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Manual de terapéutica de medicina interna

Manual de terapéutica de medicina interna

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  • Insuficiencia cardiaca
  • Insuficiencia ventricular izquierda aguda
  • Insuficiencia cardiaca diastólica
  • Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento
  • Cardiopatía isquémica
  • Paro cardiaco
  • Infarto del miocardio
  • Angina de pecho
  • Cardiopatía isquémica sin dolor anginoso
  • Infarto agudo del miocardio no complicado
  • Anginas
  • Angina estable crónica
  • Angina inestable
  • Angina variante o síndrome de Prinzmetal
  • Isquemia asintomática
  • Arritmias cardiacas
  • Taquicardia sinusal
  • Bradicardia sinusal
  • Extrasístoles auriculares
  • Fibrilación auricular
  • Aleteo (flutter) auricular típico común
  • Taquicardia por reentrada intranodal
  • Taquicardias recíprocas por vías accesorias
  • Extrasístoles ventriculares
  • Taquicardia con QRS ancho
  • Taquicardia ventricular
  • Flutter o aleteo ventricular
  • Fibrilación ventricular
  • Bloqueos auriculoventriculares
  • Hipertensión arterial
  • Crisis hipertensiva
  • Síndrome de rebote
  • Tensión arterial muy elevada
  • Valvulopatías
  • Estenosis mitral
  • Insuficiencia mitral
  • Estenosis aórtica
  • Insuficiencia aórtica
  • Fiebre reumática
  • Tromboembolismo pulmonar
  • Endocarditis infecciosa
  • Colapso circulatorio agudo (shock)
  • Colapso circulatorio agudo cardiogénico
  • Bibliografía
  • Asma bronquial
  • Neoplasia de pulmón
  • Neumopatías inflamatorias no tuberculosas
  • Neumonías virales
  • Tuberculosis pulmonar
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  • Bronquitis crónica
  • Enfisema
  • Enfermedad de las pequeñas vías aéreas
  • Enfermedades cerebrovasculares
  • Ataque transitorio de isquemia cerebral
  • Infarto cerebral en progresión o en evolución
  • Infarto cerebral establecido
  • Hemorragia intracraneal no traumática
  • Hemorragia subaracnoidea
  • Cefalea
  • Migraña
  • Coma
  • Epilepsia
  • Estado de mal epiléptico
  • Hipertensión endocraneana
  • Polineuropatías
  • Polineuropatía diabética
  • Neuropatía diabética
  • Polineuropatía alcohólica
  • Neuropatía nutricional
  • Síndrome de Guillain-Barré
  • Enfermedad de Parkinson
  • Miastenia gravis
  • Crisis colinérgicas
  • Crisis miasténica
  • Diarrea
  • Diarrea por Rotavirus
  • Diarrea por Shigella
  • Constipación o estreñimiento
  • Enfermedad ulceropéptica
  • Hepatitis viral
  • Cirrosis hepática
  • Encefalopatía portosistémica
  • Síndrome hepatorrenal
  • Pancreatitis crónica
  • Exacerbación aguda de la pancreatitis crónica
  • Riñones
  • Síndrome nefrótico
  • Insuficiencia renal crónica
  • Insuficiencia renal aguda
  • Infecciones urinarias
  • Obesidad exógena
  • Diabetes mellitus
  • Diabetes mellitus tipo 1
  • Diabetes mellitus tipo 2
  • Cetoacidosis diabética
  • Hipoglucemia
  • Hiperlipoproteinemia
  • Hipercolesterolemia primaria
  • Hipotiroidismo
  • Hipotiroidismo primario
  • Hipotiroidismo secundario
  • Hipotiroidismo terciario
  • Hipotiroidismo periférico
  • Coma mixedematoso
  • Hipertiroidismo
  • Tormenta tiroidea
  • Síndrome de Cushing
  • Hipofunción suprarrenal
  • Anemia ferropénica
  • Anemias megaloblásticas
  • Anemia por déficit de ácido fólico
  • Anemia drepanocítica (sicklemia)
  • Anemia aplástica
  • Linfomas
  • Linfoma no Hodgkin
  • Enfermedad de Hodgkin
  • Leucemias agudas
  • Leucemia linfoblástica aguda
  • Leucemia mieloblástica aguda
  • Leucemia promielocítica
  • Enfermedades mieloproliferativas crónicas
  • Leucemia mieloide crónica
  • Leucemia linfoide crónica
  • Púrpura anafilactoide
  • Púrpura trombocitopénica inmunológica
  • Hemofilia A
  • Mieloma múltiple
  • Tejido conectivo y articulaciones
  • Lupus eritematoso sistémico
  • Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia)
  • Artritis degenerativa
  • Artritis gotosa
  • Artritis gotosa aguda
  • Gota en fase de intervalo
  • Artritis gotosa crónica
  • Seudogota
  • Hiperuricemia asintomática
  • Artritis reumatoidea
  • Desequilibrio hidromineral
  • Contracción hipertónica
  • Contracción hipotónica
  • Contracción isotónica
  • Intoxicación aguda de agua
  • Hiponatremia dilucional
  • Hipopotasemia
  • Hiperpotasemia
  • Desequilibrio ácido-base
  • Acidosis respiratoria
  • Acidosis metabólica
  • Alcalosis respiratoria
  • Alcalosis metabólica
  • Intoxicación exógena aguda
  • Intoxicaciones por ingestión
  • Intoxicación por contacto de piel y mucosas
  • Intoxicación por psicofármacos
  • Intoxicación por barbitúricos
  • Intoxicación por fenotiazinas
  • Intoxicación por antidepresivos tricíclicos
  • Intoxicación por insecticidas
  • -Carbamatos:
  • Intoxicación por organoclorados
  • Intoxicación por herbicidas
  • Intoxicación por paraquat
  • Intoxicación por anilinas
  • Intoxicación por alcoholes
  • Intoxicación por alcohol etílico
  • Intoxicación por alcohol metílico
  • Intoxicación alimentaria
  • Intoxicación alimentaria por estafilococos
  • Intoxicación por alimentos del mar: ciguatera
  • Virus
  • Enfermedades virales
  • Influenza
  • Meningoencefalitis virales
  • Dengue hemorrágico
  • Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
  • Mononucleosis infecciosa
  • Enfermedades bacterianas
  • Meningoencefalitis bacterianas
  • Enfermedad meningocócica
  • Fiebre tifoidea
  • Leptospirosis
  • Cólera
  • Tétanos
  • Brucelosis
  • Enfermedades producidas por hongos
  • Histoplasmosis
  • Coccidioidomicosis
  • Criptococosis
  • Candidiasis
  • Enfermedades causadas por protozoos
  • Paludismo
  • Toxoplasmosis
  • Amebiasis
  • Giardiasis
  • Ascaridiasis
  • Tricocefaliasis o trichuriasis
  • Necatoriasis y anquilostomiasis
  • Enterobiasis (oxiuriasis)
  • Estrongiloidiasis
  • Taeniasis
  • Enfermedades causadas por trematodos
  • Fascioliasis
  • Clasificación
  • Clasificación según la composición química
  • Antibacterianos
  • Penicilinas
  • Cefalosporinas
  • Aminoglucósidos
  • Quinolonas
  • Fluorquinolonas
  • Glicopéptidos
  • Rifamicinas
  • Monobactámicos
  • Carbapénicos
  • Tetraciclinas
  • Epóxidos fosforados
  • Macrólidos
  • Estreptograminas
  • Lincosamidas
  • Anfenicoles
  • Aminociclitoles
  • Nitrofuranos
  • Diaminopiridinas
  • Sulfamidados
  • Nitroimidazoles
  • Antituberculosis
  • Oxazolidinonas
  • Antimicóticos
  • Antivirales
  • Antiherpéticos
  • Antivirus influenza
  • AntiCitomegalovirus
  • Antirretrovirales
  • Interferones
  • Recomendaciones para el uso de los antivirales
  • Interacción de los antibióticos
  • Combinaciones de antibióticos
  • Recomendaciones para el uso de los antibióticos

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MANUAL DE TERAPÉUTICA
DE MEDICINA INTERNA

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MANUAL DE TERAPÉUTICA
DE MEDICINA INTERNA
Dr. Nelson Aguilar Pacín
Especialista de II Grado en Medicina Interna Profesor Titular y Consultante de Medicina Interna

d
La Habana, 2007

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Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas Aguilar Pacín, Nelson Manual de Terapéutica de Medicina Interna/Nelson Aguilar Pacín. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2007. XV.471p. Figs.Tablas Incluye índice general. Incluye 12 capítulos. Incluye bibliografía al final de cada capítulo. ISBN 978-959-212-222-2

1.MEDICINA INTERNA/métodos 2.SISTEMA CARDIOVASCULAR/lesiones 3.ISQUEMIA MIOCARDICA 4.ENFERMEDADES BRONQUIALES 5.TUBERCULOSIS PULMONAR 6.SISTEMA DIGESTIVO 7.CIRROSIS HEPATICA 8.INFECCIONES URINARIAS 9.DIABETES MELLITUS 10.AGENTES ANTIBACTERIANOS

WN450

Edición: Ing. Virgilia Salcines Batista Lic. María Elena Espinosa Pérez Diseño y emplane: D.I. Irán Tamayo Salcines Con colaboración del ISDi Composición: Ing. Virgilia Salcines Batista

© Nelson Aguilar Pacín, 2006. © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2007.

Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Ciencias Médicas Calle I No. 202, esquina a Línea, piso 11 El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba. Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu Teléfono: 832 5338 y 838 3375

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Autor principal
Dr. Nelson Aguilar Pacín Profesor Titular y Consultante en Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Camagüey. Especialista de II Grado en Medicina Interna.

Autores

Dr. C.M. Víctor Romero Sóñora Profesor Titular y Consultante. Especialista de II Grado en Neumología. Dr. Jorge Serrano Jeréz Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Aquiles Rodríguez López Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Dr. Manuel Agüero Rodríguez Profesor Instructor. Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Dr. Eddy García Velázquez Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Dra. Ofelia Mayo García Profesora Asistente. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Luis Quintana López Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Dr. Carlos Conde Forcada Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos.

Dr. Ángel Rivero Robles Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Tomás Fontirroche Escobar Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Alfredo Arredondo Bruce Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Dra. Magda Cortina Licea Profesora Asistente. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dra. Mayra Morales del Rey Profesora Instructora. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Teodoro Rodríguez Rodríguez Profesor Asistente. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Juan C. González Rodríguez Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dra. Yamilet Santos Herrera Profesora Asistente. Especialista de I Grado en Neumología. Dr. Roberto Reyes Oliva Especialista de I Grado en Medicina Interna.

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Dr. Raúl Cruz Rodríguez Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna Dra. Maritza Martínez Domínguez Especialista de I Grado en Medicina Interna Dr. José Villoria Betancourt Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos. Dr. Gustavo Guerrero Jiménez Profesor Instructor Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dra. Sirelia Tomás Ferrán Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Nelson Aguilar Rodríguez Especialista de I Grado en Cardiología.

Dr. Jorge Silvestre Duquesne Especialista de I Grado en Cardiología. Lic. Juan C. Armengol Manso Especialista en Farmacia Hospitalaria. Dra. Mabel Agramonte Cuan Profesora Instructora. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dra. Surama Martínez Chávez Profesora Instructora. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Jorge Betancourt Arniella. Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Dra. Maite Aguilar Rodríguez Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

Colaboradores
Dr. Godofredo Maurenza González Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Principal de Medicina General Integral. Dr. Pedro Alfonso Aguilar Profesor Asistente. Especialista de II Grado en Administración de Salud. Dr. Manuel Oliva Palomino Profesor Titular y Consultante. Especialista de II Grado en Pediatría. Dr. Orestes Herrera Lorenzo Profesor Asistente. Especialista de I Grado en Neurología. Dr. Samuel Cana Oliva Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna Dr. Aldo Trinquete Toledo Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. José Hernández Nápoles Profesor Asistente. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Jorge Sugrañes Cacho Especialista de I Grado en Administración de Salud. Dr. Alvio Pacheco Mejías Profesor Asistente. Especialista de II Grado en Medicina Interna.

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Prólogo
Es un hecho relevante para el Instituto Superior de Ciencias Médicas "Carlos J. Finlay" de Camagüey, que el Dr. Nelson Aguilar Pacín, destacado profesor en el área de la Propedéutica Clínica y la Medicina Interna y un grupo de profesores hayan llevado a feliz término el Manual de terapéutica de medicina interna, que contribuye de una forma sistematizada y coherente a ofrecer una información actualizada de un tema tan importante y necesario en la formación de los profesionales. Para los estudiantes, residentes y especialistas, es un libro muy orientador por su enfoque integrador entre la Atención Primaria y la Atención Secundaria; a su vez se valora el enfoque terapéutico de la medicina natural y tradicional, lo que permite que el médico vaya del remedio más sencillo al más complejo. Sabemos del empeño, las horas dedicadas por el autor principal y sus colaboradores, pero cuando se trabaja con amor para la formación de las nuevas generaciones, es un loable objetivo que logra la actualización científica de un tema tan importante para la medicina como es la terapéutica. Felicitamos al autor principal y sus colaboradores por este encomiable esfuerzo y los exhortamos a seguir esta hermosa obra que es formar profesionales de la salud, con profundos conocimientos científicos, con elevada ética y con humanismo e incondicionalidad a las tareas de lograr la salud de nuestro pueblo y de otros pueblos hermanos que lo necesitan.

Dr. Rómulo Rodríguez Ramos. Rector del Instituto Superior de Ciencias Médicas "Carlos J. Finlay", Camagüey

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Prefacio
El Manual de terapéutica en medicina interna está dedicado a proporcionar a los estudiantes de Medicina, Licenciatura en Enfermería, residentes de Medicina Interna y de Medicina General Integral, la información concisa y actualizada para el estudio y aprendizaje del tratamiento de las principales enfermedades de nuestro medio, y a utilizar la farmacopea convencional universal, así como la medicina tradicional y la medicina natural. Está escrito de forma práctica, con el propósito de favorecer la integración entre la atención primaria y secundaria, objetivo fundamental de la asistencia y la docencia. Con la experiencia y el interés de un grupo de profesores y especialistas de la Cátedra de Medicina Interna del Hospital "Amalia Simoni" y la colaboración de profesores de la atención primaria y de otras unidades asistenciales de la provincia, se decidió realizar este manual de terapéutica; para ello, se tuvo en cuenta el método de impartir docencia de la Escuela Cubana de Medicina, y no los métodos utilizados por la pedagogía médica foránea. El desarrollo de cada tema tiene una estructura similar; comienza con la definición ampliada de las enfermedades que se han de tratar y la clasificación causal que permite utilizar correctamente la terapéutica, en la que se ha tenido en cuenta los tratamientos: preventivo, sintomático y curativo; las dosis, la forma de administración de los medicamentos y su mecanismo de acción, están utilizados de acuerdo con la información de la farmacopea nacional e internacional. Es necesario advertir que los fármacos surgen a diario como fuente inagotable, y cada nuevo medicamento con una acción farmacológica más eficiente que el anterior, pero se hace hincapié en informar o recordar que no siempre el último medicamento que aparece en el mercado es mejor que el anterior. En ocasiones los medicamentos utilizados, no hacen el efecto benéfico que se busca, por el mal uso de estos, o de sus dosis y se provoca en el enfermo efectos colaterales negativos; por lo tanto, se recomienda consultar la literatura al respecto. Al texto se le añadió un capítulo relacionado con el estudio de los antibióticos-antimicrobianos que facilita el conocimiento de este grupo de fármacos. Sería interminable la relación de los profesores que con sus enseñanzas, de una forma u otra, han ayudado a este colectivo a adquirir la formación integral necesaria que da la posibilidad de pensar y llevar a cabo este trabajo; aún así, se quiere dejar plasmado el agradecimiento a los profesores Reinaldo Roca Goderich, Raimundo Llanio Navarro, Jorge Dieppa Recio†, Hatuey Álvarez Guilián†, Felipe Paisán Adán†, Hugo Pedroso Rodríguez† y Rafael León Díaz, a ellos y a los demás profesores y colaboradores anónimos, muchas gracias.

Dr. Nelson Aguilar Pacín.

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A mi padre por haber confiado siempre en mí. A Gladys, mi esposa, por todos sus valores. A mis nietas Claudia, Mónica y Melissa, y a mi nieto Kevin, por mantener vivas mis esperanzas de vivir un mundo mejor. Al fundador y a mis profesores de las Escuelas Pías, que me enseñaron el camino de Piedad y Letras.

com/ “Instruir puede cualquiera.” José de la Luz y Caballero. .http://medicina-librosuv.blogspot. educar sólo quien sea un evangelio vivo.

com/ Índice Capítulo I Enfermedades del sistema cardiovascular Insuficiencia cardiaca Insuficiencia ventricular izquierda aguda Insuficiencia cardiaca diastólica Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento Cardiopatía isquémica Paro cardiaco Infarto del miocardio Angina de pecho Cardiopatía isquémica sin dolor anginoso Infarto agudo del miocardio no complicado Anginas Angina de pecho Angina estable crónica Angina inestable Angina variante o síndrome de Prinzmetal Isquemia asintomática Arritmias cardiacas Taquicardia sinusal Bradicardia sinusal Extrasístoles auriculares Fibrilación auricular Aleteo (flutter) auricular típico común Taquicardia por reentrada intranodal 1 14 16 17 18 18 19 19 19 20 35 35 37 44 51 51 52 57 58 58 58 60 61 Taquicardias recíprocas por vías accesorias 62 Extrasístoles ventriculares 62 Taquicardia con QRS ancho 63 Taquicardia ventricular 64 Flutter o aleteo ventricular 64 Fibrilación ventricular 65 Bloqueos auriculoventriculares 65 Hipertensión arterial 67 Crisis hipertensiva 75 Hipertensión arterial refractaria o resistente al tratamiento 77 Síndrome de rebote 78 Tensión arterial muy elevada 79 Valvulopatías 85 Estenosis mitral 85 Insuficiencia mitral 87 Estenosis aórtica 89 Insuficiencia aórtica 90 Fiebre reumática 92 Tromboembolismo pulmonar 94 Endocarditis infecciosa 99 Colapso circulatorio agudo (shock) 104 Colapso circulatorio agudo cardiogénico 107 Bibliografía 111 Capítulo II Enfermedades del sistema respiratorio Asma bronquial Neoplasia de pulmón Neumopatías inflamatorias no tuberculosas Neumonías virales Tuberculosis pulmonar 117 124 126 129 130 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Bronquitis crónica Enfisema Enfermedad de las pequeñas vías aéreas Bibliografía 132 133 133 133 136 .blogspot.http://medicina-librosuv.

com/ Capítulo III Enfermedades del sistema nervioso Enfermedades cerebrovasculares Ataque transitorio de isquemia cerebral Infarto cerebral en progresión o en evolución Infarto cerebral establecido Hemorragia intracraneal no traumática Hemorragia subaracnoidea Cefalea Cefalea por contracción muscular o tensional Migraña Coma Epilepsia Estado de mal epiléptico 139 140 141 145 146 146 147 148 149 153 154 157 Hipertensión endocraneana Hipertensión endocraneana benigna o seudotumor cerebral Polineuropatías Polineuropatía diabética Polineuropatía alcohólica Neuropatía nutricional Síndrome de Guillain-Barré Enfermedad de Parkinson Miastenia gravis Crisis miasténica Crisis colinérgicas Bibliografía 157 158 160 160 162 163 164 166 168 171 171 172 Capítulo IV Enfermedades del sistema digestivo Diarrea Diarrea por Rotavirus Diarrea por Shigella Constipación o estreñimiento Enfermedad ulceropéptica Hepatitis viral 175 177 177 180 182 187 Cirrosis hepática Encefalopatía portosistémica Síndrome hepatorrenal Pancreatitis crónica Exacerbación aguda de la pancreatitis crónica Bibliografía 188 191 192 193 194 196 Capítulo V Enfermedades del sistema urinario Riñones Glomerulonefritis difusa aguda posestreptocócica Síndrome nefrótico 199 200 201 Insuficiencia renal crónica Insuficiencia renal aguda Infecciones urinarias Bibliografía 204 207 209 211 .blogspot.http://medicina-librosuv.

blogspot.http://medicina-librosuv.com/ Capítulo VI Enfermedades del sistema endocrinometabólico Obesidad exógena Diabetes mellitus Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Cetoacidosis diabética Hipoglucemia Hiperlipoproteinemia Hipercolesterolemia primaria Hipotiroidismo Hipotiroidismo primario 213 216 217 220 226 228 229 229 234 234 Hipotiroidismo secundario Hipotiroidismo terciario Hipotiroidismo periférico Coma mixedematoso Hipertiroidismo Tormenta tiroidea Síndrome de Cushing Hipofunción suprarrenal Bibliografía 234 235 235 236 236 239 240 241 242 Capítulo VII Enfermedades hematológicas y hematopoyéticas Anemia ferropénica Anemias megaloblásticas Anemia por déficit de vitamina B12 (anemia perniciosa) Anemia por déficit de ácido fólico Anemia drepanocítica (sicklemia) Anemia aplástica Linfomas Linfoma no Hodgkin Enfermedad de Hodgkin Leucemias agudas 245 249 251 252 253 256 258 258 260 263 Leucemia linfoblástica aguda Leucemia mieloblástica aguda Leucemia promielocítica Enfermedades mieloproliferativas crónicas Leucemia mieloide crónica Leucemia linfoide crónica Púrpura anafilactoide Púrpura trombocitopénica inmunológica Hemofilia A Mieloma múltiple Bibliografía 265 267 268 269 269 272 275 276 277 279 281 Capítulo VIII Enfermedades del tejido conectivo y las articulaciones Tejido conectivo y articulaciones Lupus eritematoso sistémico Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia) Artritis degenerativa Artritis gotosa Artritis gotosa aguda 283 285 289 292 298 299 Gota en fase de intervalo Artritis gotosa crónica Seudogota Hiperuricemia asintomática Artritis reumatoidea Bibliografía 300 301 302 302 303 313 .

com/ Capítulo IX Enfermedades de los desequilibrios hidromineral y ácido-base Desequilibrio hidromineral Contracción hipertónica Contracción hipotónica Contracción isotónica Intoxicación aguda de agua Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética Hiponatremia dilucional 315 316 319 321 322 323 324 Hipopotasemia Hiperpotasemia Desequilibrio ácido-base Acidosis respiratoria Acidosis metabólica Alcalosis respiratoria Alcalosis metabólica Bibliografía 325 327 330 330 332 334 336 337 Capítulo X Intoxicaciones Intoxicación exógena aguda Intoxicaciones por ingestión Intoxicación por contacto de piel y mucosas Intoxicación por inhalación de gases tóxicos o sustancias tóxicas volátiles Intoxicación por psicofármacos Intoxicación por barbitúricos Intoxicación por fenotiazinas Intoxicación por antidepresivos tricíclicos Intoxicación por insecticidas Intoxicación por organofosforados y carbamatos Intoxicación por organoclorados 339 340 342 342 351 353 353 354 355 356 358 Intoxicación por herbicidas Intoxicación por paraquat Intoxicación por anilinas Intoxicación por alcoholes Intoxicación por alcohol etílico Intoxicación por alcohol metílico Intoxicación por keroseno y derivados del petróleo Intoxicación alimentaria Intoxicación alimentaria por estafilococos Intoxicación por alimentos del mar: ciguatera Bibliografía 358 359 359 360 361 362 364 365 365 366 367 Capítulo XI Enfermedades infecciosas Virus Enfermedades virales Influenza Meningoencefalitis virales Dengue hemorrágico Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Mononucleosis infecciosa Enfermedades bacterianas 369 370 372 373 375 376 388 390 Meningoencefalitis bacterianas Enfermedad meningocócica Fiebre tifoidea Leptospirosis Cólera Tétanos Brucelosis Enfermedades producidas por hongos 391 395 399 401 402 404 407 408 .http://medicina-librosuv.blogspot.

com/ Histoplasmosis Coccidioidomicosis Criptococosis Candidiasis Enfermedades causadas por protozoos Paludismo Toxoplasmosis Amebiasis Giardiasis Enfermedades causadas por nematodos (helmintos) 409 410 411 411 412 413 415 415 417 418 Ascaridiasis Tricocefaliasis o trichuriasis Necatoriasis y anquilostomiasis Enterobiasis (oxiuriasis) Estrongiloidiasis Enfermedades causadas por cestodos (helmintos) Taeniasis Enfermedades causadas por trematodos Fascioliasis Bibliografía 419 420 420 421 422 422 423 423 423 424 Capítulo XII Antibióticos-antimicrobianos Clasificación Clasificación según el tipo de acción sobre las bacterias Clasificación según el mecanismo de acción sobre la estructura bacteriana Clasificación según la tinción de Gram de las bacterias Clasificación según el tipo de respiración de las bacterias Clasificación según la composición química Antibacterianos Penicilinas Cefalosporinas Aminoglucósidos Quinolonas Fluorquinolonas Glicopéptidos Rifamicinas Monobactámicos Carbapénicos Epóxidos fosforados Tetraciclinas Macrólidos 427 428 428 431 432 433 434 434 438 440 442 443 444 444 445 446 447 447 448 Estreptograminas Lincosamidas Aminociclitoles Anfenicoles Nitrofuranos Diaminopiridinas Sulfamidados Nitroimidazoles Oxazolidinonas Antituberculosis Antimicóticos Antivirales Antiherpéticos AntiCitomegalovirus Antivirus influenza Antirretrovirales Interferones Recomendaciones para el uso de los antivirales Interacción de los antibióticos Combinaciones de antibióticos Recomendaciones para el uso de los antibióticos Bibliografía 450 450 451 451 452 453 454 455 456 456 456 461 461 463 463 464 465 467 467 468 470 470 .http://medicina-librosuv.blogspot.

por tanto. . aguda o crónica.com/ CAPÍTULO I ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Insuficiencia cardiaca Es un síndrome dado por el conjunto de síntomas y signos. 1. derecha o izquierda. anterógrada o retrógrada.http://medicina-librosuv. con gasto cardiaco elevado o bajo. pero a expensas de presiones de llenado ventricular muy elevadas. En ocasiones el miocardio es capaz de realizar esa función.blogspot. mejorar el gasto cardiaco y corregir la incapacidad del ventrículo izquierdo para contraerse normalmente (insuficiencia cardiaca sistólica). que obedece a la incapacidad del corazón como bomba para satisfacer las necesidades de oxígeno de los tejidos. así como el restablecimiento del llene ventricular adecuado (insuficiencia cardiaca diastólica). coexistiendo las alteraciones de la contracción y la relajación.1). Comúnmente la insuficiencia cardiaca se puede clasificar como sistólica o diastólica (lo que sin duda tiene implicaciones terapéuticas). se hace necesario el empleo de varios medicamentos para corregir individualmente las causas o factores fisiopatológicos predominantes de la insuficiencia cardiaca en los pacientes (Fig. Se señala que la mayoría de los enfermos tienen hipertrofia y dilatación. es destacable que el tratamiento en estos grupos de pacientes está encaminado a eliminar la causa o factor fisiopatológico.

1. En la tabla 1. Nunca se debe efectuar reducciones excesivas y bruscas de la poscarga. Es análoga a la impedancia aórtica y a la resistencia vascular sistémica. Es análoga al retorno venoso. poscarga y contractilidad. tanto pulmonar como sistémica. o sea. . Se quiere transmitir la idea de que el gasto cardiaco es una resultante que depende del equilibrio entre precarga. por tanto. se describen los distintos grados por los que se puede clasificar la función cardiaca. y hacia allí se debe dirigir los mayores esfuerzos terapéuticos. el gasto cardiaco. aumenta el gasto cardiaco.com/ 2 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Precarga Contractilidad Volumen sistólico · Frecuencia cardiaca = Gasto cardiaco Poscarga Fig.1. Como el gasto cardiaco es igual al volumen sistólico por la frecuencia cardiaca. Al aumentar la contractilidad aumenta el gasto cardiaco y viceversa. ya que la afectación fundamental puede estar centrada en algunos de los otros factores explicados. afectado. además. porque si lo hace en exceso. pero si disminuye en exceso. Frecuencia cardiaca: Es el número de ciclos cardiacos (latidos) por minuto. Al disminuir la poscarga aumenta el gasto cardiaco y viceversa. Aspectos esenciales de la fisiopatología. la poscarga es la fuerza que se opone a la contracción ventricular. Donde: Precarga: Se refiere al grado de estiramiento de las fibras cardiacas inmediatamente antes de la contracción. por la frecuencia cardiaca. disminuyendo. en presencia de insuficiencia cardiaca (disminución del gasto cardiaco y/o congestión venosa) no se debe inferir siempre que existe disminución de la contractilidad miocárdica. ya que puede disminuir la presión arterial hasta el punto de comprometer la irrigación cerebral y coronaria. el corazón no tiene tiempo para llenarse y en consecuencia disminuye el volumen sistólico. pero hasta un límite. afecta al gasto cardiaco debido a la reducción de la oferta sanguínea al corazón. 1. Volumen sistólico: Es el volumen de sangre que expulsa el corazón en cada sístole.blogspot. dicho de otro modo. Contractilidad: Se refiere a la fuerza que ejerce el corazón para expeler la sangre contenida en sus cavidades ventriculares hacia la circulación sistémica y pulmonar. al aumentar esta última.http://medicina-librosuv. Poscarga: Es la fuerza que deben vencer los ventrículos para llevar a cabo su vaciamiento. Al disminuir la precarga mejoran los síntomas de congestión.

com/ Insuficiencia cardiaca / 3 Tabla 1.Infecciones.Aumentar el gasto cardiaco y/o disminuir la presión de llenado de los ventrículos. . Manifestaciones de insuficiencia cardiaca ante actividades físicas cotidianas. incluyendo períodos de reposo obligado en cama. Se hace énfasis en que los pacientes portadores de cardiopatía isquémica con mala función ventricular (debido a grandes zonas de isquemia) son los que mejor responden a la terapéutica revascularizadora (ya sea por angioplastia o cirugía) con desaparición casi completa de la insuficiencia cardiaca en gran número de pacientes. .Desequilibrios hidroelectrolítico y ácido-básico. caminar varios pasos. Los pacientes con capacidad funcional grado III no deben llevar a cabo una actividad laboral a tiempo completo.Tratamiento médico y/o quirúrgico de las enfermedades pericárdicas.http://medicina-librosuv. peinarse.Evitar y tratar factores precipitantes y predisponentes.Tratamiento médico y quirúrgico de la cardiopatía isquémica (véase Cardiopatía isquémica). caminar varias cuadras. Solo en situaciones extremas se le debe prohibir al paciente realizar . .Tirotoxicosis. La manera más rápida y sencilla de disminuir el trabajo cardiaco consiste en reducir la actividad física. A continuación se exponen de manera esquemática los aspectos relacionados con este acápite y posteriormente se explica en detalle cada medicamento. Manifestaciones de insuficiencia cardiaca ante actividades físicas mínimas. El grado de reducción de la actividad física está en dependencia de la severidad de la insuficiencia cardiaca. etc. Reducción de la actividad física. con un tipo de trabajo acorde a sus posibilidades. hacer trabajo en la construcción o agricultura. MEDIDAS GENERALES Retirar la causa que provoca la insuficiencia cardiaca. Manifestaciones de insuficiencia cardiaca al realizar actividades físicas intensas. siempre que sea posible: .Tratamiento quirúrgico de las enfermedades vasculares (véase Valvulopatías). etc. . .Arritmias cardiacas (taquiarritmias y bradiarritmias).Tromboembolismo pulmonar. . . Manifestaciones de insuficiencia cardiaca incluso en estado de reposo. subir varios pisos de escalera. por ejemplo: cargar objetos muy pesados. por ejemplo: labores hogareñas. . .blogspot. debe reducirse a 4 h. incluso ante actividades físicas extremas (normal). vestirse.Anemias.Tratamiento quirúrgico de las cardiopatías congénitas (principalmente los cortocircuitos izquierda-derecha). Fuente: Clasificación de la New York Heart Association (NYHA). Disminución del trabajo cardiaco 1. . etc. todos los pacientes deben tener un descanso nocturno entre 8 y 10 h. etc. subir 1 o 2 pisos por escalera. Estratificación de la función cardiaca Grado Grado 0 Grado I Grado II Grado III Grado IV Descripción No hay manifestaciones de insuficiencia cardiaca (IC).1. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS ESPECÍFICAS . por ejemplo: bañarse.

hay que tener presente la profilaxis de la trombosis venosa profunda para evitar el tromboembolismo pulmonar (véase Tromboembolismo pulmonar). En la insuficiencia cardiaca aguda su empleo se reduce cada vez más. es usual alcanzar la dosis de digitalización el primer día. a menos que no se cuente con otros medicamentos y sea absolutamente necesario. ya que los glucósidos cardiotónicos aumentan en gran medida el consumo de oxígeno del miocardio.Estenosis aórtica moderada o severa aislada.50 mg): 1. . Se recomienda la digitalización lenta por v. La digoxina constituye el glucósido cardiotónico más empleado para el tratamiento de mantenimiento.. Glucósidos cardiotónicos digitálicos: Más de 200 años tienen los digitálicos como piedra angular del tratamiento de la insuficiencia cardiaca. incluso en ausencia de insuficiencia cardiaca clínica (véase Valvulopatías). Son muy útiles en el manejo de las enfermedades valvulares que cursan con sobrecarga de volumen. Es más útil que la digitoxina porque al . . Cuando es necesario confinar al paciente a un reposo casi absoluto. mantenimiento: 0.125 a 0. Son útiles para disminuir la frecuencia ventricular en las crisis de taquiarritmias supraventriculares (principalmente la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida). promueven la aparición de arritmias ventriculares en el contexto isquémico y aumentan el índice de expansión del infarto.: 0. a partir del segundo día seguir siempre con dosis de mantenimiento.Tetralogía de Fallot.Bloqueos auriculoventriculares (AV) de grado II y III o enfermedad del nodo sinusal (no está contraindicado. 2.blogspot. Por vía i.o. de dioxina el primer día. además pueden emplearse otros medicamentos efectivos concomitantemente.Fibrilación auricular conducida anterógradamente por una vía accesoria.50 mg diario por vía i. Entre los medicamentos más utilizados en este grupo se tienen: .v. o 0. Los esquemas de digitalización rápida utilizados hasta hace poco tiempo no se preconizan actualmente debido a que aumentan el peligro de intoxicación.Intoxicación digitálica (no deben emplearse hasta después que haya transcurrido un tiempo igual a 5 vidas medias del medicamento).com/ 4 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR algún tipo de trabajo.v.v. Glucósidos cardiotónicos: Los glucósidos cardiotónicos se contraindican en las situaciones clínicas siguientes: . aún en casos de insuficiencia cardiaca importante.Clasificación de los medicamentos inótropos positivos. Aumento de la contractilidad 1. como inótropos positivos no glucósidos y vasodilatadores arteriales venosos y mixtos. dándole paso a drogas más modernas (véase Edema pulmonar agudo y Colapso circulatorio agudo).25 a 0. .Cardiomiopatía hipertrófica.o.5 mg por v.375 mg diario por v.75 a 1 mg por vía i. y del surgimiento de drogas más potentes y modernas. o 0. Continúan siendo los digitálicos los medicamentos de elección en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistólica crónica. . principalmente en presencia de cardiomegalia y tercer ruido cardiaco. 3.25 mg y ámp.Empleo de medicamentos inótropos positivos. . remodelamiento ventricular y ruptura cardiaca.o. siempre que sea posible debe comenzarse con la dosis de mantenimiento.Digoxina (tab. si el paciente tiene implantado un marcapaso). ya que aún los pacientes con capacidad funcional IV pueden realizar alguna actividad sencilla y breve. No deben emplearse para tratar la insuficiencia cardiaca en la fase aguda del infarto del miocardio. no deben administrarse más de 3 tab.. a pesar de sus detractores. Inótropos positivos: .http://medicina-librosuv. . .Insuficiencia cardiaca diastólica aislada (véase acápite con el mismo nombre).: 0.

4 mg): 0.o. Glucósidos cardiotónicos no digitálicos: . que pueden disminuir su biodisponibilidad hasta 25 %.5 mg por vía i. ya que su eliminación es principalmente hepática. al contrario de la digoxina cuya eliminación es renal.2 mg o 2 ámp. las taquicardias ventriculares bidireccionales. ya comentadas.3 a 0. hay que utilizar la inmunoterapia antidigoxina (fragmento de anticuerpos Fab). enfermedad del suero e hipopotasemia. 4. incluso dentro de concentraciones terapéuticas adecuadas (0.v.2 mg y mantenimiento: 0. La dosis de digitalización debe alcanzarse de igual forma que con la digoxina. está contraindicada la cardioversión.0 mg/mL). La bradicardia sintomática se trata con atropina o con marcapasos temporal. Es de elección en casos de insuficiencia renal.blogspot. Existen manifestaciones no cardiovasculares como: anorexia.v. y mantenimiento: 0. pues puede ocasionar bloqueo auriculoventricular completo. comenzando su acción terapéutica a los 30 min. además. pudiéndose utilizar. el verapamilo y la amioradona.2 a 0. los pacientes con insuficiencia renal pueden presentar toxicidad de rebote. Cada ámpula de anticuerpo Fab se une a 0. síntomas neurosiquiátricos relacionados con alteraciones del estado de alerta. que se utiliza solo cuando las arritmias son hemodinámicamente significativas.1 mg): 0.v.Ouabaína (ámp. vómitos.: 0.8 a 2. así como la fibrilación auricular y el bloqueo auriculoventricular. como colestiramina y los antiácidos. obnubilación y alteraciones visuales (escotomas y alteraciones en la percepción del color). tratando los factores desencadenantes.6 mg de digoxina o de digitoxina. . y no debe em- plearse la quinidina porque puede elevar aún más las concentraciones séricas de digoxina. La toxicidad por digoxina se trata suspendiéndola. Las reacciones adversas descritas son: anafilaxia. la insuficiencia renal y el hipotiroidismo que favorecen las manifestaciones de toxicidad por digoxina. Es necesario señalar que cuando han fracasado las medidas terapéuticas convencionales.Digitoxina (tab.6 mg por vía i. . Es de alusión obligada el hecho de las interacciones medicamentosas de la digoxina con otros medicamentos.: 0. capaz de revertir la intoxicación grave por digoxina o por digitoxina.Lanatósido C (cedilanid) (ámp. La dosis que se ha de utilizar depende de la cantidad total de digoxina o de digitoxina en el organismo.8 a 1. excitación psicomotriz. es la bradicardia sinusal la más frecuente. para eliminar la toxicidad por digoxina potencialmente fatal. Es menester señalar que existen factores como la depleción de líquido extracelular. además se presentan: la taquicardia paroxística auricular. e instituyendo monitorización electrocardiográfica continua. diaria por vía i.1 a 0. la lidocaína o la difenilhidantoína para las arritmias ventriculares.1 mg diario por v.com/ Insuficiencia cardiaca / 5 ser un preparado purificado y tener una vida media más corta que esta última.v. obtenida a partir de antisuero digoxina específico. se deben administrar 20 ámp. El mecanismo de acción del anticuerpo Fab es el de unirse a la digoxina libre del suero.http://medicina-librosuv. así como la administración obligada de potasio. produce menos índice de intoxicación digitálica.1 mg): 0. pues casi todas las arritmias cardiacas pueden aparecer por esta causa. y mantenimiento: 0. haciéndolo de forma considerable otros medicamentos como la quinidina. evitando que esta se una a los receptores. de 40 mL en infusión durante 15 a 30 min. Son muy diversas las manifestaciones clínicas de la toxicidad por digoxina.: 0. . al igual que antimicrobianos orales como tetraciclina y eritromicina aumentan los niveles séricos de digoxina entre 10 a 40 %.7 a 1.4 mg diario por vía i. si se desconoce. sin que ésta sea demasiado rápida. diarreas.

ahora bien. En algunos países se han utilizado bombas de infusión portátiles para la terapéutica ambulatoria con dobutamina en pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria en espera de trasplante cardiaco. La epinefrina se utiliza como alternativa cuando no se cuenta con las dos anteriores. inhiben la fosfodiesterasa. . Estos medicamentos tienen la ventaja de tener efecto inótropo positivo y vasodilatador (de ahí que se conozcan con el nombre de inodilatadores). de forma continua puede aliviar los síntomas de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. Es necesario señalar que la infusión intermitente o ambulatoria de dobutamina. El milrinone es aproximadamente 30 veces más potente que el amrinone.o. aunque sus resultados no han sido tan espectaculares como se esperaba. Los principales efectos terapéuticos indeseables de estos medicamentos son las arritmias .Epinefrina. principalmente. para luego ir reajustando la dosis hasta que se produzca taquicardia o arritmias ventriculares significativas. no producen taquicardia refleja y no aumentan el consumo miocárdico de oxígeno. . Su efecto (amrinone. No obstante existen preparados de aminas por v. de esta forma se mantiene en la célula mayor cantidad de monofosfato de adenosina cíclico intracelular que promueve la estimulación de los receptores ß1 cardiacos. . . Inhibidores de la fosfodiesterasa: .blogspot. como su nombre lo indica. milrinone y enoxinone) es análogo al producido por la combinación de dobutamina más nitroprusiato de sodio. . Entre las drogas ß-agonistas.Isoproterenol.Milrinone. su indicación precisa es cuando se quiere conseguir un efecto inótropo positivo y vasodilatador.Salbutamol. comenzando con una dosis inicial de 1 a 2 µg/kg/min. Los inhibidores de la fosfodiesterasa son medicamentos que. La dobutamina es la droga ß-agonista de mayor utilidad. Los agentes ß-agonistas se utilizan. Las dosis y forma de empleo se explican en detalles en el tema de Colapso circulatorio agudo.com/ 6 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Constituye el glucósido cardiotónico más útil en el tratamiento de urgencia. enzima que cataliza la conversión de monofosfato de adenosina cíclico intracelular (AMPc en 3'5'AMP).o. Desde el punto de vista terapéutico el efecto hemodinámico de la dobutamina es la estimulación inotrópica directa con vasodilatación arterial de forma refleja. 6. lo cual lleva aparejado una reducción de la poscarga y un aumento del gasto cardiaco. Se utilizan en la insuficiencia cardiaca aguda y crónica irreductible.Dopamina.http://medicina-librosuv. ya que es el de más rápida acción. . considerada refractaria.Enoxinone. 5. las más utilizadas en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica refractaria a tratamiento son la dobutamina y la dopamina. se debe administrar a una velocidad de 10 µg/kg/min o menos. cuando esta droga es utilizada en infusión continua.Norepinefrina.. pero fue retirado del mercado porque en un estudio multicéntrico se comprobó que aumentó la mortalidad contra placebo en los pacientes tratados. principalmente en el curso de la cardiopatía isquémica aguda porque es la que produce menos aumento del consumo de oxígeno por el miocardio. El más ampliamente utilizado es el amrinone (la forma de empleo se explica en el tema de colapso circulatorio agudo). en la insuficiencia cardiaca aguda (véase Edema pulmonar y Colapso circulatorio agudo cardiogénico).Amrinone. Agentes ß-agonistas: .Dobutamina. . Existe un preparado de milrinone para administrar por v. produce cierta vasodilatación periférica y es poco taquicardizante. (entre ellos la ibupamina) que se emplean en la insuficiencia cardiaca crónica.

blogspot. Se emplea en bolos de 7.http://medicina-librosuv. El empleo de vasodilatadores arteriales y mixtos con el objetivo de disminuir la poscarga se ha convertido hoy en día en un pilar importantísimo del tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistólica.5 a 10 g/kg/min. evitando la isquemia subendocárdica a la vez que incrementa la perfusión en los lechos vasculares esplácnicos y. solo se emplea en la urgencia y en situaciones muy especiales. además. se hacen menores las presiones diastólicas del llenado ventricular. Se insiste en que el amrinone tiene efectos hemodinámicos similares a los de la dobutamina. Disminución de la poscarga 1.o. por lo tanto. dobutamina o dopamina.. evita la disfunción de los órganos blanco. ventriculares y la trombocitopenia (más frecuente con amrinone). o i. Se les consideran el pilar angular en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca porque disminuyen la poscarga y. y. selectivamente. Vasodilatadores arteriales y mixtos. al oponerse los vasodilatadores a la vasoconstricción venosa.Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA): Son vasodilatadores mixtos y bloqueadores del receptor de angiotensina II. lo cual aumenta en definitiva el gasto cardiaco y disminuye el estrés de la pared miocárdica. al reducir la poscarga aumenta el volumen de eyección para cualquier nivel de contractilidad dado. después se sigue con dosis de infusión continua de 2. provocando hipotensión arterial en muchos pacientes. Se hace énfasis en que el beneficio terapéutico de los vasodilatadores radica en la eliminación de la vasoconstricción arterial y venosa. Tienen las ventajas siguientes: · No producen taquicardia refleja.v. a tal punto que han devenido en medicamentos de primera línea en el tratamiento de muchos pacientes. como mecanismo de compensación. Tiene la desventaja que reduce en forma significativa la resistencia vascular sistémica. contra la cual el ventrículo eyecta (impulsa) la sangre. son capaces de aumentar la impedancia. aparejadamente. venodilatadoras y disminuyen entonces la precarga. En la insuficiencia cardiaca. Los vasodilatadores consiguen disminuir cardinalmente la poscarga.v. las presiones de llenado ventricular.m. La i. Estos medicamentos han revolucionado el tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistólica de cualquier etiología. pero de forma negativa dan lugar a elevación de la resistencia vascular sistémica (principal determinante de la poscarga). Por tanto. disminuyendo la resistencia vascular periférica. por supuesto. . por lo cual se contraindica su uso en estos pacientes. siendo capaz de propiciar beneficio hemodinámico en los pacientes tratados simultáneamente con digoxina. existe una activación del sistema nervioso simpático y de la vía renina-angiotensina aldosterona con el objetivo de mantener una presión arterial adecuada.: 25 mg): 50 a 200 mg diario en 3 a 4 subdosis por v. mejora la congestión venosa secundaria y. la precarga o ambas. Se emplean hoy en día como primera línea de tratamiento junto a digitálicos y diuréticos. lo que hace que se eleven las presiones de llenado intracardiacas. pues estos fármacos tienen propiedades. . en ocasiones.50 g/kg durante 2 a 3 min por vía i. pero con mayor acción vasodilatadora. produce taquicardia refleja y puede generar isquemia en pacientes con cardiopatía isquémica.com/ Insuficiencia cardiaca / 7 auriculares.: 50 mg y ámp. cuando el tracto de salida del ventrículo izquierdo no está obstruido. La hidralazina se comenzó a utilizar desde hace muchos años como droga de segunda línea en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. además. e incluso como monoterapia en muchos casos.Hidralazina (vasodilatador arterial) (tab. Los vasodilatadores más usados son los siguientes: .

· Salvo raras excepciones sus efectos adversos son poco frecuentes y banales a dosis habituales. debe ser en medio hospitalario y con mucha cautela. lo cual constituye una contraindicación relativa para su uso. además. es posible reducir la dosis de otros medicamentos empleados en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (tabla 1. .Tener mucho cuidado en pacientes hipotensos.Para lograr un efecto óptimo con estos medicamentos (al igual que con cualquier otro vasodi- Tabla 1.5 a 10 40 a 80 2. En estudios multicéntricos se ha demostrado que estos medicamentos administrados de forma mantenida aumentan la expectativa de vida de los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica de cualquier etiología (a diferencia del resto de los medicamentos utilizados en este síndrome).2 . este aumenta al reducir la poscarga. · Previenen la aparición de insuficiencia en individuos con disfunción del ventrículo izquierdo asintomática. · Pueden ser administrados en una sola dosis diaria (excepto el captopril). tratando de lograr el equilibrio óptimo entre precarga y poscarga. . 10 y 20 5 y 20 10 y 20 2. si el volumen sistólico está disminuido.5. · Pueden administrarse junto con el resto de los medicamentos habituales para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y de la cardiopatía isquémica.2). · No producen tolerancia ni efecto de rebote.El empleo de estos medicamentos en pacientes con insuficiencia cardiaca severa y con tendencia a la hipotensión arterial por bajo gasto.5 y 5 4 2.5 a 5 2a4 2.com/ 8 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR · Son útiles en pacientes con cardiopatías isquémicas. Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina en la insuficiencia cardiaca Inhibidor Captopril Enalapril Lisinopril Quinapril Fosinopril Cilazapril Pirindopril Ramipril Benzapril Alazapril Moexepril Trandolapril Tableta (mg) 12.2.blogspot.5 a 5 60 2a8 Frecuencia Al día Diario Diario Diario Diario Diario Diario Diario Al día Al día Al día Al día Cantidad 3 a 4 dosis Dosis única Dosis única Dosis única Dosis única Dosis única Dosis única Dosis única o fraccionada cada 12 h Dosis única o fraccionada cada 12 h . siempre y cuando exista un retorno venoso (precarga) adecuado sin provocar una reducción mayor de la presión arterial. . 5 y 10 10 y 20 2. 25 y 50 5 y 20 5.Comenzar siempre con dosis mínima e ir aumentando progresivamente según la respuesta al tratamiento. se reducen los ingresos por complicaciones y descompensación de la insuficiencia cardiaca.http://medicina-librosuv. Precauciones que hay que tener presente al utilizar los medicamentos de la tabla 1. ya que. Con su empleo mejora la tolerancia al ejercicio. · Son habitualmente bien tolerados por los pacientes. aunque no absoluta.5 5 2y4 Dosis (mg) 50 a 200 10 a 20 10 a 20 5 a 20 5 a 20 2.5.

con igual vía y frecuencia. Se emplea en situaciones en las que se requiere una reducción urgente de la poscarga.Pueden provocar insuficiencia renal en pacientes con estenosis arterial renal bilateral. que se emplea como preparado i.3.v.com/ Insuficiencia cardiaca / 9 latador arterial).http://medicina-librosuv.. porque. Bloqueadores del receptor de angiotensina II Bloqueadores Candesartán cilexetilo Eprosartán Irbesartán Losartán Telmisartán Valsartán Tabletas (mg) Dosis (mg) Frecuencia 4. inhibiendo específicamente el receptor de angiotensina II.: 20 mg. para pasar a la v.1 mg = 100 g): 0. .5 a 10 g/kg/min en infusión continua. · Edema pulmonar agudo (en algunos casos).625 mg por vía i. se reduce la presión arterial sin aumento concomitante del gasto cardiaco (efecto indeseable). no se debe olvidar que existe un metabolito activo del enalapril: el enaprilato. La dosis de inicio para pacientes tratados con diuréticos o con creatinina superior a 132 mmol/L debe ser de 0. que puede ser responsable de efectos indeseables. utilizando solo las dosis necesarias para evitar la congestión venosa.La mayoría de esto fármacos se excretan por vía renal.o. por lo cual durante su uso hay que disminuir las dosis de suplemento de potasio y diuréticos ahorradores de potasio. como la tos.v. cada 6 h de enaprilato equivalen. una vez al día.v.. 2.625 mg. por lo tanto.blogspot. Bloqueadores del receptor de la angiotensina II: Este grupo de medicamentos bloquea el sistema renina-angiotensina. tiene una vida media más breve que el enalapril y un inicio de acción más rápido. . cada 6 h.o. . como son: · Emergencia hipertensiva. a 2. no se debe efectuar una reducción importante de la precarga. Vasodilatadores arteriales mixtos: .5 mg por v..Estos medicamentos pueden producir hiperpotasemia. de enalapril. · Estados de colapso circulatorio agudo con resistencia vascular sistémica elevada.El captopril tiene un grupo sulfhidrilo y puede causar agranulocitosis y angioedema con más frecuencia que otros medicamentos de este mismo grupo. Se utiliza una dosis inicial de 1. (Véase Colapso circulatorio agudo).25 mg por vía i. Producen efectos hemodinámicos favorables en pacientes con insuficiencia cardiaca y reducen la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática. Antes de concluir con los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. 0. Es un potente vasodilatador mixto con gran efecto sobre la resistencia arteriolar. de lo contrario. 3. sin provocar el aumento de bradicinina. Se debe considerar su indicación precisa en aquellos pacientes que no toleran los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina debido a sus efectos adversos (tabla 1.v. aproximadamente.Nitroprusiato de sodio (ámp. se debe tener en cuenta que 0.. i. 8 y 16 200 75 25 20 80 y 120 4 a 16 400 a 800 75 a 300 25 a 100 40 a 80 80 a 320 1 vez/día 1 vez/día o fraccionada cada 12 h 1 vez/día 1 vez/día o cada 12 h 1 vez/día 1 vez/día . . por lo que se debe seleccionar cuidadosamente la dosis que se ha de emplear en los pacientes con insuficiencia renal de cualquier causa. hay ser parcos con el uso de diuréticos y vasodilatadores venosos como los nitritos. Tabla 1.3). cada 6 h y luego se puede emplear hasta un máximo de 5 mg.

aunque no constituyen una indicación precisa). . Disminución de la precarga 1.Cardiomiopatía dilatada y restrictiva en fase dilatada (de elección los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina. .Insuficiencia aórtica crónica (pueden utilizarse los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina.Cardiopatías congénitas con cortocircuito izquierda-derecha (son de elección los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina y la hidralazina puede utilizarse con cautela).Cardiopatía isquémica (solo los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina).http://medicina-librosuv. Son. desde el punto de vista farmacológico. . de hecho. . tanto el frasco como el tramo de venoclisis. como se describen a continuación: . debido a su efecto antiisquémico. como la hidralazina. Son vasodilatadores y antihipertensivos eficaces. consisten en moléculas sintéticas que inhiben la enzima de conversión de angiotensina y la endopeptidasa neutra. y la hidralazina puede utilizarse con extrema cautela). ya que ambos reducen la resistencia vascular pulmonar.1 a 3 mg/kg/min en infusión continua por vía i. consiguiendo.Situaciones que cursen con insuficiencia cardiaca predominantemente derecha debido a la presencia de hipertensión pulmonar de cualquier etiología (pueden utilizarse. 3.v. además de los diuréticos (véase Tratamiento del infarto agudo del miocardio). . · Insuficiencia mitral y aórtica aguda de cualquier etiología.com/ 10 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR · Complicaciones mecánicas del infarto (ruptura del septum interventricular. Vasodilatadores venosos y mixtos. . Alfabloqueadores. pero no mejoran la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca. . En este caso.Nitroglicerina (ámp. Inhibidores de la vasopeptidasa. por tanto.blogspot. Constituye el vasodilatador de elección en la cardiopatía isquémica aguda.Insuficiencia mitral crónica (pueden utilizarse ambos medicamentos).Cardiopatía hipertensiva (de elección los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina y puede utilizarse la hidralazina). Este medicamento es fotosensible. tanto los Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina. Tiene la desventaja de que puede provocar intoxicación por tiocianato después de las 72 h de uso continuado. . como la bradicinina y el factor natriurético auricular. los cuales se tratan en detalle en el tema de Cardiopatía isquémica. vasodilatadores muy potentes y. aunque su efecto fundamental consiste en la disminución de la resistencia arterial. En la cardiopatía isquémica se emplean como medicamentos de elección debido a su efecto antiisquémico.: 10 y 50 mg): 0. la inhibición del sistema renina-angiotensina y logrando mayores niveles de péptidos vasodilatadores. Con esta finalidad se utilizan fundamentalmente los nitritos (vasodilatadores venosos). Se indican en casos de congestión venosa pulmonar o sistémica refractaria al uso de diuréticos. 2. No debe de emplearse cuando la presión sistólica está por debajo de 100 mm Hg. Los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina también disminuyen la precarga por efecto venodilatador. pueden utilizarse también los anticálcicos. e incluso se ha probado que la doxazosina contribuye a incrementar la incidencia de insuficiencia cardiaca en pacientes hipertensos. ruptura del músculo papilar). En situaciones donde se requiera una disminución urgente de la precarga se utiliza. sobre todo los dihidropiridínicos de segunda generación). Existen circunstancias clínicas que son causas de insuficiencia cardiaca crónica en las que se recomienda el uso de vasodilatadores arteriales mixtos. por lo que debe protegerse de la luz.

Ácido etacrínico (tab. lo cual puede ser suficiente para el control de los síntomas junto con el tratamiento diurético. la restricción de sodio no debe llevarse a cabo de forma tan rigurosa. se emplea con menor frecuencia que ésta para el control de los síntomas de congestión venosa. puede asociarse un diurético tiazídico (con el objetivo de inhibir la absorción de sodio en dos lugares diferentes de la nefrona).Triamterene (tab. tanto en la insuficiencia cardiaca aguda (véase Edema pulmonar agudo). 4. . repartidos en 3 o 4 subdosis. se emplea. Diuréticos que inhiben la absorción de sodio en el túbulo contorneado distal: tiazidas. Antagoniza la aldosterona por un mecanismo competitivo en el túbulo distal.Clorotiazida (tab. En casos especiales donde el control de los síntomas de congestión venosa se hace difícil a pesar de dosis amplias de furosemida. Si además.Clortalidona (tab. 2. .: 25 y 50 mg): 12.: 5 mg): 15 a 30 mg/día en 3 o 4 subdosis. . precocinados y derivados lácteos. Sus efectos son menores que el de la furosemida. Se emplea en la insuficiencia cardiaca. El empleo de los diuréticos tiazídicos está contraindicado en caso de insuficiencia renal. Diuréticos. .m. se puede reducir su contenido a 5 g/día si se evita la sal de mesa y la ingesta de alimentos en conserva.blogspot. Los más usados son: . dosis única diaria.http://medicina-librosuv.Espironolactona (aldactone) (tab.Amilórida (tab. Por i. 1 o 2 veces al día.com/ Insuficiencia cardiaca / 11 Disminución de la retención hidrosalina 1. Están indicados para fases tempranas de la insuficiencia cardiaca cuando se requiere solo una terapéutica diurética ligera. La dieta promedio contiene alrededor de 10 g de cloruro de sodio al día.: 50 mg): 100 a 200 mg/día en 2 o 3 subdosis.: 50 mg). Estos medicamentos ejercen poco efecto diurético. Después del surgimiento de diuréticos potentes. tanto ligera como severa en dosis orales que pueden ir de 40 a 240 mg/día. Los diuréticos se emplean como complemento del resto del tratamiento para evitar y tratar la sobrecarga hidrosalina.Hidroclorotiazida (tab.5 a 50 mg. excepto en situaciones especiales. para disminuir la poliuria nocturna que puede interferir con el reposo del paciente. tanto aguda.: 25 mg): 75 a 200 mg/día. Dieta hiposódica. Siempre que sea posible se debe evitar la administración de furosemida después de las 5:00 p. Diuréticos que inhiben la absorción de sodio en el asa de Henle (rama ascendente): . por tanto.: 20 y 50 mg).v.Furosemida (tab. siempre fraccionados en 2 o 3 subdosis. Diuréticos ahorradores de potasio: .5 a 25 mg.: 40 mg y ámp. lejos de ser beneficiosa. Estos medicamentos son extremadamente útil en el tratamiento de la congestión venosa sistémica y pulmonar. pero se debe tener siempre presente evitar una excesiva depleción de volumen (fundamentalmente en pacientes tratados con vasodilatadores). la cual. se elimina la adición de sal en la cocción de los alimentos. La furosemida es el diurético más usado en Cuba para el control de los síntomas de congestión venosa. 5. esto debe hacerse con gran cautela y vigilancia médica estricta porque el efecto diurético sinérgico que se consigue puede resultar en severa hipovolemia e hiponatremia. Pueden emplearse dosis desde 60 hasta 400 mg/día según la respuesta al tratamiento dividido en 3 o 4 subdosis. como en la insuficiencia cardiaca crónica severa rebelde a tratamiento.: 25 mg): 12. como crónica. dosis única diaria. conlleva una reducción del gasto cardiaco. . se emplean junto con el resto de los diuréticos (tiazidas y diuréticos que actuan en el asa de . 3.: 25 y 50 mg): 25 a 50 mg. se puede reducir la ingesta de sodio de 2 a 4 g diario.

Alcalosis metabólica (tiazidas y diuréticos del asa de Henle). Sus efectos hemodinámicos radican en la disminución de la demanda miocárdica de oxígeno. tratamiento digitálico. En los pacientes que no toleran el cloruro de potasio en tabletas. no obstante en algunos lugares se ha utilizado como puente hasta el trasplante cardiaco.: 300 mg = 4 mEq de potasio) en dosis media de 1800 mg/día. los que en muchas ocasiones tienen. por v. Es útil en algunos casos de insuficiencia cardiaca aguda y crónica irreversible con otras medidas . además. garantizando una derivación (by-pass) total o de apoyo entre ambas estructuras.Ginecomastia (espironolactona). 2 veces/día. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 1.Hiperpotasemia (ahorradores de potasio). Es necesario administrar suplementos de potasio para evitar y/o revertir la hipopotasemia que estos producen. Ventrículo artificial. . jugo o leche. Este medicamento es gastrizante y se absorbe mejor si se administra disuelto en agua. se puede emplear gluconato o cloruro de potasio (ámp. a pesar de ello. terapéuticas. se ha perdido parte del interés que inicialmente se puso en esta alternativa de tratamiento. es capaz de potencializar los efectos tóxicos y arritmogénicos de la digital. Con el desarrollo que ha alcanzado en la actualidad el trasplante de corazón en el mundo. . Se conecta a la aurícula izquierda y a la aorta y su función consiste en suplir al ventrículo izquierdo. Debido al desarrollo del trasplante cardiaco. Es una técnica que se emplea para el tratamiento paliativo.com/ 12 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Henle con el objetivo de evitar la hipopotasemia que producen estos últimos. Estos medicamentos deben emplearse con sumo cuidado en pacientes con oliguria o algún grado de insuficiencia renal.Hiponatremia. Efectos indeseables de los diuréticos: . Corazón artificial. Cardiomioplastia dinámica. 2. . . .Hiperuricemia (tiazidas). tiene indicaciones precisas y se han alcanzado magníficos resultados en muchos pacientes. fundamentalmente de pacientes con cardiomiopatía dilatada.o. Balón de contrapulso intraaórtico.blogspot. el gasto cardiaco. además de ser causante de trastornos del ritmo cardiaco. A grandes rasgos la técnica consiste en "envolver" el ventrículo izquierdo con el músculo dorsal MEDIDAS DE SOPORTE MECÁNICO 1.Hipertrigliceridemia (tiazidas). Se explica en el tema: Colapso circulatorio agudo. Se utiliza en situaciones de emergencia mientras aparece un donante para transplante cardiaco. La hipopotasemia. aunque se ha hecho en algunos pacientes isquémicos. .http://medicina-librosuv. la idea del corazón artificial es una opción terapeútica prácticamente obsoleta. mejorando la perfusión coronaria y disminuyendo la precarga y la poscarga respectivamente.Trastornos menstruales (espironolactona).. para lograr mejorar. lo cual es particularmente importante en los pacientes portadores de insuficiencia cardiaca. Con esta finalidad pueden utilizarse las sales de cloruro de potasio (tab. Tienen contraindicaciones relativas entre ellas. la ateroesclerosis aortoilíaca y la insuficiencia valvular aórtica grave.5 mEq) en dosis de 1/2 a 1 ámp. Es un dispositivo extratorácico que se utiliza cuando existe una claudicación casi total de uno de los ventrículos (habitualmente izquierdo). por v.Hipopotasemia (tiazidas y diuréticos del asa de Henle). 3.o. . en definitiva.Hipovolemia-hipotensión arterial.: 25. El paciente puede mantenerse en estas condiciones unos pocos días. 6. . preferentemente disuelto en agua.

A pesar de ser medicamentos inótropos negativos los ß-bloqueadores se han empleado reciente en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en algunos casos. que también tiene propiedades antioxidantes. aumentando progresivamente hasta 200 mg/día en casos necesarios. mejora la capacidad funcional miocárdica para reducir la mortalidad de estos pacientes. se ha empleado el metoprolol comenzando con dosis muy bajas (10 a 20 mg/día). ß2 y ß3.Al bloquear los receptores ß1 cardiacos disminuyen los efectos tóxicos de la hipercatecolaminemia sobre el corazón. Muchos pacientes han conseguido un efecto beneficioso con mejoría de la sintomatología. cardiopatías congénitas y. más raramente. incluso aguda.. 2. Se comienza con dosis de 1.com/ Insuficiencia cardiaca / 13 ancho del paciente. Los pacientes que más se benefician son los que tienen mayor afectación en la función ventricular.250 mg por v. . aunque aún no está determinado que aumenten la expectativa de vida. hasta 25 a 50 mg. . Los efectos beneficiosos que se les atribuyen a los ß-bloqueadores en pacientes con cardiomiopatía dilatada son los siguientes: . OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS 1.http://medicina-librosuv. específicamente se han obtenido buenos resultados con su empleo en pacientes con cardiomiopatía dilatada. el empleo de ß-bloqueadores produce un aumento de la expectativa de vida a largo plazo y disminución del reinfarto y muerte súbita. Algunos pacientes no han tolerado este tipo de tratamiento y le han aumentado los síntomas de insuficiencia cardiaca.125 a 6. El trasplante cardiaco ha alcanzado un desarrollo vertiginoso después de la inclusión de la ciclosporina A en el tratamiento inmunosupresor en 1980.Tienen efectos antiarrítmicos. ß-bloqueadores. El carvedilol es un antagonista no selectivo de los receptores adrenérgicos ß1. existe el bisoprolol que es un fármaco ß1 selectivo que mejora la supervivencia de pacientes con insuficiencia cardiaca grado III o IV. . Como se comenta en el tratamiento del infarto agudo del miocardio. Se ha estado empleando recientemente la L-carnitina en el tratamiento de algunas entidades que cursan con insuficiencia cardiaca. 2 veces/día. Aparte del metoprolol.o. Trasplante cardiaco. Durante la intervención se implanta un marcapasos bicameral con electrodos en el ventrículo y en el músculo dorsal ancho y se programa de forma tal que ambos se contraigan al unísono. Es específica en el tratamiento de la cardiomiopatía dilatada por déficit primario de carnitina.. 2 veces/día. se incrementa de forma considerable la calidad de vida. Está indicado el trasplante cardiaco en todo paciente portador de enfermedad cardiaca terminal. . Se emplea una dosis inicial de 3. que se aumenta gradualmente hasta 10 mg/día. tumores cardiacos. por lo que disminuyen los períodos de hospitalización. pudiéndose reintegrar incluso a la vida laboral. Las enfermedades que más frecuentemente requieren de un trasplante cardiaco son la cardiomiopatía dilatada y la cardiopatía isquémica seguidas de enfermedades plurivalvulares. con expectativa de vida menor de 1 año y sin otra posibilidad de tratamiento médico o quirúrgico. Soporte metabólico.blogspot. 2.Mejoran la relajación diastólica (afectada siempre en pacientes con cardiomiopatía dilatada).Disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno. Se logra una supervivencia importante en pacientes cuya expectativa de vida hubiera sido mínima de no realizarse el trasplante. pero se ha utilizado con muchísimo éxito en el tratamiento de la cardiomiopatía dilatada en general y aún en la cardiopatía isquémica. además. mayor tolerancia al ejercicio y disminución de las dosis de otros medicamentos. el cual meses antes de la operación se entrena con un marcapasos.o.25 mg/día por v.

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS . ya que si se aplican muy apretados puede impedir la circulación arterial a los miembros.: 1 y 5 g): 100 mg/kg/día repartidos en 2 a 3 subdosis. Se ha determinado que habitualmente en la insuficiencia cardiaca de cualquier etiología existe defi- ciencia de L-carnitina en mayor o menor grado. rotándolo cada 10 min. lo cual sería necesario para canalizar una vena profunda. tanto farmacológicas como no farmacológicas. . En algunos pacientes con gran compromiso de la mecánica ventilatoria y/o trastornos de conciencia es necesario la intubación endotraqueal con el objetivo de acoplarlos a un equipo de ventilación artificial. En la actualidad tiene muy poco uso porque no se ha demostrado la efectividad terapéutica que inicialmente se consideró. y de no ser así. Además. con el objetivo de utilizarlo como fuente energética.Aplicar torniquetes: Esta medida es un arma de doble filo. . · Hemogasometría arterial. transportar los acetil-CoA procedentes de la ß-oxidación de los ácidos grasos desde el citoplasma hasta el interior de la mitocondria.http://medicina-librosuv. y auscultación cardiovascular y respiratoria.Administrar suplemento de oxígeno lavado en agua y alcohol (2/3 de agua y 1/3 de alcohol) por catéter nasal de 6 a 8 L/min. su función es.blogspot.L-carnitina (tab. presión arterial. la gravedad del cuadro clínico impide ver al paciente en decúbito supino. . constituye una emergencia clínica en la cual el médico debe tomar una serie de medidas. El objetivo de los torniquetes es impedir la circulación venosa de retorno sin impedir la circulación arterial.Tomar signos vitales: Incluye frecuencia cardiaca y respiratoria. Se debe tener presente que la principal fuente de energía para el miocardio son los lípidos. · Rayos X de tórax: después que ha cedido el cuadro clínico. de carácter urgente y muchas de ellas simultáneamente. Insuficiencia ventricular izquierda aguda El edema pulmonar agudo cardiogénico o. insuficiencia ventricular izquierda aguda. Se produce esta complicación porque la presión capilar pulmonar excede a las fuerzas o presiones que mantienen el líquido dentro del espacio vascular (presión oncótica sérica y presión hidrostática intersticial) y obedece a causas cardiogénicas y no cardiogénicas. de ahí el beneficio de este tratamiento con: . darían al traste con la vida del paciente. con el objetivo de producir un mayor remanso de sangre en la circulación venosa de estos y disminuir la precarga.Hacer exámenes complementarios de urgencia: · Electrocardiograma: es de suma importancia para descartar la presencia de un infarto agudo del miocardio. una presión de 10 mm Hg por debajo de la presión diastólica.o.com/ 14 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR La L-carnitina es una enzima constituyente de la membrana mitocondrial de las células. .Canalizar vena: Al inicio debe ser una vena superficial debido a la premura con que se debe iniciar el tratamiento. a grandes rasgos.Poner al paciente sentado con los miembros inferiores colgando. aumentando la precarga. lo que es igual. . . por v. Debe aplicarse en la raíz de los miembros.

blogspot. . antiisquémico. · Produce sedación ligera del paciente.v.25 a 0. Se contraindica en el edema pulmonar agudo en el curso de un infarto agudo del miocardio.Aminofilina.: 20. Siempre debe administrarse nitroglicerina sublingual.: 10 y 20 mg): 0. no obstante continúan siendo medicamentos muy útiles cuando están indicados. Se emplea habitualmente 1 ámp. Con esta medida se busca un efecto venodilatador y. Es uno de los medicamentos más útiles en el tratamiento del edema pulmonar agudo por las razones siguientes: · Produce marcada venodilatación. . · Edema pulmonar agudo que no resuelve con las medidas anteriores en ausencia de hipotensión arterial. La nitroglicerina intravenosa está indicada en los casos siguientes: · Edema pulmonar agudo en el curso del infarto agudo del miocardio (IMA).Nitroglicerina. por vía i. por vía i. · Emergencia hipertensiva. Una de las principales ventajas es que no tiene dosis máxima. a menos que exista hipotensión arterial con tensión arterial sistólica menor de 90 mm Hg. por vía i. .v. Al igual que la morfina la furosemida es un medicamento extremadamente útil. de inicio. de entrada.1 mg por vía i. · Digoxina (como tercera opción): 0. . pueden utilizarse hasta 3 tabletas con intervalos de 5 min entre una y otra.Digitálicos: Su empleo hoy en día ha perdido valor con el surgimiento de nuevas drogas inótropas más potentes y menos tóxicas. por vía i.. · Efecto diurético que se alcanza más rápido que con la furosemida.5 mg por i. Puede administrarse por vía i. pero el efecto es mucho más tardío. han existido pacientes en los cuales ha sido necesario utilizar dosis tan altas como 1 g. 0.v.v.Furosemida: (ámp. en segundo lugar. Debe suspenderse la infusión si la tensión arterial sistólica disminuye por debajo de 90 mm Hg. . (250 mg) + 10 mL de dextrosa a 5 %.2 mL/kg/min de inicio (5 a 10 µg/min). lento a 1 mg/min.v. Sus efectos beneficiosos son varios: · Efectos inótropos positivo ligero.m. Hoy en día no se recomiendan dosis masivas.com/ Insuficiencia cardiaca / Insuficiencia ventricular izquierda aguda / 15 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS . · Ouabaína (es el cardiotónico de elección): 0.2 a 0. . Puede emplearse la nitroglicerina intravenosa en infusión continua a la dosis de 0.v. si el paciente no estaba digitalizado previamente. lento de inicio. Son de elección cuando el edema pulmonar se produce en el curso de una insuficiencia cardiaca crónica por abandono del tratamiento digitálico. La morfina se contraindica en pacientes con tensión arterial sistólica menor de 100 mm Hg. aumentar en 10 µg/min. con lo cual disminuye la precarga. · Cedilanid (puede utilizarse de no haber ouabaína): 0.v.Torsemida (ámp: 10 mg): 10 mg. la dosis puede repetirse a los 30 min. de inicio y.4 mg por vía i.Bumetanida (ámp. · Broncodilatador. .: 10 mg): 10 mg (máxima: 10 mg cada 12 h) por vía i. en presencia de insuficiencia mitral y cuando el cuadro concomita con una taquiarritmia supraventricular (principalmente fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida).1 mg/kg/dosis. se puede repetir a los 2 min.v. · Disminuye la presión intratorácica. 40.1 a 0.Morfina (ámp. en este caso puede administrarse meperidina 50 mg por vía i. cada 8 h..v. cada 5 a 10 min hasta que se alcance el efecto deseado o hasta llegar a una dosis máxima de 200 µg/min.http://medicina-librosuv.1 mg por vía i.v. aunque la dosis máxima habitual es de 600 mg/día. 50 y 80 mg): 20 a 40 mg y repetirlo cada 10 a 15 min según la respuesta al tratamiento. posteriormente. Debe utilizarse siempre.

Está contraindicada cuando existe anemia y cuando se sospecha la presencia de un infarto agudo del miocardio. En ausencia del ecocardiograma (método indispensable para realizar este diagnóstico). principalmente. . Son las manifestaciones de insuficiencia cardiaca. ya que puede ser una medida salvadora en lugares donde no se cuenta con tales medicamentos.com/ 16 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR . mediante la sístole ventricular. de ahí que esté afectada en situaciones en las que existe disminución de la producción de energía como la cardiopatía isquémica. principalmente en el curso de un infarto agudo del miocardio y cuando existe hipotensión arterial concomitante. Está también indicado cuando el edema pulmonar no resuelve con medidas habituales y no existe hipotensión arterial. hacer referencia a algunos aspectos de la disfunción diastólica. Aunque en la actualidad casi está en desuso debido al advenimiento de medicamentos potentes. . Esta medida habitualmente es seguida de una mejoría espectacular del cuadro clínico. Se excluyen de este concepto los casos en los cuales hay afectación de la función diastólica conjuntamente con una depresión sistólica importante. ha cobrado hoy en día. gran importancia considerándose como un elemento indispensable en la función ventricular. con función sistólica normal o solo ligeramente deprimida (fracción de eyección del ventrículo izquierdo mayor de 40 %). La diástole ventricular antiguamente considerada como un elemento pasivo y sin importancia. Para llevarse a cabo necesita energía (mayor incluso que para la sístole). Es de elección la dobutamina en dosis inicial de 5 µg/kg/min. (principalmente congestivas). Este diagnóstico constituye aproximadamente 20 % de todas las insuficiencias cardiacas que ingresan en un hospital general. Es de elección en el edema pulmonar en el curso de una emergencia hipertensiva. .blogspot. con silueta cardiaca normal a los rayos X y signos de congestión pulmonar. debida fundamentalmente a alteraciones en la relajación activa y/o distensibilidad ventricular. como las drogas vasoactivas. no debe desecharse totalmente. Relajación activa Incluye la primera parte de la diástole (período de relajación isovolumétrica y llenado ventricular rápido). sospechamos que existe una insuficiencia cardiaca diastólica. Cuando está afectada el llenado ventricular se lleva a cabo.Nitroprusiato de sodio: 0. Insuficiencia cardiaca diastólica No queremos concluir este capítulo sin antes.Aminas simpaticomiméticas: Están indicadas cuando el edema pulmonar es refractario a las medidas habituales y se supone que existe una severa depresión ventricular izquierda. en presencia de síntomas y signos de insuficiencia cardiaca en ausencia de taquicardia y tercer ruido.5 a 10 mg/kg/min en infusión continua.http://medicina-librosuv.Flebotomía: Consiste en la extracción de 250 a 500 mL de sangre.

Anticálcicos: es de elección el diltiazem en la cardiopatía isquémica a dosis de 90 a 320 mg/día.Complicaciones del tratamiento excesivamente enérgico.Dieta hiposódica. en dosis de 120 a 420 mg diario. según la respuesta al tratamiento.La presencia de forma única o combinada.ß-bloqueadores. incluyendo una amina como la dopamina o la dobutamina que tienen efectos aditivos y consigue aumentar el gasto cardiaco y disminuir la presión de llenado ventricular. . En todos los pacientes con insuficiencia cardiaca resistente. la depresión miocárdica terminal avanzada. hipovolemia o desequilibrio electrolítico. Se afecta principalmente cuando existe hipertrofia e infiltración del tejido miocárdico por otras sustancias. embolia pulmonar recurrente. se debe combinar la acción de un vasodilatador intravenoso (nitroprusiato de sodio) más un inhibidor de la fosfodiesterasa (amrinone o milrinone). . .http://medicina-librosuv. como pueden ser intoxicación digitálica. estenosis mitral o aórtica silente. Para guiar el tratamiento en estas condiciones.Diuréticos (en dosis igual a la insuficiencia cardiaca sistólica). .com/ Insuficiencia cardiaca / Insuficiencia cardiaca diastólica / Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento / 17 Distensibilidad o compliance ventricular Es la distensibilidad de las fibras miocárdicas después que se han relajado totalmente. Fundamentalmente en la cardiopatía isquémica. tirotoxicosis. el reconocimiento y el tratamiento correctos de las complicaciones reportará beneficios terapéuticos para estos pacientes. por tanto. Se contraindica el uso de digitálicos y otras drogas inótropas positivas. como infección pulmonar o urinaria. Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento Cuando la respuesta al tratamiento habitual es insuficiente. El verapamilo es el medicamento de elección en la cardiomiopatía hipertrófica. la insuficiencia cardiaca se comporta resistente al tratamiento y deben descartarse algunas situaciones clínicas. en general desde el punto de vista del tratamiento.blogspot. Principios del tratamiento: . anemia o arritmias. retirando el tratamiento diurético y restringiendo la ingestión oral de agua. la hiponatremia es una expresión de insuficiencia cardiaca avanzada y resistente y se tratará esta última mejorando la situación cardiovascular (a veces requiere empleo de aminas vasoactivas). antes de considerar solamente como causa de resistencia a la terapéutica. hipertensión arterial.Causas subyacente no advertidas que respondan a un tratamiento específico médico o quirúrgico. y precisamente. entre ellas endocarditis infecciosa. Pueden emplearse los nitritos a igual dosis que en la angina de pecho. de causas desencadenantes de insuficiencia cardiaca. Entre estas situaciones clínicas se encuentran: . hipoxemia arterial. . son imprescindibles las . hipertensiva y cardiomiopatía hipertrófica.

Pero es necesario señalar que el espasmo coronario. signos y anomalías electrocardiográficas debidas al deterioro miocárdico producido por un desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxígeno al corazón. excluyendo circunstancias clínicas como valvulopatías.o. etiopatogénicamente la causa más frecuente de los síndromes coronarios agudos es la placa ateroesclerótica ulcerada.com/ 18 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR mediciones hemodinámicas que se hacen con un catéter de Swanz-Ganz.Paro cardiaco. dadas por la angina inestable.Infarto del miocardio. Paro cardiaco Es la ausencia de latido cardiaco y de pulso en las grandes arterias en un individuo que no se esperaba que muriese en ese momento. un índice cardiaco mayor de 2.Cardiopatía isquémica sin dolor anginoso . el infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST en el electrocardiograma y el infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST. La cardiopatía isquémica se clasifican en: . los síndromes coronarios agudos abarcan un conjunto de manifestaciones clínicas secundarias a isquemia miocárdica aguda. cardiopatía hipertensiva u otros hechos en los que no existen lesiones ateroescleróticas coronarias.Angina de pecho.2 L/min/m2 y una resistencia vascular general de 800 a 1200 dyn · s/cm5. Por último. cuando estos pacientes dejan de responder al tratamiento citado. Cardiopatía isquémica Es un síndrome caracterizado por la agrupación de síntomas. hasta obtener presión de enclavamiento en la arteria pulmonar de 15 a 18 mm Hg.http://medicina-librosuv. cardiomiopatías. un transplante cardiaco o ambos. y debe evaluarse por tanto. indiscutiblemente se encuentran en la clase IV de la New York Heart Association. la muerte súbita y la isquemia silenciosa. los síndromes coronarios agudos.blogspot. Puede llegar a: . aún en ausencia de lesiones ateroescleróticas. . se incluye dentro del espectro de la cardiopatía isquémica. A su vez.Infarto agudo del miocardio no complicado. la insuficiencia cardiaca. causado a su vez por la presencia de lesiones ateroescleróticas en el árbol coronario. . circulación asistida. . Las manifestaciones de enfermedad coronaria están dadas por la angina estable. y luego de alcanzarse estos valores habrá llegado el momento de cambiar la terapéutica vasodilatadora a la v. así como presión en aurícula derecha de 5 a 8 mm Hg.

Angina de esfuerzo: · De reciente comienzo: Variedad progresiva. . . . Puede ser: .Agudo: · Con elevación del segmento ST (hasta 1 mes).blogspot. Cardiopatía isquémica sin dolor anginoso Se utiliza este término siempre que se sospeche que las lesiones coronarias son las responsables de: . · Sin elevación del segmento ST. espalda. que se produce por una disminución significativa del flujo sanguíneo coronario a una zona del miocardio. · Estable crónica. o sin estas. maxilar inferior. .Insuficiencia cardiaca. · De empeoramiento progresivo. Infarto del miocardio Se define como la necrosis de una zona del miocardio debido al cese total. . con irradiación al cuello. del flujo coronario a esa zona.Reciente: · De 1 a 3 meses.Angina espontánea: · Aguda.Variante (síndrome de Prinzmetal). generalmente de corta duración (menos de 20 min). .Angina posinfarto.com/ Cardiopatía isquémica / Paro cardiaco / Infarto del miocardio / Angina de pecho / Cardiopatía isquémica sin dolor anginoso / 19 . etc.Recuperarse. Variedad no progresiva. ya sea de forma brusca o gradual. casi siempre de localización retroesternal. Puede ser: .Antiguo: · Más de 3 meses. .Muerte súbita coronaria. Angina de pecho Dolor o molestia de carácter opresivo. miembros superiores. · Crónica.http://medicina-librosuv.

Infarto agudo del miocardio no complicado Para el diagnóstico correcto del fallo de bomba en el infarto agudo del miocardio en el curso de este. Paciente con trastorno sensorial. se debe tener en cuenta los aspectos siguientes: . Para hacer el diagnóstico de cardiopatía isquémica sin dolor.2 L/min/m2 Grado III: PCP < 18 mm Hg e IC > 2. el diagnóstico de cardiopatía isquémica solo puede hacerse con carácter presuntivo. que puede ser basada en parámetros clínicos o hemodinámicos: 1. con cianosis. hay que tener bien en cuenta su clasificación. Grado II: Hay evidencia de insuficiencia cardiaca caracterizada por la aparición de tercer ruido. Grado IV: Se incluye el cuadro de colapso circulatorio agudo cardiogénico. ritmo de galope. Grado III: Presencia de signos de insuficiencia cardiaca moderada o severa. Clasificación hemodinámica de Forrester.Siempre que se pueda formular alguno de los diagnósticos señalados anteriormente (infarto miocárdico o angina de pecho). IC: Índice cardiaco. etc. crepitantes que cubren más de 50 % de ambos hemitórax y signos de hipoperfusión periférica (edema pulmonar agudo). . .5 mL/kg/h.com/ 20 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR .2 L/min/m2 Donde: PCP: Presión capilar pulmonar.blogspot. . .Arritmias.2 L/min/m2 Grado II: PCP > 18 mm Hg e IC > 2. Clasificación clínica (killip-kimball): Grado I: No hay signos evidentes de fallo de bomba. congénita. cardiomiopatía. presión sistólica menor que 90 mm Hg mantenida y no relacionada con hipovolemia. .Siempre que el diagnóstico de la lesión coronaria no se haya corroborado por un estudio angiográfico. cuarto ruido o ambos.Trastornos de la repolarización ventricular.Isquemia miocárdica silente. cierto grado de polipnea y crepitantes bibasales.).http://medicina-librosuv. La valoración hemodinámica del infarto agudo del miocardio permite clasificarlo en: Grado I : PCP < 18 mm Hg e IC > 2. 2.Debe haberse hecho un esfuerzo previo para descartar otro elemento etiológico (cardiopatías: reumática. hipertensiva. no debe hacerse el diagnóstico de cardiopatía isquémica sin dolor anginoso.2 L/min/m2 Grado IV: PCP > 18 mm Hg e IC > 2. oliguria menor que 0.

En ausencia de crepitantes. ya que no evalúa el grado de fallo de bomba (grado IV) ni valora la resistencia vascular sistémica con presión capilar pulmonar por encima de 18 mm Hg. pero adolece de errores.8 y 1.5 a 1 mg por vía i. Esta es una clasificación muy sencilla y práctica.Las dos causas más frecuentes de hipotensión en las primeras horas del infarto son: la vagotonía (por dolor o infarto de cara inferior) y la hipovolemia absoluta o relativa (principalmente en individuos con tratamiento diurético antes del infarto o con gran sudación y vómitos.com/ Cardiopatía isquémica / Cardiopatía isquémica sin dolor anginoso / Infarto agudo del miocardio no complicado / 21 El grado I se considera normal y no lleva tratamiento. por debajo de 1.8 L/min/m2 MEDIDAS URGENTES 1.http://medicina-librosuv. seguido de 50 mL cada 5 min. si el índice cardiaco está entre 1. son los siguientes: Frecuencia cardiaca (FC) Tensión arterial (TA) . el paciente debe ponerse en trendelemburg. Los parámetros hemodinámicos que deben monitorizase en el paciente.v. si la hipotención esta asociada a bradicardia. . de inicio. . si aparece disnea y crepitantes.La infusión se suspende. En el grado II existe congestión pulmonar sin bajo gasto y el tratamiento inicial consiste en diuréticos. . la hipoxemia y las arritmias. de ser posible.8 L/min/m2 se puede estar ya en presencia de un colapso circulatorio agudo cardiogénico. En todo paciente infartado que se encuentre inestable desde el punto de vista hemodinámico está indicado.Es necesario corregir rápidamente el dolor. 2. En el grado III hay bajo gasto sin congestión pulmonar y el tratamiento inicial debe ser la administración de volumen. . por vía i.v. Manejo del paciente con hipotensión arterial durante las primeras horas del infarto agudo del miocardio en el servicio de urgencias. si no se corrige el trastorno o inicialmente no existe bradicardia. que se sospecha sea portador de un estado de grado IV de colapso circulatorio agudo cardiogénico. En resumen. . se comienza la infusión de cristaloides (solución salina a 0. en cuyo caso se administra atropina: 0.2 L/min/m2. las características hemodinámicas del colapso circulatorio agudo cardiogénico son: Tensión arterial TAs < 90 mm Hg Presión venosa central PVC > 9 mm Hg Presión capilar pulmonar PCP > 18 mm Hg Resistencia vascular sistémica RVS > 2000 dinas/s Frecuencia cardiaca FC > 95 latidos/min Índice cardiaco: IC < 1. Manejo del paciente infartado con inestabilidad hemodinámica en la sala de terapia intensiva. se sospecha vagotonía.Solo están indicados los agentes cardioestimulantes después de haber corregido la vagotonía e hipovolemia y haberlas descartado como causante de la inestabilidad hemodinámica.blogspot.9 %): 100 mL. Se considera que existe insuficiencia cardiaca moderada.. una correcta monitorización hemodinámica con el objetivo de hacer una buena valoración diagnóstica y terapéutica. Pueden coexistir ambas causas. En el grado IV hay bajo gasto con congestión pulmonar y el tratamiento está basado en la administración de drogas vasoactivas.

Ante un paciente infartado portador de hipovolemia en ausencia de crepitantes bibasales.PVC) 80 GC Valor normal: 1000 a 1500 dinas/s RVP = (TmAP . o sea.Insuficiencia cardiaca izquierda o derecha moderada o severa. Es por esto que en ausencia de crepitantes no se puede hablar de fallo de bomba hasta que la presión capilar pulmonar no esté. La resistencia vascular sistémica y resistencia vascular pulmonar son análogas a la poscarga del ventrículo izquierdo y derecho respectivamente.Valoración de los efectos hemodinámicos de: · Agentes inótropos. mayor que 70 %. consideradas altas para un individuo normal. mientras que la presión capilar pulmonar se infiere que sea la precarga del ventrículo izquierdo en ausencia de valvulopatía mitral. Fórmulas para el cálculo de las variables hemodinámicas: GC = Vol/latidos · FC Valor normal: 4 a 6 L/min IC = GC_ m2sc Valor normal: 2. al menos. ya que cifras por debajo de este valor. además de la monitorización electrocardiográfica. TmAP: presión media de arteria pulmonar. las cuales son: .blogspot. · Balón de contrapulso intraaórtico. debe implantarse un catéter de flotación en arteria pulmonar (AP) tipo Swan-Ganz acoplado a una computadora de gasto cardiaco para el cálculo de este mediante el método de termodilución. TAd: presión arterial diastólica.Taquicardia sinusal inexplicable y refractaria.7 a 3. La presión venosa central o presión media de aurícula derecha constituye la precarga del ventrículo derecho. .com/ 22 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Gasto cardiaco (GC) Índice cardiaco (IC) Presión venosa central (PVC) Presión capilar pulmonar (PCP) Resistencia vascular sistémica (RVS) Resistencia vascular pulmonar (RVP) Para esto. . son insuficientes en el contexto de un infarto agudo del miocardio debido a la disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo que existe en estos casos. luego de ingresado. pero también. RV = (TAm . . por lo que se debe tener un grupo de indicaciones para efectuar el monitoreo hemodinámico de los pacientes. en ausencia de estenosis de las válvulas sigmoideas. . la precarga del ventrículo derecho no se corresponde con la precarga del ventrículo izquierdo. En ausencia de insuficiencia ventricular derecha la presión venosa central puede ser normal o ligeramente elevada aún en el colapso circulatorio agudo cardiogénico grave. TAs: presión arterial sistólica.Taquicardia ventricular refractaria.http://medicina-librosuv.36 cm de agua) TAm = TAs + 2(TAd) 3 RV: resisitencia vascular. · Agentes vasodilatadores.Signos sugestivos de insuficiencia mitral aguda o ruptura de septum interventricular. por tanto ésta no puede usarse para valorar el paciente con colapso circulatorio agudo colapso circulatorio agudo cardiogénico. se presenta en el período prehospitalario. se debe administrar volumen hasta que la presión capilar pulmonar esté en 18 mm Hg o más. El colapso circulatorio agudo en el infarto agudo del miocardio tiene una elevada tasa de mortalidad. en 18 mm Hg. hasta 6 días después. TAm: presión arterial media. necesaria en todo paciente infartado.5 L/min/m2 de superficie corporal (sc).PCP) 80 GC Valor normal: 68 a 140 dinas/s PVC normal: 6 a 10 mm Hg PCP normal: 8 a 12 mm Hg (1 mm Hg = 1. .

No debe administrarse cafeína debido a su efecto arritmogénico. vómitos y paro cardiorrespiratorio. por vía i. por ejemplo. 3. así como la revascularización farmacológica o invasiva precoz. ya que toda intervención que se lleve a cabo con este objetivo debe ser en las primeras horas (principalmente en las primeras 6 h) antes de que se establezca la necrosis de toda el área isquémica. Eliminar la ansiedad: El paciente debe permanecer en un ambiente tranquilo y debe ofrecérsele una breve explicación de sus condiciones.v. Tratamiento de algunos factores que puedan aumentar las demandas miocárdicas de oxígeno. 6. en los últimos años. que puede incluso llevar a la muerte al paciente. Como consecuencia de esto. deben elevarse MEDIDAS GENERALES 1. desequilibrios hidroelectrolítico y ácido-base. Monitorización electrocardiográfica continua. ya que el dolor provoca ansiedad y aumento de la frecuencia cardiaca. ya que el esfuerzo de la defecación se ha asociado a la ocurrencia de arresto cardiaco en el paciente infartado. el dolor puede desencadenar un colapso circulatorio agudo neurogénico. todo lo cual puede lograrse mediante una hospitalización rápida. taquicardia. 5 mg de diazepam o 10 mg de clorodiazepóxido. debido a la introducción de nuevos métodos de tratamiento dentro de los cuales el más importante es la terapéutica trombolítica. A partir del segundo día puede comer una dieta blanda.http://medicina-librosuv.. Laxantes: Debe administrarse diariamente cualquier tipo de laxante para evitar la constipación. La morfina bloquea la descarga aferente del SNC con vasodilatación venosa y arterial periférica. la restricción del sodio no es necesaria a menos que exista hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca. Habitualmente es necesario la administración de algún sedante. hipertiroidismo.com/ Cardiopatía isquémica / Infarto agudo del miocardio no complicado / 23 TRATAMIENTO El tratamiento del infarto agudo del miocardio ha evolucionado vertiginosamente después de la creación de las unidades coronarias en la década del 70. para de esta forma reducir el consumo de oxígeno por el miocardio y. por otra parte. si cae por debajo de 100 mm Hg (sistólica).Analgesia: Deben usarse opiáceos. disminur la ansiedad y la descarga de catecolaminas. durante 48 a 72 h. más aún. 5. lo cual incrementa las demandas miocárdicas de oxígeno aumentando la isquemia. Alivio del dolor: Es la primera medida que debe tomarse ante un paciente infartado. reduciéndose sus posibles efectos arritmogénicos. Dieta: El paciente infartado debe llevar una dieta líquida en las primeras 24 h debido a los riesgos de náuseas. lo que hace que se reduzca el consumo de oxígeno por el miocardio. 4. lento (1 mg/min). Durante su administración hay que vigilar la frecuencia cardiaca y tensión arterial. Para el alivio del dolor existen varios métodos: . . es de elección el sulfato de morfina en dosis de hasta 10 mg. con lo cual se logra mayor cooperación por parte de él. etc.blogspot. como: anemia. Modernamente el tratamiento del infarto agudo del miocardio está dirigido a la reducción del área isquémica. la dosis puede repetirse a los 30 min. Esta droga disminuye la ansiedad y la descarga de catecolaminas. 2. disminuye la precarga y poscarga. 3 veces al día. a su vez. al menos. el tratamiento de las arritmias ventriculares y el reconocimiento y tratamiento correcto de las complicaciones hemodinámicas. en lo cual un factor indispensable es el tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y el inicio del tratamiento.

. . su uso puede aumentar la resistencia vascular sistémica y la presión arterial. para contrarrestar sus efectos vagotónicos.Atenolol (bolo: 5 a 10 mg): 3 bolos. en cuyo caso debe administrarse oxígeno por catéter nasal o máscara de 3 a 5 L/min. según la tolerancia del paciente.Crepitantes que se extiendan por encima del tercio inferior de los pulmones.2 µg/kg/min. 8. separados por 5 min entre uno y otro. ß-bloqueadores: La administración de estos medicamentos en la fase aguda del infarto trae aparejado una significativa reducción de la mortalidad. separados por 5 min entre uno y otro. Debe continuarse con 100 mg cada 12 h por v.v. disminuyendo el gasto cardiaco. La hipoxemia es frecuente en los pacientes infartados.o. no por necrosis establecida. La morfina está contraindicada en presencia de hipotensión (tensión arterial sistólica menos de 100 mm Hg) o bradicardia por debajo de 60 latidos/min.Hipotensión arterial: tensión arterial sistólica (TAS) menor de 90 mm Hg). Posteriormente 50 a 100 mg diario por v.http://medicina-librosuv. No es recomendable el uso rutinario de oxígeno. Si el dolor es refractario al uso de morfina o meperidina.Trombólisis: El dolor del infarto se produce por isquemia. fibrilación ventricular y otras arritmias graves. esto hace que al reperfundir la zona isquémica se produzca un alivio rápido del dolor (los aspectos relacionados con este acápite se comentan en el tema:Tratamiento trombolítico. puede ser útil la administración de una infusión de nitroglicerina a la dosis de 0. . Se recomienda el uso de ß-bloqueadores por vía intravenosa en las primeras horas del infarto.: 1 mg/mL): 0. Oxigenoterapia. 7. tales como la rotura cardiaca y el fallo de bomba. por vía i.Metoprolol (bolo: 5 mg): 3 bolos. ya que. pueden ser necesarios la intubación endotraqueal y el uso de ventilación artificial mecánica (VAM)..com/ 24 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR los miembros del paciente y/o administrar 0. con lo cual puede conseguirse ligero alivio del dolor. Los medicamentos más empleados han sido: . La administración de ß-bloqueadores se suspende si aparece: .5 a 1 mg de atropina por vía i.blogspot.o. usualmente secundaria a alteraciones en la ventilación-perfusión.Bradicardia por debajo de 50 latidos/min. estos medicamentos reducen las demandas de oxígeno del miocardio y tienen efectos favorables en la distribución del flujo sanguíneo miocárdico. . en cuyo caso se utiliza la meperidina: 50 mg intravenoso. Además de esto. para lo cual el paciente debe encontrarse en una sala de terapia intensiva y bajo monitoreo electrocardiográfico.1 a 0. . . Si el paciente presenta complicaciones importantes como edema pulmonar o colapso circulatorio agudo cardiogénico.1 mg/kg en 2 subdosis cada 30 min. y continuar con 40 mg cada 8 a 12 h.v. De ser posible debe realizarse una hemogasometría arterial para conocer realmente la presencia de hipoxemia. Al disminuir la contractilidad. su empleo ha logrado una disminución de la incidencia de reinfarto.Bloqueo auriculoventricular de II o III grado. así como complicaciones. frecuencia cardiaca y tensión arterial. Esto hace que su administración en las primeras horas del infarto (antes de que se establezca la necrosis) ocasione una reducción del área isquémica.Propranolol (ámp. En ausencia de estos medicamentos puede usarse: . tanto a corto como a largo plazo. Este medicamento es muy útil en el infarto miocárdico de cara inferior por sus efectos vagolíticos. . si el paciente no está hipoxémico.Nitritos: Debe administrarse 1 tableta de nitroglicerina sublingual.

.v. Actualmente se encuentran en fase experimental dos ß-bloqueadores con actividad vasodilatadora: el celiprolol y carvedilol. El mayor problema en la terapéutica ß-bloqueante durante la fase aguda del infarto lo constituye la gran cantidad de contraindicaciones que presenta. si existe alguna indicación precisa para su uso.com/ Cardiopatía isquémica / Infarto agudo del miocardio no complicado / 25 El tratamiento por vía oral debe mantenerse (en ausencia de contraindicaciones) por un mínimo de 2 años o indefinidamente.2 µg/kg/min. en los casos en los que su administración se prolongó por 48 h hubo un evidente efecto beneficioso en cuanto al remodelamiento ventricular. existen evidencias suficientes para recomendar el uso rutinario de la nitroglicerina intravenosa en el tratamiento del infarto agudo del miocardio no complicado. mejora la función global y segmentaria del ventrículo izquierdo y previene o disminuye el remodelamiento ventricular.http://medicina-librosuv. no solo consigue en la fase aguda del infarto. Está contraindicado el uso de ß-bloqueadores con actividad simpático-mimética intrínseca como el pindolol. se puede utilizar. Aumentar en 5 a 10 µg/min cada 5 a 10 min hasta reducir la TA a 10 % en normotensos o 30 % en hipertensos (la tensión arterial media no debe disminuir por debajo de 80 mm Hg) o llegar a una dosis máxima de 200 µg/min. 1994) es: .Monitorizar la frecuencia cardiaca. . sobre todo en aquellos con signos clínicos de insuficiencia ventricular izquierda. las demandas miocárdicas de oxígeno debido a que reduce. Se ha comprobado que la nitroglicerina por vía i.Signos de hipoperfusión periférica. riesgo de reinfarto y de muerte súbita.Asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa (EPOC). Se ha demostrado que el beneficio del ß-bloqueo. por tanto. TRATAMIENTO CON NITROGLICERINA Es el usos de la nitroglicerina (NTG) intravenosa (i. tanto la precarga como la poscarga. Estos medicamentos teóricamente podrían ser utilizados en un número mayor de pacientes. . A la luz de los conocimientos actuales.blogspot.Trastorno de la conducción auriculoventricular. El protocolo recomendado para el uso de la nitroglicerina en el infarto agudo del miocardio (Jugdutt. . disminuir la mortalidad. el esmolol.1 a 0.Bradicardia por debajo de 60 latidos/min. tensión arterial (por esfigmomanometría). utilizando una bomba de infusión. . . En estudios clínicos controlados contra placebo se ha comprobado que la nitroglicerina usada precozmente en el infarto agudo del miocardio disminuye el área isquémica y la mortalidad a corto y largo plazo.Comenzar con baja dosis: 5 µg/min o 0. aunque se debe emplear con gran cautela y suspender ante cualquier signo de agravamiento. en las primeras horas del infarto. entre las más importantes: .v.) en el infarto agudo del miocardio. la tensión arterial sistólica. aumenta el flujo coronario al producir vasodilatación coronaria y disminuir el espasmo coronario. La nitroglicerina disminuye la tensión de la pared ventricular y. Además. En presencia de esta u otra contraindicación relativa.Hipotensión por debajo de 100 mm Hg. cuya vida media es de solo 9 min con desaparición total de su efecto a los 30 min de administrado.Insuficiencia cardiaca moderada a severa. bloqueador ß-selectivo de rápida acción. Debe suspenderse la infusión si la presión sistólica cae por debajo de 90 mm Hg o la media por debajo de 80 mm Hg y si la frecuencia cardiaca aumenta por encima de 20 % de la basal o . electrocardiograma y estado clínico del paciente.v. usada precozmente en el infarto agudo del miocardio disminuye el umbral de fibrilación ventricular y las complicaciones mecánicas.Infusión i. La insuficiencia cardiaca ligera no es una contraindicación absoluta para el uso de ß-bloqueadores. . sino que también a largo plazo. tiene efecto antiagregante plaquetario en el sitio de la lesión de la placa de ateroma.

que es el antiarrítmico más utilizado en la fase aguda del infarto. Estas y otras coincidencias han creado un escepticismo general en cuanto al uso de antiarrítmicos.Arritmias ventriculares sintomáticas. en la fase aguda del infarto agudo del miocardio es extremadamente útil en el tratamiento de la hipertensión arterial (es el medicamento de elección). que entre los más importantes están: hiperactividad o depresión del sistema nervioso central. La lidocaína. la cual aumenta en el infarto no complicado hasta 4 a 6 h y a más de 16 h en presencia de insuficiencia cardiaca grave.: . Se ha visto que la taquicardia ventricular en el infarto agudo es iniciada frecuentemente por extrasístoles tardíos. . De hecho. aproximadamente.Taquicardia ventricular. y disminución de la contractilidad y el automatismo. Este hecho hace que aumenten sus efectos colaterales. · Edad avanzada. · Infarto de ventrículo derecho.com/ 26 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR disminuye por debajo de 50 latidos/min. extrasístoles ventriculares frecuentes y complejos son comunes en pacientes con infarto que nunca desarrollan fibrilación ventricular. extrasístoles de configuración multiforme. extrasístoles en parejas y en salvas). depresión de la conducción auriculoventricular e intraventricular. Se ha comprobado que la fibrilación ventricular primaria ocurre sin el antecedente de estas arritmias. incluso. .Debe mantenerse la infusión por lo menos durante 24 h. Además de todo lo expuesto. . fenómeno R sobre T. . A diferencia de la nitroglicerina.v.blogspot.http://medicina-librosuv. Hoy en día existen grandes dudas en cuanto al valor real de las extrasístoles ventriculares conocidas como "peligrosos" (formas repetitivas. incluyendo la fibrilación ventricular. Existe mayor sensibilidad en los pacientes con: · Hipovolemia. entre 40 y 80 % de los casos. mientras que la mayoría de las arritmias ventriculares en las primeras horas del infarto ocurren por mecanismo de reentrada. que no caen sobre la T del complejo precedente. Principales efectos adversos de la nitroglicerina por vía i. relegando su uso solo a las condiciones siguientes: . · Infarto agudo del miocardio inferior. pudiendo llegar al paro cardiaco por asistolia.Tolerancia farmacológica: Generalmente no representa un problema en las primeras 48 h. mayor que 5 min. se llega a la conclusión que las complicaciones del tratamiento con lidocaína en la fase aguda del infarto supera los pequeños beneficios que aporta. Analizando todo esto. la nitroglicerina por vía i. en presencia de estas arritmias. La suspensión debe ser gradual. lo que limita su uso a situaciones muy específicas. La vida normal de la lidocaína es aproximadamente de 2 h. los nitritos de acción prolongada por v. en los dos estudios multicéntricos (GISSI-3-Grupo Italiano para el Estudio de la Supervivencia del Infarto del Miocardio) e (ISIS-4-Cuarto Estudio Internacional de la Supervivencia del Infarto del Miocardio) no se demostró que tuvieran utilidad.Hipotensión: Rara vez es importante y no aumenta con la trombólisis. no están indicados en la fase aguda del infarto agudo del miocardio no complicado. la insuficiencia cardiaca (incluyendo el edema pulmonar agudo) y el dolor isquémico persistente y refractario a opiáceos. TRATAMIENTO ANTIARRÍTMICO Hace algunos años se utilizaba rutinariamente la lidocaína en las primeras 24 o 48 h del infarto con el objetivo de disminuir las arritmias ventriculares. En varios estudios multicéntricos se ha comprobado que si bien la lidocaína disminuye ligeramente la incidencia de arritmias ventriculares. preferiblemente durante 48 h. su uso rutinario produce un aumento de la mortalidad en la fase aguda del infarto.v. actúa fundamentalmente disminuyendo el automatismo ventricular.o. Por otra parte.

o al menos no es perjudicial en el infarto agudo del miocardio sin insuficiencia cardiaca. La procainamida es la droga de segunda línea en el tratamiento de las arritmias ventriculares en el infarto. que intentó demostrar: si la supresión de las arritmias ventriculares asintomáticas o moderadamente sintomáticas podría reducir la mortalidad por infarto agudo del miocardio. de un proceso fisiológico que es la fibrinólisis endógena o espontánea. mediante agentes farmacológicos. En los pacientes que recibieron este medicamento hubo una disminución significativa de la mortalidad en comparación con los que recibieron placebo. . Hay autores que recomiendan su uso en los pacientes infartados con bajo riesgo. En esencia. . por infusión continua a la dosis de 1 a 3 mg/min. TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO En el año 1980 se demostró que 9 de cada 10 pacientes con infarto agudo del miocardio transmural presentan una oclusión total de la arteria responsable del infarto. tanto la mortalidad como la incidencia de fibrilación ventricular en la fase aguda del infarto agudo del miocardio es el ß-bloqueador. evaluada angiográficamente en las primeras 4 h desde el inicio de los síntomas. de recanalizar espontáneamente el trombo generador del evento agudo. Estos porcentajes contrastan con 15 a 20 % de mortalidad a las 24 h.: 1 g en 50 mL = 20 mg/mL): bolos de 50 mg cada 5 a 10 min hasta completar 150 a 200 mg. Se han comunicado varios reportes de mortalidad relacionada con el infarto. Existe un sistema fibrinolítico endógeno insuficiente que es capaz. debido a su efecto inótropo y cronótropo negativo. el tiempo es el factor limitante de este proceso y puede ser acelerado por la trombólisis exógena. .Lidocaína (bbo. en muchos casos.Después de la reanimación de un episodio de fibrilación ventricular. su uso está contraindicado. Se ha sugerido que el verapamilo. tienen efecto perjudicial cuando se administran rutinariamente en el infarto agudo del miocardio no complicado.Pacientes que no pueden ser monitorizados en las primeras 4 h del infarto. de una forma u otra.http://medicina-librosuv. lo cual corrobora lo expuesto en el acápite correspondiente. buena función ventricular izquierda y contraindicación para el uso de ß-bloqueadores. Este estudio se realizó con flecainida. Estudio de la Supresión de Arritmias Cardíacas. El estudio multicéntrico Diltiazem Post-Infarction Research reveló la utilidad del diltiazem en el infarto agudo del miocardio sin onda Q. por tanto. en pacientes que no recibieron trombolíticos. con el objetivo de recanalizar la arteria relacionada con el infarto precozmente y salvar el miocardio comprometido por la isquemia. todos los agentes trombolíticos actúan convirtiendo el plasminógeno. la cual es responsable de la degradación de TRATAMIENTO CON ANTAGONISTAS DEL CALCIO Está demostrado que la nifedipina y otros derivados dihidropiridínicos. a menos que exista una indicación precisa. al alta hospitalaria (hasta 77 %). en plasmina. TRATAMIENTO CON OTROS ANTIARRÍTMICOS En 1987 se realizó el Estudio Cardiac Arrhymia Supresión (CAST).blogspot. aumentando la mortalidad.com/ Cardiopatía isquémica / Infarto agudo del miocardio no complicado / 27 . podría ser beneficioso. Como conclusión se puede decir que la trombólisis no es más que la exacerbación exógena. esto se ha atribuido a la taquicardia refleja que ocasionan. este hecho no se ha comprobado en el infarto con onda Q. El único medicamento que disminuye. en cuyo caso debe administrarse junto con ß-bloqueadores. Por tanto. encainida o moricizina contra placebo y fue suspendido a los 10 meses de seguimiento debido a la alta mortalidad de los pacientes tratados con flecainida o encainida en relación con los que recibieron placebo.

lográndose un mayor beneficio cuando se administra en la primera hora. por ende. tanto la mejoría global de la función ventricular. por tanto. ya que la trombólisis intracoronaria. Se ha demostrado en varios estudios multicéntricos que la disminución de la mortalidad conseguida por el trombolítico es estadísticamente significativa cuando éste se administra hasta 12 h del comienzo de los síntomas. siempre y cuando pueda . de no poderse efectuar el tratamiento con rapidez debe comenzar en el cuerpo de guardia. Incluso. en comparación con los que no reciben trombolíticos. 2.Anistreplasa (APSAC) (ámp.http://medicina-librosuv. como la disminución de la mortalidad. rt-PA (activador recombinante hístico del plasminógeno o alteplasa recombinante) y el APSAC (complejo activador del plasminógeno-estreptoquinasa anisoilada o anistreplasa). entraña una serie de dificultades técnicas como la disponibilidad en todos los centros donde se practique.9 % a la concentración de 1 mg/mL. no influyen la edad ni el peso. aunque para un asunto económico-poblacional. 20 mg en 100 mL de solución salina. se demostró que el tratamiento trombolítico con alteplasa recombinante más heparina intravenosa tiene mejores resultados en cuanto a mortalidad y función ventricular que la estreptoquinasa. y a toda hora. posteriormente. Indicaciones de la terapéutica trombolítica El tratamiento trombolítico está indicado en todo paciente con diagnóstico de infarto agudo del miocardio. .: 20 mg): 10 mg diluido en 10 mL de solución salina por bolo. en el cual existe elevación del segmento ST de al menos 0. En el estudio Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plaminogen Activator for Occluded Co- rorary Arteries (GUSTO: Uso Global de la Streptokinasa y el Activador Tisular del Plaminógeno en la Oclusión de las Arterias Coronarias). En Cuba se está utilizando una estreptoquinasa recombinante de producción nacional que se obtiene mediante ingeniería genética y hasta el momento sus resultados en el orden de supervivencia son similares a los obtenidos con la estreptoquinasa natural. Los trombolíticos con más amplio uso mundial en el tratamiento del infarto del miocardio son: la STK (Streptokinasa o estreptoquinasa). ya que una dosis de alteplasa recombinante es 10 veces más cara que una de estreptoquinasa. aunque sin significación estadística.Alteplasa recombinante (rt-PA) (ámp. sin límites de edad. por infusión en las 2 h restantes (10 mg/h).1 mm en dos derivaciones contiguas. 1.: 1000 000 U): 1500 000 U diluidas en 1000 mL de solución salina y administradas por vena periférica en 1 h. Dosis más usadas de trombolíticos: .: 30 U): 30 U diluidas en 5 mL de agua o de solución salina a pasar en bolo en 2 a 5 min. publicado en el año 1993. el traslado del paciente infartado a la unidad de terapia intensiva debe ser con carácter urgente. Los efectos beneficiosos de la trombólisis. son mayores mientras más rápido se administre el agente trombolítico. Actualmente solo se emplea en la trombólisis sistémica. Se deben diluir en agua o en solución salina a 0. algo muy frecuente en los hospitales. a durar 1 h y. recientemente se comprobó que la disminución de la mortalidad puede extenderse hasta las 24 h del inicio del episodio. sin la existencia de obstáculos burocráticos y administrativos.blogspot. Es por esto que deben tomarse todas las medidas necesarias para no demorar el inicio de la trombólisis. La dosis total no debe pasar de 100 mg. continuar con 60 mg diluidos en 100 mL de solución salina.Estreptoquinasa (STK) (bbo. esta es de mayor efectividad. existen menos complicaciones hemorrágicas.com/ 28 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR la malla insoluble de fibrina del trombo en productos solubles de degradación de la fibrina. si bien es cierto que necesita menos dosis de trombolíticos y. con el mismo costo se beneficia mucha mayor cantidad de pacientes con estreptoquinasa que los que se beneficiarían con alteplasa recombinante. de un laboratorio de hemodinámica con personal calificado. .

Hipotensión arterial: es más frecuente con el uso de la estreptoquinasa. pero que presentan dolor recurrente con elevación persistente del segmento ST del electrocardiograma. Complicaciones más frecuentes con el uso de los trombolíticos: . o lo hacen muy poco con la terapia trombolítica. .Embarazo.Reacción alérgica previa a los trombolíticos. lo cual no excluye que se beneficien más con la aplicación de otros procedimientos invasivos como la angioplastia directa.Antecedentes de accidentes vasculares encefálicos hemorrágicos. . . . Contraindicaciones absolutas: . Es más frecuente en el caso de la estreptoquinasa. Los pacientes con hipertensión arterial no representan una contraindicación siempre que sus cifras tensionales sean controladas con anterioridad.blogspot. Contraindicaciones relativas: .Pacientes que a pesar de habérseles realizado una correcta trombólisis sistémica. . estos pueden beneficiarse con la terapia trombolítica (ver más adelante).Hipertensión arterial mayor que 200/110 mm Hg.Cirugía reciente (más de 2 semanas). Su tratamiento consiste en la disminución de la velocidad de infusión y expansión de volumen. 5. La explicación radica en que este tipo de infarto se asocia con alta prevalencia de vaso permeable en relación con el infarto agudo del miocardio transmural.Disfunción hepática. . . .Extracción dental menos de 14 días. esta no constituye una contraindicación para el uso de fibrinolíticos.com/ Cardiopatía isquémica / Infarto agudo del miocardio no complicado / 29 comenzarse en las primeras 6 h del inicio de los síntomas y no exista contraindicación para su empleo. .Sangramiento interno activo (hemorragia digestiva). . que se mantienen en sangre hasta después de 1 año y su empleo por segunda vez sería inefectivo. En el caso de pacientes en colapso circulatorio agudo cardiogénico. pero su empleo también puede ser útil en otros casos como: .Pacientes con el diagnóstico de infarto del miocardio que acuden después de las 12 h del inicio de los síntomas. más frecuente en pacientes añosos.Historia de hipertensión arterial severa. El más grave es la hemorragia intracraneal que ocurre en menos de 1 % de los casos. si bien es cierto que la incidencia de accidente vascular encefálico es ligeramente mayor. En estos casos debe emplearse el alteplasa recombinante ya que la estreptoquinasa y el anistreplasa crean anticuerpos después de su administración.http://medicina-librosuv.Cirugía mayor reciente (menos de 2 semanas). . 4.Historia de accidente vascular encefálico. El resto de las contraindicaciones para el tratamiento del uso de trombolíticos se relacionan a continuación: 3. . .Diátesis hemorrágicas.Trauma craneal reciente o neoplasia intracraneal. En cuanto a la edad. . ocurre en 30 % de los pacientes y es debido al efecto vasodilatador arterial de la droga. . . . . . Todos los estudios concuerdan en que los pacientes portadores de infarto sin ondas Q o con depresión persistente del ST no se benefician.Resucitación cardiopulmonar prolongada o traumática.Sospecha de aneurisma disecante de la aorta.Retinopatía hemorrágica. se reinfarten en su evolución y no es posible realizarles angioplastia. ya que en los pacientes añosos la reducción de la mortalidad es similar o superior a la obtenida en personas más jóvenes.Tratamiento anterior con estreptoquinasa o anistreplasa (hasta 9 meses después).Menstruación activa. .Sangramientos: más frecuentemente el sangramiento ocurre en el sitio de la punción y no requiere transfusiones. Esta constituye la indicación precisa para la terapéutica trombolítica.Reacciones alérgicas.

Rápida disminución del supradesnivel del ST. controlado contra placebo. lo cual condiciona un aumento en el índice de reoclusión o retrombosis. ya que está demostrado que a largo plazo disminuye el índice de reinfarto. relacionado con la presencia del trombo residual y el estado de hiperagregabilidad plaquetaria. Se concluye que existe un efecto sinérgico de la estreptoquinasa y la aspirina en cuanto a la disminución de la mortalidad en pacientes infartados. . Son innumerables las evidencias experimentales que sugieren un estado protrombótico asociado a la administración de trombolíticos. aunque existe una tendencia a menor mortalidad. a otro asprina y a otro grupo ambos medicamentos combinados. es muy acentuado en aquellos con vida media muy corta como el alteplasa recombinante y mucho menor con la estreptoquinasa y anistreplasa que. Este efecto negativo está muy relacionado al tipo específico de trombolítico que se use. además de tener vida media más prolongada. . la disminución de la mortalidad fue similar en los grupos que recibieron aisladamente estreptoquinasa y aspirina.Arritmias de reperfusión.Infarto anterior extenso. La fibrinólisis sistémica produce un intenso estado protrombótico y proagregante plaquetario. .com/ 30 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Existen signos clínicos y datos de laboratorios que indican una trombólisis efectiva.Gran zona aquinética evidenciada por ecocardiografía.Alivio del dolor. esto son los siguientes: . No se han observado diferencias significativas en cuanto al beneficio de ambos medicamentos.Elevación brusca y posterior caída de los niveles de CPK-Mb. .Presencia de trombosis mural. TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA TROMBÓLISIS TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES Se hace con antiagregantes plaquetarios. al comienzo y seguida de un goteo de 1000 U/h asociada al uso de alteplasa recombinante por lo menos durante 48 h. El tratamiento anterior debe asociarse siempre al uso de trombolíticos.http://medicina-librosuv. En este estudio se le administró a un grupo de pacientes solamente estreptoquinasa.blogspot. Con esta asociación se obtienen bajos índices de retrombosis No es necesario la asociación de heparina a la estreptoquinasa y anistreplasa. reinfarto y angina posinfarto a favor del ridogrel. produce un estado lítico sistémico. el ridogrel. Actualmente se están ensayando nuevos agentes antiagregantes plaquetarios y en específico se han hecho estudios comparativos entre la aspirina y un antiagregante plaquetario inhibidor de la tromboxano sintetaza y bloqueador de receptores plaquetarios del tromboxano. de no utilizarse el tratamiento trombolítico está indicado el uso de la heparina a dosis plena (ver comentarios previos) en los casos siguientes: . Sorprendentemente la disminución de la mortalidad con el uso solo de la aspirina fue similar al producido por la estreptoquinasa.Aneurisma ventricular. Debido a lo anterior está indicado el uso de herapina 5 000 U por vía i. pero fue mayor aún en los pacientes que recibieron ambos medicamentos. La asociación de aspirina (dosis de 160 a 325 mg) a la terapéutica trombolítica disminuye en un porcentaje elevado el índice de retrombosis. Al analizar los resultados. lo cual quedó demostrado en el Internacional Study of Infarct Survival (ISIS-2): Segundo Estudio Internacional de la Supervivencia del Infarto del Miocardio. . .v. . Todo paciente que acude con un infarto agudo del miocardio o sospecha del mismo debe recibir inmediatamente una dosis oral de 160 a 325 mg de aspirina y continuarla indefinidamente. principalmente si interesa el ápex del ventrículo izquierdo.

a pasar en 60 min. y las recomendaciones para heparina son las mismas.Fármacos con especificidad para la fibrina: · Alteplasa (rt-PA) (ámp.v. . Se administra en bolo en no más de 5 s.v. estos fármacos inducen la lisis del coágulo en 60 a 90 % de los enfermos.Reteplasa (r-PA). . a pasar en 30 min.75 mg/kg (hasta 50 mg) por infusión i.Tenecteplasa (TNK-tPA). continuar con 0. En pacientes con infarto que no cumplan los criterios anteriores puede usarse la heparina profiláctica (5 000 U cada 12 h por vía s.) en los casos siguientes: . Los pacientes que presentan trombosis mural. la dosis máxima es de 100 mg en 90 min. . · Tenecteplasa (activador hístico del plaminógeno) (TNK-tPA) (ámp.: 50 mg): diluir 1 ámp. .c.Fármacos sin especificidad para la fibrina (la ya comentada estreptoquinasa): · Estreptoquinasa: 1500 000 U en 60 min por infusión i.. pero normalizan la perfusión coronaria solo en 30 a 60 % de la arteria coronaria afecta a los 90 min. según el fármaco que se emplee.Pacientes mayores de 70 años.com/ Cardiopatía isquémica / Infarto agudo del miocardio no complicado / 31 En todos estos casos la heparina debe mantenerse por 10 días (a menos que exista una contraindicación). es una variante de la alteplasa obtenida por ingeniería genética. es más selectivo para el coágulo que la estreptoquinasa y no causa reacciones alérgicas o hipotensión.5 mg/kg (hasta 35 mg) por infusión i. . La dosis que se ha de utilizar está en dependencia del peso corporal del paciente. se recomienda administrar la heparina de forma simultánea para reducir el riesgo de oclusión coronaria.v..5 a 2 veces el valor normal. posteriormente se utilizan 0. pero tiene una vida media más larga que permite su administración en bolo. con una depuración plasmática más lenta.Están en cama.v. . es menos específica que el alteplasa para la fibrina. La heparina intravenosa.: 10 U): 10 U diluido en 5 mL de agua o de solución salina.blogspot. reduce el riesgo de oclusión coronaria posterior. . Como es lógico. Sus desventajas son el riesgo de hemorragia intracraneal y la incertidumbre acerca de si se ha restablecido el flujo coronario normal en la arteria responsable del infarto. para una concentración de 5 mg/mL.http://medicina-librosuv.Alteplasa (rt-PA): activador de plasminógeno hístico recombinante.: 20 mg): 15 mg por bolo. administrada simultáneamente. mayor especificidad para la fibrina y mayor resistencia al inhibidor del activador del plasminógeno-uno. en bolo . Hay que diluir a una concentració de 1 mg/mL.Historia de tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda. A continuación se hace referencia a algunas peculiaridades farmacológicas de los fármacos fibrinolíticos específicos: . El tiempo de coagulación o TPK kaolín debe mantenerse de 1. continuar a los 30 min con otro bolo de 10 U.Obesidad. · Reteplasa (r-PA) (ámp. aneurisma ventricular o gran zona aquinética deben recibir cumarínicos durante 3 meses. a pasar en 2 min por vía i. en 10 mL de agua o de solución salina. según se muestra en la tabla siguiente: Peso (kg) ≤ 60 60 a 69 70 a 79 80 a 89 ≥ 90 Dosis (mg) 30 35 40 45 50 TRATAMIENTO CON FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS ESPECÍFICOS La terapéutica fibrinolítica ofrece las ventajas de la disponibilidad y la rápida administración. lo cual permite su administración en un solo bolo. siempre debe estar asociado al uso de la aspirina.

heparina intravenosa y ß-bloqueadores. ambos efectos. Estudio de Disfunción Ventricular izquierda. Las arritmias por reperfusión no son un indicador confiable de la recanalización coronaria y se debe considerar la arteriografía coronaria de urgencia y la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) de rescate para los pacientes con dolor precordial persistente y elevación del ST a los 60 a 90 min de iniciado el tratamiento fibrinolítico. segun se reporta en la literatura revisada. reduce el riesgo de oclusión coronaria en pacientes que reciben alteplasa.blogspot. dosis máxima 4 000 U. causa la muerte o incapacidad permanente. si existe hemorragia. Se demostró una reducción significativa de la mortalidad y mejoría de la función ventricular.v. reteplasa y tenecteplasa.indicaciones y contraindicaciones se explican en Tratamiento trombolítico. La alteplasa. mecanismos de acción. Supervivencia y Dilatación Ventricular. a disminución de la poscarga por su acción vasodilatadora. . es decir. por lo general. en pacientes infartados con disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección menor de 40 %).5 a 2 veces el del control. pudiéndose acudir a un crioprecipitado para reponer fibrinógeno y factor VIII. ce forma simultánea la disfunción plaquetaria puede acompañar al estado de lisis. Los coadyuvantes de los fibrinolíticos son: aspirina. se indica plasma fresco congelado para revertir el estado de lisis. debido. Se ha sugerido que el empleo de estos medicamentos en el infarto agudo del miocardio disminuye la incidencia de remodelamiento ventricular y mejoran la función sistólica del ventrículo izquierdo.com/ 32 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR . En los Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). La eficacia de la terapéutica fibrinolítica se puede controlar en función de marcadores clínicos.Heparina (bolo: 60 U/kg): 2 U/kg/h. sin olvidar que en estos pacientes se debe limitar la punción venosa y no punzar las arterias. no es necesario controlar de rutina el fibrinógeno y los pro- ductos de su degradación. Recientemente se concluyeron los estudios Gruppo Italiano per lo Studio Della Sopravvivenza nell´Infarto Miocardio (GISSI-3). por lo que las transfusiones de plaquetas pueden ser útiles para pacientes con tiempo de sangrado marcadamente prolongado. la reteplasa y la tenecteplasa son más caras que la estreptoquinasa. Con un tiempo parcial de tromboplastina activada de 1. Grupo Italiano para el Estudio de la Supervivencia del Infarto del Miocardio.Estreptoquinasa: sus principales propiedades farmacológicas. y hacer una tomografía accial computadorizada de urgencia y. TRATAMIENTO CON BLOQUEDORES Son con bloqueadores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). e Internacional Study of Infarct Survi- . la eficacia y la facilidad de su administración. La elección de un fármaco fibrinolítico depende del costo. la mejoría en la elevación del segmento ST y el alivio del dolor precordial. es necesario revertir el tratamiento anticoagulante y fibrinolítico. Las complicaciones hemorrágicas son el efecto adverso más frecuente de la terapéutica fibrinolítica y se debe controlar minuciosamente el tiempo parcial de tromboplastina hística. sin dejar de destacar que se asocia a la alteplasa un riesgo ligeramente mayor de hemorragia intracraneal con respecto a la estreptoquinasa. respectivamente. La hemorragia intracraneal es la complicación más temida y. así como hacer conteo plaquetario y hematocrito diariamente.http://medicina-librosuv. y Survival and Ventricular Enlargement (SAVE). se utilizó enalapril: 20 mg/día y captopril: 150 mg/día. lamentablemente menos de la mitad de los pacientes muestran signos clínicos convincentes de reperfusión exitosa. y se debe continuar con heparinoterapia por lo menos 48 h. pero ofrece beneficio clínico neto de 10 vidas más salvadas por cada 1000 pacientes tratados. por infusión i. Si hay cambios repentinos desde el punto de vista neurológico. Los valores de tiempo parcial de tromboplastina activada por arriba de 90 s se asocian con más riesgos de hemorragia. máximo 1000 U/h.

Por tanto. Este método no se emplea de rutina en el tratamiento del infarto del miocardio debido a la necesidad de disponer de un laboratorio de hemodinámica y personal calificado disponible en todo momento. Teóricamente era beneficiosa porque se pensaba que ayudaba a completar el lisado del trombo con disminución de la posibilidad de reoclusión y mejoría de la función ventricular. no está indicada la angioplastia coronaria transluminal percutánea después de una trombólisis exitosa. este se convertiría en una urgencia quirúrgica). . Angioplastia coronaria transluminal percutánea electiva: tratamiento de la isquemia provocada (prueba de esfuerzo) después de 1 semana del inicio de los síntomas.Angioplastia coronaria transluminal percutánea efectuada rutinariamente después de la trombólisis. 2.com/ Cardiopatía isquémica / Infarto agudo del miocardio no complicado / 33 val (ISIS-4) donde se utilizó lisinopril y captopril respectivamente. Angioplastia coronaria transluminal percutánea. se benefician más los pacientes con grandes infartos. oclusión aguda.blogspot. Estudio Cooperativo Europeo) se demostró que esta estrategia se asocia a una - - - mayor mortalidad. que consiste en la dilatación de la arteria coronaria afectada y la colocación de un stent. Sólo se indica en los siguientes casos: . y en Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI-2A.Angioplastia coronaria transluminal percutánea primaria: tratamiento inicial en lugar de la trombólisis. Otras indicaciones de la angioplastia coronaria transluminal percutánea en el infarto agudo del miocardio son en angina posinfarto y en el colapso circulatorio agudo cardiogénico. es lo que se denomina intervención coronaria percutánea (Percutaneus Coronary Intervention: PCI). Es el método que más se utiliza actualmente. Angioplastia coronaria transluminal percutánea de rescate. En varios estudios multicéntricos: Thrombolysis and Angioplastia in Myocardial Infarction (TAMI).Colapso circulatorio agudo cardiogénico no tributario de angioplastia coronaria transluminal percutánea. . comprobándose la persistencia de la arteria ocluida en la coronariografía). en ellos se demostró una reducción significativa de la mortalidad en pacientes con infarto agudo del miocardio no complicado en comparación con los que recibieron placebo. Todas estas evidencias apuntan hacia el uso rutinario de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en el tratamiento del infarto agudo del miocardio no complicado. Se llama de esta forma a la realización de la angioplastia coronaria transluminal percutánea después de una trombólisis fallida (isquemia continuada. reoclusión. .Angioplastia coronaria transluminal percutánea fallida con dolor persistente e inestabilidad hemodinámica. Angioplastia coronaria transluminal percutánea más la implantación del stent (pequeño resorte que se expande en el interior de la coronaria). A diferencia de la anterior. . Se considera que es el tratamiento de elección. mayores complicaciones por sangramiento y mayor necesidad de cirugía revascularizadora de urgencia.Angina posinfarto (cuando la angioplastia coronaria transluminal percutánea no está indicada). los resultados son satisfactorios. se realiza en las primeras 6 h del infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST del electrocardiograma.http://medicina-librosuv. En el infarto agudo del miocardio no complicado puede utilizarse de varias formas: . Se reliaza en aquellos casos que pueden ser tratados de forma rápida y en un centro hospitalario adecuado. sustituye a la trombólisis por considerarse que tiene una mayor efectividad y menor mortalidad. Cirugía revascularizadora de urgencia No está indicada de rutina en el infarto no complicado (de lo contrario. - TERAPÉUTICA REVASCULARIZADORA EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 1.

prueba de estrés. la hipotensión arterial y la hipertensión endocraneana. ni de disfunción del ventrículo izquierdo. Los objetivos de esta rehabilitación cardiaca integral son: . de convalecencia. angina o inestabilidad eléctrica) debe ser sometido a una prueba ergométrica.Nuevos agentes antiplaquetarios: rigodel. como la molsidomina que es un vasodilatador coronario y arteriolar. . sobre todo.Disminuir la mortalidad por cardiopatía isquémica. fundamentalmente. etc.Lograr una rápida y adecuada adaptación social con regreso precoz al trabajo. buena tolerancia al esfuerzo): solo está indicado tratamiento rehabilitador y profilaxis con aspirina y ß-bloqueadores. Una parte importante en el tratamiento del infarto agudo del miocardio. En el servicio de cardiología del hospital "Hermanos Ameijeiras" se realizan pruebas precoces máximas a los 14 días del infarto en ausencia de complicaciones. 2. con acciones de antiagregante plaquetario por inhibición de la fosfolipasa C y de la entrada de calcio a la plaqueta. . la anorexia. mientras que la cefalea. hirugen. Dicha prueba se puede clasificar de la forma siguiente: . MEDICAMENTOS PARA EL FUTURO EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA . hirudin. Tiene indicación precisa en la angina de pecho y en la insuficiencia cardiaca asociada a la cardiopatía isquémica. . ecocardiografía o gammagrafía de perfusión con talio antes del alta hospitalaria.http://medicina-librosuv. y que es menospreciada por muchos. y que se metaboliza en dos compuestos activos que aumentan el GMPc con disminución del calcio intracitosólico.Disminución progresiva de la cantidad y dosis de los medicamentos.Secuestradores de radicales libres de oxígeno. . hirulog.Metabolitos miocárdicos: carnitina y sus derivados.Alto riesgo (pacientes con dolor y signos de isquemia a baja carga con o sin signos de disfunción del ventrículo izquierdo): en estos pacientes está indicada la realización de coronariografía con vistas a tratamiento revascularizador.blogspot. con un mínimo de complicaciones. . mejorando la precarga.Bajo riesgo (sin signos de isquemia. . náuseas y vómitos se encuentran entre sus reacciones adversas más frecuentes. . y actúa. .Agentes que reducen la injuria de perfusión. y en cuanto a las precauciones en: el infarto del miocardio reciente. además de determinar la conducta que se ha de seguir. tanto en su fase hospitalaria. La prueba ergométrica precoz es un examen prácticamente inocuo.Mejorar la capacidad física y psíquica. del grado de disfunción del ventrículo izquierdo. .Existen algunos medicamentos antianginosos no nitratos. como de mantenimiento. Todo paciente con infarto agudo del miocardio no complicado (en ausencia de insuficiencia cardiaca. Con los ß-bloqueadores logra efectos . la existencia de isquemia residual y la inestabilidad eléctrica.Riesgo intermedio (signos de isquemia a altas cargas): está indicado tratamiento médico y rehabilitación. El pronóstico de un paciente infartado depende.Nuevos agentes anticoagulantes (inhibidores específicos de la trombina): fragmentos de reapiña. con el objetivo de hacer una correcta estratificación de riesgo y valoración pronóstica. Entre sus contraindicaciones está no emplearlo asociado con sildenafil y la hipersensibilidad a la molsidomina. 3. . es la rehabilitación cardiaca integral (RCI).com/ 34 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR CONDUCTA POSTERIOR 1. así como venoso. la hipotensión arterial (especialmente postural). PGI2.

mareos. derivado de la nicotinamida con acción relajante sobre la musculatura lisa. 50 mmol/L cloruro de potasio a 1. palpitaciones. insuficiencia cardiaca grave y fibrilación ventricular disminuyen. náuseas. potencian el efecto hipotensor y sobre la frecuencia cardiaca de los ß-bloquea- dores. causado por el esfuerzo. o. una sensación de estrangulación que se acompaña de "sensación de muerte inminente" provocado típicamente por el esfuerzo. Además de este síndrome común que . no nitrato. con indicación muy precisa en la angina de pecho estable. pero por su importancia se estudian independientes. No interfiere con relevancia. pero se requiere ensayos clínicos a gran escala para valorar completamente sus beneficios. la ansiedad. acerca de los medicamentos de uso no rutinario en la cardiopatía isquémica aguda. 50 U/L de insulina. y 80 mmol/L de cloruro de potasio a 1. los criterios de valoración combinada de muerte.blogspot. La angina se define como un dolor en el pecho o cerca de este. No desarrolla tolerancia. Angina de pecho El término de angina de pecho (derivado del griego ankhein: ahogarse) fue acuñado por Heberden en 1768 para referirse a un síndrome clínico de dolor de pecho. que suele durar varios minutos.No se debe concluir. con más exactitud. que se puede prever comenzando con dosis bajas y que suele desaparecer. aliviarse con el reposo.5 mL/kg/h durante 24 h) o en dosis bajas (10 % de glucosa. ni con los digitálicos ni con los calcioantagonistas. Entre sus reacciones adversas: la cefalea.0 mL/kg/h durante 24 h) y precisamente. . . Está contraindicado en la hipersensibilidad al mismo nicorandil y de uso con extrema precaución en la insuficiencia hepática severa. además. significativamente.http://medicina-librosuv. sin dejar de mencionar a la glucosa-insulina-potasio (GIK). en pacientes tratados con glucosa-insulina-potasio y esta económica y factible estrategia terapéutica puede ser importante en el tratamiento del infarto agudo del miocardio en el mundo. el nicorandil antianginoso. 20 U/L de insulina. Se ha evaluado la modulación metabólica en el infarto agudo del miocardio con glucosa-insulina-potasio en dosis elevadas (25 % de glucosa. Es vasodilatador por medio de dos mecanismos independientes: actividad nitratosímil (aumento del GMPc intracelular) y apertura de los canales de potasio. inestable o variante y en la insuficiencia cardiaca congestiva asociada a isquemia coronaria. vómitos y epigastralgia. Anginas Las anginas corresponden a cardiopatía isquémica (véase Clasificación de las cardiopatias).com/ Cardiopatía isquémica / Infarto agudo del miocardio no complicado / Anginas / Angina de pecho / 35 beneficiosos en la angina de esfuerzo y su dosis es de 1 a 2 mg que se puede aumentar cada 8 h de acuerdo con la individualidad clínica de cada enfermo. o posterior a la ingestión copiosa de alimentos.Existe. y no originar necrosis del miocardio.

Crisis de angina que se repiten con las mismas características. Es cuando la angina tiene menos de 1 mes de evolución. en un paciente que nunca la había presentado. Las crisis se repiten con mayor frecuencia y mayor duración. frío. angina variante (síndrome de Prinzmental) y angina posinfarto. la eficacia de la nitroglicerina sublingual es cada vez menor.Angina de esfuerzo de empeoramiento progresivo. Angina espontánea que se presenta en forma de crisis prolongada (mayor que 30 min) y/o que se repiten con intervalos menores que 1 semana. Puede ser el pródromo de un infarto. Crisis de angina que tienden a ser más frecuentes. fiebre. .blogspot. Angina de esfuerzo Es la angina provocada por situaciones que aumentan el consumo de oxígeno del miocardio. intensas y prolongadas y/o los esfuerzos que la provocan son cada vez menores y/o la eficacia de la nitroglicerina sublingual es cada vez menor. cuando se prolonga por más de 1 mes. sin la relación con el esfuerzo físico u otras situaciones que aumenten el consumo de oxígeno del miocardio. se considera angina espontánea aquella en la cual las crisis tienden a ser más prolongadas. sin tendencias al agravamiento.http://medicina-librosuv. Puede producirse por la evolución de una angina de esfuerzo de reciente comienzo variedad progresiva más allá de 1 mes de duración. provocada por esfuerzos cada vez menores. · Variedad progresiva. · Variedad no progresiva.Angina de esfuerzo estable crónica. debe ser el comienzo de una angina de esfuerzo estable.Angina espontánea aguda. taquicardia paroxística. Cuando en un paciente con angina de esfuerzo estable se produce un agravamiento brusco. Crisis de angina de esfuerzo de más de 1 mes de evolución. y se convierte en esta última. Las anginas de pecho se clasificación en: angina de esfuerzo. más severas y de más difícil control que . . angina espontánea. o si la había padecido y estuvo asintomático por un período mayor que 3 meses. también puede ser desencadenada por emociones. .Angina de esfuerzo de reciente comienzo. que se repiten con las mismas características y sin tendencias a la progresión brusca. Aunque no cumpla estos criterios. Angina espontánea Crisis de angina que se desencadenan en reposo. siendo el esfuerzo físico el factor desencadenante de mayor importancia. . etc.com/ 36 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR suele denominarse angina de esfuerzo clásica. hay otros cuadros clínicos de angina de pecho que se describiren más adelante.

aumento del consumo de oxígeno del miocardio mediado por la nicotina y reducción del flujo coronario debido a una estimulación á-adrenérgica que aumenta el tono coronario. sino que también provoca hipertrofia miocárdica y aumenta los requerimientos miocárdicos de oxígeno. si se tienen en cuenta solo criterios clínicos.blogspot. además.http://medicina-librosuv. Corrección de los factores de riesgo coronario Fundamentalmente la hipertensión arterial.com/ Anginas / Angina de pecho / Angina estable crónica / 37 las habituales del paciente. El cigarro aumenta. sobre todo la hipercolesterolemia asociada a aumento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL). además de causar progresión de la aterosclerosis es capaz de aumentar la isquemia miocárdica debido a varios mecanismos como. Angina espontánea que se presenta en forma de crisis de corta duración y que se repite con intervalos de más de 1 semana. . y la disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL). Angina posinfarto Angina que se presenta en los 30 días (algunos autores consideran 15 días) después de la presentación de un infarto. junto con el cuadro doloroso. secundario a una isquemia del miocardio cuando existe un trastorno de irrigación del músculo cardíaco. etc. excluyendo el dolor inicial y otras causas de dolor como la extensión o expansión del infarto. Angina estable crónica Es la sensación de opresión o de molestia precordial asociada al esfuerzo físico. . pericarditis epistenocárdica.Angina espontánea crónica. TRATAMIENTO PREVENTIVO 1. aunque también puede ser causada por estenosis aórtica o por miocardiopatía hipertrófica. Puede ser muy difícil o imposible el diagnóstico diferencial con el infarto agudo del miocardio.El tabaquismo. aumenta la isquemia miocárdica en pacientes con enfermedad obstructiva coronaria. Angina variante Es una forma de angina espontánea cuya característica fundamental es el supradesnivel transitorio del segmento ST en el electrocardiograma. .La hipertensión arterial no solo es un factor de riesgo en la progresión de la aterosclerosis. . No se puede formular este diagnóstico. hábito de fumar y dislipidemia. si no se constatan los requisitos anteriores. casi siempre de etiología ateroesclerótica de las coronarias. El supradesnivel desaparece cuando se alivia el dolor sin que posteriormente se presenten signos electrocardiográficos o enzimáticos de necrosis cardíaca. por tanto. la adhesividad plaquetaria y provoca disminución de las lipoproteínas de alta densidad.

el grado de actividad del paciente. especialmente después de largos períodos de reposo. a causas multifactoriales. porque el paciente físicamente entrenado es capaz de realizar mayor nivel de actividad física sin dolor que antes del entrenamiento. ya que ambas aumentan el consumo miocárdico de oxígeno y en algunos casos puede inducir vasoconstricción coronaria. e incluso en aerosol. En algunos pacientes puede aconsejarse el uso profiláctico de una tableta de nitroglicerina sublingual aproximadamente 10 min antes de realizar cualquier actividad física que pueda desencadenar una crisis. por otra parte. 1. En personas ligeramente sintomáticas (dolor anginoso solo 1 o 2 veces/semana) se recomienda el uso de nitroglicerina sublingual sola. con frecuencia. La inmensa mayoría de los pacientes portadores de angina estable crónica pueden mantener una vida sexualmente activa. es lo relacionado con la actividad sexual. . pero no debe abusarse. 2. ya que está demostrado que la angina estable crónica exhibe un ritmo circadiano. de lo que se infiere que la combinación de distintos medicamentos es mucho más efectiva que la monoterapia. Esto es debido a la disminución gradual de la frecuencia cardiaca y.Estos pacientes deben someterse a un programa de ejercicios físicos controlados (puede ser caminatas). aunque tiende a permanecer ligeramente más elevado que los no fumadores. por ejemplo). que obedece. . deben evitarse las emociones fuertes.Modificación de los hábitos alimentarios del paciente: debe evitarse el sobrepeso. tanto al paciente cardiópata como a su médico de cabecera. No es necesaria la restricción del sodio a menos que coexista hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca. . en muchos pacientes es muy útil la administración de una tableta de nitroglicerina sublingual de 10 a 15 min antes.La diabetes mellitus está asociada a enfermedad coronaria. del consumo miocárdico de oxígeno para un nivel dado de ejercicio en los pacientes entrenados. el paciente debe conocer el umbral a partir del cual se desencadena la crisis anginosa.http://medicina-librosuv. tanto para el tratamiento del dolor. sobre todo en mujeres.Cambio o modificación de la actividad laboral del paciente en casos necesarios.Eliminar o reducir al máximo los factores precipitantes de angina. .blogspot. . dependiendo de la agudeza y la gravedad de los síntomas.com/ 38 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Es importante conocer que el riesgo de los que dejan de fumar disminuye considerablemente entre 1 y 2 años después de abandonar el hábito. Debe usarse. tiene un . además de las grandes ingestas que pueden. Modificación y/o cambios en el estilo de vida del paciente. caracterizado por la presencia de un umbral más bajo después de períodos de reposo. . como de manera profiláctica ante situaciones que se conozca puedan precipitar el ataque anginoso. La dieta debe ser hipograsa para evitar la hipercolesterolemia. El tratamiento sedante puede ser útil en un número muy limitado de pacientes. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Es necesario señalar que la selección de los medicamentos que se han de utilizar es verdaderamente óptima. desencadenar el dolor anginoso. . La nitroglicerina sublingual. por sí sola. y es muy importante mantener su control. Deben evitarse las actividades bruscas. la presencia de enfermedades asociadas (pulmonares o renales. teniendo en cuenta que debe comenzarse 2 h después de las comidas. la edad y el factor etiopatogénico de la isquemia miocárdica.Modificación de ciertos aspectos psicológicos relacionados con la personalidad tipo A y. por tanto.Un aspecto que preocupa. El paciente portador de angina estable crónica no debe someterse a actividades físicas extremas que le provoquen fatiga excesiva.

1 vez al día Comienzo 2 a 5 min 2 a 5 min Duración 10 a 30 min 10 a 30 min En aerosol En ungüento a 2 % En parches transdérmicos de liberación prolongada Dinitrito de isosorbida oral Mononitrato de isosorbida oral Mononitrato de isosorbida oral de liberación prolongada 2 a 5 min 20 a 60 min > de 60 min 30 a 60 min 30 a 60 min 30 a 60 min 10 a 30 min 3a8h 12 h 6a8h 6a8h 12 a 18 h .4. Es importante señalar que debe solicitarse atención médica inmediata cuando la angina se produce en reposo. además.blogspot.4 y 0.). 1 vez al día 5 a 40 mg. comenzando a actuar a los 30 min. 2. Tabla 1. No se debe finalizar con respecto a la nitroglicerina a 2 % sin decir que existe en ungüento.4 mg): 0. que se emplean a dosis bajas de 2. 3 veces al día 5 a 15 mg.3.4 mg e incluso menores dosis en dependencia de la respuesta clínica. y se mantiene en los próximos 30 min sin dejar de tener en cuenta los efectos indeseables dados por taquicardia. rubor facial e incluso hipotensión. es un nitrato de acción prolongada que constituye una opción terapéutica. 0.5 mg cada 5 min hasta llegar a 3 tab. la acción farmacológica comienza.5 a 5 mg en 24 h.5 mg) hasta llegar a 3 tab. de ser necesario.: 0.6 mg según necesidad 0.http://medicina-librosuv. En Cuba se prescribe en forma de tableta (0. 3 veces al día 10 a 20 mg.5 a 5 cm cada 4 o 6 h. lográndose beneficio terapéutico a largo plazo en pacientes que tienen una angina refractaria a los ß-bloqueadores. Se ha de conservar en frasco ámbar totalmente cerrado y se debe sustituir cada 6 meses. a los 2 min. según necesidad 0.4). 3. Dosis y acción de los nitratos de uso frecuente Medicamentos Nitroglicerina: Sublingual en comprimidos Sublingual en tabletas Dosis 0. Se emplean nitratos de acción prolongada.com/ Anginas / Angina estable crónica / 39 efecto farmacológico dado por el aumento de la capacitancia venosa.4 mg según necesidad 2. Existen.6 mg y aerosol de liberación controlada: 0. Se les señala a los pacientes la importancia que tiene la administración de nitroglicerina sublingual. que debe ser en posición sentada o acostada. mejorando la perfusión subendocárdica (tabla 1. cefalea.3 a 0. los preparados transdérmicos de nitroglicerina de liberación prolongada. . 2 veces al día 30 a 120 mg.5 a 5 cm.La nitroglicerina sublingual (tab. en dosis medidas de 2. cuando se ha hecho más frecuente o cuando el episodio no responda a la tercera dosis (hasta 3 tab. que se aplica sobre la piel con un vendaje oclusivo. con disminución de la presión ventricular. máxima.

o. En el caso de los parches de nitroglicerina que vienen preparados para una duración de 24 h.m. La elección de uno u otro. En pacientes con insuficiencia cardiaca. se recomienda añadir un nitrito de acción prolongada. Si no se logra un control adecuado con el uso de nitritos de acción prolongada. .Propranolol (tab.o. 3 veces/día. 2:00 p. la medicación antianginosa puede.Se prefiere utilizar ß-bloqueadores en la angina de umbral fijo (cuando las crisis se desencade- - - - - - nan por una cantidad de ejercicio similar) porque se supone que en este caso la angina es provocada por un aumento en las demandas miocárdicas de oxígeno. En pacientes con insuficiencia cardiaca ligera pueden utilizarse los ß-bloqueadores con precaución extrema. asociados a parches de nitroglicerina. porque de lo contrario.m. en algunos casos. por ejemplo: dinitrato de isosorbide: 1 tab. a las 8:00 a.m. En cuanto a los ß-bloqueadores. debe añadirse otro medicamento antianginoso. en dependencia de las condiciones clínicas del paciente y la disponibilidad de estos medicamentos. ambos deben emplearse en el mismo horario. el tetranitrato de pentaeritritol (nitropental) en dosis de 20 a 60 mg.Atenolol (tab. El nitrito al penetrar a la célula debe unirse a grupos sulfidrilos para convertirse en su forma activa.: 10 y 40 mg): hasta 240 mg/día divididos en 3 subdosis por v. en última instancia. 5. trastornos de la conducción auriculoventricular y enfermedad del nodo sinusal debe evitarse el uso de ß-bloqueadores y el verapamilo. Para disminuir este efecto adverso es necesario establecer un régimen de dosificación en el que exista un intervalo libre de nitritos de al menos 12 h. se produce tolerancia.blogspot. 8. según la respuesta al tratamiento. 3 veces/día por v. . en Cuba los más utilizados son: . iniciarse. que pueden ser de los ß-bloqueadores o bloqueadores de los canales del calcio. Pueden utilizarse otros nitritos de acción prolongada. como los parches o pomada de nitroglicerina y. deben utilizarse solo durante 12 h. Los pacientes hipertensos con angina de pecho se benefician. el agotamiento de tales grupos intracelulares se ha invocado como el factor fundamental en la producción de tolerancia. está en dependencia de una serie de factores clínicos. los antagonistas del calcio a los ß-bloqueadores en pacientes asmáticos o afectos de algún trastorno arterial periférico.. ya que se supone la existencia de algún factor vasoespástico sobreañadido en el desencadenamiento de la crisis. Si las crisis anginosas se presentan de forma más frecuente. La tolerancia es cruzada en las diferentes fórmulas de nitritos de acción prolongada. Un aspecto muy importante que hay que tener en cuenta durante la terapéutica con nitritos es la tolerancia farmacológica. y en pacientes con síndromes depresivos y portadores de disfunción sexual.o. por ejemplo: . Aunque se haya recomendado comenzar con un nitrito de acción prolongada. y 8:00 p. preferentemente el mononitrato o dinitrato de isosorbide a razón de 10 a 40 mg. tanto con ß-bloqueadores como con antagonistas del calcio. Igualmente se prefiere. porque ambos medicamentos se complementan entre sí. 6. se prefiere su uso junto a la terapéutica con nitritos.http://medicina-librosuv.com/ 40 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR 4. la disminución progresiva de su efecto en el tiempo.: 50 y 100 mg): hasta 150 mg/día en dosis única por v. el diltiazem. 7. En pacientes con angina de umbral variable (crisis provocadas por cantidades de ejercicio diferentes) es preferible utilizar primeramente los antagonistas del calcio.o. en estos casos se prefiere usar la nifedipina y en segundo lugar. En algunos pacientes con sintomatología importante puede utilizarse nitritos por v. tanto con un ß-bloqueador como con un antagonista del calcio. Si no existen contraindicaciones para el uso de los ß-bloqueadores. o sea.

com/ Anginas / Angina estable crónica / 41 . Exhibe mayor efecto inotrópico negativo que la nifedipina o el diltiazem. de hecho. Existe un efecto ß-bloqueante óptimo cuando dicha frecuencia oscila entre 50 y 60 latidos/min. por v. portadores de enfermedades cerebrovasculares. por v.o. es capaz de lograr un aumento discreto de la resistencia vascular periférica. Su efecto indeseable más relevante es la constipación. · Insuficiencia cardiaca. Prolonga la conducción del nodo auriculoventricular. ya que.Nadolol (tab.Metoprolol (tab.http://medicina-librosuv.: 80. solo cuando se combina con un ß-bloqueador. 9. . por un lado. · Enfermedad del nodo sinusal. · Embarazo.Sotalol (tab. . · Diltiazem (tab. es el antagonista del calcio más empleado en Cuba. Las dosis deben ajustarse según el grado de ß-bloqueo. no produce taquicardia refleja como la nifedipina y derivados dihidropiridínicos. · Verapamilo (tab. Cuando se administra simultáneamente con ß-bloqueadores requiere precaución.o.Contraindicaciones relativas: · Estenosis aórtica severa. La nifedipina (dihidropiridina de primera generación). el cual se mide teniendo en cuenta el valor de la frecuencia cardiaca. sus efectos inótropo negativo y depresor de conducción auriculoventricular son poco manifiestos y. Las contraindicaciones que tienen los ß-bloqueadores para su uso se relacionan a continuación: . para el tratamiento de la angina de esfuerzo estable.blogspot.Contraindicaciones absolutas: · Asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 10. 240 y 340 mg): 120 a 480 mg/día en 2 o 3 subdosis. porque la nifedipina produce taquicardia debido a estimulación simpática refleja. Es considerado el antagonista del calcio más útil en el tratamiento de la angina estable.: 30. o individuos ancianos no debe buscarse una disminución tan manifiesta de la frecuencia cardiaca para evitar complicaciones.o. pueden aumentar la morbilidad cardiovascular. se asocia a menos efectos indeseables. así como de la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco. lo que hace que no se pueda administrar en pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo significativa. es que en pacientes con angina inestable se puede indicar nifedipina de acción prolongada. Es poco utilizado en el tratamiento de la angina estable crónica debido a su efecto inótropo negativo y depresor de la conducción auriculo-ventricular.o. .: 20 y 80 mg): 80 a 60 mg en dosis única por v. 60 y 80 mg): 60 a 360 mg/ /día en 3 o 4 subdosis. . angina inestable o infarto agudo del miocardio porque.: 50 y 100 mg): 50 a 200 mg divididos en 2 o 3 subdosis. · Tensión arterial sistólica por debajo de 90 mm Hg. por otro lado. para disminuir el aumento reflejo de la frecuencia cardiaca. · Hipersensibilidad a ß-bloqueadores. En pacientes con cierto grado de insuficiencia cardiaca. Diltiazem y verapamilo: Se ha determinado que el efecto antianginoso de estos antagonistas del calcio son similares en potencia a los de la nifedipina e incluso superiores como monoterapia. 180. · Enfermedad de arterias periféricas. · Impotencia sexual. además. Es menester señalar que no se deben prescribir preparados de acción inmediata a pacientes con enfermedad coronaria.: 40 mg): 40 a 80 mg en dosis única por v. 120. con propiedades vasodilatadoras arteriolares más relevantes que el verapamilo o el diltiazem. Nifedipina (tab. · Trastornos de conducción auriculoventricular.: 10 mg): 30 a 120 mg/día dividida en 3 o 4 subdosis. Entre sus contraindicaciones están los pacientes con síndrome del nodo sinusal enfermo y con enfermedad nodal. porque aumenta la posibilidad de bradicardia o bloqueo. A su vez.

En el tratamiento de todo paciente portador de alguna de las formas de la cardiopatía isquémica es indispensable el empleo de medicamentos antiagregantes plaquetarios. En pacientes que no toleran altas dosis de los medicamentos de los grupos referidos en forma independiente.blogspot. similares a la nifedipina. amlodipina. Pueden utilizarse otros medicamentos antagonistas del calcio.o. no solo intervienen en la fisiopatología del infarto del miocardio. 13.. Entre los antagonistas de los canales del calcio. logran disminuir la poscarga. pueden emplearse de inicio la terapéutica combinada de los tres grupos a dosis bajas. En el caso específico de la angina inestable crónica. careciendo de efectos. 15. sino que pueden contribuir a síndromes de angina inestable. 14. aunque tienen los efectos inotrópicos negativos. Cuando el paciente se mantiene con síntomas importantes a pesar del tratamiento con un nitrito de acción prolongada y un ß-bloqueador o un antagonista del calcio a altas dosis. 17. 11. están las amlodipina.Aspirina (tab. ya que. por v. sobre todo con el tratamiento prolongado. 16. El dipiridamol. medicamento antiagregante plaquetario ampliamente utilizado desde hace algún tiempo en la cardiopatía isquémica. felodipina. puede emplearse la terapéutica combinada de nitritos de acción prolongada. Como ejemplo se hace referencia al dipiridamol que por vía intravenosa es empleado como agente proisquémico en algunos estudios para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica. 325 y 500 mg): 160 a 325 mg/día. además. que se complementan con . ya que se ha comprobado que las plaquetas desempeñan un importante papel en la aterogénesis y. caracterizadas por ser potentes vasodilatadores coronarios y periféricos. Pero. la administración de aspirina a esa dosis reduce de manera significativa la incidencia de infarto del miocardio o reinfarto. o ticlopidina: 250 mg. así como púrpura trombocitopénica trombótica. de hecho sigue siendo la aspirina.o. aumentando la isquemia en la zona del miocardio comprometido. un antagonista de los receptores de bifosfato de adenosina a la dosis de 75 mg.o. como la prueba de estrés-ecocardiografía-dipiridamol. No se debe dejar de puntualizar que los antagonistas del calcio ejercen su efecto antianginoso por vasodilatación coronaria directa y reducen. estable y variante. está hoy en día contraindicado su empleo.http://medicina-librosuv. Si hay manifestaciones de alergia a la aspirina.: 100. además de su efecto antiplaquetario. la resistencia vascular periférica y. como la nicardipina. es capaz de producir vasodilatación de las arterias coronarias epicárdicas sanas. sin dilatar la zona estenótica. isradipina y nisoldipina. Es el antiagregante plaquetario de elección.com/ 42 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR reduce la velocidad del nodo sinusal y es también un vasodilatador arteriolar. tales como: bradicardia o bloqueo. considerados dihidropiridinas de segunda generación. lo cual ocasiona un fenómeno de robo coronario. Se consideran de elección para tratar el vasoespasmo coronario agudo. 12.. isradipina y nicardipina. los pacientes pueden recibir clopidogrel. . 1 vez/día por v. 2 veces/día por v. TRATAMIENTO REVASCULARIZADOR Hay requisitos y/o indicadores de alto riesgo para la arteriografía coronaria. con un ß-bloqueador y un bloqueador de los canales del calcio. se cita entre sus efectos secundarios más relevantes: neutropenia. el antiagregante plaquetario de elección en la cardiopatía isquémica a la dosis ya comentada.

y que son: . .Infarto agudo del miocardio previo. Todo paciente portador de angina estable crónica. 75 % no sufren nuevos episodios de angina luego de 5 años de realizada. . se concluye con el criterio de que el tratamiento médico es eficaz en pacientes con bajo riesgo y se asocia con baja mortalidad. Se debe hacer énfasis en que los antagonistas de los receptores de la glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa disminuyen la incidencia de oclusión coronaria súbita e infarto agudo del miocardio no fatal después de la angioplastia coronaria percutánea transluminal.Prueba de esfuerzo marcadamente positiva. .Angioplastia coronaria percutánea transluminal. . . En la actualidad se realiza mediante técnicas tales como: · Angioplastia con balón. pero 50 % de los pacientes en los 10 años ulteriores presenta nuevos episodios cardiacos o anginosos.Angina grave. relacionados con el fracaso tardío del injerto venoso o la progresión de la enfermedad coronaria en los vasos nativos. Es de extraordinaria importancia insistir en que los pacientes de alto riesgo de morbilidad de origen cardiaco deben ser derivados para revascularización quirúrgica. .Lesión de múltiples vasos con compromiso proximal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda y disfunción del ventrículo izquierdo (fracción de eyección < 40 %). que es un inhibidor directo de la trombina. . capaz de proporcionar mejoría franca de los síntomas anginosos. cuyos síntomas sean refractarios al tratamiento médico específico o presente signos de alto riesgo . Es una modalidad terapéutica muy exitosa en los pacientes correctamente seleccionados. .Lesión de los tres vasos. mientras que las prótesis endovasculares han disminuido 10 a 20 % la reestenosis clínica y. 2 veces/día durante 30 días). · Dispositivos de aterectomía.Edad avanzada. para hacer menor el riesgo de trombosis intracoronaria. mientras que los de menor riesgo pueden recibir tratamiento médico o ser derivados para angioplastia coronaria transluminal percutánea. De hecho este procedimiento mejora inicialmente la isquemia de hasta 95 % de los pacientes con angina estable y. estos pacientes deben recibir aspirina de por vida junto con tratamiento antiplaquetario (clopidogrel: 75 mg. En realidad la efectividad de la revascularización quirúrgica es máxima en pacientes pertenecientes a grupos tales como: .Hipertensión arterial.Diabetes mellitus.Revascularización quirúrgica (RQ). la cual no causa trombocitopenia.Enfermedad de múltiples vasos y disfunción del ventrículo izquierdo. la permeabilidad a los 10 años es de 90 % para los injertos mamarios y de solo 40 a 50 % para los de safena. luego de esta.http://medicina-librosuv.Lesión de dos vasos. . aproximadamente.Depresión del ST en el electrocardiograma en reposo.Lesión del tronco de la coronaria izquierda. . Según lo referido a la conducta terapéutica de la angina estable. .Enfermedad de la coronaria izquierda. · Prótesis endovasculares (stents: pequeño resorte que expande la arteria). .com/ Anginas / Angina estable crónica / 43 la correspondiente evaluación de la función del ventrículo izquierdo. estos pacientes pueden recibir lepidurina. . y para lograr disminuir la incidencia de trombosis subaguda asociada a las prótesis endovasculares. Es necesario señalar que los vasos tratados con angioplastia coronaria percutánea transluminal con balón.blogspot. hay que emplear aspirina antes de la angioplastia coronaria percutánea transluminal y. de 30 a 50 % se reestenosan en los 3 a 6 meses posteriores a este procedimiento. es muy relevante la utilización de la revascularización quirúrgica. si existiera trombocitopenia. hay que emplear heparina y. 1 vez/día o ticlopidina: 250 mg. uno de los cuales sea la coronaria descendente anterior izquierda proximal.

debe ser sometido a un estudio angiográfico de la circulación coronaria con vistas a posible tratamiento revascularizador. Esto da lugar a que en mayor o menor grado se pongan en marcha .Angina espontánea aguda. angina creciendo.com/ 44 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR en pruebas diagnósticas no invasivas (ergometría o gammagrafía de perfusión). El primer inconveniente que se presenta cuando se hace referencia a la angina de pecho inestable es el de su definición.Angioplastia coronaria transluminal percutánea. Existen autores que incluso recomiendan la realización de la coronariografía en todo paciente anginoso menor de 50 años.Angina variante o síndrome de Prinzmetal (en algunas ocasiones). Habitualmente consiste en un dolor severo y prolongado que muchas veces lleva al infarto miocárdico. Los diferentes mecanismos. .Disminución del suplemento de oxígeno (es el elemento de mayor importancia). pero que también presentan una serie de diferencias entre sí. · Taquicardia. Su causa es desconocida. . Ha sido denominada de varias formas por diferentes autores. se considera que forman parte de la angina inestable las formas clínicas siguientes: . no solamente actúan de forma aislada: · Accidente de placa. lípidos. El término más utilizado en la actualidad es el de angina inestable. Lesión en forma de fisura. Para la mejor comprensión de esta entidad se tratan brevemente algunos aspectos de su fisiopatología: .http://medicina-librosuv. La consecuencia fundamental consiste en la exposición de las sustancias que componen la placa aterosclerótica (colágeno. Angina inestable La angina inestable es una entidad nosológica heterogénea. Por lo tanto se puede aplicar: . calcio) a la circulación sanguínea. ya sea mediante la angioplastia coronaria o mediante la realización de by-pass (derivación) aortocoronario.Angina posinfarto. entre ellas angina preinfarto. integrada por una serie de formas clínicas que comparten mecanismos fisiopatológicos. angina acelerada.blogspot. La forma más sencilla de definirla sería decir que se llama así a todo cuadro anginoso que no es estable.Angina de reciente comienzo variedad progresiva.Aumento de los requerimientos de oxígeno: · Hipertensión arterial. Según la clasificación de la angina de pecho expuesta anteriormente. . status anginoso y síndrome coronario intermedio.By-pass aortocoronario. .Tratamiento quirúrgico. . Según el tipo y número de lesiones coronarias evidenciadas en la coronariografía se decide si el pa- ciente debe continuar con tratamiento médico o si es tributario de revascularización coronaria.Angina de esfuerzo de empeoramiento progresivo. . . rotura o ulceración que se produce en el endotelio que recubre a una placa de ateroma.

Dentro del espectro de la cardiopatía isquémica es justamente en el síndrome de angina inestable donde el vasoespasmo coronario cobra mayor relevancia como mecanismo fisiopatológico causante de isquemia. Si bien el espasmo puede ocurrir en presencia de coronarias normales. · Trombosis intracoronaria.com/ Anginas / Angina estable crónica / Angina inestable / 45 tres procesos: adherencia y agregación plaquetaria. muchos de ellos refieren haber comenzado con dolor anginoso o haber . es. es común a casi todas las formas clínicas. no es necesario llevar a cabo un tratamiento intensivo. más aún. · Vasoespasmo coronario. existen algunas diferencias en cuanto a su tratamiento. los cuales llevan al infarto o a la muerte súbita. En estos casos. · Agregación plaquetaria. siendo la externa la de formación más reciente (trombosis dinámica). ya que la porción sana del endotelio es la que inicia el espasmo). La presencia de trombo se ha comprobado también por angiografía. excepto los raros casos de espasmo coronario sin lesión aterosclerótica. por concepto. Es el mecanismo fisiopatológico que más atención ha recibido en los últimos años. . En pacientes con angina inestable que mueren a consecuencia de un infarto se ha comprobado la presencia de agregados de plaquetas en los vasos intramiocárdicos. pero debe ingresarse al paciente de inmediato bajo estricta vigilancia médica porque su cuadro actual puede ser el pródromo de un infarto del miocardio y de esta forma se puede evitar (cuando se interroga retrospectivamente a los pacientes infartados. En estudios post mortem de paciente con angina inestable se ha demostrado la presencia de trombos en la mayor parte de las arterias coronarias. superior a la liberación de sustancias antiagregantes por el endotelio (prostaciclina.blogspot. si la respuesta a la nitroglicerina sublingual es buena. espasmo y trombosis coronaria.http://medicina-librosuv. lo habitual es que se produzca en una placa de ateroma (se relaciona principalmente con placas excéntricas. Se produce debido a una exagerada liberación de tromboxano A2 y serotonina por las plaquetas. Estos trombos están constituidos por capas de distinta antigüedad. portador de una angina inestable aunque las crisis sean ligeras y de corta duración y no existan cambios electrocardiográficos. o que experimente una ligera intensificación de su cuadro anginoso habitual.Todo paciente portador de una angina de reciente comienzo. activador hística del plasminógeno). Las alteraciones del tono coronario a este nivel pueden ser inducidos por la formación de trombos de plaquetas y/o por el accidente de la placa. CONSIDERACIONES GENERALES EN EL TRATAMIENTO Al ser la angina inestable un síndrome clínicamente heterogéneo y estar compuesta por diversas formas clínicas. Se ha comprobado el papel de la agregación plaquetaria en la precipitación de episodios de angina inestable.

pero si los síntomas. o dolor recurrente o persistente después de iniciado el tratamiento.com/ 46 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR experimentado ligero empeoramiento de su cuadro habitual algunos días antes). hay que tomar una conducta más agresiva.Aproximadamente 40 % de los pacientes con isquemia inestable presentan infarto agudo del miocardio sin elevación del ST. debe realizarse prueba ergométrica. en infradesnivel del segmento ST).blogspot. · El edema pulmonar. así como dosificaciones de enzimas en sangre y. tanto físico como mental. tales como: · La disfunción del ventrículo izquierdo clínicamente manifiesta. prueba de gammagrafía de perfusión o estrés-ecocardiografía con el objetivo de hacer una correcta estratificación de riesgo y determinar la conducta a largo plazo. . ni los síntomas clínicos. a pesar de ser ligeros. Entre estos pacientes se encuentran aquellos con angina de reposo de comienzo reciente. Si la ergometría es negativa o ligeramente positiva el paciente puede ser dado de alta con tratamiento médico. · La elevación transitoria del ST o profundas inversiones de la onda T en las derivaciones precordiales anteriores sin infarto agudo del miocardio. sin elevaciones persistentes del ST. Si el dolor no se alivia con nitroglicerina sublingual puede ser necesario recurrir al uso de opiáceos. · La insuficiencia mitral transitoria. pero si aparecen signos de alto riesgo (principalmente mala tolerancia al esfuerzo y signos de isquemia a baja carga) debe tratar de hacerse una coronariografía con vistas a un tratamiento revascularizador. desencadenado al reposo o al mínimo esfuerzo y muchas veces acompañado por cambios electrocardiográficos (que consiste. Se quiere señalar que. que también sugieren enfermedad coronaria grave subyacente. Debe monitorizarse el ritmo cardiaco y hacer electrocardiogramas y dosificaciones enzimáticas seriados (principalmente la CK-Mb) con . pero de máxima importancia en la conducta terapéutica que se ha de emprender en cada uno de los grupos de pacientes comprendidos en esta: . un ecocardiograma. si es posible. No se puede seguir avanzando en el abordaje terapéutico de estos pacientes sin dejar de hacer referencia al hecho de que la angina inestable no tratada puede evolucionar a infarto agudo del miocardio en aproximadamente 20 % de los pacientes. que se define - - - - - por el aumento de la isoenzima creatin-fosfoquinasa (CK-Mb) o de troponinas específicas del músculo cardiaco. ni los propios signos electrocardiográficos o angiográficos permiten diferenciar entre la angina inestable y el infarto agudo del miocardio sin elevación del segnento ST del electrocardiograma. es el mismo que en la angina estable crónica. para lo cual puede ser necesario emplear sedantes.Es que.http://medicina-librosuv. tanto general como medicamentoso. El cuadro clínico es indistinguible de un infarto del miocardio. si hay cambios lábiles de la onda ST-T). interesa hacer alusión a algunos aspectos estrictamente diagnósticos en la angina inestable. casi siempre. hay que hacer electrocardiogramas seriados. debe ingresarse al paciente de inmediato en una sala de terapia intensiva e indicarle reposo absoluto. no se alivian rápidamente. prolongado y recurrente. y hechos clínicos. si el máximo propósito es la revisión y la actualización terapéutica de los temas abordados. Mientras que el paciente esté con dolor. El tratamiento impuesto. los que presentan cambios del patrón anginoso (sobre todo. Una vez que esté de 7 a 10 días asintomático. Muy diferente es la conducta que se debe tomar con un paciente cuyo dolor es intenso. mientras que la depresión persistente del ST puede indicar un infarto agudo del miocardio sin elevación del ST. por lo tanto. · Durante los episodios de isquemia permiten identificar a individuos con riesgo en zonas extensas del miocardio o con insuficiencia mitral isquémica y la producción de eventos electrocardiográficos como una nueva depresión del ST.

Contrario a esto se ha visto que. se mide el tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa). 3. todos los pacientes deben recibir aspirina y un fármaco antitrombótico. se continúa con una infusión de 14 U/kg/h. anemia. mejoran la función global y regional del ventrículo izquierdo.: 100. 2 veces/día. De no contar con esta forma de presentación pueden emplearse nitritos de acción prolongada a altas dosis o. sin fraccionar. además de disminuir la isquemia recurrente. Hoy en día. Es tan eficaz como heparina i. tanto la frecuencia cardiaca.5 a 2 veces el del control. El empleo de estos medicamentos en el tratamiento de la angina inestable ha sido discutido. Se continúa con heparina 48 h o hasta que se realice una arteriografía coronaria. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1.Un gran esfuerzo debe hacerse para diagnosticar y tratar las condiciones que puedan ser las responsables del aumento de las demandas de oxígeno del miocardio.v.http://medicina-librosuv. En múltiples ensayos clínicos se ha demostrado la eficacia del ß-bloqueo en la disminución de la isquemia recurrente. como: fiebre. Se prefiere el uso de: .: 100 y 150 mg/mL): 1 mg/kg.v. por vía s. por v. entre los cuales se encuentra aliviar prontamente los síntomas isquémicos y a la vez. Nitritos.Aspirina (tab.Heparina (ámp.o. ya que. si bien el aumento de las demandas de oxígeno no es un elemento fundamental en el desencadenamiento de la angina inestable. por v. la administración reiterada de algún nitrito de acción rápida.1 a 0. 1 vez/día. 325 y 500 mg): 160 a 325 mg. así como la hipoxemia que suele acompañar a estos pacientes.Enoxiparina (heparina de bajo peso molecular) (ámp.com/ Anginas / Angina inestable / 47 vistas a diagnosticar un posible infarto del miocardio. ya que su principal acción consiste en la disminución del consumo de oxígeno del miocardio. arritmias. exacerbación de la insuficiencia cardiaca preexistente. o en caso de angina variante o síndrome de Prinzmetal en ausencia de lesiones arteroescleróticas fijas (raro). por vía i. pudiendo perpetuar la isquemia si no se suprimen. pero como el principal determinante en la angina inestable es la disminución del riego sanguíneo coronario.: 25 000U/5 mL): 60 a 80 U/kg.2 g/kg/min. como la tensión arterial. tirotoxicosis. por ejemplo: una tableta de nitroglicerina sublingual cada 2 h. sin fraccionar. mejor aún.blogspot. lo cual hace que estos medicamentos sean indispensables en el tratamiento de la angina inestable a dosis suficientes para mantener las frecuencia cardiaca entre 50 y 60 latidos/min. Constituyen uno de los principales medicamentos en el tratamiento de la angina inestable. El mayor inconveniente en el uso de la nitroglicerina en infusión continua es la aparición de tolerancia farmacológica a las 24 a 48 h.. inhibir la trombosis. Antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. en ausencia de contraindicaciones. . sin olvidar los objetivos básicos del tratamiento.i. a menos que exista alguna contraindicación formal para su uso.c. 2.Nitroglicerina: 0. durante esta aumenta. Puede presentarse trombocitopenia (plaquetas . . ß-bloqueadores. el cual puede verse aún más comprometido con el uso de los ß-bloqueadores debido a un efecto vasoespático por la liberación de los receptores á. Con la aspirina y la heparina se logra reducir el riesgo de futuros infartos agudos miocárdicos y muerte de origen cardiaco en los pacientes con angina inestable: . siendo los medicamentos más empleados los siguientes. . ir aumentando progresivamente hasta conseguir una óptima respuesta terapéutica o hasta que aparezca hipotensión por debajo de 90 mm Hg a expensas de la tensión arterial sistólica o taquicardia mayor de 110 latidos/min. hasta lograr un nivel terapéutico de 1.

: 250 mg): 250 mg cada 12 h. el eptifibatida y el tirofibán están limitados para tratar a pacientes con angina inestable e infarto agudo del miocardio sin elevación del ST. esta preparación se diluye en 10 mL de solución salina o de dextrosa a 5 %: comenzar con dosis de ataque (bolo) 0./día. que se pueden tratar con: . continúa.v.5. en las comidas por v.5 mg/h). continuar con 2 µg/kg/min durante 24 a 48 h 4a6h Excreción renal Ninguna Pequeña molécula no peptídico (Tirofibán) 0.blogspot.: 75 mg): 1 a 6 tab. indicado por un aumento temprano de las enzimas cardíacas y para aquellos con angina inestable y depresión del segmento ST mayor de 1 mm en dos derivaciones contiguas del electrocardiograma. Dentro de este grupo están: .2 mg/kg y en infusión de 0.o.Lepidurina (bbo. etc.: 50 mg de polvo): se diluye en 1 mL de solución salina. Son medicamentos que disminuyen significativamente el riesgo combinado de muerte. para su uso en bolo. De estos medicamentos.v.. Se destaca que el beneficio es máximo para todos los pacientes con infarto agudo del miocardio sin elevación del ST. que es la vía final común de la agregación plaquetaria. Se debe reducir la dosis. por v.Clopidogrel (tab.5.v. el abciximab está aprobado para pacientes con angina inestable e infarto agudo del miocardio sin elevación del ST y para las angioplastias coronarias transluminal percutánea Tabla 1. a la dosis de 0. en subdosis cada 8 h. púrpura trombocitopénica trombótica. Existen tres fármacos (abciximab.Ticlopidina (tab.. infarto agudo del miocardio e isquemia recurrente en pacientes con angina inestable e infarto agudo del miocardio sin elevación del ST. cuando los pacientes son alérgicos o hagan intolerancia a la aspirina. tirofibán). eptifibatida.15 mg/kg/h (máximo de 16. i. 4. Antagonistas del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa. intolerancia gastrointestinal. controlando el tiempo parcial de tromboplastina activada de la misma forma que se hace con la heparina. Inhibidores del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa plaquetaria Tipo de fármaco Dosis (bolo) Anticuerpo monoclonal (Abciximab) 0.).http://medicina-librosuv. la dosis en bolo es de 0. continuar con infusión i.com/ 48 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR en 30 000 a 50 000) 7 a 10 días después del tratamiento. y su uso se prefiere a la ticlopidina.o.4 µg/kg/min en 30 min. porque tiene menos efectos secundarios (granulocitopenia. Es una opción terapéutica.1µg/kg/min durante 24 a 48 h 4a6h Excreción renal Ninguna Recuperación de inhibición plaquetaria Metabolismo/excreción Reversibilidad .1 mg/kg/h. que fijan el fibrinógeno. . y su mecanismo de acción consisite en afectar la activación dependiente del bifosfato de adenosina del complejo glucoproteína IIb/IIIa. Su indicación está establecida cuando se presenta trombocitopenis inducida por la heparina. Si se está utilizando en pacientes que está siendo medicado con trombolíticos..4 mg/kg (máximo 44 mg) por vía i.25 mg/kg. continuar con 0. continuar con 10 µg/min por 12 h (para angina inestable y ACTP programada) 48 a 96 h Catabolismo celular Transfusión de plaquetas Heptapéptico cíclico (Eptifibatida) 180 µg/kg. como se relaciona en la tabla 1. Los derivados de la tienopiridina son antiagregantes plaquetarios. El fundamento farmacológico de estos medicamentos se basa en la inhibición de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa plaquetaria.

en una magnífica opción terapéutica para los pacientes con angina inestable. tanto aisladas como en combinación. La trombocitopenia es más frecuente con abciximab. comparado con el uso sólo del tratamiento medicamentoso. disminuyendo en ellos la mortalidad y ocurrencia de infarto. esta opción terapeútica ha sido desalentadora. Son útiles en la reducción del dolor y la isquemia recurrente. fundamentalmente el diltiazem.http://medicina-librosuv. Aunque en algunas ocasiones ha sido efectivo su empleo. accidente vascular encefálico en los últimos 30 días. es mayor (alrededor del doble) que cuando se realizan en pacientes con angina estable. . Con respecto a eptifibatida y a tirofibán. a la vez que deben recibir aspirina y heparina a una dosis ajustada para el peso. Es destacable que este grupo de medicamentos no está indicado para tratar el infarto agudo del miocardio con elevación del ST. En un importante ensayo clínico se demostró que el uso de la heparina y la aspirina. hemorragia intracraneal previa y recuento de plaquetas < 100 000. para lograr un tiempo parcial de tromboplastina activada de 1. en la fisiopatología de la angina inestable se ha puesto gran interés en el empleo de estos medicamentos en el tratamiento de la misma. en la angina inestable. combinado con nitritos y ß-bloqueadores. La aspirina debe emplearse en dosis única diaria entre 160 y 325 mg y continuarse indefinidamente. Antagonistas del calcio. la administración continuada de aspirina reduce la incidencia de infarto y muerte a largo plazo. además. se hace énfasis en que. Todos los pacientes tratados con estos medicamentos deben ser controlados cada 6 a 8 h durante el tratamiento para detectar trombocitopenia. a propósito de los anticoagulantes y de los antiagregantes plaquetarios. vigilando siempre la trombocitopenia y complicaciones hemorrágicas. y en el infarto agudo del miocardio.5 a 2 veces el normal. actualmente. 6.blogspot. hemorragia activa en los últimos 30 días. pero continúan los estudios para saber si son o no realmente eficaces en este grupo de pacientes. Entre las contraindicaciones de estos fármacos se encuentran los trastornos hemorrágicos. Empleo de la angioplastia coronaria transluminal percutánea y revascularización quirúrgica en la angina inestable. Sin embargo. Lo anterior hace que estos medicamentos se hayan convertido en un pilar fundamental en el tratamiento de la angina inestable. cirugía mayor en las últimas 6 semanas.com/ Anginas / Angina inestable / 49 programadas. En conclusión. reducen significativamente la ocurrencia de infarto del miocardio en pacientes con angina inestable. además. cuya excreción es renal. Todos ellos se administran con aspirina y heparina intravenosa sin fraccionar ajustadas por el peso. En un gran estudio a doble ciego se determinó que el uso de la nifedipina como monoterapia en la angina inestable aumenta la mortalidad y la ocurrencia de infarto en las primeras 48 h en comparación con el uso de ß-bloqueadores solos o la combinación de ambos. si bien la ocurrencia de complicaciones. incluyendo la muerte. Finalmente. investigar la seudotrombocitopenia mediante recuento plaquetario de una misma muestra en ácido etilenediaminetetracético y en anticoagulantes con citrato. se debe ajustar la dosis para pacientes con creatinina mayor que 132 mmol/L. es el abciximab el fármaco preferido para pacientes con insuficiencia renal. de manera general no se acepta su uso rutinario en esta forma clínica de la cardiopatía isquémica porque en los trabajos realizados al respecto. desde que se conoce la importancia de la agregación plaquetaria y la trombosis. Ambos métodos se han convertido. hipertensión arterial grave. el calcio antagonista debe emplearse. 7. siendo necesario. Tratamiento trombolítico La trombólisis se ha usado de manera empírica en algunos casos con angina inestable refractaria a tratamiento médico. 5. La introducción de estas formas de tratamiento ha revolucionado el tratamiento de los pacientes con angina inestable. lo que fue comentado previamente.

com/ 50 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Estos pacientes son sometidos a un tratamiento médico intensivo. la isquemia no desaparece o es recurrente. Empleo de otros métodos terapéuticos en la angina inestable. se debe hacer coronariografía con vistas a realizar angioplastia coronaria transluminal percutánea o revascularización quirúrgica electiva (de ser necesario). se da el alta al paciente con tratamiento médico. 1. debe realizársele una coronariografía en busca de lesiones tributarias de angioplastia coronaria transluminal percutánea o revascularización quirúrgica de urgencia. 8. de ser negativa o ligeramente positiva. se ha utilizado con buenos resultados el balón de contrapulso intraaórtico (disminuye el dolor y la isquemia al aumentar la perfusión coronaria. . Cuando el tratamiento médico no es efectivo. por el contrario.http://medicina-librosuv. quedando resumida la conducta terapeútica en la figura 1. pero recurre al más mínimo esfuerzo Buena respuesta. el cuadro anginoso desaparece con tratamiento médico se hace una prueba ergométrica. o revascularización quirúrgica Alta hospitalaria con tratamiento médico Fig. Si. además de aumentar el gasto cardiaco en 20 a 30 %). angioplastia coronaria transluminal percutánea o resvacularización de urgencia. pero si aparecen signos de alto riesgo. Angina inestable Tratamiento médico intensivo No desaparece el dolor El dolor se alivia.2. prueba de estrés-ecocardiografía o gammagrafía de perfusión 10 días después de la desaparición del dolor. si a las 48 h de impuesto este. Este método es particularmente útil en la estabilización sintomática y hemodinámica de los pacientes que serán sometidos a coronariografía. no recurre el dolor Prueba de esfuerzo Coronariografía Positiva (alto riesgo) Negativa o ligeramente positiva Angioplastia coronaria transluminal percutánea sola o con stent. Conducta que se ha de seguir en pacientes con angina inestable.2.blogspot.

que puede ser más eficaz que el tratamiento médico.blogspot. teniendo en cuenta la anatomía coronaria a la vez que requiere menos hospitalización y medicamentos antianginosos. Isquemia asintomática La isquemia asintomática se define por signos objetivos de isquemia de miocardio sin angina. no se debe dejar de señalar que. pero el riesgo de mortalidad es mayor para los pacientes que. o los antagonistas de los canales del calcio que reducen la frecuencia del dolor precordial a largo plazo en la angina de Prinzmetal. Los pacientes con una prueba marcadamente positiva deben ser derivados para arteriografía coronaria. el tratamiento farmacológico debe incluir nitratos.com/ Anginas / Angina inestable / Angina variante o síndrome de Prinzmetal / Isquemia asintomática / 51 Para concluir la conducta terapéutica de la angina inestable. a pesar del tratamiento. β-bloqueadores y antagonistas de los canales del calcio con efectos cronotrópicos negativos. Mientras que a los pacientes asintomáticos a las 48 h del tratamiento farmacológico se les pueden realizar las pruebas de esfuerzo. pero indiscutiblemente hay que esperar por nuevos ensayos para enunciar recomendaciones terapéuticas definitivas. por lo que se hace necesario el abandono del hábito de fumar. síntomas recurrentes o aumentos de las troponinas o la CK-Mb por encima de los niveles basales. se caracteriza por episodios de dolor precordial en reposo y se relaciona con elevaciones transitorias del segmento ST en el electrocardiograma. la revascularización coronaria quirúrgica o la angioplastia coronaria transluminal percutánea son beneficiosas solo. quienes deben ser derivados para arteriografía coronaria. presentan isquemia refractaria. Su terapéutica está encaminada a la revascularización.http://medicina-librosuv. aunque puede producirse en arterias normales (en cuyo caso tiene mejor pronóstico). Sin dudas. Angina variante o síndrome de Prinzmetal La angina variante o síndrome de Prinzmetal es producida por vasoespasmo coronario. Típicamente el vasoespasmo coronario sintomático es causado por una lesión ateroesclerótica fija. nifedipina (10 mg) en el caso del espasmo refractario en ausencia de hipotensión y los nitratos de acción prolongada. El vasoespasmo coronario sostenido se ha asociado con el infarto agudo del miocardio. Se le puede documentar por electrocardiograma ambulatorio que muestre depresión asintomática del ST o pruebas de esfuerzo. Por supuesto. aproximadamente 80 % de estos pacientes responden a tratamiento farmacológico intensivo con los medicamentos ya comentados. Esta conducta terapéutica ofrece la ventaja de la estratificación del riesgo. ni equivalentes anginosos y puede indicar mayor riesgo de episodios cardiacos posteriores. . Su tratamiento incluye la nitroglicerina sublingual. que a la vez está asociado al abuso de cocaína y anfetaminas. Estos pacientes pueden tener arritmias y progresar al infarto agudo del miocardio o a la muerte súbita. si hay obstrucciones fijas importantes. Los pacientes asintomáticos se les deben realizar arteriografía coronaria y revascularización precoz.

Bloqueo de rama izquierda (completo. c) Bloqueo aurículoventricular: . .Bloqueo parietal. . 2.com/ 52 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Arritmias cardiacas Las arritmias cardiacas resultan básicamente de los mecanismos siguientes: . .Bloqueo de rama derecha (completo. ventricular).Automatismo pasivo: · Ritmos de escape (auricular. Clasificación de las arritmias cardiacas con: 1. .Trastornos en la generación del impulso: · Cambios en el automatismo normal. · Marcapaso migratorio.Bloqueo bilateral. . Trastornos de la conducción: a) Bloqueo sinoauricular.Tercer grado.blogspot. de la unión. . · Actividad disparada (pospotenciales tempranas y tardías).Bradicardia sinusal. · Taquicardia ventricular automática. · Reentrada. . · Taquicardia multifocal. .Segundo grado (Mobitz I y Mobitz II). . . .Pausa sinusal.Taquicardia sinusal.http://medicina-librosuv. · Taquicardia auricular. Alteraciones del automatismo: a) Alteraciones del automatismo sinusal: . · Desarrollo de un nuevo automatismo (automatismo normal).Trastornos de la conducción del impulso: · Se hace lenta y sufre bloqueos. d) Bloqueos intraventriculares: . hemibloqueos). . incompleto. incompleto). b) Bloqueo intraauricular o interauricular. b) Automatismo anormal: . .Primer grado.Arritmia sinusal.Automatismo activo (auricular): · Extrasístoles auriculares.Automatismo activo (ventricular): · Extrasístole ventricular.Combinación de los anteriores.

Reentrada sinusal. aunque se continúa utilizando en algunos países. d) Síndromes de preexcitación. b) Disociación auriculoventricular. TRATAMIENTO En la tabla 1. f) Ritmo inducido por marcapasos. aprindina y la prajimalina. La encainida. Drogas antiarrítmicas Clase Clase I: Drogas que provocan bloqueo de los canales rápidos de sodio Clasificación I-A Prolongan de forma marcada la repolarización y disminuyen moderadamente la velocidad de conducción I-B Disminuye o retardan ligeramente la repolarización y velocidad de conducción Drogas antiarrítmicas Quinidina Procainamida Disopiramida Aymalina Prajimalina Lidocaína Mexiletina Tocainida Fenitoína Morizicina Flecainida Encainida Propafenona Loriainida Aprindina I-C Poco efecto en la repolarización. .com/ Arritmias cardiacas / 53 3. Disminuyen marcadamente la velocidad de conducción Clase II: ß-bloqueadores Clase III: Drogas que prolongan el potencial de acción y el intervalo Q-T debido al bloqueo de los canales de salida de potasio Clase IV: Bloqueadores de los canales lentos del calcio Amiodarona Bretilio Sotalol Verapamilo Diltiazém .blogspot. e) Parasistolia. .Reentrada auricular: fibrilación y aleteo (flutter) auricular.http://medicina-librosuv. Trastornos mixtos automatismo-conducción: a) Disociación auriculonodal.Reentrada en vías accesorias. .Reentrada ventricular (taquicardia ventricular. . están retiradas de muchos mercados. por sus efectos colaterales indeseables y por existir otras drogas más efectivas.6. En la actualidad las drogas antiarrítmicas Clase I como son: lorianida. c) Arritmias generadas por reentradas (macroentradas y microentradas): . Dosificación. aleteo y fibrilación ventricular).Reentrada intranodal. utilidad y forma de empleo de las principales drogas antiarrítmicas: Tabla 1.6 aparece la clasificación de las drogas antiarrítmicas (Vaughan-William). prácticamente ha caído en desuso.

se recomienda administrar 0. · Útil en la prevención de recurrencias de fibrilación ventricular en pacientes resucitados. ya que si este se prolonga mucho puede dar lugar a arritmias ventriculares malignas (torsades de pointes: "torceduras de punta"). está en investigación. Indicaciones clínicas: · Revertir aleteo (flutter) articular y fibrilación auricular (muy útil). 200 y 250 mg): 400 a 600 mg en una sóla dosis.Procainamida (tab.Disopiramida (tab. .Mexiletina (tab.:150. 1 tab. cada 6 h hasta que revierta la arritmia. que puede degenerar en fibrilación ventricular. taquicardia ventricular polimórfica muy inestable.5 a 1 g cada 4 h. Dosis de mantenimiento: 1 a 4 mg/min. continuar con 1 tab. se llegue a la dosis de 1 g o aparezcan efectos indeseables.: 1g): 100 mg cada 2 min por vía i.: 100 y 150 mg): 300 mg/día de inicio. · Prevención de recurrencias después de cardiovertir aleteo y fibrilación articular (muy útil).o. por v.http://medicina-librosuv.1 mg = 100 µg). · Durante la impregnación con quinidina debe monitorizarse al paciente y vigilar el intervalo Q-T. hasta que revierta la arritmia. · Prevención de recurrencia de taquicardias ventriculares. se continua con 20 a 80 µg/kg/min (0. Indicaciones clínicas: · En general.o. Primero se recomienda digitalizar al paciente. específicamente durante el infarto y la intoxicación digitálica. Dosis máxima: 1200 mg/día. · Útil en la arritmia por vías accesorias.: 1g): 1 ámp. continuar con 150 mg cada 6 h..Quinidina (sulfato de quinidina) (tab. · Útil en el tratamiento de la reentrada intranodal. · Poco útil para cardiovertir fibrilación y aleteo auricular.: 1 g en 50 mL = 20 mg/mL): 50 a 100 mg cada 5 min hasta 200 a 300 mg. Dosis de mantenimiento: 2 a 6 g/día. · Durante su administración debe vigilarse el QRS porque es el antiarrítmico que más lo ensancha. por v. por v. El uso por vía i.v. cada 4 h el primer día. por vía i.Fenitoína (tab.: 100 mg y bbo. ámp. · Útil en el tratamiento de las taquicardias ventriculares agudas y crónicas. . · Útil para prevenir recurrencias de fibrilación auricular después de la cardioversión.blogspot.v. · Útil para revertir taquicardia ventricular y para evitar recurrencias. posteriormente. .o. · Útil en las arritmias por vías accesorias. cada 8 h.Lidocaína (bbo. · Útil en el tratamiento de la reentrada intranodal.v. Indicaciones clínicas: · No es efectiva en el tratamiento de la arritmia supraventriculares.: 250 y 500 mg. · Muy efectiva en el tratamiento de las arritmias ventriculares (de urgencia). hasta que revierta la arritmia. cada 5 min por i.: 100 mg y bbo.o. Indicaciones clínicas: · Útil para prevenir la recurrencia de fibrilación auricular después de la cardioversión. en el electrocardiograma se visualizan como complejos de punta hacia arriba que alterna con complejos de punta hacia abajo). se produzcan reacciones tóxicas o se alcance la .com/ 54 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR . . · Tratamiento de las arritmias ventriculares (poco útil).v. es útil en arritmias auriculares y ventriculares. . · Tratamiento y prevención de las taquicardias recíprocas de la unión en vías accesorias. continuar con 150 a 300 mg cada 8 o 12 h. · Se contraindica su uso en pacientes con depresión de la contractilidad. de inicio (dosis de ataque).: 200 mg): 2 tab. Dosis de mantenimiento: 1 tab. por v. Indicaciones clínicas: · No es efectiva en el tratamiento de las arritmias supraventriculares.

· Se recomienda administrar la dosis de mantenimiento de lunes a viernes y descansar 1 mes al año.o.. Los efectos colaterales más importantes de los fármacos antiarritmias se relacionan en la tabla 1. por v.de inicio. por 3 días. · No es útil en el tratamiento de urgencia debido a que es necesaria una dosis de impregnación previa. Siempre comenzar con dosis mínima.. Mantenimiento: 200 a 400 mg/día. se puede utilizar en 1 dosis o en 2 subdosis.o.: 150 y 300 mg y ámp. .o.7.5 a 5 mg en bolo. No debe emplearse en pacientes con contractilidad deprimida. Indicaciones clínicas: · Arritmias ventriculares y supraventriculares.o.: 5 mg): 120 a 480 mg/día en 3 a 4 subdosis.: 200 mg y ámp. . por 3 días. · Tratamiento de las arritmias por vías accesorias. .: 70 mg en 20 mL): 150 o 300 mg cada 8 h.Propafenona (tab./día. de elección en pacientes isquémicos y cardiomiopatía hipertrófica. Indicaciones clínicas: · Muy útil en todas las arritmias supraventriculares. . por lo que debe evitarse su empleo en pacientes jóvenes. · Se contraindica en pacientes con función ventricular deprimida. por vía v. · Muy efectiva en el tratamiento de arritmias ventriculares.Verapamilo (tab. ..o. · Tiene múltiples efectos colaterales importantes (véase más adelante).v.: 150 mg): dosis de impregnación: 6 tab. 2 mg/kg en 20 min. Dosis de 5 mg/kg.Moricizina (tab. . por v. por vía i. 250 y 300 mg): 200 a 300 mg cada 8 h. . 2. por 3 días. por v. Indicaciones clínicas: · Muy útil en arritmias ventriculares y supraventriculares debidas a intoxicación digitálica. aleteo auricular). Puede repetirse. ya que tiene un efecto proarrítmico importante. · Aumenta la supervivencia de pacientes con cardiopatía hipertrófica y en pacientes resucitados de fibrilación ventricular.Amiodarona (tab./día. 100 a 300 mg/día por v. 3 tab.Sotalol (tab.: 200 mg y ámp. Dosis máxima: 20 mg. fibrilación auricular. aumentando la mortalidad por arritmias en esos pacientes. · Disminuir la frecuencia ventricular en fibrilación y el aleteo (flutter) auricular (raramente revierte esas arritmias). por v.: 150 mg en 15 mL): 200 a 400 mg/día. por v.blogspot.. Indicaciones clínicas: · Muy efectiva en tratamientos de todas las arritmias supraventriculares. · No útil en otro tipo de arritmias supraventriculares y poco útil en arritmias ventriculares por cardiopatías crónicas.: 200. por vía i. · Debe administrarse por vena profunda para evitar flebitis. Indicaciones clínicas: · Tratamiento de la reentrada intranodal.: 80 mg y ámp. dividida en 2 subdosis. 2 tab.Flecainida (tab.v.o.: 160 mg): 80 a 160 mg cada 12 h por v.com/ Arritmias cardiacas / 55 dosis de 1 g.i. no más de 900 mg/día./día. · Útil en el tratamiento y prevención de traquiarritmias supraventriculares (reentrada intranodal. no pasar de 150 mg.. Indicaciones clínicas: · Útil en el tratamiento de las arritmias ventriculares. 4 tab./día hasta completar 60 tab. mantenimiento: 800 a 1600 mg/día en infusión continua.o. que puede repetirse a las 2 o 6 h. taquicardias por vías accesorias.http://medicina-librosuv. por v.o. · Útil en arritmias ventriculares. · Se contraindica totalmente en pacientes con cardiopatías isquémica o sospecha de esta.

efectos tóxicos y colaterales menores Fármaco Cardiovasculares Inotropismo Efecto negativo proarritmico Quinidina +/+++ Trombocitopenia Diarreas Cólicos Náuseas Anorexia Náuseas Depresión mental Efectos tóxicos A otros órganos Efecto colaterales menores Procainamida +/- ++ Síndrome lúpico Agranulocitosis (1 a 2/1000) Depresión mental Alucinaciones Nada a señalar de importancia Disopiramida +++ ++ Constipación Sequedad bucal Retención urinaria Temblor Náuseas Diarreas Mexiletina Lidocaína +/+/- + + Nada a señalar de importancia Toxicidad neurológica Somnolencia Confusión mental Euforia Psicosis Convulsiones Nada a señalar de importancia Nada a señalar de importancia Encainida Flecainida + +++ ++++ ++++ Visión borrosa Vértigos Visión borrosa Vértigos Cefalea Constipación Sabor metálico Vértigos Náuseas Cefalea Propafenona ++ +++ Nada a señalar de importancia Amiodarona + + Se reportan en 75 % de los pacientes. Medicamentos antiarritmias.blogspot.http://medicina-librosuv. tratados durante 5 años.com/ 56 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Tabla 1.7. con: Neumonitis Fibrosis pulmonar (el más grave) Toxicidad hepática Neuropatía periférica Hiper e hipotiroidismo Dermatitis Reacciones visuales .

etc.Siempre es secundaria a estímulos intrínsecos o extrínsecos.En las arritmias que comprometen la hemodinámica o la función neurológica del paciente no se debe utilizar medicamentos de inicio. de lo que esta lo es con el paciente. hiponatremia. Taquicardia sinusal Identificación clínica: . . . nifedipina. colapso circulatorio agudo. . insuficiencia cardiaca.Alteraciones cardiovasculares (hipotensión arterial.). etc). nicotina. el uso concomitante de varios medicamentos antiarritmias. y negativa en aVR) a más de 100 latidos/min.Alteraciones respiratorias (disnea/hipoxemia. tromboembolismo pulmonar. alcohol.Los fármacos antiarritmias están divididos en grupos según sus efectos electrofisiológicos principales. . III y aVF.Ritmo sinusal (onda P positiva en II.Administración de fármacos (antidepresivos. atropina simpaticomiméticos. trastornos psiquiátricos). etc).Cuando se utiliza un fármaco para revertir una arritmia.Supresión de fármacos (ß-bloqueadores. . infarto agudo del miocardio).Otras causas (hipovolemia.Se debe evitar.blogspot.com/ Arritmias cardiacas / Taquicardia sinusal / 57 Aspectos que hay que tener en cuenta en el tratamiento antiarritmia . Esto se refiere a evitar el uso indiscriminado de medicamentos antiarritmias. . excepto en los casos raros de taquicardia sinusal inapropiada. posterior al reposo prolongado en cama.http://medicina-librosuv. es no poner tratamiento antiarritmia. cafeína. estos pacientes deben ser tratados con cardoversión eléctrica de urgencia. . . Causas: . enfermedad pulmonar obstructiva crónica. no se debe emplear otro hasta tanto no haber llegado a la dosis máxima de la primera o se hayan producido efectos colaterales sin lograr la reversión de esta. estrés. asma bronquial. . .No ser más agresivo con la arritmia. no quiere decir que no vaya a responder con otro del mismo grupo. de hecho el tratamiento de elección para muchas de estas.Fiebre. . sedentarismpo. anemias. siempre que sea posible.). etc.Que el paciente no responda al tratamiento con un medicamento. diltiazén. . ansiedad. .Estado adrenérgico aumentado (hipertiroidismo. feocromocitoma. pero la mayoría tienen propiedades del resto de los grupos.Todos los fármacos antiarritmias son arritmogénicos y todos pueden agravar la insuficiencia cardiaca. .

aunque puede normal en atletas y vagotónicos. síncope. alcohol. Puede o no estar seguido de una despolarización ventricular en dependencia de si el estímulo cae fuera o dentro del período refractario ventricular. En la taquicardia inapropiada se utilizan los ß-bloqueadoes y el verapamilo. tabaco.blogspot. puede ser útil el empleo de atropina (0. debilidad. fiebre. pudiendo repetirse la dosis de ser necesario. La frecuencia ventricular puede ser rápida. normal y.com/ 58 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR TRATAMIENTO El tratamiento está basado en tratar la causa que la produjo.http://medicina-librosuv. por ejemplo: ansiedad. Extrasístoles auriculares Es la presencia de despolarizaciones auriculares prematuras con generación del impulso en el músculo auricular. eliminación del cigarro. menos frecuente. Se debe identificar y tratar la causa que la produce.v. TRATAMIENTO Habitualmente no requiere tratamiento. etc. Es recomendable la supresión del alcohol. Constituye el tipo más común de taquiarritmia supraventricular.5 mg. baja. desencadenante de otras arritmias. calcio antagonista o los digitálicos. En este caso pueden ser útiles los ß-bloqueadores. café y té. Está indicada la implantación de un marcapasos cuando es sintomática y no responde a la atropina (enfermedad del nodo sinusal). Bradicardia sinusal Se denomina así a la descarga del nodo sinusal con frecuencia menor de 60 latidos/min. sólo se tratan si producen síntomas o si constituyen el factor Fibrilación auricular Consiste en la sucesión rápida (entre 400 y 600 latodos/min) e irregular de impulsos auriculares. TRATAMIENTO Habitualmente no llevan tratamiento. En algunas cardiopatías (cardiopatía isquémica o la miocardiopatía dilatada) puede ser necesario el contro con el uso de betabloqueadores. por i. hipovolemia.) de entrada. Si la bradicardia sinusal u otra arritmia con frecuencia lenta produce síntomas como: mareos. café. .

Los medicamentos más efectivos para la reversión farmacológica son: la quinidina.Si no existe repercusión hemodinámica. . es el de mayor efectividad para revertir a ritmo sinusal la fibrilación auricular. angina. se continúa con 300 mg cada 8 h. En pacientes con fibrilación auricular muy frecuente. Debe comenzarse con descargas de baja energía (25 a 50 j) incrementando progresivamente hasta revertir la arritmia. La amiodarona tiene la desventaja de que la reversión se produce a largo plazo (después de 30 días de tratamiento). embolismo. En pacientes con fibrilación auricular crónica (principalmente ancianos) o valvulópatas con dilatación auricular importante (auricular izquierda mayor que 46 mm de diámetro) es difícil revertir a ritmo sinusal y. · Pueden utilizarse ß-bloqueadores o verapamilo. de lo contrario. el tratamiento de la crisis tiene como objetivo fundamental disminuir la frecuencia ventricular. etc. es un medicamento extremadamente caro.http://medicina-librosuv. el tratamiento de elección es la cardioversión eléctrica sincronizada con corriente continua.v. fundamentalmente en crisis muy frecuentes.. si se tiene gran interés de que la arritmia no recurra.Si existe repercusión hemodinámica (insuficiencia cardiaca. . para lo cual pueden emplearse las medidas siguientes: · Masaje del seno carotídeo. manifestaciones de bajo gasto cerebral. si la primera no fue efectiva o si aparecieron efectos indeseables con los medicamentos antiarrítmicos. Alrededor de 50 % de las veces revierte a ritmo sinusal. obteniendo pocos beneficios de esta.) o si se está en presencia de una fibrilación auricular conducida anterógradamente por vía accesoria. de inicio. · Digitálicos (celidanid: 0. gradiente térmico. por vía i. etc. en casos de lograrlo. en estos casos es preferible solo mantener controlada la frecuencia ventricular. La flecainida está contraindicada en pacientes con el diagnóstico o sospecha de cardiopatía isquémica. En caso de que las crisis sean esporádicas y no comprometan la hemodinámica del paciente. El inicial depende de la repercusión hemodinámica del paciente: . Es el tratamiento de elección cuando se sospecha que la causa de la fibrilación auricular es la insuficiencia cardiaca de cualquier causa. hipotensión. En muchas ocasiones es muy efectiva. La cardioversión eléctrica electiva puede realizarse. Habitualmente no revierte a ritmo sinusal. no obstante. compromiso hemodinámico.4 mg) o digoxina (0. se somete al paciente a efecto tóxico de una droga. por tanto. No deben utilizarse cuando existe insuficiencia cardiaca. En Cuba la más utilizada es la quinidina (a la dosis señalada anteriormente). Una vez que ha bajado la frecuencia ventricular. Los pacientes menores de 60 años sin enfermedad cardiaca estructural no requieren anticoagulantes.com/ Arritmias cardiacas / Taquicardia sinusal / Bradicardia sinusal / Extrasístoles auriculares / Fibrilación auricular / 59 TRATAMIENTO Al tratamiento que se hace referencia es al de la fibrilación auricular con respuesta rápida. es de elección en pacientes isquémicos y con cardiomiopatía hipertrófica. que ocasione compromiso hemodinámico y sea refractaria a tratamiento médico está indicada la fulguración del nodo auriculoventricular más la implantación de marcapasos. ya que. Se ha reportado con buenos resultados en la fibrilación auricular de menos de 24 h. Debe descartarse siempre la presencia de una vía accesoria antes de llevar a cabo este método. aislados o en combinación con la digoxina. amiodarona y flecainida. · Propafenona: 450 mg de inicio.blogspot. Debe ponerse tratamiento anticoagulante con cumarínicos 2 semanas antes de realizar la cardioversión eléctrica selectiva en pacientes con enfermedad cardiaca estructural debido al riesgo de embolismo.5 mg): 1 ámp. además. la arritmia recurre con gran frecuencia. se puede realizar la reversión farmacológica a ritmo sinusal. sin dejar tratamiento de mantenimiento. es preferible tratar el episodio agudo solamente. Después que se logra la reversión a ritmo sinusal (ya sea por cardioversión eléctrica o farmacológica) se indica tratamiento antiarrítmico de mantenimiento. En esta arritmia no debe emplearse la sobreestimulación auricular por ser inefectiva.

I-C y amiodarona (las dosis se explicaron anteriormente). III. el aleteo se convierte en fibrilación auricular. en el electrocardiograma muestra una activación auricular característica (ondas f) con ondulación continua de la línea de base y aspecto típico en "dientes de sierra" debido a la presencia en las ondas f de dos componentes: uno positivo inicial y otro (característico de esta arritmia) negativo en II. siempre que sea posible. ya sea de forma brusca o de forma progresiva. Si existen dudas diagnósticas. TRATAMIENTO Cardioversión eléctrica sincronizada es el tratamiento de elección. Revierte habitualmente con menor energía que la fibrilación auricular ya que es una arritmia más organizada. Con la administración de antiarrímicos antes de la cardioversión se reduce mucho el índice de fibrilación auricular y aumente el índice de conversión a ritmo sinusal. Debe emplearse de urgencia cuando existe repercusión hemodinámica (principalmente el aleteo auricular con conducción 1:1). fármacos antiarrítmicos del grupo I. espontánea) puede evolucionar a situaciones potencialmente letales. por encima de la frecuencia auricular del aleteo. aVF. 3:1.http://medicina-librosuv. debe tratar de bajarse la frecuencia ventricular. No obstante. Predomina en el sexo masculino de edad avanzada con cardiopatía estructural y/o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. por lo cual es necesario un segundo choque para revertir la fibrilación auricular a ritmo sinusal. En ocasiones. con positividad en V1. rápida (frecuencia aproximada de 300 latidos/min). Siempre se debe anticoagular al paciente antes de la conversión debido al riesgo de tromboembolismo. En el resto de los pacientes debe considerarse la sobreestimulación auricular cuando falla la cardioversión o cuando no está indicada. para poner en evidencia las ondas de aleteo.com/ 60 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Aleteo (flutter) auricular típico común Es la variedad de aleteo más frecuente en la práctica clínica (60 a 65 %). debiéndose suspender la sobreestimulación. Identificación clínica: Taquicardia auricular regular. no es necesario el tratamiento de mantenimiento. después que se produce la captura auricular. Al igual que en la fibrilación auricular. un ritmo ventricular a 150 latidos/min debe sugerirnos el diagnóstico. La aurícula es estimulada a una frecuencia de 10 a 20 latidos/min. El tratamiento de mantenimiento para evitar recurrencias puede hacerse con drogas de los grupos I-A. La respuesta ventricular es variable (más frecuente 2:1. cuando el aleteo se presente en forma de crisis muy esporádicas y sin repercusión hemodinámica. una alternativa de la anticoagulación previa. . ya sea por un electrodo transesofágico o un electrodo de aurícula derecha por vía transvenosa. verapamilo y propranolol. con la cardioversión. La conducción 1:1 (secundaria a simpaticotonía. se aumenta la frecuencia de estimulación hasta que las ondas de "dientes de serrucho" se conviertan de negativa a positiva. esto se consigue con masaje del seno carotídeo o con drogas como digitálicos. aunque también 4:1. es realizar un eco transeofágico para descartar que haya trombos en la aurícula. y V6. siempre administrados por vía i.v.blogspot. ya que el aleteo auricular difícilmente revierte con drogas. 1:1). La conducción 2:1 puede ocultar el patrón típico de aleteo. La sobreestimulación auricular rápida debe considerarse como primera línea en todos los pacientes que tengan cables auriculares epicárdicos (poscirugía cardíaca).

Se identifica electrocardiográficamente. o . Es importante señalar que. las crisis son frecuentes y compromete la hemodinámica del paciente. tanto la fibrilación como el flutter auricular.1 mg/kg. porque no se visualiza onda P o aparece detrás del QRS como fuerza terminal de este.4 mg por vía i. está indicada la cardioversión eléctrica sincronizada de urgencia.4 mg): 0.v. de ser necesario. . propafenona o flecainida (esta última en TRATAMIENTO . 6. así como las taquicardias recíprocas por vías accesorias entran dentro del gran grupo de taquicardias paroxísticas supraventriculares cuando cumplen con el requisito de comenzar y terminar bruscamente y tener frecuencia ventricular de más de 150 latidos/min. la frecuencia de arritmia es mayor que 150 latidos/min (casi siempre entre 180 y 200 latidos/min).Cedilanid (ámp.Si existe repercusión hemodinámica.Fulguración del foco de aleteo. Es necesario administrar por una vena cerca del corazón.v.: 5 mg/2 mL): 2. fundamentalmente. lento.: 0.v.: 6 mg): 6 mg.com/ Arritmias cardiacas / Aleteo (flutter) auricular típico común / Taquicardia por reentrada intranodal / 61 En algunas ocasiones el tratamiento de mantenimiento con quinidina. si la arritmia no revierte a los 2 o 3 min.25 mg): 0. por vía i. por vía i. se lleva a cabo cuando la arritmia es rebelde a tratamiento médico (situación poco frecuente). . lento. lento.: 1 mg/mL): 0. . Puede repetirse la dosis a los 20 a 30 min. . esta dosis se puede repetir en otros 2 o 3 min.blogspot.Es efectiva la sobreestimulación auricular para revertir a ritmo sinusal. el fármaco es casi siempre inefectivo.: 0.Digoxina (ámp.Adenosina (ámp. en el tiempo de 1 a 2 s. flocainida o amiodarona puede revertir a ritmo sinusal. rápido.Verapamilo (ámp. 12 y 12 mg. . por vía i. con verapamilo.http://medicina-librosuv. en venas distales. Otras opciones terapéuticas: . por vía i. además de lo anteriormente dicho. como en las piernas. La taquicardia por reentrada intranodal es una arritmia extremadamente frecuente. . si la arritmia no revierte. en este caso también está indicada la cardioversión sincronizada electiva. .5 mg. No se pueden administrar más de 3 dosis. fundamentalmente en aleteo con conducción 1:1 Taquicardia por reentrada intranodal Comúnmente conocida como taquicardia paroxística supraventricular.5 a 10 mg. . lento.. o sea. El complejo QRS del electrocardiograma es estrecho.El tratamiento de mantenimiento puede llevarse a cabo.Si no existe repercusión hemodinámica.2 a 0.Propranolol (ámp.Fulguración (ablación) del nodo auriculoventricular por radiofrecuencia con implantación de marcapasos (indicado cuando es rebelde al tratamiento. se administran 12 mg de la misma forma. . Tiene comienzo y terminación brusca. a no ser que exista un trastorno preexistente o funcional de la conducción auriculoventriculares. . generalmente en personas con el corazón estructuralmente sano.Puede utilizarse la combinación de digitálicos más verapamilo o propranolol en casos rebeldes. deben realizarse inicialmente maniobras vagales. Se debe administrar rápido porque la vida media de la adenosina es muy corta (menos de 10 s).v.v.

tabaco. TRATAMIENTO El tratamiento (tanto de urgencia como de mantenimiento) es similar al de la reentrada intranodal. Extrasístoles ventriculares Despolarización ventricular prematura caracterizada por la presencia de complejo QRS no precedido de onda P. Taquicardias recíprocas por vías accesorias La más frecuente es la taquicardia ortodrómica. indica la ablación de la vía. pueden utilizarse los ß-bloqueadores. siendo necesario solo tratar las crisis. . Es necesario encontrar y tratar la causa que lo produce. Es muy parecida a la anterior desde el punto de vista eléctrico.5 mm del inicio del QRS). se debe buscar una muesca compatible con una onda P a 3. ya que de presentarse puede facilitarse el desencadenamiento de una fibrilación ventricular. con la excepción de que. aunque es efectiva no se recomienda por sus efectos colaterales. Si la arritmia es esporádica y no compromete hemodinámicamente al paciente. no deben utilizarse medicamentos como el verapamilo. salvo casos donde se demuestre que son el elemento disparador de otras arritmias. café y té. digitálicos y ß-bloqueadores. La amiodarona. Es recomendable la supresión del alcohol. Si la arritmia es frecuente y sintomática o el paciente ha presentado en algún momento fibrilación o aleteo auricular conducido anterógradamente por la vía accesoria. El tratamiento es similar al utilizado en la taquicardia por reentrada intranodal. con onda T oponente. . no está indicado el trata- miento de mantenimiento.12 s. Es una taquicardia regular de QRS estrecho (puede ser ancho por bloqueo de rama o aberrancia) y con onda P´visible en el segmento ST (típicamente a 140 ms del inicio del QRS.com/ 62 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR casos rebeldes). de morfología aberrante.Otra alternativa terapéutica es el cambio de las propiedades electrofisiológicas del nodo auriculoventricular por medio de un estudio electrofisiológico. Se apoya el diagnóstico cuando hay antecedentes de Wolf Parkinson White (WPW) o cuando existe la aparición de preexitación al cesar la taquicardia y recuperarse el ritmo sinusal.http://medicina-librosuv. muchas veces desaparece al variar la frecuencia cardiaca. duración generalmente mayor de 0. procainamida y disopiramida. si se conoce que el paciente ha presentado con anterioridad fibrilación auricular conducida anterógradamente por la vía accesoria. Tiene pausa compensadora que puede ser completa o incompleta.blogspot. TRATAMIENTO Habitualmente no lleva tratamiento.

y medicamentos efectivos para ambos tipos de taquicardia (ventricular y supraventricular): TRATAMIENTO Si existe deterioro hemodinámico se debe hacer cardioversión eléctrica sincronizada sin perder tiempo. es siempre difícil y en muchas ocasiones imposible.blogspot. Dilucidar.v. más aun si tiene antecedentes de un infarto del miocardio. si una taquicardia con QRS ancho es de origen ventricular o supraventricular. se deben realizar maniobras vagales.Taquicardias supraventriculares: En muchas ocasiones cursan con QRS ancho (generalmente debido a un bloqueo de rama preexistente o funcional).Siempre que sea posible debe realizarse un electrocardiograma de 12 derivaciones. . no se debe conformar con el clásico DII largo como ocurre muchas veces.Taquicardia ventricular: Salvo rarísimas excepciones siempre cursa con QRS ancho (mayor que 0. las cuales pueden ser efectivas en las taquicardias supraventriculares y. .La buena o mala tolerancia hemodinámica de la arritmia no dice nada en cuanto al origen ventricular o supraventricular de esta. .http://medicina-librosuv.Se sospecha de taquicardia supraventricular. Existen infinidad de signos electrocardiográficos y clínicos que ayudan a hacer el diagnóstico diferencial de la taquicardia con QRS ancho.En ese momento el médico debe preocuparse más por el tratamiento que por hacer un diagnóstico de certeza. Esta medida debe ir precedida de un golpe seco en el tercio medio del esternón. Si la taquicardia es muy rápida y aberrante puede hacerse cardioversión no sincronizada (desfibrilación). en ocasiones. el diagnóstico preciso se hace retrospectivamente. . .Nunca administrar verapamilo en una taquicardia con QRS ancho. para lo cual muchas veces es necesaria la realización de estudios electrofisiológicos. A continuación se relacionan algunos aspectos básicos que debe tener en cuenta el médico general cuando se enfrenta a un paciente portador de un episodio agudo de taquicardia con QRS ancho: .Maniobras vagales. . también en las ventriculares. incluso para los más avezados. . los cuales no son objetivo de este trabajo. si el paciente es portador de una cardiopatía isquémica. aunque se sospeche que sea supraventricular. . más aún si presenta un Wolf-Parkinson-White en el ritmo sinusal. Por lo general. durante el episodio agudo. si el paciente es joven y no tiene antecedentes de cardiopatía estructural. Si no existe deterioro hemodinámico ni angina: .El diagnóstico de taquicardia ventricular es casi seguro.12 s). .Siempre que sea posible.com/ Arritmias cardiacas / Taquicardias recíprocas por vías accesorias / Extrasístoles ventriculares / Taquicardia con QRS ancho / 63 Taquicardia con QRS ancho .Pueden utilizarse drogas antiarrítmicas por vía i.

Puede utilizarse uno de los fármacos siguientes: · Amiodarona (es la de mayor efectividad). . TRATAMIENTO . . · Fulguración de los focos de taquicardia ventricular. pero no las empeora. digitálicos o propranolol. Taquicardia ventricular Es la presencia de tres o más complejos ventriculares prematuros seguidos. tanto aguda como crónica (fundamentalmente pacientes con cicatriz posinfarto). . . · · · · Flutter o aleteo ventricular Es una forma de taquicardia ventricular con frecuencia habitualmente superior a 240 latidos/min donde existe una actividad ventricular ondulante sin límites precisos entre sístole y diástole. · Drogas I-A con propafenona. .Nunca se debe utilizar medicamentos como: verapamilo. pueden hacerse combinaciones de drogas (evitarlo mientras sea posible): · Drogas I-A con mexiletina. Si no hay respuesta con las drogas anteriores: .Preferiblemente procainamida o amiodarona. Para la elección de estos antiarrítmicos es necesario conocer la presencia y severidad de disfunción miocárdica y la cardiopatía de base.blogspot. si se sospecha que la arritmia sea ventricular. .http://medicina-librosuv. Sotalol. Se considera sostenida cuando cursa con deterioro hemodinámico y/o cuando tiene una duración mayor de 30 s.Otras opciones terapéuticas: · Desfibriladores automáticos implantables. existen otras causas menos frecuentes. siempre que sea posible. · Clase I con amiodarona. . y las cardiomiopatías. puede producir gran deterioro hemodinámico. esta droga no es efectiva en las taquicardias supraventriculares. si la arritmia es ventricular.Tratamiento de mantenimiento de la taquicardia ventricular sostenida. aún siendo la arritmia bien tolerada.Si la respuesta al tratamiento es pobre. En los pacientes con cardiopatía isquémica es útil el tratamiento concomitante con ß-bloqueadores.com/ 64 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR . Mexiletina. sobre todo. ya que. . . a una frecuencia mayor que 100 latidos/min. Propafenona (no utilizar en pacientes con disfunción miocárdica). por estudios electrofisiológicos.Realizar cardioversión sincronizada electiva. para la efectividad de los medicamentos.Puede emplearse la lidocaína. · Aneurismectomía. Las dos causas más frecuentes son la cardiopatía isquémica.Tratamiento de urgencia.La cardioversión eléctrica puede emplearse como primera opción de tratamiento. No está indicado si ocurre solo durante un proceso isquémico agudo u otra situación reversible. Véase Taquicardia con QRS ancho.El tratamiento antiarrítmico debe estar guiado. Procainamida.

cardioversión eléctrica con choque de corriente continua con energía elevada (200 a 400 W). · Maniobras de reanimación cardiopulmonar.http://medicina-librosuv.24 s. · Si tras la desfibrilación inicial con éxito la arritmia recurre. si el paciente es delgado se puede comenzar con una energía de 200 a 300 J. . El tratamiento es similar al de la taquicardia ventricular sostenida. o sea. si la primera no es efectiva. Fibrilación ventricular Es una taquicardia ventricular multiforme con frecuencia habitualmente superior a 150 latidos/min. habitualm superior a 240 latidos/min. . no lleva tratamiento específico. es necesario utilizar fármacos antiarrítmicos (lidocaína. repetir de inmediato las descargas. en lugar de QRS definidos. Se manifiesta electrocardiográficamente por prolongación del intervalo PR > 0. y de recurrir. No está indicada.Tratamiento del episodio agudo: · Golpe seco en el tercio medio del esternón. desfibrilación.com/ Arritmias cardiacas / Taquicardia ventricular / Flutter o aleteo ventricular / Fibrilación ventricular / Bloqueos auriculoventriculares / 65 TRATAMIENTO . Según su severidad se clasifican en: Bloqueo auriculoventricular de primer grado El tiempo de conducción entre aurículas y ventrículos está prolongado. donde se indican: golpes secos. ya que ambas constituyen formas de arritmias ventriculares malignas. fármacos. que hay un tratamiento para el episodio agudo y un tratamiento a largo plazo. TRATAMIENTO El tratamiento es igual al que se indica en flutter o aleteo ventricular. procainamida. · Desfibrilación con corriente continua (todas las descargas que sean necesarias). se recomienda el uso simultáneo de procaínamida por v. debido a alteraciones funcionales o anatómicas. maniobras de reanimación. se aprecian ondas oscilatorias con grado variable de amplitud y duración (actividad ventricular desordenada y anárquica). Constituye un paro cardiaco.blogspot.Tratamiento a largo plazo. pudiendo llegar hasta 500 latidos/min. si la fibrilación ventricular fue secundaria a un proceso isquémico agudo u otra causa corregible. en un tiempo en el cual la unión auriculoventricular no está en período refractario. bretilo o amiodarona). solo vigilancia por si progresa a formas mayores de bloqueo. Bloqueos auriculoventriculares Existe un bloqueo auriculoventricular cuando el impulso auricular no es conducido a los ventrículos o es conducido con retraso. Es generalmente suprahisiano. Puede ser transitorio o permanente. i. pero todos los impulsos son conducidos.

Se reconoce electrocardiográficamente en su forma clásica por prolongación progresiva del intervalo PR hasta que una onda P no se conduzca a los ventrículos (periodos de Wenckebach). sin estar precedida de prolongación del PR. por lo que está indicada la implantación de un marcapasos definitivo. Bloqueos bruscos de la conducción de forma ocasional o repetitiva sin que exista alargamiento progresivo del tiempo de conducción. debe tratarse la causa que lo produjo. sobre todo en ancianos. Si es asintomático y la frecuencia cardiaca aumenta con el ejercicio puede no llevar marcapasos definitivo. en este caso no lleva tratamiento específico. Siempre está indicada la implantación de un marcapasos definitivo. frecuencia cardiaca entre 20 y 40 latidos/min. Bloqueo auriculoventricular de tercer grado o completo Ocurre cuando la actividad auricular no es conducida a los ventrículos y por tanto las aurículas y ventrículos son comandados por marcapasos diferentes (disociación auriculoventricular completa). no responde a la atropina.http://medicina-librosuv. Tiende a progresar a un bloqueo cardiaco completo. frecuencia cardiaca entre 40 y 60 latidos/min. . Si aparece en el contexto de un infarto inferior es necesario implantar un marcapasos transitorio. Bloqueo auriculoventricular 2:1 Es un tipo de bloqueo auriculoventricular en el cual existen dos ondas P por cada QRS (una onda P conducida seguida de QRS. ya sea de forma intermitente o frecuente.com/ 66 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz I: Habitualmente es suprahisiano. aunque el paciente esté asintomático. habitualmente produce síntomas importantes. Bloqueo avanzado Se utiliza el término bloqueo avanzado para indicar que 2 o más impulsos consecutivos son bloqueados (2 o más ondas P consecutivas no conducidas). alternado con una bloqueada). Se describen dos variantes electrocardiográficas del bloqueo avanzado: Suprahisiano: QRS estrecho.blogspot. aunque en ancianos habitualmente es necesaria su implantación. Infrahisiano: QRS ancho. No obstante en algunos casos. Se caracteriza electrocadiográficamente por una onda P repentina que no conduce. Mobitz II: El sitio del bloqueo se encuentra por debajo de la bifurcación del haz de His (infrahisiano). siendo necesaria la implantación de un marcapasos definitivo o transitorio según el caso específico. puede producir síntomas y frecuencia cardiaca lenta. responde a la atropina.

blogspot. si el sitio del bloqueo está situado por encima o por debajo de la bifurcación del haz de His. TRATAMIENTO El tratamiento está en dependencia de. séptimo reporte del año 2003. También está incorporada a este trabajo la última clasificación. se ofrece (tabla 1. si el bloqueo es secundario o no a una causa corregible (ejemplo: intoxicación digitálica) y de. En este último caso está indicada la implantación de un marcapaso definitivo.com/ Arritmias cardiacas / Bloqueos auriculoventriculares / Hipertensión arterial / 67 Puede ser suprahisiano o infrahisiano.8) la clasificación de la presión arterial del sexto reporte del Joint National Committee (JNC) modificado (1993). cuando las cifras de su presión arterial (PA) sistólica y/o diastólica estén elevadas por encima de las cifras normales. al menos en tres ocasiones en diferentes días con un intervalo de al menos 5 días. Debe considerarse a un paciente portador de hipertensión arterial. Si es infrahisiano tiene evolución similar al Mobitz II y siempre lleva marcapasos definitivo. Hipertensión arterial La hipertensión arterial es la elevación crónica de una o de las dos presiones arteriales: sistólica o diastólica. Una evaluación correcta del enfermo diagnosticado de hipertensión arterial con implicaciones terapéuticas y pronósticas. que es la que actualmente se continúa utilizando en la práctica médica diaria. Cifras de presión arterial: hipertensos adultos (> 18 años) no tratados Categoría Presión sistólica (mm/Hg) Presión diastólica (mm/Hg) 85 a 89 90 a 99 100 a 109 110 a 119 > 120 < 80 80 a 89 90 a 99 ≥ 100 Sexto reporte (1993) Normal alta 130 a 139 Grado I (ligera) 140 a 159 Grado II (moderada) 160 a 179 Grado III (severa) 180 a 209 Grado IV (muy severa) > 210 Normal Prehipertensión Hipertensión Estadio 1 Estadio 2 Séptimo reporte (2003) < 120 120 a 139 140 a 159 ≥ 160 .http://medicina-librosuv. Tabla 1. conlleva su clasificación. En el primer caso cursa con QRS estrecho y la conducta que se ha de seguir es igual al Mobitz I. Para una mejor comprensión de este tema.8.

9): cuando se puede determinar la causa (5 a 10 %). .Aneurisma disecante. . 2.9. .Proteinuria y/o ligero aumento de la concentración de creatinina en el plasma (1. creatinina sérica mayor que 2 mg % (176. Clasificación de la hipertensión arterial de acuerdo con su repercusión visceral: Grado I: No se aprecian signos objetivos de repercusión orgánica. Grado II: Aparece. . . aortoilíacas o femorales). Tabla 1. Clasificación de la hipertensión arterial secundaria Hipertensión renal Por afecciones del parenquimal renal Pielonefritis crónica Glomerulonefritis Nefritis intersticial Nefropatía diabética Conectivopatías Tumores renales: · De células yuxtaglomeruales · Hipernefroma · Tumor de Wilms Quiste renal y riñón poliquístico Anomalías del desarrollo Enfermedades metabólicas (gota) Amiloidosis renal Hematoma Estenosis de la arteria renal por fibrodisplasia Estenosis de la arteria renal por ateroesclerosis Trombosis o embolia de la arteria renal Enfermedad renal obstructiva (Hidronefrosis) Enfermedad renovascular Enfermedad renopriva . . . La hipertensión arterial se clasifica en primaria y secundaria: Primaria: Se define como hipertensión arterial primaria. uno de los signos de repercusión orgánica siguientes: . .Hipertrofia del ventrículo izquierdo detectada por el examen físico. electrocardiografía. .Insuficiencia ventricular izquierda. cereberal o del tallo encefálico.8 mmol/L). ecocardiografía. Grado III: Presencia de síntomas y signos de lesiones orgánicas.com/ 68 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Clasificación: 1. .Oclusión arterial sintomática.Alteraciones graves del fondo de ojo.Encéfalo: hemorragia o trombosis cerebral. por lo menos.Insuficiencia renal. . la presión arterial elevada sin causa orgánica evidente (90 a 95 %).Coronariopatías. Secundaria (tabla 1.Evidencia radiográfica o ecográfica de placas ateroescleróticas (arterias: carótidas. radiografía.blogspot.Encefalopatía hipertensiva.2 mg %).http://medicina-librosuv.Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas (fondo de ojo).

Exceso de ingestión calórica. . Factores genéticos: . 2.http://medicina-librosuv.blogspot. . principalmente proteínas. .Herencia. Factores de alimentación: .Exceso de consumo de sal.com/ Hipertensión arterial / 69 Hipertensión endocrina Hipertensión por afección aortica Toxemia del embarazo Por afecciones del sistema nervioso Por enfermedades de las glándulas suprarrenales Aldosteroidismo primario Hipertensión por desoxicorticosterona Hipertensión por hidroxidesoxicorticosterona Síndrome de deficiencia de hidroxilación Feocromocitoma Enfermedad de Cushing Síndrome adrenogenital Por enfermedades del tiroides Hipertiroidismo Hipotiroidismo Por enfermedades de la hipófisis Acromegalia Por enfermedades de la paratiroides Hiperparatiroidismo Coartación de la aorta Neuropatías Polineuritis Porfiria Intoxicación por plomo Hipertensión por medicamentos Otras hipertensiones Neuroblastoma Encefalitis Sección medular Poliomielitis bulbar Síndrome diencefálico Contraceptivos orales Inhibidores de la monoaminoxidasa con tiramina Simpaticomiméticos Esteroides Antiinflamatorios no esteroideos Eritropoyetina Hipercalcemia Síndrome carcinoide Exceso de licores Factores condicionantes: Los factores condicionantes de la hipertensión arterial se relacionan a continuación: 1.Raza.

Consumo de aguas blandas con exceso de sodio y cadnio.Deficiencias de vasodilatadores como: prostaglandinas y óxido nítrico.Tensión ocupacional.Obesidad.com/ 70 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR . cualquiera que sea su causa. .Alteraciones de la membrana celular. . si es posible. . para llegar hasta los valores buscados de presión arterial. . Colesterol y triglicéridos elevados. es importante tener en cuenta los aspectos siguientes: .Tensión emocional. los factores etiológicos. 4. que incluyen una mayor eficiencia terapéutica a menor dosis y escasos efectos colaterales. 5.Administrar el tratamiento adecuado. .Sedentarismo. locales cerrados. Factores ambientales: . . .Confirmar el diagnóstico de hipertensión arterial. . Obesidad. . Intolerancia a la sobrecarga de hidratos de carbono.Identificar y corregir. Alcoholismo. Excesiva ingestión de sal. . .Estrés psicosocial.blogspot.Evaluar el riesgo cardiovascular general. Tabaquismo. con un ajuste semanal. Otros factores: . calor). .Ingestión excesiva en la dieta de potasio y calcio.Educar al enfermo. .Tipo de personalidad (tipo A). En la evaluación del paciente con hipertensión arterial primaria se debe: . TRATAMIENTO En el tratamiento de la hipertensión arterial.Establecer una óptima relación médico-paciente que implica información clara y concisa sobre las consecuencias que acarrea la hipertensión arterial no tratada. · · · · · · .http://medicina-librosuv. Factores psicosociales: .Estrés ambiental (ruido excesivo. 3.Realizar los exámenes necesarios para evaluar si se trata de una hipertensión primaria o secundaria antes de instituir el tratamiento.Tabaquismo.Exceso de consumo de alcohol.Resistencia a la insulina.Lograr una adecuada elección de los fármacos antihipertensivos. .Poner énfasis sobre la corrección de los factores de riesgo: · Sedentarismo. . . . .Ingesta excesiva de aguas saturadas.

estimular la disminución de la ingesta de sodio (embutidos. Se orienta modificaciones dietéticas. por lo tanto. Las consultas frecuentes se recomiendan al iniciar el tratamiento o cuando se realicen cambios. Es importante destacar que la hipertensión arterial es una afección crónica y que. y recomendar insistentemente que evite el hábito de fumar. Se debe convencer al paciente para que modifique de forma progresiva su estilo de vida y adquiera hábitos higiénicos-dietéticos que disminuyan o hagan desaparecer los factores de riesgo cardiovascular. Debe lograrse cifras de presión arterial menores que 140/90 mm Hg y. se debe esperar de 7 a 15 días para aumentar la dosis diaria. Es útil mantener una comunicación permanente médico-paciente al comenzar un tratamiento o al instituir algún cambio.com/ Hipertensión arterial / 71 NORMAS GENERALES DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO El objetivo terapéutico es mantener la presión arterial dentro de los límites normales con la finalidad de prevenir las complicaciones de los órganos susceptibles. Es conveniente comenzar la medicación en forma gradual con dosis bajas. Por lo que antes de considerar un cambio radical del tratamiento se debe evaluar el efecto de la administración de un diurético asociado a éste. La terapéutica no debe ser suspendida cuando el paciente alcanza niveles normales de presión arterial. Si se utilizan de acción central (clonidina. metildopa o ralwolfia) se debe advertir al paciente sobre el efecto potenciador del alcohol o . aún cuando esté medicado con diuréticos. nerviosismo.http://medicina-librosuv. en parte. Los fármacos que provocan hipotensión ortostática o depresión psíquica deben evitarse o utilizarse con suma prudencia (ejemplo: reserpina y alfa-metildopa). Los valores normales de la presión arterial se mantienen por la administración adecuada y permanente de los fármacos antihipertensivos. si el paciente presenta sobrepeso o dislipidemias. para disminuir la incidencia de efectos colaterales. en el caso de pacientes diabéticos o enfermedad renal crónica. La medicación que se ha de utilizar. sobre la base de la respuesta a cada incremento de dosis. estableciendo un lapso de espera adecuado. evitando crearle ansiedad o temor. La frecuencia de las consultas debe también adecuarse al tipo de terapéutica administrada y al paciente. etc. en un esquema de dosificación simple. La eficacia de todos los fármacos antihipertensivos puede decrecer durante la terapéutica (tolerancia).). De estas consideraciones surge una conclusión importante: No deben utilizarse esquemas rígidos de tratamiento. Cuando se utilicen fármacos con posibles efectos colaterales indeseables (hipotensión ortostática significativa en las primeras tomas) es prudente advertir al paciente para que tome las precauciones debidas y no abandone la medicación por considerar tal efecto como nocivo. En los pacientes geriátricos la indicación debe ser más cautelosa. Para obtener la colaboración del paciente es necesario informarle acerca de la naturaleza de su afección y de las posibles complicaciones a las que se expone al no cumplir el tratamiento. es de 130/80 mm Hg. En general. Se trata de adecuar la terapéutica a la modalidad de vida del paciente. dicha información debe adecuarse a la personalidad del paciente. requiere un tratamiento continuo y permanente. náuseas. lo que ha sido atribuido. Se debe evitar los efectos colaterales de los fármacos utilizados y los efectos producidos por el descenso de la presión arterial (mareos. excepto en las emergencias hipertensivas o ante formas severas de la enfermedad. conservas. a la expansión del líquido extracelular. Es imprescindible que el médico al confeccionar un tratamiento antihipertensivo tenga en cuenta la interacción de fármacos. debe adecuarse a cada paciente en particular.blogspot. Es aconsejable controlar al paciente una vez por mes excepto en la situaciones antedichas. temblor). así como la dosificación. No obstante.

Otra situación que debe tenerse en cuenta es el efecto depletor del potasio de los diuréticos. El tratamiento debe ser administrado en la forma más simple posible para favorecer la adherencia del paciente y evitar la aparición de efectos colaterales adversos. Asociar tratamiento farmacológico cualesquiera que sea el grado de hipertensión arterial cuando exista repercusión visceral y cuando haya factores de riesgo. la adherencia al tratamiento. consecutivamente. inhibidores de la enzima de conversión. de acuerdo con las características del paciente. .blogspot. especialmente en pacientes que reciben digitálicos porque la hipopotasemia aumenta la posibilidad de intoxicación digitálica. ß-bloqueadores. . tales como: diuréticos. . por lo cual se trata que no se afecte la calidad de vida del paciente hipertenso. La calidad de vida se define como la sensación de bienestar físico y de satisfacción emocional.En todos los pacientes con hipertensión arterial el tratamiento se inicia con medidas no farmacológicas asociadas o no a medicamentos antihipertensivos. mientras los que reciben captopril no deben recibir potasio.Capacidad de ejercicio. - - - - - tagonistas de los receptores de la angiotensina II o bloqueadores cálcicos. quien estimula. se debe corregir las causas. El seguimiento del paciente debe ser realizado.Memoria visual y verbal. se investiga primero si el paciente cumple con el tratamiento. En el caso de no obtener una buena respuesta terapéutica. el paciente debe ser investigado para determinar la posible ocurrencia de hipertensión secundaria. por el mismo médico. Es muy importante antes de establecer el fracaso del tratamiento no farmacológico tener la absoluta seguridad de que ha sido correctamente llevado por el paciente.com/ 72 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR los agentes depresores del sistema nervioso central. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO En todos los pacientes se deben instituir las medidas no farmacológicas para el control inicial de la hipertensión arterial.http://medicina-librosuv. En la hipertensión arterial sistólica se utiliza durante 3 meses el tratamiento no farmacológico cuando la presión arterial sistólica está entre 140 y 159 mm Hg RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS QUE SE DEBEN TENER PRESENTE EN EL TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL . El efecto de los medicamentos antihipertensivos en la calidad de vida se puede medir por los parámetros siguientes: . La selección del fármaco hipotensor depende de las características del paciente. Si no existe control de la presión arterial no debe añadirse aspirina al tratamiento hipotensor. pues es mayor el riesgo de hemorragia. en los pacientes que reciben 2 o 3 fármacos antihipertensivos. Al cabo de 1 año de tratamiento. psíquica y social de un individuo. ni diuréticos ahorradores de potasio. reducir de forma gradual la dosis de cada uno. El tratamiento antihipertensivo debe administrarse de por vida. siempre y cuando se mantengan normales las cifras de presión. De acuerdo con la respuesta del paciente al tratamiento. an- . Cuando la indicación de tratamiento con 3 fármacos no controla la presión arterial en forma adecuada.Actividad mental. habiéndose logrado el adecuado control de las cifras de presión.Actividad sexual. Si se demuestra la resistencia real al tratamiento. puede intentarse. de ser posible. éste puede ser continuado con combinaciones o con asociaciones fijas de los fármacos antihipertensivos.

com/ Hipertensión arterial / 73 o el estadio 1 de la clasificación del JNC7. entre estos se recomienda caminar. .5 g/día de sodio = 4 a 6 g de sal. El uso de sedantes (meprobamato. . · Aumento de: prostaglandinas y betaendorfinas cerebrales.Reevaluar al paciente para detectar las causas posibles de resistencia al tratamiento. . . La ingestión de bebidas alcohólicas deber ser moderada. · Técnicas de relajación mental. . · Aumenta la lipoproteína de alta densidad-colesterol (HDL-c). Para establecer esta modalidad de tratamiento deben tenerse en cuenta las recomendaciones siguientes: . entrenamiento autógeno. · Disminuye los triglicéridos.Modificar la dieta: · Reducir la ingesta de grasa saturada (carnes rojas). Si después de tratar a los pacientes con dosis efectivas de los medicamentos indicados durante 1 a 3 meses (según criterio médico). . con la finalidad de disminuir los lípidos séricos. se debe: .Reducir el peso corporal a 15 % del peso ideal o un índice de masa corporal entre 18 y 24. · Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas. Se recomienda no exceder de 30 mL de etanol por día. Uso de medicina natural: debe revisarse cuidadosamente el uso de las plantas con acción hipotensora antes de indicarlas (riesgo-beneficio). TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El tratamiento farmacológico se debe iniciar con un fármaco seleccionado de acuerdo con las características del paciente y teniendo en cuenta las contraindicaciones. viscosidad sanguínea y catecolaminas.Realizar ejercicios dinámicos o aeróbicos (isotónicos). En los ancianos los ejercicios se indican según plan controlado por el médico de la familia. siendo recomendado en el estadio 1 como medicamento inicial o asociado a otro en el estadio 2 de la hipertensión arterial. musicoterapia.Evitar el hábito de fumar.Reducir la ingestión de Na: De 70 a 100 mEq/día = 1.9 kg/m2sc.http://medicina-librosuv. Potasio: más de 80 mEq/día (verduras y frutas). · Aumentar la ingesta de cationes: Calcio: 500 a 1000 g al día (2 vasos de 8 onzas de leche). .El ejercicio dinámico favorece: · Vasodilatación periférica. . se recomienda administrarlo como primera asociación. . etc. andar en bicicleta. Esta concentración equivale a 60 mL de ron.Disminuir el sedentarismo. · Disminución de: renina.Disminuir el consumo de alcohol.blogspot. diazepam.Si el diurético no ha sido el primer fármaco administrado. no se obtiene un control adecuado de la presión arterial. . · Cardiopatía isquémica coronaria. Los ejercicios deben ser limitados en pacientes con: · Insuficiencia cardiaca congestiva.Combinar los medicamentos indicados. Uso de acupuntura. clorodiazepóxido.5 a 2. · Enfermedades musculoesqueléticas. . Modificar los hábitos de vida: · Para reducir el estrés de la vida diaria. calistenia y nadar.) solo se hace cuando haya situaciones de estrés. 240 mL de vino o 720 mL de cerveza. - - - · Aumentar la ingesta de ácidos grasos polisaturados Omega 3 (pescado). · Arritmias. · Yoga.Suspender el fármaco indicado y reiniciar el tratamiento con otro.

por sus efectos adversos en el metabolismo de la glucosa. . Otros medicamentos efectivos son: . lo que incrementa la aparición de efectos colaterales adversos. Los fármacos hipotensores producen. esta se deben instituir para controlar los factores de riesgo y como ayuda al tratamiento medicamentoso. El tratamiento es lo más simple posible en lo que respecta al número de fármacos y dosis diaria para favorecer el cumplimiento del tratamiento y evitar los problemas inherentes a la polifarmacia. Paciente en edad geriátrica (65 años o más) El tratamiento se debe realizar con gran prudencia porque el anciano es más sensible a los efectos secundarios de los tratamientos y es muy suceptible a la hipotensión ortostática y a la deshidratación. Usar.Antagonistas del calcio. ya que estos factores afectan la biodisponibilidad de los fármacos hipotensores. En la selección de las dosis diarias se debe tener en cuenta el estado de la función renal.Inhibidores adrenérgicos centrales y periféricos. mientras que otros encubren los síntomas de la hipoglucemia. Usar preferentemente diuréticos de acción en el asa de Henle cuando haya retención hidrosalina. Hipertensión arterial y embarazo La elevación de las cifras de presión arterial en el embarazo puede afectar el flujo sanguíneo . Si se administran diuréticos tiazídicos. Hipertensión arterial y diabetes mellitus Aunque los diabéticos hipertensos no responden en general a las medidas no farmacológicas. lo que retarda la eliminación de los fármacos y aumenta la vida media de estos en el plasma. se deben indicar dosis mínimas y bajo control de los posibles efectos colaterales. Se debe preferir los fármacos que no afectan al sistema nervioso central (ejemplo: vasodilatadores potentes como el minoxidil y la hidralazina) pues pueden precipitar angor. El descenso de la presión arterial debe ser lenta para evitar consecuencias negativas en los órganos diana por disminución brusca del flujo vascular. preferentemente. La terapia debe ser adecuadamente seleccionada. Hipertensión arterial más dislipidemias Evitar diuréticos y ß-bloqueadores. no usar los no cardioselectivos (ejemplo: propranolol) pues afectan al metabolismo de la glucosa y los lípidos.blogspot. Los diuréticos ahorradores de potasio se deben administrar con precaución. inhibidores de la enzima convertidota de angitensina (IECA) y antagonistas del calcio. Consideraciones especiales: Hipertensión en pacientes de piel negra Comenzar con diuréticos como monoterapia y aumentar su efectividad en combinación con ß-bloqueadores. infarto del miocardio y/o isquemia cerebral. dado que en el anciano se observa una disminución de la función renal y hepática. en general. para evitar en lo posible reacciones colaterales. bloqueadores α-adrenérgicos. α-bloqueadores centrales. En la selección del medicamento antihipertensivo se debe recordar que algunos agravan la intolerancia a la glucosa. Se recomienda el uso de diuréticos a bajas dosis o anticálcicos.http://medicina-librosuv.Disminuir las dosis recomendadas cuando se administran asociaciones de fármacos. Se debe evitar la combinación de ß-bloqueadores y diuréticos (principalmente clortalidona) pues los efectos metabólicos adversos se incrementan. Se tiene en consideración la presencia de otras enfermedades y la toma de otros medicamentos. Se recomienda iniciar el tratamiento medicamentoso con dosis inferiores a las recomendadas habitualmente. pues pueden producir hipercalemias fatales. lípidos y electrólitos (disminuyen el potasio). en el diabético una mayor incidencia de efectos adversos que en el no diabético.com/ 74 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR . De utilizar ß-bloqueadores. De tener necesidad de usarlos. se debe administrar a dosis bajas.

de no poder utilizarse por otras causas.blogspot. 50. Por tanto. En toda mujer no diagnosticada como hipertensa antes del embarazo y que presente cifras de presión arterial mayores que 140/90 mm Hg. lo cual conlleva un alto riesgo de hemorragia intracraneal.Uso de los medicamentos por i.15 mg/día.Ingreso en la sala de cuidados intensivos (UCI).com/ Hipertensión arterial / Crisis hipertensiva / 75 placentario.o. .http://medicina-librosuv. . asi como la dosis. Si la presión arterial no desciende con el reposo en cama se debe indicar alguno de los medicamentos siguientes: . debido al incremento de las muertes fetales. La presencia de proteinuria.: 25 y 50 mg): 25 a 200 mg/día. La disminución de la presión arterial puede causar reducción de la irrigación placentaria y fetal. pudiendo también utilizarse α-metildopa por vía i. Existen dos formas clínicas de presentación de la crisis hipertensiva: emergencia hipertensiva y urgencia hipertensiva. además. Se recomienda el uso del α-metildopa o la hidralazina. confirma el diagnóstico de preeclampsia-eclampsia.o. es considerada como posible hipertensa.Clonidina (tab.Monitorizar al paciente. . elevación de la creatinina y de las enzimas hepáticas.Reducción de la presión arterial en 1 h. por v.Atenolol (tab. . El tiempo de duración del tratamiento. ansiolíticos. . Con frecuencia los antihipertensivos no están indicados en el segundo y tercer trimestre. .: 0. · Nitroprusiato de sodio: intoxicación del feto por tiocianato. están en dependencia de las cifras tensionales y la evolución del embarazo. Crisis hipertensiva Se considera que existe una crisis hipertensiva cuando la presión arterial sistólica está por encima de 180 mm Hg y la diastólica sea mayor que 120 mm Hg.: 25.Medicamentos contraindicados: · Inhibidores de la enzima de conversión: produce malformaciones fetales. debe emplearse un ß-bloqueador (atenolol. . a las dosis usadas en la emergencia hipertensiva.: 25. no se recomienda la restricción intensa de sal y los diuréticos. 50 y 100 mg): 25 a 200 mg/día. por v. · Diuréticos: reducen el volumen de líquido extracelular. a menos que la presión diastólica sea superior a 95 mm Hg. por v. por v.Metoprolol (tab.v. La droga de elección es la hidralazina. Durante el embarazo las cifras de presión arterial sistólica no deben exceder de 30 mm Hg a las cifras habituales de la persona.o. por v.2 mg): 0.: 250 mg): 500 a 2000 mg/día.1 y 0.Hidralazina (tab.α-metildopa (tab.v. Emergencia hipertensiva Cuando existen síntomas y signos de repercusión visceral: . 100 y 200 mg): 25 a 300 mg/día.o. . con la presencia de síntomas y signos de elevación brusca de la presión arterial. para disminuir la hipertensión suele estar indicada una estrategia conservadora. En general. metoprolol). . pues producen depresión fetal. barbitúricos. .o.No administrar sedantes.

pues puede originar una disminución del flujo sanguíneo cerebral y aumentar el riesgo de daño isquémico cerebral.v. cada 2 a 4 h.v. · Diuréticos.Nicardipina (ámp. respuesta en 5 a 10 min.Labetalol (ámp. · Indicaciones: En enfermedad renal y cantidades elevadas de creatinina. infarto del miocardio y valvulopatía mitral. hasta 15 mg/h. . · Indicaciones: En fallos miocárdico e infarto del miocardio. en bolo i. polvo): 5 a 20 mg diluido en 10 mL de solución salina por vía i. la respuesta es entre 1 a 2 min...: 2. En la actualidad tiene poco uso. . · Contraindicación: En asma bronquial.: 20 mg/mL. respuesta en 30 a 50 min. ya que la hipertensión arterial puede ser la causa o la consecuencia.v. · Contraindicaciones: En cardiopatía isquémica.Diazóxido (ámp.Fentolamina (bbo. . . por vía i. .3 a 3 mg/min. por vía i. Indicaciones: en la mayoría de los pacientes. respuesta instantánea.. · Nitroglicerina por vía i. . 5 a 10 mg en infusión a pasar en 30 min por vía i.: 250 mg): 250 a 500 mg por vía i. Dosis máxima: 300 mg. . No debe bajarse la tensión arterial sistólica por debajo de 100 mm Hg.: 5 mg/5 mL): 5 a 100 µg/min. y un tratamiento hipotensor muy severo puede originar caída del flujo sanguineo cerebral (FSC). · Indicaciones: En preeclampsia y eclampsia.Nitroglicerina (ámp. . Consideraciones especiales de la emergencia hipertensiva en: Síndrome cerebrovascular La presencia de focalización motora en pacientes con hipertensión arterial debe ser manejado con extremo cuidado.5 mg/mL): 5 mg/h.v.α −metildopa (bbo.: 5 mg.5 mg/mL): 5 mg/h (incrementar hasta 15 mg/h) en infusión i. 0. bloqueo auriculoventricular.http://medicina-librosuv.: 2. embarazo e insuficiencia hepática. por vía i.v..v. respuesta en 2 a 5 min. Actualmente su uso se ha dejado para el feocromocitoma.Si hay volumen depletado: · Nicardipina (ámp. · Indicaciones: En todas las emergencias.v. respuesta en 10 a 30 min.: 5 y 10 mg): 1. Dosis mayores aumentan la presión intracraneal. la respuesta hipotensora es entre 1 y 2 min. · Indicaciones: En embarazo. . · Contraindicaciones: En fallo renal.1 mg = 100 µg): 0.v. · Contraindicación: En disección aórtica y estenosis aórtica. . Se puede repetir la dosis a los 30 min y.Hidralazina (ámp. posteriormente. · Contraindicación: En el embarazo. enfermedad cardiaca y enfermedad renal.v.25 mg en dosis de ataque (bolo) por vía i.v. Emergencia hipertensiva más fallo renal .. · Opiáceos.02 a 3 mg/min en infusión. · Enalapril por vía i.Cansilato de trimetafán (ámp.: 50 mg): 50 a 100 mg. También se utiliza 0. repetir a los 30 min..Enalapril (ámp. respuesta entre 5 a 10 min.Nitroprusiato de sodio (ámp. enfermedad vascular periférica y fallo sistólico.blogspot. 25 y 40 mg): 10 a 20 mg por vía i.v..: 10.Medicamentos que se han de utilizar: · Nitroprusiato de sodio sin sobrepasar la dosis de 1 µg/kg/min.v.v.. .com/ 76 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los medicamentos que se han de utilizar son los siguientes: . por vía i.25 a 1 µg/kg/min.v.: 500 mg): 40 a 80 mg cada 10 min por vía i. · Indicaciones: En estado hiperadrenérgico. · Contraindicaciones: En pericarditis y taponamiento cardiaco.: 1 y 2 mg): 0.

Falta de adherencia al tratamiento: · Farmacológico y no farmacológico..2 mg. de ser necesario la dosis se repite a los 30 min. la dosis inicial debe ser de 0. Hay autores que recomiendan imponer tratamiento intensivo y controlar la presión arterial en 1 h a todo paciente con fondo de ojo grado III-IV y en aquellos pacientes que estando asintomáticos tienen la presión arterial diastólica mayor que 130 mm Hg. Recordar que no es un medicamento de primera línea y unicamente se puede utilizar cuando se sospeche sobrecarga de volumen.25 mg.5 a 5 mg.Ingreso del paciente.13). TRATAMIENTO ALTERNATIVO En Cuba se puede utilizar: . (bolo): intoxicación por cocaína. se puede repetir la dosis a los 30 min. .m.com/ Hipertensión arterial / Crisis hipertensiva / Hipertensión arterial refractaria o resistente al tratamiento / 77 · Enalapril (ámp.: 1 y 2. debe continuarse el tratamiento con la misma droga por v. · Clonidina (tab.Reserpina (ámp.5 mg en 24 h.: tomadores de medicamentos inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO). intoxicación por cocaína. por vía i. por v.o.: 10 mg): 10 mg.625 mg.o.v.v.: 5 y 10 mg): 1.Furosemida (ámp.El tratamiento medicamentoso debe ser oral. Se prefieren utilizar otros anticálcicos como: amlodipino o el felodipino (tabla 1. por vía i. dependiendo del riesgo de daño orgánico de acuerdo con los factores siguientes: · Edad. . con extremo cuidado. Urgencia hipertensiva Es cuando existen síntomas por la elevación brusca de la presión arterial.: 5 mg en polvo): 5 mg por vía i. · Captopril (tab.http://medicina-librosuv.En los pacientes donde se utiliza nicardipina o labetalol por vía i.m. .15)..v.Si no hay depleción de volumen: · Furosemida. · Fentolamina (bbo. se puede repetir la dosis a las 2 o 3 h. continuar con 0. . sin pasar de 7. pero sin repercusión visceral. · Minoxidil (tab. Hipertensión arterial refractaria o resistente al tratamiento Las causas más frecuentes de hipertensión arterial refractaria son las siguientes: . puede repetirse a los 15 min. Si la creatinina es igual o mayor que 3 mg % (265.1 a 0. · Tiempo de duración de la hipertensión arterial. · No usar diuréticos.: 10 mg): 5 a 10 mg por vía i.2 mg): 0.: 5..Reducción de la presión arterial en 24 a 48 h. por v. · Enfermedad cardiaca previa. por vía i.o. . . Para el tratamiento: .1 y 0.v.o. diuréticos. Se pueden utilizar otros inhibidores de la enzima angitensina (tabla 1..5 mg cada 8 h.Uso de sedantes en los pacientes donde sea necesario. 10 y 20 mg): 2. ya que en 24 h la lesión orgánica puede ser irreversible.v. por v. puede utilizarse la vía i. .: 25 y 50 mg): 25 mg.1 mg cada 1 h hasta que la presión arterial diastólica sea menor que 110 mm Hg.2 mmol//L)..v.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL): 50 a 100 mg en una sola dosis.o.5 mg): 2. · Trimetafán: estados hiperadrenérgicos.blogspot. en pacientes donde no se puede usar la vía oral. . · Función renal. por v.: 0. · Labetalol por vía i. según estado de estrés que favoreció a la aparición de la crisis hipertensiva: · Diazepán (ámp.Medicamentos que se han de utilizar por vía oral: · Nifedipina (tab.

Aumento del volumen extracelular: · Exceso de ingestión de sodio. Ocurre más frecuentemente en pacientes tratados con fármacos de acción central. · Insuficiencia renal.Rápida metabolización de los medicamentos antihipertensivos. . Un régimen adecuado de tratamiento antihipertensivo incluye diurético más dos de los fármacos siguientes: ß-bloqueadores u otro antiadrenérgico vasodilatador directo. deben estar bajo observación estricta. así como seudohipertensión arterial. · Inhibidores de la IMAO. · Antidepresivos tricíclicos. A los pacientes que no se les logra reducir a menos de 160/100 mm Hg la presión arterial.Antagonismo contra la acción hipotensora por interacción de medicamentos: .Combinaciones terapéuticas no efectivas: · Dosis o intervalos inadecuados y combinaciones incorrectas. · Empleo de diuréticos en dosis no adecuadas. Síndrome de rebote Es un cuadro clínico que aparece en algunos pacientes. · Efedrina. · Alcoholismo.http://medicina-librosuv. donde uno es un diurético. eritropoyetina. · Descongestionantes nasales. haberse descartado causas secundarias. principalmente clonidina o ámetildopa y en pacientes tratados con ß-bloqueadores adrenérgicos: .blogspot.com/ 78 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR . · Consumo de cocaína. . · Insuficiencia renal progresiva. . · Adrenocorticotropa hipofisaria (ACTH).Antiinflamatorios no esteroideos: · Esteroides (tópicos y sistémicos). . · Fenotiazinas. anticálcicos e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). y haber presentado cifras superiores a 180/115 mm Hg antes del tratamiento. se le aplica régimen adecuado de tres fármacos.Enfermedades asociadas: · Obesidad. en los cuales el tratamiento antihipertensivo se suspende de forma brusca. en dosis máximas. . · Anovulatorios.Clonidina y á-metildopa: 40 a 60 h después de suspendido el tratamiento aparece un abrupto ascenso de la presión arterial. etc.Hipertensión arterial secundaria. . asociado a síntomas simpaticomiméticos (temblor-sudación y taquicardia). · Uso de ciclosporina.

. . . . .Valorar el estado neurológico.ß-bloqueadores adrenérgicos: 4 a 6 días después de haber suspendido el tratamiento puede aparecer: angor. .com/ Hipertensión arterial / Síndrome de rebote / Tensión arterial muy elevada / 79 . cardiaco y realizar fondo de ojo.Determinar si existe dolor abdominal y hematuria. .Preguntar sobre el uso de anfetamina u otro alfa simpaticomimético. .No tratar de controlar la presión en la primera hora.Repetir la toma de presión arterial en ambos brazos. si es una mujer embarazada. . . . . renal.Buscar evidencias de edema agudo del pulmón. cefalea intensa. etc.Verificar la calidad del esfigmomanómetro.Iniciar tratamiento parenteral hipotensor en pacientes con evidencias de lesión orgánica. infarto del miocardio y muerte súbita. Esta situación no constituye una urgencia ni emergencia hipertensiva. .Ingresar al paciente en la unidad de cuidados intensivos. .No utilizar diuréticos y depletor de volumen en pacientes con fallo renal.Tomar el pulso radial en ambos brazos y determinar si hay diferencia significativa del pulso. enfermedad arterial periférica u otra condición que se requiera monitorización invasiva.No usar fármacos parenterales. En los pacientes con cifras muy elevadas de la tensión arterial (presión arterial diastólica mayor que 120 mm Hg) hay que: .Contactar de inmediato con un ginecobstetra. así como alteraciones de la conciencia. si presenta insuficiencia renal aguda. . Tampoco presentan síntomas ni signos de elevación brusca de la presión arterial. .No utilización adecuada del tratamiento indicado. Hay pacientes hipertensos conocidos que fortuitamente se les detectan cifras elevadas de presión arterial.No utilizar medicamentos que originan taquicardia refleja en pacientes con dolor precordial. . por lo tanto.No bajar bruscamente la presión arterial en pacientes con signos neurológicos focales. 2.No utilizar inhibidores de la enzima convertidora en mujeres embarazadas o en la eclampsia. . en este caso debe pensarse en disección aórtica. Tensión arterial muy elevada 1. cuya causa se debe a: .Abandono del tratamiento. arritmias. .blogspot. se debe tratar de la forma establecida. si no hay evidencias de lesión orgánica.No respuesta adecuada al tratamiento.Buscar parálisis u otros signos neurológicos.http://medicina-librosuv.

En la práctica médica diaria con frecuencia no se indican cuando existe hiperuricemia secundaria. Diuréticos (tabla 1.5 2.5 2. Clasificación de los diuréticos Subclasificación Fármaco Tiacidas Clorotiazida Hidroclorotiazida Clortalidona Hidroflumetiazida Indapamida Metoclotiazida Metolazona Benzotiazida Politiazida Furosemida Ácido etacrínico Bumetanida Torsemida Espironolactona Amilórida Triantirene Presentación Dosis mínima Dosis máxima (mg/tab.11): Actúan produciendo un efecto relajante directo sobre las arteriolas periféricas y reducen la resistencia periférica. no son los preferidos para el tratamiento de la hipertensión arterial a menos que exista insuficiencia renal. 3. 10 y 20 25. Bloqueadores adrenérgicos (tabla 1.5 y 1 g 50 50 50 5 5 20 50 4 600 100 10 20 100 20 300 De asa de Henle Ahorradores de potasio . Se utilizan en pacientes que tienen los niveles plasmáticos de renina bajos.5.12). su efecto completo se logra en 1 o 2 meses.) (mg) (mg) 250 y 500 25 y 50 25 y 50 50 1. en el asa de Henle: Son mucho más potentes que los tiazídicos y generalmente tienen una acción mucho más breve.http://medicina-librosuv.25 5 2. lo cual no es una contraindicación absoluta. por su efecto negativo de aumentar el ácido úrico en sangre.blogspot. .5.5 2 20 25 0. También reducen la renina plasmática. 2.com/ 80 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Entre los medicamentos utilizados en el tratamiento de la hipertensión arterial están: 1.Diuréticos tiazídicos: Producen natriuresis al interferir con la reabsoción de sodio en el epitelio tubular del segmento distal. Vasodilatadores directos (tabla 1. 1 y 2 5.10): . . producen una disminución del líquido extracelular y una pequeña reducción en la resistencia periférica. 5 y 10 50 4 20. 40 y 80 25 y 50 0.Diuréticos que actúan en el riñon. Hemodinámicamente.Bloqueadores ß-adrenérgicos: Su mecanismo de acción consiste en una inhibición competitiva de los efectos de las catecolaminas sobre los ß-adrenorecetores con la disminución consiguiente de la frecuencia y del gasto cardiaco.5 5 25 5 50 0.5 12. 50 y 100 5 50 y 100 125 12. Tienen una acción antihipertensiva de inicio lento. Tabla 1. liberan prostaglandinas vasodilatadoras.5 2.5 12.5 12. pudiéndose utilizar a dosis bajas.10.

) 200 y 400 25. Vasodilatadores directos Fármaco Presentación Dosis mínima Dosis máxima (mg/tab. 80 y 160 20 5. α y mixtos Subclasificación Bloqueadores ß-adrenérgicos (cardioselectivos) Fármaco Acebutolol Atenolol Metroprolol Metroprolol retardador Betaxolol Presentación (mg/tab.5 5 2 200 3.) (mg) (mg) 10 5 300 100 Hidralazina 50 Minoxidil 5.5/12 h 1200 150 400 400 20 320 20 60 640 120 160 20 30/12 h 20 20 16 1200 25/12 h Bloqueadores Nadolol ß-adrenérgicos Penbutolol (no cardioselectivos) Pindolol Propranolol Propranolol retardador Sotalol Bisoprolol Timolol Bloqueadores α1-adrenérgicos Bloqueadores α y ß-adrenérgicos Prazonsina Terazosin Doxazosina Labetalol Carvedilol .blogspot.com/ Hipertensión arterial / Tensión arterial muy elevada / 81 Tabla 1. . . produciendo Tabla 1. 100 y 200 10 y 20 40. 20.Bloqueadores α1-adrenoreceptores: Son antagonistas de los efectos de las catecolaminas sobre los α1-adrenoreceptores possinápticos. produciendo vasodilatación arterial y venosa. 50.5. 40 y 80 80 y 120 20 y 80 5.5 5/12 h 2. por inhibición competitiva de la enzima convertidora de la angiotensina. 10 y 20 reducen el volumen plasmático y tienen acción hipotensora por medio del sistema nervioso central. 4. 10 y 20 5 y 20 5 y 20 4 y 10 100 y 400 3.13): Su mecanismo de acción consiste en bloquear la síntesis de angiotensina II. una sustancia vasocontrictora. Bloqueadores adrenérgicos ß. 12.http://medicina-librosuv. 10 y 20 10.Bloqueadores combinados α1-adrenérgicos y ß-adrenérgicos: Son antagonistas de los efectos de las catecolaminas sobre los α1-adrenoreceptores y ß-adrenoreceptores. 10 y 20 5.12. Inhibidores del sistema de renina-angiotensina (tabla 1.5 y 25 Dosis mínima Dosis máxima (mg) (mg) 400 25 50 25 10 40 10 5 40/12 h 80 40 2. 6.125. 50 y 100 50 y 100 25.11.

Bloqueadores adrenérgicos centrales: Actúan por estimulación de los α2-adrenoreceptores presinápticos del sistema nervioso central reducen el tono sináptico periférico y las resistencias vasculares sistémicas. vasodilatación arterial y venosa.5 2 1 10 12.5 10 2. el resto de los medicamentos se administran en una dosis diaria o cada 12 h. 10 y 20 5.25 Simpaticolíticos periféricos .2 equivalente a 0. Bloqueadores centrales y periféricos Subclasificación Fármaco Simpaticolíticos centrales Clonidina Clonidina TTS (parche) Guanfacin Alfa-metildopa Guanfacina Guanetidina Reserpina Presentación (mg/tab.Inhibidores adrenérgicos periféricos: Inhiben la liberación de norepinefrina desde las neuronas periféricas.5 5 10 2.2 3 parches 4 2 000 3 100 0. 20 y 40 2. Inhibidores de la enzima angiotensina en la hipertensión arterial Fármaco Captopril Enalapril Lisinopril Quinapril Ramipril Fosinopril Cilazapril Pirindopril Trandorapril Benazepril Espiropril Moexipril Presentación Dosis mínima Dosis máxima (mg/tab.1 mg/día 1y2 250 1 10 y 20 0. hipercolesterolemia. Tabla 1. 2 y 4 10 y 20 25 7.5 y 5 2. La reserpina también actúa en el sistema nervioso central. 15 y 30 25 2.http://medicina-librosuv.14) .25 y 1 Dosis mínima Dosis máxima (mg) (mg) 0. 5.1 y 0. . hiperglucemia e hiperuricemia provocada por los diuréticos. 10.14.1 1. 8 e incluso 6 h. Disminuyen de forma discreta el gasto y la frecuencia cardiacos.blogspot. 20 y 40 5.13. 4 y 8 1.5 7. 5 y 10 10 .5.com/ 82 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Tabla 1.) (mg) (mg) 25 y 50 5.1 1 parche 1 250 1 10 0. 20 y 40 2. Bloqueadores centrales y periféricos (simpaticolíticos) (tabla 1. además disminuyen la hipopotasemia. también producen natriuresis y aumentan los niveles de bradicininas vasodilatadoras.5.5 450 40 40 40 10 40 10 16 4 80 50 30 Frecuencia: excepto el captopril. que hay que utilizarlo cada 12.) 0. 10.

) (mg) (mg) 25 40 150 4 20 300 5 100 320 300 32 80 600 40 25.http://medicina-librosuv. 30 y 40 60 2. 180. 20. Antagonista de los receptores de la angiotensina II Fármaco Losartán Valsartán Presentación Dosis mínima Dosis máxima (mg/tab. 5 y 10 10. Bloqueadores de los canales del calcio (tabla 1. 40 y 80 Eprosartán 300. 400 y 600 Olmesartán 5. 60 y 90 10 y 20 20.blogspot. 50 y 100 40. 120.16): Su acción se basa en el antagonismo de los efectos vasocontrictores de la angiotensina II por bloqueo de los receptores AT1. 150 y 300 Candesartán 4. 160 y 320 Ibersartán 75.) 30. 240 y 300 10 y 20 30. Bloqueadores de los canales del calcio Subclasificación Bensodiazepinas Fármaco Diltiazem Diltiazem retardador Nifedipino Nifedipino retardador Nitrendipina Nicardipino Nicardipino retardador Amlodipino Felodipino Nisoldipino Isradipino Verapamilo Verapamilo retardador Presentación (mg/tab. 5 y 10 2. 60 y 80 120. Tabla 1. 8. 20 y 40 . Antagonistas de los receptores de la angiotensina (tabla 1. Como consecuencia de ello disminuyen las resistencias vasculares periféricas.5. 240 y 340 20 Dosis mínima Dosis máxima (mg) (mg) 60 120 30 30 5 60 60 5 5 10 5 120 20 360 540 180 90 40 120 120 10 10 40 20 480 40 Dihidropiridinas Fenilalquilaminas 6.15. 180.5.15): Causan una vasodilatación arteriolar por el bloqueo selectivo de los canales lentos de entrada de calcio en las células del músculo liso vascular.16. 30 y 40 5 y 10 80. 16 y 32 Telmisartán 20. 7. 80.com/ Hipertensión arterial / Tensión arterial muy elevada / 83 Tabla 1.

blogspot.5 mg cada 6 h 2. Perfusión i.v.2 a 5 mg cada 15/min hasta 15 mg/h . Medicamentos hipotensores de uso parenteral Medicamentos Nitroprusiato Sódico Vía de Inicio de administración acción Perfusión i.5 a 4 mg/min Nitroglicerina Esmolol Perfusión i.v 1 a 5 min 1 min Enalaprilato Fentolamina Bolo i. 5 a 10 min 3a6h 20 a 80 mg cada 5 a 10 min hasta 300 mg (10 a 30 mg/min) 5 a 100 mg/min 500 mg/kg/min el primer minuto y continuar 50 a 300 mg/kg/min 0. Perfusión i. 10 a 20 min 3a6h 10 a 20 mg Metildopa Nicardipino Bolo i.v.v. 1 a 2 min 1 a 5 min 3 a 5 min 10 min Trimetafan Perfusión i. 30 a 60 min 1 a 5 min 10 a 16 h 3a6h 250 a 500 mg 5 mg/h aumentando 1.com/ 84 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Tabla 1. Bolo i.v.v.v.v.v. Bolo i.v.v. Perfusión i. (proteger de la luz) Bolo i. 5 a 15 min 1 a 2 min 1a6h 3 a 10 min 0.5 a 10 mg/kg/min dosis inicial y 0.5 a 5 mg cada 5 a 15 min Hidralazina (eclampsia) Bolo i. Inmediato Duración 2 a 3 min Dosis 0.http://medicina-librosuv.v.v.17.625 a 2.25 mg/kg/min en la eclampsia e insuficiencia renal 50 a 100 mg cada 5 a10 min hasta 600 mg Reacciones adversas Hipotensión Náuseas y vómitos Riesgo de intoxicación por tiocianato y cianuro Hipotensión Taquicardia Naúseas y vómitos Puede empeorar la isquemia del miocardio Insuficiencia cardiaca y disección aórtica Bloqueo cardiaco Insuficiencia cardiaca Hipotensión Broncospasmo Náuseas y vómitos Cefalea Náuseas y vómitos Hipotensión Bloqueo cardiaco Insuficiencia cardiaca Broncospasmo Hipotensión Retensión urinaria Paro respiratorio Midriasis Íleo paralítico Hipotensión Hipotensión Taquicardia Cefalea Angina de pecho Hipotensión Náuseas y vómitos Taquicardia Distrés fetal Hipotensión Cefalea Naúseas y vómitos Taquicardia Diazóxido 1 a 5 min 6 a 12 h Labetalol Bolo i.

El paciente puede realizar una vida normal con chequeos periódicos por parte del médico. Se refiere al tratamiento específico de las infecciones estreptocócicas en niños y adultos jóvenes. Profilaxis secundaria. el tratamiento profiláctico está dirigido a la profilaxis de la fiebre reumática: 1.o. siendo su causa principal la fiebre reumática. por v. La causa principal de estenosis mitral es. Profilaxis contra la endocarditis infecciosa.17): En el cuadro se relacionan las diferentes drogas hipotensoras agrupadas de acuerdo con su acción.Penicilina benzatínica (bbo. en este caso. Estenosis mitral Se denomina a la estrechez del orificio valvular mitral lo suficiente como para crear un gradiente de presión diastólica transvalvular al existir dificultad en el paso de la sangre de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo durante la diástole. por vía i. . 3. Hipotensores de uso parenteral (tabla 1. Valvulopatías Se entiende por valvulopatías.Eritromicina (tab. . de por vida. si existe alergia a la penicilina. de las cuerdas tendinosas o fusiones combinadas. se habla de estenosis mitral cuando el valor se encuentra por debajo de 2 cm2.: 1200 000 U): 1200 000 U cada 28 días. capítulo 11). Después de pasar el ataque agudo de fiebre reumática se debe administrar: . En el adulto la válvula mitral normal tiene un área aproximada de 4 a 6 cm2. Las lesiones valvulares constituyen un grupo importante de enfermedades cardíacas. la estenosis se produce por fusión de las comisuras de las valvas. la cardiopatía reumática crónica. por tanto. para evitar futuros brotes agudos de fiebre reumática. que pueden ser de origen adquiridas o congénitas y funcionales u orgánicas. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Fiebre reumática En el adulto más de 90 % de las estenosis mitrales son de origen reumático. 2. con mucho. Son los diferentes medicamentos por vía parenteral de utilización más frecuente en la emergencia hipertensiva. En todo paciente portador de estenosis mitral se debe hacer profilaxis antibiótica ante cualquier situación desencadenante de bacteriemia (véase Endocarditis infecciosa.: 250 y 500 mg): 250 mg/día. presentación farmacológica y dosis. el conjunto de enfermedades de las válvulas del corazón. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO La estenosis mitral ligera no tiene tratamiento específico.m. salvo las medidas anteriores. Profilaxis primaria.http://medicina-librosuv. u otro macrólido.blogspot.com/ Hipertensión arterial / Tensión arterial muy elevada / Valvulopatías / Estenosis mitral / 85 8..

. Diuréticos: Útiles en pacientes con síntomas de congestión pulmonar o.1 mg): 0. En el electrocardiograma se observan complejos de punta que alternan con complejos de punta hacia abajo (torsades de pointes). ya que al no existir la contribución auricular al llenado ventricular. Es necesario tomar las medidas siguientes: . Pueden indicarse los medicamentos siguientes. a partir del segundo día.v. 2. El diurético más empleado en Cuba es la furosemida. las dosis varían según las necesidades del paciente. suele descompensar hemodinámicamente a pacientes con estenosis crítica.: 0. por v.v. pero en casos de urgencia es necesario usar la vía i.o. · Digoxina (tab. En algunos casos puede intentarse la cardioversión eléctrica sincronizada. cada 6 h hasta que revierta la arritmia. Debe siempre asociarse a cloruro de potasio o algún diurético inhibidor de la aldosterona. el gasto cardiaco disminuye entre 20 y 30 % (más aún si la frecuencia ventricular es rápida).5 a 1 tab. en pacientes asintomáticos con estenosis severa. incluso. seguida de 1 tab. diaria. Puede realizarse.. Durante el tratamiento de ataque con quinidina debe monitorizarse al paciente o hacer electrocardiogramas frecuentes porque un efecto colateral de la droga es la prolongación del intervalo QT.En casos de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida para disminuir la frecuencia ventricular. 2. la digital solo está indicada en dos situaciones específicas: . se emplea habitualmente.: 0. de entrada.o. que puede desencadenar arritmias ventriculares graves (taquicardia ventricular de tipo "torcedura de punta". no se tiene en cuenta este aspecto. si la cardiversión es de urgencia.com/ 86 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Los pacientes con estenosis mitral moderada a severa deben evitar los ejercicios físicos intensos y deben ingerir una dieta hiposódica. .Tratamiento digitálico para disminuir la frecuencia ventricular. . ante situaciones de seudoasma cardiaca o edema pulmonar agudo. La furo- semida debe usarse por vía i.Sulfato de quinidina (tab. Cardioversión eléctrica. Digitálicos: En la estenosis mitral pura.Claudicación de cavidades derechas debido a la hipertensión pulmonar retrógada.http://medicina-librosuv. comenzando con 50 a 60 J e ir aumentando progresivamente hasta que revierta la arritmia. además de ser precursora de embolismos sistémicos. Después debe mantenerse la quinidina 1 tab. se recomienda administrar 1 o 2 bolos de 50 mg de lidocaina antes de dar el contrachoque eléctrico para evitar el desencadenamiento de arritmias ventriculares. cada 8 h por algunos meses para evitar la recurrencia. .El paciente debe estar con tratamiento anticoagulante (cumarínicos) 2 semanas antes del procedimiento.25 mg) o digitoxina (tab. según sean necesarios: 1. cada 4 h el primer día y.blogspot. . tanto la cardioversión farmacológica como la eléctrica. taquicardia ventricular polimorfa muy inestable que puede degenerar en fibrilación ventricular. Fibrilación auricular Esta arritmia es muy frecuente en pacientes con estenosis mitral. por v. Cardioversión farmacológica. TRATAMIENTO 1.: 200 mg): 2 tab. Se recomienda el esquema siguiente: . 1 tab.Si el paciente está tomando digitálicos.

debe realizarse un electrocardiograma al paciente con el objetivo de hacer mediciones de la auricula izquierda. - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 1.Pacientes que en el examen físico presentan signos sugestivos de estenosis mitral severa (corroborar con ecocardiograma): - · Chasquido de apertura precoz. La insuficiencia mitral puede ser funcional u orgánica. . · Arrastre diastólico que se continúa con soplo presistólico. en esta situación debe ponerse tratamiento con digital para evitar la frecuencia ventricular rápida. · Signos de crecimiento de ventrículo derecho e hipertensión pulmonar.Sustitución valvular mitral: válvula biológica o válvula mecánica. trastornos del anillo valvular de las cuerdas tendinosas (generalmente rotura) o de los músculos papilares (rotura o disfunción).Pacientes con disnea y manifestaciones de congestión pulmonar ante esfuerzos físicos moderados o ligeros (capacidad funcional II-III de la NYHA). Repercusión sobre cavidades derechas. Gradiente transvalvular diastólico mayor de 10 mm Hg por Doppler continuo o cateterismo cardiaco. . Presión capilar pulmonar (PCP) mayor de 20 mm Hg por cateterismo cardiaco. Técnicas que se utilizan para el tratamiento quirúrgico: .Comisurotomía mitral abierta. Indicaciones del tratamiento quirúrgico: .5 cm2 por ecocardiografía bidimensional (planimetría) o Doppler continuo. ya que si está dilatada (más de 46 mm) la cardioversión es generalmente ineficaz. . 2. Tratamiento profiláctico de la fiebre reumática. . TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Las dos causas más frecuentes de insuficiencia mitral crónica en el adulto son la cardiopatía reumática (casi siempre hay asociado algún grado de estenosis) y el prolapso de la válvula mitral.Comisurotomía mitral cerrada. lo cual produce mayor o menor grado de regurgitación a la aurícula izquierda durante esta fase del ciclo cardiaco. y se produce por anomalías de las valvas mitrales. 1.http://medicina-librosuv.Antes de llevar a cabo cualquiera de las dos formas de cardioversión descritas.Los pacientes que tienen antecedentes de embolismos deben tomar anticoagulantes cumarínicos (warfarina o tromexán) para lograr que el tiempo de protrombina esté entre 1.5 y 2 veces el control. . Mujer joven que en el embarazo anterior tuviera disnea a pequeños esfuerzos o al reposo. Embarazada con insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento.blogspot. . Véase acápite de Estenosis mitral. Paciente joven que requiere realizar trabajos físicos intensos. o cuadros clínicos de edema pulmonar agudo.com/ Valvulopatías / Estenosis mitral / Insuficiencia mitral / 87 .Pacientes que han tenido crisis de seudoasma cardiaca o edema pulmonar agudo. Área valvular menor de 1. Insuficiencia mitral Es el inadecuado cierre de las valvas de la mitral durante la sístole ventricular. Embolismo arterial.

blogspot. lisinopril. · Retumbe mitral.Los nitritos son útiles solamente cuando existe congestión pulmonar y se emplean de forma similar a la descrita en la angina de pecho.Evitar esfuerzos físicos violentos en presencia de insuficiencia cardiaca. incluso. Al disminuir la poscarga. en los cuales existe fracción de eyección (por ecocardiografía o ventriculografía nuclear) menor de 40 % y volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (medido por iguales procedimientos) mayor de 90 mL.o.Disnea a esfuerzos moderados o grandes. perindopril. diaria en dependencia de la necesidad del paciente.Pacientes de difícil control. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 1. Se recomienda el uso de estos medicamentos. también se puede utilizar: · Cualquier inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina de acción durante 24 h (enalapril. .) comenzar con dosis bajas e ir aumentando hasta que se consiga el efecto deseado. estos medicamentos incrementan el volumen de expulsión y disminuyen el reflujo de sangre a la aurícula izquierda. . 2.Vasodilatadores: Los vasodilatadores arteriales y mixtos desempeñan un importante papel en el tratamiento del paciente con insuficiencia mitral después que ha comenzado a presentar manifestaciones de insuficiencia ventricular izquierda (ya sea. . en ausencia de manifestaciones de insuficiencia cardiaca en pacientes que tienen ya dilatación del ventrículo izquierdo. el tratamiento está basado en las medidas siguientes: . en dependencia de la respuesta.Signos de insuficiencia mitral moderada o severa por ecocardiografía Doppler (Doppler pulsado y Doppler codificado en color).Dieta hiposódica. Se prefiere usar la furosemida. Tratamiento profiláctico de la endocarditis infecciosa.Signos indirectos de insuficiencia mitral importante por ecocardiografía bidimensional. Véase acápite de Endocarditis infecciosa.Digitálicos: Son muy útiles en el tratamiento de esta valvulopatía porque el ventrículo izquierdo está sometido a una sobrecarga de volumen. .: 25 y 50 mg): 50 mg cada 8 a 12 h por v. · Galope diastólico. . .Se ha utilizado también con buenos resultados la hidralazina a bajas dosis.com/ 88 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR La profilaxis secundaria de fiebre reumática sólo se hace en casos que la insuficiencia mitral sea reumática.Regurgitación de grado III o más por ventriculografía. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO La insuficiencia mitral (principalmente la de origen reumático) es una valvulopatía que se mantiene compensada durante muchos años sin producir síntomas de insuficiencia cardiaca.Diuréticos: Se emplean solo en caso de congestión pulmonar. Se contraindica la operación en aquellos casos con insuficiencia mitral severa. capítulo 11. siempre en dosis única diaria. la dosis se ajusta según las necesidades del paciente. Se utiliza la digoxina o digitoxina de 0.5 a 1 tab. quinapril. dilatación importante del ventrículo y aurícula izquierda.http://medicina-librosuv. Indicaciones del tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral: . anterógrada o retrógrada). . Los vasodilatadores más utilizados en la actualidad son los inhibidores de la enzima de conver- sión y angiotensina (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina): · Captopril (tab. . .Signos clínicos que indiquen insuficiencia mitral importante. . . . si existen manifestaciones de congestión pulmonar. . etc.Antecedentes de edema pulmonar agudo.

inhibidor de la fosfodiesterasa con efecto inótropo y vasodilatador.Aterosclerótica. Las técnicas quirúrgicas que se disponen son las siguientes: . No son tributarios de tratamiento quirúrgico los pacientes con insuficiencia mitral ligera porque pueden vivir así muchos años. pero puede ser subvalvular o supravalvular. . lo cual dificulta su vaciamiento durante la sístole. En casos de estenosis aórtica reumática.Sustitución valvular.Reumática (casi siempre asociada a valvulopatía mitral). Se habla de estenosis valvular aórtica cuando la válvula se reduce a 1 cm2/m2 de superficie corporal. Las causas más importantes de estenosis aórtica valvular en el adulto son: .Congénita.com/ Valvulopatías / Insuficiencia mitral / Estenosis aórtica / 89 Estos son signos que indican deterioro importante de la función del ventrículo izquierdo.Valvuloplastia mitral (más usada en el prolapso de válvula mitral). Deben usarse con mucha cautela . Las condiciones clínicas del paciente deben estabilizarse mientras se espera la operación. . pero debe tenerse en cuenta antes de indicar la intervención quirúrgica de un paciente con insuficiencia mitral. Estenosis aórtica Es un estrechamiento en la vía de salida del ventrículo izquierdo. En el adulto la válvula aórtica tiene un área de 2 a 3 cm2/m2 de superficie corporal. 2. . TRATAMIENTO PROFILÁCTICO 1. véase Estenosis mitral. y un porcentaje muy elevado de pacientes fallece en el posoperatorio inmediato y mediato. Profilaxis de la endocarditis infecciosa. Insuficiencia mitral aguda Las causas fundamentales de insuficiencia mitral aguda son la rotura de cuerdas tendinosas y de músculo papilar. Diuréticos: Solamente cuando hay manifestaciones de congestión pulmonar. TRATAMIENTO Deben utilizarse medicamentos inótropos positivos en infusión continua (de preferencia la dobutamina) asociados al nitroprusiato de sodio con el objetivo de disminuir la poscarga.http://medicina-librosuv. Véase Endocarditis infecciosa. el cual sustituye los dos medicamentos anteriores (véase Colapso circulatorio agudo). De lo contrario. Profilaxis de la fiebre reumática. Evitar la realización de ejercicios físicos violentos en la estenosis moderada y severa. esta última en el infarto del miocardio. capítulo 11. En algunos casos es necesario el uso del balón de contrapulsación aórtica. No es objetivo explicar aquí los mecanismos fisiopatológicos de la ocurrencia de este fenómeno. se puede utilizar amrinone. 2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1.blogspot. la estenosis se sitúa a nivel valvular. Más frecuentemente.

ya que la reducción de la poscarga disminuye aún más el flujo coronario y no aumenta el gasto cardiaco debido a la obstrucción valvular aórtica. se produce por anomalías de la válvula o dilatación de la aorta ascendente. · Desaparición del chasquido sistólico de eyección aórtico. . · Presencia de cuarto ruido. al igual que los diuréticos. Nitritos: Pueden utilizarse como medicamento antianginoso. 4.http://medicina-librosuv.Presencia de síntomas: · Angina. con la excepción de que en este caso está totalmente contraindicado el uso del balón de contrapulsación aórtica. Ambas requieren tratamiento quirúrgico de urgencia. por tanto. Siempre es orgánica y generalmente adquirida. Insuficiencia aórtica Se denomina a la oclusión incompleta de la válvula aórtica durante la diástole. deben utilizarse con cautela porque disminuyen la precarga y pueden reducir el gasto cardiaco. · Síncope. 5. No es necesario el tratamiento anticoagulante días antes del proceder. Indicaciones del tratamiento quirúrgico de la estenosis aórtica: . Mientras se espera la operación debe ponerse tratamiento médico intensivo similar al empleado en la insuficiencia mitral aguda. 7. Las dos causas más frecuentes de insuficiencia aórtica aguda son la endocarditis infecciosa y la disección aórtica proximal.Manifestaciones de insuficiencia cardiaca. . Betabloqueadores: No deben usarse porque deprimen la contractilidad. ha de ser mayor que 50 mm Hg por ecocardiografía (Doppler continuo) o cateterismo cardiaco izquierdo. La fibrilación auricular es una causa importante de descompensación del paciente con estenosis aórtica crítica. · Disnea.Signos al examen físico que hagan sospechar estenosis aórtica severa. Vasodilatadores arteriales y mixtos: No tienen ninguna indicación en esta valvulopatía.Pacientes con cardiomegalia progresiva. · Desdoblamiento paradójico del segundo ruido.Gradiente transvalvular sistólico. . se debe tratar de revertir lo antes posible y mediante la cardioversión eléctrica (véase Estenosis mitral).blogspot. 3. . Solo puede usarse en pacientes con estenosis aórtica de larga fecha en el que existe deterioro de la función miocárdica. o cuando se asocia insuficiencia aórtica importante. 1.com/ 90 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR porque pueden disminuir la precarga y asi el gasto cardiaco. Las dosis son similares a las empleadas en la angina de pecho. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La técnica quirúrgica más empleada es la sustitución valvular aórtica. . lo cual determina un flujo retrógado de sangre desde la aorta al ventrículo izquierdo. Digitálicos: Están contraindicados en la estenosis aórtica. 6.

si la insuficiencia aórtica no compromete inminentemente la vida del paciente.http://medicina-librosuv. . . respectivamente).Presencia de síntomas clínicos: · Disnea en el esfuerzo moderado ligero o en el reposo (capacidad funcional. La dosis varía según las necesidades del paciente. En todas las valvulopatías que se decida realizar un tratamiento quirúrgico y el paciente sea mayor que 40 años. en dosis similar a la usada en la angina de pecho. Restricción del sodio en la dieta si aparece insuficiencia cardiaca. En casos de insuficiencia aórtica reumática (véase Estenosis mitral). debido a la sobrecarga de volumen a la que está sometido el ventrículo izquierdo (similar a lo que ocurre en la TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 1. pero a largo plazo su utilidad no ha sido probada. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO 1.Aterosclerótica. 3. Tratamiento profiláctico de la fiebre reumática. Véase Endocarditis infecciosa.o. insuficiencia mitral). respectivamente) son muy útiles a corto plazo en el tratamiento de la insuficiencia aórtica grave con insuficiencia cardiaca importante. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1. Deben evitarse los esfuerzos físicos intensos en pacientes con insuficiencia aórtica moderada y severa. Se prefiere la furosemida.blogspot. 2. Profilaxis de la endocarditis infecciosa. . · Dolor torácico.com/ Valvulopatías / Estenosis aórtica / Insuficiencia aórtica / 91 En caso de endocarditis infecciosa.Los vasodilatadores arteriales y mixtos por v. Vasodilatadores: .Los vasodilatadores venosos (nitritos) son útiles cuando hay congestión pulmonar. Están siempre indicados en la insuficiencia aórtica severa. Las causas principales de insuficiencia aórtica crónica son: . Diuréticos: Se utilizan sólo si aparecen manifestaciones de insuficiencia cardiaca. debe realizarse antes una coronariografía para detectar lesiones coronarias tributarias de tratamientos quirúrgicos. aún en ausencia de manifestaciones de insuficiencia cardiaca. . 4. Indicaciones del tratamiento quirúrgico en la insuficiencia aórtica: .Cardiopatía reumática crónica. debe esperarse un período no mayor que 2 semanas antes de la operación con el objetivo de poner un tratamiento antibiótico intensivo. Estos medicamentos reducen el volumen telesistólico y aumentan el gasto cardiaco. (hidralazina e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. 2.Sifilítica (rara. III y IV. grado II. con el objetivo de realizar las derivaciones (by-pass) aortocoronarias necesarias en el mismo tiempo operatorio. hoy en día). Digitálicos: Son muy útiles en esta valvulopatía. 5.

Penicilina G procaínica (bbo. .: 1200 000 U): constituye el antimicrobiano más útil por tener una vida media prolongada. 1. y la secundaria encaminada a prevenir recurrencias y a evitar la endocarditis infecciosa.o.com/ 92 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR · Manifestaciones de insuficiencia cardiaca.Eritromicina (tab. · Diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo mayor que 64 mm. . y en la población.m. Comprende el tratamiento adecuado de las infecciones estreptocócicas (faringitis. Profilaxis primaria. ocupa el tercer lugar en frecuencia después de la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica.Signos indirectos de insuficiencia aórtica importante por ecocardiografía bidimensional y modo M. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Incluye la prevención primaria para no sufrir la enfermedad. Se utiliza por vía i. puede ser un trastorno autolimitado o conducir a una deformidad valvular de forma lenta y progresiva.http://medicina-librosuv. . otitis.Presencia de crecimiento franco de la silueta cardiaca a los rayos X. en general. con una frecuencia de administración entre 28 y 30 días. Profilaxis de la endocarditis infecciosa Este se explica en detalle en el acápite de Endocarditis infecciosa. cada 12 h durante 7 a 10 días.blogspot. amigdalitis.: 1000 000 U): 1 bbo. Una vez hecho el diagnóstico de fiebre reumática se debe mantener un tratamiento profiláctico antiestreptococo para evitar recidivas. 2. . Fiebre reumática Constituye una enfermedad aguda. . El tratamiento de la fiebre reumática (FR) encierra varias características especiales dado el carácter recidivante y a la vez predisponente a situaciones clínicas aún más serias como lo constituye sin lugar a dudas la endocarditis infecciosa. secuela de una infección por estreptococo hemolítico del grupo A. etc). . es sin lugar a dudas la causa más frecuente y común de cardiopatía valvular adquirida en personas menores de 50 años.Regurgitación grado III-IV en la aortigrafía. . · Volumen telediastólico del ventrículo izquierdo mayor que 190 mL.Pueden utilizarse otros macróglidos como: claritromicina. por v. escarlatina. · Presión diastólica menor que 40 mm Hg o presión diferencial mayor que 80 mm Hg · Soplo pandiastólico que se irradia al apex. azitromicina. Es el fármaco de elección.m.Penicilina benzatínica (bbo. Por razones aún no bien definidas. Este tratamiento se mantiene hasta los 25 años y de forma mantenida (de por vida). . etc. Si existe alergia a la penicilina. subaguda o crónica.Signos de regurgitación severa por ecocardiografía (Doppler pulsado y Doppler codificado a color). si existen evidencias clínicas y/o ultracardiosonográficas de daño valvular. .Presencia al examen físico de signos que indiquen insuficiencia aórtica severa. .: 250 y 500 mg): 250 a 500 mg cada 6 h durante 7 a 10 días. · Soplo de Austin Flint. por vía i.

aún cuando no existan evidencias clínicas ni microbiológicas de sepsis activa por estreptococo ß-hemolítico. TRATAMIENTO DE POSIBLES COMPLICACIONES Manifestaciones de corea Está indicado el uso de: -Fenobarbital (tab.: 1000 000 U): 1000 000 U cada 12 h durante un período de 10 días. Se utiliza en toda fiebre reumática en actividad.Antibióticos. Se han utilizado como criterios para suspender el reposo: . · Prednisona (tab. aunque el tratamiento debe mantenerse por el tiempo que sea necesario hasta hacer desaparecer la fiebre y el dolor articular. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO . . ni administrados a dosis elevadas. como para la carditis.Frecuencia cardiaca menor que 100 latidos/min en adultos. .: 500 mg): 100 mg/kg de peso en dosis fraccionadas cada 4 a 6 h. . por v. por v.5 mg cada 6 a 8 h.o. La dosis es la misma. Estudios cuidadosos no han demostrado que los esteroides. prevengan o reduzcan al mínimo las lesiones cardiacas. el reposo debe ser aún más estricto en caso de carditis.Salicilato de sodio (tab.Esteroides. durante un periodo de 4 a 6 semanas.Desaparición de la fiebre. por v. Insuficiencia cardiaca Se trata de forma tradicional (véase Insuficiencia cardiaca)..Normalización de la velocidad de sedimentación.o. solo con algunas especificidades: .: 5 a 20 mg).. y de la presencia o no de insuficiencia cardiaca. La dosis está en dependencia de la gravedad. pero sin embargo su potente efecto antiinflamatorio revierte rápidamente la fase exudativa de la enfermedad. Carditis con cardiomegalia y signos de insuficiencia cardiaca: 2 a 5 mg/kg/día en 4 subdosis durante un período de 2 a 4 semanas. . no es tan beneficioso como la aspirina y..: 300 mg).: 100 mg): 100 a 400 mg/día.blogspot. por v.: 25 y 50 mg): 12.m. .5 mg cada 6 a 8 h. .. La dosis media de esteroides (prednisona) oscila entre los 60 a 100 mg/día aunque en los enfermos graves la dosis debe elevarse hasta controlar los signos y síntomas de actividad reumática. además.o. por v.Normalización de las alteraciones electrocardiográficas. . hasta controlar los signos de actividad coreica.o. con disminución paulatina de la dosis hasta suspender el fármaco.http://medicina-librosuv. · Penicilina G procaínica (bbo.com/ Valvulopatías / Insuficiencia aórtica / Fiebre reumática / 93 A continuación se ofrece el tratamiento específico para la fiebre reumática activa. MEDIDAS GENERALES Debe guardarse reposo en cama hasta que hayan desaparecido los síntomas de la enfermedad activa. por vía i. tiene el inconveniente de no poder ser administrado si hay evidencias de insuficiencia cardiaca.Cloropromacina (tab. tanto para la forma articular pura.o. aumentando12. para disminuir dosis paulatinamente hasta hacer desaparecer signos de actividad reumática. Se reserva para la fiebre reumática con carditis: Carditis sin signos de insuficiencia cardiaca: 2 a 3 mg/kg/día en 4 subdosis durante 10 días.Ácido acetilsalicílico (aspirina) (tab.

Medidas físicas: .o. . o i. ejercicios pasivos para evitar atrofias musculares y acortamientos tendinosos.Reducción de peso corporal en el preoperatorio de la cirugía electiva.Uso de expansores plasmáticos por su efecto sobre la agregación plaquetaria. por vía s. . .Uso de anticoagulantes: . . por lo que se aplican las medidas siguientes: 1.Los digitálicos no son tan efectivos como en otros tipos de insuficiencia cardiaca.Informar a familiares y al paciente acerca de su enfermedad. pueden aumentar la irritabilidad miocárdica produciendo arritmias y empeorando el cuadro clínico.: 10 y 50 mg): 20 a 40 mg cada 6 a 8 h.Permitir la deambulación precoz y las actividades ligeras o moderadas con aumento paulatino de la carga física según el grado de secuela valvular. por v. principalmente los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. .c. es una de las enfermedades más graves y comunes en la práctica diaria y causa de un elevado porcentaje de mortalidad intrahospitalaria y extrahospitalaria. . Este tratamiento se mantiene mientras existan situaciones predisponentes a la trombosis venosa profunda. Medidas farmacológicas: . . .Deambulación precoz en el posoperatorio.com/ 94 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR . 250 mg = 2 500 U): 1 mL = 50 mg = 5000 U cada 8 o 12 h. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO La principal causa de tromboembolismo pulmonar es la flebotrombosis de las piernas y la pelvis. .De todos estos métodos el uso de la heparina sódica ha demostrado ser el más eficaz: · Heparina sódica (bbo.Realizar sobre el lecho durante el encamamiento obligado. una de la más se diagnostica en exceso. Objetivos: .Estimulación eléctrica (neuromuscular). no es necesario monitorizar el tiempo de coagulación. y a la vez.: 5 mL. Así administrada es incapaz de alterar el tiempo de coagulación.blogspot. 2. .: 40 mg y ámp.Uso de medias elásticas. por lo que es importante la prevención de la trombosis venosa profunda (TVP) a esos niveles. . Las recaídas aparecen en 20 % de los casos.La dieta hiposódica y los diuréticos son de gran utilidad.Elevación de los pies. el tratamiento se basa en los mismos principios terapéuticos y las mismas dosis.v. TRATAMIENTO REHABILITADOR Desempeña un papel importante para evitar que el paciente quede físicamente inferior al resto de la población.Furosemida (tab. pero suficiente para aumentar la acción inhibitoria de la antitrombina III sobre el factor X. evitando la formación de trombina.Son muy útiles los vasodilatadores. constituye una de las enfermedades de presentación aguda que más veces pasa inadvertida. .http://medicina-librosuv. Tromboembolismo pulmonar El tromboembolismo pulmonar (TEP) identificado desde el siglo XII.Contracción y movimiento activo de los músculos de la pantorrilla.

Warfarina (ámp.: 25 000 U/mL): 5 000 U cada 8 a 12 h durante 4 a 6 semanas.v.v. por vía i. Heparina no fraccionada (bbo. con los mismos criterios. por ejemplo. C ompresión neumática intermitente solamente. o Dalteparina (2 500 y 5 000 U/0. por vía s.c. 2. por vía i. 2.c.c. 2.c.2 mL y 10 000U/mL): 5 000 U/día durante 4 a 6 semanas.v.5. . o Enoxaparina (ámp.: 25 000 U/mL): 5 000 U cada 12 h durante 4 a 6 semanas. 2.: 100. obesidad. por vía i..: 100.: 100.v. por vía s. + compresión neumática intermitente o medias de compresión gradual o Dalteparina (2 500 y 5 000 U/0. Heparina no fraccionada (bbo. 3. trombosis venosa previa) C irugía general ginecológica (sin trombosis venosa profunda previa) para enfermedad no cancerosas N eurocirugía. por vía s.com/ Fiebre reumática / Tromboemboliso pulmonar / 95 · Heparina cálcica (bbo.:5 000.v. 3 y 5 mg): 2 a 2.5 mg durante 4 a 6 semanas. + medios de compresión gradual C ompresión neumática intermitente solamente C irugía urológica C irugía torácica C irugía general de alto riesgo (por ejemplo: cáncer actual. Su uso en la trombosis venosa profunda como profilaxis se ha demostrado que disminuye la mortalidad y las hemorragias en 29 %. 150 y 300 mg/mL): 40 mg/día durante 4 a 6 semanas. + compresión neumática intermitente Heparina no fraccionada (bbo.: 1.: 100. Heparina de bajo peso molecular. por vía s. o Enoxaparina (ámp.c.5. En la tabla 1. por vía s..v. 17 500 y 25 000 U/mL): 7 500 U = 1 mL cada 12 h. por vía s. fractura de cadera o pelvis C irugía del cáncer ginecológico Estrategia Warfarina (ámp. Las heparinas de bajo peso molecular tienen mayor biodisponibilidad con una semivida más prolongada. 150 y 300 mg): 30 mg cada 12 h durante 4 a 6 semanas. 3 y 5 mg): 2 a 2.. por vía i.18.c. por vía s. Enoxaparina (ámp.5 mg durante 4 a 6 semanas por vía i. Warfarina (ámp.: 1.: 25 000 U/mL): 5 000 U cada 8 h durante 4 a 6 semanas.v. 150 y 300 mg/mL): 40 mg/día durante 4 a 6 semanas. por vía s. 150 y 300 mg/mL): 40 mg/día durante 4 a 6 semanas.v. por vía s.: 25 000 U/mL): 5 000 U cada 8 h durante 4 a 6 semanas. por vía i.: 100.18 se muestra la estrategia preventiva en el tromboembolismo pulmonar.2 mL y 10 000U/mL) : 2 500 U/día durante 4 a 6 semanas.http://medicina-librosuv.c. Prevención de trombosis venosa profunda Proceso Sustitución total de cadera o rodilla.5 mg durante 4 a 6 semanas. con Tabla 1.c. + medios de compresión gradual.: 1... + compresión neumática intermitente Heparina no fraccionada (bbo. por vía i. 7 500. + compresión neumática intermitente Dalteparina (2 500 y 5 000 U/0. 3 y 5 mg): 2 a 2. + compresión neumática intermitente Enoxaparina (ámp. cirugía ocular Medios de compresión gradual + compresión neumática intermitente u otra cirugía donde esté contraindicada la anticuagulación profiláctica Trastornos médicos Heparina (bbo.2 mL y 10 000U/mL): 2 500 U/día durante 4 a 6 semanas. por vía i. 150 y 300 mg/mL): 40 mg/día durante 4 a 6 semanas. 2.blogspot.5.c. + compresión neumática intermitente.: 25 000 U/mL): 5 0000 U cada 8 h durante 4 a 6 semanas. 2. o Enoxaparina (ámp.

2 a 0. Debe monitorizarse la actividad eléctrica cardiaca de forma constante. Los diuréticos se utilizan si predominan los signos de insuficiencia cardiaca derecha.9 mg/kg/h 0.: 25 000 U/5 mL): 5 000 a 10 000 U por bolo i.: 20. por vía s.25 mg/2 mL Ámp. Por ejemplo: .: 20 000 U/mL): 175 U/kg una vez al día. torio con máquinas de ventilación mecánica artificial. Reportar como grave.v. infusión continua infusión continua i.v.3 mg/kg/dosis cada 6 a 8 h Por vía i. verificar el tiempo MEDIDAS GENERALES Ingreso en una unidad de cuidados intensivos.4 mg/2 mL Ámp.v. Oxigenoterapia por catéter nasal con 5 a 8 L/min.c. .: 50 y 200 mg/5 mL Ámp.5 mg/kg cada 24 h como terapéutica. Se lleva un balance hídrico y electrolítico estricto.19. En el tratamiento del accidente tromboembólico se utilizan los anticoagulantes y fibrinolíticos: 1. liofilizado: 250 mg Ámp.Tinzaparina (bbo.c. Con la dobutamina (agonista ß-adrenérgico con efectos inotrópicos positivos y vasodilatadores pulmonares) puede tratarse con éxito la insuficiencia cardiaca derecha y el colapso circulatorio agudo cardigénico. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El tratamiento farmacológico puede ser de apoyo cardiovascular y pulmonar como se muestra en la tabla 1.: 0. Los signos vitales cada 2 a 4 h según criterio médico. en ocasiones la gravedad del enfermo obliga a la intubación endotraqueal y el apoyo ventila- - Tabla 1. Tratamiento de apoyo cardiovascular y pulmonar Grupo Farmacológico Digitálicos Inotropos no digitálicos Broncodilatadores Diuréticos Medicamentos Digoxina Cedilanid Dopamina Dobutamina Aminofilina Furosemida Presentación Ámp. La carga de volumen debe vigilarse con precaución.blogspot. Anticoagulantes: .4 mg cada 12 h 5 a 10 µg/kg/min 5 a 10 o más µg/kg/min 0. Reposo absoluto. (1 a 2 mL o 60 a 80 U/kg por vía i.Heparina (bbo.Enoxaparina (ámp.v.19 o específico del accidente tromboembólico. y 300 mg/3 mL): 30 mg cada 12 h o 40 mg cada 24 h como dosis profiláctica y 1 mg/kg cada 12 h o 1. pues la dilatación ventricular puede disminuir el gasto del ventrículo izquierdo. continuar con 14 a 18 U/kg/h en infusión i. .125 a 0.: 0. .2 a 0.Apoyo psicológico. Canalizar vena profunda. i.: 100 y 150 mg/mL.http://medicina-librosuv.3 a 0.250 mg cada 12 h 0. que permita una vía venosa segura y la medición de la presión venosa central de ser necesario. .).v. sin exceder de 1600 U/h. 40 y 50 mg/2 mL Dosis 0.: 250 mg/5 y 10 mL Ámp.v. por vía s. 250 mg/5 mL Bbo.com/ 96 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR menor posibilidad de causar trombocitopenia.Alivio del dolor con antiinflamatorios no esteroideos. A continuación se indica el tratamiento para el tromboembolismo establecido.

preferentemente. De este modo..Warfarina (tab. A partir del primer día y cuando el tiempo parcial de tromboplastina activada se encuentre entre 60 y 80 s.). Cuando se inicia el tratamiento las proteínas C y S disminuyen y se origina un estado trombógeno. y en infusión continua. Su vida media es de 36 a 42 h.: 1. en 10 min.v. Es antagonista de la vitamina K. El tratamiento con heparina se mantiene por 7 a 10 días. etc. tratando de mantenerlo prolongado en 1. . Superponiendo heparina y warfarina durante 5 días puede contrarrestarse el efecto procoagulante de la warfarina sin oposición. los mal nutridos o que hayan recibido tratamientos prolongados con antibióticos. generalmente 2 U. probablemente son deficitarios de vitamina K. En jóvenes. lo que causa bloqueo para la formación adicional de trombos y permite que los mecanismos fibrinolíticos endógenos lisen el coágulo que ya se ha formado. Durante la administración de la heparina se debe monitorizar el tiempo de coagulación cada 8 h. VII.v. IXa.5 veces su valor normal.5 h y disminuir en 2 U/kg/h > 90 Suspender durante 1 h y disminuir en 3 U/kg/h la infusión De producirse hemorragia con el uso de heparina.5 mg. XIIa. para mantener prolongado el tiempo de protrombina. continuar con 14 a 18 U/kg/h en infusión. aunque el tiempo de protrombina se eleva más rápidamente. deben recibir dosis menores: 2.v. Ajustes de la dosis TPTa (s) < 40 2 000 U en bolo i. debe suspenderse la infusión de heparina y esperar el resultado del próximo tiempo de coagulación para reiniciar la infusión del fármaco. se utilizan de 7. Su efecto necesita 5 días. por v. evita la activación por carboxilación gamma de los factores de la coagulación II. se utiliza el sulfato de protamina a la dosis de 1 mg/100 U de heparina circulante. la vía i. .http://medicina-librosuv. Esta se ajusta. vitamina K de 5 a 10 mg por vía s. . La heparina se une a la antitrombina III y acelera su actividad. Sin embargo.5 y 5 mg): 5 a 10 mg por v. se le añaden los anticoagulantes orales (warfarina sódica o tromexán). mensual. sin lugar a dudas. 2.o. Una vez estabilizado con la dosis del anticoagulante oral. la heparina actúa como puente hasta que se consigue todo el efecto anticoagulante de la warfarina. si son menos graves. Si la heparina se administra en infusión. quincenal. hay que utilizar plasma fresco crioprecipitado.. Xa. 2. La vía y la forma más confiable y útil es.5 a 2. Después de 5 a 7 días de heparina.com/ Tromboemboliso pulmonar / 97 parcial de tromboplastina activada (TPTa) a las 6 h y ajustar la solución para mantenerlo entre 60 y 80 s (1.5 a 2. obesos o pacientes de gran tamaño. XIa.. IX y X.Tromexán o pelentán (tab.v.: 300 mg): 900 mg el primer día. Esta enzima inhibe los factores de la coagulación trombina IIa.o.blogspot. Inicialmente el tiempo de protrombina se hace diario.c. por una relación normalizada internacional de 2 a 3 mg. Si se producen hemorragias graves. por vía i. pues de esta forma se evita el exceso o falta de anticoagulantes por las diferencias en la actividad de las distintas tromboplastinas que se utilizan en los laboratorios.. Dosificación de la heparina Inicio: 60 a 80 U/kg en bolo i. se calcula la dosis para neutralizar la mitad de la dosis horaria de heparina. durante los 2 primeros días y luego ajustar la dosis por el tiempo de protrombina. En el caso de que el tiempo de coagulación se prolongue más de 30 min. 600 mg el segundo día y 300 mg/día. se va espaciando la frecuencia de realización (semanal. la heparina no disuelve directamente el trombo ya existente.5 a 10 mg. el trombo residual empieza a estabilizarse en el endotelio de la arteria o vena pulmonar. aumentando la infusión en 2 U/kg/h 40 a 44 Aumentar la infusión en 2 U/kg/h 45 a 70 Sin modificaciones 71 a 80 Disminuir la infusión en 1 U/kg/h 81 a 90 Suspender la infusión por 0.5 veces su valor).

válvulas cardiacas protésicas) el tratamiento se mantiene por tiempo indefinido. Está indicado sólo cuando exista una pobre respuesta a la heparina o cuando existe inestabilidad hemodinámica importante.http://medicina-librosuv. Constituye un proceder quirúrgico heroico. como mínimo. enzima encargada de destruir el coágulo de fibrina. favoreciendo un menor índice de mortalidad y recurrencia de tromboembolismo pulmonar.. · Volumen urinario menor que 20 mL/h.v. · Índice cardiaco menor que 2 L/min/m2 de superficie corporal. · Supervivientes de un embolismo mayor. · Persistencia de causas favorecedoras del embolismo. Una vez terminada la solución del trombolítico. . Indicaciones: . · Embolismo precoz en el embarazo.3 se muestra la forma de hacer el tratamiento del tromboembolismo pulmonar. liofilizado: 250 000 U): 4400 U/kg. de otro modo.Anistreplasa: activador del plasminógeno místico (APSAC) (ámp.: 30 U): 1 ámp. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 1.. · Acidosis que se reproduce a pesar de la alcalinización. En algunas situaciones especiales donde no se puede resolver el factor causal de la enfermedad tromboembólica (por ejemplo: valvulopatías.blogspot. 2.Técnicas utilizadas: · Ligadura directa de la vena.Mecanismo de acción: transforma el plasminógeno en plasmina. en 2 a 5 min. Recientemente se ha creado la técnica de Greenfield o embolectomía pulmonar transvenosa.v. .Dentro de este grupo. podrían exagerar la hipertensión pulmonar (HTP).com/ 98 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR El tratamiento anticoagulante se mantiene.Pueden revertir rápidamente la insuficiencia cardiaca derecha. · Evitan la liberación continua de serotonina y otros factores de neurohumorales que. de este modo. reduciendo. 3. · PaO2 menor que 60 mm Hg. Embolectomia pulmonar.: 500 000 U): 250 000 U y continuar con 100 000 U/h en 24 h. . . · Inadecuada respuesta al uso de anticoagulantes.Estreptoquinasa recombinante (bbo. . se reinicia la solución de heparina. Este tipo de tratamiento farmacológico no se utiliza de forma rutinaria debido al peligro de sangramientos. mantiene los criterios siguientes: · Tensión arterial sistólica menor de 90 mm Hg. No influye la edad ni el peso. y consiguen lo siguiente: · Disuelven gran parte del trombo arterial pulmonar obstructivo. la uroquinasa ha demostrado ser la mejor en cuanto a resultados terapéuticos en el tromboembolismo pulmonar. Interrupción del flujo sanguíneo en la cava inferior. por un período de 3 a 6 meses. en infusión continua. insuficiencia cardiaca congestiva. por vía i. en 5 mL de solución salina y administrar en bolo por vía i. · Disuelven buena parte del origen de los trombos en las venas pélvicas o profundas de la pierna. los tromboembolismo pulmonar recurrentes. 2. Fármacos fribrinolíticos o trombolíticos: .Uroquinasa (fco. · Uso del filtro paraguas de Mobin-Uddin. . a administrar en 15 min.Pacientes con embolismo pulmonar confirmado angiográficamente que. · Interrupción con clip de teflón. continuar con 4 400 U/kg en 12 a 24 h. luego de 1 h de tratamiento intensivo. . En la figura 1.Criterios: · Contraindicaciones del uso de anticoagulantes. .

plaquetas y microorganismos. .v.. aunque rara vez puede ser por Chlamydias o Rickettsias. Los antibióticos utilizados en la profilaxis deben ser los mismos que se utilizan en la endocarditis causada por el microorganismo contra el cual se hace la profilaxis.blogspot.v. pero la infección puede presentarse en un defecto del tabique interventricular o en el endocardio mural. La antibioticoterapia profiláctica cumple los objetivos siguientes: . Esquema terapéutico del tromboembolismo pulmonar.Disminuir la incidencia y magnitud de la bacteriemia. en la que se producen cúmulos de fibrina.Disminuir la capacidad de adherencia de los microorganismos al endocardio o endotelio (se logra aún con concentraciones subinhibitorias). .Profilaxis contra el Streptococcus viridans en instrumentaciones estomatologicas o de otorrinolaringología y lesiones en boca u orofaringe. Con mayor frecuencia se ve afectada una válvula cardiaca.http://medicina-librosuv. más anticoagulantes orales durante 5 a 7 días Trombolisis Interrupción de la vena cava inferior Anticuagulantes orales por 3 a 6 meses o de por vida Heparina i. .Tratamiento antimicrobiano preventivo ante ciertas maniobras e intervenciones que producen bacteriemia. 2. El endotelio extracardiaco también se puede colonizar por microorganismos (generalmente una desviación arteriovenosa o coartación aórtica) y se denomina endarteritis..3. . Debe dirigirse en dos vertientes: . Endocarditis infecciosa Se define como una infección en el endocardio. 1. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO 1.com/ Tromboemboliso pulmonar / Endocarditis infecciosa / 99 Hemodinámicamente estable Hemodinámicamente inestable Anticuagulación contraindicada Anticuagulación contraindicada Heparina i. pero sus características fisiopatológicas y clínicas son indistinguibles. más anticuagulantes orales durante 5 a 7 días Embolectomía pulmonar más interrupción de la vena cava inferior Fig. generalmente de etiología bacteriana o micótica.Prevención o corrección de los trastornos cardiovasculares preexistentes que predisponen a la infección. el papel de los virus es desconocido. en individuos predispuestos a la infección. asociada a diferentes procedimientos.

Prolapso valvular mitral con regurgitación (presencia de chasquido y soplo al examen físico). sin residuos. - Cirugía de vías biliares. Dilatación uretral.: 250 y 500 mg): 3 g.5 g.Si existe alergia a la penicilina: · Claritromicina (tab. por v. 2 h antes del procedimiento y 500 mg.Amoxacilina (tab.Prolapso valvular mitral sin regurgitación. .Fiebre reumática previa sin enfermedad valvular. El tratamiento profiláctico ante intervenciones dentales. 8.Procederes dentales que puedan inducir sangramiento gingival. genitourinario y gastrointestinal.com/ 100 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR .En ausencia de infección: · Cateterismo uretral. . La profilaxis se recomienda en pacientes susceptibles ante los procederes siguientes: .Profilaxis contra Staphylococcus aureus y S. La profilaxis no se recomienda en: .5 y 1 g.: 250 y 500 mg): 500 mg antes del procedimiento.: 250 y 500 mg): 500 mg.Marcapasos y desfibriladores implantables.Válvulas protésicas (biológicas y mecánicas). Cirugía del tractus urinario. si hay infección en el tractus urinario. .http://medicina-librosuv.o.Después de 6 meses de la cirugía reparadora de comunicación interauricular tipo fosa oval. orales y del tractus respiratorio superior (contra el Streptococcus viridans) es el siguiente: .Intubación endotraqueal.Cesárea.o. 3. 7. y cáp. .Comunicación interauricular (CIA) aislada tipo fosa oval. .Procederes dentales que no induzcan sangramiento. Parto transvaginal. por v. . · Eritromicina (tab.Enfermedad valvular adquirida reumática o no (aún después de la cirugía). En pacientes con prótesis valvulares o endocarditis infecciosa previa debe hacerse profilaxis en todos los procederes del tractus respiratorio.blogspot. Comenzar el tratamiento antes de 2 h del procedimiento es menos efectivo.Soplos inocentes o funcionales. .Endocarditis infecciosa previa (aún sin enfermedad cardiaca). epidermidis en poscirugía cardiaca.La mayoría de las cardiopatías congénitas.o. 5. 6. Aborto provocado. Cateterismo cardiaco. .Ampicilina (cáp. 6 h después de la dosis inicial. · Colocación o retirada de dispositivo intrauterino (DIU). por v. . .Cirugía revascularizadora previa. por v. Incisión y drenaje de cualquier tejido infectado. .Tratamiento esclerosante de varices esofágicas. .Cirugía que interesa mucosa intestinal o respiratoria. 4. comunicación interventricular (CIV) y persistencia del conducto arterioso (PCA). 6 h después de la dosis inicial.: 0. Histerectomía transvaginal. . Cateterización uretral. . Cistoscopia. . Se recomienda la profilaxis en: .Endoscopia digestiva.Cardiomiopatía hipertrófica. 1 h antes del procediminto. .Profilaxis contra el enterococo en intervenciones quirúrgicas o lesiones genitourinarias o gastrointestinales. .o. . y cáp.Amigdalectomía y adenoidectomía. No se recomienda la profilaxis en los casos siguientes: . . Cirugía prostática. cáp. .Broncoscopia con broncoscopio rígido. El tratamiento con antibiótico debe comenzarse alrededor de 1 h antes del procedimiento y continuarlo por menos de 24 h. . .Dilatación esofágica.: 250 y 500 mg): 2 g. . incluyendo limpieza profesional. . y si se comienza 1 o 2 días antes aumenta la posibilidad de resistencia antibiótica. 1 h antes de la intervención y 1.

o i. o amoxacilina: 1 g. por v. el médico debe establecer el diagnóstico etiológico presuntivo inicial y la conducta terapéutica basándose en elementos que se relacionan a continuación: .5 y 1 g): 1 g. por vía i..v. · Clindamicina (ámp.:10.: 150 y 300 mg): 300 mg. o i.. por v. se modifica o no el tratamiento de acuerdo con la evolución del paciente. o i.: 500 mg): 2 g.5 y 1 g): 2 g.5 mg/kg. con los objetivos de evitar la disminuición del efecto antimicrobiano deseado y los posibles efectos colaterales que puedan 9.Si los cultivos son negativos y no hay buena respuesta clínica después de 7 a 10 días. por vía i. no drogadicto. 6 h después de la dosis inicial.: 500 mg): 2 g + gentamicina (ámp.:10. en 1 h.v.5 y 1 g): 1 g.5 y 1 g): 1 g. debe reevaluarse el paciente.o. 40 y 80 mg): 1.m. y continuar con 150 mg.v.o.v. anaerobios.v.).o.: 0. por vía i.Comienzo agudo o drogadicto sin prótesis cardiaca: tratamiento contra Staphylococcus aureus. 1 h antes del procedimiento.Si después de haber comenzado el tratamiento. sin pasar de 120 mg. por vía i.v. deben hacerse cultivos especiales (hongos. o amoxacilina: 1 g. 30 min antes del procedimiento. o i. . no exceder de 120 mg. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Antes de identificar el germen causal y basándose en las condiciones clínicas del paciente. · Amoxacilina (bbo. por v.. Pacientes alérgicos a la penicilina que no pueden ingerir medicamentos por vía oral.: 500 mg): 2 g.: 0. o i. 6 h después de la dosis inicial. por vía i. ..Comienzo subagudo.m. El tratamiento profiláctico para los procedimientos genitourinarios y gastrointestinales es: . 40 y 80 mg): 1.m. . o i.5 mg/kg (sin exceder de 120 mg) 1 h antes del procedimiento. los hemocultivos son positivos.v.Si hay prótesis intracardiaca: tratamiento contra Staphylococcus aureus. repetir la ampicillina: 1 g por vía i. continuar con 1 g. 1 h antes. o i. no con el resultado del antibiograma. . 6 h después.m.v.m. · Cefazolina (bbo.5 mg/kg. por vía i. Para pacientes que no pueden ingerir medicamentos por vía oral: · Ampicilina (bbo.o.Ampicilina (bbo. 30 min antes del procedimiento.:10.Si los hemocultivos son negativos y la respuesta clínica es buena se continúa el mismo tratamiento.v.Si continúan siendo negativos los hemocultivos y no hay mejoría clínica en 3 semanas.http://medicina-librosuv. 6 h después de la dosis inicial. epidermidis y gramnegativos. . por v.m.com/ Endocarditis infecciosa / 101 - - - - · Clindamicina (cáp. o i.v. en infusión i.m.: 300 y 600 mg): 600 mg. o i. 30 min antes.: 0.blogspot. no se deben mezclar para su administración. etc.m.: 500 mg): 2 g + gentamicina (ámp. . por vía i. por vía i. Pacientes con muy alto riesgo (válvula protésica): · Ampicilina (bbo. . 40 y 80 mg): 1. No es necesario repetir la dosis. o ampicillina (bbo.. en infusión. La terapéutica combinada de los antimicrobianos se realiza de acuerdo con el agente etiológico y se deben utilizar de forma individual. se administra 1 h antes del procedimiento. 30 min antes del procedimiento. S.Si existe alergia a la penicilina: · Vancomicina (bbo.: 0. 30 min antes del procedimiento. sin prótesis intracardiaca: tratamiento contra enterococos y Streptococcus viridans. continuar con ampicillina: 1 g por vía i. en 1 h + gentamicina (ámp. 30 min antes del procedimiento. Pacientes con muy alto riesgo y alérgicos a la penicilina: · Vancomicina (bbo.m.v. .Pacientes con bajo riesgo: .

5 µg/mL): · Penicilina G sódica: 20 000 000 U en 24 h.1 µg/mL).m. por vía i. . por vía i.m. utilizar: · Vancomicina: igual dosis que para el Streptococcus viridans durante 4 a 6 semanas + aminoglucósidos a las mismas dosis descritas..v. durante 6 semanas. A continuación se ofrecen algunos esquemas que actualmente están en uso: 1.v. durante 4 semanas + gentamicina o estreptomicina (a igual dosis descrita) durante 4 semanas. por vía i.: 1000 000 y 5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U. o i. Todos los enterococos son relativamente resistentes a la penicilina (CIM > 0.1 µg/mL y < 0.5 y 1 g): 12 g en 24 h.Muy baja susceptibilidad (CIM > 0. por vía i.v. durante 4 a 6 semanas.: 0. + gentamicina (ámp. en 4 a 6 subdosis. · Ampicilina (ámp. + gentamicina o estreptomicina (igual que para el Streptococcus viridans) se puede utilizar otro aminoglucósido. + gentamicina.m. durante 4 semanas.Alta susceptibilidad (CIM < 0. en 4 a 6 subdosis por vía i. por vía i.v. 40 y 80 mg): 1 mg/kg (no exceder de 80 mg) cada 8 h. . .m. en 4 a 6 subdosis. durante 4 semanas. 5 g): 7. debiéndose respetar la vía y el tiempo de administración entre cada dosis y el tiempo de duración del tratamiento. por vía i. Tratamiento para los enterococos. dividido en 6 subdosis. si no es posible.Se utiliza uno de los esquemas siguientes: · Penicilina G sódica (bbo. 5 g): 7. por vía i.: 0.v. Generalmente todas las cepas de Streptococcus viridans tienen alta susceptibilidad para la penicilina.Baja susceptibilidad (CIM > 0.5 µg/mL). o estreptomicina (bbo.v. Si existe alergia a la penicilina.: 1000 000 y 5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U.: 0.: 0. a la mismas dosis descritas. + estreptomicina (bbo.: 1 g): 1 g cada 8 h durante 4 semanas. Tratamiento para el Streptococcus viridans: El tratamiento debe estar basado en la concentración inhibitoria mínima (CIM) del microorganismo para la penicilina. Se puede utilizar la terapéutica combinada con 2 o 3 antibióticos: · Penicilina G sódica (bbo..: 1000 000 y 5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U. Para obtener un efecto bactericida con penicilina o vancomicina hay que añadir un aminoglucósido.blogspot. son resistentes a todas las cefalosporinas. por vía i. en infusión i. . o i.v.v.: 1000 000 y 5000 000 U): 20 000 000 a 30 000 000 U en 24 h divididas en 4 a 6 subdosis durante 4 a 6 semanas.v. Se utiliza uno de los esquemas siguientes: · Penicilina G sódica (bbo. por vía i. (no exceder de 2 g diario) o · Cefazolina (bbo.http://medicina-librosuv. en 4 a 6 subdosis. por vía i. durante 6 semanas. Tratamiento igual al enterococo (que se describe a continuación). que deben tratarse con vancomicina + aminoglucósido o con ampicilina-sulbactam + aminoglucósidos. debe tratar de hacerse desensibilización a esta.m. o · Vancomicina (bbo.v. por vía i. . · Penicilina G sódica (bbo. + aminoglucósidos.: 1000 000 y 5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U.5 y 1 g): 30 mg/kg/día en 2 a 4 subdosis durante 4 semanas.5 µg/mL).com/ 102 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR presentarse.Existen algunos enterococos productores de ß-lactamasa. 5 y 1 g): 1 g cada 12 h durante 4 semanas.5 mg/kg (no exceder de 500 mg) cada 12 h durante 2 semamas.: 0.5 mg/kg (no exceder de 500 mg) cada 12 h durante 2 semamas. por vía i. + gentamicina por vía i. Si existe alergia a la penicilina: · Ceftriazona (bbo. .v. en 4 a 6 subdosis.: 10. Además. 2.m. Si hay prótesis intracardiaca: · Penicilina G sódica (bbo.. por vía i.v. streptomicina u otro aminoglucósido durante 2 semanas como mínimo.

: 200 y 400 mg/3 mL): 3 mg/kg. aureus. o i. durante 2 semanas a las dosis descritas en 3. en 3 a 4 subdosis. + un aminoglucósido como la gentamicina a la dosis de 1 mg/kg cada 8 h (no exceder de 80 mg). por vía i. epidermidis) que causan endocarditis infecciosa son productores de ß-lactamasa.Estafilococo en válvula protésica. 1.7 g/kg en 24 h. por vía i. por vía i. durante 4 semanas.v. por vía i.: 0.o. deshiscencia de la válvula y abscesos miocárdicos. Cuando ha habido una mala respuesta al tratamiento con penicilina.5 y 1 g): 2 g cada 4 h. actinobacilos y Corynebacterium: . Tratamiento para los estafilococos: . cefalosporina o vancomi- cina.v. continuar con 3 a 6 mg/kg/día. se ha utilizado con buenos resultados la: · Rifampicina (cáp.5 y 1 g): 30 mg/kg/día (dosis máxima de 2 g/día).v. · Ciprofloxacina: se ha utilizado con buenos resultados junto a la rifampicina en la endocarditis infecciosa por S.v. Tratamiento para: Haemophilus.5 y 1 g) o cualquier cefalosporina de tercera generación. La mayoría de los estafilococos (S.http://medicina-librosuv. como coadyuvante al tratamiento. en subdosis cada 6 a 12 h.. o i.m.Ampicilina (ámp.: 0. aureus y S. · Nafcilina (bbo.com/ Endocarditis infecciosa / 103 3.v.: 300 mg): 300 mg cada 8 h durante 6 semanas.Estafilococo en endocarditis en válvula nativa.. en dependencia del aminoglucósido empleado. Últimamente se están utilizando con mucho éxito otros antibióticos en el tratamiento de la endocarditis infecciosa por estafilococo: · Teicoplanina (bbo. por v. Usualmente deben utilizarse penicilina ß-lactamasa resistente.5 y 1 g): 2 g cada 8 h durante 4 a 6 semana.: 1000 000 y 5000 000 U): 20 000 000 U en 24 h. Si existe alergia a la penicilina recordar la reacción alérgica cruzada con las cefalosporinas). . 2 y 4 g) u oxacilina (bbo. · Vancomicina (bbo. por i. utilizar: · Cefazolina (bbo. durante 5 días. viridans por 4 a 6 semanas. y meticillin sensible o resistente. No se recomienda cuando la respuesta es adecuada. . Generalmente es necesaria la combinación de tratamiento médico y quirúrgico debido a la gran frecuencia de disfunción protésica. + gentamicina: 1.v.v.: 0.blogspot.v. durante 4 a 6 semanas. por vía i. 4.o.5 y 1 g): 12 g en 24 h en 6 subdosis durante 4 semanas. por vía i.: 5.Estafilococo meticillin sensible en válvula protésica: · Nafcilina u oxacilina: igual a las dosis y vías de administración ya referidas + rifampicina: 300 mg cada 8 h durante 6 a 8 semanas. + un aminoglucócido a las dosis referidas durante 3 a 5 días.. por vía i. + gentamicina u otro aminoglucósido durante 2 semanas. puede usarse: · Penicilina G sódica (bbo.Estafilococo meticillin resistente en válvula protésica: · Vancomicina + rifampicina: durante 6 a 8 semanas + aminoglucósidos.: 0. durante 4 a 6 semanas. por ejemplo: · Cefriaxona (bbo. . por vía i. por v. en 3 subdosis (cada 8 h). Es bactericida frente a Staphylococcus aureus y epidermidis. en 4 a 6 subdosis. La adición de un aminoglucósido al tratamiento no es hoy efectiva porque se ha comprobado que aumenta la actividad bactericida ligeramente sólo en los primeros 5 días de tratamiento.: 250 mg y de 0.v.Estafilococo meticillin resistente en válvula nativa: · Vancomicina: igual dosis que para S. En los raros casos que no sea así.m. No son útiles las cefalosporinas. . con aminoglucósido o sin éste.5. .

75 y 4. en 4 subdosis.Endocarditis recurrente.5 y 1 g): 2 g cada 8 h por vía i. con un fallo para mantener el transporte y entrega de sustancias esenciales para sostener la función de órganos vitales. 2..: 0. y cáp. por v.: 0. . Serratia.20 se muestra la clasificación moderna del colapso circulatorio agudo.Cefalosporinas de tercera generación. y 5 g. o · Imipenem (ámp. coli. por vía i. .: 50 mg): 1 mg/kg en 24 h. por vía i. ..v. 100 y 150 mg): 8 mg/kg/día (a dosis altas) cada 8 h. es el medicamento que mejores resultados ha tenido en el tratamiento de la Pseudomonas y las enterobacterias. 6. en infusión i.5 y 1 g): 4 g en 24 h durante 4 a 6 semanas.25.: 2.Piperacilina (ámp. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Las indicaciones del tratamiento quirúrgico se agrupan en la relación siguiente: . .Aztreonam (bbo.. 1. por vía i. durante 4 a 6 semanas. 80.5.: 250. Debe combinarse tratamiento médico y quirúrgico. Proteus): . + flucitosina (cáp. por vía i.http://medicina-librosuv. ya que raramente cura sólo con el primero.o.v..v.Endocarditis por hongos.5 y 1 g): 4 g en 24 h. 500 y 750 mg. o . por vía i.com/ 104 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR 5.v. En la tabla 1.v. .o.Insuficiencia cardiaca refractaria relacionada con disfunción valvular (generalmente aórtica). El tratamiento quirúrgico se realiza después de 1 a 2 semanas de tratamiento médico. Klebsiella. El efecto final es un estado de hipoperfusión periférica debido a disminución absoluta del gasto cardiaco o a la mala distribución de este. + un aminoglucósido. o 200 a 400 mg cada 12 h en infusión.Embolismo recurrente (más de 2).v. y fco. Tratamiento para enterobacterias (E. pudiendo hacer recidivas al cabo de meses o años. o .Abscesos miocárdicos y perivalvulares.: 20. .Azlocilina (bbo.v.Imipenem (ámp. durante 6 a 8 semanas. Enterobacter. por ejemplo: · Cefotaxima (bbo. por v. por vía i. . . Tratamiento para los hongos. Colapso circulatorio agudo (shock) Es el síndrome relacionado con una aguda reducción del flujo sanguíneo efectivo. 1 y 2 g): 30 mg/kg en 3 subdosis. 7. capítulo 12).: 0. .5.Ciprofloxacina (tab.Fluconazol: se utiliza cada vez con mayor frecuencia con buenos resultados (véase Antimicóticos.Anfotericin B (bbo. o . 3.v.: 0.): 18 g/día. durante 4 a 6 semanas.blogspot. 40. . + el aminoglucósido tobramicina (ámp. en 6 subdosis..Bacteriemia persistente a pesar del tratamiento. Tratamiento para la Pseudomonas aeruginosa: .Endocarditis de válvula protésica.50 g): 18 g/día en 6 subdosis.: 0. 200 mg/100 mL): 250 a 750 mg cada 12 h durante 2 a 4 semanas.: 250 y 500 mg): 150 mg/kg en 24 h. En los momentos actuales. en 4 subdosis.

íleo paralítico. quemaduras.http://medicina-librosuv. cardiopatía isquémica crónica oy cardiomiopatía dilatada · Disminución de la relajación o distensibilidad del ventrículo izquierdo ocomo puede verse en la cardiomiopatía restrictiva e hipertrófica Taponamiento cardiaco Pericarditis constrictiva Embolismo pulmonar masivo C oartación aórtica crítica Síndrome de Eisenmenger Hipertensión pulmonar primaria Hemorragia aguda P é rd id a d e líq uid o s p o r vó mito s.20. 1. p e r ito nitis . Ventilación: . . pancreatitis.blogspot. d e shid ra ta c ió n. ins ufic ie nc ia s up r a r r e na l.com/ Endocarditis infecciosa / Colapso circulatorio agudo (shock) / 105 Tabla 1. estenosis hipertrófica idiopática) Miocárdico: · Disminución de la contractilidad del ventrículo izquierdo como puede overse en el infarto del miocardio agudo.Si aparece hipoxemia sin hipercapnia la intervención inicial consiste en suplemento de oxígeno por catéter nasal o máscara facial. d ia b e te s ins íp id a . d ia b e te s s a c a r ina .Tanto la incapacidad de revertir la hipoxemia (PaO2 < 60 mm Hg) con FiO2 hasta de 60 % o hipercapnia progresiva (PaCO2 > 60 mm Hg) . Septicémico: · Secundario a infección específica · Endotoxina N eurogénico: · C erebral · Medular · Alteraciones del sistema nervioso autónomo Anafiláctico Endocrino Tóxicos Colapso circulatorio agudo obstructivo (factores extrínsecos a las válvulas cardiacas y al miocardio) Colapso circulatorio agudo oligohémico Colapso circulatorio agudo distributivo (depende fundamentalmente de alteraciones en la resistencia vascular sistémica) PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO Se aplican en el manejo inicial de cualquier tipo de colapso circulatorio agudo. Clasificación según sus causas Tipos de colapso Causas circulatorio agudo Colapso circulatorio agudo cardiogénico Secundarias a arritmias Secundarias a factores mecánicos del corazón Lesiones regurgitantes: · Insuficiencia mitral o aórtica aguda · C omunicación interventricular (principalmente como complicación de oun infarto) · Aneurisma masivo del ventrículo izquierdo Lesiones obstructivas: · O bstrucción aguda en los tractos de salida o entrada de los ventrículos o(estenosis aórtica. d ia rre a s. etc.

debe hacerse monitoreo de la presión de llenado de los ventrículos derecho e izquierdo (presión venosa central y presión capilar pulmonar. la infusión debe suspenderse y solo continuarla si vuelve a caer dicha presión. Monitoreo de la función cardiaca. Si la presión capilar pulmonar aumenta más de 3 mm Hg. respectivamente. sino una consecuencia de este. y de estar indicado y ser posible.21.Tanto el coloide. la expansión de volumen puede estar indicada para aumentar la oferta de oxígeno en todos los tipos de colapso circulatorio agudo (hay que tener mucho cuidado en el colapso circulatorio agudo cardiogénico). . es indicativo de severa disfunción del ventrículo izquierdo y debe suspenderse la infusión. un monitoreo hemodinámico para el manejo adecuado de drogas inotropas y vasodilatadores. Infusión: . en dependencia de la presión venosa central o presión capilar pulmonar. . así como soporte mecánico. pueden revertir un colapso circulatorio agudo hipovolémico. debe ventilarse con presión positiva al final de la espiración (PEEP) o con presión continua positiva en la vía respiratoria (CPAP) para abrir pequeñas vías aéreas y disminuir la comunicación (shunt) arteriovenoso pulmonar.http://medicina-librosuv. respectivamente).21. .Distribución de las soluciones en los compartimientos orgánicos Compartimiento Intravascular Intersticial Intracelular Dextrosa 5% + + + NaCl Hipertónico + + = Albúmina 5% + = = Albúmina 25 % + - Leyenda: + (aumenta). como el cristaloide. Por lo tanto. .La función cardiaca está comprometida en todos los tipos de colapso circulatorio agudo. pero se necesita de 3 a 4 veces mayor cantidad del segundo debido a su distribución en el espacio intersticial. 100 o 200 mL de líquido cada 10 min. Los valores correspondientes cuando se monitoriza la presión venosa central son 2 y 5 mm Hg. . Las soluciones coloides hiperosmóticas como la albúmina a 25 % aumentan selectivamente el volumen intravascular y simultáneamente disminuyen el intersticial e intracelular.com/ 106 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR requieren de intubación endotraqueal y ventilación artificial mecánica (VAM). .El aumento de la presión venosa central (PVC) es importante en el diagnóstico de infarto del ventrículo derecho. Debe administrarse: 50. .La hipovolemia no es sólo una causa importante de colapso circulatorio agudo. . . estado final del colapso circulatorio agudo séptico. embolia pulmonar. hay poco peligro para la sobrecarga hídrica y debe continuarse la infusión. = (no se modifica). Tabla 1. 3. pero menos de 7 mm Hg.(disminuye).blogspot.Si durante la infusión la presión capilar pulmonar (PCP) aumenta en no más de 3 mm Hg. es importante un monitoreo electrocardiográfico continuo o.De ser posible. La distribución de las diferentes soluciones en los compartimientos orgánicos se muestra en la tabla 1. Por tanto. etc. Si la presión capilar pulmonar aumenta más de 7 mm Hg. 2.Si el paciente desarrolla distrés respiratorio (SDRA). en mayor o menor grado. aún en presencia de un corazón normal.La calidad de líquido que se ha de administrar depende de la calidad del líquido perdido y de los efectos circulatorios que se quieran obtener.

. pero existen otros factores que.22.Entre los agentes inótropos. predisponen a la aparición del colapso circulatorio agudo cardiogénico. con predominio de la descedente anterior (DA). por tanto. excepto en algunos casos de colapso circulatorio agudo séptico o insuficiencia ventricular izquierda crónica. .El principal empleo de la dopamina en el colapso circulatorio agudo de cualquier etiología es aumentar el flujo sanguíneo renal. La gran mayoría de los pacientes presentan lesión de los 3 vasos coronarios principales. = (no se modifica). los ß-agonistas tienen la desventaja de aumentar el consumo de oxígeno del miocardio (MVO2) .La dobutamina es el ß-agonista de preferencia. ya que sus efectos cronotropos son mínimos y tiene moderado efecto vasodilatador. . . . Colapso circulatorio agudo cardiogénico El infarto agudo del miocardio es. . El estado de colapso circulatorio agudo en el curso de un infarto agudo del miocardio suele presentarse cuando está comprometido 40 % o más de la masa del ventrículo izquierdo.Características hemodinámicas asociadas a los diferentes estados del colapso circulatorio agudo Gasto cardiaco Hipovolémico Distributivo (séptico) Obstructivo (tromboembolismo pulmonar) -o+ - Presión venosa central = + Presión de arteria pulmonar = + Presión capilar pulmonar =o+ =o- Leyenda: + (aumenta).Estado de la función miocárdica antes del infarto agudo del miocardio.com/ Colapso circulatorio agudo (shock) / Colapso circulatorio agudo cardiogénico / 107 Tabla 1.La dopamina es útil en casos en los que se necesite aumentar la resistencia vascular sistémica por vasoplejia intensa (ejemplo: colapso circulatorio agudo anafiláctico) o en su defecto la norepinefrina.Las características hemodinámicas de los diferentes tipos de colapso circulatorio agudo se muestran en el tabla 1.blogspot. la causa principal de colapso circulatorio agudo cardiogénico.http://medicina-librosuv.Los digitálicos no son útiles en el colapso circulatorio agudo. junto con la disminución de la contractilidad. . en presencia de los cuales no es necesario que esté comprometido tanto miocardio ventricular para que se instale el estado de colapso circulatorio agudo. para lo cual debe usarse en dosis inferior a 3 µg/kg/min.22 (no se incluye el colapso circulatorio agudo cardiogénico porque se trata en detalle en tema aparte). el infarto agudo del miocardio es casi siempre de localización anterior o anteroseptal con infarto antiguo o sin este. como mucho. . · Taquiarritmias. Estos factores son: .Arritmias cardiacas.(disminuye).

. toda la necrosis no se instala de forma brusca. Diagnóstico diferencial Existe la tendencia errónea de hacer el diagnóstico de colapso circulatorio agudo cardiogénico ante todo cuadro de hipotensión arterial que se presenta en las primeras horas de un infarto agudo del miocardio.Clasificación clínica (Killip-Kimball). . Desde el punto de vista fisiopatológico. · Pérdida de la contribución auricular. . 1. · Acidosis.Factores agravantes: · Hipoxemia. Clasificación del fallo de bomba en el infarto agudo del miocardio. . · Insuficiencia mitral aguda por disfunción o rotura de músculo papilar. .com/ 108 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR · Bradiarritmias.Originada por hipovolemia (más frecuente de lo que realmente se piensa). lo cual conlleva graves errores terapéuticos. sino que se van sumando áreas de isquemia y necrosis en el transcurso de horas o días aledañas a la zona de necrosis inicial (fenómeno de reclutamiento).Producida por reacción vagal (muy importante en el curso de un infarto agudo del miocardio de cara inferior). . quinidina y procainamida). · Rotura de pared libre ventricular. más frecuentes que el estado de colapso circulatorio agudo. 2. . incluso. .Hipotensión por reacción farmacológica (más frecuentemente por morfina. la lesión isquémica y la necrosis en el colapso circulatorio agudo cardiogénico son progresivas en el tiempo. · Aumento significativo de la poscarga.Producida por arritmias (casi siempre taquiarritmias). · Hipovolemia. Véase Infarto agudo del miocardio no complicado. . · Manejo del paciente con hipotensión arterial durante las primeras horas del infarto agudo del miocardio en el servicio de urgencias (véase Infarto agudo del miocardio no complicado).http://medicina-librosuv. Véase Infarto agudo del miocardio no complicado.blogspot. y deben ser diagnosticadas y tratadas correctamente.Producida por dolor. o sea. Solo se piensa en la posibilidad del colapso circulatorio agudo cardiogénico cuando han sido excluidas esas causas.Complicaciones mecánicas: · Ruptura del tabique (septum) interventricular. El médico general debe conocer que existen otras causas de hipotensión arterial en la fase aguda del infarto del miocardio que son.En el curso de un infarto agudo del miocardio de ventrículo derecho. · Embolismo pulmonar. las que se relacionan a continuación: .

tiene un efecto vasoconstrictor sobre la circulación general y coronaria. por tanto.5µg/kg/min (0. si es necesario usarla a dosis mayores.v. Se prefiere la dobutamina. 3. Administrados por vía i. asociada con nitroprusiato de sodio.com/ Colapso circulatorio agudo (shock) / Colapso circulatorio agudo cardiogénico / 109 · Manejo del paciente infartado con inestabilidad hemodinámica en la sala de terapia intensiva. Véase Infarto agudo del miocardio no complicado. . si el paciente lo tolera.8 L/min/m2 RVS > 2 000 dinas/s TRATAMIENTO La administración de líquidos se hace de forma gradual. Los vasodilatadores aumentan el gasto cardiaco.Nitroglicerina (ámp. se aumenta según las necesidades del paciente hasta no más de 10 µg/kg/min. 2. puede cambiarse a nitritos de acción prolongadas o inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina. se puede aumentar la dosis de 5 a 10 µg/min cada 5 a 10 min.v.1 a 0. Agentes ß-adrenérgicos: Se usan como cardioestimulante para aumentar el gasto cardiaco cuando el índice cardiaco está por debajo de 2 L/min/m2. y el tratamiento consiste en la administración de drogas vasoactivas. tienden a aumentar la expansión del infarto. si esta sobrepasa la cifra de 18 mm Hg. entonces se considera que el paciente es portador de un fallo de bomba. Dosis máxima 200 µg/min. Vasodilatadores: Se emplean cuando está elevada la resistencia vascular sistémica o existen hipertensión arterial o complicaciones mecánicas.Clasificación hemodinámica de Forrester.blogspot. ya que aumenta el riesgo de arritmias graves. TRATAMIENTO MEDICAMENTOS 1.: 20 mg/mL): 0.Nitropusiato de sodio (ámp. Véase Infarto agudo del miocardio no complicado.. y deben hacerse determinaciones seriadas de la presión capilar pulmonar. . aunque en ausencia de esta puede emplearse la dopamina.v. a altas dosis.http://medicina-librosuv. En general las características hemodinámicas del colapso circulatorio agudo cardiogénico son: TAs < 90 mm Hg PVC > 9 mm Hg PCP > 18 mm Hg FC > 95 latidos/min IC < 1. posteriormente. como la insuficiencia mitral aguda o la ruptura del tabique interventricular. Inicialmente deben emplearse agentes de acción rápida como la nitroglicerina o nitroprusiato de sodio por vía i. y disminuyen la tensión de la pared y el consumo de oxígeno por el miocardio. .2 µg/kg/min). .. Además. el remodelamiento ventricular.: 5 mg/5 mL): 5 µg/min (o 0. y continúa la hipotensión y las manifestaciones de bajo gasto o aparecen crepitantes bibasales.Dopamina: debe utilizarse en dosis inferiores a 5 µg/kg/min para evitar el efecto vasoconstrictor periférico que posee.1 mg = 100 µg) por vía i. Digitálicos: No tienen indicación en el tratamiento del fallo de bomba durante la fase aguda del infarto agudo del miocardio. .

hay autores que plantean su utilidad en el tratamiento del colapso circulatorio agudo cardiogénico que complica el infarto del miocardio basándose en su fisiopatología (fenómeno de reclutamiento). . y a diferencia de la dobutamina.Enoximone (ámp. Útil en pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria y aumento de la resistencia vascular sistémica. Epinefrina (ámp. Revascularización miocárdica: .http://medicina-librosuv.25 a 7.75 mg/kg en dosis de ataque (bolo) y 1. Produce arritmias ventriculares por aumento de las descargas de focos ectópicos.: 2 mg/mL): 0.1 mg = 100 µg). .5 µg/kg/min en infusión i. 25 a 0.1 mg = 100 µg) en infusión i. A pesar de la estimulación cardiaca.Amrinone (ámp.: 5 y 10 mg/mL): 0. tiene ligero efecto vasodilatador.v. Actualmente su uso es muy limitado.01 a 0.: 1 mg/mL): 50 µg/kg en dosis de ataque (bolo) en 1 min.com/ 110 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR - - - - En el colapso circulatorio agudo cardiogénico habitualmente se sigue la conducta de utilizar como fármaco cardioestimulante la dobutamina y se asocia la dopamina a dosis inferior de 3 µg/kg/min. el gasto cardiaco puede disminuir debido al aumento de la frecuencia cardiaca y de la poscarga. Estos medicamentos tienen efectos inótropo positivo vasodilatador.1 µg/kg/min (0. en la actualidad es el método más empleado para realizar la angioplastia coronaria transluminal percutánea y después de dilatada la arteria coronaria se implanta un stent (especie de muelle que se expande en el interior de la coronaria en la dilatación.: 250 mg): 3 a 5 µg/kg/min e ir aumentando progresivamente. además de ser cardioselectiva. continuar con 0.v.blogspot. No más de 10 mg/kg/día.75 mg/kg en infusión a durar 15 a 30 min. aunque hay pacientes que han necesitado más de 40 µg/kg/min (0.Trombólisis: Aunque el colapso circulatorio agudo cardiogénico ha sido excluído de casi todos los ensayos con trombolíticos.v. Está contraindicada en el colapso circulatorio agudo cardiogénico. Es un potente vasodilatador periférico pudiendo intensificar la isquemia por disminución de la presión de perfusión miocárdica. como vasodilatadora renal. A altas dosis estimula los receptores alfa de los vasos. . 4. Aumenta mucho el consumo miocárdico de oxígeno.Milrinone (ámp. Inhibidores de la fosfodiesterasa.375 a 0. Es una catecolamina que estimula los receptores alfa y beta.1 mg = 100 µg) por vía i. Debe usarse en el colapso circulatorio agudo cardiogénico solo en ausencia de dopamina y dobutamina. . Dobutamina (bbo. . aumenta solo muy ligeramente el consumo miocárdico de oxígeno. . Isoproterenol (isuprel): es un agonista ß1 y ß2. Es el agente ß-adrenérgico de elección en el tratamiento de colapso circulatorio agudo cardiogénico. .Intervención coronaria percutánea (Percutaneus Coronary Intervention: PCI).Revascularización quirúrgica de urgencia. Norepinefrina (levophed): produce potente estimulación alfa y provoca marcado aumento de la tensión alterial y de la frecuencia cardiaca. provocando vasoconstricción marcada. por tanto. Está contraindicado en el colapso circulatorio agudo cardiogénico porque produce gran aumento del consumo de oxígeno por el miocardio debido a sus efectos inoprotos y cronotropos positivos. OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS 1. la dosis promedio habitual es de 10 a 15 µg/kg/min. aumenta la frecuencia cardiaca. Los efectos hemodinámicos del amrinone son similares a la combinación de dobutamina más nitroprusiato de sodio.Angioplastia coronaria transluminal percutánea: que consiste en dilatar la coronaria afectada con un balón.: 1 y 2 mg/mL): 0. ya que. continuando con 5 a 10 µg/kg/min.75 µg/kg/min (0. los cuales requieren tratamiento inótropos y vasodilatador.

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Colapso circulatorio agudo (shock) / Colapso circulatorio agudo cardiogénico / Bibliografía

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2. Soporte mecánico: - Balón de contrapulso intraaórtico: consiste en un balón fusiforme unido a un catéter que se coloca en la aorta descendente torácica mediante la disección o punción de arteria femoral. En esencia, el funcionamiento del balón consiste en insuflación durante la diástole y desinsuflación durante la sístole ventricular. Con esto se consiguen los efectos hemodinámicos siguientes: · Aumento de la presión diastólica de la aorta, lo cual condiciona un aumento de la presión de perfusión coronaria. · Disminución de la presión arterial sistólica. · Disminución de la presión intraventicular, lo cual disminuye el consumo miocárdico de oxígeno. · Aumento del gasto cardiaco entre 20 y 30 %. · Disminución de la frecuencia cardiaca. · Aumento de la diuresis. El balón de contrapulso aórtico se emplea, en lo fundamental, para estabilizar hemodinámicamente al paciente durante algunos días y, de esta forma, pueda ser sometido a alguna intervención quirúrgica o examen diagnóstico o terapéutico en el laboratorio de hemodinámica. No es posible utilizarlo por largos períodos de tiempo. Se indica en los casos siguientes: · Colapso circulatorio agudo cardiogénico (independientemente de su causa) refractario a tratamiento médico.

· Durante procedimientos invasivos diagnósticos y/o terapéuticos en pacientes hemodinámicamente inestables. · Complicaciones mecánicas del infarto (insuficiencia mitral aguda y ruptura del tabique interventricular). · Dolor persistente refractario a todo tratamiento en el infarto agudo del miocardio. Este método de tratamiento está totalmente contraindicado en presencia de insuficiencia aórtica, aneurisma aórtico o disección aórtica. - Ventrículos artificiales. - Corazón artificial. 3. Trasplante cardiaco. - En los últimos años se ha conseguido una reducción de la mortalidad por colapso circulatorio agudo cardiogénico durante el infarto del miocardio empleando los métodos de angioplastia coronaria transluminal percutánea y revascularización quirúrgica asociado al balón de contrapulso intraaórtico. - Otras formas de tratamiento quirúrgico del colapso circulatorio agudo cardiogénico consisten en la reconstrucción de las complicaciones mecánicas del infarto agudo del miocardio, en especial, la insuficiencia mitral aguda por ruptura del músculo papilar y la perforación de septum interventricular, que pueden ser la causa del colapso circulatorio agudo.

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116 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

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CAPÍTULO II

ENFERMEDADES DEL SISTEMA
RESPIRATORIO

Asma bronquial
Es una alteración inflamatoria de las vías aéreas, en la cual muchas células tienen un papel fundamental. En personas susceptibles, esta inflamación causa síntomas que casi siempre se asocian a una obstrucción generalizada al flujo aéreo, aunque variable, que con frecuencia revierte, bien sea espontáneamente o con un tratamiento, y causa de forma asociada un aumento en la respuesta de la vía aérea a diversos estímulos. TRATAMIENTO INTERCRISIS Es el conjunto de medidas farmacológicas y no farmacológicas que tienen como objetivo conservar la actividad normal del paciente sin la presencia de síntomas de la enfermedad para evitar de esta forma crisis que impliquen gravedad. En la tabla 2.1 se describen las medidas relacionadas con el tratamiento no farmacológico. - Objetivos del tratamiento: · Prevenir los síntomas. · Mantener la función respiratoria normal o lo mejor posible. · Prevenir las exacerbaciones y disminuir el número de veces de asistencia al servicio de urgencias y disminuir los ingresos. · Uso óptimo de los fármacos. · Aumentar la calidad de vida. · Evitar la mortalidad. Para la aplicación del tratamiento farmacológico en la intercrisis del asma bronquial, se recomienda,

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118 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Tabla 2.1. Tratamiento no farmacológico para el asma bronquial
Control del polvo en las casas
Eliminar alfombras en las viviendas Disminuir la humedad interior a menos de 50 % Lavar la ropa de cama todas las semanas en agua a 55 ºC Evitar dormir o recostarse en muebles forrados con telas Recubrir el colchón y la almohada con un cobertor no permeables a alergenos Eliminar en la habitación objetos que acumulen polvo: libros, cortinas, etc.

Evitar factores desencadenantes
Evitar exposición al aire frío No administrar aspirina, fármacos antiinflamatorios no esteroideos Evitar contacto con alergenos industriales, granos de soya y otros Evitar irritantes del medio interno, humo de tabaco, combustión de keroseno Convivir con animales de sangre caliente que constituyen mascotas (incluyendo roedores y pájaros) Si no se puede eliminar perro o gatos, bañarlos semanalmente

Tratamiento rehabilitador
Acupuntura Manejo psicológico y de orientación Fisioterapia respiratoria: ejercicios físicos para desarrollar musculatura respiratoria

en primer lugar, clasificar al enfermo de acuerdo con la gravedad de su enfermedad y posteriormente imponerle el esquema terapéutico (tabla 2.2).

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. Broncodilatadores: Estos logran broncodilatación al propiciar la relajación del músculo liso bronquial. - ß-adrenérgicos: son estimulantes selectivos de los receptores ß2-adrenérgicos, están dentro del grupo de medicamentos de primera línea, previenen el broncospasmo inducido por el ejercicio o por la exposición a irritantes y alergenos, y producen brocodilatación al aumentar el monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) intracelular. Los ß-adrenérgicos inhalados de acción corta y rápida se inicia la acción a los 5 min, máxima a los 30 min y el efecto dura hasta 6 h. · Salbutamol (tab.: 2 y 4 mg, jarabe: 2 mg/mL, ámp.: 1 mg e inhaladores: 100 µg/inhalación): 2 a 4 mg cada 6 h por v.o.; 0,5 mg por vía i.m. o 0,25 mg por vía i.v. cada 4 a 6 h; 1 a 2 inhalaciones cada 4 a 6 h. · Terbutalina (ámp.: 0,5 y 1 mg e inhaladores: 100 µg/inhalación): 0,5 mg cada 4 a 6 h por

vía s.c.; 0,5 a 1 mg por vía i.m. o i.v. cada 6 a 8 h, no pasar de 15 mg en 24 h; 1 a 2 inhalaciones cada 4 a 6 h. · Fenoterol (tab.: 2,5 y 5 mg e inhaladores: 0,05 mg/inhalación): 5 mg cada 8 h, por v.o.; 1 a 2 inhalaciones cada 6 a 8 h. · Albuterol (tab.: 2; 4 y 8 mg, inhaladores: 0,09 mg por inhalación y nebulizador: 0,63; 1,25 y 2,5 mg/3 mL): 4 a 8 mg cada 8 h por v.o.; 2 inhalaciones cada 4 a 6 h; nebulizador cada 4 a 6 h. · Metaproterenol (tab.: 10 y 20 mg; jarabe: 5 mg/mL; inhaladores: 0,65 mg/inhalación y nebulizador: 0,4 y 0,6/2,5 mL y 5 % en10 y 20 mL): 10 a 20 mg cada 4 a 6 h por v.o.; 1 a 2 inhalaciones cada 4 a 6 h; nebulizador cada 4 a 8 h. · Levalbuterol (nebulizador: 0,31; 0,63 y 1,25 mg/mL): nebulizador cada 6 a 8 h. -ß2-adrenérgicos: de acción prolongada tienen una duración de 12 h. · Salmeterol (inhaladores: 25 y 50 µg/inhalación): 2 a 4 inhalaciones cada 12 h. · Formoterol (tab.: 10; 40 y 80 µg; jarabe: 0,5 g = 20 µg y inhaladores: 12 µg/inhalación): 40 a 80 µg cada 12 h por v.o.; 1 a 2 inhalaciones cada 12 h. · Pirbuterol (inhaladores: 0,2 mg/inhalación): 1 a 2 inhalaciones cada 12 h.

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Asma bronquial /

119

Tabla 2.2. Tratamiento farmacológico para el asma bronquial
Asma bronquial Leve Clínica antes del tratamiento
Síntomas breves e intermitentes menos de 2 veces/semana Síntomas nocturnos de asma menos de 2 veces/mes Asintomático entre las exacerbaciones

Función pulmonar
FEM > 80 % del valor previsto o del valor personal Variabilidad del FEM < 20 %

Tratamiento: medicación regular requerida para control

Solo agonista ß2 de corta duración inhalados

FEM normal después Agonista ß2 inhalados de corta duración o intal antes del broncodilatador del ejercicio o exponerse a algún alergeno FEM de 60 a 80 % del valor previsto o del valor personal Variabilidad del FEM de 20 a 30 % Antiinflamato rio s inhalad o s d iariamente

Moderada

Exacerbaciones más de 2 veces/semana Síntomas nocturnos de asma más de 2 veces/mes

Intal: 2 inhalaciones 4 veces/día Triancinolona (200 y 500 mg) Beclometasona: 400 mg/día Agonista ß2 inhalados de corta duración

Síntomas que requieren ß2 inhalado casi a diario

FEM normal después Considerar uso de antihistamínicos del broncodilatador Si la terapia inicial fue con intal, aumentar la dosis hasta 8 aplicaciones por día y en esteroides inhalados, aumentar dosis: 800 a 1000 mg/día usando espaciadores para evitar absorción sistémica Broncodilatadores de larga duración

Moderada con síntomas persistentes Severa
Exacerbaciones frecuentes Síntomas continuos de asma nocturna frecuente Actividad física limitada por el asma Hospitalización por asma en el año anterior Exacerbaciones previas que ponen en peligro la vida del paciente FEM < 60 % del valor previsto o del valor personal Variabilidad del FEM > 30 % FEM por debajo de lo normal a pesar de la terapia óptima

Intal o nedocromil a dosis tope (8 aplicaciones por día) Esteroides inhalados a dosis altas: 800 a 1000 mg/día e incluso 1500 a 2000 mg/día Broncodilatadores de larga duración Teofilina de liberación sostenida Salmeterol formetrerol: 2 a 4 aplicaciones cada 12 h Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio (oxitropio, tiatropio): 4 aplicaciones por día Esteroides orales si es necesario: 5 a 7,5 mg/día

FEM: flujo espiratorio máximo.

- Simpaticomiméticos de acción sobre los á y β receptores: · Epinefrina (adrenalina) (acuosa, ámp.: 1 mg/mL, y oleosa, ámp.: 2 mg/mL): hasta 3 décimas (0,6 mg) por vía s.c., que se puede repetir cada 30 min, hasta 3 dosis o 0,05 a 0,3 mg en 1 min, por vía i.v.,

se puede repetir cada 30 min hasta 3 dosis. La oleosa solo se usa por vía i.m. - Derivados de la metilxantina: han pasado a ser medicamentos de segunda línea y se usan para el tratamiento intercrisis en los síntomas nocturnos.

cáp. . 3. .75 mg) y betametasona (tab. dosis máxima: 1000 a 1600 µg/día. 2./día..Bloquean la respuesta asmática primaria y secundaria.5 mg): 1 tab. Anticolinérgicos: Su mejor uso es en el asma del adulto fumador. .Segunda generación: · Ketotifeno (tab.o. 5.Tercera generación: · Levocabastina (tab.: 40 y 100 mg y ámp. sup.Dexametasona (tab.Ambroxol (cáp.Flunisolide (inhaladores: 250 µg/inhalación): 2 inhalaciones cada 6 a 8 h.: 5 mL/15 mg ): 1 cáp. i. · Fexofenadine ( tab.: 100 y 500 mg): 100 a 500 mg cada 6 a 8 h por vía i. se puede repetir cada 4 semanas si es necesario.Fluticasona (propionato) (inhaladores: 50 y 100 µg/inhalación): 1a 2 inhalaciones cada 6 a 8 h. que tienen menor acción central y gran actividad antiinflamatoria. Cromomas: Medicamentos de uso profiláctico. .: 10 mg): 1 tab.Budesonida (inhalador: 100 y 200 µg/inhalación): 2 a 4 inhalaciones cada 4 a 6 h. Tienen efecto estabilizador de membrana. y cáp.. cada 6 a 8 h por v. cada 8 h por vía s./día o cada 12 h..http://medicina-librosuv. nebulizador cada 4 a 6 h.: 5 a 20 mg): 50 a 60 mg/día.. .Triamcinolona acetónido (inhaladores: 100 y 200 µg/inhalación): 2 inhalaciones cada 6 a 8 h. 8 a 12 mg/kg/día. Evitan la degranulación del mastocito. cada 4 a 6 h por v. ocupando la primera línea en el tratamiento del asma bronquial. .Beclometasona dipropianato (inhaladores: 50 y 250 µg/inhalación): 1 a 2 inhalaciones cada 6 a 8 h. de acción lenta: 200.: 170 mg. Mucolíticos: . Antihistamínicos: Su eficacia en el tratamiento del asma es discutible: no obstante se pueden usar los de segunda y tercera generación. .4 µg/mL): 2 inhalaciones cada 6 a 8 h. Son eficaces para el tratamiento del asma extrínseca.: 30 mg.Carbocisteína (viscoteina) (frasco: 100 y 200 mL): 3 cdta. .o.5 y 2. · Astemizol (tab. .Bromuro de tiotropio (inhalador: 18 µg/inhalación): 1 inhalación/día.: 10 mg): 1 tab.o.c./día o cada 12 h. por vía i.Tienen acción antiinflamatoria al inhibir la formación de leucotrienos y prostaglandinas. cada 8 h.m. Corticoides inhalados: . 1 tab. i. de liberación sostenida: 75 mg y ámp.Hidrocortisona (bbo. ./día. . 1 cdta. Producen broncodilatación al bloquear el estímulo vagal a nivel bronquial. 4.: 1 mg): 1 mg cada 12 h.: 250 mg/10 mL): 1 tab.v. . tab. o en infusión continua.o.: 50 mg/5 mL): 40 a 80 mg por vía i.Inhiben la liberación de mediadores.Triamcinolona acetónido (bbo. pueden asociarse a los b2-agonistas y a los esteroides.Prednisona (tab. .o. Corticoides oral y parenteral: .v. El mecanismo de acción se explica de la forma siguiente: . 300.m. 1 cáp.: 60 mg): 1 tab.: 10 mg): 1 tab. · Loratidina (tab./día. cada 12 o 24 h. . . Se usa la misma dosis equivalente.v.N-acetilcisteína (sobres: 200 mg): 1 sobre cada 8 h por v.: 0. · Condrofilina (cáp.Tienen acción sinérgica con los b-adrenérgicos. (15 mL) cada 8 h por v.Inhiben la quimiotaxis de células inflamatorias. en 1 a 4 subdosis por v.Bromuro de ipratropio (inhalador: 18 µg/inhalación y nebulizador: 0. no pasar de 1500 a 1800 µg/día.: 0. . . no pasar de 600 mg/día por v.: 200 mg): 1 cáp. Corticoides: Son los antiinflamatorios "antialergicos" más eficaces. equivale a 5 mg de prednisona.blogspot.. dosis máxima: 2000 µg/día. .Bromuro de oxatropio (nebulizador: 0.o. 1 ámp.5 µg/3 mL): 2 a 4 inhalaciones cada 6 a 8 h. 400 y 600 mg. .com/ 120 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO · Teofilina (aminofilina) (tab. 6./día.

.o. PO2: presión de oxígeno. Una cuestión esencial para el manejo de las exacerbaciones es establecer su severidad. dosis máxima: 6 nebulizaciones. PCO2: presión de anhídrido carbónico. Las exacerbaciones del asma son episodios de empeoramiento progresivo de la enfermedad. en horario de la tarde. tos.c. El agotamiento respiratorio es común.Nedocromil sódico (nebulizador: 2 mg/nebulización): 2 nebulizaciones cada 6 a 12 h. Terapia hiposensibilizante: Es mediante la administración por vía s.: 10 y 20 mg): 20 mg cada 12 h por v. en sangre arterial Moderadas < 100/min Ausente < 10 mm Hg Entre 70 y 80 % PO2 normal PO2 < 45 mm Hg > 95 % Ausentes Bradicardia Ausente (sugiere fatiga de la musculatura respiratoria) FEM: flujo espiratorio máximo. Se caracteriza por disminución de la función pulmonar traducida por disminución del flujo respiratorio de aire.http://medicina-librosuv.o. se debe suspender. por v. de dosis progresivamente crecientes de vacunas hiposen- sibilizantes.: 20 mg para inhalar e inhalador: 40 mg/mL): 20 a 40 mg 3 a 4 veces/día.Zafirlukast (tab. Si a los 3 meses de uso no existe una buena respuesta terapéutica.3. Antileucotrienos: . Es muy útil en pacientes con asma bronquial extrínseca con alergenos demostrables y niveles elevados de IgE. que se traducen por respiración corta. 8. lo que a veces es subvalorado por el paciente y el médico (tabla 2. agitado Usualmente no funciona Moderada Hablando Sentado Frases Agitado Usualmente funciona Aumentada Fuertes 100 a 120/min Puede estar presente entre 10 y 25 mm Hg Entre 50 y 70 % PO2 > 60 mm Hg PCO2 < 45 mm Hg Entre 90 y 95 % Grave En el reposo Inclinado hacia adelante Palabras Agitado Usualmente funciona Aumentada Fuertes > 120/min Frecuente > 25 mm Hg < 50 % PO2 < 60 mm Hg PCO2 > 45 mm Hg < 90 % Paro respiratorio Somnoliento. .: 5 y 10 mg): 10 mg/día. SaO2: saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial. sibilancias.Montelukast (tab. opresión torácica o alguna combinación de estos síntomas. que puede ser cuantificada por la medición del flujo espiratorio máximo (FEM) o del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1). . Clasificación de la severidad de las exacerbaciones Parámetros Dificultad respiratoria Posición Al hablar dice Estado de alerta Musculatura accesoria Leve Caminando Puede acostarse Oraciones Consciente. Tabla 2. 7.blogspot. confuso Movimientos paradójicos tronco abdominales Frecuencia respiratoria Aumentada Sibilancias Frecuencia cardiaca Pulso paradójico FEM Gasometría SaO2 en la Hb.com/ Asma bronquial / 121 .3).Cromoglicato sódico (intal) (cáp.

aunque no se cumpla con todos los criterios correspondientes establecidos en el esquema terapéutico. Tabla 2.Residir en zona alejadas de difícil acceso al servicio de urgencias. Signos vitales cada 1 h. . Si hay vómitos valorar el uso de sonda nasogástrica para evitar broncoaspiración.No colaboración con el plan de medicación. no solo la severidad de la crisis y la respuesta al tratamiento inicial. Tratamiento que ha de seguir en el hogar un paciente con asma bronquial Tipo de respuesta Buena: El episodio se considera leve.Uso frecuente o supresión reciente de corticoesteroides sistémicos.Abordaje venoso.Enfermedades siquiátricas. La conducta que se ha de seguir en el hogar ante las exacerbaciones del asma bronquial se expresa en la tabla 2.4.blogspot. Oxigenoterapia: 4 a 6 L/min.com/ 122 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO TRATAMIENTO INICIAL . hasta 3 aplicaciones en 1 h. Dificultad respiratoria Sibilancia Opresión torácica Tiraje supraesternales Se incrementa la intensidad de los síntomas Características clínicas Tratamiento Puede continuar con los agonistas ß2 cada 3 a 4 h. el FEM deber ser > 80 % del previsto o valor personal Pobre: El episodio se considera moderado. MEDIDAS GENERALES Reposo en cama Fowler (45 a 90º). Monitorización continua. Dieta con líquidos abundantes. Medir diuresis. . . En relación con la conducta de un paciente con exacerbación de asma bronquial en lo referente al ingreso hospitalario. el FEM debe estar entre 50 y 80 % del previsto o valor personal Incompleta: El episodio se considera severo.Intubación previa. A continuación se señala la conducta que se ha de seguir en la unidad de cuidados intensivos. La presencia de algunos de estos factores de historia de alto riesgo.Agonistas ß2: inhalados de corta duración.http://medicina-librosuv.Hospitalización por asma en el año anterior. durante 24 a 48 h Consulte al médico para las instrucciones del seguimiento Añadir esteroides orales Continuar los agonistas ß2 Consultar al médico para obtener instrucciones Añadir esteroides orales Repetir agonistas ß2 Traslado de emergencia al hospital en ambulancia al departamento de emergencia . el FEM debe ser < 50 % Tos. . . . sino también la historia de paciente de alto riesgo que incluye los criterios siguientes: . determina que se decida la admisión del paciente en las salas hospitalarias o en la unidad de cuidados intensivos (UCI). se debe valorar.Visitas previas al servicio de urgencias. . .4.Garantizar vía aérea permeable.

http://medicina-librosuv. Buena respuesta Respuesta sostenida 1 h después del tratamiento Examen físico normal FEM normal. Anticolinérgicos inhalados Esteroides por vía i. SaO2 Hb > 90 % Respuesta incompleta a la hora Paciente de alto riesgo Síntomas entre leves y moderados FEM entre 50 y 70 % SaO2 y Hb sin mejorar Respuesta pobre a la hora Paciente de alto riesgo Síntomas y signos severos FEM < 30 %. Diagrama del tratamiento farmacológico para el asma bronquial.c.1.blogspot. PO2 < 60 mm Hg y SaO2 > 45 mm Hg Alta para el hogar Continuar tratamiento con agonistas ß2 inhalados Considerar en la mayoría de los casos el uso de esteroides v.Aerosolterapia: aerosol a presión positiva intermitente (PPI): utilizar soluciones medianamente salinas.v. en forma de ciclo Ingreso en el hospital Agonistas ß2 y anticolinérgicos inhalados cada 4 h Esteroides sistémicos cada 6 h Aminofilina en dosis de ataque por vía i. las cuales tienen fácil penetrabilidad y distribución.o.v.c. 2. EVALUACIÓN INICIAL Tratamiento inicial Agonistas ß2 por nebulización: 1 dosis cada 20 min durante 1h O2 para alcanzar SaO2 Hb > 90 % Esteroides sistémicos Si no hay respuesta inmediata o el paciente tomó esteroides orales recientemente o si el episodio es severo Repetir evaluación a la hora Episodio moderado Síntomas escasos FEM entre 50 y 70 % Episodio severo Síntomas severos (caso de alto riesgo) FEM < 50 % y no mejora después del tratamiento Tratamiento Agonistas ß2 inhalados cada 1 h Anticolinérgicos Usar esteroides. Ingreso en UCI Agonistas ß2 por vía s.m.v. e i.. Posible intubación y ventilación mecánica Fig.v. si no se han administrados Continuar el tratamiento de 1 a 3 h Tratamiento Agonistas ß2 inhalados y O2 Esteroides sistémicos cada 3 o 4 h y considerar el uso de agonistas ß2 por vía s. . i. i.m..com/ Asma bronquial / 123 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO En la figura 2. . o i.1 se representa el tratamiento.

Estadios del cáncer de pulmón a células no pequeñas (NSCLC) (tabla 2.5 mg o 250 µg. son entre 10 y 20 µg/mL.. · Hidrocortisona: 4 mg/kg/dosis cada 4 h. . · Epinefrina (ámp. .Limitado: Tumor confinado al tórax más ganglios supraclaviculares.: 1 mL/1 mg): 1 ámp.Metilxantinas: · Teofilina (ámp. Estadios del cáncer de pulmón a células pequeñas (SCLC).6 a 0.9 mg/kg/h.Extenso: Tumor por fuera de los límites anteriores. En el cáncer es fundamental la prevención y el diagnóstico precoz.v.5 % para la mujer. Los niveles séricos terapéuticos.75 mg/kg/dosis cada 4 h. 2.ß-estimulantes: · Salbutamol (ámp. Todos los años se diagnostican unos seis millones de casos nuevos.01 a 0.: 1 mL/0.v. Para establecer el tratamiento apropiado es necesario clasificar el cáncer de pulmón según su etapa o estadio.8 a 2 g/min. .blogspot.v.Hidratación según el estado del enfermo: utilizar soluciones isotónicas de 50 a 70 mL/kg/día. . Entre todos los tipos de cáncer. · Prednisona: 1 a 2 mg/kg/dosis cada 4 h. . por vía i.: 250 mg): bolo inicial: 5 a 6 mg/kg/día por vía i.. 3 mL/1. y 90 % está relacionada con el tabaquismo.5 mg y 5 mL/5 mg): bolo inicial: 4 µ g/kg por vía i. en infusión: 0. .Antibióticos: valorar su uso en dependencia de la demostración de infección. · Dexametasona: 0. Estos deben medirse entre 1 y 2 h después de iniciado el tratamiento.v. en más de la mitad de los países desarrollados. 1. cuya mortalidad se ha incrementado 76 % para el hombre y 13. .El médico de una forma rápida debe conocer las particularidades del paciente que va a tratar: · ¿Qué tiempo lleva con la crisis? · ¿Qué medicamento ha usado? · Ha estado ingresado por asma alguna vez (sobre todo en la unidad de cuidados intensivos). . .El paciente suele acudir al servicio de urgencia del hospital (o policlínica) cuando no ha logrado resolver la crisis en el hogar o cuando la severidad de esta lo obliga a buscar personal calificado.com/ 124 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO . continuar con infusión: 0. Neoplasia de pulmón Mundialmente provoca una de cada 10 defunciones. pero excluyendo a los ganglios cervicales y axilares.02 µg/kg/min.5). Por lo menos la tercera parte de los enfermos de cáncer pueden curarse siempre que el diagnóstico se haga lo bastante pronto y se le administre el tratamiento adecuado. MEJORÍA DEL INTERCAMBIO GASEOSO . internacionalmente el que más ha aumentado es el de pulmón.http://medicina-librosuv.Esteroides por vía i. usualmente recomendados para la teofilina.Manejo de las exacerbaciones en el hospital. y continuar con infusión: 0.

hemoptisis u obstrucción de las vías respiratorias o de la vena cava superior.Protección de los obreros que trabajan con sustancias potencialmente cancerígenas. TAC. . De los pacientes con cáncer. visceral pleural o a > 2 cm de la carina Extensión directa hacia la pleura o caja torácica o a < 2 cm de la carina Invade órganos vecinos Sin afección Peribronquial o hiliar ipsolateral Mediastínico ipsolateral o por debajo de la carina Mediastínico contralateral o hiliar. Existen regímenes variados publicados como: · Etoposida + cisplatino. Estadios del cáncer de pulmón a células no pequeñas Tumor T0 Tx TIS T1 T2 T3 T4 Ganglios N0 N1 N2 N3 Metástasis M0 M1 Descripción Sin tumor Citología positiva sin tumor evidente Carcinoma in situ Tumor < 3 cm de diámetro. generalmente de 55 a 60 Gy. hay que considerar la radioterapia curativa. supraclavicular o del escaleno M0 M1 TRATAMIENTO PREVENTIVO . . fundamentalmente. . La supervivencia hasta 5 años es de 60 a 80 % en los enfermos en estadio I y de 15 % en algunos en fase IIIA.Quirúrgico: La cirugía ofrece las mejores posibilidades de curación en los pacientes que han sido clasificados en forma correcta con cáncer de pulmón a células no pequeñas. cobalto. TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1. 2. Tratamiento del cáncer de pulmón a células no pequeñas diseminado.Abandono del hábito de fumar. así como en I y II que rechazan la cirugía o no son candidatos a ella por razones médicas. . . si el tumor primario produce síntomas como obstrucción bronquial con neumonitis. . Recientemente con la quimioterapia combinada se describe un incremento de la supervivencia.com/ Asma bronquial / Neoplasia de pulmón / 125 Tabla 2. Tratamiento del cáncer de pulmón a células no pequeñas localizado: . 70 % son no resecable.Chequeo periódico mediante radiografías. sin afección visceral pleural ni lobar bronquial Tumor < 3 cm de diámetro.Tratamiento combinado: Efectos beneficiarios de radioterapia después de la resección quirúrgica. Esta última. empleo de medicación analgésica y uso de la radioterapia. sustancias radioactivas).Radioterapia: Se realiza en pacientes con estadio III.http://medicina-librosuv.Quimioterapia: Requiere un juicio cuidadoso sobre posibles beneficios y la toxicidad del tratamiento. esputos citológicos a toda persona mayor que 40 años (cáncer en fase oculta). la base del tratamiento es soporte médico estándar.Evitar contaminantes atmosféricos (níquel.blogspot. . uranio.5.

Alivio del dolor pleurítico. . .: 0. en ocasiones se hace quimioterapia combinada.Quimioterapia: Existen diversos regímenes como cilcofosfamida + doxorrubicina + UP-16 y UP-16 (etopo- sino) + cisplatino. . En los pacientes con estadio limitado se utiliza la radioterapia concomitando o alternando con quimioterapia.Evitar hacinamiento. . .Tratamiento de soporte de enfermería. aspiración de secreciones. Las metástasis a distancia no suelen tratarse inicialmente con radiaciones. .Reposo en cama Fowler a 45 o 90°.Nutrición e hidratación adecuada. pero a veces los pacientes cumplen los criterios de resecabilidad y son candidatos a la combinación de cirugía y quimioterapia. con la intención de separarlas de las que afectan a individuos ingresados en hospitales. utilizando analgésicos: · Ácido acetilsalicílico (tab. .Medidas de asepsia de los equipos de terapia respiratoria (nebulizadores.Radioterapia: En pacientes con metástasis cerebrales demostradas.Evitar malnutrición. Elemento básico del tratamiento es la integración de la quimioterapia con o sin radioterapia o cirugía. . equipos de ventilación mecánica. .Creación de vacunas (como la neumocócica). Tratamiento del carcinoma de células pequeñas. TRATAMIENTO PREVENTIVO .o.Evitar el alcoholismo. si es improductiva y molesta: · Fosfato de codeína: 15 a 30 mg cada 6 h. .http://medicina-librosuv. Neumopatías inflamatorias no tuberculosas Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): Se agrupan las infecciones del parénquima pulmonar desarrolladas en el seno de la población en general. .com/ 126 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Muchos expertos consideran que los esquemas que incluyen etoposida y carboplatino o cisplatino constituyen la mejor combinación con la menor toxicidad.Alivio de la tos. drenaje postural. .blogspot. . En el cáncer de pulmón a células no pequeñas no se recomienda cirugía. La neumonía comunitaria que se manifiesta los primeros 10 días después del alta hospitalaria se considera neumonía nosocomial.Se han hecho ensayos con la aplicación de suero antiseudomónico. Diversos centros en el mundo han referido curaciones de 15 a 25 % en estadios limitados y 1 a 5 % en estadios avanzados. intubación endotraqueal y traqueotomía). MEDIDAS GENERALES DE SOSTÉN .3 y 1 g): para una dosis como promedio de 4 g/día. No se ha demostrado que uno de los regímenes sea superior a los demás.Oxigenoterapia. Maniobras de puño percusión. por v. Movilización del enfermo. si hay disnea. Neumonía intrahospitalaria o nosocomial (NN): Es la que se presenta a partir de las 48 a 72 h del ingreso hospitalario y previa exclusión de que la infección pulmonar no estuviera presente o en período de incubación en el momento del ingreso. lo cual no ha dado resultados alentadores. 3.

Cefalosporinas: Primera generación: · Cefazolina (bbo. .: 0. . por v.v.: 250y 500 mg. o i.: 600 mg): 1 tab. por v. · Ceftriaxona (rocephin) (bbo. o i.Penicilina G: 1 000 000 a 2 000 000 U cada 4 a 6 h por vía i.blogspot. cada 4 a 6 h por vía i.5 a 1 g cada 6 u 8 h por vía i. · Aminofilina: dosis de ataque: 5 a 6 mg/kg en 15 a 30 min.5 g cada 12 h por vía i. Recordar que las cefalosporinas son antimicrobianos con anillo ß-lactámico y pueden producir reacción cruzada con las penicilinas.: 750 mg): 750 mg a 1.o.m.v. si existe disnea: · Salbutamol: aerosol: 0. y bbo.v.m.m.5 a 1 g cada 4 o 6 h por vía i. y 1 g. o i.: 1 y 2 g): 1 a 2 g cada 6 u 8 h.5.: 0.5 a 1 mL en 5 mL de suero fisiológico cada 6 u 8 h por vía inhalatoria.: 500 mg): 2 g/día. 1 y 2 g): 1 a 2 g cada 4 o 6 h.: 250 y 500 mg): 1 tab. · Azitromicina (tab.: 1 g): 0.5. 3 o 4 veces/día. bbo. · Vancomicina (bbo. por v.m.: 0. 150 y 300 mg): 300 mg 1 o 2 veces/día.m. 2. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Bacterias grampositivas 1. Estafilococos (no productores de penicilinasas): Tratamiento de primera opción: .: 500 mg): 1 tab.o.: 250 y 500 mg.Broncodilatadores. o i. por vía i. por vía i. cada 6 u 8 h.v.5 y 1 g): 0. y cáp. por vía i. Tercera generación (si hay resistencia a betalactámicos): · Cefotaxima (ámp. cada 6 u 8 h.Penicilina G sódica o potásica (bbo. .v.o.o.: 100.5 g cada 8 h. · Moxalactan (bbo. cada 6 a 12 h por vía i. Tratamiento de primera opción: .Mantener permeabilidad de la vía aérea.m.v. o i.: 250 y 500 mg): 1 tab. · Cefuroxima: (bbo. · Roxitromicina (tab.: 0.v.: 250 y 500 mg): 250 a 500 mg cada 12 h por v.o. · Paracetamol (tab.:500 000 y 1000 000 U): 1000 000 U cada 12 h por vía i.v. por vía i. o i. o 1 ámp.m. o por otras causas. Aspiración traqueal. y cáp. Iguales variantes terapéuticas que las del neumococo. 1 y 2 g): 1 a 2 g cada 8 a 12 h por vía i. o cáp.: 0.m.Macrólidos: · Eritromicina (tab.o.5 y 1 g): 0. si a las 48 h existe mejoría clínica.o. en subdosis cada 6 h.m. · Claritromicina (tab. 1 y 2 g): 500 mg a 1 g cada 6 u 8 h por vía i.Antipiréticos: a la misma dosis que los analgésicos.v./día durante 5 a 7 día por v. o i.: 325 mg y ámp.5. intubación endotraqueal o traqueotomía. v.:1000 000 y 2 000 000 U): 2 000 000 a 5 000 000 U.m. Segunda generación (si hay resistencia a ß-lactámicos): · Cefamandol (bbo. · Cefalotina (bbo. o i. o 1 a 2 g cada 6 u 8 h por vía i.5 y 1 g): 1 g cada 12 a 24 h. .Penicilina G procaínica (bbo. Tratamiento alternativo: . Neumococos y otros estreptococos. o cáp. .v. .v.Cefalosporinas de primera generación ya descritas. Tratamiento alternativo en pacientes alérgicos a la penicilina. por v.: 0. · Acetaminofen (tylenol) (tab.com/ Neoplasia de pulmón / Neumopatías inflamatorias no tuberculosas / 127 · Dipirona (tab.m. se pasa a: . · Cefoxitina: (bbo.http://medicina-librosuv..

lento. .m. en infusión continua. .Carbenicilina (piopen): dosis ya descritas en el tratamiento de la Pseudomonas. cada 8 h.v.5 a 4. . o en infusión.Tobramicina: a las dosis descritas para la Klebsiella..375 y 4.Aminoglucósidos a las dosis descritas para la Klebsiella.25. Estafilococos (productores de penicilinazas): Tratamiento de primera opción: .: 100. · Ciprofloxacina (tab.Cefalosporina de 1ra.Ticarcilina: dosis ya descritas en el tratamiento de la Pseudomonas. Tratamiento alternativo: .: 0. .: 500 mg): 500 mg cada 8 h por v./día por v.Flucloxacilina (cáp.Piperacilina (bbo.5 g por vía i.o. o i.o. 80 y 160 mg): 3 a 5 mg/kg/día. .5 y 1 g): 1 a 4 g cada 6. o 400 mg cada 12 h por vía i.o.v. 2.Vancomicina (bbo.: 3 g + ácido clavulánico: 0.Oxacilina (cáp.v. generación.v.Cefalosporinas de 1ra.: 400 mg): 400 mg cada 12 h. generación. o i. .: 0. 40 mg/mL): 200 a 400 mg cada 12 h por v.Ticarcillin (bbo.v. 500 y 750 mg. · Tobramicina (ámp. 2 y 4 g): 250 a 500 mg cada 4 a 6 h.: 0. .http://medicina-librosuv. Tratamiento alternativo: . cada 8 o 12 h por vía i.1 g): 1 bbo.: 250.v. en infusión. durante 14 días.m.com/ 128 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO 3.Piperacilina: a las dosis descritas para la Klebsiella..o. .5. . 2da. y 1 g): 10 a 15 mg/kg/día cada 8 o 12 h.o. 2da. Escherichia coli: Tratamiento de primera opción: .: 200 mg): 250 a 750 mg cada 12 h por v.5 y 1 g): 0.: 250 mg y bbo.v. · Amikacina (ámp. en infusión. dosis máxima: 1.m. Klebsiella: Tratamiento de primera opción: . 8 o12 h por vía i.5 a 2 g cada 4 a 6 h por vía i. y bbo.5 g cada 6.5.Imipenem: a las dosis descritas para los estafilococos.: 10 mL. o i. .: 200 y 400 mg. generación.o. 2da. y 3ra. o 200 a 400 mg cada 12 h por vía i. y 3ra.Cefalosporinas de 1ra.Nafcillina (cáp. · Lomefloxacina (tab.5 g): 2. o i. Tratamiento alternativo: . 8 y 12 h por vía i.: 400 mg): 1 tab. . Bacterias gramnegativas 1.o.v.. .Quinolonas: · Pefloxacina (tab. cada 4 o 6 h por vía i. v. y 3ra. .blogspot.o.: 2.v. 200 y 500 mg.m.Carbenicilina (piopen) (bbo.Ceftazimida (bbo. y bbo. por v.5 a 1 g cada 4 a 6 h por v. lenta o en infusión.: 500 mg + ácido clavulánico: 125 mg) (amoxacilina: bbo.: 250 y 500 mg): 0.: 1 y 5 g): 2 a 5 g cada 4 o 6 h por vía i. o 1 a 2 g cada 6 a 12 h por vía i. . 3. 40.v.5 g cada 12 h por vía i.v. lento en 30 a 40 min.. por v. o i.m.Augmentín (amoxicilina: tab.: 0.Augmentín: a las dosis descritas para los estafilococos.5 y 1 g): 1 a 2 g cada 8 o 12 h por vía i.Imipenem: a las dosis descritas para los estafilococos.v. . 3.m.: 20 y 80 mg): 3 a 5 mg/kg/día cada 8 o 12 h por vía i.: 20. Tratamiento de segunda opción: . · Ofloxacina (tab.Imipenem (bbo.: 400 mg y ámp. Pseudomonas: Tratamiento de primera opción: . o i. o 0. .Aminoglucósidos: · Gentamicina (ámp.v. 1.m.Amikacina: a las dosis descritas para la Klebsiella.: 0. 1 y 2 g + ácido clavulánico: 50 y 200 mg): 1 tab. . o 200 a 400 mg cada 12 h por vía i..

Augmentin: a las dosis descritas para los estafilococos. empleo de mascarilla.: 250 mg y bbo. Tratamiento alternativo: . .blogspot. Mixovirus. este ha sido otro medio eficaz para contrarrestar la infección viral. 5. En estas neumonías debe hacerse tratamiento sintomático y medidas de sostén. .v. .http://medicina-librosuv. etc. Está en estudio la creación de vacunas para Citomegalovirus que afectan. No debe usarse tratamiento profiláctico con antibióticos. Adenovirus. pues puede dar lugar a la presencia de colonias bacterianas y de infección subsiguiente por microorganismos resistentes.o. C) y parainfluenza. TRATAMIENTO PREVENTIVO Para actuar sobre las infecciones virales se han utilizado las vacunas para estimular los mecanismos normales de defensa del hospedero. Tratamiento alternativo: .: trimetropín: 80 mg + sulfametoxazol: 400 mg): 2 tab. Haemophilus influenzae: Tratamiento de primera opción: .o. Proteus mirabilis: Tratamiento de primera opción: .Cefuroxima: a las dosis descritas para los neumococos.5 g): 2 a 3 g/día dividido en 4 dosis. . y también de algunos Adenovirus.: 0. . cada 12 h por v.com/ Neumopatías inflamatorias no tuberculosas / Neumonías virales / 129 4. utilizando globulina inmune humana o antisuero equino. También se ha usado inmunización pasiva.Cefotaxima: a las dosis descritas para los neumococos. vacunación del personal sanitario que trabaja en unidades respiratorias. 2da. se necesita para su prevención el cumplimiento de las normas de asepsia dentro de las unidades hospitalarias: lavado de manos. Neumonías virales Las neumonías virales son causadas por diferentes tipos de virus: sincitial respiratorio.Ceftriaxona (rocephin): a las dosis descritas para los neumococos. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Los medicamentos antivirales actúan o interfieren sobre enzimas específicas y detienen la formación de nuevas partículas virales. a pacientes inmunodeprimidos.Cefaloporinas: de 1ra. Citomegalovirus y otros. o i. Se han creado vacunas para el tratamiento preventivo de la infección viral por virus de influenza A y B. funda mentalmente. en pacientes inmunodeprimidos son neumonías por Herpesvirus. B. Desafortunadamente no se han podido desarrollar vacunas contra todos los virus y en algunos casos parece muy difícil obtenerlas.Ampicilina: dosis ya descritas + cloranfenicol (tab.Sulfaprim (tab. y 3ra. Además. generación. Se expone al paciente a riesgos innecesarios de toxicidad. influenza (A. v.Ampicilina: a las dosis descritas para la Haemophilus influenzae..

El Mycobacterium tuberculosis cobra la vida de 3 000 000 de personas cada año. hominis o M. isoprinosina. bbo.: 250 y 500 mg): 200 a 800 mg cada 6 h por v. 100 mg cada 12 h el segundo y tercer día.Acyclovir sódico (iovirax) (tab. parainfluenza y el virus sincitial respiratorio.o.v.: 500 mg): 5 a 7. Actualmente. en infusión continua durante 1 h y se repite cada 8 h hasta la dosis total de 15 mg/kg/día durante 7 días. en la que generalmente se encuentran comprometidos los pulmones. Se emplea.blogspot. abrieron la posibilidad de diseñar regímenes de corta duración en los países en desarrollo. Se utiliza casi siempre en neumonías por Citomegalovirus.http://medicina-librosuv.: de 50 y 100 mg): 100 mg cada 12 h durante 5 días. La introducción de la rifampicina a principios de la década de 1970 y el "redescubrimiento de la pirazinamida" como medicamento de primera línea. La quimioterapia es un pilar importante en el control de la enfermedad.: 200 y 400 mg. inmunomoduladores derivados de leucocitos (factor de transferencia) y citosinas endógenas humanas. y virus parainfluenza. Su espectro de acción es sobre los Herpesvirus. por vía i. o i. en infusión cada 12 h durante 14 días. en infusión durante 1 h.Ribavirina (virazole) (cáp. Actúa. fundamentalmente.Rimantadina (tab. En el tratamiento de neumonía virales también se están usando inmunomoduladores como complementos de fármacos antivirales.v. . con 100 mg/mL): 400 mg por v. o 5 mg/kg por vía i.m. cuyo diagnóstico de certeza se basa en la demostración del agente causal. factores humorales tímicos. . el número de casos nuevos por año es aún considerable (ocho millones). cada 8 h o 400 mg cada 8 h por vía i.: 400 mg y fco.Clorhidrato de amantadina (symetrel) (tab.v. por v. por 2 o 3 semanas. que se . la más importante es la propagación epidémica del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). sobre los virus de la influenza A y B.o. y cáp. Entre las razones que explican el creciente número de casos de tuberculosis en el mundo. Acción potente en neumonías con Herpesvirus y Citomegalovirus.Ganciclovir (ámp.: 10 mL. en el tratamiento de la influenza A y B.5 mg por vía i.o.v.: 50 y 100 mg): 100 mg cada 8 h el primer día. bovis. fundamentalmente.com/ 130 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO . .Fosfocarnet sódico (foscavir) (fco. Tuberculosis pulmonar La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa causada por el Mycobacterium tuberculosis y la variedad M.. y cáp. . a los 40 años de haberse empezado a utilizar la farmacoterapia antituberculosa. aunque pueden incluir otros órganos y tejidos. y 100 mg/día el cuarto y quinto días. entre ellos: interleuquina 2. con 24 mg/mL): 60 mg/kg cada 8 h. es la dosis recomendada para el tratamiento profiláctico tan pronto se identifique en la comunidad un ataque de influenza tipo A. interferón.: 250 y 500 mL. .

) no sean primovacunados.Morfina (ámp: 10 mg/1 mL y de 20 mg/1 mL): 10 a 20 mg por vía i. terapia inmunosupresora. bajo peso. Ligera (hasta 600 mL en 24 h): .. el cual abarca varios aspectos importantes. se procede a la vacunación BCG directa sin previa prueba de tuberculina a todos estos niños excepto los casos contactos de tuberculosis.m.Sedantes o ansiolíticos: fenobarbital o diazepam por vía i. . TRATAMIENTO PREVENTIVO La vacuna BCG y la quimioprofilaxis son las medidas de prevención específica de la infección y de la enfermedad. tuberculinos positivos o negativos. Los casos que por diferentes razones (enfermedad.: 10 mg) o fenobarbital (ámp. pues disminuye la expectoración y deprime el centro respiratorio. en la postura más adecuada para favorecer el drenaje de la sangre de los bronquios. con una dosis máxima de 300 mg/día durante un período de 6 meses. . 3. independiente de la magnitud del proceso. previo estudios que permitan afirmar que no están enfermos de tuberculosis. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Como síntoma más importante para controlar se tiene la hemoptisis y su tratamiento depende de la intensidad de esta: 1.Reposo en cama con elevación cefálica a 30°. La quimioprofilaxis con isoniacida disminuye en 90 % el riesgo de enfermar durante el período que se administra y en 70 % en los siguientes 5 a 7 años. deben recibir vacunación en el policlínico que le corresponde.Isoniacida: 5mg/kg/día. con impacto directo sobre las personas no infectadas.: 100 mg) por vía i.blogspot. por vía i. . 2. · Pacientes seropositivos o enfermos con SIDA.Reposo absoluto en cama.Vigilar la permeabilidad de las vías aéreas. · Mayores de 15 años previa valoración clínica-bacteriológica en población con riesgo. Se vacunan con BCG los nacidos vivos en la maternidad correspondiente. En Cuba se cumple estrictamente un programa de control contra esta enfermedad.Reposo físico y mental: acostar al paciente en decúbito lateral con el pulmón afectado del lado inferior con la finalidad de reducir la posibilidad de que el pulmón sano aspire sangre. . que pueda llegar a 200 mg en 24 h. .m. La vacuna BCG reduce en proporciones de 80 % la frecuencia de la tuberculosis y evita la aparición de formas graves. .com/ Neumonías virales / Tuberculosis pulmonar / 131 ha empleado en combinación con programas de lucha antituberculosa en los que se ha procedido a supervisar la administración de los medicamentos y a facilitar medios para el análisis de esputos.Psicoterapia de apoyo: se le da siempre.Mantener expeditas las vías aéreas. Moderada (entre 600 y 1000 mL en 24 h): .m. . dentro de los cuales se tiene el tratamiento. etc.: 30 mg): 20 a 100 mg. se aplica a: · Menores de 15 años previo estudio clínicoradiológico.. tales como diabetes. ancianidad. Intensa (más de 1000 mL en 24 h): . A veces es necesaria la aspiración de la sangre endobronquial.http://medicina-librosuv. como antitusígeno y sedante (por su efecto opiáceo ligero). con mucho cuidado. .Codeína (tab.m. que han estado en contactos con pacientes infectados de tuberculosis. .Sedantes: diazepam (ámp.

disuelta en 10 mL de suero. a pesar de todas estas medidas. abandono.5 g tab. se aplica: · Sonda endotraqueal de doble luz. · Neumotórax hemostático. v. con el objetivo de proteger el pulmón no afectado. de 300 mg (600 mg) 5 tab. . continúa el sangramiento.o.Estrógenos conjugados: · Premarín (1 bbo.Administración de oxígeno (1 a 3 L/min). TRATAMIENTO ESPECÍFICO Los medicamentos son administrados personalmente por la enfermera.: 150 mg Dosis 60 4 a 8 mg/kg 5 a 10 mg/kg 25 a 30 mg/kg 15 a 20 mg/kg 40 2 cáp. Las fases del tratamiento ambulatorio de la tuberculosis pulmonar se relacionan en la tabla 2. . Si el paciente no concurre el día señalado. En caso de intolerancia medicamentosa.6.o. Fases del tratamiento ambulatorio de la tuberculosis pulmonar Medicamento Primera fase: Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Segunda fase: Rifampicina Isoniacida Presentación tab. La mayor parte de . de una broncoaspiración.v. lobectomía).o.blogspot. . añadir al tratamiento esteroides a la dosis de 0. pericarditis o pleuresía tuberculosa). .http://medicina-librosuv. es necesario localizarlo de inmediato y administrarle los medicamentos en su domicilio. · Neumoperitoneo.: 1 mL): 1 ámp. de 150 mg (750 mg) Ciclo Diaria Vía v. o i.: 300 mg tab.Si. cada 8 h por vía i. · Toracotomía (resección segmentaria.m. v.6.: 300 mg tab.Pequeñas y repetidas transfusiones de sangre total.o. quien verifica su toma en una sola dosis. En formas graves de tuberculosis (meningitis tuberculosa.: 150 mg cáp.Sedantes ansiolíticos y depresores de la tos y del centro respiratorio están contraindicados en esta situación. si se conoce el lado que sangra. si no se conoce el lado que sangra.Pitruitina (ámp.: 0. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como un proceso caracterizado por un descenso de los flujos respiratorios que no cambian de manera notable en un período de varios meses de seguimiento. .v. v.com/ 132 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Tabla 2. por vía i. la arteria pulmonar responsable de la hemorragia ha podido ser visualizada radiológicamente y la hemorragia se ha podido detener por la embolización de productos reabsorbibles. de Carlen. o recaída.: 20 mg): 1 bbo. remitir al paciente al neumólogo para su valoración.: 250 y 400 mg cáp.5 mg/kg/día. Bisemanal v. En algunos centros. lentamente.o. .

En personas fumadoras las alteraciones patológicas en las pequeñas vías aéreas periféricas preceden al desarrollo de enfisema. fibrosis. Bronquitis crónica Es un estado patológico caracterizado por hipersecreción de moco que no sea por tuberculosis. y poder administrar un tratamiento adecuado. Los estudiantes de medicina y los médicos deben estar conscientes de la gravedad del problema y familiarizarse con su etiología. no sólo para aconsejar a los enfermos sobre el modo de prevenirlas. bronquiectasia. bronquiectasias. En estos casos lo encontrado son: inflamación. ni congestión pasiva. absceso de pulmón.com/ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica / Bronquitis crónica / Enfisema / Enfermedad de las pequeñas vías aéreas / 133 esta limitación del flujo aéreo es por lento y poco reversible. clínicamente se expresa por tos crónica con expectoración mucopurulenta o purulenta en un período de 3 meses en 1 año con un mínimo de 2 años consecutivos. fibrosis quística y las bronquiolitis. acompañada de ruptura de las paredes alveolares. patogenia y tratamiento. tapones de moco y pérdida de los soportes alveolares con deformidad bronquial. Quedan excluidas las causas específicas de obstrucción al flujo aéreo como la de las vías aéreas superiores. enfisema pulmonar y la enfermedad de las pequeñas vías aéreas.http://medicina-librosuv. metaplasia de células caliciformes. . sino también para ser capaces de conocer el problema con suficiente anticipación. Enfermedad de las pequeñas vías aéreas Los pequeños bronquios y bronquiolos son los responsables del mayor aumento de resistencia al flujo en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.blogspot. aumento del músculo. Constituye un problema sanitario a nivel mundial. El asma bronquial queda diferenciada conceptual y terminológicamente de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se incluyen tres procesos: bronquitis crónica. Enfisema Condición caracterizada por una distensión anormal y permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales. evitando de esta forma un deterioro grave con incapacidad e insuficiencia respiratoria.

.Prevenir o retardar la progresión de la enfermedad. enseñar patrones de ejercicios de respiración y estimular la actividad física basada en el drenaje postural y ejercicio físico. desnutrición. pegajosas y más difíciles de expectorar. . .Anular o reducir la irritación de las vías aéreas. .Oxigenoterapia: Las dos razones fundamentales para emplear el oxígeno son: corregir la hipoxemia y aumentar la tolerancia al esfuerzo durante el ejercicio. se previene o retarda la aparición del corazón pulmonar. infecciones del tracto respiratorio. alcoholismo.Fisioterapia respiratoria: Encaminada. etc. mantener las vías aéreas limpias de secreciones.Educación: Explicar al paciente y sus familiares en qué consiste su enfermedad. El paciente desnutrido presenta debilidad y disminución de la fortaleza física. con el aumento consiguiente de la susceptibilidad a la infección. contaminación del aire. TRATAMIENTO PREVENTIVO Está encaminado a evitar una serie de factores externos que determinan la aparición de la enfermedad. 2.Prevenir las infecciones respiratorias. . etc. Por lo tanto se necesita una dieta balanceada que le brinde las vitaminas y minerales apropiados. .Yoduro de potasio (solución saturada): 10 a 15 gotas en agua 4 veces/día.Aliviar los síntomas: tos. por v.o. así como factores irritantes (físicos y químicos). cómo se trata y las complicaciones y pronóstico. (puede producir gastritis).Mejorar la capacidad funcional y de realización de actividades diaria.Prevenir o retardar complicaciones como el corazón pulmonar y la insuficiencia respiratoria.Reducir la producción y cúmulo de las secreciones. aumentar el poder de la musculatura respiratoria.com/ 134 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO TRATAMIENTO Objetivos generales del tratamiento: .Prevenir o corregir la hipoxemia. En enfermos ambulatorios el método de administración preferible es el oxígeno a bajo flujo (1 a 2 L/min). . . Además. . . Por otro lado.Mejorar su calidad de vida. Dentro de ellos están: hábito de fumar. . Objetivos específicos del tratamiento: .Reducir el tiempo de hospitalización. disnea.Prevenir la pérdida de facultades físicas. . sibilancia. fundamentalmente. De ser posible hay que encontrar fórmulas que permitan el empleo. la hidratación excesiva puede ser peligrosa y debe ser evitada.Rehabilitación laboral: No debe olvidarse los factores sociales y psicológicos que estén involucrados en estos enfermos.Aliviar el broncospasmo. Expectorantes: . . . TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1.Prevenir o tratar las complicaciones.Mantenimiento de la hidratación: La deshidratación puede llevar a que las secreciones se vuelvan espesas.http://medicina-librosuv.Renunciar al hábito de fumar: Es el único aspecto del tratamiento capaz de disminuir la tasa de progresión de la enfermedad. Antitusígenos: En caso de tos improductiva y molesta.Mantenimiento de la nutrición: La obesidad incrementa el trabajo ventilatorio. . a mantener y mejorar la ventilación. la productividad en el trabajo y la calidad de vida. . .blogspot. . MEDIDAS GENERALES .

· Formoterol (12 µg/inhalación): 1 aplicación cada 12 h. Estimulantes de la ventilación: . 9.Agentes anticolinérgicos: descritos en el tratamiento del asma bronquial. Equivalencia de la prednisona con otros esteroides: 5 mg equivalen: Prednisolona Hidrocortisona Cortisona Triancinolona Betametasona Dexametasona 5 mg 20 mg 25 mg 4 mg 0. por v. Descritos en el tratamiento del asma bronquial. progesterona. Aunque no se debe hacer uso indiscriminado de los antibióticos. Se utiliza en pacientes con enfisema por deficiencia de esta proteína purificada. · Bromuro de ipatropio (atrovent): 40 a 80 mg cada 6 u 8 h. es oportuno el tratamiento habitual en infecciones bronquiales intercurrentes.Derivados de la xantina: · Teofilina (tab.: de 30 mg): 15 a 30 mg cada 6 h.: 5 y 20 mg): 40 a 60 mg/día. cada 6 a 8 h por v.o. .i.Exacerbación de los síntomas: Insuficiencia respiratoria aguda o hipoxia e hipercapnia moderada o severa.Oxigenoterapia.: 75 mg): 1 tab.Corticoesteroides inhalados: descritos en el tratamiento del asma bronquial. · Budesonida (100 y 200 µg/inhalación): 2 a 4 inhalaciones cada 4 a 6 h.Clorhidrato de ambroxol (acción retardada) (tab. .Glicerol yodado (jarabe: 5 mg/5 mL): 1 cdta.com/ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica / Enfermedad de las pequeñas vías aéreas / 135 . · Salmeterol (50 µg/inhalación): 1 inhalación cada 12 h. . Antibióticos. . ya comentadas en este capítulo.Metilxantinas. 3. . hidratación.Sepsis respiratoria. La dosis inicial de esteroides se debe disminuir lente y progresivamente hasta suspender el medicamento o llegar a la dosis de mantenimiento. 7. .blogspot. · Teofilinas de liberación sostenida (cáp. Medidas generales: .Fosfato de codeína (tab. Broncodilatadores: Fundamentalmente para aliviar el broncospasmo. 300 y 600 mg): 10 a 12 mg/kg/día. . acetazolamida.Descompensación cardiovascular. cada 6 a 8 h. Esteroides. todos en ensayos clínicos. . 1. · Beclometasona (50 y 250 µg/inhalación):1 a 2 inhalaciones cada 6 a 8 h.: 170 y 200 mg): 1 tab. Mucolíticos. · Salbutamol (100 µg/inhalación): 1 inhalación 3 o 4 veces/día. 8. · Albuterol (25 a 50 µg/disparo): 1 aplicación cada 6 a 8 h. α1-globulina antitripsina. repartidos en 2 dosis.o. bismecilato de alimitrina. por v.Agonistas-ß2 (inhalados): descritos en el tratamiento del asma bronquial. 5. · Fenoterol (berotec) (200 µg/inhalación): 1 inhalación cada 8 a 12 h. En casos avanzados como medida heroica.75 mg . Una forma utilizada es disminuir de 5 a 10 mg cada 2 o 3 días. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN . · Oxitropio y tiotropio: 2 a 4 inhalaciones/día.Prednisona (tab.: 200.5 mg 0. por virus o bacterias con un antibiótico de amplio espectro. 6. no más de 900 mg/día. . cada 12 a 24 h por v. nutrición. .Otras complicaciones.http://medicina-librosuv. y analépticos como doxapram.o. Trasplante pulmonar. 4.

agents chemoter.Hidrocortisona (bbo. Deure. 118 (10): 770-8. Compendium of Pharmaceuticals and Specialties (CPS). macrólidos o quinolonas pueden ser buenas alternativas. cada 6 h. o i. 1999. Sounder Company.m). Bennett.: Temas de Medicina General Integral. por vía inhalatoria (aerosoles).v. 1996. Canadian of Pharmaceuticals and Specialities.5 µg/3 mL): 1 inhalación cada 4 a 6 h o 1 nebulización cada 4 a 6 h. K. la utilización de ampicilina-sulbactan. pp. Cecil.Antibioticoterapia: Los organismos más implicados son el estreptococo.Isoproterenol (5 %): 0. Ed. Azouloy-Dupuis et al. Dosis de mantenimiento: 0. NovDec.: 40 mg): 20 a 120 mg cada 6 h. 2000. 82-85. 45(6):426-37. 36(12):2698-703.9 mg/kg/h por vía parenteral. et al: Antimicrobial grugs.Albuterol (inhalador: 90 µg/inhalación y nebulizador: 0. o i. o i. Esteroides: . Dec. en 15 a 30 min. 3 a 4 veces/día.: "Slowing the deterioration of asthame and chronic obstructive pulmonary disease observed during bronchodilator therapy by adding inhaled corticosteroide".m). siempre que el paciente no tenga tratamiento con teofilina. Broncodilatadores: . 20ª ed. Monoldi-Mae-Torace. Cripano. . por vía parenteral (i. Se utilizan la ampicilina y la amoxicilina.m). G.3 mL. 1999. C y Plum. en 5 mL de solución salina. May. . Ciencias Médicas. . cefalosporinas orales. Resident edition.5 mL. Canada.blogspot.: "In vivo efficacy of a new fluroquinolona. New Jersey. sparfloxacin.http://medicina-librosuv. R. 2001. Rozman: Medicina Interna. Ann Intern-Med. Philadelphia.: "Clinical use of recombinant IFN alfa-2b in the treatment of primary cancer of the lung (preliminary Arch)". E. Farreras. 3. Concise Prescribing Guide.com/ 136 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO 2. por vía parenteral (i..Prednisol (bbo. . et al. Antimicrob. Según el caso.v. La Habana. et al.v.: 100 y 500 mg): 100 mg cada 4 a 6 h.: 100 y 250 mg): dosis de ataque 5 a 6 mg por vía i. en 5 a 10 min. 2004. Bibliografía Ávarez Sintes. Dompeling. 1996. . . 14ª ed. 1998.Drug therapy. 20 y 60 mg): 60 mg cada 4 a 6 h. en 5 a 10 min. F.Metaproterenol (5 %): 0.Metilprednisolona (bbo. 1997.: 10. amoxicilinaácido clavulámico. againstenicillin susceptible and resistant and multiresistant shoins of Streptococcus pneumoniae in mouse model of pneumonia". considerando siempre la posibilidad de cepas productoras de betalactamasas.Aminofilina (ámp. en 3 mL de solución salina. por vía inhalatoria (aerosoles). 34ª ed. en CD-ROM. por vía parenteral (i. el Haemophilus influenzae y Moraxella catarralis. .: Tratado de Medicina Interna. Montalve.v.

Agente chemoter. 113(4):444-7. pp.: "Value of theophyline treatment in patients handicapped by chronic obstructive lund disease thorax.com/ Bibliografía / 137 FU-KP. Gibson. 59(9-10):33-7. 1997. Jun 7. 1993. K. 1993. Aust.: "Evaluation of the effect of chronic stenoid inhalation therapy on the state of the upper airway in patient with chronic obstructive pulmonary disease. New York. T1. 2da.S. Med. 1983. St Louis Missouri. A review of pulmonary manifestations risk factors and treatment.: "Cefalosporina. 85 (5): 588-99. E. Editorial Científico-Técnica.1173-1176. 1996. Gobos. Manual de Terapéutica Médica de Washington.B. 7751. School of Medicine. et al. 1993." Med. Deparment of Medicine Washington University." 48 (3): 227-32. Cuba." Antimicrob. 1996.A. Manual: 10ª ed. numb. Mc graw-Hill. pp. R. November 2003. Edición Revolucionaria. México DF. M. Miller.: "Nosocomial outbreak of Kleibsella infection resistant to late generation cephalosporina see comments. Feb. May.: "Prospective Audit of Asthma management following emergency asthma treatment at a teaching hospital. Sep. W.. 1994." Radiol. 119 (5): 353-8. Meyer. 2003.: "In vitro and in vivo antibacterial activities of FKO 37 a novel parenteral broad spectrum caphalosporin. P. Livingston. Monthly Prescribing Rference (MPR). Actualización de antibióticos. 2da. 230-231. Halten.: "Varicella Pneumoniain adults. 2001. K. 15ª ed. Fascículo 3.2. 1993.: "Response to inhaled brion chodelators in chronic airway obstruction. Ciencias Médicas." Tiddskr-Nor Laegeforen. ed. 1998. 1997." Cancer. 1999. . y otros: Manual de terapéutica médica. J." Clínica Médica de Norteamérica. et al. 75(2): 1597-601. C. Tetal: "Pilot." Pneumonn alergol.. pp. INER: Curso abierto y a distancia sobre asma bronquial. 19. L. 2001. 10 ª ed.blogspot. et al. MINSAP: Formulario nacional de medicamentos. T1 Vol. sep. Ed." Respiration 59 (6): 339-43. 11. study of ciclophosphamide doxorubicin vincristine -cisplotenetoposide hybrid chemoterapy in small cell lung cancer. Ohnoshi.: Medicina interna. Torino. MINSAP: Programa nacional de tuberculosis. 1998.G. Vol. et al. del centenario. Mc Kay Se et al." Ann Intern Med. Harrison: Principios de Medicina Interna. et al. 158 (II).http://medicina-librosuv. Mar. ed. 1999.. 37 (2): 301-7. Golbeg Davis. CD-ROM. 117-199. Merk. Kozak. Marano Petal: "Diagnostic and therapeutic integration in non small cell lung tumors: preliminary notes. 1998. Feb.

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Tabla 3. Se pueden producir cuadros clínicos en los que hay lesión cerebral y subaracnoidea. Estas enfermedades se clasifican en dos grupos (tabla 3. ya sea por una extensión intracraneal de una hemorragia subaracnoidea o una extensión al espacio subaracnoideo de una hemorragia intracraneal.1).2.http://medicina-librosuv. Los factores de riesgo se relacionan en la tabla 3. Clasificación de las enfermedades cerebrovasculares Isquémicas (de origen aterotrombótica o embólica) Ataque transitorio de isquemia cerebral (ATIC) Infarto cerebral en progresión o en evolución Infarto cerebral establecido Hemorrágicas Hemorragia intracraneal no traumática Hemorragia subaracnoidea .1.com/ CAPÍTULO III E NFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Enfermedades cerebrovasculares En esta denominación se incluyen todos los trastornos en los que hay áreas cerebrales afectadas de forma transitoria o permanente por isquemia o hemorragia y/o cuando uno o más vasos sanguíneos intracraneales o extracraneales están afectados por un proceso patológico que puede ser oclusión o ruptura de dichos vasos.blogspot.

. y aplicar oxígeno húmedo a 5 L/min. .Adecuado control de las enfermedades de base.Control de las dislipidemias.Vía área libre.Dieta según tolere el paciente y su enfermedad de base.http://medicina-librosuv. .com/ 140 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Tabla 3. .2. . Aunque mientras más se prolongue el tiempo de duración del déficit neurológico.Modificación del estilo de vida. . CONTROL DE FACTORES DE RIESGO . . de comienzo súbito y de breve duración. existe mayor probabilidad de hallar áreas de infarto en los estudios imagenológicos: tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN). .Ingresar en sala de cuidados intermedios.Reportar de grave.Control de la hipertensión arterial.Abandono del hábito de fumar. . .Cuidados de enfermería. . defecto neurológico motor y tamaño de la pupila).blogspot.Evitar hipotensión arterial. Factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular Tratables y bien documentados Hipertensión arterial Enfermedades cardiacas Diabetes mellitus Hematocrito elevado Trastornos hematológicos Ataque transitorio de isquemia cerebral previos Tratables con documentación no completa Dislipidemias Hábito de fumar Alcoholismo Sedentarismo Obesidad centrípeta Claudicación intermitente Contraceptivos orales Fibrinógeno elevado Obstrucción de vías áreas altas Estrés psíquico Disminución del reposo nocturno No tratables Edad.Signos vitales cada 4 h.Reposo absoluto en cama con elevación cefálica a 30° durante 24 h. MEDIDAS GENERALES . .Disminución del peso corporal. . .Cambios dietéticos (restricción de las grasas saturadas).Examen neurológico cada 2 h (conciencia. sexo y raza Factores genéticos y sociales Factores socioeconómicos Clima y lugar geográfico Ataque transitorio de isquemia cerebral Ataque transitorio de isquemia cerebral es todo defecto de la función neurológica de carácter focal y de naturaleza vascular.Consumo moderado de alcohol. . . generalmente minutos y nunca mayor que 24 h.

c.Dicumarínicos: · Warfarina: 5 a 10 mg/día. que puede ser una alternativa de la aspirina o puede usarse en combinación con esta última. Se usa de forma indefinida a continuación de la heparina en los casos que requieren de anticoagulantes.Heparina cálcica (no fraccionada): 60 u 80 U/kg en bolo i. Se debe seguir con tiempo parcial de tromboplastina (TPT).Control de las enfermedades cardiacas. por v. Agentes antiagregantes plaquetarios: . Es un antiagregante plaquetario de acción comprobada. . · Fraxiparina y dalteparina también se utilizan. sobre todo. la fibrilación auricular. 2. No se recomienda la heparina de forma rutinaria en el ataque transitorio de isquemia cerebral.o. . su efecto es más predecible y ofrece la posibilidad de tratamiento en domicilio sin necesidad de control analítico riguroso. ya que producen menos complicaciones hemorrágicas.Practicar ejercicios físicos. por v.o.http://medicina-librosuv.v.v.Clopidogrel: 75 mg/día.El tratamiento quirúrgico se realiza. dosis de ataque. . Infarto cerebral en progresión o en evolución Infarto cerebral en progresión o en evolución es un defecto neurológico con grado variable de intensidad y extensión. directo. que debe mantenerse entre 40 y 70 s (de 1. como por ejemplo. en pacientes en quienes persisten los episodios de ataque transitorio de isquemia cerebral a pesar del tratamiento médico y cuando la oclusión de la arteria carótida primitiva evidencia una reducción de la luz mayor que 70 % en los estudios de flujo y la arteriografía.com/ Enfermedades cerebrovasculares / Ataque transitorio de isquemia cerebral / Infarto cerebral en progresión o en evolución / 141 . 3. dosis que se ajusta según el tiempo de protrombina. . Es otro antiagregante de alta eficacia como alternativa de la aspirina. TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1.Heparinas de bajo peso molecular (fraccionada): · Enoxiparina: 1 mg/kg. Anticoagulantes: .Antagonistas del receptor IIb/IIIa: abciximab. . seguidos de 2 a 10 mg/día.Se recomiendan en pacientes con cuadros clínicos repetidos de ataque transitorio de isquemia cerebral y cuando se demuestra una fuente embolígena. donde van a aparecer nuevos síntomas o signos en el transcurso del tiempo. .blogspot. 2 veces/día por vía s.Ácido acetilsalicílico (aspirina): 3 a 5 mg/kg/día (160 a 325 mg/día) por v. . Son fármacos de perspectivas alentadoras. pero es una opción en pacientes que continúan presentando estos episodios a pesar del tratamiento con antiagregantes plaquetarios. continua con 14 a 18 U/kg/h infusión i. durante 2 a 4 días.5 a 2. eptifabitide y tirofiban. . Tratamiento quirúrgico: .Endarterectomía carotídea para las oclusiones extracraneales carotídeas.o.By-pass intracraneal y extracraneal para las oclusiones del sistema vertebrobasilar. . . o variaciones en la intensidad o extensión del defecto preexistente.5 veces el tiempo control). Tienen ventajas sobre la heparina no fraccionada.Ticlopidina: 250 mg cada 12 h.

Por todo lo expuesto.En la mayoría de los pacientes esta elevación de la tensión arterial se resuelve aliviando el dolor.blogspot. . mal nutrido o alcohólico. o como alternativa: · Cotrimoxazol: 2 tab. . Los fármacos antihipertensivos deben cumplir los requisitos siguientes: · No causar deterioro de la conciencia. si hay sospecha de hipoglucemia. disminución del estado de consciencia y vómitos. . . la agitación. . Se recomiendan: . . pues puede. por vía i. la respuesta de los pacientes con accidentes vasculares encefálicos a la medicación antihipertensiva es exagerada y generalmente la tensión arterial tiende a disminuir después de las 2 h de comienzo. La solución de dextrosa a 5 % es una solución hiposmolar.Corregir la hipoxia y la hipercapnia mediante protección de las vías aéreas y la administración de oxígeno si procede. ya que existe un riesgo potencial de edema cerebral. sobre todo. los alimentos pueden causar obstrucción de las vías aéreas o broncoaspiración.Los pacientes con hiperglucemia deben ser tratados con insulina.v. durante 7 días.http://medicina-librosuv.Vigilancia por monitores electrocardiográficos.Corregir las alteraciones hidroelectrolíticas. No se administra infusión rápida de líquidos.El tratamiento antihipertensivo excesivo disminuye el flujo sanguíneo y empeora la isquemia cerebral. . solo si es marcada.Dextrosa hipertónica (50 g de glucosa: 5 ámp. agravar el edema cerebral. potencialmente. En los casos en que el cateterismo vesical sea imprescindible. · No tener efecto sobre la vasculatura cerebral. cada 12 h o · Ampicilina: 500 mg cada 8 h. los vómitos y la hipertensión endocraneana.v.Mantener vía oral suspendida por 24 h. se aconseja tratamiento profiláctico con antisépticos urinarios: · Ciprofloxacina: 500 mg cada 12 h. por la probable parálisis de los músculos bulbares. . a no ser que el paciente esté hipotenso. siempre que sea posible. el tratamiento antihipertensivo enérgico sólo se recomienda cuando la tensión arterial media (TAM) exceda los 140 mm Hg. Recordar que se determina por la fórmula siguiente: TAM = TAS + 2TAD 3 Donde: TAS: Tensión arterial sistólica. a menos que el paciente tenga asociados: cardiopatía isquémica. . y deben vigilarse síntomas de hipoglucemia. Además.La mayoría de los pacientes con accidentes vasculares encefálicos (AVE) isquémicos presentan elevación moderada de la tensión arterial y esto no constituye una verdadera emergencia hipertensiva. . .9 % o solución ringerlactato a razón de 30 a 50 mL/h. por lo general. En los hombres los colectores fijos en el pene son una alternativa. la hiponatremia y la hipocalcemia.Tiamina: 100 mg por vía i. . insuficiencia ventricular izquierda o disección aórtica. TAD: Tensión arterial diastólica.com/ 142 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO MEDIDAS GENERALES .Establecer una línea intravenosa: infusión de cloruro de sodio a 0.. por lo que no debe utilizarse. a todo paciente caquéctico. la cateterización vesical. de dextrosa a 50 %) + tiamina: 50 mg.Evitar.

tirofiban y otros. · Nicardipina: 5 a 15 mg por v.o. se- gún el estado del paciente. Son fármacos de perspectivas alentadoras. y repetir cada 5 min hasta que la tensión arterial disminuya o se alcance dosis acumulativa de 15 mg.Ticlopidina: 250 mg cada12 h por v. sino que no debe comprometer aún más la perfusión cerebral. . sobre todo. en 2 min.. en la nutrición enteral (considérese.v. fundamentalmente. Por esta razón se debe tener precaución con drogas que producen hipotensión rápida y de esta forma provocan isquemia cerebral. pueden considerarse por su efecto preventivo contra nuevos episodios isquémicos.v. · Propranolol: 1 mg por vía i. 2. .La meta del tratamiento hipotensor no ha de ser solamente reducir la tensión arterial. Anticoagulantes: Su valor real en estos episodios isquémicos agudos no está todavía bien establecido.o.En la diabetes mellitus pueden enmascarar signos de hipoglucemia o pueden producir hiperglucemia. y repetir según respuesta tensional y frecuencia cardiaca. (masticar y deglutir). eptifitabitide. Entre ellos se incluyen: .com/ Enfermedades cerebrovasculares / Infarto cerebral en progresión o en evolución / 143 · Labetalol: 10 mg por vía i. No deben usarse hasta que no se descarte por tomografía axial computarizada (TAC) la posibilidad de hemorragia cerebral. También es una alternativa de la aspirina.v. seguido de 1 a 5 mg cada 6 h.También se pueden utilizar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): · Enalapril: 1 mg por vía i. Representa una alternativa de la aspirina.Ácido acetilsalicílico (aspirina): 3 a 5 mg/kg/día (160 a 325 mg/día) por v.o.o.Heparina de bajo peso molecular (fraccionadas): enoxiparina.v.. en lo esencial. la necesidad de insertar una sonda de Levine). . repetir cada 4 a 6 h.o. . Antiagregantes plaquetarios: Aunque no se ha comprobado su real eficacia en la apoplejía isquémica aguda. Tienen indicación. · Bloqueo auriculaventricular (AV) de segundo o tercer grado.http://medicina-librosuv. · Bradicardia marcada.blogspot. en infusión.Heparina cálcica (no fraccionada): a igual dosis que en el tratamiento del ataque transitorio de isquemia cerebral.v. fraxiparina y dalteparina a igual dosis . · Broncospasmo actual o conocido. y están contraindicados en casos de endocarditis infecciosa. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Está dirigido. . · Metoprolol: 5 mg por vía i. como : · Insuficiencia cardiaca y/o disfunción ventricular. . Repetir la dosis o aumentarla al doble cada 20 min hasta disminuir la tensión arterial al rango deseado o hasta alcanzar dosis acumulativa de 300 mg.El soporte nutricional se ha de fundamentar. así como brindar neuroprotección a las neuronas comprendidas en esta área. en los casos de infartos embólicos. Para la reperfusión se utilizan: 1. . Estos fármacos â-bloqueadores no deben usarse cuando existan contraindicaciones. a lograr la reperfusión del área de penumbra isquémica. Entre otras drogas están: · Nifedipina: 10 a 20 mg por v. .Antagonistas del receptor IIb/IIIa: abciximab. Los más comunes son: . · Nitroprusiato de sodio: 1 a 10 µg/kg/min por vía i.Clopidogrel: 75 mg/día por v.

pero que en la actualidad no se recomiendan por carecer de utilidad real. aunque pueden ocasionar complicaciones hemorrágicas como principal efecto adverso. . Deben ser utilizados precozmente (en las primeras 3 a 6 h después del inicio de los síntomas). · Agonistas del ácido gamma aminobutírico (GABA): clometriazol.Algunos autores recomiendan el uso de hemorreológicos como la pentoxifilina: 200 mg. 3. · Sulfato de magnesio: 8 mmol por vía i. por v. seguidos de 12 g/día durante 4 días en infusión por vía i.v. por v.v.o. por lo que aún no hay conclusiones definitivas para su uso. entre los que se incluyen: dextrán de bajo peso molecular. luego 12 g/día hasta la cuarta semana. continuar con 60 mg cada 4 a 6 h durante 4 a 6 semanas. · Agentes antioxidantes: tirilazad. · Trombolíticos + anticoagulantes. Neuroprotección (agentes neuroprotectores): . vitaminas E y C.Son fármacos potencialmente útiles.Se han realizado numerosos ensayos con el propósito de demostrar su eficacia. aunque esta todavía no ha podido ser probada de forma absoluta. Pueden utilizarse de forma aislada o en combinación. · Piracetam: 12 g en bolo.. barbitúricos con acción protectora. en infusión durante 48 a 72 h. que pudiera tener efectos beneficiosos en los episodios isquémicos cerebrales. · Inhibidores de la sintetasa del óxido nítrico neuronal: 7.v.v. . se han mostrado eficaces para lograr una efectiva reperfusión en numerosos ensayos.v..o.9 mg/kg en infusión por vía i. En este grupo solamente se recomienda: · Activador hístico del plasminógeno (tPA): 0.com/ 144 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO que en el tratamiento del ataque transitorio de isquemia cerebral. 2 veces al día por v.Dicumarínicos: de igual forma que en el tratamiento del ataque transitorio de isquemia cerebral. Dentro de este grupo se incluyen: · Nimodipino: 50 mg cada 4 h. vasodilatadores. métodos de hemodilución.o. Tiene acción antagonista de los receptores neuronales para el glutamato.v.o. Depuran los radicales libres de oxígeno del tejido cerebral.blogspot. dizolcipina. durante 2 a 3 días.o. · Trombolíticos + antiagregantes.Hay un grupo de medicamentos que se usaban antiguamente. por vía i. dextrorfán. Es un bloqueador de los canales lentos del calcio. por v.nitroindazol.. · Antagonistas de receptores del glutamato: dextrometorfán. ebselen. glucocorticoides. Es un agente estimulante del metabolismo cerebral y un neuromodulador. 4. · Citicolina: 500 a 2 000 mg/día durante 6 semanas.Los fármacos destinados a la reperfusión pueden usarse asociados en diferentes combinaciones: · Antiagregantes + anticoagulantes.. cerestat y selfotel. Es un intermediario de la fosfotidilcolina que a su vez es un componente esencial de la membrana citoplasmática. .. seguidos de 65 mmol por vía i. aunque su eficacia real no ha podido ser totalmente probada.http://medicina-librosuv. posteriormente se reduce a 4 u 8 g/día hasta el final de la octava semana. . expansores de volumen. Trombolíticos: . directos durante 15 min. por vía i. por v. .

Tratamiento y manejo de las complicaciones. . como dosis de mantenimiento. por vía i. hipovolemia. con vistas a su reducción se pueden emplear las medidas siguientes: . .Moderada restricción de fluidos y uso de soluciones isotónicas.Tratar la hipoventilación y la hipercapnia. 7 mg/kg/día divididas en subdosis cada 6 a 8 h como dosis de mantenimiento. Tromboembolismo pulmonar .v. Se administra después del tratamiento con diazepam o lorazepam. durante 48 h para las oclusiones del sistema carotídeo. . se recomiendan las medidas siguientes: . Pueden provocar depresión respiratoria. .Normotermia. Convulsiones Es una complicación potencial en toda apoplejía.Elevar la cabecera de la cama hasta 30°.v. hiponatremia e hipopotasemia.Fenitoína: 16 a 18 mg/dosis (dosis de ataque). · Furosemida: 20 mg cada 6 a 8 h por vía i.v.Deshidratantes cerebrales: · Manitol: 1 a 2 g/kg/dosis. Infarto cerebral establecido Infarto cerebral establecido es un defecto neurológico con grado variable de intensidad y extensión que se mantiene constante. como son: . .com/ Enfermedades cerebrovasculares / Infarto cerebral en progresión o en evolución / Infarto cerebral establecido / 145 TRATAMIENTO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES Hipertensión endocraneana La hipertensión endocraneana (HTE) disminuye la perfusión cerebral y posibilita que se produzcan hernias cerebrales que conducen a la muerte. .http://medicina-librosuv.Lorazepam: 1 a 4 mg por vía i.blogspot. Puede utilizarse como complemento del manitol y nunca de forma aislada. TRATAMIENTO En su tratamiento se mantienen las mismas medidas terapéuticas establecidas para el manejo del infarto cerebral en progreso o en evolución.Protección corporal y restricción al lecho.5 g/kg cada 4 a 6 h. . .Protección de la vía aérea.Hiperventilación para mantener una PCO2 entre 25 y 28 mm Hg.25 a 0.Diazepam: 10 mg por vía i. El trastorno del estado de consciencia es el mejor indicador de hipertensión endocraneal manifiesta. Su uso excesivo pue- de conducir a deshidratación.Tratamiento específico. pero no se recomienda el tratamiento profiláctico. como dosis de ataque. si las convulsiones se presentan.Medidas generales. Se utiliza en el tratamiento del tromboembolismo y en su prevención en pacientes de alto riesgo. . que no debe ser mayor que 310 mOsmol/L.Heparina: a igual dosis que la señalada en el tratamiento específico. luego continuar con 0. en 20 min. . en 2 a 10 min. o 72 h para las oclusiones del sistema vertebrobasilar. en 2 min o .v.Oxigenación suplementaria. sin variación. . dosis más elevadas requieren vigilancia estrecha de la osmolaridad plasmática. . Infecciones urinarias Tratar según lo referido en medidas generales. Su efecto es breve.

Prevención del vasoespasmo con anticálcicos que atraviesan la barrera hematoencefálica: .m.blogspot.com/ 146 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Hemorragia intracraneal no traumática Hemorragia intracraneal no traumática es un cuadro clínico neurológico resultante de la ruptura de un vaso intracraneal..Está indicado en aquellos casos que se demuestre la presencia de aneurismas mediante arteriografía. Tratamiento de la cefalea (con frecuencia es sobrevalorada como signo de hipertensión endocraneal): . o en infusión. por v. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO 1. Hemorragia subaracnoidea Hemorragia subaracnoidea es un cuadro clínico neurológico que se produce por la ruptura de un vaso superficial del cerebro y que se limita al espacio lleno de líquido cefalorraquídeo entre la piamadre y la aracnoide. En los pacientes con Hunt IV y V se debe esperar de 10 a 14 días para realizar dichos procederes. Tratamiento quirúrgico: .v.En todas las formas de apoplejía deben aplicarse precozmente las medidas comprendidas en la fisioterapia y rehabilitación. cada 6 h por vía i. 2. · Dipirona: 600 mg cada 6 h por vía i.o. 6. · Fase de deambulación. 3.Colocación de espirales removibles en el aneurisma (técnica de Guglielmi).Embolización del aneurisma por inyección local de sustancias coagulantes.Se trata con analgésicos: · Espasmoforte: 1 ámp. generalmente de instalación brusca. y continuar con 60 mg cada 4 h. . que debe realizarse precozmente (en las primeras 24 a 36 h). Otras alternativas para el tratamiento de los aneurismas: .El uso de deshidratantes rara vez está indicado. Control de la tensión arterial: De igual forma que en el infarto cerebral. y que tengan grados I-III en la escala de Hunt. MEDIDAS GENERALES Iguales que las relacionadas para el infarto cerebral.v.Nimodipino: 50 mg cada 4 h. durante 2 o 3 días por vía i.v. 4. Manejo de las complicaciones: De forma similar que en el infarto cerebral. .http://medicina-librosuv. . durante 4 semanas. 7. · Fase de ortostatismo. 5. que ocurre con frecuencia en pacientes hipertensos y que evoluciona al coma en su forma más común. o i. Fisioterapia y rehabilitación: . y que se incluyen en 3 etapas: · Fase de reposo en cama.

Tabla 3. p o r ejercicio y to s Malestar (crud a) P o r fármaco s y to xinas Enfermed ad vascular o clusiva O tr a s C efalea p o r tensió n P o r tensió n co mún Dep resiva eq uivalente Reacció n d e co nversió n Disfunció n articular temp o ro mand ib ular Do lo r facial atíp ico Arteritis craneal Aumento o d isminució n d e la p resió n intracraneal Tumo res hip o fisario s S inusitis y tumo res p aranasales Infeccio nes d entales O titis Lesio nes o culares O steo artritis cervical C efalea p o r tracció n o inflamació n Lesio nes d e estructuras extracraneales N euralgias craneales . Clasificación fisiopatológica de las cefaleas C efalea vascular Migraño sa Migraña Migraña Migraña Migraña clásica co mún co mp licad a variante En racimo Racimo sa ep isó d ica Racimo sa cró nica Hemicraneal p aro xística cró nica C aro tid ina Hip ertensió n C efalea o rgásmica. y lesiones y neuralgia craneales (tabla 3.3). Cefalea Según la fisiopatología las cefaleas se clasifican en: cefalea vascular.com/ Enfermedades cerebrovasculares / Hemorragia intracraneal no traumática / Hemorragia subaracnoidea / Cefalea / 147 TRATAMIENTO En su tratamiento se mantiene lo mismo que se indica en la hemorragia intracraneal no traumática. siendo los puntos 5 (Tratamiento quirúrgico) y 6 (Otras alternativas para el tratamiento de los aneurismas) del tratamiento sintomático muy específicos de este aspecto. por tensión e inflamación.blogspot.3.http://medicina-librosuv.

Identificar y tratar factores causales como: disfunción de la articulación temporomandibular. .Deben utilizarse medicamentos que rompan un ciclo de ansiedad-tensión muscular-ansiedad. Técnica de autorrelajación (yoga). . cada 6 a 8 h.com/ 148 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Cefalea por contracción muscular o tensional Forma de cefalea benigna que en ocasiones afecta a la mayoría de las personas.Aplicación local de bolsas de agua o eléctrica.La utilización de inyecciones de anestésicos o corticoesteroides en las zonas desencadenantes o dolorosas de los músculos. el bloqueo nervioso y la acupuntura se utilizan cuando han fracasado las medidas anteriores. paños y lámparas. el uso de analgésicos. - . sedantes y la adición de un antide- Plantas medicinales.Dormir con almohada baja y en posición correcta. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Debe seguir el mismo principio utilizado en la cefalea migrañosa. . MEDIDAS GENERALES .En la tabla 3. Se caracteriza por dolor de intensidad leve a moderada. trastornos odontológicos.Adoptar posturas cómodas cuando se este conduciendo un vehículo o realizando cualquier otra actividad. . . Acupuntura y digitopuntura.http://medicina-librosuv. frecuente en estos pacientes. casi siempre bilateral y con calidad típica de presión o estrujamiento. . presivo del tipo amitriptilina ha proporcionado buenos resultados en el tratamiento. Por lo que.Es fundamental que exista entre el médico y el paciente una relación profesional de sinceridad y confianza.Adiestramiento para la relajación muscular. fundamentalmente los músculos del cuello y hombros. .El síndrome de cefalea mixto que experimentan los pacientes con cefalea crónica por contractura muscular puede mejorar con amitriptilina y propranolol. . El dolor puede ser crónico o episódico. cervicales o intracraneales. y enfermedades oculares. Este tratamiento debe ser impuesto por profesionales capacitados para el ejercicio de estas técnicas. Homeopatía. . TRATAMIENTO CON MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO .blogspot.Aplicación de masajes con pomadas analgésicas o aceites aromáticos.4 se muestran diferentes tipos de analgésicos y sus clasificaciones. . lo que permite atender aspectos psíquicos y emocionales que desempeñan un papel fundamental en la génesis de la cefalea. Estas combinaciones de tratamiento se utilizan a la dosis de una tableta de cada una.Ejercicios físicos sistemáticos y no agotadores que fortalezcan y a la vez relajen la musculatura del cuello y hombros.

: 2 0 0 y 3 0 0 mg) P iro xicam (cáp . : 1 g) C eleco xib (cáp . : 6 0 0 mg) Metamizo l (tab . el primer ataque .blogspot. : 1 0 0 mg) F eno p ro feno (cáp . : 2 5 y 5 0 mg) S ulind ac (tab . 5 y 2 5 mg) Áurico s Enó lico s O xicams F enamato s Inhib id o res esp ecífico s de la enzima ciclo o xigenasa. : 5 0 0 mg) N aftylalkano nes (tab . : 1 0 0 y 4 0 0 mg) C lo ro d iazep o xid o (tab . : 5 0 0 mg) Diflunisal (tab . 4 0 0 . : 1 2 . : 7 5 mg) Diclo fenac p o tásico (tab . : 2 0 0 . : 2 5 y 5 0 mg) N o rtrip tilina (tab . : 1 0 0 mg) Diclo fenac só d ico (tab . : 3 0 0 mg) F lurb ip ro feno (tab . : 5 0 mg) C ariso p ro d o l (tab .4. : 5 0 0 mg) Ib up ro fen (tab . no es una entidad clínica definida. : 5 0 0 mg) Asp irina (tab . : 3 5 0 mg) Baclo fén (tab . : 1 0 0 mg y ámp . : 1 0 mg) Diazep am (tab . 6 0 0 y 8 0 0 mg) N ap ro xen (tab .2 O tro s analgésico s S ed antes co n p ro p ied ad es mio rrelajantes Antid ep resivo s tricíclico s Dip iro na (tab . con una relación 4:2. Medicamentos que se han de utilizar en la cefalea Analgésico s N o ácid o s no o p io id es Ácid o s S alicilatos P ro p ió nico s Acetamino fén (tab . sino un grupo de trastornos que tienen en común algunas características clínicas. : 5 0 0 mg) Eto fenamato (ámp . : 2 5 mg) C lo mip ramina (tab . : 2 5 mg) Amitrip tilina (tab . : 1 0 mg) F eno xicam (tab . 1 0 0 mg y ámp . : 1 0 0 y 2 0 0 mg) Ro feco xib (tab . 5 0 . como son: predominio del sexo femenino. : 1 0 mg) Mefenesina (tab . : 3 6 0 mg) Mep ro b amato (tab . : 3 2 5 mg y ámp . : 2 5 . : 1 0 mg) Eto d o lac (tab . : 2 5 y 5 0 mg) Ind o metacina (tab .com/ Cefalea / Cefalea por contracción muscular o tensional / Migraña / 149 Tabla 3. : 5 mg) Imip ramina (tab . : 1 0 y 2 5 mg) Relajantes musculares Migraña La migraña o cefalea vascular.http://medicina-librosuv. : 2 5 mg) Buinp tilina (tab . : 2 0 0 mg) K eto ro lac (tab . : 2 5 0 mg) K eto p ro feno (tab . : 2 0 mg) Ácid o mefenámico (tab .

Evitar estímulos intensos. yogur. desaparecen antes de iniciarse la fase de cefalea. . anemias y trastornos de la refracción. que suelen afectar la mano y el área peribucal. principalmente vinos rojos. vasodilatadores como la nitroglicerina. Los síntomas neurológicos no suelen durar más de 30 min y.Cefalea frontotemporal palpitante unilateral en el lado opuesto a los síntomas neurológicos.Evitar la ingestión de embutidos. El síndrome de migraña clásica consta de cuatro partes: .Evitar el tabaquismo. . .Suprimir cualquier alergeno relacionado con el dolor. y donde no existen síntomas neurológicos.Síntomas neurológicos. alimentos enlatados o muy condimentados. tales como luces brillantes o en centelleo. generalmente existen antecedentes familiares de migraña.com/ 150 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO puede ocurrir a cualquier edad. . además. ya que el excesivo dormir.Evitar la administración de medicamentos anticonceptivos orales.Evitar el abuso y la abstinencia sexual.Estar informado de los cambios meteorológicos. .Regular las horas de sueño. . . Migraña clásica Esta afección se distingue por síntomas muy definidos de disfunción neurológica que preceden a la cefalea o. . con menor frecuencia. olores fuertes y la permanencia en habitaciones húmedas y mal ventiladas. .http://medicina-librosuv. . estrógenos. se incluyen parestesias unilaterales.Evitar la ingestión de bebidas alcohólicas. se presenta como un patrón repetitivo que puede ser unilateral o bilateral. MEDIDAS GENERALES .Fase poscefalea. en cada ataque los síntomas pueden tener mayor intensidad y. quesos. . antihipertensivos y liberadores de serotonina como la reserpina.Evitar fatiga y estrés psíquico. hipertensión arterial. enfermedades febriles. . la supresión del sueño o el mal dormir pueden desencadenar las crisis.Realizar ejercicios físicos de relajación muscular sistemáticos. Los síntomas neurológicos suelen ser visuales. la exposición a radiaciones solares. . . no es común que se presente después de la quinta década de la vida. . Migraña común Esta afección se caracteriza por cefaleas recurrentes. hígado. . . náuseas vómitos o ambos y fotofobia.blogspot.Evitar ayuno prolongado (hipoglucemia) y la constipación.Disminuir la ingestión de sodio y grasa de origen animal. a menudo graves que con frecuencia se inician en un lado y suelen acompañarse de malestar.Fase prodrómica. la acompañan. y consistir en luces centelleantes o brillantes (escotomas de centelleo o fortificación).Tratar rápidamente trastornos menstruales. pero con mayor frecuencia en la adolescencia y la infancia. por lo general. hemiparesias y defectos hemisensoriales. chocolate.

m. Por esta vía se logra el alivio en 50 a 60 % de los casos.. hipertensión arterial no controlada y en niños menores de 12 años. 4.. Se pueden utilizar. por v. Derivados del cornezuelo del centeno: . fogaje y una erupción cutánea (rash) en el sitio de la aplicación. al comienzo de los síntomas. 6 mg por vía s. La prometazina puede sustituirse por difenhidra mina: 20 mg.v. y la dipirona por espasmoforte. .v.blogspot. y evita el vómito. (1 a 2 mg) trituradas al inicio del ataque y luego 1 a 2 tab.: 10 mg): 10 mg por v. .Eletriptán (tab.o.Tartrato de ergotamina: ergofeína (ergotamina: 1 mg + cafeína: 100 mg): 1 a 2 tab.: 2 g): 1 ámp. sensación de calor en la cabeza. por v. también.Dihidroergotamina (ámp. Produce. No pasar de 6 mg en 24 h. No administrar concomitantemente con derivados de la ergotamina en el embarazo. por vía i.Evitar ingestión excesiva de ergotamina por períodos prolongados. por v. o i. TRATAMIENTO DE ATAQUE AGUDO 1.o.5 mg.m. 2.: 100 y 500 mg): 500 mg. enfermedad coronaria. . por v. se puede repetir otra inyección de 6 mg después de 1 h de la primera dosis.http://medicina-librosuv. que se puede repetir a las 2 h. si es necesario. no más de 5 mg en 24 h. Sumatriptán: 100 mg por v.o. .m. . i.o. y ámp. cefalea en racimos (en salvas o cluster headache). se recomienda: 3. o i.: 1 mg): 1 mg repetido cada 1 h hasta un total de 3 mg por vía i.Metoclopramida (tab.5 mg): 2.o.com/ Cefalea / Migraña / 151 .: 500 y 1000 mg) 500 a 1000 mg. se puede tomar 1 tab. pues produce cefalea de rebote. en el pródromo o síntomas iniciales y. Se logra alivio del dolor en 85 a 90 % de los pacientes. por vía i.Salicilato de lisina (ámp. . Alteraciones estas presentes en el paciente con ataque agudo de migraña.v.Ergotamina (tab.5 a 2. hasta obtener alivio completo. Para efecto más rápido 2 mg por vía i.5 mg cada 4 h. 5-HT1-D) que controla la respuesta dolorosa y de los pródromos visuales de la fase migrañosa.v.En los casos más rebeldes que no se alivian con los esquemas anteriores y que acuden al cuerpo de guardia se puede utilizar una de las combinaciones siguientes: · Dihidroergotamina: 1 mg + prometazina: 25 mg + dipirona: 600 mg. además: . luego de la inyección subcutánea. no ha mejorado su cefalea. si con las medidas anteriores. La dosificación no debe sobrepasar 6 mg por ataque o 10 mg en 1 semana.m. todas estas medicaciones actúan en los receptores 5-HT1-B/1-D.Zolmitriptán (tab.: 1 mg): 2 tab.: 2. Nuevos triptanes: .. si es necesario. o i.Naratriptán (tab. si es necesario.Pirazolona (ámp.. con un máximo de 300 mg en 24 h y. una sola dosis por vía i.o. Es un antagonista de los receptores serotonínicos (5-hidroxitriptamina.5 mg): 1. Si no se dispone de los medicamentos señalados. Debe administrarse 20 min antes de iniciar la terapia analgésica. . Tienen buena utilidad en el manejo del dolor agudo de la migraña con aura o sin esta.: 40 mg): 40 mg que se puede repetir a las 4 h. puede acompañarse de una droga sedante-antihistamínica como la prometazina. ya que mejora la movilidad gástrica y la absorción. al pasar 1 h.m.c. . cada 6 a 8 h. La vía oral produce efectos un pocos más tardíos.Aspirina (tab. cuando hay vómitos no es útil. Contraindicaciones: antecedentes de infarto del miocardio. pero tienen diferencias. en 30 min. pero menos intensos. no más de 10 mg en 24 h. pero no debe emplearse en la fase de aura de la migraña y no tiene utilidad en la profilaxis. .: 2. Se utiliza en la fase aguda. cada 30 min a 1 h.

Anticonvulsivantes: · Divalproato (cáp.: 0.: 250 mg para utilizar diluidas en 200 mL de cloruro de sodio a 0. .o. 100 y 200 mg). .: 100 mg): 100 mg por v.o. v. .Ciproheptadina clorhidrato (tab. es especialmente útil en niños con migraña. · Naproxen sódico (tab.: 25. 50. tab.o.m. · Difunisal (tab.5. por v. PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA . por v. 50 y 100 mg). v. · Dexametasona de larga duración (bbo.: 25.o. de 6 a 9 tab. · Tipiramato (tab. Cuando el dolor lleva varios días o semanas pueden utilizarse los siguientes: .blogspot. al comienzo de los síntomas y repetir después de 1 h hasta 500 mg/día./día. · Lamotrigina (tab. comenzando con 125 mg cada 12 h y se aumenta hasta 500 mg en 24 h.5 mg): 1 tab. por v.com/ 152 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Estudios recientes desestiman la efectividad de los derivados orales del ergot por su pobre disponibilidad en el sistema nervioso central (SNC) y por demostrarse un efectividad semejante al placebo.5): Tabla 3. por v./día y en casos refractarios. se ha utilizado en el manejo profiláctico de la migraña. Bloqueadores Medicamento Presentación Dosis (mg/tab) (mg/día) Flunarizina Verapamil Nifedipina Diltiazem Nimodipina 10 80 10 60 30 10 80 a 120 30 a 90 120 a 360 60 a 120 Por vía v.o.5 mg cada 12 h durante 2 días.9 %): se utilizan dosis crecientes.: 125 mg. se va aumentando progresivamente hasta 3 tab. · Dexametasona (tab. Es un anticonvulsivante de tercera generación que se une a proteínas y se ha demostrado su utilidad en la profilaxis de la migraña.o. por v.o.â-bloqueadores: · Propranolol (tab.: 250 y 500 mg y ámp. . por vía i. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Es un tratamiento importante.Bloqueadores del canal del calcio (tabla 3.o. ya que en gran medida muchos de los factores desencadenantes son de carácter psicógeno. Es un agente antiserotonínico. 40 y 80 mg): comenzar con dosis bajas. la promedio habitual es de 80 a 320 mg/día o hasta que aparezcan signos de â-bloqueo.o. · Metoprolol (tab.: 500 mg): 500 mg cada 4 h durante 3 días.: 4 mg): 16 mg en dosis única.75 mg): 1. . lo máximo por día es 24 mg.: 0.o. su costo es un impedimento importante para su uso.: 10 y 25 mg): es útil en aquellos pacientes con cefalea mixta o vascular con contracción muscular.http://medicina-librosuv.Amitriptilina (tab.Glucorticoides: · Prednisona (tab.o.Pizotifeno (tab. Es un efectivo profiláctico con aura o sin esta. v.: 4 mg): 4 mg cada 6 h. v.: 275 y 550 mg): 825 mg al comienzo de los síntomas y repetir 275 a 550 mg en 30 a 60 min hasta una dosis total de 1375 mg/día.Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): · Meclofenato (cáp. · Atenolol (tab. Hay que lograr una buena relación médico paciente para que se pueda cumplir este paso del tratamiento. 5.: 10.o. . No se une a las proteínas.o. por v. por v.: 50 y 100 mg): 100 a 200 mg/día./día.: 50 y 100 mg): 100 mg/día.. por v. .o. Es un antihistamínico con leve o moderada acción antiserotonínica.: 5 mg): 20 mg cada 8 h durante corto tiempo.

Evaluación de los signos vitales: tensión arterial.Plantas medicinales. .Técnicas de autorregulación (yoga). .Protección ocular para prevenir abrasiones cornéales. . Pasar sonda nasogástrica y sonda vesical. Ventilación mecánica.com/ Cefalea / Migraña / Coma / 153 TRATAMIENTO CON MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL Estas técnicas se pueden utilizar junto con los medicamentos o cuando estos últimos han fracasado: . previa toma de muestra para glucemia. pulso. uso de colchones adecuados.v.6). Tabla 3.6. temperatura y frecuencia respiratoria. Las causas más frecuentes que provocan un coma se relacionan en la tabla 3. . . si está indicada. Canalizar vena profunda. . Cambio de posición cada 2 h. Fijar párpado superior con tira de esparadrapo y uso de colirios cada 6 a 8 h. . .Acupuntura y digitopuntura. Coma Estado de imposibilidad de evocar respuesta.Homeopatía. y las prominencias óseas deben ser vendadas.6.http://medicina-librosuv. Aspiración periódica del árbol traqueobronquial.Realizar ejercicios pasivos para evitar la atrofia y la anquilosis. .blogspot. Oxigenación por catéter nasal. Examen físico general y neurológico exhaustivo que permitan realizar un diagnóstico etiológico.Está destinado a revertir la situación que precipitó el estado de coma y se analiza para cada situación particular (tabla 3.Prevención de lesiones internas. Este tratamiento debe ser impuesto por profesionales capacitados para el ejercicio de estas técnicas. Medir diuresis horaria. Mantener vías aéreas permeables.Administrar dextrosa hipertónica a 50 % por vía i. Causas frecuentes de coma Lesiones supratentoriales Hemorragia cerebral Infarto cerebral grande Hematoma epidural Hematoma subdural Absceso cerebral Tumor cerebral Lesiones subtentoriales Hemorragia pontina o cerebelosa Infarto del tallo encefálico Absceso del cerebelo Tumores del tallo encefálico o cerebelosos Lesiones metabólicas y difusas Tóxicos exógenos Infecciones (meningitis-encefalitis) Anoxia o isquemia Toxinas endógenas por insuficiencia o deficiencia de órganos Hipoglucemia Trastornos iónicos y electrolíticos Convulsiones y estados posictales Carencia nutricional . MEDIDAS GENERALES Posición adecuada: decúbito lateral. y en el que ni siquiera los estímulos exteroceptivos potentes incitan respuestas psicológicas identificables.Tratamiento del edema cerebral: (véase Infarto cerebral en progresión). Intubación bucotraqueal o nasotraqueal.

Concentración terapéutica en sangre: 20 µg/mL. Interrumpen los mecanismos que intervienen en la generación experimental de potenciales de acción repetitiva. Previene las recurrencias de convulsiones tónico-clónicas generalizadas y convulsiones parciales simples y complejas. que pueden originarse en múltiples estructuras encefálicas y responden a situaciones condicionantes y causas muy diversas. TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1. . Se debe realizar la selección del medicamento antiepiléptico atendiendo a los factores siguientes: . por v. . . Hidantoínas: .Etosuccimida (cáp.Ofrecer información general sobre la enfermedad a los pacientes y familiares con el objetivo de lograr un estricto cumplimiento del tratamiento.¿Cuáles son las posibilidades de curación? . o que los efectos adversos aparezcan.v.Que cumpla adecuadamente el tratamiento. por v.com/ 154 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Epilepsia Es un término que denota a un grupo de alteraciones crónicas cuya principal manifestación es la presencia de crisis epilépticas.o. sin exceder de 100 mg/min.: 250 mg): 125 mg/día y se va aumentando cada 5 a 7 día hasta 750 a 1500 mg/día.http://medicina-librosuv.: 100 mg): 8 a 20 mg/kg. por vía i. .Que entienda su enfermedad. después se metaboliza a fenobarbital y malonamide.Otros aspectos son las ventajas de una vida metódica.: 30 y 100 mg): 5. que se describen como las manifestaciones clínicas paroxísticas y recurrentes de una descarga o sucesión de descargas sincrónicas neuronales.Primidona (tab.Fenobarbital (tab. Es esencial: . Succinamidas: . .Diagnóstico clínico-electroencefalográfico. De elección en convulsiones del neonato. parciales y parciales que se generalizan. o 1 a 3 mg/kg/día. . . .5 mg/kg/día.o. 3. Muy efectivas en convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Su concentración terapéutica en sangre es de 10 a 45 µg/mL. Es de primera elección para convulsiones parciales. por v. Concentración terapéutica en sangre: 8 a 12 µg/mL.blogspot.Difenilhidantoína (tab. ENFOQUE PSICOTERAPÉUTICO Enfoque integral e individual. .Efectos colaterales. Su vida media es de 15 h. ¿Cómo y por qué se origina? ¿Cuál es el pronóstico? .Dominio del fármaco por el médico. Vida media: 24 h.Que conozca las limitaciones que le imponen las crisis epilépticas mientras no están controladas.¿Cuáles son las consecuencias del tratamiento correcto y del incorrecto? .: 250 mg): 250 mg/día y se hace aumento gradual hasta la dosis máxima de 1000 a 2000 mg/día. 2. imprescindible para el éxito terapéutico. de conocerse a sí mismo y consideraciones sociales y familiares. Elección en el estado epiléptico. Debe darse con las comidas. bloqueando los canales de sodio y así disminuir la entrada de este ión a las células. primarias y secundarias. ambos con acción anticonvulsivante.o.Presencia de retraso mental asociado u otro trastorno psiquiátrico.Costo.Contraindicaciones. Se indican en convulsiones tónico-clónicas generalizadas. . Barbitúricos: .

que puede ser de 1500 a 3000 mg/día.v. . por vía i.Lorazepam (ámp. dosis máxima: 30 mg. por vía i.v.: 200 y 400 mg): 200 mg/día (3 mg/kg/día). en la convulsión febril y 0.Diazepam (ámp. Concentración terapéutica en sangre: 50 a 100 µg/mL. por vía i..: 250 mg.http://medicina-librosuv. neuropatía diabética y posherpética. convulsiones atónicas.2 a 0. en el estado epiléptico. se le conoce como epoxi-derivado. . o i. De utilidad en el estado epiléptico. Nuevos anticonvulsivantes: . especialmente tónico-clónicas generalizadas.: 300 mg): 600 a 1800 mg/día divididos en 3 tomas.5 a 17.1 a 0. . Es más eficaz y de acción más prolongada que el diazepam en el tratamiento del estado epiléptico.3 mg/kg por vía i. neuralgia del trigémino y glosofaríngeo. Se indica en crisis de ausencia y cuando ningún otro tipo de convulsión está presente (“pequeño mal”).Nitrazepam (ámp. especialmente en el estado epiléptico.Clonazepam (ámp. Concentración terapéutica en sangre: 4 a 10 µg/mL.o. 6.o.7 h.v. Vida media: 9. tab. Reducen la tasa de convulsión febril. para utilizar diluido en solución salina): 20 a 30 mg/kg/día.o. . Es eficaz en algunos ataques mioclónicos y atonías. con efecto directo sobre la membrana de la neurona.v.v.Carbamazepina (tab. También se usa en: el tratamiento inicial de convulsiones generalizadas tónico-clónicas.o. No tiene utilidad en las mioclonías ni en las ausencias. seguido de 0. Ácido valproico (cáp. . hasta 4 a 10 mg en el estado epiléptico. por v.2 mg/kg.: 15 mg): 0.: 5 mg): 5 mg. Las dosis deben dividirse en 3 o 4 tomas. Es considerado el medicamento de elección contra las convulsiones parciales. algias faciales. Es un derivado de la carbamazepina al cual se le ha retirado un radical epoxi involucrado en algunas de las reacciones tóxicas de la carbamazepina. 4.m. iniciarse el tratamiento con dosis bajas para evitar la somnolencia (10 mg/kg/día) y aumentar semanalmente hasta la dosis requerida. Benzodiazepinas: .v. Se indica en espasmos infantiles y convulsiones mioclónicas. Puede administrarse 1 vez/día o en dosis repetidas de 2 o 3 veces/día.: 4 mg): 0.Midazolam (ámp. parciales complejas y crisis generalizadas.05 mg/kg/h en infusión i. ámp. Es una imidabenzodiazepina hidrosoluble.v.: 2 y 4 mg): 0.1 a 0. repartidos en subdosis cada 8 h. mioclonias. Es el medicamento de elección para detener la actividad convulsiva continua.: 250 mg.v.com/ Coma / Epilepsia / 155 Concentración terapéutica en sangre: 50 a 100 µg/mL. De elección para el manejo de ausencias que coexisten con otro tipo de convulsiones. .v.blogspot.05 mg/kg.5 mg/kg por vía i. por vía i.Gabapentin (tab. Actúa aumentando la concentración del ácido gamma aminobutírico en el cerebro. o i. potencializa la respuesta de este ácido possináptica en el cerebro. . en el estado epiléptico. Se indica en crisis parciales simples. Se indica en ataques de ausencia.5 mg/kg por vía i. por v. Tiene mejor tolerancia y produce menos somnolencia que la carbamazepina.: 250 y 500 mg. convulsiones por fotosensibilidad. por v.: 300 y 600 mg): 900 a 1200 mg/día en adultos y 30 mg/kg/día en los niños. convulsiones parciales complejas.: 10 mg): 0. Se ha probado en espasmos infantiles.Oxcarbacepina (tab.. se aumenta cada 2 días hasta alcanzar una dosis de 10 a 15 mg/kg/día (800 a 1400 mg/día). en 2 min. 5. por v.

Se ha utilizado en los casos de dolor neuropático.Topiramato (tab. debe aumentarse la dosis de anticonvulsivantes siempre y cuando el paciente las tolere. 7. tuberculomas.Lamotrigina (tab. abscesos. Siempre se debe utilizar la monoterapia y.o. por v. . se pueden combinar varios. se deja al paciente con la dosis anterior hasta que se normalice el electroencefalograma o que pase al menos otros 2 años sin crisis.com/ 156 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Útil en crisis parciales y generalizadas tónico-clónicas secundarias. que se les agregue fármacos contra el gran mal. han comenzado a aparecer estudios clínicos sobre monoterapia con gabapentin. Con una reducción de 50 % de estas. . Se recomienda como coadyuvante. Los pacientes con pequeño mal necesitan. . además. Sin embargo. hasta poder suspender del todo el tratamiento y. como la neuropatía diabética.Una vez controlados los ataques por medio de las drogas antiepilépticas. Cuando el paciente completa 4 años de tratamiento (algunos consideran 3 años en los niños. inhibiendo el glutamato.: 25. si el paciente no tolera el medicamento. y así. hematomas. la neuralgia del trigémino y en la neuralgia posherpética. Es un anticonvulsivante para epilepsias refractarias. se recomienda iniciar con la dosis anterior. Se relaciona como un bloqueador de los canales de sodio y de poder inhibir los neurotransmisores excitatorios. No se utiliza sola. se sostiene en forma continua este tratamiento por un periodo de 4 a 5 años a partir de la última crisis. crisis generalizadas y ausencias.o. Si con altas dosis de las drogas y diferentes combinaciones de estas no se logra evitar las crisis. al igual que aquellos pacientes que presenten epilepsias secundarias a tumores cerebrales. 50 y 100 mg): 25 mg y aumentar según la tolerancia de 50 a 200 mg/día. por ejemplo: hidantoína + barbitúrico. resistentes a la terapia convencional. quistes de cisticercus o cicatrices de lesiones cráneo cerebrales permanentes. se disminuye la dosis o se cambia. 50 y 100 mg). cada 6 meses con control de electroencefalograma. sucesivamente. Seguimiento terapéutico: . Esto también se hace para pacientes que se tratan con dosis altas de un medicamento. Se indica en crisis parciales simples y complejas. La dosificación es individual. repartidos en 2 o 3 tomas.blogspot. se puede rebajar una cuarta parte de la dosis de la medicación. pero si sólo tolera dosis pequeñas de un fármaco. asociado a un anticonvulsivante mayor y tiene utilidad en el manejo de crisis de difícil control (epilepsia refractaria). aunque el paciente no presente crisis. No tiene utilidad en las crisis de ausencia. se puede considerar teóricamente curado. sino como coadyuvante con otros anticonvulsivantes. Si durante la disminución de la dosis del medicamento se presentan crisis o el electroencefalograma es anormal. sobre todo en las epilepsias benignas de la infancia) sin presentar ataques y el electroencefalograma es normal. Esta cirugía se hace siempre y cuando el foco epiléptico no esté localizado en un área vital (motora o de lenguaje). Si el electroencefalograma sigue con descargas paroxísticas después de 6 a 12 meses de trata- - - - - - miento.http://medicina-librosuv.: 500 mg): 50 a 100 mg/kg en niños y 1500 a 3000 mg en adultos. divididos en 1 o 2 tomas al día. si no presenta crisis. Se recomienda control con electroencefalograma cada 1 a 2 años. Otros estudios le encuentran utilidad en crisis generalizadas primarias. se debe estudiar la posibilidad de cirugía. Su utilidad se ha demostrado en crisis parciales complejas y parciales simples. .: 25. por v. Tiene utilidad en crisis parciales simples y complejas refractarias.Vigabatrina (tab. ya que las específicas aumentan el gran mal.

Lorazepam: 0. Si hay hipotensión.Catéter intravenoso. . MEDIDAS GENERALES . seguido de una infusión de 0. . electrólitos.v.Administrar tiamina: 1 mg/kg en solución salina.com/ Epilepsia / Estado de mal epiléptico / Hipertensión endocraneana / 157 Estado de mal epiléptico Es cuando una crisis comienza inmediatamente terminada la anterior y sigue repitiéndose por un tiempo indefinido. o cuando una convulsión dura más de 50 min. por vía i. Si la convulsión recurre. Es recomendada si la crisis es resistente a los tratamientos convencionales. . glucosa. que puede ser usado antes de suministrarle el penthotal al paciente. determinado por monitoreo de electroencefalograma. por vía i. gases arteriales (0 a 5 min).25 a 2 mg/kg/h. hasta obtener control de las convulsiones.v.1 a 2 mg/kg/h.Difenilhidantoinato de sodio: 18 mg/kg en adultos y 10 a 15 mg/kg en niños. Tiene la ventaja que el paciente se recupera rápido de su acción sedante. .Propofol: 1 a 15 mg/kg/h..Asegurar una función cardiorrespiratoria adecuada. si es necesario.2 a 0. hemograma completo. Es un anestésico general. Debe darse diluido en cantidades iguales de solución salina o dextrosa a 5 %. . .04 mg/kg/min (dosis máxima: 8 mg en adultos).Tomar muestra de sangre para dosificar: niveles de antiepilépticos.Ketamina: 1 mg/kg (dosis de carga). Luego inyección de 50 mL de dextrosa a 50 % (6 a 9 min).Pentobarbital (penthotal): 12 mg/kg dosificado de 0. . TRATAMIENTO ESPECÍFICO . Es producida por varias entidades clínicas y pone en peligro la vida del paciente.2 mg/kg (dosis de carga). no se debe exceder de 8 mg en 12 h.Midazolam: 0. monitorizando el electroencefalograma. con intubación orotraqueal y ventilación mecánica. .1 mg/kg por vía i. Hipertensión endocraneana Es el aumento de la presión intracraneal que se acompaña de un conjunto de síntomas y signos.4 mg/kg/min. . a una velocidad de infusión de 0.blogspot. disminuir la velocidad de infusión. a una velocidad de infusión no mayor que 50 mg/min hasta completar. seguido de un sostenimiento en infusión de 10 a 15 ì g/kg/min. seguido por una infusión de 0. con una carga previa de 1 a 3 mg/kg.http://medicina-librosuv.v. puede repetirse la dosis después de 5 a 10 min.

Manitol a 20 % (fco.Control de las convulsiones.v. . Cuando se desea retirar el manitol. .Control de la tos. recomiendan la hipertensión arterial.No utilizar soluciones hipotónicas i. para mantener una osmolaridad plasmática por encima de 310 mOsm/L (cifras normales entre 290 y 310 mOsm/L)..Control estricto de la hipertensión arterial. si no fuera la causa primaria. debe disminuirse paulatinamente la dosis por hora y no espaciar los horarios. por vía i. infecciones intracraneales y encefalopatía hipertensiva. puede recidivar y clínicamente se caracteriza por cefalea y papiledema secundario.75 a 1 g/kg.blogspot.36 cm H2O). .50 g/kg cada 3 a 5 h. Si esta fuera la causa primaria de la hipertensión endocraneal. 2. disminución del volumen de sangre y de la presión intracraneal. 5 y 15 cm H2O. . que concomitaran las dos. . de curso autolimitado sin compromiso para la vida del enfermo. pero debe realizarse con mucha cautela. que requieren futuras investigaciones.v. . los betabloqueadores son preferibles. Agentes osmótico: . osmolaridad plasmática (ionograma) y monitoreo de la presión intracraneal.Control mantenido de la fiebre. para lograr en el paciente: . .http://medicina-librosuv. con la cabecera de esta levantada 30°. .Un volumen corriente de 12 a 15 mL/kg de peso. Es la dosis recomendable cuando no se tiene monitoreo de la presión intracraneal. . TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1.Una presión positiva al final de la espiración entre. Se recomiendan soluciones salinas para las diluciones de los medicamentos que se van a usar por vía i. .25 a 0. cuando hay peligro de herniación.: 20 mL con 5 g): 0. especialmente en paciente con traumatismo cerebral.v. ya que aumentan el edema cerebral.v. MEDIDAS GENERALES Véase Infarto cerebral en progresión.Alivio del dolor y eliminar los estímulos externos.: 250 mL con 50 g) y a 25 % (ámp. La dosis total se comienza a pasar a goteo rápido (golpe de manitol) que tiene un mejor efecto.Una osmolaridad plasmática entre 310 y 320 mOsm/L.Balance hídrico negativo entre menos 500 y 800 mL/día. .Estudios actuales.Mantener al paciente sedado es muy beneficioso. Control sistemático de gases en sangre (gasometría). Para el uso continuo del manitol se recomienda que la dosis total calculada para 24 h se reparta cada 3 a 5 h por vía i. Es benigna porque suele desaparecer espontáneamente.Una presión intracraneal menor de 15 mm Hg (1 mm Hg = 1. ya que produce autorregulación cerebral con vasoconstricción. . CONTROL DE LOS FACTORES AGRAVANTES . Se han utilizado dosis iniciales elevadas hasta 2 g/kg para buscar un aumento de la osmolaridad plasmática de forma rápida por encima de 310 a 320 mOsm/L. . mantenimiento: 0.Una PCO2 entre 20 y 25 mm Hg de inicio y mantener entre 28 a 32 mm Hg. obstrucción de los ventrículos cerebrales.com/ 158 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Hipertensión endocraneana benigna o seudotumor cerebral Es un síndrome que se caracteriza por el aumento de la presión intracraneal cuando se han excluido lesiones tumorales intracraneales. se utiliza el nitroprusiato de sodio. es decir.Mantener al paciente en cama. .

· Tiopental (bbo. Barbitúricos: Se utilizan cuando no se ha logrado disminuir la hipertensión endocraneal a pesar de haber aplicado de forma agresiva el tratamiento convencional. . Ejemplo: paciente de 70 kg.: 4 mg): 1 mg/kg/día. Los deshidratantes cerebrales producen serios disturbios electrolíticos. y que no requiera tratamiento quirúrgico o ventilación. especialmente en paciente con hidrocefalia. 20 % = 250 mL con 50 g 250 mL · 70 g ÷ 50 g = 350 mL Ámp.o. Dosis: 1 g/kg 1 g/kg · 70 kg = 70 g 1 fco.De acción intermedia. . Es de elección en el edema cerebral producido por la enfermedad cerebrovascular isquémica. Cuando existe monitoreo de la presión intracraneal se recomiendan dosis bajas cada vez que haga falta. Cálculo de la dosis.: 20 y 50 mg. Puede producir vómitos y/o diarreas.: 500 mg y tab. y tab. antes de las 72 h de evolución del infarto. 3.5 g/kg/día.: 250 mg): 750 mg a 1 g/día en subdosis cada 6 a 8 h. . Hipotermia y oxigenación hiperbárica: . hay que utilizarlo por largos períodos. por vía i.v. 5.v. 6. Se puede emplear en todos los edemas cerebrales de preferencia en el peritumoral y el seudotumor cerebral. Se utiliza en todos los edemas cerebrales. y en forma de golpe y no de forma continua.v. o 1.: 0.blogspot. · Pentobarbital (ámp. Se pasa a vía oral cuando el paciente lo permita. 4. preferiblemente 15 min después de este. por vía i. Se utiliza con manitol en la hipertensión endocraneal moderada y severa. .com/ Hipertensión endocraneana / Hipertensión endocraneana benigna o seudotumor cerebral / 159 El manitol debe utilizarse por un período no mayor que 10 días. como el tumor cerebral. pero en los casos crónicos.v. Punción lumbar seriada: .Furosemida (ámp. mantenimiento: 1 a 2 mg/kg/h.http://medicina-librosuv.5 g/kg/día. por v. por vía i.: 5 a 20 mg): 20 a 40 mg/día durante 7 a 14 días. o para prevenir deterioro neurológico con compresión del tallo cerebral. .5 g): 20 a 30 ì g/kg/min.Hematoma agudo. 25 % = 20 mL con 5 g 20 mL · 70 g ÷ 5 = 280 mL 280 mL ÷ 20 = 14 ámp. cada 6 a 12 h.Infarto cerebral con edema cuando ha fallado el tratamiento médico.v. Se comienza con la sexta parte de la dosis total y se continúa con la sexta parte cada 4 h.Dexametasona (ámp.o.Neoplasia.Han mostrado pocos resultados.Prednisona (tab. cada 4 a 6 h por vía i.Acetazolamida (glaumox) (bbo. .Ayuda a disminuir la hipertensión intracraneal. Estos medicamentos se han utilizado muy poco en Cuba. Diuréticos: . Se puede utilizar en la hipertensión endocraneal benigna y no en otras causas.De acción rápida. Esteroides: . · Dextrosa hipertónica 10 a 30 % por vía i. de preferencia en el seudotumor cerebral.: 40 mg): 20 a 40 mg cada 4 a 6 h. En la enfermedad cerebrovascular isquémica se utiliza: cuando el edema es intenso y hay peligro de herniación.v. La prednisona se puede usar por largos períodos en la hipertensión endocraneal benigna.5 a 1. Altas dosis de barbitúricos producen coma barbitúrico y suprime las ondas del electroencefalograma usadas para el diagnóstico de muerte encefálica. · Urea 30 %: 1 a 1. o sola en la hipertensión endocraneal ligera o moderada. por vía i. Está indicado en la hipertensión endocraneal maligna. .Otros diuréticos osmóticos: · Glicerol: 0. por v.5 g/kg cada 4 a 6 h. se recomienda un control estricto de la osmolaridad y de los electrólitos. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO . 7.: 250 mg/2 mL): 5 a 30 mg/kg. .

menor sensibilidad al dolor.blogspot. con disfunción autónoma. y que habitualmente se caracterizan por disminución o pérdida de la fuerza muscular y de la sensibilidad. Puede exacerbar la retención urinaria y la hipotensión ortostática. antes de dormir.No se recomiendan suplementos de mioinositol e inhibidores de la aldosa reductasa.com/ 160 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Polineuropatías Son las enfermedades del sistema nervioso periférico que se presentan de forma diseminada. . TRATAMIENTO ESPECÍFICO (SINTOMÁTICO) 1. Su clasificación se relaciona en la tabla 3.7. · Nortriptilina (tab.: 50 mg): 1 tab. sin relación causal con otros factores.http://medicina-librosuv. Alivio del dolor y de las parestesias: .7. Polineuropatía diabética La polineuropatía diabética. es una forma clínica de la neuropatía asociada a la diabetes. metronidazol e hidrazilina).Evitar el uso de drogas neurotóxicas (nitrofurantoína. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO .: 25 mg): 1 tab. así como hiporreflexia osteotendinosa de predominio distal. pues sus efectos no están suficientemente demostrados. también llamada polineuropatía periférica o polineuropatía generalizada.Control metabólico adecuado (dieta y medicamentos hipoglucemiantes e insulina). si hay neuropatía visceral. . dolor quemante espontáneo Mononeuropatías y plexopatías diabéticas Parálisis diabética del III par craneal Parálisis diabética del IV par craneal Neuropatía diabética truncal Plexopatía diabética lumbosacra . Clasificación de la neuropatía diabética Polineuropatías diabéticas Neuropatía sensitivo-motora Neuropatía de fibras pequeñas. por tanto. Tabla 3. casi siempre de forma asimétrica. antes de dormir.Antidepresivos tricíclicos: · Amitriptilina (tab. Neuropatía diabética Es el término genérico que se utiliza para designar a un grupo de trastornos del sistema nervioso que son dependientes de la diabetes mellitus y.

: 100 mg): 1 tab. por compresión suprapúbica.: 100 a 200 mg): 200 mg cada 12 h. por v.o.o.Vitamina B6 (ámp. No usar. 3 veces /día antes de las comidas. 3. 2 o 3 veces/día según tolerancia + codeína: 2 o 3 veces/día. en ocasiones un ciclo corto de tetraciclina u otro antibiótico de amplio espectro puede ser útil.m. Su mecanismo de acción es inhibir el ácido gamma aminobutírico.o. · Heparina: 10 mg (si existe retinopatía.: 500 mg): 1 tab. por v. · Fenitoína (tab.2 mg/día. cada 8 h. endocrinólogo. · Dipirona (tab.Analgésicos en dosis comunes: · Ácido acetilsalicílico (aspirina) (tab. . Vitaminoterapia: . mantenimiento: 300 a 400 mg cada 12 h. .La hipotensión ortostática o postural puede mejorar con medias elásticas. Otras medidas terapéuticas: . 1 mL = 100 mg): 100 mg/día durante 10 días. . hay que tener cuidado con su uso)..: 25 mg y 50 mg): 50 mg/día durante 10 días. TRATAMIENTO DE OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS . una vez al día.Vitamina B 1 (bbo. · Acetaminofen (tab. si hay fase aguda dolorosa. a veces se necesitan tratamientos con drogas parasimpaticomiméticas o cateterización.o.Anticonvulsivantes (mejoran la conducción nerviosa): · Carbamazepina (tab.La vejiga neurogénica es de difícil manejo y se trata según su severidad y con la participación de urología (los pacientes deben ser aconsejados a vaciar la vejiga cada 3 h mientras estén despiertos.: 5 mL.Venoclisis: solución salina fisiológica: 1000 mL que ha de durar 8 h. en subdosis cada 8 h.: 300 y 400 mg): 900 a 1200 mg/día.: 325 mg): 1 tab.com/ Polineuropatías / Polineuropatía diabética / 161 .Fluofenacina o fenotiazina: Pueden ser útiles sola o combinadas. Contenido: · Procaína: 1 g o lidocaína: 20 mL. internista o médico de la familia. 1 mL = 1000 ì g): 1mL/día durante 10 días.La diarrea diabética es difícil de tratar.: 500 mg): 1 tab. El tratamiento se hace: diario por 10 días.o. .: 10 mg): 1 tab. · Paracetamol (tab. y cáp.Bloqueos selectivos de una raíz nerviosa. insuficiencia cardiaca o síndrome nefrótico. quincenal por 3 meses y 1 vez/mes durante 6 meses. Todos los analgésicos pueden ser útiles solos o combinados. . .Impotencia sexual: la evaluación y tratamiento de la disfunción sexual puede ser dirigido por un urólogo. por v.1 a 0. una vez a la semana por 1 mes. por v. o multivit a igual dosis.: 0.: 5 mL. 2 veces/día y se aumenta cada 7 días (recordar que grandes dosis inhiben la secreción de la insulina). · Gabapectina (neurotin) (tab. por vía i.blogspot.http://medicina-librosuv.o. por v.o..1 y 0. por v.m. cada 6 a 8 h. . por v. los que educarán al paciente.o.2 mg): 0. luego de la dosis de ataque.o.: 250 y 500 mg): 1 tab. Las . se puede usar: · Fludocortisona (tab. se aumenta la dosis cada 7 días hasta administrar la necesaria. Es conveniente.Vitamina B12 (bbo. 3 a 4 veces/día. . cada 6 a 8 h. una dosis de mantenimiento con complejo vitamínico B (bicomplex): 2 tab. por vía i. incrementando el ingreso de sal y durmiendo con la cabeza de la cama elevada. La dosis se va disminuyendo de acuerdo con la evolución del paciente (alivio del dolor). ya que actúa expandiendo el volumen e incrementando el tono arterial. por v. por v. 2. . si hay: hipertensión arterial. Con este medicamento se han obtenido resultados muy favorables.m. por vía i.Gastroparesia diabeticorun: mejora con la metoclopramida (tab.

2.Fisioterapia. Convulsín.Las otras neuropatías asociadas a la diabetes. Paracetamol.Ozonoterapia. Actividad física (reposo relativo). Dieta balanceada no menor de 3 000 cal/día.o. prótesis peneana y erecciones farmacológicas con inyecciones directas en los cuerpos cavernosos. Psicoterapia. Polineuropatía alcohólica Es el término utilizado para designar a un conjunto de trastornos del sistema nervioso periférico observados en adictos al alcohol. · Neuropatía motor proximal de los miembros inferiores. 3.. . TRATAMIENTO REHABILITADOR Y CON MEDICINA TRADICIONAL Y NATURAL 1. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO 1. . .: 25 mg): 1 tab.Magnetoterapia. continuar con 1 tab.com/ 162 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO opciones de tratamiento serán: tratamiento hormonal. Carbamazepina.o. . Aceminofén. . Ácido acetilsalicílico. Rehabilitación: . por v. No fumar./día durante 6 meses. parestesias. sino al periférico son: · Mononeuropatías múltiples. · Neuropatía troncular. Disminuir el dolor: .blogspot.m. Pueden utilizarse analgésicos antiinflamatorios no esteroideos en dosis similares a las usadas en la neuropatía diabética. no solo al sistema nervioso central. · Mononeuropatía. Aunque el tema es controvertido.Evitar la adicción al alcohol./día durante 10 días.: 25 mg): 1 ámp.Vitanina B 1 (ámp. algunos autores han usado esteroides.Vitamina B2 (tab. debilidad motora y posible parálisis. 4. Amitriptilina + fluofenazina. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO . como consecuencia del ingreso dietético insuficiente que acompaña al consumo de etanol. que pueden afectar. 2.Ácido acetilsalicílico + codeína. además de su acción tóxica potencial. · Mononeuropatía craneal. · Mononeuropatía de atrapamiento. por vía i. Vitaminoterapia: . Medicina tradicional: .Estímulos eléctricos.Masajes con vibradores o digital.http://medicina-librosuv. caracterizados por trastornos motores y sensitivos de las extremidades superiores e inferiores: dolores. El tratamiento es igual al anteriormente descrito./día durante 6 meses. Homeoterapia. por v. TRATAMIENTO GENERAL No ingerir bebidas alcohólicas. .: 100 mg y tab.

o. . indispensable para que el metabolismo glúcido neuromuscular se efectúe normalmente.Vitamina B1 (clorhidrato de tiamina) (ámp. etc.com/ Polineuropatías / Polineuropatía diabética / Polineuropatía alcohólica / Neuropatía nutricional / 163 .: 375 mg): 1 tab. bebidas alcohólicas y la ingestión de dietas donde el consumo de carbohidratos aporta la mayoría de las calorías e incrementa las demandas de vitaminas del complejo B. bbo.Abandono inmediato del hábito de fumar.o.o.Similar al indicado para la polineuropatía diabética.: 5 mL. 100 mg/mL.Analgésicos si hay dolor: . se instala de forma progresiva en los pacientes y es favorecida o agravada por: tabaquismo. por v. solventes. por v. pegamentos.: 100 mg en 1 mL. mercurio./día durante 6 meses. motores.o. .Desintoxicación alcohólica.: 2 y 5 mg): 5 mg /día durante 6 meses.Ácido fólico (tab.: 25 mg): 1 ámp/día durante 10 días. TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1. café.Vitamina E (tab.Reposo. .Vitamina A (tab. . . por v.o. .: 25 mg): 100 mg (1 mL/día) durante 10 días. 2 veces/semana. por vía i. TRATAMIENTO GENERAL Y SINTOMÁTICO . Se caracteriza por síntomas sensitivos. continuar con 1 tab. acetaminofén.m.m. incluyendo verduras y frutas frescas.Dieta balanceada. arsénico. cada 6 a 8 h.. .: 50 mg): 1 tab.Suprimir la ingestión de bebidas alcohólicas. Neuropatía nutricional Esta neuropatía tiene su génesis en las deficiencias nutricionales.http://medicina-librosuv. como por ejemplo: plomo. por vía i. reflejos y vasomotores. . TRATAMIENTO PREVENTIVO .m. por vía i. por v. etc. TRATAMIENTO REHABILITADOR Y DE MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL .Psicoterapia de grupo. 1000 µg/1 mL): 1 mL/día durante 10 días y continuar semanal por 1 mes. · Pueden utilizarse analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. cementos (hexacarbonos).: 25 000 U): 1 tab. · Otros analgésicos: paracetamol. producidos por la afectación de un único nervio (mononeuropatía) o de dos o más nervios en áreas distintas (mononeuropatía múltiple) o de muchos nervios simultáneamente (polineuropatía). por v. . no necesariamente en cama.Evitar la manipulación de sustancias tóxicas.Vitamina B6 (ámp. . organofosforados. fundamentalmente vitamina B1./día durante 6 meses.Disminuir la ingestión de café.: 5 mL.o. · Dipirona (duralgina) (tab. Existen sustancias tóxicas que pueden desencadenar o agravar el cuadro clínico.Vitamina B12 (bbo. por v. óxido nitroso. continuar con 2 tab. y tab.. durante 6 meses.blogspot./día durante 6 meses. especialmente en vitaminas del complejo B. . aislados o en cualquier combinación. Vitaminoterapia: .

com/ 164 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO . etc.Ácido fólico (tab.o. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO Se puede utilizar en los casos que no tengan una respuesta favorable después de los primeros 6 meses de aparición de los síntomas../día durante 6 meses.m. asociada a pérdida de reflejos tendinosos. por v. También se ha observado su asociación a procesos neoplásicos y otros estados (gestación. . VIH.). La vitaminoterapia oral se puede sustituir por: .: 1 y 5 mg): 5 mg/día durante 6 meses.: 50 mg): 1 tab.blogspot. Se caracteriza por debilidad o parálisis que afecta a más de una extremidad. El cuadro clínico neurológico puede progresar y extenderse con la afectación de otras raíces espinales. y no haya mejorado con el tratamiento anterior. Citomegalovirus. continuar con 1 tab.Cámara hiperbárica: 5 sesiones. incluyendo los pares craneales.Vitamina A (tab. .o. las raíces nerviosas y el sistema nervioso autonómico. este cuadro clínico es precedido de 1 a 3 semanas antes por algún proceso infeccioso.: 5 mL.m. 2 veces/semana en venoclisis por 3 meses más./día durante 10 días./día durante 10 días. continuar con 100 ì g semanal durante 1 mes. de 25 mg/día durante 6 meses.Ozonoterapia rectal.Vitamina B12: 1000 ì g.o.Magnetoterapia: 15 sesiones. a infecciones: virales (virus de Epstein-Barr. continuar con 1 tab. Síndrome de Guillain-Barré Es una polirradiculoneuropatía inflamatoria desmielinizante aguda.: 5 mg): 2 tab. con frecuencia grave y fulminante que afecta el sistema nervioso periférico. . transplante renal. administración de estreptoquinasa y vacuna antigripal). y ámp. Se indica según criterio médico: . Es característico el hallazgo de hiperproteinorraquia en el líquido cefalorraquídeo sin pleocitosis. por vía i.: 25 000 U): 1 tab.Vitamina E (perlas: 50 mg): 1 perla 2 veces/semana durante 6 meses. de 1000 ì g/mL.Vitamina B12 (cianocobalamina) (bbo./día durante 6 meses. .Vitamina B 2 (tab.Ácido nicotínico (tab. sobre todo.o. virus de la hepatitis. de 100 y 1000 ì g/mL): 1000 ì g/día durante 10 días. . lo que puede precipitar el paro respiratorio.o. seguir con 100 ì g/mes durante 6 meses.http://medicina-librosuv. gastrointestinales (Campylobacter yeyuni) y micoplasmas. por v./día durante 6 meses. ./día durante 6 meses.o. . . por v. por v.o. casi siempre simétrica. En alrededor de 60 a 70 % de los casos.Multivit: 3 a 6 tab. por v. o en los pacientes inicialmente clasificados como severos y en algunos moderados. por v.: 25 y 50 mg): 1 ámp.Vitamina B6 (piridoxina) (ámp.: 1 mL. y con más frecuencia a los miembros inferiores. . . neuromuscular y la muerte. por v. por vía i. Se produce por un trastorno de los mecanismos inmunológicos y se ha visto asociado.

Aunque actualmente se plantea que su uso de forma aislada no resulta efectivo. . ha de durar 4 h.http://medicina-librosuv. si es necesario.Inmunoglobulina humana: 40 mg/kg/día durante 5 días. .Vigilancia de la respiración.Fuentes de calor.com/ Polineuropatías / Neuropatía nutricional / Síndrome de Guillain-Barré / 165 MEDIDAS GENERALES .Colchón antiescara de forma sistemática. vibraciones y estímulos eléctricos. . Se utiliza.Intacglobin (inmunoglobulina humana G (IgG) (bbo. se realiza primero la plamaféresis y a continuación el intacglobin.Agregar un ámpula de vitaminas del complejo B en cada venoclisis. por si se requiere de respiración asistida o traqueotomía. en pacientes con acceso venoso limitado. en infusión de 500 mL de solución salina a 0.blogspot. . TRATAMIENTO REHABILITADOR . en dosis única diaria. Se valora su utilización en algunos casos en combinación con los métodos anteriores.: 50 y 200 mg): de 2.v. Es el tratamiento de elección cuando hay un acceso venoso suficiente.: 2. .Vías aéreas permeables. . . si es necesario.. Es otra forma terapéutica efectiva.Prevención de infecciones nosocomiales: aislar el paciente.Glucocorticoides: prednisona: 1 mg/kg/día por v. sobre todo. . dextran 40 o poliglukin.: 0. por vía i. . se puede repetir la dosis cada 5 min hasta un total de 2 mg. . . · Bradicardia: Atropina (ámp. que se debe utilizar combinada con la plasmaféresis. . extraer prótesis dentales.5 g/10 mL y 5 g/20 mL): 400 mg/kg de peso. . Es una terapéutica muy efectiva.Ingreso en la sala de cuidados intensivos. si es estrictamente necesario. a goteo según respuesta.Plasmaféresis: intercambio de plasma del paciente por albúmina.Apoyo respiratorio con ventilación asistida o traqueotomía.Fisioterapia precoz: debe iniciarse de inmediato movimientos pasivos de extensión de las extremidades.Control de los trastornos autosómicos.Enema evacuante.5 a 10 µg/kg/min en infusión.Dieta: No menos de 30 kcal/kg/día y proteínas no menos de 1g/kg/día.Sonda vesical.Ejercicios activos cuando cedan los síntomas agudos.9 %.5 mg): 1 ámp. . .Monitoreo cardiovascular. por vía i.o.Control de las manifestaciones nerviosas autónomas: · Hipertensión arterial: uso de hipotensores de acción rápida.v.Cateterización por abordaje venoso profundo. . · Hipotensión arterial: expansores del plasma. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Es fundamentalmente de apoyo: . TRATAMIENTO ESPECÍFICO . . . Si no mejora utilizar aminas presoras: Dopamina (ámp.

Un enfoque comprensivo. o levodopa + benceracida: 100 mg + 25 mg. que tienda a explicar la forma de abordar la afección en sus diferentes fases. Se pueden requerir dosis de 250 mg + 25 mg. se puede incrementar la dosis según la gravedad de los síntomas y las exigencias del paciente. por su evolución crónica y su incapacidad progresiva. brindándole al primero la posibilidad de prolongar su vida social activa. por v. . El paciente permanece en cama .Psicoterapia: Desempeña un papel importante en el tratamiento de la enfermedad. La levodopa es un precursor exógeno que es dercaboxilado en el encéfalo y convertido en dopamina TRATAMIENTO REHABILITADOR .Ejercicios pasivos: se recomiendan cuando los síntomas se agravan.http://medicina-librosuv. Levodopa (L-dopa) + carbidopa. lo que explica la reducción de dopamina en este último. rigidez.Calor. Clasificación de la enfermedad de Parkinson Grado evolutivo Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Descripción Afectación unilateral Afectación bilateral sin alteraciones posturales Afectación bilateral con alteraciones posturales.o. Tabla 3. por v.8. TRATAMIENTO PSICÓGENO .o. El paciente requiere ayuda considerable Afectación intensa. .Masajes. El paciente lleva vida independiente Afectación bilateral con alteraciones posturales. Se atribuye a la degeneración de las neuronas dopaminérgicas que forman la vía que va de la sustancia negra al cuerpo estriado. hipocinesia e inestabilidad postural. 4 a 6 veces/día. En la tabla 3.8 se hace una clasificación de esta enfermedad. TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1. suele lograr tranquilizar al enfermo y sus familiares.Ejercicios. .blogspot. Luego se valora si es necesario aumentar la dosis progresivamente cada 3 semanas a 3 o 4 veces al día. 2 veces/día.com/ 166 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Enfermedad de Parkinson Es una enfermedad neurológica relativamente frecuente. como por ejemplo. caminar. que se caracteriza por temblor.

Anorexia. Se puede aumentar progresivamente de acuerdo con la respuesta.blogspot.http://medicina-librosuv. a pesar de tener una vida media mayor que la levodopa. 2. por v. Agonistas dopaminérgicos: . Algunos autores han argumentado que la levodopa puede ocasionar acción tóxica sobre las neuronas dopaminérgicas remanentes. 3.Episodios psicóticos. .05 mg. aumentando la cantidad disponible para ser descarboxilada a dopamina en el cerebro. por lo que no afecta el metabolismo de la levodopa en el sistema nervioso central. Amantadina: 100 mg.Anemia hemolítica por déficit de glucosa 6-fosfatodeshidrogenasa.Enfermedad coronaria.Asociación con drogas inhibidoras de la monoaminooxidasa (IMAO). La carbidopa es un inhibidor periférico de la dopa descarboxilasa.Efecto on off (oscilaciones súbitas de tipo motor.Estados demenciales. . Estos agentes agonistas dopaminérgicos.com/ Enfermedad de Parkinson / 167 para aumentar las concentraciones de estas en los núcleos grises cerebrales. . . . por v. 2 veces/día. en 4 tomas.: 0.Confusión.o.o. .o.Náuseas y/o vómitos.Discinesias. .Bromocriptina: 1. Se puede incrementar de forma gradual. los agonistas y la levodopa pueden utilizarse en combinación cuando el uso aislado de cada uno de ellos resulta inadecuado para mantener al paciente funcionalmente y con calidad de vida. En la actualidad muchos recomiendan a estos agonistas como terapia inicial en pacientes con menos edad e intactos cognitivamente.Glaucoma de ángulo estrecho. .Melanoma maligno. sino que actúa como "ahorrador" de esta última. pueden retrasar el uso de la levodopa y el comienzo de las fluctuaciones y discinesias ocasionadas por ella. impredecibles que pueden acompañarse de episodios de inmovilidad total. aunque esto no ha podido ser demostrado adecuadamente. . . .Hipotensión ortostática. no atraviesa la barrera hematoencefálica.Pergolida: 0.25 mg. La edad avanzada y la tendencia a las alucinaciones favorecen el inicio con Levodopa. .1 mg.Hipersensibilidad a la droga.Vértigos.Alteraciones del ritmo cardiaco. Aumenta la liberación de dopamina de las terminaciones presinápticas o bloquea su reabsorción. .Fluctuaciones motoras. se aumente lentamente hasta alcanzar la dosis de 2 a 4 mg/día. . También.o.Lisurida ( tab. . por v. . no se han mostrado como más potentes reductores de los síntomas que esta. 2 veces/día.Trastornos afectivos graves (psicosis).Enfermedad cerebrovascular.2 y 1 mg): 0. No obstante. Contraindicaciones de la levodopa: . . . . . 2 veces/día. por v.Movimientos involuntarios. Efectos colaterales de la levodopa: .Nuevos agonistas: pramipexol y ropinirol. . No obstante la mayoría de los autores en el presente recomiendan retrasar el inicio de la levodopa tan pronto como sea factible y usarla a la dosis más pequeña posible para dilatar los efectos colaterales más bien que por su efecto tóxico neuronal. . Se utiliza como monoterapia en fases iniciales para retrasar el uso de levodopa.Depresión. . 1 o 2 veces/día.

ya que se ha evidenciado la existencia de anticuerpos contra el receptor nicotínico de la acetilcolina en la unión neuromuscular. Los anticolinérgicos producen bloqueo parcial de los receptores colinérgicos estríales que predominan en la enfermedad.com/ 168 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO 4.Procederes ablativos: por cirugía estereotáxica. Pueden ser útiles en el tratamiento del temblor. Estos procederes pueden provocar defectos cognitivos.Transplante de tejido fetal (sustancia negra) o de medula suprarrenal. 2 a 4 veces/día. o si en realidad son simplemente sintomáticos. Retención urinaria. 1 a 3 veces/día. por v. Alucinaciones. insomnio.Estimulación de núcleo subtalámico. . Taquicardia. Íleo paralítico. - Aumento de la presión intraocular.Clorhidrato de trihexifenidil (parkisonil) (tab. Confusión mental. en si sus efectos beneficiosos se derivan de su acción neuroprotectora antioxidante. Antidepresivos tricíclicos: .o.o. Somnolencia. Efectos adversos de los anticolinérgicos: . .Cicloplejia. . se puede aumentar hasta 5 mg cada 6 h. Alteraciones de la conducta. alucinaciones como efectos secundarios. . Por su posible efecto neuroprotector se recomienda en fase precoz de la enfermedad.Imipramina (tab. pero por lo general no son bien toleradas en pacientes ancianos. Delirio.o.Benzotropina (tab. si hay otros síntomas se pueden combinar con drogas dopaminérgicas. Puede producir náuseas.Selegilina (deprenyl): es una inhibidoras de la monoaminooxidasa B. como efecto colateral de las drogas.. Se distingue la enfermedad por . . 5.http://medicina-librosuv. · Talamotomía: útil para el tratamiento de las discinesias. en el cual el control inhibitorio ejercido por las vías dopaminérgicas nigroestriales se han deteriorado.: 25 mg): 25 mg cada 8 h. 2. así como distonía y las fluctuaciones motoras.: 1 y 2 mg): 1 tab.: 1 y 2 mg): 1 a 2 mg. Miastenia gravis Es un trastorno de la transmisión neuromuscular de carácter autoinmune. por v.blogspot. Deben ser evitadas en pacientes con demencia. . Estreñimiento.: 10 mg): 10 mg cada 8 h.: 2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Es considerado cuando los fármacos no son más efectivos o en pacientes con intolerancias a estos.Amitriptilina (tab.o.5 y 5 mg): 2 mg cada 8 a 12 h. Sequedad de la mucosa respiratoria. por v. por v. · Palidotomía: efectiva para aliviar el temblor.Biperideno (tab. en los que producen alucinaciones y confusión. por v. . Drogas anticolinérgicas: . Se indican como monoterapia en pacientes jóvenes en los que predomina el temblor.o. En la actualidad hay controversias.

.5 mg equivalen a 15 mg de neostigmina.Obstrucción bronquial.o. .Neostigmina (prostigmina): tiene 2 formas de presentación: · Bromuro de neostigmina (tab. . . Los inconvenientes de estos fármacos están dados porque su acción a largo plazo terminaría por agotar la población de receptores colinérgicos.Hipotensión arterial. 1 o 2 veces/día. .Obstrucción urinaria.: 180 mg): 180 mg. .Broncospasmo.o. . o s. . .: 10 y 25 mg): cada 7./día. .Miosis. además de sus efectos colaterales y tóxicos que limitan su uso y que están en relación con la susceptibilidad individual a estas drogas. . .: 60 mg): 30 a 240 mg cada 4 a 6 h.Depresores de la transmisión neuromuscular: psicofármacos. Contraindicaciones absolutas de las drogas anticolinesterásicas: . .Ambenonium (mytelase) (tab. .Fasciculaciones. .Cólicos abdominales.Aminoglucósidos. por v. propranolol.Piridostigmina (mestinón-timespán) (tab. quinidina.Debilidad muscular. deben vigilarse los síntomas de sobredosis que conducen a una crisis colinérgica y que no deben ser confundidos con un agravamiento de la miastenia. Es de acción retardada (liberación sostenida).Hipersalivación.Litio.Náuseas y vómitos.Obstrucción intestinal.5 mg): por vía i.Piridostigmina (mestinón) (tab. . pudiendo evolucionar a una crisis miasténica de pronóstico reservado.Aumento de la secreción bronquial y lagrimal. Ellos actúan impidiendo la acción de la colinesterasa sobre las moléculas de acetilcolina. por v. .Diaforesis.o. · Metilsulfato de neostigmina (ámp. .Metoxifluorano. . Es raro que el paciente requiera dosis mayores que 120 mg cada 4 h para su compensación. de acuerdo con la respuesta.Antiarrítmicos: procainamida.Diarreas. TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1. cada 3 a 4 h.Depresión respiratoria.blogspot. Cuando se utiliza dosis entre 100 y 150 mg/día. .: 15 mg): 1 tab.Polimixina.Cloropromacina. . y aumentando el estímulo de esta última sobre los receptores colinérgicos. lo que disminuye su efecto. Efectos adversos de los medicamentos anticolinesterásicos: .Tetraciclinas. .m. .com/ Enfermedad de Parkinson / Miastenia gravis / 169 debilidad muscular. localizada o generalizada y caracterizada por fatiga muscular con remisiones y exacerbaciones espontáneas.c.Bradicardia. . por v. . .: 0.http://medicina-librosuv. Medicamentos que interfieren la acción de las drogas anticolinesterásicas: . Medicamentos anticolinesterásicos: . Hay algunos casos en los que se han utilizado hasta 8 tab.Hormonas tiroideas.

fundamentalmente hombres. Cada vez cobra más vigencia la timectomía por los resultados alentadores. Inmunosupresores: Se utiliza en todos los pacientes miasténicos cuya debilidad no se controla de modo satisfactorio con medicamentos anticolinesterásicos. Los pacientes de más edad.Iniciación de la terapia inmunosupresora.: 50 mg): 1 a 3 mg/kg/día (150 a 300 mg/día). Los efectos beneficiosos de la azatioprina pueden tardar hasta 6 meses. Una vez controlada la debilidad del paciente. luego se aumenta a razón de 5 mg cada 2 o 3/día.http://medicina-librosuv. Puede esperarse mejoría clínica al año o a los 2 años de operados y en ocasiones se han señalado mejoras clínicas varios años después. · Azatioprina (inmurán) (tab.: 5 mg): 20 mg/día. hasta que deja de ser necesario y de acuerdo con el criterio del médico de asistencia. si la debilidad se acentúa. ya que más de 80 % de los pacientes operados obtienen grandes mejorías. independientemente de la presencia o sospecha de timoma que haría obligatoria la intervención. .Glucocorticoides: · Prednisona (tab. Este efecto leucopénico no se manifiesta. por v. . si a la vez se trata al paciente con prednisona como causa de la leucocitosis inducida por esta.Segunda semana: 2 intercambios de 2 L. La timectomía en etapas tempranas de la enfermedad es el tratamiento más adecuado.Crisis miasténicas.Preparación para la timectomía.o. Manteniéndose así en lo sucesivo. Puede ser útil en: . Los factores que influyen en la evolución posoperatoria de los pacientes timectomizados son: PLASMAFÉRESIS Con la plasmaféresis se eliminan los anticuerpos circulantes del plasma de los pacientes miasténicos.Tercera semana: 1 intercambio de 2 L. se reduce la dosis por un tiempo y después se vuelve a aumentar de forma más gradual. .o.blogspot. Se comienza con 50 mg/día. En 85 % el timo es hiperplásico y el restante 15 % tienen timomas. Son los inmunosupresores más usados. Deben tenerse presentes los efectos adversos de los corticoesteroides. En la actualidad muchos autores consideran que todos los pacientes que presentan miastenia generalizada son tributarios de timectomía. . hasta alcanzar una dosis de 100 mg. Deben administrarse junto a dosis óptimas de anticolinesterásicos. La celeridad de este incremento depende de la respuesta del paciente. por v. son los que mejor responden. se reduce lentamente hasta llegar a una dosis de mantenimiento que varía entre 5 y 10 mg/día. sobre todo después del primer año de su intervención y más de 30 % logran remisiones totales.Primera semana: 2 a 3 intercambios de 2 L. ya que aún no se han producido lesiones irreversibles de la unión neuromuscular y los tratamientos anticolinesterásicos no han hecho estragos. Formas de utilización: . La plasmaféresis y los glucocorticoides tienen indicaciones precisas como coadyuvantes de la timectomía. se aumenta de forma gradual hasta que el valor del recuento leucocitario desciende hasta 3000 leucocitos/mm³.com/ 170 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO 2. así como sus contraindicaciones relativas. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Más de 75 % de los pacientes miasténicos tienen anormalidades en el timo. . .

Fisioterapia respiratoria. Sus manifestaciones clínicas se relacionan en la tabla 3. .http://medicina-librosuv. debido a: · La disminución de la población de los receptores colinérgicos. Ventilación mecánica. · Acción prolongada de linfocitos capaces de producir anticuerpos contra los receptores colinérgicos. el paciente necesita atención en una unidad de cuidados intensivos. .El tiempo de evolución de la enfermedad. Crisis colinérgicas Su aparición es de forma progresiva y gradual o de forma aguda. Necesidades de agua y electrólitos. PILARES DEL TRATAMIENTO Intubación traqueal. . Manifestaciones clínicas de las crisis colinérgicas Efectos muscarínicos gastrointestinales Sensación de plenitud Náuseas y vómitos Aerogastria Cólicos intestinales Diarreas Efectos muscarínicos del sistema nervioso central Intranquilidad Excitación Temblor Disnea de Cheyne-Stokes Trastornos de la conciencia hasta el coma Manifestaciones musculares nicotínicas Cansancio creciente Fasciculaciones y calambres Contracciones musculares Debilidad respiratoria . Plasmaféresis. Se produce por la acción de los anticolinesterásicos. si es necesario. No utilizar drogas anticolinesterásicas. Antimicrobianos. Glucocorticoides.blogspot. Vigilar el estado de la respiración. Tabla 3. · Atrofia de las fibras musculares.com/ Miastenia gravis / Crisis miasténica / Crisis colinérgicas / 171 . por lo general siguiendo a una crisis miasténica.La intensidad de las manifestaciones clínicas. Crisis miasténica La crisis miasténica constituye una emergencia médica.Respuesta inmunológica por: · Posibilidad de tejido tímico aberrante o heterotópico no identificado durante el acto quirúrgico.Tratamiento instituido. Apoyo emocional.9. · Las lesiones de la membrana basal de la placa motora.9.

1996. 1998. S. and C. 1999. Dic. diagnosis and therapy”. 1997. 30va. L. Vol. y se utiliza atropina al existir seguridad de que es una crisis colinérgica.. 15(2):123-31. F. Bustamante. 1996. 119(9):102228. 128(8):855-62. Med-Klin. en dosis de 2 mg. TRATAMIENTO Este debe llevarse a cabo en la unidad de cuidados intensivos. G. Medical Clinics of Norteamerica. Oct. Sounders Company. 1997. School of Medicine St. teniendo que ser utilizada la prueba del tensilon. C. R. P.: “Thymectomy for myasthenia gravis”.: “Stoke an atrial fibrillation: To anticoagulate or not Clin”. ed. Med. A. que consiste en administrar este fármaco por vía i. Osorio: “Trasplante de médula suprarrenal al encéfalo para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson”. 16(7):529-530. et al: “Azathioprine as a single immunosuppressive drug in the treatment of myasthenia gravis”. Cecil Loeb: Tratado de medicina interna. S. M.blogspot. y Plum. Conte. Chile. en ocasiones ofrece dudas.. O. 1992. 2(3):127-9. ed. E. C. Z.com/ 172 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO El diagnóstico diferencial entre la crisis miasténica y la crisis colinérgica.. Cosi. Acta-Neurol-Napoli.. en caso contrario se planteara una crisis colinérgica. Blossom. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Tensilon (cloruro de edrofonio): Anticolinesterásico de acción muy rápida. Arch-Surg. Rev. . Neurology Mar. ed. Connolly. et. Aug. previa administración de 1 a 1. 20va. Hojer: “Polyneuropathy and polyneuritis: clinical as pects. 1999. 1998.: “Mpdate on Elipepsy”. Elson. Cardial. January 77(1). Missouri. M.. Chana: “Levodopa y Benzerazide en el manejo de las fluctuaciones motoras de la enfermedad de Parkinson”. Díaz. 1999. Louis. 549. I. 10ma. Sept. Matuk y. 43 (3 pt 1):557-62. Si los síntomas del enfermo mejoran entre 2 a 5 min se concluye que se trata de una crisis miasténica. Canada. al.v. 15: 87(10):522-6. B. pero sus efectos desaparecen en 30 min. Bennett.U. Phyladelphia.http://medicina-librosuv. Cirugía Bogotá. Apr. III. Bibliografía Bamborschke. Deparment of medicine Washington University: Manual de Washington de Terapéutica Médica. y otros: “High-titer selective serum anti-beta-tubulin an tibodies in chronic inflamatory demyelinating polyneuropathy”.5 mg de atropina. 1993. y C. Compendium of Pharmaceuticals and Specialthies (CPS). A. G. F.

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· Yersinia. Existen múltiples causas de diarreas agudas y crónicas. · Campylobacter. · Shigella.blogspot. y a menudo sensación de urgencia de deseos de defecar.Infecciones bacterianas: · Escherichia coli. · Cólera. . más de 3 al día. las cuales se enumeran a continuación: 1.Infecciones víricas: · Enteritis vírica (Rotavirus).com/ CAPÍTULO IV ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO Diarrea Es la presencia de heces líquidas. · Salmonella. que suele acompañarse de un aumento en la frecuencia de defecación. molestia peritoneal e incontinencia esfinteriana. Diarrea aguda: . .http://medicina-librosuv. · Tuberculosis ileocecal.

· Citostáticos. · Laxantes. · Ácidos grasos. · Amiloidosis. hipertiroidismo y diabetes mellitus).Diarrea osmótica: se produce por acumulación de solutos que se absorben mal en el intestino. Lesión de la mucosa: . .blogspot. · Vasculitis mesentérica. enfermedades mixtas del tejido conectivo). · Digital.http://medicina-librosuv. · Neuropatías (esclerosis múltiple. · Propranolol.Fármacos: · Laxantes.Infecciones parasitarias: · Amebiasis. · Enfermedades del colágeno (lupus eritematoso sistémico. · Linfomas. · Antiácidos. · Quinidina. esclerodermia. · Giardiasis. · Diverticulitis. encefalitis o tabes dorsal).com/ 176 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO . · Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). 3. 2. · Hormonas (gastrina. · Laxantes osmóticos (leche de magnesia).Se debe a componentes osmóticos y secretores: · Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn. · Síndrome carcinoide maligno.Diarrea secretora: se debe a la secreción anómala de agua y electrólitos dentro de la luz del intestino y persiste a pesar del ayuno: · Enterotoxinas bacterianas. colitis ulcerativa). · Enteritis por radiación. · Diuréticos. Suele curarse con el ayuno: · Ingestión de lactosa (por deficiencia de lactasa). . · Antimicrobianos (colitis seudomenbranosa secundaria a Clostridium difficile). hipoparatiroidismo. · Esprue tropical y no tropical. · Colchicina. · Ácidos dihidroxibiliares. péptido intestinal vaso activo). · Isquemia intestinal. · Endocrinopatías (enfermedad de Addison. Diarrea crónica (más de 4 semanas de duración): . .

No usar antidiarreicos. debe emplearse una fórmula exenta de lactosa durante un corto periodo Diarrea por Shigella La shigellosis es una infección entérica causada por una de las especies de bacilos Shigella. etc. kaolín y pepsina. no se debe realizar quimioprofilaxis a todos los contactos.http://medicina-librosuv. porque tienen un gran riesgo de morir. por ejemplo: kaoenterin. El tratamiento más satisfactorio consiste en curar la enfermedad subyacente.Hospitalización del paciente: los pacientes con deshidratación y desnutrición grave deben ser remitidos a los hospitales para su tratamiento. TRATAMIENTO ESPECIFICO . carbón activado. . que puede ser asintomática o puede causar disentería. . ya que pueden entorpecer la evolución clínica. a libre medida lo antes posible. así como los trastornos ácido-básicos. que puede curar espontáneamente y se caracteriza por diarrea o heces fecales mucosanguinolentas. . La disentería basilar suele ser una enfermedad aguda.Utilizar la hidratación parenteral rápida en pacientes con deshidratación severa. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO . ya que esto pude provocar el surgimiento de cepas resistentes a los antimicrobianos utilizados. a libre demanda.. bismuto. para dar tiempo a la reparación de las vellosidades intestinales destruidas.Evitar deshidratación con el uso de sales de rehidratación oral (SRO). Se deben administrar las SRO. durante un periodo de 2 a 4 h y observar su evolución cada 1 h. La diarrea por Rotavirus puede tener una evolución benigna o severa. cuando la diarrea se prolonga. · Síndrome de mala absorción intestinal. con deshidratación y acidosis que puede llevar al paciente a la muerte. sulfapectin. . cólico y dolor abdominal.Los que cohabitan con los pacientes deben ser tratados como enfermos.Tratar adecuadamente la deshidratación cuando esté presente. Cuando esto no es posible.com/ Diarrea / Diarrea por Rotavirus / Diarrea por Shigella / 177 · Enfermedad de Whipple. antimotílicos.No deben ser utilizados los medicamentos antidiarreicos o absorbentes.blogspot. fiebre. kaobiespasmol. porque . Diarrea por Rotavirus En la actualidad se disponen de vacunas con virus vivos o atenuados. cuando ya esté hidratado. . pasar a la vía oral.Mantener la alimentación del paciente. sin embargo. tenesmo. . se recurre a medicamentos que pueden mejorar la afección y disminuir la intensidad o gravedad de la diarrea.

bismuto y dietilpolixiloxano. No se debe administrar con tetraciclinas y anticolinérgicos porque disminuyen su absorción. Como TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1. carbón activado.o. si la cepa es sensible. 500 y 750 mg): 250 a 750 mg cada 12 h durante 5 días.No deben usarse los medicamentos antimotílicos. sustancias astringentes (taninos). Terapéutica no especifica Se incluyen los grupos siguientes: sustancias absorbentes como kaolín.o. aunque los resultados de los estudios clínicos han sido decepcionantes: · Kaolín: Es un salicilato de magnesio hidratado natural en forma de polvo. aumenta la consistencia de las heces. .Fluorquinolonas: · Norfloxacina (tab.: 480 mg en 5 mL (TMP: 80 mg + SMX: 400 mg): Dosis: 2 tab.: 400 mg): 400 mg cada 12 h durante 5 días. homatropina (novatropin).o. · Pectina: Es un carbohidrato de alto peso molecular compuesto.Alimentación con contenidos calórico y proteínico adecuados. por v. · Ciprofloxacina (cáp. obtenido a partir de la corteza de algunos cítricos y manzana. .o. por v. su uso está contraindicado debido a sus efectos hepatotóxicos. . . pectina. 2.: 480 mg (TMP: 80 mg + SMX: 400 mg). Suspensión: 125 mg/cdta. . fundamentalmente. por v. sales de aluminio.o.Pivampicilina.Ácido nalidixico (tab. . por ejemplo: opiáceos (elixir paregórico).o. .: 500 mg): 2 tab.http://medicina-librosuv.com/ 178 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO no mejoran las pérdidas de agua y electrólitos. (TMP: 160 mg + SMX: 800 mg).: 250 mg y susp. y pueden producir fiebre y megacolon tóxico. atropina. epicilina y ciclacilina (cáp. . derivados del opio y compuestos sintéticos derivados de la morfina (difenoxilato-loperamida). de 5mL (TMP: 20 mg + SMX: 105 mg) . ni el gasto fecal. que se ha utilizado en diarreas de diversas causas. de 5 mL): 100 mg/kg/día (máximo: 4 g) divididos en 4 dosis de 250 mg a 1 g cada 6 h durante 5 días por v. (1g) cada 6 h durante 5 días por v. Drogas antidiarreicas: La medicación antidiarreica puede ser dividida en dos grupos: terapéutica no especifica y terapéutica especifica.: 125 y 250 mL/cdta. pero su peso y su contenido de agua no son afectados. reducen el tiempo de las complicaciones graves y la muerte. En diarreas no causadas por el cólera. Antimicrobianos: Acortan la duración de la enfermedad.Trimetropin-sulfametoxasol (TMP-SMX): Tab.Ampicilina (tab.Sustancias absorbentes: Estos medicamentos tienen la propiedad de absorber toxinas y bacterias de la luz intestinal. ya que estos medicamentos disminuyen la motilidad intestinal. cada 12 h durante 5 días por v. favorecen la invasión bacteriana de la mucosa intestinal. . para restituir la pérdida de peso que presentan estos pacientes. por el ácido politgalacturónico. hectacilina. pero todavía la vacuna no está disponible para su uso clínico.blogspot. se continúan realizando estudios. opiáceos sintéticos loperamida (imodium) y difenoxilato (reasec). .Vacunación: Por la importancia que reviste la producción de una vacuna contra la Shigella. Ámp. prolongando su tiempo de evolución al reducir la eliminación de bacterias por las heces.: 250. y disminuyen el periodo de excreción de Shigella por las heces..: 250 y 500 mg): 250 mg a 1g cada 6 h durante 5 días.

5 y 5 mg): 5 mg 4 veces al día.blogspot. inodoro e insípido de color negro obtenido como elemento residual en la destrucción de materiales orgánicos. La dosis habitual es de 4 a 8 mg/día. · Difenoxilato (reasec-lomotil) (tab.Sales de rehidratación oral (tabla 4.Somatostatina: Se utiliza en la diarrea rebelde y grave causada por el síndrome carcinoide metastático o por tumores que segregan el péptido intestinal vaso activo (VI Poma): 100 a 600 mg/día. En altas dosis puede provocar efectos centrales manifestándose sus efectos morfínicos.: 2 mg): 2 a 4 mg. inquietud. por v. Preparaciones: · Tintura de opio (contiene 1 % de morfina) y (elixir paregórico): 4 a 8 mL. en la colitis inducida por antibióticos. etc. A pesar de estas dosis.o.6 a 5 g/día. · Sulfato de atropina (tab. pero no tienen efecto antisecretorio. Está contraindicado en niños menores de 2 años por posible aparición de depresión respiratoria y paro respiratorio. al igual que en las diarreas de tipo toxígenas.: 2. · Loperamida (imodium) (tab.com/ Diarrea / Diarrea por Shigella / 179 antidiarreico se utiliza mezclado con el kaolín en suspensión acuosa a 20 % con 1 % de pectina (kaopectate-kaoenterin). también incrementa la tensión intraocular.o.5 mg): 15 a 20 mg/día dividido en 3 o 4 subdosis en las diarreas agudas. Se utiliza el subsalicilato de bismuto (peptobismol). ya que facilitan la invasión bacteriana del intestino por prolongar el tiempo de contacto entre las bacterias penetrantes y la mucosa intestinal.: 0.v. por lo tanto.o. como: sedación. insomnio.c. . su acción es retardar la motilidad intestinal. La demora del tránsito junto al aumento del tono del esfínter anal produce el efecto constipante. Tiene como inconveniente. después de cada diarrea. pero no es efectivo en los casos de cólera porque interfiere con el efecto de las tetraciclinas.1): Tabla 4. · Carbón activado: Es un polvo fino. 4 veces/día.1. Se han reportado casos de potenciación de la infección en la shigellosis. y puede producir exantemas y trastornos gastrointestinales. no disminuye el volumen de las pérdidas fecales. En las diarreas crónicas. por v.o. Líquidos para rehidratación oral (en las diarreas agudas) Soluciones Pediabyte Lytren Gatorade Solución aprobada por la OMS Contenido Sodio Potasio (mEq/L) (mEq/L) 30 30 23 90 20 25 3 20 . que se debe administrar en grandes dosis (240 a 450 mL en menos de 4 h). o 4 a 8 mL. . después de cada diarrea líquida. soñolencia. En diarreas infecciosas potencian la infección intestinal.http://medicina-librosuv. o i. pero es poco eficaz. las dosis de sulfato de atropina deben ajustarse para cada paciente. disminuye la evacuación de heces fecales.: 30 mg): 30 a 60 mg cada 6 h. por v. · Sales de aluminio y bismuto: Se han utilizado los salicilatos y silicatos de aluminio y bismuto por su capacidad constipante. en la salmonelosis y en las diarreas por otras bacterias invasoras. es un potente absorbente.. · Codeína (tab. por v. Su acción es solidificar las heces.Derivados del opio y compuestos sintéticos: La utilización del opio como agente constipante es anterior a su empleo como analgésico. . por v. no exceder 32 mL/día. Dosis: 0. en 2 a 4 subdosis por vía s. y está contraindicado en los alérgicos a la aspirina. Estas sales muestran acción antidiarreicas por sus propiedades absorbentes. La dosis diaria no debe ser mayor de 8 mg.o. .

blogspot. la única medida terapéutica de valor costo/beneficio social comprobada. y el ahorro económico resultante es considerable. lo que permite una adecuada hidratación. de for- ma segura y eficaz. Constipación o estreñimiento Retrazo inexplicable en la evacuación de heces por varios días (más de 3 días) con emisión de material fecal duro. En ocasiones se asocia a calambres abdominales. En resumen. disminuyendo el volumen de las heces fecales y la duración de las diarreas. · Estenosis anal. . en busca de una fórmula que disminuya. .Trastornos que causan dolor a la deposición: · Hemorroides externa trombosadas. seco y la cantidad total de heces insuficiente. así mismo. es decir menos de 200 g/día. que provea las cantidades de agua y electrólitos necesarios. otro sustrato que sea transportado activo en el intestino. puede resultar el medicamento "antidiarreico" más efectivo. En los adultos se puede administrar la cantidad que desee el paciente sin limitaciones. · Antiácidos. es el uso de sales de rehidratación oral. · Antihipertensivos. A continuación se relacionan los elementos que provocan la constipación: . · Anticolinérgicos. Terapéutica especifica Esta terapéutica es para tratar las causas de las diarreas bacterianas y parasitarias que se han demostrado por métodos de laboratorio. · Laxantes de uso prolongado (dañan el plexo mientérico). · Fisura anal. Efectos similares se han obtenido con la formulación de sales de rehidratación oral que contienen polvo de arroz cocido. · Bario. Se debe determinar la causa primaria de la constipación para poderla tratar adecuadamente. la severidad y duración de la diarrea. Se están empleando soluciones basadas en cereales y soluciones que contengan maltodextrinas. además de la glucosa. Se ha comprobado que la solución de sales de rehidratación oral que contiene glucosa y glicina puede promover la reabsorción del líquido intestinal secretado.http://medicina-librosuv.Fármacos: · Opiáceos. · Suplementos de hierro.com/ 180 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO Una formulación de sales de rehidratación oral (SRO) que contenga.

· Estado depresivo. o supositorios 3 o 4 al día. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO .blogspot. aun sin deseos.m.: 10 mg y ámp. . o 1 cda. . cada 6 u 8 h. por v.Debe evacuar siempre que sienta deseos. .El hábito intestinal no es imprescindible que sea diario. principalmente los que fortalecen la musculatura abdominal. · Hipotiroidismo. 0.No es una enfermedad.m.: 10 mg.: 15 mg y ámp. cada 6 u 8 h por vía i.o.. al acostarse. · Trastornos hidroelectrolíticos. INDICACIONES GENERALES Orientaciones para el paciente: . por v.: 5 mg y supositorio: 10 mg): 10 mg o 1 supositorio al acostarse. como prevención de la distensión y 0. por vía s. vacía de inmediato el colon (uso como purgante). susp.: 10 mg): 1 tab. . Incremento en la ingestión de fibra.: 10 mg/mL y supositorio: 60 mg): 1 tab. Salvado de trigo: 1 a 6 cda. · Alimentos de poca fibra.o. Volumen adecuado de alimentos. TRATAMIENTO HIGIENE-DIETÉTICO Modificar la dieta.http://medicina-librosuv. y 1 ámp./día. cada 4 a 6 h por v. · Embarazo. Ingerir líquidos en abundancia: 6 a 8 vasos (de 8 onzas) de líquidos al día. · Bisacodilo (tab.com/ Diarrea / Diarrea por Shigella / Constipación o estreñimiento / 181 . o i. ni debe pensar que los síntomas generales están forzosamente ligados con el estreñimiento. · Impacto fecal.Estimulantes del peristaltismo intestinal y vaciamiento gástrico: · Neostigmina (tab. · Domperidona (tab.Enfermedades generales: · Diabetes mellitus.: 200 mg): 2 tab. · Trastornos neurogénicos. antes de las comidas. ..Otras: · Falta de ejercicios.Debe tratar de evacuar en horas fijas y con el tiempo necesario.: 0. .Consumo adecuado de grasas. 5 mg/mL): 1 tab.o. .v. · Metoclopramida (primperan) (tab. 5 mg cada 4 a 6 h en la atonía.Realizar ejercicios. · Inmovilización prolongada. . o i. · Extracto de cáscara sagrada (dorbantilo) (tab.c.25 mg cada 4 a 6 h durante 2 o 3 días.Laxantes de efecto estimulador: No se recomienda el uso prolongado de estas sustancias: · Aceite de ricino: 15 mL.

.blogspot. deben medicarse enemas evacuantes de las formas siguientes: · Salino (no irritante): solución fisiológica salina tibia 500 a 2 000 mL. por v. · Microenemas (microlax): instilar el contenido en el recto. 3 o 4 veces/día.o. al acostarse.Laxantes suaves: · Aceite mineral: 15 a 30 mL. Úlcera de estrés. Uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Las causas por las que se producen úlceras pépticas se relacionan a continuación: 1. · Lactulosa: 15 a 30 mL. Enfermedad ulceropéptica Las úlceras pépticas son las formas más reconocidas de la enfermedad: es una pérdida circunscrita de tejido que alcanza las capas mucosas. 1 o 2 veces/día por v. 3 o 4 veces/día por v.5 g.com/ 182 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO . · Methylcellulose (sobres: 1 g): 1 a 1. como son: esófago.Los pacientes que no responden favorablemente a los medicamentos descritos. estómago y duodeno. · Citrato de magnesio: 200 mL. Otras causas: . y se produce en las partes del tubo digestivo expuestas a la acción del jugo gástrico.o.: 180 y 360 mL): 1 o 2 cda. 3.o. se evacua por la mañana.o. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En los cuadros obstructivos de cualquier causa. en 8 onzas de agua. 1 o 2 veces/día por v.Formadores de masa: · Psyllium (metamucil) (fco.o. al acostarse. · Agua jabonosa (irritante): 75 mL de solución jabonosa por litro de agua. por v. en ocasiones también afecta la capa muscular. Helicobacter pilori (90 % duodenal y 80 % gástrico). . · Glicerol: 60 mL en el recto. por v. 4. .http://medicina-librosuv.o. al acostarse (de uso más frecuente en adultos). · Agua tibia (irritante): 500 a 1000 mL.Catárticos osmóticos (sales o hidratos de carbono no absorbibles que retienen agua dentro de la luz del colon): · Magma de magnesia: 15 a 30 mL.. por v.o.Hipersecreción de ácidos: . · Aceite de oliva: 15 a 30 mL. . 2.Oleoso a retener: · Aceite mineral o vegetal: instilar 180 mL en el recto y retenerlo toda la noche.

químicas. almuerzo y comida con tomas de leche entre ellas para no TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. Inducida por quimioterapia. alimentos fritos y condimentados en exceso.blogspot. . Hiperplasia de las células G del antro. etc. Otras infecciones: · Herpes simple tipo 1. pues la neutralización que logran. cicatrizar el nicho ulceroso y prevención de las complicaciones y recidivas. tolbutamida. · Leucemia basófila.com/ Constipación o estreñimiento / Enfermedad ulceropéptica / 183 - - · Gastrinoma.: 500 mg y fco. · Aumento de células cebadas y los basófilos. .: 240 mL): 1 o 2 tab. reserpina. corticoides. bebidas alcohólicas. TRATAMIENTO HIGIÉNICO DIETÉTICO Aunque algunos autores suelen prescribir una dieta normal. térmicas. Subtipos genéticos raros: · Amiloidosis tipo III (Van Allen-Iowa). · Mastocitosis: hereditaria y esporádica. 1 o 2 cdas.5 h después de las comidas para la úlcera gástrica y 1 h después para la úlcera duodenal.Hidróxido de aluminio (tab. hormona adrecorticotropa hipofisaria (ACTH). TRATAMIENTO permitir que el estómago permanezca mucho tiempo vacío. Insuficiencia vascular. principalmente en desayuno. antiinflamatorios no esteroideos.Suprimir el hábito de fumar.Es importante la psicoterapia y una buena relación medico-paciente. es importante observar las recomendaciones siguientes: . etc.No se deben utilizar los alimentos como antiácidos. · Citomegalovirus (CMV). Medicamentos que neutralizan el ácido gástrico: . como salicilatos.Suprimir de las dietas irritantes mecánicas.Evitar los excesos en la ingestión de alimentos en general. . nistagmo y úlcera).http://medicina-librosuv. Obstrucción o desgarro duodenal. café. Inducida por radiaciones. aliviar los síntomas. · Síndrome de Neuhauser (temblor.Proscribir los medicamentos ulcerogénicos. . Los objetivos fundamentales del tratamiento son: identificar la causa. (trituradas) 0. . . siempre es seguida de un aumento de la secreción clorhidropéptica. .Ingerir alimentos en pequeñas cantidades.

: 40 mg): 40 mg cada 12 h por v. se prescriben como terapéutica coadyuvante asociados a otros medicamentos con mayor efectividad. 0. . por v..v.o. No son aconsejables en la úlcera gástrica: . 300 mg cada 6 h se pueden utilizar por vía i.o. 300. 0.o. 150 mg en la mañana y 150 mg al acostarse en la noche..http://medicina-librosuv. 2. 50 mg diluidos en 250 a 500 mL de dextrosa a 5 % o en solución salina isotónica. almuerzo y comida por v. . se puede combinar con trisilicato de magnesio. Famotidina (tab. .o. 4. 0. . durante 4 a 6 semanas.: 20 y 40 mg): 20 o 40 mg en dosis única al acostarse.o. 3. Antagonistas de los receptores hidrógeno de la histamina: El tiempo de duración del tratamiento oscila entre 4.: 200.: 300 mg de hidróxido de aluminio + trisilicato de magnesio: 200 mg + metipolisiloxane: 25 mg): 1 o 2 tab. y ámp. 5 mg): 1 tab.Silogel (tab. 6 a 8 semanas. chupadas. 0. en consecuencia. almuerzo y comida.: 20 y 40 mg): 20 a 40 mg al acostarse por v.blogspot. Ranitidina (tab. .Metantelina (banthine) (tab.: 75 y 150 mg): 75 mg cada 12 h o 150 mg al acostarse. Medicamentos que inhiben la secreción ácida: Los anticolinérgicos actualmente han perdido su valor como terapéutica individual. almuerzo y comida por v. Si se presenta constipación marcada. por v.: 15 mg): 1 tab.: 100 mg): 1 tab.: 0.: 150 y 300 mg. 2 veces al día por v.: 300 mg/2 mL): 800 a 1200 mg/día. 300 mg cada 6 h en infusión de 100 mL de dextrosa a 5 % o de solución salina isotónica a pasar en 15 min.o. (200 mg) antes de desayuno.5 h antes del desayuno. . .Pirenzepina (tab.v. por v. y 400 mg al acostarse. Nizatidina (tab.m.Rabeprazole (tab.Sulfato de atropina (tab.5 h antes del desayuno.5 h después de las comidas para la úlcera gástrica y 1 h después para la úlcera duodenal.o.com/ 184 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO (15 mL) en igual forma que la suspensión..o. a pasar en 2 a 3 min por vía i. por v. Las dosis deben reducirse de acuerdo con la evolución del paciente.: 15 y 30 mg): 15 mg en ayunas y al acostarse o 30 mg en la noche.o.: 10. almuerzo y comida por v.Esomeprazole (tab. 1 tab.o. .Pantoprazol (tab.Cimetidina (tagamet) (tab.: 20 mg): 20 mg al acostarse por v. en infusión continua cada 6 a 8 h.: 150 y 300 mg): 150 a 300 mg en dosis única nocturna por v.o. .o.o.Propantelina (tab. y ámp.Omeprazole (tab. . Roxatidina (tab.Lansoprazol (tab.: 25 mg/mL y 50 mg/5mL): 300 mg/día en ayunas o al acostarse o repartidos.5 h antes de desayuno.o. 6 y 8 semanas.. . se pueden utilizar 300 mg diluidos en 10 a 20 mL de dextrosa a 5 % o de solución salina isotónica.: 50 mg): 1 tab. Bloqueadores de la bomba de protones de las células parietales: El tiempo de duración del tratamiento oscila entre 4. También se puede utilizar 300 mg diluidos en 10 a 20 mL de dextrosa a 5 % o de solución salina iso- - - - tónica a pasar en 1 a 2 min por vía i. 20 y 40 mg): 20 a 40 mg en dosis única o fraccionada en la mañana y la noche. por v. por v. 400 y 800 mg.

Sucralfato (carafate) (tab. Tiene acción sobre el Helicobacter pilori. 2. para conseguir un vaciamiento gástrico más rápido. . .: 120 mg): 1 tab. se ha dejado para las complicaciones.Vagotomía y antrectomía: prepilórica. Provoca deposiciones de color oscuro. Indicación precisa para prevenir la úlcera gastroduodenal en personas que ingieren antiinflamatorios no esteroideos. .: 5 y 10 mg. lo que puede semejar la melena. Se necesita la acidez gástrica para la formación de la capa protectora. . en las que se indica cirugía de urgencia. . Mucoprotectores: .Resección y esofagogastroyeyunostomia: cerca de la unión gastroesófagica (Csendes).: 1 g y sobres: 1 g): 1 tab. 10 gotas = 1 mg): 5 a 10 mg o 60 gotas.: 15 mL.Misoprostol (tab.Obstrucción gástrica.com/ Enfermedad ulceropéptica / 185 5.Vagotomía y antrectomía. 1. 7.o.o.blogspot. comida y al acostarse por v.Vagotomía altamente selectiva.Hemorragia: · Hemorragia muy abundante (sangrado mayor que 6 U de sangre). y fco.Cirugía laparoscópica.5 g): 4 veces al día por v. almuerzo y comida.o. Posteriormente se valora de nuevo la terapia antimicrobiana de acuerdo con el resultado del test de ureasa. Se debe tomar junto con alimentos y preferiblemente al acostarse. Se debe asociar al uso de bloqueadores hidrógeno y/o antiácidos. antes de las comidas. 1 h antes de desayuno. la cirugía para la enfermedad ulcero péptica. 8.Perforación..Gomaguar (gel.Antrectomía (Bilroth): cuerpo. Su uso es preferentemente en la úlcera gástrica.: 100 y 200 µg): 100 a 200 µg al día por v. 6.http://medicina-librosuv. . · Hemorragia lenta y persistente durante varios días.Metoclopramida (tab. sobre: 4. .o.2). .Vagotomía truncal laparoscópica o toracoscópica con gastroyeyunostomía laparoscópica. Otros medicamentos: . . y al acostarse durante 4 a 8 semanas. en los pacientes con retardo del vaciamiento.Vagotomía truncal posterior y vagotomía anterior altamente selectiva o seromiotomia (Taylor). 4 veces/día durante 8 semanas por v. Opciones quirúrgicas en la úlcera gástrica: . TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Posterior al advenimiento de fármacos antiulcerosos potentes. . · Vaso sangrante visible. 30 min antes de desayuno. Prostaglandinas E2: . · Recaída con tratamiento médico. .o. almuerzo. por v. como son: . . Antibacterianos: El conocimiento actual de la infección por Helicobacter pilori ha llevado al uso de terapias dobles de antimicrobianos por 2 semanas. Se deben combinar con antagonistas hidrógeno de la histamina o bloqueadores de la bomba de protones (tabla 4. Técnicas quirúrgicas.Subcitrato de bismuto (tab.

por vía i. Esquemas de terapéutica combinada (tratamiento) Esquemas Medicamentos 1 Claritromicina Metronidazol Antagonista hidrógeno de la histamina o Bloqueadores de la bomba de protones 2 Amoxicilina Claritromicina Antagonista hidrógeno de la histamina o Bloqueadores de la bomba de protones 3 Amoxicilina Claritromicina Antagonista hidrógeno de la histamina o Bloqueadores de la bomba de protones 4 Amoxicilina Metronidazol Antagonista hidrógeno de la histamina o Bloqueadores de la bomba de protones 5 Azitromicina Tinidazol Antagonista hidrógeno de la histamina o Bloqueadores de la bomba de protones Dosificación 500 mg cada 12 h 500 mg cada 12 h Ver indicación anterior Ver indicación anterior 500 mg cada 12 h 500 mg cada 12 h Ver indicación anterior Ver indicación anterior 500 mg cada 6 h 500 mg cada 8 h Ver indicación anterior Ver indicación anterior 500 mg cada 6 h 250 mg cada 8 h Ver indicación anterior Ver indicación anterior 500 mg cada 12 h 2g Ver indicación anterior Ver indicación anterior Duración (semanas) 2 2 6a8 6a8 2 2 6a8 6a8 2 2 6a8 6a8 2 2 6a8 6a8 3 días 1 sola dosis 6a8 6a8 .v.blogspot.http://medicina-librosuv. · Los antagonistas de los receptores hidrógenos de la histamina y los bloqueadores de la bomba de protones se utilizan por la vía oral cuando mejoren los síntomas. .2. cada 6 h por vía i.Hacer endoscopia diagnóstica.. si existen vómitos o retardo del vaciamiento gástrico. . Tabla 4.: 300 mg): 1 ámp.v. dosis total 2 g en 24 h.Hospitalización. · Cimetidina (ámp.: 500 mg): 1 ámp. (diluida) cada 4 a 6 h. 9 %.. . · Metoclopramida (ámp.: 10 mg): 1 ámp. (diluida) cada 4 a 6 h por vía i.Aspiración nasogástrica y lavado gástrico con agua fría o NaCl a 0.Terapia medicamentosa: · Ranitidina (ámp.com/ 186 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA (CRISIS DOLOROSA) . También se utiliza en infusión de dextrosa a 5 % o solución salina. También se utiliza en infusión de dextrosa a 5 % o solución salina.v.

D.blogspot. MEDIDAS GENERALES . . que se caracteriza por necrosis aguda de los hepatocitos. . etc. normoprotéica y el uso de grasas de acuerdo con el gusto del paciente. . por vía s. . Para hepatitis aguda por virus C: . o intraperitoneal durante 4 a 6 meses. por vía i. está recomendado el uso de vitaminas. TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO . o i.: 3 000 000. 5 000 000 y 10 000 000 U): 3 000 000 U.Suspender las bebidas alcohólicas hasta 1 año después de la curación.c. y en los contactos cercanos.Interferón alfa recombinante (bbo. E.Reposo relativo relacionado con la evolución satisfactoria y la disminución o normalización de la aminotransferasa. Para la hepatitis aguda por virus B: . .).m.Inmunoglobulina: 0. C. antes de la exposición y durante el período de incubación.No reutilizar el material desechable (agujas.. 02 mg/kg.Educación sanitaria: · Saneamiento ambiental. · Eliminación de excretas. 2. · Higiene personal.Procedimientos técnicos adecuados para prevenir la transmisión por la utilización de sangre y sus derivados.En pacientes con malnutrición o intensa anorexia. B. .En los pacientes con vómitos persistentes está indicado: · Hidratación. máximo 5 mL. en la hepatitis A. 3 veces/semana durante 4 a 6 meses.Vacunas para la hepatitis A y B como inmunización activa en los grupos de riesgo.m.: 50 mg): 1 ámp. .La incorporación a la actividad física depende del tipo de trabajo que realice el paciente y de la evolución de la enfermedad. 3 veces/semana por vía i. 5 000 000 y 10 000 000 U): 3 000 000 U. .: 3 000 000. s. acompañada de una respuesta inflamatoria linfocítica. jeringuillas.Dieta normocalórica. F y G). catéteres. . .Control de donantes. · Dimenhidrinato (gravinol) (ámp.Inmunoglobulina contra la hepatitis B después de la inoculación accidental de material que contenga el virus o en recién nacidos de madres portadoras del virus.c.Reposo en cama al inicio de la enfermedad y de acuerdo con la necesidad de las manifestaciones prodrómicas y evolución posterior del proceso.http://medicina-librosuv.com/ Enfermedad ulceropéptica / Hepatitis viral / 187 Hepatitis viral La hepatitis aguda es una enfermedad infecciosa del hígado causada por virus (A.Se aconseja no realizar esfuerzos físicos violentos en los 6 meses después del alta. . . cada 8 h.Interferón alfa recombinante (bbo.m. . .

5 000 000 y 10 000 000 U): 3 000 000 U. . . C y D. 5 000 000 y 10 000 000 U): 10 000 000 U. 5. Desde el punto de vista anatomopatológico.Interferón alfa recombinante (bbo. Para la hepatitis crónica tipo C: .Dieta normocalórica y normoprotéica: Deben evitarse los excesos de proteínas. Cirrosis hepática Enfermedad de causas múltiples o desconocidas (tabla 4. durante 4 a 6 meses.Lamiduvina (tab.Ribavirina (cáp. TRATAMIENTO MÉDICO El tratamiento se indica según la fase de compensación en la que se encuentra el paciente.Evitar el alcoholismo. 3 veces/semana durante 12 meses.: 150 mg.Interferón alfa (bbo. o s.Diagnosticar y tratar adecuadamente la enfermedad de base.Inmunoestimuladores. disminuir a 40 g/día.Interferón alfa (bbo.m.c.c. Algunos autores recomiendan 1g de proteínas por kilogramo de peso en el día. o s.c.: 3 000 000.: 400 mg): 1 cáp.http://medicina-librosuv. por vía i. especialmente en la cirrosis alcohólica. 4. . por v.com/ 188 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO 3.: 3 000 000. Para la hepatitis crónica tipo D: . Otros autores recomiendan: 10 000 000 U. de curso crónico o progresivo.c. 3 veces/semana durante 1 año por vía i. pero se deben evitar los esfuerzos físicos y el agotamiento. 3 veces/semana durante 6 meses. por vía i.3). el hígado pierde su configuración lobulillar normal con regeneración nodular de las células del parénquima.Evitar el contagio con la hepatitis B. . TRATAMIENTO PREVENTIVO Las dos causas más frecuentes son por hepatitis viral y alcoholismo. Para la hepatitis crónica por virus B: .m. Fase compensada . .: 3 000 000. . o s.o. 5 000 000 y 10 000 000 U): 10 000 000 U. ..m. 3 veces/semana por vía i. .m. Clínicamente se manifiesta por insuficiencia hepática e hipertensión portal. casi siempre con predominio de una de las dos formas clínicas. cada 8 h por v. . cuando hay predisposición a la encefalopatía hepática.): 150 mg/día durante 12 meses.o.blogspot. o s.Vitaminoterapia para evitar las deficiencias subclínicas.Medicamentos inhibidores de la proteasa viral. enriquecidas con aminoácidos de cadenas ramificadas.Actividad física que puede ser ligera o moderada. separadas por bandas de tejido fibroso en forma de tabiques. .

.Suprimir el consumo de alcohol. .5 kg.Evitar las drogas hepatotóxicas.Paracentesis: Se podrán realizar extracciones de 3 a 4 L: · Cuando no hubo una buena respuesta clínica a la restricción de sodio y el uso de diuréticos. · Cuando hay rotura inminente de una hernia en la pared abdominal.metildopa Neoplasia de Fibrosis conductos biliares postsinusoidal o pancreáticos Sífilis terciaria Pericarditis constrictiva Síndrome de Budd. como las infecciones.http://medicina-librosuv. se puede lograr en 72 h una disminución del peso corporal en más de 0. Causas de cirrosis hepática Medicamentos Tóxico Infecciones Vasculares Enfermedades Obstrucción metabólicas biliar hereditarias Cirrosis biliar primaria Cirrosis biliar secundaria Brucelosis Insuficiencia cardiaca congestiva Deficiencia de alfa. infecciones y Tabla 4. C etílico y D Congestión pasiva Enfermedad de Wilson Esteatosis hepática no alcohólica (obesidad) Hepatopatìas granulomatosas Poliquistosis hepática á .3. . Otras complicaciones son: hemorragias.blogspot.Chiari Hemocromatosis Estenosis biliar Primaria yatrogénica o inflamatoria Hepatitis crónica autoinmunitaria Paracetamol Hipervitaminosis A Fenilbutazona Esquistosomiasis Telangiectasia hemorrágica hereditaria (RenduOsler. El líquido ascítico extraído es rápidamente sustituido y la extracción de más de 6 L puede favorecer el colapso circulatorio agudo.Reposo: Es necesario para inducir la diuresis en el paciente con ascitis. Fase descompensada Cuando existen edemas y/o ascitis. · Si hay dificultad respiratoria y cardiovascular. . · Con pérdidas hemáticas incontrolables por rotura de várices esofágicas.Evitar la cirugía mayor. se puede permitir un aumento gradual de la actividad física.1. Con el reposo. Cuando se obtenga mejoría.Weber) Fibrosis quística Esteatosis hepática no alcohólica (obesidad) Venoclusión . la hipotensión y la encefalopatía. el tratamiento debe ser indicado con mucho cuidado y de manera gradual: .Tratar adecuadamente los factores que puedan agravar la función hepática.globulina antitripsina Colangitis esclerosante primaria Otras Isoniacida Amiodarona Metrotexate Alcohol Hepatitis B.com/ Hepatitis viral / Cirrosis hepática / 189 .

por v.Estabilización hemodinámica. Tratamiento de las várices esofágicas hemorrágicas. esto ayuda a prevenir la aparición de hiponatremia dilucional. repartidos en 2 a 4 subdosis.Derrame pleural crónico recurrente.o. . como resultado se obtiene: . 50 y 100 mg): 100 a 400 mg/día. Cuando el paciente tenga buena diuresis se puede permitir la ingestión de hasta 750 a 1 000 mg/día.v. Esclerosis endoscópica.Ascitis producida por tumores.o. .Diuréticos: hay que tener cuidado con el uso de diuréticos por las complicaciones que se pueden presentar. .Coagulación intravascular diseminada. Derivación peritoneovenosa o derivación portosistémica transyugular (TIPS). por vía endoscópica.Insuficiencia renal o cardiaca descompensada. . TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 1. . · Ligadura de las várices esofágicas con bandas. por v.Ascitis quilosa.Mejor reducción del volumen ascítico. muy frecuente y en ocasiones grave.Carcinomatosis peritoneal. como el desequilibrio hidroelectrolítico. · Espironolactona (tab.Mejoramiento de la función renal con disminución de la natruresis.Ascitis contaminada por bacterias. .Insuficiencia hepática descompensada.Úlcera péptica potencialmente sangrante. . Se debe administrar albúmina humana de 6 a 8 g por cada litro de líquido ascítico extraído. Trasplante de hígado.Restricción de líquido: No debe ser aplicada en todos los casos. .Elevación de la albúmina sérica.Encefalopatía hepática grado III o IV. Sengstaken). .http://medicina-librosuv.: 20 y 40 mg): 40 a 120 mg/día. . · Sección del esófago dañado o derivación portocava no selectiva por vía quirúrgica. asociado a la furosemida.Síndrome de Budd-Chiari. En ocasiones será necesaria la restricción rígida de hasta 250 mg de sodio al día.Restricción salina: Al principio no debe permitirse más de 500 mg de sodio al día. . · Derivación portosistémica transyugular. . Las indicaciones de la derivación son: .Endoscopia de urgencia diagnóstica. . · Furosemida (tab.Corazón pulmonar crónico (CPC) . PREVENCIÓN DE UNA HEMORRAGIA INICIAL O RECURRENTE (OPCIONAL) Uso de bloqueadores. .. . Derivación portocava quirúrgica.Várices potencialmente sangrantes.Control inicial de la hemorragia (opcional): · Esclerosis endoscópica. . . 2.blogspot. · Uso de vasopresina o de nitroglicerina por vía i. Deben hacerse restricciones de 1000 a 1500 mL/día. . · Taponamiento con sonda de balón (Minessota. Los pacientes no deben perder más de 5 a 6 kg de peso/semana. en 2 a 4 subdosis al día.com/ 190 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO depleción de proteínas. . Se debe emplear leche en polvo con bajo contenido de sodio.: 25. . también se limitarán los líquidos cuando exista progresión a la insuficiencia renal con oliguria.

http://medicina-librosuv.Infecciones. Preparación con antibióticos para suprimir la flora intestinal: . como: azoemia. anestesia y analgésicos.Desequilibrio hídrico y de electrólitos. se pueden usar hasta 150 mL diarios. infecciones. .Exceso de ingestión de proteínas. . utilizando dextrosa a 10 %. deshidratación. por v. Posteriormente con la mejoría del paciente puede ir incrementándose de 10 a 20 g cada 3 a 5 días. progresión de la disfunción hepatocelular.5 g/kg/día. opiáceos.blogspot.Tratamiento con diuréticos. Puede ser secundario a hepatopatías parenquimatosa aguda o crónica.Intervenciones quirúrgicas.: 250 y 500 mL): 15 a 45 mL. Lactulosa (fco. diuréticos.Dieta: De inicio. . El uso inadecuado puede provocar deshidratación e hipernatremia. o 300 mL + 700 mL de agua. actos quirúrgicos. las proteínas deben suspenderse. hemorragias gastrointestinales.Uso de sedantes. No debe utilizarse en pacientes con posible íleo paralítico o signos de obstrucción intestinal. uso de sedantes. . etc. que provoca diarreas de tipo osmótica y alteración en la flora intestinal.Paracentesis abundantes y repetidas. administrados 3 o 4 veces/día.Diarreas. . constipación.o. hasta un promedio de 1 a 1. alto contenido proteico en la dieta. . Se debe administrar al paciente alrededor de 1600 a 2 000 cal/día TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. . 2. 2 000 mL/día.Hemorragia gastrointestinal. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO . Es un disacárido sintético poco absorbible con un mecanismo de acción no bien definido.com/ Cirrosis hepática / Encefalopatía portosistémica / 191 Encefalopatía portosistémica Es un síndrome neuropsiquiátrico reversible. Como promedio se utilizan 40 g/día. siempre que sea posible. que aparece en algunos enfermos con insuficiencia hepática. . fallo renal. . . Las causas más frecuentes son: .Tratar la hepatopatía subyacente. hasta alcanzar 2 o 3 deposiciones al día. por enemas. en forma parenteral. produciendo diarreas ácidas. hipocalcemia y alcalosis. Las proteínas vegetales pueden ser mejor toleradas por el paciente y son más útiles para el tratamiento a largo plazo. .Eliminar los factores precipitantes. 3 a 4 veces/día.Uso de cloruro de amonio.

o. o sonda nasogástrica.o.: 500 mg): 500 mg cada 8 h durante 3 días.: 25 mL) (ámp. formándose urea y amonio.Metronidazol (tab. PROCEDIMIENTOS QUE PUEDEN ESTAR INDICADOS Diálisis peritoneal. Es de pronóstico sombrío por considerarse una hepatopatía terminal.s.: 25 mL): 1 a 4 ámp.blogspot.Antagonistas de los receptores de las bensodiazepinas: No esta bien demostrado su valor. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Utilizar todas las medidas indicadas para la hepatopatía portosistémica.Glutamato de arginina (ámp.La disponibilidad de donante compatible y recursos necesarios. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSOS Véase Encefalopatía portosistémica.Una mejoría del pronóstico.com/ 192 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO .p. . Trasplante hepático. . Percusión extracorpórea. Es utilizado con buenos resultados y con buena tolerancia. Se combina con el nitrógeno y disminuye el fondo común de nitrógeno. 2 o 3 veces/día.24 g + agua destilada c. por v. . Plasmaféresis.o. cuando sea posible. cuando no pueda ser utilizada la neomicina. que permita realizar el acto quirúrgico.: 500 mg): 1 g cada 4 a 6 h.: 250 mg): 250 mg cada 8 h.3 g + glutamato monoproteico: 0. .Cetoanálogos de los aminoácidos esenciales: Compuesto exento de nitrógenos. por vía i.Neomicina (tab. o 1 g de neomicina + 100 o 200 mL de solución salina. por v.Se puede utilizar la combinación de lactulosa + neomicina.: 25 mg): 1 ámp. Puede haber efectos nefrotóxicos y ototóxicos. es toda hepatopatía grave que se acompaña de insuficiencia renal./día en 500 mL de dextrosa a 5 %. . teniendo en cuenta: . sin que exista ninguna anormalidad intrínseca de los riñones.Levodopa (tab. por v. por enemas. 3.v. Exsanguíneo transfusión. Otros medicamentos que se pueden utilizar: . en 500 mL de dextrosa a 5 % cada 12 h.http://medicina-librosuv.10 g + glutamato cálcico: 0. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Trasplante hepático. Hemodiálisis. en pacientes resistentes a un sólo medicamento.Anticoma hepático (glutamato monosódico: 5. . también conocido como insuficiencia renal funcional.Estado general del paciente. . . Síndrome hepatorrenal El síndrome hepatorrenal. .

así como dilatación irregular de los conductos pancreáticos.com/ Cirrosis hepática / Encefalopatía portosistémica / Síndrome hepatorrenal / Pancreatitis crónica / 193 Pancreatitis crónica La pancreatitis crónica es una inflamación crónica del páncreas.: 10 y 20 mg): 10 a 20 mg cada 4 a 6 h por vía s. por vía i.Reposo y evitar tensión emocional: debe idearse un programa de hábitos regulares que incluya ocupación y sistema de trabajo dentro de las limitaciones del paciente.m. 3.m. . Aunque es de curso crónico y prolongado. y proteasa en diferentes dosificaciones. diluida en 20 mL de dextrosa a 5 %. por vía s. de forma absoluta y permanente.c. por vía s.o. Enzimas pancreáticas para inhibir la liberación de colecistocinina: . y cotazime que contienen lipasa.c. zimase. . o i.v. en cada comida por v. Suprimir la secreción pancreática: .v.Uso de analgésicos: · Dipirona (ámp.Violase.Destrucción percutánea del tronco celiaco con alcohol o denol.: 325 mg): 6 tab. TRATAMIENTO ESPECIFICO 1. y elevado contenido de proteínas y carbohidratos.Proscribir la ingestión de bebidas alcohólicas.Mantener un soporte nutricional adecuado: · Dieta equilibrada y balanceada con reducción de la ingestión de grasa (50 g/día). diluida en dextrosa a 5 %. evoluciona con periodos de exacerbación aguda que a veces compromete la vida del enfermo. Otras medidas.http://medicina-librosuv. en cada comida.: 50 y 100 mg): 50 mg cada 12 o 24 h. clínico y funcional. .. Alivio del dolor: . . lo que ocasiona pérdida de tejido exocrino y endocrino. . .Pancreatina (tab. o en infusión. cada 6 h. o i.c. pancrease. MEDIDAS GENERALES . pero su efecto es transitorio. o i. a pasar lentamente. lo cual determina cambios irreversibles de carácter histológico. 5.: 5 mL): 1 ámp. reduce el dolor en 60 % de los pacientes. 4. · Avafortan (espasmoforte) (ámp.blogspot. diversiones adecuadas y sueño suficiente. cada 6 a 8 h por vía i.Narcóticos: · Mederol (meperidina) (ámp. amilasa. Disminuir el ácido gástrico: Se utilizan medicamentos que bloquean los receptores hidrógenos y los inhibidores de la bomba de protones (veáse acápite de Úlcera péptica). que se administran 6 tab. · Evitar comidas copiosas y la ingestión de té y café.: 600 mg): 1 ámp.Octreodilo (sandostatin).Morfina (ámp.m. 2.: 50 y 100 mg): 50 a 100 mg cada 4 a 6 h. caracterizada por la sustitución progresiva de los acinis pancreáticos por tejido fibroso. análogo de la somatostatina (ámp. .

Profilaxis y tratamiento enérgico de las infecciones. . Sistémicas: .Sepsis generalizada.Distrés respiratorio.Eliminar seudoquistes pancreáticos mayor que 5 cm de diámetro. . para tratar el déficit. . . D.Insuficiencia renal aguda.com/ 194 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO .Pancreatectomía parcial (Whipple).Compresión de órganos adyacentes: · Obstrucción del conducto biliar común: drenaje biliar-enteral.Absceso pancreático. · Calcio oral: si hay evidencias de enfermedad osteopénica. . y K.Cálculos impactados en el conducto biliar común.Coagulación intravascular diseminada. .Dilatación del conducto pancreático y colocación de un catéter a través del ámpula de Váter (prótesis en cola de cerdo). .m. . · Obstrucción gástrica: desviación por gastroyeyunostomía. 2.Diabetes mellitus: tratamiento con dieta e insulina.Necrosis pancreática. duodeno o yeyuno por vía endoscópica o quirúrgica. Exacerbación aguda de la pancreatitis crónica Complicaciones más frecuentes: 1. · Compresión o trombosis de la vena esplénica: esplenectomía. .Disminución de la esteatorrea.Trombosis de la vena esplénica.Necrosis esplénica. .Evacuar ascitis y derrames pleurales.Hipocalcemia. . . deben drenarse hacia el estómago.blogspot. Localizadas: . . . . . . . .Descompresión permanente mediante pancreatoduodenostomia longitudinal.Hiperglucemia. .http://medicina-librosuv. · Hierro oral o i.Colapso circulatorio agudo.Uso de vitaminas y minerales deficientes por la mala absorción: · Vitaminas del complejo B.Hemorragia. . . y ácido fólico.Necrosis del colon.

. 5. . al inhibir la secreción basal de ácido clorhídrico.Sulfato de efedrina (tab. según sea necesario para prevenir el shock circulatorio.Somatostatina. Alivio del dolor: utilizando demerol. El catéter se puede dejar hasta 72 h en el espacio epidural.Reponer las pérdidas con soluciones coloidales (plasma o albúmina humana).Adrenalina (ámp. 4. . agua. Iniciar bloqueo nervioso por el personal especializado: .blogspot. Los anticolinérgicos pueden reducir la secreción pancreática. obteniéndose alivio rápido y completo del dolor. se comienza a nivel de la novena vértebra dorsal. si están presentes. Otros fármacos en fase experimental: . mientras dure el episodio. se plantea que los anticolinérgicos sintéticos no tienen mejor acción que la atropina. taquicardia. . igual que en los demás tejidos corporales.com/ Pancreatitis crónica / Exacerbación aguda de la pancreatitis crónica / 195 MEDIDAS GENERALES . etc. . .Prohibición de la ingestión bucal. . Inhibición de la secreción pancreática: .Prevención de las infecciones secundarias y tratamiento enérgico. . Se debe mantener TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. .o. por ello su uso no es sistemático en la pancreatitis. Se logra alivio notable del dolor en un plazo de 20 min. y puede llegarse por encima de la séptima vértebra dorsal y por debajo de la vértebra dorsal 11.Propiltiuracilo (tab. barbitúricos y anticolinérgicos para promover la relajación del músculo liso. 2.Llevar estricto balance hidromineral.Bloqueo esplácnico: 20 a 30 mL de procaína a 1 % por inyección bilateral en las cercanías de los ganglios celiacos. pero la dosis necesaria para lograrlo produce muchos efectos indeseables (sequedad de boca. Un trastorno electrolítico que debe siempre recordarse es la hipocalcemia.: 50 mg): 50 a 150 mg cada 8 h por v.http://medicina-librosuv. se introduce una sonda plástica y se administran 2 mL de solución a 2 % de procaína. .).: 1 mg/1 mL): 0.: 4 y 8 mg): 8 a 16 mg cada 3 a 6 h por v.Bloqueo paravertebral: La zona bloqueada es más amplia. por si es necesario aliviar posteriormente el dolor.Administrar papaverina. dextrán de alto peso molecular.Conservar una ingestión nutricional adecuada por vía parenteral. .c.Establecer y conservar el volumen sanguíneo adecuado. .Diamox: Se ha comprobado que disminuye el volumen de la secreción pancreática en dosis que sean bien toleradas.Intubación nasogástrica con aspiración continua para prevenir la estimulación gástrica de la secreción pancreática y controlar las náuseas. disuria. glucagón y calcitonina: Todavía no existen estudios concluyentes. En la actualidad.Fármacos anticolinérgicos como la probantina.Eliminar factores etiológicos que puedan influir en la exacerbación. . . 3. . vómitos e íleo paralítico.Reposo en cama.o. electrólitos y sangre. por acción directa.Bloqueo epidural: Es el método de elección. 5 a 1 mg cada 6 a 8 h por vía s. Inhibe los fenómenos de oxidación en el páncreas. .

7. Nov. 20a ed.: Principios de Medicina Interna. T. R. 10ª ed. CientíficoTécnica." El Mundo Médico. Medicine. 2002. Ciencias Médicas. 143-155. Seminario Cubano sobre interferón." Resúmenes 1er. 340-341. nov. 1985. 1996. Canadá. 2004. La Habana." Resúmenes 1er. Mc Graw Hill. 9 (5): 17-27. La Habana. y L. 17(4). M. J. Compendium of Pharmaceuticals and Specialties (CPS). La Habana. Resident Edition Montalve. Cecil.. Fragoso y col.: "Uso del interferón leucocitario por vía interperitoneal en humanos. González Agudelo. Sounders Company. Lutcik y col.." Gastroenterol Clin.: "Effect to human leukocite interferon en hepatitis virus B innfection whit active hepatitis". Chang. 2001. M. una cantidad semejante se añade a cada litro de solución intravenosa. Phyladelphia.http://medicina-librosuv. New Jersey. 30ª ed. Barthet. A.: Temas de Medicina General Integral. como tetania. si aparece hiperglucemia. se inyecta lentamente por vía i. A retropective stucy of 143 patients.com/ 196 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO un control del Ca. Conscise Prescribing Guide. Brontus. pp. 205. Rozman: Medicina Interna.5 mEq/L.: "Actualización en úlcera péptica. y G. Ed. Pollardk. Ed. . Bibliografía Álvarez Sintes. sin embargo. Bennet.: Manual de Terapéutica.: "Aspectos evolutivos en portadores de hepatitis B bajo tratamiento con IFN leucocitario. 15ª ed. Farreras. Colombia. y otros: "Management of cysts and Pseudocysts complicating chronic pancreatitis.blogspot. St. en CD-ROM. C. o si hay signos clínicos de hipocalcemia. J. si este disminuye a menos de 5.v. 14a ed. 2002.. A. Controni: "Shigellosis in the clinical use of trimethropin-Sulfametoxazoles Amsterdam. Freitag. 2000. 1999. 517-21. Missouri. 1996. M. 1983. Castañeda. Biol. Vigilar las cifras de glucemia y. 1993. utilizar dosis adecuadas de insulina simple. Millar: Manual de Terapéutica Médica. Medellín. en 2 o 3 exposiciones se logran reducir los fenómenos inflamatorios. F. pp. 1999. E. Department of Medicine Washington University: Manual de Washington de Terapéutica Médica." Excerpta Medica. Louis. Greemberg H. Método y tratamiento. Congreso Cubano Gastroenterología. : Tratado de Medicina Interna. T. J. 6. La Habana. School of Medicine. 20 mL de gluconato de calcio a 10 %. y Plum. González. 1996. Harrison. 2001.. Radiación del páncreas: Con un total de 150 a 600 rad. Aspectos farmacocinéticos. y col. esta técnica está aún en periodo de demostrar su eficacia. 1995.

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eritopoyetina. ya que producen: renina.com/ CAPÍTULO V ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO Riñones Los riñones son los encargados de mantener el volumen y la composición iónica de los líquidos corporales. .2 · 106 nefronas).blogspot. asas delgadas de Henle y el túbulo distal.25-dihidroxicolecalciferol.Control de la presión arterial. como: la creatinina.Regulación del metabolismo fosfocálcico. .http://medicina-librosuv.Síntesis de la eritropoyetina. . y eliminan medicamentos y toxinas enxógenas.Control de la homeostasis. La unidad funcional del riñón es la nefrona (cada riñón contiene 0. 1. . También son unos órganos endocrinos importantes. excretan los productos de desecho metabólico fijo o no volátiles. prostaglandinas y cininas. túbulo proximal. Las enfermedades que afectan a los riñones pueden modificar las funciones siguientes: . la urea y el ácido úrico.Eliminación de las sustancias de desecho. una nefrona consta de glomérulo.8 a 1. .

se pueden utilizar cualquiera de los agentes hipotensores que se relacionan en la tabla 5.http://medicina-librosuv.: 20 mg): 0. Medidas higiénico sanitarias para prevenir las infecciones cutáneas o faríngeas estreptocócicas: . en infusión continua. TRATAMIENTO PREVENTIVO 1. concentración . bacterias.o. desencadenada por una infección faríngea o cutánea. hongos.v. . ya MEDIDAS GENERALES 1. caracterizadas por una glomerulonefritis proliferativa (mesangial) con depósitos inmunes en los glomérulos y por lo general tienen buen pronóstico. .5 a 10 ì g/kg/min.blogspot.: 40 mg): 40 a 320 mg en subdosis cada 6 a 8 h. por vía i.o. producida por una cepa nefritógena del Streptococcus betahemolítico del grupo A.: 25 y 50 mg): 50 a 100 mg por v. Tratamiento antimicrobiano precoz de estos procesos infecciosos. edemas.Evitar condiciones de hacinamiento. aunque no evita las glomerulonefritis. como alternativa o cuando concomita con hipertensión arterial. 2.Nitroprusiato de sodio (ámp..Hipoproteica con restricción de líquidos: si hay oliguria. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Si hay edemas u otros signos de retención hidrosalina que no responda al reposo y las restricciones dietéticas. espiroquetas.Aseo personal adecuado. Seguimiento periódico del paciente por medio de la diuresis diaria.Restricción del sodio: si hay edemas y/o hipertensión arterial. protozoos y helmintos.Hidroclorotiazida (tab. Se puede utilizar en caso de emergencia hipertensiva. puede atenuar su severidad. que. de 1 a 2 g/día.Furosemida (tab. Hipertensión arterial Además de la restricción de sodio.1. y se manifiesta clínicamente por hematuria. se indica tratamiento diurético: . hipertensión arterial y en ocasiones oliguria e insuficiencia renal aguda. . por v. 2. . sérica de creatinina y urea. 3. .com/ 200 / CAPÍTULO V / ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO Glomerulonefritis difusa aguda posestreptocócica Las glomerulonefritis posinfecciosas son un grupo de afecciones glomerulares relacionadas con numerosas infecciones por virus. filtrado glomerular y estudio del sedimento urinario. ya que facilita el flujo urinario y la excreción de sodio. Dieta: . La forma difusa aguda posestreptocócica representa el prototipo dentro de este grupo.Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los betabloqueadores deben emplearse con mucha cautela en los pacientes con insuficiencia renal. Reposo: . tensión arterial.Mientras persistan las manifestaciones clínicas.

8 g/kg/día está indicada en el síndrome nefrótico con insuficiencia renal.o.) Dosis (mg/día) 10 100 40 250 25 30 a 160 50 a 200 60 a 320 375 a 2 000 37. . que pueden afectar aún más la función renal y pueden producir hiperpotasemia. Adecuado control del equilibrio hidromineral.o.Valorar el tratamiento dialítico. v.blogspot.com/ Glomerulonefritis difusa aguda posestreptocócica / Síndrome nefrótico / 201 Tabla 5. por vía i. v.5 a 200 Subdosis Por vía 3o4 1o2 3o4 3o4 3o4 v.o. y del control periódico de los niveles de proteinuria y concentración de albúmina sérica. además. Hipotensores Medicamento Nifedipina Atenolol Propranolol Metildopa Hidralazina Presentación (mg/tab. Prevención y tratamiento precoz de las infecciones.o.m. durante 7 a 10 días. También se puede utilizar otro macrólido.o. .o. Síndrome nefrótico Es un síndrome clínico de diversas causas que está determinado por un aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular a las proteínas plasmáticas y se caracteriza por una triada clásica dada por edemas.Dieta hiperproteica: Debe garantizar el mantenimiento de un estado nutricional adecuado mediante la administración de proteínas de un alto valor biológico. suelen existir hiperlipidemia e hipercoagulabilidad sanguínea. MEDIDAS GENERALES . Profilaxis de accidentes tromboembólicos. Insuficiencia renal aguda . hipoalbuminemia inferior a 3 g/L y proteinuria mayor que 3. La restricción de las proteínas en la dieta de 0. v. · Eritromicina (tab. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Esta afección carece de tratamiento específico.1. durante 7 a 10 días.Restricción del sodio a menos de 1g/día. . v.http://medicina-librosuv.73 m2 de superficie corporal.5 g/1.6 a 0. Seguimiento del paciente por medio de la medición del peso corporal diariamente. Para pacientes alérgicos a la penicilina. al día. por v.: 250 mg): 250 a 500 mg cada 6 h. pero a la restricción proteica calculada debe añadirse una cantidad igual a la que se pierde por la orina para obtener el aporte total de las proteínas.Antibioticoterapia: se utiliza solo si hay evidencia de persistencia del foco infeccioso: · Penicilina G procaínica: 1000 000 U cada 12 h.

: 2 a 5 mg): 0. · Hidroclorotiazida (tab. . Se indica en los casos de hipoalbuminemia intensa (albúmina sérica entre 10 y 15 g/L) y en edemas refractarios a la terapéutica.25 mg/kg/día.Clorambucil (tab.o.25 mg/kg/día.: 40 mg): 80 a 480 mg/día en subdosis cada 6 a 8 h.v. en infusión continua. por vía i.: 5 y 20 mg): 1 mg/kg/día (dosis máxima: 80 a 100 mg/día). En la actualidad se discute la verdadera utilidad de su uso. ya que rápidamente escapa por la orina por el aumento de la permeabilidad glomerular. por v. asociado a prednisona: 0. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Está en dependencia de la glomerulopatía de base diagnosticada por biopsia renal.v. .5 a 3 mg/kg/día durante 8 a 12 semanas. Esteroideoresistente: Si persiste la proteinuria.Ciclofosfamida (tab. A continuación se expone el tratamiento de las principales formas de glomerulopatías primarias causantes de síndrome nefrótico: Síndrome nefrótico por cambios glomerulares mínimos . pues se dice que solo produce un aumento transitorio de la albúmina sérica. y se comienza el tratamiento con drogas inmunosupresoras.o. Con la combinación de dos o más diuréticos. se suspende el esteroide utilizado. y las que más se utilizan son: . por v.: 25 mg): 75 a 150 mg/día.Azatioprina ( tab.o. se comienza el tratamiento con drogas inmunosupresoras. Esteroideosensible: Si ya no existe proteinuria. durante 12 a 16 semanas.Prednisona (tab. por v. en pacientes con insuficiencia cardiaca.Albúmina humana libre de sodio a 20 %: 100 mL/día. por v. se realiza una valoración de la proteinuria del paciente y de acuerdo con la respuesta a los corticoesteroides se clasifica en: 1.5 a 10 mg/día. por v.v. por v. .15 mg/kg/h. en dosis única. por v.25 mg /kg/día. que tengan acción a diferentes niveles funcionales. Esteroideodependiente: Si la proteinuria reaparece al suspender el tratamiento. · Bumetanida (tab. 50 mg = 500 U): 0. en horas de la mañana. como alternativa. Por la posible reducción de las cantidades de antitrombina III que ocurre en esta afección. se debe ir retirando el esteroide utilizado. · Espironolatona (tab. .5 mg/kg por vía i.2 mg/kg/día durante 8 a 12 semanas. 2. Deben usarse con precaución por el peligro de contracción del volumen plasmático y la subsiguiente disminución del flujo renal y del filtrado glomerular: · Furosemida (tab.10 a 0. asociada a la furosemida a la dosis de: 1 a 1. pueden lograrse efectos mejores.: 50 mg): 2.o.o.http://medicina-librosuv. en subdosis cada 8 h.o.o.. Cuando no exista insuficiencia renal. 3.Diuréticos para el tratamiento del edema. además puede provocar sobrecarga circulatoria.: 1 mg): 0.com/ 202 / CAPÍTULO V / ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO TRATAMIENTO SINTOMÁTICO . no obstante esta se utiliza. se mantiene el tratamiento con esteroides con igual dosis durante 6 meses y.o.: 25 y 50 mg): 50 a 200 mg/día. asociado a prednisona a dosis baja de 0. de forma lenta y progresiva.: 50 mg): 2 a 3 mg/kg/día durante 8 a 12 semanas. . por vía i. en subdosis cada 8 h. puede producirse una disminución de la respuesta terapéutica a la heparina. de continuar la proteinuria. por v. Al término del tratamiento.blogspot..Anticoagulantes para las complicaciones tromboembólicas: · Heparina (bbo. asociada a dosis baja de prednisona: 0. sobre todo.: 250 mg/5 mL = 25 000 U.

Glomeruloesclerosis e hialinosis segmentaria focal La efectividad del tratamiento es reducida. Se usa: · Prednisona (tab. 2.Respuesta ausente: No hay mejoría importante de la proteinuria. . durante 8 a 12 semanas. se aplica el esquema terapéutico expuesto para los pacientes con recaídas frecuentes.Otros medicamentos que se utilizan son: · Anticálcicos no dihidropiridínicos: diltiazem y verapamilo: tienen efectos antiproteinúricos por su acción vasodilatadora de la arteriola eferente.o. Glomerulopatías mensangiocapilares (membranoproliferativa) Se utilizan similares esquemas de tratamiento con esteroides a dosis bajas y a largo plazo e inmunosupresores (ciclofosfamida). · Inmunosupresores. En los síndromes nefróticos secundarios a afecciones sistémicas. pero en este caso con una duración de 8 a 12 semanas.: 5 y 20 mg): 1 a 2 mg/kg/día. por v.5 mg/kg/día.5 mg/kg/día. . · Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: disminuyen la proteinuria por disminución de la presión intraglomerular.Esteroides: Producen remisiones generalmente temporales en 25 % de los pacientes. esta se mantiene 2 semanas después del tratamiento. ya que los esteroides están indicados solamente en los pacientes con síndrome nefrótico y el uso de los inmunosupresores es de controversia. . el tratamiento específico depende de la enfermedad de base.Remisión completa con recaídas esporádicas: Menos de 3 recaídas al año. Actualmente se está ensayando en las diferentes formas de glomerulopatías el uso de ciclosporina como agente inmunosupresor con resultados hasta ahora alentadores. Según las características de las respuestas: .o.: 25 mg): 300 mg/día en subdosis cada 8 h. .: 5 y 20 mg): 0. Glomerulopatías mesangiales (proliferativas) La terapéutica no ha sido bien definida. En los pacientes esteroideorresistentes debe revalorarse el diagnóstico con nueva biopsia renal y tratar de buscar infecciones ocultas.Remisión completa con recaídas frecuentes: Tres o más recaídas al año.http://medicina-librosuv. Debe repetirse este esquema en cada recaída.o. solo hay remisiones temporales.5 mg/kg/día. en días alternos durante 6 meses a 1 año.Prednisona (tab. se utilizan en pacientes corticorresistentes: Ciclofosfamida (tab.Inmunosupresores: · Ciclofosfamida (tab. A continuación se hace una clasificación de acuerdo con la respuesta de los enfermos al tratamiento con esteroides: 1.blogspot. Glomerulonefritis membranosa La utilidad del tratamiento con esteroides y/o inmunosupresores es discutida: . Según el número de recaídas que ocurren después de una remisión completa inicial: . · Los antiagregantes plaquetarios son de mayor utilidad en la nefropatías por IgA y en la membranoproliferativa. . Si se confirma la glomerulopatía con cambios mínimos.Respuesta completa: Desaparece la proteinuria anormal. en días alternos durante 2 a 4 meses.: 50 mg): 2.Remisión completa: No hay nuevas recaídas. . como por ejemplo: Dipiridamol (tab. por v.Otros inmunosupresores que se están utilizando con buenos resultados son: ciclosporina A y tacrolimus.: 50 mg): 2.com/ Síndrome nefrótico / 203 . . aunque de forma general sus beneficios son irregulares. por v. durante 8 a 12 semanas.Repuesta parcial: Disminuye la proteinuria anormal en más de 50 % o cae a niveles inferiores que 20 mg/kg/día .

los pacientes con insuficiencia renal crónica. siempre y cuando el peso corporal no sea superior a 20 % del peso ideal. . Fase compensada (estadios I y II): Se caracteriza por ser asintomática. lo más precozmente posible. e incluye: . Grado de actividad física: . Debe distinguirse del estado de uremia o enfermedad renal terminal que expresa la entidad final común a la que puede conducir la insuficiencia renal crónica (IRC) y cuyo elemento fundamental está dado por el fracaso progresivo e inexorable de la función renal global. Las fases evolutivas se clasifican en: 1. en caso de que este ya se haya establecido. Los objetivos fundamentales del tratamiento están dirigidos a la prevención del desarrollo del fallo renal crónico progresivo. poliuria hipotónica y nicturia. . .Detectar.Se restringe de acuerdo con el estadio de la insuficiencia renal crónica. . El filtrado glomerular se encuentra por debajo de 30 mL/min. El filtrado glomerular fluctúa entre 30 y 50 mL/min. pero mayor que 50 mL/min. Sólo puede ser detectada por pruebas funcionales renales.Garantizar el adecuado tratamiento y control. TRATAMIENTO PREVENTIVO Está constituido por la labor preventiva que se ha de desarrollar en la atención primaria. donde desempeña un papel fundamental el médico de la familia.Debe garantizarse un aporte calórico adecuado: De 35 a 40 cal/kg/día. que a su vez va a determinar un conjunto de síntomas y signos que la caracteriza. aunque debe evitarse el exceso. filtrado glomerular menor que 80 mL/min. 2.Dispensarizar a todos estos pacientes. Fase descompensada inicial (estadio III): Hay presencia de anemia. sobre todo en estadio I. el ingreso proteico en este estadio es de 1g/kg/día.http://medicina-librosuv. hipertensión arterial ligera o moderada.com/ 204 / CAPÍTULO V / ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO Insuficiencia renal crónica Es un síndrome que se caracteriza por un descenso permanente y definitivo de la filtración glomerular a menos de su valor normal ocasionado por diversas enfermedades renales primarias o secundarias.Pesquisar tempranamente a todos los pacientes con afecciones que puedan conducir a fallo renal crónico. MEDIDAS GENERALES 1. 2. Fase descompensada tardía (estadio IV): Hay presencia de síntomas y signos de uremia. pero sin que exista necesariamente un fracaso renal progresivo e inevitable. hacia su enlentecimiento o detención de la progresión. Dieta: . Una moderada restricción (0. 3. con la finalidad de poder intervenir para detener o enlentecer la progresión de la enfermedad.6 a 0.7 g/kg/día) puede ser .Proteínas: Las dietas muy restringidas en proteínas no están justificadas en fases precoces.blogspot.

Rehabilitación biológica. E.com/ Insuficiencia renal crónica / 205 - - - - - introducida cuando la creatinina sérica alcance aproximadamente 600 mmol/L (filtrado glomerular entre 10 y 15 mL/min). deben evitarse los compuestos de aluminio captadores de fosfato (hidróxido de aluminio). aluminio y magnesio en los líquidos de diálisis. la restricción de fósforo se vuelve menos eficaz y hay que añadir quelantes del fosfato para prevenir la absorción gastrointestinal. hipertensión arterial (HTA) o insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). azucares complejos. TRATAMIENTO MÉDICO CONSERVADOR Se utiliza en las primeras etapas de la insuficiencia renal crónica y en pacientes en etapa avanzada cuando no sea factible aplicar las otras formas de tratamiento. 4. C. ácido pantoténico. si el filtrado glomerular disminuye por debajo de 50 mL/min. Utilización adecuada de las concentraciones de calcio. El carbonato de calcio de 500 mg a 2 g por v. con las comidas surte buen efecto. 6. Mantener un adecuado balance hidromineral y equilibrio ácido-base. con reducción de las grasas saturadas.blogspot. incluye. Sodio: Debe evitarse su restricción hasta que el filtrado glomerular descienda. La proporción de las grasas polinsaturadas y grasas saturadas debe ser de 15:1 Carbohidratos: En cantidad suficiente para completar el aporte calórico restante de las proteínas y las grasas. si el filtrado glomerular diminuye por debajo de 20 mL/min. Grasas: Constituyen de 30 a 40 % del aporte calórico total. Además. además de las medidas generales ya señaladas: 1. niacina. Está probado su efecto beneficioso en el enlentecimiento de la progresión del daño ranal por la . psicológica y social del paciente.http://medicina-librosuv. barbitúricos y glutetimida. ionograma y gasometría.Agua: Se adecua su ingreso de acuerdo al volumen de diuresis. Se debe restringir el potasio a 40 mEq/día. . Control periódico de tensión arterial. Evitar terapéutica con fenitoína. preferiblemente.Vitaminas: Debe garantizarse el aporte adecuado de vitaminas: complejo B. 7. Control de la tensión arterial. Las dos terceras partes deben corresponder a proteínas de alto valor biológico. El fósforo dietético se restringe de 800 a 1000 mg/día. A. aproximadamente. Se utilizan. A medida que se reduce más el filtrado. aunque deben evitarse las sales suplementarias de potasio o los diuréticos ahorradores de este catión. Potasio: La hiperpotasemia solo se produce en estadios terminales. Fosfato: No es requerida la restricción de fosfato. 3. Profilaxis y tratamiento de las infecciones. pues pueden producir sobrecarga de aluminio. pues no está probado que esta limitación haga lenta la progresión ni prevenga la osteodistrofia renal. hasta 10 a 15 mL/min o exista edema. Deben darse suplementos vitamínicos. D. por lo que no es necesario restringirlo en etapas iniciales. . creatinina sérica. 8. 5. K. excepto en fases avanzadas con hiperfosfatemia asociada. diuresis.o. filtrado glomerular. Si esto no se logra con la dieta.

o. 2. Se ha planteado que estos últimos son el medicamento de elección en la insuficiencia renal crónica por su acción vasodilatoras de la arteriola eferente y la consiguiente reducción de la presión intraglomerular. por v. · Dihidrotaquisterol (cáp.o. Control del metabolismo fosfocálcico. particularmente en pacientes con enfermedad vascular isquémica (estenosis de la arteria renal). Tiene como objetivo prevenir o corregir complicaciones. v. en 2. Los β-bloqueadores aumentan su efectividad. pueden utilizarse diferentes fármacos (tabla 5.o.: 0.o. v. además de la restricción de sodio dietético. si se comprueba hipocalcemia o cuando se aportan dietas con restricción de proteínas: · Lactato de calcio (tab.com/ 206 / CAPÍTULO V / ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO disminución de la presión intraglomerular que ocasiona. 3 o 4 v.5 g): 1g/día. Con este objetivo. v. si se asocian a diuréticos o vasodilatadores. v. v.Transfusiones de glóbulos: se debe realizar con uso racional por el peligro de hipersensibilización.: 1. 60 y 90 Inhibidores de la enzima convertidora: Captopril 25 Enalapril 20 β-bloqueadores: Propranolol 40 Atenolol 100 Vasodilatadores: Hidralazina 25 Minoxidil 5 y 10 Furosemida 40 Simpaticolíticos centrales: Metildopa 250 .: 40 mg): 80 a 320 mg/día.: 0.: 0.: 0.73 m 2.o. el depósito de calcio en los tejidos blandos y el cúmulo secundario de iones con aluminio y magnesio.2. Tratamiento de la anemia: . Se Tabla 5. Cuando el filtrado glomerular es inferior a 30 mL/min/1.o. por v.o.25 mg/mL): 0.http://medicina-librosuv. v.o.Furosemida (tab.25 a 2 mg/día. v. v. 3. el hiperparatiroidismo secundario.Análogos de la vitamina D: · Vitamina D2 o D3 (cáp.250 mg y ámp. Medicamentos para el control de la tensión arterial Medicamento Presentación (mg/tab.125 mg y ámp. Calcio antagonista: Nifedipina 10 y 20 Verapamilo 80 Diltiazem 30.2 mg/mL): 0.Administrar suplementos de calcio. tales como: la osteodistrofia renal.) Dosis (mg/día) 30 a 180 120 a 480 60 a 360 25 a 200 20 a 120 60 a 320 20 a 200 50 a 200 2. Aunque debe evitarse su uso tardío. incluye: .c. .blogspot. y a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.5 a 80 80 a 320 250 a 1000 Subdosis Por vía 3o4 3 2o3 2o3 2o3 3o4 1o2 3o4 2o3 2.o. 4. 3 o 4 2. por vía s.2). Tratamiento del edema y la oliguria.o.o.25 a 5 mg/día. Se debe tratar de mantener la tensión arterial (TA) diastólica entre 85 y 90 mm Hg. Muchos prefieren el calcio antagonista por sus efectos hemodinámicos beneficiosos. v. .o. depósitos anormales de hierro e inhibición de la producción de eritropoyetina. v. pues pueden disminuir la función renal. 3 o 4 subdosis.o.

No utilizar fármacos como el hidróxido de aluminio. En la nefropatía diabética se recomienda que este tipo de terapéutica deba iniciarse más precozmente. pacientes con historias recientes de procesos malignos. o 10 U/kg/día. Tratamiento de la hiperpotasemia (ver acápite de hiperpotasemia).: 100 mg): 4 a 7 mg/kg.c. en 24 h y se debe a un daño intrínseco del parénquima renal que provoca trastornos de los equilibrios hidromineral y ácido-básico.5 mg/kg/semana. por v.: 2 000 y 4 000 U/mL): 100 U/kg. Al. nefrectomía e hiperesplenismo. y las tasas de supervivencia al cabo de 1 año alcanzan 80 % para las donaciones de cadáver y 90 % para la donación de familiares. pacientes con septicemias activas o glomerulonefritis activa. 3 veces/semana. déficit de hierro o ácido fólico. Metiltestosterona (tab. por vía s.Sustitución de sales de Al por sales de Ca. aumentando la creatinina 0. por vía s. Anabolizantes esteroideos: son de utilidad discutida por sus efectos colaterales.http://medicina-librosuv. extracciones de sangre repetidas por hemodiálisis. por v. sangramiento digestivo. Además. TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DIALÍTICO Incluye la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. 5. se debe valorar la posible existencia de factores agravantes y la corrección de estos: infecciones. malnutrición proteica. hiperpotasemia importante.5 a 2.5 a 2 mg/kg/día. Cu y Zn. Insuficiencia renal aguda La insuficiencia renal aguda (IRA). por vía i.. por vía i. o sea. o en los portadores de oxalosis primaria y enfermedad de Fabry. Enantato de testosterona (ámp. su empleo no debe ser muy prolongado y debe valorarse su uso solo en casos muy específicos.v. Eritropoyetina humana recombinante (bbo. El trasplante renal ofrece una calidad de vida cercana a la normal.m. . por i.o.blogspot. Propionato de testosterona (ámp.com/ Insuficiencia renal crónica / Insuficiencia renal aguda / 207 - - - indicarán cuando la hemoglobina descienda notablemente. La dosis de mantenimiento se adecua para mantener hemoglobina de 100 g/L. Aunque puede ser iniciada más precozmente. . TRASPLANTE RENAL Tendrá indicación en todos los casos de insuficiencia renal terminal. aumento del Co. Decanoato de nandrolona (tab. 2 veces/semana. hiperparatiroidismo. es el deterioro progresivo de la función renal en horas o días que conlleva la elevación de los azoados. 6. excepto los ancianos. Se utiliza en estadios más avanzados de la insuficiencia renal crónica (etapa IV y a veces III).5 mg % o más.o.Desferroxamina: 20 mg/kg/semana.: 25 mg): 1. .: 25 mg): 1 mg/kg.c.: 5 mg): 0. condicionada por factores como: anemia o hipertensión arterial grave. Sobrecarga de aluminio: . retención de líquidos notables o neuropatía periférica relevante. 1 o 2 veces/semana. Puede producir hipertensión arterial. cuando los niveles séricos de creatinina son de alrededor de 884 mmol/L (10 mg %).m. y regularmente es reversible.

Traslado a un hospital que tenga una unidad de diálisis.El sodio. evitar antibióticos nefrotóxicos. . se administran 22 mmol en 24 h.Tratar de forma rápida y enérgica las causas prerrenales de insuficiencia renal aguda.: 10 mg): 1 ámp. El efecto de estas medidas terapéuticas es de corta duración. .blogspot. evitar el empleo de soluciones que contengan potasio y utilizar una de las medidas siguientes: · Dextrosa hipertónica + 1 U de insulina por cada 10 g de dextrosa. · Gluconato de calcio (ámp. .Vitamina B1 (ámp.m. . politraumas. por vía i.Dimenhidrinato (gravinol) (ámp. cada 6 h por vía i. La dosis de mantenimiento es de 2 g en 24 h. TRATAMIENTO ESPECÍFICO . fundamentalmente. .Pesar diariamente. se valora cada 12 h. . bajo control electrocardiográfico.v.Uso adecuado de los antibióticos nefrotóxicos. Si existen convulsiones: . etc. transfundir glóbulos rojos. tomando en consideración la diuresis y densidad de la orina. así como las pérdidas extrarrenales. Si existen náuseas o vómitos: . debiéndose realizar la extracción del MEDIDAS GENERALES .Dextrosa (30 o 50 %): 500 mL en 24 h. 2. .Retirar sonda vesical. Se añade insulina simple 1 U por cada 10 g de glucosa. más otra cantidad igual a las pérdidas externas (orina y drenaje). .Antibióticos para tratamientos enérgicos de la infecciones. . . TRATAMIENTO SINTOMÁTICO 1. 10 %): 10 mL (1 g) cada 5 a 10 min por vía i.. · Bicarbonato de sodio (ámp. . en el colapso circulatorio agudo hipovolémico por depleción de sangre o agua y electrólitos (alteraciones hemodinámicas).Si se presenta anemia. 4 %): 200 a 300 mL en infusión de 40 a 60 gotas/min.El fósforo se limita a 800 mg/día.: 50 mg): 1 ámp. . venoclisis (infusión) a 40 gotas/min.: 40 mg/20 mL.Evitar el empleo de transfusiones de sangre.Ajuste de las dosis de fármacos. . · Dextrosa a 30 %: 500 mL + 30 U de insulina simple.El potasio se limita su consumo a 40 mEq/día. .com/ 208 / CAPÍTULO V / ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO TRATAMIENTO PREVENTIVO .La ingestión de agua debe restringirse a 500 mL en 24 h.Las proteínas se limitan a 0. por vía venosa profunda. cada 6 h por vía i. .: 1 g/10 mL.Drenar toda colección purulenta si existiera. Se utiliza por el efecto antagonista del potasio en los problemas cardiacos. si se utilizó con fines diagnóstico. .v. si el hematocrito es menor que 30 %. Ayuda a la entrada del potasio a las células. .Si se presenta hiperpotasemia. . El objetivo es tratar de sintetizar glucógeno y lograr la fijación del potasio intracelular. .Abordaje venoso profundo para administrar dextrosa hipertónica.Llevar hojas de balance hidromineral diario.http://medicina-librosuv.Tratamiento rápido de las complicaciones obstétricas.Se debe limitar la ingestión de compuestos que contengan magnesio. si las hubiera.Diazepam (faustan) (ámp.5 g/kg/día.: 1 mL = 100 mg): 100 mg/día. .v.

5 a 1 g/kg. Se prefieren los antihipertensivos que no reduzcan el flujo sanguíneo renal (clonidina.Evitar el coito recto vaginal.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL): 2 a 3 mg/kg. 25 % y fco. Infecciones urinarias Actualmente se considera la infección urinaria como el estado patológico caracterizado por una bacteriuria de más de 100 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL de orina obtenida por micción espontánea o más de 10 UFC/mL de orina obtenida por punción suprapúbica.Reposo de acuerdo con la sintomatología.Evitar el aseo vaginal frecuente.Ingerir más de 2 a 3 L de líquidos diariamente (en ausencia de obstrucción urinaria o insuficiencia renal).Evacuar la vejiga con frecuencia durante el día cada 2 a 3 h.Realizar el aseo vaginal previo al rectal.Ya no se recomienda la hidratación abundante. . que con frecuencia presentan infecciones urinarias recurrentes. En el caso de la bacteriuria asintomática se incluye toda bacteriuria mayor que 100 000 UFC/mL en ausencia de síntomas urinarios infecciosos. para evitar eliminar el mucus vaginal protector. disminuye su potencia bactericida. vulvovaginitis y cervicitis. acompañada de piuria mayor de 20 · 106 leucocitos/L en la cituria y de sintomatología correspondiente al síndrome infeccioso urinario. pues provoca reducción de las concentraciones urinarias de los antimicrobianos y. a las mujeres en edad fértil. Para aplicar la diálisis se tienen los criterios siguentes: Sobrehidratación severa Hiperpotasemia grave Estados hipercatabólicos Urea mayor que 180 mg/L (30 mmol/L) Creatinina mayor que 6. MEDIDAS GENERALES .blogspot. con · Manitol (ámp.http://medicina-librosuv. .: 50 a 200 mg): 2.Evacuar la vejiga antes de acostarse en la noche. . Incluye las medidas siguientes: . TRATAMIENTO PREVENTIVO Está dirigido.: 50 g/250 mL.Hipertensión arterial: Se debe tratar de forma agresiva.v. por vía i. Las crisis hipertensivas se pueden controlar con labetalol por vía endovenosa (véase Hipertensión arterial en el capítulo 1). .. prazosina o antagonistas del calcio). . .Prevención y tratamiento de las inflamaciones pélvicas. 20 %): 0. sobre todo. por lo tanto. . .com/ Insuficiencia renal aguda / Infecciones urinarias / 209 potasio con el uso de la diálisis peritoneal y la hemodiálisis. por vía i.: 5 g/20 mL.Evacuar la vejiga antes y después de las relaciones sexuales. . .5 a 5 g/kg/min en infusión. o · Dopamina (ámp. .Dieta balanceada.v.Furosemida (ámp. La sobrecarga de volumen contribuye muchas veces a la hipertensión y debe evitarse. dosis total fraccionada para administrar cada 2 h.78 mg/L (600 mmol/L) .

Se utilizan dosis únicas nocturnas diariamente o se emplean estrategias alternas con dosis 3 veces/semana y profilaxis poscoito. cada 6 a 8 h por v. o con síntomas de menos de 7 días de duración).blogspot. por lo tanto. . cada 6 a 8 h por v. o con síntomas de más de 7 días de duración). .Dipirona (tab. Se pueden utilizar los agentes siguientes: .:400 mg): 2 tab.Papaverina (tab. alteraciones estructurales o funcionales del tracto urinario. pero además. Tratamiento convencional (7 a 14 días): Se utiliza en las infecciones urinarias que ocurren en varones de cualquier edad. En caso de recidiva o reinfección.5 g): 1 a 2 g por .o..Kanamicina (ámp. ya que la disuria suele responder con rapidez al tratamiento antibacteriano. se valora repetir el esquema terapéutico con otro agente antimicrobiano.o.m.: 0. 4. . En todos estos casos se debe realizar urocultivo a los 3 días después del tratamiento para evaluar la respuesta terapéutica.: 325 mg y ámp. cada 6 a 8 h por v.m.: 80 mg + sulfametoxazol: tab. 3. a los 6 meses y al año por 2 años. se debe proceder a la valoración urológica exhaustiva en la búsqueda de factores predisponentes. o 1 ámp.o. cuerpos extraños. . El tratamiento tiene una duración de TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1.: 0. mujeres posmenopáusicas o embarazadas y en mujeres premenopáusicas con infecciones complicadas (con presencia de algunas de las condiciones señaladas en el tratamiento con dosis única. anormalidades graves o neurológicas.m. Tratamiento con dosis únicas (monodosis): Tiene indicación en infecciones urinarias. por v.Ácido acetilsalicílico (tab. Analgésicos urinarios: .: 250 a 500 mg): 3 g por v.5 g): 0. 2.v.v. o 1 ámp. Tratamiento a corto plazo (3 días): Se utiliza en infecciones del tracto urinario inferior no complicadas con las mismas condiciones que las señaladas para el tratamiento con dosis única.Cotrimoxazol (trimetropim: tab.Fenazopiridina. Si esta no es satisfactoria. Se puede emplear cualquiera de los agentes que se relacionan en la tabla 5. o i. A la semana de terminado el tratamiento se repite el urocultivo. Antipiréticos y analgésicos: . dolor lumbar.: 100 mg): 1 tab.: 325 y 500 mg): 1 tab. Antiespasmódicos: .o. Al terminar el tratamiento se deben realizar urocultivos al mes.m. a los 3 meses. por v.com/ 210 / CAPÍTULO V / ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO TRATAMIENTO SINTOMÁTICO 1. aunque en estos casos son usados por un período de 3 días.v.Sulfisoxazol (tab. 3. Se trata.: 600 mg): 1 tab. al igual que en los casos de infección recurrente (episodios infecciosos urinarios que se repiten 3 veces o más al año). tiene poca utilidad en el tratamiento de las infecciones urinarias sintomáticas. en mujeres premenopáusicas no embarazadas con infecciones no complicada (ausencia de los factores siguientes: fiebre. 2.Gentamicima (ámp.o.: 50 y 100 mg): 400 mg por vía i.v.: 40 y 80 mg): 80 mg por vía i.5 g cada 6 a 8 h. factores obstructivos. contenida en la robotina. i.: 100 mg y ámp.Amoxacilina (cáp. se debe valorar la sustitución del antimicrobiano tomando en cuenta el antibiograma. de infecciones del tracto urinario inferior. . i. Tratamiento a largo plazo (6 meses a 2 años): Se emplea en aquellos pacientes con infecciones urinarias recurrentes que no presentan anomalías predisponentes corregibles.o.Acetaminofén (tab.3.http://medicina-librosuv.o. . o i. o i. . Se puede emplear cualquier agente antimicrobiano a las dosis habituales señaladas en el esquema terapéutico convencional.

5 10 a 15 7. i. 1991.m.o.m. . i.http://medicina-librosuv. 6 meses a 2 años.o. en las embarazadas y en los diabéticos. obtenida por pesquisaje. o i. o i. . pp 23-86 y 169-88. v.: 500 40 y 80 40 y 80 (mg/kg) 7. v. La Habana. Álvarez Sintes R. Agentes para el tratamiento convencional Medicamento Sulfisoxazol Ampicilina Cotrimoxazol: (sulfametoxazol + trimetropim) Trimetropim Amoxicilina Nitrofurantoína Cefalexina Ácido nalidíxico Norfloxacina Ciprofloxacina Ofloxacina Presentación (mg/tab. continuar con Tobramicina. pudiéndose utilizar los medicamentos siguientes: .o.: Temas de medicina general integral. 2003. Bacteriuria asintomática: En los casos de bacteriuria asintomática. i. continuar con Amikacina. o i. i.Trimetropim: 100 mg .) Kanamicina.o. Ed.5 10 a 15 2 3a5 2 3a5 2o3 2o3 3a4 3o4 24 24 24 24 i. J..) 400 80 50 y 100 250 y 500 100 500 500 100 y 400 250. v. y col: Temas de nefrología. i.o. v. v.m.Cotrimoxazol: ½ tab. Ciencias Médicas.o. Ed. 500 y 750 200 y 400 Dosis (mg) 1000 500 2 tab. (mg/ámp.m.Ciprofloxacina: 250 a 500 mg 5. Bibliografía Alfonso Guerra. o i. V 2. se recomienda tratamiento con un régimen terapéutico convencional sólo en pacientes que presentan piuria.com/ Infecciones urinarias / Bibliografía / 211 Tabla 5.o. v. Facts and Comparations.o.Nitrofurantoína: 50 mg . Louis Missouri. La Habana. i.m.) 500 250 y 500 (tab.blogspot. v.m.o. continuar con 50 y 100 Bbo.v. Ed.o. continuar con Gentamicina. v.v.o. 2001.m. Ciencias Médicas. American Drug Index. Subdosis Frecuencia (h) 12 6 12 Por vía v.v. 100 500 100 500 1000 400 500 a 750 200 a 400 12 8 8 6 6 12 12 12 v.v. St. 7th ed. v.3.

13(4):159-62. Childs. 1993. Roca.http://medicina-librosuv. F.. 1998. pp. G.. Aug. Freitag. Department of Medicine: Manual de Washington de terapéutica médica. Sci. Cecil. 1992.. 18. T.: Temas de medicina interna. 1993. Rease: "Trimetropim-sulfametoxazol y otras sulfonamida". R. 2. 2002. 20:13-41. 109 ed. 58a. La Habana. T 2. G. 1245-62. 1988. "Ischemic acute renal failure". Goodman Gilman. Ed. Medicals Economic. 4ta. 4ta. La Habana. Ed. New York. Clin Med North. Grobety. PDR (Physicians Desk Reference). Louis Missouri. num. Ciencias Médicas. R. T I. 2003... CPS (Compendium of Pharmaceuticals and Specialties). 1998. Nov. 1992. MPR (Monthy Prescribing Reference). School of Medicine. 2004-2005. . J. A. 30(714):799-806. 1987. Ed. RPR (Resident Prescribing Reference). Nefrol. Canada. Washington University. Ameijeiras": Texto de medicina intensiva.: "Acute renal insufficiency associated with lymphoma a new case". Ed. Med. M. Jul. Bennet. 1999. Ed. 2006. Am J. M. Am J. Revolucionaria.: "Nefropatía de cambios mínimos y glomerulonefritis esclerosante y focal".: "Nuevos aportes a la clínica y terapéutica de los síndromes de infección urinaria". 1997. Kidney Int. 2004. et al. Dial Transplant. New Jersey. 1988. y L. R. 85(Suppl 3A):14-6. y col. Wight: "Clinical management of progressive chronic renal failure". 20a ed. J. and J. y Plum. P. A. 11. La Habana. y R. P. et al. y col.. Vol. T I. S. Alfred: Las bases farmacológicas de la terapéutica. La Habana. Rev. 10(Suppl 5):72-7. Loeb. Montalve. R. 42:303-29. Long. 19. Gómez Campdera. y H. Millar: Manual de terapéutica médica. T I-II-III. JANO. 34a ed. El Nahas. F. Nephrologie. Vol. ed.com/ 212 / CAPÍTULO V / ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO Caballero López.: "Management of urinary tract infections".: "Rhabdomyolysis acute renal insufficiency and hypercalcemia". Phyladelphia. Med. 59-64. Clínico-Quirúrgico "Hnos. 1992. Cohen. Jofre. S. Hay.: Principios de medicina interna. 1996. Colectivo de autores del Hosp. Impresos gráficos del MINSAP. C. M. 122(29):1087-90. La Habana.. México. 304(2):93-108. Nefrología. ed. Foltzer. 13. Ed. num.: Tratado de medicina interna. Ed. 2000. Hernández Rodríguez: Terapia intensiva.. Schwez-Med-Wochenschr. Harrison.: "Ciclosporina A en el síndrome nefrótico idiopático del adulto con mala respuesta al tratamiento esteroideo". Mc Graw-Hill. 15a ed. 1999. Científico-Técnica. St. ed. New York. Sounders Company. 1988. Ciencias Médicas.blogspot.

cetógena.http://medicina-librosuv.blogspot. Las calorías se ajustan según la actividad física: Actividad física Sedentaria: trabajo de oficina. trabajo de laboratorio. lavar. etc. etc. chofer. La distribución en tanto por ciento de la dieta aconsejada es de: Componentes Carbohidratos Proteínas Grasas % 40 20 40 TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1. . Dieta. como el ejercicio. pues a largo plazo ninguna de las otras dietas (de puntos. TRATAMIENTO PREVENTIVO .Promoción de hábitos sanos. Deben preferirse las dietas hipocalóricas.com/ CAPÍTULO VI ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO Obesidad exógena Es el estado en el cual se acumula un exceso de grasa en el organismo no directamente relacionado con enfermedad genética. de ayuno. coser. Ligera: escribir a máquina.) han demostrado ser superiores. Cal/kg del peso ideal 15 25 . enfermería. etc. limpiar. metabólica o endocrina definida.Adecuada educación nutricional a la población.

que posee una estructura molecular única. . estibador. batidos. un suplemento de vitaminas y minerales. no usar azúcar para endulzar los alimentos. de este modo. por v. bailar.2). . · Menor que 15 % es considerada como bajo peso. dividiendo los triglicéridos de los alimento para producir. etc. correr. por su carencia en las dietas hipocalóricas. . anís.. una mezcla de ácidos grasos libres.. por v.Orlistat (Xenical) (cáp. con la dieta.: 35 mg): 1 tab. salsas con grasas. aunque puede ser diario y por más tiempo. 1 h antes del desayuno. evita la absorción de 30 % de las grasas ingeridas.Phendimetrazine (bontril) (tab. . 1000 y 1200 cal/día (tabla 6. montar bicicleta al menos 3 veces/semana y 30 min como mínimo. .. etc. 1 o 2 h antes del desayuno.1): Se pueden utilizar las listas de intercambio de alimentos. .o. por ejemplo: caminar (no menos de 30 min/día). de esta manera. por v.o.o. El principio activo del orlistat. .Peso ideal (PI) o deseable: Se halla en las tablas editadas por el MINSAP de acuerdo con la talla y el sexo o según fórmula de Broca (en kg): PI (kg) = talla (cm) . es que le permite bloquear la actividad de la lipasa y actuar sobre las grasas emulsionadas. 900. alimentos fritos o rebosados. maltas.com/ 214 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO Cal/kg del peso ideal Moderada: nadar. 1 h antes de los alimentos. Hay estudios que revelan que la sucesión de dietas no controladas para adelgazar son más peligrosas para la salud que el propio sobrepeso. manzanilla. 3.: 37.Grados de obesidad según índice de masa corporal (índice de Quetelet): Grado I 26 a 30 Grado II 31 a 40 Grado III > 40 Se debe advertir a los pacientes: que con las comidas o fuera de estas se puede tomar una taza de 8 onzas de infusión de té. suprimir dulces.: 25 mg): 1 tab.: 120 mg): 120 mg.blogspot. las dietas de 1000 y 1200 cal en el hombre disminuyen el peso aproximadamente 1 kg cada semana. chocolates. Es el primer fármaco de los inhibidores de la lipasa que actúan localmente bloqueando la absorción de las grasa en el tubo digestivo y. En personas que se lo permita su estado físico es aconsejable correr. refrescos. Actividad física En sentido general. cervezas y disminuir la sal de las comidas. Se recomiendan los aerobios (gasto grande de energía con un gran consumo de oxígeno) que no excedan las capacidades cardiovasculares ni respiratorias. Medicamentos. y se administra.Phentermine (adipex-P) (cáp. que hacen la dieta más individual. canela. La frecuencia de las comidas es de 6 veces/día.Diethylpropion (tenuate) (tab. 800.. 2 o 3 veces/día. por v. pasteles. almuerzo y la comida. Ejercicios. 30 trabajo de construcción. siendo mayor el gasto de calorías en proporción al grado de obesidad (tabla 6. 2. 1 h antes del desayuno almuerzo y la comida. nadar.http://medicina-librosuv.También se utiliza el índice de masa corporal (IMC): IMC = peso en kg/(talla en m)2 IMC: entre 20 y 25 (normal) . aunque en los pacientes de vida sedentaria las dietas deben ser de 600 a 800 cal.5 mg): 1 cáp.o.100 La desviación: · Mayor que 20 % es considerada como positiva de obesidad. La confección de la dieta se ajusta a las establecidas de tipo cuantitativa-cualitativa de 600.

Diethilpropion (tenuate dospan) (tab. diarreas. como: náuseas.blogspot. flatus. vómitos.o. esteatorrea e incontinencia fecal.com/ Obesidad exógena / 215 . . 1 h antes del desayuno.http://medicina-librosuv. Cuando esto suceda se debe disminuir la dosis del medicamento e incluso suspenderlo.1. Este nuevo grupo de fármacos que se utilizan para reducir peso deben indicarse bajo un control es- tricto y teniendo en cuenta los efectos negativos colaterales que pueden producir. Proteínas Grasas viandas y granos 1 1 1 ½ 1 1 1 1½ 2 1 2 1 2½ 2 2 1 3 3 3 1 4 3 3 1 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 3 2 2 2 2 2 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 2 1 1 - 1100 Desayuno ¾ de medida Almuerzo ¾ de medida Comida Cena 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 - 1 1 1 1 1 1½ 1 1 1½ 2 2 2 2 2 1 1½ 2 2 - 1300 Desayuno Almuerzo Comida Cena 1500 Desayuno Almuerzo Comida Cena 1700 Desayuno Almuerzo Comida Cena 1900 Desayuno Almuerzo Comida Cena 2100 Desayuno Almuerzo Comida Cena Se puede dejar la fruta del desayuno para la merienda de la mañana y la fruta del almuerzo para la merienda de la tarde.: 75 mg): 1 tab. (acción lenta). Dieta por control cuantitativo Calorías Horario (cal) Alimentos (medidos en taza de 8 onzas) Leche Vegetales Frutas Pan. Tabla 6. por v.

que la diabetes mellitus es un síndrome heterogéneo que afecta el metabolismo en general. prácticamente se salen del concepto de medicamentos y cae en concepto de dieta. diuréticos. gonadotropina coriónica. Se recomienda su uso en general. Este desequilibrio produce anormalidades en el metabolismo de carbohidratos. hormonas tiroideas. aunque hay otros factores que no se pueden dejar de mencionar. Como produce aumento del bolo fecal.3 13. Gasto de energía al correr Distancia recorrida (km) 1 1 1 1 Tiempo (min) 17. . como por ejemplo: dexfenfluramida (redux) que causa lesiones valvulares cardiacas e hipertensión pulmonar y ha sido retirada del mercado. en un vaso de 8 onzas de agua cada 12 h (es una sustancia no digerible que produce la sensación de satisfacción gástrica).: 250 mg): 1 cáp.Metilcelulosa (cáp. etc. Su principal indicación se realiza en pacientes con un índice de masa corporal mayor. la liposucción y la gastroplastia. debe usarse con precaución en ancianos o si existe riesgo de obstrucción intestinal. 5. insuficiencia respiratoria e insuficiencia circulatoria periférica.blogspot. Diabetes mellitus La diabetes mellitus (diabetes sacarina) es un estado de hiperglucemia crónica que puede producirse por carencia de insulina o exceso de factores que se oponen a su acción. . como la sibutramine (meridia). galletas. por los dudosos efectos positivos de algunos medicamentos. proteínas y lípidos.Psicoterapia individual.2.http://medicina-librosuv. de otros fármacos.5 8. Existe en el mercado preparados de metilcelulosa en forma de batidos con sabor. Cirugía.com/ 216 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO Tabla 6.3 Gasto de calorías (cal) 200 a 380 290 a 550 366 a 624 435 a 828 Deben usarse a la dosis mínima en pacientes portadores de hipertensión arterial. 4. . por sus efectos secundarios y. aunque lo referente a los carbohidratos es lo más conocido. que desempeñan un papel en cada paciente. nulip. .Técnica modificadora de conducta. que están en el mercado. Pero. Los factores genéticos desempeñan una función esencial.Acupuntura: con muy buenos resultados en muchos pacientes. no se tiene mucha experiencia con el uso. inmunológicos y ambientales.6 10. angina de pecho. . Tratamiento de apoyo: . Es decir.Hipnoterapia. que favorecen la dieta de los pacientes. por tanto.No se recomiendan: anfetaminas. como: virales. . Se utiliza la lipectomía.

8 y 11 mmol/L). .1 a 6.Glucemia al azar: 200 mg/dL (11.blogspot. Diabetes mellitus tipo 1 Causada por daño inmunológico o de causa desconocida.9 mmol/L).Evitar el estrés y las enfermedades vírales. la Asociación Europea para la Diabetes (EASD).Glucemia 200 mg/dL (11. Son diabéticos que de no recibir tratamiento insulínico desarrollan cetonemia y cetonuria por lo que necesitan insulina para vivir.3. TRATAMIENTO GENERAL . En los dos últimos criterios es necesario comprobar el diagnóstico con una nueva determinación de glucemia en ayunas o sobrecarga oral de glucosa. . .http://medicina-librosuv.Evitar o tratar la obesidad y promover el ejercicio físico. o que han tenido episodios de glucemias elevadas.Evitar el uso inadecuado de corticoesteroides. Cuando la cantidad de glucemia de un paciente se encuentra alterada. pero no alcanza la cifra diagnóstica de diabetes. fenitoína y otros medicamentos que afectan la tolerancia de la glucosa. .com/ Obesidad exógena / Diabetes mellitus / Diabetes mellitus tipo 1 / 217 Los criterios para diagnosticar la diabetes mellitus son: .Debe visitar al médico. a las 2 h del estudio de tolerancia oral a la glucosa (TTOG). la Sociedad Latinoamericana de Diabetes (ALAD) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) la diabetes mellitus se clasifica según se relaciona en la tabla 6.Glucemia en ayunas alterada (GAA): Paciente con niveles de glucemia basal entre 110 y 125 mg/dL (6. poliuria o pérdida de peso inexplicada). contraceptivos hormonales. De acuerdo con los criterios del comité de expertos de la Sociedad Americana de Diabetes (ADA). entre 140 y 199 mg/dL (7.). . . En cualquiera de los casos la determinación se hace en plasma venoso por métodos enzimáticos. asegurar una buena ingestión de fibras e ingestión calórica adecuada.Glucemia en ayunas (al menos durante 8 h): 126 mg/dL (7 mmol/L). tiacidas.1 mmol/L) en presencia de síntomas de diabetes (polidipsia. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO . se puede clasificar en: . como mínimo 3 veces al año (cada 3 o 4 meses). disminuir la ingestión de carbohidratos refinados en la dieta.1 mmol/L) a las 2 h de sobrecarga oral con 75 g de glucosa.Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con niveles. Desde el año 1999 la OMS considera que la glucemia basal con estas cifras se debe considerar a la persona como portadora de diabetes mellitus. Estas medidas las deben seguir muy especialmente los llamados grupos de alto riesgo estadístico (personas con familiares cercanos diabéticos. etc.

. permite conocer periodos de hiperglucemia en ese tiempo y realizar ajustes de dosis o añadir otros medicamentos al tratamiento. tiene poco valor en diabéticos para un control estricto. por lo que necesitan insulina para vivir En estos enfermos existe una deficiencia en la acción de la insulina debido a insulinoresistencia o por disminución de la secreción de insulina por parte de las células ß del páncreas de origen o no inmune y que no se debe a una causa identificable. es la que padecen enfermos que no desarrollan cetonemia ni cetonuria sin tratamiento insulínico. en la actualidad se mantiene su uso). Clasificación de la diabetes mellitus Tipos Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Subclasificación Autoinmune Idiomática C omentario Estos enfermos tienen destrucción primaria de las células ß del páncreas causada por daño inmunológico o de causa desconocida. el umbral de glucosuria es del rango de los 10 a 11 mmol/L de glucosa sanguínea y aún más alto.com/ 218 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO . Se han desarrollado tiras (test) reactivas que permiten un cálculo aproximado de la glucosa en sangre capilar. no obstante un grupo de estos enfermos requiere tratamiento con insulina para lograr control Insulinoresistente Inmunológico O tros tipos específicos de diabetes mellitus En estos enfermos la causa de la diabetes está bien definida Déficit genético de las células ß Déficit genético de la acción de la insulina Enfermedades del páncreas endocrino Endocrinopatías Inducida por drogas y sustancias químicas Infecciones Formas raras de diabetes de etiología autoinmune O tros síndromes genéticos asociados a la diabetes mellitus Se trata de mujeres que durante el embarazo presentan cifras de glucemia sanguínea compatible con diabetes Diabetes mellitus gestacional . si hay afección renal. Sin embargo.http://medicina-librosuv.Autocontrol diario: Durante muchos años la forma de medición de la glucosa en orina por la técnica semicualitativa de Benedict fue el método utilizado para el autocontrol de los pacientes diabéticos (en Cuba. sobre todo. Es más seguro utilizar instrumentos de lectura (glucómetros) que evitan la subjetividad de la comparación por el paciente en la escala. La cantidad de hemoglobina glucosilada normal es de 7 %. se requieren cambios o ajustes terapéuticos.3. . Tabla 6. y en general por cualquier método que se base en detectar glucosa en orina. La determinación de la hemoglobina glucosilada (HbA 1c) cada 3 meses.blogspot. cuando es mayor que 8 %. . Son diabéticos que de no recibir tratamiento insulínico desarrollan cetonemia y cetonuria. por lo que el control por Benedict. si tiene varios años de evolución de la enfermedad.Cuidado de los miembros inferiores y de la boca.Seguir una dieta adecuada y el control del peso corporal.Mantener tratamiento adecuado.

En la actualidad es el más usado para el diabético tipo 1.Suprimir el hábito de fumar.http://medicina-librosuv. se tiene: 1. Tratamiento intensivo o de dosis múltiple. Tratamiento convencional. . para eliminar la morbilidad y mortalidad perinatal que solían acompañar al embarazo de las pacientes diabéticas. . 2. En los enfermos que hacen el debut de la enfermedad debe iniciarse el tratamiento con insulina mediante ingreso hospitalario. También se intercalan meriendas entre las comidas para equiparar la acción de la insulina inyectada con los efectos del ejercicio. trote. aunque los pacientes con el diagnóstico de debut se controlan inicialmente con dosis de 20 a 30 U/día. hay que alentar la insulinoterapia intensiva. Sin embargo. un plan dietético seguro consiste en ingerir los alimentos según la dieta establecida en desayuno. Se recomiendan varios esquemas: . TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Para el tratamiento con insulina. almuerzo y comida. En los pacientes que se inyectan insulina 2 veces/día.com/ Diabetes mellitus / Diabetes mellitus tipo 1 / 219 . . comida y la cena.Ajuste de la dosis. en pacientes que puedan realizarlo. 3 veces/semana como mínimo. En la dosis de antes de la comida se utiliza la mitad .1 mmol/L postpandrial. almuerzo y comida.Una inyección de insulina de acción intermedia a la hora de acostarse y usar insulina de acción corta antes del desayuno. Los requerimientos diarios de insulina se reparten de la forma siguiente: 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la comida. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Dieta: Se debe tener en cuenta que el aporte calórico debe asegurar el desarrollo y consumo de energía de los adolescentes y mantener el peso ideal en los adultos.Una inyección de una mezcla de insulina de acción intermedia y acción corta antes del desayuno e inyecciones de insulina de acción corta antes de la comida y de acción intermedia antes de acostarse. realizados por 15 a 30 min. de forma ambulatoria hacer los ajustes terapéuticos necesarios para mantener la normoglucemia. La dosis inicial debe ser conservadora para mantener la glucemia por debajo de 7 mmol/L en ayuno y de 11. de insulina intermedia y la otra mitad de insulina regular. . disminuyendo la génesis y la evolución de las complicaciones crónicas de los pacientes. almuerzo. Estos y otros regímenes terapéuticos descritos no son válidos para cualquier persona. para evitar la posibilidad de hipoglucemia en el hogar. pues logra el control de la glucosa en ayunas. bicicleta. La mayoría de los adultos necesitan de 35 a 50 U de insulina al día. Según el estado del sistema cardiovascular y de las partes blandas. La medición de la glucemia debe hacerse 4 veces/día (con glucómetro) antes de la comida y al acostarse. marcha rápida (100 m/min).Restringir el consumo de alcohol. Una indicación absoluta de este tipo de tratamiento es en el embarazo.Inyecciones de insulina de acción ultralenta 2 veces/día (antes de desayuno y comida) e insulina de acción corta antes de desayuno. carrera. Posteriormente. La dosis matutina se reparte en 2/3 de insulina intermedia y 1/3 de insulina regular.Realización sistemática de ejercicios físicos: se prefieren los aeróbicos. El tratamiento consiste en la inyección de insulina intermedia y de acción rápida 2 veces/día.blogspot. .

Cálculo de la dieta. los principios nutricionales básicos de un diabético son los mismos que los de una persona normal.1). TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Igual que en la diabetes mellitus tipo 1. Pueden utilizarse los modelos de intercambios de alimentos para hacer la dieta más individual o usar los modelos confeccionados de dietas (tabla 6. Cálculo del total de calorías diarias que ha de ingerir. el paciente está en sobrepeso. saturadas y polinsaturadas.). al igual que el hábito de fumar. dulces. Se calcula por regla de tres. adaptada al momento biológico del ser humano (adolescencia. habitualmente se controlan con dietas o hipoglucemiantes orales. La dieta en sentido general debe ser cuantitativa e individual. Se pueden utilizar las tablas según sexo y talla o la fórmula: talla en cm . Proteínas: preferiblemente carnes blancas: pescado. el porcentaje del peso actual con respecto al ideal.) y uniforme (de manera que el paciente ingiera igual número de calorías todos los días).com/ 220 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO Diabetes mellitus tipo 2 Los pacientes que padecen de diabetes mellitus tipo 2. El consumo de alcohol debe ser en cantidades limitadas. Se debe calcular el peso ideal (PI). 2. 1. etc. el paciente está bajo peso. 55 a 60 % 15 a 20 % 30 a 20 % TRATAMIENTO GENERAL Educación diabetológica y ejercicios igual que en la diabetes tipo 1.http://medicina-librosuv. se redondea en 1800 cal/día. 3. . Características de la dieta. excepto en situaciones especiales como el estrés o las infecciones. carbohidratos refinados (azúcar y alimentos donde ésta constituya un importante ingrediente. etc. Se multiplica el número de calorías por el peso ideal y se distribuye según la actividad física que realiza (tabla 6. embarazada. Su composición debe ser: Carbohidratos: preferir las cadenas largas o complejas.105 = peso ideal en kg.4). Se le debe aconsejar que aumente la ingestión de alimentos ricos en fibras y que cubran la proporción de carbohidratos de la dieta con los no refinados (almidones). ejemplo: helados. pollo. refrescos. Ejemplo: Un paciente de 70 kg de peso ideal y que esté en sobrepeso. Al diabético se le debe prohibir la ingestión de alimentos con alto contenido de colesterol. con actividad física moderada le corresponde una dieta de: 25 · 70 = 1750 cal. aunque algunos pacientes pueden necesitar insulina para un mejor control. comida y cena. almuerzo. se restringen las calorías totales. No desarrollan cetoacidosis. Si tiene más de 10 % del peso ideal. etc. merienda. Si el paciente está en sobrepeso.blogspot. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Dieta: Es uno de los pilares fundamentales del tratamiento. Grasas: deben ser 90 % monoinsaturadas y el resto. que se dividen en desayuno. Si tiene menos de 5 % del peso ideal. merienda.

blogspot.4. viandas y granos: Pan de flauta Pan de molde Pan bon Galleta de agua Galleta de soda Galleta saltina Papa hervida Puré de papa Malanga Plátano verde Plátano maduro Boniato. remolacha. col. quimbombó. rábano. perejil. pepino. chayote . lechuga. habichuela. yuca.http://medicina-librosuv. calabaza. nabo.com/ Diabetes mellitus / Diabetes mellitus tipo 2 / 221 Tabla 6.Número de calorías según peso corporal y la actividad física Actividad Sedentaria Moderada Marcada Peso corporal Bajo peso 35 40 45 Normo peso 30 35 40 Sobrepeso 20 25 30 Alimentos Leche: Entera Evaporada Polvo total Descremada fresca Descremada en polvo Frutas: Anón Fruta bomba trocitos Naranja Jugo de naranjas Mandarina Níspero Piña en trocitos Jugo de piña Plátano manzano Toronja Jugo de toronja Ciruela Melón de agua Melón de castilla Mamey Mango pequeño Guayaba Agua de coco Masa de coco Guanábana Caimito Mamoncillo Equivalente 1 taza 1/2 taza 1/4 taza 1 taza 1/2 taza 1/2 taza 1 taza 1 1/2 taza 1 grande 1 mediano 1/2 taza 1/3 de taza 1/2 1/2 pequeña 1/2 taza 2 medianas 1 taza 1 taza 1/2 pequeño 1 2 pequeñas 1 taza 1/3 de taza 1/3 taza 1 5 pequeños Alimentos Pan. ñame Frijoles Arroz cocinado Gofio Hortalizas: Equivalente 1 rebanada de 2 dedos de ancho 1 rebanada de 1 dedo de ancho 1/2 1 3 5 1 mediana 1/2 taza 1/2 taza 1 pequeño 1 pequeño 1/4 de taza 1/3 de taza 1/2 taza 1/2 taza Grupo A 1 taza Acelga. zanahoria. espinaca. ají. berenjena. berro. tomate 1 sólo o 1/2 taza de jugo Grupo B 1/2 taza Cebolla.

No se recomiendan en situaciones de aumento del ácido láctico. 1 cdta.6).5. 6.3 y 4.5. 5 y 10 1. salmón Almejas Huevo Perro caliente Mortadella Queso Requesón Gelatina Grasas: Mantequilla Margarina Aceite o manteca Mayonesa Queso crema Aceituna Maní Nota: 1 taza = 8 onzas. 1 cdta. 5 y 10 5 y 10 1. lo que hace que se consideren de elección en el diabético obeso. cerdo. Equivalente 1 onza 1/2 taza 5 pequeñas 1 1 1 rebanada de 1/2 dedo de ancho 1 onza 1/4 de taza 1 cda. Reducen la hiperglucemia por aumento del metabolismo no oxidativo de la glucosa por el hígado y en un incremento de su utilización. (tabla 6. cangrejo. biterapia. atún.) (mg) (veces/día) (h) 50 y 100 50. 100 y 250 100 y 250 250 y 500 5 2. En monoterapia son muy efectivas sin provocar hipoglucemia ni aumento de peso. Biguanidas. Reducen la glucemia en los pacientes que conservan secreción endógena de insulina y modifican el metabolismo de la glucosa porque estimulan la secreción de insulina por el páncreas (tabla 6. pargo.25. 5 pequeñas 12 maníes TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 puede realizarse como monoterapia. 1 cdta. jamón. lengua. hígado Langosta.http://medicina-librosuv. Tabla 6. 2. cordero. ostiones.5). 1 cdta. 1.5. 2 y 4 1. como por ejemplo: insuficiencia cardiaca. insuficiencia renal. al disminuirle el peso entre 2. 1 cdta. terapia combinada o insulina (Fig. Sulfonilureas. camarones. bacalao. pollo. etc. Sulfonilureas Nombre genérico Primera generación Tolbutamida Clorpropamida Tolazamida Acetohexamida Segunda generación Glibenclamida Glipicida Glipicida de acción lenta Glimepirida Gliburida Gliburida de acción lenta Presentación Dosis máxima Frecuencia Duración (mg/tab.5 y 3 1000 750 500 750 15 20 20 8 20 6 3 2a3 2 2 4 2 1 1 1a2 2 6 a 12 60 a 90 10 a 24 12 a 24 12 a 24 12 a 24 18 a 24 hasta 24 18 a 24 hasta 24 .6 kg de peso en los primeros 6 meses de tratamiento.blogspot. 2.1).com/ 222 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO Alimentos Proteínas: Carne de res. abuso de alcohol. Son útiles como tratamiento primario de la hiperglucemia leve o moderada del ayuno.

com/ Diabetes mellitus / Diabetes mellitus tipo 2 / 223 Peso normal o bajo Sobrepeso Dieta Actividad física Educación Dieta Actividad física Educación Control inadecuado Sulfonilurea Meglitin idas Acarbosa Metformin Glitazona Acarbosa Control inadecuado Añadir Metformin Glitazonas Añadir Sulfonilurea Meglitin idas Control inadecuado Insulina + Medicamentos orales Insulina + Medicamentos orales Control inadecuado Sólo insulina Sólo insulina Fig.http://medicina-librosuv.1. Tratamiento de la diabetes tipo 2 . 6.blogspot.

com/ 224 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO Tabla 6.7 U/kg de peso/día.5 a 0. aunque se recomienda utilizar 0. Glitazonas Nombre genérico Troglitazona Rosiglitazona Pioglitazona Presentación Dosis máxima Frecuencia Duración (mg/tab. Insulinas La insulina esta indicada en el diabético tipo 2 que no responde a la dieta y a los hipoglucemiantes orales. con lo que se evita el hiperinsulinismo y se disminuye la posibilidad de hipoglucemia (tabla 6. 4. 50 y 100 25. 2. aunque el grado de obesidad y la intensidad de la glucemia ayudan a seleccionar la dosis más adecuada.8. La troglitazona produce toxicidad hepática grave. 4 y 8 15.8). Tabla 6.9) 6. como el meteorismo y flatulencia.6. Los efectos indeseables.7. Son inhibidores de la enzima á-glucosidasa sin actividad hipoglucemiante por si mismos. Deben administrase con el primer bocado de comida (tabla 6. Disminuyen la resistencia a la insulina. Biguanidas Nombre genérico Metformin Butformin Presentación Dosis máxima Frecuencia Duración (mg/tab. Tabla 6. No existe una norma para la dosis inicial. Insulinosecretagogos no sulfonilureicos o meglitinidas.) (mg) (veces/día) (h) 500 y 1000 250 y 500 1000 500 2o3 4 12 y 24 10 y 12 3. Son hipoglucemiantes orales de acción corta que no pertenecen a la familia de las sulfonilureas y su acción consiste en aumentar la liberación de la insulina mediada por los alimentos. 50 y 100 100 100 3 3 2a6 2a6 5. También el tratamiento puede iniciarse con dosis bajas 10 a 40 U. Inhibidores de la á-glucosidasa Nombre genérico Acarbosa Miglitol Presentación Dosis máxima Frecuencia Duración (mg/tab. Glitazonas. se reducen al comenzar con dosis bajas e ir incrementándola progresivamente. Inhibidores de la á-glucosidasa.blogspot.) (mg) (veces/día) (h) 25.http://medicina-librosuv. de insulina intermedia por vía s. Resultan eficaces como monoterapia y no producen hipoglucemia (tabla 6. aumentando su captación por el músculo periférico. por lo que fue retirada del mercado en algunos países.7). ya que reduce la glucosa al limitar su absorción intestinal.c. su acción en la sangre es muy corta.) (mg) (veces/día) (h) 200 y 300 1. 30 y 45 600 8 45 2 2 1 12 y 24 24 24 .

La hiperglucemia matutina tardía o vespertina se puede controlar con inyecciones de insulina rápida antes del desayuno o la cena (tabla 6. siendo la dosis inicial de insulina de 0.10).5 a 4 h 1a4h 3a8h 3a8h 3a8h . Si sólo la glucemia más baja de las 4 realizadas en el día se halla dentro de la cifra normal. La hiperglucemia en ayuno con un perfil de glucosa aceptable en el resto de las mediciones es una indicación para redistribuir o añadir 10 a 25 % de la dosis total en una segunda inyección de insulina intermedia antes de acostarse o antes de la comida.5. 4 veces/día.10. hacer cambios del tipo de insulina. 60. el valor anterior a la comida corresponde a la actividad máxima de insulina de acción intermedia (NPH o lenta). 80 y 100 16 120 2a4 2a4 0.5 a 1 0. 1 y 2 40. o considerar la posibilidad de una insulina de acción prolongada.blogspot. Únicamente la hiperglucemia persistente una o más veces al día exige un cambio terapéutico. Tipos de insulinas Tipo de insulina Acción ultrarápida Lispro Rápida Regular Semilenta Intermedia NPH Lenta Prolongada IZP Ultralenta humana Ultralenta bovina Inicio del efecto Efecto máximo (h) 0. Tabla 6.9. Meglitinidas Nombre genérico Repalglinide Nateglinide Presentación Dosis máxima Frecuencia Duración (mg/tab. Se recomienda combinar insulina con hipoglucemiantes orales en los pacientes que con dosis máxima de tratamiento oral no alcanzan un control adecuado. debe aumentarse a más inyecciones en el día o.) (mg) (veces/día) (h) 0. Las mediciones previas al desayuno y la comida suelen ser idóneas cuando se aplica una inyección de insulina intermedia por la mañana.5 a 1 2a6 3 a 10 6 a 16 6 a 16 14 a 26 4 a 10 14 a 26 Duración de la actividad (h) 4 4 a 12 8 a 18 14 a 28 14 a 28 24 a 40 9 a 36 24 a 40 5 min 25 a 60 min 50 a 60 min 1.com/ Diabetes mellitus / Diabetes mellitus tipo 2 / 225 Tabla 6.2 a 0.http://medicina-librosuv.5 a 1 Todo ajuste de la dosis debe basarse en los resultados del autocontrol de la glucemia. La combinación es muy eficaz. de lo contrario. y se debe administrar en una sola dosis en la noche.3 U/kg de peso. antes de la cena o al dormir.

Se debe al déficit absoluto o relativo de insulina y al exceso de hormonas contrareguladoras (ejemplo: glucagón).com/ 226 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO Cetoacidosis diabética Es una complicación aguda de la diabetes mellitus que requiere un diagnóstico y atención inmediata para evitar una evolución fatal. pero a veces se necesita bicarbonato para su control.Utilizar dosis adecuadas de insulina.Cetonuria (cambio de color en la orina. alteraciones de la conciencia y edema de la papila.Combatir los vómitos y las diarreas.Tratar enérgicamente las infecciones en el diabético. Consiste en el aumento de la concentración de hidrogeniones mediante una elevación de la cetonemia por encima de la capacidad de los sistemas de regulación que mantienen el equilibrio ácido-básico.Cetonemia > 5 mmol/L. Se caracteriza por: . . hiperventilación y manitol por vía i. . (1 g/kg de peso/dosis) administrado en bolos en 15 min y repetir. . Acompaña a la cetoacidosis. si es necesario. La TAC comprueba el diagnóstico. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO . sobre todo.v. . Trombosis arterial. . durante el tratamiento de la cetoacidosis y se manifiesta por cefalea.Compensar el déficit de insulina en forma rápida y en dosis adecuada. Esta situación clínica responde a la reposición de volumen. Acidosis láctica.). Si se administra biguanidas. .http://medicina-librosuv.Tratar la deshidratación y la acidosis por medio de agua y electrólitos. sepsis o inflamación necrosante. 3. generalmente. etc. TRATAMIENTO GENERAL . .Realizar un diagnóstico precoz de la diabetes mellitus. infarto del miocardio u otro órgano o isquemia de los miembros.Evitar el uso inadecuado de esteroides y diuréticos tiacidas.Evitar las transgresiones dietéticas y el abandono del tratamiento. se debe sospechar su presencia cuando el pH y el hiato iónico no respondan a la insulina. . > 250 mg/dL (> 14 mmol/L). a veces. . Puede manifestarse por ictericia. Se debe realizar un diagnóstico rápido y comenzar el tratamiento con reducción de la velocidad de hidratación. . Aparece. Las complicaciones de la cetoacidosis diabética son: 1.2. si se asocia con su colapso circulatorio agudo. Edema cerebral.Hiperglucemia.blogspot. 2. .pH en sangre < 7.Bicarbonato en plasma < 15 mEq /L.

. o 3 000 mL/ m2/h.9 %. .blogspot. y se suspende la venoclisis con insulina 1 h después. Reposición de líquidos. Osmolaridad = 2(Na + K) mEq/L + glucosa en mmol/L 1. La concentración de ß-hidroxibutírico se oxida en acetato y se puede determinar.No sobrevalorar la hiponatremia. aunque las concentraciones de glucosa en sangre estén cerca de 14 mmol/L (250 mg/dL). Insulina .c. . etc. administrar solución salina 400 mL/m2/h.Si no hay colapso circulatorio agudo. por vía s.c. y reducir los líquidos por vía endovenosa.c.Los cuerpos cetónico pueden elevar falsamente los valores de creatinina.9 % en bolos de 10 mL/kg.: leche. 2. · Potasio: 40 mmol/L. En las siguientes 22 h: . administrar solución salina a 0.Si hay colapso circulatorio agudo. ni vómitos.Insulina regular o simple en infusión o intramuscular: 0. · Potasio: 40 mmol/L. por lo tanto. . .1 U/kg cada 1 h hasta que desaparezca la acidosis (pH > 7. Las primeras 2 h: .Solamente se determina acetona o acetoacetato y no ß-hidroxibutírico (reacción del nitroprusiato de sodio).o. disminuir la insulina a la mitad.Tener en cuenta la fórmula para calcular la osmolaridad sistémica. la venoclisis debe cambiarse a: · Dextrosa a 5 %.Mantener la glucemia entre 10 y 14 mmol/L (180 y 250 mg/dL) hasta normalizar la acidosis. .El potasio sérico puede ser normal.Tratar la infección presente.Administrar la dosis de 5 mL/kg/h por vía i. . La glucemia no debe bajar más de 5 mmol/L en 1 h. . por vía i.Si desaparece la acidosis.v.v. . TRATAMIENTO ESPECIFICO Para iniciar el tratamiento específico se debe tener en cuenta las precauciones siguientes: . . .v.com/ Diabetes mellitus / Cetoacidosis diabética / 227 . debe mantenerse la glucemia entre 10 y 14 mmol. . comenzar la v.La venoclisis se prepara de la forma siguiente: · Solución salina a 0. .Buscar las causas y tratarlas.. . 3. no dejarse engañar por la persistencia de una cetonuria intensa.3). debiéndose no interrumpir el tratamiento con insulina mientras la cetoacidosis se mantenga. .Iniciar el uso de potasio a la dosis de 15 a 20 mEq en el paciente que orine o.2 U/kg de peso.Tener cuidado con la función cardiaca y renal de los paciente.Cuando no hay acidosis. o de 10 a 15 mL/kg/h. Pero.Si la glucemia es < 10 mmol/L (180 mg/dL). pues puede existir una falsa hiponatremia. si el potasio sérico es menor que 4 mmol/L. por vía s./L (180 a 250 mg/dL).Prevenir la hipoglucemia y la hipopotasemia.La determinación del potasio plasmático es útil para la administración de este catión. jugo de frutas. .http://medicina-librosuv. 1/2 h antes se administra insulina regular a la dosis de 0. si el paciente presenta mejoría clínica y bioquímica de la acidosis. por vía i. La glucemia debe bajar 30 % del valor inicial. Potasio .Si la orina está libre de cuerpos cetónicos.La cetoacidosis requiere más tiempo que la hiperglucemia para corregirse.Si persiste la acidosis. se debe comenzar la administración de alimentos. pero no se debe retrasar su uso esperando los resultados de laboratorio. El total de líquido no debe pasar de 1 L/h. por vía s. . . pero el potasio total corporal generalmente está depletado.

generalmente menores de 2. zumo de frutas. evitar consumo de sacarosa. queso o galletas.Para el uso de bicarbonato debe tenerse en cuenta: · Que la cetoacidosis se acompañe de colapso circulatorio agudo o coma. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Hipoglucemia ligera Síntomas adrenérgicos: palpitaciones. Bicarbonato . después de controlada la cetoacidosis diabética. · Tomar alimentos extras antes de los ejercicios o actividad física intensa. evitar consumir galactosa (azúcar de la leche). sudación.Si hay intolerancia a la fructuosa. se corrige la acidosis metabólica con las medidas terapéuticas indicadas (véase Acidosis metabólica. .Educación diabetológica adecuada: · No omitir o retrasar los horarios de alimentación. Las manifestaciones clínicas características son irritabilidad.http://medicina-librosuv. capitulo 6) y no se necesita la corrección artificial con alcalinos (bicarbonatos) que puede desencadenar hipocalemia. . con sales de potasio oral. Hipoglucemia Hipoglucemia es el conjunto de síntomas y signos secundarios a cifras bajas.Es suficiente administrar una tasa de leche. . Síntomas colinérgicos: sudación. . temor y ansiedad. . taquicardia y confusión mental. realizar tratamiento quirúrgico. parestesia y hambre. 4. · Evitar el consumo de bebidas alcohólicas. · Control periódico de glucemia. arritmias cardiacas y desplazamiento repentino hacia la izquierda de la curva de disociación de la oxihemoglobina. . es conveniente continuar. · Que el pH arterial sea inferior a 7. Si se administran alcalinos. pero pueden producir hiperglucemia.com/ 228 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO . . de la glucosa en sangre.2 mmol/L.Si existe galactosemia. cuando estas se detectan.Si existe insulinoma. · Llevar consigo glucosa o sacarosa (10 a 15 g).blogspot. . hay que hacerlo con lentitud en pequeñas cantidades y sólo cuando hay signos de acidosis severa que no responda al tratamiento habitual.0. · Controlar las dosis de insulina y/o de hipoglucemiantes orales. .En los pacientes con oliguria e insuficiencia renal se precisa de un seguimiento cuidadoso del potasio y una supervisión continua del electrocardiograma.En casi todos los pacientes con cetoacidosis diabética. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Consiste en tratar las causas específicas que producen la hipoglucemia. . temblor.La glucosa y los líquidos azucarados son eficaces.Para la hipoglucemia reactiva de la diabetes inicial es útil normalizar el peso.Como las pérdidas de potasio puede persistir durante días o semanas.

vértigos. o i. Hipercolesterolemia familiar (HF) Es un trastorno autonómico dominante que afecta al receptor de lipoproteínas de baja densidad: . . etc. La hipercolesterolemia asociada a una elevación de los niveles séricos de lipoproteínas de baja densidad (VLDL) es uno de los principales factores de riesgo en el desarrollo de la ateroesclerosis y sus principales complicaciones.Glucagón (ámp.com/ Diabetes mellitus / Cetoacidosis diabética / Hipoglucemia / Hiperlipoproteinemia / Hipercolesterolemia primaria / 229 Hipoglucemia moderada Además de los síntomas autonómicos anteriormente referidos. eleva la glucemia en 65 mg/dL (3. . visión borrosa. por lo que se requiere la ingestión inmediata de alimento. Hiperlipoproteinemia Trastorno de los lípidos en el cual hay un incremento de la concentración plasmática de uno o más complejos lipoproteicos (colesterol y triglicéridos).v. igual que en la moderada. del riesgo de enfermedad coronaria.c.o. . Hipoglucemia severa Pérdida de conciencia o convulsiones.Se utiliza la glucosa i. Hipercolesterolemia primaria 1. de 10 a 20 g de carbohidratos complejos (pan. pues la administración de 20 g de glucosa por v.blogspot. además. debilidad. irritabilidad.Enfermedad heterocigótica que carece de la mitad normal de los receptores de lipoproteínas de baja densidad. También se emplea la administra- ción i. como tratamiento de elección. La respuesta hipoglucémica es transitoria y comienza a caer después de 1. el paciente presenta confusión mental.5 mmol/L).m.o. . en algunos casos. de glucosa a 5 % (25 a 50 mL) seguido de una perfusión de glucosa de 5 a 10 % para mantener cantidades de glucemia superior a 100 mg/dL (5. Para poder indicar el tratamiento adecuado se deben conocer todos los aspectos de la enfermedad.5 h. somnolencia. . la reducción de 1 % de las cifras de colesterol en personas de mediana edad implica 2 % en la reducción del riesgo coronario.http://medicina-librosuv.: 1 mL/mg): 1 mg por vía s. . El aumento de los triglicéridos es un marcador de la pancreatitis y. se debe administrar. . como en la hipoglucemia ligera.v.Enfermedad homocigótica que carece de receptores normales de lipoproteínas de baja densidad.Deficiencia familiar de apolipoproteína B 100 que se une al receptor de lipoproteínas de baja densidad.Con la finalidad de prevenir la recurrencia de la hipoglucemia.6 mmol/L) en 45 min con la mayor respuesta a los 15 min.Se puede utilizar la v. galleta o leche).

. Las cantidades de triglicéridos aumentan por encima de 1000 mg/dL.com/ 230 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO 2. .Diabetes mellitus.Hipotiroidismo. .Síndrome nefrótico.Obesidad-dietas. .Enfermedad de Cushing. Hiperlipidemia combinada: . Lipoproteínas de alta densidad (HDL) Con cantidades por debajo de 35 mg/dL. . . Hiperlipoproteinemia combinada familiar (HLCF). Hipertrigliceridemia: . .Diuréticos tiazídicos.Lupus eritematoso sistémico. Aumento combinado de colesterol y triglicéridos. Quilomicronemia. .Lipodistrofia.Enfermedad de Tangier. .Hipertrigliceridemias primarias.Glucocorticoides. .Enfermedad de almacenamiento de glucógeno tipo I. . .Hipotiroidismo. Hipercolesterolemia: . Existe un plasma turbio del paciente en ayunas.Porfiria intermitente aguda. .Disgammaglobulinemia.Enfermedad "ojo de pez". . Los trastornos adquiridos son: 1. asociadas a trastornos genéticos como: .Fármacos-drogas: · Alcohol. 4.Hipoalfalipoproteinemia familiar.http://medicina-librosuv. . 3. · Estrógenos. · ß-bloqueadores adrenérgicos. · Glucocorticoides. · Gestágenos. .Sepsis.Diabetes no controlada.Uremia. . . 2. .Enfermedad obstructiva del hígado. · Diuréticos tiazídicos.blogspot.Síndrome nefrótico. .Deficiencia de lecitin-colesterol-acetiltransferasa. . 3.

Andrógenos.11. Valores normales y patológicos de las lipoproteínas Clase de lipoproteína Colesterol Colesterol-lipoproteínas de alta densidad Valor (mg/dL) Normal < 200 Riesgo alto ≥ 240 Normal Factor protector ≥ 35 hombre 45 mujer 55 hombre 65 mujer Valor (mmol/L) < 5. .Obesidad.20 > 11.20 > 0. triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad Aumento del los triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad Aumento de los quilomicrones.http://medicina-librosuv. Tabla 6.18 ≥ 6.28 Colesterol-lipoproteínas de baja densidad Normal ≥ 130 Riesgo alto > 160 Triglicéridos (12 h de ayuna) Normal < 250 Riesgo alto > 1000 . .Hipertrigliceridemia. VLDL-colesterol y los triglicéridos se muestran en la tabla 6. .42 hombre > 1.16 mujer > 1. A cuntinuación se muestra la clasificación del estudio (lipidograma) de los lípidos en sangre: colesterol.Esteroides. Disminución de las lipoproteínas de alta densidad: .62 mujer < 3. triglicéridos y quilomicrones según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS): I (Q) IIa (LDL) IIb (LDL + VLDL) III (VLDL) IV (VLDL) V (Q + VLDL) Aumento de los quilomicrones Aumento del colesterol Aumento del colesterol y triglicéridos Aumento del colesterol. HDL-colesterol.90 hombre > 1. triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad Los valores normales y patológicos del colesterol. .Hábito de fumar.com/ Hiperlipoproteinemia / Hipercolesterolemia primaria / 231 4.Progestágenos.blogspot.30 > 4.ß-bloqueadores.12 < 2. .11. . .Sedentarismo.

etc. Policonasol (PPG. Estos medicamentos deben tomarse 1 vez/día. soya. en parte. Inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A (HMG-CoA): Estatinas. y dentro de estos deben preferirse los de carne oscura (blue fish). . jurel.o. así como el de los fármacos que producen hiperlipoproteinemia. se sugiere que sea al dormir en la noche. Recordar que la hiperlipoproteína (HLP) III. carnero. bonito. aunque con el desarrollo de la ingeniería genética existe un futuro alentador. · No consumir mariscos. azúcar para endulzar. . · Suprimir carnes rojas: cerdo. ateromixol) (tab. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. luego bimensual hasta el año y posteriormente cada 6 meses. por ejemplo: atún. además se deben seguir las recomendaciones siguientes: · Suprimir la manteca para cocinar. . la V pueden ser inducidas por carbohidratos. · Reducir los carbohidratos: dulces. .o. disminuyen los depósitos intracelulares de colesterol y aumentan los receptores de lipoproteínas de baja densidad (tabla 6. refrescos de botella. rebosados y con salsas. · Suprimir los derivados de la leche: yogur. natación.http://medicina-librosuv.12).o. A los 3 meses de tratamiento no farmacológico. macarela. carrera./día para cocinar los alimentos. bicicleta. cárdamo. que a su vez.: 500 mg): 1 cáp. . Realizar estos ejercicios por 15 a 30 min y 3 veces a la semana como mínimo. maíz. · Preferir carnes blancas: pollo sin pellejo. helados.Etufibrato (acción lenta) (cáp. en consecuencia. etc. · Suprimir la mantequilla o sustituirla por oleomargarina. por v. y si a los 6 meses no se alcanza el valor normal de estos y no se logra el peso ideal. · Tomar leche descremada. .Genfibrosil (lopid) (tab.Trote.blogspot. Reducen las cantidades de las lipoproteínas de muy baja densidad y. marcha normal por 30 min diario.: 5. con el objetivo de bajar el peso corporal. cada 12 h por v.Dieta hipocalórica. Sólo 2 cdita. los triglicéridos de 20 a 50 % y aumentan las lipoproteínas de alta densidad: . Derivados del ácido fíbrico (fibratos). . · Suprimir los alimentos fritos./día. pescado. · Permitir solo la ingestión de 300 mg de colesterol al día (2 huevos semanales.Ejercicios aeróbicos.La hiperlipoproteinemia familiar no tienen tratamiento preventivo.: 600 y 900 mg): 1 tab. la clara se puede usar libremente pues el colesterol está en la yema). .com/ 232 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO TRATAMIENTO PREVENTIVO .Evitar el consumo de alcohol. 10 y 20 mg): 5 a 10 mg en la cena. res. Se deben realizar pruebas funcionales hepáticas cada 6 semanas los primeros 3 meses. . queso. IV y. se valora el peso y las cifras de colesterol y triglicéridos. Se puede incrementar la dosis a 20 mg (10 mg en almuerzo y cena).En las hiperlipoproteinemias secundarias debe tratarse correctamente la enfermedad de base para su control metabólico. usar aceite vegetal: girasol.Marcha rápida (100 m/min). por v.Disminuir el sobrepeso (véase Obesidad). 3. 2. se recurre al tratamiento medicamentoso. caballo y vísceras.

por v.o.blogspot. MEDICINA NATURAL .: 500. 2 veces/día. 7.: 2.o.: 500 mg desecado): 500 o 1000 mg/día.. . 8. III y IV IIa. por v. 100 mg de ácido acetilsalicílico (aspirina) para evitar los efectos secundarios molestos de rubefacción cutánea. 0.o. Aumentan los receptores hepáticos de las lipoproteínas de baja densidad. dosis máxima 16 g/día.o. Los triglicéridos aumentan ligeramente: . Debe tomarse. en las comidas. se administra con los alimentos. Las cantidades de colesterol-lipoproteínas disminuyen hasta 30 %.Medrox progesterona (tab.Aceite de pescado omega 3 (cáp. Inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A Medicamento Lovastatina Pravastatina Simvastatina Fluvastatina Atorvastatina Presentación (mg/tab. 4.625 mg): 1 tab.o.o. .o.12. por v.Benzofibrato (tab.) 10 y 20 10 y 20 20 y 40 10 y 20 10 Dosis (mg/día) 10 a 20 10 a 40 20 a 40 10 a 30 10 a 80 Indicación según tipo de dislipidemias IIa y IIb IIa.o. No se absorben. reducen las lipoproteínas de baja densidad a 15 % y aumentan las lipoproteínas de alta densidad hasta 15 %. .: 50 y 60 mg): 1 tab.http://medicina-librosuv. Indicación al tratamiento: Debe medirse el colesterol y los triglicéridos a la cuarta y sexta semanas de estar tomando los medicamentos.5 mg): 1 tab. Su mecanismo de acción es aumentar los niveles en sangre del colesterol-lipoproteínas de alta densidad./día por v. 5. máximo 15 g/día.05 mg): 1 parche/día colocado en el hombro 2 veces por semana. 6.: 625 mg): 1 a 2 tab.Fenofibrato (tab. por v. por v. IIb IIa . sino que fijan los ácidos biliares dentro del intestino e impiden su absorción.Niacina (tab.: 0./día o cada 12 h por v. IIb.com/ Hiperlipoproteinemia / Hipercolesterolemia primaria / 233 Tabla 6. pero también aumentan los triglicéridos: . . III y IV IIa.Colesevelam (tab.o. 2 veces/día. . Gestágeno: .: 500 mg): 1 tab. las de lipoproteínas de alta densidad aumentan 5 %. Por v. 850 y 1000 mg): 1000 mg.o.El ajo ha demostrado ser buen hipolipemiante: · Ajo (cáp.5 h antes.Estrógenos conjugados (tab. Es una vitamina hidrosoluble que reduce los niveles lipoproteínas de baja densidad y en consecuencia los triglicéridos hasta en 50 % y los colesterol-lipoproteínas en 10 a 25 % y aumenta el colesterol-lipoproteínas de alta densidad en 15 a 35 %: . Acido nicotínico (niacina).Estradiol transdérmico (parches 0. Resinas de ácidos libres. IIb.: 500 mg y tab. Está indicado en mujeres posmenopáusica como terapéutica de primera línea.: 1 g): 5 g. Estrógenos. 2 veces/día.Colestiramina (polvo/paquetes: 4 g): 4 g. cada 12 h por v.: 100 mg): 100 a 300 cada 8 h.Colestipol (cáp. en la cena por v. .

· Cirugía. · Tionamidas. .Defecto de la biosíntesis de la hormona tiroidea: · Defectos enzimáticos congénitos. · Radiación. . · Interleucina.http://medicina-librosuv. · Tiroiditis de Hashimoto. · Deficiencia o exceso de iodo.Destrucción del tejido por proceso autoinmunitario.Panhipopitituarismo: · Neoplasias. Hipotiroidismo secundario Si es originado por una lesión hipofisaria. Según el sitio donde se encuentre la lesión que determina el hipotiroidismo. .com/ 234 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO Hipotiroidismo Hipotiroidismo es el cuadro clínico secundario a la disminución en la producción o utilización de las hormonas tiroideas. · Linfomas.Destrucción de tejido por yatrogenia: · Tratamiento con I131 · Tiroidectomía quirúrgica. . · Radiación.blogspot.Fármacos: · Sulfamida. · Esclerodermia. · Interferón alfa. Se caracteriza por: .Deficiencia aislada de hormona estimulante del tiroides. este puede ser: primario. que puede ser: . . Hipotiroidismo primario Si se debe a una lesión en el tiroides.Síndrome de Sheehan. · Litio.Destrucción de tejido por procesos inflamatorios: · Amiloidosis. secundario. · Enfermedad de Grave (fase terminar). . terciario y periférico. .

si existe déficit en el agua y en el ambiente (zonas bociógenas). Empleo adecuado del tratamiento con I131 Empleo adecuado de la cirugía.o. TRATAMIENTO ESPECÍFICO . .blogspot. 25 y 50 ì g): 25 ì g/día.: 25.Levotiroxina sódica (T4) (tab. 125. 150.Granulomas. . TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Evitar sustancias bociógenas./día (máximo 75 ì g/día) en 2 o 3 subdosis. por v. rifampacina y durante el embarazo. Después con un análisis de hormona estimulante del tiroides anual basta para controlar el tratamiento y verificar su cumplimiento. Se absorbe 80 % y una sola toma al día produce valores estables de hormona y hormona estimulante del tiroides. 75. en especial en el tercer trimestre. Cada 1 o 2 semanas hacer los reajustes para la dosis de mantenimiento (100 a 200 ì g/día). . Los pacientes con malabsorción o los que toman antiácidos. con aumento de 25 a 50 ì g cada 4 o 6 semanas para permitir el aumento lento de las necesidades metabólicas. es necesario aumentar la tiroxina en 30 a 50 %.Se recomienda la utilización de los complejos vitamínicos del tipo A.Liotironina (T3) (tab.http://medicina-librosuv. la dosis inicial debe ser de 12. por v. Es causado por resistencia periférica a la acción de las hormonas tiroideas.No se recomienda la vitamina D.: 5. 175. Iodo en dosis adecuadas. Hipotiroidismo periférico Es muy raro. En los ancianos y los que padecen de enfermedad coronaria. TRATAMIENTO GENERAL . B y C. colestiramina.o. 50. . sulfato ferroso.Sarcoidosis. que se puede incremetar hasta 3 tab. La tiroxina sintética tiene una vida de almacenamiento larga y su potencia es uniforme. 200 y 300 ì g): 50 a 75 ì g/día. . 100. ni el calcio para evitar la nefrocalcinosis. · Infección. Cada 3 o 4 meses hay que analizar la hormona estimulante del tiroides en plasma.5 a 25 ì g/día. lovastatina.com/ Hipotiroidismo / Hipotiroidismo primario / Hipotiroidismo secundario / Hipotiroidismo terciario / Hipotiroidismo periférico / 235 Hipotiroidismo terciario Si la lesión se encuentra en el hipotálamo en la zona productora de hormona estimulante del tiroides (TSH): .Hipotalámico: · Congénito. · Infiltración.

Es muy raro. . que constituye una urgencia médica con una alta letalidad. se puede pasar sonda nasogástrica y administrar tabletas trituradas: 75 a 100 ì g cada 8 h. .Medir presión venosa central.v. se trata con T3 en dosis superiores al hipotiroidismo primario y suele asociarse a esteroides.Buscar y tratar los factores desencadenantes. entubar y acoplar a un respirador. Coma mixedematoso Es una complicación del hipertiroidismo caracterizado por la presencia de estupor. .. yugular interna).Hidrocortisona (bbo: 100 y 500 mg): 100 mg cada 8 h por vía i.Levotiroxina sódica (T4) (ámp.o. hipotensión arterial y bradicardia. la hipoglucemia y la insuficiencia cardiaca.Hidratación: dextrosa a 5 %: 1000 mL por vía i. disminución de la temperatura.Mantener el calor corporal.Reposo en tremdelemburg (la cabeza más baja que el resto del cuerpo) u horizontal. la causa.. si es posible.com/ 236 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO Y TERCIARIO TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO PERIFÉRICO . por vía i. 100 ì g/mL): 50 a 100 ì g cada 6 u 8 h por vía i. .blogspot. . TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECÍFICO .Cateterizar una vena profunda (de preferencia. Es el cuadro clínico secundario . . seguida de 75 a 100 ì g/día. producción aumentada de hormonas tiroideas.Realizar gasometría y determinar glucemia cada 8 h. evitar mantas o baños calientes que pueden provocar colapso circulatorio agudo y muerte. .: 200 y 500 ì g. durante 24 h. pero con un común denominador.Sonda uretral y medir diuresis horaria.Tratar la hipofunción del tiroides y del resto de las demás glándulas. Cuando no esté disponible por vía parenteral. . controlando la temperatura ambiental.Tratamiento en una unidad de cuidados intensivos. si hay depresión severa.Balance hidromineral estricto.v. . .Tratar.v. si no se realiza un diagnóstico y un tratamiento efectivo precoz. .http://medicina-librosuv. hasta que se pueda iniciar la v. Evitar la sobrehidratación. Hipertiroidismo El hipertiroidismo (tirotoxicosis) es una afección cuya etiopatogenia puede ser variada y no siempre bien precisada.v.Suministrar oxígeno según PO2. . .

. donde se administró suplemento de este. · Nitrazepam (tab. · Tiroiditis linfocítica subaguada. · Coriocarcinoma.Metástasis del cáncer folicular. · Hashi toxicosis (fase de hiperfunción tiroides da la enfermedad de Hashimoto). Sobreproducción autónoma de hormona tiroidea.Cáncer folicular. . se usan en este orden: . . metimazol y carbimazol) que se utilizan como: .o.Fuente hormonal no tiroidea (ectópica). independiente de hormona estimulante del tiroides: .Inmunoglobulina estimulante de la tiroides: · Enfermedad de Graves (Basedow o de Parry). hipertiroidismo asociado a las tiroiditis. Dieta hipercalórica e hiperproteica.blogspot. 3.Fármacos: amiodarona.Lugares con deficiencia de iodo. .Aumento de la liberación de la hormona tiroidea. · Teratoma ovárico. Psicoterapia.: 5 mg): 1 tab. cada 8 h por v.Bocio tóxico multinodular.http://medicina-librosuv. 4. .o. Hipertiroidismo inducido por exceso de iodo (enfermedad de Jod-Basedow): . Sedantes: · Diazepam (tab. cada 8 h por v. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Indicado en pacientes jóvenes con bocio pequeño.com/ Hipotiroidismo / Hipotiroidismo periférico / Coma mixedematoso / Hipertiroidismo / 237 al aumento de la síntesis y liberación de las hormonas tiroideas. Sus características y causas son: 1. · Tiroiditis granulomatosa subaguda. 2. Vitaminas del complejo B. . TRATAMIENTO GENERAL Reposo físico y mental. Producción aumentada de hormonas tiroideas: .Inhibidores de la síntesis de la hormona tiroidea.: 5 mg): 1 tab. Independiente del aumento de la síntesis de hormona tiroidea: .Hormona estimulante del tiroides: · Tumor hipofisario productor de hormona estimulante del tiroides.Gonodatropina coriónica humana: · Mola hidatiforme. derivado de la tiouracilo (propiltiouracilo. .Adenoma tóxico (nódulo tiroideo solitario). en pacientes con contraindicación para el tratamiento quirúrgico o con I131 y en el hipertiroidismo asociado al embarazo. .Contraste radiográfico.

etc. se suspende el medicamento y se da solución saturada de: · Lugol: 3 a 5 gotas cada 8 h. en la preparación quirúr. fracaso del tratamiento con tionamidas. si no hay control adecuado en ese tiempo. ansiedad e intolerancia al calor. Es un producto que se metaboliza en metimazol. Está contraindicado en embarazadas o durante la lactancia y en pacientes con bocio grande o asociado a nefropatía o hemopatía severa. se deben vigilar con mucho cuidado estos pacientes por si aparecen recidivas de hipotiroidismo tras suspender la medicación.Deberán controlarse previamente con: · Propiltiouracilo: 300 a 400 mg.http://medicina-librosuv. Recordar que está contraindicado en el asma bronquial. en enfermos con contraindicación quirúrgica o que rechacen la cirugía. por v.o. En los pacientes con tiroiditis de Hashimoto y en la tiroiditis subagudas. · Metimazol: 30 a 40 mg. en las recidivas del bocio tóxico difuso.) · Metimazol (tab.: 10 y 40 mg): 120 a 240 mg/día.. puede aumentarse hasta 10 mg/kg de peso cada día.Una vez logrado el control. que por lo general es de 50 mg/día (1tab.com/ 238 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO tratamiento médico único.: 5 mg): se usa igual que el metimazol. pero generalmente es entre 6 meses y 2 años. se indica: · Propranolol (tab. . cada 4 a 6 h. durante 8 a 10 días previos a la intervención quirúrgica. enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). es decir. Entre 7 y 10 días debe haber eutiroidismo clínico y se procede a la intervención quirúrgica. por v.: 50 mg): 100 a 200 mg/día cada 8 h por v. bocio endotorácico. . El propranolol ayuda a disminuir los síntomas como: taquicardia. El propranolol hay que administrarlo durante 1 semana después del acto quirúrgico (posoperatorio) y posteriormente se reduce la dosis de forma progresiva. el tratamiento se hace mientras se mantienen los síntomas de hiperfunción tiroidea.o. La dosis se va aumentando progresivamente hasta que se llegue al control de los síntomas. . TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tratamiento quirúrgico o tiroidectomía subtotal se indica en: hipertiroidismos con bocios grandes con manifestaciones compresivas o sin ellas. La evaluación de T4 (levotiroxina sódica) se hace mensual para determinar la respuesta al tratamiento.: 5 mg): 30 a 40 mg cada 8 h. hipertiroidismo recurrente bajo tratamiento con I131 con agravación de la oftalmopatía. por lo general. cada 8 h. se asocia lugol: 3 gotas cada 8 h. que el paciente se mantenga sin síntomas (eutiroideo). pero se reduce a la dosis de 5 mg/día. Los fármacos antitiroideos deben suspenderse durante 3 a 4 días antes de iniciarse el tratamiento con I131. es poco tiempo. que. Se aumenta y disminuye igual que el propiltiouracilo. · Carbimazol (tab. cada 8 h.o. por v.blogspot. el paciente debe remitirse al departamento de medicina nuclear correspondiente para la administración de I131. si es necesario. Una vez establecido el diagnóstico y logrado el eutiroidismo. temblor.o. No existe consenso sobre la duración y el tratamiento.gica y como coadyuvante de tratamiento de iodo radioactivo (I131). sin oftalmopatía maligna. insuficiencia cardiaca. con bocio difuso de tamaño pequeño o mediano. y después se va disminuyendo hasta llegar a la dosis de mantenimiento. . TRATAMIENTO CON YODO RADIOACTIVO Se indica en pacientes mayores de 25 años. formas severas de hipertiroidismo en menores de 25 años. y al término de este se realiza cada 6 meses. · Propiltiouracilo (tab.Para un control rápido de los síntomas o si hay intolerancia a los antitiroideos de síntesis. postiroidectomía y en las reacciones indeseables con antitiroideos de síntesis.

m.Después de la ingestión de I131. .: 0. . constituye una urgencia médica que está dada por: . . .Medidas antitérmicas: · Dipirona: 1g cada 4 a 6 h. . . pero previenen el cúmulo de grandes cantidades de iodo en la glándula.v.Propranolol (ámp. Si es necesario se puede repetir la dosis. .Sonda nasogástrica para evitar y prevenir los vómitos.o. Se ha de vigilar ritmo y frecuencia cardiaca cada 2 a 4 h y realizar electrocardiograma cada 12 h.: 100 y 500 mg): 100 mg cada 8 h. .Delirio.Evitar factores desencadenantes.. administrar: .Lugol: 20 gotas de solución saturada en agua cada 6 h durante las primeras 24 h.o.. Posteriormente.Vitaminas del complejo B (tab. y de acuerdo con la evolución. para prevenir o tratar una posible insuficiencia adrenal secundaria a la hiperfunción tiroidea.Yoduro de sodio a 10 % (ámp. .: 40 mg cada 6 h. .5 g): 0. .Excitación.com/ Hipertiroidismo / Tormenta tiroidea / 239 Tormenta tiroidea Complicación aguda de la tirotoxicosis. Tan pronto sea posible.Hipertermia. . Se puede utilizar tab. · Enemas fríos.v. se disminuye la dosis y se aumenta el intervalo entre una y otra dosis.o. por vía i. .: 100 mg): 1 ámp. cada 6 h. por vía i. TRATAMIENTO PREVENTIVO .Después del I131 en pacientes muy tóxicos sin tratamiento médico previo.5 a 2 g en 500 mL de cloruro de sodio a 0.Estado de coma como consecuencia de estrés físico (en ocasiones).Una exacerbación de los síntomas del hipertiroidismo. por v.http://medicina-librosuv. .Hiperhidrosis profusa.Tratamiento adecuado previo a la cirugía. .Fenobarbital (ámp.9 % a 30 gotas/min por vía i.o. · Lavado corporal con agua y alcohol. No actúan sobre la crisis.Propiltiouracilo (tab. Disminuir la dosis tan pronto sea posible. por v. por vía i.: vitamina B1: 100 mg + vitamina B6: 100 mg + vitamina B12: 100 µg y ámp: vitamina B1: 100 mg + vitamina B 6: 100 mg + vitamina B12: 100 a 500 µg): .Gran taquicardia. TRATAMIENTO GENERAL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO . .Restablecimiento del balance hidromineral.Diarreas.: 50 mg): 300 mg cada 6 h por v.blogspot. · Acetaminofén: 1 tab.m. . . por v. cada 8 h. por vía i. · Compresa de agua helada. .Sepsis aguda o postcirugía en pacientes mal preparados.: 1 mg): 1 o 2 mg cada 4 a 6 h.v. · Se deben evitan los salicilatos. si existe excitación.Hidrocortisona (bbo.

Las causas se dividen en dos grupos: 1.De las posibles causas yatrogénicas.Carcinoma bronquial.http://medicina-librosuv. Síndrome de Cushing El síndrome de Cushing es el cuadro clínico que se origina por un exceso de glucocorticoides. o 1 ámp. · Uso inadecuado de los glucocorticoides. .Eliminación de la causa desencadenante. ya sea por yatrogenia o por respuesta específica de los pacientes. 10 % de todos los casos: · Carcinoma pulmonar de células pequeñas. plétora. 2.Oxígeno. TRATAMIENTO PREVENTIVO . se realiza por vía transfenoidal. 80 % de todos los casos). estrías. . que obedece a múltiples causas y se caracteriza fundamentalmente por aumento del peso. o i. . como las infecciones. .o. · Tumores ováricos. por vía i.Administración excesiva de glucocorticoides (yatrogenia o no). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En microadenoma hipofisario.Carcinoma típico. Causas dependientes de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria (ACTH): . .Tratar al paciente en la unidad de cuidados intensivos.Carcinoma suprarenal (5 %). 3 veces al día por v.Neoplasia no hipofisaria secretora de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria (secreción ectópica de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria). . hipertensión arterial y debilidad muscular.Uso de digital para tratar la insuficiencia cardiaca. .Adenoma suprarenal (15 %).com/ 240 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO 1 tab.. .Enfermedad renal micronodular.blogspot. etc. .En displasia suprarrenal micronodular: suprarrenalectomía.. Usar con precaución si se está administrando propranolol.v.m. si es necesario. · Feocromocitoma.Carcinoma de las células del islote. .Tumor hipofisario productor de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria (enfermedad de Cushing. Causas no dependientes de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria: .Aporte calórico adecuado. . . . .Carcinoma medular de la tiroides. . · Tumores endocrinos./día.

debido a un déficit en la producción de glucocorticoides secundario a múltiples causas. . .Traumatismo encefálico. . .com/ Hipertiroidismo / Tormenta tiroidea / Síndrome de Cushing / Hipofunción suprarrenal / 241 Hipofunción suprarrenal Es el cuadro clínico que se caracteriza por: anorexia. · Hormona adrenocorticotropa hipofisaria. . · Tumor metastático.Tuberculosis.Sarcoidosis. .Infección micótica. Causas primarias independientes de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria: .blogspot. . 2. hipotensión ortostática.Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal: · Glucocorticoides. . . en ciertos casos.Hemorragias suprarrenales: puerperio.http://medicina-librosuv. · Tratamiento del síndrome de Cushing. hiperpigmentación de la piel por melanina. nauseas.Autoinmunitaria. .Amiloidosis.Sarcoide. coagulación vascular diseminada (CID) e hipercoagulabilidad. .Infecciones: · Tuberculosis. pérdida de peso.Uso de ketoconazol.Infección por VIH. . . hiponatremia e hipopotasemia y. vómitos. .Metástasis. .Lesión hipotálamos-hipófisis.Nocardiosis.Craneofaringioma. · Actinomicosis. . astenia.Neoplasias: · Tumor hipofisario primario. Causas secundarias dependientes de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria: . Por lo que se tiene: 1.

Deparment of Medicine: Manual de Washington de Terapéutica Médica.: Tratado de medicina Interna. Missouri. Ciencias Médicas. 47a ed. . 2001.com/ 242 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO MEDIDAS GENERALES . y otros: "Cetoacidosis diabética.9 % + dextrosa a 5 % (a proporciones iguales). Sr. et al. Cub. II. . 1999. 34ª ed.: 0.Perfusión de solución salina a 0. Rozman: Medicina interna. 1996. Med.. 1988. American Drug Index. K. A. y otros: "Cetoacidosis diabética".. Canada.Fludrocortizona (tab.: 100 y 500 mg): 100 mg cada 8 h por 5 a 7 días. 2003.: "Can garlic reduce levels of seron lipids a controlled Clinical study". Phyladelfhia. N.. USA.. 27(4):15-23.Flexibilidad con la sal común.1 mg): 1 tab. Resident Edition. Rev. 2000. 1988. La Habana. Vol. Louis. . En presencia de infecciones. abril.En crisis suprarrenales: · Hidrocortisona (bbo. En la insuficiencia suprarrenal primaria.: 5 mg): 1 tab.o.Prednisona (tab. después la dosis se disminuye lentamente.blogspot.Educación al enfermo y a familiares.: Temas de medicina general integral. Med. Cecil./día por v. The An jour of Med. . ... 3 veces/día. así como cloruro de potasio 1tab. abril. St. New Jersey. 20ª ed. C y Plum F. Louis Missouri. Soundees Company. 94:632-35. estados posoperatorios. Canadian Pharmaceutical Association: Compendiun of Pharmaceuticals and Specialities (CPS). Montalve. Bibliografía Adesh. Ed. Cub.. por vía i.o. 2004. Concise Prescribing Guide. hay que duplicar la dosis oral. García Álvarez. Washington University School of Medicine. en CD-ROM. etc. traumatismos. 10a ed. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO .http://medicina-librosuv. Rev. se debe utilizar la sal común de forma flexible. 1999.v. USA. por v. mañana y tarde. 2000. 14ª ed. a goteo rápido para corregir la hipotensión. para continuar con tratamiento oral de mantenimiento. Crespo Valdez. 27(4):65-73. R. Álvarez Sintes. Bennett. Farreras. Ed. Facts and Comparations. Informe de 47 pacientes".

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Disminución de la absorción: .blogspot. tierra. lisa. cansancio fácil. 2. insomnio. También se describe la pica (el deseo de ingerir sustancias no alimenticias. es frecuente que la causa sea por pérdidas excesivas y por el aumento de las necesidades de este mineral. cefalea y palpitaciones. brillante y dolorosa). etc. disnea a los esfuerzos físicos. La presencia de estos signos está en relación directa con la intensidad de la anemia. A continuación se exponen las causas que provocan la anemia ferropénica: 1.com/ CAPÍTULO VII ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS Anemia ferropénica Es la anemia en la cual se perturba la síntesis del hierro debido a trastornos de la ingestión. como el hielo. glositis con atrofia de las papilas linguales (lengua roja. . cal. .Dietas vegetarianas.Gastrectomía parcial o total. soplo sistólico funcional. Dentro de las manifestaciones clínicas más relevantes están: astenia. palidez de las mucosas y piel. Ingestión insuficiente: . Entre los signos físicos se encuentran: taquicardia.). la absorción y del transporte.Dietas pobres en hierro.http://medicina-librosuv.

3.Sistema genitourinario: · Hematuria de múltiples causas.Control de las infecciones. Síndrome de malabsorción intestinal. . · Hemorroides.Hemorragia menstrual: · Trastornos menstruales. TRATAMIENTO DE LAS CAUSAS Se deben considerar las causas que llevaron a la deficiencia.Educación nutricional y medidas asociadas para aumentar su ingestión y biodisponibilidad en la dieta.http://medicina-librosuv. · Neoplasia maligna (colon derecho).Embarazo. · Antiácidos. · Fisuras y fístulas anales.Adolescencia en la mujer. · Fibroma uterino. · Adquirido (autoanticuerpos contra receptores de transferrina). Gastroyeyunostomía.com/ 246 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS - Anaclorhidria. Pérdida de sangre: . · Gastritis sangrante. . · Divertículos. · Pólipos. 4. Aumento de las necesidades: . · Antibióticos (tetraciclinas).Incorporación defectuosa del hierro unido a la transferrina: · Congénito. si persiste el agente causal que condiciona su aparición y perpetuamiento.Suplemento de hierro medicinal.Lactancia. · Parasitismo intestinal (necator americano).blogspot. . ya que la terapia sustitutiva no corrige la anemia. Sustancias que dificultan la absorción: · Fitatos de los cereales. . . . · Hernias hiatales. · Angiodisplasia. · Té.Donaciones frecuentes de sangre: 5.Gastrointestinales: · Úlcera (ulcus) péptica. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO . . . Dificultad en el transporte del hierro: .

2.o. y el tiempo de duración del tratamiento es igual al explicado para el hierro mineral. . por v. tetraciclinas).: 300 mg) (hierro elemental: 60 mg): 180 a 240 mg/día de hierro elemental (3 a 4 tab. 1. posteriormente se continúa la administración del hierro durante 3 a 6 meses. . si aparecen efectos de intolerancia. La mayoría de los pacientes que requieren hierro pueden recibir una preparación oral que contenga una dosis de hierro elemental de 180 a 240 mg. por v. en subdosis 3 veces al día. Entre los aspectos que hay que tener en cuenta está el momento en que se ingiere el medicamento: está demostrado que la absorción es óptima cuando se toma en ayunas. facilitan los eslabones fundamentales del equilibrio hemoglobínico: hierro funcional de utilización inmediata.) en subdosis 3 veces al día. El uso de ácido ascórbico (vitamina C) asociado al tratamiento ha reportado buenos resultados.o. El uso de los preparados de hierro con otros compuestos tiene su indicación precisa. El tiempo de duración del tratamiento para todos los tipos de hierro es el mismo. con una mayor biodisponibilidad y.Succinato ferroso (tab. · Náuseas. pero en estos momentos ya se cuenta con compuestos de proteína férrica natural que son fácilmente absorbibles. más hierro proteico de depósitos metabolizables. otro aspecto es que existen medicamentos que pueden reducir la absorción del hierro (antiácidos. ya que la ingestión con alimentos puede reducir la biodisponibilidad del medicamento. por v. No se describen los efectos colaterales negativos de las sales de hierro. Preparados orales y dosis de las sales de hierro: Las sales de hierro mineral. pudiendo reducirse la dosis. · Pirosis (acidez).) en subdosis 3 veces al día.Fumarato ferroso (tab. . por v. . en subdosis 3 veces al día. Existen diferentes efectos adversos que pueden presentarse con la administración oral del hierro mineral.blogspot.Gluconato ferroso (tab. si se ingieren simultáneamente con este.: 300 mg) (hierro elemental: 36 mg): 210 mg/día de hierro elemental (6 tab. gluconato y fumarato). si se logra un aumento de 2 g/L o más en la concentración sanguínea de hemoglobina en un plazo de 3 semanas. no deben administrarse con leche o alcalinos porque impiden su absorción.). además. · Diarreas. .com/ Anemia ferropénica / 247 TRATAMIENTO ESPECÍFICO En la actualidad se continúan usando las sales ferrosas (sulfato. deben administrarse hasta 3 veces al día.http://medicina-librosuv.o.Sulfato ferroso (tab. señalándose que los compuestos ferrosos son responsables del estreñimiento y los compuestos férricos ocasionan diarreas. Preparados orales de hierro hemínico o hierro proteico: Estos preparados de hierro se pueden administrar con los alimentos. alejado de los alimentos. · Constipación (estreñimiento). entre estos se encuentran: · Epigastralgia.: 100 mg) (hierro elemental: 35 mg): 210 mg/día de hierro elemental (6 tab. que se considera es el tiempo necesario para lograr la saturación de los órganos de depósito del hierro.). porque ha demostrado tener un efecto de facilitar en la absorción del hierro. y es hasta que se normalice la cifra de hemoglobina.: 110 y 200 mg) (hierro elemental: 36 y 65 mg): 195 mg/día de hierro elemental (3 a 6 tab.o. Estas dos últimas manifestaciones han sido relacionadas con la sal de hierro presente en la preparación. por esto resulta conveniente administrar las sales de hierro entre las comidas. se considera como respuesta positiva al tratamiento. como por ejemplo en las anemias multifactoriales.

más hierro proteico de depósito metabolizable. vómitos.m.Colitis ulcerativa. Debe mantenerse la terapia con hierro durante 3 a 6 meses después de normalizada la cifra de hemoglobina. para lograr una total reposición de los depósitos.Ferroproteína (proteína férrica natural) (sobre: 300 mg) (hierro ferritínico: 40 mg): 300 mg/día. . .Ferrical (elaborado en Cuba por Labiofam) (cáp. es que el paciente no tome el hierro.o. en 3 subdosis. en 2 subdosis.Hb del paciente) (0. Efectos secundarios: Anorexia. Incompatibilidad: Las tetraciclinas y los antiácidos pueden reducir su absorción.o. . La vía parenteral debe reservarse para los pacientes incapaces de tolerar o absorber cantidades suficientes de hierro administrado por v. .v./día en una sola dosis. se debe suspender el tratamiento). y jarabe: 32 mg de hierro orgánico): 3 a 6 cdas.. El requerimiento total de hierro parenteral puede calcularse por las fórmulas siguientes: Hierro que se ha de administrar: Dosis total en mg = (Hb normal . o i. por vías i. náuseas.Síndrome de mala absorción intestinal. Este incremento ocurre en un rango de 1 a 2 g/L/día.Pérdida crónica y excesiva de sangre. Contraindicaciones: No se debe administrar en pacientes afectados de anemias no relacionadas con una deficiencia de hierro.: 20 mg de Fe3+/mL): 50 mg el primer día y en lo sucesivo .Cortocircuitos intestinales.o.o. 255) Donde: Hb: hemoglobina. diarreas (si aparecen deposiciones con pigmentos negros. no se ha reportado. se produce un aumento de reticulocitos en sangre. Mecanismo de acción: Proteína férrica para control antianémico. enteritis regional o colitis ulcerativa. o en días alternos.: 20 mg de Fe3+/mL): 1 ámp. por v. Precauciones: Pacientes con úlcera péptica. anemias hemolíticas ni enfermedades con sobrecarga de hierro (hemocromatosis y hemosiderosis).: 50 y 100 mg/1 mL): 50 a 100 mg/día o en días alternos.blogspot.Ileítis regional. por v. e incluso en dosis elevadas. por v.Óxido de hierro sacarado (ámp. es el más utilizado. . Cuando al paciente con anemia ferropénica se le administra una cantidad adecuada de hierro. por v. como por ejemplo. Intoxicación: En la dosis adecuada. los que padecen de: . por vía i. facilita los eslabones fundamentales del equilibrio hemoglobínico: hierro funcional de utilización inmediata./día.Hierro dextrina (ámp.. 3. La hemoglobina y el hematocrito comienzan a aumentar a los 3 días.Nutrivín (elaborado en Cuba por Labiofam) (jarabe: 11 mg de hierro orgánico): 3 a 6 cdas.Hierro dextrán (complejo estable de hidróxido férrico y dextrán) (ámp. que se hace máxima entre el quinto y el decimocuarto día de comenzado el tratamiento. Los medicamentos son: . se puede incrementar la dosis a 2 ámp./día.http://medicina-librosuv. bebible: 0. el primer día. estreñimiento. . .v.com/ 248 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS . . ./día. Preparados por vía parenteral: La principal razón para que un paciente no responda al tratamiento convencional de la anemia por deficiencia de hierro.o.Ferroproteína (ámp.1 g/10 mL) (hierro ferritínico: 20 %): 2 ámp.

v.p. sensación de calor. además. la lengua se torna roja. por v. palpitaciones. en subdosis 3 veces al día. se puede administrar el total de la cantidad calculada con una sola infusión en solución salina fisiológica a 0. broncospasmo.. . lo que evita las reacciones locales y.com/ Anemia ferropénica / Anemias megaloblásticas / 249 100 mg/día o en días alternos. Es el más tóxico de los preparados empleados por vía i. El término "megaloblástico" indica una anormalidad morfológica de los núcleos celulares. vómitos.o. y.m. Los síntomas que con mayor frecuencia se presentan en los pacientes son: astenia. El tratamiento puede iniciarse con dosis de prueba de 0. y a la vez a una eritropoyesis ineficaz. Como el hierro parenteral puede producir tinción oscura en la piel. surge pancitopenia. Medicina natural: .v. La administración debe ser precedida por una dosis de prueba y el paciente debe ser cuidadosamente vigilado durante la infusión. por vía i. cefalea.. fiebre artralgia. los signos físicos más frecuentes son: palidez . de manera que la piel y tejido subcutáneo se desplacen.Envenenamiento por hierro: Ocurre con grandes dosis de hierro. náuseas. El hierro dextrán puede administrarse por vía i. No todos los preparados de hierro dextrán pueden ser utilizados por vía i. Existen diferentes criterios acerca de cómo debe administrarse este preparado. por vía i. No es usual el empleo de esta vía. en ocasiones. Deben emplearse agujas separadas para extraer el medicamento de la ampolleta y para la inyección. aunque la muerte es rara en adultos.v. 4. hasta completar los requerimientos totales. urticaria. la más inquietante es la posibilidad de anafilaxia y colapso circulatorio agudo. lisa y dolorosa. debe aplicarse con una técnica de inyección en Z. a pesar de que los efectos adversos que pueden presentarse con el empleo de esta vía son similares a los que se presentan por la vía i. anafilaxia. ya sea diariamente o en días alternos. Anemias megaloblásticas Se conoce con este nombre.s.blogspot. .Hierro con sorbitol (complejo de hierro (Fe3+) + sorbitol + ácido cítrico + dextrina (ámp.v. anorexia.http://medicina-librosuv.Hemo-315 (cañandonga fruto extrafluido: 20 mL + vehículo apropiado c. etc. alejándolos de su posición normal antes de introducir la aguja. por lo que deben revisarse las indicaciones de cada fabricante. con dosis de 2 a 5 mL a intervalos variables. granulocíticas y megacariocíticas.25 a 2 mL seguida. vértigo.) (jarabe: 100 mL): 3 a 6 cdas.v. linfoadenopatías regionales. a un grupo de anemias que son ocasionadas por diversos defectos de síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN).. pérdida de peso. en ocasiones hay diarreas. Efectos adversos: Produce dolor local intenso. de las líneas celulares eritrocitarias. con posterioridad. oscurecimiento gris carmelitoso de la piel.9 % en un período de 30 a 60 min. que dan lugar a un grupo común de anormalidades hematológicas de la médula ósea y la sangre periférica.: 50 mg/mL): 50 a 250 mg/día o en días alternos./día.

· Esprue no tropical. A continuación se exponen estas causas: 1. Todas estas manifestaciones neurológicas son las que determinan. · Neomicina. la toma de los cordones posteriores y laterales de la médula espinal. pérdida de la capacidad de concentración. esclerodermia). taquicardia.com/ 250 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS mucosa y cutánea.blogspot. .Administración de óxido nitroso. Alteración de la utilización de la vitamina B12: . . soplos cardiacos funcionales. · Gastrectomía total.Dietas vegetarianas estrictas (raro).Enfermedades del íleon terminal: · Esprue tropical.Deficiencias enzimáticas congénitas.Pancreatitis crónica . puede haber trastornos del gusto y del olfato.Competencia con la vitamina B12: · Bacterias en divertículos intestinales. Deficiencia en la ingestión de la vitamina B12: .Falta de transcobalamina II.Producción inadecuada de factor intrínseco (FI): · Anemia perniciosa (Addinson-Biermer). 3. . . . irritabilidad. asa ciega.http://medicina-librosuv. ictericia. · Gastrectomía parcial. puede haber esplenomegalia y cardiomegalia. Las causas más frecuentes de anemia megaloblástica son deficiencia de vitamina B12 y de ácido fólico (más de 95 %). Los síntomas y signos neurológicos que con mayor frecuencia se detectan son: apatía. 2. · Enfermedades infiltrativas intestinales (linfoma.Fármacos: · Colchicina. · Malabsorción selectiva congénita (síndrome Imerslund). · Resección intestinal. .Ausencia de liberación de cobalamina de las proteínas de la dieta: · Anciano. · Neoplasias y enfermedades granulomatosas (rara). Absorción deficiente de la vitamina B12 por: . · Ingestión de cáusticos con destrucción de la mucosa gástrica. · Parásitos: tenia del pescado (Diphyllobothrium latum). apalestesia (pérdida de la sensibilidad vibratoria al diapasón). · Enteritis regional (enfermedad de Crohn). · Ausencia congénita o anormalidad funcional de factor intrínseco (rara). parestesias de las manos y de los pies (sensación de embotamiento). abatiestesia y signo de Romberg positivo. · Ácido paraaminosalicílico. .

Dieta insuficiente. se continua con 100 µg en días alternos. Constituye una enfermedad crónica caracterizada por la presencia de aquilia gástrica. 5. .http://medicina-librosuv. 6. .: 1 mL = 100 µg/mL.Esprue tropical.: 5 mL = 100 µg/mL. pueden ser irreversibles.Enfermedad hemolítica crónica. · Sulfasalacina.Enfermedad celíaca. Hipermetabolismo: . . TRATAMIENTO ESPECÍFICO El tratamiento consiste en la administración intramuscular o subcutánea de cianocobalamina o de hidroxicobalamina: . de por vida de 100 µg. por vía i.Lactancia.com/ Anemias megaloblásticas / Anemia por déficit de vitamina B12 (anemia perniciosa) / 251 4.blogspot.Etanol. posteriormente se continua con una dosis mensual.m. . a pesar de que progresan las alteraciones neurológicas. Por trastornos metabólicos del uso de folato: . de manifestaciones gastrointestinales y neurológicas.Hipertiroidismo.: .Vitamina B12 (hidroxicobalamina) (bbo.: 1 mL = 100 µg/mL. Anemia por déficit de vitamina B12 (anemia perniciosa) Esta anemia megaloblástica se produce por una deficiencia de vitamina B12 debido a su absorción insuficiente.Triantereno. Deficiencia en la ingestión del ácido fólico: . . 7.Enfermedades exfoliativas de la piel. . ámp. e incluso. . Es importante diferenciar la anemia perniciosa de otras anemias megaloblásticas. . y cuya causa radica en una deficiencia del factor intrínseco.Vitamina B12 (cianocobalamina) (bbo. por su comienzo insidioso y por la aparición de anemia macrocítica.Embarazo. ámp.Medicamentos: · Anticonvulsivos.: 5 mL = =100 µg/mL. ámp. porque en ella el tratamiento con vitamina B12 debe durar toda la vida y porque después de la administración de ácido fólico se puede producir una corrección de las alteraciones hematológicas de la anemia perniciosa. ámp. Dificultad en la absorción de ácido fólico en la mucosa yeyunal: . hasta completar una dosis de 2 000 µg.: 1000 µg/mL): 100 µg/día durante 1 semana.

1 vez por semana. los cuales se exponen seguidamente: Esquemas de tratamiento con vitamina B12: . Si hay complicaciones neurológicas o recaídas. por lo tanto se prefiere su uso en la práctica médica diaria. de por vida. con sus particularidades: la hidroxicobalamina se excreta por el riñón en 50 %. pero es más cara y tiene la desventaja de la formación de anticuerpos anticomplejos de transcobalamina Hill. por vía i. la ingestión de alcohol. tienen el mismo efecto como antianémico.m. Se administran 100 mL de forma lenta.o. no pueden inyectarse. angina de pecho o colapso circulatorio agudo hipovolémico. hipotiroidismo o por la existencia de déficit de folatos. La respuesta a la vitamina B12 puede atenuarse. lleva a arritmias cardiovasculares graves en pacientes ancianos que llevan tratamiento con diuréticos y digital. Son múltiples las causas . 1 vez/semana durante 8 semanas.. de no ser tratada.com/ 252 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS 1000 µg/mL): se administra de la misma forma explicada en la vitamina B12 anterior. por vía i. se debe administrar la cobalamina en una dosis: 10 µg/día. las inyecciones se administran cada 2 semanas durante 6 meses. La reticulocitosis comienza al segundo o tercer día y es máxima del cuarto al duodécimo día. El tratamiento oral con vitamina B12 (cianocobalamina) es de 50 a 1000 µg/día (5 a 100 mg) y se reserva para pacientes ocasionales en los que. la cianocobalamina se excreta de 75 a 80 %. Respuesta al tratamiento: En las primeras 8 h. por alguna razón. casi siempre secundaria a ingestión incompleta. Se contraindica su uso por vía i.. después de iniciado el tratamiento. En los vegetarianos estrictos. Durante el tratamiento con vitamina B12 puede producirse una hipopotasemia que. nefropatía. la médula ósea comienza una transformación a una morfología normoblástica que puede ser completada a las 48 h. principalmente en los alcohólicos crónicos. pero es mucho más barata. de por vida. infecciones severas. spray. fundamentalmente la cianocobalamina. en una fosa nasal.Primer esquema: 100 µg/día durante 1 a 2 semanas. En las anemias por deficiencia de vitamina B12. debe eliminarse la causa que le dio origen. Anemia por déficit de ácido fólico Es la anemia producida por una deficiencia de ácido fólico.1 mL): una dosis. además del tratamiento sustitutivo. y no favorece la formación de anticuerpos.Segundo esquema: 1000 µg (1 mg).v. por v.m. por ejemplo: por una infección activa. antes de pasar a las inyecciones mensuales. continuan- do con la misma dosis 1 vez/mes.http://medicina-librosuv. después se puede disminuir la frecuencia de administración hasta: 2 000 µg en 6 semanas y seguir con 100 µg/mes. La transfusión de glóbulos se indica en pacientes con anemia grave que presentan insuficiencia cardiaca grado III o IV. El número de glóbulos rojos comienza a aumentar después de la reticulocitosis máxima y alcanza valores normales entre las 4 y 8 semanas después de iniciado el tratamiento.blogspot. Efectos adversos: Estos son raros por la administración de vitamina B12. Los dos preparados de vitamina B12. . También se puede utilizar: . y donde los síntomas clínicos aparecen alrededor de los 4 meses. la cianocobalamina y la hidroxicobalamina. Existen varios esquemas de tratamiento.Cianocobalamina en gel nasal/spray (500 µg en 0. tumor maligno.

Ácido fólico (tab. con frecuencia son: extremidades largas. . de la molécula de hemoglobina. convulsiones. y tiende a desaparecer (autoesplenectomía). ya que los infartos esplénicos producen cicatrices y retracciones del bazo. debiendo mantenerse el tratamiento de por vida. Respuesta al tratamiento: .o. Los pacientes con síndrome de malabsorción intestinal absorben una cantidad insuficiente de esta dosis oral para responder de manera adecuada. por v. ya que los depósitos de ácido fólico en el organismo son escasos. fiebre. la esplenomegalia es infrecuente después de los 8 a 10 años. debido a este defecto las moléculas de hemoglobina reducida se aglomeran produciendo eritrocitos falciformes. localizado en el cromosoma 11. El tratamiento tiene que ser continuado hasta que la causa de la deficiencia sea determinada o corregida. los cuales tienen una vida media más breve. mucosas pálidas y úlceras localizadas en las regiones maleolares.: 1 y 5 mg. La enfermedad falciforme comprende: la anemia falciforme homocigótica (Hb SS).blogspot. tinte ictérico discreto. diarreas. . cráneo en torre..o. pero se debe recordar que la no ingestión es la causa más frecuente. como la: hipoxia. el rasgo drepanocítico (Hb AS) y otros síndromes parecidos con estadio heterocigótico doble (Hb AS-B talasemia y Hb SC). paladar ojival.o.Polivitaminas y minerales: la dosificación del ácido fólico en los preparados comerciales multivitamínicos oscilan entre 1 y 10 mg. La tendencia a la falciformación se relaciona de modo directo con la dosis del gen y es favorecida por ciertos estados.http://medicina-librosuv. y oscila entre 5 y 15 mg/día o en días alternos y hasta cada 7 días. y ámp.) por su administración. la dosis de mantenimiento es acorde con la causa que originó la anemia. TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE Véase Anemias megaloblásticas. acidosis y deshidratación. Anemia drepanocítica (sicklemia) Constituye una anemia hemolítica intracorpuscular causada por un gen autosómico incompletamente recesivo que produce un defecto estructural específico de las cadenas beta.com/ Anemias megaloblásticas / Anemia por déficit de vitamina B12 / Anemia por déficit de ácido fólico / Anemia drepanocítica / 253 que producen déficit de ácido fólico. los dedos y las manos alargadas.: 5 mg/mL): 5 mg/día durante 4 a 6 semanas. y originan graves fenómenos vasooclusivos. etc. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO .. Las características fisonómicas de estos enfermos. La necesidad diaria de ácido fólico es de 1 mg/día. Efectos indeseables: Es infrecuente que se presenten efectos indeseables (rash cutáneo. por v.Folato: 5 mg/día durante 4 a 6 semanas. suele bastar para rellenar los depósitos orgánicos y corregir la anemia. por v. incluso hasta con el empleo de 15 mg/día.

5. TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INTERCURRENTES Crisis dolorosa 1. La ferroterapia está contraindicada. Tratamiento sintomático: . y tratamiento oportuno de todas las enfermedades intercurrentes. riñones. va a la atrofia progresiva del bazo a causa de la falciformación. El drepanocítico es un paciente que debe ser chequeado como mínimo 1 vez/año. 7. . dado que la eritropoyesis en este tipo de anemia hemolítica crónica siempre está aumentada. Reposo: Si se trata de una crisis dolorosa de poca intensidad. · Dolor osteomioarticular generalizado. 6.Aguda: Crisis dolorosa o vasoclusivas. incesante educación del paciente y sus familiares. · Síndrome torácico agudo. trazándose un plan para realizar un sistemático estudio de órganos y sistemas que podrían sufrir importantes lesiones por el proceso drepanocítico (sistema nervioso central.blogspot. 2. A las mujeres jóvenes con anemia drepanocítica severa. 8.Crónica: Retinopatía.Hidratación abundante por v. todavía no se ha ideado ningún tratamiento encaminado a impedir que los eritrocitos adquieran la falciformación. corazón. También se recomienda la profilaxis antineumocóccica porque la deficiencia esplénica que suele ser funcional al inicio de la vida. con reposo.o. por tanto es inevitable que el tratamiento sea de apoyo.http://medicina-librosuv. a menos que existan signos indudables de carencia concomitante de hierro por privación nutricional o pérdida de sangre. el tratamiento puede ser sin ingreso médico hospitalario (solo ingreso domiciliario por el médico de familia). MEDIDAS GENERALES 1. Oclusión vascular: . 3.com/ 254 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS Fisiológicamente se describen dos tipos de eventos importantes. No se ha ideado ningún tratamiento específico. El tratamiento descansa en el adecuado consejo genético a los padres que padecen la enfermedad. pulmones. 2. . es vital aconsejarles sobre el riesgo del embarazo. hígado. Esto comprende el mantenimiento de una salud óptima. 4. A pesar de los adelantos impresionantes registrados en el conocimiento bioquímico de la hemoglobina drepanocítica.Sedación. · Necrosis aséptica de la cabeza del fémur. ojo y médula ósea). Se recomienda: . que se traducen en diferentes formas clínicas de presentación: 1. Anemia hemolítica crónica. síndrome drepanocítica talasemia o enfermedad Hb SC. Es fundamental en los pacientes drepanocíticos un buen estado nutricional y un adecuado suplemento de ácido fólico (1 mg/día). 2.

debe realizarse esplenectomía electiva. Enfermedad cerebrovascular oclusiva El tratamiento propio de este tipo de evento neurovascular se mantiene como está establecido en (véase Accidentes vasculares encefálicos.Antiinflamatorios no esteroideos (véase tabla 8. en las dosis recomendadas (véase tabla 8.o. fiebre. . mientras haya dolor.Hidratación por vía parenteral: se recomienda usar solución salina a 0. .: 5 mL): 1 ámp. cada 6 a 8 h. mientras haya dolor.Apoyo hemodinámico con restitución adecuada de volumen y uso de drogas vasoactivas.1.: 325 y 500 mg): total 75 mg/kg/día en dosis fraccionada cada 4 a 6 h mientras haya dolor. capítulo 8).: 600 mg): 1 ámp. De recurrir los fenómenos oclusivos cerebrales. por vía i. por v.Narcóticos. Una vez rebasado el episodio agudo se continúa realizando transfusiones de glóbulos lavados mensualmente durante 1 año para mantener la Hb S por debajo de 30 %. Ambos procederes pueden ser repetidos de ser necesario en un plazo de 24 a 48 h. este dramático cuadro suele ocurrir en enfermos con severa talasemia β-drepanocítica (Hb S-B talasemia) y (Hb SC) y hasta en 35 % de los pacientes que cursan con esplenomegalia de gran tamaño.9 %.v. . para lograr un hematocrito menor que 40 %. · Espasmoforte (ámp. . e incluso i. por v. dolor torácico.Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).blogspot. capítulo 8).v.: 5 mg): 5 a 10 mg cada 12 h. crisis dolorosa abdominal que recuerda abdomen agudo). por v.Transfusión inmediata de sangre total a razón de 10 a 15 mL/kg.. .m. a pasar lento cada 6 a 8 h. o la intensidad de la crisis es severa o dependiendo de su localización (priapismo. 3.9 %. capítulo 3). Síndrome del tórax agudo Es el cuadro clínico caracterizado por disnea.o. es importante mantener una osmolaridad adecuada con un balance hídrico minucioso. con un atrapamiento de una parte considerable del volumen circulante por el bazo. originando postración y marcada hipotensión arterial. Crisis de secuestro esplénico También tienen su origen en fenómenos venooclusivos.Analgésicos: · Dipirona (tab. . ha dado buenos resultados. leucocitosis e . para evitar el fenómeno de falciformación.http://medicina-librosuv. Una vez estabilizado el enfermo.Analgesia parenteral: · Dipirona (ámp. a la dosis de 20 a 30 mL/kg/día. Se realizan transfusiones de glóbulos lavados para mantener un hematocrito mayor que 30 % y una concentración de Hb S inferior a 30 %. es conveniente realizar una transfusión de glóbulos rojos lavados a razón de 10 a 15 mL/kg para tratar de lograr un aumento del hematocrito en 10 o 15 % por encima de la cifra pretransfusional. por vía i.o. Algunos autores recomiendan realizar exsanguíneo transfusión parcial con 100 mL/kg de sangre total.1.com/ Anemia drepanocítica / 255 · Diazepam (tab.El uso de la cámara hiperbárica. · Acetaminofén (tab.: 300 mg): 1 tab. taquipnea. diluida en 10 mL de solución salina 0. . Ingreso hospitalario: En las crisis dolorosas de mayor intensidad es recomendable el ingreso hospitalario y tomar las medidas terapéuticas siguientes: . cada 6 a 8 h mientras haya dolor. Si transcurridas 24 h de tratamiento. deben mantenerse las transfusiones por tiempo indefinido y asociarlas al uso de deferroxamina para evitar la hemosiderosis (enfermedad acumulativa por depósito de hierro). mientras haya estado de ansiedad. Se trata con: .

En caso de sepsis sobreañadida. Anemia aplástica La anemia aplástica es un síndrome de fallo medular que se caracteriza por aplasia medular y pancitopenia. aunque puede ser producida por un microorganismo "atípico" como Mycoplasma. el consejo genético y el adecuado seguimiento clínico. Colelitiasis: Los cálculos de bilirrubina aparecen en más de la mitad de los pacientes adultos. albuterol). principalmente por S. Se reportan buenos resultados. uso racional de antimicrobianos. en su lucha por prolongar y mejorar la vida del enfermo drepanocítico.: 4 mg/mL): 0.Analgésicos.75 mg y bbo. influenzae. Enfermedades clínicas asociadas Las infecciones suelen asociarse directamente a la drepanocitosis.com/ 256 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS infiltrado pulmonar en la radiografía. y la colecistectomía laparoscópica es la indicación para los pacientes con cálculos asintomáticos.Dexametasona (tab.o. . El tratamiento consiste en: . aunque de ser necesario se utiliza la vía i. .Apoyo de la mecánica ventilatoria con: · Hidratación adecuada. Las células madres hematopoyéticas son incapaces de . y la educación médica de enfermos y familiares parecen ser las armas disponibles para esta lucha.: 0. sobre todo por neumococos y bacterias del género Salmonella.v. El tratamiento consiste en transfusión de glóbulos lavados a razón de 15 mL/kg: 2.. Priapismo Es la erección del pene causada por la oclusión vascular.blogspot. En resumen. Complicaciones de la hemólisis crónica 1. no son infrecuentes la osteomielitis. . meningitis e incluso sepsis generalizadas que son adecuadamente tratadas con antimicrobianos y medidas específicas. por v.Transfusiones de glóbulos lavados a la dosis de 10 mL/kg/día. se utilizan vacunas antineumocóccicas. Chlamydia o Legionella. y las causas principales son: la oclusión vascular. pneumoniae y H. queda mucho camino por recorrer. La colecistis aguda se trata de forma conservadora. Su tratamiento consiste en: . · Uso de xantinas (aminofilina) a dosis habituales. .3 mg/kg cada 12 h. Crisis aplástica: Se caracteriza por el descenso brusco de la eritropoyesis con caída brusca del hematocrito y del conteo de reticulocitos. . En ocasiones produce impotencia permanente. embolia grasa pulmonar por la médula infartada e infección pulmonar. En algunos países.http://medicina-librosuv. y suele constituir una complicación de la infección por Parvovirus.Considerar las transfusiones. Hasta hoy día. por la medicina moderna.Uso de la cámara hiperbárica. .Hidratación. · Aerosol terapia con apoyo betamimético (salbutamol.

· Hemoglobinuria paroxística nocturna. . hepatitis. antiinflamatorios no esteroideos.Ulceraciones y necrosis de la mucosa oral.blogspot. etc. propiltiouracilo.Control de los centros de trabajo donde se utilicen sustancias químicas. difenilhidantoína. virus de EpsteinBarr. · Anemias hemolíticas: drepanocitosis. 2. bien. o cuando el paciente presenta múltiples síntomas.com/ Anemia drepanocítica / Anemia aplástica / 257 proliferar y diferenciarse para dar origen a células maduras de la sangre y sus precursores debido a un defecto intrínseco adquirido de estas células o. . . · Reacción transfusional injerto-contra-huésped.Idiopática. .Síndrome de Blackfan-Diamond. gingivorragias. .Secundarias: · Drogas: citostáticos. metrorragia. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: . Parvovirus.Fiebre de 39 a 40 ºC con escalofríos (fiebre séptica). · Fascitis eosinofílica.Disqueratosis congénita. equimosis. esferocitosis.Trastornos hemorragíparos (epistaxis.Anemia de Fanconi. INDICACIONES GENERALES . En la anemia aplástica adquirida: . En la anemia aplástica congénita: . anoperineal y vulvar.Suspender el o los posibles agentes causales. · Infecciones: virus de la inmunodeficiencia humana.Uso racional de los fármacos que puedan ser causa de anemia aplástica.http://medicina-librosuv. . · Tumores tímicos. . hematuria. Las causas de las anemias aplásticas son: 1. De ser necesario el uso de transfusiones. · Embarazo. se utilizan glóbulos lavados. . a un mecanismo inmune o a ambos. · Radiaciones. TRATAMIENTO ESPECÍFICO . cloranfenicol. aunque la edad promedio es de 25 años. La relación de prevalencia de esta anemia entre ambos sexos es similar y predomina en ancianos. etc. sólo se indican cuando la hemoglobina se encuentra por debajo de 70 g/L. etc. etc.Evitar las transfusiones de sangre. . petequias.Anemia aplástica familiar. .Palidez cutaneomucosa intensa.

que está asociado al virus de Epstein-Barr. Linfoma no Hodgkin Los linfomas no Hodgkin constituyen un grupo heterogéneo de síndromes linfoproliferativos tumorales y que tienen en común la expansión monoclonal de linfocitos malignos B (85 %) o T (15 %).Los antibióticos se utilizan cuando haya sepsis bien definida.Adenomegalias indoloras: cervicales. histiocitos u otros componentes celulares del sistema inmunitario. Linfomas Las neoplasias del sistema inmunitario las constituyen un grupo heterogéneo de tumores. TRATAMIENTO El tratamiento del linfoma no Hodgkin está dosificado en la tabla 7.Sudación nocturna intensa. . Se recomienda revisar la dosificación y efectos colaterales de los fármacos que se han de utilizar. .Estadios I y II se tratan de forma efectiva con radioterapia. .blogspot.Fiebre prolongada o crónica. . .El uso de andrógenos es controvertido. . no está definida. .Pérdida de peso. antes de iniciar el tratamiento. se reporta mejoría en el rango de 50 a 80 % de los pacientes. . Pacientes mayores que 50 años: . Las células de origen están identificadas en la tabla 7.com/ 258 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS .Palidez de las mucosas y de la piel. Los síntomas y signos principales. . se observa. que hacen sospechar el diagnóstico son: . . sin causa aparente. Linfomas de histología no agresiva 1.Transfusión de plaquetas: se utilizan cuando la cifra de plaquetas es menor que 10 · 109/L.Actualmente se utiliza la globulina antilinfocitos (GAL) y la globulina antimonocito (GAT).El trasplante de médula ósea histocompatible es el tratamiento de elección.Prurito.Estadios III y IV: · Pacientes asintomáticos sin grandes masas ganglionares con hemograma normal. excepto en el linfoma de Burkitt.2. La causa que lo origina. también se utilizan cuando existe un sangramiento por trombocitopenia.1.Esplenomegalia y hepatomegalia. . sus células de origen pueden ser linfocitos.http://medicina-librosuv. previo cultivos con antibiograma. se puede asociar el esquema CHOP y los resultados son mejores. . Se reportan datos de 80 % de supervivencia de hasta 10 años en enfermos menores de 30 años. axilares y/o inguinales.

http://medicina-librosuv. hipotiroidismo. pericarditis.Estadios III y IV: · Esquema CHOP-BLEO: 8 ciclos. Pacientes con 50 años o de menos edad: . malestar general y disfagia (toxicidad inmediata).Estadios I y II localizados: · Esquema: CHOP-BLEO: 4 ciclos + radioterapia. Esquema CHOP: 8 ciclos.Estadios I y II: · Esquema CHOP-BLEO: 4 ciclos + radioterapia Continuar con 4 ciclos más de CHOP-BLEO. 2. Neoplasias del sistema inmunitario y células de origen Estadios Célula de origen Neoplasia I II III Células B precursoras Células T precursoras Células B periféricas Leucemia Linfoma linfoblástico Linfoma linfoblástico Leucemia Leucemia linfocítica crónica/linfoma de linfocitos pequeños: Linfoma linfoplasmocítico Linfoma de células del manto Linfoma folicular: Linfoma de zona marginal Linfoma de células vellosas Plasmocitoma/mieloma de células plasmáticas Linfoma difuso de células grandes Linfoma de Burkitt Leucemia linfocítica crónica (rara) Leucemia linfocítica crónica de células T Micosis fungoide y síndrome de Sézary Linfoma periférico de células T Linfoma angioinmunoblástico Linfoma intestinal de células T Linfoma/leucemia de células T Linfoma anaplásico de células grandes IV Células T y células naturales asesinas (k iller) · Paciente sintomático o con grandes masas ganglionares o con citopenia: se trata con: leukerán + prednisona Se puede utilizar la radioterapia en las masas ganglionares. dolores breves en la columna vertebral al flexionar el cuello (signo de Lhermitte) e infertilidad.Estadios III y IV: · Esquema con MACOP-BLEO o CHOPBLEO: 6 ciclos de inducción y 2 de consolidación.Estadios III y IV: . La toxicidad tardía se manifiesta en forma de neumonitis.blogspot. náuseas. hay quien utiliza 3 ciclos de CHOP + radioterapia. Pacientes con 60 años o de menor edad: . Linfomas de histología agresiva 1. Incluir en el programa de trasplante antólogo. La toxicidad por radiación depende del campo irradiado. . se manifiesta como supresión medular.com/ Anemia aplástica / Linfomas / Linfoma no Hodgkin / 259 Tabla 7.Estadios localizados I y II: · Esquema de MACOP-BLEO o CHOPBLEO: 6 ciclos. dosis total y forma de administración. . Evaluar trasplante de médula.1. . Pacientes mayores de 60 años: . . La radioterapia suele darse a una dosis aproximada de 4 000 a 4 400 rads durante un período de 4 a 5 semanas. 2.

: 5 y 20 Bbo.4 75 mg/día 10 U/m2sc 15 750 50 1.o. i. 10 1 al 12 4. Con o sin afectaciones de los ganglios esplénicos. 200 y 500 Bbo. el diagnóstico se realiza por la presencia da la célula de Reed-Stenber. Su extensión a otros ganglios u órganos extraganglionares se hace por contigüidad y ocasionalmente por vía hemática.: 15 Bbo.: 50 Bbo. CHOP-BLEO: ciclofosfamida-hidroxidaunomicina-oncovin-prednisona + bleomicina. timo. hiliares o porta. Estadios de la enfermedad de Hodgkin Estadio Descripción I II III III-1 III-2 IV Afectación de los ganglios linfáticos de una sola región anatómica o de una estructura linfoide (bazo. Enfermedad de Hodgkin La enfermedad de Hodgkin es una enfermedad maligna primaria del tejido linfoide. i. i. 3. CHOP: igual al anterior sin bleomicina.: 1 Tab. El grado de afectación está reflejada en estadios (tabla 7. i.v. Con afectación de los ganglios paraaórticos o pélvicos. 6 y 10 + ácido folínico 1.v. se considera que es una célula tumoral patognómica del Hodgkin. Afectación de los ganglios linfáticos de regiones anatómicas situadas a ambos lados del diafragma o de una única localización extraganglionar (bazo).v.v. que aunque su origen es desconocido.4 100 mg/día 15 i. 5. i. su causa es desconocida.v. y posteriormente después de los 50 años. 8. 3. Afectación difusa o diseminada de una o más localizaciones extraganglionares con afectación o sin esta de los ganglios linfáticos.: 100.v.o. Tabla 7.v. Afectación de los ganglios linfáticos de dos o más regiones anatómicas en el mismo lado del diafragma o dela localización de un órgano o sitio extraganglionar. i.: 15 400 50 350 1. v. v. Esquemas de tratamientos del linfoma linfocítico no Hodgkin Esquemas Fármacos Presentación (mg) Dosis (mg/m2sc) Por vías Días del ciclo Bbo.).blogspot. y de ganglios linfáticos situados al otro lado o ambos lados del diafragma.o.3 y 7. 4.3. y uno o más grupos de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma.v. v.: 15 y 100 Bbo.: 10 y 50 Bbo. 7.: 1 Tab. 7. celíacos. 8 y 12 cada 6 h a 6 días 1 1 1 1 al 5 1 al 5 MACOP-BLEO Metotrexato (ciclo de Adriamicina 28 días) Ciclofosfamida Oncovin (vincristina) Prednisona Bleomicina Ácido folínico CHOP-BLEO Ciclofosfamida (ciclo de Hidroxidaunomicina 21 días) (doxorrubicina) Oncovín (vincristina) Prednisona Bleomicina MACOP-BLEO: metotrexato-adriamicina-ciclofosfamida-oncovin (vincristina)-prednisona + bleomicina. 200 y 500 Bbo.4). 2. i. El inicio de la enfermedad oscila entre los 15 y 35 años.: 100. 5. i.http://medicina-librosuv...: 5 y 20 Bbo.m.v. etc. i. i.2. 9 y 11 1.: 50 y 500 Bbo.v. 9 y 11 2. . anillo de Waldeyer. 6.com/ 260 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS Tabla 7.

. .Inclasificable.Esclerosis nodular: se puede presentar como una masa en el mediastino. Clasificación histopatológica .Celularidad mixta: es una de las formas más frecuentes. Designaciones aplicables a cualquier estadio Grupo Descripción A B Sin síntomas Sintomática: Fiebre Pérdida de peso Sudación nocturna Lesión voluminosa: Mayor que 1/3 del espesor del mediastino Mayor que 10 cm de dimensión de la masa tumoral X 1. . .Pacientes mayores de 50 años. CONSIDERACIONES PARA EL TRATAMIENTO .Depleción linfocítica: es más frecuente en pacientes de 50 años y más.http://medicina-librosuv.Mala respuesta al tratamiento y recaída inmediata. .Afectación extraganglionar.La toxicidad no se superpone. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO Existen diferentes esquemas para la enfermedad de Hodgking (tabla 7.Gran toma esplénica. .com/ Linfomas / Linfoma no Hodgkin / Enfermedad de Hodgkin / 261 Tabla 7.Los medicamentos se administran en ciclos con intervalos de suficiente duración que permita la recuperación del tejido normal.Los fármacos no establecen reacciones cruzadas entre sí. .blogspot. . 2. Factores de pronóstico desfavorable: . y más frecuente en el adulto joven. .Masa tumoral en el mediastino o de ganglios periféricos. pero no el tumoral. · Nodular. .Se administran en un plan posológico óptimo. . .Afectación mayor o igual que 3 áreas ganglionares. .Eritrosedimentación > 50 mm.Variedad histológica de celularidad mixta o depleción linfocítica. .5).4.Predominio de linfocitos: · Difuso. .

. con los mismos esquemas. posradiación.v.Pericarditis aguda y crónica. .v. . Estadios IA y IIA (supradiafragmático): . i.: 15 Bbo. i. añadir la quimioterapia. que sólo hayan recibido radioterapia. ABVD: doxorrubicina-bleomicina-vinblastina-dacarbacina.: 50 Tab. v. con los mismos esquemas. . Estadios IB y IIB: radioterapia y quimioterapia combinadas.: 10 Bbo. Estadios IA y IIA (infradiafragmático): . Estadio III 1 A: radioterapia y quimioterapia. Enfermos con recaída tardía. i. Esquemas de tratamiento en la enfermedad de Hodgking Esquemas Drogas MOPP (ciclo cada 28 días) ABVD (ciclo cada 28 días) Mostaza nitrogenada Oncovín (vincristina) Procarbacina Prednisona Adriamicina Bleomicina Vinblastina Dacarbacina Presentación (mg) Ámp. principalmente a neumococos. 3. 2. los mismos esquemas y radioterapia. 3. Enfermos en estadios I y II. · Celularidad mixta o depleción linfocítica: radioterapia en manto y paraórtica.Con menos de 5 nódulos esplénicos y la variedad linfocítica: radioterapia en Y invertida. 4. Estadios IIIB y IV: .: 5 y 50 Bbo.http://medicina-librosuv. i. .Con toma mediastinal y gran masa tumoral: radioterapia + quimioterapia.Sin toma mediastinal: radioterapia en manto y si hay signos desfavorables. posradiaciones.5.v. 5. se les repite el mismo esquema de citostáticos y se evalúan para trasplante. v.com/ 262 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS Tabla 7. Enfermos en estadios III. 6.v. con los mismos esquemas.Infertilidad. se les aplica otro esquema y se evaluarán para trasplante.Neumonitis y fibrosis crónica.: 200 Dosis Por vías Días del (mg/m2sc) ciclo 6 1. . TRATAMIENTO DE LAS RECAÍDAS 1.Quimioterapia y posteriormente radioterapia en la masa tumoral (X) ganglionar. .blogspot. ya tratados con quimioterapia. . 1y8 1y8 1 al 14 1 al 14 1 y 15 1 y 15 1 y 15 1 y 15 MOPP: mostaza nitrogenada-vincristinaprocarbacina-prednisona. · Esquemas de quimioterapia y total de ciclos: MOPP: 6 ciclos AVBD: 6 ciclos 2. i.4 100 40 25 10 6 375 i. y tengan recaída antes del año.o.Amenorrea. Complicaciones por el tratamiento: . principalmente rubidomicina. La indicación de los ciclos.v. es: 1. que hayan recibido tratamiento con quimioterapia.En las otras variedades: quimioterapia.: 1 Cáp. según estudio histopatológico. IV. Estadio III 2 A: radioterapia en las grandes zonas tumorales y quimioterapia.Cardiotoxicidad por citostáticos.v. . se tratan con quimioterapia.o.: 10 Bbo.: 10 y 50 Bbo.Con toma mediastinal y sin gran masa tumoral: · Predominio linfocítico o esclerosis nodular: radioterapia en manto. más de 1 año.Sepsis bacteriana.

Pérdida de peso.http://medicina-librosuv.Eritroleucemia. principalmente antes de los 30 años y después de los 60 años. .Leucemia aguda de la niñez.Astenia progresiva. . o células mieloides (en la leucemia mielocítica aguda).Mielocítica con maduración. . .Mielomonocítica. hizo una clasificación que se relaciona a continuación: 1.Trastornos hemorrágicos y hepatoesplenomegalia. . Leucemia linfoblástica aguda (LLA): . que al reemplazar la médula ósea en forma progresiva disminuye la producción de eritrocitos.Fiebre (febrículas o fiebre alta). . en cambio. El Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico. . En lugar de proliferarse y diferenciarse de la forma normal.com/ Linfomas / Enfermedad de Hodgkin / Leucemias agudas / 263 Leucemias agudas Las leucemias agudas son el resultado de uno o varios fenómenos malignos en un precursor hematopoyético temprano (clono anormal).Monocítica.Palidez de mucosas y de la piel. . Las leucemias agudas se presentan en todas las edades.Promielocítica. teniendo en cuenta la morfología de las células leucémicas. .Leucemia aguda del adulto. es más afectado el sexo masculino.Megacariocítica. En consecuencia. continúa su proliferación de manera incontrolable. de médula y de sangre periférica. . llamadas a menudo blastos. . . son más frecuentes: la linfoblástica en los niños y la mieloblástica en los adultos. .Mielocítica mínimamente diferenciada. la célula afectada origina una progenie que no se diferencia y. Leucemia mieloblástica aguda (LMA): .Cefalea.Leucemia tipo Burkitt. leucocitos y plaquetas normales.blogspot. Las leucemias agudas pueden tener varias formas clínicas de presentación: 1. .Mielocítica sin maduración. . 2. Forma típica: . se acumulan con rapidez células linfoides (en la leucemia linfocítica aguda).

La supervivencia prolongada en los pacientes con leucemia aguda está en relación con la capacidad del tratamiento para erradicar todas las células leucémicas detectables. de cualquier característica clínica: . Tabla 7. 7.: 10 y 50 Tab.com/ 264 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS 2. 200 y 500.: 50 Bbo. 3. etc.: 40 Bbo. .Sistema digestivo.http://medicina-librosuv. . 5.: 0. Medicamentos que se utilizan en el tratamiento de las leucemias agudas Fármacos Vincristina Daunomicina L-asparaginasa Ciclosfosfamida Citosina arabinosa Mercaptopurina Tioguanina Adriamicina Prednisona Dexametasona Presentación (mg) Bbo.blogspot. Forma osteomioarticular: .Epistaxis.También pueden estar afectados otros sistemas por infiltración.Sistema nervioso central.6).Equimosis.: 20 Bbo.: 100. · Malestar general.Sepsis oral refractaria al tratamiento. Forma hemorrágica.Sistema visual (ojos).Gingivitis. .Es frecuente el dolor a la presión en le esternón.Petequias. Forma con participación de otros sistemas: . .: 5 000 y 10 000 U Bbo. · Cefalea.Es más frecuente en niños.: 100 y 500 Tab. 6. utilizando las drogas disponibles en distintas formas (tabla 7. etc. 4.Es frecuente su comienzo con una infección aguda del sistema respiratorio o del urinario con: · Fiebre. .Dolor óseo y/o articular generalizado.: 5 y 20 Tab. tab.Hemorragias gingivales. .: 25 y 50 Tab. .75 .: 1 Bbo.6. En vista de esto se han empleado múltiples protocolos de tratamientos. Forma infecciosa: . Forma linfoadenopática: . Forma oral: . .

7 mg/m2sc/día durante 3 días. .Higiene general y cuidado especial de la boca. a su vez .5 mg/m2sc/día durante 3 días. Recaída hematológica: luego de una remisión completa. Remisión completa: médula ósea con menos de 5 % de blastos.Sin embargo. es mejor que en los enfermos de 60 años y más. y su observación forzosa tiende a aislar al paciente del personal médico y paramédico de forma contraproducente.Asistencia psicológica. 15 mg/m2sc/día durante 4 días. neutrófilos con cifras de más de 1500/mm3 y plaquetas con valores mayores que 100 000/mm3 en sangre periférica. pero. ausencia de blastos en sangre periférica. líquido cefalorraquídeo (LCR) normal. tiene un buen pronóstico en los enfermos menores de 30 años. Remisión parcial: médula ósea con 5 a 25 % de blastos. luego se va disminuyendo de la forma siguiente: 30 mg/m2sc/día durante 4 días. .Las precauciones de aislamiento estricto no son esenciales. conviene precisar los conceptos de remisión y recaída en dichas afecciones para utilizar más racionalmente los citostáticos. cituria y heces fecales previo al comienzo del tratamiento.: 1 mg): 1.Prednisona (tab. .. es prudente instruir al personal para que se lave las manos y use un barbijo cuando entra en la habitación de pacientes con recuento de granulocitos por debajo de 200/mm3.o. 2. divididos en 3 dosis durante 28 días. . . 7. se explican en cada fase del tipo de leucemia que se ha de tratar.http://medicina-librosuv. drogas claves en la terapéutica: 1. 22 y 29.: 5 y 20 mg): 60 mg/m2sc/día.5 mg/m2sc en dosis única (no pasar de 2 mg en 24 h). aún en caso de un neutropenia severa. 3. por vía i.Estudio de la función renal. . encías y dientes. Leucemia linfoblástica aguda La leucemia linfoblástica aguda es menos frecuente en el adulto que la mieloblástica. siendo este pronóstico menor en los enfermos que están entre los 30 y los 50 años. los días: 1. Tiempo de duración 4 semanas. . y ausencia de síntomas y signos atribuibles a la leucemia. por v. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Fase 1: Inducción.com/ Leucemias agudas / Leucemia linfoblástica aguda / 265 La dosis de cada medicamento y el tiempo de administración. médula ósea con más de 5 % de blastos. 8. .blogspot. 15.Alimentación sin restricciones. . Antes de relacionar el tratamiento de las leucemias agudas.v. 3.Empleo de sulfas y antimicóticos para prevenir infecciones oportunistas por Pneumocystis carinii y hongos respectivamente.Hospitalización de los enfermos. MEDIDAS GENERALES . hepática. . Afecta más al sistema nervioso central que la mieloblástica.Vincristina (bbo.

Ketoconazol (tab. por vía s. por vía i.Allopurinol (tab. 8. por 4 veces.: 25 y 50 mg): 60 mg/m2sc por día.Profilaxis para el sistema nervioso central: igual que las anteriores. 8.Profilaxis para el sistema nervioso central: · Metotrexato: 12 mg + dexametasona: 4 mg. 3 veces/semana (días alternos).Profilaxis para el sistema nervioso central: · Metotrexato (12 mg) + dexametasona (bbo. 15 y 22. o i. . los días: 1. los días 1 y 8. 50 mg/10 mL y 5 mg/2 mL): 20 mg/m 2sc. . . por 4 días a la semana. Tiempo de duración 4 semanas.v.: 25 y 50 mg): 60 mg/m2sc por día. .: 100. dosis única diaria en ayuna durante 8 semanas. .c.: 4 mg/mL): 4 mg los días 1. 5.: 10 y 50 mg): 25 mg/m2sc diario.: 100 y 500 mg): 75 mg/m2sc.: 500 mg. .: 5 000 y 10 000 U): 6 000 U/m 2sc. en dosis única sin pasar de 2 mg. 6 mg/m2sc/día durante 7 días. hasta completar 14 días. por vía i. Fase 2: Intensificación.o.Metotrexato (tab. 15 al 18 y 22 al 25.Ciclofosfamida (tab.: 20 mg): 25 mg/m2sc/día.Dexametasona (tab.http://medicina-librosuv.o.Profilaxis del sistemas nervioso central ( SNC): · Metotrexato (tab.: 25 y 50 mg): 60 mg/m2sc por día. recuento absoluto de neutrófilos de 500/mm3 y recuento de plaquetas mayor o igual que 100 000/mm3. 15 y 22.: 200 y 400 mg): 200 mg cada 12 h. . por v. los días 1 al 4 y 8 al 11 por vía s.: 5 000 y 10 000 U): 10 000 U/m2sc. Tiempo de duración 2 semanas.: 0. .v. 8. 10.. luego: 8 mg/m2sc/día durante 7 días.v.: 2. 50 mg/10 mL y 5 mg/2 mL): 15 mg los días 1 y 14.6-mercaptopurina (tab. . 14.6-mercaptopurina (tab. 17 y 19. por vía i. 4 mg/m2sc/día durante 7 días. . por vía intratecal.: 2. 22 y 29.75 mg): 10 mg/m2sc/día durante 7 días. 1 mg/m2sc/día durante 3 días. . Se ajusta la dosis a las cifras de leucocitos entre 2 000 o 3 000/mm3. Tiempo de duración 10 semanas.Trimetropin/sulfametoxazol (80/160 mg): 2 tab. 1 vez a la semana. hasta completar 28 días. por vía i.m. dosis única en ayuna. · Antimicrobianos a igual dosis y tiempo que en fase anterior. 8. durante 4 semanas: los días 1 al 4. Tiempo de duración 4 semanas.5 mg. .: 500 mg. dividido en 2 dosis/día.o..Vincristina (bbo. por v. por vía intratecal. . 15 y 22. . 8.Rubidomicina (bbo.o.5 mg y bbo. por vía intratecal.v.o.6-mercaptopurina (tab. por vía i. 12.m. los días: 1. 2 mg/m2sc/día durante 3 días y finalmente. por v. cada 12 h. . por v. .com/ 266 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS .: 100 y 500 mg): 75 mg/m2sc/día divididos en 2 dosis. Fase 4: Reinducción.Citosina arabinosa (bbo. . 200 y 500 mg): 1000 mg/m2sc.o. 15. por v.: 100.Citosina arabinosa (bbo. 3. Fase 3: Mantenimiento. por v.: 50 mg y bbo.5 mg/m2sc semanal. · Antimicrobianos: igual que lo descrito en las otras fases. bbo. dosis única en ayuna. . los días: 1.m. . 8 al 11. los días: 1. Se puede combinar con radiaciones a razón de 2 400 rad al cráneo y al eje craneorraquídeo. el día 1 por vía i. Si el paciente tiene remisión se pasa a la siguiente fase.Ciclofosfamida (bbo.o. el día 1.c. por vía i.Profilaxis para el sistema nervioso central: igual que las anteriores. durante 8 semanas. .: 1 mg): 1. por v.o. Fase 5: Reintensificación.L-asparaginasa (bbo. . por v.v.L-asparaginasa (bbo. 200 y 500 mg): 1000 mg/m2sc.Adriamicina (doxorrubicina) (bbo.: 100 mg): 100 mg cada 8 h. .blogspot.

. como la médula son normales al tercer mes.m. destruir la mayor cantidad de células neoplásicas.o. El trasplante debe ser efectuado cuando el paciente esté en remisión completa. por vía intratecal. 50 mg/10 mL y 5 mg/2 mL): 20 mg/m2sc/semana. .o.Metotrexato (tab. por 1 día.http://medicina-librosuv.6-mercaptopurina (tab. por v. con el objetivo de lograr inmunosupresión y. los días. se evalúa al paciente para decidir su inclusión en el programa de trasplante de médula ósea. concentrado de plaquetas y plasma rico en plaquetas. Leucemia mieloblástica aguda La leucemia mieloblástica aguda tiene una incidencia de 80 % entre las leucemias en el adulto. Esto último se logra por uno de los métodos siguientes: · Utilización de médula ósea autóloga obtenida del propio paciente cuando esté en fase de remisión completa y luego criopreservada. dosis única en ayuna. La dosis se debe ajustar de acuerdo con el resultado de los leucocitos. particularmente el piociánico. . La base de este tipo de terapéutica consiste en destruir la médula ósea afectada por el proceso neoplásico y sustituirla por médula ósea normal. el día 1 por vía i.v. dentro de estos.blogspot.com/ Leucemias agudas / Leucemia linfoblástica aguda / Leucemia mieloblástica aguda / 267 Al terminar la fase 5. · Utilización de médula ósea alogénica. es cuando se obtiene de un donante antígeno leucocitario humano (ALH) compatible. o se pasa a la fase 6.: 500 mg. obtenida de una terapéutica agresiva.: 5 y 20 mg): 40 mg/m2sc/día. por 30 semanas. a los 3 meses de finalizar la fase 5.Prednisona (tab.: 25 y 50 mg): 60 mg/m2sc por día. Leucopenia severa y fiebre Hay que transfundir leucocitos utilizando también antibióticos que deben ser bactericidas. durante 30 semanas por v. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Anemia Muchas veces es necesario transfundir sangre total o glóbulos con el objetivo de mantener las cifras de hemoglobina. 1 al 8. Hemorragias por trombocitopenia Hay que transfundir sangre fresca en frascos siliconizados. · Utilización de médula ósea isogénica. dosis única en ayuna. mieloma múltiple. es cuando se obtiene de un gemelo idéntico. o i. casi siempre combinando los citostáticos con irradiación corporal total.: 2.Trasplante de médula ósea: este procedimiento ha recibido últimamente una atención especial por una buena cantidad de investigadores. . igual que en la fase 3. tanto la sangre periférica. los gérmenes de superinfección y. Refuerzos trimestrales por 6 meses. por v.5 mg y bbo.5 mg/m2sc/día en dosis única sin pasar de 2 mg.o. El primero. . sobre todo.: 1 mg): 1. .Profilaxis para el sistema nervioso central: se emplean las mismas drogas a iguales dosis. El injerto prende a la cuarta semana y. además. administrados en dosis altas y capaces de cubrir ambas floras.Vincristina (bbo. En los últimos años se han descrito leucemias secundarias al tratamiento de enfermedades malignas (Hodgkin. . preferiblemente un hermano. Fase 6: Continuación: Tiempo de duración 30 meses.

por vía i. con muy buenos efectos en la evolución y diferenciación celular.m. de los cuales a continuación se hace referencia a uno de ellos: 1. . en infusión continua. Anteriormente se explicó que son 2 ciclos de 7 días. 4.v. que es un derivado de la vitamina A. por 7 días por vía i. Fase de consolidación: . a durar 3 h. Fase de intensificación.: 20 mg): 45 a 60 mg/m2sc los días 1 y 2.) con citostáticos o con irradiación.Citosina arabinosa (bbo.Daunorrubicina (bbo. es por eso que se utiliza más el trasplante antólogo. con la administración de ácido transretinoico A (ATRA). El paciente tiene que estar ingresado por más de 1 mes.o. MEDIDAS GENERALES Véase Leucemia linfoblástica aguda. Los pacientes menores de 45 años tienen un buen pronóstico. TRATAMIENTO ESPECÍFICO El tratamiento se realiza por fases y los esquemas de combinación de drogas son múltiples. 3 y 5 del ciclo. Entre las semanas 4 a la 6 después del segundo ciclo de intensificación. período en el cual se corre mucho riesgo de infecciones. por vía i. lo cual es muy difícil. la dificultad está en disponer de un donante histocompatible. y estar "aplasiado" (de aplasia) por más de 20 días. Leucemia promielocítica La leucemia promielocítica aguda representa 10 % de todas las leucemias agudas. Su objetivo es eliminar la enfermedad residual: se realizan 2 ciclos con un intervalo de 4 o 5 semanas: . y 100 mg/m 2sc cada 12 h los días 3 al 5.Citosina arabinosa (bbo. incluso libre de la enfermedad. donde la supervivencia de 50 % de los enfermos es de unos 3 años. . por vía i. continuar el tratamiento hasta 10 días.v.blogspot. por vía i. durante los días: 1. . 2. se reevalúa al enfermo para determinar si es posible realizar trasplante.v. por v. o i. Fase de inducción.v. si la celularidad es menor que 60 %. 3. al menos en 80 % de los pacientes.v. Es posible inducir remisión completa.Daunorrubicina (bbo. .Citosina arabinosa (bbo..http://medicina-librosuv.v.: 100 y 500 mg): 100 mg/m 2sc al día.: 20 mg): 60 mg/m2sc los días 1al 3 por vía i. pero en los de 60 años y más. en 50 % de los casos. El trasplante alogénico puede prolongar la vida del enfermo. finalizar el tratamiento. Trasplante medular.: 100 y 500 mg): 100 mg/m 2sc en 24 h el día 1 y 2. el pronóstico no es bueno. .com/ 268 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS etc. si es mayor que 60 %. el primer ciclo separado del otro por 4 o 5 semanas.Daunorrubicina (bbo.: 100 y 500 mg): 750 mg/m2sc cada 12 h. Al sexto día de tratamiento se hace biopsia de la médula ósea y medulograma.: 20 mg): 45 a 60 mg/m2sc los días 1 y 2.

En más de 95 % de los casos se encuentra una anormalidad citogenética característica: el cromosoma de Philadelphia. Dentro de este grupo de enfermedades se estudia en este capítulo: . eritrocitos y plaquetas) y ocasionan proliferación excesiva de elementos celulares relativamente maduros con displasia morfológica o sin esta. el proceso se clasifica como: síndrome mielodisplástico. El exceso de eritrocitos se clasifica como: policitemia vera.Leucemia mieloide crónica (LMC). por v. por lo que algunos autores recomiendan continuar con la terapia de inducción con antraciclina y citosina.. de la monocítica. Los trastornos mieloproliferativos crónicos se subdividen basados en el tipo de célula mieloide predominante. en ocasiones. En muchos pacientes asintomáticos se diagnostica la leucemia mieloide crónica por estudios hematológicos fortuitos o por estudios de otra enfermedad.com/ Leucemias agudas / Leucemia promielocítica / Enfermedades mieloproliferativas crónicas / Leucemia mieloide crónica / 269 TRATAMIENTO .o.Leucemia linfoide crónica (LLC). el exceso de plaquetas: trombocitopenia esencial. . Los síntomas y signos principales son: .: 5 y 20 mg): 45 mg/m 2sc en una dosis al día durante 1 a 2 meses. El transplante de médula ósea ha recibido una atención especial por una buena cantidad de investigadores en los últimos años. la remisión celular tiene una corta duración. y el exceso de granulocitos: leucemia granulocítica crónica. otros recomiendan la terapia combinada. Leucemia mieloide crónica La leucemia mieloide crónica es una enfermedad que se caracteriza por la producción excesiva de células de la serie granulocítica. de lo contrario. La otra categoría de los trastornos mieloproliferativos crónicos es la metaplasma mieloide agnogénica y se caracteriza por fibrosis medular y hematopoyesis extramedular. en especial neutrofílica y. En presencia de dishematopoyesis. El tratamiento tiene como efecto colateral el desarrollo de hiperleucocitosis acompañada de infección respiratoria e infiltrado pulmonar. La clona neoplásica de los trastornos mieloproliferativos crónicos se origina a partir de una célula germinal pluripotencial. Enfermedades mieloproliferativas crónicas Los trastornos mieloides crónicos constituyen procesos clonales de las células hematopoyéticas que afectan la estirpe de células mieloides (granulocitos. monocitos.blogspot. recibe el nombre de trastorno mieloproliferativo crónico.http://medicina-librosuv.Ácido transretinoico A (cáp. que responde a la suspensión de este medicamento y a la adición de corticosteroides.

Los recuentos de leucocitos se deben hacer semanales. incluyendo comienzo de acción demorada (10 a 14 días). . El busulfán se ha usado exitosamente en el tratamiento de la fase crónica durante muchos años.c. además.blogspot. baja incidencia de efectos colaterales y mínimo riesgo de una pancitopenia prolongada. Interferon á2B recombinante (bbo. Otros agentes como: mercaptopurina. Esplenomegalia (80 %) gigante. . y se debe administrar antes de la hidroxiurea.Palidez de mucosas y de la piel por anemia de moderada intensidad. por vía s. . prolongada duración de la mielosupresión y toxicidad pulmonar (pulmón de busulfán). Astenia.. la dosis inicial se debe ajustar para mantener un conteo de leucocitos entre 5 y 10 · 109/L. pero usualmente no son necesarios por las altas tasas de respuesta observadas con hidroxiurea o busulfán. melfalán y ciclofosfamida son efectivos para controlar el componente proliferativo de la fase crónica. La hidroxiurea tiene las ventajas de una rápida disminución de los leucocitos (efectos iniciales en 12 a 24 h). debe ayudarse al paciente a mantener una vida normal.Alimentación sin restricciones. Busulfán (mielosán.o. El objetivo del tratamiento durante la fase crónica consiste en reducir la carga tumoral proliferante manifestada por la leucocitosis. se prefiere hidroxiurea como tratamiento inicial en la fase crónica. - - - . corta duración de la mielosupresión una vez suspendida la droga (3 a 5 días). su propiedad radiomimética hace que interfiera con un futuro trasplante de médula ósea. MEDIDAS GENERALES . por v... Alopurinol (tab.: 3 500 000 y 10 000 000 U): 3 000 000 a 5 000 000 U/día durante 3 semanas. por v. por v.com/ 270 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS Fiebre.: 100 mg): 1 tab. trombocitosis. esplenomegalia y síntomas constitucionales. produce: - - TRATAMIENTO ESPECÍFICO La hidroxiurea y el busulfán son los fármacos más comúnmente usados en el tratamiento de la fase crónica: .Asistencia psicológica.Se deben evitar las ocupaciones que puedan exponer a los traumatismos.Higiene general y cuidado especial de la boca. Con excepción del trasplante de médula ósea alogénico o isogénico. Por su facilidad de administración y bajo potencial de efectos colaterales serios.o. mylerán) (tab. . pero tiene cierto número de desventajas potenciales.Pueden hallarse leucémides (infiltraciones en la piel de tipo urticariano). cada 8 h por 24 h. . encías y dientes.Hidroxiurea (hydrea) (cáp.: 2 mg): 2 a 8 mg/día. para evitar la hiperuricemia.http://medicina-librosuv. el polo inferior puede llegar a nivel del ombligo y en ocasiones rebasarlo y alcanzar la fosa ilíaca izquierda.o. Actualmente se ha usado con buenos resultados el interferón á2B recombinante. . tioguanina. gran parte del tratamiento de la leucemia mieloide crónica es paliativo. Sudación nocturna.: 500 mg): 20 a 40 mg/kg/día.Durante el curso de la enfermedad. el ajuste de la dosis se hace similar que la hidroxiurea.

Debe efectuarse la tipificación del antígeno leucocitario humano del paciente y potenciales donantes de médula ósea. reducción de la esplenomegalia. Si la anemia es hemolítica (infrecuente) o aplástica. No es tóxica para los elementos normales de la médula ósea. gemelos idénticos. Una vez tomada la decisión sobre el trasplante.Pacientes con una trombocitopenia severa.blogspot. .No hay respuesta a la quimioterapia. Diversos pacientes. 3. deben discutirse con el paciente los riesgos y potenciales beneficios curativos de un trasplante de médula ósea. y si hay una compatibilidad adecuada. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Anemia Muchas veces es necesario trasfundir sangre total o glóbulos. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNICA O ISOGÉNICA La técnica de trasplante de médula ósea ofrece el único potencial de curación en la fase crónica. Este procedimiento está indicado en: . en la fase crónica. Por estas consideraciones es razonable explorar la posibilidad de trasplante de médula ósea alogénica o isogénica en pacientes menores de 40 años con una fase crónica recientemente diagnosticada. .Esplenomegalia que provoca molestias crecientes. asociada con hemorragias que no responden a múltiples transfusiones de plaquetas. prolongada. saciedad temprana) en pacientes en fase crónica. TRATAMIENTO ALTERNATIVO Desde la incorporación del interferón a la terapéutica. Radioterapia. con una remisión hematológica o citogenética durante 3 a 5 años. . Es para eliminar un gran número de leucocitos leucémicos cuando el recuento es muy alto (más de 100 · 109/L) y existen signos de leucostasis. . Leucoféresis intensa. Trombocitopenia Se hace transfusión de sangre de plaquetas en frascos siliconizados. cuya esplenomegalia se ha hecho refractaria a drogas.Tumoraciones extramedulares. 2. prácticamente su uso está limitado. Se realiza sobre el bazo a dosis de 1000 a 2 000 rad. pero tampoco es adecuada para un tratamiento a largo plazo. Esplenectomía. supresión del cromosoma de Philadelphia (20 a 30 % de los pacientes) y aumenta el tiempo de supervivencia. en vista de la alta tasa de recaídas luego de trasplante de médula ósea en las fases aceleradas o blástica de la leucemia mieloide. 1. las evidencias actuales sugieren que los pacientes más jóvenes con donantes compatibles deben recibir el trasplante lo antes posible. se añaden corticosteroides.com/ Enfermedades mieloproliferativas crónicas / Leucemia mieloide crónica / 271 normalización del conteo de leucocitos.http://medicina-librosuv. han sido sometidos a trasplante de médula ósea isogénica en la fase crónica con aparente ablación del clon positivo para el cromosoma de Philadelphia y este procedimiento se ha extendido a trasplante de médula ósea alogénica con resultados alentadores.Pacientes con una trombocitopenia progresiva con busulfán que se convierte en una toxicidad que limita la dosis a pesar de recuentos de leucocitos persistentemente elevados y síntomas constitucionales. la supervivencia a largo plazo es de 50 a 60 %.Tratamiento del hiperesplenismo sintomático (dolor. . se indica en: .

con 80 % de linfocitos. con predominio de linfocitos B.blogspot. cada 8 h durante las primeras semanas de tratamiento. -Anorexia. 200 y 500 mg): 20 mg/kg en 24 h por vía i. por v. Es de gran utilidad identificar en la crisis blástica el tipo de transformación blástica. pues de ello depende el pronóstico y el tratamiento. La enfermedad se presenta entre los 40 y los 60 años. aunque se han TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA TRANSFORMACIÓN BLÁSTICA Pacientes con leucostasis potencialmente letal en la microvasculatura cerebral. pero a menudo no es prolongada. Un enfoque potencialmente efectivo (aunque paliativo) del tratamiento de la transformación blástica. El tratamiento de mantenimiento con hidroxiurea o metotrexato puede prolongar la remisión. Con mucha frecuencia se piensa en el diagnóstico por un aumento de los leucocitos.com/ 272 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS Infecciones Se aplica terapéutica antibiótica específica. Junto con una buena hidratación y la administración de alopurinol. retinal o pulmonar. es el tratamiento ablativo seguido de trasplante autólogo de células madres criopreservadas. secundario a recuentos de blastos periféricos elevados (75 · 109/L a 100 · 109/L). deben tratarse con: . por v. .: 500 mg): 750 mg/m2/día. Si existen síntomas o signos en el sistema nervioso puede agregarse irradiación craneal.http://medicina-librosuv. para prevenir una hiperuricemia. aunque 5 % de los casos son linfocitos T.Alopurinol (tab.o.Ciclofosfamida (tab. . La variante linfoblástica de la crisis blástica responde en más de 50 % de los casos a la combinación de vincristina y prednisona (o regímenes de inducción similares para leucemia linfoblástica aguda del adulto). teniendo una sobrevivencia de 12 meses o más.. Leucemia linfoide crónica La leucemia linfoide crónica es un trastorno clonal maligno de linfocitos morfológicamente maduros. Sin embargo no hay un tratamiento satisfactorio con beneficios predecibles en la transformación no linfoide. hasta que baje el conteo de leucocitos a menos de 50 000/mm3. Los síntomas y signos que con más frecuencia se encuentran son: -Astenia marcada. El tratamiento de la transformación blástica aguda ha sido insatisfactorio debido a las bajas tasas de remisión obtenidas con agentes que habitualmente son efectivos para la inducción de remisión en la leucemia aguda. en un examen fortuito de un frotis de sangre.: 100.v. bbo.o. TRATAMIENTO DE LA TRANSFORMACIÓN BLÁSTICA observado grados variables de control de células blásticas y remisiones ocasionales con el uso de altas dosis de arabinósido de citosina.Hidroxiurea (cáp. Hiperuricemia . El tratamiento de la transformación mieloblástica ha sido mucho menos exitoso.: 50 mg. y afecta más al sexo masculino que al femenino.: 100 mg): 1 tab.

regiones supraclavicular y axilar fundamentalmente.Inhibidor de la desaminasa de adenosina: · Deoxicoformicina (pentostatina) (ámp. Puede dar como resultado una mejoría hematológica y permite que el paciente tolere mejor un tratamiento con clorambucil. anorexia. . por v. se deben tratar. Este medicamento produce mielosupresión.blogspot.o.5 y 2 cm.: 5 mg): 1 mg/kg/día durante 5 días. y la hemoglobina y las plaquetas descienden. Linfocitosis absoluta + linfadenopatías. Se utiliza cuando se ha producido una insuficiencia significativa de la médula ósea como resulta- .http://medicina-librosuv. Linfocitosis absoluta + linfadenopatías + trombocitopenia (< 100 · 109/L).8 mg/kg/día cada 2 semanas. El tratamiento se descontinúa cuando el conteo de leucocitos y el diferencial son normales. pero si hay afectación progresiva con la presencia de adenomegalias. Los pacientes en los estadios I y II. y en ocasiones forman una masa tumoral en forma de "paquetes" ganglionares. TRATAMIENTO ESPECÍFICO No existe un tratamiento curativo de la leucemia linfoide crónica. -Esplenomegalia y adenomegalia. no se tratan si están estables. -Palidez de mucosas y de piel por anemia moderada.: 2 y 5 mg): 0.o. de consistencia elástica.v. por v. a pasar en 30 min.com/ Enfermedades mieloproliferativas crónicas / Leucemia mieloide crónica / Leucemia linfoide crónica / 273 -Pérdida de peso.Monofosfato de fludarabina: 25 mg/m2sc/día durante 5 días. puede ser preferible omitir la prednisona y emplear el clorambucil. cuando hay recaída. cada 4 semanas. son adenopatías superficiales localizadas en cuello.Prednisona (tab. Los enfermos en los estadios III y IV. indoloras. . El paciente añoso con una enfermedad lentamente progresiva.4 a 0. Linfocitosis absoluta + linfadenopatías + anemia (Hb < 110 g/L). anemia hemolítica autoinmune y neuropatía. MEDIDAS GENERALES Véase Leucemia mieloide crónica. signos que siempre acompañan a la leucemia linfoide crónica. que tiene contraindicaciones para tratamiento con esteroides. hay síntomas como: astenia. pérdida de peso. por vía i. pero firmes.Clorambucil (leukerán) (tab. do de una enfermedad progresiva. no están adheridas a planos superficiales ni profundos. y se instaura nuevamente. Actualmente se está utilizando el tratamiento con los análogos de la purina. siempre se deben tratar: . Clasificación de los estadios o etapas Estadio 0: Estadio I: Estadio II: Estadio III: Estadio IV: Linfocitosis absoluta > 15 000 · 109/L. que son más eficientes en esta enfermedad: .: 10 mg): 4 mg/m2sc cada 14 días en bolo por vía i. Linfocitosis absoluta + linfadenopatías + hepatomegalia y/o es plenomegalia. el tamaño oscila entre 0. inmunodepresión con riesgos de infecciones.v.

. o 750 mg/m2sc en una dosis que se ha de repetir cada 4 semanas. Debe efectuarse la tipificación del antígeno leucocitario humano del paciente y de potenciales donantes de médula ósea. TRATAMIENTO ALTERNATIVO 1. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNICA O ISOGÉNICA La técnica de trasplante de médula ósea ofrece el único potencial de curación en la fase crónica.Tratamiento con otros medicamentos: Hay autores que recomiendan el uso de otros esquemas de tratamiento: · Ciclofosfamida + adriamicina + prednisosna.Prednisona (tab. por v.blogspot. Los enfermos con infecciones graves o recurrentes e hipogammaglobulinemia marcada pueden ser tratados con: . Esplenectomía.com/ 274 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS Hay quien la combina con: · Ciclofosfamida (tab. Infecciones . han sido sometidos a trasplante de médula ósea isogénica en la fase crónica con aparente ablación del clon positivo para el cromosoma de Philadelphia y este procedimiento se ha extendido a trasplante de médula ósea alogénica con resultados alentadores.: 50 mg. Una vez tomada la decisión sobre el trasplante.: 10 y 20 mL con una concentración de 5 g/100 mL): 400 mg/kg de peso/día durante 5 días consecutivos. por vía i. Corticoesteroides: . deben discutirse con el paciente los riesgos y potenciales beneficios curativos de un trasplante de médula ósea.: 5 y 20 mg): 60 mg/día durante 3 semanas. para durar 4 h. no mayor que 1 mL/min. por vía i. · Pacientes que no responden al tratamiento inicial con clorambucil o irradiación. 3.Anemia progresiva con secuestro esplénico de hematíes. 2.Requerimientos frecuentes de transfusiones. . .Trombocitopenia importante. en la fase crónica. Su uso es útil en los casos de leucemia linfoide crónica complicada con: · Anemia hemolítica o trombocitopenia. la supervivencia a largo plazo es de 50 a 60 %.o. gemelos idénticos.Antibióticos y otra quimioterapia de elección. en vista de la alta tasa de recaídas luego de trasplante de médula ósea en las fases aceleradas o blástica de la leucemia mieloide. las evidencias actuales sugieren que los pacientes más jóvenes con donantes compatibles deben recibir el trasplante lo antes posible.Intacglobin (bbo. · Ciclofosfamida + adriamicina + vincristina.. por v. Los resultados obtenidos no han sido mejores que con la fludarabina. Por estas consideraciones es razonable explorar la posibilidad de trasplante de médula ósea alogénica o isogénica en pacientes menores de 40 años con una fase crónica recientemente diagnosticada. Este procedimiento está indicado en: . .o.v. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Véase Leucemia mieloide crónica. .: 200 mg y 1 g): 300 mg/m2sc/día durante 5 días. y si hay una compatibilidad adecuada. Diversos pacientes. con una remisión hematológica o citogenética durante 3 a 5 años. .9 %.v.http://medicina-librosuv. Radioterapia con roentgenoterapia y fósforo radioactivo en pacientes con: .Grandes adenopatías. La perfusión debe hacerse a velocidad lenta.Esplenomegalia dolorosa.Anemia intensa. diluidos en soluciones parenterales de dextrosa a 5 % o cloruro de sodio a 0. bbo.

Vacunas. eritemas. distribuidas en glúteos y extremidades inferiores. hasta lo que se conoce. Su origen. . · Sulfas. . . sobre todo de vénulas poscapilares.blogspot. pudiendo presentarse una glomerulonefritis aguda proliferativa. . Las cusas que producen púrpura anafilactoide pueden ser: 1. en tanto que otros muestran tendencias a la recidiva antes de desaparecer definitivamente. 2.Eliminar el factor antigénico que se identifique. Infecciosas: . signos y síntomas gastrointestinales y renales. Se caracteriza por su notable tendencia a la resolución y la reaparición en un lapso de semanas o meses.Bacterias. .Analgésicos. 3. . urticaria y artralgias.Reposo.Alimentos: · Mariscos. También se ha demostrado el depósito de inmunoglobulina A y complemento 3 (C3) en las paredes de los pequeños vasos. es de causa inmunológica y en la circulación se encuentra complejos inmunes que contienen inmunoglobulina A (IgA).Antimicrobianos: · Penicilinas.Prednisona (tab. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Si las manifestaciones clínicas dermatológicas y reumatológicas no ceden espontáneamente o existen manifestaciones de órganos (renal o intestinal) debe instaurarse tratamiento con los fármacos siguientes: . caracterizado por púrpuras. Todas las pruebas de coagulación. Fármacos: .Dieta con alimentos sanos y líquidos abundantes. .: 5 y 20 mg): 1 mg/kg/día en dosis única o en subdosis cada 12 h.com/ Enfermedades mieloproliferativas crónicas / Leucemia linfoide crónica / Púrpura anafilactoide / 275 Púrpura anafilactoide La púrpura anafilactoide o síndrome de Schönlein-Henoch constituye un trastorno hemorrágico adquirido.. MEDIDAS GENERALES Muchos de los casos ceden espontáneamente. en ocasiones palpables.o. aunque pueden presentarse en la cara y el tronco.Hongos. . · Embutidos. incluyendo el tiempo de sangramiento.http://medicina-librosuv. por v. petequias y equimosis.Sales de oro. son normales. Tóxicas: .

Las manifestaciones clínicas tienen un comienzo lento.La trombocitopenia es producida por la presencia de anticuerpos contra antígenos estructurales de las plaquetas (autoanticuerpos).Afecta más al sexo femenino.Antimicrobiano específico en casos de que se aísle un microorganismo o exista la evidencia clínica de que una infección sea considerada el factor desencadenante. .No hay antecedentes previos de infección.v.o. y bbo. depresión medular). Púrpura trombocitopénica inmunológica La púrpura trombocitopénica inmunológica (PTI) es un trastorno hemorrágico inmunitario. se inicia reducción paulatina de la dosis hasta retirar el fármaco. y luego que se induzca remisión total.Se presenta entre los 20 y 40 años de edad. en una proporción de 4:1. hasta suspender el fármaco. . . . siendo destruidas por fagocitosis en el bazo y en menor grado en el hígado. o i. que se caracteriza por la formación de anticuerpos (en general IgG) contra las plaquetas.La trombocitopenia. TRATAMIENTO ALTERNATIVO .: 100. 200 y 500 mg): 2 mg/kg/día durante 1 año.La enfermedad cura espontáneamente en 10 % de los casos. se ha tenido que utilizar un inmunosupresor del tipo: · Ciclofosfamida (tab. .http://medicina-librosuv. . Se caracteriza por trombocitopenia. con frecuencia es moderada: 50 · 109/L y 100 · 109/L (50 000 a 100 000/mm3).En algunos casos.Plasmaféresis: en casos fulminantes se utiliza con resultados alentadores. La forma clínica en los adultos se caracteriza por: . Esta terapéutica se utiliza en casos de daños irreversible del funcionamiento de algún órgano y debe mantenerse por 1 año. . por v. . acortando su vida media.Si la vasculitis acompaña a otra enfermedad de base. Debe medirse de forma seriada la cuenta leucocitaria durante la terapéutica y ajustar la dosis para mantener el recuento celular aproximadamente alrededor de 3 000/mm3 de leucocitos y el recuento total de neutrófilos en 1500/mm3. .blogspot. Se presenta en la infancia y en adultos menores de 40 años. el resto requiere tratamiento específico. que se asocia a un número normal o aumentado de megacariocitos en la médula ósea. debe ser tratada.Azatioprina: en casos de intolerancia a la ciclofosfamida (cistitis intensa o marcada. .: 50 mg. . se inicia su disminución paulatina.com/ 276 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS esta dosis se mantiene hasta que remiten los síntomas y signos.

Debe reservarse para pacientes que tienen un sangramiento severo o aquellos que necesitan un proceder quirúrgico.Transfusión de plaquetas: Solo se indican en casos donde el sangramiento ponga en peligro la vida del enfermo. 85 % de los hemofílicos son por déficit del factor VIII y su grado de deficiencia se correlaciona con la frecuencia e intensidad de las hemorragias. Un rápido incremento en el recuento plaquetario ocurre usualmente después de la esplenectomía y puede salvarle la vida a pacientes con severa hemorragia.http://medicina-librosuv. luego de la esplenectomía. durante 6 meses a 1 año.o. · Azatioprina (tab. del recuento plaquetario y puede prolongar la vida de las plaquetas transfundidas. .o. aunque el tiempo de la administración del fármaco se puede extender hasta 1 año.: 10 y 20 mL: cada 100 mL contiene 5 g): 400 mg/kg/día durante 5 días. son las más afectadas: rodillas.: 50 mg): 2 a 3 mg/kg/día. hasta que haya una remisión clínica y hematológica. pero temporal. hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 10 mg/día. durante 3 a 6 meses. .Prednisona (tab. no hay una respuesta plaquetaria mayor que 50 000/mm3 o se produce una recaída.: 50 mg): 100 a 150 mg/kg por día. · Desarrollo de trombocitopenia al suspender los glucocorticoides. · Toxicidad a los glucocorticoides. posteriormente la dosis se va disminuyendo lenta y progresivamente. .o.Inmunosupresores: Deben ser usados en pacientes que se mantienen severamente trombocitopénicos.v. habitualmente se logra entre 2 y 4 semanas. tobillos y hombros.Intacglobin (inmunoglobulina humana G) (bbo. se debe practicar la esplenectomía. Se considera que es el trastorno de la coagulación más común. durante 6 meses a 1 año. caderas. . y son particularmente peligrosas las hemorragias del sistema nervioso central y de la orofaringe.blogspot.Esplenectomía debe de ser considerada en: · No hay respuesta a los glucocorticoides. Hemofilia A Es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X. TRATAMIENTO ESPECÍFICO . por v. por v. por v. parcial o un defecto en la función del factor VIII. llegando a producir anquílosis por inflamación sinovial. que llega a erosionar el cartílago articular.com/ Púrpura anafilactoide / Púrpura trombocitopénica inmunológica / Hemofilia A / 277 MEDIDAS GENERALES . en subdosis cada 8 a 12 h. codos. Produce un incremento rápido. que se traduce por una ausencia total. por vía i. o 1 g/kg/día durante 2 días. . estas pueden afectar cualquier órgano.: 5 y 20 mg): 1 a 2 mg/kg/día. Es frecuente el sangramiento en las articulaciones (hemartrosis). se utiliza uno de los siguientes: · Ciclofosfamida (tab. Si transcurrido este período de tiempo.Ingreso y reposo a todos los pacientes con hemorragia severa o trombopenia grave (menos de 20 000/mm3).

: 20 mL a 250 mg/mL): 100 mg/kg por v.v. se pueden alcanzar niveles normales del factor VIII. .Determinar qué tipo de profesión y actividades puede realizar según el grado de su enfermedad. un ortopédico. El factor VIII se administra a dosis de 15. 30 y 60 U/kg. Incrementa los niveles del factor VIII en 3 a 4 veces las cantidades basales.El niño hemofílico debe criarse en un ambiente protegido hasta que comprenda las consecuencias de la hemofilia.Debe ser atendido por un equipo multidisciplinario compuesto por un hematólogo. . .: dosis de carga hasta de 10 g. . Se diluye el ámpula en una solución y se administra por vía i. . un estomatólogo. laceración y sangramiento muscular articular precoz. . . TRATAMIENTO ESPECÍFICO . ya que eleva muy poco el factor VIII.Sangre fresca: sólo se emplea cuando exista anemia intensa y/o hipovolemia. un psicólogo. · Concentrado y liofilizado: ámpulas de diferentes cantidades de unidades anotadas en la etiqueta. . en 30 min. aunque se puede utilizar cada 12 h.blogspot. MEDIDAS GENERALES . debe administrarse cada 8 h.Evitar el ácido acetil salicílico y otros (antiinflamatorios no esteroideos). .Desmopresina (diamina-8-d-argininavasopresina: DDAVP) (ámp. la vida media es de 10 a 12 h.Factor VIII: puede ser administrado en diferentes formas: · Concentrado en forma de crioprecipitado.Hemofilia grave: menos de 1 % de actividad normal. 200 mL de plasma de uso endovenoso. una enfermera especializada y un trabajador social.o.Definir el tipo de ejercicio que puede realizar para conservar el tono muscular y la motilidad de las articulaciones y evitar los hematomas y hemartosis. .http://medicina-librosuv. incrementando la concentración plasmática hasta 100 % de lo normal.Plasma fresco: eleva el nivel del factor VIII hasta 20 %. .com/ 278 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS De acuerdo con el déficit del factor VIII se clasifican en: . .: de 10 mL que contiene 4 µg/mL): 0. . Se ha utilizado con buenos resultados en la hemofilia moderada.Mantener vigilancia permanente por el médico de atención primaria.Hemofilia moderada: entre 1 y 5 % de la actividad normal.Hemofilia leve: entre 5 y 25 % de la actividad normal.Tratar de llevar una vida lo más normal posible. TRATAMIENTO ALTERNATIVO .3 µg/kg en infusión a durar 3 h. Se puede utilizar coadyuvante durante la cirugía dental. cada bolsa de plasma fresco congelado contiene cerca de 200 U de actividad del factor VIII en TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Hemorragia leve Se corrige el déficit del factor VIII por encima de 30 % con una dosis única o de desmopresina en los casos de extracción dental. Contraindicado en la hematuria.De acuerdo con el grado de su enfermedad debe vivir lo más próximo posible a un centro de atención especializada.Ácido epsilon-aminocaproico (tab.: 500 mg y ámp. seguidos de 50 mg/kg hasta 5 g cada 6 h durante 7 a 10 días.

incluido el taponamiento. no producen dolor. a su vez. pueden afectar la columna dorsal. con frecuencia se debe a fracturas patológicas. afectando. las clavículas y el esternón. es una enfermedad que se caracteriza por una proliferación maligna de un solo clono de células plasmáticas. . Hemorragia moderada o grave Se corrigen los niveles del factor por encima de 50 % hasta que remitan los síntomas. ciatalgia. por hipercalcemia y/o por nefropatía de cadenas ligeras. Las lesiones del cráneo. de comienzo brusco. que se incrementa con los movimientos. la más representativa de las gammapatías monoclonales.http://medicina-librosuv. en presencias de hemorragias de articulación. la eritrosedimentación muy acelerada (hasta cifras centenarias). si persiste por más de 2 días. que se estudia en el capítulo de discrasia de células plasmáticas. por lo general. Pueden palparse hepatoesplenoadenomegalia. es la más frecuente y. y dolor osteomioarticular y/o neurálgico. a la columna lumbosacra y la pelvis. En casos de hematuria se indica el reposo en cama y líquidos abundantes y. Mieloma múltiple El mieloma múltiple (MM). y puede ser gravativo o neuralgiforme. cuando haya traumatismos graves. Las deformidades óseas. o por las infecciones del sistema respiratorio o urinario. Puede haber insuficiencia renal. casi nunca hay que utilizar el factor VIII. se observa la banda estrecha y elevada. cobra mayor relevancia el dolor de espalda. que elaboran cantidades anormales de un tipo homogéneo de inmunoglobulina. Con frecuencia hay fiebre de causa inmunológica. localizado o generalizado. neuralgia intercostal y radiculalgia. son las más relevantes: paraplejia espástica. se administra el factor VIII. muy frecuentes. anemia de moderada a severa. Dentro del resultado de las investigaciones que se realizan. característica de las gammapatías monoclonales.com/ Hemofilia A / Mieloma múltiple / 279 La epistaxis responde a la compresión. Hemorragias con peligro para la vida Se corrigen las cantidades del factor entre 80 y 100 %. músculo. en orden de frecuencia. y en la inmunoelectroforesis de proteínas.blogspot. se deben a las fracturas óseas y/o a las lesiones osteolíticas. fundamentalmente. Dentro de las manifestaciones osteomioarticulares. se pueden citar: las lesiones osteolíticas de los huesos. y la IgA. casi siempre con trastornos esfinterianos. durante 7 a 10 días. Clínicamente se caracteriza por presentar astenia. se puede identificar el tipo de inmunoglobulina específica que esté aumentada: IgG. Las lesiones neurológicas. posoperatorios y riesgo de sangrado del sistema nervioso central. las proteínas plasmáticas están muy elevadas (80 a 150 g/L). sangramiento digestivo o pulmonar. En la electroforesis de proteínas. las costillas.

si no hay una respuesta satisfactoria: 80 mg cada 4 a 6 h.9 %: 1000 mL cada 8 h.. calcio.http://medicina-librosuv.v. en dependencia de la respuesta terapéutica.Alivio del dolor. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Infecciones Las más frecuentes son las pielonefritis y las bronconeumonías bacterianas.1 en cap. Este esquema se repite cada 4 a 6 semanas.o. Después de corregida la deshidratación se utiliza la furosemida. Se pueden utilizar dosis mayores.Prednisona (tab.El uso de los antimicrobianos está en dependencia del agente etiológico. por vía i. des- -Alopurinol (tab. .Furosemida (ámp.v. o en su defecto. de 3000 mL/día. . e incluso con narcóticos: en dependencia de la intensidad del dolor y a las dosis establecidas para estos fármacos (véase tabla 8.o.Está indicada la hemodiálisis. Los esteroides deben usarse un tiempo limitado.. la diálisis peritoneal. en subdosis cada 8 a 12 h. y el tiempo de duración del tratamiento. . 2. Una disminución del componente M a menos de 50 %. ácido úrico.Reposo relativo.v. 8). Trasplante alogénico de médula ósea: se prefiere utilizar en pacientes menores que 60 años. .Hidratación: solución salina a 0. Este resultado se obtiene después de 4 a 6 semanas de tratamiento. si el conteo de leucocitos es mayor que 1.Esteroides: · Prednisona: 40 a 60 mg/m 2sc/día. . cada 8 h. (no utilizarlo.: 5 y 20 mg): 100 mg. en subdosis cada 8 a 12 h.com/ 280 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS MEDIDAS GENERALES Encaminadas a mejorar la calidad de vida: .o. antiinflamatorios no esteroideos (AINES). para disminuir la desmineralización ósea. Insuficiencia renal aguda .: 20 y 50 mg): 40 mg cada 6 a 8 h. debe ser. por v. Si la respuesta no es buena. con analgésicos. si existe insuficiencia renal u otra complicación que no permita su uso). por v. Se reporta hasta 25 % de casos con una supervivencia de hasta 6 años. se incrementa la dosis a 12 mg/m2sc. y alejado de las comidas los días 1 al 14 del ciclo. los días 1 al 14 del ciclo. durante 1 a 2 años. pués de una quimioterapia ablativo con o sin irradiación.: 4 mg/mL): 6 a 8 mg/m2sc/día.. no se debe indicar el reposo absoluto. por v. se puede utilizar la dexametasona (bbo.: 2 y 25 mg): 9 mg/m2 de superficie corporal. por vía i. Se describen múltiples esquemas para el tratamiento específico del MM. . se considera como una buena respuesta clínica.Melfalán (tab. . virales o micóticas.5 · 109/L y el de plaquetas mayor que 100 · 109/L. igual que la dosis. Hipercalcemia . por vía i. etc.: 100 mg): 1 tab. · Desaparición del componente M. . que se requieren para la excreción de cadenas ligeras.Hidratación: la ingestión de líquido. Hiperuricemia TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1.blogspot. La remisión completa se puede determinar por: · Médula ósea normal. a continuación se expone el de mayor uso: este tratamiento se recomienda a pacientes de más de 60 años.

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La matriz extracelular es el andamiaje inerte para estabilizar la estructura física de los tejidos. que se sintetiza . Estas matrices comprenden cuatro clases principales de macromoléculas extracelulares: colágenas. además de realizar la reparación hística. que producen las células epiteliales y endoteliales. La matriz extracelular está compuesta de macromoléculas de múltiples dominios enlazadas entre sí por uniones covalentes y no covalentes para formar un compuesto muy complicado. Las colágenas son las proteínas más abundantes del organismo humano. Existen dos principales tipos de matrices: el intersticio. elastinas. Las fibras de elastina están formadas por dos componentes morfológico y estructuralmente distintos: elastina y microfibrillas.http://medicina-librosuv.com/ CAPÍTULO VIII ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES Tejido conectivo y articulaciones Una de las características fundamentales de todos los tejidos conectivos es la proporción relativamente grande de matriz extracelular en relación con las células. se considera como un medio dinámico en el cual las células se organizan. que suelen enlazarse de manera covalente con proteínas para formar glucanos. La elastina es un polímero proteico insoluble y su precursor es la tropoelastina. intercambian señales y se diferencian. glucoproteínas no colágenas y glucosaminoglucanos. y las membranas basales. representan 30 % de las totales. que sintetizan las células mesenquimatosas y formas el estroma de los órganos.blogspot.

tiene capacidad reparadora. está reforzada por ligamentos resistentes. 3. . de manera importante. El cartílago a medida que envejece pierde agua y se torna menos elástico. Los músculos realizan el movimiento y la cápsula articular.http://medicina-librosuv. lo que lo hace más frágil. en la matriz y en las superficies celulares. Cápsula articular: está formada por tejido conectivo rico en colágeno. como los factores de crecimiento. etc. Membranas basales. Las principales glucoproteínas no colágenas que se encuentra en la matriz extracelular es la fibronectina. y se incorpora luego en fibras elásticas. por lo que puede recuperarse de las lesiones y. que no sólo unen componentes de la matriz extracelular entre sí y median la unión de las células a la matriz. por lo que puede romperse. las que en estado patológico constituyen la base del panus articular. La parte más interna se continúa con el hueso y en la periferia con la membrana sinovial. Las articulaciones verdaderas están formadas por dos o más huesos y tienen: 1.com/ 284 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES en las células de músculo liso vascular y fibroblastos de la piel. Es rica en vasos sanguíneos y en nervios. Bursas: actúan de cojinetes que se interponen entre las estructuras capsuloligamentosas y los tendones que atraviesan la articulación. No tienen nervios ni vasos nutricios. formadas por depósito de células endoteliales y epiteliales. Las articulaciones que más soportan el peso son las rodillas. huesos del cráneo.blogspot. Diartrosis: codo. Membrana sinovial serosa: recubre la superficie interna de la cápsula y secreta un líquido viscoso llamado sinovia. 2. se nutre de la diáfisis ósea y principalmente de la sinovia articular. son estructuras laminares delgadas. las caderas. pero también se encuentran rodeando células nerviosas y musculares. que tiene una función importante en la morfogénesis y remodelación hística. Alcanza su espesor máximo en los puntos de más presión. sínfisis pubiana). columna lumbosacra. Los glucosaminoglucanos se han llamado "pegamentos de usos múltiples". 4. forma vellosidades en su superficie. 2. pero poco elásticos. Las bursas están tapizadas por una membrana serosa y contienen líquido similar al sinovial. tobillos. Anfiartrosis: son semimóviles y las hay que no tienen cartílago articular (tibioperonea) y otras que sí tienen cartílago articular (discos intervertebrales. en las artritis. Las articulaciones tienen dos funciones básicas: promueven el movimiento y estabilizan el cuerpo. proporcionan apoyo mecánico a las células y funcionan como barrera de filtración semipermeable para macromoléculas en órganos como el riñón y la placenta. 3. rodillas y las interfalángicas. Existen tres tipos de articulaciones: 1. los ligamentos y los músculos fijadores. hacen que el cuerpo humano sea estable. se les llama también articulaciones verdaderas y son muy móviles. Sinartrosis: no tienen movimiento. sino que también restringen moléculas solubles. Un cartílago articular: que es elástico y amortigua los impactos que reciben las superficies articulares. los tendones.

Lupus eritematoso sistémico.com/ Tejido conectivo y articulaciones / Lupus eritematoso sistémico / 285 Dentro del grupo de enfermedades donde se afecta el tejido conectivo de las articulaciones. .Artritis reumatoidea. .Úlceras bucales y/o de la nasofaringe. . Existe predisposición en ambos sexos y en todas las edades.Eritema malar: eritema fijo.Fotosensibilidad: eritema por exposición a la luz ultravioleta. .Anticuerpos antinucleares (ANA): concentración anormal de estos por inmunofluorescencia o un análisis similar en cualquier momento y en ausencia de fármacos que inducen la formación de anticuerpos antinucleares. .5 g/día o ≥ 3 +. Lupus eritematoso sistémico El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmunitaria multisistémica crónica.Trastornos hematológicos.http://medicina-librosuv. edema o derrame. · Leucopenia (< 4 000 leucocitos/mm3).Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia). o cilindros celulares.Serositis: pleuritis (demostradas por frotis o signos de derrame a los rayos X) o pericarditis (demostrada por electrocardiograma). . articulaciones. .Artritis gotosa. . . Para hacer el diagnóstico se necesitan cuatro criterios de los que se relacionan a continuación: . .blogspot. .Artritis degenerativa. . Tiene un curso clínico que puede ser fulminante o tórpido. en la que los órganos. pero en general se caracteriza por períodos de remisión y recaída. sobre las eminencias malares. sistema nervioso y serosas) se dañan por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios. están: .Trastornos inmunitarios: ácido desoxinucleótico de doble hélice (antiDsADN).Artritis: la no erosiva de dos o más articulaciones periféricas con hipersensibilidad.Eritema discoide: placas circulares eritematosas en relieve con descamación queratósica adherentes. El rasgo característico de la enfermedad son los anticuerpos dirigidos contra los autoantígenos nucleares y otros. hasta 90 % de las personas corresponden al sexo femenino. plano o en relieve.Enfermedades del sistema nervioso central (psicosis y convulsiones). . antiSm o antifosfolípidos. . puede haber: · Anemia hemolítica o leucopenia (> 4 000/ì L) o linfopenia (< 1500/ì L) o trombopenia (< 100 000 plaquetas/mm3) . tejidos y células (como: piel.Glomerulonefritis: proteinuria > 0. riñones. pero en edad reproductiva. Mialgias. .

m.: 10 y 20 Ámp. v.v.: 20.o.o. Tab. v. y tab.: 65 . sulfonamidas. v. i. 50 y 75 Ámp. cada 6 a 8 h por v.v. v.Transmitir información sobre genética y embarazo. y cáp.o.com/ 286 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES MEDIDAS GENERALES Las medidas que se aplican para disminuir las exacerbaciones del lupus eritematoso sistémico son: . infecciones. que aumentan los efectos negativos de la luz ultravioleta.: 150 y 200 Cáp. 400 y 600 Tab. v.blogspot. .: 25 y 50 Sup.: 200. utilizar lociones que contengan ácido paraminobenzóico. .o. etc.o.: 250.). v. .o.Evitar la exposición a la luz ultravioleta y.o. que limita la penetración de los rayos.o.: 50 y 100 Tab. o i. sobre todo. . v.o.o. Tabla 8.o. . v. si es necesario. 375 y 500 Tab.: 25. 600 y 800 Sup. realizar un descanso adecuado. dietéticos y ocupacionales.m.: 600 Fenilbutazona Tab.Evitar la fatiga. v.o. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO . y anticonceptivos orales.1).o.: 200 Propoxifeno Tab. y su repercusión desfavorable para la madre y el feto. 400.: 100 y 200 Sup. partos.: 12.: 25.: 25. abortos.o. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos Fármaco Ibuprofeno Naproxeno Fenoprofeno Ketoprofeno Ketorolaco Indometacina Indometacina de acción lenta Tolmentín Sulindac Meclofenato Diclofenaco Presentación (mg) Tab. v.: 20 Rofecoxib Tab.http://medicina-librosuv.: 10 Ámp.: 25 y 50 Piroxican Cáp. v.: 500 mg): 2 tab.: 75 Dosis Administración máxima (mg) (veces al día) 2 400 1 500 2 400 300 40 120 200 150 1 800 400 400 200 20 25 1 800 400 260 3a4 2 3a4 2a3 3a4 2a4 4 2 3a4 2 4 2a3 1a2 1 1 3a4 3a4 Por vía v. i. v.o. cirugía. 50 y 100 Cáp. v.Evitar: estrés.Incluir a estos pacientes en programas educacionales físicos.: 200. v.: 25. 300 y 600 Tab. i.No utilizar medicamentos que puedan exacerbar el lupus (penicilinas. perejil e higo. en horas nocturnas. Estos fármacos inhiben la síntesis de prostaglandina en el sitio de la inflamación (tabla 8. 50 y 75 Sup.o. v.o.Realizar chequeo periódico y control estricto de la tensión arterial.: 20 Sup.: 500 Cáp. 50 y 75 Tab. .o. .Salicilatos: · Aspirina (tab. .Evitar el consumo de alimentos que contengan: apio. y tab.Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).5 y 25 Oxaproxin Tab.: 15. v. 30 y 60 Tab.1.

o. de los analgésicos y de los antiinflamatorios no esteroideos. Tabla 8. por v.Drogas antipalúdicas: para los síntomas moderados o compromiso cutáneo. por v. etc.o.o. cuando hay lesiones cutáneas.Concentrado de aceite de pescado (contiene ácidos grasos poliinsaturados omega-3) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Se prefiere el uso de esteroides de acción corta: prednisona y metilprednisolona (tabla 8. .: 25 y 50 mg): 1 a 3 mg/kg al día.Inmunosupresores: se utilizan en aquellos pacientes que no hayan respondido bien a la terapéutica con glucocorticoides o que no toleren sus efectos indeseables: · Azatriopina (tab. El tratamiento debe ser individualizado según extensión y severidad de los síntomas. así como de los efectos colaterales negativos que se puedan presentar. principalmente. 4.Danazol (danocrina) (cáp. se deben reducir.com/ Lupus eritematoso sistémico / 287 . por v. de forma lenta y progresiva.: 200 mg): 200 mg cada 8 a 12 h. El tiempo de administración y la dosis que se ha de utilizar.http://medicina-librosuv. Deben valorarse los riesgos y beneficios del tratamiento a largo plazo con esteroides. · Hidroxicloroquina (tab.. por v.blogspot. TRATAMIENTO ALTERNATIVO .: 100 y 200 mg): 200 a 400 mg cada 12 h.: 250 mg): 250 mg cada 12 h. · Clorambucil (tab. Alta: 50 En p acientes sin enfermed ad grave 24 y 32 Mantenimiento: 25 Do sis en d ías alterno s: Red uce lo s efecto s secund ario s .o. 6. El tiempo de administración de este grupo de fármacos (durante 6 meses a 1 año) está en relación directa con la remisión de los síntomas y signos.05 a 12 mg/día. alivio del dolor. Habitualmente se utilizan las dosis que se describen en cada uno: . Si se utilizan dosis elevadas.: 50 mg): 1 a 3 mg/kg/día. (mg) (mg/m2sc/día) 5 y 20 Forma de administrar Baja: 25 a 30 Do sis fraccio nad a: Moderada: 30 a 50 P acientes co n enfermed ad es inflamato rias graves o afeccio nes multisistémicas Do sis d iaria única: Metilprednisolona 2. · Cloroquina (tab. 16.: 2 mg): 0. está en dependencia de la respuesta clínica. mientras se mantengan las lesiones. por v. así como con las manifestaciones colaterales indeseables que puedan presentarse. lo antes posible. Se usan. Esteroides de acción corta Fármacos Prednisona Presentación Dosis Tab.o. · Ciclofosfamida (tab. Es un andrógeno atenuado que se sugiere indicar básicamente a pacientes con trombocitopenia refractaria. 8. por v.o.2). disminución de la inflamación.2.

el uso de esteroide debe ser diario. . malestar general y artralgias.: 10 y 20 mL): 50 a 400 mg/kg/día (disueltos en dextrosa a 5 % o cloruro de sodio a 0.Para las lesiones cutáneas (erupciones.http://medicina-librosuv.Afección del sistema nervioso central (SNC): esteroides a dosis moderada o elevada y. por v. fotosensibilidad). TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS MAYORES TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS MENORES . . . .o.v.com/ 288 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES (cáp.Miocarditis: · Antiinflamatorios no esteroideos + dosis moderadas de esteroides.Pacientes con nefritis lúpica que no respondan al tratamiento por v. por vía i. por vía i.Neumonitis severa: · Corticoesteroides o ciclofosfamida por vía i. . 3 veces al día por tiempo indefinido.o. según la magnitud y extensión.v.: 440 y 600 mg): 1 cáp.blogspot.5 a 1 mg/kg/día.Trombocitopenia y anemia hemolítica: · Tratamiento especifico habitual. hasta que cesen las convulsiones.o.: 5 y 20 mg): 0.Púrpura trombocitopénica trombótica y déficit del factor VIII: · Ciclofosfamida o azatioprina y plasmaféresis. se utiliza: · Ciclofosfamida (bbo. después continuar con 1 tab. .Se han obtenido buenos resultados utilizando la combinación diaria de: · Plasmaféresis: diaria durante 5 días. con frecuencia hay que utilizar el medicamento de por vida. por v. También se utiliza: · Metilprednisolona (ámp.5 mg/kg/día durante 2 años.v. El tiempo de administración está en dependencia de la evolución clínica.: 50 mg): 2. si es necesario.Neumonitis ligera: · Dosis moderada de esteroides.o.: 250 mg):1 g en infusión continua a velocidad de 100 mg en 5 min. por vía i. . · Fármacos antipalúdicos + antiinflamatorios no esteroideos + esteroides a bajas dosis y preferiblemente en días alternos. se recomiendan drogas antipalúdicas y dapsone. utilizar: · Ciclofosfamida (bbo.Si se presentan convulsiones: esteroides y agentes anticonvulsivantes como: · Fenitoína (tab. Se han obtenidos resultados favorables para tratar enfermedades inflamatorias con este régimen dietético. pleuritis. .: 100 mg y bbo. por vía i. .v. por vía i.: 200 mg y 1 g): 500 mg/m2sc mensual durante 6 meses a 1 año. los medicamentos siguientes: · Salicilatos. .9 %) durante 5 días. se administra de forma lenta: 15 a 30 gotas/min. . y a continuación el: · Intacglobin (inmunoglobulina humana G (IgG: 5 g) (bbo. posteriormente continuar con: · Azatriopina (tab. · Drogas antipalúdicas + antiinflamatorios no esteroideos. · Antiinflamatorios no esteroideos.o. .En los pacientes que presenten enfermedad activa.: 500 mg): 1 g durante 3 días. continuando con: · Prednisona (tab.v. por v.: 40 mg y bbo.En el resto de las manifestaciones clínicas menores pueden usarse.. cada 8 h por v.v..: 200 mg y 1 g): 500 mg/m2sc mensual durante 6 meses a 1 año.

: 50. . El otro grupo es el de la esclerodermia cutánea limitada. .Realizar reajustes laborales para evitar lesiones en las manos. MEDIDAS GENERALES . caracterizado por fibrosis y obliteración vascular de la piel. 100 y 200 mg.Restringir el empleo de jabones y detergentes.Mantener la temperatura corporal normal con protección de las extremidades. con frecuencia se presenta el síndrome de CREST (calcicosis.Educar al paciente en la ingestión de comidas en cantidades pequeñas. que al cabo de muchos años de evolución. frecuentes y evitar las comidas nocturnas. del sistema gastrointestinal. es por ello que se debe realizar el tratamiento sintomático de las afectaciones siguientes: Afección de la piel Empleo de lociones para mantener la piel dúctil: . donde existe engrosamiento cutáneo simétrico limitado a las zonas distales de las extremidades y a la cara. . . . el corazón y los riñones. se producen hipertensión arterial pulmonar o cirrosis biliar. por el escaso conocimiento de su patogenia. .Elevar la cabecera de la cama. esclerodactilia y telangectasia).blogspot. excepto en los pacientes. la cara y el tronco. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO No existe un tratamiento específico de carácter curativo para esta entidad. .com/ Lupus eritematoso sistémico / Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia) / 289 Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia) La esclerosis generalizada o esclerodermia es una enfermedad multisistémica de causa desconocida. . fenómeno de Raynaud. donde hay afección de órganos profundos sin afección cutánea. . 1 mg = 1 U internacional): 1000 a 2 000 U/día.No realizar inmersiones de las manos en agua fría y no exponerse al frío innecesariamente.Pomadas hidrófilas y baños de aceite. . de curso progresivo.Se hace énfasis para evitar el hábito de fumar y el consumo de café. los pulmones. Los pacientes presentan un riesgo mayor de afección renal y de otros órganos en las fases iniciales de la evolución de la enfermedad. y de pronóstico reservado.Control sistemático de la tensión arterial.Empleo de ablandadores de la piel con efectos favorecedores. Se identifican dos subgrupos: esclerodermia cutánea difusa que se caracteriza por el rápido desarrollo de engrosamiento cutáneo simétrico en las zonas proximales y distales de las extremidades.Fomentar la realización de ejercicios activos y pasivos de las manos para conservar su función y evitar deformidades. . · Dimetilsulfóxido (ungüento): aplicar 2 a 3 veces al día. .Eliminar el estrés emocional. También se describe la esclerosis sistémica sin esclerodermia. En estos pacientes el pronóstico es mejor.http://medicina-librosuv. que afecta a las pequeñas arteriolas de la microcirculación y de forma difusa al tejido conectivo. Su curso clínico es variable en cuanto a su extensión y severidad. · Ácido paraaminobenzoico (ungüento): aplicar 2 a 3 veces al día.Vitamina E (tab. alteraciones en la motilidad esofágica.

com/ 290 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES . cada 12 h durante 7 días. 15 a 20 min antes de los alimentos. .Cura precoz y sistemática de las lesiones cutáneas ulceradas. sin pasar de 80 mg..5 mg): 1tab.: 250 mg): 250 a 500 mg. por v.http://medicina-librosuv.o.o. por v.7 a 5 g/día en 3 a 4 subdosis.o. por v.o. (en ayunas y al acostarse). · Famotidina (tab. 2 veces/día.Comidas en poca cantidad y frecuentes. . .: 150 mg): 0. al acostarse. disminuye el engrosamiento de esta y evita lesiones graves en órganos internos.Colchicina (tab. preferentemente osmóticos e isosmóticos.Evitar la ingestión de café o té.o.: 150 y 300 mg): 150 mg. .. Afección del esófago Esofagitis por reflujo .blogspot.: 10 y 20 mg): 10 a 20 mg. almuerzo y comida y 2 tab. .Antiácidos entre las comidas. posteriormente se disminuye la dosis hasta suspender el medicamento.No asumir posición horizontal después de las comidas. Síndrome de mala absorción . . 15 a 20 min antes de los alimentos. Su efecto es reducir el área inflamada que rodea la calcicosis.o.Inhibidores de la bomba de protones: · Omeprazol (tab.Para aumentar el tono del esfínter esofágico y facilitar el vaciamiento gástrico: · Metoclopramida (tab. Actúa como inhibidor de la síntesis de colágeno en la piel.Uso de bloqueadores de H2: · Cimetidina (tab.: 15 y 30 mg): 15 mg en ayunas y al acostarse o 30 mg en la noche.o.o.Reconstrucción quirúrgica de la unión esófagoestómago.Antiinflamatorio no esteroideos: · Indometacina (tab.Utilización de dilataciones esofágicas (bujías y otros métodos). 2 veces/día (en ayunas y al acostarse) o 300 mg como dosis única (en ayunas o al acostarse) por v. · Cisaprida (propulsid) (tab.o. . si hay presencia de diarreas. el uso de ciclos orales de antimicrobianos de amplio espectro: · Tetraciclina (tab.o.: 25 y 50 mg): 1tab.Antibioticoterapia enérgica. .: 5 y 10 mg): 5 a 10 mg. por v.D-penicilamina (cáp. en dependencia a la evolución clínica. por v. · Ranitidina (tab. Afección del corazón Pericarditis . . si es necesario. el tiempo de administración está en dependencia a la respuesta clínica. . .Puede ser necesario.o. · Pantoprazol (tab. por v. antes del desayuno. por v.Fisioterapia.: 0. · Lansoprazol (tab. sin pasar de 200 mg/día.: 200 mg): 1 tab. cada 6 a 8 h. Esofagitis de reflujo sintomático . · Fluorquinolonas.: 20 y 40 mg): 20 a 40 mg en dosis única (en ayunas o al acostarse) por v. . El tiempo de administración está en dependencia de la evolución clínica.. 3veces/día durante 7 días. por v. por v. Estenosis esofágica . por v. si existe infección de tejidos blandos u osteomielitis.o. por ejemplo: · Norfloxacina (tab.. . hasta que haya una respuesta clínica adecuada. El tiempo de administración es durante 3 a 6 meses.Constipación: uso de laxantes.: 400 mg): 1 tab.Adecuado soporte nutricional.: 40 mg): 40 mg cada 12 h. por v.o. en ayunas o al acostarse. habitualmente se utilizan durante 3 a 6 meses.: 20 y 40 mg): 2 tab. 3 a 4 veces/día.

por v. por v..: 20 y 40 mg): 20 a 100 mg/día.3).o. . hasta que mejoren los síntomas. sustancia que participa en la patogenia del fenómeno de Raynaud. v.: 600 mg): 1 tab.Uso de diuréticos con precaución. Miocarditis . hasta 3 a 20 mg/día.. capítulo 1). 2 y 5 mg): 0. v.o. cada 12 h.o. 5 y 10 80 a 120 30 a 60 250 Dosis (mg) 20 20 2./día. Nota: Las dosis de estos medicamentos se incrementan hasta obtener los efectos deseados. . .: 400 y 600 mg): 1 tab. . . después de la comidas.: 200 y 400 mg): 400 mg cada 6 h.o. · Plasmaféresis.3.5 a 10 80 a 120 30 a 280 250 Frecuencia 4 veces/día Dosis única Por día Cada 6 a 8 h hasta 340 mg/día Por día 4 veces/día Por vía v.o.Fármacos acorde al tipo de arritmia (véase Arritmias.o. por v. por v. Bloqueadores lentos del canal del calcio Fármaco Nifedipina Felodipina Amlodipino Verapamilo Diltiazen Metildopa Presentación (mg/tab. por v..: 10 y 20 mg): 1 tab.o.. 2 veces/día. Arritmias sintomáticas .). Mejora la perfusión al aumentar la maleabilidad de la membrana eritrocítica.o. disminución de la inflamación. etc.Glucocorticoides a dosis elevadas.http://medicina-librosuv.: 1.o. . Fenómenos de Raynaud Para todos los fármacos que se relacionan a continuación.Uso tópico de nitroglicerina: favorece la vasodilatación del lecho vascular.o. cada 12 h.: 250 mg): 1 a 2 cáp.blogspot. luego disminuir la dosis progresivamente.. 3 veces/día. Es un antagonista de la serotonina (reduce la 5-hidroxitriptamina plaquetaria. El tiempo de administración está en dependencia de la evolución clínica (alivio del dolor. y de los efectos colaterales negativos que se puedan presentar.o. el tiempo de administración y la dosis dependen de la evolución clínica sintomática del paciente. Puede provocar hipotensión ortostática.o.Tratamiento con digitálicos.: 5 a 20 mg): 60 a 80 mg/día. por v.Otros procederes utilizados con efectos favorecedores: · Oxígeno hiperbárico. v. por v. por la mañana y 1 cáp.Pentoxifilina (tab. · Naproxeno (cáp. posteriormente se disminuye la dosis. por la tarde.o. Tabla 8.: 400 mg): 1 tab. en 3 subdosis. · Prednisona (tab. . durante 7 días. sin pasar de 2 400 mg.) 10 5 2.o.5. por v.Uso de bloqueadores simpáticos posglanglionares á: · Fenoxibenzamina (tab.o. v.Quetanserina (tab.com/ Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia) / 291 · Fenoprofeno (tab. v. Insuficiencia cardiaca . · Ibuprofeno (tab. el tiempo y la dosis de administración depende de la evolución clínica del paciente.Bloqueadores lentos del canal del calcio (tabla 8. · Tolmentín (tab. · Prazosin (tab. . por v..5 mg.

a pasar en 6 h por vía i. . Miositis .Glucocorticoides: · Prednisona (tab.Loprostot (bbo. Artritis degenerativa Son las artropatías inflamatorias caracterizadas por destrucción del cartílago articular y cambios reactivos en las epífisis óseas adyacentes (formación simultánea de nuevo tejido óseo en la superficie articular). . mejorando las lesiones mucocutáneas.v.Captopril (tab. artralgias e hipertensión pulmonar.Esteroides a la dosis referida. se administra hasta que exista una mejoría clínica evidente o si aparecen efectos colaterales negativos. durante 6 días consecutivos.Clorambucil: existen estudios que demuestran la eficacia de este medicamento en la esclerodermia. ha logrado efectos beneficiosos sobre el fenómeno de Raynaud. . Afección renal El control estricto de la hipertensión arterial en los pacientes con esclerodermia ha disminuido la incidencia de insuficiencia renal de forma.La plasmaféresis ha demostrado ser útil en algunos casos de esclerodermia. · Trasplante renal.o. ha demostrado buenos efectos en el tratamiento del fenómeno de Raynaud.Inhibidores de la enzima de conversión (véase Hipertensión arterial. se prefiere el uso de: .Si hay presencia de insuficiencia renal debe valorarse: · Tratamiento dialítico. por v. 50 y 100 mg): 2 a 3 mg/kg/día. musculares. capitulo 1).Interferón gamma: inhibe la síntesis de fibroblastos y por tanto de tejido colágeno. . pulmonares y cardíacas.Se estudia la aplicación de oxigenación hiperbárica en la evolución de esta enfermedad. . disminuyendo la duración y severidad del fenómeno de Raynaud. Hipertensión pulmonar .: 25. cuando la creatinina se eleva entre 6 y 8 mg %. Mejora las manifestaciones cutáneas. .5 mg/día.Esteroides. TRATAMIENTO EXPERIMENTAL CON BUENOS RESULTADOS . .. .Bloqueadores lentos del canal del calcio.Fibrostatin: inhibe el pH necesario para la replicación de fibroblastos. .. disfagia. . por v. por 2 semanas. después continuar con infusión semanal durante los meses de invierno. fatiga.: 2 y 4 g): 1 a 2 mg/kg/min. lo antes posible. máximo: 60 a 80 mg/día. el bloqueo ganglionar o epidural pude ser útil. .Utilización de fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Afección musculoesquelética Sinovitis .v. fenómeno de Raynaud.com/ 292 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES Afección del pulmón Componente inflamatorio broncoalveolar: . . por lo que tiende a normalizar la sensibilidad digital.: 25 mg): 37.: 5 y 20 mg): 1 mg/kg/día en subdosis.Prostaglandina: su uso por vía i.Ciclosporina A (tab.o.http://medicina-librosuv. disnea.blogspot. Produce vasodilatación prolongada y reduce la agregación plaquetaria.Si hay necrosis o gangrena digital.

.Edad: en mujeres entre 45 y 64 años la prevalencia es de 30 %. es debido a secuelas de traumatismos.). La natación puede ser útil en la artrosis de articulaciones de sustentación. las interfalángicas distales (nódulos de Heberden) y proximales (nódulos de Bouchard). caminar. columna cervicolumbar. ya que condiciona un desgaste más rápido del cartílago en las rodillas y cadera.Hacer una reorientación profesional en ocupaciones específicas. MEDIDAS GENERALES Están indicadas a limitar el uso de las articulaciones lesionadas: . Los pacientes deben ser informados correctamente de los aspectos estéticos y funcionales de esta afección.Trastornos metabólicos y/o endocrinos.http://medicina-librosuv. los obesos y el sexo femenino. .Evitar toda la actividad de más de 1 h que cause dolor. osteoartritis. Obesidad: debe ser corregida mediante una dieta adecuada. Existe una forma inflamatoria erosiva y poliarticular de base familiar (osteoartritris erosiva) que da lugar a deformidades de las manos. así como las que soportan peso (cadera y rodillas).Defectos congénitos o del desarrollo. si es necesario. cadera) para corregirlas quirúrgicamente. el uso de bastón y muletas con la supervisión del fisioterapeuta para que la postura sea correcta. Es más frecuente en los ancianos. trabajos manuales en la artritis de las manos.Obesidad: principalmente para rodillas y manos.Sexo femenino. artropatía degenerativa. con el objetivo de lograr el máximo de cooperación psicológica. malformaciones congénitas y otras afecciones.Evitar las contracturas articulares antifisiológicas. . si es necesario. etc. y con 65 y más años.blogspot. Orientar. - - - - .com/ Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia) / Artritis degenerativa / 293 Las articulaciones que se afectan con más frecuencias son: las carpometacarpianas. El paciente debe conocer sus limitaciones y aprender a usar otras articulaciones bajo orientación profesional adecuada. Se debe realizar un diagnóstico precoz en los pacientes que presenten alteraciones por deformidad de extremidades (rodillas. . artritis hipertrófica y osteoartropatía degenerativa.4). Los factores de riesgo son: . .Evitar largos paseos en los casos de artrosis de cadera y rodillas. La artritis degenerativa se clasifica en primaria o de etiología desconocida y secundaria donde se conoce un factor local o general que la justifique (tabla 8. .Factores genéticos. . Cuando se presenta en personas entre los 40 y 50 años.Esfuerzos repetitivos. .Traumatismos articulares importantes. . .Evitar las actividades que apliquen fuerza de torsión o impacto en las articulaciones (saltar. . es de 68 %. . profesiones. .Enfermedades inflamatorias previas. mantener en buenas condiciones las masas musculares y periarticulares (puede lograrse con la práctica de gimnasia). Esta entidad se conoce también con los sinónimos de: osteoartrosis.Proteger la articulación y mantenerla en reposo mediante el uso de férulas.

. Los esteroides pueden ser útiles de forma aislada en algunos pacientes por vía intraarticular.No deben emplearse fármacos hormonales. el tratamiento está dirigido a suprimir los factores predisponentes o agravantes y ha tratar de hacerla asintomática. Clasificación de la artritis degenerativa Tipo Primaria Secundaria Causas Desconocida Metabólica Ocronosis Hemocromatosis Gota Condrocalcinosis Enfermedad de Gaucher Hemofilia Anemias hemolíticas Diabetes mellitus Acromegalia Hipotiroidismo Displasias epifisiarias Luxaciones congénitas de la cadera (Perthes) Protrusión acetabular Osteocondritis Mucopolisacaridosis Sinovitis Psoriasis Traumatismo Intervenciones quirúrgicas de menisco Gota tofácea Enfermedad de Paget Artropatía neuropática Inyecciones de corticoesteroides Hiperlaxitud articular (Ehlen. corticoesteroides. estrógeno o calcitonina. se deben utilizar dosis adecuadas y seleccionar los fármacos con menos efectos colaterales.El tratamiento eficaz debe orientarse a corregir los factores físicos y bioquímicos. su precio es elevado y tienen múltiples efectos indeseados. en ocasiones autolimitada.5 se relaciona un grupo de fármacos y otras modalidades de tratamientos utilizados en la artritis degenerativa.Sólo deben utilizarse fármacos para aliviar el dolor y los brotes inflamatorios. por no tener acción curativa sobre esta enfermedad.http://medicina-librosuv. .blogspot.4.Danlos) Atletas Ocupacionales Obesidad Desigualdad en longitud del miembro inferior Hematológicas Endocrinas Trastorno articulares locales por enfermedad primaria Alteraciones de los mecanismos de defensa articular Sobre uso articular Mecánicas TRATAMIENTO ESPECIFICO La artritis degenerativa es una enfermedad crónica. . En la tabla 8.com/ 294 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES Tabla 8. no curable con tratamiento médico y de evolución "benigna". si el tratamiento es por tiempo prolongado. .

4 veces/día.blogspot. y cáp. corregir posiciones viciosas y evitar la discapacidad Medicina natural Alivio del dolor y tradicional De los fármacos (analgésicos. por v. por v. sup. sup. tylenol) (tab. 160 y 500 mg. relajantes musculares y psicofármacos) más utilizados en la práctica médica se tienen: .: 100 y 500 mg.Analgésicos: · Propoxifeno (darvón. dolene. dotril.com/ Artritis degenerativa / 295 Tabla 8.o. se puede llegar hasta 2 000 mg/día. glucocorticoides.: 100 y 500 mg): 100 a 500 mg .o.http://medicina-librosuv. se puede llegar hasta la dosis de 260 mg/día. · Acetaminofen (panodol.) (tab.: 80. neopap.. y cáp.. 4 veces/día.5.: 65 mg): 65 mg. Fármacos y otras modalidades de tratamientos Tipos Tipo de actividad deseada Efectos secundarios más frecuentes Úlcera gástrica con hemorragias y perforación Erupción cutánea Cefalea Confusión mental Retención hidrosalina Diarreas Elevación de enzimas hepática Nefritis intersticial Náuseas y vómitos Somnolencia Vértigo Hipersensibilidad Adicción Osteoporosis y atrofias musculares Síndrome de Cushing Úlcera péptica Inmunodepresión Hipertensión arterial Hiperglucemia Hirsutismo y acné Leucopenia Eosinofilia Estado psicótico Somnolencia Ataxia Hipotensión Cefalea Náusea Constipación Erupción (Rash) cutánea Visión borrosa Crisis de excitación Depresión Hipersensibilidad Antiinflamatorios Antiinflamatoria no esteroideos Alivio del dolor (véase Lupus eritematoso sistémico) Analgésicos Alivio del dolor Esteroides Antiinflamatoria Relajantes musculares y psicofármacos Alivio y sedación Rehabilitación Alivio del dolor. · Paracetamol (gelocatil) (tab. 100.: 125. 325 y 650 mg): 100 a 500 mg.

cada 12 h durante 6 a 12 semanas por v. · Meprobamato (equanil) (tab.: 50 mg): 1 tab. Inhibe algunas enzimas destructoras del cartílago. lo que provoca mialgias y espasmos musculares: · Diazepam (valium) (tab. 200 y 400 mg): 200 a 400 mg. · Exedrin (acetaminofén: 250 mg + aspirina: 250 mg + cafeína: 65 mg). como: · Akes-N-Pain (acetaminofén: 325 mg + salicylamida: 200 mg + cafeína: 30 mg).o.o. pero tiene como propósito fundamental. 5 y 10 mg): 5 a 40 mg/día. durante 6 a 12 semanas. con un intervalo de reposo de 8 semanas. · Uso de soporte para manos caídas y abdomen péndulo. por v. durante 1 a 4 semanas. al paciente.: 0. o cáp. Tiene acción sobre los procesos inflamatorios agudos.o.Profilácticos: · Realización de programas dietéticos para disminuir de peso en caso de obesidad...com/ 296 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES 4 veces/día. reposo por 3 o 4 semanas. 4 veces/día.: 100.o. · Fomentar la realización de ejercicios físicos cotidianos.5 g): 0.: 100 mg): 1 tab. . 3 veces/día.m.o. · Codeína (tab.blogspot. . por v. . .Glucocorticoides: · Acetato de hidrocortisona (coltion) (bbo. por v. sin inhibir la síntesis de prostaglandinas.. por v. por v.http://medicina-librosuv. 2 a 3 veces/día. por vía intraarticular. · Alumadrime (acetaminofén: 325 mg + phenilproparolamine: 125 mg + clorpenivamine: 4 mg). la dosis máxima puede llegar hasta 120 mg. Inhibe las reacciones inflamatorias agudas y subagudas. cada 12 h. o 1 cáp. y cáp. por v. · Acetónido de triancinolona (trigon) (ámp. por el condorcito.Relajantes musculares y psicofármacos. evitar las diferentes deformidades que provoca esta enfermedad.o. · Codalán (acetaminofén: 500 mg + cafeína: 30 mg). Proteje el cartílago articular de las lesiones derivadas por el uso de antiinflamatorios no esteroideos y los esteroideos.: 40 mg/1 mL): 1 ámp.5 a 1 g. se puede llegar hasta 200 mg/día. Después de la aplicación de la hidrocortisona pueden aparecer signos de inflamación articular durante la actividad física. cada 12 h después de los alimentos. e intraarticular. · Glucosamina: 1500 mg + condroitin: 600 mg: 1 tab.: 125 mg): 5 a 10 mg en articulaciones menores y de 15 a 30 mg en las articulaciones mayores. · Nimesulida (tab. lo que hace que se le indique. pues en ocasiones los músculos que accionan en las articulaciones artrósicas presentan pinzamiento reflejo para accionarla.: 2. .Otros antiinflamatorios no esteroideos con acción terapéutica diferente: · Glucosamina sulfato (tab. · Co-tylenol (acetaminofén: 250 mg + clorpenivamine: 4 mg + seudoefedrina: 60 mg). así como mejorar desde el punto de vista funcional las articulaciones afectas. Este proceder debe ser realizado por médicos con experiencia. por v. Los métodos de rehabilitación más empleados y sus técnicas se relacionan a continuación: .Combinaciones de analgésicos.o. · Metocarbamol (robaxin) (tab. Estimula la síntesis de proteoglicano del cartílago.: 1500 mg): 1 tab. como: colagenasa y fosfolipasa A2. TRATAMIENTO REHABILITADOR Este tratamiento va encaminado a buscar alivio del dolor.o. Su uso se justifica. por vía i. sin abusar de las articulaciones afectadas.

Como efectos colaterales se han presentados trastorno digestivos y renales. · Hidroterapia: hidromasaje corporal (tanque Hubbard). colgantes. Garantía: 1 semana. · Férulas y corsé lumbosacro.Artrosis de columna cervical y lumbar: · Fisioterapia.Ajo (gotas: tintura 20 %): 20 gotas. · Kinesioterapia: movilizaciones de todo tipo en dependencia de las características de cada paciente. · Relajantes musculares. por v. ruedas de hombro). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO . se han presentado efectos colaterales como la dermatitis de contacto.Ajo licor (diente de ajo pelado: 25 g + alcohol a 40 %: 60 mL): 20 mL. preferiblemente de suela gorda que amortigua el impacto. ultrasonidos. bolsas eléctricas.Articulación temporomaxilar: · Puede necesitar reposo.o. 3 veces/día.Medicina tradicional: · Acupuntura. Está contraindicado en el embarazo y la lactancia. durabilidad una semana.blogspot. · Uso de calzado adecuado. . administrar dieta líquida y blanda por un tiempo determinado. . Tintura: · Se aplica localmente sobre las zonas afectadas. diatermias. · Prótesis articular. se envasan y ponen en frío.com/ Artritis degenerativa / 297 . . corrientes analgésicas. parafina.Artritis erosiva de las articulaciones interfalángicas de los dedos de las manos. Se trituran los ajos y se cubren con alcohol.o. · Se prepara mediante formulaciones: Diente de ajo: 200 g + alcohol a 90 %: 1 L. fonoforesis). · Crioterapia: se utiliza durante la crisis de agudización. Para prepararlo se macera durante 4 días a temperatura de 8 a10 oC. iontoforesis. · Prótesis articular. . · Mecanoterapia: uso de aditamentos mecánicos para asistir los movimientos (poleas. . por v.http://medicina-librosuv. bicicletas. · Fangoterapia. . puede ser útil: · Inyección de corticoesteroides. Contraindicado en embarazo y lactancia. TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES DE LA ARTRITIS DEGENERATIVA TRATAMIENTO CON MEDICINA NATURAL .Medicina física: · Calor local en todas sus variantes (infrarrojo. . · Inmovilización por un tiempo determinado. · Balneoterapia: uso de aguas termomineromedicinales.Artrosis de los pies. 2 a 3 veces por día. hidromasaje regional y piscina terapéutica. . · Artrodesis.Terapia ocupacional: · Ejercicios encaminados a evitar y corregir deformidades que permitan lograr independencia para las actividades de la vida diaria. se dejan reposar no menos de 4 días a la temperatura de 8 a 10 oC protegido de la luz. · Electroterapia: galvanismo médico.La coxoartrosis de cadera es la indicación más frecuente. · Tratamiento ortésico para corregir deformidades. · Digitopuntura.Artrosis de articulación carpometacarpiana del pulgar. puede necesitar: · Reposo absoluto. · Artrodesis. bolsa de agua caliente. .

com/ 298 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES Artritis gotosa La artritis gotosa o gota (que es como más se le conoce) es una enfermedad metabólica.Artritis gotosa crónica. Se caracteriza por ataques inflamatorios agudos recurrentes en las articulaciones. · Alcoholismo. · Mariscos. · Anemia hemolítica. .Enfermedades: · Enfermedad renal intrínseca. · Policitemia. .Alimentos con un alto contenido de purinas: · Carnes rojas. · Cetoacidosis diabética. más que a una producción excesiva de ácido úrico. Afecta más al sexo masculino de mediana edad. . · Granos. Corresponden a este grupo la: . es más frecuente en el hombre que en la mujer. complicaciones de estas o por la administración de fármacos. se caracteriza por hiperuricemia. generalmente debida a una disminución de la excreción. neuropatías y litiasis renal. .Gota en fase de intervalo. · Linfoproliferativa. · Emaciación.Enfermedades hematológicas: · Mieloproliferativa. los ancianos y a las mujeres posmenopáusicas.http://medicina-librosuv. formación de depósitos de agregados de urato (tofos) localizado de preferencia en las articulaciones o en el tejido celular subcutáneo y puede causar artropatías crónicas. con cristales de urato monosódico en los leucocitos del líquido sinovial.Artritis gotosa aguda. Se clasifica en primaria y secundaria: 1.blogspot. que se manifiesta por aumento de la concentración de urato monosódico (ácido úrico) en suero (hiperuricemia). . · Preeclampsia. como se relaciona a continuación: . 2. · Hiperlactiacidemia. La gota primaria está presente en 95 % de los pacientes y está relacionada con un trastorno genético metabólico no bien definido. La gota secundaria aparece en 5 % de los pacientes y es consecuencia de otras enfermedades.

o. posteriormente se debe reducir la dosis. pero puede aparecer en otras articulaciones.Tóxicos: · Plomo. Manifestaciones musculoesqueléticas de la gota: . que se localiza en una sola articulación y excepcionalmente poliarticular. pero el tratamiento médico precoz puede detenerlo en horas. .Monoartritis o poliartritis aguda: · Bursitis. días antes de la terapia antineoplásica. Puede presentarse malestar general y fiebre. a veces con lesión venosa. amoratada y seca. que en las superiores y proximales. el dolor se acompaña de signos inflamatorios que pueden extenderse más allá de la articulación.com/ Artritis gotosa / Artritis gotosa aguda / 299 .Deshidratación. La localización más frecuente es la articulación basal del dedo grueso del pie. Debe mantenerse un elevado flujo de orina y el pH alcalino: entre 6 y 7. .Hiperuricemia asintomática.:100 a 300 mg): 600 mg. El ataque puede ceder espontáneamente en varios días. por v. · Ácido acetilsalicílico. . Corresponden al segundo grupo la: .blogspot. TRATAMIENTO DE LA GOTA SECUNDARIA El tratamiento de la gota secundaria está en dependencia de la etiología neoplásica. furosemida). . La bursitis olecraneana es característica de la gota.Fármacos: · Diuréticos (tiacidas. más. no olvidando que también pueden afectarse las vainas tendinosas y bolsas serosas. se utiliza: . . y en las extremidades inferiores y en sus porciones distales.http://medicina-librosuv. Artritis gotosa aguda Es un ataque de dolor muy intenso a menudo nocturno de comienzo brusco. piel adelgazada. · Ácido nicotínico.Alopurinol (tab. esta última debe distinguirse de la artritis reumatoide. de color rojo vivo. Existen formas atípicas donde el ataque puede ser sobreagudo.Ayuno prolongado. Estos ataques son más frecuentes en las extremidades que en el tronco. · Ciclosporina. 2 o 3 veces/día. · Tendinitis.Seudogota.. · Entesitis. Cuando se presenta este cuadro clínico en cualquier articulación del cuerpo debe pensarse en la gota.

Debe realizarse estudio hemático evolutivo..Antinflamatorios no esteroideos: cuando se administran entre las 12 y 24 h después del ataque agudo.com/ 300 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES · Osteocondromatosis sinovial. o se alcance la dosis máxima: 8 a 9 mg en 24 h.o. se comienza tratamiento parenteral: 2 mg disueltos en 10 mL de solución salina a 0. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO . de inicio y.http://medicina-librosuv. no debe emplearse la vía parenteral. anchoa. Efectos adversos: Puede provocar anafilaxia.v. alopecia. carne vacuna.9 %./día.Seudoartritis reumatoide. agranulocitosis. son tan efectivos como la colchicina.. cada 2 h hasta que cedan los síntomas o hasta que aparezcan signos de toxicidad gastrointestinal (diarreas y/o vómitos). haya lesión renal o las cantidades de ácido úrico son elevadas. haciéndose su reducción de forma lenta y progresiva entre 2 y 8 días. · Artropatías destructivas. · Síndrome de apófisis coronoide. náuseas. · Estenosis raquídea. neuropatía. para evitar la irritación local. si no es posible utilizar la v. · Rotura de tendones. dolor abdominal. posteriormente 1 tab.o. se debe utilizar la combinación de colchicina con alopurinol. si la respuesta al tratamiento convencional ha sido refractaria. no excederse de 4 mg (dosis máxima). Si la adminis- Gota en fase de intervalo Se considera la gota en fase de intervalo cuando el paciente presenta uno o dos ataques anuales con cantidades séricas de ácido úrico normales. Estos fármacos deben asociarse a una dosis de mantenimiento de colchicina con el objetivo de prevenir nuevos ataques. por v.o. sardina. No es necesario el tratamiento farmacológico. y su dosificación debe reducirse cuando hay enfermedad renal o hepática. anemia aplástica y gastritis hemorrágica. ámp. Se deben utilizar altas dosis. Después de alcanzar esta dosis no se debe administrar más de 3 tab. se debe recomendar evitar: el uso de aspirina (retiene ácido úrico). · Seudoespondilitis anquilosante. tración es prolongada o a altas dosis puede aparecer trombopenia. riñón).Glucocorticoides: Solo están indicados.Colchicina (tab. alimentos ricos en purinas (mollejas. Las dosis que se han de utilizar se pueden ver en la tabla 8. la ingestión de alcohol.5 a 1 mg.: 3 mg): 2 tab. posteriormente suspenderlos. Si se utiliza la v.blogspot. Si los ataques de artritis son frecuentes. . · Síndrome del tunel del carpo. . miopatía.1 . . vómitos y diarreas.. en infusión i. continuar con 1 mg cada 3 a 6 h.: 0. si fuera necesario.

http://medicina-librosuv.).5 a 0.: 50 mg): 1 tab. · Venzobromarona (urinorm) (tab. falizal) (tab. supresión de la medula ósea. por v. puede producir vértigos. . indometacina y sulfonilurea. úlcera péptica.o. en dosis única diaria. se suministra la dosis de mantenimiento. aumentando progresivamente la dosis cada 2 a 4 semanas hasta la dosis de 400 mg/día. con ácido úrico normal. · Probenecid (probenid) (tab. se puede suspender dicho medicamento. Se utilizan cuando el alopuri- nol no pueda ser administrado. (kinesioterapia. disminución de la agregación plaquetaria y potenciación de la acción de: la insulina./día. reacción de hipersensibilidad. Se debe emplear rehabilitación física. se disminuye cada 2 a 4 semanas y. etcétera. En el ataque agudo se usa junto con la colchicina. las sulfonilureas y los cumarínicos. Efectos adversos: Disminuye la excreción de penicilina. en 3 a 4 subdosis. con tofos crónicos destructivos e interferencias del movimiento articular. no logra un descenso adecuado del ácido úrico. Son inefectivos. aumentando la excreción renal.blogspot.Colchicina (tab..6 mg.. ámp. por v. cada 12 h.:100 a 300 mg): 300 mg/día. posteriormente.: 200 y 500 mg): 200 mg. se debe aumentar la ingestión de líquidos y alcalinizar la orina para evitar el riesgo de formación de litiasis por ácido úrico. Artritis gotosa crónica Es la inflamación continuada de múltiples articulaciones con ataques agudos frecuentes. . en dosis de 400 mg. fundamentalmente.: 0. Efectos adversos: Por sus efectos indeseables en pocas ocasiones se utiliza. neuropatía periférica y depresión de la medula ósea. . Efectos adversos: En 5 % de los pacientes aparecen: erupción cutánea. 2 veces/días. náuseas.o. El tratamiento se basa.Uricosúricos: son fármacos que disminuyen las cantidades séricas del ácido úrico. diarreas. por v.com/ Artritis gotosa / Artritis gotosa aguda / Gota en fase de intervalo / Artritis gotosa crónica / 301 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO .o. dermatitis exfloliativa. Cuando se indican. etc. si el filtrado glomerular es inferior a 300 mL/min. es efectivo cuando el alopurinol.: 100 mg): 1 a 2 tab. Estos fármacos están contraindicados en pacientes con litiasis renal. cuando el ácido úrico sea normal. Si las cantidades de ácido úrico sérico se mantienen normales y no se producen ataques agudos en varios meses. Este es el único fármaco que se usa en la gota aguda. fiebre. en el uso de la colchicina a las dosis antes mencionadas. 2 veces/día.5 a 1 mg.: 3mg): 0. Puede sustituir al alopurinol en pacientes gotosos. y no deben ser utilizados cuando las cantidades de ácido úrico en orina son superiores a 800 mg en 24 h. electroforesis e iontoforesis. por v.o. · Sulfinpirazona (anturán. ya que puede provocar: toxicidad hepatorrenal.Alopurinol (zylloril) (tab. e incrementar la dosis semanalmente hasta un promedio de 1 a 2 g. en dosis de mantenimiento durante varios días.

con lo que logra disminuir las cantidades de ácido úrico sérico y urinario. colchicina a las dosis recomendadas de mantenimiento y aspiración de la articulación afectada.Corregir el sobre peso: dieta cuantitativa-cualitativa. riñón.. más que a un beneficio no demostrado. arenques y extractos de carnes. puede ajustarse la dosis cada 2 a 4 semanas hasta llegar a la dosis de mantenimiento (100 mg) cuando se normalice el ácido úrico en sangre. Estos pacientes pueden tratarse cuando la excreción urinaria de ácido úrico es superior a los 455 mmol/L en el hombre y 399 mmol/L en la mujer. Su tratamiento resulta discutible en esta forma clínica. En general. hipertensión arterial.com/ 302 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES Seudogota Enfermedad que se asocia a otras entidades como la diabetes mellitus. anchoa. hiperparatiroidismo.:100 y 300 mg): 300 mg/día (una sola dosis diaria) o cada 8 h. Es el fármaco de elección si la excreción de ácido úrico es mayor que 100 mg en 24 h. como: hígado.Alopurinol (zylloril) (tab.blogspot. probablemente procedentes del cartílago. hiperuricemia. etc. Se caracteriza por depósitos de cristales de pirofosfatos cálcicos. . En esta fase de la enfermedad resulta oportuno recomendar medidas generales y tratamiento medicamentoso. si es necesario. que se depositan en la sinovia e inducen a la inflamación articular aguda. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO . en sangre (3 a 8 mg/dL). Algunos autores plantean que exponen al paciente al riesgo de los efectos colaterales de los medicamentos. con una dieta habitual.Práctica de ejercicios físicos que no requieran un gran consumo de energía. mollejas. ni litiasis úrica. Otros autores consideran que las cantidades muy elevadas de ácido úrico en la orina favorecen en el paciente asintomático hacia una lesión renal insidiosa y progresiva. en 24 h.o. administrando las calorías de acuerdo con el índice de masa corporal o con relación al peso y a la talla. por v.Restringir los alimentos ricos en purinas.http://medicina-librosuv. Su mecanismo de acción es interferir la síntesis del ácido úrico por inhibición de la xantino oxidasa. y recomendar el consumo con moderación de carnes derivadas del cerdo. MEDIDAS GENERALES . El tratamiento se basa en el uso de antiinflamatorios no esteroideos. . con una dieta habitual. Hiperuricemia asintomática Existe hiperuricemia cuando el ácido úrico es superior a 416 mmol/L en el hombre y 339 mmol/L en la mujer. mariscos y aves. se recomienda no tratar con hipouricemiantes a los pacientes con hiperuricemia sin gota. sardinas. El contenido proteico de la dieta debe estar entre 70 y 80 g/día. .

y es excretada por la orina. Tumefacción simétrica (tejido blando). parece posible que su etiología (factor desencadenante) debe considerarse aparte de su patogenia (factor perpetuador). Los criterios del 1 al 4 deben ser mantenidos por. serositis y vasculitis) y factor reumatoideo sérico positivo. anticoagulantes orales. Rigidez matutina (por más de 1 h). No se dispone de un tratamiento específico ni curativo y la mayoría de los pacientes se benefician de un programa combinado de servicios médicos. al menos. osteopenia periarticular o ambas. 6. dermatitis exfoliativa difusa. 5. Erosiones.com/ Artritis gotosa / Pseudogota / Hiperuricemia asintomática / Artritis reumatoidea / 303 Se absorbe bien por v. su metabolito activo o xipurinol tiene una vida media de 30 h. Artritis reumatoidea Es una enfermedad generalizada de causa desconocida. pero no . 3. insuficiencia renal y enfermedad hepática. elevación de las transaminasas hepáticas. Artritis de articulaciones de la mano (interfalángica proximal. Nódulos subcutáneos. y haber sido observados por un médico. Reacciones adversas: Se presentan en 5 % de los pacientes. La causa de la artritis reumatoidea es desconocida. Factor reumatoideo sérico. Los criterios de la American College of Rheumatology (RAC) para el diagnóstico de la artritis reumatoide son: 1. en la radiografía. etc. que se caracteriza por una inflamación simétrica de los tejidos sinoviales. la que se mantiene y da lugar a la formación de un paño (pannus) inflamatorio. no se fija a las proteínas plasmáticas. tratamiento con citostáticos. Para hacer el diagnóstico se necesitan 4 de los 7 criterios. 2. rodilla y tobillo). (azatioprina 6-mercaptopurina). quirúrgicos y de rehabilitación. 6 semanas. 7. en articulaciones de la mano o muñeca. trastornos gastrointestinales. depresión de la médula ósea. Artritis de tres o más articulaciones (codo. neuropatía periférica.5 %. Contraindicaciones: No debe utilizarse o hacerlo con precaución en los pacientes que toman ampicilina. La variedad del factor desencadenante inicia una respuesta inmunológica en el interior de la articulación. Afecta a todos los grupos étnicos en todas partes del mundo. 4.3 a 1. son: erupción cutánea. manifestaciones extraarticulares (nódulos reumatoideos. la frecuencia máxima de inicio está entre el cuarto y quinto decenios de la vida y tiende a afectar 2 a 3 veces más a la mujer.. Su prevalencia es de 0. fibrosis pulmonar.http://medicina-librosuv. fiebre.blogspot. lo que aún está en el terreno especulativo. metacarpofalángica o muñeca).o.

Las enzimas lisosómicas libres pueden lesionar el cartílago y favorecer la formación del pannus. . . quirúrgicos y de rehabilitación. prevenir las enfermedades. . Estudios de antígenos de histocompatibilidad han demostrado la alta frecuencia de los antígenos DRw4 y DPw3 en pacientes con artritis reumatoidea seropositiva. No se dispone de un tratamiento específico ni curativo. y la terapéutica es de por vida. psicólogos y especialista en medicina general integral. Los anticuerpos producidos con los linfocitos y células plasmáticas de la membrana sinovial (IgG) se combinan con antígeno del líquido sinovial (ADN).Disminución del complemento en el líquido sinovial y a veces en el suero. Los familiares y el paciente necesitan una explicación real de la enfermedad. preservar la función. pero no excluyen la posibilidad de otros agentes externos que desencadenaría los mecanismos inmunológicos responsables. Lo ideal es que sean atendidos por un equipo multidisciplinario compuesto por internistas. liberación que constituyen enzimas lisosómicas y muerte celular.Presencia de complejos de antígenos anticuerpos en el líquido sinovial o en sus células. Todo lo antes expuesto se debe tratar de conseguir con el riesgo mínimo para el enfermo.com/ 304 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES existen dudas en lo que se refiere a la hiperactividad inmunológica que se manifiesta por la presencia de: . su evolución y lo que puede esperar de las diferentes medidas terapéuticas. mejorar la calidad de vida y reducir los efectos secundarios.Presencia de inmunoglobulina G (IgG) e inmunoglobulina M (IgM) y componentes del complemento en la célula del revestimiento sinovial y en el tejido intersticial de otras zonas hísticas lesionadas. . fisiatras. La fagocitosis de los complejos por leucocitos polimorfonucleares da lugar a la formación de vacuolas. ortopédicos. Estos elementos aún en estudio. los objetivos de esta son: reducir la inflamación articular. Estos complejos antígenos-anticuerpos o algunos de ellos.Una inmunoglobulina. reumatólogos. La mayoría de los pacientes se benefician de un programa combinado de servicios médicos. . oftalmólogos. pueden fijar y activar el complemento. permiten suponer un factor genético predisponente que facilita la aparición de la enfermedad o la modulación de sus características clínicas. Ante el diagnóstico de una artritis reumatoidea deben tenerse en cuenta dos aspectos fundamentales: los tratamientos que se conocen no son curativos.Infiltración de la sinovial por células inmunocompetentes (linfocitos T y células plasmáticas). y dar lugar a diferentes sustancias flogísticas. .http://medicina-librosuv.Factor reumatoideo (FR) en el suero.blogspot. algunas sintetizan y producen inmunoglobulina G (IgG) y factor reumatoideo.

sup.: 600 mg): 1 tab.m./día proporcionan una cantidad sérica entre 15 y 25 mg/100 mL). La medicación de fondo consiste en fármacos que frenan la actividad de la enfermedad y que por sí solos no poseen propiedades antiinflamatorias o analgésicas. las dosis que se han de utilizar deben ser mínimas. penicilamina.Movilización de articulaciones: el paciente debe movilizar sus articulaciones cada día. Los pacientes de edad avanzada tiene menos tolerancia para estos fármacos. que puede llegar a ser absoluto. pero que evite la obesidad. no poner almohadas debajo de las rodillas.).Posición de reposo: debe ser lo más cómoda posible para mantener las articulaciones en posición correcta (cuadro de madera debajo del colchón. (8 a 16 tab. por un tiempo determinado. Medicación sintomática: .: 100 y 500 mg. deben emplearse por largas temporadas e incluso de por vida.Alimentación: abundante sin limitación cuantitativa ni cualitativa. por v. por v. Los salicilatos están indicados siempre que sea necesario obtener efecto analgésico. su metabolismo es hepático y su excreción renal. en dosis adecuadas son antiinflamatorios. y los dos últimos tienen una vida media más prolongada. pero que proporcionen bienestar. aunque esté en reposo absoluto.blogspot.Reposo relativo de 8 a 10 h. Con una cantidad sérica entre 15 y 25 mg %. . como ésta es crónica. las dosis altas reducen las cantidades de protrombina plasmática. antipirético y antiinflamatorio.o. la absorción rectal es lenta e incompleta y puede causar irritación local. 325 y 500 mg. trisalicilato de calcio y magnesio. lo que favorece a una administración menos frecuente.: 500 mg): 1 a 3 tab. 1. se puede llegar hasta 8 tab.o. de forma activa y sin cargar peso. Provocan irritación gástrica.: 100. pero que deben administrarse junto con la medicación sintomática.. los comprimidos con cubierta entérica reducen las molestias gástricas. 3 a 4 veces/día.Baño de agua caliente matinal: ayuda a acortar la rigidez matutina. por v./día.. 3 veces/día. . · Trisalicilato de calcio y magnesio (tab. · Salicilato de magnesio (tab. por lo tanto. etc. Están contraindicados cuando hay hipersensibilidad a los salicilatos. por v. pero puede ser sustituida por: salicilato de calcio. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Se realiza con medicación sintomática y medicación de fondo. y ámp. · Ácido acetilsalicílico (aspirina) (tab. lo que puede mejorarse si se administran después de las comidas o con antiácidos.o. La aspirina es el salicilato de elección. por v.o. y salsalato.: 1 cda.o. rectal e i. pero su absorción es más lenta y variable.com/ Artritis reumatoidea / 305 MEDIDAS GENERALES Estas medidas tienen como objetivo proporcionar el máximo de beneficio sin riesgo para el paciente: . · Salsalato (tab. entre ellos: sales de oro. La medicación sintomática comprende fármacos que carecen de acción sobre el curso evolutivo de la enfermedad.: 500 mg): 2 tab. antipiréticos y analgésicos.. 2 veces/día. si es necesario. circulan fijados a las proteínas plasmáticas. y los antiácidos asociados alcalinizan la orina y aumentan la velocidad de excreción. hasta 6 veces/día. · Salicilato de calcio (fco. no se puede usar con probenecid ni sulfinpirazona .Salicilatos: a veces son los únicos medicamentos necesarios para la artritis reumatoidea. de una dosis absorbida de 50 a 88 %. . son antiinflamatorios y deben ser ajustados a las dosis convenientes.: 500 mg): 650 a 1300 mg cada 4 a 6 h. . estos son menos irritantes de la mucosa gástrica. cloroquina y sulfasalacina (SASP).http://medicina-librosuv. = 650 mg): 1 cda.

pero su valor en el mercado es más elevado. y son antiagregantes plaquetario (irreversible). Los derivados del ácido propiónico constituyen un grupo importante dentro de los antiinflamatorios no esteroideos. sulfonilureas y sulfamidas.com/ 306 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES porque anulan su efecto.o. confusión. pero no debe sobrepasar los 400 mg/día.: 25 y 50 mg. como: las hidantoínas. siempre que se controle cuidadosamente el tiempo de protrombina. vómitos. dosis máxima: 2 400 mg/día. inestabilidad.Antiinflamatorios no esteroideos: tienen acción antiinflamatoria. Es el fármaco de mayor actividad antiinflamatoria en la artritis reumatoidea. Las dosis elevadas deben utilizarse por 1 día y reducirlas rápidamente.. además de una acción favorable sobre las inflamaciones articulares.: 250. vértigo. pero tiene menos efectos indeseables (gastrointestinales y del sistema nervioso central).o. alcalosis respiratoria.o. úlcera gástrica. por v. desplazan a otros fármacos. cefalea. o rectal. 400. insuficiencia renal y colapso cardiovascular. · Ibuprofeno (brufen o neobrufen) (tab. Dentro de los efectos indeseables se pueden citar: molestias gastrointestinales (dispepsias. Otros sugieren dar una dosis a la hora de acostarse (50 a 100 mg) y con ello se consigue disminuir la rigidez matinal. por v. epigastralgia. aumento de las transaminasas hepáticas y la fosfatasa alcalina. 4 veces/día. incrementar 25 mg cada varios días hasta alcanzar la dosis máxima de 200 mg/día. Otro grupo de antiinflamatorios no esteroideos son los derivados del indol y del indeno.: 200.o. . · Naproxeno (naprosyn) (cáp. a dosis bajas retiene ácido úrico y a dosis altas son uricosúricas. Algunos autores prefieren iniciar el tratamiento con 25 mg 3 veces/día y. coma. 600 y 800 mg): 400 mg. son tóxicos y producen: hiperventilación. si es necesario. 3 veces/día.blogspot. si se da con alimentos.: 150 y 200 mg): la dosis inicial varía según los síntomas. afectación nerviosa central (zumbidos de oídos. No se deben usar en embarazadas ni en lactantes y en presencia de anticoagulantes orales debe monitorearse.o. lo cual aumenta su toxicidad y pueden asociarse con cuidado a los anticoagulantes orales. somnolencia y lipotimia.: 25. antipirética y analgésica. deshidratación. anemias aplástica y hemolítica. leucopenia y trombocitopenia. aumento de las transaminasas hepáticas y la creatinina. · Sulindac (clinoril) (tab. Presentan menos efectos indeseables sobre el tubo digestivo y menos fototoxicidad. . reduce las cantidades séricas de otros antiinflamatorios no esteroides y. sordera. por v. Estos se fijan a las proteínas plasmáticas y se excretan por la orina. por v. elevación de la creatinina (reversible). y tab. 50 y 100 mg): 25 a 50 mg cada 6 h.: 200. dentro de ellos se encuentran: · Indometacina (cáp. 375 y 500 mg): 250 a 500 mg por la mañana y 250 mg por la noche. · Tolmentin (midocil) (cáp.o. La dosis puede ser reducida al controlarse los signos de inflamación. náuseas. disminuye su absorción. Los efectos indeseables más comunes son: dispepsia. náuseas. irritabilidad y psicosis). 300 y 600 mg): 600 mg. por lo que no deben asociarse a la aspirina. En cantidades de 40 a 90 mg/100 mL de sangre. retención salina (edema e insuficiencia cardiaca) e inhiben la agregación plaquetaria. si la cantidad sérica es alta en pacientes de edad avanzada. vómitos y sangramiento digestivo). por v. y sup. es más caro. Los efectos indeseables más frecuentes son: cefalea vertiginosa. en caso de hiperuricemia. por v. por lo que se recomienda no usar en pacientes con tendencias hemorrágicas o alteraciones de la coagulación. · Fenoprofeno (nalfon) (tab. diarreas. 3 veces/día.: 200.http://medicina-librosuv. 3 veces/día después de las comidas. 400 y 600 mg): 400 a 600 mg. Químicamente se parece a la indometacina. puede usarse con anticoagulantes orales y está autorizado su uso en niños. fiebre. las dosis que se han de utilizar son con menor frecuencia. En ataques menos intensos la dosis oscila en 100 mg.

úlcera gastroduodenal. Se debe extraer líquido de la articulación inflamada. diabetes mellitus y cuando existe tendencia a accidentes embólicos. por v. hemorragias y perforación). Las formas más graves de artritis reumatoidea sistémica y extraarticular. Los efectos secundarios aparecen en pacientes que la toman por largo tiempo con dosis iguales o superiores a 10 mg de prednisona y.blogspot. Dentro de sus efectos indeseables están: provoca grave depresión medular. lo que permite utilizarlos de manera indefinida. En el mercado existen otros antiinflamatorios no esteroideos (tabla 8. hipertricosis. e ir aumentando cada día hasta alcanzar una dosis máxima de 75 mg. se puede inyectar. la acción es transitoria y oscila entre unos días y pocas semanas. alteración del metabolismo hidrosalino con edemas e hipertensión arterial. El uso repetido puede dañar la articulación. por lo que debe usarse con seguimiento hematológico estricto. Se produce alivio inmediato. si se . · Acetónido de triamcinolona (ámp. deben usarse dosis mínimas.1) que también pueden ser utilizados en esta entidad. y hasta 40 a 80 mg en la articulación de la rodilla. depósito de grasa en la cara. estrías atróficas). infecciones activas no controladas.http://medicina-librosuv. La técnica debe ser aséptica. por vía intraarticular e i. La prednisona (5 mg) es el medicamento de elección. excepcionalmente. región supraclavicular e interescapular alta. alteraciones psicóticas y miopatías. . osteoporosis difusas importante. pero los derivados como la dexametasona y triamcinolona tienen una vida media más larga.o. . requieren dosis superiores a los 75 mg de prednisona durante un corto período de tiempo. acción diabetógena con glucosurias e hiperglicemias transitorias. por lo que su empleo no debe ser frecuente. provoca trastornos gastrointestinales (úlcera péptica). Pueden aparecer manifestaciones clínicas en prediabéticos y descompensaciones en diabéticos.com/ Artritis reumatoidea / 307 se debe suspender su administración entre los 7 y 14 días. necrosis óseas vasculares. trastornos gastrointestinales (úlceras. La dosis es variable según el tamaño de la articulación. siempre mezclados con 1 mL de lidocaína a 1 %. catarata subcapsular posterior. si no tiene aspecto purulento a simple vista. alarga el tiempo de protrombina y potencia los efectos de la insulina y los hipoglucemiantes orales. susceptibilidad a las infecciones. Los glucocorticoides están contraindicados en presencia o antecedentes de: psicosis psiconeurosis y epilepsia. aunque la mejoría sea menor que la deseada.: 40 mg/mL): 5 a 10 mg en articulaciones falángicas.5 · Prednisona: (tab. Se utiliza para suprimir la inflamación local. Los efectos secundarios son mínimos a pequeñas dosis. por lo que resulta necesario conocer su equivalencia en miligramos con otros corticosteroides: Prednisolona Dexametasona Cortisona Hidrocortisona Triancinolona Betametasona 5 0. La vida media es de alrededor de 8 h. Si es necesario su empleo. hipertensión arterial y amenorrea.El tratamiento intraarticular con esteroides está indicado cuando existe afectación intensa o predominante de grandes articulaciones y la actividad inflamatoria está localizada en 1 o 2 articulaciones. si la dosis es menor.Glucocorticoides: son beneficiosos en la artritis reumatoidea por su acción antiinflamatoria.75 25 20 4 0. pero dado el curso de la enfermedad (crónica y de tratamiento prolongado). deben usarse con precaución por sus variables y peligrosos efectos secundarios.m. hipercortisismo exógeno similar al síndrome de Cushing (con aumento de peso.: 5 y 20 mg): 5 mg después del desayuno o sus equivalentes. Dentro de estos efectos se encuentran: osteoporosis.

El sistema más efectivo parece ser. precedida de prurito en zonas de fricción. cada preparación (10. se pasa a dosis de 0.Demostración radiográfica de la disminución de la interlínea articular o de erosiones. . y tiene menos riesgo de toxicidad.10 g): 16 a 18 inyecciones. Medicación de fondo: Los criterios para iniciar este tratamiento son: . . puede aparecer dermatitis exfoliativa generalizada. a partir de entonces. a interrupción anticipada. · Aurolecit (solución oleosa que contiene 50 mg de oro metal) (ámp. · Lesiones en las mucosas: estomatitis ulcerosas. hasta que la dosis administrada sea de unos 500 mg de oro metálico.http://medicina-librosuv.Aparición o progresión de las deformaciones articulares. · Aurotiomalato sódico: contiene 50 % de oro metal. deben tomarse muestras de orina antes de administrar cada preparación. · Dermatitis: frecuente. por v.10 g semanal.Limitación de la capacidad funcional. Los efectos secundarios más frecuentes son: exacerbación local temporal. lo que conduce. 25 y 50 mg) indica la cantidad de oro que contiene. aunque esta conducta resulta discutible para algunos por el aumento de reacciones indeseables o por reducción de la eficacia en el transcurso del tiempo. Los efectos indeseables que presentan son: · Proteinuria: si aparecen más de 0. 2. infección secundaria y atrofia cutánea o subcutánea con despigmentación de la zona puncionada. . debe sospecharse que se introdujo una infección. administrar las sales de oro en forma continua (como se indica) en lugar de series repetidas con período de reposo entre cada serie. pesantez o debilidad de la extremidad inyectada. después 4 inyecciones se administran cada 2 semanas y. Los efectos beneficiosos pueden extenderse hasta 4 semanas. Después de ese proceder puede presentarse hinchazón. que en algunos casos puede ser mortal. En la actualidad.: 0. es un hidrosoluble de mejor tolerancia local. durante 2 semanas. pero no deben aplicarse por manos no experimentadas. se prefiere el oro parenteral debido a que su eficacia es casi comparable. Su utilización persigue la formación de un depósito suficiente en el organismo. la decisión de iniciar un tratamiento de fondo es mucho más precoz que antiguamente. debe suspenderse la medicación.Sales de oro: El tratamiento se inicia con dosis bajas (0.: 0.Persistencia de signos objetivos de sinovitis poliarticular (durante más de 3 meses).20 g): 10 inyecciones para alcanzar 500 mg como dosis para indicar.o. La actividad de los compuestos depende de la cantidad de oro que contengan. · Allochrysine lumier (30 mg de oro metal en ámp. lo cual imposibilita la acción de sus enzimas.. gingivitis o glositis. en algunos casos. con fiebre y proteinuria. para detener la actividad del proceso y mantener la remisión el mayor tiempo posible. .05 g) en inyección intramuscular profunda semanal. 1 cada 3 semanas de manera indefinida. que generalmente cede en 1 día. no inyectar el medicamento hasta que se tomen muestras para cultivos y estos sean negativos. en los pliegues de la piel o en la región del escote. consiste en una reacción eczematosa pruriginosa. El mecanismo de acción es desconocido. pues puede provocar un síndrome nefrótico.10 g/L de albúmina en la orina. . si no se suspende el fármaco.blogspot.Respuesta insuficiente al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos. · Auranofina (oro oral): 3 mg cada 8 a 12 h. se cree que estabiliza las membranas lisosómicas. Los medicamentos que se utilizan en el tratamiento de fondo son: . una cada semana para el total de 500 mg. .Presencia de manifestaciones extraarticulares (vasculitis).Diagnóstico bien establecido. si la tolerancia es buena.com/ 308 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES sospecha de alguna infección. . si no disminuye.

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· Trastornos hematológicos graves: púrpura hemorrágica trombocitopénica, anemia aplástica, granulopenia, pancitopenia y agranulocitosis. · Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos, crisis diarreicas y dolores abdominales. Antes del tratamiento deben realizarse los exámenes: proteinuria, hemograma completo y conteo de plaquetas (1 vez al mes, si el tratamiento es semanal, y cada 3 meses, cuando las dosis sean más espaciadas). Algunos pacientes presentan, el mismo día de la inyección, dolores, malestar y febrícula; si las molestias son intensas, debe suspenderse el tratamiento o disminuir la dosis. Las sales de oro están contraindicadas en la insuficiencia renal, enfermedades hematológicas y hepatopatías graves. Su acción se pone de manifiesto entre la sexta y octava semanas del tratamiento. - D-penicilamina (tab.: 250 mg; y cáp.: 50; 125 y 250 mg): 250 mg/día, por v.o.; al mes se aumenta a 500 mg/día, y al siguiente mes se incrementa la dosis a 750 mg/día. Es raro que se necesiten dosis superiores a 1 g. La dosis precisa para obtener respuesta clínica es la de mantenimiento, que debe ser individualizada para cada paciente. Los signos de mejoría aparecen entre 3 y 4 meses; durante el tratamiento pueden aparecer signos de exacerbación de la enfermedad, incluso, después de existir una buena respuesta inicial. Esto puede controlarse, si se añaden antiinflamatorios, si se aumenta su dosis o se incrementa la D-penicilamina. El tiempo de duración del tratamiento es imprevisible; algunos autores recomiendan que después del máximo beneficio, se baje la dosis a 250 mg/día, pero reduciéndola lentamente cada 3 meses. El compuesto utilizado de la D-penicilamina es el dextrogiro; se introdujo en el tratamiento de la artritis reumatoidea en el año 1963 por su capacidad de intercambio entre los grupos sulfidrilo y disulfuro (SH-SS), ya que el factor reumatoi-

deo IgM es un polímero formado por subunidades unidas entre sí por enlaces disulfuros, con la consiguiente pérdida de la actividad serológica de la macroglobulina y disminución de los títulos del factor reumatoideo. El mecanismo de acción sobre la enfermedad se realiza por la despolimerización sobre el sistema inmunitario. Los efectos indeseables que presenta son: · Dermatitis: frecuente, pruriginosa, suele aparecer en cualquier momento del tratamiento, desaparecen al disminuir la dosis o con antihistamínicos, rara vez aparece pénfigo; si esto ocurre, debe suspenderse el tratamiento. · Nefropatía: manifestación tardía, es más común la proteinuria y la hematuria; puede evolucionar hacia la glomerulonefritis rápidamente evolutiva con insuficiencia renal, si no se suspende el tratamiento; desaparece cuando se disminuye la dosis del medicamento. El examen de orina debe ser de indicación frecuente. · Aplasia medular: complicación grave, con leucopenia por debajo de 3 000 o trombopenia por debajo de 10 000, lo que obliga a suspender el tratamiento. Debe realizarse hemograma completo y conteo de plaquetas cada 2 a 4 semanas, durante los 6 meses y después bimensual. Debe aconsejarse al paciente que no tome el medicamento si presenta fiebre, dolor de garganta o hemorragia. · Trastornos gastrointestinales: anorexia, náuseas y vómitos e hipogeusia, que desaparecen de 2 a 3 meses, después de haberse iniciado el tratamiento. · Reacciones autoinmunes: glomerulonefritis por inmunocomplejos, pénfigo, miastenia gravis, lupus eritematoso sistémico, polimiositis, anemia hemolítica y síndrome de Goodpasture. Estas reacciones desaparecen al suspender el tratamiento. Las contraindicaciones son en: embarazo, insuficiencia renal, tratamiento con sales de oro, citostáticos, fenilbutazona y en pacientes alérgicos a la penicilina.

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- Cloroquina (tab.: 250 mg): 4 mg/kg/día, por v.o. Se utiliza desde el año 1951. Su mecanismo de acción es desconocido, pero se conoce que se concentra en los componentes nucleares y lisosómicos celulares, es capas de unirse al ácido nucleico, estabiliza las membranas lisosómicas, suprime la respuesta linfocitaria, altera la quimiotaxis leucocitaria, interfiere en el intercambio sulfidrilo-disulfuro de las proteínas. A los 6 meses del tratamiento se hace una evaluación del resultado y, si no hay mejoría, se suspende; si por el contrario es eficaz, se mantiene indefinidamente. Los efectos secundarios que presenta son: · Alteraciones dermatológicas (erupciones cutáneas urticarianas). · Despigmentación del pelo, depósitos corneales (fotofobia, disminución del campo visual y visión de halos). · Náuseas, vómitos, vértigos y acúfenos. · Neuromiopatía y retinopatía (lesión grave e irreversible de la visión, parece relacionada con la dosis diaria, no se presenta si no sobrepasa los 4 mg/kg). Debe realizarse fondo de ojo y campo visual cada 6 meses. - Sulfasalacina (SASP o salazopyrina) (tab.: 500 mg y sup.: 500 mg): de 2 a 4 tab. cada 6 a 8 h, por v.o. en los ataques agudos; si las crisis son moderadas o leves se utilizan 2 tab. con igual frecuencia; se puede utilizar el sup. 1 cada 12 h, por la mañana y al acostarse, por vía rectal. Posee efectos antiinflamatorio, inmunosupresivo y antibacteriano. Se utiliza para inhibir las condiciones inflamatorias. Cuando se emplea por v.o., la mayor parte alcanza el colon sin cambiar, donde se desdobla en sulfapiridina y ácido 5-aminosalicílico (5-ASA). Su efecto principal parece estar relacionado con la acción antiinflamatorio del ácido 5-aminosalicílico. Además, se ha demostrado su acción inmunosupresiva por medio de la inhibición del metabolismo de los linfocitos y granulocitos, así como varios sistemas enzimáticos mediante sus tres compuestos. Los efectos indeseables que presenta son:

Trastornos gastrointestinales. Ligero aumento de la temperatura. Reacciones de hipersensibilidad. Puede colorear de naranja amarillento la orina. Excepcionalmente, el efecto es de tipo hematológico, neurológico, renal y/o pulmonar. Está contraindicado en la hipersensibilidad a sulfamidas y salicilatos. En la actualidad, el tratamiento medicamentoso de las enfermedades reumáticas sigue siendo polémico. Se encuentra en fase de estudio clínico y preclínico el desarrollo de sustancias con nuevas estructuras químicas que pueden llevar, en el futuro, a nuevas clasificaciones según sus diferentes mecanismos de acción; dentro de ellos el grupo de los inmunomoduladores ocupa un lugar especial. 3. Inmunomodulación. Consideraciones generales con respecto a este tipo de terapéutica: - Dieta: se plantea que el aceite (omega 3) de pescado mejora los signos y síntomas de la inflamación. - Terapia esteroidea en pulsos: la metilprednisolona (1 mg/día durante 3 días) puede reducir los linfocitos T. - Hormonas tímicas: la timopoyetina 5 y la timolina no han demostrado una respuesta eficaz clara. - Plasmaféresis y leucoféresis; se utilizan con la finalidad de eliminar inmunocomplejos, citoquina o determinadas células hemáticas de la sangre; se combinan con fármacos inmunosupresores para evitar recidivas cuando se interrumpe su administración. Los ensayos realizados han demostrado que su indicación se limita a la vasculitis reumatoidea. - Inmunoterapia parcialmente específica: drenaje del conducto torácico, radiación linfoide total, ciclosporina A y aloanticuerpos humanos. - Inmunoterapia específica: anticuerpos monoclonales antiHLA clase II. - Interferón-gamma: estudios a ciegas doble y multicéntricos realizados hace poco atribuyen algunos resultados favorables al uso del interferón

· · · · ·

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obtenido por biotecnología en los EE.UU., Alemania, Bélgica y Cuba, con diferentes dosis y períodos, han obtenido remisiones estadísticamente significativas de la inflamación articular, así como mejoría discreta de los resultados del laboratorio y diferentes manifestaciones clínicas. Se ha podido demostrar la reducción de proteoglicanos en el cartílago en presencia de interferón-gamma, sin relación con los factores condrocitarios. Si el interferón es liberado por los lifocitos T presentes en la membrana sinovial, este mecanismo puede contribuir a la destrucción del cartílago en la artritis reumatoidea. Todos estos estudios deben ser enriquecidos con un mayor número de pacientes que permitan valorar su eficacia. Los agentes inmunomoduladores que actualmente se utilizan son: metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida y ciclosporina A: - Metotrexato (clorambucil) (tab.: 2,5 mg y ámp.: 50 mg): 0,05 a 0,12 mg/kg/día, por v.o.; y 7,5 a 20 mg/semanal por vía i.m. Es un compuesto antifolato y potente inhibidor de la dihidrofolato reductasa, enzima decisiva en la reducción del ácido fólico a folatos reducidos metabólicamente activos. En el año 1988 la FDA americana aprobó el metotrexato en dosis bajas por semanas para el tratamiento de la artritis reumatoidea activa. Los fármacos antifolatos parecen ejercen su máximo efecto inhibitorio sobre las células que experimentan una síntesis activa de ADN. El ácido folínico constituye la terapia de rescate para la toxicidad del metotrexato. No debe utilizarse asociado al trimetropim-sulfametazol, pues puede tener efecto sinérgico sobre la médula ósea. Su eficacia ha quedado demostrada por diferentes estudios y ensayos clínicos, que demuestran que a dosis bajas resulta muy útil en el tratamiento de esta afección. Estudios a corto plazo en los cuales se comparan su eficacia y tolerancia con las de otros compuestos activos, sales de oro y azatioprina, lograron demostrar mejores resultados y menos reacciones adversas que con las sales de oro.

La mejoría se inicia en algunos casos a las 4 semanas; alcanzan su efecto máximo a los 6 meses del tratamiento y mantienen una respuesta clínica favorable. Estudios cortos y a mediano plazo demuestran que la actividad de la enfermedad aumentan al suspender la medicación, independientemente de la duración del tratamiento. Sin embargo, no parece demostrable que modifique la progresión radiográfica. Han aparecido reacciones adversas en este tipo de tratamiento, lo que parece estar relacionado con su duración, y las más grave son: toxicidad a la médula ósea, toxicidad pulmonar, es teratogénico y hepatotóxico. Durante su uso, debe controlarse la función renal. - Azatioprina (tab.: 50 mg): 2 a 3 mg/kg, por v.o., interfiere la interacción de los nucleótidos; es convertida en compuesto activo de 6-mercaptourina; 50 % se excreta por el riñón y el resto se metaboliza en el hígado. Si aparecen síntomas gastrointestinales, puede darse una sola dosis al acostarse. Al asociarse al alopurinol debe reducirse la dosis a 60 o 70 %, ya que disminuye su metabolismo. - Ciclofosfamida (endoxan) (tab.: 50 y 100 mg): 1,5 a 2 mg/kg y aumentar en unas semanas hasta 2,5 a 3 mg/kg, por v.o. Dosis máxima: 3 mg/kg/día. Es bien absorbida por v.o., se activa en el hígado y se excreta por las heces y por la orina. Siempre que el hemograma y el conteo de plaquetas se mantengan normales y no aparezcan otros signos de toxicidad, debe administrarse por la mañana. El paciente debe tomar abundantes líquidos y orinar con frecuencia, para evitar la toxicidad renal. En estos dos últimos medicamentos, los signos de mejoría se presentan alrededor de las 6 semanas y es manifiesta a las 12 semanas. Si a la semana 16 no hay respuesta, se debe suspender su administración. Después de controlada la sinovitis durante varios meses, debe disminuirse progresiva y

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lentamente el tratamiento e intentar suspender su administración; puede aparecer un brote de la enfermedad, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de aparición de neoplasias hematológicas con el tratamiento prolongado. Están contraindicados en: · Embarazo. · Afectaciones renales y hepáticas. · Antecedentes de neoplasia maligna. Los efectos indeseables son: · Depresión de la médula ósea. · Alteraciones gastrointestinales. · Amenorrea y azoospermia (esterilidad irreversible). · Alopecia. · Cistitis hemorrágicas y carcinoma vesical (deben hacerse frecuentes análisis de orina y estudios citológicos para vigilar la toxicidad renal). - Ciclosporina A (cáp.: 25; 50 y 100 mg): dosis máxima: 5 mg/kg/día. Se debe realizar control plasmático de las cantidades de creatinina. Inhibe la producción de IL-2 a concentraciones inferiores a 100 mg/mL. Evita la sensibilización citotóxica de las células T, así como la activación y amplificación de las células T supresoras, sin linfotoxicidad. En la artritis reumatoidea se han realizado ensayos clínicos en más de 600 pacientes. Desde 1985 los estudios abiertos han demostrado que es capaz de reducir o suprimir el dolor en la artritis reumatoidea; la actividad antiinflamatoria y analgésica está relacionada con la dosis, al igual que la frecuencia y gravedad de reacciones adversas. Los efectos indeseables son: · Toxicidad renal y hematológica. · Hipertensión arterial. · Parestesia. · Molestias gastrointestinales.

· Fatiga. · Gingivitis. · Cefalea. · Herpes zoster, etc. Entre la dosis efectiva y la dosis tóxica existe un estrecho margen terapéutico. La aparición de nefrotoxicidad da lugar a reducción de dosis y ello disminuye su actividad antiinflamatoria. Se ha utilizado en pacientes que no han respondido favorablemente a las drogas de segunda línea o que han presentado reacciones adversas. Los estudios realizados han demostrado que en 1 año de tratamiento, 35 % de los pacientes han tenido respuesta favorable. La dosis inicial es de 5 mg/kg/día, puede adaptarse mediante el control de eficacia y tolerancia, y la creatinina sérica no debe aumentar más de 50 % del valor inicial y no pasar de 150 mmol/L. No debe usarse, si existe nefropatía previa o hipertensión. Si se utiliza asociado a los antiinflamatorios no esteroideos debe tenerse en cuenta su efecto tóxico sinérgico con los inhibidores de la ciclooxigenasa, así como su posible interacción en el control renal.

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO Se realiza tratamiento fisioterapéutico por el personal calificado de medicina física y rehabilitación, no se recomienda durante los períodos de crisis.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Consiste en artroplastia articular total. Se eliminan las superficies articulares dañadas y se remplazan por componentes metálicos o plásticos. Los mejores resultados se han obtenido en las articulaciones de cadera, rodillas, metacarpofalángicas y las interfalángicas proximales.

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Artritis reumatoidea / Bibliografía /

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CAPÍTULO IX

ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE

Desequilibrio hidromineral
El agua corporal constituye 60 % del peso de un adulto sano, estando distribuida en dos compartimientos: intracelular (40 %) y extracelular (20 %), este a su vez en dos: intersticial (15 %) y vascular (5 %). Estos espacios están separados por membranas celulares semipermeables que permiten el movimiento del agua y de los electrólitos entre dichos espacios. Este flujo depende, en primer lugar, del catión sodio (Na+), el de mayor concentración en el espacio extracelular. En condiciones de buena salud hay equilibrio con estabilidad, tanto del volumen del agua, como de la concentración electrolítica en este "medio interno"; término acuñado por Claude Bernard (eminente fisiólogo francés, 1813-1878) para las ciencias biológicas. Complejos y diversos son los mecanismos que regulan este equilibrio, en los que intervienen, de manera fundamental, los sistemas nervioso y endocrino. En esta sección se estudia el tratamiento de los síndromes clínicos que resultan del agua y del sodio por defecto (contracción) y por exceso (expansión), y a continuación los estados de hipopotasemia e hiperpotasemia.

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316 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE

Las contracciones de volumen se producen por trastornos del agua y del sodio. Se expresan clínicamente por: - Contracción hipertónica. - Contracción hipotónica. - Contracción isotónica. Las expansiones de volumen pueden expresarse como: - Hiponatremia hipotónica con sodio corporal normal: · Intoxicación aguda de agua. · Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (ADH). - Hiponatremia hipotónica con sodio corporal elevado: · Hiponatremia dilucional. · Hipopotasemia. · Hiperpotasemia.

Contracción hipertónica
La contracción hipertónica (hipernatremia) está dada por un aumento de la osmolaridad plasmática, secundaria a un incremento relativo o absoluto de la concentración sérica de sodio superior a 145 mEq/L (hipernatremia), con contracción del volumen extracelular al inicio y, posteriormente, del espacio intracelular. Se clasifica en: - Deshidratación ligera, cuando la pérdida de agua es hasta 2 % del peso corporal. Su única manifestación clínica es la sed. - Deshidratación moderada, cuando la pérdida de agua es de 2,1 a 6 % del peso corporal. Las manifestaciones clínicas fundamentales son: sed, sequedad de las mucosas y de la piel, disminuye la secreción lagrimal y salival, presencia de pliegue cutáneo, astenia y pérdida de peso; hipertermia (por deshidratación), taquicardia (por disminución del volumen plasmático). Hay oliguria con concentración de la orina y aumento de la densidad cuando existe una buena función renal. - Deshidratación severa, cuando la pérdida de agua es superior a 6 % del peso corporal. Las manifestaciones clínicas están dadas por las anteriores más las manifestaciones del sistema nervioso: agitación psicomotora, desorientación, delirio, coma que puede evolucionar a la muerte por paro respiratorio. Existen múltiples causas de contracción hipertónica que son expuestas en la tabla 9.1.

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Desequilibrio hidromineral / Contracción hipertónica /

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Tabla 9.1. Causas de contracción hipertónica
Alteraciones Limitaciones en la ingestión de agua de la sed
Hipodipsia primaria Náufragos Caminantes Perdidos en el desierto Procesos granulomatosos Obstrucciones vasculares Tumores

Lesiones de los osmorreceptores hipotalámicos que controlan la sed

Pérdida de agua

Pérdidas extrarrenales de agua

Incremento de las pérdidas insensibles: Fiebre Ejercicios Exposición al sol Quemaduras graves Ventilación mecánica Diarreas Gastroenteritis infecciosas o no Osmóticas (lactulosa, sorbitol, mala absorción de hidratos de carbono) Diuresis osmótica: Diabetes mellitus (hiperglucemia) Administración endovenosa de manitol Diabetes insípida central (secreción insuficiente de vasopresina) Diabetes insípida nefrogénica (resistencia a la vasopresina)

Pérdidas renales de agua

MEDIDAS GENERALES - Recepción del paciente a su llegada a la sala. - Reposo en posición Trendelemburg (posición supina, con la cabeza más baja que el cuerpo, 15 a 45 grados) si existe hipotensión arterial severa o colapso circulatorio agudo. - Abordar vena profunda para insertar catéter de infusión intravenosa, en las contracciones moderadas o graves. - Abrir hoja de balance hidromineral. - Colocar sonda vesical en pacientes comatosos. - Colocar sonda nasogástricas en pacientes con vómitos, oclusión intestinal e ilioparalítico. - Diuresis horaria. - Oxigenación adecuada.

- Ventilación mecánica artificial en casos necesarios. - Determinar osmolaridad plasmática y urinaria. - Hacer ionograma en sangre y en orina de acuerdo con necesidades médicas. - Determinar glucemia cada 4; 6 u 8 h según requiera el paciente. - Control hemogasométrico según criterio médico. - Determinar glucosuria y cetonuria cada 4 h. - Tomar los signos vitales cada 1 a 4 h. - Hacer monitoreo hemodinámico.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO En pacientes hipotensos, antes de restituir el estado de hiperosmolaridad a valores normales, se debe

en la contracción ligera.blogspot. convulsiones y muerte por rápida reducción de la osmolaridad extracelular. Na2: natremia del paciente. es de utilidad la diálisis peritoneal hipotónica.com/ 318 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE lograr normalizar la presión arterial utilizando expansores plasmáticos como dextranos de bajo peso molecular (dextrán 40) y de alto peso molecular (poliglukin).46 g de Ca · pH de 6. Se prepara uniendo 500 mL de agua destilada estéril + 500 mL de solución salina a 0.o. ya que un aporte de agua muy rápido puede ser responsable de edema cerebral. si no es mucha cantidad.2.54 g de Na · 154 mEq/L = 5.: 500 y 1000 mL) compuesta por: · 154 mEq/L de Na = 3.45 % Dextrosa a 3 % (350 mL de dextrosa a 5 % + 150 mL de agua destilada) . la más utilizada. La cantidad de líquido en la perfusión depende del grado de deshidratación. o en 24 a 48 h en casos de grandes pérdidas. o sonda nasogástrica. En los pacientes portadores de insuficiencia renal. según el estado de conciencia y si la tolerancia digestiva es buena. Na1: natremia normal. El tratamiento consiste en administrar agua en cantidad suficiente por v. ATC2: agua que tiene el paciente.3 · Osmolaridad de 295 mOsm/L Donde predomina la hipernatremia Dextrosa a 5 % se presenta en frascos de 500 y 1000 mL compuesta por: · 5 g de glucosa por cada 1000 mL · 200 kcal/L · pH alrededor de 4 (ácido) · Ligeramente hiposmolar (275 mOsm/L) Donde haya hipernatremia más hiperglucemia Solución salina a 0.v. que ayuda a calcular el déficit de agua en la contracción hipertónica. El promedio de líquido que se ha de administrar en estos casos oscila entre 6 y 18 L. en la contracción moderada.9 % (fco. Fórmulas para el cálculo de la pérdida de agua: ATC1 · Na1 = ATC2 · Na2 Donde: ATC1: agua total del cuerpo normal (60 % del peso corporal en kilogramo). Ejemplo: Paciente de 70 kg de peso corporal y Na plasmático de 168 mEq/L ATC1 = 60 % de 70 kg = 42 L Sustituyendo en: ATC1 · Na1 = ATC2 · Na2 (42) (140) = ATC2 (168) ATC2 = (42 · 140)/168 = 35 L Por lo tanto: La pérdida de agua es de 42 a 35 = 7 L La cantidad de agua o líquido que se ha de administrar se pasa en 12 h. Tabla 9. la pérdida de agua es alrededor de 2 % del peso corporal: 1500 mL/m2sc (superficie corporal).2).45 %. El tipo de solución depende de la causa que provoca la hipertonía plasmática (tabla 9.012. y en la contracción grave o severa. continuándose la infusión de 1 L cada 2 h según control de parámetros hemodinámicos. también se puede utilizar la vía i. A continuación se muestra una fórmula.9 %. Soluciones que se han de administrar Donde predomina hiperglucemia marcada Solución salina a 0. plasma y solución de cloruro de sodio en agua a 0.http://medicina-librosuv. la pérdida de agua es entre 2 y 6 % del peso corporal (2 400 mL/m2sc). En las primeras 2 h puede administrarse 20 % del líquido perdido. la pérdida de agua es superior a 6 % del peso corporal (3 000 mL/m2sc). La superficie corporal se calcula multiplicando el peso en libras por 0.

. cuando existe una deficiencia de 21 a 35 g de sodio. Hay presencia de estupor mental.Astenia.Pérdida no renal: · Vómitos.Pérdida severa.Cefalea. .blogspot. . · Diarrea.Hipotensión arterial postural y lipotimia. Hiponatremia asociada a un exceso de volumen extracelular: . expansión del espacio intracelular. y que están relacionadas con hiponatremia con osmolaridad plasmática reducida. De acuerdo con las pérdidas de sodio se puede clasificar en: . Hay un incremento de la astenia. · Diuréticos. con hiporreflexia osteotendinosa e hipotonía muscular. pulso débil. náuseas y vómitos.http://medicina-librosuv.Edemas: .Pérdida moderada. . · Fase diurética de la necrosis tubular aguda (NTA). cuando existe un déficit de 36 a 50 g de sodio. Las manifestaciones clínicas están dadas por: . Hiponatremia asociada a una depleción de volumen extracelular: . · Fase diurética del alivio de la obstrucción urinaria bilateral.Calambres musculares. · Aspiración nasogástrica. . como se puede ver a continuación: 1.Trastornos parestésicos. apatía mental y cefalea pulsátil.com/ Desequilibrio hidromineral / Contracción hipertónica / Contracción hipotónica / 319 Contracción hipotónica La contracción hipotónica está dada por la disminución de la osmolaridad plasmática secundaria a una disminución absoluta de la concentración de sodio inferior a 135 mEq/L( hipoosmolaridad). cuando existe un déficit de hasta 20 g de sodio. 2. con contracción de volumen extracelular y. . hipotensión arterial postural y presencia de pliegue cutáneo (por el paso del líquido intersticial al espacio intracelular). posteriormente. . · Deficiencia de mineralocorticoides. taquicardia. Hay astenia. Son varias las causas que producen la contracción hipotónica. Existe la presencia de colapso circulatorio agudo. que puede llegar al coma. · Drenaje de fístulas.Pérdida grave. pudiendo presentarse obnubilación mental cuando la disminución de Na es severa. anorexia.Pérdida renal: · Enfermedad renal intersticial.

pues una corrección brusca del sodio plasmático produciría una transferencia repentina de gran cantidad de líquido del espacio intracelular al extracelular. Deficiencia total de sodio: 20 · 42 = 840 mEq/L Las soluciones que se han de emplear varían según la causa que condiciona el síndrome. y el cálculo aproximado de la cantidad de sodio que hay que administrar al paciente se puede hacer por la fórmula siguiente: (Na1 .Na2) (ATC) = mEq de Na que se han de administrar.com/ 320 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE · Insuficiencia cardiaca congestiva. .http://medicina-librosuv. Ejemplo: Paciente de 70 kg de peso corporal y sodio plasmático de 120 mEq/L Na1 (140) . TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE Véase Causas. aumento rápido de la volemia y las consecuencias hemodinámicas que de ello se derivan (edema agudo del pulmón).9 % o suero fisiológico) su composición es la que se ofrece en el tema: Contracción hipertónica.9 %. por lo que se indica: · Cloruro de sodio hipertónico a 21 % (ámp. · Síndrome nefrótico. · Cloruro de sodio a 5. debe restablecerse la volemia de forma eficaz y rápida con uso de expansores plasmáticos o sangre total y vigilar la depleción de potasio (K+).blogspot.1. . a la vez que mejora la propia contracción y el estado circulatorio.85 % (100 mL): aporta 1 mEq de Na y 1 mEq de Cl en cada mL de solución y se prepara con: 23 mL de Na Cl a 21 % + 77 mL de Na Cl a 0. en tabla 9.Na2 (120) = 20 mEq/L ATC = 60 % de 70 = 42 L . La cantidad total de sodio que se ha de administrar se pasa en horas o días.: 20 mL) que contiene: 75 mEq de Na y 75 mEq de Cl. Si al inicio del tratamiento existiera un colapso vascular manifiesto. .Cuando se trata de una pérdida pura de sodio o cuando no es recomendable administrar grandes cantidades de líquido. La cantidad de líquido que se debe pasar se calcula en 2 400 mL/m2sc. Donde: Na1 : natremia normal. y se muestran a continuación: . Na2 : natremia del paciente. por ejemplo en la insuficiencia renal aguda.Insuficiencia renal crónica cuando la ingestión de agua excede la capacidad limitada del riñón para excretar volúmenes equivalentes. pero no brusca.Cuando la depleción de sodio va acompañada de pérdida de agua: solución de cloruro de sodio isotónico (solución salina a 0. · Cirrosis hepática. MEDIDAS GENERALES Las mismas señaladas en el acápite anterior. excepto que el paciente se encuentre en colapso circulatorio agudo hipovolémico. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO El objetivo principal es convertirla en isotónica de manera rápida. recomendándose administrar la mitad o los 2/3 de sodio calculado en las primeras 24 h y después revalorar. ATC: agua total corporal.Insuficiencia renal aguda oligúrica. donde se puede administrar 3 000 mL/m2sc.

http://medicina-librosuv. y se caracterizan por: hipotensión arterial y taquicardia. si el paciente no presenta vómitos frecuentes y abundantes. 3. se debe comenzar a hidratarlo por v.Estados hiperglucémicos. A continuación se muestran una serie de condiciones que pueden causar una contracción isotónica: 1.Administración endovenosa de manitol. donde se presentan pérdidas mixtas de agua y sodio.com/ Desequilibrio hidromineral / Contracción hipotónica / Contracción isotónica / 321 Contracción isotónica En la contracción isotónica (depleción mixta de agua y de sodio) se pierde agua y sodio en igual proporción. sales de rehidratación oral). . condicionando una contracción isotónica o ligeramente hipertónica del volumen extracelular. TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE Véase Causas en tabla 9.Acidosis diabética. . En el cuadro clínico se manifiestan los síntomas de la contracción hipertónica y de la hipotónica. .Fístulas gastrointestinales.Diarreas.blogspot. Hiponatremia con una osmolaridad plasmática normal o elevada: . .Obstrucción intestinal (pérdida de líquidos en la luz intestinal). El sodio se mantiene dentro de límites normales o ligeramente aumentados. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO En los casos de contracción isotónica ligera o moderada.Pseudohiponatremia: · Vómitos. Se debe al incremento en la concentración de un soluto: . El cálculo de los líquidos que se han de administrar se hace en dependencia de la intensidad que tiene la deshidratación: MEDIDAS GENERALES Las mismas señaladas en el tema contracción hipertónica.1. pero a predominio de la primera. . Los síntomas fundamentales son causados por las pérdidas del volumen intravascular cuando alcanza de 15 a 20 %. existiendo una osmolaridad plasmática normal.Los quemados. con una solución preparada a partir de glucosa y electrólitos (solución de hidratación oral. .o. 2.Las sepsis. Es la forma de contracción que más se presenta en la práctica clínica diaria. . Hiponatremia asociada a una osmolaridad plasmática normal que ocurre cuando disminuye el agua plasmática: . Hiponatremia asociada a estados hiperosmolares.

su causa fundamental es por yatrogenia. los signos físicos que se encuentran son: . Intoxicación aguda de agua Administración masiva de agua en pacientes que tienen una o varias causas de alteración en su excreción por anuria o durante el posoperatorio. procediéndose a tomar las medidas establecidas (véase Insuficiencia renal aguda. sin administrar electrólitos. de no haber daño renal. · Dextrosa: 50 g/L.Solución salina fisiológica a 0. (sales de rehidratación oral OMS): . .9 %.9 %. ya sea por v. capítulo 5).http://medicina-librosuv. se restablece la diuresis. más de 95 % de los pacientes están completamente hidratados.5 2. también se puede presentar en los pacientes con trastornos psiquiátricos debido a un aumento de hormona antidiurética. si no hay diuresis se debe pensar en la posibilidad de una anuria orgánica. · pH de 5.Sales en cantidades (g): Cloruro de sodio Bicarbonato de sodio Citrato trisódico deshidratado Cloruro de potasio Glucosa 3.5 20 Este contenido se diluye en 1 L de agua.Contracción ligera: 1500 mL/m2sc en 24 h.v. se administra 120 mL/m 2sc en 1 h. · Cloro: 154 mEq/L. . En la contracción isotónica se pueden utilizar varias soluciones. muchos pacientes están próximos a la hidratación y. su concentración molar (en mmol/L) es la siguiente: Sodio Potasio Cloro Bicarbonato Citrato Glucosa 90 20 80 30 10 111 2.o. La composición de las sales y soluciones que se han de utilizar es la siguiente: 1. se administran 360 mL/ /m2sc en los primeros 45 min (golpe de agua) y se espera 30 min. o parenteral. y el resto del líquido calculado se administra en las próximas 24 h.9 1. náuseas y vómitos.blogspot. Los síntomas fundamentales que se presentan son: cefalea. Por lo general la hidratación oral corrige el desequilibrio más rápido. en las que el paciente está anúrico u oligúrico. · Na: 154 mEq/L. · Agua destilada en cantidad suficiente para 500 o 1000 mL.Dextrosa a 5 %.Contracción moderada: 2 400 mL/m2sc en 24 h. Tipo de soluciones que se han de emplear por v.2. Tipo de soluciones que se han de emplear por vía i. . Si no hay diuresis.Contracción severa: 3 000 mL/m2sc en 24 h. Con el uso de la rehidratación oral se elimina las complicaciones relacionadas con la terapia intravenosa como la sepsis y la trombosis venosa. debido a la administración de soluciones glucosadas o de agua.com/ 322 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE . y se espera nuevamente 30 min.o.Solución glucofisiológica: · Mezcla de dextrosa a 5 % y solución salina a 0.: .5 2. se administra el resto del líquido en las 24 h. de no haber diuresis. En contracciones severas. Después de 6 h de tratamiento. · Es hipertónica con respecto al plasma (560 mOm/L). después de 12 a 24 h. .

. Debe administrarse con cautela en pacientes cardiópatas.En ocasiones edema. Neoplasias Carcinomas: · Broncógeno malignas · Pancreático · Prostático · Vesical · Ureteral Linfomas y leucemias Timoma y mesotelioma . mientras esté el resultado del ionograma. . .El uso de diuréticos puede ser de valor. después del uso del cloro-sodio a 21 %.. las principales son: 1. Trastornos del sistema nervioso central Fracturas del cráneo Hematoma subdural Hemorragia subaracnoidea Tumores cerebrales Infección Porfiria 2. Las manifestaciones neurológicas están dadas por: . El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética es producido por diferentes causas.v. . TRATAMIENTO PREVENTIVO . tes que por su gravedad no se pueda esperar. .Cloro-sodio hipertónico a 21 %. .En pacientes con enfermedad renal avanzada o manifestaciones graves de la expansión puede usarse diálisis peritoneal o la ultrafiltración. Aplicar la misma fórmula para el cálculo del sodio que la usada en la contracción hipotónica. en pacien- Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética Es una forma de hiponatremia crónica relativa que se debe a una expansión de volumen extracelular como respuesta a una concentración elevada de hormona antidiurética. .com/ Desequilibrio hidromineral / Intoxicación aguda de agua / Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética / 323 .Vigilancia estricta del balance hidromineral. a su vez. Este trastorno se produce por la liberación no fisiológica de vasopresina desde la neurohipófisis o de un foco ectópico.Cloro-sodio a 21 %: 2 a 3 ámp.Piel húmeda.Administración cuidadosa de las soluciones. o con insuficiencia cardiaca.Estertores crepitantes e incluso edema agudo del pulmón. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO .Sudación intensa. alterándose la excreción renal de agua libre. se recomienda no pasar de esta cantidad.blogspot. .Lagrimeo.Somnolencia o ansiedad. resulta excesiva para los estímulos osmóticos y los de volumen. o renal.Pueden presentarse convulsiones. mantenida o intermitente. 40 y 50 mg): 1200 mg en 24 h por vía i. . · Furosemida (ámp.http://medicina-librosuv. la cual.Obnubilación. .: 20.

o.Cirrosis hepática. Fármacos que estimulan la liberación de hormona antidiurética Vincristina Ciclofosfamida Carbamazepina Fenotiazinas Morfina Barbitúricos Clorpropamida Amitriptilina Tiotixeno Clofibrato Oxitocina MEDIDAS GENERALES La medida más eficaz.com/ 324 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE 3. . por v.Síndrome nefrótico. produce una pérdida de orina de 1000 mL/h. Trastornos Tuberculosis pulmonares Neumonía Micosis Abscesos pulmonares Ventilados a presión positiva 4. ..blogspot. . estos se deben reponer en pequeños volúmenes de líquido.Uso de inhibidores periféricos de la acción de la hormona antidiurética sobre la parte renal: · Demeclociclina (tab. La hiponatremia dilucional es producida por enfermedades que dificultan la excreción del agua: .. Se considera que es la hiponatremia más frecuente de los pacientes ingresados en los hospitales. con aproximadamente 70 mEq de Na.v. restablece la concentración normal de Na en 5 a 14 días.http://medicina-librosuv.: 20 y 50 mg): 80 a 120 mg cada 1 a 2 h.: 150 y 300 mg): 600 a 1200 mg/día. por vía i. así como dificultad en la excreción del agua.Furosemida (ámp. lo apropiado es la ingestión de 400 a 500 mL/día. . . Hiponatremia dilucional En la hiponatremia dilucional se conjugan una serie de factores que llevan a la expansión de volumen extracelular con gran retención de sodio. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO .o. es la restricción de líquidos a menos de 1 L/día. · Carbonato de litio (tab.Insuficiencia renal crónica.Insuficiencia cardiaca congestiva. en subdosis cada 12 h.1. TRATAMIENTO DE LA CAUSA DEL SÍNDROME Véase Causas en tabla 9. por v.: 250 mg): 1000 a 1500 mg/día. aumentando el sodio corporal total y expansión secundaria del volumen intracelular.

Otros: . Si la concentración sérica de sodio se encuentra por encima de 120 mEq/L. habitualmente no se necesita de otro tratamiento. . en pacientes con hiponatremia severa (cirrosis hepática. el flujo plasmático renal y reduce la absorción tubular.5 a 3 mmol/L. a razón de 1 mL/min.Muy grave cuando el K+ está por debajo de 2. puede llegar al íleo paralítico.5 mmol/L. se utilizan las medidas siguientes: 1.Moderada cuando el K+ está entre 3. Expansores isosmóticos del plasma sanguíneo: . ta signos de hipotonicidad.5 mmol/L. por lo tanto.9 y 2.v. 2.Furosemida (ámp. A nivel renal se presenta poliuria con pérdida de la capacidad de concentración de la orina.Albúmina. Sus sígnos electrocardiográficos son: .Disminución de la amplitud.Restringir la ingestión de sodio.: 250 mg/10 mL): 1 ámp. .com/ Desequilibrio hidromineral / Hiponatremia dilucional / Hipopotasemia / 325 MEDIDAS GENERALES . lo cual trae como consecuencia la disminución de la motilidad intestinal que. Parálisis de los músculos esqueléticos. Diuréticos: . 2. 3.Inversión de la onda T. diluida en 10 mL de dextrosa a 5 % a pasar lentamente por vía i. Sus manifestaciones clínicas están dadas por: 1.Depresión del segmento ST. incluso.v. aumenta el ritmo de filtración glomerular.Aminofilina (ámp. por vía i. .Grave cuando el K+ está entre 2. cada 8 h.blogspot. nefrosis). 4. Producir un aumento de la sensibilidad a los digitálicos y facilitar la aparición de arritmias graves en el sistema cardiovascular. .: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL): en dosis de 20 a 1200 mg cada 4 h. .. . 3. pero puede evolucionar a la nefropatía hipocaliémica. que inicialmente no tiene traducción histológica. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Si la concentración sérica de sodio desciende por debajo de 120 mEq/L y el enfermo manifies- Hipopotasemia Hay hipopotasemia (hipocaliemia) cuando la concentración sérica de potasio es menor que 3.Restricción de líquidos a 1 L o menos al día. dextrán o plasma.5 mEq/L y es muy grave cuando sus valores son menores que 2.5 mEq/L y se clasifica en: .http://medicina-librosuv. Disminución del tono de la musculatura lisa. .Tratar la causa primaria del edema. hay astenia marcada e insuficiencia respiratoria.

Síndrome de Liddle (alcalosis metabólica. · Gentamicina. hipopotasemia.http://medicina-librosuv.o. . TRATAMIENTO PROFILÁCTICO 1.Acidosis tubular renal.Ingestión de bario.Puede haber prolongación del intervalo PR.Ureterosigmoidostomía.Alcalosis metabólica crónica.Diarreas.: 5 mg): 5 a 10 mg/día en 2 subdosis. asociados a un diurético ahorrador de potasio (en ausencia de enfermedad renal. 4. . como: · Espironolactona (tab.Antibióticos: · Carbeniclina. .: 100 mg): máximo 300 mg/día en 3 subdosis. · Triamterene (tab. . . .Exceso de hormonas mineralocorticoides.com/ 326 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE .Mayor amplitud de la P. por v.Diuréticos: · Con un sitio distal pretardío (tiazídicos). . tus o trastornos del sistema nervioso autónomo). 3.Leucemia aguda. · Anfotericin B. . · Amiloride (tab.o.Terapéutica con insulina.Tirotoxicosis (rara). Pérdida renal excesiva: . Control de la hipopotasemia inducida por diuréticos: . por v. Las causas más frecuentes de hipopotasemia se relacionan a continuación: 1.Vómitos. . · Osmóticos. . Pérdidas gastrointestinales: .Aparición de una onda U.o. . Desplazamiento transcelular: .Uso de dosis bajas de diuréticos tiazídicos. 2.Alcalosis aguda.blogspot. Ingesta insuficiente. .Tratamiento con vitamina B12. hipertensión arterial).: 25 mg): 100 a 200 mg en 3 a 4 subdosis. por v. . alcalosis metabólica e hiperaldosteronismo hiperreninémico). diabetes melli- . .Síndrome Bartter (hipopotasemia. .

Usar la fórmula siguiente: (K normal . 3. disuelto en leche o en jugos azucarados por v. Restricción de la ingestión de sodio a 70 u 80 mEq/día. Nunca deben hacerse correcciones rápidas ni bruscas y no deben violarse las reglas siguientes en la corrección de la hipopotasemia: . 7. Para hipopotasemia menor que 3 mEq/L. . Hiperpotasemia Hay hiperpotasemia (hipercaliemia) cuando la concentración plasmática de potasio es mayor que 5. por v. De utilizarse digital. 2. 4. 5.No administrar más de 150 mEq en 24 h.: 25.K del paciente) (39) = mEq de potasio que se han de administrar. Si no resulta suficiente. Las manifestaciones clínicas se presentan cuando existe una hiperpotasemia severa y se caracterizan por: . cada 8 a 12 h. si el K+ está entre 6. 6. . ya que pueden exacerbar la hipopotasemia debido al desplazamiento intracelular de K propiciado por la insulina liberada por el páncreas. cada 8 a 12 h. .o. ya que la elevada excreción de sodio favorece la pérdida urinaria de potasio. .No suministrar más de 3 mEq de forma directa. si el K+ está por encima de 7 mmol/L.1 y 7 mmol/L. al gluconato de potasio.5 mEq/L y se clasifica en: . Analizar la causa e intentar su corrección.5 mEq/L. disuelto en leche o jugos azucarados. recordar que sus efectos tóxicos se intensifican en presencia de hipopotasemia.9 % durante 24 h.o. realizar el cálculo solamente. . hasta lograr la corrección de la hipopotasemia. .Muy grave.: 25 mEq de potasio en 10 mL): 1 ámp. . Para hipopotasemia mayor que 3 mEq/L. está indicada la terapéutica con compuestos que contienen potasio: .Cloruro de potasio (gragea con revestimiento entérico: 0.No usar soluciones glucosadas. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1.Se prefiere el cloruro de potasio. 2. .5 mEq de potasio en 20 mL): 1 ámp. si el K+ está entre 5.5 a 6 mmol/L.3 g): 3 a 6 grageas/día. añadiendo las necesidades diarias. En ocasiones la ingestión de alimentos ricos en potasio es suficiente.Moderada.Gluconato de potasio (ámp.Grave.blogspot.Cloruro de potasio (ámp.http://medicina-librosuv. Se administra en solución salina fisiológico a 0. . por tal motivo se debe mantener el potasio por encima de 3. si se acompaña de síntomas neuromusculares. digestivos o signos electrocardiográficos.o. .No administrar más de 15 a 20 mEq/h.com/ Desequilibrio hidromineral / Hipopotasemia / Hiperpotasemia / 327 El tiempo de administración de los diuréticos está dado por la evolución del paciente y por el resultado del estudio evolutivo del potasio en sangre.Cuando se administren más de 50 mEq de solución en 1 L. Se recomienda usar las grageas trituradas con las comidas porque en algunos pacientes puede producir perforaciones de intestino delgado. debe usarse una vena central. después de las comidas para reducir la irritación gástrica. por v.

. deformándose el complejo QRS hasta evolucionar hacia el paro cardíaco por fibrilación ventricular. . presentándose un ritmo de unión con arritmia total. · Hipoaldosteronismo hiporreninémico. . . . estrechas y simétricas en las derivaciones precordiales. Los signos electrocardiográficos que se presentan son: . . Las principales causas de hiperpotasemia son: 1.Alteraciones en la reabsorción del sodio: · Enfermedad de Addison. · Lisis del tumor. . .La onda P va disminuyendo hasta desaparecer.Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). . .El segmento ST se deprime. . . · Insuficiencia renal crónica.Puede haber disnea.Trimetropin y pentamidina.Acortamiento del intervalo QT. .La onda S se hace profunda. . .Heparina (inhibe la producción de aldosterona).http://medicina-librosuv. Desplazamientos transcelulares: .Tratamiento con antagonistas de los adrenoreceptores. Posteriormente aparecen: .Acidosis tubular renal. .Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).T altas. .blogspot.Parálisis flácida e incluso hasta tetania. · Diuréticos ahorradores de potasio: Espironolactona. Amiloride.com/ 328 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE .Acidosis metabólica. Triamterene.Disminución de amplitud de la onda P y de la onda R. 2.Disminución del filtrado glomerular: · Insuficiencia renal oligúrica aguda. . · Quemaduras. .Debilidad muscular que inicialmente comienza por los miembros inferiores.Parálisis periódica hiperpotasémica familiar.Destrucción celular: · Traumatismos.Parálisis muscular despolarizante: · Succinilcolina.Hiperglucemia diabética. · Rabdomiólisis. Disminución de la excreción renal de potasio: .Prolongación del QRS y del intervalo PR.

se indican enemas a retener de: 50 mL de sorbitol 1 a 2 veces al día.Suspender ingreso oral o intravenoso de potasio..9 %.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL): 40 a 80 mg cada 4 a 6 h.. de acuerdo con la corrección de la hiperpotasemia. durante 24 a 48 h. se pasa cada 12 h.com/ Desequilibrio hidromineral / Hiperpotasemia / 329 TRATAMIENTO PROFILÁCTICO . que aporta 1200 kcal/L.5 mEq/ /20 mL y ámp.Remover tejidos necróticos o traumatizados.v. la duración del tratamiento está en dependencia de la causa de la hiperpotasemia y la respuesta al uso del diurético.v. + 20 mL de sorbitol a 70 % para evitar el estreñimiento: 50 a 100 g diluidos en 150 mL de agua por v.: 9. se puede repetir la dosis a los 5 a 10 min bajo vigilancia electrocardiográfica.: 500 mL) (30 g de glucosa/100 mL). como dosis única. De acuerdo con el resultado del pH en el estudio hemogasométrico. durante el tiempo que sea necesario. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. es que se puede valorar su uso nuevamente. 7. . 2. . Desplaza el potasio extracelular al interior de la célula para su utilización en la síntesis de glucógeno. fundamentalmente después de trasplante renal. por v.: 1 g de calcio en 10 mL): 10 mL (1 g) por vía i.: 10 mL: 40. Compuesta por: . facilita el paso del potasio al interior de la célula. .: 50 mg en polvo): 50 a 100 mg. De no poder utilizarse la v.v.o. teniendo en cuenta la causa que provoca la hiperpotasemia. diluida en 50 mL de solución salina a 0.: 500 y 1000 mL) (10 g de glucosa/100 mL).v. ya que puede producir necrosis de colon. . . Administración de bicarbonato: El bicarbonato es corrector de la acidosis.. Administración de calcio: El calcio es antagonista fisiológico del potasio y se opone a sus efectos cardiotóxicos. Resinas de intercambio catiónico: Elimina potasio en intercambio con sodio por vía digestiva. .Realizar un tratamiento correcto de la insuficiencia renal aguda y crónica. El sorbitol no se puede utilizar en los pacientes intervenidos quirúrgicamente. 3. 4. Diuréticos (con actividad de asa) en pacientes sin oliguria: . se administra cada 3 a 6 h en infusión. por la vía i. ..Dextrosa a 10 % (fco. que aporta 400 kcal/L. Supresión de las fuentes de potasio: . Usar con extremo cuidado si existe anuria y/o insuficiencia cardiaca 5. a 4 % o 5 ámp.Gluconato de calcio a 10 % (ámp. .blogspot.Furosemida (ámp.v.Insulina simple (bbo.Bicarbonato de sodio a 4 y 8 % (ámp. 6. Solución salina hipertónica a 21 %: Corrige la hiponatremia y contrarresta los efectos cardiotóxicos del potasio. lentamente. Ver Cloro-sodio hipertónico en contracción hipotónica: .o. como dosis de mantenimiento se usan 2 g para 24 h.Realizar una terapéutica correcta de otras causas que pueden producir hiperpotasemia. diluidos en la solución que se esté empleando para la hidratación del paciente.Dextrosa a 30 % (fco.Suspender uso de medicamentos con potasio. por vía i.Ácido etacrínico (ámp. lentamente. de dextrosa a 5 % a durar 1 a 2 h.Poliestereno-sulfonato sódico (kayexalate) (lata de 400 g polvo): 20 a 30 g diluidos en 20 a 30 mL de agua cada 6 h. bajo control del estudio del potasio. . Infusión de glucosa-insulina: Llamada también solución polarizante.Cloro-sodio hipertónico a 21 %: 20 mL por vía i.: 19 mEq/20 mL): 10 ámp. .o.http://medicina-librosuv. a 8 % (95 mEq) en infusión i.. 80 y 100 U/mL): 1 U/5 a 10 g de glucosa se añade al frasco de dextrosa.

Primarios. pero en forma lenta. . Conceptualmente los términos de acidemia y alcalemia se refieren a la concentración sanguínea de (H+) y por tanto al pH de la sangre. .http://medicina-librosuv. cuando se refieren al proceso inicial del trastorno. el metabolismo celular y el sistema nervioso central. El pH es el logaritmo negativo de la concentración de (H+). . El agua tiene un pH neutro de 7. Marcapaso cardiaco en presencia de arritmias por hiperpotasemia.Acidosis respiratoria. incluyen las sustancias buffer o tampones.Alcalosis metabólica. . por lo que aumenta la concentración de iones hidrógeno (H+) y disminuye el pH.Alcalosis respiratoria.45 en sangre arterial o capilar) depende la conservación de funciones tan vitales como la cardiaca.35 a 7.Secundario. . Los mecanismos que mantienen el equilibrio ácido-base son diversos y complejos.Acidosis metabólica.Diálisis peritoneal: Suprime potasio del organismo.com/ 330 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE 8. el mecanismo de la difusión celular y los sistemas respiratorio y renal. o sea por hipoventilación pulmonar. antes de que sobrevengan alteraciones graves del medio interno. Acidosis respiratoria Se caracteriza por la elevación primaria del dióxido de carbono (PaCO2 en sangre arterial). cuando hay dos o más alteraciones del equilibrio ácido-básico. Desequilibrio ácido-base Una sustancia al disolverse en agua es ácida. si es capaz de donar iones hidrógeno o hidrogeniones (H+) y base. cuando acepta (H+). provocado por alteraciones en los mecanismos productores y excretores del CO2. En esta sección se estudia el tratamiento de los síndromes clínicos: . Los términos de acidosis y alcalosis designan los mecanismos por los cuales se genera el trastorno del equilibrio ácido-base. De un pH normal (7. Tratamiento dialítico: . . El exceso de bases en la acidosis siempre es negativo (-EB) y en las alcalosis siempre es positivo (+EB). 9.blogspot. cuando denota el proceso compensador. Estos mecanismos suelen ser: .Hemodiálisis: Debe usarse precozmente.Mixtos. para producir un incremento secundario de bicarbonato (HCO3-). .

Por cada incremento de 10 mm Hg en la PCO2.08 en la acidosis respiratoria aguda y 0.Barré Miopatías Enfermedades neuromusculares Obstrucción respiratoria superior Enfermedades pulmonares Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Asma bronquial Edema pulmonar Neumotórax Neumonía Tromboembolismo pulmonar . si la PaO2 está por debajo de 50 mm Hg.Evaluar si la acidosis respiratoria es aguda o crónica. Se pueden presentar mioclonias y temblores musculares.Corrección rápida de la enfermedad de base que genera la insuficiencia respiratoria. En la tabla 9.3 se muestran las principales causas de acidosis respiratoria. puede haber convulsiones y signos de hipertensión endocraneana (midriasis. · Usar O2 por catéter nasal a razón de 2 L/min. . que exceda de 40 mm Hg.. Garantizar adecuada oxigenación. · Oxígeno por catéter nasal o máscara si la presión arterial de oxígeno (PaO2) está entre 60 y 80 mm Hg. aumento del gasto cardiaco y la piel se torna caliente. taquicardia. · Ventilación mecánica artificial (VMA).03 en la crónica. el pH debe disminuir 0.v. aerosolterapia o nebulización ultrasónica. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. previa intubación endotraqueal.En los casos crónicos debe tenerse presente que el uso de altas concentraciones de O2 pueden inhibir el estímulo hipóxico y agravar la hipoventilación.3.blogspot. pues el tratamiento debe ser más enérgico en la primera y puede ser más conservador en la segunda. si la PaO2 está entre 50 y 80 mm Hg. . .En los casos agudos: Tabla 9.Uso de broncodilatadores por: vía i. si la PaO2 es menor que 60 mm Hg. En el sistema cardiovascular puede haber: hipertensión arterial. hiperreflexia y papiledema). TRATAMIENTO PROFILÁCTICO . · Usar ventilación mecánica artificial.http://medicina-librosuv. Corregir la causa del trastorno y mejorar la función pulmonar: . Principales causas de acidosis respiratoria Depresión del centro respiratorio Apnea del sueño Obesidad Enfermedades del sistema nervioso central Sedantes Anestesia Miastenia gravis Síndrome de Guillain. que puede llegar al coma (por vasodilatación cerebral por aumento del PaCO2).com/ Desequilibrio hidromineral / Hiperpotasemia / Desequilibrio ácido-base / Acidosis respiratoria / 331 Las manifestaciones clínicas están dadas por: obnubilación de la conciencia. 2.

En la aguda. Tratamiento con alcalinizantes.Uso de esteroides.Uso de antibióticos adecuados en la infección pulmonar. .Drenaje del aire o líquido contenido en el espacio pleural en caso de neumotórax o hidrotórax. Acidosis metabólica Es un trastorno caracterizado por la acumulación de iones H+.Extracción inmediata de cuerpos extraños en las vías aéreas. si hay inflamación de las vías aérea como: estado de mal asmático. adenoides.+ CO3H-) Valor normal: 12. pérdidas de bicarbonato (HCO3-) o por disminución de la excreción renal de ácidos. .Tratamiento adecuado de la insuficiencia cardiaca. a consecuencia de la producción excesiva de ácidos endógenos.(Cl.blogspot. respectivamente. Bicarbonato de sodio (NaHCO3): . . . .: 650 mg (7.com/ 332 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE .Eliminar secreciones o vómitos mediante aspiración. etc. hipertrofia de las amígdala) en los pacientes con síndrome de apnea del sueño.Corrección quirúrgica de las obstrucciones anatómicas de las vías aéreas (micrognatismo.http://medicina-librosuv.4 + (.7 mEq). .0. Las manifestaciones clínicas están dadas por: polipnea con respiración profunda.10. Las cifras del pH por encima de esos valores. En las acidosis el exceso de bases siempre es negativo (-EB). procedentes de los ácidos no volátiles.2 mEq/L) = = 10. con medidas terapéuticas específicas solucionan el trastorno de forma fisiológica. si el pH es menor que 7.Presentación: Tab.: 20 mL a 4 % (9.4.y el pH.Hidratación adecuada. TRATAMIENTO PREVENTIVO Suprimir los factores patogénicos.Abandono del hábito de fumar. generalmente no dan manifestaciones clínicas que ponBA = (Na+) . .4 mEq/L 1. a excepción de la cetoacidosis diabética.Fisioterapia respiratoria.Drenajes posturales. .4 a 14. solo se justifica hacerlo en pequeñas cantidades. hipertensión pulmonar y arterial por vasoconstricción (liberación de adrenalina por la acidosis). y los mecanismos de compensación del organismo. Los alcalizantes al aumentar el HCO3. Existen diferentes causas de acidosis metabólica. .5 mEq) y 20 mL a 8 % (19 mEq).Uso de expectorantes. Brecha aniónica sérica (BA): TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO El tratamiento específico de la acidosis metabólica se efectúa cuando el pH está por debajo de 7. 3. las cuales se exponen en la tabla 9. edema laringotraqueobronquial.20. empeoran la hipercapnia y la hipoxemia por hipoventilación. pueden presentarse arritmias cardiacas. Nunca deben utilizarse alcalinizantes en la acidosis respiratoria crónica. . . gan en peligro la vida del paciente. ámp. donde el límite para el uso de alcalinizantes es de 7. .

Falta en la regeneración de bicarbonato: · Acidosis renal tubular clásica · Hipoaldosteronismo hiporreninémico · Diuréticos: Amiloride Triamterene Espironolactona C ausas gastrointestinales: Diarreas Drenaje de intestino delgado Ureterosigmoidostomía Sales acidificantes: C loruro de amonio C lorhidrato de lisina C lorhidrato de arginina Hiperalimentación parenteral Acid o sis metab ó lica co n aumento d e la b recha anió nica Se debe a que los riñones no excretan ácidos inorgánicos como fosfato o sulfato.Cálculo de la dosis: · Si no se dispone de exámenes complementarios.0.4. o existan pérdidas extrarrenales de este y debido la administración excesiva de sustancias que producen ácido clorhídrico C ausas renales: .blogspot. Esta situación puede ocurrir cuando los riñones no reabsorben ni regeneran bicarbonato. usar la fórmula de Astrup: mEq de NaHCO3 = (peso corporal en kg) (-EB) (0. o porque existe una acumulación neta de ácidos orgánicos C ausas endógenas: Acidosis urémica Acidosis láctica C etoacidosis Acidosis por ácido ß.3) · En pacientes con pH por debajo de 7.hidroxibutírico C ausas exógenas: Salicilatos Paraldehido Metanol Etilenglicol . usar el bicarbonato a la dosis de: 5 a 7 mEq de NaHCO3 · kg de peso corporal.6) .Pérdida de bicarbonato: · Acidosis tubular renal proximal · Acidosis por dilución · Inhibidores de la anhidrasa carbónica · Hiperparatiroidismo primario .com/ Desequilibrio ácido-base / Acidosis respiratoria / Acidosis metabólica / 333 Tabla 9. el factor de corrección es 100 % del agua corporal total: mEq de NaHCO3 = (peso corporal en kg) (-EB) (0.http://medicina-librosuv. · Si sólo se dispone de la medición del NaHCO3: mEq de NaHCO3 = [(concentración deseada) .(concentración del paciente) (kg de peso corporal)] · 2 · Si se dispone de gasometría. Principales causas de acidosis metabólica Acid o sis metab ó lica co n b recha anió nica no rmal Se presenta siempre que haya pérdidas netas anormalmente altas de bicarbonato.

3.3]/3 No administrar más de 500 mL. Por lo general el grado de alcalemia producido por la alcalosis respiratoria no es peligroso. el metanol y el etilenglicol son por sí mismos toxinas hísticas. Como los salicilatos. además de la alcalinización. hemodiálisis o ultrafiltración. · Su extravasación produce necrosis tisular. . .o. o según criterio médico.Precauciones: En pacientes hipoxémicos. Ambos preparados se utilizan para tratar la acidosis tubular distal. · Puede producir hipoglucemia.http://medicina-librosuv. lentamente. Su uso actualmente está limitado porque está contraindicado en embarazadas. No tiene mayor ventaja sobre el bicarbonato. en dependencia de la severidad de la acidosis. por v. Trihidroximetil-aminometano 0. trometamina): solución de 0. TRATAMIENTO DIALÍTICO En pacientes con insuficiencia renal oligúrica o con insuficiencia cardiaca. (1 mL proporciona un equivalente a 1mmol de bicarbonato de sodio). es necesario utilizar la hemodiálisis para eliminar el agente agresor. si existen manifestaciones clínicas graves.plasmático.Modo de administración: De la cantidad de miliequivalentes (mEq) calculados. teniendo que utilizarse diálisis peritoneal con soluciones hipertónicas.Precauciones: · Puede producir fallo respiratorio.com/ 334 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE . la administración rápida de grandes cantidad de NaHCO3 puede agravar la hipoxemia al desviar la curva de disociación de la oxihemoglobina a la izquierda y disminuir la liberación O2 a los tejidos. Solución de Shohl: Es una combinación de citrato de sodio y ácido cítrico. · Puede producir hiperpotasemia. y se realiza hemogasometría pasada 1 h de administrado. Alcalosis respiratoria Es el trastorno ácido-base más banal. excepto que es una base libre de sodio. como: arritmias . pero en determinadas situaciones puede conllevar graves alteraciones.v.blogspot. por tanto. Es una base débil que secuestra H+. Se caracteriza por una hiperventilación que provoca una disminución de la PaCO2 con aumento del pH y disminución secundaria del HCO3. No se debe utilizar por más de 1 día. uremia y en la acidosis respiratoria crónica. . 2. oxigenoterapia suplementaria.3 molar (M) (THAM.Cálculo de la dosis: Total de mL a administrar = = [(peso en kg) (-EB) 0. por lo que debe vigilarse la mecánica ventilatoria durante su administración. se administra la mitad de la dosis de forma directa por vía i. la corrección con NaHCO 3 puede causar hipernatremia con sobrecarga hídrica y fallo del ventrículo izquierdo.3 M: cada litro contiene 300 mmol de cloruro de sodio y 5 mmol de cloruro de potasio.6 o la PaCO2 está por debajo de 20 mm Hg o. pero cuando el pH está por encima de 7. administrando de 30 a 60 mEq/día de bicarbonato. necesitándose.

com/ Desequilibrio ácido-base / Acidosis metabólica / Alcalosis respiratoria / 335 cardiacas. deben respirar en bolsa de nylon o papel. Tabla 9.http://medicina-librosuv. aunque puede haber: obnubilación.5. Los pacientes conscientes y sin síntomas clínicos graves. En el sistema cardiovascular puede haber: taquicardia. lipotimia y hasta convulsiones (por vasoconstricción cerebral). atribuibles a este trastorno. y a estas son a las que hay que aplicarle el tratamiento. 2. Las manifestaciones clínicas fundamentales están dadas por la enfermedad causal. En el sistema digestivo: náuseas y vómitos. convulsiones.5. 3. Principales causas de alcalosis respiratoria Hipoxemia Enfermedad pulmonar: · Neumonías · Tromboembolismo pulmonar · Fibrosis intersticial · Edema pulmonar Grandes alturas Anemias Síndrome de hiperventilación por ansiedad (voluntaria) Infecciones Neoplasia Enfermedad cerebrovascular Medicamentos: · Salicilatos · Nicotina · Metilxantina · Progesterona · Teofilina · Catecolamina · Psicotropos Insuficiencia hepática Sepsis por gramnegativos Aumento en la estimulación del sistema nervioso central Ventilación mecánica excesiva . las cuales se muestran en la tabla 9. intubación y ventilación al paciente. Cuando existan síntomas clínicos graves. debe corregirse de inmediato con suplemento de oxígeno. Si existe hipoxemia.blogspot. arritmias ventriculares de pronóstico grave y espasmo coronario con depresión del segmento ST. Existen diferentes causas de alcalosis respiratoria. debe realizarse relajación. haya hipoxemia severa o no exista mejoría con las medidas anteriores. TRATAMIENTO DE LA CAUSA QUE PRODUJO LA ALCALOSIS RESPIRATORIA Las principales causas se relacionan en la tabla 9. etc. Realizar control hemogasométrico cada 15 a 30 min y revalorar conducta a las 2 o 3 h. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. o colocar un cartucho de nylon que cubra la cabeza lo más herméticamente posible.5. se hace obligatorio realizar tratamiento específico. se le da aporte de oxígeno y se abren algunos pequeños agujeros al cartucho para evitar exceso de distensión.

de ser posible. presencia de tetania y de fasciculaciones. resultante de una pérdida anormal de ácidos no volátiles o de una retención excesiva de alcalinos.v.5). Múltiples son las causas que se han relacionado con la alcalosis metabólica (tabla 9.v.Cloruro de sodio a 0.http://medicina-librosuv. que se agrava en los pacientes portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). .60: . Las manifestaciones clínicas fundamentales se deben a un aumento de la actividad neuromuscular (por liberación de acetilcolina)..9 %: 2 000 a 3 000 mL/día hasta corregir la depleción de cloro y corregir la alcalosis (pH = 7. lo cual provoca un agravamiento de la hipoxemia y de la hipercapnia. En el electrocardiograma hay un alargamiento del segmento QT.Reponer el volumen extracelular. Existe depresión de la ventilación pulmonar.Tratar de suprimir el factor causal.Cimetidina (ámp. Principales causas de alcalosis metabólica Contracción de volumen del líquido extracelular Pérdida de ácido clorhídrico: · Vómitos · Aspiración gástrica Diuréticos que actúan en el asa de Henle: · Furosemida · Ácido etacrínico Tubular proximal: · Metolazona Antibióticos: · Carbenicilina Síndrome Barttler Hiperaldosteronismo primario Hiperaldosteronismo secundario Síndrome de Liddle Aumento del transporte de cloruro de sodio.blogspot. diluidas en 500 mL de dextrosa a 5 % en infusión continua en 24 h.com/ 336 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE Alcalosis metabólica Es un trastorno ácido-básico frecuente. que se caracteriza por un aumento primario de la concentración plasmática de bicarbonato a valores mayores de 24 mEq/L. Los segmentos de la nefrona terminal estimulan la excreción renal de ácidos. con presencia de onda U. por vía i.: 25 mEq de K+/10 mL): 100 a 150 mEq/día en infusión i. . o 5 ámp. Tabla 9. por vía i. cada 6 h.v. 1. Cuando el pH es mayor que 7. .: 200 a 300 mg): 1 ámp. .6) TRATAMIENTO CON RESPUESTA A LOS CLORUROS Si el cloruro urinario está por debajo de 10 mEq/L. aumentando la tasa de producción renal de bicarbonato Expansión de volumen del líquido extracelular . Cuando exista hipopotasemia (ver Hipopotasemia).Cloruro de potasio (KCl) ( ámp.6. lo cual favorece a la intoxicación por el uso de digitálicos. si está disminuido.

Hemodiálisis en alcalosis metabólicas muy graves.Espironolactona (tab. . . pueden ser necesarios largos períodos de tiempo. concomitan signos de insuficiencia cardiaca derecha. · Precauciones: vigilar presencia de hiperpotasemia. Missouri.Corregir otras deficiencias electrolíticas que pueda coexistir (hipomagnesemia o hipocalcemia). 2001. durante el tiempo que sea necesario hasta normalizar el pH (7. por vía i. Ciencias Médicas. Álvarez Sintes. . izquierda o ambas. 7th ed. . J. pues al catión arginina desplaza el potasio de las células.com/ Desequilibrio ácido-base / Alcalosis metabólica / Bibliografía / 337 Se indica si existen pérdidas gástricas por vómitos.Administrar grandes cantidades de cloruro de potasio para corregir o evitar la hipopotasemia. disuelta en 500 mL de NaCl a 0. American Drug Index. Vol.o. TRATAMIENTO DE LA ALCALOSIS METABÓLICA CLORURO RESISTENTE Si el cloruro está por encima de 20 mEq: .: 25 y 100 mg): 300 a 600 mg/día en subdosis cada 6 a 8 h por v. se debe administrar más lentamente y no usarlo en hepatopatías por el peligro de intoxicación amoniacal. Ciencias Médicas.blogspot.Usar inhibidores de las prostaglandinas como: · Indometacina (tab. en infusión. . La Habana. Louis.Cloruro de amonio 1/6 molar (ámp. R. El tiempo de uso lo determina la normalización del pH. y col: Temas de nefrología.3) · Modo de administración: La mitad de la dosis calculada. Cuando la alcalosis es lo suficientemente grave para producir hipoventilación importante (PaCO2 mayor que 60 mm Hg). 2.: 10 mL con 83. . Es un diurético inhibidor de la anhidrasa carbónica. 2..9 % o en dextrosa a 5 %. 1991.Acetazolamida (bbo. si con ésta. Ed.. principalmente cuando hay intoxicación digitálica o hiperpotasemia severa. Ed.45) y que no esté presente la causa que la originó. Bibliografía Alfonso Guerra. en infusión que ha de durar 8 h. Cuando el pH es mayor que 7. St.o.7 mEq de Cl y de NH4): · Cálculo de la dosis: mEq = (peso en kg) (+EB) (0. . Ed. en el síndrome de Bartter. Se utiliza en los estados hiperadrenales para bloquear la acción mineralocorticoide.: 500 mg): 250 mg cada 6 h.: Temas de medicina general integral. 2003..v.: 25 y 50 mg): 75 a 150 mg/día en subdosis cada 8 h por v.60 y el bicarbonato mayor que 40 mEq/L. Este grupo de medicamentos no puede usarse en pacientes con afecciones hepáticas graves.Monoclorhidrato de arginina (solución a 10 %) (100 mL aporta 50 mEq de H+): 300 mL en 1 a 2 h. La Habana.Eliminar por vía quirúrgica la fuente mineralocorticoide.http://medicina-librosuv. hasta corregir la alcalosis. Facts and Comparations. . .

Ed. México. pp. 1992. 2003. Ed.. 18. Mc Graw-Hill. 42 2001. Missouri. num. Department of Medicine: Manual de Washington de Terapéutica Médica. R. Panamá y República Dominicana. Ed. La Habana. Loeb: Tratado de medicina interna. La Habana. Diccionario de especialidades farmacológicas. 1992 Harrison. 747-57. 2002. Roca. et al. Jul. La Habana. New Jersey. T 2. Alfred: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Ed. Medicals Economic. Ciencias Médicas. J.. 1988. Goodman Gilman. 33 ed. 2003. Vol. 1998.. Colectivo de autores: Texto de medicina intensiva.blogspot. Freitag. 1987. Ed. St.. MINSAP: Formulario nacional de medicamentos. num. ed. Hosp. Ed. T I. Ameijeiras". Louis. Multimedia. C. Vol. Miller: Manual de terapéutica médica. 4ta. Monthy Prescribing Reference (MPR). 13.. Vademecum Internacional. Compendium of Pharmaceuticals and Specialties (CPS).com/ 338 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE Bone. 2002-2003. 1999. R. Thomson. R. A. Ed. M. Sounders Company. 34a ed. Louis. Medimedia-Medicom. 2004-2005. Ciencias Médicas. Ed. . y Plum. MINSAP. T. 4ta. T I. H.. School of Medicine. 58a. 1995.: Year Book of Medicine. 10a ed. España. ed. y L. C. 15a ed. and col. Ed. 122(29):1087-90. Caballero López. G. Nov. Physicians Desk Reference (PDR). Resident Prescribing Reference (RPR). St. 59-64.: "Rhabdomyolysis acute renal insufficiency and hypercalcemia". Canada.: Terapia intensiva. Cecil. T I-II-III. y Hernández Rodríguez. . América Central. Phyladelphia. 19.http://medicina-librosuv. Científico-Técnica. Bennet. F. ed. Schwez-Med-Wochenschr. La Habana. 11. New York. Ed.: Temas de medicina interna. 2005. ed. Clínico-Quirúrgico "Hnos. Missouri. pp.: Principios de medicina interna. Mosby. Ed. Washington University. Ciencias Médicas. 2. 2004. 20a ed. La Habana. Montalve. 2000... Revolucionaria.. La Habana.. 1993. Grobety. New York.

http://medicina-librosuv. se denomina tóxico. el cual forma el cuadro clínico que se denomina intoxicación exógena.com/ CAPÍTULO X INTOXICACIONES Intoxicación exógena aguda Toda sustancia que ingresa al organismo y es capaz de interferir decisivamente en el trabajo enzimático de un ciclo vital del metabolismo celular.blogspot.Ingestión. Situación que en la actualidad es un serio problema de salud. como son las intoxicaciones por: . En este tema se estudian las más comunes. por cuanto constituye más de 10 % de los casos atendidos en los servicios de urgencias de cualquier institución hospitalaria del mundo. La conducta que se ha de seguir. conjunto. al cual pueden añadirse fenómenos de anafilaxis. consiste en la aplicación de un grupo de medidas encaminadas a preservar la vida del .Inhalación de gases tóxicos o sustancias tóxicas volátiles. en individuos usualmente sanos. . en los cuales originan trastornos funcionales y orgánicos que evolucionan rápido hacia formas graves que son potencialmente mortales si no se instaura un tratamiento adecuado enérgico y precoz. .Contacto de piel y mucosas. deteniendo o modificando su curso drásticamente. irritativos. alérgicos o cáusticos propios de las características fisicoquímicas de esta sustancia y de la sensibilidad del sujeto afectado. ante un cuadro de intoxicación exógena.

Mediante fármacos emetizantes: · Ipecacuana (jarabe: 15 a 30 mL): 10 cucharadas.http://medicina-librosuv. medidas que son un grupo de principios básicos comunes a toda intoxicación exógena: . seguido de 1 o 2 vasos de: agua. y para ello se dispone de dos formas: . . 1. es una indicación de primera línea.com/ 340 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES enfermo e interrumpir y/o eliminar lo más rápidamente posible la interacción de la sustancia tóxica con el organismo. Inducción del vómito (emesis): Es el primer proceder que se ha de realizar para lograr la eliminación de la sustancia tóxica ingerida en las primeras 4 h de ocurrid la ingestión.blogspot.: 5 mg/mL): 5 mg en dosis única por vía s.Inducción del vómito de manera mecánica: · Estimulando la región posterior a la faringe con un aplicador.1).Inhibir su acción. . . . .Medidas encaminadas a brindar soporte o sustitución de las funciones vitales y de las alteraciones causadas por la acción del tóxico. .1. · Apomorfina (ámp. Si esto no causa el vómito.Alteraciones de conciencia. . El vómito no se induce en situaciones como: .Impedir la absorción del tóxico. De uso excepcional. se puede repetir una vez más al cabo de 30 min.Incrementar la eliminación del tóxico. Las medidas para impedir la absorción del tóxico constituye el primer escalón en el tratamiento de todo tipo de intoxicación exógena (tabla 10.Convulsiones.Ingestión de álcalis o ácidos. por lo tanto. Medidas según la vía de ingreso del tóxico Ingestión Contacto Inhalación Retirar sitio de exposición y colocar al paciente en sitio ventilado Oxigenoterapia Ventilación mecánica artificial (VMA) Antídoto específico de gases irritantes Emesis Eliminar ropas Lavado gástrico Lavado por arrastre Catárticos No usar antídotos Lavado o diálisis intestinal Enemas evacuantes Intoxicaciones por ingestión La mayor parte de las intoxicaciones ocurren a través del sistema gastrointestinal.c. Tabla 10.Ingestión de keroseno y derivados del petróleo. · Empleo de una solución concentrada y tibia de sal común en agua. ya que causa depresión del sistema nervioso central y respiratorio. la "descontaminación" del estómago para reducir la absorción de la sustancia tóxica. . TRATAMIENTO Impedir la absorción del tóxico por su vía de entrada. leche o jugos de frutas.

dilatación gástrica o íleo paralítico. utilizar solución salina fisiológica o agua destilada. habitualmente se utiliza la variante donde las piernas no están colgando). con la finalidad de evitar broncoaspiración. · Trastornos del equilibrio hidromineral.Se aplica el principio de que. carbamato. o por sustancias que se absorban rápidamente. siempre y cuando no este contraindicado (al igual que la emesis en caso que el paciente esté en coma). 3. y extraer en un plazo máximo de 2 min. · El empleo de la diálisis intestinal debe evaluarse como relativamente efectiva si origina . además. 2. Puede efectuarse después de intubado y haber asegurado el adecuado mantenimiento de las funciones vitales. La solución (mL) para diálisis o lavado intestinal tiene la composición siguiente: Dialisol isotónico 500 Manitol a 20 % o sorbitol a 70 % 350 Dextrosa a 5 % 15 Bicarbonato de sodio a 8 % 40 Gluconato de potasio 8 Esta solución se puede utilizar por v.http://medicina-librosuv. de lo contrario se favorece el paso y absorción del tóxico al intestino delgado. alcoholes u otra sustancia liposoluble que favorezca su dilución y absorción. álcalis o ácidos. Evacuación intestinal. algunos señalan posición de Trendelemburg a 30 grados (colocar al paciente en posición supina sobre una mesa inclinada a 45 grados. abdomen agudo./L de agua que se emplee (1g/kg). Se realiza en todos los casos. utilizar hasta 6 a 8 L. es extraer todo el contenido gástrico más el volumen instilado. No utilizar si la ingestión es por órgano fosforado. · Dilatación gástrica o íleo paralítico. se puede repetir al cabo de 4 a 6 h.No instilar más de 200 a 300 mL cada vez.Evacuación intestinal con diálisis o lavado intestinal: · Solución para diálisis o lavado intestinal: 1 L/h o fragmentado en 250 mL cada 15 min hasta administrar 3 L por sonda nasogástrica. según la tolerancia del enfermo. .Utilizar sonda nasogástrica gruesa (número 20 o 32) multiperforada en su extremo (dos orificios como mínimo). y se utiliza para provocar la rápida eliminación de las sustancias no absorbidas que han pasado al intestino delgado. por la gastroclisis. .En la primera aspiración tomar muestra para el laboratorio de toxicología. fenoles. por si se decide el empleo de catárticos y realizar diálisis intestinal. · Insuficiencia renal aguda o crónica. · Aceite ricino: 30 mL por sonda nasogástrica. en ambos casos. Lavado gástrico.No se debe emplear en las situaciones siguientes: · Intoxicaciones por sustancias corrosivas. . . por el método fragmentado..blogspot. . .Evacuación intestinal con catárticos: · Sulfato de sodio o de magnesio: 30 g de diluidos en 250 mL de agua tibia. Es el complemento de las medidas anteriores. en decúbito prono con la cabeza ladeada. clorado. más que instilar.o.De disponer de carbón activado (antídoto universal).com/ Intoxicación exógena aguda / Intoxicaciones por ingestión / 341 En todas estas situaciones se recomienda colocar al enfermo en posición adecuada para evitar la broncoaspiración. La técnica para la realización es la siguiente: . instilar por la sonda nasogástrica. independientemente del tiempo transcurrido de la intoxicación. . en adultos. · Sangramiento digestivo.Se recomienda dejar colocada sonda nasogástrica. . preparar la suspensión añadiendo 3 o 4 cda. con la cabeza hacia abajo y con los piernas colgando. también permite la evacuación gástrica en pacientes susceptibles de presentar hipersecreción.

se asean y se cubren con cremas antimicrobianas tópicas para quemaduras. del área de piel contaminada. en este caso se instilan unas gotas de aceite comestible. no utilizar agua. estas sustancias provocan daño local y sistémico cuando el tóxico alcanza la circulación sanguínea. por lo general se usa el sulfaminol (acetato de mafenida). hasta que sea negativa la reacción.Realizar lavado minucioso. como consecuencia de su contacto. usualmente ocular y oral. si la contaminación es con fenoles. las de segundo y tercer grado.Si la intoxicación por contacto cutáneo fue con fenoles.http://medicina-librosuv. por vía i. . pueden penetrar al organismo por la piel y las mucosas. · Neostigmina (ámp. En caso de contacto ocular. el lavado mucoso se realiza irrigando solución salina fisiológica o agua destilada estéril durante 10 a 15 min. en accidentes de trabajo. . por arrastre con agua abundante.blogspot. En caso de afección ocular. si reaccionan positivamente.Las áreas expuestas erosionadas tratarlas de forma similar a las quemaduras térmicas. Intoxicación por inhalación de gases tóxicos o sustancias tóxicas volátiles Al penetrar por las vías aéreas. sino éter para su arrastre. como los pesticidas o los plaguicidas. . No se aplica agua. a causa del intercambio gaseoso que se produce en los alvéolos. tanto en su fabricación. hipopotasemia. inmediatamente después que se produce la lesión. se desbridan. algunos recomiendan enemas evacuantes cada 4 h.com/ 342 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES diarrea acuosa. se irrigan los ojos durante 5 min más. todas las ropas al paciente. se comprueba su eficacia mediante la aplicación de tiras de fluoresceína. por su mayor capacidad para penetrar con mayor profundidad en los tejidos lesionados y por sus propiedades anticlostridiales y antibacterianas. no utilizar jabón en el aseo de las áreas contaminadas. cada 4 h.: 0.5 mg/mL): 1 ámp. TRATAMIENTO .En la intoxicación por contacto de mucosa. nunca frotando. Se recomienda por numerosos autores para acelerar el tránsito intestinal y la evacuación del contenido. como complemento de la evacuación intestinal. En caso de organofosforados y carbamatos entre otros plaguicidas.Eliminar. vómitos y alcalosis metabólica. Intoxicación por contacto de piel y mucosas Las sustancias tóxicas. siempre se evalúa por el oftalmólogo. generalmente son secundarias a violaciones de las medidas de seguridad. también como complemento de estas medidas. .m. pero hay que recordar que puede causar graves complicaciones como: deshidratación intensa. como por su empleo. muchos de los cuales se diluyen en destilados del petróleo. anilina o nitrobenceno. Las áreas erosionadas expuestas. inmediatamente. .

cardiovascular.No hay insuficiencia respiratoria.Función renal normal. · Solución de amoniaco a 5 % (agua amoniacal) en la intoxicación por vapores de anhidros o ácidos volátiles. Nunca usar antídotos químicos.blogspot. .com/ Intoxicación exógena aguda / Intoxicaciones por ingestión / Intoxicación por contacto de piel y mucosas / 343 TRATAMIENTO Y MEDIDAS DE APOYO El principal método para tratarlas es aquel conjunto de medidas que tienda a la eliminación.Ventilación artificial con el empleo de bolsa autoinflable.Insuficiencia respiratoria aguda. .Aplicar de inmediato el antídoto si esta indicado. ELIMINACIÓN DEL TÓXICO ABSORBIDO En la eliminación del tóxico absorbido se debe tener en cuenta: la volemia. boca nariz o con cánula de Brook.Dosis letal del tóxico. Las medidas que se han de aplicar ante una intoxicación por inhalación son las siguientes: . precisamente pulmonar. que favorezca el intercambio gaseoso y del tóxico en sentido opuesto. . y constituyen las medidas más utilizadas en la práctica médica en diferentes intoxicaciones exogenas (tabla 10. .No signos de edema pulmonar. El método es embeber paño o apósito en la solución o inhalar repetidas veces. la diuresis forzada con alcalinización y diuresis forzada con acidificación. nunca se debe aplicar respiración boca a boca.Insuficiencia cardiaca o riesgo inminente.No hay insuficiencia cardiaca.Estabilidad hemodinámica. diluir una parte de amoniaco concentrado en 4 volúmenes (partes) de agua. así como. .http://medicina-librosuv. tiempo de evolución y excreción renal. . . . o sea. la dosis del tóxico.Evolución más de 8 h. por ejemplo: · Solución de ácido acético a 5 % (vinagre común) en las intoxicaciones por vapores de amoniaco y aminas. si existen signos de depresión respiratoria. la función renal.Lavados oculares y bucales con solución salina fisiológica. . en caso de estado de hipervolemia.Vía de excreción renal del tóxico. . . . si esta presenta signos de irritación causada por el tóxico.Insuficiencia renal.Eliminar ropas contaminadas y realizar lavado de la piel por arrastre con agua. . . de ser posible.Retirar al enfermo del sitio de exposición y trasladarlo a un sitio ventilado. acoplar a equipo de ventilación mecánica artificial con oxigenoterapia a 100 %. El método es.Dosis no letal del tóxico y menos de 8 h de evolución. si se aprecian signos de irritación en esas mucosas. . Entre estos se encuentra la diuresis forzada. respiratoria y neurológica. · Eucalipto y benjuí (frasco por 60 mL) utilizado en cualquier tipo de vapor o sustancia volátil que cause signos irritativos locales en las vías respiratorias. . en una atmósfera pura oxigenada. . intubación endotraqueal y. MÉTODOS DE DEPURACIÓN RENAL Existen múltiples método de depuración renal de los tóxicos. en particular aquellas preparaciones que se emplean para aliviar los signos irritativos locales provocados por algunos gases tóxicos. Se pueden presentar diferentes situaciones: .Oxigenoterapia en altas concentraciones: 5 a 6 L/min lavado en agua.2).

Lograr una diuresis mayor que 120 mL/h o de 2 a 3 mL/kg/h.Evitar trastornos electrolíticos graves que este método puede tener. así como sustancias osmóticas y diuréticas potentes. Las indicaciones de la diuresis forzada sin modificación del pH urinario son en intoxicaciones por: .2. y trastornos electrolíticos y ácidobase manifiestos. o en casos de ingestión de dosis letales del tóxico que requieren métodos depurativos rápidos y eficaces como son la hemodiálisis y la hemocarboperfusión. si está indicado este proceder.blogspot. alternativamente. . lesionar o ambos.60) Barbitúricos Salicilatos Sulfamidas Alcohol metílico pH urinario = 8 Diuresis forzada con acidificación urinaria (pH sanguineo no < 7.0 En cualquier sustancia con excresion renal 1. por lo que su empleo está contraindicado en los casos con: insuficiencia cardiaca. Los principales objetivos con los métodos terapéuticos de diuresis forzada son: . tomando como patrón una reducción de 5 % de la volemia calculada para cada paciente (volemia = = 81 mL/kg). hasta 6 h después de que el paciente haya recuperado la conciencia. .Psicofármacos no barbitúricos. edema pulmonar hemodinámico. estados de contracciones y expansiones de los líquidos corporales. por vía i. según balances parciales cada 6 h con las correcciones pertinentes. en 1 h. Su objetivo básico es forzar la diuresis para así eliminar el tóxico con mayor rapidez por la vía renal. . para ello se utilizan grandes volúmenes de líquidos.6 a 6. . implica la aplicación inmediata de un método de depuración extrarrenal.Furosemida: 20 a 40 mg cada 4 a 6 h.Barbitúricos de acción corta y ultracorta. y no lograrse la recuperación de la conciencia y la coherencia del paciente y/o la disminución de la concentración del tóxico en sangre a cantidades mínimas en un plazo de 8 h.v. insuficiencia renal.9 %: 500 mL + cloruro o gluconato de potasio 25 mEq/L. Este esquema se repite tantas veces como sea necesario. . El método está dado por la administración cada 1 h. para durar 1 h. . De aplicarse este esquema. . Diuresis forzada. de las soluciones siguientes: . Se debe tener en cuenta importantes consideraciones al realizar la diuresis forzada: . ingestión de tóxicos que no se excretan por vía renal o aquellos liposolubles con un elevado poder de unión a las proteínas plasmáticas y un elevado coeficiente de distribución en el organismo.com/ 344 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES Tabla 10.Plaguicidas. en infusión i.Lograr un balance hídrico negativo.32) Fenotiazinas Antidepresivos tricíclicos Alcaloides Anfetaminas Quininas Fenciclidina pH urinario de 4.v. siempre que la diuresis sea mayor que 60 mL/h.http://medicina-librosuv. en infusión i.v.Aporte de 25 mEq de potasio cada 2 h.Dextrosa 5 %: 500 mL.Solución salina 0. e independientemente del tiempo transcurrido de la ingestión del tóxico. edema cerebral. Este método solo es aplicable a los tóxicos que se excretan por vía renal. Métodos de depuracion renal Diuresis forzada Diuresis forzada con alcalinización urinaria (pH sanguineo no > 7.

. para durar de 8 a 12 h. efecto vasoplejia por la acción del propio tóxico. incluida la quemosis conjuntival (Na menor que 130 mmol/L).Evitar sobrehidratación: balance hídrico parcial menor que 5 % de la volemia calculada y/o signos de expansión. y adecuar la dosis al volumen de diuresis que logre un balance hídrico negativo. anfetaminas. esta medida terapéutica se realiza para todo tipo de intoxicación que se desee depurar a través del riñón.El método más utilizado para realizar este tipo de diuresis forzada es el siguiente: · Solución salina 0.La primera conducta que se ha de seguir debe ser la de restablecer una volemia adecuada. · Furosemida (ámp. . menor que 100 mm Hg y diastólica.Evitar que la presión venosa central (PVC) sea menor que 4 cm de agua y mayor que 15 cm de agua. sulfamidados. y consiste en administrar en infusión cada 1 h.Está indicada en las intoxicaciones por: antidepresivos tricíclicos.Hay quien recomienda otro método de diuresis forzada.v.Evitar deshidratación: signos clínicos o hipernatremia mayor que 150 mmol/L. 3.Mantener una estabilidad hemodinámica. de mantenimiento. en infusión i. y glucemias cada 6 h (sustancia osmótica plasmática). fenciclinina. alcohol metílico. En caso de hipotensión o colapso circulatorio agudo por hipovolemia se recomienda: ..Realizar ionogramas en sangre y orina. y adecuar la dosis al volumen de diuresis entre 2 a 3 mL/kg/h.v. .Uso alternativo de la solución de cloruro de sodio a 0. etc. uso indiscriminado de diuréticos. posteriormente mantener la misma solución alcalina. . después de recuperada la conciencia. alternando cada tipo de solución: · Dextrosa a 5 %: 450 mL + bicarbonato de sodio a 4 %: 50 mL. a razón de 1000 mL de solución glucosalina cada 4 a 6 h con supresión del diurético empleado.El método para realizar este tipo de diuresis forzada es alternando cada 1 h las soluciones siguientes (ciclos): · Solución de bicarbonato de sodio 1/6 molar: 500 mL de dextrosa a 5 % + 100 mEq de bicarbonato de sodio a 8 %.9 % con la solución glucosada. . . . Diuresis forzada con alcalinización: . etc). alcaloides. continuar con: . . · Furosemida (ámp. menor que 60 mm Hg. 2.com/ Intoxicación exógena aguda / Intoxicación por inhalación de gases tóxicos o sustancias tóxicas volátiles / 345 .No se recomienda administrar en la primera hora. que ha de durar 1 h.Apoyo hemodinámico con fármacos vasoactivos. quininas.Evitar los trastornos ácido-básicos y tratarlos oportunamente mediante la realización de gasometrías cada 6 h como mínimo.http://medicina-librosuv. balance hídrico parcial menor que 15 % de la volemia calculada. teniendo en cuenta que la mayoría de los pacien- tes están hipovolémicos (por la presencia de vómitos.45 %: 1 L + bicarbonato de sodio a 4 %: 44 a 100 mEq: Administrar 250 a 500 mL/h en infusión durante 1 a 2 h. fenotiazinas.9 %: 500 mL + gluconato o cloruro de potasio: 25 mEq/L.Evitar caída de la tensión arterial por debajo de: sistólica. .Suspender el diurético hasta que se estabilice la tensión arterial.. . . · Solución salina a 0.blogspot. . salicilatos. .Está indicada en intoxicaciones por: barbitúricos de acción intermedia y prolongada.v. para espaciar la administración de volúmenes en las próximas 24 h. etc. Se recomienda suprimir este esquema terapéutico de forma progresiva.Administrar expansores plasmático con goteo rápido. Diuresis forzada neutra: . .: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL): 20 mg cada 4 h por vía i.. .Hidratación: 1000 mL de solución glucosalina y aporte electrolítico requerido cada 4 h.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL): 20 mg cada 4 h por vía i.

3): deben ser tóxicos hidrosolubles.5. por vía i.Para tóxico dializable: · Diálisis peritoneal.v.. · Exsanguíneotransfusión. también hay que mantener una vigilancia estricta del potasio plasmático. · Hemodiálisis. en infusión i. Fármacos dializables Psicofármacos Barbitúricos Glutetimida Bensodiazepinas Hidrato de cloral Meprobamato Fenotiacínicos (promazinas) Anticonvulsivos Carbamazepina Paraldehido Fenitoína Metosuximida Primidona Psicoestimulantes Anfetaminas Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Analgésicos Salicilatos Acetaminofen Dextropropoxifeno Etanol Metanol Etilenglicol Antimicrobianos Citostáticos Procainamida Digitálicos Metildopa Propranolol Quinidina Cloroquina Metales pesados Teofilinas Cimetidina Antihistamínicos .3. para durar 1 h. 500 mL + 10 mEq de cloruro de potasio. en infusión i. bajo volumen de distribución a los tejidos del organismo.Para tóxico no dializable: · Hemoperfusión..blogspot. tener un peso molecular mayor que 500 unidad de masa atómica (UMA).9 %: 500 mL + 10 mEq de cloruro de potasio. un aclaramiento intrínseco bajo: . Tabla 10.com/ 346 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES · Suero de dextrosa a 5 %.v.. que ha de durar 1 h. en cada ciclo para mantener un pH menor que 7. · Se deben añadir bolos de bicarbonato de sodio a 8 %: 20 mEq. . continuar con: · Manitol a 10 % (250 mL de suero glucosado a 5 % + 250 mL de manitol a 20 %. para durar 1 h.http://medicina-librosuv.v. débil unión y una baja concentracion del tóxico combinado a proteinas plasmáticas. en infusión i. que se suspende cuando aparece alcalosis metabólica grave. pues permiten depurar tóxicos que con otras vías no son depurables.v.. · Plasmaféresis. Cada ciclo de soluciones tiene una duración de 4 h y se repite las veces que sea necesario hasta que aparezca una diuresis de 2 a 3 mL/kg/h. Su uso depende del tipo especifico de tóxico y su capacidad o no de ser dializable (tabla 10. MÉTODOS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL Estos métodos son de una gran utilidad en la práctica médica diaria. y continuar con: · Solución salina a 0.

con alteraciones hemodinámicas no controlables o que no permitan el empleo de la diuresis forzada. luego de 12 h con diálisis peritoneal sin respuesta satisfactoria. inmunopatías. . y pacientes en los que. . La hemoperfusión tiene múltiples ventajas. Este método de depuración extrarrenal de sustancias tóxicas se fundamenta en mecanismos de absorción e intercambio. ingestión de la dosis letal del tóxico. además. como son: .Cirugía abdominal reciente o no. hipertensión arterial (HTA) maligna. Los criterios para la indicación de la hemoperfusión en las intoxicaciones exógenas agudas son: . etc.No requiere altas dosis de heparina con el riesgo de sangramiento y/o limitaciones que las coagulopatías imponen a la hemodiálisis. . y con estado hipervolémicos. edema cerebral previo o inducido y/o agravado por la diuresis forzada y la diálisis peritoneal.blogspot. .Sepsis de la piel del abdomen. . Hemoperfusión. intoxi- caciones graves con alteraciones hemodinámicas y respiratorias importantes. después de 8 a 12 h de recibir diuresis forzada. . no obstante la utilizan asociada a la diuresis forzada cuando se cumplen los criterios para realizarla y no esta contraindicado. unido a las proteínas plasmáticas con las que se combina fuertemente.No repercusión sobre el estado hemodinámico del paciente. .Ser liposolubles.com/ Intoxicación exógena aguda / Intoxicación por inhalación de gases tóxicos o sustancias tóxicas volátiles / 347 . como la hemodiálisis y la hemoperfusión.Sustancias poco o nada dializables. infarto agudo del miocardio (IAM).Tumores abdominales voluminosos. Las indicaciones de este método son: en pacientes gravemente intoxicados que presenten contraindicaciones para aplicarle los métodos de diuresis forzada y diálisis peritoneal.Pacientes que necesitan ventilación mecánica más de 48 h o que presentan hipotermias severas.Volumen de distribución pequeño. pues se requiere un tiempo prolongado para eliminar el tóxico. en pacientes con: insuficencia renal.En casos con ingestión de tóxicos en dosis letales o con cantidades séricas en valores letales. progresión de la toma del sensorio o no recuperación del estado de coma establemente.Pacientes con enfermedades sistémicas en estadio avanzado: diabetes mellitus. . al pasar la sangre a través de carbón activado y/o resinas de intercambio. insuficiencia cardiaca. 2. . . .Elevado porcentaje del tóxico.Pacientes sin contraindicaciones para la diálisis peritoneal o la hemodiálisis. .Los métodos dialíticos de depuración extrarrenal están indicados en: intoxicaciones graves.Colapso circulatorio agudo que no responde al tratamiento.http://medicina-librosuv. . tricíclicos y gramoxone. Se indica en los pacientes que presentan alguna contraindicación para la diuresis forzada y existan. edema pulmonar hemodinámico lesional o mixto y pacientes ventilados. una vez utilizada la diuresis forzada durante 12 h.Hipotensión arterial o necesidad de apoyo con drogas vasoactivas. Las principales contraindicaciones son: . .Pueden tener un bajo aclaramiento intrínseco. Su indicación precisa es la depuración de sustancias no o poco dializables debido a: .Útil en tóxicos dializables. . . 3. por ejemplo.Alto peso molecular. no se haya obtenido respuesta clínica en ellos.Embarazadas con gestación avanzada.Pacientes con atención intensiva sin resultados satisfactorios y deterioro clínico progresivo. intoxicaciones en las que está contraindicada la diuresis forzada. ingestión de la dosis letal del tóxico. . . Algunos autores no recomiendan su empleo. limitaciones para efectuar otros procederes. Este método en la actualidad se prefiere a la diálisis peritoneal. Hemodiálisis.Hernias abdominales. Diálisis peritoneal. 1.

Fenitoína. .En todos los casos tomar muestras del contenido gástrico (primera aspiración gástrica sin instilar nada). pero solo 1 vez/día y el tiempo de realización puede variar de 1 hasta 8 h. Las principales complicaciones de este método depurador extrarrenal son: . no siempre presentes en un paciente gravemente intoxicado. . El intercambio plasmático o plasmaféresis consiste en extraer el plasma por filtración o centrifugación y reemplazarlo con soluciones protéicas. . primero conocer el o los tóxicos ingeridos. . .Deficiencia hormonal múltiple. .Meprobamato. . neumonía.Salicilatos. sepsis. . . (similar a 2 o 4 cdas.Promazina.En la actualidad se dispone de un antídoto universal. .Atropina. La hemoperfusión puede realizarse cuantas veces sea necesario.4). . INHIBIR LA ACCIÓN DEL TÓXICO Esta medida terapéutica es muy útil. . .Hidrato de cloral. que incluye: . o sea. 4. para después restituirle la misma cantidad con sangre sin tóxicos.Parathion.com/ 348 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES .Alteración renal y/o hepática asociadas. .). sangre y orina para enviar al laboratorio de toxicología.blogspot.Antecedentes patológicos que puedan agravarse con el coma (insuficiencia cardiaca o respiratoria). . el tiempo transcurrido desde la exposición a dichas sustancias. .Paraguat. cantidad de o los tóxicos. diluídas en 1000 mL de agua destilada.Barbitúricos. .Hipovitaminosis. pues para su aplicación se requieren de dos condiciones básicas.En los comas prolongados con posibles complicaciones: broncoaspiración.Conocimiento del agente o agentes causales de la intoxicación. .http://medicina-librosuv. . . así como.Metagualona. 5. .Anemia. inhalados o contactados por el intoxicado y conocer la existencia de un antídoto específico para el tóxico (tabla 10. MEDIDAS DE MANTENIMIENTO Y MONITOREO DE LAS FUNCIONES VITALES Ante una intoxicación exógena aguda se debe realizar una valoración general del paciente. .Glutetimida. siendo utilizado en intoxicaciones por drogas o tóxicos que producen hemólisis severa y metahemoglobinemia.Metales pesados. especialmente en niños. . Exsanguineotransfusión. Está indicada en las intoxicaciones causadas por: .Alcohol metílico y etilenglicol.Trombocitopenia. pero no siempre es posible. Plasmaféresis. aplicable a cualquier intoxicación por ingestión: · Carbón vegetal activado (sobres/polvo/50 g): 1 g/kg de peso.Hipotermia.Tricíclicos antidepresivos. . . siendo este método de valor para los tóxicos que posean una elevada unión a las proteinas plasmáticas. . impidiendo la eliminación del tóxico.Benzodiazepinas.Diguat. que se ha de utilizar de la misma forma que en el tema de Intoxicaciones por ingestión (Lavado gástrico).Leucopenia.Arsénico. La exsanguíneotransfusión o intercambio sanguíneo consiste en la extracción de sangre del paciente.

. Antídotos Tóxico Álcalis cáustico Antídoto Dosis Reacciones adversas Ácido acético a 1 % 100 a 200 mL Ácido clorhídrico a 0. **: Estos dos últimos no útiles en los carbamatos.v. . repetir a los 30 min. en caso de existir graves alteraciones de estas con riesgo inminente para su vida.v.v. y. repartidos en 4 subdosis o en infusión continua 1 a 2 mg/kg y repetir la dosis cada 1 h. o i. se dá prioridad a las medidas encaminadas a restablecer las funciones vitales del paciente.m.Determinar estado de las funciones vitales del paciente.03 mg/kg o 2 a 4 mg por vía i.5 % Atropina Toxogonin** Pralidoxina** Cloropromacina 0.m. 0.v. . si es necesario.v. cardiorespiratorias. o i. de ser necesario.com/ Intoxicación exógena aguda / Intoxicación por inhalación de gases tóxicos o sustancias tóxicas volátiles / 349 Tabla 10..m. Depresión neurólgica Hipotensión Colapso circulatorio agudo Somnolencia Fenotiazinas (manifestaciones extrapiramidales) Derivados de la anilina nitrofenoles Difenhidramina 1 a 2 mg/kg y 3 a 5 mg/kg en 24 h.m.v. 1mg/kg por vía s. Coma etílico Rebote tardío de la intoxicación metílica Dilatación gástrica Intoxicación atropínica Alcohol metílico Etilenglicol Ácidos corrosivos Oganofosforados y carbamatos Anfetaminas Bicarbonato de sodio u 100 a 200 mL Óxido de magnesio a 2.Establecer el estado de salud previo del intoxicado.v.. i. en particular: afecciones neurológicas. o i. Vómitos Convulsiones si es necesario (según recuperación sensorio) 0. dosis máxima: 500 mg en 24 h (metahemoglobulinemia) 1 g/día por vía i.5 a 1 mg por vía i. hepáticas y renales o sistémicas que repercuten en estos sistemas.m. o i.5 a 2 mg cada 4 h por vía i. 1 a 2 mg/kg por vía i.c.blogspot.v.v.v.5 % Ácido acético a 5 % Alcohol etílico Dextrosa 5 %* 100 mL cada 12 h por vía i. 1g cada 8 a 12 h por vía i.4 a 2 mg/kg cada 24 h 250 mg cada 8 h por vía i.4. o i. infusión a la dosis de 2 mg/h 0.http://medicina-librosuv. Azul de metileno Vitamina C Opiáceos Nalorfina Levalorfan (lorfan) Naloxona 5 a 10 mg por vía i. .Determinar procederes médicos antes aplicados. Dosis usuales para evitar contracturas y convulsiones 10 mL en 100 mL de agua para lavado gástrico Depresión respiratoria Broncospasmo Broncorrea Anticolinérgicos Antidepresivos Tricíclicos (manifestaciones colinérgicas) Fisostigmina Neostigmina Estricnina (aplicable Diazepán o a otros alcaloides) cloropromazina Permanganato de potasio Peróxido de hidrógeno a3% Depresión neurológica hipotensiva *: (Véase Intoxicación por alcohol metílico) uso dudoso en la actualidad.

MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE 1.Balance hidromineral estricto con balances parciales cada 6 h. complicaciones cardiorespiratorias. y siempre Tabla 10. cianosis. si no existe contraindicación.Decúbito adecuado.http://medicina-librosuv. palpebral. · Se hacen otros exámenes. deterioro clínico o profundización del coma. y no exceder nunca de 5 % de la volemia calculada. . . osmolaridad plasmática. a criterio médico. . donde este proceder se indica en caso de: dosis letal del tóxico.. oculovestibular.Signos vitales cada 1 h.blogspot. Valoración y monitoreo de las funciones neurológicas y cardiorrespiratorias. Clasificación del estado neurológico y cardiorespiratorio del intoxicado* Estadio Respuestas a estímulos 0 I II III IV Despertable Retirada a estímulos dolorosos Ausente Ausente Ausente Reflectividad osteotendinosa oculovestibular oculocefálica Presentes Presentes Presente Ausente Ausente Estado cardiorespiratorio Normal Normal Normal Normal Bradipnea. si hay signos de depresión respiratoria o depresión severa neurológica. extrapiramidales y vestibulocerebelosas. etc. drogas vasoactivas. . por tanto debe practicarse abordaje venoso profundo por una subclavia o yugular interna. · Reflectividad osteotendinosa. colapso circulatorio agudo * Según Reed modificado por la doctora del Pozo Jerez.Ionograma.) (tabla 10.Profilaxis de la broncoaspiración y permeabilidad de las vías aéreas.Presión venosa central cada 2 a 4 h. corneal. . urea y creatitina cada 1 a 3 h en las primeras 24 a 48 h. y que en el paciente intoxicado son: .5. glucemia. no obstante.Intubación endotraqueal con ventilación mecánica artificial.5) para las funciones neurológicas y cardiorespiratorias de los pacientes intoxicados. Para ello se cumplen con la clasificación de Reed (Wilkins.Oxigenoterapia a altas concentraciones (5 a 6 L/min). hipotensión. C. ello no excluye los estadios 0. etc. tono muscular y motilidad de miembros. con apoyo o sustitución de las funciones cardiorespiratorias con ventilación mecánisa artificial. que lo aconsejarían los parámetros vitales que se ha de monitorizar.. Los estadios III y IV son criterios de método de depuración extrarenal. · Manifestaciones convulsivas.) modificada por la doctora Hayde del Pozo Jerez (Lovesio. I y II. E. . donde sea posible monitoreo electrocardiaco. . hemogasometría.com/ 350 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES 1. . el cual debe ser negativo con una diuresis entre 5 y 10 mL/min. aplicable por su utilidad a cualquier intoxicación. . . W. inicialmente concebida para las intoxicaciones por psicofármacos. presencia de Babinsky y reflejos: oculocefálico. fotomotor.Sondaje nasogástrico con aspiración periódica o continua. renales. Para la función respiratoria: .Diuresis cada 1 h mediante sondaje vesical.Valoración neurológica cada 4 a 6 h que incluya: · Nivel de conciencia (emplear escala de Glasgow).

sus mecanismos de acción y su toxicidad es de vital importancia.El monitoreo o conservación del estado hemodinámico del enfermo contribuye al mantenimiento de esta vital función en los pacientes intoxicados. en particular en aquellos casos de tóxicos nefrotóxicos. .Psicoanalépticos o psicoestimulantes (tabla 10. independiente del grupo a que pertenezca el fármaco.http://medicina-librosuv.Monitoreo hemodinámico y cardiaco permiten detectar y. donde sea posible estudios gasométricos.Fenotiazinas. tanto emocionales como del tipo afectivo. Intoxicación por psicofármacos Se definen como psicofármacos todas aquellas sustancias químicas naturales o sintéticas que presentan una acción. con fines terapéuticos. protriptilina . sobre la actividad psíquica.blogspot. nortriptilina. Tabla 10. Para la función cardiocirculatoria: .6). tanto en forma clínica como experimental. .Movilizar al enfermo en el lecho para evitar lesiones por presión. 4. que se usan. Las medidas y procederes terapéuticos que se han de emplear ante una intoxicación aguda por psicofármacos. .com/ Intoxicación por inhalación de gases tóxicos o sustancias tóxicas volátiles / Intoxicación por psicofármacos / 351 que se garantice una PaO2 mayor que 70 mm Hg y una PaCO2 menor que 60 mm Hg.Psicolépticos o psicodepresores (tabla 10. especialmente trófica. son comunes y aplicables a todos. El conocimiento de los diferentes psicofármacos. por lo que en este tema se estudian las intoxicaciones por: . tratar arritmias y cuadros de hipotensión.Antidepresivos tricíclicos. Para el cuidado de la piel: . no obstante existir procederes particulares para cada subgrupo.6. pues en gran medida el tratamiento está en relación con la integridad del riñón como elemento depurador de tóxicos. .Insistir en el estado renal. 3. Función renal: . Psicoanalépticos o psicoestimulantes Timolépticos tipo inhibidores Grupo hidracínico: isocarbozacida (marplán) de la monoaminooxidasa Grupo amínico: tranilcipromina (parnate) Tricíclicos Dibenzodiacepínicos: imipramina.En caso de hipotermia o hipertermia. por lo general. colapso circulatorio agudo o estados hipervolémicos actuando en cada situación según procede. Los psicofármacos se clasifican en: . para modificar el comportamiento y la afectividad humana. 2.7). por ende. utilizar manta térmica por los efectos desastrosos que en los intoxicados causan las anormalidades en la temperatura corporal.Barbitúricos. trimeprimina Dibenzocicloheptínicos: amitriptilina. . ello unido al uso de colchón antiescara.

meprobamato y glutetimida.8 se relacionan los psicofármacos que frecuentemente causan intoxicaciones.Instilar solución de carbón vegetal activado.Lavado gástrico con aspiración gástrica continua.http://medicina-librosuv. Acelerar la depuración del tóxico.Hemoperfusión con carbón activado o resinas de intercambio. si paciente está consciente y con menos de 4 h de haber ingerido el psicofármaco. así como el empleo de antídotos específicos. . sus indicaciones y contraindicaciones. diazepam.Diuresis forzada sin modificar del pH urinario. . y las manifestaciones y complicaciones que acarrean. no obstante. prometazina. Se recomienda aplicar este esquema terapéutico a toda intoxicación por psicofármaco.com/ 352 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES Tabla 10. . Impedir la absorción del tóxico: . tioperazina.Emesis. barbital Acción intermedia (6 a 8 h): amobarbital Acción corta (1 a 3 h): secobarbital. flunitrazepam Promazinas: cloropromazina. su dosis tóxica y el esquema terapéutico más eficaz. a continuación se señalan las particularidades para cada caso. nitrazepam.No emplear psicoestimulantes en el tratamiento de la depresión neurológica causada por psicofármacos. 3. talomida Derivados de la quinazolona: metaqualona Acción prolongada (10 a 12 h): fenobarbital. levomepromacina Diazinas: tioridazina. . luego del lavado gástrico inicial. todas relativas al método depurador más conveniente.Diálisis o lavado intestinal y uso de catárticos.Diálisis y hemodiálisis. Cada proceder de depuración. pentobarbital Acción ultracorta (1 a 2 h): tiopental Barbitúricos Tranquilizantes Relacionados con Benactizina el difenilmetano menores Diólicos (carbinatos) Benzodiazepinas Meprobamato C lorodiazepóxido. Perazinas: trifluoperazina. muy útil en las intoxicaciones por barbitúricos. fueron enuncia- das y explicadas en las generalidades de este capítulo: . Psicolépticos o psicodepresores Hipnóticos N o barbitúricos Alcohólicos: etoclorovinol Aldehidos: hidrato de cloral Derivados de la piperidina: glutetimida. 2. promazinas. metofenazina Butirofenonas: haloperidol. triperidol Reserpinoides: reserpina Tranquilizantes Fenotiazínicos mayores o neurolépticos TRATAMIENTO 1.7. . tricíclicos. por cuanto lo usual es la intoxicación por varios productos. lorazepam. . En el tabla 10. Inhibir la acción del tóxico: .blogspot.

4 a 8 Meprobamato 40 Benactizina 10 Fenotiazina 15 a 150 Benzodiazepinas 50 a 500 Tricícliclos 20 a 30 mg/kg Inhibidor de la 2 monoaminooxidasa DF: Diuresis forzada. salvo los barbitúri- Intoxicación por fenotiazinas Las fenotiazinas. son depresores el sistema nervioso central (SNC) que pueden producir letragia. dosis letal y método depurador eficaz Psicofármacos Dosis (g) DF x x** x x x x x x x x Método depurador eficaz DFAlc DFAc DP HD x* x x x x x x x x x x x x x x x x x x HP x x x x x x x - Barbitúricos 8 a 10 Glutetimida 8 a 20 Hidrato de cloral 10 Etoclorovinol 10 a 25 Metaqualone 2. promazina. DFAc: Diuresis forzada con acidificación. DFAlc: Diuresis forzada con alcalinización. cos de acción corta y ultracorta (secobarbital. uso de diuresis forzada. **: Glutemida de efecto dudoso. Psicofármacos.http://medicina-librosuv. abnubilación.8. no utilizar. mesoridazina. TRATAMIENTO Diuresis forzada con alcalinización urinaria (veáse Métodos de depuración renal). prometazina y la fioridazina.blogspot. clorpromazina. HD: Hemodiálisis. Es importante tener en cuenta el concepto antes explicado para evitar errores en el tratamiento. aí como los otros fármacos similares como el naloperidol.com/ Intoxicación por psicofármacos / Intoxicación por barbitúricos / Intoxicación por fenotiazinas / 353 Tabla 10. . Intoxicación por barbitúricos Los barbitúricos son un grupo de psicofármacos que se pueden diferenciar por su acción: prolongada. intermedia. *: Barbitúricos acción corta-ultracorta. que los caracteriza. depresión respiratoria y coma. pentobarbital y thiopental) en los que se emplea el esquema sin alcalinización. flufenazina. DP: Diálisis peritoneal. HP: Hemoperfusión. corta y ultracorta. loxapina y el tiotixeno.

bloqueo auriculoventricular.Aunque pueden utilizarse. para evitar la recidiva de los trastornos extrapiramidales. lento. irritabilidad. la causa más frecuente de intoxicación medicamentosa voluntaria en el adulto.v.v. Dentro de este grupo están: amitritilina. después de las benzodiazepias. la diuresis forzada y la diálisis peritoneal son poco útiles. 2. en el electrocardiograma. QRS y QT.Neostigmina (ámp. disminución de la motilidad intestinal). no así la diálisis intestinal y el uso de catárticos.. De no existir este fármaco.o. TRATAMIENTO 1. trimipramina. de ser necesario.: 0. Los efectos sobre el corazón son: bloqueos auriculoventriculares y arritmias.com/ 354 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES Con frecuencia las pupilas están mióticas.: 25 mg y ámp. trismo y crisis oculogiras. Dependiendo del fármaco. de ser necesario. continuar con 5 mg/kg/día durante 3 a 4 días en infusión continua o por v. .El lavado gástrico puede ser útil hasta 8 a 12 h de ingerido el tóxico. Tratamiento del íleo paralítico originado por las fenotiazinas: . emplear: .: 20 mg//2 mL): 1 a 3 mg/kg. confusión.5 mg/h en infusión continua. Intoxicación por antidepresivos tricíclicos Los antidepresivos tricíclicos son. con el inconveniente de no tener efecto sobre las manifestaciones colinérgicas centrales (no atraviesa barrera hematoencefálica). al no cumplir su cometido ante esta situación y sí acarrear complicaciones y acelerar la absorción del tóxico.http://medicina-librosuv. mirtazapina y trazodona.: 1 mg/mL): 2 a 4 mg por vía i. Tratamiento de las manifestaciones secundarias colinérgicas centrales y periféricas: . arritmias (incluyendo Torsades de Pointes). midriasis. imipramina. hiperreflexia. 0. retención urinaria.03 mg/kg/dosis y. rigidez de nuna. Se reporta el uso del biperidón.v. puede haber hipotermia. hipotensión arterial. Las manifestaciones clínicas comprenden: síntomas anticolinérgicos (fiebre. la acción es la de bloquear la receptación de los transmisores sinápticos (noradrenalina y dopamina) y posee efectos anticolinérgicos centrales y periféricos. temblores. alucinaciones.5 mg/mL): 0. 3. prolongación de los intervalos PR. si es posible. protriptilina. desipramina. fraccionada en 4 dosis.Difenhidramina (tab. 2 mg/h en infusión continua. excitación. desorientación.Fisostigmina (ámp.5 a 1 mg por vía i. rubefacción cutánea.blogspot. distonias. amoxapina. y anomalías de la omda T. Los síntomas de las reacciones distónicas agudas comprenden: rigidez y opistótonos. hiperreflexia. y. . convulsiones y coma. lentamente o 0. nortiptilina. por vía i. Tratamiento de las manifestaciones extrapiramidales: .

sea inocuo para el hombres. 3. sin embargo reunir estas condiciones resulta altamente difícil o imposible. alcalosis metabólica e hipocalcemia.Organofosforados y carbamatos. lentamente. el tratamiento es según necesidades hemodinámicas.v. . los compuestos organofosforados se consideran como los insecticidas de elección por su gran eficacia y por su hidrólisis relativamente rápida después de su aplicación.Si hay trastornos de la conducción auriculoventricular o intraventicular: · Lactato de sodio en dosis reiteradas de 40 µg bajo control gasométrico y electrolítico en sangre para evitar hipernatremia. asociado al empleo de: . se debe evitarse el uso de drogas vasoactivas simpaticomiméticas.Organoclorados. los: . no utilizando soluciones alcalinas.http://medicina-librosuv. con el empleo de: . Evitar y/o tratar las manifestaciones neurológicas y cardiovasculares (convulsiones y arritmias) por los efectos colinérgicos centrales y periféricos de estas drogas. · En caso de insuficiencia cardíaca o colapso circulatorio agudo.: 500 mg): 500 mg cada 6 h por vía i. utilizar en el orden siguiente: fenobarbital.blogspot. En Cuba son responsables de alrededor de 95 % del total de los casos de intoxicados por insecticidas. De emplearse un esquema de diuresis forzada. . por vía i.. que contribuye también al control de las convulsiones. los métodos de depuración por diuresis forzada.: 250 mg): 100 mg cada 6 h. 4.ß-bloqueadores para control de arritmias no resueltas con los anteriores. (diurético que acidifica la orina). No utilizar. que se puede repetir cada 5 min con monitoreo estricto del estado hemodinámico del paciente. la diuresis forzada con acidificación urinaria. Realizar lavados gástricos cada 3 a 4 h en las primeras 24 h debido a la reabsorción enterohepática de estos fármacos. en este tipo de intoxicación.v. .com/ Intoxicación por psicofármacos / Intoxicación por antidepresivos tricíclicos / Intoxicación por insecticidas / 355 TRATAMIENTO 1. · Marcapaso temporal. . por lo que se recomienda la hemoperfusión en estos casos. si hay manifestaciones de depresión miocárdicas. · Propranolol (ámp. Intoxicación por insecticidas El insecticida ideal sería aquel que mate los insectos. se indica.Acetazolamina (bbo. además. no inflamable. diálisis peritoneal y hemodiálisis son poco eficaces y. que puede agravar la depresión miocárdica y el edema cerebral. químicamente estable y de olor no desagradable. diazepan o thiopental en las dosis usuales. · Difenilhidantoina (bbo. incluyendo. 2.Anticolinérgicos: fisostigmina y neostigmina a dosis antes expuesta.v. En la actualidad. barato. Por el alto porcentaje de unión a las proteínas plasmáticas y su alto índice de distribución por los tejidos del organismo. sobre todo el primero. si hay bloqueo auriculoventricular Mobitz II o de tercer grado.: 1 mg/mL): 1 mg por vía i. De no lograrse control con las drogas anticolinérgicas.

recordar que son productos liposolubles. mediador químico de la transmisión neuromuscular. por tanto.http://medicina-librosuv.blogspot. una despolarización sostenida de las terminaciones nerviosas colinérgicas. · El uso de purgante salino de sulfato de sodio o magnesio: 30 g en 250 mL de agua tibia e instilar por la sonda de Levine una vez concluído el lavado gástrico. ni medicamentosos. se emplean para el lavado no menos de 3 L. soperas en 1 L de agua). ni por medios mecánicos. para que sirva de guía con el objetivo de identificar el agente causal durante el interrogatorio al paciente y/o los familiares: . pues con ello se evita que penetre aún más. y se instilan y extraen no más de 500 mL cada vez.com/ 356 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES Intoxicación por organofosforados y carbamatos La intoxicación accidental o con ánimo suicida con insecticidas del tipo de los organofosforados y de los carbamatos origina un cuadro clínico neurológico y neuromuscular grave. A continuación se relacionan los organofosforados y los carbamatos más utilizados en Cuba. de no disponer de carbón activado. que bloquean su acción hidrolítica sobre la acetilcolina. y acelerar su eliminación y la de sus metabolitos: . · No se recomienda inducir el vómito.Si es por ingestión: · Lavado gástrico amplio: de preferencia con una suspensión de carbón activado en agua (3 cdas. causando un gran cúmulo de los organofosforados.Organofosforados: Asulex Novacron Systex Abate B-58 Phostex Tamaron Folimat Dimetate Malation Disiston Baytex Parathion Metasistox Dipterex Diacinon Staladone (birlane) Fibol . · Mantener sonda nasogástrica abierta a frasco y aspirar el contenido gástrico cada 1 o 2 h. hágase con solución salina a 0.Si la intoxicación es por contacto con piel y mucosas: · Quitar de inmediato toda la ropa y dar baño con agua que corra sin frotar la piel. 2. por el riesgo de broncoaspiración (recordar que estos casos cursan con una marcada afectación de la función respiratoria y los fármacos acrecentan aún más las manifestaciones colinérgicas típicas de esta intoxicación). . Bloquear la acción del tóxico.9 %.Carbamatos: Asulex Zineb Carbofuran Carbaryl (sevin) Maneb Primicid Captan TRATAMIENTO 1.Usos de anticolinérgicos como: . por causa de la unión de estos productos a la enzima colinesterasa. Impedir la absorción del tóxico: . responsable ello de las manifestaciones clínicas de este envenenamiento agudo.

Hemodiálisis o hemocarboperfusión. por lo que deben usarse con precaución. · Toxogonin (ámp. .Oxigenoterapia por cateter nasal. Repetir una dosis similar cada 8 a 12 h en las primeras 24 h. lento previa intubación y ventilación mecánica artificial o concomitando en esta.com/ Intoxicación por insecticidas / Intoxicación por organofosforados y carbamatos / 357 · Atropina sulfato (ámp. .: 250 mg): 250 mg cada 8 a 12 h. o bbo. De las oximas se disponen los productos siguientes: · Pradiloxima cloruro (pam. La dosis total de atropina se recomienda de inicio no exceder de 12 mg en 2 h con el uso por vía i. sudación profusa. temblores musculares. por vía i. diluido en 500 mL de dexrosa a 5 % por vía i. broncospasmo. si existe alteración de la función renal. Una vez lograda la atropinización del enfermo. Estos fármacos son nefrotóxicos. cólicos. convulsiones.: 0. por antagonismo competitivo. La hemocarboperfusión es un metodo depurador con muy buenos resultados en pacientes intoxicados por organofoforados. Disminución de las secreciones bucales y bronquiales. si no han mejorado las manifestaciones neuromusculares.Si aparecen convulsiones: · Diazepam (ámp. .v. además de ser reactivadores de la coliesterasa hepática.5 mg/1 mL): 2 mg cada 10 a 15 min hasta lograr la aparición de signos de impregnación atropínica: Piel seca y rubicundez. Regular el goteo para mantener signos de atropinización.v. . diarreas. 3. y de las fasciculaciones musculares. . edema pulmonar lesional o cardiogénico. A diferencia de la atropina que sólo actúa sobre los síntomas muscarínicos.v.: 0. broncorrea.Diuresis forzada. Su empleo es muy importante en casos graves. y se deben emplear después de administrado el sulfato de atropina. incluyendo el delirio. edema cerebral. sialorrea. bloqueo auriculoventricular y micciones involuntarias) y no aparezcan signos de intoxicación atropínica. oxígeno húmedo de 5 a 6 L/min (FiO2 de 21 %).blogspot. En caso de intoxicación por contacto se recomienda mantener la infusión continua durante 5 a 7 días por su absorción retardada en la piel. repetir con igual dosis y de la misma forma. siempre y cuando persistan los signos muscarínicos (miosis. protopam) (bbo. vómitos. reaccionan sobre el complejo insecticida colinesterasa por un mecanismo competitivo para dar lugar al complejo insecticida oxima.: 10 mg/2 mL): 10 mg por vía i. bradicardia.http://medicina-librosuv.v. que se puede repetir cada 15 a 30 min hasta solo 3 dosis sucesivas o · Tiopental (bbo. y solo son útiles cuando se emplean en las primeras 24 a 36 h de producirse la intoxicación. Estos fármacos. en 24 h. continuar con la dosis de 40 a 70 mg/kg de peso.) que causan estos productos. No se emplea si existe: coma.Tratamiento del fallo respiratorio y del colapso circulatorio agudo según lo establecido.. Se considera que la dosis total de atropina no tiene límites. Los criterios de su utilización ya fueron descritos en las generalidades. trastornos visuales. insuficiencia renal u otra contraindicación de la aplicación de este método terapéutico depurador. liberando. Sequedad de mucosas. etc. se administra atropina durante 72 h en infusión continua de la forma siguiente (primeras 24 h): · Sulfato de atropina: 0. en infusión para pasar en 1 o 2 h. lentamente. . Midriasis.Oximas.4 a 2 mg/kg (20 a 140 mg de atropina) diluídos en 1000 mL de solución de dextrosa a 5 %. Taquicardia persistente. Mantenimiento o sustitución de funciones vitales: . lento para pasar en 15 min. debilidad y parálisis muscular. la colinesterasa que reasume sus funciones y mejora así las manifestaciones nicotínicas (fasiculaciones.5 g): 100 a 250 mg por vía i. Después de trascurrida 1 h. directo.: 1 g): 1 g diluido en 20 mL de dextrosa a 5 % por vía i.v. contrarrestando el cúmulo de acetilcolina en las uniones nerviosas colinérgicas.v. de esta forma.

el tratamiento es según lo establecido y sedación si hay excitación. En Cuba comenzaron a emplearse ampliamente el paraquat y el diquat.v.Diuresis forzada y depuración extrarenal.: 25 y 50 mg/mL): 100 mg por vía i. . o i. Los organoclorados de uso en Cuba son: Thiodan Aldrin Toxofeno Dieldrin Mirex Clorobenilato Cloradano Milbol Lindano Diclorodifeniltricloroetano (DDT) TRATAMIENTO . se realiza el lavado con carbón activado: 3 cda.Piridoxina (vitamina B6) (ámp. en caso de no ser así. . Estos productos son muy solubles en agua. .Si tiene convulsiones o estado de mal epiléptico. . El envenenamiento por ingestión de estos herbicidas es altamente letal. trastornos visuales y crisis convulsivas generalizadas que evolucionan al estado de mal epiléptico).Deben evitarse las aminas presoras y las drogras simpaticomiméticas. se utilizaron por vez primera en Inglaterra en el año 1958. pues pueden originar una fibrilación ventricular en un miocardio sensibilizado por estos tóxicos. a partir de 1970. . con la instauración progresiva de un cuadro clínico neurológico grave (mioclonias. diariamente. en este capítulo se menciona la intoxicación por paraquat. por cuanto son productos que se diluyen en derivados del petróleo. confusión mental.com/ 358 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES Intoxicación por organoclorados Los organoclorados son insecticidas menos tóxicos que los organofosforados y carbamatos.m. mialgias.blogspot. . . 2 a 4 días por lesión hepatocelular y del epitelio tubular renal. aunque en estudios recientes se ha determinado que provoca alteraciones en los aminoácidos cerebrales con presencia de gammabutirobetaina. y morfanquat./L de agua. diquat.Diálisis o lavado intestinal y enemas evacuantes frecuentes. Su mecanismo de acción tóxico es desconocido. así como íctero y anuria tardíamente. y ejercen su acción herbicida por inhibición de la fotosíntesis en las plantas. Se manifiesta típicamente como un cuadro clínico gastroentérico agudo que aparece al cabo de 1 a 2 h de haberse ingerido.El lavado gástrico debe evitarse. Los más tóxicos son el aldrin y el dieldrin que pueden causar muerte inmediata por depresión respiratoria. Intoxicación por herbicidas Los herbicidas bipyrydilos: paraquat (gramoxone).Medidas de apoyo y/o sustitución de la ventilación en caso de depresión respiratoria.http://medicina-librosuv. e instilar por el levine purgante salino de sulfato de magnesio cada 8 h. parestesias seguidas de delirio. utilizando 3 L como se ha expuesto antes. de preferencia hemocarboperfusión por ser estos productos liposolubles y altamente unidos a las proteinas plasmáticas que los convierten en poco dializables. no emplear sorbitol o aceites con fines catárticos.

las lesiones glomerulares y túbulo renales capazes de producir insuficiencia renal aguda. inicialmente.com/ Intoxicación por insecticidas / Intoxicación por organoclorados / Intoxicación por herbicidas / Intoxicación por paraquat / 359 Intoxicación por paraquat La intoxicación por paraguat (gramaxone) o de otros derivados del piridilo. Son similares las nitroanilinas. instilando y extrayendo cada vez 300 a 500 mL de la solución empleada. .Lavado gástrico con 2 L de solución salina fisiológica o solución de bicarbonato de sodio a 5 %. perfumes y en algunas preparaciones farmacológicas de uso tópico. tolvidina.http://medicina-librosuv.Hemocarboperfusión. esofagitis.Diuresis forzada.Tratamiento del distrés respiratorio del adulto según lo establecido. las que originan por medio de un mecanismo no bien conocido la conversión de la hemoglobina en producto tóxico: metahemoglobina. asi como de la insuficiencia renal aguda y del fallo hepático que origina. dejar colocada la sonda de Levine abierta a un frasco. nitrobencenos. aún en pequeñas concentraciones (dosis letal: 15 mL o 5 mg/kg) tienen un efecto tardío. La hemodiálisis y la diálisis peritoneal son de poca utilidad por ser el gramoxone liposoluble y tener un alto coeficiente de unión a las proteinas plasmáticas. se ha demostrado que la oxigenoterapia agrava los efectos tóxicos del paraguato en los pulmones. productos utilizados en la agricultura como herbicidas y altamente tóxicos. y aspirar el contenido gástrico cada 2 h. colorantes. o sea con FiO2 > 21 %. Intoxicación por anilinas Las anilinas están contenidas en tintas de zapatos. lo que lo convierten en sustancia no dializable. apoyo hemodinámico) y tratamiento de los disturbios hidrominerales y ácido-base que se originan. confusión. tintes solventes. y.. .Catártico: sulfato de sodio o de magnesio (no emplear sorbitol o aceites). . las lesiones erosivas bucofaríngeas. y sus manifestaciones clínicas típicas son: la cianosis. . . . las lesiones broncopulmonares son de las más temidas. asi como la fibrosis pulmonar producen una insuficiencia respiratoria aguda grave. son altamente hepatotóxicos. MEDIDAS TERAPÉUTICAS . produciendo una hepatitis tóxica. etc. la alveolitis con bronqueolitis. estupor. la depresión respiratoria y los síntomas neurológicos: cefalea.blogspot. en los casos donde se utiliza el O2 a bajas concentraciones (3 L/min). pues a partir del segundo y hasta el quinto día de ocurrida la intoxicación es que acontecen las manifestaciones graves. sin lugar a dudas.Diálisis intestinal y enemas evacuantes cada 4 h. .Soporte de las funciones vitales (ventilación. la cual no es útil para el transporte de O2. Primando. provoca severas alteraciones en la respiración celular. .Oxigenoterapia solamente cuando exista hipoxemia demostrada por gasometría (FiO2 = 21 %). grastritis erosiva causante de sangramiento digestivo alto con una mortalidad de 50 %.

ambos de aparición tardía. reponiendo con 500 mL de sangre fresca total. en particular de las áreas contaminadas después de limpiarlas con alcohol o eter. Impedir la acción tóxica del producto: .http://medicina-librosuv. 2. si hay fallo cardiovascular y colapso circulatorio agudo. y así sucesivamente hasta utilizar una dosis máxima de 7 mg/kg. alterando la función de los receptores de los neurotransmisores con acción estimulante.2 mL/kg) por vía i. la toxicidad se produce por alterar las propiedades líquidas de las membranas lipídicas neuronales. .Metílico. Esta última con precaución. lento.Vitamina C (ácido ascórbico) (ámp. Recordar que las anilinas son sustancias hidrosolubles. 3. .com/ 360 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES coma y convulsiones.Inducir la emesis y lavado gástrico amplio. si no existe una buena respuesta clínica.v. insípido.El lavado gástrico se realiza con agua albuminosa (diluir 2 huevos en 1 L de agua) o con una solución de permanganato de potasio a 1: 5000. que se extraiga el total de la solución instilada para evitar el envenenamiento por este producto. . es un hidrocarburo volátil de bajo peso molecular.blogspot.: 200 mg/ /2 mL): l g por vía i.1 a 0.Oxigenoterapia a altas concentraciones: 6 L/min (FiO2 de 21 %). Esta intoxicación se hace manifiesta cuando los valores de metahemoglobulinemia son mayor que 15 %. TRATAMIENTO 1. Tardíamente se pueden observar íctero hepatocelular y anemia hemolítica.Si la intoxicación es por contacto.Azul de metileno a 1 % (ámp.: 50 mg/20 mL): 1 a 2 mg/kg de peso (0. y si no existe contraindicación. 4. Igual dosis se puede repetir a la hora. emplear laxantes o catárticos.Ventilación mecánica artificial según criterios de su empleo y apoyo con aminas biógenas. . . lentamente y/o diluido en dextrosa a 5 % para 24 h. Medidas de sostén o de sustitución de funciones vitales: .v. e inodoro y soluble en agua. Esta dosis puede repetirse según respuesta (reducción de la magnitud de la cianosis). No se recomienda su empleo. para pasar en 5 min.Etílico. eliminar las ropas y dar baño con agua jabonosa. . o bbo. de preferencia sorbitol o aceites en casos que la intoxicación sea por ingestión. asi como orinas de color violáceo o carmelita oscuro. Intoxicación por alcoholes El alcohol es un producto derivado de la fermentación del azúcar por microorganismos. . Incrementar la eliminación del tóxico: . con acción inhibitoria o los neurotransmisores monoaminérgicos (dopamina y serotonina). Impedir la absorción del tóxico: . Dentro de los alcoholes están: .Hemodiálisis en casos muy graves.Exsanguíneo transfusión de 500 mL de sangre.

. congestión cutánea e inyección conjuntival. Clasificación de la intoxicación por alcohol etílico Grado de Alcohol etílico Manisfestaciones clínicas intoxicación en plasma (mg %) Intoxicación leve (grado I) Intoxicación moderada (grado II) 50 a 150 150 a 300 N o hay trastornos considerables: euforia. sobre todo vinculado a accidentes de tránsito y/o disturbios sociales. y por lo general.9). conducta anormal Taquicardia y polipnea Pérdida de la capacidad de atención Diplopia Lenguaje tropeloso Incoordinación muscular con ataxia. bien por su ingestión pura o. Tabla 10. se aprecian con relativa frecuencia en los centros de atención de urgencia. no con ánimo suicida y sí de implicación medicolegal. por cuanto en sus formas graves puede llevar a la muerte del paciente por fallo cardiorespiratorio y/o hipoglucemia. vinos. Es necesario establecer el grado de intoxicación etílica que exhibe el sujeto. y respiratoria por obstruccion de vías áereas por secreciones.com/ Intoxicación por anilinas / Intoxicación por alcoholes / Intoxicación por alcohol etílico / 361 Intoxicación por alcohol etílico La intoxicación aguda por alcohol etílico. más usualmente. Romberg positivo y marcha zigzagueante Se acentúan las manifestaciones anteriores Lenguaje incoherente: facies abotagada. ron. náuseas y vómitos Frialdad y sudación profusa por hipoglucemia debido a que el alcohol inhibe la glucogénesis y la gluconeogénesis hepático (no hay acción sobre la insulina) C oma de instalación progresiva. para lo cual se utilizan las manifestaciones clínicas y la cantidad de etanol en plasma (tabla 10.9. incoordinación muscular y retardo en el tiempo de reacción Euforia.http://medicina-librosuv. excitación.blogspot. broncoaspiración y depresión por lesión en el sistema nervioso central De no instaurar tratamiento el paciente fallece en un cuadro clínico de fallo cardiorespiratorio Intoxicación grave (grado III) 300 a 500 C oma etílico (grado IV) más de 500 . etc. profundo Midriasis Respiración estertorosa por broncorrea intensa Hipotermia y diaforesis Pulso filiforme con hipotensión que evoluciona al colapso circulatorio agudo Acidosis mixta: metabólica por cúmulo de ácido láctico que excede mecanismos de compensación. en sus diversas formas de presentación y expendio: cervezas. Es útil su conocimiento y manejo. y con fines suicidas combinados con psicofármacos.

.Evitar el uso de diuréticos potentes como la furosemida o el manitol. cuando la intoxicación etílica se asocia a la ingestión de psicofármacos simultáneamente. . . aspirar cada 2 o 4 h. . en dependencia de la velocidad de degradación del metanol en el hígado.2 mmol/L): · Dextrosa a 50 %: 20 a 80 mL por vía i. y generalmente esta es de aparición tardía: entre 1 y 3 días después de su ingestión. - - - - . y emplear solución salina fisiológica o solución bicarbonatada a 5 %. idéntica a la del alcohol etílico.Alcohol metílico: dosis letal: 30 a 240 mL (metanol en sangre mayor que 50 mg %). aplicar el tratamiento según lo establecido. Lavado gástrico. utilizar soluciones glucosadas a 5 o 10 %. dejar la sonda nasogástrica abierta a un frasco. cuyos efectos tóxicos se deben a los metabolitos resultante de la cetabolia hepática. Corregir la hipoglucemia o evitarla. Asistencia cardiocirculatoria si hay hipotensión o colapso circulatorio agudo. Intoxicación por alcohol metílico La intoxicación por alcohol metílico es un cuadro sumamente grave. que es 5 veces menor que la del etanol. solo emplear diazepan. o i.: 500 mg/1 mL): 1 ámp.m. del formaldehido y del ácido fórmico. según conducta que se ha de seguir en estos casos. lo cual ocurre.Si hay convulsiones o excitación psicomotora. por tanto.v.Hidratación ajustada a la deficiencia. . la intoxicación etílica. y repetir según criterio médico. utilizar la hemodiálisis.No emplear diuresis forzada.Si hay signos de edema cerebral. . De requerirse un método de acelerar la eliminación del tóxico.com/ 362 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES MEDIDAS TERAPÉUTICAS Asistencia ventilatoria. por vía i. sobre todo. .En caso de hipoglucemia (glucemia menor o igual que 2.blogspot. No emplear barbitúricos. Algunos autores solo consideran como dosis letal de 15 a 30 mL. cuya sintomatología depende del volumen ingerido. .m. Aporte calórico: 3 000 cal/día y vitaminoterapia (complejo B): · Vitamina B: 100 mg por vía i. pues estos inhiben la enzima deshidrogenasa alcohólica hepática y perpetúan. directo hasta que desaparezcan los síntomas. El alcohol metílico es el primer responsable de las manifestaciones oftalmológicas por inhibir la hexoquinosa retiniana y dañar el nervio óptico provocando una ceguera neuroaxonal irreversible y es el responsable de la acidosis metabólica que exhiben estos pacientes. generalmente por la hipovolemia que origina la contracción isotónica o hipertónica a la diuresis excesiva con que cursa esta intoxicación (por ósmosis y por inhibición). Estimulantes del sistema nervioso central: · Cafeína (ámp. usualmente a la dosis de 1500 a 2 500 mL/m2 de superficie corporal. Evitar la hipotermia cubriendo al enfermo con mantas o empleo de manta eléctrica. 5 a 10 mg.http://medicina-librosuv. Corregir los trastornos del equilibrio ácido-base.v. si se dispone de esta.

que puede ocurrir si no se dispone de un método eficaz de monitoreo de sus cantidad en sangre. por los medios usuales (véase Equilibrio ácidobase).5 g/2 mL): 15 mg/kg de peso.En caso de pancreatitis aguda e insuficiencia renal aguda. 4. Se puede utilizar la diálisis peritoneal. por sonda de Levine. hasta administrar 4 dosis por vía i. al igual que el etanol. pues agravan el edema cerebral existente en estos casos. aunque con resultados menos efectivos. sin exceder la cantidad en sangre de etanol: 100 mg %. Los métodos dialíticos se aplican precozmente. Inhibir la acción del tóxico. se ha empleado el etanol como agente competitivo del metabolismo hepático. Es el método efectivo para el tratamiento de la intoxicación metílica aceptado por todos. 3. La valoración y seguimiento por oftalmología se impone en estos pacientes desde su inicio. nunca utilizar esquema de diuresis forzada.Mantener una adecuada función respiratoria..o. No obstante su referencia. En la actualidad no se recomienda este proceder basado en que con ello se prolonga la intoxicación metílica. Antídoto: . se debe emplear de inmediato la hemodiálisis.Alcohol etílico a 50 %: 1 a 1. por el riesgo de sobrehidratación y agravamiento del edema cerebral existente. Oxigenoterapia a altas concentraciones y ventilación mecánica artificial según criterios de su empleo.v. si la cantidad de metanol excede los 50 mg %. carace de farmacoterapia competitiva o inhibitoria de sus efectos tóxicos. continuar con 15 mg/kg cada 12 h hasta la completa recuperación clínica del paciente. tratamiento específico de estas entidades. que reaparece tan pronto se suspenda la administración de etanol.Diálisis intestinal y enemas evacuantes periódicos a criterio médico.Formepizol (bbo.. 2.5 mL/kg cada 2 a 4 h. si hay colapso circulatorio agudo o hipotensión severas. Además del riesgo de intoxicación por este producto. empleando solución de agua bicarbonatada a 5 %. .blogspot. . así como ser su metabolismo 5 veces más lento que el del etanol. en numerosos textos lo incluyen. Incrementar la eliminación del tóxico. Aunque el metanol. previa inducción de vómito de forma mecánica. de tener menos riesgos de hipoglucemia e inestabilidad hemodinámica. .Corregir la acidosis metabólica.Soporte de la función cardiocirculatoria por medio de una hidratación adecuada con soluciones glucosadas a 5 o 10 % (evitando así hiploglucemia) y apoyo con aminas biógenas.Laxantes: sorbitol 70 % o sulfato de magnesio. basado en que ambos utilizan la misma vía de degradación y que el alcohol metílico.http://medicina-librosuv.5 mL/kg y continuar con 0. . 5. y con los riesgos y contraindicaciones que implica. Impedir la absorción del tóxico: . solución de bicarbonato sódico en la proporción de 2 g (media cucharadita) en 250 mL de agua cada 2 h para combatir la acidosis metabólica y mantener una orina neutra o ligeramente alcalina. por sí mismo.com/ Intoxicación por alcoholes / Intoxicación por alcohol etílico / Intoxicación por alcohol metílico / 363 TRATAMIENTO 1. se controla su efectividad al reducirse la cantidad de acidosis metabólica grave. Sostén de la funciones vitales y tratamiento de las manifestaciones y complicaciones de la intoxicación: . establemente. cada 12 h. .: 1 g/mL y 1. . .Lavado gástrico.Regular la hidratación según la presión venosa central y la función renal. o i. por v.v. instilar. no acusa los desastrosos efectos tóxicos que originan sus metabolitos. . Es un medicamento con las ventajas de no aumentar la sedación del paciente.

se recomienda el uso de: · Cafeína (ámp. aceites minerales. en las primeras 72 h. o en las primeras 72 h.http://medicina-librosuv. .En casos de insuficiencia respiratoria aguda progresiva. en los que se aprecian las complicaciones graves de esta intoxicación. . son muy frecuentes. Impedir la absorción del tóxico..: 40 mg/2 mL): 15 a 30 mg/kg cada 8 h durante las primeras 24 h. . pues aquellos como el sorbitol y los aceites favorecen la absorción de estos productos por su carácter de liposolubles.En casos de depresión neurógena o hipotensión.Tratamiento con penicilina como prevención de la neumonitis aspirativa que muchos de estos casos presentan en su traducción clínica o tan solo radiológica: · Penicilina G procaínica (bbo. TRATAMIENTO 1. en particular aquellos de uso doméstico. En el caso de usar catárticos.v. por vía i. La inducción del vómito y el lavado gástrico en la ingestión de derivados del petróleo. deben emplearse soluciones de sulfato de magnesio. Medidas de sostén.: 1 mg): 1 ámp. en casos de toma de conciencia. pues los hidrocarburos originan un cuadro clínico diarreico agudo con deposiciones sanguinolentas que se pueden agravar con su empleo.: 1000 000 U): 1000 000 U cada 12 h durante 7 días por vía i. que se repite a criterio médico. donde dosis tan pequeñas como 15 g de destilado pueden causar la muerte por depresión neurológica. reacciones cardiotóxicas y cuadro clínico de insuficiencia respiratoria progresiva consecuencia de la broncoaspiración del hidrocarburo. . en particular.. sobre todo en menores de 5 años. · Hidrocortizona (bbo. tales como líquidos para encendedores. por vía i.Apoyo ventilatorio con oxigenoterapia a altas concentraciones hasta la ventilación mecánica artificial. se emplean con cautela.: 100 y 500 mg): 2 mg/kg cada 8 h. se realiza el lavado gástrico previa intubación endotraqueal para evitar la broncoaspiración. o su equivalente en hidrocortisona. trementina y nafta.v. funciones vitales y sintomáticos. si el caso lo requiere. tratar según lo establecido para este cuadro clínico. 2. así como el uso de catárticos para acelerar la eliminación intestinal de estos.blogspot. por vía i. y solo se recomiendan en sujetos plenamente conscientes y que cooperen. donde el uso de esteroides en las primeras 24 h de evolución es vital en su terapéutica: · Metilprednisolona (bbo. .: 500 mg y ámp.m. es el proceder disponible para cortar su absorción. es un tema controversial. No obstante sus riesgos.com/ 364 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES Intoxicación por keroseno y derivados del petróleo La ingestión de keroseno y otros productos derivados de la destilación del petróleo.m. lustramuebles. en los niños. Algunos autores la recomiendan profilácticamente.

Las manifestaciones clínicas comienzan entre las 2 y 6 h después de la ingestión de alimentos contaminados. alimentos que después de contaminados. clínicamente esta intoxicación dura un corto tiempo y por lo general cede entre 6 y 8 h después de iniciarse el cuadro clínico emético y diarréico agudo característico.5 g + pectina 37. Uso de medicamentos antieméticos: .m. o 0. PRINCIPALES MEDIDAS TERAPÉUTICAS 1.Dimenhidrato (ámp.v..v. y las más importantes son: náuseas. . pues el estancamiento del contenido enterocólico permite el paso de enterotoxinas al torrente circulatorio con agravamiento de esta intoxicación alimentaria.com/ Intoxicación por keroseno y derivados del petróleo / Intoxicación por alimentos / 365 Intoxicación alimentaria Los alimentos son fuente de transmisión y vehículo apropiado para la intoxicación alimentaria estafilocócica. 2. No obstante la intensidad del cuadro clínico diarreico. cada 6 u 8 h por vía i. ocasionada por la proliferación de estafilococos productores de enterotoxina responsable de las manifestaciones de gastroenteritis que exhiben estos casos.: 50 mg/1 mL): 1 ámp. cólico y diarrea.1 mg/kg.dolor abdominal. cuyo origen está en la contaminación por la manipulación incorrecta de los alimentos. originan el cuadro clínico. por vía i. Intoxicación alimentaria por estafilococos Esta forma de intoxicación alimentaria es muy frecuente. en particular: carnes.La intoxicación alimentaria por estafilococos.http://medicina-libro