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MANUAL DE TERAPÉUTICA
DE MEDICINA INTERNA

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MANUAL DE TERAPÉUTICA
DE MEDICINA INTERNA
Dr. Nelson Aguilar Pacín
Especialista de II Grado en Medicina Interna Profesor Titular y Consultante de Medicina Interna

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La Habana, 2007

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Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas Aguilar Pacín, Nelson Manual de Terapéutica de Medicina Interna/Nelson Aguilar Pacín. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2007. XV.471p. Figs.Tablas Incluye índice general. Incluye 12 capítulos. Incluye bibliografía al final de cada capítulo. ISBN 978-959-212-222-2

1.MEDICINA INTERNA/métodos 2.SISTEMA CARDIOVASCULAR/lesiones 3.ISQUEMIA MIOCARDICA 4.ENFERMEDADES BRONQUIALES 5.TUBERCULOSIS PULMONAR 6.SISTEMA DIGESTIVO 7.CIRROSIS HEPATICA 8.INFECCIONES URINARIAS 9.DIABETES MELLITUS 10.AGENTES ANTIBACTERIANOS

WN450

Edición: Ing. Virgilia Salcines Batista Lic. María Elena Espinosa Pérez Diseño y emplane: D.I. Irán Tamayo Salcines Con colaboración del ISDi Composición: Ing. Virgilia Salcines Batista

© Nelson Aguilar Pacín, 2006. © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2007.

Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Ciencias Médicas Calle I No. 202, esquina a Línea, piso 11 El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba. Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu Teléfono: 832 5338 y 838 3375

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Autor principal
Dr. Nelson Aguilar Pacín Profesor Titular y Consultante en Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Camagüey. Especialista de II Grado en Medicina Interna.

Autores

Dr. C.M. Víctor Romero Sóñora Profesor Titular y Consultante. Especialista de II Grado en Neumología. Dr. Jorge Serrano Jeréz Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Aquiles Rodríguez López Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Dr. Manuel Agüero Rodríguez Profesor Instructor. Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Dr. Eddy García Velázquez Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Dra. Ofelia Mayo García Profesora Asistente. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Luis Quintana López Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Dr. Carlos Conde Forcada Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos.

Dr. Ángel Rivero Robles Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Tomás Fontirroche Escobar Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Alfredo Arredondo Bruce Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Dra. Magda Cortina Licea Profesora Asistente. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dra. Mayra Morales del Rey Profesora Instructora. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Teodoro Rodríguez Rodríguez Profesor Asistente. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Juan C. González Rodríguez Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dra. Yamilet Santos Herrera Profesora Asistente. Especialista de I Grado en Neumología. Dr. Roberto Reyes Oliva Especialista de I Grado en Medicina Interna.

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Dr. Raúl Cruz Rodríguez Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna Dra. Maritza Martínez Domínguez Especialista de I Grado en Medicina Interna Dr. José Villoria Betancourt Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos. Dr. Gustavo Guerrero Jiménez Profesor Instructor Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dra. Sirelia Tomás Ferrán Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Nelson Aguilar Rodríguez Especialista de I Grado en Cardiología.

Dr. Jorge Silvestre Duquesne Especialista de I Grado en Cardiología. Lic. Juan C. Armengol Manso Especialista en Farmacia Hospitalaria. Dra. Mabel Agramonte Cuan Profesora Instructora. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dra. Surama Martínez Chávez Profesora Instructora. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Jorge Betancourt Arniella. Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Dra. Maite Aguilar Rodríguez Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

Colaboradores
Dr. Godofredo Maurenza González Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Principal de Medicina General Integral. Dr. Pedro Alfonso Aguilar Profesor Asistente. Especialista de II Grado en Administración de Salud. Dr. Manuel Oliva Palomino Profesor Titular y Consultante. Especialista de II Grado en Pediatría. Dr. Orestes Herrera Lorenzo Profesor Asistente. Especialista de I Grado en Neurología. Dr. Samuel Cana Oliva Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna Dr. Aldo Trinquete Toledo Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. José Hernández Nápoles Profesor Asistente. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Jorge Sugrañes Cacho Especialista de I Grado en Administración de Salud. Dr. Alvio Pacheco Mejías Profesor Asistente. Especialista de II Grado en Medicina Interna.

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Prólogo
Es un hecho relevante para el Instituto Superior de Ciencias Médicas "Carlos J. Finlay" de Camagüey, que el Dr. Nelson Aguilar Pacín, destacado profesor en el área de la Propedéutica Clínica y la Medicina Interna y un grupo de profesores hayan llevado a feliz término el Manual de terapéutica de medicina interna, que contribuye de una forma sistematizada y coherente a ofrecer una información actualizada de un tema tan importante y necesario en la formación de los profesionales. Para los estudiantes, residentes y especialistas, es un libro muy orientador por su enfoque integrador entre la Atención Primaria y la Atención Secundaria; a su vez se valora el enfoque terapéutico de la medicina natural y tradicional, lo que permite que el médico vaya del remedio más sencillo al más complejo. Sabemos del empeño, las horas dedicadas por el autor principal y sus colaboradores, pero cuando se trabaja con amor para la formación de las nuevas generaciones, es un loable objetivo que logra la actualización científica de un tema tan importante para la medicina como es la terapéutica. Felicitamos al autor principal y sus colaboradores por este encomiable esfuerzo y los exhortamos a seguir esta hermosa obra que es formar profesionales de la salud, con profundos conocimientos científicos, con elevada ética y con humanismo e incondicionalidad a las tareas de lograr la salud de nuestro pueblo y de otros pueblos hermanos que lo necesitan.

Dr. Rómulo Rodríguez Ramos. Rector del Instituto Superior de Ciencias Médicas "Carlos J. Finlay", Camagüey

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Prefacio
El Manual de terapéutica en medicina interna está dedicado a proporcionar a los estudiantes de Medicina, Licenciatura en Enfermería, residentes de Medicina Interna y de Medicina General Integral, la información concisa y actualizada para el estudio y aprendizaje del tratamiento de las principales enfermedades de nuestro medio, y a utilizar la farmacopea convencional universal, así como la medicina tradicional y la medicina natural. Está escrito de forma práctica, con el propósito de favorecer la integración entre la atención primaria y secundaria, objetivo fundamental de la asistencia y la docencia. Con la experiencia y el interés de un grupo de profesores y especialistas de la Cátedra de Medicina Interna del Hospital "Amalia Simoni" y la colaboración de profesores de la atención primaria y de otras unidades asistenciales de la provincia, se decidió realizar este manual de terapéutica; para ello, se tuvo en cuenta el método de impartir docencia de la Escuela Cubana de Medicina, y no los métodos utilizados por la pedagogía médica foránea. El desarrollo de cada tema tiene una estructura similar; comienza con la definición ampliada de las enfermedades que se han de tratar y la clasificación causal que permite utilizar correctamente la terapéutica, en la que se ha tenido en cuenta los tratamientos: preventivo, sintomático y curativo; las dosis, la forma de administración de los medicamentos y su mecanismo de acción, están utilizados de acuerdo con la información de la farmacopea nacional e internacional. Es necesario advertir que los fármacos surgen a diario como fuente inagotable, y cada nuevo medicamento con una acción farmacológica más eficiente que el anterior, pero se hace hincapié en informar o recordar que no siempre el último medicamento que aparece en el mercado es mejor que el anterior. En ocasiones los medicamentos utilizados, no hacen el efecto benéfico que se busca, por el mal uso de estos, o de sus dosis y se provoca en el enfermo efectos colaterales negativos; por lo tanto, se recomienda consultar la literatura al respecto. Al texto se le añadió un capítulo relacionado con el estudio de los antibióticos-antimicrobianos que facilita el conocimiento de este grupo de fármacos. Sería interminable la relación de los profesores que con sus enseñanzas, de una forma u otra, han ayudado a este colectivo a adquirir la formación integral necesaria que da la posibilidad de pensar y llevar a cabo este trabajo; aún así, se quiere dejar plasmado el agradecimiento a los profesores Reinaldo Roca Goderich, Raimundo Llanio Navarro, Jorge Dieppa Recio†, Hatuey Álvarez Guilián†, Felipe Paisán Adán†, Hugo Pedroso Rodríguez† y Rafael León Díaz, a ellos y a los demás profesores y colaboradores anónimos, muchas gracias.

Dr. Nelson Aguilar Pacín.

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A mi padre por haber confiado siempre en mí. A Gladys, mi esposa, por todos sus valores. A mis nietas Claudia, Mónica y Melissa, y a mi nieto Kevin, por mantener vivas mis esperanzas de vivir un mundo mejor. Al fundador y a mis profesores de las Escuelas Pías, que me enseñaron el camino de Piedad y Letras.

http://medicina-librosuv.com/ “Instruir puede cualquiera. educar sólo quien sea un evangelio vivo. .” José de la Luz y Caballero.blogspot.

com/ Índice Capítulo I Enfermedades del sistema cardiovascular Insuficiencia cardiaca Insuficiencia ventricular izquierda aguda Insuficiencia cardiaca diastólica Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento Cardiopatía isquémica Paro cardiaco Infarto del miocardio Angina de pecho Cardiopatía isquémica sin dolor anginoso Infarto agudo del miocardio no complicado Anginas Angina de pecho Angina estable crónica Angina inestable Angina variante o síndrome de Prinzmetal Isquemia asintomática Arritmias cardiacas Taquicardia sinusal Bradicardia sinusal Extrasístoles auriculares Fibrilación auricular Aleteo (flutter) auricular típico común Taquicardia por reentrada intranodal 1 14 16 17 18 18 19 19 19 20 35 35 37 44 51 51 52 57 58 58 58 60 61 Taquicardias recíprocas por vías accesorias 62 Extrasístoles ventriculares 62 Taquicardia con QRS ancho 63 Taquicardia ventricular 64 Flutter o aleteo ventricular 64 Fibrilación ventricular 65 Bloqueos auriculoventriculares 65 Hipertensión arterial 67 Crisis hipertensiva 75 Hipertensión arterial refractaria o resistente al tratamiento 77 Síndrome de rebote 78 Tensión arterial muy elevada 79 Valvulopatías 85 Estenosis mitral 85 Insuficiencia mitral 87 Estenosis aórtica 89 Insuficiencia aórtica 90 Fiebre reumática 92 Tromboembolismo pulmonar 94 Endocarditis infecciosa 99 Colapso circulatorio agudo (shock) 104 Colapso circulatorio agudo cardiogénico 107 Bibliografía 111 Capítulo II Enfermedades del sistema respiratorio Asma bronquial Neoplasia de pulmón Neumopatías inflamatorias no tuberculosas Neumonías virales Tuberculosis pulmonar 117 124 126 129 130 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Bronquitis crónica Enfisema Enfermedad de las pequeñas vías aéreas Bibliografía 132 133 133 133 136 .blogspot.http://medicina-librosuv.

blogspot.com/ Capítulo III Enfermedades del sistema nervioso Enfermedades cerebrovasculares Ataque transitorio de isquemia cerebral Infarto cerebral en progresión o en evolución Infarto cerebral establecido Hemorragia intracraneal no traumática Hemorragia subaracnoidea Cefalea Cefalea por contracción muscular o tensional Migraña Coma Epilepsia Estado de mal epiléptico 139 140 141 145 146 146 147 148 149 153 154 157 Hipertensión endocraneana Hipertensión endocraneana benigna o seudotumor cerebral Polineuropatías Polineuropatía diabética Polineuropatía alcohólica Neuropatía nutricional Síndrome de Guillain-Barré Enfermedad de Parkinson Miastenia gravis Crisis miasténica Crisis colinérgicas Bibliografía 157 158 160 160 162 163 164 166 168 171 171 172 Capítulo IV Enfermedades del sistema digestivo Diarrea Diarrea por Rotavirus Diarrea por Shigella Constipación o estreñimiento Enfermedad ulceropéptica Hepatitis viral 175 177 177 180 182 187 Cirrosis hepática Encefalopatía portosistémica Síndrome hepatorrenal Pancreatitis crónica Exacerbación aguda de la pancreatitis crónica Bibliografía 188 191 192 193 194 196 Capítulo V Enfermedades del sistema urinario Riñones Glomerulonefritis difusa aguda posestreptocócica Síndrome nefrótico 199 200 201 Insuficiencia renal crónica Insuficiencia renal aguda Infecciones urinarias Bibliografía 204 207 209 211 .http://medicina-librosuv.

http://medicina-librosuv.com/ Capítulo VI Enfermedades del sistema endocrinometabólico Obesidad exógena Diabetes mellitus Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Cetoacidosis diabética Hipoglucemia Hiperlipoproteinemia Hipercolesterolemia primaria Hipotiroidismo Hipotiroidismo primario 213 216 217 220 226 228 229 229 234 234 Hipotiroidismo secundario Hipotiroidismo terciario Hipotiroidismo periférico Coma mixedematoso Hipertiroidismo Tormenta tiroidea Síndrome de Cushing Hipofunción suprarrenal Bibliografía 234 235 235 236 236 239 240 241 242 Capítulo VII Enfermedades hematológicas y hematopoyéticas Anemia ferropénica Anemias megaloblásticas Anemia por déficit de vitamina B12 (anemia perniciosa) Anemia por déficit de ácido fólico Anemia drepanocítica (sicklemia) Anemia aplástica Linfomas Linfoma no Hodgkin Enfermedad de Hodgkin Leucemias agudas 245 249 251 252 253 256 258 258 260 263 Leucemia linfoblástica aguda Leucemia mieloblástica aguda Leucemia promielocítica Enfermedades mieloproliferativas crónicas Leucemia mieloide crónica Leucemia linfoide crónica Púrpura anafilactoide Púrpura trombocitopénica inmunológica Hemofilia A Mieloma múltiple Bibliografía 265 267 268 269 269 272 275 276 277 279 281 Capítulo VIII Enfermedades del tejido conectivo y las articulaciones Tejido conectivo y articulaciones Lupus eritematoso sistémico Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia) Artritis degenerativa Artritis gotosa Artritis gotosa aguda 283 285 289 292 298 299 Gota en fase de intervalo Artritis gotosa crónica Seudogota Hiperuricemia asintomática Artritis reumatoidea Bibliografía 300 301 302 302 303 313 .blogspot.

com/ Capítulo IX Enfermedades de los desequilibrios hidromineral y ácido-base Desequilibrio hidromineral Contracción hipertónica Contracción hipotónica Contracción isotónica Intoxicación aguda de agua Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética Hiponatremia dilucional 315 316 319 321 322 323 324 Hipopotasemia Hiperpotasemia Desequilibrio ácido-base Acidosis respiratoria Acidosis metabólica Alcalosis respiratoria Alcalosis metabólica Bibliografía 325 327 330 330 332 334 336 337 Capítulo X Intoxicaciones Intoxicación exógena aguda Intoxicaciones por ingestión Intoxicación por contacto de piel y mucosas Intoxicación por inhalación de gases tóxicos o sustancias tóxicas volátiles Intoxicación por psicofármacos Intoxicación por barbitúricos Intoxicación por fenotiazinas Intoxicación por antidepresivos tricíclicos Intoxicación por insecticidas Intoxicación por organofosforados y carbamatos Intoxicación por organoclorados 339 340 342 342 351 353 353 354 355 356 358 Intoxicación por herbicidas Intoxicación por paraquat Intoxicación por anilinas Intoxicación por alcoholes Intoxicación por alcohol etílico Intoxicación por alcohol metílico Intoxicación por keroseno y derivados del petróleo Intoxicación alimentaria Intoxicación alimentaria por estafilococos Intoxicación por alimentos del mar: ciguatera Bibliografía 358 359 359 360 361 362 364 365 365 366 367 Capítulo XI Enfermedades infecciosas Virus Enfermedades virales Influenza Meningoencefalitis virales Dengue hemorrágico Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Mononucleosis infecciosa Enfermedades bacterianas 369 370 372 373 375 376 388 390 Meningoencefalitis bacterianas Enfermedad meningocócica Fiebre tifoidea Leptospirosis Cólera Tétanos Brucelosis Enfermedades producidas por hongos 391 395 399 401 402 404 407 408 .blogspot.http://medicina-librosuv.

com/ Histoplasmosis Coccidioidomicosis Criptococosis Candidiasis Enfermedades causadas por protozoos Paludismo Toxoplasmosis Amebiasis Giardiasis Enfermedades causadas por nematodos (helmintos) 409 410 411 411 412 413 415 415 417 418 Ascaridiasis Tricocefaliasis o trichuriasis Necatoriasis y anquilostomiasis Enterobiasis (oxiuriasis) Estrongiloidiasis Enfermedades causadas por cestodos (helmintos) Taeniasis Enfermedades causadas por trematodos Fascioliasis Bibliografía 419 420 420 421 422 422 423 423 423 424 Capítulo XII Antibióticos-antimicrobianos Clasificación Clasificación según el tipo de acción sobre las bacterias Clasificación según el mecanismo de acción sobre la estructura bacteriana Clasificación según la tinción de Gram de las bacterias Clasificación según el tipo de respiración de las bacterias Clasificación según la composición química Antibacterianos Penicilinas Cefalosporinas Aminoglucósidos Quinolonas Fluorquinolonas Glicopéptidos Rifamicinas Monobactámicos Carbapénicos Epóxidos fosforados Tetraciclinas Macrólidos 427 428 428 431 432 433 434 434 438 440 442 443 444 444 445 446 447 447 448 Estreptograminas Lincosamidas Aminociclitoles Anfenicoles Nitrofuranos Diaminopiridinas Sulfamidados Nitroimidazoles Oxazolidinonas Antituberculosis Antimicóticos Antivirales Antiherpéticos AntiCitomegalovirus Antivirus influenza Antirretrovirales Interferones Recomendaciones para el uso de los antivirales Interacción de los antibióticos Combinaciones de antibióticos Recomendaciones para el uso de los antibióticos Bibliografía 450 450 451 451 452 453 454 455 456 456 456 461 461 463 463 464 465 467 467 468 470 470 .http://medicina-librosuv.blogspot.

se hace necesario el empleo de varios medicamentos para corregir individualmente las causas o factores fisiopatológicos predominantes de la insuficiencia cardiaca en los pacientes (Fig. aguda o crónica. coexistiendo las alteraciones de la contracción y la relajación. es destacable que el tratamiento en estos grupos de pacientes está encaminado a eliminar la causa o factor fisiopatológico. 1. así como el restablecimiento del llene ventricular adecuado (insuficiencia cardiaca diastólica). que obedece a la incapacidad del corazón como bomba para satisfacer las necesidades de oxígeno de los tejidos. Se señala que la mayoría de los enfermos tienen hipertrofia y dilatación.com/ CAPÍTULO I ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Insuficiencia cardiaca Es un síndrome dado por el conjunto de síntomas y signos. con gasto cardiaco elevado o bajo. anterógrada o retrógrada. Comúnmente la insuficiencia cardiaca se puede clasificar como sistólica o diastólica (lo que sin duda tiene implicaciones terapéuticas).1). mejorar el gasto cardiaco y corregir la incapacidad del ventrículo izquierdo para contraerse normalmente (insuficiencia cardiaca sistólica). En ocasiones el miocardio es capaz de realizar esa función. pero a expensas de presiones de llenado ventricular muy elevadas. derecha o izquierda.http://medicina-librosuv.blogspot. . por tanto.

Donde: Precarga: Se refiere al grado de estiramiento de las fibras cardiacas inmediatamente antes de la contracción. Contractilidad: Se refiere a la fuerza que ejerce el corazón para expeler la sangre contenida en sus cavidades ventriculares hacia la circulación sistémica y pulmonar. Se quiere transmitir la idea de que el gasto cardiaco es una resultante que depende del equilibrio entre precarga. Poscarga: Es la fuerza que deben vencer los ventrículos para llevar a cabo su vaciamiento. Al disminuir la precarga mejoran los síntomas de congestión. tanto pulmonar como sistémica. En la tabla 1. o sea. dicho de otro modo.http://medicina-librosuv. Volumen sistólico: Es el volumen de sangre que expulsa el corazón en cada sístole. el corazón no tiene tiempo para llenarse y en consecuencia disminuye el volumen sistólico. Al disminuir la poscarga aumenta el gasto cardiaco y viceversa. ya que la afectación fundamental puede estar centrada en algunos de los otros factores explicados. .com/ 2 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Precarga Contractilidad Volumen sistólico · Frecuencia cardiaca = Gasto cardiaco Poscarga Fig. se describen los distintos grados por los que se puede clasificar la función cardiaca. Es análoga al retorno venoso. afecta al gasto cardiaco debido a la reducción de la oferta sanguínea al corazón. ya que puede disminuir la presión arterial hasta el punto de comprometer la irrigación cerebral y coronaria. Es análoga a la impedancia aórtica y a la resistencia vascular sistémica. por tanto. poscarga y contractilidad. el gasto cardiaco. Al aumentar la contractilidad aumenta el gasto cardiaco y viceversa. por la frecuencia cardiaca. en presencia de insuficiencia cardiaca (disminución del gasto cardiaco y/o congestión venosa) no se debe inferir siempre que existe disminución de la contractilidad miocárdica. Nunca se debe efectuar reducciones excesivas y bruscas de la poscarga.1. Como el gasto cardiaco es igual al volumen sistólico por la frecuencia cardiaca. además. Aspectos esenciales de la fisiopatología. disminuyendo. afectado. 1. pero hasta un límite. Frecuencia cardiaca: Es el número de ciclos cardiacos (latidos) por minuto.blogspot. pero si disminuye en exceso.1. aumenta el gasto cardiaco. la poscarga es la fuerza que se opone a la contracción ventricular. al aumentar esta última. porque si lo hace en exceso. y hacia allí se debe dirigir los mayores esfuerzos terapéuticos.

peinarse. vestirse. . hacer trabajo en la construcción o agricultura. .Tratamiento quirúrgico de las enfermedades vasculares (véase Valvulopatías).Tromboembolismo pulmonar. Manifestaciones de insuficiencia cardiaca ante actividades físicas mínimas. debe reducirse a 4 h. por ejemplo: labores hogareñas. Se hace énfasis en que los pacientes portadores de cardiopatía isquémica con mala función ventricular (debido a grandes zonas de isquemia) son los que mejor responden a la terapéutica revascularizadora (ya sea por angioplastia o cirugía) con desaparición casi completa de la insuficiencia cardiaca en gran número de pacientes.Tratamiento médico y/o quirúrgico de las enfermedades pericárdicas.http://medicina-librosuv. con un tipo de trabajo acorde a sus posibilidades. .Desequilibrios hidroelectrolítico y ácido-básico. etc.1. Los pacientes con capacidad funcional grado III no deben llevar a cabo una actividad laboral a tiempo completo.blogspot. incluyendo períodos de reposo obligado en cama. etc. MEDIDAS GENERALES Retirar la causa que provoca la insuficiencia cardiaca. Disminución del trabajo cardiaco 1.Aumentar el gasto cardiaco y/o disminuir la presión de llenado de los ventrículos. . todos los pacientes deben tener un descanso nocturno entre 8 y 10 h. . Estratificación de la función cardiaca Grado Grado 0 Grado I Grado II Grado III Grado IV Descripción No hay manifestaciones de insuficiencia cardiaca (IC). etc.Tirotoxicosis. caminar varias cuadras.Tratamiento quirúrgico de las cardiopatías congénitas (principalmente los cortocircuitos izquierda-derecha). por ejemplo: cargar objetos muy pesados. Fuente: Clasificación de la New York Heart Association (NYHA). Manifestaciones de insuficiencia cardiaca ante actividades físicas cotidianas. . . . . Manifestaciones de insuficiencia cardiaca al realizar actividades físicas intensas. etc. Reducción de la actividad física. por ejemplo: bañarse. A continuación se exponen de manera esquemática los aspectos relacionados con este acápite y posteriormente se explica en detalle cada medicamento.com/ Insuficiencia cardiaca / 3 Tabla 1.Tratamiento médico y quirúrgico de la cardiopatía isquémica (véase Cardiopatía isquémica). siempre que sea posible: . .Anemias.Infecciones.Arritmias cardiacas (taquiarritmias y bradiarritmias). Solo en situaciones extremas se le debe prohibir al paciente realizar .Evitar y tratar factores precipitantes y predisponentes. subir 1 o 2 pisos por escalera. incluso ante actividades físicas extremas (normal). La manera más rápida y sencilla de disminuir el trabajo cardiaco consiste en reducir la actividad física. caminar varios pasos. Manifestaciones de insuficiencia cardiaca incluso en estado de reposo. El grado de reducción de la actividad física está en dependencia de la severidad de la insuficiencia cardiaca. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS ESPECÍFICAS . subir varios pisos de escalera.

remodelamiento ventricular y ruptura cardiaca.o. a pesar de sus detractores. mantenimiento: 0. hay que tener presente la profilaxis de la trombosis venosa profunda para evitar el tromboembolismo pulmonar (véase Tromboembolismo pulmonar). si el paciente tiene implantado un marcapaso). o 0.o. . además pueden emplearse otros medicamentos efectivos concomitantemente. Son muy útiles en el manejo de las enfermedades valvulares que cursan con sobrecarga de volumen. Continúan siendo los digitálicos los medicamentos de elección en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistólica crónica. y del surgimiento de drogas más potentes y modernas. Glucósidos cardiotónicos: Los glucósidos cardiotónicos se contraindican en las situaciones clínicas siguientes: .Intoxicación digitálica (no deben emplearse hasta después que haya transcurrido un tiempo igual a 5 vidas medias del medicamento). En la insuficiencia cardiaca aguda su empleo se reduce cada vez más.75 a 1 mg por vía i.Insuficiencia cardiaca diastólica aislada (véase acápite con el mismo nombre).Bloqueos auriculoventriculares (AV) de grado II y III o enfermedad del nodo sinusal (no está contraindicado. . Por vía i. . Aumento de la contractilidad 1. no deben administrarse más de 3 tab. Entre los medicamentos más utilizados en este grupo se tienen: .. Inótropos positivos: .125 a 0. incluso en ausencia de insuficiencia cardiaca clínica (véase Valvulopatías).Cardiomiopatía hipertrófica.50 mg diario por vía i.Tetralogía de Fallot. promueven la aparición de arritmias ventriculares en el contexto isquémico y aumentan el índice de expansión del infarto. es usual alcanzar la dosis de digitalización el primer día.Empleo de medicamentos inótropos positivos. a partir del segundo día seguir siempre con dosis de mantenimiento.: 0.o. .. Son útiles para disminuir la frecuencia ventricular en las crisis de taquiarritmias supraventriculares (principalmente la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida).375 mg diario por v.http://medicina-librosuv.v. dándole paso a drogas más modernas (véase Edema pulmonar agudo y Colapso circulatorio agudo). ya que los glucósidos cardiotónicos aumentan en gran medida el consumo de oxígeno del miocardio. a menos que no se cuente con otros medicamentos y sea absolutamente necesario. Se recomienda la digitalización lenta por v. ya que aún los pacientes con capacidad funcional IV pueden realizar alguna actividad sencilla y breve. siempre que sea posible debe comenzarse con la dosis de mantenimiento.50 mg): 1.Clasificación de los medicamentos inótropos positivos.25 a 0. . como inótropos positivos no glucósidos y vasodilatadores arteriales venosos y mixtos.Digoxina (tab.5 mg por v. 2. La digoxina constituye el glucósido cardiotónico más empleado para el tratamiento de mantenimiento. o 0.v.Estenosis aórtica moderada o severa aislada.com/ 4 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR algún tipo de trabajo. . de dioxina el primer día. Glucósidos cardiotónicos digitálicos: Más de 200 años tienen los digitálicos como piedra angular del tratamiento de la insuficiencia cardiaca.25 mg y ámp. aún en casos de insuficiencia cardiaca importante. principalmente en presencia de cardiomegalia y tercer ruido cardiaco. No deben emplearse para tratar la insuficiencia cardiaca en la fase aguda del infarto del miocardio.Fibrilación auricular conducida anterógradamente por una vía accesoria. . 3. Es más útil que la digitoxina porque al .v.: 0. Los esquemas de digitalización rápida utilizados hasta hace poco tiempo no se preconizan actualmente debido a que aumentan el peligro de intoxicación.blogspot. Cuando es necesario confinar al paciente a un reposo casi absoluto.

tratando los factores desencadenantes.blogspot. es la bradicardia sinusal la más frecuente.1 mg): 0. Es menester señalar que existen factores como la depleción de líquido extracelular.8 a 1.: 0. y mantenimiento: 0.2 mg o 2 ámp.http://medicina-librosuv. al igual que antimicrobianos orales como tetraciclina y eritromicina aumentan los niveles séricos de digoxina entre 10 a 40 %.6 mg de digoxina o de digitoxina.2 a 0.o. síntomas neurosiquiátricos relacionados con alteraciones del estado de alerta. incluso dentro de concentraciones terapéuticas adecuadas (0. La toxicidad por digoxina se trata suspendiéndola. de 40 mL en infusión durante 15 a 30 min. obtenida a partir de antisuero digoxina específico.0 mg/mL). así como la fibrilación auricular y el bloqueo auriculoventricular. pudiéndose utilizar. Glucósidos cardiotónicos no digitálicos: .Digitoxina (tab. y mantenimiento: 0.4 mg diario por vía i. hay que utilizar la inmunoterapia antidigoxina (fragmento de anticuerpos Fab).3 a 0. 4.6 mg por vía i.2 mg y mantenimiento: 0. Es de elección en casos de insuficiencia renal. como colestiramina y los antiácidos. Es de alusión obligada el hecho de las interacciones medicamentosas de la digoxina con otros medicamentos. y no debe em- plearse la quinidina porque puede elevar aún más las concentraciones séricas de digoxina.: 0.Lanatósido C (cedilanid) (ámp.v. El mecanismo de acción del anticuerpo Fab es el de unirse a la digoxina libre del suero. pues casi todas las arritmias cardiacas pueden aparecer por esta causa.v. pues puede ocasionar bloqueo auriculoventricular completo. sin que ésta sea demasiado rápida. la insuficiencia renal y el hipotiroidismo que favorecen las manifestaciones de toxicidad por digoxina. Existen manifestaciones no cardiovasculares como: anorexia. se deben administrar 20 ámp.v.Ouabaína (ámp.: 0. comenzando su acción terapéutica a los 30 min.1 mg diario por v. ya comentadas. diaria por vía i. Son muy diversas las manifestaciones clínicas de la toxicidad por digoxina. además. Es necesario señalar que cuando han fracasado las medidas terapéuticas convencionales.com/ Insuficiencia cardiaca / 5 ser un preparado purificado y tener una vida media más corta que esta última. las taquicardias ventriculares bidireccionales. La dosis de digitalización debe alcanzarse de igual forma que con la digoxina. . . que se utiliza solo cuando las arritmias son hemodinámicamente significativas. si se desconoce.1 a 0. Cada ámpula de anticuerpo Fab se une a 0. e instituyendo monitorización electrocardiográfica continua. Las reacciones adversas descritas son: anafilaxia. que pueden disminuir su biodisponibilidad hasta 25 %. además se presentan: la taquicardia paroxística auricular. La bradicardia sintomática se trata con atropina o con marcapasos temporal. enfermedad del suero e hipopotasemia. vómitos.7 a 1. capaz de revertir la intoxicación grave por digoxina o por digitoxina. La dosis que se ha de utilizar depende de la cantidad total de digoxina o de digitoxina en el organismo.1 mg): 0.5 mg por vía i. excitación psicomotriz. el verapamilo y la amioradona. así como la administración obligada de potasio. . está contraindicada la cardioversión. al contrario de la digoxina cuya eliminación es renal. los pacientes con insuficiencia renal pueden presentar toxicidad de rebote. haciéndolo de forma considerable otros medicamentos como la quinidina.8 a 2. produce menos índice de intoxicación digitálica. diarreas. obnubilación y alteraciones visuales (escotomas y alteraciones en la percepción del color).v. la lidocaína o la difenilhidantoína para las arritmias ventriculares. para eliminar la toxicidad por digoxina potencialmente fatal. ya que su eliminación es principalmente hepática. evitando que esta se una a los receptores.4 mg): 0.

Milrinone. enzima que cataliza la conversión de monofosfato de adenosina cíclico intracelular (AMPc en 3'5'AMP). comenzando con una dosis inicial de 1 a 2 µg/kg/min. Los agentes ß-agonistas se utilizan. de esta forma se mantiene en la célula mayor cantidad de monofosfato de adenosina cíclico intracelular que promueve la estimulación de los receptores ß1 cardiacos. inhiben la fosfodiesterasa. . . no producen taquicardia refleja y no aumentan el consumo miocárdico de oxígeno. El más ampliamente utilizado es el amrinone (la forma de empleo se explica en el tema de colapso circulatorio agudo). considerada refractaria. No obstante existen preparados de aminas por v.Dobutamina.Enoxinone. lo cual lleva aparejado una reducción de la poscarga y un aumento del gasto cardiaco.blogspot. Desde el punto de vista terapéutico el efecto hemodinámico de la dobutamina es la estimulación inotrópica directa con vasodilatación arterial de forma refleja.Epinefrina. 6. Los principales efectos terapéuticos indeseables de estos medicamentos son las arritmias . Entre las drogas ß-agonistas. cuando esta droga es utilizada en infusión continua. pero fue retirado del mercado porque en un estudio multicéntrico se comprobó que aumentó la mortalidad contra placebo en los pacientes tratados.Isoproterenol. . Inhibidores de la fosfodiesterasa: . Existe un preparado de milrinone para administrar por v. Es necesario señalar que la infusión intermitente o ambulatoria de dobutamina. principalmente.o.http://medicina-librosuv.Dopamina. . en la insuficiencia cardiaca aguda (véase Edema pulmonar y Colapso circulatorio agudo cardiogénico)..o. ahora bien. para luego ir reajustando la dosis hasta que se produzca taquicardia o arritmias ventriculares significativas.com/ 6 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Constituye el glucósido cardiotónico más útil en el tratamiento de urgencia. (entre ellos la ibupamina) que se emplean en la insuficiencia cardiaca crónica. se debe administrar a una velocidad de 10 µg/kg/min o menos. Las dosis y forma de empleo se explican en detalles en el tema de Colapso circulatorio agudo. Su efecto (amrinone. produce cierta vasodilatación periférica y es poco taquicardizante. El milrinone es aproximadamente 30 veces más potente que el amrinone. como su nombre lo indica. . principalmente en el curso de la cardiopatía isquémica aguda porque es la que produce menos aumento del consumo de oxígeno por el miocardio. 5. las más utilizadas en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica refractaria a tratamiento son la dobutamina y la dopamina.Norepinefrina. Se utilizan en la insuficiencia cardiaca aguda y crónica irreductible. aunque sus resultados no han sido tan espectaculares como se esperaba. Estos medicamentos tienen la ventaja de tener efecto inótropo positivo y vasodilatador (de ahí que se conozcan con el nombre de inodilatadores). Agentes ß-agonistas: . En algunos países se han utilizado bombas de infusión portátiles para la terapéutica ambulatoria con dobutamina en pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria en espera de trasplante cardiaco. .Salbutamol. de forma continua puede aliviar los síntomas de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. . ya que es el de más rápida acción. Los inhibidores de la fosfodiesterasa son medicamentos que. La dobutamina es la droga ß-agonista de mayor utilidad. milrinone y enoxinone) es análogo al producido por la combinación de dobutamina más nitroprusiato de sodio. La epinefrina se utiliza como alternativa cuando no se cuenta con las dos anteriores. su indicación precisa es cuando se quiere conseguir un efecto inótropo positivo y vasodilatador.Amrinone.

Estos medicamentos han revolucionado el tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistólica de cualquier etiología. disminuyendo la resistencia vascular periférica. Tiene la desventaja que reduce en forma significativa la resistencia vascular sistémica. como mecanismo de compensación. provocando hipotensión arterial en muchos pacientes.o. evitando la isquemia subendocárdica a la vez que incrementa la perfusión en los lechos vasculares esplácnicos y. La i. pues estos fármacos tienen propiedades. Se hace énfasis en que el beneficio terapéutico de los vasodilatadores radica en la eliminación de la vasoconstricción arterial y venosa. la precarga o ambas.Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA): Son vasodilatadores mixtos y bloqueadores del receptor de angiotensina II. siendo capaz de propiciar beneficio hemodinámico en los pacientes tratados simultáneamente con digoxina. e incluso como monoterapia en muchos casos. selectivamente.m. venodilatadoras y disminuyen entonces la precarga. las presiones de llenado ventricular. pero de forma negativa dan lugar a elevación de la resistencia vascular sistémica (principal determinante de la poscarga). Se les consideran el pilar angular en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca porque disminuyen la poscarga y. pero con mayor acción vasodilatadora. ventriculares y la trombocitopenia (más frecuente con amrinone). Se emplean hoy en día como primera línea de tratamiento junto a digitálicos y diuréticos. por lo cual se contraindica su uso en estos pacientes. además. se hacen menores las presiones diastólicas del llenado ventricular. existe una activación del sistema nervioso simpático y de la vía renina-angiotensina aldosterona con el objetivo de mantener una presión arterial adecuada. Vasodilatadores arteriales y mixtos.com/ Insuficiencia cardiaca / 7 auriculares. Los vasodilatadores consiguen disminuir cardinalmente la poscarga.http://medicina-librosuv.: 25 mg): 50 a 200 mg diario en 3 a 4 subdosis por v. Por tanto. además. a tal punto que han devenido en medicamentos de primera línea en el tratamiento de muchos pacientes. al reducir la poscarga aumenta el volumen de eyección para cualquier nivel de contractilidad dado.v. o i.5 a 10 g/kg/min. después se sigue con dosis de infusión continua de 2.50 g/kg durante 2 a 3 min por vía i. aparejadamente. evita la disfunción de los órganos blanco. cuando el tracto de salida del ventrículo izquierdo no está obstruido. Se insiste en que el amrinone tiene efectos hemodinámicos similares a los de la dobutamina. por supuesto. Tienen las ventajas siguientes: · No producen taquicardia refleja. contra la cual el ventrículo eyecta (impulsa) la sangre. Se emplea en bolos de 7. son capaces de aumentar la impedancia.Hidralazina (vasodilatador arterial) (tab. por lo tanto. produce taquicardia refleja y puede generar isquemia en pacientes con cardiopatía isquémica. en ocasiones.v. lo cual aumenta en definitiva el gasto cardiaco y disminuye el estrés de la pared miocárdica.: 50 mg y ámp. lo que hace que se eleven las presiones de llenado intracardiacas.blogspot. dobutamina o dopamina.. El empleo de vasodilatadores arteriales y mixtos con el objetivo de disminuir la poscarga se ha convertido hoy en día en un pilar importantísimo del tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistólica. Los vasodilatadores más usados son los siguientes: . solo se emplea en la urgencia y en situaciones muy especiales. La hidralazina se comenzó a utilizar desde hace muchos años como droga de segunda línea en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. al oponerse los vasodilatadores a la vasoconstricción venosa. En la insuficiencia cardiaca. Disminución de la poscarga 1. . y. mejora la congestión venosa secundaria y. .

lo cual constituye una contraindicación relativa para su uso.5. Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina en la insuficiencia cardiaca Inhibidor Captopril Enalapril Lisinopril Quinapril Fosinopril Cilazapril Pirindopril Ramipril Benzapril Alazapril Moexepril Trandolapril Tableta (mg) 12. Con su empleo mejora la tolerancia al ejercicio.Comenzar siempre con dosis mínima e ir aumentando progresivamente según la respuesta al tratamiento. · Pueden administrarse junto con el resto de los medicamentos habituales para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y de la cardiopatía isquémica. siempre y cuando exista un retorno venoso (precarga) adecuado sin provocar una reducción mayor de la presión arterial. .5 5 2y4 Dosis (mg) 50 a 200 10 a 20 10 a 20 5 a 20 5 a 20 2. · Salvo raras excepciones sus efectos adversos son poco frecuentes y banales a dosis habituales. además.5 a 5 60 2a8 Frecuencia Al día Diario Diario Diario Diario Diario Diario Diario Al día Al día Al día Al día Cantidad 3 a 4 dosis Dosis única Dosis única Dosis única Dosis única Dosis única Dosis única Dosis única o fraccionada cada 12 h Dosis única o fraccionada cada 12 h . es posible reducir la dosis de otros medicamentos empleados en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (tabla 1.blogspot. 5 y 10 10 y 20 2.Para lograr un efecto óptimo con estos medicamentos (al igual que con cualquier otro vasodi- Tabla 1. si el volumen sistólico está disminuido. Precauciones que hay que tener presente al utilizar los medicamentos de la tabla 1. este aumenta al reducir la poscarga. tratando de lograr el equilibrio óptimo entre precarga y poscarga.com/ 8 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR · Son útiles en pacientes con cardiopatías isquémicas. · Son habitualmente bien tolerados por los pacientes.El empleo de estos medicamentos en pacientes con insuficiencia cardiaca severa y con tendencia a la hipotensión arterial por bajo gasto.2 . aunque no absoluta.5 a 5 2a4 2. · Pueden ser administrados en una sola dosis diaria (excepto el captopril). se reducen los ingresos por complicaciones y descompensación de la insuficiencia cardiaca.Tener mucho cuidado en pacientes hipotensos.5 y 5 4 2.2. En estudios multicéntricos se ha demostrado que estos medicamentos administrados de forma mantenida aumentan la expectativa de vida de los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica de cualquier etiología (a diferencia del resto de los medicamentos utilizados en este síndrome). 10 y 20 5 y 20 10 y 20 2. .5. · Previenen la aparición de insuficiencia en individuos con disfunción del ventrículo izquierdo asintomática.2). debe ser en medio hospitalario y con mucha cautela. 25 y 50 5 y 20 5.5 a 10 40 a 80 2. .http://medicina-librosuv. · No producen tolerancia ni efecto de rebote. ya que.

cada 6 h de enaprilato equivalen.v.blogspot. Tabla 1. porque. Se emplea en situaciones en las que se requiere una reducción urgente de la poscarga. de lo contrario..: 20 mg. a 2.1 mg = 100 g): 0.Pueden provocar insuficiencia renal en pacientes con estenosis arterial renal bilateral. utilizando solo las dosis necesarias para evitar la congestión venosa. como son: · Emergencia hipertensiva. inhibiendo específicamente el receptor de angiotensina II. de enalapril. por lo tanto. . hay ser parcos con el uso de diuréticos y vasodilatadores venosos como los nitritos. Es un potente vasodilatador mixto con gran efecto sobre la resistencia arteriolar. · Edema pulmonar agudo (en algunos casos). Bloqueadores del receptor de la angiotensina II: Este grupo de medicamentos bloquea el sistema renina-angiotensina.v. por lo que se debe seleccionar cuidadosamente la dosis que se ha de emplear en los pacientes con insuficiencia renal de cualquier causa. 2. . Producen efectos hemodinámicos favorables en pacientes con insuficiencia cardiaca y reducen la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática. Se debe considerar su indicación precisa en aquellos pacientes que no toleran los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina debido a sus efectos adversos (tabla 1. no se debe efectuar una reducción importante de la precarga. 8 y 16 200 75 25 20 80 y 120 4 a 16 400 a 800 75 a 300 25 a 100 40 a 80 80 a 320 1 vez/día 1 vez/día o fraccionada cada 12 h 1 vez/día 1 vez/día o cada 12 h 1 vez/día 1 vez/día .El captopril tiene un grupo sulfhidrilo y puede causar agranulocitosis y angioedema con más frecuencia que otros medicamentos de este mismo grupo. i.5 a 10 g/kg/min en infusión continua.5 mg por v.Nitroprusiato de sodio (ámp. para pasar a la v. tiene una vida media más breve que el enalapril y un inicio de acción más rápido. (Véase Colapso circulatorio agudo). Bloqueadores del receptor de angiotensina II Bloqueadores Candesartán cilexetilo Eprosartán Irbesartán Losartán Telmisartán Valsartán Tabletas (mg) Dosis (mg) Frecuencia 4..http://medicina-librosuv.v.La mayoría de esto fármacos se excretan por vía renal.com/ Insuficiencia cardiaca / 9 latador arterial). como la tos. 0. 3.Estos medicamentos pueden producir hiperpotasemia. Se utiliza una dosis inicial de 1.o.3). por lo cual durante su uso hay que disminuir las dosis de suplemento de potasio y diuréticos ahorradores de potasio. · Estados de colapso circulatorio agudo con resistencia vascular sistémica elevada. que se emplea como preparado i. aproximadamente. no se debe olvidar que existe un metabolito activo del enalapril: el enaprilato. .. se reduce la presión arterial sin aumento concomitante del gasto cardiaco (efecto indeseable). cada 6 h y luego se puede emplear hasta un máximo de 5 mg. .v.625 mg por vía i. Vasodilatadores arteriales mixtos: . cada 6 h. sin provocar el aumento de bradicinina.625 mg. se debe tener en cuenta que 0.25 mg por vía i.3. que puede ser responsable de efectos indeseables.o. con igual vía y frecuencia. Antes de concluir con los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. una vez al día.. La dosis de inicio para pacientes tratados con diuréticos o con creatinina superior a 132 mmol/L debe ser de 0.

aunque su efecto fundamental consiste en la disminución de la resistencia arterial. No debe de emplearse cuando la presión sistólica está por debajo de 100 mm Hg. . . Este medicamento es fotosensible. Disminución de la precarga 1.: 10 y 50 mg): 0. ruptura del músculo papilar). 2.Cardiopatía isquémica (solo los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina). . Los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina también disminuyen la precarga por efecto venodilatador. Alfabloqueadores. . e incluso se ha probado que la doxazosina contribuye a incrementar la incidencia de insuficiencia cardiaca en pacientes hipertensos. además de los diuréticos (véase Tratamiento del infarto agudo del miocardio).Insuficiencia mitral crónica (pueden utilizarse ambos medicamentos). como la bradicinina y el factor natriurético auricular. consiguiendo.v. 3.Cardiopatías congénitas con cortocircuito izquierda-derecha (son de elección los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina y la hidralazina puede utilizarse con cautela). . sobre todo los dihidropiridínicos de segunda generación). Existen circunstancias clínicas que son causas de insuficiencia cardiaca crónica en las que se recomienda el uso de vasodilatadores arteriales mixtos. debido a su efecto antiisquémico. Son vasodilatadores y antihipertensivos eficaces. y la hidralazina puede utilizarse con extrema cautela). pero no mejoran la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca. ya que ambos reducen la resistencia vascular pulmonar. .http://medicina-librosuv. Inhibidores de la vasopeptidasa.Cardiomiopatía dilatada y restrictiva en fase dilatada (de elección los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina. desde el punto de vista farmacológico. . tanto los Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina. En este caso. Vasodilatadores venosos y mixtos. Tiene la desventaja de que puede provocar intoxicación por tiocianato después de las 72 h de uso continuado.Situaciones que cursen con insuficiencia cardiaca predominantemente derecha debido a la presencia de hipertensión pulmonar de cualquier etiología (pueden utilizarse. pueden utilizarse también los anticálcicos. la inhibición del sistema renina-angiotensina y logrando mayores niveles de péptidos vasodilatadores. .1 a 3 mg/kg/min en infusión continua por vía i. por lo que debe protegerse de la luz. vasodilatadores muy potentes y. tanto el frasco como el tramo de venoclisis. En situaciones donde se requiera una disminución urgente de la precarga se utiliza. de hecho. Se indican en casos de congestión venosa pulmonar o sistémica refractaria al uso de diuréticos. En la cardiopatía isquémica se emplean como medicamentos de elección debido a su efecto antiisquémico. por tanto.blogspot. como se describen a continuación: . Con esta finalidad se utilizan fundamentalmente los nitritos (vasodilatadores venosos). Constituye el vasodilatador de elección en la cardiopatía isquémica aguda. como la hidralazina. · Insuficiencia mitral y aórtica aguda de cualquier etiología. los cuales se tratan en detalle en el tema de Cardiopatía isquémica.Nitroglicerina (ámp.com/ 10 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR · Complicaciones mecánicas del infarto (ruptura del septum interventricular.Cardiopatía hipertensiva (de elección los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina y puede utilizarse la hidralazina). consisten en moléculas sintéticas que inhiben la enzima de conversión de angiotensina y la endopeptidasa neutra. aunque no constituyen una indicación precisa). Son.Insuficiencia aórtica crónica (pueden utilizarse los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina.

Estos medicamentos son extremadamente útil en el tratamiento de la congestión venosa sistémica y pulmonar.http://medicina-librosuv.com/ Insuficiencia cardiaca / 11 Disminución de la retención hidrosalina 1.: 25 y 50 mg): 25 a 50 mg.Espironolactona (aldactone) (tab. se emplean junto con el resto de los diuréticos (tiazidas y diuréticos que actuan en el asa de .Hidroclorotiazida (tab. lo cual puede ser suficiente para el control de los síntomas junto con el tratamiento diurético. Los diuréticos se emplean como complemento del resto del tratamiento para evitar y tratar la sobrecarga hidrosalina. .: 50 mg).: 50 mg): 100 a 200 mg/día en 2 o 3 subdosis. Están indicados para fases tempranas de la insuficiencia cardiaca cuando se requiere solo una terapéutica diurética ligera.Ácido etacrínico (tab.: 25 mg): 12. Pueden emplearse dosis desde 60 hasta 400 mg/día según la respuesta al tratamiento dividido en 3 o 4 subdosis. 2. Se emplea en la insuficiencia cardiaca.: 25 mg): 75 a 200 mg/día. se puede reducir la ingesta de sodio de 2 a 4 g diario. Antagoniza la aldosterona por un mecanismo competitivo en el túbulo distal.blogspot.v. se emplea con menor frecuencia que ésta para el control de los síntomas de congestión venosa. Los más usados son: . Si además. puede asociarse un diurético tiazídico (con el objetivo de inhibir la absorción de sodio en dos lugares diferentes de la nefrona). se elimina la adición de sal en la cocción de los alimentos. siempre fraccionados en 2 o 3 subdosis. 5.m. pero se debe tener siempre presente evitar una excesiva depleción de volumen (fundamentalmente en pacientes tratados con vasodilatadores).: 5 mg): 15 a 30 mg/día en 3 o 4 subdosis. Diuréticos ahorradores de potasio: . 3. . tanto en la insuficiencia cardiaca aguda (véase Edema pulmonar agudo). esto debe hacerse con gran cautela y vigilancia médica estricta porque el efecto diurético sinérgico que se consigue puede resultar en severa hipovolemia e hiponatremia. la cual.Furosemida (tab.: 25 y 50 mg): 12. Diuréticos que inhiben la absorción de sodio en el túbulo contorneado distal: tiazidas. Diuréticos. se puede reducir su contenido a 5 g/día si se evita la sal de mesa y la ingesta de alimentos en conserva. dosis única diaria. precocinados y derivados lácteos. tanto aguda.5 a 50 mg. Sus efectos son menores que el de la furosemida. 1 o 2 veces al día.: 20 y 50 mg). Diuréticos que inhiben la absorción de sodio en el asa de Henle (rama ascendente): . lejos de ser beneficiosa. Siempre que sea posible se debe evitar la administración de furosemida después de las 5:00 p. se emplea.Triamterene (tab.: 40 mg y ámp. . . por tanto. Estos medicamentos ejercen poco efecto diurético. La dieta promedio contiene alrededor de 10 g de cloruro de sodio al día. como crónica. . Después del surgimiento de diuréticos potentes. En casos especiales donde el control de los síntomas de congestión venosa se hace difícil a pesar de dosis amplias de furosemida. 4.Clortalidona (tab. El empleo de los diuréticos tiazídicos está contraindicado en caso de insuficiencia renal. dosis única diaria.Clorotiazida (tab. la restricción de sodio no debe llevarse a cabo de forma tan rigurosa. Por i. repartidos en 3 o 4 subdosis. tanto ligera como severa en dosis orales que pueden ir de 40 a 240 mg/día. excepto en situaciones especiales. para disminuir la poliuria nocturna que puede interferir con el reposo del paciente. conlleva una reducción del gasto cardiaco.5 a 25 mg. La furosemida es el diurético más usado en Cuba para el control de los síntomas de congestión venosa. Dieta hiposódica.Amilórida (tab. como en la insuficiencia cardiaca crónica severa rebelde a tratamiento.

. 2. .: 300 mg = 4 mEq de potasio) en dosis media de 1800 mg/día. . no obstante en algunos lugares se ha utilizado como puente hasta el trasplante cardiaco. Con esta finalidad pueden utilizarse las sales de cloruro de potasio (tab.Trastornos menstruales (espironolactona). Se explica en el tema: Colapso circulatorio agudo. Estos medicamentos deben emplearse con sumo cuidado en pacientes con oliguria o algún grado de insuficiencia renal. mejorando la perfusión coronaria y disminuyendo la precarga y la poscarga respectivamente. la idea del corazón artificial es una opción terapeútica prácticamente obsoleta. Es una técnica que se emplea para el tratamiento paliativo. lo cual es particularmente importante en los pacientes portadores de insuficiencia cardiaca.: 25. por v. los que en muchas ocasiones tienen. la ateroesclerosis aortoilíaca y la insuficiencia valvular aórtica grave. Con el desarrollo que ha alcanzado en la actualidad el trasplante de corazón en el mundo. Balón de contrapulso intraaórtico. jugo o leche. aunque se ha hecho en algunos pacientes isquémicos. 3. . el gasto cardiaco. Efectos indeseables de los diuréticos: . garantizando una derivación (by-pass) total o de apoyo entre ambas estructuras. 2 veces/día.Hiponatremia.blogspot. preferentemente disuelto en agua. .Hipertrigliceridemia (tiazidas). para lograr mejorar.Hiperpotasemia (ahorradores de potasio).. . se ha perdido parte del interés que inicialmente se puso en esta alternativa de tratamiento.http://medicina-librosuv.o. En los pacientes que no toleran el cloruro de potasio en tabletas.Alcalosis metabólica (tiazidas y diuréticos del asa de Henle). . además de ser causante de trastornos del ritmo cardiaco. además. tratamiento digitálico. Ventrículo artificial. El paciente puede mantenerse en estas condiciones unos pocos días. se puede emplear gluconato o cloruro de potasio (ámp. Corazón artificial. Tienen contraindicaciones relativas entre ellas.o. fundamentalmente de pacientes con cardiomiopatía dilatada. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 1. Debido al desarrollo del trasplante cardiaco.Ginecomastia (espironolactona).5 mEq) en dosis de 1/2 a 1 ámp. A grandes rasgos la técnica consiste en "envolver" el ventrículo izquierdo con el músculo dorsal MEDIDAS DE SOPORTE MECÁNICO 1. a pesar de ello. Es útil en algunos casos de insuficiencia cardiaca aguda y crónica irreversible con otras medidas . Sus efectos hemodinámicos radican en la disminución de la demanda miocárdica de oxígeno. es capaz de potencializar los efectos tóxicos y arritmogénicos de la digital. Se conecta a la aurícula izquierda y a la aorta y su función consiste en suplir al ventrículo izquierdo. La hipopotasemia. Es un dispositivo extratorácico que se utiliza cuando existe una claudicación casi total de uno de los ventrículos (habitualmente izquierdo). Cardiomioplastia dinámica.Hipovolemia-hipotensión arterial. 6. Este medicamento es gastrizante y se absorbe mejor si se administra disuelto en agua. terapéuticas. Se utiliza en situaciones de emergencia mientras aparece un donante para transplante cardiaco. .com/ 12 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Henle con el objetivo de evitar la hipopotasemia que producen estos últimos.Hipopotasemia (tiazidas y diuréticos del asa de Henle). en definitiva.Hiperuricemia (tiazidas). tiene indicaciones precisas y se han alcanzado magníficos resultados en muchos pacientes. Es necesario administrar suplementos de potasio para evitar y/o revertir la hipopotasemia que estos producen. por v.

Los pacientes que más se benefician son los que tienen mayor afectación en la función ventricular. 2 veces/día. . . que se aumenta gradualmente hasta 10 mg/día. El carvedilol es un antagonista no selectivo de los receptores adrenérgicos ß1. incluso aguda.25 mg/día por v. 2 veces/día.blogspot. además.Tienen efectos antiarrítmicos. se ha empleado el metoprolol comenzando con dosis muy bajas (10 a 20 mg/día). ß-bloqueadores. con expectativa de vida menor de 1 año y sin otra posibilidad de tratamiento médico o quirúrgico. se incrementa de forma considerable la calidad de vida. más raramente. pudiéndose reintegrar incluso a la vida laboral. Muchos pacientes han conseguido un efecto beneficioso con mejoría de la sintomatología.com/ Insuficiencia cardiaca / 13 ancho del paciente. mejora la capacidad funcional miocárdica para reducir la mortalidad de estos pacientes. El trasplante cardiaco ha alcanzado un desarrollo vertiginoso después de la inclusión de la ciclosporina A en el tratamiento inmunosupresor en 1980.125 a 6. Se ha estado empleando recientemente la L-carnitina en el tratamiento de algunas entidades que cursan con insuficiencia cardiaca.Al bloquear los receptores ß1 cardiacos disminuyen los efectos tóxicos de la hipercatecolaminemia sobre el corazón. Como se comenta en el tratamiento del infarto agudo del miocardio. A pesar de ser medicamentos inótropos negativos los ß-bloqueadores se han empleado reciente en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en algunos casos. Trasplante cardiaco. Se emplea una dosis inicial de 3. el empleo de ß-bloqueadores produce un aumento de la expectativa de vida a largo plazo y disminución del reinfarto y muerte súbita.Disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno. .o.o. que también tiene propiedades antioxidantes. el cual meses antes de la operación se entrena con un marcapasos. Durante la intervención se implanta un marcapasos bicameral con electrodos en el ventrículo y en el músculo dorsal ancho y se programa de forma tal que ambos se contraigan al unísono.. 2. Se logra una supervivencia importante en pacientes cuya expectativa de vida hubiera sido mínima de no realizarse el trasplante. Es específica en el tratamiento de la cardiomiopatía dilatada por déficit primario de carnitina. . Los efectos beneficiosos que se les atribuyen a los ß-bloqueadores en pacientes con cardiomiopatía dilatada son los siguientes: . cardiopatías congénitas y. hasta 25 a 50 mg. existe el bisoprolol que es un fármaco ß1 selectivo que mejora la supervivencia de pacientes con insuficiencia cardiaca grado III o IV. Soporte metabólico.250 mg por v. OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS 1. tumores cardiacos. Está indicado el trasplante cardiaco en todo paciente portador de enfermedad cardiaca terminal. 2. Se comienza con dosis de 1. por lo que disminuyen los períodos de hospitalización. aumentando progresivamente hasta 200 mg/día en casos necesarios. Las enfermedades que más frecuentemente requieren de un trasplante cardiaco son la cardiomiopatía dilatada y la cardiopatía isquémica seguidas de enfermedades plurivalvulares. aunque aún no está determinado que aumenten la expectativa de vida. mayor tolerancia al ejercicio y disminución de las dosis de otros medicamentos. Algunos pacientes no han tolerado este tipo de tratamiento y le han aumentado los síntomas de insuficiencia cardiaca.Mejoran la relajación diastólica (afectada siempre en pacientes con cardiomiopatía dilatada). específicamente se han obtenido buenos resultados con su empleo en pacientes con cardiomiopatía dilatada. pero se ha utilizado con muchísimo éxito en el tratamiento de la cardiomiopatía dilatada en general y aún en la cardiopatía isquémica.http://medicina-librosuv. ß2 y ß3.. Aparte del metoprolol.

Hacer exámenes complementarios de urgencia: · Electrocardiograma: es de suma importancia para descartar la presencia de un infarto agudo del miocardio. de ahí el beneficio de este tratamiento con: .http://medicina-librosuv. tanto farmacológicas como no farmacológicas.Canalizar vena: Al inicio debe ser una vena superficial debido a la premura con que se debe iniciar el tratamiento. · Rayos X de tórax: después que ha cedido el cuadro clínico. . El objetivo de los torniquetes es impedir la circulación venosa de retorno sin impedir la circulación arterial. insuficiencia ventricular izquierda aguda.o. constituye una emergencia clínica en la cual el médico debe tomar una serie de medidas. transportar los acetil-CoA procedentes de la ß-oxidación de los ácidos grasos desde el citoplasma hasta el interior de la mitocondria. . y auscultación cardiovascular y respiratoria. Se produce esta complicación porque la presión capilar pulmonar excede a las fuerzas o presiones que mantienen el líquido dentro del espacio vascular (presión oncótica sérica y presión hidrostática intersticial) y obedece a causas cardiogénicas y no cardiogénicas. lo que es igual. . Debe aplicarse en la raíz de los miembros. aumentando la precarga. la gravedad del cuadro clínico impide ver al paciente en decúbito supino. presión arterial.Poner al paciente sentado con los miembros inferiores colgando. lo cual sería necesario para canalizar una vena profunda. con el objetivo de producir un mayor remanso de sangre en la circulación venosa de estos y disminuir la precarga. En la actualidad tiene muy poco uso porque no se ha demostrado la efectividad terapéutica que inicialmente se consideró. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS . y de no ser así. de carácter urgente y muchas de ellas simultáneamente. darían al traste con la vida del paciente. En algunos pacientes con gran compromiso de la mecánica ventilatoria y/o trastornos de conciencia es necesario la intubación endotraqueal con el objetivo de acoplarlos a un equipo de ventilación artificial. Se debe tener presente que la principal fuente de energía para el miocardio son los lípidos. .blogspot. rotándolo cada 10 min.L-carnitina (tab. su función es.: 1 y 5 g): 100 mg/kg/día repartidos en 2 a 3 subdosis. Se ha determinado que habitualmente en la insuficiencia cardiaca de cualquier etiología existe defi- ciencia de L-carnitina en mayor o menor grado. Además. . a grandes rasgos.Administrar suplemento de oxígeno lavado en agua y alcohol (2/3 de agua y 1/3 de alcohol) por catéter nasal de 6 a 8 L/min. . con el objetivo de utilizarlo como fuente energética. · Hemogasometría arterial.com/ 14 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR La L-carnitina es una enzima constituyente de la membrana mitocondrial de las células. por v. ya que si se aplican muy apretados puede impedir la circulación arterial a los miembros. una presión de 10 mm Hg por debajo de la presión diastólica. Insuficiencia ventricular izquierda aguda El edema pulmonar agudo cardiogénico o.Aplicar torniquetes: Esta medida es un arma de doble filo.Tomar signos vitales: Incluye frecuencia cardiaca y respiratoria.

com/ Insuficiencia cardiaca / Insuficiencia ventricular izquierda aguda / 15 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS . Con esta medida se busca un efecto venodilatador y. no obstante continúan siendo medicamentos muy útiles cuando están indicados.v. 50 y 80 mg): 20 a 40 mg y repetirlo cada 10 a 15 min según la respuesta al tratamiento.v. .Digitálicos: Su empleo hoy en día ha perdido valor con el surgimiento de nuevas drogas inótropas más potentes y menos tóxicas.v. en presencia de insuficiencia mitral y cuando el cuadro concomita con una taquiarritmia supraventricular (principalmente fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida).: 10 mg): 10 mg (máxima: 10 mg cada 12 h) por vía i.1 mg por vía i. Puede emplearse la nitroglicerina intravenosa en infusión continua a la dosis de 0.v.Aminofilina. · Produce sedación ligera del paciente.Furosemida: (ámp. .Bumetanida (ámp. Una de las principales ventajas es que no tiene dosis máxima. Se emplea habitualmente 1 ámp. por vía i.Morfina (ámp. en este caso puede administrarse meperidina 50 mg por vía i. 0. posteriormente.1 mg/kg/dosis.2 mL/kg/min de inicio (5 a 10 µg/min). Son de elección cuando el edema pulmonar se produce en el curso de una insuficiencia cardiaca crónica por abandono del tratamiento digitálico.: 20. . de inicio y. por vía i. · Ouabaína (es el cardiotónico de elección): 0. (250 mg) + 10 mL de dextrosa a 5 %.v. aumentar en 10 µg/min. se puede repetir a los 2 min.http://medicina-librosuv. la dosis puede repetirse a los 30 min. . La nitroglicerina intravenosa está indicada en los casos siguientes: · Edema pulmonar agudo en el curso del infarto agudo del miocardio (IMA).Nitroglicerina. Puede administrarse por vía i. de entrada.v.v. Al igual que la morfina la furosemida es un medicamento extremadamente útil. Se contraindica en el edema pulmonar agudo en el curso de un infarto agudo del miocardio.v.5 mg por i. pero el efecto es mucho más tardío.. lento a 1 mg/min. Debe utilizarse siempre.Torsemida (ámp: 10 mg): 10 mg.v. por vía i. · Digoxina (como tercera opción): 0. 40. · Emergencia hipertensiva. cada 5 a 10 min hasta que se alcance el efecto deseado o hasta llegar a una dosis máxima de 200 µg/min. con lo cual disminuye la precarga.m. · Efecto diurético que se alcanza más rápido que con la furosemida. Siempre debe administrarse nitroglicerina sublingual. cada 8 h.v. · Cedilanid (puede utilizarse de no haber ouabaína): 0. de inicio. en segundo lugar. . por vía i. Es uno de los medicamentos más útiles en el tratamiento del edema pulmonar agudo por las razones siguientes: · Produce marcada venodilatación. Hoy en día no se recomiendan dosis masivas.: 10 y 20 mg): 0.. lento de inicio. . · Broncodilatador. .25 a 0. · Disminuye la presión intratorácica. han existido pacientes en los cuales ha sido necesario utilizar dosis tan altas como 1 g. antiisquémico.4 mg por vía i.blogspot. pueden utilizarse hasta 3 tabletas con intervalos de 5 min entre una y otra. si el paciente no estaba digitalizado previamente. La morfina se contraindica en pacientes con tensión arterial sistólica menor de 100 mm Hg. aunque la dosis máxima habitual es de 600 mg/día. a menos que exista hipotensión arterial con tensión arterial sistólica menor de 90 mm Hg. Sus efectos beneficiosos son varios: · Efectos inótropos positivo ligero. · Edema pulmonar agudo que no resuelve con las medidas anteriores en ausencia de hipotensión arterial. Debe suspenderse la infusión si la tensión arterial sistólica disminuye por debajo de 90 mm Hg.1 a 0.1 mg por vía i.2 a 0.

Flebotomía: Consiste en la extracción de 250 a 500 mL de sangre. principalmente en el curso de un infarto agudo del miocardio y cuando existe hipotensión arterial concomitante. debida fundamentalmente a alteraciones en la relajación activa y/o distensibilidad ventricular. principalmente. La diástole ventricular antiguamente considerada como un elemento pasivo y sin importancia. Es de elección en el edema pulmonar en el curso de una emergencia hipertensiva. con silueta cardiaca normal a los rayos X y signos de congestión pulmonar. Está contraindicada cuando existe anemia y cuando se sospecha la presencia de un infarto agudo del miocardio. con función sistólica normal o solo ligeramente deprimida (fracción de eyección del ventrículo izquierdo mayor de 40 %). Esta medida habitualmente es seguida de una mejoría espectacular del cuadro clínico. (principalmente congestivas). mediante la sístole ventricular. Para llevarse a cabo necesita energía (mayor incluso que para la sístole). gran importancia considerándose como un elemento indispensable en la función ventricular. . En ausencia del ecocardiograma (método indispensable para realizar este diagnóstico). de ahí que esté afectada en situaciones en las que existe disminución de la producción de energía como la cardiopatía isquémica.com/ 16 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR .Aminas simpaticomiméticas: Están indicadas cuando el edema pulmonar es refractario a las medidas habituales y se supone que existe una severa depresión ventricular izquierda. . como las drogas vasoactivas.5 a 10 mg/kg/min en infusión continua. Cuando está afectada el llenado ventricular se lleva a cabo. Relajación activa Incluye la primera parte de la diástole (período de relajación isovolumétrica y llenado ventricular rápido). Está también indicado cuando el edema pulmonar no resuelve con medidas habituales y no existe hipotensión arterial. ya que puede ser una medida salvadora en lugares donde no se cuenta con tales medicamentos.http://medicina-librosuv. Se excluyen de este concepto los casos en los cuales hay afectación de la función diastólica conjuntamente con una depresión sistólica importante. Insuficiencia cardiaca diastólica No queremos concluir este capítulo sin antes. hacer referencia a algunos aspectos de la disfunción diastólica. ha cobrado hoy en día. sospechamos que existe una insuficiencia cardiaca diastólica. . Son las manifestaciones de insuficiencia cardiaca. no debe desecharse totalmente.Nitroprusiato de sodio: 0.blogspot. Aunque en la actualidad casi está en desuso debido al advenimiento de medicamentos potentes. en presencia de síntomas y signos de insuficiencia cardiaca en ausencia de taquicardia y tercer ruido. Es de elección la dobutamina en dosis inicial de 5 µg/kg/min. Este diagnóstico constituye aproximadamente 20 % de todas las insuficiencias cardiacas que ingresan en un hospital general.

Complicaciones del tratamiento excesivamente enérgico.http://medicina-librosuv.La presencia de forma única o combinada. . hipovolemia o desequilibrio electrolítico.Causas subyacente no advertidas que respondan a un tratamiento específico médico o quirúrgico. como infección pulmonar o urinaria. . tirotoxicosis. Se afecta principalmente cuando existe hipertrofia e infiltración del tejido miocárdico por otras sustancias. anemia o arritmias. en general desde el punto de vista del tratamiento. por tanto.Dieta hiposódica.Diuréticos (en dosis igual a la insuficiencia cardiaca sistólica). . El verapamilo es el medicamento de elección en la cardiomiopatía hipertrófica.blogspot. se debe combinar la acción de un vasodilatador intravenoso (nitroprusiato de sodio) más un inhibidor de la fosfodiesterasa (amrinone o milrinone). estenosis mitral o aórtica silente. Principios del tratamiento: . incluyendo una amina como la dopamina o la dobutamina que tienen efectos aditivos y consigue aumentar el gasto cardiaco y disminuir la presión de llenado ventricular. la hiponatremia es una expresión de insuficiencia cardiaca avanzada y resistente y se tratará esta última mejorando la situación cardiovascular (a veces requiere empleo de aminas vasoactivas).Anticálcicos: es de elección el diltiazem en la cardiopatía isquémica a dosis de 90 a 320 mg/día. en dosis de 120 a 420 mg diario.ß-bloqueadores. la depresión miocárdica terminal avanzada. Para guiar el tratamiento en estas condiciones. hipertensiva y cardiomiopatía hipertrófica. la insuficiencia cardiaca se comporta resistente al tratamiento y deben descartarse algunas situaciones clínicas. según la respuesta al tratamiento.com/ Insuficiencia cardiaca / Insuficiencia cardiaca diastólica / Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento / 17 Distensibilidad o compliance ventricular Es la distensibilidad de las fibras miocárdicas después que se han relajado totalmente. hipertensión arterial. retirando el tratamiento diurético y restringiendo la ingestión oral de agua. entre ellas endocarditis infecciosa. Entre estas situaciones clínicas se encuentran: . . En todos los pacientes con insuficiencia cardiaca resistente. . el reconocimiento y el tratamiento correctos de las complicaciones reportará beneficios terapéuticos para estos pacientes. Se contraindica el uso de digitálicos y otras drogas inótropas positivas. Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento Cuando la respuesta al tratamiento habitual es insuficiente. como pueden ser intoxicación digitálica. Pueden emplearse los nitritos a igual dosis que en la angina de pecho. de causas desencadenantes de insuficiencia cardiaca. y precisamente. embolia pulmonar recurrente. hipoxemia arterial. Fundamentalmente en la cardiopatía isquémica. son imprescindibles las . antes de considerar solamente como causa de resistencia a la terapéutica.

un índice cardiaco mayor de 2. y debe evaluarse por tanto. Paro cardiaco Es la ausencia de latido cardiaco y de pulso en las grandes arterias en un individuo que no se esperaba que muriese en ese momento. dadas por la angina inestable. el infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST en el electrocardiograma y el infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST. cuando estos pacientes dejan de responder al tratamiento citado. . la insuficiencia cardiaca.o. indiscutiblemente se encuentran en la clase IV de la New York Heart Association.Angina de pecho. La cardiopatía isquémica se clasifican en: . . aún en ausencia de lesiones ateroescleróticas. . Cardiopatía isquémica Es un síndrome caracterizado por la agrupación de síntomas.2 L/min/m2 y una resistencia vascular general de 800 a 1200 dyn · s/cm5. hasta obtener presión de enclavamiento en la arteria pulmonar de 15 a 18 mm Hg. circulación asistida. etiopatogénicamente la causa más frecuente de los síndromes coronarios agudos es la placa ateroesclerótica ulcerada. y luego de alcanzarse estos valores habrá llegado el momento de cambiar la terapéutica vasodilatadora a la v. Las manifestaciones de enfermedad coronaria están dadas por la angina estable.blogspot. se incluye dentro del espectro de la cardiopatía isquémica.Paro cardiaco. cardiomiopatías.Cardiopatía isquémica sin dolor anginoso . cardiopatía hipertensiva u otros hechos en los que no existen lesiones ateroescleróticas coronarias. un transplante cardiaco o ambos. Pero es necesario señalar que el espasmo coronario. signos y anomalías electrocardiográficas debidas al deterioro miocárdico producido por un desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxígeno al corazón. los síndromes coronarios agudos. los síndromes coronarios agudos abarcan un conjunto de manifestaciones clínicas secundarias a isquemia miocárdica aguda.Infarto agudo del miocardio no complicado. la muerte súbita y la isquemia silenciosa. Puede llegar a: . causado a su vez por la presencia de lesiones ateroescleróticas en el árbol coronario. excluyendo circunstancias clínicas como valvulopatías.com/ 18 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR mediciones hemodinámicas que se hacen con un catéter de Swanz-Ganz. Por último. A su vez. así como presión en aurícula derecha de 5 a 8 mm Hg.http://medicina-librosuv.Infarto del miocardio.

ya sea de forma brusca o gradual.Variante (síndrome de Prinzmetal). · De empeoramiento progresivo. maxilar inferior. Infarto del miocardio Se define como la necrosis de una zona del miocardio debido al cese total. .Antiguo: · Más de 3 meses. Variedad no progresiva. etc.Insuficiencia cardiaca.Agudo: · Con elevación del segmento ST (hasta 1 mes).com/ Cardiopatía isquémica / Paro cardiaco / Infarto del miocardio / Angina de pecho / Cardiopatía isquémica sin dolor anginoso / 19 .Angina de esfuerzo: · De reciente comienzo: Variedad progresiva. miembros superiores. que se produce por una disminución significativa del flujo sanguíneo coronario a una zona del miocardio.Recuperarse. Cardiopatía isquémica sin dolor anginoso Se utiliza este término siempre que se sospeche que las lesiones coronarias son las responsables de: . Angina de pecho Dolor o molestia de carácter opresivo. Puede ser: . con irradiación al cuello.Muerte súbita coronaria. .Angina espontánea: · Aguda. espalda. generalmente de corta duración (menos de 20 min). . o sin estas. . · Sin elevación del segmento ST. · Crónica. . · Estable crónica.Reciente: · De 1 a 3 meses. del flujo coronario a esa zona. casi siempre de localización retroesternal.blogspot.Angina posinfarto. . . Puede ser: .http://medicina-librosuv.

. cuarto ruido o ambos. hipertensiva. .). congénita. con cianosis.blogspot. Grado III: Presencia de signos de insuficiencia cardiaca moderada o severa. hay que tener bien en cuenta su clasificación.5 mL/kg/h. Clasificación hemodinámica de Forrester. no debe hacerse el diagnóstico de cardiopatía isquémica sin dolor anginoso. el diagnóstico de cardiopatía isquémica solo puede hacerse con carácter presuntivo. Grado II: Hay evidencia de insuficiencia cardiaca caracterizada por la aparición de tercer ruido. presión sistólica menor que 90 mm Hg mantenida y no relacionada con hipovolemia. IC: Índice cardiaco.2 L/min/m2 Grado III: PCP < 18 mm Hg e IC > 2. Para hacer el diagnóstico de cardiopatía isquémica sin dolor. Paciente con trastorno sensorial.2 L/min/m2 Grado IV: PCP > 18 mm Hg e IC > 2. 2. se debe tener en cuenta los aspectos siguientes: .http://medicina-librosuv.Debe haberse hecho un esfuerzo previo para descartar otro elemento etiológico (cardiopatías: reumática.Siempre que el diagnóstico de la lesión coronaria no se haya corroborado por un estudio angiográfico. Clasificación clínica (killip-kimball): Grado I: No hay signos evidentes de fallo de bomba. La valoración hemodinámica del infarto agudo del miocardio permite clasificarlo en: Grado I : PCP < 18 mm Hg e IC > 2.com/ 20 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR . crepitantes que cubren más de 50 % de ambos hemitórax y signos de hipoperfusión periférica (edema pulmonar agudo). que puede ser basada en parámetros clínicos o hemodinámicos: 1. . Infarto agudo del miocardio no complicado Para el diagnóstico correcto del fallo de bomba en el infarto agudo del miocardio en el curso de este. Grado IV: Se incluye el cuadro de colapso circulatorio agudo cardiogénico. etc. cardiomiopatía. oliguria menor que 0.Trastornos de la repolarización ventricular. . cierto grado de polipnea y crepitantes bibasales.Arritmias.Siempre que se pueda formular alguno de los diagnósticos señalados anteriormente (infarto miocárdico o angina de pecho).2 L/min/m2 Grado II: PCP > 18 mm Hg e IC > 2.2 L/min/m2 Donde: PCP: Presión capilar pulmonar.Isquemia miocárdica silente. ritmo de galope. .

en cuyo caso se administra atropina: 0.Es necesario corregir rápidamente el dolor. En resumen.8 y 1. de ser posible. En el grado II existe congestión pulmonar sin bajo gasto y el tratamiento inicial consiste en diuréticos.2 L/min/m2.com/ Cardiopatía isquémica / Cardiopatía isquémica sin dolor anginoso / Infarto agudo del miocardio no complicado / 21 El grado I se considera normal y no lleva tratamiento. si aparece disnea y crepitantes. Manejo del paciente con hipotensión arterial durante las primeras horas del infarto agudo del miocardio en el servicio de urgencias. si el índice cardiaco está entre 1.v. 2. pero adolece de errores. la hipoxemia y las arritmias. Se considera que existe insuficiencia cardiaca moderada. Los parámetros hemodinámicos que deben monitorizase en el paciente. el paciente debe ponerse en trendelemburg. las características hemodinámicas del colapso circulatorio agudo cardiogénico son: Tensión arterial TAs < 90 mm Hg Presión venosa central PVC > 9 mm Hg Presión capilar pulmonar PCP > 18 mm Hg Resistencia vascular sistémica RVS > 2000 dinas/s Frecuencia cardiaca FC > 95 latidos/min Índice cardiaco: IC < 1. se comienza la infusión de cristaloides (solución salina a 0. . En el grado III hay bajo gasto sin congestión pulmonar y el tratamiento inicial debe ser la administración de volumen. por debajo de 1. que se sospecha sea portador de un estado de grado IV de colapso circulatorio agudo cardiogénico. ya que no evalúa el grado de fallo de bomba (grado IV) ni valora la resistencia vascular sistémica con presión capilar pulmonar por encima de 18 mm Hg.La infusión se suspende. . En todo paciente infartado que se encuentre inestable desde el punto de vista hemodinámico está indicado.http://medicina-librosuv. una correcta monitorización hemodinámica con el objetivo de hacer una buena valoración diagnóstica y terapéutica.8 L/min/m2 se puede estar ya en presencia de un colapso circulatorio agudo cardiogénico. Esta es una clasificación muy sencilla y práctica..blogspot. .Las dos causas más frecuentes de hipotensión en las primeras horas del infarto son: la vagotonía (por dolor o infarto de cara inferior) y la hipovolemia absoluta o relativa (principalmente en individuos con tratamiento diurético antes del infarto o con gran sudación y vómitos.v. Manejo del paciente infartado con inestabilidad hemodinámica en la sala de terapia intensiva. por vía i. si la hipotención esta asociada a bradicardia. .En ausencia de crepitantes.9 %): 100 mL. Pueden coexistir ambas causas. son los siguientes: Frecuencia cardiaca (FC) Tensión arterial (TA) . . En el grado IV hay bajo gasto con congestión pulmonar y el tratamiento está basado en la administración de drogas vasoactivas.5 a 1 mg por vía i. se sospecha vagotonía. seguido de 50 mL cada 5 min. si no se corrige el trastorno o inicialmente no existe bradicardia.8 L/min/m2 MEDIDAS URGENTES 1.Solo están indicados los agentes cardioestimulantes después de haber corregido la vagotonía e hipovolemia y haberlas descartado como causante de la inestabilidad hemodinámica. de inicio.

en 18 mm Hg. · Balón de contrapulso intraaórtico. por lo que se debe tener un grupo de indicaciones para efectuar el monitoreo hemodinámico de los pacientes. por tanto ésta no puede usarse para valorar el paciente con colapso circulatorio agudo colapso circulatorio agudo cardiogénico. . se debe administrar volumen hasta que la presión capilar pulmonar esté en 18 mm Hg o más. . TmAP: presión media de arteria pulmonar. al menos. la precarga del ventrículo derecho no se corresponde con la precarga del ventrículo izquierdo.5 L/min/m2 de superficie corporal (sc). TAm: presión arterial media. . Ante un paciente infartado portador de hipovolemia en ausencia de crepitantes bibasales. son insuficientes en el contexto de un infarto agudo del miocardio debido a la disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo que existe en estos casos. La presión venosa central o presión media de aurícula derecha constituye la precarga del ventrículo derecho. hasta 6 días después. TAs: presión arterial sistólica. . consideradas altas para un individuo normal. RV = (TAm . las cuales son: . o sea.7 a 3. ya que cifras por debajo de este valor.Taquicardia ventricular refractaria. · Agentes vasodilatadores. luego de ingresado. necesaria en todo paciente infartado. TAd: presión arterial diastólica. El colapso circulatorio agudo en el infarto agudo del miocardio tiene una elevada tasa de mortalidad.Valoración de los efectos hemodinámicos de: · Agentes inótropos. debe implantarse un catéter de flotación en arteria pulmonar (AP) tipo Swan-Ganz acoplado a una computadora de gasto cardiaco para el cálculo de este mediante el método de termodilución. pero también. en ausencia de estenosis de las válvulas sigmoideas. Fórmulas para el cálculo de las variables hemodinámicas: GC = Vol/latidos · FC Valor normal: 4 a 6 L/min IC = GC_ m2sc Valor normal: 2.Signos sugestivos de insuficiencia mitral aguda o ruptura de septum interventricular. se presenta en el período prehospitalario.Insuficiencia cardiaca izquierda o derecha moderada o severa.http://medicina-librosuv.Taquicardia sinusal inexplicable y refractaria. mientras que la presión capilar pulmonar se infiere que sea la precarga del ventrículo izquierdo en ausencia de valvulopatía mitral. La resistencia vascular sistémica y resistencia vascular pulmonar son análogas a la poscarga del ventrículo izquierdo y derecho respectivamente.PCP) 80 GC Valor normal: 68 a 140 dinas/s PVC normal: 6 a 10 mm Hg PCP normal: 8 a 12 mm Hg (1 mm Hg = 1. además de la monitorización electrocardiográfica. .36 cm de agua) TAm = TAs + 2(TAd) 3 RV: resisitencia vascular. Es por esto que en ausencia de crepitantes no se puede hablar de fallo de bomba hasta que la presión capilar pulmonar no esté.com/ 22 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Gasto cardiaco (GC) Índice cardiaco (IC) Presión venosa central (PVC) Presión capilar pulmonar (PCP) Resistencia vascular sistémica (RVS) Resistencia vascular pulmonar (RVP) Para esto.blogspot. En ausencia de insuficiencia ventricular derecha la presión venosa central puede ser normal o ligeramente elevada aún en el colapso circulatorio agudo cardiogénico grave.PVC) 80 GC Valor normal: 1000 a 1500 dinas/s RVP = (TmAP . mayor que 70 %.

todo lo cual puede lograrse mediante una hospitalización rápida. la dosis puede repetirse a los 30 min. Para el alivio del dolor existen varios métodos: . por vía i.http://medicina-librosuv. es de elección el sulfato de morfina en dosis de hasta 10 mg. ya que el dolor provoca ansiedad y aumento de la frecuencia cardiaca. 5 mg de diazepam o 10 mg de clorodiazepóxido. 5. el tratamiento de las arritmias ventriculares y el reconocimiento y tratamiento correcto de las complicaciones hemodinámicas. 2. por otra parte. 6. disminuye la precarga y poscarga. deben elevarse MEDIDAS GENERALES 1. durante 48 a 72 h. ya que toda intervención que se lleve a cabo con este objetivo debe ser en las primeras horas (principalmente en las primeras 6 h) antes de que se establezca la necrosis de toda el área isquémica.blogspot. A partir del segundo día puede comer una dieta blanda. Como consecuencia de esto. la restricción del sodio no es necesaria a menos que exista hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca. si cae por debajo de 100 mm Hg (sistólica). Habitualmente es necesario la administración de algún sedante. Tratamiento de algunos factores que puedan aumentar las demandas miocárdicas de oxígeno.v. taquicardia.Analgesia: Deben usarse opiáceos. el dolor puede desencadenar un colapso circulatorio agudo neurogénico. así como la revascularización farmacológica o invasiva precoz. desequilibrios hidroelectrolítico y ácido-base. Modernamente el tratamiento del infarto agudo del miocardio está dirigido a la reducción del área isquémica. como: anemia. a su vez. reduciéndose sus posibles efectos arritmogénicos. en los últimos años. con lo cual se logra mayor cooperación por parte de él. 3. Alivio del dolor: Es la primera medida que debe tomarse ante un paciente infartado. para de esta forma reducir el consumo de oxígeno por el miocardio y. Esta droga disminuye la ansiedad y la descarga de catecolaminas. lento (1 mg/min). etc. debido a la introducción de nuevos métodos de tratamiento dentro de los cuales el más importante es la terapéutica trombolítica. lo que hace que se reduzca el consumo de oxígeno por el miocardio. ya que el esfuerzo de la defecación se ha asociado a la ocurrencia de arresto cardiaco en el paciente infartado. La morfina bloquea la descarga aferente del SNC con vasodilatación venosa y arterial periférica. lo cual incrementa las demandas miocárdicas de oxígeno aumentando la isquemia. No debe administrarse cafeína debido a su efecto arritmogénico. vómitos y paro cardiorrespiratorio. 3 veces al día. al menos. Durante su administración hay que vigilar la frecuencia cardiaca y tensión arterial. más aún. disminur la ansiedad y la descarga de catecolaminas. . Eliminar la ansiedad: El paciente debe permanecer en un ambiente tranquilo y debe ofrecérsele una breve explicación de sus condiciones. Monitorización electrocardiográfica continua. hipertiroidismo. que puede incluso llevar a la muerte al paciente. por ejemplo. en lo cual un factor indispensable es el tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y el inicio del tratamiento.com/ Cardiopatía isquémica / Infarto agudo del miocardio no complicado / 23 TRATAMIENTO El tratamiento del infarto agudo del miocardio ha evolucionado vertiginosamente después de la creación de las unidades coronarias en la década del 70. Dieta: El paciente infartado debe llevar una dieta líquida en las primeras 24 h debido a los riesgos de náuseas.. 4. Laxantes: Debe administrarse diariamente cualquier tipo de laxante para evitar la constipación.

Los medicamentos más empleados han sido: .1 a 0.Trombólisis: El dolor del infarto se produce por isquemia. fibrilación ventricular y otras arritmias graves. frecuencia cardiaca y tensión arterial. . De ser posible debe realizarse una hemogasometría arterial para conocer realmente la presencia de hipoxemia. No es recomendable el uso rutinario de oxígeno. Debe continuarse con 100 mg cada 12 h por v. con lo cual puede conseguirse ligero alivio del dolor. esto hace que al reperfundir la zona isquémica se produzca un alivio rápido del dolor (los aspectos relacionados con este acápite se comentan en el tema:Tratamiento trombolítico. en cuyo caso debe administrarse oxígeno por catéter nasal o máscara de 3 a 5 L/min.2 µg/kg/min.Propranolol (ámp. Si el paciente presenta complicaciones importantes como edema pulmonar o colapso circulatorio agudo cardiogénico. ya que. si el paciente no está hipoxémico.Bradicardia por debajo de 50 latidos/min.Nitritos: Debe administrarse 1 tableta de nitroglicerina sublingual. estos medicamentos reducen las demandas de oxígeno del miocardio y tienen efectos favorables en la distribución del flujo sanguíneo miocárdico. . por vía i.1 mg/kg en 2 subdosis cada 30 min. 7. separados por 5 min entre uno y otro. La morfina está contraindicada en presencia de hipotensión (tensión arterial sistólica menos de 100 mm Hg) o bradicardia por debajo de 60 latidos/min. 8.Crepitantes que se extiendan por encima del tercio inferior de los pulmones. Al disminuir la contractilidad.o. Este medicamento es muy útil en el infarto miocárdico de cara inferior por sus efectos vagolíticos. según la tolerancia del paciente. así como complicaciones. Si el dolor es refractario al uso de morfina o meperidina. su uso puede aumentar la resistencia vascular sistémica y la presión arterial..blogspot.Hipotensión arterial: tensión arterial sistólica (TAS) menor de 90 mm Hg). puede ser útil la administración de una infusión de nitroglicerina a la dosis de 0. Se recomienda el uso de ß-bloqueadores por vía intravenosa en las primeras horas del infarto. no por necrosis establecida. . . La hipoxemia es frecuente en los pacientes infartados. tanto a corto como a largo plazo. . Además de esto.: 1 mg/mL): 0.Atenolol (bolo: 5 a 10 mg): 3 bolos. tales como la rotura cardiaca y el fallo de bomba. . Posteriormente 50 a 100 mg diario por v. para contrarrestar sus efectos vagotónicos.v. Esto hace que su administración en las primeras horas del infarto (antes de que se establezca la necrosis) ocasione una reducción del área isquémica. separados por 5 min entre uno y otro.o. usualmente secundaria a alteraciones en la ventilación-perfusión.com/ 24 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR los miembros del paciente y/o administrar 0. para lo cual el paciente debe encontrarse en una sala de terapia intensiva y bajo monitoreo electrocardiográfico.Metoprolol (bolo: 5 mg): 3 bolos. En ausencia de estos medicamentos puede usarse: . La administración de ß-bloqueadores se suspende si aparece: .Bloqueo auriculoventricular de II o III grado.v.5 a 1 mg de atropina por vía i. su empleo ha logrado una disminución de la incidencia de reinfarto. . ß-bloqueadores: La administración de estos medicamentos en la fase aguda del infarto trae aparejado una significativa reducción de la mortalidad. en cuyo caso se utiliza la meperidina: 50 mg intravenoso. disminuyendo el gasto cardiaco.http://medicina-librosuv. y continuar con 40 mg cada 8 a 12 h. Oxigenoterapia. pueden ser necesarios la intubación endotraqueal y el uso de ventilación artificial mecánica (VAM).

. las demandas miocárdicas de oxígeno debido a que reduce.com/ Cardiopatía isquémica / Infarto agudo del miocardio no complicado / 25 El tratamiento por vía oral debe mantenerse (en ausencia de contraindicaciones) por un mínimo de 2 años o indefinidamente. tiene efecto antiagregante plaquetario en el sitio de la lesión de la placa de ateroma.Monitorizar la frecuencia cardiaca. . El protocolo recomendado para el uso de la nitroglicerina en el infarto agudo del miocardio (Jugdutt. El mayor problema en la terapéutica ß-bloqueante durante la fase aguda del infarto lo constituye la gran cantidad de contraindicaciones que presenta. La nitroglicerina disminuye la tensión de la pared ventricular y. Debe suspenderse la infusión si la presión sistólica cae por debajo de 90 mm Hg o la media por debajo de 80 mm Hg y si la frecuencia cardiaca aumenta por encima de 20 % de la basal o . Se ha comprobado que la nitroglicerina por vía i. si existe alguna indicación precisa para su uso. se puede utilizar.Signos de hipoperfusión periférica. sino que también a largo plazo.Infusión i. existen evidencias suficientes para recomendar el uso rutinario de la nitroglicerina intravenosa en el tratamiento del infarto agudo del miocardio no complicado.2 µg/kg/min. aunque se debe emplear con gran cautela y suspender ante cualquier signo de agravamiento. La insuficiencia cardiaca ligera no es una contraindicación absoluta para el uso de ß-bloqueadores. A la luz de los conocimientos actuales.Asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa (EPOC). Está contraindicado el uso de ß-bloqueadores con actividad simpático-mimética intrínseca como el pindolol. utilizando una bomba de infusión. disminuir la mortalidad. 1994) es: .1 a 0. sobre todo en aquellos con signos clínicos de insuficiencia ventricular izquierda. mejora la función global y segmentaria del ventrículo izquierdo y previene o disminuye el remodelamiento ventricular. TRATAMIENTO CON NITROGLICERINA Es el usos de la nitroglicerina (NTG) intravenosa (i.Trastorno de la conducción auriculoventricular.v. el esmolol. . tanto la precarga como la poscarga. .Insuficiencia cardiaca moderada a severa.v. . usada precozmente en el infarto agudo del miocardio disminuye el umbral de fibrilación ventricular y las complicaciones mecánicas.Hipotensión por debajo de 100 mm Hg. aumenta el flujo coronario al producir vasodilatación coronaria y disminuir el espasmo coronario.http://medicina-librosuv.Comenzar con baja dosis: 5 µg/min o 0. Aumentar en 5 a 10 µg/min cada 5 a 10 min hasta reducir la TA a 10 % en normotensos o 30 % en hipertensos (la tensión arterial media no debe disminuir por debajo de 80 mm Hg) o llegar a una dosis máxima de 200 µg/min. . Se ha demostrado que el beneficio del ß-bloqueo. no solo consigue en la fase aguda del infarto. Además. por tanto. Actualmente se encuentran en fase experimental dos ß-bloqueadores con actividad vasodilatadora: el celiprolol y carvedilol. en los casos en los que su administración se prolongó por 48 h hubo un evidente efecto beneficioso en cuanto al remodelamiento ventricular. riesgo de reinfarto y de muerte súbita. En estudios clínicos controlados contra placebo se ha comprobado que la nitroglicerina usada precozmente en el infarto agudo del miocardio disminuye el área isquémica y la mortalidad a corto y largo plazo.v. electrocardiograma y estado clínico del paciente. en las primeras horas del infarto. Estos medicamentos teóricamente podrían ser utilizados en un número mayor de pacientes. la tensión arterial sistólica. En presencia de esta u otra contraindicación relativa. .Bradicardia por debajo de 60 latidos/min. tensión arterial (por esfigmomanometría). bloqueador ß-selectivo de rápida acción. cuya vida media es de solo 9 min con desaparición total de su efecto a los 30 min de administrado.) en el infarto agudo del miocardio. entre las más importantes: .blogspot.

preferiblemente durante 48 h.Debe mantenerse la infusión por lo menos durante 24 h. que es el antiarrítmico más utilizado en la fase aguda del infarto. Además de todo lo expuesto. fenómeno R sobre T. TRATAMIENTO ANTIARRÍTMICO Hace algunos años se utilizaba rutinariamente la lidocaína en las primeras 24 o 48 h del infarto con el objetivo de disminuir las arritmias ventriculares. La vida normal de la lidocaína es aproximadamente de 2 h. Hoy en día existen grandes dudas en cuanto al valor real de las extrasístoles ventriculares conocidas como "peligrosos" (formas repetitivas. De hecho. incluso. mayor que 5 min. incluyendo la fibrilación ventricular.com/ 26 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR disminuye por debajo de 50 latidos/min.: .Hipotensión: Rara vez es importante y no aumenta con la trombólisis. mientras que la mayoría de las arritmias ventriculares en las primeras horas del infarto ocurren por mecanismo de reentrada. Por otra parte. En varios estudios multicéntricos se ha comprobado que si bien la lidocaína disminuye ligeramente la incidencia de arritmias ventriculares.Taquicardia ventricular. Estas y otras coincidencias han creado un escepticismo general en cuanto al uso de antiarrítmicos. no están indicados en la fase aguda del infarto agudo del miocardio no complicado. aproximadamente. extrasístoles ventriculares frecuentes y complejos son comunes en pacientes con infarto que nunca desarrollan fibrilación ventricular. A diferencia de la nitroglicerina. Este hecho hace que aumenten sus efectos colaterales. se llega a la conclusión que las complicaciones del tratamiento con lidocaína en la fase aguda del infarto supera los pequeños beneficios que aporta. lo que limita su uso a situaciones muy específicas. Se ha comprobado que la fibrilación ventricular primaria ocurre sin el antecedente de estas arritmias. · Infarto de ventrículo derecho. Existe mayor sensibilidad en los pacientes con: · Hipovolemia. extrasístoles en parejas y en salvas). la insuficiencia cardiaca (incluyendo el edema pulmonar agudo) y el dolor isquémico persistente y refractario a opiáceos. · Edad avanzada. en presencia de estas arritmias. que entre los más importantes están: hiperactividad o depresión del sistema nervioso central. que no caen sobre la T del complejo precedente. La suspensión debe ser gradual. entre 40 y 80 % de los casos. Principales efectos adversos de la nitroglicerina por vía i. la nitroglicerina por vía i.http://medicina-librosuv. extrasístoles de configuración multiforme.v. en los dos estudios multicéntricos (GISSI-3-Grupo Italiano para el Estudio de la Supervivencia del Infarto del Miocardio) e (ISIS-4-Cuarto Estudio Internacional de la Supervivencia del Infarto del Miocardio) no se demostró que tuvieran utilidad. Analizando todo esto. La lidocaína.Tolerancia farmacológica: Generalmente no representa un problema en las primeras 48 h. . la cual aumenta en el infarto no complicado hasta 4 a 6 h y a más de 16 h en presencia de insuficiencia cardiaca grave. relegando su uso solo a las condiciones siguientes: . . en la fase aguda del infarto agudo del miocardio es extremadamente útil en el tratamiento de la hipertensión arterial (es el medicamento de elección).v. depresión de la conducción auriculoventricular e intraventricular. su uso rutinario produce un aumento de la mortalidad en la fase aguda del infarto.blogspot. los nitritos de acción prolongada por v.Arritmias ventriculares sintomáticas. . pudiendo llegar al paro cardiaco por asistolia.o. . actúa fundamentalmente disminuyendo el automatismo ventricular. Se ha visto que la taquicardia ventricular en el infarto agudo es iniciada frecuentemente por extrasístoles tardíos. y disminución de la contractilidad y el automatismo. · Infarto agudo del miocardio inferior.

: 1 g en 50 mL = 20 mg/mL): bolos de 50 mg cada 5 a 10 min hasta completar 150 a 200 mg. su uso está contraindicado. mediante agentes farmacológicos. este hecho no se ha comprobado en el infarto con onda Q. buena función ventricular izquierda y contraindicación para el uso de ß-bloqueadores. de recanalizar espontáneamente el trombo generador del evento agudo.Después de la reanimación de un episodio de fibrilación ventricular. debido a su efecto inótropo y cronótropo negativo. Existe un sistema fibrinolítico endógeno insuficiente que es capaz. En esencia. Como conclusión se puede decir que la trombólisis no es más que la exacerbación exógena. La procainamida es la droga de segunda línea en el tratamiento de las arritmias ventriculares en el infarto. por tanto. el tiempo es el factor limitante de este proceso y puede ser acelerado por la trombólisis exógena. evaluada angiográficamente en las primeras 4 h desde el inicio de los síntomas.Lidocaína (bbo. tienen efecto perjudicial cuando se administran rutinariamente en el infarto agudo del miocardio no complicado. . . TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO En el año 1980 se demostró que 9 de cada 10 pacientes con infarto agudo del miocardio transmural presentan una oclusión total de la arteria responsable del infarto. al alta hospitalaria (hasta 77 %).com/ Cardiopatía isquémica / Infarto agudo del miocardio no complicado / 27 . a menos que exista una indicación precisa. con el objetivo de recanalizar la arteria relacionada con el infarto precozmente y salvar el miocardio comprometido por la isquemia. todos los agentes trombolíticos actúan convirtiendo el plasminógeno. lo cual corrobora lo expuesto en el acápite correspondiente. esto se ha atribuido a la taquicardia refleja que ocasionan. tanto la mortalidad como la incidencia de fibrilación ventricular en la fase aguda del infarto agudo del miocardio es el ß-bloqueador.blogspot. Este estudio se realizó con flecainida. de un proceso fisiológico que es la fibrinólisis endógena o espontánea. que intentó demostrar: si la supresión de las arritmias ventriculares asintomáticas o moderadamente sintomáticas podría reducir la mortalidad por infarto agudo del miocardio. de una forma u otra. por infusión continua a la dosis de 1 a 3 mg/min. Hay autores que recomiendan su uso en los pacientes infartados con bajo riesgo. en pacientes que no recibieron trombolíticos. la cual es responsable de la degradación de TRATAMIENTO CON ANTAGONISTAS DEL CALCIO Está demostrado que la nifedipina y otros derivados dihidropiridínicos. . en plasmina. Estos porcentajes contrastan con 15 a 20 % de mortalidad a las 24 h. podría ser beneficioso. El estudio multicéntrico Diltiazem Post-Infarction Research reveló la utilidad del diltiazem en el infarto agudo del miocardio sin onda Q. En los pacientes que recibieron este medicamento hubo una disminución significativa de la mortalidad en comparación con los que recibieron placebo. Se ha sugerido que el verapamilo. Estudio de la Supresión de Arritmias Cardíacas. o al menos no es perjudicial en el infarto agudo del miocardio sin insuficiencia cardiaca. TRATAMIENTO CON OTROS ANTIARRÍTMICOS En 1987 se realizó el Estudio Cardiac Arrhymia Supresión (CAST).http://medicina-librosuv.Pacientes que no pueden ser monitorizados en las primeras 4 h del infarto. Se han comunicado varios reportes de mortalidad relacionada con el infarto. en muchos casos. Por tanto. encainida o moricizina contra placebo y fue suspendido a los 10 meses de seguimiento debido a la alta mortalidad de los pacientes tratados con flecainida o encainida en relación con los que recibieron placebo. El único medicamento que disminuye. aumentando la mortalidad. en cuyo caso debe administrarse junto con ß-bloqueadores.

y a toda hora. son mayores mientras más rápido se administre el agente trombolítico. 1. Es por esto que deben tomarse todas las medidas necesarias para no demorar el inicio de la trombólisis. Dosis más usadas de trombolíticos: .9 % a la concentración de 1 mg/mL.: 20 mg): 10 mg diluido en 10 mL de solución salina por bolo. esta es de mayor efectividad. Los trombolíticos con más amplio uso mundial en el tratamiento del infarto del miocardio son: la STK (Streptokinasa o estreptoquinasa). por tanto.com/ 28 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR la malla insoluble de fibrina del trombo en productos solubles de degradación de la fibrina. tanto la mejoría global de la función ventricular. Actualmente solo se emplea en la trombólisis sistémica. de no poderse efectuar el tratamiento con rapidez debe comenzar en el cuerpo de guardia. posteriormente. con el mismo costo se beneficia mucha mayor cantidad de pacientes con estreptoquinasa que los que se beneficiarían con alteplasa recombinante. de un laboratorio de hemodinámica con personal calificado. Se deben diluir en agua o en solución salina a 0. recientemente se comprobó que la disminución de la mortalidad puede extenderse hasta las 24 h del inicio del episodio. entraña una serie de dificultades técnicas como la disponibilidad en todos los centros donde se practique. La dosis total no debe pasar de 100 mg. Los efectos beneficiosos de la trombólisis. publicado en el año 1993. por ende.Alteplasa recombinante (rt-PA) (ámp. En Cuba se está utilizando una estreptoquinasa recombinante de producción nacional que se obtiene mediante ingeniería genética y hasta el momento sus resultados en el orden de supervivencia son similares a los obtenidos con la estreptoquinasa natural. como la disminución de la mortalidad.: 1000 000 U): 1500 000 U diluidas en 1000 mL de solución salina y administradas por vena periférica en 1 h. aunque sin significación estadística.Anistreplasa (APSAC) (ámp. aunque para un asunto económico-poblacional.http://medicina-librosuv. Indicaciones de la terapéutica trombolítica El tratamiento trombolítico está indicado en todo paciente con diagnóstico de infarto agudo del miocardio. ya que una dosis de alteplasa recombinante es 10 veces más cara que una de estreptoquinasa. Se ha demostrado en varios estudios multicéntricos que la disminución de la mortalidad conseguida por el trombolítico es estadísticamente significativa cuando éste se administra hasta 12 h del comienzo de los síntomas. 2. ya que la trombólisis intracoronaria. siempre y cuando pueda . . a durar 1 h y. sin límites de edad. no influyen la edad ni el peso. en comparación con los que no reciben trombolíticos. por infusión en las 2 h restantes (10 mg/h). rt-PA (activador recombinante hístico del plasminógeno o alteplasa recombinante) y el APSAC (complejo activador del plasminógeno-estreptoquinasa anisoilada o anistreplasa).blogspot.: 30 U): 30 U diluidas en 5 mL de agua o de solución salina a pasar en bolo en 2 a 5 min. si bien es cierto que necesita menos dosis de trombolíticos y. el traslado del paciente infartado a la unidad de terapia intensiva debe ser con carácter urgente. en el cual existe elevación del segmento ST de al menos 0. existen menos complicaciones hemorrágicas. En el estudio Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plaminogen Activator for Occluded Co- rorary Arteries (GUSTO: Uso Global de la Streptokinasa y el Activador Tisular del Plaminógeno en la Oclusión de las Arterias Coronarias). Incluso. .Estreptoquinasa (STK) (bbo.1 mm en dos derivaciones contiguas. continuar con 60 mg diluidos en 100 mL de solución salina. lográndose un mayor beneficio cuando se administra en la primera hora. 20 mg en 100 mL de solución salina. se demostró que el tratamiento trombolítico con alteplasa recombinante más heparina intravenosa tiene mejores resultados en cuanto a mortalidad y función ventricular que la estreptoquinasa. algo muy frecuente en los hospitales. sin la existencia de obstáculos burocráticos y administrativos.

blogspot. se reinfarten en su evolución y no es posible realizarles angioplastia.Extracción dental menos de 14 días.http://medicina-librosuv. estos pueden beneficiarse con la terapia trombolítica (ver más adelante).Sangramiento interno activo (hemorragia digestiva).Hipertensión arterial mayor que 200/110 mm Hg. .Tratamiento anterior con estreptoquinasa o anistreplasa (hasta 9 meses después). . . .Reacciones alérgicas. Su tratamiento consiste en la disminución de la velocidad de infusión y expansión de volumen.Disfunción hepática. . Complicaciones más frecuentes con el uso de los trombolíticos: . 5. Contraindicaciones absolutas: .Resucitación cardiopulmonar prolongada o traumática. . .Menstruación activa.Pacientes con el diagnóstico de infarto del miocardio que acuden después de las 12 h del inicio de los síntomas.Reacción alérgica previa a los trombolíticos. Contraindicaciones relativas: . El más grave es la hemorragia intracraneal que ocurre en menos de 1 % de los casos. . .Retinopatía hemorrágica.Trauma craneal reciente o neoplasia intracraneal.Antecedentes de accidentes vasculares encefálicos hemorrágicos. que se mantienen en sangre hasta después de 1 año y su empleo por segunda vez sería inefectivo. La explicación radica en que este tipo de infarto se asocia con alta prevalencia de vaso permeable en relación con el infarto agudo del miocardio transmural.Sangramientos: más frecuentemente el sangramiento ocurre en el sitio de la punción y no requiere transfusiones. . Todos los estudios concuerdan en que los pacientes portadores de infarto sin ondas Q o con depresión persistente del ST no se benefician. En cuanto a la edad. pero su empleo también puede ser útil en otros casos como: . ya que en los pacientes añosos la reducción de la mortalidad es similar o superior a la obtenida en personas más jóvenes. . si bien es cierto que la incidencia de accidente vascular encefálico es ligeramente mayor.Hipotensión arterial: es más frecuente con el uso de la estreptoquinasa.com/ Cardiopatía isquémica / Infarto agudo del miocardio no complicado / 29 comenzarse en las primeras 6 h del inicio de los síntomas y no exista contraindicación para su empleo. Es más frecuente en el caso de la estreptoquinasa. 4. . . El resto de las contraindicaciones para el tratamiento del uso de trombolíticos se relacionan a continuación: 3. o lo hacen muy poco con la terapia trombolítica. En estos casos debe emplearse el alteplasa recombinante ya que la estreptoquinasa y el anistreplasa crean anticuerpos después de su administración.Pacientes que a pesar de habérseles realizado una correcta trombólisis sistémica.Cirugía reciente (más de 2 semanas).Cirugía mayor reciente (menos de 2 semanas).Historia de accidente vascular encefálico.Historia de hipertensión arterial severa. . . . Los pacientes con hipertensión arterial no representan una contraindicación siempre que sus cifras tensionales sean controladas con anterioridad. pero que presentan dolor recurrente con elevación persistente del segmento ST del electrocardiograma. . más frecuente en pacientes añosos. ocurre en 30 % de los pacientes y es debido al efecto vasodilatador arterial de la droga.Sospecha de aneurisma disecante de la aorta. lo cual no excluye que se beneficien más con la aplicación de otros procedimientos invasivos como la angioplastia directa. En el caso de pacientes en colapso circulatorio agudo cardiogénico. .Diátesis hemorrágicas. esta no constituye una contraindicación para el uso de fibrinolíticos. . Esta constituye la indicación precisa para la terapéutica trombolítica.Embarazo. .

de no utilizarse el tratamiento trombolítico está indicado el uso de la heparina a dosis plena (ver comentarios previos) en los casos siguientes: . reinfarto y angina posinfarto a favor del ridogrel. . Este efecto negativo está muy relacionado al tipo específico de trombolítico que se use. La fibrinólisis sistémica produce un intenso estado protrombótico y proagregante plaquetario. Con esta asociación se obtienen bajos índices de retrombosis No es necesario la asociación de heparina a la estreptoquinasa y anistreplasa.http://medicina-librosuv.Alivio del dolor. es muy acentuado en aquellos con vida media muy corta como el alteplasa recombinante y mucho menor con la estreptoquinasa y anistreplasa que.com/ 30 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Existen signos clínicos y datos de laboratorios que indican una trombólisis efectiva. Actualmente se están ensayando nuevos agentes antiagregantes plaquetarios y en específico se han hecho estudios comparativos entre la aspirina y un antiagregante plaquetario inhibidor de la tromboxano sintetaza y bloqueador de receptores plaquetarios del tromboxano.Rápida disminución del supradesnivel del ST. la disminución de la mortalidad fue similar en los grupos que recibieron aisladamente estreptoquinasa y aspirina.Gran zona aquinética evidenciada por ecocardiografía. Todo paciente que acude con un infarto agudo del miocardio o sospecha del mismo debe recibir inmediatamente una dosis oral de 160 a 325 mg de aspirina y continuarla indefinidamente. pero fue mayor aún en los pacientes que recibieron ambos medicamentos.Infarto anterior extenso. Sorprendentemente la disminución de la mortalidad con el uso solo de la aspirina fue similar al producido por la estreptoquinasa. La asociación de aspirina (dosis de 160 a 325 mg) a la terapéutica trombolítica disminuye en un porcentaje elevado el índice de retrombosis. TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA TROMBÓLISIS TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES Se hace con antiagregantes plaquetarios. ya que está demostrado que a largo plazo disminuye el índice de reinfarto. No se han observado diferencias significativas en cuanto al beneficio de ambos medicamentos. En este estudio se le administró a un grupo de pacientes solamente estreptoquinasa.Presencia de trombosis mural. . aunque existe una tendencia a menor mortalidad. . además de tener vida media más prolongada. produce un estado lítico sistémico. lo cual condiciona un aumento en el índice de reoclusión o retrombosis. . Se concluye que existe un efecto sinérgico de la estreptoquinasa y la aspirina en cuanto a la disminución de la mortalidad en pacientes infartados. El tratamiento anterior debe asociarse siempre al uso de trombolíticos. Debido a lo anterior está indicado el uso de herapina 5 000 U por vía i.Arritmias de reperfusión.v.Aneurisma ventricular. al comienzo y seguida de un goteo de 1000 U/h asociada al uso de alteplasa recombinante por lo menos durante 48 h. Son innumerables las evidencias experimentales que sugieren un estado protrombótico asociado a la administración de trombolíticos. principalmente si interesa el ápex del ventrículo izquierdo. controlado contra placebo. . el ridogrel.blogspot. a otro asprina y a otro grupo ambos medicamentos combinados. relacionado con la presencia del trombo residual y el estado de hiperagregabilidad plaquetaria.Elevación brusca y posterior caída de los niveles de CPK-Mb. . . lo cual quedó demostrado en el Internacional Study of Infarct Survival (ISIS-2): Segundo Estudio Internacional de la Supervivencia del Infarto del Miocardio. esto son los siguientes: . Al analizar los resultados.

v. continuar con 0. Se administra en bolo en no más de 5 s.5 a 2 veces el valor normal. a pasar en 60 min. es más selectivo para el coágulo que la estreptoquinasa y no causa reacciones alérgicas o hipotensión.Historia de tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda.Obesidad.Tenecteplasa (TNK-tPA). La dosis que se ha de utilizar está en dependencia del peso corporal del paciente. pero tiene una vida media más larga que permite su administración en bolo. es una variante de la alteplasa obtenida por ingeniería genética. se recomienda administrar la heparina de forma simultánea para reducir el riesgo de oclusión coronaria.75 mg/kg (hasta 50 mg) por infusión i. Como es lógico.Alteplasa (rt-PA): activador de plasminógeno hístico recombinante. para una concentración de 5 mg/mL. en bolo .Fármacos con especificidad para la fibrina: · Alteplasa (rt-PA) (ámp.Están en cama. posteriormente se utilizan 0. . según se muestra en la tabla siguiente: Peso (kg) ≤ 60 60 a 69 70 a 79 80 a 89 ≥ 90 Dosis (mg) 30 35 40 45 50 TRATAMIENTO CON FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS ESPECÍFICOS La terapéutica fibrinolítica ofrece las ventajas de la disponibilidad y la rápida administración..v.: 50 mg): diluir 1 ámp. administrada simultáneamente. es menos específica que el alteplasa para la fibrina. y las recomendaciones para heparina son las mismas. . aneurisma ventricular o gran zona aquinética deben recibir cumarínicos durante 3 meses.Pacientes mayores de 70 años. . siempre debe estar asociado al uso de la aspirina.Reteplasa (r-PA).. La heparina intravenosa.v. En pacientes con infarto que no cumplan los criterios anteriores puede usarse la heparina profiláctica (5 000 U cada 12 h por vía s. a pasar en 30 min. . continuar a los 30 min con otro bolo de 10 U. Los pacientes que presentan trombosis mural. · Tenecteplasa (activador hístico del plaminógeno) (TNK-tPA) (ámp.blogspot. . mayor especificidad para la fibrina y mayor resistencia al inhibidor del activador del plasminógeno-uno. A continuación se hace referencia a algunas peculiaridades farmacológicas de los fármacos fibrinolíticos específicos: . en 10 mL de agua o de solución salina.) en los casos siguientes: .5 mg/kg (hasta 35 mg) por infusión i.http://medicina-librosuv. Hay que diluir a una concentració de 1 mg/mL. Sus desventajas son el riesgo de hemorragia intracraneal y la incertidumbre acerca de si se ha restablecido el flujo coronario normal en la arteria responsable del infarto. .com/ Cardiopatía isquémica / Infarto agudo del miocardio no complicado / 31 En todos estos casos la heparina debe mantenerse por 10 días (a menos que exista una contraindicación).c. con una depuración plasmática más lenta.: 10 U): 10 U diluido en 5 mL de agua o de solución salina. El tiempo de coagulación o TPK kaolín debe mantenerse de 1. reduce el riesgo de oclusión coronaria posterior. la dosis máxima es de 100 mg en 90 min.: 20 mg): 15 mg por bolo. según el fármaco que se emplee. pero normalizan la perfusión coronaria solo en 30 a 60 % de la arteria coronaria afecta a los 90 min. estos fármacos inducen la lisis del coágulo en 60 a 90 % de los enfermos. a pasar en 2 min por vía i. · Reteplasa (r-PA) (ámp. .Fármacos sin especificidad para la fibrina (la ya comentada estreptoquinasa): · Estreptoquinasa: 1500 000 U en 60 min por infusión i.v. lo cual permite su administración en un solo bolo.

reduce el riesgo de oclusión coronaria en pacientes que reciben alteplasa. se indica plasma fresco congelado para revertir el estado de lisis. y se debe continuar con heparinoterapia por lo menos 48 h.http://medicina-librosuv.indicaciones y contraindicaciones se explican en Tratamiento trombolítico. dosis máxima 4 000 U. segun se reporta en la literatura revisada.blogspot. así como hacer conteo plaquetario y hematocrito diariamente. Las complicaciones hemorrágicas son el efecto adverso más frecuente de la terapéutica fibrinolítica y se debe controlar minuciosamente el tiempo parcial de tromboplastina hística. por infusión i.5 a 2 veces el del control. En los Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). La hemorragia intracraneal es la complicación más temida y. La eficacia de la terapéutica fibrinolítica se puede controlar en función de marcadores clínicos. heparina intravenosa y ß-bloqueadores. la eficacia y la facilidad de su administración. debido. pudiéndose acudir a un crioprecipitado para reponer fibrinógeno y factor VIII. Los valores de tiempo parcial de tromboplastina activada por arriba de 90 s se asocian con más riesgos de hemorragia. la reteplasa y la tenecteplasa son más caras que la estreptoquinasa. máximo 1000 U/h. la mejoría en la elevación del segmento ST y el alivio del dolor precordial. causa la muerte o incapacidad permanente. y hacer una tomografía accial computadorizada de urgencia y. Se ha sugerido que el empleo de estos medicamentos en el infarto agudo del miocardio disminuye la incidencia de remodelamiento ventricular y mejoran la función sistólica del ventrículo izquierdo. sin dejar de destacar que se asocia a la alteplasa un riesgo ligeramente mayor de hemorragia intracraneal con respecto a la estreptoquinasa. y Survival and Ventricular Enlargement (SAVE). e Internacional Study of Infarct Survi- . en pacientes infartados con disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección menor de 40 %). La elección de un fármaco fibrinolítico depende del costo. Estudio de Disfunción Ventricular izquierda. lamentablemente menos de la mitad de los pacientes muestran signos clínicos convincentes de reperfusión exitosa. pero ofrece beneficio clínico neto de 10 vidas más salvadas por cada 1000 pacientes tratados. por lo general. es decir. Las arritmias por reperfusión no son un indicador confiable de la recanalización coronaria y se debe considerar la arteriografía coronaria de urgencia y la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) de rescate para los pacientes con dolor precordial persistente y elevación del ST a los 60 a 90 min de iniciado el tratamiento fibrinolítico. es necesario revertir el tratamiento anticoagulante y fibrinolítico. ambos efectos. TRATAMIENTO CON BLOQUEDORES Son con bloqueadores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). ce forma simultánea la disfunción plaquetaria puede acompañar al estado de lisis.Estreptoquinasa: sus principales propiedades farmacológicas. respectivamente. sin olvidar que en estos pacientes se debe limitar la punción venosa y no punzar las arterias.v. Los coadyuvantes de los fibrinolíticos son: aspirina. mecanismos de acción. se utilizó enalapril: 20 mg/día y captopril: 150 mg/día.Heparina (bolo: 60 U/kg): 2 U/kg/h. La alteplasa. por lo que las transfusiones de plaquetas pueden ser útiles para pacientes con tiempo de sangrado marcadamente prolongado. no es necesario controlar de rutina el fibrinógeno y los pro- ductos de su degradación. Se demostró una reducción significativa de la mortalidad y mejoría de la función ventricular.com/ 32 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR . Grupo Italiano para el Estudio de la Supervivencia del Infarto del Miocardio. Con un tiempo parcial de tromboplastina activada de 1. Supervivencia y Dilatación Ventricular. Si hay cambios repentinos desde el punto de vista neurológico. a disminución de la poscarga por su acción vasodilatadora. si existe hemorragia. Recientemente se concluyeron los estudios Gruppo Italiano per lo Studio Della Sopravvivenza nell´Infarto Miocardio (GISSI-3). reteplasa y tenecteplasa. .

Estudio Cooperativo Europeo) se demostró que esta estrategia se asocia a una - - - mayor mortalidad. Angioplastia coronaria transluminal percutánea más la implantación del stent (pequeño resorte que se expande en el interior de la coronaria).http://medicina-librosuv.com/ Cardiopatía isquémica / Infarto agudo del miocardio no complicado / 33 val (ISIS-4) donde se utilizó lisinopril y captopril respectivamente. . reoclusión. los resultados son satisfactorios.Angina posinfarto (cuando la angioplastia coronaria transluminal percutánea no está indicada). . Todas estas evidencias apuntan hacia el uso rutinario de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en el tratamiento del infarto agudo del miocardio no complicado. Se llama de esta forma a la realización de la angioplastia coronaria transluminal percutánea después de una trombólisis fallida (isquemia continuada. Sólo se indica en los siguientes casos: . comprobándose la persistencia de la arteria ocluida en la coronariografía). . Se considera que es el tratamiento de elección.Colapso circulatorio agudo cardiogénico no tributario de angioplastia coronaria transluminal percutánea. se benefician más los pacientes con grandes infartos. es lo que se denomina intervención coronaria percutánea (Percutaneus Coronary Intervention: PCI). no está indicada la angioplastia coronaria transluminal percutánea después de una trombólisis exitosa. 2. en ellos se demostró una reducción significativa de la mortalidad en pacientes con infarto agudo del miocardio no complicado en comparación con los que recibieron placebo. mayores complicaciones por sangramiento y mayor necesidad de cirugía revascularizadora de urgencia. que consiste en la dilatación de la arteria coronaria afectada y la colocación de un stent. En varios estudios multicéntricos: Thrombolysis and Angioplastia in Myocardial Infarction (TAMI). Es el método que más se utiliza actualmente. Otras indicaciones de la angioplastia coronaria transluminal percutánea en el infarto agudo del miocardio son en angina posinfarto y en el colapso circulatorio agudo cardiogénico.Angioplastia coronaria transluminal percutánea fallida con dolor persistente e inestabilidad hemodinámica. Por tanto. Angioplastia coronaria transluminal percutánea electiva: tratamiento de la isquemia provocada (prueba de esfuerzo) después de 1 semana del inicio de los síntomas. Angioplastia coronaria transluminal percutánea. Teóricamente era beneficiosa porque se pensaba que ayudaba a completar el lisado del trombo con disminución de la posibilidad de reoclusión y mejoría de la función ventricular. Este método no se emplea de rutina en el tratamiento del infarto del miocardio debido a la necesidad de disponer de un laboratorio de hemodinámica y personal calificado disponible en todo momento. . Se reliaza en aquellos casos que pueden ser tratados de forma rápida y en un centro hospitalario adecuado. se realiza en las primeras 6 h del infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST del electrocardiograma. y en Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI-2A. A diferencia de la anterior. este se convertiría en una urgencia quirúrgica). oclusión aguda. Angioplastia coronaria transluminal percutánea de rescate.Angioplastia coronaria transluminal percutánea primaria: tratamiento inicial en lugar de la trombólisis.Angioplastia coronaria transluminal percutánea efectuada rutinariamente después de la trombólisis. Cirugía revascularizadora de urgencia No está indicada de rutina en el infarto no complicado (de lo contrario.blogspot. En el infarto agudo del miocardio no complicado puede utilizarse de varias formas: . sustituye a la trombólisis por considerarse que tiene una mayor efectividad y menor mortalidad. - TERAPÉUTICA REVASCULARIZADORA EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 1.

prueba de estrés. tanto en su fase hospitalaria. . además de determinar la conducta que se ha de seguir. con acciones de antiagregante plaquetario por inhibición de la fosfolipasa C y de la entrada de calcio a la plaqueta.Alto riesgo (pacientes con dolor y signos de isquemia a baja carga con o sin signos de disfunción del ventrículo izquierdo): en estos pacientes está indicada la realización de coronariografía con vistas a tratamiento revascularizador. del grado de disfunción del ventrículo izquierdo. y actúa. ni de disfunción del ventrículo izquierdo. sobre todo. ecocardiografía o gammagrafía de perfusión con talio antes del alta hospitalaria. . hirulog.http://medicina-librosuv. y que es menospreciada por muchos. Una parte importante en el tratamiento del infarto agudo del miocardio. náuseas y vómitos se encuentran entre sus reacciones adversas más frecuentes. . la hipotensión arterial (especialmente postural). como de mantenimiento.com/ 34 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR CONDUCTA POSTERIOR 1.Riesgo intermedio (signos de isquemia a altas cargas): está indicado tratamiento médico y rehabilitación. PGI2. Tiene indicación precisa en la angina de pecho y en la insuficiencia cardiaca asociada a la cardiopatía isquémica.blogspot. la hipotensión arterial y la hipertensión endocraneana.Bajo riesgo (sin signos de isquemia.Existen algunos medicamentos antianginosos no nitratos. . etc.Lograr una rápida y adecuada adaptación social con regreso precoz al trabajo.Disminuir la mortalidad por cardiopatía isquémica.Agentes que reducen la injuria de perfusión. con el objetivo de hacer una correcta estratificación de riesgo y valoración pronóstica. como la molsidomina que es un vasodilatador coronario y arteriolar. mejorando la precarga. El pronóstico de un paciente infartado depende. así como venoso. hirugen. En el servicio de cardiología del hospital "Hermanos Ameijeiras" se realizan pruebas precoces máximas a los 14 días del infarto en ausencia de complicaciones.Mejorar la capacidad física y psíquica. y que se metaboliza en dos compuestos activos que aumentan el GMPc con disminución del calcio intracitosólico. . con un mínimo de complicaciones. es la rehabilitación cardiaca integral (RCI). 2. la existencia de isquemia residual y la inestabilidad eléctrica. . angina o inestabilidad eléctrica) debe ser sometido a una prueba ergométrica. La prueba ergométrica precoz es un examen prácticamente inocuo. buena tolerancia al esfuerzo): solo está indicado tratamiento rehabilitador y profilaxis con aspirina y ß-bloqueadores. y en cuanto a las precauciones en: el infarto del miocardio reciente. MEDICAMENTOS PARA EL FUTURO EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA . Con los ß-bloqueadores logra efectos . Todo paciente con infarto agudo del miocardio no complicado (en ausencia de insuficiencia cardiaca.Disminución progresiva de la cantidad y dosis de los medicamentos. la anorexia.Secuestradores de radicales libres de oxígeno. . Entre sus contraindicaciones está no emplearlo asociado con sildenafil y la hipersensibilidad a la molsidomina.Nuevos agentes antiplaquetarios: rigodel.Nuevos agentes anticoagulantes (inhibidores específicos de la trombina): fragmentos de reapiña. . . de convalecencia. Dicha prueba se puede clasificar de la forma siguiente: . Los objetivos de esta rehabilitación cardiaca integral son: . 3. mientras que la cefalea. . fundamentalmente. hirudin.Metabolitos miocárdicos: carnitina y sus derivados.

o. los criterios de valoración combinada de muerte. . una sensación de estrangulación que se acompaña de "sensación de muerte inminente" provocado típicamente por el esfuerzo. Anginas Las anginas corresponden a cardiopatía isquémica (véase Clasificación de las cardiopatias). con más exactitud. y no originar necrosis del miocardio. significativamente. aliviarse con el reposo. en pacientes tratados con glucosa-insulina-potasio y esta económica y factible estrategia terapéutica puede ser importante en el tratamiento del infarto agudo del miocardio en el mundo. Está contraindicado en la hipersensibilidad al mismo nicorandil y de uso con extrema precaución en la insuficiencia hepática severa. Angina de pecho El término de angina de pecho (derivado del griego ankhein: ahogarse) fue acuñado por Heberden en 1768 para referirse a un síndrome clínico de dolor de pecho.No se debe concluir.blogspot. causado por el esfuerzo. que se puede prever comenzando con dosis bajas y que suele desaparecer. inestable o variante y en la insuficiencia cardiaca congestiva asociada a isquemia coronaria. Entre sus reacciones adversas: la cefalea. no nitrato. No desarrolla tolerancia. náuseas. . ni con los digitálicos ni con los calcioantagonistas. pero se requiere ensayos clínicos a gran escala para valorar completamente sus beneficios. que suele durar varios minutos. derivado de la nicotinamida con acción relajante sobre la musculatura lisa. 50 U/L de insulina. No interfiere con relevancia.com/ Cardiopatía isquémica / Infarto agudo del miocardio no complicado / Anginas / Angina de pecho / 35 beneficiosos en la angina de esfuerzo y su dosis es de 1 a 2 mg que se puede aumentar cada 8 h de acuerdo con la individualidad clínica de cada enfermo. o posterior a la ingestión copiosa de alimentos. acerca de los medicamentos de uso no rutinario en la cardiopatía isquémica aguda. palpitaciones. insuficiencia cardiaca grave y fibrilación ventricular disminuyen.http://medicina-librosuv. sin dejar de mencionar a la glucosa-insulina-potasio (GIK). potencian el efecto hipotensor y sobre la frecuencia cardiaca de los ß-bloquea- dores. pero por su importancia se estudian independientes. Es vasodilatador por medio de dos mecanismos independientes: actividad nitratosímil (aumento del GMPc intracelular) y apertura de los canales de potasio. Se ha evaluado la modulación metabólica en el infarto agudo del miocardio con glucosa-insulina-potasio en dosis elevadas (25 % de glucosa. además. La angina se define como un dolor en el pecho o cerca de este. la ansiedad. mareos.5 mL/kg/h durante 24 h) o en dosis bajas (10 % de glucosa. Además de este síndrome común que . 20 U/L de insulina. 50 mmol/L cloruro de potasio a 1.0 mL/kg/h durante 24 h) y precisamente. el nicorandil antianginoso. con indicación muy precisa en la angina de pecho estable.Existe. y 80 mmol/L de cloruro de potasio a 1. vómitos y epigastralgia.

angina espontánea. . intensas y prolongadas y/o los esfuerzos que la provocan son cada vez menores y/o la eficacia de la nitroglicerina sublingual es cada vez menor. Crisis de angina que tienden a ser más frecuentes.Angina de esfuerzo de reciente comienzo. angina variante (síndrome de Prinzmental) y angina posinfarto. siendo el esfuerzo físico el factor desencadenante de mayor importancia. Crisis de angina que se repiten con las mismas características. cuando se prolonga por más de 1 mes. la eficacia de la nitroglicerina sublingual es cada vez menor. etc. más severas y de más difícil control que . · Variedad no progresiva. en un paciente que nunca la había presentado. taquicardia paroxística. sin la relación con el esfuerzo físico u otras situaciones que aumenten el consumo de oxígeno del miocardio. Angina de esfuerzo Es la angina provocada por situaciones que aumentan el consumo de oxígeno del miocardio. o si la había padecido y estuvo asintomático por un período mayor que 3 meses. debe ser el comienzo de una angina de esfuerzo estable. provocada por esfuerzos cada vez menores.Angina de esfuerzo de empeoramiento progresivo. Puede producirse por la evolución de una angina de esfuerzo de reciente comienzo variedad progresiva más allá de 1 mes de duración. . · Variedad progresiva. que se repiten con las mismas características y sin tendencias a la progresión brusca. fiebre.http://medicina-librosuv. Es cuando la angina tiene menos de 1 mes de evolución. Puede ser el pródromo de un infarto. sin tendencias al agravamiento.blogspot.Angina de esfuerzo estable crónica. Las crisis se repiten con mayor frecuencia y mayor duración. y se convierte en esta última. Crisis de angina de esfuerzo de más de 1 mes de evolución. Aunque no cumpla estos criterios. Cuando en un paciente con angina de esfuerzo estable se produce un agravamiento brusco. Las anginas de pecho se clasificación en: angina de esfuerzo. Angina espontánea Crisis de angina que se desencadenan en reposo. .com/ 36 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR suele denominarse angina de esfuerzo clásica. hay otros cuadros clínicos de angina de pecho que se describiren más adelante. Angina espontánea que se presenta en forma de crisis prolongada (mayor que 30 min) y/o que se repiten con intervalos menores que 1 semana. también puede ser desencadenada por emociones. .Angina espontánea aguda. se considera angina espontánea aquella en la cual las crisis tienden a ser más prolongadas. frío.

pericarditis epistenocárdica. secundario a una isquemia del miocardio cuando existe un trastorno de irrigación del músculo cardíaco. además. No se puede formular este diagnóstico.Angina espontánea crónica. la adhesividad plaquetaria y provoca disminución de las lipoproteínas de alta densidad. TRATAMIENTO PREVENTIVO 1. . aumento del consumo de oxígeno del miocardio mediado por la nicotina y reducción del flujo coronario debido a una estimulación á-adrenérgica que aumenta el tono coronario. y la disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL). . si no se constatan los requisitos anteriores. aunque también puede ser causada por estenosis aórtica o por miocardiopatía hipertrófica.http://medicina-librosuv. Angina espontánea que se presenta en forma de crisis de corta duración y que se repite con intervalos de más de 1 semana. junto con el cuadro doloroso.La hipertensión arterial no solo es un factor de riesgo en la progresión de la aterosclerosis. sobre todo la hipercolesterolemia asociada a aumento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL). El cigarro aumenta. El supradesnivel desaparece cuando se alivia el dolor sin que posteriormente se presenten signos electrocardiográficos o enzimáticos de necrosis cardíaca. casi siempre de etiología ateroesclerótica de las coronarias.blogspot. si se tienen en cuenta solo criterios clínicos. sino que también provoca hipertrofia miocárdica y aumenta los requerimientos miocárdicos de oxígeno.El tabaquismo. .com/ Anginas / Angina de pecho / Angina estable crónica / 37 las habituales del paciente. por tanto. Puede ser muy difícil o imposible el diagnóstico diferencial con el infarto agudo del miocardio. . Angina posinfarto Angina que se presenta en los 30 días (algunos autores consideran 15 días) después de la presentación de un infarto. Corrección de los factores de riesgo coronario Fundamentalmente la hipertensión arterial. hábito de fumar y dislipidemia. Angina variante Es una forma de angina espontánea cuya característica fundamental es el supradesnivel transitorio del segmento ST en el electrocardiograma. excluyendo el dolor inicial y otras causas de dolor como la extensión o expansión del infarto. aumenta la isquemia miocárdica en pacientes con enfermedad obstructiva coronaria. etc. Angina estable crónica Es la sensación de opresión o de molestia precordial asociada al esfuerzo físico. además de causar progresión de la aterosclerosis es capaz de aumentar la isquemia miocárdica debido a varios mecanismos como.

sobre todo en mujeres. como de manera profiláctica ante situaciones que se conozca puedan precipitar el ataque anginoso. del consumo miocárdico de oxígeno para un nivel dado de ejercicio en los pacientes entrenados. El paciente portador de angina estable crónica no debe someterse a actividades físicas extremas que le provoquen fatiga excesiva. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Es necesario señalar que la selección de los medicamentos que se han de utilizar es verdaderamente óptima.Modificación de ciertos aspectos psicológicos relacionados con la personalidad tipo A y. . a causas multifactoriales. La dieta debe ser hipograsa para evitar la hipercolesterolemia. . por otra parte.Un aspecto que preocupa.Modificación de los hábitos alimentarios del paciente: debe evitarse el sobrepeso. pero no debe abusarse. ya que ambas aumentan el consumo miocárdico de oxígeno y en algunos casos puede inducir vasoconstricción coronaria.Estos pacientes deben someterse a un programa de ejercicios físicos controlados (puede ser caminatas). la edad y el factor etiopatogénico de la isquemia miocárdica. especialmente después de largos períodos de reposo. tiene un . el paciente debe conocer el umbral a partir del cual se desencadena la crisis anginosa. por ejemplo). . tanto al paciente cardiópata como a su médico de cabecera. de lo que se infiere que la combinación de distintos medicamentos es mucho más efectiva que la monoterapia. .com/ 38 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Es importante conocer que el riesgo de los que dejan de fumar disminuye considerablemente entre 1 y 2 años después de abandonar el hábito. que obedece.La diabetes mellitus está asociada a enfermedad coronaria. La inmensa mayoría de los pacientes portadores de angina estable crónica pueden mantener una vida sexualmente activa. e incluso en aerosol. y es muy importante mantener su control. Debe usarse. . 1. No es necesaria la restricción del sodio a menos que coexista hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca. porque el paciente físicamente entrenado es capaz de realizar mayor nivel de actividad física sin dolor que antes del entrenamiento. el grado de actividad del paciente. teniendo en cuenta que debe comenzarse 2 h después de las comidas. En personas ligeramente sintomáticas (dolor anginoso solo 1 o 2 veces/semana) se recomienda el uso de nitroglicerina sublingual sola. por tanto. caracterizado por la presencia de un umbral más bajo después de períodos de reposo. es lo relacionado con la actividad sexual. En algunos pacientes puede aconsejarse el uso profiláctico de una tableta de nitroglicerina sublingual aproximadamente 10 min antes de realizar cualquier actividad física que pueda desencadenar una crisis. aunque tiende a permanecer ligeramente más elevado que los no fumadores.http://medicina-librosuv. desencadenar el dolor anginoso. . 2. deben evitarse las emociones fuertes.Cambio o modificación de la actividad laboral del paciente en casos necesarios. ya que está demostrado que la angina estable crónica exhibe un ritmo circadiano. además de las grandes ingestas que pueden.blogspot. . Deben evitarse las actividades bruscas. Esto es debido a la disminución gradual de la frecuencia cardiaca y. dependiendo de la agudeza y la gravedad de los síntomas. con frecuencia.Eliminar o reducir al máximo los factores precipitantes de angina. la presencia de enfermedades asociadas (pulmonares o renales. La nitroglicerina sublingual. tanto para el tratamiento del dolor. en muchos pacientes es muy útil la administración de una tableta de nitroglicerina sublingual de 10 a 15 min antes. por sí sola. Modificación y/o cambios en el estilo de vida del paciente. El tratamiento sedante puede ser útil en un número muy limitado de pacientes.

5 a 5 mg en 24 h. Existen. 2.4). 0. y se mantiene en los próximos 30 min sin dejar de tener en cuenta los efectos indeseables dados por taquicardia.La nitroglicerina sublingual (tab. cuando se ha hecho más frecuente o cuando el episodio no responda a la tercera dosis (hasta 3 tab. según necesidad 0. que se emplean a dosis bajas de 2. mejorando la perfusión subendocárdica (tabla 1.3.5 mg) hasta llegar a 3 tab.6 mg según necesidad 0. Se emplean nitratos de acción prolongada. Se les señala a los pacientes la importancia que tiene la administración de nitroglicerina sublingual. 2 veces al día 30 a 120 mg. la acción farmacológica comienza. No se debe finalizar con respecto a la nitroglicerina a 2 % sin decir que existe en ungüento.5 a 5 cm. Tabla 1.3 a 0.4 mg e incluso menores dosis en dependencia de la respuesta clínica. cefalea.5 mg cada 5 min hasta llegar a 3 tab. es un nitrato de acción prolongada que constituye una opción terapéutica.4 mg según necesidad 2. En Cuba se prescribe en forma de tableta (0.blogspot. 3 veces al día 5 a 15 mg.6 mg y aerosol de liberación controlada: 0.4 y 0. 1 vez al día Comienzo 2 a 5 min 2 a 5 min Duración 10 a 30 min 10 a 30 min En aerosol En ungüento a 2 % En parches transdérmicos de liberación prolongada Dinitrito de isosorbida oral Mononitrato de isosorbida oral Mononitrato de isosorbida oral de liberación prolongada 2 a 5 min 20 a 60 min > de 60 min 30 a 60 min 30 a 60 min 30 a 60 min 10 a 30 min 3a8h 12 h 6a8h 6a8h 12 a 18 h . lográndose beneficio terapéutico a largo plazo en pacientes que tienen una angina refractaria a los ß-bloqueadores. que debe ser en posición sentada o acostada. con disminución de la presión ventricular. 3 veces al día 10 a 20 mg. que se aplica sobre la piel con un vendaje oclusivo. a los 2 min. . Dosis y acción de los nitratos de uso frecuente Medicamentos Nitroglicerina: Sublingual en comprimidos Sublingual en tabletas Dosis 0.http://medicina-librosuv. los preparados transdérmicos de nitroglicerina de liberación prolongada. 3. 1 vez al día 5 a 40 mg. además.5 a 5 cm cada 4 o 6 h. en dosis medidas de 2. rubor facial e incluso hipotensión. de ser necesario.4. Es importante señalar que debe solicitarse atención médica inmediata cuando la angina se produce en reposo.).: 0. máxima.4 mg): 0.com/ Anginas / Angina estable crónica / 39 efecto farmacológico dado por el aumento de la capacitancia venosa. Se ha de conservar en frasco ámbar totalmente cerrado y se debe sustituir cada 6 meses. comenzando a actuar a los 30 min.

En algunos pacientes con sintomatología importante puede utilizarse nitritos por v.Propranolol (tab. se produce tolerancia. o sea. tanto con ß-bloqueadores como con antagonistas del calcio. deben utilizarse solo durante 12 h. Pueden utilizarse otros nitritos de acción prolongada.m. .Atenolol (tab.o. según la respuesta al tratamiento. como los parches o pomada de nitroglicerina y. por ejemplo: dinitrato de isosorbide: 1 tab. en estos casos se prefiere usar la nifedipina y en segundo lugar. los antagonistas del calcio a los ß-bloqueadores en pacientes asmáticos o afectos de algún trastorno arterial periférico. en Cuba los más utilizados son: . que pueden ser de los ß-bloqueadores o bloqueadores de los canales del calcio. se recomienda añadir un nitrito de acción prolongada. ambos deben emplearse en el mismo horario.http://medicina-librosuv.Se prefiere utilizar ß-bloqueadores en la angina de umbral fijo (cuando las crisis se desencade- - - - - - nan por una cantidad de ejercicio similar) porque se supone que en este caso la angina es provocada por un aumento en las demandas miocárdicas de oxígeno. 8.: 10 y 40 mg): hasta 240 mg/día divididos en 3 subdosis por v. Si no existen contraindicaciones para el uso de los ß-bloqueadores. asociados a parches de nitroglicerina. 2:00 p.blogspot.com/ 40 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR 4. y en pacientes con síndromes depresivos y portadores de disfunción sexual.m. en dependencia de las condiciones clínicas del paciente y la disponibilidad de estos medicamentos. Los pacientes hipertensos con angina de pecho se benefician. En el caso de los parches de nitroglicerina que vienen preparados para una duración de 24 h.: 50 y 100 mg): hasta 150 mg/día en dosis única por v. 7. 6. porque ambos medicamentos se complementan entre sí. Si no se logra un control adecuado con el uso de nitritos de acción prolongada. El nitrito al penetrar a la célula debe unirse a grupos sulfidrilos para convertirse en su forma activa. 5. 3 veces/día. el diltiazem. En pacientes con insuficiencia cardiaca. y 8:00 p. Un aspecto muy importante que hay que tener en cuenta durante la terapéutica con nitritos es la tolerancia farmacológica.o. ya que se supone la existencia de algún factor vasoespástico sobreañadido en el desencadenamiento de la crisis. el agotamiento de tales grupos intracelulares se ha invocado como el factor fundamental en la producción de tolerancia. porque de lo contrario. a las 8:00 a. Para disminuir este efecto adverso es necesario establecer un régimen de dosificación en el que exista un intervalo libre de nitritos de al menos 12 h.. en última instancia. tanto con un ß-bloqueador como con un antagonista del calcio. trastornos de la conducción auriculoventricular y enfermedad del nodo sinusal debe evitarse el uso de ß-bloqueadores y el verapamilo. La elección de uno u otro. por ejemplo: . . La tolerancia es cruzada en las diferentes fórmulas de nitritos de acción prolongada. preferentemente el mononitrato o dinitrato de isosorbide a razón de 10 a 40 mg. el tetranitrato de pentaeritritol (nitropental) en dosis de 20 a 60 mg.m. en algunos casos. la disminución progresiva de su efecto en el tiempo. la medicación antianginosa puede. Si las crisis anginosas se presentan de forma más frecuente. está en dependencia de una serie de factores clínicos. Aunque se haya recomendado comenzar con un nitrito de acción prolongada. En cuanto a los ß-bloqueadores. Igualmente se prefiere. En pacientes con insuficiencia cardiaca ligera pueden utilizarse los ß-bloqueadores con precaución extrema. iniciarse. 3 veces/día por v. se prefiere su uso junto a la terapéutica con nitritos.o. debe añadirse otro medicamento antianginoso.o. En pacientes con angina de umbral variable (crisis provocadas por cantidades de ejercicio diferentes) es preferible utilizar primeramente los antagonistas del calcio.

para el tratamiento de la angina de esfuerzo estable. Es poco utilizado en el tratamiento de la angina estable crónica debido a su efecto inótropo negativo y depresor de la conducción auriculo-ventricular. Existe un efecto ß-bloqueante óptimo cuando dicha frecuencia oscila entre 50 y 60 latidos/min. por un lado. porque la nifedipina produce taquicardia debido a estimulación simpática refleja. Prolonga la conducción del nodo auriculoventricular. portadores de enfermedades cerebrovasculares.Nadolol (tab. es capaz de lograr un aumento discreto de la resistencia vascular periférica. es que en pacientes con angina inestable se puede indicar nifedipina de acción prolongada. 240 y 340 mg): 120 a 480 mg/día en 2 o 3 subdosis. · Enfermedad de arterias periféricas. · Insuficiencia cardiaca. · Impotencia sexual. por v. solo cuando se combina con un ß-bloqueador. Las contraindicaciones que tienen los ß-bloqueadores para su uso se relacionan a continuación: . · Verapamilo (tab. En pacientes con cierto grado de insuficiencia cardiaca.Contraindicaciones absolutas: · Asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. es el antagonista del calcio más empleado en Cuba. · Diltiazem (tab. con propiedades vasodilatadoras arteriolares más relevantes que el verapamilo o el diltiazem. de hecho.o. · Embarazo. se asocia a menos efectos indeseables. por otro lado.o.: 40 mg): 40 a 80 mg en dosis única por v. Entre sus contraindicaciones están los pacientes con síndrome del nodo sinusal enfermo y con enfermedad nodal. . Las dosis deben ajustarse según el grado de ß-bloqueo. el cual se mide teniendo en cuenta el valor de la frecuencia cardiaca.http://medicina-librosuv.com/ Anginas / Angina estable crónica / 41 . La nifedipina (dihidropiridina de primera generación). Exhibe mayor efecto inotrópico negativo que la nifedipina o el diltiazem. pueden aumentar la morbilidad cardiovascular. .: 80.Metoprolol (tab. angina inestable o infarto agudo del miocardio porque.: 20 y 80 mg): 80 a 60 mg en dosis única por v. . porque aumenta la posibilidad de bradicardia o bloqueo. Nifedipina (tab. · Tensión arterial sistólica por debajo de 90 mm Hg. por v.Contraindicaciones relativas: · Estenosis aórtica severa. . · Hipersensibilidad a ß-bloqueadores. · Trastornos de conducción auriculoventricular.: 50 y 100 mg): 50 a 200 mg divididos en 2 o 3 subdosis. Cuando se administra simultáneamente con ß-bloqueadores requiere precaución. Es considerado el antagonista del calcio más útil en el tratamiento de la angina estable. 180. ya que. Su efecto indeseable más relevante es la constipación. además. 60 y 80 mg): 60 a 360 mg/ /día en 3 o 4 subdosis. 9.o.: 30. Diltiazem y verapamilo: Se ha determinado que el efecto antianginoso de estos antagonistas del calcio son similares en potencia a los de la nifedipina e incluso superiores como monoterapia.o. o individuos ancianos no debe buscarse una disminución tan manifiesta de la frecuencia cardiaca para evitar complicaciones. 120. así como de la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco.Sotalol (tab. 10. Es menester señalar que no se deben prescribir preparados de acción inmediata a pacientes con enfermedad coronaria. · Enfermedad del nodo sinusal. lo que hace que no se pueda administrar en pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo significativa. sus efectos inótropo negativo y depresor de conducción auriculoventricular son poco manifiestos y. para disminuir el aumento reflejo de la frecuencia cardiaca.blogspot. no produce taquicardia refleja como la nifedipina y derivados dihidropiridínicos.: 10 mg): 30 a 120 mg/día dividida en 3 o 4 subdosis. A su vez.

En pacientes que no toleran altas dosis de los medicamentos de los grupos referidos en forma independiente. considerados dihidropiridinas de segunda generación. no solo intervienen en la fisiopatología del infarto del miocardio. la resistencia vascular periférica y. 14. 12. como la prueba de estrés-ecocardiografía-dipiridamol. sobre todo con el tratamiento prolongado. como la nicardipina. isradipina y nicardipina. 17. 325 y 500 mg): 160 a 325 mg/día. El dipiridamol. sino que pueden contribuir a síndromes de angina inestable. TRATAMIENTO REVASCULARIZADOR Hay requisitos y/o indicadores de alto riesgo para la arteriografía coronaria. están las amlodipina. caracterizadas por ser potentes vasodilatadores coronarios y periféricos. aunque tienen los efectos inotrópicos negativos. lo cual ocasiona un fenómeno de robo coronario. 13. un antagonista de los receptores de bifosfato de adenosina a la dosis de 75 mg. No se debe dejar de puntualizar que los antagonistas del calcio ejercen su efecto antianginoso por vasodilatación coronaria directa y reducen. felodipina. así como púrpura trombocitopénica trombótica. Si hay manifestaciones de alergia a la aspirina. 15.http://medicina-librosuv. se cita entre sus efectos secundarios más relevantes: neutropenia. .o. sin dilatar la zona estenótica. o ticlopidina: 250 mg. En el tratamiento de todo paciente portador de alguna de las formas de la cardiopatía isquémica es indispensable el empleo de medicamentos antiagregantes plaquetarios. 16. que se complementan con . amlodipina. la administración de aspirina a esa dosis reduce de manera significativa la incidencia de infarto del miocardio o reinfarto. con un ß-bloqueador y un bloqueador de los canales del calcio. es capaz de producir vasodilatación de las arterias coronarias epicárdicas sanas. 1 vez/día por v. tales como: bradicardia o bloqueo. Es el antiagregante plaquetario de elección. está hoy en día contraindicado su empleo. el antiagregante plaquetario de elección en la cardiopatía isquémica a la dosis ya comentada. Entre los antagonistas de los canales del calcio. puede emplearse la terapéutica combinada de nitritos de acción prolongada. Como ejemplo se hace referencia al dipiridamol que por vía intravenosa es empleado como agente proisquémico en algunos estudios para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica. ya que. de hecho sigue siendo la aspirina. además. En el caso específico de la angina inestable crónica. los pacientes pueden recibir clopidogrel. por v.blogspot. Cuando el paciente se mantiene con síntomas importantes a pesar del tratamiento con un nitrito de acción prolongada y un ß-bloqueador o un antagonista del calcio a altas dosis. ya que se ha comprobado que las plaquetas desempeñan un importante papel en la aterogénesis y. estable y variante.. Pero.: 100. además de su efecto antiplaquetario. 2 veces/día por v.. careciendo de efectos. logran disminuir la poscarga.o.Aspirina (tab. aumentando la isquemia en la zona del miocardio comprometido.o. Pueden utilizarse otros medicamentos antagonistas del calcio.com/ 42 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR reduce la velocidad del nodo sinusal y es también un vasodilatador arteriolar. isradipina y nisoldipina. Se consideran de elección para tratar el vasoespasmo coronario agudo. similares a la nifedipina. 11. pueden emplearse de inicio la terapéutica combinada de los tres grupos a dosis bajas. medicamento antiagregante plaquetario ampliamente utilizado desde hace algún tiempo en la cardiopatía isquémica.

la cual no causa trombocitopenia. . hay que emplear heparina y. . si existiera trombocitopenia. . . para hacer menor el riesgo de trombosis intracoronaria. 75 % no sufren nuevos episodios de angina luego de 5 años de realizada. estos pacientes pueden recibir lepidurina. Es una modalidad terapéutica muy exitosa en los pacientes correctamente seleccionados.Lesión de los tres vasos. se concluye con el criterio de que el tratamiento médico es eficaz en pacientes con bajo riesgo y se asocia con baja mortalidad. cuyos síntomas sean refractarios al tratamiento médico específico o presente signos de alto riesgo . estos pacientes deben recibir aspirina de por vida junto con tratamiento antiplaquetario (clopidogrel: 75 mg.Depresión del ST en el electrocardiograma en reposo. . . · Dispositivos de aterectomía.Diabetes mellitus. En realidad la efectividad de la revascularización quirúrgica es máxima en pacientes pertenecientes a grupos tales como: .Lesión de múltiples vasos con compromiso proximal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda y disfunción del ventrículo izquierdo (fracción de eyección < 40 %).http://medicina-librosuv. 2 veces/día durante 30 días).Edad avanzada. Todo paciente portador de angina estable crónica.Infarto agudo del miocardio previo.Revascularización quirúrgica (RQ). mientras que las prótesis endovasculares han disminuido 10 a 20 % la reestenosis clínica y.com/ Anginas / Angina estable crónica / 43 la correspondiente evaluación de la función del ventrículo izquierdo.Hipertensión arterial. Es necesario señalar que los vasos tratados con angioplastia coronaria percutánea transluminal con balón. la permeabilidad a los 10 años es de 90 % para los injertos mamarios y de solo 40 a 50 % para los de safena. Según lo referido a la conducta terapéutica de la angina estable. . relacionados con el fracaso tardío del injerto venoso o la progresión de la enfermedad coronaria en los vasos nativos. que es un inhibidor directo de la trombina.Prueba de esfuerzo marcadamente positiva. . es muy relevante la utilización de la revascularización quirúrgica.Lesión de dos vasos. En la actualidad se realiza mediante técnicas tales como: · Angioplastia con balón. y que son: .Enfermedad de múltiples vasos y disfunción del ventrículo izquierdo. hay que emplear aspirina antes de la angioplastia coronaria percutánea transluminal y. . . mientras que los de menor riesgo pueden recibir tratamiento médico o ser derivados para angioplastia coronaria transluminal percutánea. · Prótesis endovasculares (stents: pequeño resorte que expande la arteria).Angina grave. luego de esta. . uno de los cuales sea la coronaria descendente anterior izquierda proximal.Lesión del tronco de la coronaria izquierda. de 30 a 50 % se reestenosan en los 3 a 6 meses posteriores a este procedimiento. capaz de proporcionar mejoría franca de los síntomas anginosos.Angioplastia coronaria percutánea transluminal. . pero 50 % de los pacientes en los 10 años ulteriores presenta nuevos episodios cardiacos o anginosos. y para lograr disminuir la incidencia de trombosis subaguda asociada a las prótesis endovasculares. Se debe hacer énfasis en que los antagonistas de los receptores de la glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa disminuyen la incidencia de oclusión coronaria súbita e infarto agudo del miocardio no fatal después de la angioplastia coronaria percutánea transluminal.Enfermedad de la coronaria izquierda. aproximadamente. Es de extraordinaria importancia insistir en que los pacientes de alto riesgo de morbilidad de origen cardiaco deben ser derivados para revascularización quirúrgica. 1 vez/día o ticlopidina: 250 mg. De hecho este procedimiento mejora inicialmente la isquemia de hasta 95 % de los pacientes con angina estable y. .blogspot.

El término más utilizado en la actualidad es el de angina inestable. integrada por una serie de formas clínicas que comparten mecanismos fisiopatológicos. angina creciendo. no solamente actúan de forma aislada: · Accidente de placa. Existen autores que incluso recomiendan la realización de la coronariografía en todo paciente anginoso menor de 50 años. Habitualmente consiste en un dolor severo y prolongado que muchas veces lleva al infarto miocárdico. angina acelerada. . Su causa es desconocida.Angina espontánea aguda. Para la mejor comprensión de esta entidad se tratan brevemente algunos aspectos de su fisiopatología: .blogspot.Disminución del suplemento de oxígeno (es el elemento de mayor importancia). La consecuencia fundamental consiste en la exposición de las sustancias que componen la placa aterosclerótica (colágeno. · Taquicardia. .Tratamiento quirúrgico.Angioplastia coronaria transluminal percutánea. . lípidos. rotura o ulceración que se produce en el endotelio que recubre a una placa de ateroma.com/ 44 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR en pruebas diagnósticas no invasivas (ergometría o gammagrafía de perfusión).Aumento de los requerimientos de oxígeno: · Hipertensión arterial. Los diferentes mecanismos.Angina variante o síndrome de Prinzmetal (en algunas ocasiones). entre ellas angina preinfarto.By-pass aortocoronario. ya sea mediante la angioplastia coronaria o mediante la realización de by-pass (derivación) aortocoronario. pero que también presentan una serie de diferencias entre sí. . Por lo tanto se puede aplicar: . se considera que forman parte de la angina inestable las formas clínicas siguientes: . La forma más sencilla de definirla sería decir que se llama así a todo cuadro anginoso que no es estable. .Angina de esfuerzo de empeoramiento progresivo.Angina de reciente comienzo variedad progresiva. Angina inestable La angina inestable es una entidad nosológica heterogénea. calcio) a la circulación sanguínea.http://medicina-librosuv. debe ser sometido a un estudio angiográfico de la circulación coronaria con vistas a posible tratamiento revascularizador. status anginoso y síndrome coronario intermedio. El primer inconveniente que se presenta cuando se hace referencia a la angina de pecho inestable es el de su definición. . .Angina posinfarto. Ha sido denominada de varias formas por diferentes autores. Lesión en forma de fisura. Según el tipo y número de lesiones coronarias evidenciadas en la coronariografía se decide si el pa- ciente debe continuar con tratamiento médico o si es tributario de revascularización coronaria. Esto da lugar a que en mayor o menor grado se pongan en marcha . Según la clasificación de la angina de pecho expuesta anteriormente.

La presencia de trombo se ha comprobado también por angiografía. . ya que la porción sana del endotelio es la que inicia el espasmo). En estos casos. Estos trombos están constituidos por capas de distinta antigüedad. Dentro del espectro de la cardiopatía isquémica es justamente en el síndrome de angina inestable donde el vasoespasmo coronario cobra mayor relevancia como mecanismo fisiopatológico causante de isquemia.Todo paciente portador de una angina de reciente comienzo. En estudios post mortem de paciente con angina inestable se ha demostrado la presencia de trombos en la mayor parte de las arterias coronarias. pero debe ingresarse al paciente de inmediato bajo estricta vigilancia médica porque su cuadro actual puede ser el pródromo de un infarto del miocardio y de esta forma se puede evitar (cuando se interroga retrospectivamente a los pacientes infartados. portador de una angina inestable aunque las crisis sean ligeras y de corta duración y no existan cambios electrocardiográficos.http://medicina-librosuv. más aún. lo habitual es que se produzca en una placa de ateroma (se relaciona principalmente con placas excéntricas. los cuales llevan al infarto o a la muerte súbita. superior a la liberación de sustancias antiagregantes por el endotelio (prostaciclina. · Trombosis intracoronaria. · Agregación plaquetaria. excepto los raros casos de espasmo coronario sin lesión aterosclerótica. o que experimente una ligera intensificación de su cuadro anginoso habitual. existen algunas diferencias en cuanto a su tratamiento. no es necesario llevar a cabo un tratamiento intensivo. es. muchos de ellos refieren haber comenzado con dolor anginoso o haber . Es el mecanismo fisiopatológico que más atención ha recibido en los últimos años. Si bien el espasmo puede ocurrir en presencia de coronarias normales. por concepto.com/ Anginas / Angina estable crónica / Angina inestable / 45 tres procesos: adherencia y agregación plaquetaria. Se produce debido a una exagerada liberación de tromboxano A2 y serotonina por las plaquetas. es común a casi todas las formas clínicas. Las alteraciones del tono coronario a este nivel pueden ser inducidos por la formación de trombos de plaquetas y/o por el accidente de la placa. CONSIDERACIONES GENERALES EN EL TRATAMIENTO Al ser la angina inestable un síndrome clínicamente heterogéneo y estar compuesta por diversas formas clínicas. siendo la externa la de formación más reciente (trombosis dinámica).blogspot. activador hística del plasminógeno). En pacientes con angina inestable que mueren a consecuencia de un infarto se ha comprobado la presencia de agregados de plaquetas en los vasos intramiocárdicos. · Vasoespasmo coronario. Se ha comprobado el papel de la agregación plaquetaria en la precipitación de episodios de angina inestable. si la respuesta a la nitroglicerina sublingual es buena. espasmo y trombosis coronaria.

. es el mismo que en la angina estable crónica.Aproximadamente 40 % de los pacientes con isquemia inestable presentan infarto agudo del miocardio sin elevación del ST. o dolor recurrente o persistente después de iniciado el tratamiento. tanto físico como mental. los que presentan cambios del patrón anginoso (sobre todo. Entre estos pacientes se encuentran aquellos con angina de reposo de comienzo reciente. ni los propios signos electrocardiográficos o angiográficos permiten diferenciar entre la angina inestable y el infarto agudo del miocardio sin elevación del segnento ST del electrocardiograma. tales como: · La disfunción del ventrículo izquierdo clínicamente manifiesta. si el máximo propósito es la revisión y la actualización terapéutica de los temas abordados. debe ingresarse al paciente de inmediato en una sala de terapia intensiva e indicarle reposo absoluto. prolongado y recurrente. pero si los síntomas. en infradesnivel del segmento ST). Se quiere señalar que. sin elevaciones persistentes del ST. por lo tanto. pero si aparecen signos de alto riesgo (principalmente mala tolerancia al esfuerzo y signos de isquemia a baja carga) debe tratar de hacerse una coronariografía con vistas a un tratamiento revascularizador. Muy diferente es la conducta que se debe tomar con un paciente cuyo dolor es intenso. así como dosificaciones de enzimas en sangre y. El cuadro clínico es indistinguible de un infarto del miocardio. que también sugieren enfermedad coronaria grave subyacente. No se puede seguir avanzando en el abordaje terapéutico de estos pacientes sin dejar de hacer referencia al hecho de que la angina inestable no tratada puede evolucionar a infarto agudo del miocardio en aproximadamente 20 % de los pacientes. interesa hacer alusión a algunos aspectos estrictamente diagnósticos en la angina inestable. que se define - - - - - por el aumento de la isoenzima creatin-fosfoquinasa (CK-Mb) o de troponinas específicas del músculo cardiaco. · Durante los episodios de isquemia permiten identificar a individuos con riesgo en zonas extensas del miocardio o con insuficiencia mitral isquémica y la producción de eventos electrocardiográficos como una nueva depresión del ST. para lo cual puede ser necesario emplear sedantes. Si el dolor no se alivia con nitroglicerina sublingual puede ser necesario recurrir al uso de opiáceos. a pesar de ser ligeros. Una vez que esté de 7 a 10 días asintomático. desencadenado al reposo o al mínimo esfuerzo y muchas veces acompañado por cambios electrocardiográficos (que consiste. · El edema pulmonar. El tratamiento impuesto. casi siempre. si hay cambios lábiles de la onda ST-T). Mientras que el paciente esté con dolor. prueba de gammagrafía de perfusión o estrés-ecocardiografía con el objetivo de hacer una correcta estratificación de riesgo y determinar la conducta a largo plazo. mientras que la depresión persistente del ST puede indicar un infarto agudo del miocardio sin elevación del ST.com/ 46 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR experimentado ligero empeoramiento de su cuadro habitual algunos días antes). hay que hacer electrocardiogramas seriados.blogspot. y hechos clínicos. Si la ergometría es negativa o ligeramente positiva el paciente puede ser dado de alta con tratamiento médico.Es que. · La elevación transitoria del ST o profundas inversiones de la onda T en las derivaciones precordiales anteriores sin infarto agudo del miocardio. debe realizarse prueba ergométrica. un ecocardiograma. hay que tomar una conducta más agresiva. ni los síntomas clínicos. Debe monitorizarse el ritmo cardiaco y hacer electrocardiogramas y dosificaciones enzimáticas seriados (principalmente la CK-Mb) con .http://medicina-librosuv. tanto general como medicamentoso. · La insuficiencia mitral transitoria. si es posible. pero de máxima importancia en la conducta terapéutica que se ha de emprender en cada uno de los grupos de pacientes comprendidos en esta: . no se alivian rápidamente.

en ausencia de contraindicaciones. sin fraccionar. el cual puede verse aún más comprometido con el uso de los ß-bloqueadores debido a un efecto vasoespático por la liberación de los receptores á. siendo los medicamentos más empleados los siguientes. por vía i. por v.v. Se continúa con heparina 48 h o hasta que se realice una arteriografía coronaria.Heparina (ámp. se mide el tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa).o.: 100 y 150 mg/mL): 1 mg/kg. 2 veces/día. por v. mejor aún. tanto la frecuencia cardiaca. pudiendo perpetuar la isquemia si no se suprimen.: 100. anemia.http://medicina-librosuv.1 a 0.v. ya que. El empleo de estos medicamentos en el tratamiento de la angina inestable ha sido discutido. exacerbación de la insuficiencia cardiaca preexistente. o en caso de angina variante o síndrome de Prinzmetal en ausencia de lesiones arteroescleróticas fijas (raro). Nitritos.Enoxiparina (heparina de bajo peso molecular) (ámp. 1 vez/día. Con la aspirina y la heparina se logra reducir el riesgo de futuros infartos agudos miocárdicos y muerte de origen cardiaco en los pacientes con angina inestable: .blogspot.i. todos los pacientes deben recibir aspirina y un fármaco antitrombótico.2 g/kg/min. El mayor inconveniente en el uso de la nitroglicerina en infusión continua es la aparición de tolerancia farmacológica a las 24 a 48 h. la administración reiterada de algún nitrito de acción rápida.Un gran esfuerzo debe hacerse para diagnosticar y tratar las condiciones que puedan ser las responsables del aumento de las demandas de oxígeno del miocardio. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. además de disminuir la isquemia recurrente. ya que su principal acción consiste en la disminución del consumo de oxígeno del miocardio. . De no contar con esta forma de presentación pueden emplearse nitritos de acción prolongada a altas dosis o. tirotoxicosis.: 25 000U/5 mL): 60 a 80 U/kg. hasta lograr un nivel terapéutico de 1. a menos que exista alguna contraindicación formal para su uso.5 a 2 veces el del control. por ejemplo: una tableta de nitroglicerina sublingual cada 2 h.com/ Anginas / Angina inestable / 47 vistas a diagnosticar un posible infarto del miocardio.. arritmias. durante esta aumenta. así como la hipoxemia que suele acompañar a estos pacientes. por vía s. En múltiples ensayos clínicos se ha demostrado la eficacia del ß-bloqueo en la disminución de la isquemia recurrente. pero como el principal determinante en la angina inestable es la disminución del riego sanguíneo coronario. inhibir la trombosis. como la tensión arterial. Constituyen uno de los principales medicamentos en el tratamiento de la angina inestable. 3. 325 y 500 mg): 160 a 325 mg. 2. Se prefiere el uso de: . Antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.Aspirina (tab. . sin olvidar los objetivos básicos del tratamiento. mejoran la función global y regional del ventrículo izquierdo. ß-bloqueadores. Contrario a esto se ha visto que. Es tan eficaz como heparina i. Hoy en día. ir aumentando progresivamente hasta conseguir una óptima respuesta terapéutica o hasta que aparezca hipotensión por debajo de 90 mm Hg a expensas de la tensión arterial sistólica o taquicardia mayor de 110 latidos/min. como: fiebre. Puede presentarse trombocitopenia (plaquetas . entre los cuales se encuentra aliviar prontamente los síntomas isquémicos y a la vez. si bien el aumento de las demandas de oxígeno no es un elemento fundamental en el desencadenamiento de la angina inestable. se continúa con una infusión de 14 U/kg/h. lo cual hace que estos medicamentos sean indispensables en el tratamiento de la angina inestable a dosis suficientes para mantener las frecuencia cardiaca entre 50 y 60 latidos/min. . sin fraccionar.Nitroglicerina: 0.c.

la dosis en bolo es de 0.25 mg/kg. . Son medicamentos que disminuyen significativamente el riesgo combinado de muerte. en las comidas por v.15 mg/kg/h (máximo de 16..). Los derivados de la tienopiridina son antiagregantes plaquetarios.v. eptifibatida. continuar con 0. 4. en subdosis cada 8 h.blogspot.. controlando el tiempo parcial de tromboplastina activada de la misma forma que se hace con la heparina.2 mg/kg y en infusión de 0.: 50 mg de polvo): se diluye en 1 mL de solución salina. para su uso en bolo.5 mg/h).: 250 mg): 250 mg cada 12 h. por v.v./día.4 mg/kg (máximo 44 mg) por vía i. Antagonistas del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa.com/ 48 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR en 30 000 a 50 000) 7 a 10 días después del tratamiento. i.o. Su indicación está establecida cuando se presenta trombocitopenis inducida por la heparina. continuar con 10 µg/min por 12 h (para angina inestable y ACTP programada) 48 a 96 h Catabolismo celular Transfusión de plaquetas Heptapéptico cíclico (Eptifibatida) 180 µg/kg. cuando los pacientes son alérgicos o hagan intolerancia a la aspirina. Inhibidores del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa plaquetaria Tipo de fármaco Dosis (bolo) Anticuerpo monoclonal (Abciximab) 0.5. intolerancia gastrointestinal.1 mg/kg/h. y su uso se prefiere a la ticlopidina. continúa. continuar con 2 µg/kg/min durante 24 a 48 h 4a6h Excreción renal Ninguna Pequeña molécula no peptídico (Tirofibán) 0. Dentro de este grupo están: .http://medicina-librosuv.v. el eptifibatida y el tirofibán están limitados para tratar a pacientes con angina inestable e infarto agudo del miocardio sin elevación del ST.. Si se está utilizando en pacientes que está siendo medicado con trombolíticos. y su mecanismo de acción consisite en afectar la activación dependiente del bifosfato de adenosina del complejo glucoproteína IIb/IIIa. Se debe reducir la dosis. que fijan el fibrinógeno.o. De estos medicamentos. continuar con infusión i. etc. como se relaciona en la tabla 1.Lepidurina (bbo.1µg/kg/min durante 24 a 48 h 4a6h Excreción renal Ninguna Recuperación de inhibición plaquetaria Metabolismo/excreción Reversibilidad . porque tiene menos efectos secundarios (granulocitopenia. infarto agudo del miocardio e isquemia recurrente en pacientes con angina inestable e infarto agudo del miocardio sin elevación del ST. esta preparación se diluye en 10 mL de solución salina o de dextrosa a 5 %: comenzar con dosis de ataque (bolo) 0. que es la vía final común de la agregación plaquetaria.: 75 mg): 1 a 6 tab. Es una opción terapéutica. tirofibán). Existen tres fármacos (abciximab. el abciximab está aprobado para pacientes con angina inestable e infarto agudo del miocardio sin elevación del ST y para las angioplastias coronarias transluminal percutánea Tabla 1. Se destaca que el beneficio es máximo para todos los pacientes con infarto agudo del miocardio sin elevación del ST.4 µg/kg/min en 30 min. El fundamento farmacológico de estos medicamentos se basa en la inhibición de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa plaquetaria. a la dosis de 0. que se pueden tratar con: . indicado por un aumento temprano de las enzimas cardíacas y para aquellos con angina inestable y depresión del segmento ST mayor de 1 mm en dos derivaciones contiguas del electrocardiograma.5.Ticlopidina (tab. púrpura trombocitopénica trombótica.Clopidogrel (tab.

6. Lo anterior hace que estos medicamentos se hayan convertido en un pilar fundamental en el tratamiento de la angina inestable. vigilando siempre la trombocitopenia y complicaciones hemorrágicas. cuya excreción es renal. Antagonistas del calcio. se debe ajustar la dosis para pacientes con creatinina mayor que 132 mmol/L. de manera general no se acepta su uso rutinario en esta forma clínica de la cardiopatía isquémica porque en los trabajos realizados al respecto. para lograr un tiempo parcial de tromboplastina activada de 1. Son útiles en la reducción del dolor y la isquemia recurrente. tanto aisladas como en combinación. Sin embargo. 7. la administración continuada de aspirina reduce la incidencia de infarto y muerte a largo plazo. Todos los pacientes tratados con estos medicamentos deben ser controlados cada 6 a 8 h durante el tratamiento para detectar trombocitopenia. Finalmente. es mayor (alrededor del doble) que cuando se realizan en pacientes con angina estable. a propósito de los anticoagulantes y de los antiagregantes plaquetarios. accidente vascular encefálico en los últimos 30 días. disminuyendo en ellos la mortalidad y ocurrencia de infarto. . Tratamiento trombolítico La trombólisis se ha usado de manera empírica en algunos casos con angina inestable refractaria a tratamiento médico. combinado con nitritos y ß-bloqueadores. La introducción de estas formas de tratamiento ha revolucionado el tratamiento de los pacientes con angina inestable. además. cirugía mayor en las últimas 6 semanas. 5. fundamentalmente el diltiazem. es el abciximab el fármaco preferido para pacientes con insuficiencia renal. Empleo de la angioplastia coronaria transluminal percutánea y revascularización quirúrgica en la angina inestable.http://medicina-librosuv. siendo necesario. Ambos métodos se han convertido. investigar la seudotrombocitopenia mediante recuento plaquetario de una misma muestra en ácido etilenediaminetetracético y en anticoagulantes con citrato. La aspirina debe emplearse en dosis única diaria entre 160 y 325 mg y continuarse indefinidamente. reducen significativamente la ocurrencia de infarto del miocardio en pacientes con angina inestable. Todos ellos se administran con aspirina y heparina intravenosa sin fraccionar ajustadas por el peso. en la angina inestable. En un importante ensayo clínico se demostró que el uso de la heparina y la aspirina. el calcio antagonista debe emplearse. además. desde que se conoce la importancia de la agregación plaquetaria y la trombosis. comparado con el uso sólo del tratamiento medicamentoso. Es destacable que este grupo de medicamentos no está indicado para tratar el infarto agudo del miocardio con elevación del ST. lo que fue comentado previamente. Entre las contraindicaciones de estos fármacos se encuentran los trastornos hemorrágicos.com/ Anginas / Angina inestable / 49 programadas. hemorragia intracraneal previa y recuento de plaquetas < 100 000. hipertensión arterial grave. En conclusión.5 a 2 veces el normal. a la vez que deben recibir aspirina y heparina a una dosis ajustada para el peso. esta opción terapeútica ha sido desalentadora. incluyendo la muerte. La trombocitopenia es más frecuente con abciximab.blogspot. En un gran estudio a doble ciego se determinó que el uso de la nifedipina como monoterapia en la angina inestable aumenta la mortalidad y la ocurrencia de infarto en las primeras 48 h en comparación con el uso de ß-bloqueadores solos o la combinación de ambos. se hace énfasis en que. actualmente. Con respecto a eptifibatida y a tirofibán. y en el infarto agudo del miocardio. hemorragia activa en los últimos 30 días. si bien la ocurrencia de complicaciones. pero continúan los estudios para saber si son o no realmente eficaces en este grupo de pacientes. en una magnífica opción terapéutica para los pacientes con angina inestable. Aunque en algunas ocasiones ha sido efectivo su empleo. en la fisiopatología de la angina inestable se ha puesto gran interés en el empleo de estos medicamentos en el tratamiento de la misma.

se debe hacer coronariografía con vistas a realizar angioplastia coronaria transluminal percutánea o revascularización quirúrgica electiva (de ser necesario). 8. debe realizársele una coronariografía en busca de lesiones tributarias de angioplastia coronaria transluminal percutánea o revascularización quirúrgica de urgencia. o revascularización quirúrgica Alta hospitalaria con tratamiento médico Fig. Si. . pero si aparecen signos de alto riesgo. pero recurre al más mínimo esfuerzo Buena respuesta. la isquemia no desaparece o es recurrente.2. Este método es particularmente útil en la estabilización sintomática y hemodinámica de los pacientes que serán sometidos a coronariografía.com/ 50 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Estos pacientes son sometidos a un tratamiento médico intensivo. por el contrario. Conducta que se ha de seguir en pacientes con angina inestable. Empleo de otros métodos terapéuticos en la angina inestable. se da el alta al paciente con tratamiento médico. prueba de estrés-ecocardiografía o gammagrafía de perfusión 10 días después de la desaparición del dolor.http://medicina-librosuv. quedando resumida la conducta terapeútica en la figura 1.blogspot. el cuadro anginoso desaparece con tratamiento médico se hace una prueba ergométrica. si a las 48 h de impuesto este. no recurre el dolor Prueba de esfuerzo Coronariografía Positiva (alto riesgo) Negativa o ligeramente positiva Angioplastia coronaria transluminal percutánea sola o con stent. Angina inestable Tratamiento médico intensivo No desaparece el dolor El dolor se alivia. de ser negativa o ligeramente positiva. además de aumentar el gasto cardiaco en 20 a 30 %). angioplastia coronaria transluminal percutánea o resvacularización de urgencia. 1. Cuando el tratamiento médico no es efectivo.2. se ha utilizado con buenos resultados el balón de contrapulso intraaórtico (disminuye el dolor y la isquemia al aumentar la perfusión coronaria.

se caracteriza por episodios de dolor precordial en reposo y se relaciona con elevaciones transitorias del segmento ST en el electrocardiograma. quienes deben ser derivados para arteriografía coronaria. aproximadamente 80 % de estos pacientes responden a tratamiento farmacológico intensivo con los medicamentos ya comentados. ni equivalentes anginosos y puede indicar mayor riesgo de episodios cardiacos posteriores. la revascularización coronaria quirúrgica o la angioplastia coronaria transluminal percutánea son beneficiosas solo. teniendo en cuenta la anatomía coronaria a la vez que requiere menos hospitalización y medicamentos antianginosos. Su terapéutica está encaminada a la revascularización. Sin dudas. aunque puede producirse en arterias normales (en cuyo caso tiene mejor pronóstico). Los pacientes asintomáticos se les deben realizar arteriografía coronaria y revascularización precoz. no se debe dejar de señalar que. Se le puede documentar por electrocardiograma ambulatorio que muestre depresión asintomática del ST o pruebas de esfuerzo. Por supuesto. β-bloqueadores y antagonistas de los canales del calcio con efectos cronotrópicos negativos. Típicamente el vasoespasmo coronario sintomático es causado por una lesión ateroesclerótica fija. Los pacientes con una prueba marcadamente positiva deben ser derivados para arteriografía coronaria. síntomas recurrentes o aumentos de las troponinas o la CK-Mb por encima de los niveles basales. si hay obstrucciones fijas importantes. pero indiscutiblemente hay que esperar por nuevos ensayos para enunciar recomendaciones terapéuticas definitivas. el tratamiento farmacológico debe incluir nitratos. pero el riesgo de mortalidad es mayor para los pacientes que. o los antagonistas de los canales del calcio que reducen la frecuencia del dolor precordial a largo plazo en la angina de Prinzmetal. Su tratamiento incluye la nitroglicerina sublingual. Mientras que a los pacientes asintomáticos a las 48 h del tratamiento farmacológico se les pueden realizar las pruebas de esfuerzo. . presentan isquemia refractaria. El vasoespasmo coronario sostenido se ha asociado con el infarto agudo del miocardio. que a la vez está asociado al abuso de cocaína y anfetaminas.http://medicina-librosuv. Isquemia asintomática La isquemia asintomática se define por signos objetivos de isquemia de miocardio sin angina. nifedipina (10 mg) en el caso del espasmo refractario en ausencia de hipotensión y los nitratos de acción prolongada.com/ Anginas / Angina inestable / Angina variante o síndrome de Prinzmetal / Isquemia asintomática / 51 Para concluir la conducta terapéutica de la angina inestable. por lo que se hace necesario el abandono del hábito de fumar.blogspot. Estos pacientes pueden tener arritmias y progresar al infarto agudo del miocardio o a la muerte súbita. que puede ser más eficaz que el tratamiento médico. Esta conducta terapéutica ofrece la ventaja de la estratificación del riesgo. Angina variante o síndrome de Prinzmetal La angina variante o síndrome de Prinzmetal es producida por vasoespasmo coronario. a pesar del tratamiento.

Bradicardia sinusal. .Bloqueo de rama izquierda (completo. incompleto. · Marcapaso migratorio. incompleto). de la unión. · Desarrollo de un nuevo automatismo (automatismo normal). c) Bloqueo aurículoventricular: . · Taquicardia ventricular automática. Clasificación de las arritmias cardiacas con: 1.Trastornos en la generación del impulso: · Cambios en el automatismo normal. . .Bloqueo bilateral. 2. · Taquicardia auricular. . d) Bloqueos intraventriculares: .Automatismo activo (auricular): · Extrasístoles auriculares. .Tercer grado. hemibloqueos). . . Trastornos de la conducción: a) Bloqueo sinoauricular.Taquicardia sinusal.Bloqueo de rama derecha (completo. .Pausa sinusal.Bloqueo parietal. b) Bloqueo intraauricular o interauricular. Alteraciones del automatismo: a) Alteraciones del automatismo sinusal: .Combinación de los anteriores. .Trastornos de la conducción del impulso: · Se hace lenta y sufre bloqueos. . · Taquicardia multifocal. .com/ 52 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Arritmias cardiacas Las arritmias cardiacas resultan básicamente de los mecanismos siguientes: .blogspot.http://medicina-librosuv. ventricular). .Segundo grado (Mobitz I y Mobitz II).Arritmia sinusal.Primer grado. · Reentrada. · Actividad disparada (pospotenciales tempranas y tardías).Automatismo pasivo: · Ritmos de escape (auricular.Automatismo activo (ventricular): · Extrasístole ventricular. b) Automatismo anormal: . .

.Reentrada auricular: fibrilación y aleteo (flutter) auricular.Reentrada en vías accesorias. Disminuyen marcadamente la velocidad de conducción Clase II: ß-bloqueadores Clase III: Drogas que prolongan el potencial de acción y el intervalo Q-T debido al bloqueo de los canales de salida de potasio Clase IV: Bloqueadores de los canales lentos del calcio Amiodarona Bretilio Sotalol Verapamilo Diltiazém . TRATAMIENTO En la tabla 1. c) Arritmias generadas por reentradas (macroentradas y microentradas): .Reentrada intranodal. e) Parasistolia.com/ Arritmias cardiacas / 53 3. Drogas antiarrítmicas Clase Clase I: Drogas que provocan bloqueo de los canales rápidos de sodio Clasificación I-A Prolongan de forma marcada la repolarización y disminuyen moderadamente la velocidad de conducción I-B Disminuye o retardan ligeramente la repolarización y velocidad de conducción Drogas antiarrítmicas Quinidina Procainamida Disopiramida Aymalina Prajimalina Lidocaína Mexiletina Tocainida Fenitoína Morizicina Flecainida Encainida Propafenona Loriainida Aprindina I-C Poco efecto en la repolarización. b) Disociación auriculoventricular. aprindina y la prajimalina. aunque se continúa utilizando en algunos países.6 aparece la clasificación de las drogas antiarrítmicas (Vaughan-William). . d) Síndromes de preexcitación.Reentrada ventricular (taquicardia ventricular.blogspot. están retiradas de muchos mercados. utilidad y forma de empleo de las principales drogas antiarrítmicas: Tabla 1. f) Ritmo inducido por marcapasos. . Trastornos mixtos automatismo-conducción: a) Disociación auriculonodal. por sus efectos colaterales indeseables y por existir otras drogas más efectivas. aleteo y fibrilación ventricular). prácticamente ha caído en desuso. En la actualidad las drogas antiarrítmicas Clase I como son: lorianida. La encainida. Dosificación.6.Reentrada sinusal. .http://medicina-librosuv.

. posteriormente.: 1 g en 50 mL = 20 mg/mL): 50 a 100 mg cada 5 min hasta 200 a 300 mg. .Quinidina (sulfato de quinidina) (tab. Dosis de mantenimiento: 2 a 6 g/día.: 100 y 150 mg): 300 mg/día de inicio. hasta que revierta la arritmia.Disopiramida (tab. 200 y 250 mg): 400 a 600 mg en una sóla dosis.1 mg = 100 µg). . por v. por v. específicamente durante el infarto y la intoxicación digitálica. · Poco útil para cardiovertir fibrilación y aleteo auricular. Dosis de mantenimiento: 1 a 4 mg/min.http://medicina-librosuv. · Útil en la prevención de recurrencias de fibrilación ventricular en pacientes resucitados. cada 4 h el primer día. · Prevención de recurrencias después de cardiovertir aleteo y fibrilación articular (muy útil). es útil en arritmias auriculares y ventriculares. ámp. se llegue a la dosis de 1 g o aparezcan efectos indeseables. Indicaciones clínicas: · Revertir aleteo (flutter) articular y fibrilación auricular (muy útil).. .: 100 mg y bbo. ya que si este se prolonga mucho puede dar lugar a arritmias ventriculares malignas (torsades de pointes: "torceduras de punta"). · Útil en el tratamiento de las taquicardias ventriculares agudas y crónicas.:150. Primero se recomienda digitalizar al paciente.: 100 mg y bbo.Procainamida (tab. · Durante su administración debe vigilarse el QRS porque es el antiarrítmico que más lo ensancha. Indicaciones clínicas: · No es efectiva en el tratamiento de la arritmia supraventriculares.Mexiletina (tab.: 1g): 1 ámp. . · Tratamiento y prevención de las taquicardias recíprocas de la unión en vías accesorias. hasta que revierta la arritmia. por v.o. Indicaciones clínicas: · No es efectiva en el tratamiento de las arritmias supraventriculares. · Útil en las arritmias por vías accesorias. · Útil en la arritmia por vías accesorias. · Se contraindica su uso en pacientes con depresión de la contractilidad.: 200 mg): 2 tab. continuar con 1 tab. cada 8 h.v.Fenitoína (tab. se continua con 20 a 80 µg/kg/min (0. por v.v.5 a 1 g cada 4 h.v. se recomienda administrar 0. · Durante la impregnación con quinidina debe monitorizarse al paciente y vigilar el intervalo Q-T. 1 tab. Dosis máxima: 1200 mg/día. Dosis de mantenimiento: 1 tab.v. cada 5 min por i. que puede degenerar en fibrilación ventricular. por vía i. se produzcan reacciones tóxicas o se alcance la . en el electrocardiograma se visualizan como complejos de punta hacia arriba que alterna con complejos de punta hacia abajo). Indicaciones clínicas: · En general. · Prevención de recurrencia de taquicardias ventriculares.com/ 54 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR .Lidocaína (bbo. · Útil en el tratamiento de la reentrada intranodal. de inicio (dosis de ataque). está en investigación. · Útil para revertir taquicardia ventricular y para evitar recurrencias. · Útil para prevenir recurrencias de fibrilación auricular después de la cardioversión.blogspot.o.: 250 y 500 mg.: 1g): 100 mg cada 2 min por vía i. cada 6 h hasta que revierta la arritmia. · Útil en el tratamiento de la reentrada intranodal.o. continuar con 150 a 300 mg cada 8 o 12 h. · Tratamiento de las arritmias ventriculares (poco útil). Indicaciones clínicas: · Útil para prevenir la recurrencia de fibrilación auricular después de la cardioversión. El uso por vía i.o. continuar con 150 mg cada 6 h. taquicardia ventricular polimórfica muy inestable. · Muy efectiva en el tratamiento de las arritmias ventriculares (de urgencia).

: 150 mg): dosis de impregnación: 6 tab.Sotalol (tab. · Se recomienda administrar la dosis de mantenimiento de lunes a viernes y descansar 1 mes al año.o.o.Moricizina (tab. por v.o.Verapamilo (tab.v. fibrilación auricular. no pasar de 150 mg./día.Propafenona (tab. Dosis de 5 mg/kg.. Mantenimiento: 200 a 400 mg/día. · Se contraindica en pacientes con función ventricular deprimida.. Indicaciones clínicas: · Útil en el tratamiento de las arritmias ventriculares... .com/ Arritmias cardiacas / 55 dosis de 1 g. Indicaciones clínicas: · Muy útil en todas las arritmias supraventriculares.: 80 mg y ámp. Los efectos colaterales más importantes de los fármacos antiarritmias se relacionan en la tabla 1. no más de 900 mg/día. · Se contraindica totalmente en pacientes con cardiopatías isquémica o sospecha de esta. Indicaciones clínicas: · Tratamiento de la reentrada intranodal.: 5 mg): 120 a 480 mg/día en 3 a 4 subdosis.7.v.: 200.: 70 mg en 20 mL): 150 o 300 mg cada 8 h. · Tiene múltiples efectos colaterales importantes (véase más adelante). Indicaciones clínicas: · Muy efectiva en tratamientos de todas las arritmias supraventriculares.blogspot.o. · No es útil en el tratamiento de urgencia debido a que es necesaria una dosis de impregnación previa. por 3 días. 2 mg/kg en 20 min. · Aumenta la supervivencia de pacientes con cardiopatía hipertrófica y en pacientes resucitados de fibrilación ventricular.: 200 mg y ámp. No debe emplearse en pacientes con contractilidad deprimida. dividida en 2 subdosis. por v. por vía i.o. · No útil en otro tipo de arritmias supraventriculares y poco útil en arritmias ventriculares por cardiopatías crónicas. por 3 días. de elección en pacientes isquémicos y cardiomiopatía hipertrófica. ya que tiene un efecto proarrítmico importante. se puede utilizar en 1 dosis o en 2 subdosis../día hasta completar 60 tab. · Muy efectiva en el tratamiento de arritmias ventriculares. por v. aleteo auricular). 4 tab. Dosis máxima: 20 mg. Puede repetirse. · Útil en el tratamiento y prevención de traquiarritmias supraventriculares (reentrada intranodal. . · Útil en arritmias ventriculares. . · Tratamiento de las arritmias por vías accesorias.o. que puede repetirse a las 2 o 6 h.de inicio. · Debe administrarse por vena profunda para evitar flebitis. por v. Indicaciones clínicas: · Muy útil en arritmias ventriculares y supraventriculares debidas a intoxicación digitálica. aumentando la mortalidad por arritmias en esos pacientes. .Flecainida (tab. .o. por vía v.i. por v. 3 tab.o. por v. por vía i. 250 y 300 mg): 200 a 300 mg cada 8 h. 2 tab.5 a 5 mg en bolo./día. mantenimiento: 800 a 1600 mg/día en infusión continua. por lo que debe evitarse su empleo en pacientes jóvenes.: 200 mg y ámp. 100 a 300 mg/día por v. taquicardias por vías accesorias.: 150 y 300 mg y ámp.: 150 mg en 15 mL): 200 a 400 mg/día. . Siempre comenzar con dosis mínima. por 3 días. · Disminuir la frecuencia ventricular en fibrilación y el aleteo (flutter) auricular (raramente revierte esas arritmias). .Amiodarona (tab./día.http://medicina-librosuv.: 160 mg): 80 a 160 mg cada 12 h por v. Indicaciones clínicas: · Arritmias ventriculares y supraventriculares. 2.

7.http://medicina-librosuv. con: Neumonitis Fibrosis pulmonar (el más grave) Toxicidad hepática Neuropatía periférica Hiper e hipotiroidismo Dermatitis Reacciones visuales .blogspot.com/ 56 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Tabla 1. Medicamentos antiarritmias. tratados durante 5 años. efectos tóxicos y colaterales menores Fármaco Cardiovasculares Inotropismo Efecto negativo proarritmico Quinidina +/+++ Trombocitopenia Diarreas Cólicos Náuseas Anorexia Náuseas Depresión mental Efectos tóxicos A otros órganos Efecto colaterales menores Procainamida +/- ++ Síndrome lúpico Agranulocitosis (1 a 2/1000) Depresión mental Alucinaciones Nada a señalar de importancia Disopiramida +++ ++ Constipación Sequedad bucal Retención urinaria Temblor Náuseas Diarreas Mexiletina Lidocaína +/+/- + + Nada a señalar de importancia Toxicidad neurológica Somnolencia Confusión mental Euforia Psicosis Convulsiones Nada a señalar de importancia Nada a señalar de importancia Encainida Flecainida + +++ ++++ ++++ Visión borrosa Vértigos Visión borrosa Vértigos Cefalea Constipación Sabor metálico Vértigos Náuseas Cefalea Propafenona ++ +++ Nada a señalar de importancia Amiodarona + + Se reportan en 75 % de los pacientes.

Causas: . y negativa en aVR) a más de 100 latidos/min. pero la mayoría tienen propiedades del resto de los grupos. etc.com/ Arritmias cardiacas / Taquicardia sinusal / 57 Aspectos que hay que tener en cuenta en el tratamiento antiarritmia . de hecho el tratamiento de elección para muchas de estas. anemias. . cafeína.Alteraciones cardiovasculares (hipotensión arterial. . hiponatremia. posterior al reposo prolongado en cama. . insuficiencia cardiaca. no quiere decir que no vaya a responder con otro del mismo grupo. . Esto se refiere a evitar el uso indiscriminado de medicamentos antiarritmias.Alteraciones respiratorias (disnea/hipoxemia. enfermedad pulmonar obstructiva crónica.blogspot. estos pacientes deben ser tratados con cardoversión eléctrica de urgencia.Ritmo sinusal (onda P positiva en II. .Los fármacos antiarritmias están divididos en grupos según sus efectos electrofisiológicos principales. es no poner tratamiento antiarritmia.http://medicina-librosuv. .En las arritmias que comprometen la hemodinámica o la función neurológica del paciente no se debe utilizar medicamentos de inicio. . etc).Supresión de fármacos (ß-bloqueadores. . trastornos psiquiátricos). nicotina. sedentarismpo. nifedipina. . etc. de lo que esta lo es con el paciente. atropina simpaticomiméticos. . ansiedad.Se debe evitar. colapso circulatorio agudo. etc). diltiazén. siempre que sea posible. . infarto agudo del miocardio).Siempre es secundaria a estímulos intrínsecos o extrínsecos. Taquicardia sinusal Identificación clínica: . no se debe emplear otro hasta tanto no haber llegado a la dosis máxima de la primera o se hayan producido efectos colaterales sin lograr la reversión de esta.Que el paciente no responda al tratamiento con un medicamento. excepto en los casos raros de taquicardia sinusal inapropiada.Cuando se utiliza un fármaco para revertir una arritmia. el uso concomitante de varios medicamentos antiarritmias.). III y aVF. feocromocitoma.Administración de fármacos (antidepresivos. .No ser más agresivo con la arritmia.). estrés.Fiebre.Estado adrenérgico aumentado (hipertiroidismo. . asma bronquial.Todos los fármacos antiarritmias son arritmogénicos y todos pueden agravar la insuficiencia cardiaca. tromboembolismo pulmonar.Otras causas (hipovolemia. . alcohol.

v. puede ser útil el empleo de atropina (0. En algunas cardiopatías (cardiopatía isquémica o la miocardiopatía dilatada) puede ser necesario el contro con el uso de betabloqueadores. alcohol. Extrasístoles auriculares Es la presencia de despolarizaciones auriculares prematuras con generación del impulso en el músculo auricular. menos frecuente.com/ 58 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR TRATAMIENTO El tratamiento está basado en tratar la causa que la produjo. baja. desencadenante de otras arritmias. café. TRATAMIENTO Habitualmente no requiere tratamiento. calcio antagonista o los digitálicos. etc.) de entrada.5 mg. aunque puede normal en atletas y vagotónicos. síncope. café y té. Constituye el tipo más común de taquiarritmia supraventricular.blogspot. .http://medicina-librosuv. sólo se tratan si producen síntomas o si constituyen el factor Fibrilación auricular Consiste en la sucesión rápida (entre 400 y 600 latodos/min) e irregular de impulsos auriculares. eliminación del cigarro. Bradicardia sinusal Se denomina así a la descarga del nodo sinusal con frecuencia menor de 60 latidos/min. debilidad. hipovolemia. Es recomendable la supresión del alcohol. Se debe identificar y tratar la causa que la produce. Está indicada la implantación de un marcapasos cuando es sintomática y no responde a la atropina (enfermedad del nodo sinusal). La frecuencia ventricular puede ser rápida. Puede o no estar seguido de una despolarización ventricular en dependencia de si el estímulo cae fuera o dentro del período refractario ventricular. Si la bradicardia sinusal u otra arritmia con frecuencia lenta produce síntomas como: mareos. por ejemplo: ansiedad. por i. En este caso pueden ser útiles los ß-bloqueadores. normal y. fiebre. pudiendo repetirse la dosis de ser necesario. TRATAMIENTO Habitualmente no llevan tratamiento. tabaco. En la taquicardia inapropiada se utilizan los ß-bloqueadoes y el verapamilo.

En caso de que las crisis sean esporádicas y no comprometan la hemodinámica del paciente. compromiso hemodinámico. embolismo. se continúa con 300 mg cada 8 h. Debe descartarse siempre la presencia de una vía accesoria antes de llevar a cabo este método. no obstante. Alrededor de 50 % de las veces revierte a ritmo sinusal. sin dejar tratamiento de mantenimiento. En pacientes con fibrilación auricular muy frecuente. en casos de lograrlo. la arritmia recurre con gran frecuencia. se puede realizar la reversión farmacológica a ritmo sinusal. aislados o en combinación con la digoxina. además. es el de mayor efectividad para revertir a ritmo sinusal la fibrilación auricular. · Digitálicos (celidanid: 0. que ocasione compromiso hemodinámico y sea refractaria a tratamiento médico está indicada la fulguración del nodo auriculoventricular más la implantación de marcapasos. si la primera no fue efectiva o si aparecieron efectos indeseables con los medicamentos antiarrítmicos.Si existe repercusión hemodinámica (insuficiencia cardiaca. En Cuba la más utilizada es la quinidina (a la dosis señalada anteriormente). de lo contrario. es un medicamento extremadamente caro. en estos casos es preferible solo mantener controlada la frecuencia ventricular.com/ Arritmias cardiacas / Taquicardia sinusal / Bradicardia sinusal / Extrasístoles auriculares / Fibrilación auricular / 59 TRATAMIENTO Al tratamiento que se hace referencia es al de la fibrilación auricular con respuesta rápida. el tratamiento de la crisis tiene como objetivo fundamental disminuir la frecuencia ventricular. de inicio. Debe ponerse tratamiento anticoagulante con cumarínicos 2 semanas antes de realizar la cardioversión eléctrica selectiva en pacientes con enfermedad cardiaca estructural debido al riesgo de embolismo.5 mg): 1 ámp. Los pacientes menores de 60 años sin enfermedad cardiaca estructural no requieren anticoagulantes. fundamentalmente en crisis muy frecuentes. · Propafenona: 450 mg de inicio. La cardioversión eléctrica electiva puede realizarse. En esta arritmia no debe emplearse la sobreestimulación auricular por ser inefectiva. manifestaciones de bajo gasto cerebral. No deben utilizarse cuando existe insuficiencia cardiaca. El inicial depende de la repercusión hemodinámica del paciente: . hipotensión. Debe comenzarse con descargas de baja energía (25 a 50 j) incrementando progresivamente hasta revertir la arritmia. el tratamiento de elección es la cardioversión eléctrica sincronizada con corriente continua. Una vez que ha bajado la frecuencia ventricular.http://medicina-librosuv. · Pueden utilizarse ß-bloqueadores o verapamilo. por tanto. En muchas ocasiones es muy efectiva.v. amiodarona y flecainida.blogspot.) o si se está en presencia de una fibrilación auricular conducida anterógradamente por vía accesoria. obteniendo pocos beneficios de esta. ya que. Se ha reportado con buenos resultados en la fibrilación auricular de menos de 24 h. . angina. En pacientes con fibrilación auricular crónica (principalmente ancianos) o valvulópatas con dilatación auricular importante (auricular izquierda mayor que 46 mm de diámetro) es difícil revertir a ritmo sinusal y.. se somete al paciente a efecto tóxico de una droga. etc. Habitualmente no revierte a ritmo sinusal. por vía i. Es el tratamiento de elección cuando se sospecha que la causa de la fibrilación auricular es la insuficiencia cardiaca de cualquier causa.Si no existe repercusión hemodinámica. para lo cual pueden emplearse las medidas siguientes: · Masaje del seno carotídeo. gradiente térmico. es de elección en pacientes isquémicos y con cardiomiopatía hipertrófica. si se tiene gran interés de que la arritmia no recurra.4 mg) o digoxina (0. Los medicamentos más efectivos para la reversión farmacológica son: la quinidina. . etc. Después que se logra la reversión a ritmo sinusal (ya sea por cardioversión eléctrica o farmacológica) se indica tratamiento antiarrítmico de mantenimiento. es preferible tratar el episodio agudo solamente. La amiodarona tiene la desventaja de que la reversión se produce a largo plazo (después de 30 días de tratamiento). La flecainida está contraindicada en pacientes con el diagnóstico o sospecha de cardiopatía isquémica.

1:1). siempre que sea posible. Debe emplearse de urgencia cuando existe repercusión hemodinámica (principalmente el aleteo auricular con conducción 1:1). Siempre se debe anticoagular al paciente antes de la conversión debido al riesgo de tromboembolismo. En el resto de los pacientes debe considerarse la sobreestimulación auricular cuando falla la cardioversión o cuando no está indicada. debe tratar de bajarse la frecuencia ventricular. ya sea por un electrodo transesofágico o un electrodo de aurícula derecha por vía transvenosa.blogspot. es realizar un eco transeofágico para descartar que haya trombos en la aurícula. esto se consigue con masaje del seno carotídeo o con drogas como digitálicos. La aurícula es estimulada a una frecuencia de 10 a 20 latidos/min. Revierte habitualmente con menor energía que la fibrilación auricular ya que es una arritmia más organizada. después que se produce la captura auricular. se aumenta la frecuencia de estimulación hasta que las ondas de "dientes de serrucho" se conviertan de negativa a positiva. siempre administrados por vía i. En ocasiones. La sobreestimulación auricular rápida debe considerarse como primera línea en todos los pacientes que tengan cables auriculares epicárdicos (poscirugía cardíaca). el aleteo se convierte en fibrilación auricular. en el electrocardiograma muestra una activación auricular característica (ondas f) con ondulación continua de la línea de base y aspecto típico en "dientes de sierra" debido a la presencia en las ondas f de dos componentes: uno positivo inicial y otro (característico de esta arritmia) negativo en II. para poner en evidencia las ondas de aleteo. fármacos antiarrítmicos del grupo I. Al igual que en la fibrilación auricular. No obstante. rápida (frecuencia aproximada de 300 latidos/min). Con la administración de antiarrímicos antes de la cardioversión se reduce mucho el índice de fibrilación auricular y aumente el índice de conversión a ritmo sinusal. una alternativa de la anticoagulación previa. ya sea de forma brusca o de forma progresiva. por lo cual es necesario un segundo choque para revertir la fibrilación auricular a ritmo sinusal. Identificación clínica: Taquicardia auricular regular.http://medicina-librosuv.com/ 60 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Aleteo (flutter) auricular típico común Es la variedad de aleteo más frecuente en la práctica clínica (60 a 65 %). con la cardioversión. espontánea) puede evolucionar a situaciones potencialmente letales. . Si existen dudas diagnósticas. I-C y amiodarona (las dosis se explicaron anteriormente). TRATAMIENTO Cardioversión eléctrica sincronizada es el tratamiento de elección. cuando el aleteo se presente en forma de crisis muy esporádicas y sin repercusión hemodinámica. con positividad en V1. aVF.v. ya que el aleteo auricular difícilmente revierte con drogas. La respuesta ventricular es variable (más frecuente 2:1. La conducción 2:1 puede ocultar el patrón típico de aleteo. aunque también 4:1. verapamilo y propranolol. un ritmo ventricular a 150 latidos/min debe sugerirnos el diagnóstico. III. La conducción 1:1 (secundaria a simpaticotonía. 3:1. El tratamiento de mantenimiento para evitar recurrencias puede hacerse con drogas de los grupos I-A. y V6. Predomina en el sexo masculino de edad avanzada con cardiopatía estructural y/o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. no es necesario el tratamiento de mantenimiento. por encima de la frecuencia auricular del aleteo. debiéndose suspender la sobreestimulación.

.Verapamilo (ámp.v. si la arritmia no revierte. propafenona o flecainida (esta última en TRATAMIENTO . deben realizarse inicialmente maniobras vagales.Fulguración del foco de aleteo. porque no se visualiza onda P o aparece detrás del QRS como fuerza terminal de este. Es importante señalar que.5 mg. está indicada la cardioversión eléctrica sincronizada de urgencia. . . lento. si la arritmia no revierte a los 2 o 3 min. por vía i. . Otras opciones terapéuticas: . rápido. o . por vía i. además de lo anteriormente dicho.: 6 mg): 6 mg.Si existe repercusión hemodinámica.Digoxina (ámp. tanto la fibrilación como el flutter auricular. flocainida o amiodarona puede revertir a ritmo sinusal.5 a 10 mg. por vía i.4 mg por vía i. .: 1 mg/mL): 0. .Adenosina (ámp. generalmente en personas con el corazón estructuralmente sano. fundamentalmente.Es efectiva la sobreestimulación auricular para revertir a ritmo sinusal.: 0.v. se lleva a cabo cuando la arritmia es rebelde a tratamiento médico (situación poco frecuente).2 a 0.25 mg): 0.http://medicina-librosuv..Cedilanid (ámp. .Propranolol (ámp.v. con verapamilo.: 0. fundamentalmente en aleteo con conducción 1:1 Taquicardia por reentrada intranodal Comúnmente conocida como taquicardia paroxística supraventricular. la frecuencia de arritmia es mayor que 150 latidos/min (casi siempre entre 180 y 200 latidos/min). lento. Es necesario administrar por una vena cerca del corazón. esta dosis se puede repetir en otros 2 o 3 min.Si no existe repercusión hemodinámica. La taquicardia por reentrada intranodal es una arritmia extremadamente frecuente. lento. las crisis son frecuentes y compromete la hemodinámica del paciente. El complejo QRS del electrocardiograma es estrecho. de ser necesario.El tratamiento de mantenimiento puede llevarse a cabo. Tiene comienzo y terminación brusca. 12 y 12 mg. . en este caso también está indicada la cardioversión sincronizada electiva.blogspot. Se identifica electrocardiográficamente. se administran 12 mg de la misma forma.com/ Arritmias cardiacas / Aleteo (flutter) auricular típico común / Taquicardia por reentrada intranodal / 61 En algunas ocasiones el tratamiento de mantenimiento con quinidina. lento. así como las taquicardias recíprocas por vías accesorias entran dentro del gran grupo de taquicardias paroxísticas supraventriculares cuando cumplen con el requisito de comenzar y terminar bruscamente y tener frecuencia ventricular de más de 150 latidos/min. a no ser que exista un trastorno preexistente o funcional de la conducción auriculoventriculares. o sea.v. . por vía i. 6. No se pueden administrar más de 3 dosis. en el tiempo de 1 a 2 s.1 mg/kg.Puede utilizarse la combinación de digitálicos más verapamilo o propranolol en casos rebeldes. como en las piernas. el fármaco es casi siempre inefectivo. . Se debe administrar rápido porque la vida media de la adenosina es muy corta (menos de 10 s).4 mg): 0.Fulguración (ablación) del nodo auriculoventricular por radiofrecuencia con implantación de marcapasos (indicado cuando es rebelde al tratamiento.: 5 mg/2 mL): 2.v. Puede repetirse la dosis a los 20 a 30 min. en venas distales.

ya que de presentarse puede facilitarse el desencadenamiento de una fibrilación ventricular. aunque es efectiva no se recomienda por sus efectos colaterales. salvo casos donde se demuestre que son el elemento disparador de otras arritmias. Es recomendable la supresión del alcohol. Es muy parecida a la anterior desde el punto de vista eléctrico. Taquicardias recíprocas por vías accesorias La más frecuente es la taquicardia ortodrómica. tabaco. de morfología aberrante. Si la arritmia es esporádica y no compromete hemodinámicamente al paciente.12 s. . El tratamiento es similar al utilizado en la taquicardia por reentrada intranodal. con la excepción de que. Se apoya el diagnóstico cuando hay antecedentes de Wolf Parkinson White (WPW) o cuando existe la aparición de preexitación al cesar la taquicardia y recuperarse el ritmo sinusal. si se conoce que el paciente ha presentado con anterioridad fibrilación auricular conducida anterógradamente por la vía accesoria. pueden utilizarse los ß-bloqueadores. no deben utilizarse medicamentos como el verapamilo. Si la arritmia es frecuente y sintomática o el paciente ha presentado en algún momento fibrilación o aleteo auricular conducido anterógradamente por la vía accesoria. TRATAMIENTO Habitualmente no lleva tratamiento. siendo necesario solo tratar las crisis. muchas veces desaparece al variar la frecuencia cardiaca. se debe buscar una muesca compatible con una onda P a 3. no está indicado el trata- miento de mantenimiento. Es una taquicardia regular de QRS estrecho (puede ser ancho por bloqueo de rama o aberrancia) y con onda P´visible en el segmento ST (típicamente a 140 ms del inicio del QRS. Es necesario encontrar y tratar la causa que lo produce. con onda T oponente. café y té. Extrasístoles ventriculares Despolarización ventricular prematura caracterizada por la presencia de complejo QRS no precedido de onda P.http://medicina-librosuv. La amiodarona.blogspot.com/ 62 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR casos rebeldes). digitálicos y ß-bloqueadores. procainamida y disopiramida.Otra alternativa terapéutica es el cambio de las propiedades electrofisiológicas del nodo auriculoventricular por medio de un estudio electrofisiológico. Tiene pausa compensadora que puede ser completa o incompleta. TRATAMIENTO El tratamiento (tanto de urgencia como de mantenimiento) es similar al de la reentrada intranodal.5 mm del inicio del QRS). duración generalmente mayor de 0. indica la ablación de la vía. .

com/ Arritmias cardiacas / Taquicardias recíprocas por vías accesorias / Extrasístoles ventriculares / Taquicardia con QRS ancho / 63 Taquicardia con QRS ancho .Pueden utilizarse drogas antiarrítmicas por vía i. más aún si presenta un Wolf-Parkinson-White en el ritmo sinusal. . Si no existe deterioro hemodinámico ni angina: .12 s). y medicamentos efectivos para ambos tipos de taquicardia (ventricular y supraventricular): TRATAMIENTO Si existe deterioro hemodinámico se debe hacer cardioversión eléctrica sincronizada sin perder tiempo. Si la taquicardia es muy rápida y aberrante puede hacerse cardioversión no sincronizada (desfibrilación). para lo cual muchas veces es necesaria la realización de estudios electrofisiológicos. . durante el episodio agudo. .Siempre que sea posible. .Taquicardia ventricular: Salvo rarísimas excepciones siempre cursa con QRS ancho (mayor que 0.Taquicardias supraventriculares: En muchas ocasiones cursan con QRS ancho (generalmente debido a un bloqueo de rama preexistente o funcional).blogspot. .Siempre que sea posible debe realizarse un electrocardiograma de 12 derivaciones. si el paciente es portador de una cardiopatía isquémica. las cuales pueden ser efectivas en las taquicardias supraventriculares y.Maniobras vagales. . Por lo general. . también en las ventriculares.El diagnóstico de taquicardia ventricular es casi seguro. . no se debe conformar con el clásico DII largo como ocurre muchas veces. se deben realizar maniobras vagales.En ese momento el médico debe preocuparse más por el tratamiento que por hacer un diagnóstico de certeza. Existen infinidad de signos electrocardiográficos y clínicos que ayudan a hacer el diagnóstico diferencial de la taquicardia con QRS ancho. incluso para los más avezados.http://medicina-librosuv. es siempre difícil y en muchas ocasiones imposible. aunque se sospeche que sea supraventricular. A continuación se relacionan algunos aspectos básicos que debe tener en cuenta el médico general cuando se enfrenta a un paciente portador de un episodio agudo de taquicardia con QRS ancho: . Dilucidar. los cuales no son objetivo de este trabajo. más aun si tiene antecedentes de un infarto del miocardio.La buena o mala tolerancia hemodinámica de la arritmia no dice nada en cuanto al origen ventricular o supraventricular de esta. si una taquicardia con QRS ancho es de origen ventricular o supraventricular. en ocasiones. si el paciente es joven y no tiene antecedentes de cardiopatía estructural. Esta medida debe ir precedida de un golpe seco en el tercio medio del esternón.v. . el diagnóstico preciso se hace retrospectivamente.Nunca administrar verapamilo en una taquicardia con QRS ancho.Se sospecha de taquicardia supraventricular.

siempre que sea posible. pueden hacerse combinaciones de drogas (evitarlo mientras sea posible): · Drogas I-A con mexiletina. Las dos causas más frecuentes son la cardiopatía isquémica. TRATAMIENTO . Taquicardia ventricular Es la presencia de tres o más complejos ventriculares prematuros seguidos.http://medicina-librosuv.Realizar cardioversión sincronizada electiva.Nunca se debe utilizar medicamentos como: verapamilo.com/ 64 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR . aún siendo la arritmia bien tolerada. y las cardiomiopatías.Tratamiento de mantenimiento de la taquicardia ventricular sostenida. sobre todo. .La cardioversión eléctrica puede emplearse como primera opción de tratamiento. pero no las empeora. si se sospecha que la arritmia sea ventricular. si la arritmia es ventricular. . ya que. existen otras causas menos frecuentes.El tratamiento antiarrítmico debe estar guiado.Preferiblemente procainamida o amiodarona. a una frecuencia mayor que 100 latidos/min.blogspot. tanto aguda como crónica (fundamentalmente pacientes con cicatriz posinfarto). . esta droga no es efectiva en las taquicardias supraventriculares. Procainamida.Puede emplearse la lidocaína. digitálicos o propranolol. Se considera sostenida cuando cursa con deterioro hemodinámico y/o cuando tiene una duración mayor de 30 s.Si la respuesta al tratamiento es pobre. · · · · Flutter o aleteo ventricular Es una forma de taquicardia ventricular con frecuencia habitualmente superior a 240 latidos/min donde existe una actividad ventricular ondulante sin límites precisos entre sístole y diástole. . para la efectividad de los medicamentos. No está indicado si ocurre solo durante un proceso isquémico agudo u otra situación reversible. · Aneurismectomía. Para la elección de estos antiarrítmicos es necesario conocer la presencia y severidad de disfunción miocárdica y la cardiopatía de base. · Clase I con amiodarona. · Drogas I-A con propafenona.Otras opciones terapéuticas: · Desfibriladores automáticos implantables. Véase Taquicardia con QRS ancho. . puede producir gran deterioro hemodinámico.Puede utilizarse uno de los fármacos siguientes: · Amiodarona (es la de mayor efectividad). Si no hay respuesta con las drogas anteriores: . · Fulguración de los focos de taquicardia ventricular.Tratamiento de urgencia. . Mexiletina. . por estudios electrofisiológicos. Propafenona (no utilizar en pacientes con disfunción miocárdica). En los pacientes con cardiopatía isquémica es útil el tratamiento concomitante con ß-bloqueadores. . . Sotalol.

repetir de inmediato las descargas. o sea. · Si tras la desfibrilación inicial con éxito la arritmia recurre. es necesario utilizar fármacos antiarrítmicos (lidocaína. · Maniobras de reanimación cardiopulmonar.blogspot. Puede ser transitorio o permanente. cardioversión eléctrica con choque de corriente continua con energía elevada (200 a 400 W). y de recurrir. debido a alteraciones funcionales o anatómicas. fármacos. procainamida. habitualm superior a 240 latidos/min.http://medicina-librosuv. i. si la primera no es efectiva.Tratamiento a largo plazo. TRATAMIENTO El tratamiento es igual al que se indica en flutter o aleteo ventricular. si el paciente es delgado se puede comenzar con una energía de 200 a 300 J. solo vigilancia por si progresa a formas mayores de bloqueo. si la fibrilación ventricular fue secundaria a un proceso isquémico agudo u otra causa corregible. se recomienda el uso simultáneo de procaínamida por v. pero todos los impulsos son conducidos. El tratamiento es similar al de la taquicardia ventricular sostenida.24 s.Tratamiento del episodio agudo: · Golpe seco en el tercio medio del esternón. No está indicada. Según su severidad se clasifican en: Bloqueo auriculoventricular de primer grado El tiempo de conducción entre aurículas y ventrículos está prolongado. que hay un tratamiento para el episodio agudo y un tratamiento a largo plazo. · Desfibrilación con corriente continua (todas las descargas que sean necesarias). . ya que ambas constituyen formas de arritmias ventriculares malignas. Se manifiesta electrocardiográficamente por prolongación del intervalo PR > 0. en un tiempo en el cual la unión auriculoventricular no está en período refractario. . Constituye un paro cardiaco. pudiendo llegar hasta 500 latidos/min. donde se indican: golpes secos. no lleva tratamiento específico. desfibrilación. se aprecian ondas oscilatorias con grado variable de amplitud y duración (actividad ventricular desordenada y anárquica). Es generalmente suprahisiano. Bloqueos auriculoventriculares Existe un bloqueo auriculoventricular cuando el impulso auricular no es conducido a los ventrículos o es conducido con retraso. Fibrilación ventricular Es una taquicardia ventricular multiforme con frecuencia habitualmente superior a 150 latidos/min.com/ Arritmias cardiacas / Taquicardia ventricular / Flutter o aleteo ventricular / Fibrilación ventricular / Bloqueos auriculoventriculares / 65 TRATAMIENTO . maniobras de reanimación. bretilo o amiodarona). en lugar de QRS definidos.

Bloqueo auriculoventricular de tercer grado o completo Ocurre cuando la actividad auricular no es conducida a los ventrículos y por tanto las aurículas y ventrículos son comandados por marcapasos diferentes (disociación auriculoventricular completa). ya sea de forma intermitente o frecuente. puede producir síntomas y frecuencia cardiaca lenta. sin estar precedida de prolongación del PR. Si aparece en el contexto de un infarto inferior es necesario implantar un marcapasos transitorio. Bloqueo auriculoventricular 2:1 Es un tipo de bloqueo auriculoventricular en el cual existen dos ondas P por cada QRS (una onda P conducida seguida de QRS. aunque en ancianos habitualmente es necesaria su implantación. siendo necesaria la implantación de un marcapasos definitivo o transitorio según el caso específico. Se reconoce electrocardiográficamente en su forma clásica por prolongación progresiva del intervalo PR hasta que una onda P no se conduzca a los ventrículos (periodos de Wenckebach).http://medicina-librosuv. no responde a la atropina. Se describen dos variantes electrocardiográficas del bloqueo avanzado: Suprahisiano: QRS estrecho.blogspot. por lo que está indicada la implantación de un marcapasos definitivo. Se caracteriza electrocadiográficamente por una onda P repentina que no conduce. Mobitz II: El sitio del bloqueo se encuentra por debajo de la bifurcación del haz de His (infrahisiano). Si es asintomático y la frecuencia cardiaca aumenta con el ejercicio puede no llevar marcapasos definitivo. Bloqueos bruscos de la conducción de forma ocasional o repetitiva sin que exista alargamiento progresivo del tiempo de conducción. Infrahisiano: QRS ancho. debe tratarse la causa que lo produjo. Siempre está indicada la implantación de un marcapasos definitivo. habitualmente produce síntomas importantes. sobre todo en ancianos. responde a la atropina. en este caso no lleva tratamiento específico. No obstante en algunos casos. frecuencia cardiaca entre 20 y 40 latidos/min. alternado con una bloqueada). Bloqueo avanzado Se utiliza el término bloqueo avanzado para indicar que 2 o más impulsos consecutivos son bloqueados (2 o más ondas P consecutivas no conducidas). .com/ 66 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz I: Habitualmente es suprahisiano. aunque el paciente esté asintomático. frecuencia cardiaca entre 40 y 60 latidos/min. Tiende a progresar a un bloqueo cardiaco completo.

que es la que actualmente se continúa utilizando en la práctica médica diaria. se ofrece (tabla 1. si el bloqueo es secundario o no a una causa corregible (ejemplo: intoxicación digitálica) y de.8) la clasificación de la presión arterial del sexto reporte del Joint National Committee (JNC) modificado (1993). TRATAMIENTO El tratamiento está en dependencia de. conlleva su clasificación. séptimo reporte del año 2003. cuando las cifras de su presión arterial (PA) sistólica y/o diastólica estén elevadas por encima de las cifras normales.http://medicina-librosuv. Tabla 1. Si es infrahisiano tiene evolución similar al Mobitz II y siempre lleva marcapasos definitivo.com/ Arritmias cardiacas / Bloqueos auriculoventriculares / Hipertensión arterial / 67 Puede ser suprahisiano o infrahisiano. En este último caso está indicada la implantación de un marcapaso definitivo. En el primer caso cursa con QRS estrecho y la conducta que se ha de seguir es igual al Mobitz I. si el sitio del bloqueo está situado por encima o por debajo de la bifurcación del haz de His. Debe considerarse a un paciente portador de hipertensión arterial. al menos en tres ocasiones en diferentes días con un intervalo de al menos 5 días.8. Hipertensión arterial La hipertensión arterial es la elevación crónica de una o de las dos presiones arteriales: sistólica o diastólica. Para una mejor comprensión de este tema. Cifras de presión arterial: hipertensos adultos (> 18 años) no tratados Categoría Presión sistólica (mm/Hg) Presión diastólica (mm/Hg) 85 a 89 90 a 99 100 a 109 110 a 119 > 120 < 80 80 a 89 90 a 99 ≥ 100 Sexto reporte (1993) Normal alta 130 a 139 Grado I (ligera) 140 a 159 Grado II (moderada) 160 a 179 Grado III (severa) 180 a 209 Grado IV (muy severa) > 210 Normal Prehipertensión Hipertensión Estadio 1 Estadio 2 Séptimo reporte (2003) < 120 120 a 139 140 a 159 ≥ 160 .blogspot. También está incorporada a este trabajo la última clasificación. Una evaluación correcta del enfermo diagnosticado de hipertensión arterial con implicaciones terapéuticas y pronósticas.

Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas (fondo de ojo). Secundaria (tabla 1. uno de los signos de repercusión orgánica siguientes: .Proteinuria y/o ligero aumento de la concentración de creatinina en el plasma (1.Encefalopatía hipertensiva. . electrocardiografía. .http://medicina-librosuv.2 mg %). Grado II: Aparece.Aneurisma disecante. Grado III: Presencia de síntomas y signos de lesiones orgánicas. por lo menos. . ecocardiografía. Clasificación de la hipertensión arterial de acuerdo con su repercusión visceral: Grado I: No se aprecian signos objetivos de repercusión orgánica. . Clasificación de la hipertensión arterial secundaria Hipertensión renal Por afecciones del parenquimal renal Pielonefritis crónica Glomerulonefritis Nefritis intersticial Nefropatía diabética Conectivopatías Tumores renales: · De células yuxtaglomeruales · Hipernefroma · Tumor de Wilms Quiste renal y riñón poliquístico Anomalías del desarrollo Enfermedades metabólicas (gota) Amiloidosis renal Hematoma Estenosis de la arteria renal por fibrodisplasia Estenosis de la arteria renal por ateroesclerosis Trombosis o embolia de la arteria renal Enfermedad renal obstructiva (Hidronefrosis) Enfermedad renovascular Enfermedad renopriva . .Encéfalo: hemorragia o trombosis cerebral. Tabla 1. aortoilíacas o femorales). . creatinina sérica mayor que 2 mg % (176. .Evidencia radiográfica o ecográfica de placas ateroescleróticas (arterias: carótidas.Alteraciones graves del fondo de ojo. cereberal o del tallo encefálico.9): cuando se puede determinar la causa (5 a 10 %).Oclusión arterial sintomática. .Insuficiencia ventricular izquierda.com/ 68 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Clasificación: 1.Insuficiencia renal. . radiografía. la presión arterial elevada sin causa orgánica evidente (90 a 95 %).9. .Hipertrofia del ventrículo izquierdo detectada por el examen físico.Coronariopatías. 2.blogspot. La hipertensión arterial se clasifica en primaria y secundaria: Primaria: Se define como hipertensión arterial primaria.8 mmol/L). .

Factores de alimentación: .com/ Hipertensión arterial / 69 Hipertensión endocrina Hipertensión por afección aortica Toxemia del embarazo Por afecciones del sistema nervioso Por enfermedades de las glándulas suprarrenales Aldosteroidismo primario Hipertensión por desoxicorticosterona Hipertensión por hidroxidesoxicorticosterona Síndrome de deficiencia de hidroxilación Feocromocitoma Enfermedad de Cushing Síndrome adrenogenital Por enfermedades del tiroides Hipertiroidismo Hipotiroidismo Por enfermedades de la hipófisis Acromegalia Por enfermedades de la paratiroides Hiperparatiroidismo Coartación de la aorta Neuropatías Polineuritis Porfiria Intoxicación por plomo Hipertensión por medicamentos Otras hipertensiones Neuroblastoma Encefalitis Sección medular Poliomielitis bulbar Síndrome diencefálico Contraceptivos orales Inhibidores de la monoaminoxidasa con tiramina Simpaticomiméticos Esteroides Antiinflamatorios no esteroideos Eritropoyetina Hipercalcemia Síndrome carcinoide Exceso de licores Factores condicionantes: Los factores condicionantes de la hipertensión arterial se relacionan a continuación: 1. Factores genéticos: . principalmente proteínas.blogspot.http://medicina-librosuv. 2.Exceso de consumo de sal.Herencia. . .Raza.Exceso de ingestión calórica. .

Evaluar el riesgo cardiovascular general.Estrés psicosocial.Obesidad. . que incluyen una mayor eficiencia terapéutica a menor dosis y escasos efectos colaterales. . con un ajuste semanal.Tensión emocional. . si es posible. En la evaluación del paciente con hipertensión arterial primaria se debe: .Poner énfasis sobre la corrección de los factores de riesgo: · Sedentarismo.Resistencia a la insulina.Tensión ocupacional.com/ 70 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR . .Tipo de personalidad (tipo A).Consumo de aguas blandas con exceso de sodio y cadnio.Tabaquismo.Identificar y corregir. Tabaquismo.blogspot. Otros factores: . . los factores etiológicos.Sedentarismo. locales cerrados. . Colesterol y triglicéridos elevados. calor).Estrés ambiental (ruido excesivo.Realizar los exámenes necesarios para evaluar si se trata de una hipertensión primaria o secundaria antes de instituir el tratamiento. TRATAMIENTO En el tratamiento de la hipertensión arterial.Ingesta excesiva de aguas saturadas. es importante tener en cuenta los aspectos siguientes: . .Ingestión excesiva en la dieta de potasio y calcio. . .Educar al enfermo. Intolerancia a la sobrecarga de hidratos de carbono. · · · · · · .http://medicina-librosuv.Lograr una adecuada elección de los fármacos antihipertensivos. . para llegar hasta los valores buscados de presión arterial. . . Factores psicosociales: . cualquiera que sea su causa.Deficiencias de vasodilatadores como: prostaglandinas y óxido nítrico.Administrar el tratamiento adecuado. . Obesidad. . 3. 4. 5. . Alcoholismo.Confirmar el diagnóstico de hipertensión arterial.Establecer una óptima relación médico-paciente que implica información clara y concisa sobre las consecuencias que acarrea la hipertensión arterial no tratada. Factores ambientales: . Excesiva ingestión de sal.Exceso de consumo de alcohol.Alteraciones de la membrana celular. . . .

aún cuando esté medicado con diuréticos. lo que ha sido atribuido. Es aconsejable controlar al paciente una vez por mes excepto en la situaciones antedichas. y recomendar insistentemente que evite el hábito de fumar. Para obtener la colaboración del paciente es necesario informarle acerca de la naturaleza de su afección y de las posibles complicaciones a las que se expone al no cumplir el tratamiento. Se orienta modificaciones dietéticas. De estas consideraciones surge una conclusión importante: No deben utilizarse esquemas rígidos de tratamiento.). estableciendo un lapso de espera adecuado. es de 130/80 mm Hg. Se trata de adecuar la terapéutica a la modalidad de vida del paciente. sobre la base de la respuesta a cada incremento de dosis. Cuando se utilicen fármacos con posibles efectos colaterales indeseables (hipotensión ortostática significativa en las primeras tomas) es prudente advertir al paciente para que tome las precauciones debidas y no abandone la medicación por considerar tal efecto como nocivo. Los fármacos que provocan hipotensión ortostática o depresión psíquica deben evitarse o utilizarse con suma prudencia (ejemplo: reserpina y alfa-metildopa). dicha información debe adecuarse a la personalidad del paciente. etc. se debe esperar de 7 a 15 días para aumentar la dosis diaria. En los pacientes geriátricos la indicación debe ser más cautelosa. para disminuir la incidencia de efectos colaterales.http://medicina-librosuv. Las consultas frecuentes se recomiendan al iniciar el tratamiento o cuando se realicen cambios. Es importante destacar que la hipertensión arterial es una afección crónica y que. No obstante. evitando crearle ansiedad o temor. nerviosismo. requiere un tratamiento continuo y permanente. Es imprescindible que el médico al confeccionar un tratamiento antihipertensivo tenga en cuenta la interacción de fármacos. a la expansión del líquido extracelular. Es útil mantener una comunicación permanente médico-paciente al comenzar un tratamiento o al instituir algún cambio. La medicación que se ha de utilizar. así como la dosificación. Por lo que antes de considerar un cambio radical del tratamiento se debe evaluar el efecto de la administración de un diurético asociado a éste. Es conveniente comenzar la medicación en forma gradual con dosis bajas. debe adecuarse a cada paciente en particular. Los valores normales de la presión arterial se mantienen por la administración adecuada y permanente de los fármacos antihipertensivos. en un esquema de dosificación simple. conservas. en el caso de pacientes diabéticos o enfermedad renal crónica. estimular la disminución de la ingesta de sodio (embutidos. Se debe evitar los efectos colaterales de los fármacos utilizados y los efectos producidos por el descenso de la presión arterial (mareos. por lo tanto. excepto en las emergencias hipertensivas o ante formas severas de la enfermedad. La eficacia de todos los fármacos antihipertensivos puede decrecer durante la terapéutica (tolerancia). Se debe convencer al paciente para que modifique de forma progresiva su estilo de vida y adquiera hábitos higiénicos-dietéticos que disminuyan o hagan desaparecer los factores de riesgo cardiovascular. en parte. Debe lograrse cifras de presión arterial menores que 140/90 mm Hg y. En general. náuseas. La frecuencia de las consultas debe también adecuarse al tipo de terapéutica administrada y al paciente. si el paciente presenta sobrepeso o dislipidemias. temblor).com/ Hipertensión arterial / 71 NORMAS GENERALES DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO El objetivo terapéutico es mantener la presión arterial dentro de los límites normales con la finalidad de prevenir las complicaciones de los órganos susceptibles.blogspot. metildopa o ralwolfia) se debe advertir al paciente sobre el efecto potenciador del alcohol o . La terapéutica no debe ser suspendida cuando el paciente alcanza niveles normales de presión arterial. Si se utilizan de acción central (clonidina.

se debe corregir las causas. ß-bloqueadores. pues es mayor el riesgo de hemorragia. Otra situación que debe tenerse en cuenta es el efecto depletor del potasio de los diuréticos. En la hipertensión arterial sistólica se utiliza durante 3 meses el tratamiento no farmacológico cuando la presión arterial sistólica está entre 140 y 159 mm Hg RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS QUE SE DEBEN TENER PRESENTE EN EL TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL . . Es muy importante antes de establecer el fracaso del tratamiento no farmacológico tener la absoluta seguridad de que ha sido correctamente llevado por el paciente.En todos los pacientes con hipertensión arterial el tratamiento se inicia con medidas no farmacológicas asociadas o no a medicamentos antihipertensivos. de acuerdo con las características del paciente.Capacidad de ejercicio.Actividad sexual. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO En todos los pacientes se deben instituir las medidas no farmacológicas para el control inicial de la hipertensión arterial. por el mismo médico. se investiga primero si el paciente cumple con el tratamiento. mientras los que reciben captopril no deben recibir potasio. El tratamiento antihipertensivo debe administrarse de por vida.http://medicina-librosuv. habiéndose logrado el adecuado control de las cifras de presión. la adherencia al tratamiento. Asociar tratamiento farmacológico cualesquiera que sea el grado de hipertensión arterial cuando exista repercusión visceral y cuando haya factores de riesgo. La calidad de vida se define como la sensación de bienestar físico y de satisfacción emocional. inhibidores de la enzima de conversión. Cuando la indicación de tratamiento con 3 fármacos no controla la presión arterial en forma adecuada. reducir de forma gradual la dosis de cada uno. En el caso de no obtener una buena respuesta terapéutica. El tratamiento debe ser administrado en la forma más simple posible para favorecer la adherencia del paciente y evitar la aparición de efectos colaterales adversos. el paciente debe ser investigado para determinar la posible ocurrencia de hipertensión secundaria. éste puede ser continuado con combinaciones o con asociaciones fijas de los fármacos antihipertensivos.Actividad mental. De acuerdo con la respuesta del paciente al tratamiento. Si se demuestra la resistencia real al tratamiento. de ser posible. Al cabo de 1 año de tratamiento. .blogspot. El seguimiento del paciente debe ser realizado. ni diuréticos ahorradores de potasio. La selección del fármaco hipotensor depende de las características del paciente. El efecto de los medicamentos antihipertensivos en la calidad de vida se puede medir por los parámetros siguientes: . quien estimula. an- . Si no existe control de la presión arterial no debe añadirse aspirina al tratamiento hipotensor.Memoria visual y verbal. - - - - - tagonistas de los receptores de la angiotensina II o bloqueadores cálcicos. especialmente en pacientes que reciben digitálicos porque la hipopotasemia aumenta la posibilidad de intoxicación digitálica. . psíquica y social de un individuo. por lo cual se trata que no se afecte la calidad de vida del paciente hipertenso. puede intentarse. tales como: diuréticos. siempre y cuando se mantengan normales las cifras de presión.com/ 72 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR los agentes depresores del sistema nervioso central. en los pacientes que reciben 2 o 3 fármacos antihipertensivos. consecutivamente.

blogspot. calistenia y nadar. . Esta concentración equivale a 60 mL de ron. .) solo se hace cuando haya situaciones de estrés. Para establecer esta modalidad de tratamiento deben tenerse en cuenta las recomendaciones siguientes: .Suspender el fármaco indicado y reiniciar el tratamiento con otro. · Aumentar la ingesta de cationes: Calcio: 500 a 1000 g al día (2 vasos de 8 onzas de leche).Si el diurético no ha sido el primer fármaco administrado. viscosidad sanguínea y catecolaminas. · Arritmias. siendo recomendado en el estadio 1 como medicamento inicial o asociado a otro en el estadio 2 de la hipertensión arterial. 240 mL de vino o 720 mL de cerveza. Se recomienda no exceder de 30 mL de etanol por día. Si después de tratar a los pacientes con dosis efectivas de los medicamentos indicados durante 1 a 3 meses (según criterio médico).Reducir la ingestión de Na: De 70 a 100 mEq/día = 1. El uso de sedantes (meprobamato. . · Enfermedades musculoesqueléticas. Modificar los hábitos de vida: · Para reducir el estrés de la vida diaria. se debe: .Reevaluar al paciente para detectar las causas posibles de resistencia al tratamiento. . entre estos se recomienda caminar.El ejercicio dinámico favorece: · Vasodilatación periférica. · Técnicas de relajación mental.com/ Hipertensión arterial / 73 o el estadio 1 de la clasificación del JNC7.5 g/día de sodio = 4 a 6 g de sal. musicoterapia. En los ancianos los ejercicios se indican según plan controlado por el médico de la familia. .Reducir el peso corporal a 15 % del peso ideal o un índice de masa corporal entre 18 y 24. · Yoga. . clorodiazepóxido.http://medicina-librosuv. . Uso de acupuntura. etc. .5 a 2.Realizar ejercicios dinámicos o aeróbicos (isotónicos).Evitar el hábito de fumar. con la finalidad de disminuir los lípidos séricos. . no se obtiene un control adecuado de la presión arterial. se recomienda administrarlo como primera asociación. Potasio: más de 80 mEq/día (verduras y frutas). · Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas. La ingestión de bebidas alcohólicas deber ser moderada. andar en bicicleta. . Uso de medicina natural: debe revisarse cuidadosamente el uso de las plantas con acción hipotensora antes de indicarlas (riesgo-beneficio). · Aumento de: prostaglandinas y betaendorfinas cerebrales. · Disminuye los triglicéridos.Disminuir el sedentarismo.9 kg/m2sc. · Aumenta la lipoproteína de alta densidad-colesterol (HDL-c). Los ejercicios deben ser limitados en pacientes con: · Insuficiencia cardiaca congestiva. entrenamiento autógeno. · Disminución de: renina. diazepam. .Modificar la dieta: · Reducir la ingesta de grasa saturada (carnes rojas).Disminuir el consumo de alcohol. · Cardiopatía isquémica coronaria. - - - · Aumentar la ingesta de ácidos grasos polisaturados Omega 3 (pescado).Combinar los medicamentos indicados. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El tratamiento farmacológico se debe iniciar con un fármaco seleccionado de acuerdo con las características del paciente y teniendo en cuenta las contraindicaciones.

Disminuir las dosis recomendadas cuando se administran asociaciones de fármacos.http://medicina-librosuv.Antagonistas del calcio.blogspot. dado que en el anciano se observa una disminución de la función renal y hepática. infarto del miocardio y/o isquemia cerebral. Se tiene en consideración la presencia de otras enfermedades y la toma de otros medicamentos. El descenso de la presión arterial debe ser lenta para evitar consecuencias negativas en los órganos diana por disminución brusca del flujo vascular. mientras que otros encubren los síntomas de la hipoglucemia. De utilizar ß-bloqueadores. Hipertensión arterial y diabetes mellitus Aunque los diabéticos hipertensos no responden en general a las medidas no farmacológicas. lo que retarda la eliminación de los fármacos y aumenta la vida media de estos en el plasma. Paciente en edad geriátrica (65 años o más) El tratamiento se debe realizar con gran prudencia porque el anciano es más sensible a los efectos secundarios de los tratamientos y es muy suceptible a la hipotensión ortostática y a la deshidratación. Usar. Hipertensión arterial más dislipidemias Evitar diuréticos y ß-bloqueadores. bloqueadores α-adrenérgicos. Hipertensión arterial y embarazo La elevación de las cifras de presión arterial en el embarazo puede afectar el flujo sanguíneo . lo que incrementa la aparición de efectos colaterales adversos. Se recomienda el uso de diuréticos a bajas dosis o anticálcicos. para evitar en lo posible reacciones colaterales. ya que estos factores afectan la biodisponibilidad de los fármacos hipotensores. en general. esta se deben instituir para controlar los factores de riesgo y como ayuda al tratamiento medicamentoso.Inhibidores adrenérgicos centrales y periféricos. Se recomienda iniciar el tratamiento medicamentoso con dosis inferiores a las recomendadas habitualmente. Los fármacos hipotensores producen. Se debe evitar la combinación de ß-bloqueadores y diuréticos (principalmente clortalidona) pues los efectos metabólicos adversos se incrementan. Se debe preferir los fármacos que no afectan al sistema nervioso central (ejemplo: vasodilatadores potentes como el minoxidil y la hidralazina) pues pueden precipitar angor. pues pueden producir hipercalemias fatales. Los diuréticos ahorradores de potasio se deben administrar con precaución. inhibidores de la enzima convertidota de angitensina (IECA) y antagonistas del calcio. lípidos y electrólitos (disminuyen el potasio). α-bloqueadores centrales. La terapia debe ser adecuadamente seleccionada. . El tratamiento es lo más simple posible en lo que respecta al número de fármacos y dosis diaria para favorecer el cumplimiento del tratamiento y evitar los problemas inherentes a la polifarmacia. Otros medicamentos efectivos son: . en el diabético una mayor incidencia de efectos adversos que en el no diabético. se debe administrar a dosis bajas. De tener necesidad de usarlos. preferentemente. se deben indicar dosis mínimas y bajo control de los posibles efectos colaterales. Si se administran diuréticos tiazídicos.com/ 74 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR . En la selección de las dosis diarias se debe tener en cuenta el estado de la función renal. Consideraciones especiales: Hipertensión en pacientes de piel negra Comenzar con diuréticos como monoterapia y aumentar su efectividad en combinación con ß-bloqueadores. Usar preferentemente diuréticos de acción en el asa de Henle cuando haya retención hidrosalina. no usar los no cardioselectivos (ejemplo: propranolol) pues afectan al metabolismo de la glucosa y los lípidos. por sus efectos adversos en el metabolismo de la glucosa. En la selección del medicamento antihipertensivo se debe recordar que algunos agravan la intolerancia a la glucosa.

2 mg): 0. 100 y 200 mg): 25 a 300 mg/día. Durante el embarazo las cifras de presión arterial sistólica no deben exceder de 30 mm Hg a las cifras habituales de la persona.: 250 mg): 500 a 2000 mg/día. pues producen depresión fetal. Con frecuencia los antihipertensivos no están indicados en el segundo y tercer trimestre.o. confirma el diagnóstico de preeclampsia-eclampsia. debe emplearse un ß-bloqueador (atenolol.15 mg/día.o.v. por v. 50 y 100 mg): 25 a 200 mg/día.1 y 0. asi como la dosis. Si la presión arterial no desciende con el reposo en cama se debe indicar alguno de los medicamentos siguientes: . . El tiempo de duración del tratamiento. .com/ Hipertensión arterial / Crisis hipertensiva / 75 placentario.Monitorizar al paciente. . Por tanto. . lo cual conlleva un alto riesgo de hemorragia intracraneal. no se recomienda la restricción intensa de sal y los diuréticos. para disminuir la hipertensión suele estar indicada una estrategia conservadora. por v.o. con la presencia de síntomas y signos de elevación brusca de la presión arterial. elevación de la creatinina y de las enzimas hepáticas. es considerada como posible hipertensa. · Diuréticos: reducen el volumen de líquido extracelular. En toda mujer no diagnosticada como hipertensa antes del embarazo y que presente cifras de presión arterial mayores que 140/90 mm Hg.o. de no poder utilizarse por otras causas.: 0.: 25 y 50 mg): 25 a 200 mg/día.o.No administrar sedantes. a las dosis usadas en la emergencia hipertensiva.Atenolol (tab. .blogspot. Emergencia hipertensiva Cuando existen síntomas y signos de repercusión visceral: .Uso de los medicamentos por i. Crisis hipertensiva Se considera que existe una crisis hipertensiva cuando la presión arterial sistólica está por encima de 180 mm Hg y la diastólica sea mayor que 120 mm Hg. La presencia de proteinuria. .Hidralazina (tab. barbitúricos. · Nitroprusiato de sodio: intoxicación del feto por tiocianato. metoprolol).Metoprolol (tab. Existen dos formas clínicas de presentación de la crisis hipertensiva: emergencia hipertensiva y urgencia hipertensiva.: 25.v. ansiolíticos. . . por v. 50. por v.http://medicina-librosuv.: 25.Reducción de la presión arterial en 1 h.Ingreso en la sala de cuidados intensivos (UCI). En general.Medicamentos contraindicados: · Inhibidores de la enzima de conversión: produce malformaciones fetales. debido al incremento de las muertes fetales. La disminución de la presión arterial puede causar reducción de la irrigación placentaria y fetal. están en dependencia de las cifras tensionales y la evolución del embarazo. por v.α-metildopa (tab. pudiendo también utilizarse α-metildopa por vía i. . La droga de elección es la hidralazina. además.Clonidina (tab. a menos que la presión diastólica sea superior a 95 mm Hg. Se recomienda el uso del α-metildopa o la hidralazina. .

Actualmente su uso se ha dejado para el feocromocitoma. respuesta en 10 a 30 min.: 20 mg/mL.v. pues puede originar una disminución del flujo sanguíneo cerebral y aumentar el riesgo de daño isquémico cerebral. No debe bajarse la tensión arterial sistólica por debajo de 100 mm Hg.Si hay volumen depletado: · Nicardipina (ámp.: 10.v. la respuesta hipotensora es entre 1 y 2 min.v. 25 y 40 mg): 10 a 20 mg por vía i. · Contraindicaciones: En pericarditis y taponamiento cardiaco. .5 mg/mL): 5 mg/h. . ya que la hipertensión arterial puede ser la causa o la consecuencia. · Contraindicaciones: En fallo renal.v.: 5 mg.: 5 y 10 mg): 1.. · Indicaciones: En embarazo.v. · Indicaciones: En preeclampsia y eclampsia. respuesta en 30 a 50 min. bloqueo auriculoventricular. · Enalapril por vía i. . .Nitroglicerina (ámp. respuesta instantánea.Fentolamina (bbo.5 mg/mL): 5 mg/h (incrementar hasta 15 mg/h) en infusión i. y un tratamiento hipotensor muy severo puede originar caída del flujo sanguineo cerebral (FSC).v.v. Dosis mayores aumentan la presión intracraneal. · Indicaciones: En estado hiperadrenérgico. · Diuréticos.Hidralazina (ámp. respuesta entre 5 a 10 min.25 a 1 µg/kg/min. 0..v. · Opiáceos.Nicardipina (ámp.: 2. repetir a los 30 min.. Se puede repetir la dosis a los 30 min y.. por vía i.: 5 mg/5 mL): 5 a 100 µg/min. · Contraindicación: En disección aórtica y estenosis aórtica.Diazóxido (ámp. respuesta en 2 a 5 min. posteriormente.: 250 mg): 250 a 500 mg por vía i. Indicaciones: en la mayoría de los pacientes.Medicamentos que se han de utilizar: · Nitroprusiato de sodio sin sobrepasar la dosis de 1 µg/kg/min.: 2. Dosis máxima: 300 mg.3 a 3 mg/min. respuesta en 5 a 10 min.. .. infarto del miocardio y valvulopatía mitral. · Indicaciones: En todas las emergencias. · Nitroglicerina por vía i.Cansilato de trimetafán (ámp. . enfermedad cardiaca y enfermedad renal. .v. Consideraciones especiales de la emergencia hipertensiva en: Síndrome cerebrovascular La presencia de focalización motora en pacientes con hipertensión arterial debe ser manejado con extremo cuidado. en bolo i..: 500 mg): 40 a 80 mg cada 10 min por vía i. . .com/ 76 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los medicamentos que se han de utilizar son los siguientes: .v. En la actualidad tiene poco uso.α −metildopa (bbo.25 mg en dosis de ataque (bolo) por vía i.: 1 y 2 mg): 0. · Indicaciones: En fallos miocárdico e infarto del miocardio.http://medicina-librosuv.blogspot. Emergencia hipertensiva más fallo renal . · Indicaciones: En enfermedad renal y cantidades elevadas de creatinina. la respuesta es entre 1 a 2 min. . hasta 15 mg/h.Nitroprusiato de sodio (ámp.v.Enalapril (ámp. por vía i.. por vía i. · Contraindicación: En el embarazo. por vía i. · Contraindicaciones: En cardiopatía isquémica.v. 5 a 10 mg en infusión a pasar en 30 min por vía i.02 a 3 mg/min en infusión.: 50 mg): 50 a 100 mg.1 mg = 100 µg): 0. · Contraindicación: En asma bronquial. También se utiliza 0.v.Labetalol (ámp. polvo): 5 a 20 mg diluido en 10 mL de solución salina por vía i. cada 2 a 4 h.v. enfermedad vascular periférica y fallo sistólico. embarazo e insuficiencia hepática. .

diuréticos. pero sin repercusión visceral. Si la creatinina es igual o mayor que 3 mg % (265. · Clonidina (tab. por v. por vía i. · Labetalol por vía i.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL): 50 a 100 mg en una sola dosis. Para el tratamiento: . .o.5 mg en 24 h.: 0.: 10 mg): 10 mg. por v.: tomadores de medicamentos inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO).v. en pacientes donde no se puede usar la vía oral. sin pasar de 7.15).http://medicina-librosuv..El tratamiento medicamentoso debe ser oral. puede repetirse a los 15 min.o. . Hipertensión arterial refractaria o resistente al tratamiento Las causas más frecuentes de hipertensión arterial refractaria son las siguientes: .: 25 y 50 mg): 25 mg. intoxicación por cocaína. · No usar diuréticos. por vía i. por vía i. Hay autores que recomiendan imponer tratamiento intensivo y controlar la presión arterial en 1 h a todo paciente con fondo de ojo grado III-IV y en aquellos pacientes que estando asintomáticos tienen la presión arterial diastólica mayor que 130 mm Hg. .2 mg.. con extremo cuidado.v. debe continuarse el tratamiento con la misma droga por v.2 mg): 0.5 a 5 mg. dependiendo del riesgo de daño orgánico de acuerdo con los factores siguientes: · Edad.Uso de sedantes en los pacientes donde sea necesario. por v.Ingreso del paciente. · Trimetafán: estados hiperadrenérgicos.Reserpina (ámp.2 mmol//L). · Función renal.Si no hay depleción de volumen: · Furosemida.1 y 0. . según estado de estrés que favoreció a la aparición de la crisis hipertensiva: · Diazepán (ámp.m.Falta de adherencia al tratamiento: · Farmacológico y no farmacológico.v. . · Tiempo de duración de la hipertensión arterial.com/ Hipertensión arterial / Crisis hipertensiva / Hipertensión arterial refractaria o resistente al tratamiento / 77 · Enalapril (ámp. Se pueden utilizar otros inhibidores de la enzima angitensina (tabla 1.. Urgencia hipertensiva Es cuando existen síntomas por la elevación brusca de la presión arterial. Recordar que no es un medicamento de primera línea y unicamente se puede utilizar cuando se sospeche sobrecarga de volumen.o.625 mg.: 5.o.Medicamentos que se han de utilizar por vía oral: · Nifedipina (tab. . de ser necesario la dosis se repite a los 30 min.5 mg): 2. · Fentolamina (bbo. puede utilizarse la vía i.Reducción de la presión arterial en 24 a 48 h.1 a 0.o.: 10 mg): 5 a 10 mg por vía i. continuar con 0. .Furosemida (ámp. la dosis inicial debe ser de 0.: 5 mg en polvo): 5 mg por vía i. por v. se puede repetir la dosis a los 30 min.m..1 mg cada 1 h hasta que la presión arterial diastólica sea menor que 110 mm Hg.25 mg. TRATAMIENTO ALTERNATIVO En Cuba se puede utilizar: .: 5 y 10 mg): 1.13). se puede repetir la dosis a las 2 o 3 h. · Captopril (tab.. .: 1 y 2.blogspot. 10 y 20 mg): 2. (bolo): intoxicación por cocaína.v. · Minoxidil (tab. · Enfermedad cardiaca previa. ya que en 24 h la lesión orgánica puede ser irreversible. Se prefieren utilizar otros anticálcicos como: amlodipino o el felodipino (tabla 1.En los pacientes donde se utiliza nicardipina o labetalol por vía i.v.v.5 mg cada 8 h.

. .Rápida metabolización de los medicamentos antihipertensivos. se le aplica régimen adecuado de tres fármacos. . principalmente clonidina o ámetildopa y en pacientes tratados con ß-bloqueadores adrenérgicos: . · Uso de ciclosporina. asociado a síntomas simpaticomiméticos (temblor-sudación y taquicardia). · Alcoholismo. .http://medicina-librosuv. eritropoyetina. · Inhibidores de la IMAO.com/ 78 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR . haberse descartado causas secundarias. · Consumo de cocaína. en dosis máximas.Clonidina y á-metildopa: 40 a 60 h después de suspendido el tratamiento aparece un abrupto ascenso de la presión arterial. Ocurre más frecuentemente en pacientes tratados con fármacos de acción central.Aumento del volumen extracelular: · Exceso de ingestión de sodio. · Antidepresivos tricíclicos. .Enfermedades asociadas: · Obesidad.Antagonismo contra la acción hipotensora por interacción de medicamentos: . en los cuales el tratamiento antihipertensivo se suspende de forma brusca. deben estar bajo observación estricta.Combinaciones terapéuticas no efectivas: · Dosis o intervalos inadecuados y combinaciones incorrectas. así como seudohipertensión arterial. · Descongestionantes nasales. etc.Antiinflamatorios no esteroideos: · Esteroides (tópicos y sistémicos). A los pacientes que no se les logra reducir a menos de 160/100 mm Hg la presión arterial. · Fenotiazinas. · Empleo de diuréticos en dosis no adecuadas. · Insuficiencia renal. anticálcicos e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). · Efedrina. · Adrenocorticotropa hipofisaria (ACTH). Síndrome de rebote Es un cuadro clínico que aparece en algunos pacientes. donde uno es un diurético.blogspot. · Anovulatorios.Hipertensión arterial secundaria. y haber presentado cifras superiores a 180/115 mm Hg antes del tratamiento. Un régimen adecuado de tratamiento antihipertensivo incluye diurético más dos de los fármacos siguientes: ß-bloqueadores u otro antiadrenérgico vasodilatador directo. · Insuficiencia renal progresiva. .

Contactar de inmediato con un ginecobstetra.Preguntar sobre el uso de anfetamina u otro alfa simpaticomimético.No usar fármacos parenterales.Repetir la toma de presión arterial en ambos brazos.Tomar el pulso radial en ambos brazos y determinar si hay diferencia significativa del pulso.No respuesta adecuada al tratamiento.ß-bloqueadores adrenérgicos: 4 a 6 días después de haber suspendido el tratamiento puede aparecer: angor. .No utilizar medicamentos que originan taquicardia refleja en pacientes con dolor precordial.No utilización adecuada del tratamiento indicado.http://medicina-librosuv. .Ingresar al paciente en la unidad de cuidados intensivos. . . .No bajar bruscamente la presión arterial en pacientes con signos neurológicos focales. se debe tratar de la forma establecida. infarto del miocardio y muerte súbita. .blogspot.Abandono del tratamiento. . . Esta situación no constituye una urgencia ni emergencia hipertensiva.No utilizar inhibidores de la enzima convertidora en mujeres embarazadas o en la eclampsia.Determinar si existe dolor abdominal y hematuria. por lo tanto. En los pacientes con cifras muy elevadas de la tensión arterial (presión arterial diastólica mayor que 120 mm Hg) hay que: . Tensión arterial muy elevada 1. renal. enfermedad arterial periférica u otra condición que se requiera monitorización invasiva.Buscar evidencias de edema agudo del pulmón. Tampoco presentan síntomas ni signos de elevación brusca de la presión arterial.No tratar de controlar la presión en la primera hora. Hay pacientes hipertensos conocidos que fortuitamente se les detectan cifras elevadas de presión arterial.Buscar parálisis u otros signos neurológicos. si no hay evidencias de lesión orgánica. . si es una mujer embarazada. así como alteraciones de la conciencia. . . 2. etc. . .No utilizar diuréticos y depletor de volumen en pacientes con fallo renal. cuya causa se debe a: .Iniciar tratamiento parenteral hipotensor en pacientes con evidencias de lesión orgánica. . cardiaco y realizar fondo de ojo.Verificar la calidad del esfigmomanómetro. .com/ Hipertensión arterial / Síndrome de rebote / Tensión arterial muy elevada / 79 . . . si presenta insuficiencia renal aguda.Valorar el estado neurológico. . . arritmias. en este caso debe pensarse en disección aórtica. cefalea intensa.

50 y 100 5 50 y 100 125 12. lo cual no es una contraindicación absoluta.10. Diuréticos (tabla 1. Se utilizan en pacientes que tienen los niveles plasmáticos de renina bajos.) (mg) (mg) 250 y 500 25 y 50 25 y 50 50 1. En la práctica médica diaria con frecuencia no se indican cuando existe hiperuricemia secundaria. liberan prostaglandinas vasodilatadoras.5 12.25 5 2. 40 y 80 25 y 50 0.5 2 20 25 0.11): Actúan produciendo un efecto relajante directo sobre las arteriolas periféricas y reducen la resistencia periférica.5. Vasodilatadores directos (tabla 1.5.Diuréticos tiazídicos: Producen natriuresis al interferir con la reabsoción de sodio en el epitelio tubular del segmento distal. 3. Tabla 1.Diuréticos que actúan en el riñon. Tienen una acción antihipertensiva de inicio lento.5 5 25 5 50 0. También reducen la renina plasmática. Clasificación de los diuréticos Subclasificación Fármaco Tiacidas Clorotiazida Hidroclorotiazida Clortalidona Hidroflumetiazida Indapamida Metoclotiazida Metolazona Benzotiazida Politiazida Furosemida Ácido etacrínico Bumetanida Torsemida Espironolactona Amilórida Triantirene Presentación Dosis mínima Dosis máxima (mg/tab.blogspot.12).5 2. 2. Bloqueadores adrenérgicos (tabla 1.Bloqueadores ß-adrenérgicos: Su mecanismo de acción consiste en una inhibición competitiva de los efectos de las catecolaminas sobre los ß-adrenorecetores con la disminución consiguiente de la frecuencia y del gasto cardiaco. .http://medicina-librosuv.5 2.com/ 80 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Entre los medicamentos utilizados en el tratamiento de la hipertensión arterial están: 1.5 2.5 12. 5 y 10 50 4 20. producen una disminución del líquido extracelular y una pequeña reducción en la resistencia periférica.5 12. 1 y 2 5. 10 y 20 25.5 y 1 g 50 50 50 5 5 20 50 4 600 100 10 20 100 20 300 De asa de Henle Ahorradores de potasio . en el asa de Henle: Son mucho más potentes que los tiazídicos y generalmente tienen una acción mucho más breve. Hemodinámicamente. pudiéndose utilizar a dosis bajas. su efecto completo se logra en 1 o 2 meses. . por su efecto negativo de aumentar el ácido úrico en sangre.10): . no son los preferidos para el tratamiento de la hipertensión arterial a menos que exista insuficiencia renal.

125.5 y 25 Dosis mínima Dosis máxima (mg) (mg) 400 25 50 25 10 40 10 5 40/12 h 80 40 2.13): Su mecanismo de acción consiste en bloquear la síntesis de angiotensina II. 4. 80 y 160 20 5. 10 y 20 10.5 5 2 200 3. Vasodilatadores directos Fármaco Presentación Dosis mínima Dosis máxima (mg/tab. una sustancia vasocontrictora.5. 10 y 20 5 y 20 5 y 20 4 y 10 100 y 400 3.12. .5 5/12 h 2. 10 y 20 reducen el volumen plasmático y tienen acción hipotensora por medio del sistema nervioso central. 12.5/12 h 1200 150 400 400 20 320 20 60 640 120 160 20 30/12 h 20 20 16 1200 25/12 h Bloqueadores Nadolol ß-adrenérgicos Penbutolol (no cardioselectivos) Pindolol Propranolol Propranolol retardador Sotalol Bisoprolol Timolol Bloqueadores α1-adrenérgicos Bloqueadores α y ß-adrenérgicos Prazonsina Terazosin Doxazosina Labetalol Carvedilol . Bloqueadores adrenérgicos ß. 50. . 100 y 200 10 y 20 40. 10 y 20 5. Inhibidores del sistema de renina-angiotensina (tabla 1.Bloqueadores α1-adrenoreceptores: Son antagonistas de los efectos de las catecolaminas sobre los α1-adrenoreceptores possinápticos.http://medicina-librosuv.11.blogspot.com/ Hipertensión arterial / Tensión arterial muy elevada / 81 Tabla 1.) (mg) (mg) 10 5 300 100 Hidralazina 50 Minoxidil 5. por inhibición competitiva de la enzima convertidora de la angiotensina. 20. 50 y 100 50 y 100 25. produciendo vasodilatación arterial y venosa. 6.Bloqueadores combinados α1-adrenérgicos y ß-adrenérgicos: Son antagonistas de los efectos de las catecolaminas sobre los α1-adrenoreceptores y ß-adrenoreceptores. α y mixtos Subclasificación Bloqueadores ß-adrenérgicos (cardioselectivos) Fármaco Acebutolol Atenolol Metroprolol Metroprolol retardador Betaxolol Presentación (mg/tab.) 200 y 400 25. produciendo Tabla 1. 40 y 80 80 y 120 20 y 80 5.

también producen natriuresis y aumentan los niveles de bradicininas vasodilatadoras.1 y 0.5.14.) (mg) (mg) 25 y 50 5.blogspot.25 y 1 Dosis mínima Dosis máxima (mg) (mg) 0. Bloqueadores centrales y periféricos (simpaticolíticos) (tabla 1.Inhibidores adrenérgicos periféricos: Inhiben la liberación de norepinefrina desde las neuronas periféricas. Inhibidores de la enzima angiotensina en la hipertensión arterial Fármaco Captopril Enalapril Lisinopril Quinapril Ramipril Fosinopril Cilazapril Pirindopril Trandorapril Benazepril Espiropril Moexipril Presentación Dosis mínima Dosis máxima (mg/tab. Disminuyen de forma discreta el gasto y la frecuencia cardiacos. 10.5 y 5 2. 10 y 20 5. 20 y 40 5.1 1. 5. que hay que utilizarlo cada 12. el resto de los medicamentos se administran en una dosis diaria o cada 12 h.1 mg/día 1y2 250 1 10 y 20 0. La reserpina también actúa en el sistema nervioso central.13.14) .5 5 10 2. 15 y 30 25 2. 2 y 4 10 y 20 25 7. hipercolesterolemia. vasodilatación arterial y venosa.5 10 2. 10. hiperglucemia e hiperuricemia provocada por los diuréticos.5 7. Tabla 1. además disminuyen la hipopotasemia. 20 y 40 2. 4 y 8 1.http://medicina-librosuv.1 1 parche 1 250 1 10 0.5 450 40 40 40 10 40 10 16 4 80 50 30 Frecuencia: excepto el captopril.com/ 82 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Tabla 1. 5 y 10 10 .25 Simpaticolíticos periféricos . 8 e incluso 6 h. 20 y 40 2.5 2 1 10 12.) 0.Bloqueadores adrenérgicos centrales: Actúan por estimulación de los α2-adrenoreceptores presinápticos del sistema nervioso central reducen el tono sináptico periférico y las resistencias vasculares sistémicas. Bloqueadores centrales y periféricos Subclasificación Fármaco Simpaticolíticos centrales Clonidina Clonidina TTS (parche) Guanfacin Alfa-metildopa Guanfacina Guanetidina Reserpina Presentación (mg/tab. .2 3 parches 4 2 000 3 100 0.5.2 equivalente a 0.

Tabla 1. 60 y 80 120.blogspot.) (mg) (mg) 25 40 150 4 20 300 5 100 320 300 32 80 600 40 25. Antagonistas de los receptores de la angiotensina (tabla 1. 8. Antagonista de los receptores de la angiotensina II Fármaco Losartán Valsartán Presentación Dosis mínima Dosis máxima (mg/tab. 50 y 100 40. 20.15. 160 y 320 Ibersartán 75.5. 5 y 10 2. Bloqueadores de los canales del calcio (tabla 1.http://medicina-librosuv. 240 y 300 10 y 20 30. 150 y 300 Candesartán 4.16): Su acción se basa en el antagonismo de los efectos vasocontrictores de la angiotensina II por bloqueo de los receptores AT1. 240 y 340 20 Dosis mínima Dosis máxima (mg) (mg) 60 120 30 30 5 60 60 5 5 10 5 120 20 360 540 180 90 40 120 120 10 10 40 20 480 40 Dihidropiridinas Fenilalquilaminas 6. 30 y 40 60 2. 120.com/ Hipertensión arterial / Tensión arterial muy elevada / 83 Tabla 1. 180. Como consecuencia de ello disminuyen las resistencias vasculares periféricas. 5 y 10 10. 80. 30 y 40 5 y 10 80.) 30.5. 60 y 90 10 y 20 20.15): Causan una vasodilatación arteriolar por el bloqueo selectivo de los canales lentos de entrada de calcio en las células del músculo liso vascular. Bloqueadores de los canales del calcio Subclasificación Bensodiazepinas Fármaco Diltiazem Diltiazem retardador Nifedipino Nifedipino retardador Nitrendipina Nicardipino Nicardipino retardador Amlodipino Felodipino Nisoldipino Isradipino Verapamilo Verapamilo retardador Presentación (mg/tab. 16 y 32 Telmisartán 20. 400 y 600 Olmesartán 5. 40 y 80 Eprosartán 300. 7. 180. 20 y 40 .16.

5 a 15 min 1 a 2 min 1a6h 3 a 10 min 0.v. 30 a 60 min 1 a 5 min 10 a 16 h 3a6h 250 a 500 mg 5 mg/h aumentando 1.com/ 84 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Tabla 1. 10 a 20 min 3a6h 10 a 20 mg Metildopa Nicardipino Bolo i.25 mg/kg/min en la eclampsia e insuficiencia renal 50 a 100 mg cada 5 a10 min hasta 600 mg Reacciones adversas Hipotensión Náuseas y vómitos Riesgo de intoxicación por tiocianato y cianuro Hipotensión Taquicardia Naúseas y vómitos Puede empeorar la isquemia del miocardio Insuficiencia cardiaca y disección aórtica Bloqueo cardiaco Insuficiencia cardiaca Hipotensión Broncospasmo Náuseas y vómitos Cefalea Náuseas y vómitos Hipotensión Bloqueo cardiaco Insuficiencia cardiaca Broncospasmo Hipotensión Retensión urinaria Paro respiratorio Midriasis Íleo paralítico Hipotensión Hipotensión Taquicardia Cefalea Angina de pecho Hipotensión Náuseas y vómitos Taquicardia Distrés fetal Hipotensión Cefalea Naúseas y vómitos Taquicardia Diazóxido 1 a 5 min 6 a 12 h Labetalol Bolo i.v.v. Perfusión i.v.5 mg cada 6 h 2.v.2 a 5 mg cada 15/min hasta 15 mg/h .5 a 10 mg/kg/min dosis inicial y 0.v.625 a 2.v.blogspot.v 1 a 5 min 1 min Enalaprilato Fentolamina Bolo i.v.v.v.5 a 4 mg/min Nitroglicerina Esmolol Perfusión i. Medicamentos hipotensores de uso parenteral Medicamentos Nitroprusiato Sódico Vía de Inicio de administración acción Perfusión i.5 a 5 mg cada 5 a 15 min Hidralazina (eclampsia) Bolo i. 1 a 2 min 1 a 5 min 3 a 5 min 10 min Trimetafan Perfusión i.http://medicina-librosuv.v. Perfusión i. (proteger de la luz) Bolo i. Inmediato Duración 2 a 3 min Dosis 0.v. Bolo i.17. 5 a 10 min 3a6h 20 a 80 mg cada 5 a 10 min hasta 300 mg (10 a 30 mg/min) 5 a 100 mg/min 500 mg/kg/min el primer minuto y continuar 50 a 300 mg/kg/min 0. Bolo i. Perfusión i.

com/ Hipertensión arterial / Tensión arterial muy elevada / Valvulopatías / Estenosis mitral / 85 8.Eritromicina (tab. 2. . para evitar futuros brotes agudos de fiebre reumática. en este caso.Penicilina benzatínica (bbo. Profilaxis contra la endocarditis infecciosa.: 250 y 500 mg): 250 mg/día. El paciente puede realizar una vida normal con chequeos periódicos por parte del médico.17): En el cuadro se relacionan las diferentes drogas hipotensoras agrupadas de acuerdo con su acción. que pueden ser de origen adquiridas o congénitas y funcionales u orgánicas.m. 3. salvo las medidas anteriores. u otro macrólido. Son los diferentes medicamentos por vía parenteral de utilización más frecuente en la emergencia hipertensiva. de las cuerdas tendinosas o fusiones combinadas.blogspot. La causa principal de estenosis mitral es. la cardiopatía reumática crónica. En todo paciente portador de estenosis mitral se debe hacer profilaxis antibiótica ante cualquier situación desencadenante de bacteriemia (véase Endocarditis infecciosa. Valvulopatías Se entiende por valvulopatías. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO La estenosis mitral ligera no tiene tratamiento específico. capítulo 11).o. por vía i. Después de pasar el ataque agudo de fiebre reumática se debe administrar: . la estenosis se produce por fusión de las comisuras de las valvas. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Fiebre reumática En el adulto más de 90 % de las estenosis mitrales son de origen reumático. si existe alergia a la penicilina. con mucho.http://medicina-librosuv. Profilaxis secundaria.: 1200 000 U): 1200 000 U cada 28 días. siendo su causa principal la fiebre reumática. se habla de estenosis mitral cuando el valor se encuentra por debajo de 2 cm2. presentación farmacológica y dosis.. Profilaxis primaria. el conjunto de enfermedades de las válvulas del corazón. por v. Las lesiones valvulares constituyen un grupo importante de enfermedades cardíacas. Estenosis mitral Se denomina a la estrechez del orificio valvular mitral lo suficiente como para crear un gradiente de presión diastólica transvalvular al existir dificultad en el paso de la sangre de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo durante la diástole. el tratamiento profiláctico está dirigido a la profilaxis de la fiebre reumática: 1. por tanto. En el adulto la válvula mitral normal tiene un área aproximada de 4 a 6 cm2. Se refiere al tratamiento específico de las infecciones estreptocócicas en niños y adultos jóvenes. Hipotensores de uso parenteral (tabla 1. de por vida. .

En casos de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida para disminuir la frecuencia ventricular. Diuréticos: Útiles en pacientes con síntomas de congestión pulmonar o. 2. cada 6 h hasta que revierta la arritmia. taquicardia ventricular polimorfa muy inestable que puede degenerar en fibrilación ventricular. ya que al no existir la contribución auricular al llenado ventricular. según sean necesarios: 1.v. suele descompensar hemodinámicamente a pacientes con estenosis crítica. tanto la cardioversión farmacológica como la eléctrica. .: 0. si la cardiversión es de urgencia. no se tiene en cuenta este aspecto. de entrada. Pueden indicarse los medicamentos siguientes. incluso. TRATAMIENTO 1.El paciente debe estar con tratamiento anticoagulante (cumarínicos) 2 semanas antes del procedimiento. .Sulfato de quinidina (tab.Si el paciente está tomando digitálicos. la digital solo está indicada en dos situaciones específicas: .: 0. Después debe mantenerse la quinidina 1 tab.v. se emplea habitualmente.Claudicación de cavidades derechas debido a la hipertensión pulmonar retrógada.. seguida de 1 tab. en pacientes asintomáticos con estenosis severa. En el electrocardiograma se observan complejos de punta que alternan con complejos de punta hacia abajo (torsades de pointes). En algunos casos puede intentarse la cardioversión eléctrica sincronizada.25 mg) o digitoxina (tab. por v. se recomienda administrar 1 o 2 bolos de 50 mg de lidocaina antes de dar el contrachoque eléctrico para evitar el desencadenamiento de arritmias ventriculares. 1 tab. . diaria.o. cada 8 h por algunos meses para evitar la recurrencia. La furo- semida debe usarse por vía i. por v.. Durante el tratamiento de ataque con quinidina debe monitorizarse al paciente o hacer electrocardiogramas frecuentes porque un efecto colateral de la droga es la prolongación del intervalo QT. que puede desencadenar arritmias ventriculares graves (taquicardia ventricular de tipo "torcedura de punta". Se recomienda el esquema siguiente: . ante situaciones de seudoasma cardiaca o edema pulmonar agudo. Debe siempre asociarse a cloruro de potasio o algún diurético inhibidor de la aldosterona. cada 4 h el primer día y.Tratamiento digitálico para disminuir la frecuencia ventricular.o. además de ser precursora de embolismos sistémicos. 2. Puede realizarse. . Es necesario tomar las medidas siguientes: . Cardioversión eléctrica. comenzando con 50 a 60 J e ir aumentando progresivamente hasta que revierta la arritmia. las dosis varían según las necesidades del paciente.1 mg): 0. pero en casos de urgencia es necesario usar la vía i.: 200 mg): 2 tab. a partir del segundo día. Cardioversión farmacológica.blogspot. Digitálicos: En la estenosis mitral pura. Fibrilación auricular Esta arritmia es muy frecuente en pacientes con estenosis mitral.com/ 86 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Los pacientes con estenosis mitral moderada a severa deben evitar los ejercicios físicos intensos y deben ingerir una dieta hiposódica. el gasto cardiaco disminuye entre 20 y 30 % (más aún si la frecuencia ventricular es rápida). · Digoxina (tab. El diurético más empleado en Cuba es la furosemida.http://medicina-librosuv.5 a 1 tab.

Insuficiencia mitral Es el inadecuado cierre de las valvas de la mitral durante la sístole ventricular. . Mujer joven que en el embarazo anterior tuviera disnea a pequeños esfuerzos o al reposo. Gradiente transvalvular diastólico mayor de 10 mm Hg por Doppler continuo o cateterismo cardiaco. trastornos del anillo valvular de las cuerdas tendinosas (generalmente rotura) o de los músculos papilares (rotura o disfunción).5 y 2 veces el control.com/ Valvulopatías / Estenosis mitral / Insuficiencia mitral / 87 . en esta situación debe ponerse tratamiento con digital para evitar la frecuencia ventricular rápida. Técnicas que se utilizan para el tratamiento quirúrgico: . Indicaciones del tratamiento quirúrgico: . . o cuadros clínicos de edema pulmonar agudo. . Presión capilar pulmonar (PCP) mayor de 20 mm Hg por cateterismo cardiaco. · Signos de crecimiento de ventrículo derecho e hipertensión pulmonar. . Embolismo arterial.Antes de llevar a cabo cualquiera de las dos formas de cardioversión descritas. La insuficiencia mitral puede ser funcional u orgánica.Comisurotomía mitral abierta. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Las dos causas más frecuentes de insuficiencia mitral crónica en el adulto son la cardiopatía reumática (casi siempre hay asociado algún grado de estenosis) y el prolapso de la válvula mitral. 1. Tratamiento profiláctico de la fiebre reumática. Paciente joven que requiere realizar trabajos físicos intensos. .blogspot. - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 1.Los pacientes que tienen antecedentes de embolismos deben tomar anticoagulantes cumarínicos (warfarina o tromexán) para lograr que el tiempo de protrombina esté entre 1. Embarazada con insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento. y se produce por anomalías de las valvas mitrales. lo cual produce mayor o menor grado de regurgitación a la aurícula izquierda durante esta fase del ciclo cardiaco. Área valvular menor de 1.Pacientes con disnea y manifestaciones de congestión pulmonar ante esfuerzos físicos moderados o ligeros (capacidad funcional II-III de la NYHA). ya que si está dilatada (más de 46 mm) la cardioversión es generalmente ineficaz.http://medicina-librosuv. . · Arrastre diastólico que se continúa con soplo presistólico. Véase acápite de Estenosis mitral.5 cm2 por ecocardiografía bidimensional (planimetría) o Doppler continuo.Pacientes que han tenido crisis de seudoasma cardiaca o edema pulmonar agudo. debe realizarse un electrocardiograma al paciente con el objetivo de hacer mediciones de la auricula izquierda. Repercusión sobre cavidades derechas.Pacientes que en el examen físico presentan signos sugestivos de estenosis mitral severa (corroborar con ecocardiograma): - · Chasquido de apertura precoz.Sustitución valvular mitral: válvula biológica o válvula mecánica.Comisurotomía mitral cerrada. 2.

Pacientes de difícil control.Los nitritos son útiles solamente cuando existe congestión pulmonar y se emplean de forma similar a la descrita en la angina de pecho. . . diaria en dependencia de la necesidad del paciente.Diuréticos: Se emplean solo en caso de congestión pulmonar.Evitar esfuerzos físicos violentos en presencia de insuficiencia cardiaca. . perindopril. Al disminuir la poscarga. Los vasodilatadores más utilizados en la actualidad son los inhibidores de la enzima de conver- sión y angiotensina (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina): · Captopril (tab.Se ha utilizado también con buenos resultados la hidralazina a bajas dosis. Se prefiere usar la furosemida. capítulo 11.Signos indirectos de insuficiencia mitral importante por ecocardiografía bidimensional.Dieta hiposódica. incluso. en los cuales existe fracción de eyección (por ecocardiografía o ventriculografía nuclear) menor de 40 % y volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (medido por iguales procedimientos) mayor de 90 mL. . en ausencia de manifestaciones de insuficiencia cardiaca en pacientes que tienen ya dilatación del ventrículo izquierdo. si existen manifestaciones de congestión pulmonar. 2. siempre en dosis única diaria. . .com/ 88 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR La profilaxis secundaria de fiebre reumática sólo se hace en casos que la insuficiencia mitral sea reumática.Antecedentes de edema pulmonar agudo. · Retumbe mitral. . dilatación importante del ventrículo y aurícula izquierda. Se recomienda el uso de estos medicamentos.Signos de insuficiencia mitral moderada o severa por ecocardiografía Doppler (Doppler pulsado y Doppler codificado en color). Se contraindica la operación en aquellos casos con insuficiencia mitral severa. .5 a 1 tab.Signos clínicos que indiquen insuficiencia mitral importante. Tratamiento profiláctico de la endocarditis infecciosa.Vasodilatadores: Los vasodilatadores arteriales y mixtos desempeñan un importante papel en el tratamiento del paciente con insuficiencia mitral después que ha comenzado a presentar manifestaciones de insuficiencia ventricular izquierda (ya sea. anterógrada o retrógrada). Véase acápite de Endocarditis infecciosa. . .) comenzar con dosis bajas e ir aumentando hasta que se consiga el efecto deseado.Regurgitación de grado III o más por ventriculografía. Indicaciones del tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral: . .http://medicina-librosuv. estos medicamentos incrementan el volumen de expulsión y disminuyen el reflujo de sangre a la aurícula izquierda. el tratamiento está basado en las medidas siguientes: . · Galope diastólico. etc. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO La insuficiencia mitral (principalmente la de origen reumático) es una valvulopatía que se mantiene compensada durante muchos años sin producir síntomas de insuficiencia cardiaca. quinapril.Digitálicos: Son muy útiles en el tratamiento de esta valvulopatía porque el ventrículo izquierdo está sometido a una sobrecarga de volumen. en dependencia de la respuesta.: 25 y 50 mg): 50 mg cada 8 a 12 h por v.blogspot. Se utiliza la digoxina o digitoxina de 0. lisinopril.Disnea a esfuerzos moderados o grandes. la dosis se ajusta según las necesidades del paciente. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 1. también se puede utilizar: · Cualquier inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina de acción durante 24 h (enalapril. . .o.

Estenosis aórtica Es un estrechamiento en la vía de salida del ventrículo izquierdo. Profilaxis de la endocarditis infecciosa.Reumática (casi siempre asociada a valvulopatía mitral). y un porcentaje muy elevado de pacientes fallece en el posoperatorio inmediato y mediato. véase Estenosis mitral. Las causas más importantes de estenosis aórtica valvular en el adulto son: . TRATAMIENTO PROFILÁCTICO 1. lo cual dificulta su vaciamiento durante la sístole. En casos de estenosis aórtica reumática. esta última en el infarto del miocardio. Las condiciones clínicas del paciente deben estabilizarse mientras se espera la operación. capítulo 11. pero puede ser subvalvular o supravalvular. En el adulto la válvula aórtica tiene un área de 2 a 3 cm2/m2 de superficie corporal.Sustitución valvular. TRATAMIENTO Deben utilizarse medicamentos inótropos positivos en infusión continua (de preferencia la dobutamina) asociados al nitroprusiato de sodio con el objetivo de disminuir la poscarga.blogspot. 2. Más frecuentemente. Diuréticos: Solamente cuando hay manifestaciones de congestión pulmonar. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1. el cual sustituye los dos medicamentos anteriores (véase Colapso circulatorio agudo). inhibidor de la fosfodiesterasa con efecto inótropo y vasodilatador.http://medicina-librosuv. . En algunos casos es necesario el uso del balón de contrapulsación aórtica. la estenosis se sitúa a nivel valvular. se puede utilizar amrinone. Las técnicas quirúrgicas que se disponen son las siguientes: . No son tributarios de tratamiento quirúrgico los pacientes con insuficiencia mitral ligera porque pueden vivir así muchos años. Véase Endocarditis infecciosa. pero debe tenerse en cuenta antes de indicar la intervención quirúrgica de un paciente con insuficiencia mitral. Evitar la realización de ejercicios físicos violentos en la estenosis moderada y severa. 2.Aterosclerótica. De lo contrario.Congénita. Se habla de estenosis valvular aórtica cuando la válvula se reduce a 1 cm2/m2 de superficie corporal. Insuficiencia mitral aguda Las causas fundamentales de insuficiencia mitral aguda son la rotura de cuerdas tendinosas y de músculo papilar. .Valvuloplastia mitral (más usada en el prolapso de válvula mitral). Deben usarse con mucha cautela . . No es objetivo explicar aquí los mecanismos fisiopatológicos de la ocurrencia de este fenómeno.com/ Valvulopatías / Insuficiencia mitral / Estenosis aórtica / 89 Estos son signos que indican deterioro importante de la función del ventrículo izquierdo. Profilaxis de la fiebre reumática.

Signos al examen físico que hagan sospechar estenosis aórtica severa.Gradiente transvalvular sistólico. 6. lo cual determina un flujo retrógado de sangre desde la aorta al ventrículo izquierdo. . Mientras se espera la operación debe ponerse tratamiento médico intensivo similar al empleado en la insuficiencia mitral aguda. 1. 3. Las dosis son similares a las empleadas en la angina de pecho.Manifestaciones de insuficiencia cardiaca. . · Disnea. Solo puede usarse en pacientes con estenosis aórtica de larga fecha en el que existe deterioro de la función miocárdica. ha de ser mayor que 50 mm Hg por ecocardiografía (Doppler continuo) o cateterismo cardiaco izquierdo. . se debe tratar de revertir lo antes posible y mediante la cardioversión eléctrica (véase Estenosis mitral). 7. . La fibrilación auricular es una causa importante de descompensación del paciente con estenosis aórtica crítica. · Desaparición del chasquido sistólico de eyección aórtico. · Desdoblamiento paradójico del segundo ruido. por tanto. · Síncope. Vasodilatadores arteriales y mixtos: No tienen ninguna indicación en esta valvulopatía. No es necesario el tratamiento anticoagulante días antes del proceder. al igual que los diuréticos. ya que la reducción de la poscarga disminuye aún más el flujo coronario y no aumenta el gasto cardiaco debido a la obstrucción valvular aórtica.Presencia de síntomas: · Angina. Indicaciones del tratamiento quirúrgico de la estenosis aórtica: . . 4. Las dos causas más frecuentes de insuficiencia aórtica aguda son la endocarditis infecciosa y la disección aórtica proximal. Ambas requieren tratamiento quirúrgico de urgencia.blogspot.http://medicina-librosuv. Betabloqueadores: No deben usarse porque deprimen la contractilidad. Digitálicos: Están contraindicados en la estenosis aórtica.Pacientes con cardiomegalia progresiva. se produce por anomalías de la válvula o dilatación de la aorta ascendente. 5. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La técnica quirúrgica más empleada es la sustitución valvular aórtica. Nitritos: Pueden utilizarse como medicamento antianginoso. con la excepción de que en este caso está totalmente contraindicado el uso del balón de contrapulsación aórtica. deben utilizarse con cautela porque disminuyen la precarga y pueden reducir el gasto cardiaco. o cuando se asocia insuficiencia aórtica importante. Siempre es orgánica y generalmente adquirida. · Presencia de cuarto ruido. Insuficiencia aórtica Se denomina a la oclusión incompleta de la válvula aórtica durante la diástole.com/ 90 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR porque pueden disminuir la precarga y asi el gasto cardiaco.

Aterosclerótica. debe realizarse antes una coronariografía para detectar lesiones coronarias tributarias de tratamientos quirúrgicos. debido a la sobrecarga de volumen a la que está sometido el ventrículo izquierdo (similar a lo que ocurre en la TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 1. hoy en día). 3. respectivamente) son muy útiles a corto plazo en el tratamiento de la insuficiencia aórtica grave con insuficiencia cardiaca importante.blogspot. Restricción del sodio en la dieta si aparece insuficiencia cardiaca.com/ Valvulopatías / Estenosis aórtica / Insuficiencia aórtica / 91 En caso de endocarditis infecciosa. (hidralazina e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Estos medicamentos reducen el volumen telesistólico y aumentan el gasto cardiaco. 2.o. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO 1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1.http://medicina-librosuv.Los vasodilatadores venosos (nitritos) son útiles cuando hay congestión pulmonar. Las causas principales de insuficiencia aórtica crónica son: . Se prefiere la furosemida. Diuréticos: Se utilizan sólo si aparecen manifestaciones de insuficiencia cardiaca. Deben evitarse los esfuerzos físicos intensos en pacientes con insuficiencia aórtica moderada y severa.Presencia de síntomas clínicos: · Disnea en el esfuerzo moderado ligero o en el reposo (capacidad funcional. 2. Vasodilatadores: . si la insuficiencia aórtica no compromete inminentemente la vida del paciente. respectivamente).Cardiopatía reumática crónica. En todas las valvulopatías que se decida realizar un tratamiento quirúrgico y el paciente sea mayor que 40 años. Profilaxis de la endocarditis infecciosa.Sifilítica (rara. Tratamiento profiláctico de la fiebre reumática. Digitálicos: Son muy útiles en esta valvulopatía. . insuficiencia mitral). aún en ausencia de manifestaciones de insuficiencia cardiaca. 5. grado II. · Dolor torácico. III y IV. . en dosis similar a la usada en la angina de pecho.Los vasodilatadores arteriales y mixtos por v. . Indicaciones del tratamiento quirúrgico en la insuficiencia aórtica: . 4. . Están siempre indicados en la insuficiencia aórtica severa. debe esperarse un período no mayor que 2 semanas antes de la operación con el objetivo de poner un tratamiento antibiótico intensivo. pero a largo plazo su utilidad no ha sido probada. Véase Endocarditis infecciosa. La dosis varía según las necesidades del paciente. En casos de insuficiencia aórtica reumática (véase Estenosis mitral). con el objetivo de realizar las derivaciones (by-pass) aortocoronarias necesarias en el mismo tiempo operatorio.

secuela de una infección por estreptococo hemolítico del grupo A. si existen evidencias clínicas y/o ultracardiosonográficas de daño valvular. etc). por v. puede ser un trastorno autolimitado o conducir a una deformidad valvular de forma lenta y progresiva. con una frecuencia de administración entre 28 y 30 días. Por razones aún no bien definidas. Profilaxis primaria. . . Fiebre reumática Constituye una enfermedad aguda.blogspot. · Diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo mayor que 64 mm.Penicilina benzatínica (bbo. cada 12 h durante 7 a 10 días. El tratamiento de la fiebre reumática (FR) encierra varias características especiales dado el carácter recidivante y a la vez predisponente a situaciones clínicas aún más serias como lo constituye sin lugar a dudas la endocarditis infecciosa. Profilaxis de la endocarditis infecciosa Este se explica en detalle en el acápite de Endocarditis infecciosa. . 1. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Incluye la prevención primaria para no sufrir la enfermedad. escarlatina. · Volumen telediastólico del ventrículo izquierdo mayor que 190 mL.Signos indirectos de insuficiencia aórtica importante por ecocardiografía bidimensional y modo M. amigdalitis.: 250 y 500 mg): 250 a 500 mg cada 6 h durante 7 a 10 días.: 1000 000 U): 1 bbo.: 1200 000 U): constituye el antimicrobiano más útil por tener una vida media prolongada. .Pueden utilizarse otros macróglidos como: claritromicina.m. Se utiliza por vía i.m.Penicilina G procaínica (bbo.Signos de regurgitación severa por ecocardiografía (Doppler pulsado y Doppler codificado a color). . . .http://medicina-librosuv. . . 2. es sin lugar a dudas la causa más frecuente y común de cardiopatía valvular adquirida en personas menores de 50 años. Comprende el tratamiento adecuado de las infecciones estreptocócicas (faringitis.Regurgitación grado III-IV en la aortigrafía. Este tratamiento se mantiene hasta los 25 años y de forma mantenida (de por vida). en general. Es el fármaco de elección. otitis. subaguda o crónica. ocupa el tercer lugar en frecuencia después de la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica. y la secundaria encaminada a prevenir recurrencias y a evitar la endocarditis infecciosa.Presencia de crecimiento franco de la silueta cardiaca a los rayos X. etc. por vía i.Presencia al examen físico de signos que indiquen insuficiencia aórtica severa.Eritromicina (tab.com/ 92 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR · Manifestaciones de insuficiencia cardiaca. azitromicina. Una vez hecho el diagnóstico de fiebre reumática se debe mantener un tratamiento profiláctico antiestreptococo para evitar recidivas.o. Si existe alergia a la penicilina. y en la población. · Soplo de Austin Flint. . · Presión diastólica menor que 40 mm Hg o presión diferencial mayor que 80 mm Hg · Soplo pandiastólico que se irradia al apex.

MEDIDAS GENERALES Debe guardarse reposo en cama hasta que hayan desaparecido los síntomas de la enfermedad activa. y de la presencia o no de insuficiencia cardiaca. .Normalización de la velocidad de sedimentación.o. pero sin embargo su potente efecto antiinflamatorio revierte rápidamente la fase exudativa de la enfermedad..: 500 mg): 100 mg/kg de peso en dosis fraccionadas cada 4 a 6 h. Se han utilizado como criterios para suspender el reposo: . Se reserva para la fiebre reumática con carditis: Carditis sin signos de insuficiencia cardiaca: 2 a 3 mg/kg/día en 4 subdosis durante 10 días.. . por v. Se utiliza en toda fiebre reumática en actividad. no es tan beneficioso como la aspirina y. además.Cloropromacina (tab. .o.Esteroides. hasta controlar los signos de actividad coreica. Estudios cuidadosos no han demostrado que los esteroides.Antibióticos.o. el reposo debe ser aún más estricto en caso de carditis. La dosis está en dependencia de la gravedad.com/ Valvulopatías / Insuficiencia aórtica / Fiebre reumática / 93 A continuación se ofrece el tratamiento específico para la fiebre reumática activa. . Insuficiencia cardiaca Se trata de forma tradicional (véase Insuficiencia cardiaca)..: 100 mg): 100 a 400 mg/día.5 mg cada 6 a 8 h. · Penicilina G procaínica (bbo. como para la carditis.http://medicina-librosuv.Ácido acetilsalicílico (aspirina) (tab. aún cuando no existan evidencias clínicas ni microbiológicas de sepsis activa por estreptococo ß-hemolítico.blogspot.5 mg cada 6 a 8 h. tanto para la forma articular pura. · Prednisona (tab. con disminución paulatina de la dosis hasta suspender el fármaco. TRATAMIENTO DE POSIBLES COMPLICACIONES Manifestaciones de corea Está indicado el uso de: -Fenobarbital (tab.o. por vía i. . Carditis con cardiomegalia y signos de insuficiencia cardiaca: 2 a 5 mg/kg/día en 4 subdosis durante un período de 2 a 4 semanas. . . La dosis media de esteroides (prednisona) oscila entre los 60 a 100 mg/día aunque en los enfermos graves la dosis debe elevarse hasta controlar los signos y síntomas de actividad reumática.: 25 y 50 mg): 12. para disminuir dosis paulatinamente hasta hacer desaparecer signos de actividad reumática. aumentando12. prevengan o reduzcan al mínimo las lesiones cardiacas. durante un periodo de 4 a 6 semanas. por v. solo con algunas especificidades: .. tiene el inconveniente de no poder ser administrado si hay evidencias de insuficiencia cardiaca. ni administrados a dosis elevadas.: 1000 000 U): 1000 000 U cada 12 h durante un período de 10 días. por v. aunque el tratamiento debe mantenerse por el tiempo que sea necesario hasta hacer desaparecer la fiebre y el dolor articular.: 300 mg).Frecuencia cardiaca menor que 100 latidos/min en adultos. por v.o.m.: 5 a 20 mg). La dosis es la misma.Normalización de las alteraciones electrocardiográficas.Desaparición de la fiebre. por v.Salicilato de sodio (tab. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO .

Uso de medias elásticas.Elevación de los pies.c. Así administrada es incapaz de alterar el tiempo de coagulación.Deambulación precoz en el posoperatorio. .: 5 mL. por vía s. evitando la formación de trombina.Informar a familiares y al paciente acerca de su enfermedad. el tratamiento se basa en los mismos principios terapéuticos y las mismas dosis.Estimulación eléctrica (neuromuscular). .Son muy útiles los vasodilatadores. .Furosemida (tab. principalmente los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. no es necesario monitorizar el tiempo de coagulación. . . . .La dieta hiposódica y los diuréticos son de gran utilidad. Medidas físicas: .Permitir la deambulación precoz y las actividades ligeras o moderadas con aumento paulatino de la carga física según el grado de secuela valvular.v. TRATAMIENTO REHABILITADOR Desempeña un papel importante para evitar que el paciente quede físicamente inferior al resto de la población.De todos estos métodos el uso de la heparina sódica ha demostrado ser el más eficaz: · Heparina sódica (bbo. pueden aumentar la irritabilidad miocárdica produciendo arritmias y empeorando el cuadro clínico. Este tratamiento se mantiene mientras existan situaciones predisponentes a la trombosis venosa profunda. Las recaídas aparecen en 20 % de los casos. o i.: 40 mg y ámp. 250 mg = 2 500 U): 1 mL = 50 mg = 5000 U cada 8 o 12 h.Uso de anticoagulantes: . Medidas farmacológicas: . TRATAMIENTO PROFILÁCTICO La principal causa de tromboembolismo pulmonar es la flebotrombosis de las piernas y la pelvis. .Contracción y movimiento activo de los músculos de la pantorrilla. por v.: 10 y 50 mg): 20 a 40 mg cada 6 a 8 h. pero suficiente para aumentar la acción inhibitoria de la antitrombina III sobre el factor X. Tromboembolismo pulmonar El tromboembolismo pulmonar (TEP) identificado desde el siglo XII. por lo que se aplican las medidas siguientes: 1. ejercicios pasivos para evitar atrofias musculares y acortamientos tendinosos. . y a la vez. . por lo que es importante la prevención de la trombosis venosa profunda (TVP) a esos niveles.Los digitálicos no son tan efectivos como en otros tipos de insuficiencia cardiaca. Objetivos: .o. .com/ 94 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR .Uso de expansores plasmáticos por su efecto sobre la agregación plaquetaria. una de la más se diagnostica en exceso.Realizar sobre el lecho durante el encamamiento obligado.blogspot. es una de las enfermedades más graves y comunes en la práctica diaria y causa de un elevado porcentaje de mortalidad intrahospitalaria y extrahospitalaria. constituye una de las enfermedades de presentación aguda que más veces pasa inadvertida.http://medicina-librosuv. . 2.Reducción de peso corporal en el preoperatorio de la cirugía electiva.

por vía i. Heparina de bajo peso molecular. o Enoxaparina (ámp.. por vía s. Heparina no fraccionada (bbo. 2. o Dalteparina (2 500 y 5 000 U/0. obesidad. por vía s. por vía s. 3 y 5 mg): 2 a 2. por vía s. + compresión neumática intermitente Enoxaparina (ámp.: 100. cirugía ocular Medios de compresión gradual + compresión neumática intermitente u otra cirugía donde esté contraindicada la anticuagulación profiláctica Trastornos médicos Heparina (bbo.c.c.v. por vía s. Warfarina (ámp.18. por vía i.: 1. Las heparinas de bajo peso molecular tienen mayor biodisponibilidad con una semivida más prolongada.: 100.c. 150 y 300 mg/mL): 40 mg/día durante 4 a 6 semanas. fractura de cadera o pelvis C irugía del cáncer ginecológico Estrategia Warfarina (ámp.v.5. En la tabla 1. + compresión neumática intermitente Heparina no fraccionada (bbo.: 100. + compresión neumática intermitente.v.: 100.5 mg durante 4 a 6 semanas por vía i.5. trombosis venosa previa) C irugía general ginecológica (sin trombosis venosa profunda previa) para enfermedad no cancerosas N eurocirugía. por vía i.v. C ompresión neumática intermitente solamente.:5 000. o Enoxaparina (ámp. 2. Warfarina (ámp.c. por vía s.2 mL y 10 000U/mL) : 2 500 U/día durante 4 a 6 semanas. por vía i. por vía i. con los mismos criterios.http://medicina-librosuv. 2.v.. por vía s. con Tabla 1.: 25 000 U/mL): 5 000 U cada 8 h durante 4 a 6 semanas.: 1. por vía s. 17 500 y 25 000 U/mL): 7 500 U = 1 mL cada 12 h. + compresión neumática intermitente Heparina no fraccionada (bbo.c. 7 500.v. + compresión neumática intermitente Dalteparina (2 500 y 5 000 U/0.5. Heparina no fraccionada (bbo.: 25 000 U/mL): 5 000 U cada 12 h durante 4 a 6 semanas.c.: 100. + compresión neumática intermitente o medias de compresión gradual o Dalteparina (2 500 y 5 000 U/0. + medios de compresión gradual. 2. o Enoxaparina (ámp. 3. por ejemplo. 150 y 300 mg/mL): 40 mg/día durante 4 a 6 semanas. + medios de compresión gradual C ompresión neumática intermitente solamente C irugía urológica C irugía torácica C irugía general de alto riesgo (por ejemplo: cáncer actual. .v.: 25 000 U/mL): 5 000 U cada 8 a 12 h durante 4 a 6 semanas.: 25 000 U/mL): 5 0000 U cada 8 h durante 4 a 6 semanas. 150 y 300 mg/mL): 40 mg/día durante 4 a 6 semanas.v.2 mL y 10 000U/mL): 2 500 U/día durante 4 a 6 semanas. 3 y 5 mg): 2 a 2. por vía i. Su uso en la trombosis venosa profunda como profilaxis se ha demostrado que disminuye la mortalidad y las hemorragias en 29 %. 2. Enoxaparina (ámp. 3 y 5 mg): 2 a 2..18 se muestra la estrategia preventiva en el tromboembolismo pulmonar.2 mL y 10 000U/mL): 5 000 U/día durante 4 a 6 semanas.5 mg durante 4 a 6 semanas. por vía i.c.: 1. por vía s. 150 y 300 mg): 30 mg cada 12 h durante 4 a 6 semanas..c. Prevención de trombosis venosa profunda Proceso Sustitución total de cadera o rodilla.5 mg durante 4 a 6 semanas.c.com/ Fiebre reumática / Tromboemboliso pulmonar / 95 · Heparina cálcica (bbo.blogspot.. 2. 150 y 300 mg/mL): 40 mg/día durante 4 a 6 semanas.: 25 000 U/mL): 5 000 U cada 8 h durante 4 a 6 semanas.

4 mg/2 mL Ámp. sin exceder de 1600 U/h.9 mg/kg/h 0. A continuación se indica el tratamiento para el tromboembolismo establecido.c.19.250 mg cada 12 h 0.Apoyo psicológico.2 a 0. (1 a 2 mL o 60 a 80 U/kg por vía i. i. En el tratamiento del accidente tromboembólico se utilizan los anticoagulantes y fibrinolíticos: 1.v. .c.com/ 96 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR menor posibilidad de causar trombocitopenia. continuar con 14 a 18 U/kg/h en infusión i.19 o específico del accidente tromboembólico. Reposo absoluto.: 20 000 U/mL): 175 U/kg una vez al día.3 mg/kg/dosis cada 6 a 8 h Por vía i.: 0.Alivio del dolor con antiinflamatorios no esteroideos.http://medicina-librosuv.25 mg/2 mL Ámp. verificar el tiempo MEDIDAS GENERALES Ingreso en una unidad de cuidados intensivos. .blogspot.v. Tratamiento de apoyo cardiovascular y pulmonar Grupo Farmacológico Digitálicos Inotropos no digitálicos Broncodilatadores Diuréticos Medicamentos Digoxina Cedilanid Dopamina Dobutamina Aminofilina Furosemida Presentación Ámp. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El tratamiento farmacológico puede ser de apoyo cardiovascular y pulmonar como se muestra en la tabla 1. que permita una vía venosa segura y la medición de la presión venosa central de ser necesario. torio con máquinas de ventilación mecánica artificial.5 mg/kg cada 24 h como terapéutica.: 50 y 200 mg/5 mL Ámp. Los signos vitales cada 2 a 4 h según criterio médico. Reportar como grave.v. Canalizar vena profunda.Heparina (bbo. .v. Anticoagulantes: . por vía s.: 20. 40 y 50 mg/2 mL Dosis 0.4 mg cada 12 h 5 a 10 µg/kg/min 5 a 10 o más µg/kg/min 0. pues la dilatación ventricular puede disminuir el gasto del ventrículo izquierdo. Debe monitorizarse la actividad eléctrica cardiaca de forma constante.v. Con la dobutamina (agonista ß-adrenérgico con efectos inotrópicos positivos y vasodilatadores pulmonares) puede tratarse con éxito la insuficiencia cardiaca derecha y el colapso circulatorio agudo cardigénico.: 25 000 U/5 mL): 5 000 a 10 000 U por bolo i. y 300 mg/3 mL): 30 mg cada 12 h o 40 mg cada 24 h como dosis profiláctica y 1 mg/kg cada 12 h o 1.3 a 0. liofilizado: 250 mg Ámp. Se lleva un balance hídrico y electrolítico estricto. Los diuréticos se utilizan si predominan los signos de insuficiencia cardiaca derecha. Por ejemplo: .v.Tinzaparina (bbo. . en ocasiones la gravedad del enfermo obliga a la intubación endotraqueal y el apoyo ventila- - Tabla 1.Enoxaparina (ámp. 250 mg/5 mL Bbo.: 100 y 150 mg/mL. Oxigenoterapia por catéter nasal con 5 a 8 L/min.). por vía s. infusión continua infusión continua i.2 a 0. La carga de volumen debe vigilarse con precaución.: 250 mg/5 y 10 mL Ámp.125 a 0.: 0.

5 veces su valor). continuar con 14 a 18 U/kg/h en infusión. generalmente 2 U.o.5 a 10 mg. Sin embargo.com/ Tromboemboliso pulmonar / 97 parcial de tromboplastina activada (TPTa) a las 6 h y ajustar la solución para mantenerlo entre 60 y 80 s (1. Esta enzima inhibe los factores de la coagulación trombina IIa. por v. mensual.5 a 2.c.5 veces su valor normal.v. La heparina se une a la antitrombina III y acelera su actividad.v. . .5 mg. De este modo. por vía i. aumentando la infusión en 2 U/kg/h 40 a 44 Aumentar la infusión en 2 U/kg/h 45 a 70 Sin modificaciones 71 a 80 Disminuir la infusión en 1 U/kg/h 81 a 90 Suspender la infusión por 0. para mantener prolongado el tiempo de protrombina.. Xa. En jóvenes. y en infusión continua. Una vez estabilizado con la dosis del anticoagulante oral. si son menos graves..blogspot. se utilizan de 7.. aunque el tiempo de protrombina se eleva más rápidamente. por una relación normalizada internacional de 2 a 3 mg.: 1. quincenal. la heparina actúa como puente hasta que se consigue todo el efecto anticoagulante de la warfarina. los mal nutridos o que hayan recibido tratamientos prolongados con antibióticos.o. probablemente son deficitarios de vitamina K. XIIa.Tromexán o pelentán (tab. debe suspenderse la infusión de heparina y esperar el resultado del próximo tiempo de coagulación para reiniciar la infusión del fármaco. Esta se ajusta. pues de esta forma se evita el exceso o falta de anticoagulantes por las diferencias en la actividad de las distintas tromboplastinas que se utilizan en los laboratorios. tratando de mantenerlo prolongado en 1.v. IX y X. se utiliza el sulfato de protamina a la dosis de 1 mg/100 U de heparina circulante. hay que utilizar plasma fresco crioprecipitado. A partir del primer día y cuando el tiempo parcial de tromboplastina activada se encuentre entre 60 y 80 s. Superponiendo heparina y warfarina durante 5 días puede contrarrestarse el efecto procoagulante de la warfarina sin oposición. Si la heparina se administra en infusión. deben recibir dosis menores: 2. Inicialmente el tiempo de protrombina se hace diario.5 h y disminuir en 2 U/kg/h > 90 Suspender durante 1 h y disminuir en 3 U/kg/h la infusión De producirse hemorragia con el uso de heparina. El tratamiento con heparina se mantiene por 7 a 10 días. el trombo residual empieza a estabilizarse en el endotelio de la arteria o vena pulmonar. sin lugar a dudas. . Dosificación de la heparina Inicio: 60 a 80 U/kg en bolo i. se va espaciando la frecuencia de realización (semanal. 2.).: 300 mg): 900 mg el primer día. Durante la administración de la heparina se debe monitorizar el tiempo de coagulación cada 8 h.http://medicina-librosuv.. obesos o pacientes de gran tamaño. preferentemente. 2. 600 mg el segundo día y 300 mg/día. IXa. la vía i. en 10 min. VII. Cuando se inicia el tratamiento las proteínas C y S disminuyen y se origina un estado trombógeno. vitamina K de 5 a 10 mg por vía s. se le añaden los anticoagulantes orales (warfarina sódica o tromexán). lo que causa bloqueo para la formación adicional de trombos y permite que los mecanismos fibrinolíticos endógenos lisen el coágulo que ya se ha formado. Su vida media es de 36 a 42 h.Warfarina (tab. La vía y la forma más confiable y útil es. la heparina no disuelve directamente el trombo ya existente. se calcula la dosis para neutralizar la mitad de la dosis horaria de heparina. Después de 5 a 7 días de heparina.5 a 2. etc. Su efecto necesita 5 días.5 y 5 mg): 5 a 10 mg por v. Es antagonista de la vitamina K. evita la activación por carboxilación gamma de los factores de la coagulación II. durante los 2 primeros días y luego ajustar la dosis por el tiempo de protrombina. Si se producen hemorragias graves.v. Ajustes de la dosis TPTa (s) < 40 2 000 U en bolo i. XIa. En el caso de que el tiempo de coagulación se prolongue más de 30 min.

· Disuelven buena parte del origen de los trombos en las venas pélvicas o profundas de la pierna. liofilizado: 250 000 U): 4400 U/kg. . · Evitan la liberación continua de serotonina y otros factores de neurohumorales que. · PaO2 menor que 60 mm Hg. No influye la edad ni el peso.Técnicas utilizadas: · Ligadura directa de la vena. favoreciendo un menor índice de mortalidad y recurrencia de tromboembolismo pulmonar.. . · Inadecuada respuesta al uso de anticoagulantes. Constituye un proceder quirúrgico heroico. .blogspot. insuficiencia cardiaca congestiva. Recientemente se ha creado la técnica de Greenfield o embolectomía pulmonar transvenosa.v. .http://medicina-librosuv. · Persistencia de causas favorecedoras del embolismo. En algunas situaciones especiales donde no se puede resolver el factor causal de la enfermedad tromboembólica (por ejemplo: valvulopatías. podrían exagerar la hipertensión pulmonar (HTP). Embolectomia pulmonar. mantiene los criterios siguientes: · Tensión arterial sistólica menor de 90 mm Hg.Criterios: · Contraindicaciones del uso de anticoagulantes. la uroquinasa ha demostrado ser la mejor en cuanto a resultados terapéuticos en el tromboembolismo pulmonar. En la figura 1.Mecanismo de acción: transforma el plasminógeno en plasmina.com/ 98 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR El tratamiento anticoagulante se mantiene. los tromboembolismo pulmonar recurrentes. por vía i. Está indicado sólo cuando exista una pobre respuesta a la heparina o cuando existe inestabilidad hemodinámica importante. 3. en infusión continua.3 se muestra la forma de hacer el tratamiento del tromboembolismo pulmonar. 2.v.Pacientes con embolismo pulmonar confirmado angiográficamente que. .Dentro de este grupo. · Uso del filtro paraguas de Mobin-Uddin. Una vez terminada la solución del trombolítico. . reduciendo. y consiguen lo siguiente: · Disuelven gran parte del trombo arterial pulmonar obstructivo. · Interrupción con clip de teflón. como mínimo. de otro modo..Pueden revertir rápidamente la insuficiencia cardiaca derecha. válvulas cardiacas protésicas) el tratamiento se mantiene por tiempo indefinido. Este tipo de tratamiento farmacológico no se utiliza de forma rutinaria debido al peligro de sangramientos. continuar con 4 400 U/kg en 12 a 24 h. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 1.Uroquinasa (fco. Indicaciones: .: 500 000 U): 250 000 U y continuar con 100 000 U/h en 24 h.Estreptoquinasa recombinante (bbo. se reinicia la solución de heparina. en 2 a 5 min. · Índice cardiaco menor que 2 L/min/m2 de superficie corporal. · Embolismo precoz en el embarazo. en 5 mL de solución salina y administrar en bolo por vía i. a administrar en 15 min. enzima encargada de destruir el coágulo de fibrina. .: 30 U): 1 ámp. . · Volumen urinario menor que 20 mL/h. Fármacos fribrinolíticos o trombolíticos: . Interrupción del flujo sanguíneo en la cava inferior. 2.Anistreplasa: activador del plasminógeno místico (APSAC) (ámp. luego de 1 h de tratamiento intensivo. por un período de 3 a 6 meses. · Acidosis que se reproduce a pesar de la alcalinización. de este modo. · Supervivientes de un embolismo mayor.

com/ Tromboemboliso pulmonar / Endocarditis infecciosa / 99 Hemodinámicamente estable Hemodinámicamente inestable Anticuagulación contraindicada Anticuagulación contraindicada Heparina i. La antibioticoterapia profiláctica cumple los objetivos siguientes: . más anticoagulantes orales durante 5 a 7 días Trombolisis Interrupción de la vena cava inferior Anticuagulantes orales por 3 a 6 meses o de por vida Heparina i. 1.3.Tratamiento antimicrobiano preventivo ante ciertas maniobras e intervenciones que producen bacteriemia..Disminuir la capacidad de adherencia de los microorganismos al endocardio o endotelio (se logra aún con concentraciones subinhibitorias).blogspot. pero sus características fisiopatológicas y clínicas son indistinguibles. Esquema terapéutico del tromboembolismo pulmonar.http://medicina-librosuv. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO 1.v. Con mayor frecuencia se ve afectada una válvula cardiaca. . . generalmente de etiología bacteriana o micótica. .Disminuir la incidencia y magnitud de la bacteriemia. Los antibióticos utilizados en la profilaxis deben ser los mismos que se utilizan en la endocarditis causada por el microorganismo contra el cual se hace la profilaxis.Prevención o corrección de los trastornos cardiovasculares preexistentes que predisponen a la infección. plaquetas y microorganismos.Profilaxis contra el Streptococcus viridans en instrumentaciones estomatologicas o de otorrinolaringología y lesiones en boca u orofaringe. Debe dirigirse en dos vertientes: . el papel de los virus es desconocido.v. El endotelio extracardiaco también se puede colonizar por microorganismos (generalmente una desviación arteriovenosa o coartación aórtica) y se denomina endarteritis. . en individuos predispuestos a la infección.. más anticuagulantes orales durante 5 a 7 días Embolectomía pulmonar más interrupción de la vena cava inferior Fig. en la que se producen cúmulos de fibrina. Endocarditis infecciosa Se define como una infección en el endocardio. aunque rara vez puede ser por Chlamydias o Rickettsias. 2. pero la infección puede presentarse en un defecto del tabique interventricular o en el endocardio mural. asociada a diferentes procedimientos.

. . Cistoscopia. 1 h antes de la intervención y 1. 4. Cateterismo cardiaco. por v. Parto transvaginal.Tratamiento esclerosante de varices esofágicas.Endocarditis infecciosa previa (aún sin enfermedad cardiaca). .Soplos inocentes o funcionales.Cardiomiopatía hipertrófica. Se recomienda la profilaxis en: . y cáp.Prolapso valvular mitral con regurgitación (presencia de chasquido y soplo al examen físico).Prolapso valvular mitral sin regurgitación.o.: 250 y 500 mg): 500 mg. · Eritromicina (tab. La profilaxis se recomienda en pacientes susceptibles ante los procederes siguientes: . · Colocación o retirada de dispositivo intrauterino (DIU). . Cirugía prostática. sin residuos. . Incisión y drenaje de cualquier tejido infectado. . En pacientes con prótesis valvulares o endocarditis infecciosa previa debe hacerse profilaxis en todos los procederes del tractus respiratorio.o.Comunicación interauricular (CIA) aislada tipo fosa oval.http://medicina-librosuv.Fiebre reumática previa sin enfermedad valvular. 2 h antes del procedimiento y 500 mg. . .En ausencia de infección: · Cateterismo uretral. 6.Intubación endotraqueal.Broncoscopia con broncoscopio rígido. comunicación interventricular (CIV) y persistencia del conducto arterioso (PCA).o.5 y 1 g. orales y del tractus respiratorio superior (contra el Streptococcus viridans) es el siguiente: .Cirugía revascularizadora previa. incluyendo limpieza profesional. Histerectomía transvaginal. si hay infección en el tractus urinario.com/ 100 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR . por v.Amoxacilina (tab. .5 g. epidermidis en poscirugía cardiaca. 8. . . . No se recomienda la profilaxis en los casos siguientes: . .Procederes dentales que no induzcan sangramiento. .blogspot. y cáp. Dilatación uretral. por v. Cateterización uretral. cáp.: 250 y 500 mg): 2 g.o. 6 h después de la dosis inicial. - Cirugía de vías biliares. .Cesárea. Cirugía del tractus urinario. La profilaxis no se recomienda en: . . .Profilaxis contra Staphylococcus aureus y S. por v. . 7.Enfermedad valvular adquirida reumática o no (aún después de la cirugía).Válvulas protésicas (biológicas y mecánicas). El tratamiento con antibiótico debe comenzarse alrededor de 1 h antes del procedimiento y continuarlo por menos de 24 h.Después de 6 meses de la cirugía reparadora de comunicación interauricular tipo fosa oval. 5. 1 h antes del procediminto. 3. . .: 250 y 500 mg): 3 g.Si existe alergia a la penicilina: · Claritromicina (tab. genitourinario y gastrointestinal. .Ampicilina (cáp.Profilaxis contra el enterococo en intervenciones quirúrgicas o lesiones genitourinarias o gastrointestinales.La mayoría de las cardiopatías congénitas.Endoscopia digestiva. y si se comienza 1 o 2 días antes aumenta la posibilidad de resistencia antibiótica.Cirugía que interesa mucosa intestinal o respiratoria. . .Procederes dentales que puedan inducir sangramiento gingival.Dilatación esofágica. Aborto provocado.Amigdalectomía y adenoidectomía. El tratamiento profiláctico ante intervenciones dentales. 6 h después de la dosis inicial.: 0. .: 250 y 500 mg): 500 mg antes del procedimiento.Marcapasos y desfibriladores implantables. Comenzar el tratamiento antes de 2 h del procedimiento es menos efectivo.

Comienzo agudo o drogadicto sin prótesis cardiaca: tratamiento contra Staphylococcus aureus. por vía i. o amoxacilina: 1 g.. 40 y 80 mg): 1.: 0. Pacientes alérgicos a la penicilina que no pueden ingerir medicamentos por vía oral.blogspot. 40 y 80 mg): 1. deben hacerse cultivos especiales (hongos. por vía i. Pacientes con muy alto riesgo y alérgicos a la penicilina: · Vancomicina (bbo.m. 1 h antes.m. 6 h después de la dosis inicial. · Amoxacilina (bbo. .v. La terapéutica combinada de los antimicrobianos se realiza de acuerdo con el agente etiológico y se deben utilizar de forma individual. por vía i.o. 30 min antes del procedimiento.v.: 0.Si hay prótesis intracardiaca: tratamiento contra Staphylococcus aureus.v.v.v. por vía i. en 1 h + gentamicina (ámp.: 0.o. 30 min antes del procedimiento. · Clindamicina (ámp. debe reevaluarse el paciente. los hemocultivos son positivos. o i. por v.v. 30 min antes del procedimiento. 30 min antes del procedimiento. continuar con ampicillina: 1 g por vía i. 6 h después de la dosis inicial.:10.: 150 y 300 mg): 300 mg. por v. por vía i. No es necesario repetir la dosis. no exceder de 120 mg. 6 h después de la dosis inicial. o i.: 500 mg): 2 g + gentamicina (ámp.: 300 y 600 mg): 600 mg. . .:10. o i.Si los hemocultivos son negativos y la respuesta clínica es buena se continúa el mismo tratamiento.m.Si los cultivos son negativos y no hay buena respuesta clínica después de 7 a 10 días. 40 y 80 mg): 1..: 500 mg): 2 g + gentamicina (ámp. se administra 1 h antes del procedimiento. anaerobios. .Ampicilina (bbo. por v. sin prótesis intracardiaca: tratamiento contra enterococos y Streptococcus viridans..: 0. continuar con 1 g.o. . no se deben mezclar para su administración. no con el resultado del antibiograma.com/ Endocarditis infecciosa / 101 - - - - · Clindamicina (cáp.5 y 1 g): 2 g.m.v. . 30 min antes. y continuar con 150 mg. por vía i.5 y 1 g): 1 g.: 500 mg): 2 g. 6 h después. o amoxacilina: 1 g. Para pacientes que no pueden ingerir medicamentos por vía oral: · Ampicilina (bbo. o i.). .Si existe alergia a la penicilina: · Vancomicina (bbo. sin pasar de 120 mg. 30 min antes del procedimiento.: 500 mg): 2 g. por v. 1 h antes del procedimiento. S. en 1 h.v. epidermidis y gramnegativos. en infusión i.v.m.5 mg/kg.Si después de haber comenzado el tratamiento.:10. o i..m. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Antes de identificar el germen causal y basándose en las condiciones clínicas del paciente.Pacientes con bajo riesgo: . por vía i.5 y 1 g): 1 g. en infusión. o i. no drogadicto. o i..Si continúan siendo negativos los hemocultivos y no hay mejoría clínica en 3 semanas.5 mg/kg. o i.o. por vía i. El tratamiento profiláctico para los procedimientos genitourinarios y gastrointestinales es: .5 y 1 g): 1 g. repetir la ampicillina: 1 g por vía i. · Cefazolina (bbo. etc.m.v. o i.Comienzo subagudo.5 mg/kg (sin exceder de 120 mg) 1 h antes del procedimiento.m. con los objetivos de evitar la disminuición del efecto antimicrobiano deseado y los posibles efectos colaterales que puedan 9.v. Pacientes con muy alto riesgo (válvula protésica): · Ampicilina (bbo. el médico debe establecer el diagnóstico etiológico presuntivo inicial y la conducta terapéutica basándose en elementos que se relacionan a continuación: .http://medicina-librosuv. o ampicillina (bbo. . se modifica o no el tratamiento de acuerdo con la evolución del paciente.m.

com/ 102 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR presentarse. durante 6 semanas. . Tratamiento para el Streptococcus viridans: El tratamiento debe estar basado en la concentración inhibitoria mínima (CIM) del microorganismo para la penicilina. por vía i. debiéndose respetar la vía y el tiempo de administración entre cada dosis y el tiempo de duración del tratamiento. o · Vancomicina (bbo. Se utiliza uno de los esquemas siguientes: · Penicilina G sódica (bbo. + aminoglucósidos.m. 40 y 80 mg): 1 mg/kg (no exceder de 80 mg) cada 8 h.v.Alta susceptibilidad (CIM < 0. por vía i.v.: 1000 000 y 5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U. + gentamicina.http://medicina-librosuv. durante 6 semanas..m. en infusión i.Muy baja susceptibilidad (CIM > 0. . por vía i.: 0. durante 4 semanas + gentamicina o estreptomicina (a igual dosis descrita) durante 4 semanas.: 1000 000 y 5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U. dividido en 6 subdosis.: 0.v.: 1000 000 y 5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U. Tratamiento para los enterococos.v. por vía i. Si existe alergia a la penicilina: · Ceftriazona (bbo. en 4 a 6 subdosis.5 y 1 g): 12 g en 24 h. a la mismas dosis descritas.v. 2.: 1000 000 y 5000 000 U): 20 000 000 a 30 000 000 U en 24 h divididas en 4 a 6 subdosis durante 4 a 6 semanas. o i.m.v.5 µg/mL): · Penicilina G sódica: 20 000 000 U en 24 h. utilizar: · Vancomicina: igual dosis que para el Streptococcus viridans durante 4 a 6 semanas + aminoglucósidos a las mismas dosis descritas.v. si no es posible. por vía i.Existen algunos enterococos productores de ß-lactamasa. son resistentes a todas las cefalosporinas. .. Tratamiento igual al enterococo (que se describe a continuación). en 4 a 6 subdosis por vía i.v.5 µg/mL).: 0. por vía i. durante 4 a 6 semanas.v. · Ampicilina (ámp. Todos los enterococos son relativamente resistentes a la penicilina (CIM > 0. que deben tratarse con vancomicina + aminoglucósido o con ampicilina-sulbactam + aminoglucósidos. + estreptomicina (bbo.1 µg/mL). + gentamicina por vía i.v.. por vía i.Se utiliza uno de los esquemas siguientes: · Penicilina G sódica (bbo.5 µg/mL). . streptomicina u otro aminoglucósido durante 2 semanas como mínimo. . durante 4 semanas.: 0. debe tratar de hacerse desensibilización a esta. · Penicilina G sódica (bbo. por vía i. Si hay prótesis intracardiaca: · Penicilina G sódica (bbo. o i. (no exceder de 2 g diario) o · Cefazolina (bbo.5 mg/kg (no exceder de 500 mg) cada 12 h durante 2 semamas.blogspot. en 4 a 6 subdosis.Baja susceptibilidad (CIM > 0.5 y 1 g): 30 mg/kg/día en 2 a 4 subdosis durante 4 semanas.: 1 g): 1 g cada 8 h durante 4 semanas.5 mg/kg (no exceder de 500 mg) cada 12 h durante 2 semamas. por vía i. + gentamicina (ámp. 5 g): 7.: 0.m. o estreptomicina (bbo. por vía i. Además. por vía i.: 1000 000 y 5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U. A continuación se ofrecen algunos esquemas que actualmente están en uso: 1. 5 y 1 g): 1 g cada 12 h durante 4 semanas. durante 4 semanas.m. + gentamicina o estreptomicina (igual que para el Streptococcus viridans) se puede utilizar otro aminoglucósido. Si existe alergia a la penicilina. por vía i. Generalmente todas las cepas de Streptococcus viridans tienen alta susceptibilidad para la penicilina.1 µg/mL y < 0.m. . en 4 a 6 subdosis. Para obtener un efecto bactericida con penicilina o vancomicina hay que añadir un aminoglucósido.v.v. en 4 a 6 subdosis.: 10. Se puede utilizar la terapéutica combinada con 2 o 3 antibióticos: · Penicilina G sódica (bbo. 5 g): 7. por vía i.

Estafilococo meticillin sensible en válvula protésica: · Nafcilina u oxacilina: igual a las dosis y vías de administración ya referidas + rifampicina: 300 mg cada 8 h durante 6 a 8 semanas.Estafilococo en válvula protésica. por v. por vía i. por vía i. en 3 subdosis (cada 8 h). No son útiles las cefalosporinas. Usualmente deben utilizarse penicilina ß-lactamasa resistente.v.Ampicilina (ámp. por vía i.v. En los raros casos que no sea así. viridans por 4 a 6 semanas. Generalmente es necesaria la combinación de tratamiento médico y quirúrgico debido a la gran frecuencia de disfunción protésica.: 0. por vía i.m. o i.: 0. actinobacilos y Corynebacterium: . + un aminoglucósido como la gentamicina a la dosis de 1 mg/kg cada 8 h (no exceder de 80 mg). . + gentamicina u otro aminoglucósido durante 2 semanas. por vía i. Es bactericida frente a Staphylococcus aureus y epidermidis. durante 4 a 6 semanas. por vía i. aureus y S. en dependencia del aminoglucósido empleado. . durante 2 semanas a las dosis descritas en 3. en 3 a 4 subdosis.o. deshiscencia de la válvula y abscesos miocárdicos. 2 y 4 g) u oxacilina (bbo. puede usarse: · Penicilina G sódica (bbo.: 5.v. + gentamicina: 1. con aminoglucósido o sin éste. La mayoría de los estafilococos (S. . se ha utilizado con buenos resultados la: · Rifampicina (cáp..v.5 y 1 g): 12 g en 24 h en 6 subdosis durante 4 semanas. continuar con 3 a 6 mg/kg/día.blogspot. en subdosis cada 6 a 12 h.. . en 4 a 6 subdosis.o. durante 4 semanas.m. aureus. por vía i.v. y meticillin sensible o resistente.5 y 1 g) o cualquier cefalosporina de tercera generación.5 y 1 g): 2 g cada 8 h durante 4 a 6 semana.: 1000 000 y 5000 000 U): 20 000 000 U en 24 h.. utilizar: · Cefazolina (bbo. por i. por ejemplo: · Cefriaxona (bbo. Tratamiento para los estafilococos: .Estafilococo meticillin resistente en válvula nativa: · Vancomicina: igual dosis que para S. · Ciprofloxacina: se ha utilizado con buenos resultados junto a la rifampicina en la endocarditis infecciosa por S. 4.com/ Endocarditis infecciosa / 103 3. durante 5 días. La adición de un aminoglucósido al tratamiento no es hoy efectiva porque se ha comprobado que aumenta la actividad bactericida ligeramente sólo en los primeros 5 días de tratamiento.: 0. Cuando ha habido una mala respuesta al tratamiento con penicilina. epidermidis) que causan endocarditis infecciosa son productores de ß-lactamasa. · Nafcilina (bbo. .Estafilococo meticillin resistente en válvula protésica: · Vancomicina + rifampicina: durante 6 a 8 semanas + aminoglucósidos.7 g/kg en 24 h.Estafilococo en endocarditis en válvula nativa.5. cefalosporina o vancomi- cina.5 y 1 g): 30 mg/kg/día (dosis máxima de 2 g/día). Tratamiento para: Haemophilus. Últimamente se están utilizando con mucho éxito otros antibióticos en el tratamiento de la endocarditis infecciosa por estafilococo: · Teicoplanina (bbo. o i.v.: 0.v.: 250 mg y de 0.: 300 mg): 300 mg cada 8 h durante 6 semanas. 1.v. durante 4 a 6 semanas.http://medicina-librosuv. · Vancomicina (bbo. Si existe alergia a la penicilina recordar la reacción alérgica cruzada con las cefalosporinas).v. No se recomienda cuando la respuesta es adecuada. por v. por vía i. como coadyuvante al tratamiento. + un aminoglucócido a las dosis referidas durante 3 a 5 días.5 y 1 g): 2 g cada 4 h.: 200 y 400 mg/3 mL): 3 mg/kg.

Abscesos miocárdicos y perivalvulares. por vía i.20 se muestra la clasificación moderna del colapso circulatorio agudo. durante 4 a 6 semanas.Ciprofloxacina (tab. por v.: 0.75 y 4.v. Proteus): . + el aminoglucósido tobramicina (ámp. .: 0. . 100 y 150 mg): 8 mg/kg/día (a dosis altas) cada 8 h. 200 mg/100 mL): 250 a 750 mg cada 12 h durante 2 a 4 semanas.5 y 1 g): 2 g cada 8 h por vía i. 500 y 750 mg. o . durante 4 a 6 semanas. En los momentos actuales.blogspot.. .v. .: 2. en 4 subdosis.v. Colapso circulatorio agudo (shock) Es el síndrome relacionado con una aguda reducción del flujo sanguíneo efectivo. capítulo 12). 6. en 4 subdosis. Enterobacter. o · Imipenem (ámp. pudiendo hacer recidivas al cabo de meses o años. .: 0. 1. .: 250.Insuficiencia cardiaca refractaria relacionada con disfunción valvular (generalmente aórtica).Anfotericin B (bbo. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Las indicaciones del tratamiento quirúrgico se agrupan en la relación siguiente: . .. Klebsiella.: 0. . es el medicamento que mejores resultados ha tenido en el tratamiento de la Pseudomonas y las enterobacterias.Azlocilina (bbo. Tratamiento para enterobacterias (E. y 5 g. por ejemplo: · Cefotaxima (bbo. . por vía i. 40.: 250 y 500 mg): 150 mg/kg en 24 h.50 g): 18 g/día en 6 subdosis.Aztreonam (bbo.Bacteriemia persistente a pesar del tratamiento.5.http://medicina-librosuv. En la tabla 1. Tratamiento para la Pseudomonas aeruginosa: . Serratia. Debe combinarse tratamiento médico y quirúrgico.v. ya que raramente cura sólo con el primero. El efecto final es un estado de hipoperfusión periférica debido a disminución absoluta del gasto cardiaco o a la mala distribución de este.5 y 1 g): 4 g en 24 h. o . en infusión i.: 50 mg): 1 mg/kg en 24 h.Fluconazol: se utiliza cada vez con mayor frecuencia con buenos resultados (véase Antimicóticos. 2. por v.Piperacilina (ámp.. con un fallo para mantener el transporte y entrega de sustancias esenciales para sostener la función de órganos vitales.Endocarditis por hongos. . en 6 subdosis. 7. coli..Endocarditis recurrente.v. El tratamiento quirúrgico se realiza después de 1 a 2 semanas de tratamiento médico.: 0.v. Tratamiento para los hongos.v. durante 6 a 8 semanas. por vía i. 80.o. por vía i. + un aminoglucósido..com/ 104 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR 5.Endocarditis de válvula protésica. y fco.Embolismo recurrente (más de 2).): 18 g/día.25.5 y 1 g): 4 g en 24 h durante 4 a 6 semanas. por vía i.Cefalosporinas de tercera generación. + flucitosina (cáp. o . o 200 a 400 mg cada 12 h en infusión.Imipenem (ámp. 3. por vía i.o.: 20.v. 1 y 2 g): 30 mg/kg en 3 subdosis. y cáp.5.

d ia rre a s. quemaduras. Clasificación según sus causas Tipos de colapso Causas circulatorio agudo Colapso circulatorio agudo cardiogénico Secundarias a arritmias Secundarias a factores mecánicos del corazón Lesiones regurgitantes: · Insuficiencia mitral o aórtica aguda · C omunicación interventricular (principalmente como complicación de oun infarto) · Aneurisma masivo del ventrículo izquierdo Lesiones obstructivas: · O bstrucción aguda en los tractos de salida o entrada de los ventrículos o(estenosis aórtica.blogspot.20. d e shid ra ta c ió n. pancreatitis.Si aparece hipoxemia sin hipercapnia la intervención inicial consiste en suplemento de oxígeno por catéter nasal o máscara facial. Septicémico: · Secundario a infección específica · Endotoxina N eurogénico: · C erebral · Medular · Alteraciones del sistema nervioso autónomo Anafiláctico Endocrino Tóxicos Colapso circulatorio agudo obstructivo (factores extrínsecos a las válvulas cardiacas y al miocardio) Colapso circulatorio agudo oligohémico Colapso circulatorio agudo distributivo (depende fundamentalmente de alteraciones en la resistencia vascular sistémica) PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO Se aplican en el manejo inicial de cualquier tipo de colapso circulatorio agudo. estenosis hipertrófica idiopática) Miocárdico: · Disminución de la contractilidad del ventrículo izquierdo como puede overse en el infarto del miocardio agudo. p e r ito nitis . etc.http://medicina-librosuv. ins ufic ie nc ia s up r a r r e na l. cardiopatía isquémica crónica oy cardiomiopatía dilatada · Disminución de la relajación o distensibilidad del ventrículo izquierdo ocomo puede verse en la cardiomiopatía restrictiva e hipertrófica Taponamiento cardiaco Pericarditis constrictiva Embolismo pulmonar masivo C oartación aórtica crítica Síndrome de Eisenmenger Hipertensión pulmonar primaria Hemorragia aguda P é rd id a d e líq uid o s p o r vó mito s.Tanto la incapacidad de revertir la hipoxemia (PaO2 < 60 mm Hg) con FiO2 hasta de 60 % o hipercapnia progresiva (PaCO2 > 60 mm Hg) .com/ Endocarditis infecciosa / Colapso circulatorio agudo (shock) / 105 Tabla 1. Ventilación: . íleo paralítico. 1. d ia b e te s ins íp id a . d ia b e te s s a c a r ina . .

Si la presión capilar pulmonar aumenta más de 3 mm Hg. .Si el paciente desarrolla distrés respiratorio (SDRA). sino una consecuencia de este.Tanto el coloide. . 100 o 200 mL de líquido cada 10 min. La distribución de las diferentes soluciones en los compartimientos orgánicos se muestra en la tabla 1. es indicativo de severa disfunción del ventrículo izquierdo y debe suspenderse la infusión. Las soluciones coloides hiperosmóticas como la albúmina a 25 % aumentan selectivamente el volumen intravascular y simultáneamente disminuyen el intersticial e intracelular. respectivamente). debe ventilarse con presión positiva al final de la espiración (PEEP) o con presión continua positiva en la vía respiratoria (CPAP) para abrir pequeñas vías aéreas y disminuir la comunicación (shunt) arteriovenoso pulmonar. la expansión de volumen puede estar indicada para aumentar la oferta de oxígeno en todos los tipos de colapso circulatorio agudo (hay que tener mucho cuidado en el colapso circulatorio agudo cardiogénico). es importante un monitoreo electrocardiográfico continuo o. Por tanto. pero se necesita de 3 a 4 veces mayor cantidad del segundo debido a su distribución en el espacio intersticial. pueden revertir un colapso circulatorio agudo hipovolémico. así como soporte mecánico.http://medicina-librosuv. en dependencia de la presión venosa central o presión capilar pulmonar. hay poco peligro para la sobrecarga hídrica y debe continuarse la infusión. y de estar indicado y ser posible. .Distribución de las soluciones en los compartimientos orgánicos Compartimiento Intravascular Intersticial Intracelular Dextrosa 5% + + + NaCl Hipertónico + + = Albúmina 5% + = = Albúmina 25 % + - Leyenda: + (aumenta). en mayor o menor grado. . respectivamente. como el cristaloide.De ser posible. Los valores correspondientes cuando se monitoriza la presión venosa central son 2 y 5 mm Hg. etc.(disminuye). . Monitoreo de la función cardiaca. .La calidad de líquido que se ha de administrar depende de la calidad del líquido perdido y de los efectos circulatorios que se quieran obtener. = (no se modifica). Infusión: . debe hacerse monitoreo de la presión de llenado de los ventrículos derecho e izquierdo (presión venosa central y presión capilar pulmonar.21. Tabla 1.Si durante la infusión la presión capilar pulmonar (PCP) aumenta en no más de 3 mm Hg.com/ 106 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR requieren de intubación endotraqueal y ventilación artificial mecánica (VAM). Debe administrarse: 50. pero menos de 7 mm Hg. .El aumento de la presión venosa central (PVC) es importante en el diagnóstico de infarto del ventrículo derecho. . . embolia pulmonar.La función cardiaca está comprometida en todos los tipos de colapso circulatorio agudo. Si la presión capilar pulmonar aumenta más de 7 mm Hg. aún en presencia de un corazón normal.La hipovolemia no es sólo una causa importante de colapso circulatorio agudo. la infusión debe suspenderse y solo continuarla si vuelve a caer dicha presión.21. 3.blogspot. estado final del colapso circulatorio agudo séptico. 2. un monitoreo hemodinámico para el manejo adecuado de drogas inotropas y vasodilatadores. Por lo tanto.

la causa principal de colapso circulatorio agudo cardiogénico. Colapso circulatorio agudo cardiogénico El infarto agudo del miocardio es.Arritmias cardiacas. predisponen a la aparición del colapso circulatorio agudo cardiogénico. como mucho. Estos factores son: . para lo cual debe usarse en dosis inferior a 3 µg/kg/min.Características hemodinámicas asociadas a los diferentes estados del colapso circulatorio agudo Gasto cardiaco Hipovolémico Distributivo (séptico) Obstructivo (tromboembolismo pulmonar) -o+ - Presión venosa central = + Presión de arteria pulmonar = + Presión capilar pulmonar =o+ =o- Leyenda: + (aumenta). . . El estado de colapso circulatorio agudo en el curso de un infarto agudo del miocardio suele presentarse cuando está comprometido 40 % o más de la masa del ventrículo izquierdo.http://medicina-librosuv. . pero existen otros factores que. · Taquiarritmias.La dobutamina es el ß-agonista de preferencia. .La dopamina es útil en casos en los que se necesite aumentar la resistencia vascular sistémica por vasoplejia intensa (ejemplo: colapso circulatorio agudo anafiláctico) o en su defecto la norepinefrina.22 (no se incluye el colapso circulatorio agudo cardiogénico porque se trata en detalle en tema aparte).El principal empleo de la dopamina en el colapso circulatorio agudo de cualquier etiología es aumentar el flujo sanguíneo renal. . .(disminuye). La gran mayoría de los pacientes presentan lesión de los 3 vasos coronarios principales. ya que sus efectos cronotropos son mínimos y tiene moderado efecto vasodilatador. = (no se modifica).blogspot. . excepto en algunos casos de colapso circulatorio agudo séptico o insuficiencia ventricular izquierda crónica. en presencia de los cuales no es necesario que esté comprometido tanto miocardio ventricular para que se instale el estado de colapso circulatorio agudo.Las características hemodinámicas de los diferentes tipos de colapso circulatorio agudo se muestran en el tabla 1.com/ Colapso circulatorio agudo (shock) / Colapso circulatorio agudo cardiogénico / 107 Tabla 1. los ß-agonistas tienen la desventaja de aumentar el consumo de oxígeno del miocardio (MVO2) . con predominio de la descedente anterior (DA). el infarto agudo del miocardio es casi siempre de localización anterior o anteroseptal con infarto antiguo o sin este.Estado de la función miocárdica antes del infarto agudo del miocardio.Entre los agentes inótropos.Los digitálicos no son útiles en el colapso circulatorio agudo.22. . por tanto. junto con la disminución de la contractilidad.

Producida por reacción vagal (muy importante en el curso de un infarto agudo del miocardio de cara inferior). .com/ 108 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR · Bradiarritmias. incluso. quinidina y procainamida). . El médico general debe conocer que existen otras causas de hipotensión arterial en la fase aguda del infarto del miocardio que son.En el curso de un infarto agudo del miocardio de ventrículo derecho.blogspot. · Rotura de pared libre ventricular. Desde el punto de vista fisiopatológico. o sea. y deben ser diagnosticadas y tratadas correctamente. toda la necrosis no se instala de forma brusca. lo cual conlleva graves errores terapéuticos.Producida por arritmias (casi siempre taquiarritmias). Solo se piensa en la posibilidad del colapso circulatorio agudo cardiogénico cuando han sido excluidas esas causas. · Acidosis. Véase Infarto agudo del miocardio no complicado. la lesión isquémica y la necrosis en el colapso circulatorio agudo cardiogénico son progresivas en el tiempo. Diagnóstico diferencial Existe la tendencia errónea de hacer el diagnóstico de colapso circulatorio agudo cardiogénico ante todo cuadro de hipotensión arterial que se presenta en las primeras horas de un infarto agudo del miocardio. . · Manejo del paciente con hipotensión arterial durante las primeras horas del infarto agudo del miocardio en el servicio de urgencias (véase Infarto agudo del miocardio no complicado). . · Hipovolemia. .Complicaciones mecánicas: · Ruptura del tabique (septum) interventricular.Originada por hipovolemia (más frecuente de lo que realmente se piensa). . sino que se van sumando áreas de isquemia y necrosis en el transcurso de horas o días aledañas a la zona de necrosis inicial (fenómeno de reclutamiento).Factores agravantes: · Hipoxemia.Hipotensión por reacción farmacológica (más frecuentemente por morfina. Véase Infarto agudo del miocardio no complicado.Producida por dolor. · Pérdida de la contribución auricular. 1. · Aumento significativo de la poscarga. las que se relacionan a continuación: . . más frecuentes que el estado de colapso circulatorio agudo. . · Insuficiencia mitral aguda por disfunción o rotura de músculo papilar. · Embolismo pulmonar. 2. Clasificación del fallo de bomba en el infarto agudo del miocardio.Clasificación clínica (Killip-Kimball). .http://medicina-librosuv.

blogspot. tiene un efecto vasoconstrictor sobre la circulación general y coronaria.http://medicina-librosuv. Dosis máxima 200 µg/min. y continúa la hipotensión y las manifestaciones de bajo gasto o aparecen crepitantes bibasales. . si esta sobrepasa la cifra de 18 mm Hg. En general las características hemodinámicas del colapso circulatorio agudo cardiogénico son: TAs < 90 mm Hg PVC > 9 mm Hg PCP > 18 mm Hg FC > 95 latidos/min IC < 1. Administrados por vía i.. a altas dosis. Véase Infarto agudo del miocardio no complicado. 2. se aumenta según las necesidades del paciente hasta no más de 10 µg/kg/min. Además. y disminuyen la tensión de la pared y el consumo de oxígeno por el miocardio. si es necesario usarla a dosis mayores. tienden a aumentar la expansión del infarto. 3. y el tratamiento consiste en la administración de drogas vasoactivas.2 µg/kg/min). Inicialmente deben emplearse agentes de acción rápida como la nitroglicerina o nitroprusiato de sodio por vía i.1 a 0.v. .. Se prefiere la dobutamina. .8 L/min/m2 RVS > 2 000 dinas/s TRATAMIENTO La administración de líquidos se hace de forma gradual.v.com/ Colapso circulatorio agudo (shock) / Colapso circulatorio agudo cardiogénico / 109 · Manejo del paciente infartado con inestabilidad hemodinámica en la sala de terapia intensiva.5µg/kg/min (0.: 5 mg/5 mL): 5 µg/min (o 0. si el paciente lo tolera.Clasificación hemodinámica de Forrester. Vasodilatadores: Se emplean cuando está elevada la resistencia vascular sistémica o existen hipertensión arterial o complicaciones mecánicas. asociada con nitroprusiato de sodio. y deben hacerse determinaciones seriadas de la presión capilar pulmonar. aunque en ausencia de esta puede emplearse la dopamina.: 20 mg/mL): 0. posteriormente. Los vasodilatadores aumentan el gasto cardiaco.Nitropusiato de sodio (ámp. Véase Infarto agudo del miocardio no complicado. el remodelamiento ventricular.v. . TRATAMIENTO MEDICAMENTOS 1. Agentes ß-adrenérgicos: Se usan como cardioestimulante para aumentar el gasto cardiaco cuando el índice cardiaco está por debajo de 2 L/min/m2. puede cambiarse a nitritos de acción prolongadas o inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina. como la insuficiencia mitral aguda o la ruptura del tabique interventricular.Dopamina: debe utilizarse en dosis inferiores a 5 µg/kg/min para evitar el efecto vasoconstrictor periférico que posee. Digitálicos: No tienen indicación en el tratamiento del fallo de bomba durante la fase aguda del infarto agudo del miocardio.Nitroglicerina (ámp.1 mg = 100 µg) por vía i. se puede aumentar la dosis de 5 a 10 µg/min cada 5 a 10 min. por tanto. entonces se considera que el paciente es portador de un fallo de bomba. . ya que aumenta el riesgo de arritmias graves.

Milrinone (ámp. los cuales requieren tratamiento inótropos y vasodilatador. y a diferencia de la dobutamina. No más de 10 mg/kg/día. aumenta la frecuencia cardiaca.: 250 mg): 3 a 5 µg/kg/min e ir aumentando progresivamente.blogspot. Debe usarse en el colapso circulatorio agudo cardiogénico solo en ausencia de dopamina y dobutamina.v.75 mg/kg en dosis de ataque (bolo) y 1. Es una catecolamina que estimula los receptores alfa y beta. continuar con 0. OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS 1. Norepinefrina (levophed): produce potente estimulación alfa y provoca marcado aumento de la tensión alterial y de la frecuencia cardiaca. el gasto cardiaco puede disminuir debido al aumento de la frecuencia cardiaca y de la poscarga.Trombólisis: Aunque el colapso circulatorio agudo cardiogénico ha sido excluído de casi todos los ensayos con trombolíticos. en la actualidad es el método más empleado para realizar la angioplastia coronaria transluminal percutánea y después de dilatada la arteria coronaria se implanta un stent (especie de muelle que se expande en el interior de la coronaria en la dilatación.Intervención coronaria percutánea (Percutaneus Coronary Intervention: PCI). Los efectos hemodinámicos del amrinone son similares a la combinación de dobutamina más nitroprusiato de sodio. Útil en pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria y aumento de la resistencia vascular sistémica. Estos medicamentos tienen efectos inótropo positivo vasodilatador. aumenta solo muy ligeramente el consumo miocárdico de oxígeno.: 1 y 2 mg/mL): 0. Está contraindicado en el colapso circulatorio agudo cardiogénico porque produce gran aumento del consumo de oxígeno por el miocardio debido a sus efectos inoprotos y cronotropos positivos. Isoproterenol (isuprel): es un agonista ß1 y ß2. por tanto.http://medicina-librosuv.75 mg/kg en infusión a durar 15 a 30 min. Revascularización miocárdica: .Enoximone (ámp. tiene ligero efecto vasodilatador.375 a 0. provocando vasoconstricción marcada. A pesar de la estimulación cardiaca.1 mg = 100 µg) por vía i. . Es el agente ß-adrenérgico de elección en el tratamiento de colapso circulatorio agudo cardiogénico. . la dosis promedio habitual es de 10 a 15 µg/kg/min. ya que. . como vasodilatadora renal.v. aunque hay pacientes que han necesitado más de 40 µg/kg/min (0. . A altas dosis estimula los receptores alfa de los vasos. Está contraindicada en el colapso circulatorio agudo cardiogénico.5 µg/kg/min en infusión i.1 mg = 100 µg).1 mg = 100 µg) en infusión i.: 5 y 10 mg/mL): 0.v. además de ser cardioselectiva. 4.01 a 0.75 µg/kg/min (0.1 µg/kg/min (0. Dobutamina (bbo. .Amrinone (ámp. Aumenta mucho el consumo miocárdico de oxígeno. Actualmente su uso es muy limitado.Revascularización quirúrgica de urgencia. . Es un potente vasodilatador periférico pudiendo intensificar la isquemia por disminución de la presión de perfusión miocárdica.25 a 7. 25 a 0.Angioplastia coronaria transluminal percutánea: que consiste en dilatar la coronaria afectada con un balón.: 1 mg/mL): 50 µg/kg en dosis de ataque (bolo) en 1 min. . continuando con 5 a 10 µg/kg/min. Inhibidores de la fosfodiesterasa. Produce arritmias ventriculares por aumento de las descargas de focos ectópicos.: 2 mg/mL): 0. hay autores que plantean su utilidad en el tratamiento del colapso circulatorio agudo cardiogénico que complica el infarto del miocardio basándose en su fisiopatología (fenómeno de reclutamiento).com/ 110 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR - - - - En el colapso circulatorio agudo cardiogénico habitualmente se sigue la conducta de utilizar como fármaco cardioestimulante la dobutamina y se asocia la dopamina a dosis inferior de 3 µg/kg/min. Epinefrina (ámp.

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Colapso circulatorio agudo (shock) / Colapso circulatorio agudo cardiogénico / Bibliografía

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2. Soporte mecánico: - Balón de contrapulso intraaórtico: consiste en un balón fusiforme unido a un catéter que se coloca en la aorta descendente torácica mediante la disección o punción de arteria femoral. En esencia, el funcionamiento del balón consiste en insuflación durante la diástole y desinsuflación durante la sístole ventricular. Con esto se consiguen los efectos hemodinámicos siguientes: · Aumento de la presión diastólica de la aorta, lo cual condiciona un aumento de la presión de perfusión coronaria. · Disminución de la presión arterial sistólica. · Disminución de la presión intraventicular, lo cual disminuye el consumo miocárdico de oxígeno. · Aumento del gasto cardiaco entre 20 y 30 %. · Disminución de la frecuencia cardiaca. · Aumento de la diuresis. El balón de contrapulso aórtico se emplea, en lo fundamental, para estabilizar hemodinámicamente al paciente durante algunos días y, de esta forma, pueda ser sometido a alguna intervención quirúrgica o examen diagnóstico o terapéutico en el laboratorio de hemodinámica. No es posible utilizarlo por largos períodos de tiempo. Se indica en los casos siguientes: · Colapso circulatorio agudo cardiogénico (independientemente de su causa) refractario a tratamiento médico.

· Durante procedimientos invasivos diagnósticos y/o terapéuticos en pacientes hemodinámicamente inestables. · Complicaciones mecánicas del infarto (insuficiencia mitral aguda y ruptura del tabique interventricular). · Dolor persistente refractario a todo tratamiento en el infarto agudo del miocardio. Este método de tratamiento está totalmente contraindicado en presencia de insuficiencia aórtica, aneurisma aórtico o disección aórtica. - Ventrículos artificiales. - Corazón artificial. 3. Trasplante cardiaco. - En los últimos años se ha conseguido una reducción de la mortalidad por colapso circulatorio agudo cardiogénico durante el infarto del miocardio empleando los métodos de angioplastia coronaria transluminal percutánea y revascularización quirúrgica asociado al balón de contrapulso intraaórtico. - Otras formas de tratamiento quirúrgico del colapso circulatorio agudo cardiogénico consisten en la reconstrucción de las complicaciones mecánicas del infarto agudo del miocardio, en especial, la insuficiencia mitral aguda por ruptura del músculo papilar y la perforación de septum interventricular, que pueden ser la causa del colapso circulatorio agudo.

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CAPÍTULO II

ENFERMEDADES DEL SISTEMA
RESPIRATORIO

Asma bronquial
Es una alteración inflamatoria de las vías aéreas, en la cual muchas células tienen un papel fundamental. En personas susceptibles, esta inflamación causa síntomas que casi siempre se asocian a una obstrucción generalizada al flujo aéreo, aunque variable, que con frecuencia revierte, bien sea espontáneamente o con un tratamiento, y causa de forma asociada un aumento en la respuesta de la vía aérea a diversos estímulos. TRATAMIENTO INTERCRISIS Es el conjunto de medidas farmacológicas y no farmacológicas que tienen como objetivo conservar la actividad normal del paciente sin la presencia de síntomas de la enfermedad para evitar de esta forma crisis que impliquen gravedad. En la tabla 2.1 se describen las medidas relacionadas con el tratamiento no farmacológico. - Objetivos del tratamiento: · Prevenir los síntomas. · Mantener la función respiratoria normal o lo mejor posible. · Prevenir las exacerbaciones y disminuir el número de veces de asistencia al servicio de urgencias y disminuir los ingresos. · Uso óptimo de los fármacos. · Aumentar la calidad de vida. · Evitar la mortalidad. Para la aplicación del tratamiento farmacológico en la intercrisis del asma bronquial, se recomienda,

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118 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Tabla 2.1. Tratamiento no farmacológico para el asma bronquial
Control del polvo en las casas
Eliminar alfombras en las viviendas Disminuir la humedad interior a menos de 50 % Lavar la ropa de cama todas las semanas en agua a 55 ºC Evitar dormir o recostarse en muebles forrados con telas Recubrir el colchón y la almohada con un cobertor no permeables a alergenos Eliminar en la habitación objetos que acumulen polvo: libros, cortinas, etc.

Evitar factores desencadenantes
Evitar exposición al aire frío No administrar aspirina, fármacos antiinflamatorios no esteroideos Evitar contacto con alergenos industriales, granos de soya y otros Evitar irritantes del medio interno, humo de tabaco, combustión de keroseno Convivir con animales de sangre caliente que constituyen mascotas (incluyendo roedores y pájaros) Si no se puede eliminar perro o gatos, bañarlos semanalmente

Tratamiento rehabilitador
Acupuntura Manejo psicológico y de orientación Fisioterapia respiratoria: ejercicios físicos para desarrollar musculatura respiratoria

en primer lugar, clasificar al enfermo de acuerdo con la gravedad de su enfermedad y posteriormente imponerle el esquema terapéutico (tabla 2.2).

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. Broncodilatadores: Estos logran broncodilatación al propiciar la relajación del músculo liso bronquial. - ß-adrenérgicos: son estimulantes selectivos de los receptores ß2-adrenérgicos, están dentro del grupo de medicamentos de primera línea, previenen el broncospasmo inducido por el ejercicio o por la exposición a irritantes y alergenos, y producen brocodilatación al aumentar el monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) intracelular. Los ß-adrenérgicos inhalados de acción corta y rápida se inicia la acción a los 5 min, máxima a los 30 min y el efecto dura hasta 6 h. · Salbutamol (tab.: 2 y 4 mg, jarabe: 2 mg/mL, ámp.: 1 mg e inhaladores: 100 µg/inhalación): 2 a 4 mg cada 6 h por v.o.; 0,5 mg por vía i.m. o 0,25 mg por vía i.v. cada 4 a 6 h; 1 a 2 inhalaciones cada 4 a 6 h. · Terbutalina (ámp.: 0,5 y 1 mg e inhaladores: 100 µg/inhalación): 0,5 mg cada 4 a 6 h por

vía s.c.; 0,5 a 1 mg por vía i.m. o i.v. cada 6 a 8 h, no pasar de 15 mg en 24 h; 1 a 2 inhalaciones cada 4 a 6 h. · Fenoterol (tab.: 2,5 y 5 mg e inhaladores: 0,05 mg/inhalación): 5 mg cada 8 h, por v.o.; 1 a 2 inhalaciones cada 6 a 8 h. · Albuterol (tab.: 2; 4 y 8 mg, inhaladores: 0,09 mg por inhalación y nebulizador: 0,63; 1,25 y 2,5 mg/3 mL): 4 a 8 mg cada 8 h por v.o.; 2 inhalaciones cada 4 a 6 h; nebulizador cada 4 a 6 h. · Metaproterenol (tab.: 10 y 20 mg; jarabe: 5 mg/mL; inhaladores: 0,65 mg/inhalación y nebulizador: 0,4 y 0,6/2,5 mL y 5 % en10 y 20 mL): 10 a 20 mg cada 4 a 6 h por v.o.; 1 a 2 inhalaciones cada 4 a 6 h; nebulizador cada 4 a 8 h. · Levalbuterol (nebulizador: 0,31; 0,63 y 1,25 mg/mL): nebulizador cada 6 a 8 h. -ß2-adrenérgicos: de acción prolongada tienen una duración de 12 h. · Salmeterol (inhaladores: 25 y 50 µg/inhalación): 2 a 4 inhalaciones cada 12 h. · Formoterol (tab.: 10; 40 y 80 µg; jarabe: 0,5 g = 20 µg y inhaladores: 12 µg/inhalación): 40 a 80 µg cada 12 h por v.o.; 1 a 2 inhalaciones cada 12 h. · Pirbuterol (inhaladores: 0,2 mg/inhalación): 1 a 2 inhalaciones cada 12 h.

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Asma bronquial /

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Tabla 2.2. Tratamiento farmacológico para el asma bronquial
Asma bronquial Leve Clínica antes del tratamiento
Síntomas breves e intermitentes menos de 2 veces/semana Síntomas nocturnos de asma menos de 2 veces/mes Asintomático entre las exacerbaciones

Función pulmonar
FEM > 80 % del valor previsto o del valor personal Variabilidad del FEM < 20 %

Tratamiento: medicación regular requerida para control

Solo agonista ß2 de corta duración inhalados

FEM normal después Agonista ß2 inhalados de corta duración o intal antes del broncodilatador del ejercicio o exponerse a algún alergeno FEM de 60 a 80 % del valor previsto o del valor personal Variabilidad del FEM de 20 a 30 % Antiinflamato rio s inhalad o s d iariamente

Moderada

Exacerbaciones más de 2 veces/semana Síntomas nocturnos de asma más de 2 veces/mes

Intal: 2 inhalaciones 4 veces/día Triancinolona (200 y 500 mg) Beclometasona: 400 mg/día Agonista ß2 inhalados de corta duración

Síntomas que requieren ß2 inhalado casi a diario

FEM normal después Considerar uso de antihistamínicos del broncodilatador Si la terapia inicial fue con intal, aumentar la dosis hasta 8 aplicaciones por día y en esteroides inhalados, aumentar dosis: 800 a 1000 mg/día usando espaciadores para evitar absorción sistémica Broncodilatadores de larga duración

Moderada con síntomas persistentes Severa
Exacerbaciones frecuentes Síntomas continuos de asma nocturna frecuente Actividad física limitada por el asma Hospitalización por asma en el año anterior Exacerbaciones previas que ponen en peligro la vida del paciente FEM < 60 % del valor previsto o del valor personal Variabilidad del FEM > 30 % FEM por debajo de lo normal a pesar de la terapia óptima

Intal o nedocromil a dosis tope (8 aplicaciones por día) Esteroides inhalados a dosis altas: 800 a 1000 mg/día e incluso 1500 a 2000 mg/día Broncodilatadores de larga duración Teofilina de liberación sostenida Salmeterol formetrerol: 2 a 4 aplicaciones cada 12 h Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio (oxitropio, tiatropio): 4 aplicaciones por día Esteroides orales si es necesario: 5 a 7,5 mg/día

FEM: flujo espiratorio máximo.

- Simpaticomiméticos de acción sobre los á y β receptores: · Epinefrina (adrenalina) (acuosa, ámp.: 1 mg/mL, y oleosa, ámp.: 2 mg/mL): hasta 3 décimas (0,6 mg) por vía s.c., que se puede repetir cada 30 min, hasta 3 dosis o 0,05 a 0,3 mg en 1 min, por vía i.v.,

se puede repetir cada 30 min hasta 3 dosis. La oleosa solo se usa por vía i.m. - Derivados de la metilxantina: han pasado a ser medicamentos de segunda línea y se usan para el tratamiento intercrisis en los síntomas nocturnos.

http://medicina-librosuv.Beclometasona dipropianato (inhaladores: 50 y 250 µg/inhalación): 1 a 2 inhalaciones cada 6 a 8 h..Flunisolide (inhaladores: 250 µg/inhalación): 2 inhalaciones cada 6 a 8 h. · Loratidina (tab. que tienen menor acción central y gran actividad antiinflamatoria.: 10 mg): 1 tab. Anticolinérgicos: Su mejor uso es en el asma del adulto fumador./día o cada 12 h. o en infusión continua.75 mg) y betametasona (tab. Antihistamínicos: Su eficacia en el tratamiento del asma es discutible: no obstante se pueden usar los de segunda y tercera generación. 5. .Tienen acción antiinflamatoria al inhibir la formación de leucotrienos y prostaglandinas.Tienen acción sinérgica con los b-adrenérgicos. Cromomas: Medicamentos de uso profiláctico.. sup. · Fexofenadine ( tab.Ambroxol (cáp. tab. . i.: 0.: 1 mg): 1 mg cada 12 h. cáp. cada 12 o 24 h.: 170 mg. 1 tab.Bromuro de tiotropio (inhalador: 18 µg/inhalación): 1 inhalación/día.. . . . Corticoides oral y parenteral: . .Triamcinolona acetónido (bbo./día. (15 mL) cada 8 h por v.: 100 y 500 mg): 100 a 500 mg cada 6 a 8 h por vía i.o.: 0. se puede repetir cada 4 semanas si es necesario.Prednisona (tab. 6..v. .m. .o. .Fluticasona (propionato) (inhaladores: 50 y 100 µg/inhalación): 1a 2 inhalaciones cada 6 a 8 h. dosis máxima: 1000 a 1600 µg/día.: 40 y 100 mg y ámp. 8 a 12 mg/kg/día. de liberación sostenida: 75 mg y ámp.Triamcinolona acetónido (inhaladores: 100 y 200 µg/inhalación): 2 inhalaciones cada 6 a 8 h. . equivale a 5 mg de prednisona. .Hidrocortisona (bbo.o. no pasar de 600 mg/día por v.5 µg/3 mL): 2 a 4 inhalaciones cada 6 a 8 h./día. Producen broncodilatación al bloquear el estímulo vagal a nivel bronquial.: 10 mg): 1 tab. nebulizador cada 4 a 6 h. no pasar de 1500 a 1800 µg/día. . 300.: 5 mL/15 mg ): 1 cáp. 3. cada 4 a 6 h por v./día o cada 12 h. y cáp.: 50 mg/5 mL): 40 a 80 mg por vía i. . . 1 cdta.v.: 250 mg/10 mL): 1 tab.: 200 mg): 1 cáp.c. 4.Segunda generación: · Ketotifeno (tab.o.Inhiben la liberación de mediadores. · Condrofilina (cáp.o.Budesonida (inhalador: 100 y 200 µg/inhalación): 2 a 4 inhalaciones cada 4 a 6 h.Bloquean la respuesta asmática primaria y secundaria. Se usa la misma dosis equivalente.m.Bromuro de oxatropio (nebulizador: 0. de acción lenta: 200. i.: 60 mg): 1 tab.Inhiben la quimiotaxis de células inflamatorias.: 5 a 20 mg): 50 a 60 mg/día.com/ 120 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO · Teofilina (aminofilina) (tab. cada 8 h.o. Tienen efecto estabilizador de membrana.: 10 mg): 1 tab. cada 8 h por vía s.4 µg/mL): 2 inhalaciones cada 6 a 8 h. Mucolíticos: . por vía i.Dexametasona (tab.v. 400 y 600 mg. Corticoides: Son los antiinflamatorios "antialergicos" más eficaces. pueden asociarse a los b2-agonistas y a los esteroides. 1 cáp. ./día. dosis máxima: 2000 µg/día. ocupando la primera línea en el tratamiento del asma bronquial.5 mg): 1 tab.blogspot. Evitan la degranulación del mastocito.N-acetilcisteína (sobres: 200 mg): 1 sobre cada 8 h por v. en 1 a 4 subdosis por v. . ..5 y 2. cada 6 a 8 h por v.Carbocisteína (viscoteina) (frasco: 100 y 200 mL): 3 cdta. El mecanismo de acción se explica de la forma siguiente: . Son eficaces para el tratamiento del asma extrínseca.Tercera generación: · Levocabastina (tab./día. 2. 1 ámp. Corticoides inhalados: . · Astemizol (tab. .Bromuro de ipratropio (inhalador: 18 µg/inhalación y nebulizador: 0. .: 30 mg.

dosis máxima: 6 nebulizaciones. que puede ser cuantificada por la medición del flujo espiratorio máximo (FEM) o del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1).3. agitado Usualmente no funciona Moderada Hablando Sentado Frases Agitado Usualmente funciona Aumentada Fuertes 100 a 120/min Puede estar presente entre 10 y 25 mm Hg Entre 50 y 70 % PO2 > 60 mm Hg PCO2 < 45 mm Hg Entre 90 y 95 % Grave En el reposo Inclinado hacia adelante Palabras Agitado Usualmente funciona Aumentada Fuertes > 120/min Frecuente > 25 mm Hg < 50 % PO2 < 60 mm Hg PCO2 > 45 mm Hg < 90 % Paro respiratorio Somnoliento. en horario de la tarde.3). PCO2: presión de anhídrido carbónico. Clasificación de la severidad de las exacerbaciones Parámetros Dificultad respiratoria Posición Al hablar dice Estado de alerta Musculatura accesoria Leve Caminando Puede acostarse Oraciones Consciente. opresión torácica o alguna combinación de estos síntomas.http://medicina-librosuv. SaO2: saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial. en sangre arterial Moderadas < 100/min Ausente < 10 mm Hg Entre 70 y 80 % PO2 normal PO2 < 45 mm Hg > 95 % Ausentes Bradicardia Ausente (sugiere fatiga de la musculatura respiratoria) FEM: flujo espiratorio máximo. Terapia hiposensibilizante: Es mediante la administración por vía s.o. Las exacerbaciones del asma son episodios de empeoramiento progresivo de la enfermedad.: 5 y 10 mg): 10 mg/día. tos.com/ Asma bronquial / 121 . . . 7. Tabla 2. Antileucotrienos: . Se caracteriza por disminución de la función pulmonar traducida por disminución del flujo respiratorio de aire.Zafirlukast (tab. por v. Es muy útil en pacientes con asma bronquial extrínseca con alergenos demostrables y niveles elevados de IgE. El agotamiento respiratorio es común. lo que a veces es subvalorado por el paciente y el médico (tabla 2. se debe suspender.Nedocromil sódico (nebulizador: 2 mg/nebulización): 2 nebulizaciones cada 6 a 12 h. PO2: presión de oxígeno.Montelukast (tab.Cromoglicato sódico (intal) (cáp. de dosis progresivamente crecientes de vacunas hiposen- sibilizantes. . Una cuestión esencial para el manejo de las exacerbaciones es establecer su severidad. confuso Movimientos paradójicos tronco abdominales Frecuencia respiratoria Aumentada Sibilancias Frecuencia cardiaca Pulso paradójico FEM Gasometría SaO2 en la Hb.o. sibilancias.: 20 mg para inhalar e inhalador: 40 mg/mL): 20 a 40 mg 3 a 4 veces/día. que se traducen por respiración corta. Si a los 3 meses de uso no existe una buena respuesta terapéutica.c. 8.: 10 y 20 mg): 20 mg cada 12 h por v.blogspot.

. . .No colaboración con el plan de medicación. MEDIDAS GENERALES Reposo en cama Fowler (45 a 90º).Uso frecuente o supresión reciente de corticoesteroides sistémicos.http://medicina-librosuv. Dieta con líquidos abundantes. Tratamiento que ha de seguir en el hogar un paciente con asma bronquial Tipo de respuesta Buena: El episodio se considera leve.Abordaje venoso. En relación con la conducta de un paciente con exacerbación de asma bronquial en lo referente al ingreso hospitalario.4.com/ 122 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO TRATAMIENTO INICIAL . . La presencia de algunos de estos factores de historia de alto riesgo.Agonistas ß2: inhalados de corta duración.Visitas previas al servicio de urgencias. Signos vitales cada 1 h.Enfermedades siquiátricas. el FEM deber ser > 80 % del previsto o valor personal Pobre: El episodio se considera moderado. el FEM debe ser < 50 % Tos. Monitorización continua. Dificultad respiratoria Sibilancia Opresión torácica Tiraje supraesternales Se incrementa la intensidad de los síntomas Características clínicas Tratamiento Puede continuar con los agonistas ß2 cada 3 a 4 h.Garantizar vía aérea permeable. A continuación se señala la conducta que se ha de seguir en la unidad de cuidados intensivos. durante 24 a 48 h Consulte al médico para las instrucciones del seguimiento Añadir esteroides orales Continuar los agonistas ß2 Consultar al médico para obtener instrucciones Añadir esteroides orales Repetir agonistas ß2 Traslado de emergencia al hospital en ambulancia al departamento de emergencia .Hospitalización por asma en el año anterior.blogspot. aunque no se cumpla con todos los criterios correspondientes establecidos en el esquema terapéutico. el FEM debe estar entre 50 y 80 % del previsto o valor personal Incompleta: El episodio se considera severo. determina que se decida la admisión del paciente en las salas hospitalarias o en la unidad de cuidados intensivos (UCI).Residir en zona alejadas de difícil acceso al servicio de urgencias. Medir diuresis. . no solo la severidad de la crisis y la respuesta al tratamiento inicial.Intubación previa. hasta 3 aplicaciones en 1 h. sino también la historia de paciente de alto riesgo que incluye los criterios siguientes: . . Tabla 2. . se debe valorar.4. Si hay vómitos valorar el uso de sonda nasogástrica para evitar broncoaspiración. Oxigenoterapia: 4 a 6 L/min. La conducta que se ha de seguir en el hogar ante las exacerbaciones del asma bronquial se expresa en la tabla 2. .

v. i. Posible intubación y ventilación mecánica Fig. .1 se representa el tratamiento. o i. SaO2 Hb > 90 % Respuesta incompleta a la hora Paciente de alto riesgo Síntomas entre leves y moderados FEM entre 50 y 70 % SaO2 y Hb sin mejorar Respuesta pobre a la hora Paciente de alto riesgo Síntomas y signos severos FEM < 30 %. PO2 < 60 mm Hg y SaO2 > 45 mm Hg Alta para el hogar Continuar tratamiento con agonistas ß2 inhalados Considerar en la mayoría de los casos el uso de esteroides v.o.com/ Asma bronquial / 123 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO En la figura 2. Anticolinérgicos inhalados Esteroides por vía i.c.blogspot. .1.v. Buena respuesta Respuesta sostenida 1 h después del tratamiento Examen físico normal FEM normal. las cuales tienen fácil penetrabilidad y distribución.Aerosolterapia: aerosol a presión positiva intermitente (PPI): utilizar soluciones medianamente salinas.c.m. Diagrama del tratamiento farmacológico para el asma bronquial.http://medicina-librosuv.. 2. i.v.m. e i. si no se han administrados Continuar el tratamiento de 1 a 3 h Tratamiento Agonistas ß2 inhalados y O2 Esteroides sistémicos cada 3 o 4 h y considerar el uso de agonistas ß2 por vía s.. Ingreso en UCI Agonistas ß2 por vía s. en forma de ciclo Ingreso en el hospital Agonistas ß2 y anticolinérgicos inhalados cada 4 h Esteroides sistémicos cada 6 h Aminofilina en dosis de ataque por vía i. EVALUACIÓN INICIAL Tratamiento inicial Agonistas ß2 por nebulización: 1 dosis cada 20 min durante 1h O2 para alcanzar SaO2 Hb > 90 % Esteroides sistémicos Si no hay respuesta inmediata o el paciente tomó esteroides orales recientemente o si el episodio es severo Repetir evaluación a la hora Episodio moderado Síntomas escasos FEM entre 50 y 70 % Episodio severo Síntomas severos (caso de alto riesgo) FEM < 50 % y no mejora después del tratamiento Tratamiento Agonistas ß2 inhalados cada 1 h Anticolinérgicos Usar esteroides.v.

1. y 90 % está relacionada con el tabaquismo.5 mg y 5 mL/5 mg): bolo inicial: 4 µ g/kg por vía i.Esteroides por vía i. cuya mortalidad se ha incrementado 76 % para el hombre y 13.5).El médico de una forma rápida debe conocer las particularidades del paciente que va a tratar: · ¿Qué tiempo lleva con la crisis? · ¿Qué medicamento ha usado? · Ha estado ingresado por asma alguna vez (sobre todo en la unidad de cuidados intensivos).Antibióticos: valorar su uso en dependencia de la demostración de infección. pero excluyendo a los ganglios cervicales y axilares. · Dexametasona: 0. . . Todos los años se diagnostican unos seis millones de casos nuevos..5 % para la mujer.v. son entre 10 y 20 µg/mL. en infusión: 0. y continuar con infusión: 0. Por lo menos la tercera parte de los enfermos de cáncer pueden curarse siempre que el diagnóstico se haga lo bastante pronto y se le administre el tratamiento adecuado. .01 a 0. Estos deben medirse entre 1 y 2 h después de iniciado el tratamiento.: 250 mg): bolo inicial: 5 a 6 mg/kg/día por vía i.: 1 mL/1 mg): 1 ámp.com/ 124 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO . internacionalmente el que más ha aumentado es el de pulmón.ß-estimulantes: · Salbutamol (ámp. usualmente recomendados para la teofilina.Hidratación según el estado del enfermo: utilizar soluciones isotónicas de 50 a 70 mL/kg/día. continuar con infusión: 0.5 mg o 250 µg. Estadios del cáncer de pulmón a células pequeñas (SCLC).75 mg/kg/dosis cada 4 h.v.blogspot.http://medicina-librosuv. 3 mL/1. Estadios del cáncer de pulmón a células no pequeñas (NSCLC) (tabla 2. .02 µg/kg/min. .Metilxantinas: · Teofilina (ámp.Manejo de las exacerbaciones en el hospital. En el cáncer es fundamental la prevención y el diagnóstico precoz.Extenso: Tumor por fuera de los límites anteriores. 2. Para establecer el tratamiento apropiado es necesario clasificar el cáncer de pulmón según su etapa o estadio. · Hidrocortisona: 4 mg/kg/dosis cada 4 h.: 1 mL/0.9 mg/kg/h.8 a 2 g/min. Entre todos los tipos de cáncer. .v.6 a 0.v.. . . en más de la mitad de los países desarrollados. · Epinefrina (ámp.El paciente suele acudir al servicio de urgencia del hospital (o policlínica) cuando no ha logrado resolver la crisis en el hogar o cuando la severidad de esta lo obliga a buscar personal calificado.Limitado: Tumor confinado al tórax más ganglios supraclaviculares. por vía i. Neoplasia de pulmón Mundialmente provoca una de cada 10 defunciones. Los niveles séricos terapéuticos. . · Prednisona: 1 a 2 mg/kg/dosis cada 4 h. MEJORÍA DEL INTERCAMBIO GASEOSO .

sin afección visceral pleural ni lobar bronquial Tumor < 3 cm de diámetro.Chequeo periódico mediante radiografías. hemoptisis u obstrucción de las vías respiratorias o de la vena cava superior.Protección de los obreros que trabajan con sustancias potencialmente cancerígenas.blogspot. sustancias radioactivas). . uranio. generalmente de 55 a 60 Gy. 2. . Estadios del cáncer de pulmón a células no pequeñas Tumor T0 Tx TIS T1 T2 T3 T4 Ganglios N0 N1 N2 N3 Metástasis M0 M1 Descripción Sin tumor Citología positiva sin tumor evidente Carcinoma in situ Tumor < 3 cm de diámetro. . Existen regímenes variados publicados como: · Etoposida + cisplatino. cobalto.Tratamiento combinado: Efectos beneficiarios de radioterapia después de la resección quirúrgica. fundamentalmente. De los pacientes con cáncer. la base del tratamiento es soporte médico estándar. Esta última.5. Tratamiento del cáncer de pulmón a células no pequeñas localizado: .http://medicina-librosuv. TAC. supraclavicular o del escaleno M0 M1 TRATAMIENTO PREVENTIVO .com/ Asma bronquial / Neoplasia de pulmón / 125 Tabla 2. Tratamiento del cáncer de pulmón a células no pequeñas diseminado. empleo de medicación analgésica y uso de la radioterapia.Quirúrgico: La cirugía ofrece las mejores posibilidades de curación en los pacientes que han sido clasificados en forma correcta con cáncer de pulmón a células no pequeñas. hay que considerar la radioterapia curativa. Recientemente con la quimioterapia combinada se describe un incremento de la supervivencia. visceral pleural o a > 2 cm de la carina Extensión directa hacia la pleura o caja torácica o a < 2 cm de la carina Invade órganos vecinos Sin afección Peribronquial o hiliar ipsolateral Mediastínico ipsolateral o por debajo de la carina Mediastínico contralateral o hiliar.Evitar contaminantes atmosféricos (níquel. así como en I y II que rechazan la cirugía o no son candidatos a ella por razones médicas. . TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1. si el tumor primario produce síntomas como obstrucción bronquial con neumonitis.Quimioterapia: Requiere un juicio cuidadoso sobre posibles beneficios y la toxicidad del tratamiento. . 70 % son no resecable. . La supervivencia hasta 5 años es de 60 a 80 % en los enfermos en estadio I y de 15 % en algunos en fase IIIA.Abandono del hábito de fumar. . esputos citológicos a toda persona mayor que 40 años (cáncer en fase oculta).Radioterapia: Se realiza en pacientes con estadio III.

en ocasiones se hace quimioterapia combinada.: 0. . En los pacientes con estadio limitado se utiliza la radioterapia concomitando o alternando con quimioterapia. si es improductiva y molesta: · Fosfato de codeína: 15 a 30 mg cada 6 h. pero a veces los pacientes cumplen los criterios de resecabilidad y son candidatos a la combinación de cirugía y quimioterapia. . Diversos centros en el mundo han referido curaciones de 15 a 25 % en estadios limitados y 1 a 5 % en estadios avanzados. aspiración de secreciones. . utilizando analgésicos: · Ácido acetilsalicílico (tab.Creación de vacunas (como la neumocócica). .Alivio de la tos.http://medicina-librosuv. .com/ 126 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Muchos expertos consideran que los esquemas que incluyen etoposida y carboplatino o cisplatino constituyen la mejor combinación con la menor toxicidad.Reposo en cama Fowler a 45 o 90°. . Tratamiento del carcinoma de células pequeñas.Oxigenoterapia. Neumopatías inflamatorias no tuberculosas Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): Se agrupan las infecciones del parénquima pulmonar desarrolladas en el seno de la población en general. TRATAMIENTO PREVENTIVO .Nutrición e hidratación adecuada.Alivio del dolor pleurítico. . .blogspot. . Maniobras de puño percusión. intubación endotraqueal y traqueotomía). equipos de ventilación mecánica. 3. .Tratamiento de soporte de enfermería.Se han hecho ensayos con la aplicación de suero antiseudomónico. con la intención de separarlas de las que afectan a individuos ingresados en hospitales.Radioterapia: En pacientes con metástasis cerebrales demostradas. Las metástasis a distancia no suelen tratarse inicialmente con radiaciones. Elemento básico del tratamiento es la integración de la quimioterapia con o sin radioterapia o cirugía. . MEDIDAS GENERALES DE SOSTÉN . La neumonía comunitaria que se manifiesta los primeros 10 días después del alta hospitalaria se considera neumonía nosocomial.Evitar el alcoholismo.Evitar hacinamiento.3 y 1 g): para una dosis como promedio de 4 g/día. En el cáncer de pulmón a células no pequeñas no se recomienda cirugía. si hay disnea. . Movilización del enfermo. lo cual no ha dado resultados alentadores.o.Medidas de asepsia de los equipos de terapia respiratoria (nebulizadores.Evitar malnutrición. .Quimioterapia: Existen diversos regímenes como cilcofosfamida + doxorrubicina + UP-16 y UP-16 (etopo- sino) + cisplatino. drenaje postural. por v. Neumonía intrahospitalaria o nosocomial (NN): Es la que se presenta a partir de las 48 a 72 h del ingreso hospitalario y previa exclusión de que la infección pulmonar no estuviera presente o en período de incubación en el momento del ingreso. No se ha demostrado que uno de los regímenes sea superior a los demás.

por vía i. cada 6 a 12 h por vía i. · Aminofilina: dosis de ataque: 5 a 6 mg/kg en 15 a 30 min. Tratamiento alternativo en pacientes alérgicos a la penicilina. · Paracetamol (tab. Iguales variantes terapéuticas que las del neumococo. por v.: 250 y 500 mg): 250 a 500 mg cada 12 h por v. por vía i. · Cefoxitina: (bbo. · Cefalotina (bbo.: 100.Broncodilatadores.blogspot. o cáp.m. o por otras causas. v. y cáp.m.Antipiréticos: a la misma dosis que los analgésicos.: 1 g): 0.v. · Vancomicina (bbo.Mantener permeabilidad de la vía aérea.v.: 750 mg): 750 mg a 1. o i.5 y 1 g): 0. o i.m. cada 6 u 8 h.5 a 1 g cada 6 u 8 h por vía i. 150 y 300 mg): 300 mg 1 o 2 veces/día. .v. en subdosis cada 6 h. o i.:500 000 y 1000 000 U): 1000 000 U cada 12 h por vía i. por v. por v. · Ceftriaxona (rocephin) (bbo. cada 6 u 8 h. · Azitromicina (tab.Cefalosporinas: Primera generación: · Cefazolina (bbo.m.m. o 1 ámp. o i.: 0. 3 o 4 veces/día.5.Cefalosporinas de primera generación ya descritas.o. Tercera generación (si hay resistencia a betalactámicos): · Cefotaxima (ámp. se pasa a: .5. .:1000 000 y 2 000 000 U): 2 000 000 a 5 000 000 U.v.o. y 1 g. por vía i.5 a 1 g cada 4 o 6 h por vía i. · Claritromicina (tab.: 0.m. 1 y 2 g): 500 mg a 1 g cada 6 u 8 h por vía i. .com/ Neoplasia de pulmón / Neumopatías inflamatorias no tuberculosas / 127 · Dipirona (tab.v. si existe disnea: · Salbutamol: aerosol: 0. Aspiración traqueal. Neumococos y otros estreptococos. o i. por v. o cáp.http://medicina-librosuv. y cáp.: 250 y 500 mg): 1 tab. intubación endotraqueal o traqueotomía. o i. .: 1 y 2 g): 1 a 2 g cada 6 u 8 h. 1 y 2 g): 1 a 2 g cada 4 o 6 h.: 0.: 325 mg y ámp.: 250 y 500 mg.: 0.: 500 mg): 2 g/día. Estafilococos (no productores de penicilinasas): Tratamiento de primera opción: .Macrólidos: · Eritromicina (tab.o. o i.o.o. · Cefuroxima: (bbo.5.m.: 500 mg): 1 tab. si a las 48 h existe mejoría clínica.5 a 1 mL en 5 mL de suero fisiológico cada 6 u 8 h por vía inhalatoria. bbo..v. o 1 a 2 g cada 6 u 8 h por vía i.o.: 250 y 500 mg): 1 tab. Recordar que las cefalosporinas son antimicrobianos con anillo ß-lactámico y pueden producir reacción cruzada con las penicilinas./día durante 5 a 7 día por v. cada 4 a 6 h por vía i.o. 2.5 g cada 8 h.m.: 600 mg): 1 tab.5 g cada 12 h por vía i.v.: 0. por vía i.5 y 1 g): 1 g cada 12 a 24 h.: 250y 500 mg. .v.v.Penicilina G: 1 000 000 a 2 000 000 U cada 4 a 6 h por vía i. y bbo.m. · Roxitromicina (tab.v. Tratamiento alternativo: .5 y 1 g): 0.Penicilina G sódica o potásica (bbo. . 1 y 2 g): 1 a 2 g cada 8 a 12 h por vía i. · Moxalactan (bbo.: 0.Penicilina G procaínica (bbo.v. Segunda generación (si hay resistencia a ß-lactámicos): · Cefamandol (bbo.m. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Bacterias grampositivas 1. Tratamiento de primera opción: . · Acetaminofen (tylenol) (tab.m. o i.

m. . Tratamiento alternativo: .Augmentín (amoxicilina: tab. Estafilococos (productores de penicilinazas): Tratamiento de primera opción: .o.Cefalosporinas de 1ra.375 y 4. · Amikacina (ámp.com/ 128 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO 3.Cefalosporina de 1ra.5 y 1 g): 1 a 4 g cada 6. Klebsiella: Tratamiento de primera opción: .Oxacilina (cáp.: 500 mg + ácido clavulánico: 125 mg) (amoxacilina: bbo.5 a 4.v.: 500 mg): 500 mg cada 8 h por v. 500 y 750 mg.5 g cada 12 h por vía i.5 y 1 g): 0. o i.: 1 y 5 g): 2 a 5 g cada 4 o 6 h por vía i.Ticarcilina: dosis ya descritas en el tratamiento de la Pseudomonas. o 200 a 400 mg cada 12 h por vía i. o 0.o. 8 y 12 h por vía i. 1.o. .. lenta o en infusión.: 250. · Tobramicina (ámp.http://medicina-librosuv.. y 1 g): 10 a 15 mg/kg/día cada 8 o 12 h.: 20.Piperacilina (bbo. .o.Carbenicilina (piopen) (bbo. o i. .v. o 200 a 400 mg cada 12 h por vía i.v. en infusión continua.5. o 1 a 2 g cada 6 a 12 h por vía i.v. o i.: 3 g + ácido clavulánico: 0.5 g por vía i. .: 400 mg): 400 mg cada 12 h. Tratamiento alternativo: .: 0. . 2.: 0. . Escherichia coli: Tratamiento de primera opción: .Vancomicina (bbo.: 200 mg): 250 a 750 mg cada 12 h por v.o.v. generación. 200 y 500 mg. 3. 40 mg/mL): 200 a 400 mg cada 12 h por v. 2 y 4 g): 250 a 500 mg cada 4 a 6 h. por v.v. y 3ra.. .: 0.m.25.5 g): 2.m. o i.. · Ciprofloxacina (tab. lento.Carbenicilina (piopen): dosis ya descritas en el tratamiento de la Pseudomonas.: 100. o en infusión.v.: 10 mL. en infusión.5 a 1 g cada 4 a 6 h por v. 8 o12 h por vía i.: 250 y 500 mg): 0.o.5 a 2 g cada 4 a 6 h por vía i.: 400 mg y ámp.Ticarcillin (bbo.v. . Pseudomonas: Tratamiento de primera opción: .Cefalosporinas de 1ra. Tratamiento de segunda opción: .v. . 2da. · Lomefloxacina (tab.Nafcillina (cáp.m. 2da. . 3.Augmentín: a las dosis descritas para los estafilococos.Imipenem: a las dosis descritas para los estafilococos.: 0. y 3ra. .: 0.v.5 y 1 g): 1 a 2 g cada 8 o 12 h por vía i. en infusión. o 400 mg cada 12 h por vía i. lento en 30 a 40 min.v. por v. generación. 1 y 2 g + ácido clavulánico: 50 y 200 mg): 1 tab.blogspot.o. y bbo.5. y 3ra.Aminoglucósidos a las dosis descritas para la Klebsiella.5 g cada 6.Amikacina: a las dosis descritas para la Klebsiella. durante 14 días.: 2. . .Piperacilina: a las dosis descritas para la Klebsiella.m.: 200 y 400 mg. cada 8 o 12 h por vía i.Tobramicina: a las dosis descritas para la Klebsiella.Flucloxacilina (cáp. .v.Imipenem (bbo. .: 20 y 80 mg): 3 a 5 mg/kg/día cada 8 o 12 h por vía i. o i.Quinolonas: · Pefloxacina (tab.Ceftazimida (bbo. 40.m. 2da.: 400 mg): 1 tab.Imipenem: a las dosis descritas para los estafilococos. o i. Tratamiento alternativo: . cada 8 h. y bbo. generación.1 g): 1 bbo. 80 y 160 mg): 3 a 5 mg/kg/día. cada 4 o 6 h por vía i. . v. · Ofloxacina (tab.Aminoglucósidos: · Gentamicina (ámp.m.: 250 mg y bbo. dosis máxima: 1.v./día por v.. Bacterias gramnegativas 1.o.

.Sulfaprim (tab. . pues puede dar lugar a la presencia de colonias bacterianas y de infección subsiguiente por microorganismos resistentes. Tratamiento alternativo: . Adenovirus.com/ Neumopatías inflamatorias no tuberculosas / Neumonías virales / 129 4. C) y parainfluenza. este ha sido otro medio eficaz para contrarrestar la infección viral. . No debe usarse tratamiento profiláctico con antibióticos. etc.Augmentin: a las dosis descritas para los estafilococos. funda mentalmente.blogspot.: trimetropín: 80 mg + sulfametoxazol: 400 mg): 2 tab. También se ha usado inmunización pasiva. cada 12 h por v.o.o. Neumonías virales Las neumonías virales son causadas por diferentes tipos de virus: sincitial respiratorio. vacunación del personal sanitario que trabaja en unidades respiratorias. influenza (A. . generación. Está en estudio la creación de vacunas para Citomegalovirus que afectan. y 3ra. se necesita para su prevención el cumplimiento de las normas de asepsia dentro de las unidades hospitalarias: lavado de manos. Tratamiento alternativo: .v.5 g): 2 a 3 g/día dividido en 4 dosis.Cefaloporinas: de 1ra.Cefotaxima: a las dosis descritas para los neumococos. 2da. Se expone al paciente a riesgos innecesarios de toxicidad.Ceftriaxona (rocephin): a las dosis descritas para los neumococos. Desafortunadamente no se han podido desarrollar vacunas contra todos los virus y en algunos casos parece muy difícil obtenerlas. utilizando globulina inmune humana o antisuero equino.. TRATAMIENTO PREVENTIVO Para actuar sobre las infecciones virales se han utilizado las vacunas para estimular los mecanismos normales de defensa del hospedero. En estas neumonías debe hacerse tratamiento sintomático y medidas de sostén. en pacientes inmunodeprimidos son neumonías por Herpesvirus. Haemophilus influenzae: Tratamiento de primera opción: . Citomegalovirus y otros.Ampicilina: a las dosis descritas para la Haemophilus influenzae. empleo de mascarilla. o i. Mixovirus. a pacientes inmunodeprimidos. 5.Cefuroxima: a las dosis descritas para los neumococos. v. Proteus mirabilis: Tratamiento de primera opción: . Además. . TRATAMIENTO ESPECÍFICO Los medicamentos antivirales actúan o interfieren sobre enzimas específicas y detienen la formación de nuevas partículas virales. Se han creado vacunas para el tratamiento preventivo de la infección viral por virus de influenza A y B.Ampicilina: dosis ya descritas + cloranfenicol (tab.: 0. B.: 250 mg y bbo.http://medicina-librosuv. y también de algunos Adenovirus.

. factores humorales tímicos.o. hominis o M. en la que generalmente se encuentran comprometidos los pulmones.v. Se utiliza casi siempre en neumonías por Citomegalovirus. fundamentalmente. y cáp. isoprinosina.Clorhidrato de amantadina (symetrel) (tab.m. que se . Actúa. la más importante es la propagación epidémica del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). en infusión durante 1 h. abrieron la posibilidad de diseñar regímenes de corta duración en los países en desarrollo. a los 40 años de haberse empezado a utilizar la farmacoterapia antituberculosa. Acción potente en neumonías con Herpesvirus y Citomegalovirus.o. bovis. y virus parainfluenza. interferón. por 2 o 3 semanas.com/ 130 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO .Rimantadina (tab. sobre los virus de la influenza A y B. en infusión continua durante 1 h y se repite cada 8 h hasta la dosis total de 15 mg/kg/día durante 7 días. cada 8 h o 400 mg cada 8 h por vía i. 100 mg cada 12 h el segundo y tercer día. o i. en infusión cada 12 h durante 14 días. y 100 mg/día el cuarto y quinto días.: 250 y 500 mg): 200 a 800 mg cada 6 h por v. por vía i. . . inmunomoduladores derivados de leucocitos (factor de transferencia) y citosinas endógenas humanas. Tuberculosis pulmonar La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa causada por el Mycobacterium tuberculosis y la variedad M.: 250 y 500 mL. entre ellos: interleuquina 2.http://medicina-librosuv. con 100 mg/mL): 400 mg por v.: 500 mg): 5 a 7.Ganciclovir (ámp.: 50 y 100 mg): 100 mg cada 8 h el primer día.5 mg por vía i. .v.Acyclovir sódico (iovirax) (tab.Ribavirina (virazole) (cáp. o 5 mg/kg por vía i. por v. fundamentalmente.Fosfocarnet sódico (foscavir) (fco.: 10 mL. La quimioterapia es un pilar importante en el control de la enfermedad. aunque pueden incluir otros órganos y tejidos.o. cuyo diagnóstico de certeza se basa en la demostración del agente causal. La introducción de la rifampicina a principios de la década de 1970 y el "redescubrimiento de la pirazinamida" como medicamento de primera línea. Se emplea.v.: de 50 y 100 mg): 100 mg cada 12 h durante 5 días.: 400 mg y fco.. parainfluenza y el virus sincitial respiratorio. en el tratamiento de la influenza A y B.blogspot. Su espectro de acción es sobre los Herpesvirus. y cáp. bbo. Entre las razones que explican el creciente número de casos de tuberculosis en el mundo. el número de casos nuevos por año es aún considerable (ocho millones). con 24 mg/mL): 60 mg/kg cada 8 h. El Mycobacterium tuberculosis cobra la vida de 3 000 000 de personas cada año.: 200 y 400 mg.v. . es la dosis recomendada para el tratamiento profiláctico tan pronto se identifique en la comunidad un ataque de influenza tipo A. Actualmente. En el tratamiento de neumonía virales también se están usando inmunomoduladores como complementos de fármacos antivirales.

· Mayores de 15 años previa valoración clínica-bacteriológica en población con riesgo. La vacuna BCG reduce en proporciones de 80 % la frecuencia de la tuberculosis y evita la aparición de formas graves.Reposo en cama con elevación cefálica a 30°. dentro de los cuales se tiene el tratamiento.: 10 mg) o fenobarbital (ámp. etc. Intensa (más de 1000 mL en 24 h): . . . .. previo estudios que permitan afirmar que no están enfermos de tuberculosis. Los casos que por diferentes razones (enfermedad.Codeína (tab. con una dosis máxima de 300 mg/día durante un período de 6 meses. en la postura más adecuada para favorecer el drenaje de la sangre de los bronquios.m.com/ Neumonías virales / Tuberculosis pulmonar / 131 ha empleado en combinación con programas de lucha antituberculosa en los que se ha procedido a supervisar la administración de los medicamentos y a facilitar medios para el análisis de esputos.Psicoterapia de apoyo: se le da siempre. con impacto directo sobre las personas no infectadas.Mantener expeditas las vías aéreas. Se vacunan con BCG los nacidos vivos en la maternidad correspondiente.Morfina (ámp: 10 mg/1 mL y de 20 mg/1 mL): 10 a 20 mg por vía i.Reposo físico y mental: acostar al paciente en decúbito lateral con el pulmón afectado del lado inferior con la finalidad de reducir la posibilidad de que el pulmón sano aspire sangre. Ligera (hasta 600 mL en 24 h): . . se aplica a: · Menores de 15 años previo estudio clínicoradiológico.: 100 mg) por vía i. · Pacientes seropositivos o enfermos con SIDA.m. tales como diabetes. deben recibir vacunación en el policlínico que le corresponde.. . con mucho cuidado. 3.m. .Sedantes o ansiolíticos: fenobarbital o diazepam por vía i.Isoniacida: 5mg/kg/día. independiente de la magnitud del proceso. bajo peso. se procede a la vacunación BCG directa sin previa prueba de tuberculina a todos estos niños excepto los casos contactos de tuberculosis. 2. Moderada (entre 600 y 1000 mL en 24 h): . En Cuba se cumple estrictamente un programa de control contra esta enfermedad. ancianidad.blogspot. . . A veces es necesaria la aspiración de la sangre endobronquial. como antitusígeno y sedante (por su efecto opiáceo ligero). el cual abarca varios aspectos importantes. .http://medicina-librosuv.Reposo absoluto en cama. terapia inmunosupresora. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Como síntoma más importante para controlar se tiene la hemoptisis y su tratamiento depende de la intensidad de esta: 1.: 30 mg): 20 a 100 mg. que pueda llegar a 200 mg en 24 h. TRATAMIENTO PREVENTIVO La vacuna BCG y la quimioprofilaxis son las medidas de prevención específica de la infección y de la enfermedad.m. que han estado en contactos con pacientes infectados de tuberculosis. pues disminuye la expectoración y deprime el centro respiratorio.Sedantes: diazepam (ámp.) no sean primovacunados. por vía i.Vigilar la permeabilidad de las vías aéreas. tuberculinos positivos o negativos. La quimioprofilaxis con isoniacida disminuye en 90 % el riesgo de enfermar durante el período que se administra y en 70 % en los siguientes 5 a 7 años.

es necesario localizarlo de inmediato y administrarle los medicamentos en su domicilio. lobectomía).: 20 mg): 1 bbo. En formas graves de tuberculosis (meningitis tuberculosa. .: 150 mg cáp. a pesar de todas estas medidas.http://medicina-librosuv. de 300 mg (600 mg) 5 tab. abandono.v. de 150 mg (750 mg) Ciclo Diaria Vía v.Pitruitina (ámp.6. añadir al tratamiento esteroides a la dosis de 0. .: 150 mg Dosis 60 4 a 8 mg/kg 5 a 10 mg/kg 25 a 30 mg/kg 15 a 20 mg/kg 40 2 cáp.v.o. v. por vía i. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como un proceso caracterizado por un descenso de los flujos respiratorios que no cambian de manera notable en un período de varios meses de seguimiento. Bisemanal v.: 300 mg tab. si se conoce el lado que sangra. o i.Pequeñas y repetidas transfusiones de sangre total. pericarditis o pleuresía tuberculosa). remitir al paciente al neumólogo para su valoración.Administración de oxígeno (1 a 3 L/min). Las fases del tratamiento ambulatorio de la tuberculosis pulmonar se relacionan en la tabla 2. En caso de intolerancia medicamentosa.: 0. disuelta en 10 mL de suero.5 g tab. v.o.Si. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Los medicamentos son administrados personalmente por la enfermera. . cada 8 h por vía i.m. La mayor parte de . En algunos centros.5 mg/kg/día. continúa el sangramiento. v.: 300 mg tab. con el objetivo de proteger el pulmón no afectado. o recaída. · Neumoperitoneo. se aplica: · Sonda endotraqueal de doble luz. .: 250 y 400 mg cáp.Estrógenos conjugados: · Premarín (1 bbo.: 1 mL): 1 ámp. quien verifica su toma en una sola dosis. · Neumotórax hemostático. · Toracotomía (resección segmentaria. la arteria pulmonar responsable de la hemorragia ha podido ser visualizada radiológicamente y la hemorragia se ha podido detener por la embolización de productos reabsorbibles. .o. si no se conoce el lado que sangra. Fases del tratamiento ambulatorio de la tuberculosis pulmonar Medicamento Primera fase: Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Segunda fase: Rifampicina Isoniacida Presentación tab.blogspot.6.o. de una broncoaspiración.Sedantes ansiolíticos y depresores de la tos y del centro respiratorio están contraindicados en esta situación.o. de Carlen. Si el paciente no concurre el día señalado. lentamente.com/ 132 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Tabla 2. .

com/ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica / Bronquitis crónica / Enfisema / Enfermedad de las pequeñas vías aéreas / 133 esta limitación del flujo aéreo es por lento y poco reversible. clínicamente se expresa por tos crónica con expectoración mucopurulenta o purulenta en un período de 3 meses en 1 año con un mínimo de 2 años consecutivos. sino también para ser capaces de conocer el problema con suficiente anticipación. Quedan excluidas las causas específicas de obstrucción al flujo aéreo como la de las vías aéreas superiores. enfisema pulmonar y la enfermedad de las pequeñas vías aéreas. no sólo para aconsejar a los enfermos sobre el modo de prevenirlas. Constituye un problema sanitario a nivel mundial. Se incluyen tres procesos: bronquitis crónica. El asma bronquial queda diferenciada conceptual y terminológicamente de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. fibrosis quística y las bronquiolitis. Los estudiantes de medicina y los médicos deben estar conscientes de la gravedad del problema y familiarizarse con su etiología. patogenia y tratamiento. . aumento del músculo. acompañada de ruptura de las paredes alveolares. bronquiectasia. Bronquitis crónica Es un estado patológico caracterizado por hipersecreción de moco que no sea por tuberculosis. En personas fumadoras las alteraciones patológicas en las pequeñas vías aéreas periféricas preceden al desarrollo de enfisema. fibrosis. metaplasia de células caliciformes. y poder administrar un tratamiento adecuado.http://medicina-librosuv. Enfisema Condición caracterizada por una distensión anormal y permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales. bronquiectasias. absceso de pulmón. ni congestión pasiva.blogspot. tapones de moco y pérdida de los soportes alveolares con deformidad bronquial. evitando de esta forma un deterioro grave con incapacidad e insuficiencia respiratoria. En estos casos lo encontrado son: inflamación. Enfermedad de las pequeñas vías aéreas Los pequeños bronquios y bronquiolos son los responsables del mayor aumento de resistencia al flujo en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

(puede producir gastritis). aumentar el poder de la musculatura respiratoria. se previene o retarda la aparición del corazón pulmonar.Reducir el tiempo de hospitalización.Prevenir la pérdida de facultades físicas.Reducir la producción y cúmulo de las secreciones. etc.Aliviar el broncospasmo. . . . contaminación del aire. MEDIDAS GENERALES . El paciente desnutrido presenta debilidad y disminución de la fortaleza física.Anular o reducir la irritación de las vías aéreas.Rehabilitación laboral: No debe olvidarse los factores sociales y psicológicos que estén involucrados en estos enfermos. desnutrición. la hidratación excesiva puede ser peligrosa y debe ser evitada. pegajosas y más difíciles de expectorar. Dentro de ellos están: hábito de fumar. De ser posible hay que encontrar fórmulas que permitan el empleo.Prevenir o corregir la hipoxemia. a mantener y mejorar la ventilación.http://medicina-librosuv. . 2.Prevenir o retardar la progresión de la enfermedad. Por lo tanto se necesita una dieta balanceada que le brinde las vitaminas y minerales apropiados. . infecciones del tracto respiratorio.Mejorar su calidad de vida. Además. TRATAMIENTO PREVENTIVO Está encaminado a evitar una serie de factores externos que determinan la aparición de la enfermedad. . con el aumento consiguiente de la susceptibilidad a la infección. etc. .blogspot. . . enseñar patrones de ejercicios de respiración y estimular la actividad física basada en el drenaje postural y ejercicio físico.Yoduro de potasio (solución saturada): 10 a 15 gotas en agua 4 veces/día. . mantener las vías aéreas limpias de secreciones. la productividad en el trabajo y la calidad de vida.Aliviar los síntomas: tos.Prevenir las infecciones respiratorias. sibilancia. así como factores irritantes (físicos y químicos). .Prevenir o tratar las complicaciones. Objetivos específicos del tratamiento: . . Por otro lado.Oxigenoterapia: Las dos razones fundamentales para emplear el oxígeno son: corregir la hipoxemia y aumentar la tolerancia al esfuerzo durante el ejercicio. por v. cómo se trata y las complicaciones y pronóstico.o. En enfermos ambulatorios el método de administración preferible es el oxígeno a bajo flujo (1 a 2 L/min).Fisioterapia respiratoria: Encaminada. disnea.Renunciar al hábito de fumar: Es el único aspecto del tratamiento capaz de disminuir la tasa de progresión de la enfermedad.Mejorar la capacidad funcional y de realización de actividades diaria.Prevenir o retardar complicaciones como el corazón pulmonar y la insuficiencia respiratoria. TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1. Expectorantes: . fundamentalmente. . alcoholismo.Mantenimiento de la nutrición: La obesidad incrementa el trabajo ventilatorio.Educación: Explicar al paciente y sus familiares en qué consiste su enfermedad. . Antitusígenos: En caso de tos improductiva y molesta. . . .Mantenimiento de la hidratación: La deshidratación puede llevar a que las secreciones se vuelvan espesas.com/ 134 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO TRATAMIENTO Objetivos generales del tratamiento: . .

ya comentadas en este capítulo. · Albuterol (25 a 50 µg/disparo): 1 aplicación cada 6 a 8 h. .: 75 mg): 1 tab. · Teofilinas de liberación sostenida (cáp. . Se utiliza en pacientes con enfisema por deficiencia de esta proteína purificada.o. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN . cada 6 a 8 h.75 mg . Aunque no se debe hacer uso indiscriminado de los antibióticos. por virus o bacterias con un antibiótico de amplio espectro.Glicerol yodado (jarabe: 5 mg/5 mL): 1 cdta. · Fenoterol (berotec) (200 µg/inhalación): 1 inhalación cada 8 a 12 h.Corticoesteroides inhalados: descritos en el tratamiento del asma bronquial.blogspot. progesterona. Mucolíticos. . .Descompensación cardiovascular. Estimulantes de la ventilación: . En casos avanzados como medida heroica.Clorhidrato de ambroxol (acción retardada) (tab. · Salbutamol (100 µg/inhalación): 1 inhalación 3 o 4 veces/día. por v. bismecilato de alimitrina. . 5. cada 12 a 24 h por v. La dosis inicial de esteroides se debe disminuir lente y progresivamente hasta suspender el medicamento o llegar a la dosis de mantenimiento.http://medicina-librosuv. no más de 900 mg/día. 4. Medidas generales: . · Beclometasona (50 y 250 µg/inhalación):1 a 2 inhalaciones cada 6 a 8 h. cada 6 a 8 h por v. · Salmeterol (50 µg/inhalación): 1 inhalación cada 12 h. Broncodilatadores: Fundamentalmente para aliviar el broncospasmo.Agonistas-ß2 (inhalados): descritos en el tratamiento del asma bronquial.Otras complicaciones. α1-globulina antitripsina.: de 30 mg): 15 a 30 mg cada 6 h.i. 6. · Bromuro de ipatropio (atrovent): 40 a 80 mg cada 6 u 8 h.Fosfato de codeína (tab. hidratación. .o.5 mg 0.Agentes anticolinérgicos: descritos en el tratamiento del asma bronquial. Trasplante pulmonar. Equivalencia de la prednisona con otros esteroides: 5 mg equivalen: Prednisolona Hidrocortisona Cortisona Triancinolona Betametasona Dexametasona 5 mg 20 mg 25 mg 4 mg 0. . Descritos en el tratamiento del asma bronquial. 9. · Oxitropio y tiotropio: 2 a 4 inhalaciones/día. es oportuno el tratamiento habitual en infecciones bronquiales intercurrentes. 8.com/ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica / Enfermedad de las pequeñas vías aéreas / 135 . nutrición. acetazolamida. . · Formoterol (12 µg/inhalación): 1 aplicación cada 12 h. 3.: 5 y 20 mg): 40 a 60 mg/día.: 170 y 200 mg): 1 tab. 1. 7.o. .Exacerbación de los síntomas: Insuficiencia respiratoria aguda o hipoxia e hipercapnia moderada o severa.: 200. por v. · Budesonida (100 y 200 µg/inhalación): 2 a 4 inhalaciones cada 4 a 6 h. 300 y 600 mg): 10 a 12 mg/kg/día. repartidos en 2 dosis. Esteroides.Prednisona (tab. . Una forma utilizada es disminuir de 5 a 10 mg cada 2 o 3 días. Antibióticos. todos en ensayos clínicos.Oxigenoterapia.Derivados de la xantina: · Teofilina (tab. y analépticos como doxapram.Sepsis respiratoria.Metilxantinas.

m). 2001. . Compendium of Pharmaceuticals and Specialties (CPS). Esteroides: . sparfloxacin.3 mL. .: Temas de Medicina General Integral.Antibioticoterapia: Los organismos más implicados son el estreptococo.Isoproterenol (5 %): 0. 2004. NovDec. amoxicilinaácido clavulámico.v. Canada. por vía parenteral (i.: 10. Ann Intern-Med. 45(6):426-37. en 5 mL de solución salina.m). 14ª ed. 1996. Concise Prescribing Guide.: "Slowing the deterioration of asthame and chronic obstructive pulmonary disease observed during bronchodilator therapy by adding inhaled corticosteroide". Dec. et al: Antimicrobial grugs. Monoldi-Mae-Torace. en 3 mL de solución salina. 82-85. Cecil. Ciencias Médicas. 1999. Philadelphia. E. Cripano. 3.http://medicina-librosuv. againstenicillin susceptible and resistant and multiresistant shoins of Streptococcus pneumoniae in mouse model of pneumonia".: 100 y 500 mg): 100 mg cada 4 a 6 h.v. en 5 a 10 min. Se utilizan la ampicilina y la amoxicilina. Según el caso. Farreras. Bennett. por vía inhalatoria (aerosoles). Rozman: Medicina Interna. cada 6 h. por vía parenteral (i.9 mg/kg/h por vía parenteral. G. Azouloy-Dupuis et al. macrólidos o quinolonas pueden ser buenas alternativas.Drug therapy. Broncodilatadores: .Metaproterenol (5 %): 0.blogspot. . o i. et al. New Jersey. C y Plum. Canadian of Pharmaceuticals and Specialities. Bibliografía Ávarez Sintes.: 40 mg): 20 a 120 mg cada 6 h.. cefalosporinas orales. et al. por vía inhalatoria (aerosoles). R.5 mL. 2000. siempre que el paciente no tenga tratamiento con teofilina. . Sounder Company.: "In vivo efficacy of a new fluroquinolona. o i. Dompeling. 1999.: 100 y 250 mg): dosis de ataque 5 a 6 mg por vía i. Montalve.: "Clinical use of recombinant IFN alfa-2b in the treatment of primary cancer of the lung (preliminary Arch)". Deure. 1998.Albuterol (inhalador: 90 µg/inhalación y nebulizador: 0.v. el Haemophilus influenzae y Moraxella catarralis. o i. Resident edition. 20ª ed. . .m).Hidrocortisona (bbo. 1996. May. Ed.com/ 136 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO 2.Prednisol (bbo. 36(12):2698-703.Aminofilina (ámp.v. 1997. considerando siempre la posibilidad de cepas productoras de betalactamasas. en CD-ROM. Antimicrob. Dosis de mantenimiento: 0.Metilprednisolona (bbo. agents chemoter. 3 a 4 veces/día. por vía parenteral (i. La Habana.5 µg/3 mL): 1 inhalación cada 4 a 6 h o 1 nebulización cada 4 a 6 h. F.: Tratado de Medicina Interna. en 5 a 10 min. pp. K. en 15 a 30 min. . la utilización de ampicilina-sulbactan. 118 (10): 770-8. 20 y 60 mg): 60 mg cada 4 a 6 h. 34ª ed.

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1).blogspot.com/ CAPÍTULO III E NFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Enfermedades cerebrovasculares En esta denominación se incluyen todos los trastornos en los que hay áreas cerebrales afectadas de forma transitoria o permanente por isquemia o hemorragia y/o cuando uno o más vasos sanguíneos intracraneales o extracraneales están afectados por un proceso patológico que puede ser oclusión o ruptura de dichos vasos.1.http://medicina-librosuv. Se pueden producir cuadros clínicos en los que hay lesión cerebral y subaracnoidea.2. Los factores de riesgo se relacionan en la tabla 3. Estas enfermedades se clasifican en dos grupos (tabla 3. Tabla 3. ya sea por una extensión intracraneal de una hemorragia subaracnoidea o una extensión al espacio subaracnoideo de una hemorragia intracraneal. Clasificación de las enfermedades cerebrovasculares Isquémicas (de origen aterotrombótica o embólica) Ataque transitorio de isquemia cerebral (ATIC) Infarto cerebral en progresión o en evolución Infarto cerebral establecido Hemorrágicas Hemorragia intracraneal no traumática Hemorragia subaracnoidea .

blogspot. .Control de la hipertensión arterial.2. .Signos vitales cada 4 h. .Control de las dislipidemias. . . . . . Factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular Tratables y bien documentados Hipertensión arterial Enfermedades cardiacas Diabetes mellitus Hematocrito elevado Trastornos hematológicos Ataque transitorio de isquemia cerebral previos Tratables con documentación no completa Dislipidemias Hábito de fumar Alcoholismo Sedentarismo Obesidad centrípeta Claudicación intermitente Contraceptivos orales Fibrinógeno elevado Obstrucción de vías áreas altas Estrés psíquico Disminución del reposo nocturno No tratables Edad.Adecuado control de las enfermedades de base. defecto neurológico motor y tamaño de la pupila).Examen neurológico cada 2 h (conciencia. existe mayor probabilidad de hallar áreas de infarto en los estudios imagenológicos: tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN).Evitar hipotensión arterial.Ingresar en sala de cuidados intermedios.Cuidados de enfermería.com/ 140 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Tabla 3. sexo y raza Factores genéticos y sociales Factores socioeconómicos Clima y lugar geográfico Ataque transitorio de isquemia cerebral Ataque transitorio de isquemia cerebral es todo defecto de la función neurológica de carácter focal y de naturaleza vascular.Reposo absoluto en cama con elevación cefálica a 30° durante 24 h.Disminución del peso corporal. MEDIDAS GENERALES . . . de comienzo súbito y de breve duración.Cambios dietéticos (restricción de las grasas saturadas). . .Consumo moderado de alcohol. y aplicar oxígeno húmedo a 5 L/min. CONTROL DE FACTORES DE RIESGO .Reportar de grave. .Modificación del estilo de vida. Aunque mientras más se prolongue el tiempo de duración del déficit neurológico. .http://medicina-librosuv.Abandono del hábito de fumar.Dieta según tolere el paciente y su enfermedad de base. . generalmente minutos y nunca mayor que 24 h. .Vía área libre.

.c. . . por v. Es otro antiagregante de alta eficacia como alternativa de la aspirina.By-pass intracraneal y extracraneal para las oclusiones del sistema vertebrobasilar.o. por v. directo. 2.v.Antagonistas del receptor IIb/IIIa: abciximab. donde van a aparecer nuevos síntomas o signos en el transcurso del tiempo. que debe mantenerse entre 40 y 70 s (de 1. continua con 14 a 18 U/kg/h infusión i. Tienen ventajas sobre la heparina no fraccionada. su efecto es más predecible y ofrece la posibilidad de tratamiento en domicilio sin necesidad de control analítico riguroso.Practicar ejercicios físicos.com/ Enfermedades cerebrovasculares / Ataque transitorio de isquemia cerebral / Infarto cerebral en progresión o en evolución / 141 . sobre todo.Clopidogrel: 75 mg/día. . pero es una opción en pacientes que continúan presentando estos episodios a pesar del tratamiento con antiagregantes plaquetarios. Anticoagulantes: . o variaciones en la intensidad o extensión del defecto preexistente. seguidos de 2 a 10 mg/día. TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1. 2 veces/día por vía s. Se debe seguir con tiempo parcial de tromboplastina (TPT).5 a 2.Ticlopidina: 250 mg cada 12 h.Control de las enfermedades cardiacas.El tratamiento quirúrgico se realiza. . Agentes antiagregantes plaquetarios: . dosis que se ajusta según el tiempo de protrombina.Dicumarínicos: · Warfarina: 5 a 10 mg/día.Heparinas de bajo peso molecular (fraccionada): · Enoxiparina: 1 mg/kg. .http://medicina-librosuv. . .Endarterectomía carotídea para las oclusiones extracraneales carotídeas. ya que producen menos complicaciones hemorrágicas. No se recomienda la heparina de forma rutinaria en el ataque transitorio de isquemia cerebral. · Fraxiparina y dalteparina también se utilizan. Es un antiagregante plaquetario de acción comprobada.v.o. eptifabitide y tirofiban. la fibrilación auricular. . .5 veces el tiempo control).Ácido acetilsalicílico (aspirina): 3 a 5 mg/kg/día (160 a 325 mg/día) por v. durante 2 a 4 días. que puede ser una alternativa de la aspirina o puede usarse en combinación con esta última. Tratamiento quirúrgico: . Se usa de forma indefinida a continuación de la heparina en los casos que requieren de anticoagulantes.Se recomiendan en pacientes con cuadros clínicos repetidos de ataque transitorio de isquemia cerebral y cuando se demuestra una fuente embolígena. Infarto cerebral en progresión o en evolución Infarto cerebral en progresión o en evolución es un defecto neurológico con grado variable de intensidad y extensión. 3. Son fármacos de perspectivas alentadoras. como por ejemplo. en pacientes en quienes persisten los episodios de ataque transitorio de isquemia cerebral a pesar del tratamiento médico y cuando la oclusión de la arteria carótida primitiva evidencia una reducción de la luz mayor que 70 % en los estudios de flujo y la arteriografía.Heparina cálcica (no fraccionada): 60 u 80 U/kg en bolo i. dosis de ataque.blogspot.o.

. . a no ser que el paciente esté hipotenso. agravar el edema cerebral. . potencialmente. ya que existe un riesgo potencial de edema cerebral. se aconseja tratamiento profiláctico con antisépticos urinarios: · Ciprofloxacina: 500 mg cada 12 h. por lo general. . los vómitos y la hipertensión endocraneana. .En la mayoría de los pacientes esta elevación de la tensión arterial se resuelve aliviando el dolor.Evitar. o como alternativa: · Cotrimoxazol: 2 tab.com/ 142 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO MEDIDAS GENERALES . pues puede. Los fármacos antihipertensivos deben cumplir los requisitos siguientes: · No causar deterioro de la conciencia.La mayoría de los pacientes con accidentes vasculares encefálicos (AVE) isquémicos presentan elevación moderada de la tensión arterial y esto no constituye una verdadera emergencia hipertensiva. solo si es marcada. la cateterización vesical.Tiamina: 100 mg por vía i. a menos que el paciente tenga asociados: cardiopatía isquémica.Corregir las alteraciones hidroelectrolíticas. . . Recordar que se determina por la fórmula siguiente: TAM = TAS + 2TAD 3 Donde: TAS: Tensión arterial sistólica. . No se administra infusión rápida de líquidos.Corregir la hipoxia y la hipercapnia mediante protección de las vías aéreas y la administración de oxígeno si procede. .v. los alimentos pueden causar obstrucción de las vías aéreas o broncoaspiración. Además. . En los casos en que el cateterismo vesical sea imprescindible. la respuesta de los pacientes con accidentes vasculares encefálicos a la medicación antihipertensiva es exagerada y generalmente la tensión arterial tiende a disminuir después de las 2 h de comienzo.Mantener vía oral suspendida por 24 h.Los pacientes con hiperglucemia deben ser tratados con insulina. si hay sospecha de hipoglucemia.. por lo que no debe utilizarse. de dextrosa a 50 %) + tiamina: 50 mg.http://medicina-librosuv. siempre que sea posible. La solución de dextrosa a 5 % es una solución hiposmolar. por la probable parálisis de los músculos bulbares. . a todo paciente caquéctico. la agitación. la hiponatremia y la hipocalcemia. sobre todo. y deben vigilarse síntomas de hipoglucemia.9 % o solución ringerlactato a razón de 30 a 50 mL/h. por vía i.blogspot.Establecer una línea intravenosa: infusión de cloruro de sodio a 0. cada 12 h o · Ampicilina: 500 mg cada 8 h. el tratamiento antihipertensivo enérgico sólo se recomienda cuando la tensión arterial media (TAM) exceda los 140 mm Hg. disminución del estado de consciencia y vómitos. insuficiencia ventricular izquierda o disección aórtica.Vigilancia por monitores electrocardiográficos. En los hombres los colectores fijos en el pene son una alternativa.El tratamiento antihipertensivo excesivo disminuye el flujo sanguíneo y empeora la isquemia cerebral. TAD: Tensión arterial diastólica. durante 7 días. .v.Dextrosa hipertónica (50 g de glucosa: 5 ámp. mal nutrido o alcohólico.Por todo lo expuesto. Se recomiendan: . · No tener efecto sobre la vasculatura cerebral.

También se pueden utilizar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): · Enalapril: 1 mg por vía i. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Está dirigido. la necesidad de insertar una sonda de Levine). · Metoprolol: 5 mg por vía i.o. Estos fármacos â-bloqueadores no deben usarse cuando existan contraindicaciones. · Nicardipina: 5 a 15 mg por v. fraxiparina y dalteparina a igual dosis .blogspot.v. . sobre todo.v. y repetir cada 5 min hasta que la tensión arterial disminuya o se alcance dosis acumulativa de 15 mg.com/ Enfermedades cerebrovasculares / Infarto cerebral en progresión o en evolución / 143 · Labetalol: 10 mg por vía i.o. No deben usarse hasta que no se descarte por tomografía axial computarizada (TAC) la posibilidad de hemorragia cerebral. tirofiban y otros. (masticar y deglutir). así como brindar neuroprotección a las neuronas comprendidas en esta área. Para la reperfusión se utilizan: 1. · Bloqueo auriculaventricular (AV) de segundo o tercer grado. Son fármacos de perspectivas alentadoras. seguido de 1 a 5 mg cada 6 h. .Clopidogrel: 75 mg/día por v. y repetir según respuesta tensional y frecuencia cardiaca. Anticoagulantes: Su valor real en estos episodios isquémicos agudos no está todavía bien establecido. · Broncospasmo actual o conocido. Los más comunes son: . en los casos de infartos embólicos. .v.. · Nitroprusiato de sodio: 1 a 10 µg/kg/min por vía i.o.v.El soporte nutricional se ha de fundamentar. . Entre otras drogas están: · Nifedipina: 10 a 20 mg por v. · Bradicardia marcada. en infusión.o.Ácido acetilsalicílico (aspirina): 3 a 5 mg/kg/día (160 a 325 mg/día) por v. 2. en lo esencial.Ticlopidina: 250 mg cada12 h por v. También es una alternativa de la aspirina. .v.Antagonistas del receptor IIb/IIIa: abciximab. Representa una alternativa de la aspirina. y están contraindicados en casos de endocarditis infecciosa. repetir cada 4 a 6 h. Por esta razón se debe tener precaución con drogas que producen hipotensión rápida y de esta forma provocan isquemia cerebral. Tienen indicación. Entre ellos se incluyen: .La meta del tratamiento hipotensor no ha de ser solamente reducir la tensión arterial. .. sino que no debe comprometer aún más la perfusión cerebral. pueden considerarse por su efecto preventivo contra nuevos episodios isquémicos.Heparina cálcica (no fraccionada): a igual dosis que en el tratamiento del ataque transitorio de isquemia cerebral. eptifitabitide. Repetir la dosis o aumentarla al doble cada 20 min hasta disminuir la tensión arterial al rango deseado o hasta alcanzar dosis acumulativa de 300 mg. . se- gún el estado del paciente.http://medicina-librosuv. · Propranolol: 1 mg por vía i. fundamentalmente.En la diabetes mellitus pueden enmascarar signos de hipoglucemia o pueden producir hiperglucemia. como : · Insuficiencia cardiaca y/o disfunción ventricular. a lograr la reperfusión del área de penumbra isquémica.Heparina de bajo peso molecular (fraccionadas): enoxiparina. . en 2 min.o. Antiagregantes plaquetarios: Aunque no se ha comprobado su real eficacia en la apoplejía isquémica aguda. en la nutrición enteral (considérese.

Pueden utilizarse de forma aislada o en combinación.o.o. por v. · Trombolíticos + anticoagulantes. glucocorticoides.v. vasodilatadores. · Inhibidores de la sintetasa del óxido nítrico neuronal: 7. métodos de hemodilución. · Agonistas del ácido gamma aminobutírico (GABA): clometriazol.nitroindazol.. expansores de volumen. por v. . Trombolíticos: . 4. . En este grupo solamente se recomienda: · Activador hístico del plasminógeno (tPA): 0. · Agentes antioxidantes: tirilazad... · Sulfato de magnesio: 8 mmol por vía i. Dentro de este grupo se incluyen: · Nimodipino: 50 mg cada 4 h. directos durante 15 min. por v. por vía i. · Antagonistas de receptores del glutamato: dextrometorfán.9 mg/kg en infusión por vía i.v. se han mostrado eficaces para lograr una efectiva reperfusión en numerosos ensayos. aunque pueden ocasionar complicaciones hemorrágicas como principal efecto adverso. Neuroprotección (agentes neuroprotectores): .Se han realizado numerosos ensayos con el propósito de demostrar su eficacia. durante 2 a 3 días. ebselen. · Citicolina: 500 a 2 000 mg/día durante 6 semanas. 3.v. Depuran los radicales libres de oxígeno del tejido cerebral. pero que en la actualidad no se recomiendan por carecer de utilidad real.o. dextrorfán. continuar con 60 mg cada 4 a 6 h durante 4 a 6 semanas. aunque su eficacia real no ha podido ser totalmente probada.o.Son fármacos potencialmente útiles. dizolcipina. vitaminas E y C. luego 12 g/día hasta la cuarta semana. entre los que se incluyen: dextrán de bajo peso molecular.com/ 144 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO que en el tratamiento del ataque transitorio de isquemia cerebral.Dicumarínicos: de igual forma que en el tratamiento del ataque transitorio de isquemia cerebral.v.Hay un grupo de medicamentos que se usaban antiguamente.o. Tiene acción antagonista de los receptores neuronales para el glutamato. · Trombolíticos + antiagregantes. por v.. en infusión durante 48 a 72 h..Algunos autores recomiendan el uso de hemorreológicos como la pentoxifilina: 200 mg.v.v. .Los fármacos destinados a la reperfusión pueden usarse asociados en diferentes combinaciones: · Antiagregantes + anticoagulantes. seguidos de 65 mmol por vía i. . Es un intermediario de la fosfotidilcolina que a su vez es un componente esencial de la membrana citoplasmática. Deben ser utilizados precozmente (en las primeras 3 a 6 h después del inicio de los síntomas). por vía i.blogspot.http://medicina-librosuv. posteriormente se reduce a 4 u 8 g/día hasta el final de la octava semana. Es un bloqueador de los canales lentos del calcio. Es un agente estimulante del metabolismo cerebral y un neuromodulador. aunque esta todavía no ha podido ser probada de forma absoluta. que pudiera tener efectos beneficiosos en los episodios isquémicos cerebrales. por lo que aún no hay conclusiones definitivas para su uso. · Piracetam: 12 g en bolo. barbitúricos con acción protectora. . cerestat y selfotel. 2 veces al día por v. seguidos de 12 g/día durante 4 días en infusión por vía i.

Su efecto es breve. .Lorazepam: 1 a 4 mg por vía i.25 a 0. Su uso excesivo pue- de conducir a deshidratación. como son: . 7 mg/kg/día divididas en subdosis cada 6 a 8 h como dosis de mantenimiento. . como dosis de ataque. con vistas a su reducción se pueden emplear las medidas siguientes: .5 g/kg cada 4 a 6 h. Convulsiones Es una complicación potencial en toda apoplejía. . en 20 min. en 2 a 10 min. se recomiendan las medidas siguientes: .v. durante 48 h para las oclusiones del sistema carotídeo. .v. dosis más elevadas requieren vigilancia estrecha de la osmolaridad plasmática. . .v. Puede utilizarse como complemento del manitol y nunca de forma aislada.Tratar la hipoventilación y la hipercapnia.Protección corporal y restricción al lecho. .Diazepam: 10 mg por vía i.Fenitoína: 16 a 18 mg/dosis (dosis de ataque). Se utiliza en el tratamiento del tromboembolismo y en su prevención en pacientes de alto riesgo.Elevar la cabecera de la cama hasta 30°. hiponatremia e hipopotasemia.v.blogspot. TRATAMIENTO En su tratamiento se mantienen las mismas medidas terapéuticas establecidas para el manejo del infarto cerebral en progreso o en evolución.Medidas generales.Deshidratantes cerebrales: · Manitol: 1 a 2 g/kg/dosis.Moderada restricción de fluidos y uso de soluciones isotónicas. pero no se recomienda el tratamiento profiláctico. . hipovolemia. como dosis de mantenimiento. . o 72 h para las oclusiones del sistema vertebrobasilar. Infecciones urinarias Tratar según lo referido en medidas generales.http://medicina-librosuv. Tromboembolismo pulmonar . sin variación. Infarto cerebral establecido Infarto cerebral establecido es un defecto neurológico con grado variable de intensidad y extensión que se mantiene constante. . por vía i. luego continuar con 0.Heparina: a igual dosis que la señalada en el tratamiento específico.Tratamiento y manejo de las complicaciones. . en 2 min o . El trastorno del estado de consciencia es el mejor indicador de hipertensión endocraneal manifiesta. que no debe ser mayor que 310 mOsmol/L.Protección de la vía aérea.Oxigenación suplementaria.Tratamiento específico. Se administra después del tratamiento con diazepam o lorazepam. Pueden provocar depresión respiratoria. .Normotermia. si las convulsiones se presentan.com/ Enfermedades cerebrovasculares / Infarto cerebral en progresión o en evolución / Infarto cerebral establecido / 145 TRATAMIENTO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES Hipertensión endocraneana La hipertensión endocraneana (HTE) disminuye la perfusión cerebral y posibilita que se produzcan hernias cerebrales que conducen a la muerte. · Furosemida: 20 mg cada 6 a 8 h por vía i.Hiperventilación para mantener una PCO2 entre 25 y 28 mm Hg.

En los pacientes con Hunt IV y V se debe esperar de 10 a 14 días para realizar dichos procederes. Tratamiento quirúrgico: .Colocación de espirales removibles en el aneurisma (técnica de Guglielmi).o. 4. Tratamiento de la cefalea (con frecuencia es sobrevalorada como signo de hipertensión endocraneal): . 5. 3.blogspot. que ocurre con frecuencia en pacientes hipertensos y que evoluciona al coma en su forma más común.v. . y que tengan grados I-III en la escala de Hunt.v. Manejo de las complicaciones: De forma similar que en el infarto cerebral. 7.El uso de deshidratantes rara vez está indicado.Nimodipino: 50 mg cada 4 h. . . que debe realizarse precozmente (en las primeras 24 a 36 h).v. · Fase de ortostatismo. o en infusión. cada 6 h por vía i. · Fase de deambulación. 6. durante 2 o 3 días por vía i. Prevención del vasoespasmo con anticálcicos que atraviesan la barrera hematoencefálica: .Embolización del aneurisma por inyección local de sustancias coagulantes. por v. Otras alternativas para el tratamiento de los aneurismas: .En todas las formas de apoplejía deben aplicarse precozmente las medidas comprendidas en la fisioterapia y rehabilitación. · Dipirona: 600 mg cada 6 h por vía i. durante 4 semanas. y continuar con 60 mg cada 4 h.com/ 146 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Hemorragia intracraneal no traumática Hemorragia intracraneal no traumática es un cuadro clínico neurológico resultante de la ruptura de un vaso intracraneal. o i. 2. MEDIDAS GENERALES Iguales que las relacionadas para el infarto cerebral. Control de la tensión arterial: De igual forma que en el infarto cerebral. generalmente de instalación brusca.m. Hemorragia subaracnoidea Hemorragia subaracnoidea es un cuadro clínico neurológico que se produce por la ruptura de un vaso superficial del cerebro y que se limita al espacio lleno de líquido cefalorraquídeo entre la piamadre y la aracnoide. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO 1.Se trata con analgésicos: · Espasmoforte: 1 ámp.Está indicado en aquellos casos que se demuestre la presencia de aneurismas mediante arteriografía.. Fisioterapia y rehabilitación: . y que se incluyen en 3 etapas: · Fase de reposo en cama.http://medicina-librosuv.

3.blogspot. siendo los puntos 5 (Tratamiento quirúrgico) y 6 (Otras alternativas para el tratamiento de los aneurismas) del tratamiento sintomático muy específicos de este aspecto.http://medicina-librosuv. Clasificación fisiopatológica de las cefaleas C efalea vascular Migraño sa Migraña Migraña Migraña Migraña clásica co mún co mp licad a variante En racimo Racimo sa ep isó d ica Racimo sa cró nica Hemicraneal p aro xística cró nica C aro tid ina Hip ertensió n C efalea o rgásmica. p o r ejercicio y to s Malestar (crud a) P o r fármaco s y to xinas Enfermed ad vascular o clusiva O tr a s C efalea p o r tensió n P o r tensió n co mún Dep resiva eq uivalente Reacció n d e co nversió n Disfunció n articular temp o ro mand ib ular Do lo r facial atíp ico Arteritis craneal Aumento o d isminució n d e la p resió n intracraneal Tumo res hip o fisario s S inusitis y tumo res p aranasales Infeccio nes d entales O titis Lesio nes o culares O steo artritis cervical C efalea p o r tracció n o inflamació n Lesio nes d e estructuras extracraneales N euralgias craneales .3). Cefalea Según la fisiopatología las cefaleas se clasifican en: cefalea vascular. Tabla 3. y lesiones y neuralgia craneales (tabla 3. por tensión e inflamación.com/ Enfermedades cerebrovasculares / Hemorragia intracraneal no traumática / Hemorragia subaracnoidea / Cefalea / 147 TRATAMIENTO En su tratamiento se mantiene lo mismo que se indica en la hemorragia intracraneal no traumática.

Estas combinaciones de tratamiento se utilizan a la dosis de una tableta de cada una. . MEDIDAS GENERALES . Técnica de autorrelajación (yoga). cervicales o intracraneales. Este tratamiento debe ser impuesto por profesionales capacitados para el ejercicio de estas técnicas.Dormir con almohada baja y en posición correcta. Se caracteriza por dolor de intensidad leve a moderada. trastornos odontológicos. lo que permite atender aspectos psíquicos y emocionales que desempeñan un papel fundamental en la génesis de la cefalea. . TRATAMIENTO CON MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO . TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Debe seguir el mismo principio utilizado en la cefalea migrañosa. - .Aplicación local de bolsas de agua o eléctrica. .Identificar y tratar factores causales como: disfunción de la articulación temporomandibular. frecuente en estos pacientes.Adiestramiento para la relajación muscular. paños y lámparas. . . fundamentalmente los músculos del cuello y hombros. casi siempre bilateral y con calidad típica de presión o estrujamiento.blogspot.com/ 148 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Cefalea por contracción muscular o tensional Forma de cefalea benigna que en ocasiones afecta a la mayoría de las personas.En la tabla 3. .Deben utilizarse medicamentos que rompan un ciclo de ansiedad-tensión muscular-ansiedad.Aplicación de masajes con pomadas analgésicas o aceites aromáticos. Acupuntura y digitopuntura.4 se muestran diferentes tipos de analgésicos y sus clasificaciones.http://medicina-librosuv. . . el bloqueo nervioso y la acupuntura se utilizan cuando han fracasado las medidas anteriores. . cada 6 a 8 h. Por lo que. El dolor puede ser crónico o episódico.Es fundamental que exista entre el médico y el paciente una relación profesional de sinceridad y confianza. Homeopatía.La utilización de inyecciones de anestésicos o corticoesteroides en las zonas desencadenantes o dolorosas de los músculos. .Ejercicios físicos sistemáticos y no agotadores que fortalezcan y a la vez relajen la musculatura del cuello y hombros. presivo del tipo amitriptilina ha proporcionado buenos resultados en el tratamiento. y enfermedades oculares. el uso de analgésicos. sedantes y la adición de un antide- Plantas medicinales.Adoptar posturas cómodas cuando se este conduciendo un vehículo o realizando cualquier otra actividad.El síndrome de cefalea mixto que experimentan los pacientes con cefalea crónica por contractura muscular puede mejorar con amitriptilina y propranolol.

: 5 0 0 mg) N aftylalkano nes (tab . : 2 5 mg) Buinp tilina (tab . : 2 0 0 .4. : 2 5 y 5 0 mg) Ind o metacina (tab . : 1 0 mg) F eno xicam (tab . : 2 5 . : 5 0 0 mg) Diflunisal (tab . : 5 0 0 mg) Ib up ro fen (tab . : 1 0 y 2 5 mg) Relajantes musculares Migraña La migraña o cefalea vascular. : 3 2 5 mg y ámp . : 1 0 mg) Diazep am (tab . : 5 0 0 mg) Eto fenamato (ámp . : 2 0 mg) Ácid o mefenámico (tab . : 6 0 0 mg) Metamizo l (tab . : 2 5 0 mg) K eto p ro feno (tab . : 1 g) C eleco xib (cáp . : 1 0 0 y 2 0 0 mg) Ro feco xib (tab . : 3 0 0 mg) F lurb ip ro feno (tab . : 1 0 0 mg y ámp . : 1 0 0 mg) F eno p ro feno (cáp . 6 0 0 y 8 0 0 mg) N ap ro xen (tab . : 1 0 0 mg) Diclo fenac só d ico (tab . : 2 5 mg) C lo mip ramina (tab . 5 y 2 5 mg) Áurico s Enó lico s O xicams F enamato s Inhib id o res esp ecífico s de la enzima ciclo o xigenasa.com/ Cefalea / Cefalea por contracción muscular o tensional / Migraña / 149 Tabla 3. : 3 6 0 mg) Mep ro b amato (tab . sino un grupo de trastornos que tienen en común algunas características clínicas. : 1 0 0 y 4 0 0 mg) C lo ro d iazep o xid o (tab . 1 0 0 mg y ámp . : 1 0 mg) Mefenesina (tab . : 2 5 y 5 0 mg) S ulind ac (tab . Medicamentos que se han de utilizar en la cefalea Analgésico s N o ácid o s no o p io id es Ácid o s S alicilatos P ro p ió nico s Acetamino fén (tab .http://medicina-librosuv. : 5 0 0 mg) Asp irina (tab . : 1 0 mg) Eto d o lac (tab . con una relación 4:2.2 O tro s analgésico s S ed antes co n p ro p ied ad es mio rrelajantes Antid ep resivo s tricíclico s Dip iro na (tab . : 2 5 y 5 0 mg) N o rtrip tilina (tab . : 5 mg) Imip ramina (tab . : 2 5 mg) Amitrip tilina (tab . : 2 0 0 mg) K eto ro lac (tab . : 5 0 mg) C ariso p ro d o l (tab . como son: predominio del sexo femenino.blogspot. : 2 0 0 y 3 0 0 mg) P iro xicam (cáp . : 7 5 mg) Diclo fenac p o tásico (tab . : 3 5 0 mg) Baclo fén (tab . 5 0 . 4 0 0 . : 1 2 . el primer ataque . no es una entidad clínica definida.

vasodilatadores como la nitroglicerina.Síntomas neurológicos.com/ 150 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO puede ocurrir a cualquier edad. hemiparesias y defectos hemisensoriales.Regular las horas de sueño. y consistir en luces centelleantes o brillantes (escotomas de centelleo o fortificación). .Estar informado de los cambios meteorológicos.Cefalea frontotemporal palpitante unilateral en el lado opuesto a los síntomas neurológicos. chocolate. . quesos. . enfermedades febriles. El síndrome de migraña clásica consta de cuatro partes: .http://medicina-librosuv.Disminuir la ingestión de sodio y grasa de origen animal. .Evitar el tabaquismo. . olores fuertes y la permanencia en habitaciones húmedas y mal ventiladas. la acompañan. . la supresión del sueño o el mal dormir pueden desencadenar las crisis. ya que el excesivo dormir.Evitar el abuso y la abstinencia sexual. generalmente existen antecedentes familiares de migraña. anemias y trastornos de la refracción. antihipertensivos y liberadores de serotonina como la reserpina. Los síntomas neurológicos no suelen durar más de 30 min y. . la exposición a radiaciones solares. pero con mayor frecuencia en la adolescencia y la infancia.Tratar rápidamente trastornos menstruales. . se presenta como un patrón repetitivo que puede ser unilateral o bilateral. en cada ataque los síntomas pueden tener mayor intensidad y. no es común que se presente después de la quinta década de la vida. .Fase prodrómica. . náuseas vómitos o ambos y fotofobia. MEDIDAS GENERALES . .Evitar la ingestión de embutidos. yogur. .Evitar fatiga y estrés psíquico. . además.Realizar ejercicios físicos de relajación muscular sistemáticos.Evitar la administración de medicamentos anticonceptivos orales. Migraña común Esta afección se caracteriza por cefaleas recurrentes. alimentos enlatados o muy condimentados. se incluyen parestesias unilaterales. a menudo graves que con frecuencia se inician en un lado y suelen acompañarse de malestar.blogspot. por lo general. principalmente vinos rojos.Evitar estímulos intensos. Los síntomas neurológicos suelen ser visuales. con menor frecuencia.Suprimir cualquier alergeno relacionado con el dolor. hipertensión arterial.Evitar la ingestión de bebidas alcohólicas. que suelen afectar la mano y el área peribucal. y donde no existen síntomas neurológicos. . desaparecen antes de iniciarse la fase de cefalea. Migraña clásica Esta afección se distingue por síntomas muy definidos de disfunción neurológica que preceden a la cefalea o. tales como luces brillantes o en centelleo. .Fase poscefalea. estrógenos.Evitar ayuno prolongado (hipoglucemia) y la constipación. . . hígado.

5 mg): 2.Naratriptán (tab. no más de 10 mg en 24 h. i. Produce. TRATAMIENTO DE ATAQUE AGUDO 1. 2.5 mg.m. si es necesario. fogaje y una erupción cutánea (rash) en el sitio de la aplicación.Eletriptán (tab.: 1 mg): 2 tab. todas estas medicaciones actúan en los receptores 5-HT1-B/1-D.v. Tienen buena utilidad en el manejo del dolor agudo de la migraña con aura o sin esta. si es necesario. que se puede repetir a las 2 h.Pirazolona (ámp.: 1 mg): 1 mg repetido cada 1 h hasta un total de 3 mg por vía i.: 2. una sola dosis por vía i. Por esta vía se logra el alivio en 50 a 60 % de los casos. no ha mejorado su cefalea. por vía i. La vía oral produce efectos un pocos más tardíos.o. al pasar 1 h. cuando hay vómitos no es útil.: 2 g): 1 ámp. enfermedad coronaria.v. Alteraciones estas presentes en el paciente con ataque agudo de migraña.. por v. no más de 5 mg en 24 h.o. además: .blogspot. Se logra alivio del dolor en 85 a 90 % de los pacientes. Para efecto más rápido 2 mg por vía i. pues produce cefalea de rebote. si con las medidas anteriores. por v. .o. por v.v. (1 a 2 mg) trituradas al inicio del ataque y luego 1 a 2 tab.o. ya que mejora la movilidad gástrica y la absorción. con un máximo de 300 mg en 24 h y. por vía i.. hipertensión arterial no controlada y en niños menores de 12 años. y la dipirona por espasmoforte. 4. . o i. en el pródromo o síntomas iniciales y. se puede repetir otra inyección de 6 mg después de 1 h de la primera dosis. .o. No administrar concomitantemente con derivados de la ergotamina en el embarazo.: 2.m. Contraindicaciones: antecedentes de infarto del miocardio. cefalea en racimos (en salvas o cluster headache). pero no debe emplearse en la fase de aura de la migraña y no tiene utilidad en la profilaxis. o i.com/ Cefalea / Migraña / 151 . al comienzo de los síntomas. luego de la inyección subcutánea.5 a 2.5 mg): 1.http://medicina-librosuv. .: 100 y 500 mg): 500 mg. también.. sensación de calor en la cabeza.Aspirina (tab. Es un antagonista de los receptores serotonínicos (5-hidroxitriptamina. La dosificación no debe sobrepasar 6 mg por ataque o 10 mg en 1 semana.: 40 mg): 40 mg que se puede repetir a las 4 h.o.Dihidroergotamina (ámp.Ergotamina (tab.c. y evita el vómito. Debe administrarse 20 min antes de iniciar la terapia analgésica. Derivados del cornezuelo del centeno: . 6 mg por vía s. puede acompañarse de una droga sedante-antihistamínica como la prometazina. cada 6 a 8 h.m. Nuevos triptanes: .m.Tartrato de ergotamina: ergofeína (ergotamina: 1 mg + cafeína: 100 mg): 1 a 2 tab.Zolmitriptán (tab. hasta obtener alivio completo. No pasar de 6 mg en 24 h. Se pueden utilizar. o i.: 500 y 1000 mg) 500 a 1000 mg. y ámp.m. en 30 min. se recomienda: 3. Si no se dispone de los medicamentos señalados. .Metoclopramida (tab. Sumatriptán: 100 mg por v. La prometazina puede sustituirse por difenhidra mina: 20 mg. pero menos intensos. por v. pero tienen diferencias..En los casos más rebeldes que no se alivian con los esquemas anteriores y que acuden al cuerpo de guardia se puede utilizar una de las combinaciones siguientes: · Dihidroergotamina: 1 mg + prometazina: 25 mg + dipirona: 600 mg. . se puede tomar 1 tab. . cada 30 min a 1 h. . .: 10 mg): 10 mg por v.v.5 mg cada 4 h.Salicilato de lisina (ámp. si es necesario.Evitar ingestión excesiva de ergotamina por períodos prolongados. 5-HT1-D) que controla la respuesta dolorosa y de los pródromos visuales de la fase migrañosa. Se utiliza en la fase aguda.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Es un tratamiento importante.o.: 10 y 25 mg): es útil en aquellos pacientes con cefalea mixta o vascular con contracción muscular.. .: 25. se va aumentando progresivamente hasta 3 tab. · Dexametasona de larga duración (bbo. · Tipiramato (tab.: 5 mg): 20 mg cada 8 h durante corto tiempo.Bloqueadores del canal del calcio (tabla 3.5 mg): 1 tab. su costo es un impedimento importante para su uso. 5. · Lamotrigina (tab. v. Es un efectivo profiláctico con aura o sin esta. 50. tab.Pizotifeno (tab.Amitriptilina (tab.Anticonvulsivantes: · Divalproato (cáp. por v. .: 4 mg): 4 mg cada 6 h. PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA ./día y en casos refractarios. . por v.: 250 y 500 mg y ámp.: 250 mg para utilizar diluidas en 200 mL de cloruro de sodio a 0.o. por v.http://medicina-librosuv.5 mg cada 12 h durante 2 días. comenzando con 125 mg cada 12 h y se aumenta hasta 500 mg en 24 h. · Difunisal (tab. Es un anticonvulsivante de tercera generación que se une a proteínas y se ha demostrado su utilidad en la profilaxis de la migraña.o./día.o. · Metoprolol (tab.: 4 mg): 16 mg en dosis única. v.: 0.Glucorticoides: · Prednisona (tab. .blogspot.o.: 50 y 100 mg): 100 a 200 mg/día. por v. .: 125 mg. v.: 50 y 100 mg): 100 mg/día. al comienzo de los síntomas y repetir después de 1 h hasta 500 mg/día. 100 y 200 mg). · Dexametasona (tab.o.com/ 152 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Estudios recientes desestiman la efectividad de los derivados orales del ergot por su pobre disponibilidad en el sistema nervioso central (SNC) y por demostrarse un efectividad semejante al placebo.75 mg): 1.Ciproheptadina clorhidrato (tab. por v. es especialmente útil en niños con migraña. 40 y 80 mg): comenzar con dosis bajas. se ha utilizado en el manejo profiláctico de la migraña. lo máximo por día es 24 mg.: 500 mg): 500 mg cada 4 h durante 3 días.: 25. por vía i./día. v.m.o.o. la promedio habitual es de 80 a 320 mg/día o hasta que aparezcan signos de â-bloqueo.5): Tabla 3.: 100 mg): 100 mg por v. · Atenolol (tab.o.: 0. · Naproxen sódico (tab.o. de 6 a 9 tab.o. 50 y 100 mg).o. Hay que lograr una buena relación médico paciente para que se pueda cumplir este paso del tratamiento.â-bloqueadores: · Propranolol (tab.o. por v. Es un agente antiserotonínico. Cuando el dolor lleva varios días o semanas pueden utilizarse los siguientes: .9 %): se utilizan dosis crecientes. No se une a las proteínas. ya que en gran medida muchos de los factores desencadenantes son de carácter psicógeno.5. Bloqueadores Medicamento Presentación Dosis (mg/tab) (mg/día) Flunarizina Verapamil Nifedipina Diltiazem Nimodipina 10 80 10 60 30 10 80 a 120 30 a 90 120 a 360 60 a 120 Por vía v.: 10. .: 275 y 550 mg): 825 mg al comienzo de los síntomas y repetir 275 a 550 mg en 30 a 60 min hasta una dosis total de 1375 mg/día. Es un antihistamínico con leve o moderada acción antiserotonínica. .Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): · Meclofenato (cáp.o. por v. por v.

Oxigenación por catéter nasal. . Coma Estado de imposibilidad de evocar respuesta. .6. .6).6. temperatura y frecuencia respiratoria.Técnicas de autorregulación (yoga). uso de colchones adecuados. Intubación bucotraqueal o nasotraqueal.Administrar dextrosa hipertónica a 50 % por vía i. previa toma de muestra para glucemia.com/ Cefalea / Migraña / Coma / 153 TRATAMIENTO CON MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL Estas técnicas se pueden utilizar junto con los medicamentos o cuando estos últimos han fracasado: . Las causas más frecuentes que provocan un coma se relacionan en la tabla 3. . .Acupuntura y digitopuntura. .Homeopatía. .Tratamiento del edema cerebral: (véase Infarto cerebral en progresión). Ventilación mecánica. Examen físico general y neurológico exhaustivo que permitan realizar un diagnóstico etiológico.blogspot. pulso. Aspiración periódica del árbol traqueobronquial.Protección ocular para prevenir abrasiones cornéales. . Fijar párpado superior con tira de esparadrapo y uso de colirios cada 6 a 8 h. y las prominencias óseas deben ser vendadas.Prevención de lesiones internas.Realizar ejercicios pasivos para evitar la atrofia y la anquilosis. MEDIDAS GENERALES Posición adecuada: decúbito lateral.Plantas medicinales. Tabla 3. . si está indicada.http://medicina-librosuv. Canalizar vena profunda.Está destinado a revertir la situación que precipitó el estado de coma y se analiza para cada situación particular (tabla 3. Mantener vías aéreas permeables. Pasar sonda nasogástrica y sonda vesical. Este tratamiento debe ser impuesto por profesionales capacitados para el ejercicio de estas técnicas. Evaluación de los signos vitales: tensión arterial. Cambio de posición cada 2 h. y en el que ni siquiera los estímulos exteroceptivos potentes incitan respuestas psicológicas identificables. Causas frecuentes de coma Lesiones supratentoriales Hemorragia cerebral Infarto cerebral grande Hematoma epidural Hematoma subdural Absceso cerebral Tumor cerebral Lesiones subtentoriales Hemorragia pontina o cerebelosa Infarto del tallo encefálico Absceso del cerebelo Tumores del tallo encefálico o cerebelosos Lesiones metabólicas y difusas Tóxicos exógenos Infecciones (meningitis-encefalitis) Anoxia o isquemia Toxinas endógenas por insuficiencia o deficiencia de órganos Hipoglucemia Trastornos iónicos y electrolíticos Convulsiones y estados posictales Carencia nutricional . Medir diuresis horaria.v.

Contraindicaciones. que se describen como las manifestaciones clínicas paroxísticas y recurrentes de una descarga o sucesión de descargas sincrónicas neuronales. .Efectos colaterales.o. Se indican en convulsiones tónico-clónicas generalizadas. . de conocerse a sí mismo y consideraciones sociales y familiares. ENFOQUE PSICOTERAPÉUTICO Enfoque integral e individual.¿Cuáles son las consecuencias del tratamiento correcto y del incorrecto? .Difenilhidantoína (tab.Diagnóstico clínico-electroencefalográfico.Ofrecer información general sobre la enfermedad a los pacientes y familiares con el objetivo de lograr un estricto cumplimiento del tratamiento. Concentración terapéutica en sangre: 20 µg/mL. 3.o. Interrumpen los mecanismos que intervienen en la generación experimental de potenciales de acción repetitiva.Etosuccimida (cáp.Fenobarbital (tab. que pueden originarse en múltiples estructuras encefálicas y responden a situaciones condicionantes y causas muy diversas. . Debe darse con las comidas. . Su concentración terapéutica en sangre es de 10 a 45 µg/mL. Es de primera elección para convulsiones parciales.Que conozca las limitaciones que le imponen las crisis epilépticas mientras no están controladas. imprescindible para el éxito terapéutico. Hidantoínas: . .Otros aspectos son las ventajas de una vida metódica. ambos con acción anticonvulsivante. De elección en convulsiones del neonato. Previene las recurrencias de convulsiones tónico-clónicas generalizadas y convulsiones parciales simples y complejas. Barbitúricos: .: 250 mg): 125 mg/día y se va aumentando cada 5 a 7 día hasta 750 a 1500 mg/día. sin exceder de 100 mg/min.o.: 100 mg): 8 a 20 mg/kg. Vida media: 24 h. por v.blogspot.: 250 mg): 250 mg/día y se hace aumento gradual hasta la dosis máxima de 1000 a 2000 mg/día. . primarias y secundarias. . por vía i.Dominio del fármaco por el médico. o que los efectos adversos aparezcan.5 mg/kg/día. parciales y parciales que se generalizan. Su vida media es de 15 h. Elección en el estado epiléptico. 2. . ¿Cómo y por qué se origina? ¿Cuál es el pronóstico? . bloqueando los canales de sodio y así disminuir la entrada de este ión a las células.: 30 y 100 mg): 5. Se debe realizar la selección del medicamento antiepiléptico atendiendo a los factores siguientes: . Es esencial: .v.com/ 154 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Epilepsia Es un término que denota a un grupo de alteraciones crónicas cuya principal manifestación es la presencia de crisis epilépticas.Primidona (tab. . TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1. por v. por v. Succinamidas: .Presencia de retraso mental asociado u otro trastorno psiquiátrico.http://medicina-librosuv.Costo.Que entienda su enfermedad.¿Cuáles son las posibilidades de curación? . o 1 a 3 mg/kg/día. Concentración terapéutica en sangre: 8 a 12 µg/mL. después se metaboliza a fenobarbital y malonamide.Que cumpla adecuadamente el tratamiento. . Muy efectivas en convulsiones tónico-clónicas generalizadas.

Oxcarbacepina (tab. convulsiones atónicas. en 2 min.o. o i.. por v.v. .v. Concentración terapéutica en sangre: 50 a 100 µg/mL.7 h.: 2 y 4 mg): 0. se aumenta cada 2 días hasta alcanzar una dosis de 10 a 15 mg/kg/día (800 a 1400 mg/día).v.com/ Coma / Epilepsia / 155 Concentración terapéutica en sangre: 50 a 100 µg/mL.: 250 mg. mioclonias.1 a 0. por vía i. en la convulsión febril y 0.Clonazepam (ámp.05 mg/kg/h en infusión i.: 300 mg): 600 a 1800 mg/día divididos en 3 tomas. Se indica en ataques de ausencia. Reducen la tasa de convulsión febril. en el estado epiléptico. dosis máxima: 30 mg.: 250 y 500 mg. por v. o i. seguido de 0.2 a 0. . en el estado epiléptico.5 mg/kg por vía i.: 4 mg): 0. Nuevos anticonvulsivantes: . repartidos en subdosis cada 8 h. Es eficaz en algunos ataques mioclónicos y atonías. ámp. con efecto directo sobre la membrana de la neurona. Se ha probado en espasmos infantiles. potencializa la respuesta de este ácido possináptica en el cerebro.v.5 a 17.v. Benzodiazepinas: . Las dosis deben dividirse en 3 o 4 tomas. neuralgia del trigémino y glosofaríngeo. Tiene mejor tolerancia y produce menos somnolencia que la carbamazepina. No tiene utilidad en las mioclonías ni en las ausencias. . De utilidad en el estado epiléptico.o.v.o. Es una imidabenzodiazepina hidrosoluble. . De elección para el manejo de ausencias que coexisten con otro tipo de convulsiones. Se indica en crisis de ausencia y cuando ningún otro tipo de convulsión está presente (“pequeño mal”). Se indica en espasmos infantiles y convulsiones mioclónicas. por v. Concentración terapéutica en sangre: 4 a 10 µg/mL.1 a 0.Midazolam (ámp. . por vía i. iniciarse el tratamiento con dosis bajas para evitar la somnolencia (10 mg/kg/día) y aumentar semanalmente hasta la dosis requerida.m.v. Vida media: 9.v.: 250 mg. Puede administrarse 1 vez/día o en dosis repetidas de 2 o 3 veces/día.: 15 mg): 0.Lorazepam (ámp. especialmente en el estado epiléptico. Es más eficaz y de acción más prolongada que el diazepam en el tratamiento del estado epiléptico. hasta 4 a 10 mg en el estado epiléptico. neuropatía diabética y posherpética. Actúa aumentando la concentración del ácido gamma aminobutírico en el cerebro. 4.o.. Es el medicamento de elección para detener la actividad convulsiva continua. convulsiones parciales complejas. por vía i.Carbamazepina (tab. Es considerado el medicamento de elección contra las convulsiones parciales. para utilizar diluido en solución salina): 20 a 30 mg/kg/día. . especialmente tónico-clónicas generalizadas. Ácido valproico (cáp.: 10 mg): 0.Diazepam (ámp. convulsiones por fotosensibilidad. algias faciales. por v.Gabapentin (tab.v.Nitrazepam (ámp.5 mg/kg por vía i. tab. parciales complejas y crisis generalizadas.: 200 y 400 mg): 200 mg/día (3 mg/kg/día). Es un derivado de la carbamazepina al cual se le ha retirado un radical epoxi involucrado en algunas de las reacciones tóxicas de la carbamazepina.blogspot.http://medicina-librosuv.3 mg/kg por vía i.: 5 mg): 5 mg. 5. que puede ser de 1500 a 3000 mg/día. 6. También se usa en: el tratamiento inicial de convulsiones generalizadas tónico-clónicas.05 mg/kg. se le conoce como epoxi-derivado. . Se indica en crisis parciales simples. por vía i.: 300 y 600 mg): 900 a 1200 mg/día en adultos y 30 mg/kg/día en los niños.2 mg/kg.

crisis generalizadas y ausencias. por v. Esto también se hace para pacientes que se tratan con dosis altas de un medicamento. hasta poder suspender del todo el tratamiento y. al igual que aquellos pacientes que presenten epilepsias secundarias a tumores cerebrales.o. sucesivamente.: 500 mg): 50 a 100 mg/kg en niños y 1500 a 3000 mg en adultos. sino como coadyuvante con otros anticonvulsivantes. sobre todo en las epilepsias benignas de la infancia) sin presentar ataques y el electroencefalograma es normal. cada 6 meses con control de electroencefalograma. se puede rebajar una cuarta parte de la dosis de la medicación. como la neuropatía diabética. se recomienda iniciar con la dosis anterior. si el paciente no tolera el medicamento. se debe estudiar la posibilidad de cirugía. quistes de cisticercus o cicatrices de lesiones cráneo cerebrales permanentes. .Topiramato (tab. Es un anticonvulsivante para epilepsias refractarias. si no presenta crisis. que se les agregue fármacos contra el gran mal. Otros estudios le encuentran utilidad en crisis generalizadas primarias. Tiene utilidad en crisis parciales simples y complejas refractarias.: 25. 50 y 100 mg): 25 mg y aumentar según la tolerancia de 50 a 200 mg/día. La dosificación es individual. tuberculomas. Cuando el paciente completa 4 años de tratamiento (algunos consideran 3 años en los niños. ya que las específicas aumentan el gran mal. divididos en 1 o 2 tomas al día.Vigabatrina (tab. Siempre se debe utilizar la monoterapia y. Si con altas dosis de las drogas y diferentes combinaciones de estas no se logra evitar las crisis. se deja al paciente con la dosis anterior hasta que se normalice el electroencefalograma o que pase al menos otros 2 años sin crisis. Se ha utilizado en los casos de dolor neuropático. aunque el paciente no presente crisis. resistentes a la terapia convencional. Se recomienda control con electroencefalograma cada 1 a 2 años. . se puede considerar teóricamente curado. 50 y 100 mg). repartidos en 2 o 3 tomas.Una vez controlados los ataques por medio de las drogas antiepilépticas. asociado a un anticonvulsivante mayor y tiene utilidad en el manejo de crisis de difícil control (epilepsia refractaria). Sin embargo. hematomas.blogspot. . No tiene utilidad en las crisis de ausencia. han comenzado a aparecer estudios clínicos sobre monoterapia con gabapentin. se pueden combinar varios. 7. Con una reducción de 50 % de estas. inhibiendo el glutamato. Se recomienda como coadyuvante.com/ 156 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Útil en crisis parciales y generalizadas tónico-clónicas secundarias.http://medicina-librosuv. y así. Si durante la disminución de la dosis del medicamento se presentan crisis o el electroencefalograma es anormal. . debe aumentarse la dosis de anticonvulsivantes siempre y cuando el paciente las tolere. Seguimiento terapéutico: . por ejemplo: hidantoína + barbitúrico. abscesos. pero si sólo tolera dosis pequeñas de un fármaco. Si el electroencefalograma sigue con descargas paroxísticas después de 6 a 12 meses de trata- - - - - - miento. la neuralgia del trigémino y en la neuralgia posherpética.Lamotrigina (tab. por v. Esta cirugía se hace siempre y cuando el foco epiléptico no esté localizado en un área vital (motora o de lenguaje). se sostiene en forma continua este tratamiento por un periodo de 4 a 5 años a partir de la última crisis. además. Se indica en crisis parciales simples y complejas. se disminuye la dosis o se cambia. Su utilidad se ha demostrado en crisis parciales complejas y parciales simples. No se utiliza sola. Los pacientes con pequeño mal necesitan. Se relaciona como un bloqueador de los canales de sodio y de poder inhibir los neurotransmisores excitatorios.: 25.o.

seguido de un sostenimiento en infusión de 10 a 15 ì g/kg/min. puede repetirse la dosis después de 5 a 10 min.Catéter intravenoso. Tiene la ventaja que el paciente se recupera rápido de su acción sedante.com/ Epilepsia / Estado de mal epiléptico / Hipertensión endocraneana / 157 Estado de mal epiléptico Es cuando una crisis comienza inmediatamente terminada la anterior y sigue repitiéndose por un tiempo indefinido.v. glucosa. que puede ser usado antes de suministrarle el penthotal al paciente. determinado por monitoreo de electroencefalograma. hemograma completo. .4 mg/kg/min. seguido de una infusión de 0.Pentobarbital (penthotal): 12 mg/kg dosificado de 0. . a una velocidad de infusión no mayor que 50 mg/min hasta completar. no se debe exceder de 8 mg en 12 h. Es un anestésico general. disminuir la velocidad de infusión. .1 a 2 mg/kg/h.v. con una carga previa de 1 a 3 mg/kg.Lorazepam: 0. MEDIDAS GENERALES .Midazolam: 0.2 mg/kg (dosis de carga). TRATAMIENTO ESPECÍFICO ..http://medicina-librosuv. . por vía i. gases arteriales (0 a 5 min).Difenilhidantoinato de sodio: 18 mg/kg en adultos y 10 a 15 mg/kg en niños. por vía i.Ketamina: 1 mg/kg (dosis de carga).2 a 0. Luego inyección de 50 mL de dextrosa a 50 % (6 a 9 min).Tomar muestra de sangre para dosificar: niveles de antiepilépticos. Si hay hipotensión. hasta obtener control de las convulsiones. si es necesario.blogspot. Es recomendada si la crisis es resistente a los tratamientos convencionales. .04 mg/kg/min (dosis máxima: 8 mg en adultos).Administrar tiamina: 1 mg/kg en solución salina. . o cuando una convulsión dura más de 50 min. . monitorizando el electroencefalograma. Es producida por varias entidades clínicas y pone en peligro la vida del paciente. Debe darse diluido en cantidades iguales de solución salina o dextrosa a 5 %.Asegurar una función cardiorrespiratoria adecuada. Hipertensión endocraneana Es el aumento de la presión intracraneal que se acompaña de un conjunto de síntomas y signos.Propofol: 1 a 15 mg/kg/h.25 a 2 mg/kg/h. Si la convulsión recurre. electrólitos.1 mg/kg por vía i. . con intubación orotraqueal y ventilación mecánica. a una velocidad de infusión de 0. seguido por una infusión de 0. .v.

36 cm H2O).Manitol a 20 % (fco.No utilizar soluciones hipotónicas i. mantenimiento: 0. obstrucción de los ventrículos cerebrales.v.com/ 158 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Hipertensión endocraneana benigna o seudotumor cerebral Es un síndrome que se caracteriza por el aumento de la presión intracraneal cuando se han excluido lesiones tumorales intracraneales.: 20 mL con 5 g): 0.Estudios actuales. TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1.Alivio del dolor y eliminar los estímulos externos. pero debe realizarse con mucha cautela. . CONTROL DE LOS FACTORES AGRAVANTES . Si esta fuera la causa primaria de la hipertensión endocraneal. es decir.Mantener al paciente en cama. si no fuera la causa primaria. . debe disminuirse paulatinamente la dosis por hora y no espaciar los horarios.Un volumen corriente de 12 a 15 mL/kg de peso.: 250 mL con 50 g) y a 25 % (ámp. . 5 y 15 cm H2O. Cuando se desea retirar el manitol. . puede recidivar y clínicamente se caracteriza por cefalea y papiledema secundario. de curso autolimitado sin compromiso para la vida del enfermo. . .Una presión positiva al final de la espiración entre. Es la dosis recomendable cuando no se tiene monitoreo de la presión intracraneal. se utiliza el nitroprusiato de sodio.Control estricto de la hipertensión arterial.Balance hídrico negativo entre menos 500 y 800 mL/día.blogspot.. ya que aumentan el edema cerebral. Se recomiendan soluciones salinas para las diluciones de los medicamentos que se van a usar por vía i. para lograr en el paciente: .v. para mantener una osmolaridad plasmática por encima de 310 mOsm/L (cifras normales entre 290 y 310 mOsm/L). recomiendan la hipertensión arterial. . 2.v. cuando hay peligro de herniación.Una presión intracraneal menor de 15 mm Hg (1 mm Hg = 1. Se han utilizado dosis iniciales elevadas hasta 2 g/kg para buscar un aumento de la osmolaridad plasmática de forma rápida por encima de 310 a 320 mOsm/L. La dosis total se comienza a pasar a goteo rápido (golpe de manitol) que tiene un mejor efecto. Es benigna porque suele desaparecer espontáneamente. con la cabecera de esta levantada 30°. que concomitaran las dos.Control mantenido de la fiebre.http://medicina-librosuv.Control de las convulsiones.v. Control sistemático de gases en sangre (gasometría). especialmente en paciente con traumatismo cerebral. . por vía i.25 a 0. los betabloqueadores son preferibles. Agentes osmótico: . osmolaridad plasmática (ionograma) y monitoreo de la presión intracraneal. ya que produce autorregulación cerebral con vasoconstricción. infecciones intracraneales y encefalopatía hipertensiva. . que requieren futuras investigaciones. . . disminución del volumen de sangre y de la presión intracraneal. MEDIDAS GENERALES Véase Infarto cerebral en progresión.Una PCO2 entre 20 y 25 mm Hg de inicio y mantener entre 28 a 32 mm Hg.50 g/kg cada 3 a 5 h. .Una osmolaridad plasmática entre 310 y 320 mOsm/L.Mantener al paciente sedado es muy beneficioso.75 a 1 g/kg. .Control de la tos. Para el uso continuo del manitol se recomienda que la dosis total calculada para 24 h se reparta cada 3 a 5 h por vía i. .

como el tumor cerebral. · Pentobarbital (ámp.v. Altas dosis de barbitúricos producen coma barbitúrico y suprime las ondas del electroencefalograma usadas para el diagnóstico de muerte encefálica.5 a 1. . preferiblemente 15 min después de este.De acción rápida.5 g): 20 a 30 ì g/kg/min. Se utiliza en todos los edemas cerebrales. 6. y que no requiera tratamiento quirúrgico o ventilación.: 250 mg): 750 mg a 1 g/día en subdosis cada 6 a 8 h. por vía i.: 500 mg y tab. o sola en la hipertensión endocraneal ligera o moderada.Furosemida (ámp. . Se pasa a vía oral cuando el paciente lo permita.Acetazolamida (glaumox) (bbo. 5. o para prevenir deterioro neurológico con compresión del tallo cerebral.v. Punción lumbar seriada: .v.o. .v. Hipotermia y oxigenación hiperbárica: . cada 4 a 6 h por vía i.5 g/kg cada 4 a 6 h. cada 6 a 12 h. Es de elección en el edema cerebral producido por la enfermedad cerebrovascular isquémica. En la enfermedad cerebrovascular isquémica se utiliza: cuando el edema es intenso y hay peligro de herniación.: 4 mg): 1 mg/kg/día. Estos medicamentos se han utilizado muy poco en Cuba. 25 % = 20 mL con 5 g 20 mL · 70 g ÷ 5 = 280 mL 280 mL ÷ 20 = 14 ámp. por vía i. 20 % = 250 mL con 50 g 250 mL · 70 g ÷ 50 g = 350 mL Ámp. mantenimiento: 1 a 2 mg/kg/h.: 40 mg): 20 a 40 mg cada 4 a 6 h.Neoplasia. · Urea 30 %: 1 a 1.Dexametasona (ámp. 7. se recomienda un control estricto de la osmolaridad y de los electrólitos. Se comienza con la sexta parte de la dosis total y se continúa con la sexta parte cada 4 h. pero en los casos crónicos. . y en forma de golpe y no de forma continua. 4.De acción intermedia.: 0. Puede producir vómitos y/o diarreas. La prednisona se puede usar por largos períodos en la hipertensión endocraneal benigna.v. antes de las 72 h de evolución del infarto.http://medicina-librosuv. · Tiopental (bbo. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO . por v. hay que utilizarlo por largos períodos. Esteroides: . Diuréticos: .: 20 y 50 mg. · Dextrosa hipertónica 10 a 30 % por vía i.v. . por vía i. Ejemplo: paciente de 70 kg.: 5 a 20 mg): 20 a 40 mg/día durante 7 a 14 días. o 1. por v.com/ Hipertensión endocraneana / Hipertensión endocraneana benigna o seudotumor cerebral / 159 El manitol debe utilizarse por un período no mayor que 10 días.: 250 mg/2 mL): 5 a 30 mg/kg.blogspot.5 g/kg/día. Los deshidratantes cerebrales producen serios disturbios electrolíticos. Barbitúricos: Se utilizan cuando no se ha logrado disminuir la hipertensión endocraneal a pesar de haber aplicado de forma agresiva el tratamiento convencional.Ayuda a disminuir la hipertensión intracraneal. Está indicado en la hipertensión endocraneal maligna.o. Dosis: 1 g/kg 1 g/kg · 70 kg = 70 g 1 fco. de preferencia en el seudotumor cerebral.Han mostrado pocos resultados. Se puede utilizar en la hipertensión endocraneal benigna y no en otras causas.5 g/kg/día. . y tab. Cálculo de la dosis. .Hematoma agudo. 3. por vía i.Prednisona (tab. Se puede emplear en todos los edemas cerebrales de preferencia en el peritumoral y el seudotumor cerebral. .Infarto cerebral con edema cuando ha fallado el tratamiento médico.Otros diuréticos osmóticos: · Glicerol: 0. Se utiliza con manitol en la hipertensión endocraneal moderada y severa. especialmente en paciente con hidrocefalia. Cuando existe monitoreo de la presión intracraneal se recomiendan dosis bajas cada vez que haga falta.

com/ 160 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Polineuropatías Son las enfermedades del sistema nervioso periférico que se presentan de forma diseminada. es una forma clínica de la neuropatía asociada a la diabetes. metronidazol e hidrazilina). sin relación causal con otros factores. TRATAMIENTO ESPECÍFICO (SINTOMÁTICO) 1. Clasificación de la neuropatía diabética Polineuropatías diabéticas Neuropatía sensitivo-motora Neuropatía de fibras pequeñas.No se recomiendan suplementos de mioinositol e inhibidores de la aldosa reductasa.Control metabólico adecuado (dieta y medicamentos hipoglucemiantes e insulina). si hay neuropatía visceral. menor sensibilidad al dolor. Polineuropatía diabética La polineuropatía diabética. Neuropatía diabética Es el término genérico que se utiliza para designar a un grupo de trastornos del sistema nervioso que son dependientes de la diabetes mellitus y.: 50 mg): 1 tab.Antidepresivos tricíclicos: · Amitriptilina (tab. . Puede exacerbar la retención urinaria y la hipotensión ortostática. antes de dormir.7. y que habitualmente se caracterizan por disminución o pérdida de la fuerza muscular y de la sensibilidad.blogspot. casi siempre de forma asimétrica. pues sus efectos no están suficientemente demostrados. también llamada polineuropatía periférica o polineuropatía generalizada. por tanto. . · Nortriptilina (tab. antes de dormir.http://medicina-librosuv.: 25 mg): 1 tab. Alivio del dolor y de las parestesias: . Su clasificación se relaciona en la tabla 3. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO . con disfunción autónoma. dolor quemante espontáneo Mononeuropatías y plexopatías diabéticas Parálisis diabética del III par craneal Parálisis diabética del IV par craneal Neuropatía diabética truncal Plexopatía diabética lumbosacra . así como hiporreflexia osteotendinosa de predominio distal.7.Evitar el uso de drogas neurotóxicas (nitrofurantoína. Tabla 3.

. Todos los analgésicos pueden ser útiles solos o combinados. por v. Con este medicamento se han obtenido resultados muy favorables. internista o médico de la familia. .Venoclisis: solución salina fisiológica: 1000 mL que ha de durar 8 h. 2. y cáp. · Paracetamol (tab. se aumenta la dosis cada 7 días hasta administrar la necesaria. por v. en subdosis cada 8 h.La diarrea diabética es difícil de tratar. una vez a la semana por 1 mes.: 250 y 500 mg): 1 tab. por v. · Acetaminofen (tab.o. una vez al día. cada 6 a 8 h. · Dipirona (tab. incrementando el ingreso de sal y durmiendo con la cabeza de la cama elevada. 2 veces/día y se aumenta cada 7 días (recordar que grandes dosis inhiben la secreción de la insulina). hay que tener cuidado con su uso). · Heparina: 10 mg (si existe retinopatía. cada 6 a 8 h. quincenal por 3 meses y 1 vez/mes durante 6 meses.: 500 mg): 1 tab. . insuficiencia cardiaca o síndrome nefrótico.blogspot.o.: 5 mL.Impotencia sexual: la evaluación y tratamiento de la disfunción sexual puede ser dirigido por un urólogo.1 a 0.2 mg): 0.: 25 mg y 50 mg): 50 mg/día durante 10 días. Las .: 5 mL.1 y 0. cada 8 h.o.. mantenimiento: 300 a 400 mg cada 12 h. 1 mL = 100 mg): 100 mg/día durante 10 días.2 mg/día.o.http://medicina-librosuv..La vejiga neurogénica es de difícil manejo y se trata según su severidad y con la participación de urología (los pacientes deben ser aconsejados a vaciar la vejiga cada 3 h mientras estén despiertos.Bloqueos selectivos de una raíz nerviosa. Vitaminoterapia: . . en ocasiones un ciclo corto de tetraciclina u otro antibiótico de amplio espectro puede ser útil. Contenido: · Procaína: 1 g o lidocaína: 20 mL. por v. por v.m. una dosis de mantenimiento con complejo vitamínico B (bicomplex): 2 tab. por vía i. .Gastroparesia diabeticorun: mejora con la metoclopramida (tab. 1 mL = 1000 ì g): 1mL/día durante 10 días. o multivit a igual dosis. si hay fase aguda dolorosa.: 325 mg): 1 tab. 3 a 4 veces/día. La dosis se va disminuyendo de acuerdo con la evolución del paciente (alivio del dolor). 2 o 3 veces/día según tolerancia + codeína: 2 o 3 veces/día.o.Vitamina B12 (bbo. Es conveniente. por v. los que educarán al paciente. · Fenitoína (tab.: 10 mg): 1 tab. . se puede usar: · Fludocortisona (tab.o. TRATAMIENTO DE OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS . luego de la dosis de ataque.: 100 a 200 mg): 200 mg cada 12 h.o. Su mecanismo de acción es inhibir el ácido gamma aminobutírico. por v. · Gabapectina (neurotin) (tab.m.La hipotensión ortostática o postural puede mejorar con medias elásticas. .m. No usar. .o.com/ Polineuropatías / Polineuropatía diabética / 161 . por v. Otras medidas terapéuticas: .Vitamina B 1 (bbo.Analgésicos en dosis comunes: · Ácido acetilsalicílico (aspirina) (tab.o. endocrinólogo. por v.Fluofenacina o fenotiazina: Pueden ser útiles sola o combinadas.: 0. 3. 3 veces /día antes de las comidas.: 300 y 400 mg): 900 a 1200 mg/día.: 500 mg): 1 tab. por vía i.Vitamina B6 (ámp. a veces se necesitan tratamientos con drogas parasimpaticomiméticas o cateterización. por vía i. si hay: hipertensión arterial. El tratamiento se hace: diario por 10 días. . por compresión suprapúbica. ya que actúa expandiendo el volumen e incrementando el tono arterial.Anticonvulsivantes (mejoran la conducción nerviosa): · Carbamazepina (tab.: 100 mg): 1 tab.

. caracterizados por trastornos motores y sensitivos de las extremidades superiores e inferiores: dolores.Magnetoterapia.Vitamina B2 (tab. 3. Actividad física (reposo relativo). · Neuropatía troncular. El tratamiento es igual al anteriormente descrito. 2.Las otras neuropatías asociadas a la diabetes. sino al periférico son: · Mononeuropatías múltiples.Ácido acetilsalicílico + codeína.o. Amitriptilina + fluofenazina. Dieta balanceada no menor de 3 000 cal/día. que pueden afectar. . 4. TRATAMIENTO REHABILITADOR Y CON MEDICINA TRADICIONAL Y NATURAL 1.Vitanina B 1 (ámp. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO 1. . prótesis peneana y erecciones farmacológicas con inyecciones directas en los cuerpos cavernosos. Medicina tradicional: ./día durante 6 meses. · Mononeuropatía craneal. Ácido acetilsalicílico. debilidad motora y posible parálisis. Aunque el tema es controvertido./día durante 6 meses. Carbamazepina. · Mononeuropatía de atrapamiento.Ozonoterapia.http://medicina-librosuv.blogspot. además de su acción tóxica potencial. No fumar. Convulsín. continuar con 1 tab. algunos autores han usado esteroides.o. .. por vía i. como consecuencia del ingreso dietético insuficiente que acompaña al consumo de etanol.Fisioterapia. Disminuir el dolor: . por v. · Neuropatía motor proximal de los miembros inferiores. . . 2.: 100 mg y tab. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO .Estímulos eléctricos. Rehabilitación: . no solo al sistema nervioso central. Vitaminoterapia: . parestesias./día durante 10 días. Pueden utilizarse analgésicos antiinflamatorios no esteroideos en dosis similares a las usadas en la neuropatía diabética.Evitar la adicción al alcohol. Aceminofén.: 25 mg): 1 tab. TRATAMIENTO GENERAL No ingerir bebidas alcohólicas. Psicoterapia.m. · Mononeuropatía. Paracetamol. Polineuropatía alcohólica Es el término utilizado para designar a un conjunto de trastornos del sistema nervioso periférico observados en adictos al alcohol.Masajes con vibradores o digital.: 25 mg): 1 ámp. Homeoterapia.com/ 162 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO opciones de tratamiento serán: tratamiento hormonal. por v.

bebidas alcohólicas y la ingestión de dietas donde el consumo de carbohidratos aporta la mayoría de las calorías e incrementa las demandas de vitaminas del complejo B.Similar al indicado para la polineuropatía diabética.blogspot. producidos por la afectación de un único nervio (mononeuropatía) o de dos o más nervios en áreas distintas (mononeuropatía múltiple) o de muchos nervios simultáneamente (polineuropatía). . Se caracteriza por síntomas sensitivos. reflejos y vasomotores. 1000 µg/1 mL): 1 mL/día durante 10 días y continuar semanal por 1 mes. y tab. continuar con 2 tab.m.m.Dieta balanceada. . . TRATAMIENTO PREVENTIVO . · Dipirona (duralgina) (tab. café.Vitamina B6 (ámp. motores./día durante 6 meses. .: 25 mg): 100 mg (1 mL/día) durante 10 días.Vitamina E (tab. . bbo.o.: 5 mL. .. . organofosforados. por v./día durante 6 meses.Vitamina B1 (clorhidrato de tiamina) (ámp.: 5 mL.o. . por v. por v. 100 mg/mL. continuar con 1 tab. . por vía i.Evitar la manipulación de sustancias tóxicas. arsénico. · Pueden utilizarse analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. . por vía i.Analgésicos si hay dolor: . mercurio. por vía i.: 50 mg): 1 tab.Desintoxicación alcohólica. por v. solventes. indispensable para que el metabolismo glúcido neuromuscular se efectúe normalmente. TRATAMIENTO REHABILITADOR Y DE MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL . pegamentos. óxido nitroso./día durante 6 meses.Reposo. cementos (hexacarbonos). especialmente en vitaminas del complejo B. cada 6 a 8 h. Existen sustancias tóxicas que pueden desencadenar o agravar el cuadro clínico.: 375 mg): 1 tab.Disminuir la ingestión de café.: 25 000 U): 1 tab.Suprimir la ingestión de bebidas alcohólicas. TRATAMIENTO GENERAL Y SINTOMÁTICO .Vitamina A (tab. .: 25 mg): 1 ámp/día durante 10 días.. como por ejemplo: plomo. incluyendo verduras y frutas frescas. aislados o en cualquier combinación. etc. fundamentalmente vitamina B1. por v. TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1. se instala de forma progresiva en los pacientes y es favorecida o agravada por: tabaquismo. Neuropatía nutricional Esta neuropatía tiene su génesis en las deficiencias nutricionales. por v.Psicoterapia de grupo.Vitamina B12 (bbo.o. Vitaminoterapia: .: 2 y 5 mg): 5 mg /día durante 6 meses.o.: 100 mg en 1 mL.http://medicina-librosuv.com/ Polineuropatías / Polineuropatía diabética / Polineuropatía alcohólica / Neuropatía nutricional / 163 .Ácido fólico (tab.m. acetaminofén. durante 6 meses. no necesariamente en cama.o. · Otros analgésicos: paracetamol.Abandono inmediato del hábito de fumar. 2 veces/semana. etc.o.

m. ./día durante 10 días.com/ 164 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO . .o. de 1000 ì g/mL.: 25 y 50 mg): 1 ámp.: 50 mg): 1 tab.Ozonoterapia rectal. 2 veces/semana en venoclisis por 3 meses más. Síndrome de Guillain-Barré Es una polirradiculoneuropatía inflamatoria desmielinizante aguda. Se caracteriza por debilidad o parálisis que afecta a más de una extremidad./día durante 6 meses./día durante 6 meses. transplante renal.Vitamina A (tab.Ácido nicotínico (tab.o.Vitamina B12 (cianocobalamina) (bbo. En alrededor de 60 a 70 % de los casos. de 25 mg/día durante 6 meses. con frecuencia grave y fulminante que afecta el sistema nervioso periférico. a infecciones: virales (virus de Epstein-Barr. continuar con 100 ì g semanal durante 1 mes. por v. por v. neuromuscular y la muerte. .). La vitaminoterapia oral se puede sustituir por: . El cuadro clínico neurológico puede progresar y extenderse con la afectación de otras raíces espinales.: 5 mL.: 5 mg): 2 tab. por v. por v. . o en los pacientes inicialmente clasificados como severos y en algunos moderados. casi siempre simétrica.o.: 1 mL.m. este cuadro clínico es precedido de 1 a 3 semanas antes por algún proceso infeccioso.Magnetoterapia: 15 sesiones.o.Ácido fólico (tab. continuar con 1 tab.Cámara hiperbárica: 5 sesiones. por vía i. sobre todo. y ámp. lo que puede precipitar el paro respiratorio. Se produce por un trastorno de los mecanismos inmunológicos y se ha visto asociado.o. continuar con 1 tab. VIH. .. .o.o. por vía i. seguir con 100 ì g/mes durante 6 meses. Citomegalovirus. incluyendo los pares craneales. . las raíces nerviosas y el sistema nervioso autonómico. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO Se puede utilizar en los casos que no tengan una respuesta favorable después de los primeros 6 meses de aparición de los síntomas. y no haya mejorado con el tratamiento anterior. Es característico el hallazgo de hiperproteinorraquia en el líquido cefalorraquídeo sin pleocitosis. También se ha observado su asociación a procesos neoplásicos y otros estados (gestación.: 25 000 U): 1 tab./día durante 6 meses. virus de la hepatitis. por v. administración de estreptoquinasa y vacuna antigripal). de 100 y 1000 ì g/mL): 1000 ì g/día durante 10 días. Se indica según criterio médico: .Vitamina B12: 1000 ì g.blogspot. .Multivit: 3 a 6 tab. gastrointestinales (Campylobacter yeyuni) y micoplasmas. etc.http://medicina-librosuv. . asociada a pérdida de reflejos tendinosos.Vitamina B6 (piridoxina) (ámp.Vitamina B 2 (tab.Vitamina E (perlas: 50 mg): 1 perla 2 veces/semana durante 6 meses. por v. .: 1 y 5 mg): 5 mg/día durante 6 meses. y con más frecuencia a los miembros inferiores./día durante 6 meses. por v./día durante 10 días.

v. . se puede repetir la dosis cada 5 min hasta un total de 2 mg.Monitoreo cardiovascular. .Dieta: No menos de 30 kcal/kg/día y proteínas no menos de 1g/kg/día. .Fisioterapia precoz: debe iniciarse de inmediato movimientos pasivos de extensión de las extremidades.Inmunoglobulina humana: 40 mg/kg/día durante 5 días. Es el tratamiento de elección cuando hay un acceso venoso suficiente.Apoyo respiratorio con ventilación asistida o traqueotomía. TRATAMIENTO ESPECÍFICO .9 %.Ingreso en la sala de cuidados intensivos. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Es fundamentalmente de apoyo: . en pacientes con acceso venoso limitado. por vía i. a goteo según respuesta. · Hipotensión arterial: expansores del plasma. que se debe utilizar combinada con la plasmaféresis.Control de los trastornos autosómicos.: 50 y 200 mg): de 2. Es una terapéutica muy efectiva. TRATAMIENTO REHABILITADOR .Glucocorticoides: prednisona: 1 mg/kg/día por v.Fuentes de calor.com/ Polineuropatías / Neuropatía nutricional / Síndrome de Guillain-Barré / 165 MEDIDAS GENERALES .Agregar un ámpula de vitaminas del complejo B en cada venoclisis.Plasmaféresis: intercambio de plasma del paciente por albúmina.5 a 10 µg/kg/min en infusión.Sonda vesical.http://medicina-librosuv.Intacglobin (inmunoglobulina humana G (IgG) (bbo. . si es necesario. vibraciones y estímulos eléctricos. Es otra forma terapéutica efectiva. por si se requiere de respiración asistida o traqueotomía. . sobre todo.5 g/10 mL y 5 g/20 mL): 400 mg/kg de peso. si es estrictamente necesario. en dosis única diaria. Si no mejora utilizar aminas presoras: Dopamina (ámp. . se realiza primero la plamaféresis y a continuación el intacglobin. . en infusión de 500 mL de solución salina a 0. dextran 40 o poliglukin.Control de las manifestaciones nerviosas autónomas: · Hipertensión arterial: uso de hipotensores de acción rápida. . por vía i. . si es necesario.Cateterización por abordaje venoso profundo. . . .v.Colchón antiescara de forma sistemática. · Bradicardia: Atropina (ámp. ha de durar 4 h. . Se valora su utilización en algunos casos en combinación con los métodos anteriores.Vigilancia de la respiración. .blogspot.o..Prevención de infecciones nosocomiales: aislar el paciente. .: 2. .Enema evacuante.Vías aéreas permeables.: 0. . . extraer prótesis dentales.Ejercicios activos cuando cedan los síntomas agudos. Aunque actualmente se plantea que su uso de forma aislada no resulta efectivo. Se utiliza.5 mg): 1 ámp.

por v. brindándole al primero la posibilidad de prolongar su vida social activa. caminar. El paciente permanece en cama . rigidez. como por ejemplo. 4 a 6 veces/día. Se atribuye a la degeneración de las neuronas dopaminérgicas que forman la vía que va de la sustancia negra al cuerpo estriado. . En la tabla 3. La levodopa es un precursor exógeno que es dercaboxilado en el encéfalo y convertido en dopamina TRATAMIENTO REHABILITADOR . se puede incrementar la dosis según la gravedad de los síntomas y las exigencias del paciente. .o. o levodopa + benceracida: 100 mg + 25 mg. TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1. Un enfoque comprensivo. por su evolución crónica y su incapacidad progresiva. Clasificación de la enfermedad de Parkinson Grado evolutivo Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Descripción Afectación unilateral Afectación bilateral sin alteraciones posturales Afectación bilateral con alteraciones posturales.Ejercicios. TRATAMIENTO PSICÓGENO .8.Masajes.o.8 se hace una clasificación de esta enfermedad. . hipocinesia e inestabilidad postural. que tienda a explicar la forma de abordar la afección en sus diferentes fases. El paciente lleva vida independiente Afectación bilateral con alteraciones posturales. lo que explica la reducción de dopamina en este último. que se caracteriza por temblor. Levodopa (L-dopa) + carbidopa.blogspot. Se pueden requerir dosis de 250 mg + 25 mg. suele lograr tranquilizar al enfermo y sus familiares.Psicoterapia: Desempeña un papel importante en el tratamiento de la enfermedad. Tabla 3.http://medicina-librosuv. El paciente requiere ayuda considerable Afectación intensa. por v.Ejercicios pasivos: se recomiendan cuando los síntomas se agravan.Calor. 2 veces/día.com/ 166 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Enfermedad de Parkinson Es una enfermedad neurológica relativamente frecuente. Luego se valora si es necesario aumentar la dosis progresivamente cada 3 semanas a 3 o 4 veces al día.

o. . .Glaucoma de ángulo estrecho.Depresión. por v. .Lisurida ( tab. Contraindicaciones de la levodopa: . Se puede aumentar progresivamente de acuerdo con la respuesta. . no se han mostrado como más potentes reductores de los síntomas que esta.Pergolida: 0.Discinesias. .05 mg. Efectos colaterales de la levodopa: . no atraviesa la barrera hematoencefálica.o. a pesar de tener una vida media mayor que la levodopa. pueden retrasar el uso de la levodopa y el comienzo de las fluctuaciones y discinesias ocasionadas por ella. por v.Fluctuaciones motoras. También. Aumenta la liberación de dopamina de las terminaciones presinápticas o bloquea su reabsorción. .Episodios psicóticos.25 mg.Náuseas y/o vómitos. No obstante.Alteraciones del ritmo cardiaco. 2. 2 veces/día. . . En la actualidad muchos recomiendan a estos agonistas como terapia inicial en pacientes con menos edad e intactos cognitivamente. aumentando la cantidad disponible para ser descarboxilada a dopamina en el cerebro. Amantadina: 100 mg. La edad avanzada y la tendencia a las alucinaciones favorecen el inicio con Levodopa. . en 4 tomas. La carbidopa es un inhibidor periférico de la dopa descarboxilasa. 2 veces/día.Confusión. por v.o.blogspot.Enfermedad coronaria. aunque esto no ha podido ser demostrado adecuadamente. .Bromocriptina: 1. . . Algunos autores han argumentado que la levodopa puede ocasionar acción tóxica sobre las neuronas dopaminérgicas remanentes. .Estados demenciales. .Anemia hemolítica por déficit de glucosa 6-fosfatodeshidrogenasa. . . Se puede incrementar de forma gradual. por lo que no afecta el metabolismo de la levodopa en el sistema nervioso central.http://medicina-librosuv. Estos agentes agonistas dopaminérgicos. 3. 2 veces/día. . Se utiliza como monoterapia en fases iniciales para retrasar el uso de levodopa.Trastornos afectivos graves (psicosis).: 0. No obstante la mayoría de los autores en el presente recomiendan retrasar el inicio de la levodopa tan pronto como sea factible y usarla a la dosis más pequeña posible para dilatar los efectos colaterales más bien que por su efecto tóxico neuronal. .Vértigos. 1 o 2 veces/día.Hipotensión ortostática. .com/ Enfermedad de Parkinson / 167 para aumentar las concentraciones de estas en los núcleos grises cerebrales.Efecto on off (oscilaciones súbitas de tipo motor. se aumente lentamente hasta alcanzar la dosis de 2 a 4 mg/día. los agonistas y la levodopa pueden utilizarse en combinación cuando el uso aislado de cada uno de ellos resulta inadecuado para mantener al paciente funcionalmente y con calidad de vida.Enfermedad cerebrovascular. por v. . .2 y 1 mg): 0.Anorexia.o.Nuevos agonistas: pramipexol y ropinirol. Agonistas dopaminérgicos: . impredecibles que pueden acompañarse de episodios de inmovilidad total.Asociación con drogas inhibidoras de la monoaminooxidasa (IMAO). sino que actúa como "ahorrador" de esta última.Melanoma maligno. .Hipersensibilidad a la droga.1 mg.Movimientos involuntarios. .

Drogas anticolinérgicas: . Sequedad de la mucosa respiratoria.5 y 5 mg): 2 mg cada 8 a 12 h.com/ 168 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO 4.Selegilina (deprenyl): es una inhibidoras de la monoaminooxidasa B. se puede aumentar hasta 5 mg cada 6 h. Deben ser evitadas en pacientes con demencia. por v.Clorhidrato de trihexifenidil (parkisonil) (tab.Biperideno (tab.o.Procederes ablativos: por cirugía estereotáxica. . en si sus efectos beneficiosos se derivan de su acción neuroprotectora antioxidante. como efecto colateral de las drogas. Taquicardia.o. Íleo paralítico.Cicloplejia. · Talamotomía: útil para el tratamiento de las discinesias. Se indican como monoterapia en pacientes jóvenes en los que predomina el temblor.: 1 y 2 mg): 1 tab. .o.Estimulación de núcleo subtalámico.Benzotropina (tab. Miastenia gravis Es un trastorno de la transmisión neuromuscular de carácter autoinmune. · Palidotomía: efectiva para aliviar el temblor. Confusión mental. Estreñimiento. - Aumento de la presión intraocular. . pero por lo general no son bien toleradas en pacientes ancianos.: 10 mg): 10 mg cada 8 h. .o. si hay otros síntomas se pueden combinar con drogas dopaminérgicas. en los que producen alucinaciones y confusión.: 25 mg): 25 mg cada 8 h. . Retención urinaria. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Es considerado cuando los fármacos no son más efectivos o en pacientes con intolerancias a estos. En la actualidad hay controversias. ya que se ha evidenciado la existencia de anticuerpos contra el receptor nicotínico de la acetilcolina en la unión neuromuscular. por v. 2 a 4 veces/día. Por su posible efecto neuroprotector se recomienda en fase precoz de la enfermedad. 1 a 3 veces/día. 5. o si en realidad son simplemente sintomáticos. en el cual el control inhibitorio ejercido por las vías dopaminérgicas nigroestriales se han deteriorado. Estos procederes pueden provocar defectos cognitivos. .Amitriptilina (tab.o.. Se distingue la enfermedad por . Somnolencia.blogspot. Alucinaciones. Pueden ser útiles en el tratamiento del temblor.: 2. . Efectos adversos de los anticolinérgicos: . alucinaciones como efectos secundarios.: 1 y 2 mg): 1 a 2 mg. por v. por v.Imipramina (tab. Puede producir náuseas. Delirio. Los anticolinérgicos producen bloqueo parcial de los receptores colinérgicos estríales que predominan en la enfermedad. Antidepresivos tricíclicos: . 2. así como distonía y las fluctuaciones motoras. Alteraciones de la conducta.http://medicina-librosuv. por v. insomnio.Transplante de tejido fetal (sustancia negra) o de medula suprarrenal.

Obstrucción urinaria. por v. .Debilidad muscular. Hay algunos casos en los que se han utilizado hasta 8 tab. por v. además de sus efectos colaterales y tóxicos que limitan su uso y que están en relación con la susceptibilidad individual a estas drogas.5 mg equivalen a 15 mg de neostigmina. pudiendo evolucionar a una crisis miasténica de pronóstico reservado. .com/ Enfermedad de Parkinson / Miastenia gravis / 169 debilidad muscular. cada 3 a 4 h. lo que disminuye su efecto. · Metilsulfato de neostigmina (ámp. . .Depresores de la transmisión neuromuscular: psicofármacos. por v. . .Aumento de la secreción bronquial y lagrimal. quinidina.Cloropromacina.Aminoglucósidos.Hipersalivación.: 10 y 25 mg): cada 7. .Náuseas y vómitos. .http://medicina-librosuv. .5 mg): por vía i.Diaforesis. . .: 180 mg): 180 mg.Antiarrítmicos: procainamida.Diarreas.m.: 60 mg): 30 a 240 mg cada 4 a 6 h. Contraindicaciones absolutas de las drogas anticolinesterásicas: . Ellos actúan impidiendo la acción de la colinesterasa sobre las moléculas de acetilcolina. .blogspot.Tetraciclinas. .Miosis.Neostigmina (prostigmina): tiene 2 formas de presentación: · Bromuro de neostigmina (tab. . . .Fasciculaciones.Broncospasmo.Ambenonium (mytelase) (tab. deben vigilarse los síntomas de sobredosis que conducen a una crisis colinérgica y que no deben ser confundidos con un agravamiento de la miastenia. Medicamentos que interfieren la acción de las drogas anticolinesterásicas: . .Polimixina.Depresión respiratoria. .o.: 0. .Obstrucción intestinal.Litio. TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1. propranolol./día. . Cuando se utiliza dosis entre 100 y 150 mg/día. localizada o generalizada y caracterizada por fatiga muscular con remisiones y exacerbaciones espontáneas.Bradicardia. y aumentando el estímulo de esta última sobre los receptores colinérgicos.c.Piridostigmina (mestinón) (tab. . 1 o 2 veces/día.Hormonas tiroideas.Piridostigmina (mestinón-timespán) (tab.o.Metoxifluorano. Es de acción retardada (liberación sostenida).Hipotensión arterial. .Cólicos abdominales.o. . . o s. . Efectos adversos de los medicamentos anticolinesterásicos: .Obstrucción bronquial. Los inconvenientes de estos fármacos están dados porque su acción a largo plazo terminaría por agotar la población de receptores colinérgicos.: 15 mg): 1 tab. de acuerdo con la respuesta. Es raro que el paciente requiera dosis mayores que 120 mg cada 4 h para su compensación. . Medicamentos anticolinesterásicos: .

Manteniéndose así en lo sucesivo. La timectomía en etapas tempranas de la enfermedad es el tratamiento más adecuado. se aumenta de forma gradual hasta que el valor del recuento leucocitario desciende hasta 3000 leucocitos/mm³.blogspot.Tercera semana: 1 intercambio de 2 L. hasta que deja de ser necesario y de acuerdo con el criterio del médico de asistencia. ya que más de 80 % de los pacientes operados obtienen grandes mejorías.o.: 5 mg): 20 mg/día. . En la actualidad muchos autores consideran que todos los pacientes que presentan miastenia generalizada son tributarios de timectomía. Una vez controlada la debilidad del paciente. Se comienza con 50 mg/día. luego se aumenta a razón de 5 mg cada 2 o 3/día. si la debilidad se acentúa. Los efectos beneficiosos de la azatioprina pueden tardar hasta 6 meses. La plasmaféresis y los glucocorticoides tienen indicaciones precisas como coadyuvantes de la timectomía.Glucocorticoides: · Prednisona (tab. se reduce lentamente hasta llegar a una dosis de mantenimiento que varía entre 5 y 10 mg/día. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Más de 75 % de los pacientes miasténicos tienen anormalidades en el timo. Cada vez cobra más vigencia la timectomía por los resultados alentadores. Son los inmunosupresores más usados. si a la vez se trata al paciente con prednisona como causa de la leucocitosis inducida por esta. Deben tenerse presentes los efectos adversos de los corticoesteroides. .http://medicina-librosuv. .Preparación para la timectomía. La celeridad de este incremento depende de la respuesta del paciente. Este efecto leucopénico no se manifiesta.o. Los factores que influyen en la evolución posoperatoria de los pacientes timectomizados son: PLASMAFÉRESIS Con la plasmaféresis se eliminan los anticuerpos circulantes del plasma de los pacientes miasténicos.Primera semana: 2 a 3 intercambios de 2 L. Puede ser útil en: . son los que mejor responden.Iniciación de la terapia inmunosupresora. por v. Deben administrarse junto a dosis óptimas de anticolinesterásicos. Inmunosupresores: Se utiliza en todos los pacientes miasténicos cuya debilidad no se controla de modo satisfactorio con medicamentos anticolinesterásicos. ya que aún no se han producido lesiones irreversibles de la unión neuromuscular y los tratamientos anticolinesterásicos no han hecho estragos. hasta alcanzar una dosis de 100 mg. por v. sobre todo después del primer año de su intervención y más de 30 % logran remisiones totales. así como sus contraindicaciones relativas. fundamentalmente hombres. · Azatioprina (inmurán) (tab. Formas de utilización: . independientemente de la presencia o sospecha de timoma que haría obligatoria la intervención.com/ 170 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO 2. se reduce la dosis por un tiempo y después se vuelve a aumentar de forma más gradual. .: 50 mg): 1 a 3 mg/kg/día (150 a 300 mg/día). Los pacientes de más edad. .Crisis miasténicas.Segunda semana: 2 intercambios de 2 L. En 85 % el timo es hiperplásico y el restante 15 % tienen timomas. . Puede esperarse mejoría clínica al año o a los 2 años de operados y en ocasiones se han señalado mejoras clínicas varios años después.

Glucocorticoides. Tabla 3. . Ventilación mecánica. . Antimicrobianos. Se produce por la acción de los anticolinesterásicos. Crisis colinérgicas Su aparición es de forma progresiva y gradual o de forma aguda. PILARES DEL TRATAMIENTO Intubación traqueal. Plasmaféresis.La intensidad de las manifestaciones clínicas. Apoyo emocional. Manifestaciones clínicas de las crisis colinérgicas Efectos muscarínicos gastrointestinales Sensación de plenitud Náuseas y vómitos Aerogastria Cólicos intestinales Diarreas Efectos muscarínicos del sistema nervioso central Intranquilidad Excitación Temblor Disnea de Cheyne-Stokes Trastornos de la conciencia hasta el coma Manifestaciones musculares nicotínicas Cansancio creciente Fasciculaciones y calambres Contracciones musculares Debilidad respiratoria . si es necesario.Tratamiento instituido. Vigilar el estado de la respiración. el paciente necesita atención en una unidad de cuidados intensivos. Crisis miasténica La crisis miasténica constituye una emergencia médica.Respuesta inmunológica por: · Posibilidad de tejido tímico aberrante o heterotópico no identificado durante el acto quirúrgico. Necesidades de agua y electrólitos.9.9.com/ Miastenia gravis / Crisis miasténica / Crisis colinérgicas / 171 . · Atrofia de las fibras musculares. . por lo general siguiendo a una crisis miasténica. No utilizar drogas anticolinesterásicas.http://medicina-librosuv. · Acción prolongada de linfocitos capaces de producir anticuerpos contra los receptores colinérgicos. Fisioterapia respiratoria.blogspot. Sus manifestaciones clínicas se relacionan en la tabla 3. debido a: · La disminución de la población de los receptores colinérgicos. · Las lesiones de la membrana basal de la placa motora.El tiempo de evolución de la enfermedad.

III. ed. F. ed. Arch-Surg. Med-Klin. Cosi.blogspot. S. en dosis de 2 mg. Louis. Z. F. A. . Bennett. Bibliografía Bamborschke.v. Oct. que consiste en administrar este fármaco por vía i. 1998.. 1999. 549. 16(7):529-530. Sounders Company. 20va. L. y C. S. en ocasiones ofrece dudas. Si los síntomas del enfermo mejoran entre 2 a 5 min se concluye que se trata de una crisis miasténica. Osorio: “Trasplante de médula suprarrenal al encéfalo para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson”.. al. diagnosis and therapy”. ed. 10ma. 1996. 30va. 1992. Aug. G. Matuk y. y Plum. M. et. teniendo que ser utilizada la prueba del tensilon.http://medicina-librosuv.: “Stoke an atrial fibrillation: To anticoagulate or not Clin”. Phyladelphia. 1998. R. 128(8):855-62. previa administración de 1 a 1.com/ 172 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO El diagnóstico diferencial entre la crisis miasténica y la crisis colinérgica.: “Mpdate on Elipepsy”. Cirugía Bogotá. 15(2):123-31. Cecil Loeb: Tratado de medicina interna. Medical Clinics of Norteamerica. Canada. I. Acta-Neurol-Napoli. P. Deparment of medicine Washington University: Manual de Washington de Terapéutica Médica. M. Missouri. 1997. Díaz. Vol. Cardial. G. A. TRATAMIENTO Este debe llevarse a cabo en la unidad de cuidados intensivos. E. B. Bustamante. School of Medicine St.: “Thymectomy for myasthenia gravis”. Apr.5 mg de atropina. 1996.. 2(3):127-9. 43 (3 pt 1):557-62. Connolly. Blossom. Conte. en caso contrario se planteara una crisis colinérgica. Elson. 1993. Compendium of Pharmaceuticals and Specialthies (CPS). O. 1999. et al: “Azathioprine as a single immunosuppressive drug in the treatment of myasthenia gravis”. 1997.. y otros: “High-titer selective serum anti-beta-tubulin an tibodies in chronic inflamatory demyelinating polyneuropathy”.. C. C. Rev. Hojer: “Polyneuropathy and polyneuritis: clinical as pects. Chana: “Levodopa y Benzerazide en el manejo de las fluctuaciones motoras de la enfermedad de Parkinson”. Dic. pero sus efectos desaparecen en 30 min. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Tensilon (cloruro de edrofonio): Anticolinesterásico de acción muy rápida. 15: 87(10):522-6.U. Sept. 119(9):102228. January 77(1). Med. 1999. Neurology Mar. y se utiliza atropina al existir seguridad de que es una crisis colinérgica. and C. Chile.

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molestia peritoneal e incontinencia esfinteriana. y a menudo sensación de urgencia de deseos de defecar. que suele acompañarse de un aumento en la frecuencia de defecación. · Tuberculosis ileocecal. . · Yersinia. · Cólera.http://medicina-librosuv. · Shigella. Existen múltiples causas de diarreas agudas y crónicas. las cuales se enumeran a continuación: 1. más de 3 al día.Infecciones víricas: · Enteritis vírica (Rotavirus).blogspot.Infecciones bacterianas: · Escherichia coli. · Salmonella. . Diarrea aguda: . · Campylobacter.com/ CAPÍTULO IV ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO Diarrea Es la presencia de heces líquidas.

· Amiloidosis. hipoparatiroidismo. · Endocrinopatías (enfermedad de Addison.blogspot. · Diverticulitis. · Ácidos dihidroxibiliares. Lesión de la mucosa: . · Isquemia intestinal.Diarrea osmótica: se produce por acumulación de solutos que se absorben mal en el intestino. · Giardiasis. · Quinidina. Diarrea crónica (más de 4 semanas de duración): . · Enteritis por radiación. hipertiroidismo y diabetes mellitus). colitis ulcerativa).Infecciones parasitarias: · Amebiasis. 2. · Hormonas (gastrina.Diarrea secretora: se debe a la secreción anómala de agua y electrólitos dentro de la luz del intestino y persiste a pesar del ayuno: · Enterotoxinas bacterianas. Suele curarse con el ayuno: · Ingestión de lactosa (por deficiencia de lactasa). · Ácidos grasos.Se debe a componentes osmóticos y secretores: · Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn. · Vasculitis mesentérica. enfermedades mixtas del tejido conectivo). · Propranolol. · Laxantes osmóticos (leche de magnesia). péptido intestinal vaso activo). · Linfomas. · Citostáticos. · Digital.com/ 176 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO . . · Diuréticos. .Fármacos: · Laxantes. · Esprue tropical y no tropical.http://medicina-librosuv. encefalitis o tabes dorsal). · Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). · Antiácidos. · Colchicina. . · Neuropatías (esclerosis múltiple. · Antimicrobianos (colitis seudomenbranosa secundaria a Clostridium difficile). 3. esclerodermia. · Enfermedades del colágeno (lupus eritematoso sistémico. · Laxantes. · Síndrome carcinoide maligno.

a libre medida lo antes posible. fiebre. kaobiespasmol.Evitar deshidratación con el uso de sales de rehidratación oral (SRO). .http://medicina-librosuv. durante un periodo de 2 a 4 h y observar su evolución cada 1 h. que puede ser asintomática o puede causar disentería. · Síndrome de mala absorción intestinal. . cólico y dolor abdominal. kaolín y pepsina. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO . ya que esto pude provocar el surgimiento de cepas resistentes a los antimicrobianos utilizados. . TRATAMIENTO ESPECIFICO . cuando la diarrea se prolonga.Hospitalización del paciente: los pacientes con deshidratación y desnutrición grave deben ser remitidos a los hospitales para su tratamiento.blogspot. así como los trastornos ácido-básicos.Mantener la alimentación del paciente. no se debe realizar quimioprofilaxis a todos los contactos. El tratamiento más satisfactorio consiste en curar la enfermedad subyacente. antimotílicos. pasar a la vía oral. se recurre a medicamentos que pueden mejorar la afección y disminuir la intensidad o gravedad de la diarrea. porque tienen un gran riesgo de morir. etc. La disentería basilar suele ser una enfermedad aguda. por ejemplo: kaoenterin. cuando ya esté hidratado.No deben ser utilizados los medicamentos antidiarreicos o absorbentes.No usar antidiarreicos.com/ Diarrea / Diarrea por Rotavirus / Diarrea por Shigella / 177 · Enfermedad de Whipple. con deshidratación y acidosis que puede llevar al paciente a la muerte.Tratar adecuadamente la deshidratación cuando esté presente.. Cuando esto no es posible. que puede curar espontáneamente y se caracteriza por diarrea o heces fecales mucosanguinolentas. a libre demanda.Utilizar la hidratación parenteral rápida en pacientes con deshidratación severa. carbón activado. Se deben administrar las SRO. Diarrea por Rotavirus En la actualidad se disponen de vacunas con virus vivos o atenuados.Los que cohabitan con los pacientes deben ser tratados como enfermos. sin embargo. bismuto. . tenesmo. . La diarrea por Rotavirus puede tener una evolución benigna o severa. debe emplearse una fórmula exenta de lactosa durante un corto periodo Diarrea por Shigella La shigellosis es una infección entérica causada por una de las especies de bacilos Shigella. sulfapectin. ya que pueden entorpecer la evolución clínica. para dar tiempo a la reparación de las vellosidades intestinales destruidas. porque . .

o. · Pectina: Es un carbohidrato de alto peso molecular compuesto. pero todavía la vacuna no está disponible para su uso clínico. ni el gasto fecal.o.http://medicina-librosuv.: 500 mg): 2 tab. por ejemplo: opiáceos (elixir paregórico). bismuto y dietilpolixiloxano.blogspot. sustancias astringentes (taninos). y pueden producir fiebre y megacolon tóxico.Trimetropin-sulfametoxasol (TMP-SMX): Tab. obtenido a partir de la corteza de algunos cítricos y manzana. atropina.: 480 mg en 5 mL (TMP: 80 mg + SMX: 400 mg): Dosis: 2 tab. aunque los resultados de los estudios clínicos han sido decepcionantes: · Kaolín: Es un salicilato de magnesio hidratado natural en forma de polvo.o. Ámp.Ácido nalidixico (tab. No se debe administrar con tetraciclinas y anticolinérgicos porque disminuyen su absorción. por v. carbón activado.o.Sustancias absorbentes: Estos medicamentos tienen la propiedad de absorber toxinas y bacterias de la luz intestinal. Como TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1. · Ciprofloxacina (cáp. reducen el tiempo de las complicaciones graves y la muerte. Antimicrobianos: Acortan la duración de la enfermedad. opiáceos sintéticos loperamida (imodium) y difenoxilato (reasec). fundamentalmente. aumenta la consistencia de las heces. . que se ha utilizado en diarreas de diversas causas. de 5 mL): 100 mg/kg/día (máximo: 4 g) divididos en 4 dosis de 250 mg a 1 g cada 6 h durante 5 días por v. pero su peso y su contenido de agua no son afectados. .Fluorquinolonas: · Norfloxacina (tab. .No deben usarse los medicamentos antimotílicos. pectina. y disminuyen el periodo de excreción de Shigella por las heces. favorecen la invasión bacteriana de la mucosa intestinal. . homatropina (novatropin). Suspensión: 125 mg/cdta. (1g) cada 6 h durante 5 días por v.: 125 y 250 mL/cdta. para restituir la pérdida de peso que presentan estos pacientes. . de 5mL (TMP: 20 mg + SMX: 105 mg) . epicilina y ciclacilina (cáp.Alimentación con contenidos calórico y proteínico adecuados. ..o. ya que estos medicamentos disminuyen la motilidad intestinal.Vacunación: Por la importancia que reviste la producción de una vacuna contra la Shigella. . 2.: 250. por v. prolongando su tiempo de evolución al reducir la eliminación de bacterias por las heces. . su uso está contraindicado debido a sus efectos hepatotóxicos. .com/ 178 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO no mejoran las pérdidas de agua y electrólitos. derivados del opio y compuestos sintéticos derivados de la morfina (difenoxilato-loperamida).: 250 mg y susp. (TMP: 160 mg + SMX: 800 mg). Terapéutica no especifica Se incluyen los grupos siguientes: sustancias absorbentes como kaolín. En diarreas no causadas por el cólera.Ampicilina (tab. se continúan realizando estudios.: 480 mg (TMP: 80 mg + SMX: 400 mg). por el ácido politgalacturónico.: 250 y 500 mg): 250 mg a 1g cada 6 h durante 5 días. .: 400 mg): 400 mg cada 12 h durante 5 días. Drogas antidiarreicas: La medicación antidiarreica puede ser dividida en dos grupos: terapéutica no especifica y terapéutica especifica. hectacilina. 500 y 750 mg): 250 a 750 mg cada 12 h durante 5 días. por v.o. sales de aluminio.Pivampicilina. si la cepa es sensible. cada 12 h durante 5 días por v.

· Sales de aluminio y bismuto: Se han utilizado los salicilatos y silicatos de aluminio y bismuto por su capacidad constipante. La demora del tránsito junto al aumento del tono del esfínter anal produce el efecto constipante. A pesar de estas dosis. Líquidos para rehidratación oral (en las diarreas agudas) Soluciones Pediabyte Lytren Gatorade Solución aprobada por la OMS Contenido Sodio Potasio (mEq/L) (mEq/L) 30 30 23 90 20 25 3 20 . insomnio. y está contraindicado en los alérgicos a la aspirina. · Carbón activado: Es un polvo fino.blogspot.5 mg): 15 a 20 mg/día dividido en 3 o 4 subdosis en las diarreas agudas. y puede producir exantemas y trastornos gastrointestinales. es un potente absorbente. · Codeína (tab. 4 veces/día.com/ Diarrea / Diarrea por Shigella / 179 antidiarreico se utiliza mezclado con el kaolín en suspensión acuosa a 20 % con 1 % de pectina (kaopectate-kaoenterin).: 2.: 30 mg): 30 a 60 mg cada 6 h. . después de cada diarrea líquida.1): Tabla 4. o 4 a 8 mL. en la colitis inducida por antibióticos. por v.Somatostatina: Se utiliza en la diarrea rebelde y grave causada por el síndrome carcinoide metastático o por tumores que segregan el péptido intestinal vaso activo (VI Poma): 100 a 600 mg/día. por lo tanto. Estas sales muestran acción antidiarreicas por sus propiedades absorbentes.: 2 mg): 2 a 4 mg. · Loperamida (imodium) (tab. en 2 a 4 subdosis por vía s. La dosis habitual es de 4 a 8 mg/día. por v.6 a 5 g/día. por v. En diarreas infecciosas potencian la infección intestinal. que se debe administrar en grandes dosis (240 a 450 mL en menos de 4 h).Sales de rehidratación oral (tabla 4. Su acción es solidificar las heces. Preparaciones: · Tintura de opio (contiene 1 % de morfina) y (elixir paregórico): 4 a 8 mL. como: sedación. Está contraindicado en niños menores de 2 años por posible aparición de depresión respiratoria y paro respiratorio. también incrementa la tensión intraocular. pero no tienen efecto antisecretorio. o i.o. pero no es efectivo en los casos de cólera porque interfiere con el efecto de las tetraciclinas. inquietud. · Difenoxilato (reasec-lomotil) (tab.: 0. . · Sulfato de atropina (tab. . su acción es retardar la motilidad intestinal. Se utiliza el subsalicilato de bismuto (peptobismol). Se han reportado casos de potenciación de la infección en la shigellosis. no exceder 32 mL/día. las dosis de sulfato de atropina deben ajustarse para cada paciente. por v.o.Derivados del opio y compuestos sintéticos: La utilización del opio como agente constipante es anterior a su empleo como analgésico.1. Tiene como inconveniente. En altas dosis puede provocar efectos centrales manifestándose sus efectos morfínicos.5 y 5 mg): 5 mg 4 veces al día. etc. En las diarreas crónicas. pero es poco eficaz..o.o. no disminuye el volumen de las pérdidas fecales. Dosis: 0. por v. ya que facilitan la invasión bacteriana del intestino por prolongar el tiempo de contacto entre las bacterias penetrantes y la mucosa intestinal. . disminuye la evacuación de heces fecales. inodoro e insípido de color negro obtenido como elemento residual en la destrucción de materiales orgánicos. después de cada diarrea.v.o. soñolencia. La dosis diaria no debe ser mayor de 8 mg.http://medicina-librosuv. al igual que en las diarreas de tipo toxígenas. en la salmonelosis y en las diarreas por otras bacterias invasoras.c.

· Anticolinérgicos. es decir menos de 200 g/día. . Terapéutica especifica Esta terapéutica es para tratar las causas de las diarreas bacterianas y parasitarias que se han demostrado por métodos de laboratorio. Constipación o estreñimiento Retrazo inexplicable en la evacuación de heces por varios días (más de 3 días) con emisión de material fecal duro. . Se ha comprobado que la solución de sales de rehidratación oral que contiene glucosa y glicina puede promover la reabsorción del líquido intestinal secretado. Se están empleando soluciones basadas en cereales y soluciones que contengan maltodextrinas. así mismo. En resumen.Trastornos que causan dolor a la deposición: · Hemorroides externa trombosadas. A continuación se relacionan los elementos que provocan la constipación: .Fármacos: · Opiáceos. de for- ma segura y eficaz. y el ahorro económico resultante es considerable. · Suplementos de hierro. En ocasiones se asocia a calambres abdominales. es el uso de sales de rehidratación oral. Efectos similares se han obtenido con la formulación de sales de rehidratación oral que contienen polvo de arroz cocido. en busca de una fórmula que disminuya. la única medida terapéutica de valor costo/beneficio social comprobada. · Laxantes de uso prolongado (dañan el plexo mientérico). Se debe determinar la causa primaria de la constipación para poderla tratar adecuadamente. lo que permite una adecuada hidratación.blogspot.http://medicina-librosuv. disminuyendo el volumen de las heces fecales y la duración de las diarreas. además de la glucosa. otro sustrato que sea transportado activo en el intestino. · Antiácidos. la severidad y duración de la diarrea. seco y la cantidad total de heces insuficiente. puede resultar el medicamento "antidiarreico" más efectivo.com/ 180 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO Una formulación de sales de rehidratación oral (SRO) que contenga. que provea las cantidades de agua y electrólitos necesarios. · Antihipertensivos. En los adultos se puede administrar la cantidad que desee el paciente sin limitaciones. · Estenosis anal. · Fisura anal. · Bario.

Realizar ejercicios. cada 6 u 8 h por vía i.El hábito intestinal no es imprescindible que sea diario. · Inmovilización prolongada. susp. · Trastornos neurogénicos. · Alimentos de poca fibra.o. por vía s. 5 mg/mL): 1 tab. · Estado depresivo. o i. Volumen adecuado de alimentos. · Impacto fecal. . por v. .25 mg cada 4 a 6 h durante 2 o 3 días.: 10 mg): 1 tab.: 10 mg/mL y supositorio: 60 mg): 1 tab. . antes de las comidas.Debe evacuar siempre que sienta deseos. y 1 ámp.o.Enfermedades generales: · Diabetes mellitus. o 1 cda.http://medicina-librosuv. · Embarazo. ni debe pensar que los síntomas generales están forzosamente ligados con el estreñimiento.: 10 mg y ámp.blogspot.o.Debe tratar de evacuar en horas fijas y con el tiempo necesario. · Extracto de cáscara sagrada (dorbantilo) (tab. INDICACIONES GENERALES Orientaciones para el paciente: . · Hipotiroidismo.: 10 mg.: 0.: 5 mg y supositorio: 10 mg): 10 mg o 1 supositorio al acostarse.Estimulantes del peristaltismo intestinal y vaciamiento gástrico: · Neostigmina (tab. . · Bisacodilo (tab. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO . Salvado de trigo: 1 a 6 cda. cada 6 u 8 h.m. vacía de inmediato el colon (uso como purgante). Incremento en la ingestión de fibra. · Trastornos hidroelectrolíticos.Consumo adecuado de grasas. .. TRATAMIENTO HIGIENE-DIETÉTICO Modificar la dieta.Otras: · Falta de ejercicios. al acostarse. principalmente los que fortalecen la musculatura abdominal. .v. por v. · Metoclopramida (primperan) (tab. . 5 mg cada 4 a 6 h en la atonía.com/ Diarrea / Diarrea por Shigella / Constipación o estreñimiento / 181 . · Domperidona (tab. como prevención de la distensión y 0. o supositorios 3 o 4 al día.No es una enfermedad..Laxantes de efecto estimulador: No se recomienda el uso prolongado de estas sustancias: · Aceite de ricino: 15 mL. 0.m. . Ingerir líquidos en abundancia: 6 a 8 vasos (de 8 onzas) de líquidos al día. o i. aun sin deseos.: 15 mg y ámp. cada 4 a 6 h por v.: 200 mg): 2 tab.c./día.

· Citrato de magnesio: 200 mL. por v. · Lactulosa: 15 a 30 mL. 3 o 4 veces/día. por v.blogspot. 2.Catárticos osmóticos (sales o hidratos de carbono no absorbibles que retienen agua dentro de la luz del colon): · Magma de magnesia: 15 a 30 mL.o.5 g. · Agua jabonosa (irritante): 75 mL de solución jabonosa por litro de agua.o. se evacua por la mañana. .Los pacientes que no responden favorablemente a los medicamentos descritos. · Methylcellulose (sobres: 1 g): 1 a 1. al acostarse (de uso más frecuente en adultos). · Glicerol: 60 mL en el recto.o. Úlcera de estrés. deben medicarse enemas evacuantes de las formas siguientes: · Salino (no irritante): solución fisiológica salina tibia 500 a 2 000 mL. 1 o 2 veces/día por v. al acostarse. Enfermedad ulceropéptica Las úlceras pépticas son las formas más reconocidas de la enfermedad: es una pérdida circunscrita de tejido que alcanza las capas mucosas.Formadores de masa: · Psyllium (metamucil) (fco.o. 4. . TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En los cuadros obstructivos de cualquier causa. y se produce en las partes del tubo digestivo expuestas a la acción del jugo gástrico. 3 o 4 veces/día por v.o. estómago y duodeno. por v.http://medicina-librosuv. en ocasiones también afecta la capa muscular. .o. por v.o. · Aceite de oliva: 15 a 30 mL. al acostarse. Las causas por las que se producen úlceras pépticas se relacionan a continuación: 1. 3.Laxantes suaves: · Aceite mineral: 15 a 30 mL. Helicobacter pilori (90 % duodenal y 80 % gástrico). · Microenemas (microlax): instilar el contenido en el recto..Oleoso a retener: · Aceite mineral o vegetal: instilar 180 mL en el recto y retenerlo toda la noche. en 8 onzas de agua.: 180 y 360 mL): 1 o 2 cda. · Agua tibia (irritante): 500 a 1000 mL. como son: esófago. . 1 o 2 veces/día por v.Hipersecreción de ácidos: . Uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Otras causas: .com/ 182 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO .

http://medicina-librosuv. TRATAMIENTO HIGIÉNICO DIETÉTICO Aunque algunos autores suelen prescribir una dieta normal. Hiperplasia de las células G del antro. Insuficiencia vascular.Proscribir los medicamentos ulcerogénicos. . nistagmo y úlcera).Suprimir de las dietas irritantes mecánicas. corticoides. TRATAMIENTO permitir que el estómago permanezca mucho tiempo vacío.5 h después de las comidas para la úlcera gástrica y 1 h después para la úlcera duodenal. térmicas.Es importante la psicoterapia y una buena relación medico-paciente. reserpina. tolbutamida. bebidas alcohólicas. .: 500 mg y fco. químicas. Los objetivos fundamentales del tratamiento son: identificar la causa. aliviar los síntomas. . · Aumento de células cebadas y los basófilos.No se deben utilizar los alimentos como antiácidos. cicatrizar el nicho ulceroso y prevención de las complicaciones y recidivas. almuerzo y comida con tomas de leche entre ellas para no TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1.Evitar los excesos en la ingestión de alimentos en general. siempre es seguida de un aumento de la secreción clorhidropéptica. (trituradas) 0.com/ Constipación o estreñimiento / Enfermedad ulceropéptica / 183 - - · Gastrinoma. · Mastocitosis: hereditaria y esporádica.Hidróxido de aluminio (tab. alimentos fritos y condimentados en exceso. antiinflamatorios no esteroideos.blogspot. Medicamentos que neutralizan el ácido gástrico: . pues la neutralización que logran. hormona adrecorticotropa hipofisaria (ACTH). principalmente en desayuno. Subtipos genéticos raros: · Amiloidosis tipo III (Van Allen-Iowa).Suprimir el hábito de fumar. café. Obstrucción o desgarro duodenal. .Ingerir alimentos en pequeñas cantidades. · Citomegalovirus (CMV). . etc. · Síndrome de Neuhauser (temblor. Inducida por radiaciones. · Leucemia basófila.: 240 mL): 1 o 2 tab. . Inducida por quimioterapia. etc. . es importante observar las recomendaciones siguientes: . Otras infecciones: · Herpes simple tipo 1. 1 o 2 cdas. como salicilatos.

Famotidina (tab. 300 mg cada 6 h se pueden utilizar por vía i. .. 0. 5 mg): 1 tab.o. Ranitidina (tab.o.Esomeprazole (tab. (200 mg) antes de desayuno.: 40 mg): 40 mg cada 12 h por v. en consecuencia. en infusión continua cada 6 a 8 h.o.: 0.Sulfato de atropina (tab. .http://medicina-librosuv.: 300 mg/2 mL): 800 a 1200 mg/día.: 10. por v. 300 mg cada 6 h en infusión de 100 mL de dextrosa a 5 % o de solución salina isotónica a pasar en 15 min..: 75 y 150 mg): 75 mg cada 12 h o 150 mg al acostarse. Antagonistas de los receptores hidrógeno de la histamina: El tiempo de duración del tratamiento oscila entre 4.: 20 y 40 mg): 20 o 40 mg en dosis única al acostarse.o.5 h antes del desayuno. 0. por v.m.5 h después de las comidas para la úlcera gástrica y 1 h después para la úlcera duodenal. 0.: 200. 150 mg en la mañana y 150 mg al acostarse en la noche. 3.o. Nizatidina (tab.Rabeprazole (tab. . 2.o. .o. por v.v.: 150 y 300 mg.: 50 mg): 1 tab.Pantoprazol (tab.: 15 y 30 mg): 15 mg en ayunas y al acostarse o 30 mg en la noche.o. 400 y 800 mg. por v. chupadas.o. almuerzo y comida por v.Omeprazole (tab. se prescriben como terapéutica coadyuvante asociados a otros medicamentos con mayor efectividad. ..: 300 mg de hidróxido de aluminio + trisilicato de magnesio: 200 mg + metipolisiloxane: 25 mg): 1 o 2 tab.: 20 y 40 mg): 20 a 40 mg al acostarse por v.5 h antes de desayuno. y ámp. .5 h antes del desayuno.com/ 184 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO (15 mL) en igual forma que la suspensión. 300. almuerzo y comida por v. 1 tab. Medicamentos que inhiben la secreción ácida: Los anticolinérgicos actualmente han perdido su valor como terapéutica individual.: 15 mg): 1 tab. .blogspot.Metantelina (banthine) (tab. se pueden utilizar 300 mg diluidos en 10 a 20 mL de dextrosa a 5 % o de solución salina isotónica.Silogel (tab. 2 veces al día por v. por v.Pirenzepina (tab. almuerzo y comida por v. 4. se puede combinar con trisilicato de magnesio. 6 a 8 semanas. y ámp. Bloqueadores de la bomba de protones de las células parietales: El tiempo de duración del tratamiento oscila entre 4. También se puede utilizar 300 mg diluidos en 10 a 20 mL de dextrosa a 5 % o de solución salina iso- - - - tónica a pasar en 1 a 2 min por vía i.Propantelina (tab.o.: 150 y 300 mg): 150 a 300 mg en dosis única nocturna por v. Si se presenta constipación marcada.o. 50 mg diluidos en 250 a 500 mL de dextrosa a 5 % o en solución salina isotónica. Roxatidina (tab. durante 4 a 6 semanas. a pasar en 2 a 3 min por vía i. Las dosis deben reducirse de acuerdo con la evolución del paciente. . 20 y 40 mg): 20 a 40 mg en dosis única o fraccionada en la mañana y la noche.: 100 mg): 1 tab. 0.o. almuerzo y comida. por v. y 400 mg al acostarse. .: 20 mg): 20 mg al acostarse por v. No son aconsejables en la úlcera gástrica: .Cimetidina (tagamet) (tab.: 25 mg/mL y 50 mg/5mL): 300 mg/día en ayunas o al acostarse o repartidos.o. .v.. .Lansoprazol (tab. 6 y 8 semanas.o.

o.: 5 y 10 mg.Subcitrato de bismuto (tab.2). 6. en los pacientes con retardo del vaciamiento.o. Mucoprotectores: . TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Posterior al advenimiento de fármacos antiulcerosos potentes. 30 min antes de desayuno. Tiene acción sobre el Helicobacter pilori. . para conseguir un vaciamiento gástrico más rápido.Perforación.: 120 mg): 1 tab. Se debe tomar junto con alimentos y preferiblemente al acostarse. . la cirugía para la enfermedad ulcero péptica. 2. y fco. Prostaglandinas E2: .o.Cirugía laparoscópica. .Vagotomía truncal laparoscópica o toracoscópica con gastroyeyunostomía laparoscópica.Obstrucción gástrica. 7. comida y al acostarse por v.: 1 g y sobres: 1 g): 1 tab.o.o.Gomaguar (gel. . como son: . y al acostarse durante 4 a 8 semanas. Indicación precisa para prevenir la úlcera gastroduodenal en personas que ingieren antiinflamatorios no esteroideos.Vagotomía truncal posterior y vagotomía anterior altamente selectiva o seromiotomia (Taylor).Metoclopramida (tab. Se debe asociar al uso de bloqueadores hidrógeno y/o antiácidos. sobre: 4. en las que se indica cirugía de urgencia. Provoca deposiciones de color oscuro.Vagotomía y antrectomía: prepilórica. . .Vagotomía y antrectomía. Se deben combinar con antagonistas hidrógeno de la histamina o bloqueadores de la bomba de protones (tabla 4.Vagotomía altamente selectiva. · Hemorragia lenta y persistente durante varios días. 1. 4 veces/día durante 8 semanas por v. Otros medicamentos: .Resección y esofagogastroyeyunostomia: cerca de la unión gastroesófagica (Csendes). lo que puede semejar la melena.: 15 mL. . Técnicas quirúrgicas. se ha dejado para las complicaciones.Sucralfato (carafate) (tab. Se necesita la acidez gástrica para la formación de la capa protectora. . .com/ Enfermedad ulceropéptica / 185 5.Hemorragia: · Hemorragia muy abundante (sangrado mayor que 6 U de sangre). Opciones quirúrgicas en la úlcera gástrica: ..: 100 y 200 µg): 100 a 200 µg al día por v. Su uso es preferentemente en la úlcera gástrica. antes de las comidas.blogspot.Misoprostol (tab. almuerzo. .5 g): 4 veces al día por v. 10 gotas = 1 mg): 5 a 10 mg o 60 gotas. . almuerzo y comida.http://medicina-librosuv. 8. · Vaso sangrante visible. . Posteriormente se valora de nuevo la terapia antimicrobiana de acuerdo con el resultado del test de ureasa.Antrectomía (Bilroth): cuerpo. · Recaída con tratamiento médico. 1 h antes de desayuno. por v. Antibacterianos: El conocimiento actual de la infección por Helicobacter pilori ha llevado al uso de terapias dobles de antimicrobianos por 2 semanas.

Aspiración nasogástrica y lavado gástrico con agua fría o NaCl a 0.v.2. si existen vómitos o retardo del vaciamiento gástrico..http://medicina-librosuv.Hacer endoscopia diagnóstica. 9 %. También se utiliza en infusión de dextrosa a 5 % o solución salina. .. · Los antagonistas de los receptores hidrógenos de la histamina y los bloqueadores de la bomba de protones se utilizan por la vía oral cuando mejoren los síntomas. .: 10 mg): 1 ámp. Esquemas de terapéutica combinada (tratamiento) Esquemas Medicamentos 1 Claritromicina Metronidazol Antagonista hidrógeno de la histamina o Bloqueadores de la bomba de protones 2 Amoxicilina Claritromicina Antagonista hidrógeno de la histamina o Bloqueadores de la bomba de protones 3 Amoxicilina Claritromicina Antagonista hidrógeno de la histamina o Bloqueadores de la bomba de protones 4 Amoxicilina Metronidazol Antagonista hidrógeno de la histamina o Bloqueadores de la bomba de protones 5 Azitromicina Tinidazol Antagonista hidrógeno de la histamina o Bloqueadores de la bomba de protones Dosificación 500 mg cada 12 h 500 mg cada 12 h Ver indicación anterior Ver indicación anterior 500 mg cada 12 h 500 mg cada 12 h Ver indicación anterior Ver indicación anterior 500 mg cada 6 h 500 mg cada 8 h Ver indicación anterior Ver indicación anterior 500 mg cada 6 h 250 mg cada 8 h Ver indicación anterior Ver indicación anterior 500 mg cada 12 h 2g Ver indicación anterior Ver indicación anterior Duración (semanas) 2 2 6a8 6a8 2 2 6a8 6a8 2 2 6a8 6a8 2 2 6a8 6a8 3 días 1 sola dosis 6a8 6a8 . (diluida) cada 4 a 6 h por vía i. .v.blogspot. (diluida) cada 4 a 6 h.: 500 mg): 1 ámp. · Metoclopramida (ámp. por vía i.: 300 mg): 1 ámp.Hospitalización.com/ 186 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA (CRISIS DOLOROSA) . dosis total 2 g en 24 h.Terapia medicamentosa: · Ranitidina (ámp.v. También se utiliza en infusión de dextrosa a 5 % o solución salina. cada 6 h por vía i. · Cimetidina (ámp. Tabla 4.

c.Dieta normocalórica.m. .Se aconseja no realizar esfuerzos físicos violentos en los 6 meses después del alta. TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1. . que se caracteriza por necrosis aguda de los hepatocitos. 5 000 000 y 10 000 000 U): 3 000 000 U. Para la hepatitis aguda por virus B: . normoprotéica y el uso de grasas de acuerdo con el gusto del paciente.La incorporación a la actividad física depende del tipo de trabajo que realice el paciente y de la evolución de la enfermedad. s.Interferón alfa recombinante (bbo. . 2.Procedimientos técnicos adecuados para prevenir la transmisión por la utilización de sangre y sus derivados. por vía i. 02 mg/kg.Inmunoglobulina contra la hepatitis B después de la inoculación accidental de material que contenga el virus o en recién nacidos de madres portadoras del virus.En los pacientes con vómitos persistentes está indicado: · Hidratación.En pacientes con malnutrición o intensa anorexia. en la hepatitis A.m. . · Eliminación de excretas.blogspot. por vía s. 3 veces/semana por vía i. etc. catéteres. 3 veces/semana durante 4 a 6 meses. B. F y G). D. C.: 3 000 000. o i.: 50 mg): 1 ámp. . cada 8 h..Educación sanitaria: · Saneamiento ambiental. .http://medicina-librosuv. . MEDIDAS GENERALES . . TRATAMIENTO PROFILÁCTICO . E. .c.Reposo relativo relacionado con la evolución satisfactoria y la disminución o normalización de la aminotransferasa.Inmunoglobulina: 0. máximo 5 mL.Suspender las bebidas alcohólicas hasta 1 año después de la curación. .No reutilizar el material desechable (agujas.: 3 000 000. acompañada de una respuesta inflamatoria linfocítica. . · Dimenhidrinato (gravinol) (ámp.m. o intraperitoneal durante 4 a 6 meses.com/ Enfermedad ulceropéptica / Hepatitis viral / 187 Hepatitis viral La hepatitis aguda es una enfermedad infecciosa del hígado causada por virus (A. 5 000 000 y 10 000 000 U): 3 000 000 U.Control de donantes. · Higiene personal.). jeringuillas. está recomendado el uso de vitaminas.Reposo en cama al inicio de la enfermedad y de acuerdo con la necesidad de las manifestaciones prodrómicas y evolución posterior del proceso. .Interferón alfa recombinante (bbo. antes de la exposición y durante el período de incubación.Vacunas para la hepatitis A y B como inmunización activa en los grupos de riesgo. . . Para hepatitis aguda por virus C: . y en los contactos cercanos.

. 5 000 000 y 10 000 000 U): 10 000 000 U. o s. Cirrosis hepática Enfermedad de causas múltiples o desconocidas (tabla 4.c. 3 veces/semana durante 12 meses.Interferón alfa (bbo. Algunos autores recomiendan 1g de proteínas por kilogramo de peso en el día. Para la hepatitis crónica por virus B: . . . Otros autores recomiendan: 10 000 000 U. 5 000 000 y 10 000 000 U): 10 000 000 U. 5 000 000 y 10 000 000 U): 3 000 000 U.m. Fase compensada .: 400 mg): 1 cáp. . o s.Diagnosticar y tratar adecuadamente la enfermedad de base. por vía i. Para la hepatitis crónica tipo C: .: 3 000 000. disminuir a 40 g/día.. Clínicamente se manifiesta por insuficiencia hepática e hipertensión portal. por vía i.Lamiduvina (tab. Desde el punto de vista anatomopatológico.Ribavirina (cáp.3).: 3 000 000.Vitaminoterapia para evitar las deficiencias subclínicas.c.m.http://medicina-librosuv.blogspot.Evitar el alcoholismo.c. .Medicamentos inhibidores de la proteasa viral.Interferón alfa (bbo.m. cuando hay predisposición a la encefalopatía hepática. 3 veces/semana por vía i. .Inmunoestimuladores. 3 veces/semana durante 6 meses.c. casi siempre con predominio de una de las dos formas clínicas. o s. C y D.o. Para la hepatitis crónica tipo D: . de curso crónico o progresivo. o s. . . enriquecidas con aminoácidos de cadenas ramificadas. TRATAMIENTO MÉDICO El tratamiento se indica según la fase de compensación en la que se encuentra el paciente. 3 veces/semana durante 1 año por vía i. .Actividad física que puede ser ligera o moderada.Dieta normocalórica y normoprotéica: Deben evitarse los excesos de proteínas. especialmente en la cirrosis alcohólica. pero se deben evitar los esfuerzos físicos y el agotamiento.: 3 000 000. 5. cada 8 h por v.m. por v. separadas por bandas de tejido fibroso en forma de tabiques.Evitar el contagio con la hepatitis B. TRATAMIENTO PREVENTIVO Las dos causas más frecuentes son por hepatitis viral y alcoholismo.com/ 188 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO 3. el hígado pierde su configuración lobulillar normal con regeneración nodular de las células del parénquima.): 150 mg/día durante 12 meses. durante 4 a 6 meses.o.: 150 mg. 4. .Interferón alfa recombinante (bbo.

se puede lograr en 72 h una disminución del peso corporal en más de 0. el tratamiento debe ser indicado con mucho cuidado y de manera gradual: . infecciones y Tabla 4. · Cuando hay rotura inminente de una hernia en la pared abdominal. Otras complicaciones son: hemorragias.Weber) Fibrosis quística Esteatosis hepática no alcohólica (obesidad) Venoclusión . · Si hay dificultad respiratoria y cardiovascular. . El líquido ascítico extraído es rápidamente sustituido y la extracción de más de 6 L puede favorecer el colapso circulatorio agudo. C etílico y D Congestión pasiva Enfermedad de Wilson Esteatosis hepática no alcohólica (obesidad) Hepatopatìas granulomatosas Poliquistosis hepática á . · Con pérdidas hemáticas incontrolables por rotura de várices esofágicas. se puede permitir un aumento gradual de la actividad física.3. . Cuando se obtenga mejoría.com/ Hepatitis viral / Cirrosis hepática / 189 . como las infecciones. Causas de cirrosis hepática Medicamentos Tóxico Infecciones Vasculares Enfermedades Obstrucción metabólicas biliar hereditarias Cirrosis biliar primaria Cirrosis biliar secundaria Brucelosis Insuficiencia cardiaca congestiva Deficiencia de alfa.Evitar las drogas hepatotóxicas.Chiari Hemocromatosis Estenosis biliar Primaria yatrogénica o inflamatoria Hepatitis crónica autoinmunitaria Paracetamol Hipervitaminosis A Fenilbutazona Esquistosomiasis Telangiectasia hemorrágica hereditaria (RenduOsler.globulina antitripsina Colangitis esclerosante primaria Otras Isoniacida Amiodarona Metrotexate Alcohol Hepatitis B.http://medicina-librosuv.Evitar la cirugía mayor.blogspot.Tratar adecuadamente los factores que puedan agravar la función hepática.Suprimir el consumo de alcohol.5 kg.1. . la hipotensión y la encefalopatía.Paracentesis: Se podrán realizar extracciones de 3 a 4 L: · Cuando no hubo una buena respuesta clínica a la restricción de sodio y el uso de diuréticos. Fase descompensada Cuando existen edemas y/o ascitis.metildopa Neoplasia de Fibrosis conductos biliares postsinusoidal o pancreáticos Sífilis terciaria Pericarditis constrictiva Síndrome de Budd.Reposo: Es necesario para inducir la diuresis en el paciente con ascitis. Con el reposo. .

.o. por v. Se debe emplear leche en polvo con bajo contenido de sodio.v. Tratamiento de las várices esofágicas hemorrágicas.o. · Ligadura de las várices esofágicas con bandas.Encefalopatía hepática grado III o IV.Insuficiencia renal o cardiaca descompensada. . Se debe administrar albúmina humana de 6 a 8 g por cada litro de líquido ascítico extraído.Coagulación intravascular diseminada.http://medicina-librosuv.Corazón pulmonar crónico (CPC) ..Elevación de la albúmina sérica. . · Espironolactona (tab.Control inicial de la hemorragia (opcional): · Esclerosis endoscópica.Insuficiencia hepática descompensada. . como resultado se obtiene: . Cuando el paciente tenga buena diuresis se puede permitir la ingestión de hasta 750 a 1 000 mg/día. En ocasiones será necesaria la restricción rígida de hasta 250 mg de sodio al día. Derivación portocava quirúrgica. repartidos en 2 a 4 subdosis. · Taponamiento con sonda de balón (Minessota.Síndrome de Budd-Chiari. · Derivación portosistémica transyugular. Los pacientes no deben perder más de 5 a 6 kg de peso/semana.Carcinomatosis peritoneal. en 2 a 4 subdosis al día.Ascitis producida por tumores. Derivación peritoneovenosa o derivación portosistémica transyugular (TIPS). . 50 y 100 mg): 100 a 400 mg/día. Las indicaciones de la derivación son: . .Derrame pleural crónico recurrente. asociado a la furosemida. · Uso de vasopresina o de nitroglicerina por vía i. . . . por v. como el desequilibrio hidroelectrolítico. 2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 1. Trasplante de hígado.Restricción salina: Al principio no debe permitirse más de 500 mg de sodio al día. Esclerosis endoscópica. .Várices potencialmente sangrantes.Mejoramiento de la función renal con disminución de la natruresis. Sengstaken).: 20 y 40 mg): 40 a 120 mg/día. PREVENCIÓN DE UNA HEMORRAGIA INICIAL O RECURRENTE (OPCIONAL) Uso de bloqueadores.Diuréticos: hay que tener cuidado con el uso de diuréticos por las complicaciones que se pueden presentar.com/ 190 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO depleción de proteínas.Úlcera péptica potencialmente sangrante.Endoscopia de urgencia diagnóstica.Ascitis contaminada por bacterias. .Restricción de líquido: No debe ser aplicada en todos los casos. . · Sección del esófago dañado o derivación portocava no selectiva por vía quirúrgica. esto ayuda a prevenir la aparición de hiponatremia dilucional. también se limitarán los líquidos cuando exista progresión a la insuficiencia renal con oliguria. muy frecuente y en ocasiones grave. . . . . . Deben hacerse restricciones de 1000 a 1500 mL/día. por vía endoscópica.Ascitis quilosa.Estabilización hemodinámica.Mejor reducción del volumen ascítico. · Furosemida (tab. .blogspot. . .: 25.

infecciones. que provoca diarreas de tipo osmótica y alteración en la flora intestinal.Desequilibrio hídrico y de electrólitos.Infecciones. utilizando dextrosa a 10 %. en forma parenteral. .Hemorragia gastrointestinal. El uso inadecuado puede provocar deshidratación e hipernatremia. . . administrados 3 o 4 veces/día.Diarreas. . constipación. fallo renal. alto contenido proteico en la dieta.Intervenciones quirúrgicas.Exceso de ingestión de proteínas.Dieta: De inicio. . como: azoemia.Uso de sedantes. Es un disacárido sintético poco absorbible con un mecanismo de acción no bien definido.Eliminar los factores precipitantes. que aparece en algunos enfermos con insuficiencia hepática. Como promedio se utilizan 40 g/día. . Puede ser secundario a hepatopatías parenquimatosa aguda o crónica. 2.Uso de cloruro de amonio. etc. hasta alcanzar 2 o 3 deposiciones al día. uso de sedantes. las proteínas deben suspenderse. por enemas. 2 000 mL/día. Se debe administrar al paciente alrededor de 1600 a 2 000 cal/día TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. por v.Tratar la hepatopatía subyacente. . Preparación con antibióticos para suprimir la flora intestinal: .Tratamiento con diuréticos. deshidratación. Las causas más frecuentes son: . hipocalcemia y alcalosis. . hasta un promedio de 1 a 1. . produciendo diarreas ácidas. Lactulosa (fco.: 250 y 500 mL): 15 a 45 mL. se pueden usar hasta 150 mL diarios.Paracentesis abundantes y repetidas.com/ Cirrosis hepática / Encefalopatía portosistémica / 191 Encefalopatía portosistémica Es un síndrome neuropsiquiátrico reversible. opiáceos. actos quirúrgicos. Posteriormente con la mejoría del paciente puede ir incrementándose de 10 a 20 g cada 3 a 5 días. progresión de la disfunción hepatocelular. No debe utilizarse en pacientes con posible íleo paralítico o signos de obstrucción intestinal. siempre que sea posible. o 300 mL + 700 mL de agua.blogspot. 3 a 4 veces/día. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO . .o. anestesia y analgésicos.5 g/kg/día. Las proteínas vegetales pueden ser mejor toleradas por el paciente y son más útiles para el tratamiento a largo plazo. .http://medicina-librosuv. hemorragias gastrointestinales. diuréticos.

Percusión extracorpórea. 2 o 3 veces/día. Se combina con el nitrógeno y disminuye el fondo común de nitrógeno. Hemodiálisis. Es de pronóstico sombrío por considerarse una hepatopatía terminal.: 500 mg): 1 g cada 4 a 6 h.v.10 g + glutamato cálcico: 0. por v. por v. Trasplante hepático.: 25 mL) (ámp. . .s.24 g + agua destilada c.Anticoma hepático (glutamato monosódico: 5.blogspot. en 500 mL de dextrosa a 5 % cada 12 h. es toda hepatopatía grave que se acompaña de insuficiencia renal.La disponibilidad de donante compatible y recursos necesarios. por vía i.: 25 mL): 1 a 4 ámp. . por v.Cetoanálogos de los aminoácidos esenciales: Compuesto exento de nitrógenos. cuando no pueda ser utilizada la neomicina. 3. o 1 g de neomicina + 100 o 200 mL de solución salina.: 25 mg): 1 ámp. .o.com/ 192 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO . Puede haber efectos nefrotóxicos y ototóxicos.Antagonistas de los receptores de las bensodiazepinas: No esta bien demostrado su valor. que permita realizar el acto quirúrgico. o sonda nasogástrica. en pacientes resistentes a un sólo medicamento.Neomicina (tab. Exsanguíneo transfusión. Es utilizado con buenos resultados y con buena tolerancia. .Metronidazol (tab.o.Levodopa (tab. cuando sea posible. teniendo en cuenta: . por enemas. PROCEDIMIENTOS QUE PUEDEN ESTAR INDICADOS Diálisis peritoneal. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Utilizar todas las medidas indicadas para la hepatopatía portosistémica.: 500 mg): 500 mg cada 8 h durante 3 días. Síndrome hepatorrenal El síndrome hepatorrenal. formándose urea y amonio.: 250 mg): 250 mg cada 8 h. . TRATAMIENTO MEDICAMENTOSOS Véase Encefalopatía portosistémica. . TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Trasplante hepático.o. también conocido como insuficiencia renal funcional.Una mejoría del pronóstico.Estado general del paciente.Se puede utilizar la combinación de lactulosa + neomicina. sin que exista ninguna anormalidad intrínseca de los riñones.http://medicina-librosuv. Plasmaféresis. Otros medicamentos que se pueden utilizar: .Glutamato de arginina (ámp.p. ./día en 500 mL de dextrosa a 5 %. .3 g + glutamato monoproteico: 0.

en cada comida.http://medicina-librosuv.c. Enzimas pancreáticas para inhibir la liberación de colecistocinina: .: 600 mg): 1 ámp. pancrease.o. que se administran 6 tab. y cotazime que contienen lipasa. · Avafortan (espasmoforte) (ámp.: 10 y 20 mg): 10 a 20 mg cada 4 a 6 h por vía s. de forma absoluta y permanente.: 5 mL): 1 ámp. cada 6 a 8 h por vía i. y elevado contenido de proteínas y carbohidratos.v.c. lo cual determina cambios irreversibles de carácter histológico. reduce el dolor en 60 % de los pacientes. Otras medidas.c.Proscribir la ingestión de bebidas alcohólicas. zimase.com/ Cirrosis hepática / Encefalopatía portosistémica / Síndrome hepatorrenal / Pancreatitis crónica / 193 Pancreatitis crónica La pancreatitis crónica es una inflamación crónica del páncreas.. por vía s.Narcóticos: · Mederol (meperidina) (ámp. o i. 3. Alivio del dolor: . . MEDIDAS GENERALES . diluida en dextrosa a 5 %. a pasar lentamente.Violase. TRATAMIENTO ESPECIFICO 1. .Reposo y evitar tensión emocional: debe idearse un programa de hábitos regulares que incluya ocupación y sistema de trabajo dentro de las limitaciones del paciente. o i. . así como dilatación irregular de los conductos pancreáticos. clínico y funcional.Morfina (ámp. y proteasa en diferentes dosificaciones.m.Destrucción percutánea del tronco celiaco con alcohol o denol.: 325 mg): 6 tab.Mantener un soporte nutricional adecuado: · Dieta equilibrada y balanceada con reducción de la ingestión de grasa (50 g/día).v. diversiones adecuadas y sueño suficiente. caracterizada por la sustitución progresiva de los acinis pancreáticos por tejido fibroso. diluida en 20 mL de dextrosa a 5 %. .Octreodilo (sandostatin). Suprimir la secreción pancreática: . Aunque es de curso crónico y prolongado.: 50 y 100 mg): 50 mg cada 12 o 24 h. o i. evoluciona con periodos de exacerbación aguda que a veces compromete la vida del enfermo. .m.: 50 y 100 mg): 50 a 100 mg cada 4 a 6 h. . pero su efecto es transitorio. amilasa.m. por vía s. 5. análogo de la somatostatina (ámp.blogspot. lo que ocasiona pérdida de tejido exocrino y endocrino. . 2. por vía i. o en infusión. cada 6 h. 4.Uso de analgésicos: · Dipirona (ámp. en cada comida por v. · Evitar comidas copiosas y la ingestión de té y café.Pancreatina (tab. Disminuir el ácido gástrico: Se utilizan medicamentos que bloquean los receptores hidrógenos y los inhibidores de la bomba de protones (veáse acápite de Úlcera péptica).

Profilaxis y tratamiento enérgico de las infecciones. .Sepsis generalizada. . y ácido fólico. para tratar el déficit.Eliminar seudoquistes pancreáticos mayor que 5 cm de diámetro. .Diabetes mellitus: tratamiento con dieta e insulina.Absceso pancreático. · Hierro oral o i. · Compresión o trombosis de la vena esplénica: esplenectomía. .Pancreatectomía parcial (Whipple). . . 2.Descompresión permanente mediante pancreatoduodenostomia longitudinal. · Calcio oral: si hay evidencias de enfermedad osteopénica. Exacerbación aguda de la pancreatitis crónica Complicaciones más frecuentes: 1.Necrosis esplénica. . .blogspot. . . deben drenarse hacia el estómago.Evacuar ascitis y derrames pleurales. .Colapso circulatorio agudo. D.Necrosis del colon.Trombosis de la vena esplénica.Cálculos impactados en el conducto biliar común. . y K. . Sistémicas: . duodeno o yeyuno por vía endoscópica o quirúrgica. .Hemorragia. · Obstrucción gástrica: desviación por gastroyeyunostomía.Dilatación del conducto pancreático y colocación de un catéter a través del ámpula de Váter (prótesis en cola de cerdo).Insuficiencia renal aguda.Uso de vitaminas y minerales deficientes por la mala absorción: · Vitaminas del complejo B. . . . .com/ 194 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO . .Hipocalcemia.Distrés respiratorio.Hiperglucemia. Localizadas: .Disminución de la esteatorrea. .Compresión de órganos adyacentes: · Obstrucción del conducto biliar común: drenaje biliar-enteral. .http://medicina-librosuv.Necrosis pancreática.m.Coagulación intravascular diseminada. .

mientras dure el episodio. por ello su uso no es sistemático en la pancreatitis. 5 a 1 mg cada 6 a 8 h por vía s. obteniéndose alivio rápido y completo del dolor.Sulfato de efedrina (tab. igual que en los demás tejidos corporales. Iniciar bloqueo nervioso por el personal especializado: .Reposo en cama. dextrán de alto peso molecular. se plantea que los anticolinérgicos sintéticos no tienen mejor acción que la atropina.Prevención de las infecciones secundarias y tratamiento enérgico. barbitúricos y anticolinérgicos para promover la relajación del músculo liso.Bloqueo paravertebral: La zona bloqueada es más amplia.Establecer y conservar el volumen sanguíneo adecuado. Alivio del dolor: utilizando demerol. y puede llegarse por encima de la séptima vértebra dorsal y por debajo de la vértebra dorsal 11.Propiltiuracilo (tab. 4. por acción directa. glucagón y calcitonina: Todavía no existen estudios concluyentes. si están presentes.: 1 mg/1 mL): 0.Bloqueo epidural: Es el método de elección. Se debe mantener TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1.o. al inhibir la secreción basal de ácido clorhídrico. etc. .c.o. . Otros fármacos en fase experimental: . se introduce una sonda plástica y se administran 2 mL de solución a 2 % de procaína. electrólitos y sangre. Un trastorno electrolítico que debe siempre recordarse es la hipocalcemia. Los anticolinérgicos pueden reducir la secreción pancreática.Intubación nasogástrica con aspiración continua para prevenir la estimulación gástrica de la secreción pancreática y controlar las náuseas. pero la dosis necesaria para lograrlo produce muchos efectos indeseables (sequedad de boca. .Conservar una ingestión nutricional adecuada por vía parenteral. . 2. . . . .Adrenalina (ámp.Llevar estricto balance hidromineral. . taquicardia.blogspot. por si es necesario aliviar posteriormente el dolor. . Inhibición de la secreción pancreática: . Inhibe los fenómenos de oxidación en el páncreas.: 50 mg): 50 a 150 mg cada 8 h por v.Prohibición de la ingestión bucal. .Fármacos anticolinérgicos como la probantina. .). se comienza a nivel de la novena vértebra dorsal. El catéter se puede dejar hasta 72 h en el espacio epidural. Se logra alivio notable del dolor en un plazo de 20 min.Eliminar factores etiológicos que puedan influir en la exacerbación. agua.Somatostatina.Reponer las pérdidas con soluciones coloidales (plasma o albúmina humana).Bloqueo esplácnico: 20 a 30 mL de procaína a 1 % por inyección bilateral en las cercanías de los ganglios celiacos.: 4 y 8 mg): 8 a 16 mg cada 3 a 6 h por v. .Diamox: Se ha comprobado que disminuye el volumen de la secreción pancreática en dosis que sean bien toleradas.com/ Pancreatitis crónica / Exacerbación aguda de la pancreatitis crónica / 195 MEDIDAS GENERALES . 5. . .Administrar papaverina. disuria. . En la actualidad. 3.http://medicina-librosuv. vómitos e íleo paralítico. según sea necesario para prevenir el shock circulatorio.

http://medicina-librosuv. Método y tratamiento. una cantidad semejante se añade a cada litro de solución intravenosa. y otros: "Management of cysts and Pseudocysts complicating chronic pancreatitis. J. Barthet. Brontus. 1999. Missouri. F. se inyecta lentamente por vía i. 1996.: "Effect to human leukocite interferon en hepatitis virus B innfection whit active hepatitis". si aparece hiperglucemia." Resúmenes 1er. Rozman: Medicina Interna. Harrison.: Manual de Terapéutica.. . 17(4).: "Aspectos evolutivos en portadores de hepatitis B bajo tratamiento con IFN leucocitario. Ed. 30ª ed. Resident Edition Montalve. 2002. M. School of Medicine. C. 15ª ed. Conscise Prescribing Guide. Sounders Company.. St. Pollardk. 1995. Canadá. Cecil. Bennet. Louis. : Tratado de Medicina Interna. T.: Principios de Medicina Interna. 517-21. R. González. J. nov. 9 (5): 17-27. Congreso Cubano Gastroenterología. Vigilar las cifras de glucemia y. Greemberg H.5 mEq/L. A. Ciencias Médicas.: "Actualización en úlcera péptica. 143-155. La Habana.: Temas de Medicina General Integral.com/ 196 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO un control del Ca.v. Aspectos farmacocinéticos. Ed. 14a ed. Phyladelphia." El Mundo Médico. A. Radiación del páncreas: Con un total de 150 a 600 rad. y col.. 2004. como tetania. La Habana. y G. 205. 2001. J. 1999. Biol. 340-341. pp. Department of Medicine Washington University: Manual de Washington de Terapéutica Médica. y Plum. o si hay signos clínicos de hipocalcemia. utilizar dosis adecuadas de insulina simple. 2000. 2001. Medellín. M. Freitag. Bibliografía Álvarez Sintes. T.: "Uso del interferón leucocitario por vía interperitoneal en humanos. Chang. pp.." Resúmenes 1er. Farreras. Compendium of Pharmaceuticals and Specialties (CPS). Mc Graw Hill.blogspot. La Habana. CientíficoTécnica. 1996. en 2 o 3 exposiciones se logran reducir los fenómenos inflamatorios. Millar: Manual de Terapéutica Médica. González Agudelo. 6. Castañeda. sin embargo. y L. La Habana. 1983. Lutcik y col. esta técnica está aún en periodo de demostrar su eficacia. 7. New Jersey. 10ª ed. A retropective stucy of 143 patients. 1985." Excerpta Medica. 2002. Fragoso y col. E. 20 mL de gluconato de calcio a 10 %. Medicine. si este disminuye a menos de 5. en CD-ROM." Gastroenterol Clin. 20a ed. Seminario Cubano sobre interferón. 1993. Controni: "Shigellosis in the clinical use of trimethropin-Sulfametoxazoles Amsterdam. Colombia. Nov. M. 1996.

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Las enfermedades que afectan a los riñones pueden modificar las funciones siguientes: .8 a 1. como: la creatinina. .http://medicina-librosuv.Regulación del metabolismo fosfocálcico. prostaglandinas y cininas. y eliminan medicamentos y toxinas enxógenas. eritopoyetina. 1.Control de la presión arterial.blogspot. . También son unos órganos endocrinos importantes.Control de la homeostasis. una nefrona consta de glomérulo. . .com/ CAPÍTULO V ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO Riñones Los riñones son los encargados de mantener el volumen y la composición iónica de los líquidos corporales.Eliminación de las sustancias de desecho. . ya que producen: renina.25-dihidroxicolecalciferol. asas delgadas de Henle y el túbulo distal. túbulo proximal.2 · 106 nefronas).Síntesis de la eritropoyetina. la urea y el ácido úrico. excretan los productos de desecho metabólico fijo o no volátiles. La unidad funcional del riñón es la nefrona (cada riñón contiene 0.

: 20 mg): 0.Aseo personal adecuado. protozoos y helmintos. se indica tratamiento diurético: . hipertensión arterial y en ocasiones oliguria e insuficiencia renal aguda.Evitar condiciones de hacinamiento. Medidas higiénico sanitarias para prevenir las infecciones cutáneas o faríngeas estreptocócicas: . ya que facilita el flujo urinario y la excreción de sodio.: 25 y 50 mg): 50 a 100 mg por v. 2.Restricción del sodio: si hay edemas y/o hipertensión arterial. . . . hongos.Hidroclorotiazida (tab. sérica de creatinina y urea. . edemas. producida por una cepa nefritógena del Streptococcus betahemolítico del grupo A. aunque no evita las glomerulonefritis.1. . por v. TRATAMIENTO PREVENTIVO 1. Tratamiento antimicrobiano precoz de estos procesos infecciosos.5 a 10 ì g/kg/min.com/ 200 / CAPÍTULO V / ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO Glomerulonefritis difusa aguda posestreptocócica Las glomerulonefritis posinfecciosas son un grupo de afecciones glomerulares relacionadas con numerosas infecciones por virus. concentración . desencadenada por una infección faríngea o cutánea. Hipertensión arterial Además de la restricción de sodio. por vía i.blogspot.o. y se manifiesta clínicamente por hematuria. espiroquetas. en infusión continua. Dieta: . de 1 a 2 g/día. 3. se pueden utilizar cualquiera de los agentes hipotensores que se relacionan en la tabla 5.Mientras persistan las manifestaciones clínicas.v.Nitroprusiato de sodio (ámp.Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los betabloqueadores deben emplearse con mucha cautela en los pacientes con insuficiencia renal.. caracterizadas por una glomerulonefritis proliferativa (mesangial) con depósitos inmunes en los glomérulos y por lo general tienen buen pronóstico.http://medicina-librosuv.Furosemida (tab. 2.o. como alternativa o cuando concomita con hipertensión arterial. La forma difusa aguda posestreptocócica representa el prototipo dentro de este grupo. filtrado glomerular y estudio del sedimento urinario. puede atenuar su severidad. tensión arterial. ya MEDIDAS GENERALES 1.Hipoproteica con restricción de líquidos: si hay oliguria.: 40 mg): 40 a 320 mg en subdosis cada 6 a 8 h. que. Seguimiento periódico del paciente por medio de la diuresis diaria. Se puede utilizar en caso de emergencia hipertensiva. Reposo: . bacterias. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Si hay edemas u otros signos de retención hidrosalina que no responda al reposo y las restricciones dietéticas.

o. Para pacientes alérgicos a la penicilina. Insuficiencia renal aguda .73 m2 de superficie corporal. v. Profilaxis de accidentes tromboembólicos. La restricción de las proteínas en la dieta de 0. y del control periódico de los niveles de proteinuria y concentración de albúmina sérica. suelen existir hiperlipidemia e hipercoagulabilidad sanguínea. durante 7 a 10 días.8 g/kg/día está indicada en el síndrome nefrótico con insuficiencia renal.) Dosis (mg/día) 10 100 40 250 25 30 a 160 50 a 200 60 a 320 375 a 2 000 37. v. al día.o. Síndrome nefrótico Es un síndrome clínico de diversas causas que está determinado por un aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular a las proteínas plasmáticas y se caracteriza por una triada clásica dada por edemas. por v.5 g/1. .o. hipoalbuminemia inferior a 3 g/L y proteinuria mayor que 3. También se puede utilizar otro macrólido. v. Seguimiento del paciente por medio de la medición del peso corporal diariamente.o. Adecuado control del equilibrio hidromineral. durante 7 a 10 días. que pueden afectar aún más la función renal y pueden producir hiperpotasemia.6 a 0. v. · Eritromicina (tab.blogspot.o. . . TRATAMIENTO ESPECÍFICO Esta afección carece de tratamiento específico. pero a la restricción proteica calculada debe añadirse una cantidad igual a la que se pierde por la orina para obtener el aporte total de las proteínas.m. además.http://medicina-librosuv.com/ Glomerulonefritis difusa aguda posestreptocócica / Síndrome nefrótico / 201 Tabla 5.1.Valorar el tratamiento dialítico.o.Antibioticoterapia: se utiliza solo si hay evidencia de persistencia del foco infeccioso: · Penicilina G procaínica: 1000 000 U cada 12 h. por vía i.: 250 mg): 250 a 500 mg cada 6 h. MEDIDAS GENERALES .Restricción del sodio a menos de 1g/día. Prevención y tratamiento precoz de las infecciones.5 a 200 Subdosis Por vía 3o4 1o2 3o4 3o4 3o4 v.Dieta hiperproteica: Debe garantizar el mantenimiento de un estado nutricional adecuado mediante la administración de proteínas de un alto valor biológico. Hipotensores Medicamento Nifedipina Atenolol Propranolol Metildopa Hidralazina Presentación (mg/tab.

puede producirse una disminución de la respuesta terapéutica a la heparina.o. asociado a prednisona: 0. pueden lograrse efectos mejores.15 mg/kg/h.5 a 10 mg/día. por v. Se indica en los casos de hipoalbuminemia intensa (albúmina sérica entre 10 y 15 g/L) y en edemas refractarios a la terapéutica.: 1 mg): 0.25 mg /kg/día.: 25 mg): 75 a 150 mg/día. en pacientes con insuficiencia cardiaca. Esteroideodependiente: Si la proteinuria reaparece al suspender el tratamiento. además puede provocar sobrecarga circulatoria.: 50 mg): 2. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Está en dependencia de la glomerulopatía de base diagnosticada por biopsia renal.com/ 202 / CAPÍTULO V / ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO TRATAMIENTO SINTOMÁTICO .: 5 y 20 mg): 1 mg/kg/día (dosis máxima: 80 a 100 mg/día).: 50 mg): 2 a 3 mg/kg/día durante 8 a 12 semanas. por v.Azatioprina ( tab. en subdosis cada 8 h. sobre todo. Por la posible reducción de las cantidades de antitrombina III que ocurre en esta afección. · Espironolatona (tab. y las que más se utilizan son: .o.Anticoagulantes para las complicaciones tromboembólicas: · Heparina (bbo.25 mg/kg/día.Diuréticos para el tratamiento del edema. en subdosis cada 8 h.: 25 y 50 mg): 50 a 200 mg/día.Albúmina humana libre de sodio a 20 %: 100 mL/día.o. A continuación se expone el tratamiento de las principales formas de glomerulopatías primarias causantes de síndrome nefrótico: Síndrome nefrótico por cambios glomerulares mínimos . se mantiene el tratamiento con esteroides con igual dosis durante 6 meses y. · Bumetanida (tab. de forma lenta y progresiva.o.: 250 mg/5 mL = 25 000 U. . .25 mg/kg/día. de continuar la proteinuria. 3. por vía i. durante 12 a 16 semanas. se realiza una valoración de la proteinuria del paciente y de acuerdo con la respuesta a los corticoesteroides se clasifica en: 1. se suspende el esteroide utilizado. se debe ir retirando el esteroide utilizado.Prednisona (tab. como alternativa.blogspot. en horas de la mañana. por v.v. 2. En la actualidad se discute la verdadera utilidad de su uso. . que tengan acción a diferentes niveles funcionales. asociada a dosis baja de prednisona: 0. y se comienza el tratamiento con drogas inmunosupresoras. no obstante esta se utiliza. por v.. asociada a la furosemida a la dosis de: 1 a 1.o. Esteroideosensible: Si ya no existe proteinuria.Ciclofosfamida (tab.5 a 3 mg/kg/día durante 8 a 12 semanas. en infusión continua. por vía i.http://medicina-librosuv. Deben usarse con precaución por el peligro de contracción del volumen plasmático y la subsiguiente disminución del flujo renal y del filtrado glomerular: · Furosemida (tab.o.10 a 0. 50 mg = 500 U): 0.v. ya que rápidamente escapa por la orina por el aumento de la permeabilidad glomerular.. .o.2 mg/kg/día durante 8 a 12 semanas. por v. Con la combinación de dos o más diuréticos.o. Cuando no exista insuficiencia renal. por v.v. en dosis única.: 2 a 5 mg): 0.5 mg/kg por vía i. Esteroideoresistente: Si persiste la proteinuria.Clorambucil (tab. · Hidroclorotiazida (tab.: 40 mg): 80 a 480 mg/día en subdosis cada 6 a 8 h. . Al término del tratamiento. asociado a prednisona a dosis baja de 0. se comienza el tratamiento con drogas inmunosupresoras. por v. pues se dice que solo produce un aumento transitorio de la albúmina sérica. por v.

Repuesta parcial: Disminuye la proteinuria anormal en más de 50 % o cae a niveles inferiores que 20 mg/kg/día .Respuesta ausente: No hay mejoría importante de la proteinuria.Prednisona (tab. como por ejemplo: Dipiridamol (tab.5 mg/kg/día. Glomerulopatías mesangiales (proliferativas) La terapéutica no ha sido bien definida.Inmunosupresores: · Ciclofosfamida (tab.http://medicina-librosuv.Respuesta completa: Desaparece la proteinuria anormal. por v.Otros inmunosupresores que se están utilizando con buenos resultados son: ciclosporina A y tacrolimus. · Los antiagregantes plaquetarios son de mayor utilidad en la nefropatías por IgA y en la membranoproliferativa.: 25 mg): 300 mg/día en subdosis cada 8 h. Se usa: · Prednisona (tab. Debe repetirse este esquema en cada recaída. pero en este caso con una duración de 8 a 12 semanas. En los síndromes nefróticos secundarios a afecciones sistémicas. En los pacientes esteroideorresistentes debe revalorarse el diagnóstico con nueva biopsia renal y tratar de buscar infecciones ocultas. por v. Si se confirma la glomerulopatía con cambios mínimos.: 50 mg): 2.o.5 mg/kg/día. se utilizan en pacientes corticorresistentes: Ciclofosfamida (tab. · Inmunosupresores. . Según el número de recaídas que ocurren después de una remisión completa inicial: . .Remisión completa: No hay nuevas recaídas. Según las características de las respuestas: . aunque de forma general sus beneficios son irregulares.blogspot. Glomerulonefritis membranosa La utilidad del tratamiento con esteroides y/o inmunosupresores es discutida: . por v.Esteroides: Producen remisiones generalmente temporales en 25 % de los pacientes. . 2.: 5 y 20 mg): 1 a 2 mg/kg/día. . durante 8 a 12 semanas.Remisión completa con recaídas frecuentes: Tres o más recaídas al año. esta se mantiene 2 semanas después del tratamiento. durante 8 a 12 semanas.com/ Síndrome nefrótico / 203 .o.o.5 mg/kg/día. en días alternos durante 6 meses a 1 año. Glomerulopatías mensangiocapilares (membranoproliferativa) Se utilizan similares esquemas de tratamiento con esteroides a dosis bajas y a largo plazo e inmunosupresores (ciclofosfamida). en días alternos durante 2 a 4 meses.Remisión completa con recaídas esporádicas: Menos de 3 recaídas al año. A continuación se hace una clasificación de acuerdo con la respuesta de los enfermos al tratamiento con esteroides: 1. Glomeruloesclerosis e hialinosis segmentaria focal La efectividad del tratamiento es reducida. solo hay remisiones temporales. · Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: disminuyen la proteinuria por disminución de la presión intraglomerular. el tratamiento específico depende de la enfermedad de base. . se aplica el esquema terapéutico expuesto para los pacientes con recaídas frecuentes.: 5 y 20 mg): 0. .Otros medicamentos que se utilizan son: · Anticálcicos no dihidropiridínicos: diltiazem y verapamilo: tienen efectos antiproteinúricos por su acción vasodilatadora de la arteriola eferente. Actualmente se está ensayando en las diferentes formas de glomerulopatías el uso de ciclosporina como agente inmunosupresor con resultados hasta ahora alentadores.: 50 mg): 2. ya que los esteroides están indicados solamente en los pacientes con síndrome nefrótico y el uso de los inmunosupresores es de controversia. .

.Proteínas: Las dietas muy restringidas en proteínas no están justificadas en fases precoces. hipertensión arterial ligera o moderada. sobre todo en estadio I. Una moderada restricción (0.7 g/kg/día) puede ser . pero mayor que 50 mL/min. pero sin que exista necesariamente un fracaso renal progresivo e inevitable.com/ 204 / CAPÍTULO V / ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO Insuficiencia renal crónica Es un síndrome que se caracteriza por un descenso permanente y definitivo de la filtración glomerular a menos de su valor normal ocasionado por diversas enfermedades renales primarias o secundarias. los pacientes con insuficiencia renal crónica. 3. MEDIDAS GENERALES 1. Fase descompensada tardía (estadio IV): Hay presencia de síntomas y signos de uremia. con la finalidad de poder intervenir para detener o enlentecer la progresión de la enfermedad. e incluye: . donde desempeña un papel fundamental el médico de la familia. Los objetivos fundamentales del tratamiento están dirigidos a la prevención del desarrollo del fallo renal crónico progresivo.http://medicina-librosuv. TRATAMIENTO PREVENTIVO Está constituido por la labor preventiva que se ha de desarrollar en la atención primaria.Debe garantizarse un aporte calórico adecuado: De 35 a 40 cal/kg/día.Pesquisar tempranamente a todos los pacientes con afecciones que puedan conducir a fallo renal crónico.blogspot.Garantizar el adecuado tratamiento y control. poliuria hipotónica y nicturia.Dispensarizar a todos estos pacientes. Dieta: . Las fases evolutivas se clasifican en: 1. Sólo puede ser detectada por pruebas funcionales renales. El filtrado glomerular fluctúa entre 30 y 50 mL/min. Fase compensada (estadios I y II): Se caracteriza por ser asintomática. 2. . lo más precozmente posible. 2. siempre y cuando el peso corporal no sea superior a 20 % del peso ideal.Se restringe de acuerdo con el estadio de la insuficiencia renal crónica.Detectar. . El filtrado glomerular se encuentra por debajo de 30 mL/min. Grado de actividad física: . Debe distinguirse del estado de uremia o enfermedad renal terminal que expresa la entidad final común a la que puede conducir la insuficiencia renal crónica (IRC) y cuyo elemento fundamental está dado por el fracaso progresivo e inexorable de la función renal global. aunque debe evitarse el exceso. el ingreso proteico en este estadio es de 1g/kg/día. que a su vez va a determinar un conjunto de síntomas y signos que la caracteriza. hacia su enlentecimiento o detención de la progresión. . en caso de que este ya se haya establecido.6 a 0. Fase descompensada inicial (estadio III): Hay presencia de anemia. filtrado glomerular menor que 80 mL/min.

ácido pantoténico. 4. Fosfato: No es requerida la restricción de fosfato. psicológica y social del paciente. 3. aluminio y magnesio en los líquidos de diálisis. Evitar terapéutica con fenitoína. además de las medidas generales ya señaladas: 1. con las comidas surte buen efecto. por lo que no es necesario restringirlo en etapas iniciales. Si esto no se logra con la dieta. excepto en fases avanzadas con hiperfosfatemia asociada. con reducción de las grasas saturadas. TRATAMIENTO MÉDICO CONSERVADOR Se utiliza en las primeras etapas de la insuficiencia renal crónica y en pacientes en etapa avanzada cuando no sea factible aplicar las otras formas de tratamiento.o. E. . filtrado glomerular. la restricción de fósforo se vuelve menos eficaz y hay que añadir quelantes del fosfato para prevenir la absorción gastrointestinal. diuresis. hipertensión arterial (HTA) o insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). El fósforo dietético se restringe de 800 a 1000 mg/día. Profilaxis y tratamiento de las infecciones. deben evitarse los compuestos de aluminio captadores de fosfato (hidróxido de aluminio). hasta 10 a 15 mL/min o exista edema. Rehabilitación biológica. Deben darse suplementos vitamínicos.com/ Insuficiencia renal crónica / 205 - - - - - introducida cuando la creatinina sérica alcance aproximadamente 600 mmol/L (filtrado glomerular entre 10 y 15 mL/min).blogspot. Grasas: Constituyen de 30 a 40 % del aporte calórico total. Está probado su efecto beneficioso en el enlentecimiento de la progresión del daño ranal por la . Control de la tensión arterial. pues pueden producir sobrecarga de aluminio. Las dos terceras partes deben corresponder a proteínas de alto valor biológico.Agua: Se adecua su ingreso de acuerdo al volumen de diuresis. creatinina sérica. Se debe restringir el potasio a 40 mEq/día. Potasio: La hiperpotasemia solo se produce en estadios terminales. 8. . si el filtrado glomerular disminuye por debajo de 50 mL/min. 7. 6. Mantener un adecuado balance hidromineral y equilibrio ácido-base. si el filtrado glomerular diminuye por debajo de 20 mL/min. C. El carbonato de calcio de 500 mg a 2 g por v. ionograma y gasometría. K. preferiblemente. pues no está probado que esta limitación haga lenta la progresión ni prevenga la osteodistrofia renal. La proporción de las grasas polinsaturadas y grasas saturadas debe ser de 15:1 Carbohidratos: En cantidad suficiente para completar el aporte calórico restante de las proteínas y las grasas. Sodio: Debe evitarse su restricción hasta que el filtrado glomerular descienda. D.http://medicina-librosuv.Vitaminas: Debe garantizarse el aporte adecuado de vitaminas: complejo B. barbitúricos y glutetimida. 5. Se utilizan. azucares complejos. Además. aproximadamente. aunque deben evitarse las sales suplementarias de potasio o los diuréticos ahorradores de este catión. Control periódico de tensión arterial. A. Utilización adecuada de las concentraciones de calcio. A medida que se reduce más el filtrado. incluye. niacina.

v. v. además de la restricción de sodio dietético. pues pueden disminuir la función renal.73 m 2.o. Calcio antagonista: Nifedipina 10 y 20 Verapamilo 80 Diltiazem 30. Aunque debe evitarse su uso tardío. por vía s. Tratamiento del edema y la oliguria.: 1.http://medicina-librosuv. v.Administrar suplementos de calcio. v. Se ha planteado que estos últimos son el medicamento de elección en la insuficiencia renal crónica por su acción vasodilatoras de la arteriola eferente y la consiguiente reducción de la presión intraglomerular.) Dosis (mg/día) 30 a 180 120 a 480 60 a 360 25 a 200 20 a 120 60 a 320 20 a 200 50 a 200 2.125 mg y ámp.25 a 5 mg/día.c. v. por v.2 mg/mL): 0.: 0. particularmente en pacientes con enfermedad vascular isquémica (estenosis de la arteria renal). v. 2. 3. el hiperparatiroidismo secundario.o. .o.: 0.: 0.o.: 0.25 a 2 mg/día. pueden utilizarse diferentes fármacos (tabla 5. el depósito de calcio en los tejidos blandos y el cúmulo secundario de iones con aluminio y magnesio. por v.o.25 mg/mL): 0.: 40 mg): 80 a 320 mg/día.2). Medicamentos para el control de la tensión arterial Medicamento Presentación (mg/tab. 3 o 4 v. Los β-bloqueadores aumentan su efectividad. v. 4.Transfusiones de glóbulos: se debe realizar con uso racional por el peligro de hipersensibilización. depósitos anormales de hierro e inhibición de la producción de eritropoyetina. tales como: la osteodistrofia renal.250 mg y ámp.5 a 80 80 a 320 250 a 1000 Subdosis Por vía 3o4 3 2o3 2o3 2o3 3o4 1o2 3o4 2o3 2. 3 o 4 subdosis. Se Tabla 5. si se asocian a diuréticos o vasodilatadores. v. Tratamiento de la anemia: . 60 y 90 Inhibidores de la enzima convertidora: Captopril 25 Enalapril 20 β-bloqueadores: Propranolol 40 Atenolol 100 Vasodilatadores: Hidralazina 25 Minoxidil 5 y 10 Furosemida 40 Simpaticolíticos centrales: Metildopa 250 . · Dihidrotaquisterol (cáp. incluye: .o. v. Muchos prefieren el calcio antagonista por sus efectos hemodinámicos beneficiosos. v. 3 o 4 2.com/ 206 / CAPÍTULO V / ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO disminución de la presión intraglomerular que ocasiona. Con este objetivo. y a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.o. Tiene como objetivo prevenir o corregir complicaciones.5 g): 1g/día.2.blogspot.o. Cuando el filtrado glomerular es inferior a 30 mL/min/1. Control del metabolismo fosfocálcico.Furosemida (tab. en 2.o.o.o.Análogos de la vitamina D: · Vitamina D2 o D3 (cáp. si se comprueba hipocalcemia o cuando se aportan dietas con restricción de proteínas: · Lactato de calcio (tab. .o.o. Se debe tratar de mantener la tensión arterial (TA) diastólica entre 85 y 90 mm Hg.

pacientes con septicemias activas o glomerulonefritis activa. Anabolizantes esteroideos: son de utilidad discutida por sus efectos colaterales. retención de líquidos notables o neuropatía periférica relevante.blogspot. Tratamiento de la hiperpotasemia (ver acápite de hiperpotasemia). se debe valorar la posible existencia de factores agravantes y la corrección de estos: infecciones. 2 veces/semana.m. Decanoato de nandrolona (tab. Propionato de testosterona (ámp. por vía s.: 2 000 y 4 000 U/mL): 100 U/kg. por v. Al.5 a 2.v. excepto los ancianos. En la nefropatía diabética se recomienda que este tipo de terapéutica deba iniciarse más precozmente. Insuficiencia renal aguda La insuficiencia renal aguda (IRA). . por v. nefrectomía e hiperesplenismo. 5.o. TRASPLANTE RENAL Tendrá indicación en todos los casos de insuficiencia renal terminal. Eritropoyetina humana recombinante (bbo.. y regularmente es reversible. en 24 h y se debe a un daño intrínseco del parénquima renal que provoca trastornos de los equilibrios hidromineral y ácido-básico. es el deterioro progresivo de la función renal en horas o días que conlleva la elevación de los azoados. . su empleo no debe ser muy prolongado y debe valorarse su uso solo en casos muy específicos. El trasplante renal ofrece una calidad de vida cercana a la normal. o en los portadores de oxalosis primaria y enfermedad de Fabry.o. por vía i.: 100 mg): 4 a 7 mg/kg.Desferroxamina: 20 mg/kg/semana.5 a 2 mg/kg/día. y las tasas de supervivencia al cabo de 1 año alcanzan 80 % para las donaciones de cadáver y 90 % para la donación de familiares. pacientes con historias recientes de procesos malignos.m. por vía s. aumento del Co.com/ Insuficiencia renal crónica / Insuficiencia renal aguda / 207 - - - indicarán cuando la hemoglobina descienda notablemente. hiperpotasemia importante.: 25 mg): 1. aumentando la creatinina 0. Cu y Zn. 3 veces/semana. Metiltestosterona (tab.No utilizar fármacos como el hidróxido de aluminio. .http://medicina-librosuv.Sustitución de sales de Al por sales de Ca.5 mg/kg/semana.: 25 mg): 1 mg/kg. TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DIALÍTICO Incluye la hemodiálisis y la diálisis peritoneal.c. cuando los niveles séricos de creatinina son de alrededor de 884 mmol/L (10 mg %). Además. La dosis de mantenimiento se adecua para mantener hemoglobina de 100 g/L. por i.5 mg % o más. extracciones de sangre repetidas por hemodiálisis. o 10 U/kg/día. condicionada por factores como: anemia o hipertensión arterial grave. Enantato de testosterona (ámp. o sea. Puede producir hipertensión arterial. Aunque puede ser iniciada más precozmente.: 5 mg): 0. Se utiliza en estadios más avanzados de la insuficiencia renal crónica (etapa IV y a veces III). por vía i. 6. Sobrecarga de aluminio: .c. déficit de hierro o ácido fólico. hiperparatiroidismo. sangramiento digestivo. malnutrición proteica. 1 o 2 veces/semana.

Se añade insulina simple 1 U por cada 10 g de glucosa.: 40 mg/20 mL.Evitar el empleo de transfusiones de sangre. fundamentalmente. .La ingestión de agua debe restringirse a 500 mL en 24 h. evitar antibióticos nefrotóxicos.. . . El objetivo es tratar de sintetizar glucógeno y lograr la fijación del potasio intracelular. Se utiliza por el efecto antagonista del potasio en los problemas cardiacos. . evitar el empleo de soluciones que contengan potasio y utilizar una de las medidas siguientes: · Dextrosa hipertónica + 1 U de insulina por cada 10 g de dextrosa.Diazepam (faustan) (ámp.v.El fósforo se limita a 800 mg/día. más otra cantidad igual a las pérdidas externas (orina y drenaje). si las hubiera.Vitamina B1 (ámp. . .5 g/kg/día. se valora cada 12 h.: 10 mg): 1 ámp. . 4 %): 200 a 300 mL en infusión de 40 a 60 gotas/min. venoclisis (infusión) a 40 gotas/min.Dimenhidrinato (gravinol) (ámp. 10 %): 10 mL (1 g) cada 5 a 10 min por vía i. . tomando en consideración la diuresis y densidad de la orina.v. por vía i.m. politraumas.Se debe limitar la ingestión de compuestos que contengan magnesio. La dosis de mantenimiento es de 2 g en 24 h. si se utilizó con fines diagnóstico. · Gluconato de calcio (ámp. cada 6 h por vía i.Retirar sonda vesical. Si existen convulsiones: . por vía venosa profunda. .Dextrosa (30 o 50 %): 500 mL en 24 h.: 1 mL = 100 mg): 100 mg/día. bajo control electrocardiográfico. .Llevar hojas de balance hidromineral diario.Traslado a un hospital que tenga una unidad de diálisis.Las proteínas se limitan a 0.Si se presenta anemia.Tratar de forma rápida y enérgica las causas prerrenales de insuficiencia renal aguda. . .Tratamiento rápido de las complicaciones obstétricas. transfundir glóbulos rojos. . así como las pérdidas extrarrenales. .: 1 g/10 mL.Pesar diariamente.http://medicina-librosuv.Ajuste de las dosis de fármacos. Ayuda a la entrada del potasio a las células. · Dextrosa a 30 %: 500 mL + 30 U de insulina simple. .v.El potasio se limita su consumo a 40 mEq/día.Uso adecuado de los antibióticos nefrotóxicos.Si se presenta hiperpotasemia. · Bicarbonato de sodio (ámp. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO 1.blogspot.: 50 mg): 1 ámp. se administran 22 mmol en 24 h. TRATAMIENTO ESPECÍFICO . . si el hematocrito es menor que 30 %. debiéndose realizar la extracción del MEDIDAS GENERALES . . 2.Abordaje venoso profundo para administrar dextrosa hipertónica. .com/ 208 / CAPÍTULO V / ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO TRATAMIENTO PREVENTIVO . en el colapso circulatorio agudo hipovolémico por depleción de sangre o agua y electrólitos (alteraciones hemodinámicas).Antibióticos para tratamientos enérgicos de la infecciones.El sodio. . etc. cada 6 h por vía i. Si existen náuseas o vómitos: . El efecto de estas medidas terapéuticas es de corta duración.Drenar toda colección purulenta si existiera. .

Dieta balanceada.Evitar el coito recto vaginal. por lo tanto. La sobrecarga de volumen contribuye muchas veces a la hipertensión y debe evitarse. Incluye las medidas siguientes: . . a las mujeres en edad fértil.http://medicina-librosuv.Evitar el aseo vaginal frecuente. para evitar eliminar el mucus vaginal protector.5 a 5 g/kg/min en infusión. . .v. .Prevención y tratamiento de las inflamaciones pélvicas.Reposo de acuerdo con la sintomatología. .blogspot. .v.5 a 1 g/kg. por vía i. . . En el caso de la bacteriuria asintomática se incluye toda bacteriuria mayor que 100 000 UFC/mL en ausencia de síntomas urinarios infecciosos. por vía i. que con frecuencia presentan infecciones urinarias recurrentes.: 5 g/20 mL.Realizar el aseo vaginal previo al rectal. sobre todo.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL): 2 a 3 mg/kg.: 50 g/250 mL. Las crisis hipertensivas se pueden controlar con labetalol por vía endovenosa (véase Hipertensión arterial en el capítulo 1).Evacuar la vejiga antes de acostarse en la noche. 20 %): 0. 25 % y fco. o · Dopamina (ámp. Se prefieren los antihipertensivos que no reduzcan el flujo sanguíneo renal (clonidina. .Evacuar la vejiga antes y después de las relaciones sexuales. acompañada de piuria mayor de 20 · 106 leucocitos/L en la cituria y de sintomatología correspondiente al síndrome infeccioso urinario.Ingerir más de 2 a 3 L de líquidos diariamente (en ausencia de obstrucción urinaria o insuficiencia renal). dosis total fraccionada para administrar cada 2 h. MEDIDAS GENERALES .Ya no se recomienda la hidratación abundante. Infecciones urinarias Actualmente se considera la infección urinaria como el estado patológico caracterizado por una bacteriuria de más de 100 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL de orina obtenida por micción espontánea o más de 10 UFC/mL de orina obtenida por punción suprapúbica. prazosina o antagonistas del calcio).Hipertensión arterial: Se debe tratar de forma agresiva. TRATAMIENTO PREVENTIVO Está dirigido. disminuye su potencia bactericida.78 mg/L (600 mmol/L) . .: 50 a 200 mg): 2.Furosemida (ámp.Evacuar la vejiga con frecuencia durante el día cada 2 a 3 h. vulvovaginitis y cervicitis. con · Manitol (ámp. Para aplicar la diálisis se tienen los criterios siguentes: Sobrehidratación severa Hiperpotasemia grave Estados hipercatabólicos Urea mayor que 180 mg/L (30 mmol/L) Creatinina mayor que 6.com/ Insuficiencia renal aguda / Infecciones urinarias / 209 potasio con el uso de la diálisis peritoneal y la hemodiálisis. pues provoca reducción de las concentraciones urinarias de los antimicrobianos y. ..

5 g): 1 a 2 g por . o 1 ámp. se valora repetir el esquema terapéutico con otro agente antimicrobiano.o.Amoxacilina (cáp. A la semana de terminado el tratamiento se repite el urocultivo.com/ 210 / CAPÍTULO V / ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO TRATAMIENTO SINTOMÁTICO 1.Kanamicina (ámp. dolor lumbar.Sulfisoxazol (tab.o.Cotrimoxazol (trimetropim: tab.v. Tratamiento a corto plazo (3 días): Se utiliza en infecciones del tracto urinario inferior no complicadas con las mismas condiciones que las señaladas para el tratamiento con dosis única.m.: 40 y 80 mg): 80 mg por vía i. de infecciones del tracto urinario inferior. en mujeres premenopáusicas no embarazadas con infecciones no complicada (ausencia de los factores siguientes: fiebre. Tratamiento con dosis únicas (monodosis): Tiene indicación en infecciones urinarias. Se puede emplear cualquier agente antimicrobiano a las dosis habituales señaladas en el esquema terapéutico convencional. .Fenazopiridina..m.o. En todos estos casos se debe realizar urocultivo a los 3 días después del tratamiento para evaluar la respuesta terapéutica. cuerpos extraños. por lo tanto.m. o 1 ámp. .: 0. alteraciones estructurales o funcionales del tracto urinario. .o. cada 6 a 8 h por v. o i. . Se puede emplear cualquiera de los agentes que se relacionan en la tabla 5. a los 6 meses y al año por 2 años.: 100 mg y ámp.Ácido acetilsalicílico (tab.o. Se trata. Si esta no es satisfactoria. o i. Analgésicos urinarios: . contenida en la robotina.o. . anormalidades graves o neurológicas.: 250 a 500 mg): 3 g por v.: 0. .5 g): 0. se debe proceder a la valoración urológica exhaustiva en la búsqueda de factores predisponentes.: 50 y 100 mg): 400 mg por vía i.v. 3.:400 mg): 2 tab. i. Tratamiento convencional (7 a 14 días): Se utiliza en las infecciones urinarias que ocurren en varones de cualquier edad. o i. 2. o con síntomas de menos de 7 días de duración). por v.v. se debe valorar la sustitución del antimicrobiano tomando en cuenta el antibiograma. mujeres posmenopáusicas o embarazadas y en mujeres premenopáusicas con infecciones complicadas (con presencia de algunas de las condiciones señaladas en el tratamiento con dosis única. Antipiréticos y analgésicos: .: 100 mg): 1 tab.Dipirona (tab. 4.Papaverina (tab. En caso de recidiva o reinfección.Acetaminofén (tab.http://medicina-librosuv. cada 6 a 8 h por v.5 g cada 6 a 8 h. Se pueden utilizar los agentes siguientes: . factores obstructivos. por v. aunque en estos casos son usados por un período de 3 días. Tratamiento a largo plazo (6 meses a 2 años): Se emplea en aquellos pacientes con infecciones urinarias recurrentes que no presentan anomalías predisponentes corregibles. cada 6 a 8 h por v. o con síntomas de más de 7 días de duración). i.: 80 mg + sulfametoxazol: tab.v. Se utilizan dosis únicas nocturnas diariamente o se emplean estrategias alternas con dosis 3 veces/semana y profilaxis poscoito.: 600 mg): 1 tab. tiene poca utilidad en el tratamiento de las infecciones urinarias sintomáticas.: 325 y 500 mg): 1 tab. 3. El tratamiento tiene una duración de TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1.: 325 mg y ámp.m. pero además.Gentamicima (ámp. ya que la disuria suele responder con rapidez al tratamiento antibacteriano. 2. Antiespasmódicos: .blogspot. a los 3 meses.o.3. Al terminar el tratamiento se deben realizar urocultivos al mes. al igual que en los casos de infección recurrente (episodios infecciosos urinarios que se repiten 3 veces o más al año). .

. y col: Temas de nefrología.o.: 500 40 y 80 40 y 80 (mg/kg) 7. v.Cotrimoxazol: ½ tab. continuar con Gentamicina. American Drug Index. 7th ed.blogspot. v.Nitrofurantoína: 50 mg . 2001. v.: Temas de medicina general integral. v.) 400 80 50 y 100 250 y 500 100 500 500 100 y 400 250. pudiéndose utilizar los medicamentos siguientes: .m. v. v. . Ed. St.5 10 a 15 2 3a5 2 3a5 2o3 2o3 3a4 3o4 24 24 24 24 i. obtenida por pesquisaje. continuar con Amikacina. i.v.o. La Habana. se recomienda tratamiento con un régimen terapéutico convencional sólo en pacientes que presentan piuria. Ed.o. v.o. 2003.Ciprofloxacina: 250 a 500 mg 5. o i.m. 500 y 750 200 y 400 Dosis (mg) 1000 500 2 tab.m.v.5 10 a 15 7.com/ Infecciones urinarias / Bibliografía / 211 Tabla 5. Ed.3. Álvarez Sintes R. (mg/ámp. Subdosis Frecuencia (h) 12 6 12 Por vía v. Facts and Comparations. en las embarazadas y en los diabéticos.o. Bibliografía Alfonso Guerra. o i. v. i. continuar con Tobramicina. pp 23-86 y 169-88.) Kanamicina.o.m. i. 100 500 100 500 1000 400 500 a 750 200 a 400 12 8 8 6 6 12 12 12 v. J.v. continuar con 50 y 100 Bbo.http://medicina-librosuv. Ciencias Médicas.m.o. La Habana.o. Ciencias Médicas.v. Agentes para el tratamiento convencional Medicamento Sulfisoxazol Ampicilina Cotrimoxazol: (sulfametoxazol + trimetropim) Trimetropim Amoxicilina Nitrofurantoína Cefalexina Ácido nalidíxico Norfloxacina Ciprofloxacina Ofloxacina Presentación (mg/tab.o. i.m. Louis Missouri. o i. . 6 meses a 2 años. o i.Trimetropim: 100 mg .o. V 2. Bacteriuria asintomática: En los casos de bacteriuria asintomática.o. i. v. 1991. i.) 500 250 y 500 (tab.m.

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etc. Las calorías se ajustan según la actividad física: Actividad física Sedentaria: trabajo de oficina. TRATAMIENTO PREVENTIVO . Ligera: escribir a máquina. . La distribución en tanto por ciento de la dieta aconsejada es de: Componentes Carbohidratos Proteínas Grasas % 40 20 40 TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1. lavar. coser. Cal/kg del peso ideal 15 25 . Deben preferirse las dietas hipocalóricas. limpiar.blogspot. como el ejercicio. etc. metabólica o endocrina definida. chofer. enfermería. cetógena. etc. Dieta.Adecuada educación nutricional a la población.http://medicina-librosuv.Promoción de hábitos sanos. trabajo de laboratorio.) han demostrado ser superiores. de ayuno.com/ CAPÍTULO VI ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO Obesidad exógena Es el estado en el cual se acumula un exceso de grasa en el organismo no directamente relacionado con enfermedad genética. pues a largo plazo ninguna de las otras dietas (de puntos.

por v. 900.. de este modo. por v. Ejercicios. La confección de la dieta se ajusta a las establecidas de tipo cuantitativa-cualitativa de 600. estibador. La frecuencia de las comidas es de 6 veces/día.2). . El principio activo del orlistat. salsas con grasas. batidos. almuerzo y la comida.Orlistat (Xenical) (cáp. 1 h antes del desayuno almuerzo y la comida. con la dieta. evita la absorción de 30 % de las grasas ingeridas.5 mg): 1 cáp. etc.1): Se pueden utilizar las listas de intercambio de alimentos. Se recomiendan los aerobios (gasto grande de energía con un gran consumo de oxígeno) que no excedan las capacidades cardiovasculares ni respiratorias. 1 h antes del desayuno. por ejemplo: caminar (no menos de 30 min/día). canela. Es el primer fármaco de los inhibidores de la lipasa que actúan localmente bloqueando la absorción de las grasa en el tubo digestivo y. 30 trabajo de construcción. las dietas de 1000 y 1200 cal en el hombre disminuyen el peso aproximadamente 1 kg cada semana.: 25 mg): 1 tab. aunque en los pacientes de vida sedentaria las dietas deben ser de 600 a 800 cal.. de esta manera. siendo mayor el gasto de calorías en proporción al grado de obesidad (tabla 6. cervezas y disminuir la sal de las comidas. dividiendo los triglicéridos de los alimento para producir. refrescos. Actividad física En sentido general. un suplemento de vitaminas y minerales. Hay estudios que revelan que la sucesión de dietas no controladas para adelgazar son más peligrosas para la salud que el propio sobrepeso. 3. suprimir dulces. . aunque puede ser diario y por más tiempo. 1 h antes de los alimentos. anís.o. por su carencia en las dietas hipocalóricas.100 La desviación: · Mayor que 20 % es considerada como positiva de obesidad. 1000 y 1200 cal/día (tabla 6.: 120 mg): 120 mg. que posee una estructura molecular única. Medicamentos. . alimentos fritos o rebosados. 800.: 37. por v. es que le permite bloquear la actividad de la lipasa y actuar sobre las grasas emulsionadas. .o. una mezcla de ácidos grasos libres.com/ 214 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO Cal/kg del peso ideal Moderada: nadar. y se administra. correr. no usar azúcar para endulzar los alimentos. 2 o 3 veces/día. 1 o 2 h antes del desayuno. pasteles. . maltas.: 35 mg): 1 tab..Phendimetrazine (bontril) (tab. etc. por v.Diethylpropion (tenuate) (tab. 2.También se utiliza el índice de masa corporal (IMC): IMC = peso en kg/(talla en m)2 IMC: entre 20 y 25 (normal) .Peso ideal (PI) o deseable: Se halla en las tablas editadas por el MINSAP de acuerdo con la talla y el sexo o según fórmula de Broca (en kg): PI (kg) = talla (cm) .o. montar bicicleta al menos 3 veces/semana y 30 min como mínimo. manzanilla. nadar.o.http://medicina-librosuv. chocolates. que hacen la dieta más individual.blogspot. bailar. .. · Menor que 15 % es considerada como bajo peso.Phentermine (adipex-P) (cáp. .Grados de obesidad según índice de masa corporal (índice de Quetelet): Grado I 26 a 30 Grado II 31 a 40 Grado III > 40 Se debe advertir a los pacientes: que con las comidas o fuera de estas se puede tomar una taza de 8 onzas de infusión de té. En personas que se lo permita su estado físico es aconsejable correr.

Proteínas Grasas viandas y granos 1 1 1 ½ 1 1 1 1½ 2 1 2 1 2½ 2 2 1 3 3 3 1 4 3 3 1 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 3 2 2 2 2 2 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 2 1 1 - 1100 Desayuno ¾ de medida Almuerzo ¾ de medida Comida Cena 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 - 1 1 1 1 1 1½ 1 1 1½ 2 2 2 2 2 1 1½ 2 2 - 1300 Desayuno Almuerzo Comida Cena 1500 Desayuno Almuerzo Comida Cena 1700 Desayuno Almuerzo Comida Cena 1900 Desayuno Almuerzo Comida Cena 2100 Desayuno Almuerzo Comida Cena Se puede dejar la fruta del desayuno para la merienda de la mañana y la fruta del almuerzo para la merienda de la tarde.com/ Obesidad exógena / 215 . (acción lenta).1. diarreas. Dieta por control cuantitativo Calorías Horario (cal) Alimentos (medidos en taza de 8 onzas) Leche Vegetales Frutas Pan.Diethilpropion (tenuate dospan) (tab. Cuando esto suceda se debe disminuir la dosis del medicamento e incluso suspenderlo.blogspot. flatus.http://medicina-librosuv.o.: 75 mg): 1 tab. por v. . vómitos. esteatorrea e incontinencia fecal. como: náuseas. Tabla 6. Este nuevo grupo de fármacos que se utilizan para reducir peso deben indicarse bajo un control es- tricto y teniendo en cuenta los efectos negativos colaterales que pueden producir. 1 h antes del desayuno.

3 Gasto de calorías (cal) 200 a 380 290 a 550 366 a 624 435 a 828 Deben usarse a la dosis mínima en pacientes portadores de hipertensión arterial.Acupuntura: con muy buenos resultados en muchos pacientes.Psicoterapia individual.: 250 mg): 1 cáp. nulip. Es decir.3 13. Este desequilibrio produce anormalidades en el metabolismo de carbohidratos. por tanto. Como produce aumento del bolo fecal. que la diabetes mellitus es un síndrome heterogéneo que afecta el metabolismo en general. angina de pecho.No se recomiendan: anfetaminas. . aunque hay otros factores que no se pueden dejar de mencionar. que favorecen la dieta de los pacientes. 4. como: virales.5 8. Cirugía. insuficiencia respiratoria e insuficiencia circulatoria periférica. la liposucción y la gastroplastia. . Su principal indicación se realiza en pacientes con un índice de masa corporal mayor. prácticamente se salen del concepto de medicamentos y cae en concepto de dieta.6 10. aunque lo referente a los carbohidratos es lo más conocido. . Pero. etc. por los dudosos efectos positivos de algunos medicamentos. por sus efectos secundarios y.http://medicina-librosuv. Tratamiento de apoyo: .Hipnoterapia. diuréticos. Se recomienda su uso en general.Metilcelulosa (cáp. galletas. Diabetes mellitus La diabetes mellitus (diabetes sacarina) es un estado de hiperglucemia crónica que puede producirse por carencia de insulina o exceso de factores que se oponen a su acción.com/ 216 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO Tabla 6. hormonas tiroideas. Gasto de energía al correr Distancia recorrida (km) 1 1 1 1 Tiempo (min) 17. que desempeñan un papel en cada paciente.Técnica modificadora de conducta. Existe en el mercado preparados de metilcelulosa en forma de batidos con sabor. no se tiene mucha experiencia con el uso. Los factores genéticos desempeñan una función esencial. . de otros fármacos. . proteínas y lípidos. .blogspot.2. como por ejemplo: dexfenfluramida (redux) que causa lesiones valvulares cardiacas e hipertensión pulmonar y ha sido retirada del mercado. gonadotropina coriónica. que están en el mercado. en un vaso de 8 onzas de agua cada 12 h (es una sustancia no digerible que produce la sensación de satisfacción gástrica). 5. inmunológicos y ambientales. como la sibutramine (meridia). debe usarse con precaución en ancianos o si existe riesgo de obstrucción intestinal. Se utiliza la lipectomía.

. Cuando la cantidad de glucemia de un paciente se encuentra alterada.8 y 11 mmol/L).Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con niveles. tiacidas.blogspot.Evitar el uso inadecuado de corticoesteroides. asegurar una buena ingestión de fibras e ingestión calórica adecuada. . Desde el año 1999 la OMS considera que la glucemia basal con estas cifras se debe considerar a la persona como portadora de diabetes mellitus. Son diabéticos que de no recibir tratamiento insulínico desarrollan cetonemia y cetonuria por lo que necesitan insulina para vivir. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO .com/ Obesidad exógena / Diabetes mellitus / Diabetes mellitus tipo 1 / 217 Los criterios para diagnosticar la diabetes mellitus son: . entre 140 y 199 mg/dL (7.Glucemia 200 mg/dL (11. De acuerdo con los criterios del comité de expertos de la Sociedad Americana de Diabetes (ADA). o que han tenido episodios de glucemias elevadas. pero no alcanza la cifra diagnóstica de diabetes. como mínimo 3 veces al año (cada 3 o 4 meses). En cualquiera de los casos la determinación se hace en plasma venoso por métodos enzimáticos. disminuir la ingestión de carbohidratos refinados en la dieta. contraceptivos hormonales.Glucemia al azar: 200 mg/dL (11. . . Estas medidas las deben seguir muy especialmente los llamados grupos de alto riesgo estadístico (personas con familiares cercanos diabéticos. etc.1 a 6. TRATAMIENTO GENERAL . Diabetes mellitus tipo 1 Causada por daño inmunológico o de causa desconocida.3.Evitar el estrés y las enfermedades vírales. la Asociación Europea para la Diabetes (EASD). En los dos últimos criterios es necesario comprobar el diagnóstico con una nueva determinación de glucemia en ayunas o sobrecarga oral de glucosa. fenitoína y otros medicamentos que afectan la tolerancia de la glucosa.Debe visitar al médico.Glucemia en ayunas (al menos durante 8 h): 126 mg/dL (7 mmol/L).http://medicina-librosuv.1 mmol/L) a las 2 h de sobrecarga oral con 75 g de glucosa. se puede clasificar en: .1 mmol/L) en presencia de síntomas de diabetes (polidipsia. a las 2 h del estudio de tolerancia oral a la glucosa (TTOG). . poliuria o pérdida de peso inexplicada). .).9 mmol/L). la Sociedad Latinoamericana de Diabetes (ALAD) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) la diabetes mellitus se clasifica según se relaciona en la tabla 6.Evitar o tratar la obesidad y promover el ejercicio físico.Glucemia en ayunas alterada (GAA): Paciente con niveles de glucemia basal entre 110 y 125 mg/dL (6.

. si hay afección renal. Sin embargo. La determinación de la hemoglobina glucosilada (HbA 1c) cada 3 meses. Es más seguro utilizar instrumentos de lectura (glucómetros) que evitan la subjetividad de la comparación por el paciente en la escala. Tabla 6. no obstante un grupo de estos enfermos requiere tratamiento con insulina para lograr control Insulinoresistente Inmunológico O tros tipos específicos de diabetes mellitus En estos enfermos la causa de la diabetes está bien definida Déficit genético de las células ß Déficit genético de la acción de la insulina Enfermedades del páncreas endocrino Endocrinopatías Inducida por drogas y sustancias químicas Infecciones Formas raras de diabetes de etiología autoinmune O tros síndromes genéticos asociados a la diabetes mellitus Se trata de mujeres que durante el embarazo presentan cifras de glucemia sanguínea compatible con diabetes Diabetes mellitus gestacional . Se han desarrollado tiras (test) reactivas que permiten un cálculo aproximado de la glucosa en sangre capilar.http://medicina-librosuv. La cantidad de hemoglobina glucosilada normal es de 7 %. sobre todo. se requieren cambios o ajustes terapéuticos.Mantener tratamiento adecuado. en la actualidad se mantiene su uso).Cuidado de los miembros inferiores y de la boca.3. por lo que necesitan insulina para vivir En estos enfermos existe una deficiencia en la acción de la insulina debido a insulinoresistencia o por disminución de la secreción de insulina por parte de las células ß del páncreas de origen o no inmune y que no se debe a una causa identificable. y en general por cualquier método que se base en detectar glucosa en orina. tiene poco valor en diabéticos para un control estricto. Clasificación de la diabetes mellitus Tipos Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Subclasificación Autoinmune Idiomática C omentario Estos enfermos tienen destrucción primaria de las células ß del páncreas causada por daño inmunológico o de causa desconocida.blogspot. si tiene varios años de evolución de la enfermedad. es la que padecen enfermos que no desarrollan cetonemia ni cetonuria sin tratamiento insulínico. por lo que el control por Benedict.com/ 218 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO . . . Son diabéticos que de no recibir tratamiento insulínico desarrollan cetonemia y cetonuria. el umbral de glucosuria es del rango de los 10 a 11 mmol/L de glucosa sanguínea y aún más alto. permite conocer periodos de hiperglucemia en ese tiempo y realizar ajustes de dosis o añadir otros medicamentos al tratamiento.Autocontrol diario: Durante muchos años la forma de medición de la glucosa en orina por la técnica semicualitativa de Benedict fue el método utilizado para el autocontrol de los pacientes diabéticos (en Cuba. cuando es mayor que 8 %.Seguir una dieta adecuada y el control del peso corporal.

bicicleta. .Una inyección de insulina de acción intermedia a la hora de acostarse y usar insulina de acción corta antes del desayuno. En los enfermos que hacen el debut de la enfermedad debe iniciarse el tratamiento con insulina mediante ingreso hospitalario. de insulina intermedia y la otra mitad de insulina regular. Tratamiento intensivo o de dosis múltiple. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Para el tratamiento con insulina. La mayoría de los adultos necesitan de 35 a 50 U de insulina al día. almuerzo.blogspot. La dosis matutina se reparte en 2/3 de insulina intermedia y 1/3 de insulina regular. También se intercalan meriendas entre las comidas para equiparar la acción de la insulina inyectada con los efectos del ejercicio. Estos y otros regímenes terapéuticos descritos no son válidos para cualquier persona. marcha rápida (100 m/min). de forma ambulatoria hacer los ajustes terapéuticos necesarios para mantener la normoglucemia. La medición de la glucemia debe hacerse 4 veces/día (con glucómetro) antes de la comida y al acostarse. 3 veces/semana como mínimo.Restringir el consumo de alcohol. Una indicación absoluta de este tipo de tratamiento es en el embarazo. Tratamiento convencional. El tratamiento consiste en la inyección de insulina intermedia y de acción rápida 2 veces/día. Posteriormente.Suprimir el hábito de fumar. . almuerzo y comida. aunque los pacientes con el diagnóstico de debut se controlan inicialmente con dosis de 20 a 30 U/día. En la dosis de antes de la comida se utiliza la mitad . en pacientes que puedan realizarlo.1 mmol/L postpandrial. Se recomiendan varios esquemas: .Ajuste de la dosis.Realización sistemática de ejercicios físicos: se prefieren los aeróbicos. realizados por 15 a 30 min. . 2. trote.http://medicina-librosuv. para eliminar la morbilidad y mortalidad perinatal que solían acompañar al embarazo de las pacientes diabéticas. pues logra el control de la glucosa en ayunas. Sin embargo. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Dieta: Se debe tener en cuenta que el aporte calórico debe asegurar el desarrollo y consumo de energía de los adolescentes y mantener el peso ideal en los adultos. hay que alentar la insulinoterapia intensiva. se tiene: 1. comida y la cena. .Inyecciones de insulina de acción ultralenta 2 veces/día (antes de desayuno y comida) e insulina de acción corta antes de desayuno. carrera. almuerzo y comida. para evitar la posibilidad de hipoglucemia en el hogar. En la actualidad es el más usado para el diabético tipo 1. Los requerimientos diarios de insulina se reparten de la forma siguiente: 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la comida. La dosis inicial debe ser conservadora para mantener la glucemia por debajo de 7 mmol/L en ayuno y de 11. En los pacientes que se inyectan insulina 2 veces/día. Según el estado del sistema cardiovascular y de las partes blandas. un plan dietético seguro consiste en ingerir los alimentos según la dieta establecida en desayuno.Una inyección de una mezcla de insulina de acción intermedia y acción corta antes del desayuno e inyecciones de insulina de acción corta antes de la comida y de acción intermedia antes de acostarse. .com/ Diabetes mellitus / Diabetes mellitus tipo 1 / 219 . disminuyendo la génesis y la evolución de las complicaciones crónicas de los pacientes.

Se le debe aconsejar que aumente la ingestión de alimentos ricos en fibras y que cubran la proporción de carbohidratos de la dieta con los no refinados (almidones). Si tiene más de 10 % del peso ideal. Se calcula por regla de tres.) y uniforme (de manera que el paciente ingiera igual número de calorías todos los días). La dieta en sentido general debe ser cuantitativa e individual. carbohidratos refinados (azúcar y alimentos donde ésta constituya un importante ingrediente. almuerzo. 55 a 60 % 15 a 20 % 30 a 20 % TRATAMIENTO GENERAL Educación diabetológica y ejercicios igual que en la diabetes tipo 1. etc.105 = peso ideal en kg. dulces. . adaptada al momento biológico del ser humano (adolescencia. Al diabético se le debe prohibir la ingestión de alimentos con alto contenido de colesterol. se redondea en 1800 cal/día. Características de la dieta.).http://medicina-librosuv. 1.4). excepto en situaciones especiales como el estrés o las infecciones. Cálculo del total de calorías diarias que ha de ingerir. Se debe calcular el peso ideal (PI). Su composición debe ser: Carbohidratos: preferir las cadenas largas o complejas. refrescos. saturadas y polinsaturadas. Grasas: deben ser 90 % monoinsaturadas y el resto. etc. Pueden utilizarse los modelos de intercambios de alimentos para hacer la dieta más individual o usar los modelos confeccionados de dietas (tabla 6. etc. aunque algunos pacientes pueden necesitar insulina para un mejor control. El consumo de alcohol debe ser en cantidades limitadas. 3. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Dieta: Es uno de los pilares fundamentales del tratamiento. al igual que el hábito de fumar. No desarrollan cetoacidosis.1). se restringen las calorías totales. Se multiplica el número de calorías por el peso ideal y se distribuye según la actividad física que realiza (tabla 6. el paciente está en sobrepeso.com/ 220 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO Diabetes mellitus tipo 2 Los pacientes que padecen de diabetes mellitus tipo 2. merienda. 2. pollo. los principios nutricionales básicos de un diabético son los mismos que los de una persona normal. embarazada. merienda. habitualmente se controlan con dietas o hipoglucemiantes orales. ejemplo: helados. Proteínas: preferiblemente carnes blancas: pescado. Si tiene menos de 5 % del peso ideal. que se dividen en desayuno. Si el paciente está en sobrepeso. Ejemplo: Un paciente de 70 kg de peso ideal y que esté en sobrepeso.blogspot. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Igual que en la diabetes mellitus tipo 1. el porcentaje del peso actual con respecto al ideal. comida y cena. Cálculo de la dieta. Se pueden utilizar las tablas según sexo y talla o la fórmula: talla en cm . el paciente está bajo peso. con actividad física moderada le corresponde una dieta de: 25 · 70 = 1750 cal.

calabaza. zanahoria. pepino. berenjena. perejil.4. quimbombó. chayote . berro. remolacha. col. ají.http://medicina-librosuv. habichuela. yuca. ñame Frijoles Arroz cocinado Gofio Hortalizas: Equivalente 1 rebanada de 2 dedos de ancho 1 rebanada de 1 dedo de ancho 1/2 1 3 5 1 mediana 1/2 taza 1/2 taza 1 pequeño 1 pequeño 1/4 de taza 1/3 de taza 1/2 taza 1/2 taza Grupo A 1 taza Acelga.com/ Diabetes mellitus / Diabetes mellitus tipo 2 / 221 Tabla 6. tomate 1 sólo o 1/2 taza de jugo Grupo B 1/2 taza Cebolla. rábano. viandas y granos: Pan de flauta Pan de molde Pan bon Galleta de agua Galleta de soda Galleta saltina Papa hervida Puré de papa Malanga Plátano verde Plátano maduro Boniato.blogspot. lechuga. espinaca.Número de calorías según peso corporal y la actividad física Actividad Sedentaria Moderada Marcada Peso corporal Bajo peso 35 40 45 Normo peso 30 35 40 Sobrepeso 20 25 30 Alimentos Leche: Entera Evaporada Polvo total Descremada fresca Descremada en polvo Frutas: Anón Fruta bomba trocitos Naranja Jugo de naranjas Mandarina Níspero Piña en trocitos Jugo de piña Plátano manzano Toronja Jugo de toronja Ciruela Melón de agua Melón de castilla Mamey Mango pequeño Guayaba Agua de coco Masa de coco Guanábana Caimito Mamoncillo Equivalente 1 taza 1/2 taza 1/4 taza 1 taza 1/2 taza 1/2 taza 1 taza 1 1/2 taza 1 grande 1 mediano 1/2 taza 1/3 de taza 1/2 1/2 pequeña 1/2 taza 2 medianas 1 taza 1 taza 1/2 pequeño 1 2 pequeñas 1 taza 1/3 de taza 1/3 taza 1 5 pequeños Alimentos Pan. nabo.

1 cdta.http://medicina-librosuv. camarones. Sulfonilureas. 1. Son útiles como tratamiento primario de la hiperglucemia leve o moderada del ayuno. terapia combinada o insulina (Fig. Equivalente 1 onza 1/2 taza 5 pequeñas 1 1 1 rebanada de 1/2 dedo de ancho 1 onza 1/4 de taza 1 cda. cangrejo. etc. insuficiencia renal. al disminuirle el peso entre 2. como por ejemplo: insuficiencia cardiaca. Sulfonilureas Nombre genérico Primera generación Tolbutamida Clorpropamida Tolazamida Acetohexamida Segunda generación Glibenclamida Glipicida Glipicida de acción lenta Glimepirida Gliburida Gliburida de acción lenta Presentación Dosis máxima Frecuencia Duración (mg/tab. abuso de alcohol.3 y 4. Biguanidas. No se recomiendan en situaciones de aumento del ácido láctico. atún. 5 y 10 5 y 10 1.1). pargo. hígado Langosta.5.) (mg) (veces/día) (h) 50 y 100 50. lo que hace que se consideren de elección en el diabético obeso. 5 pequeñas 12 maníes TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 puede realizarse como monoterapia. 2 y 4 1.6 kg de peso en los primeros 6 meses de tratamiento. En monoterapia son muy efectivas sin provocar hipoglucemia ni aumento de peso. 100 y 250 100 y 250 250 y 500 5 2. 1 cdta. 2.blogspot. 6. pollo.5). salmón Almejas Huevo Perro caliente Mortadella Queso Requesón Gelatina Grasas: Mantequilla Margarina Aceite o manteca Mayonesa Queso crema Aceituna Maní Nota: 1 taza = 8 onzas.5. ostiones. 5 y 10 1. cordero. Reducen la hiperglucemia por aumento del metabolismo no oxidativo de la glucosa por el hígado y en un incremento de su utilización. 1 cdta. bacalao.5 y 3 1000 750 500 750 15 20 20 8 20 6 3 2a3 2 2 4 2 1 1 1a2 2 6 a 12 60 a 90 10 a 24 12 a 24 12 a 24 12 a 24 18 a 24 hasta 24 18 a 24 hasta 24 . Reducen la glucemia en los pacientes que conservan secreción endógena de insulina y modifican el metabolismo de la glucosa porque estimulan la secreción de insulina por el páncreas (tabla 6. biterapia. Tabla 6. lengua. 2. cerdo. 1 cdta. 1 cdta.25.6).com/ 222 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO Alimentos Proteínas: Carne de res. (tabla 6.5. jamón.

blogspot. 6.1. Tratamiento de la diabetes tipo 2 .http://medicina-librosuv.com/ Diabetes mellitus / Diabetes mellitus tipo 2 / 223 Peso normal o bajo Sobrepeso Dieta Actividad física Educación Dieta Actividad física Educación Control inadecuado Sulfonilurea Meglitin idas Acarbosa Metformin Glitazona Acarbosa Control inadecuado Añadir Metformin Glitazonas Añadir Sulfonilurea Meglitin idas Control inadecuado Insulina + Medicamentos orales Insulina + Medicamentos orales Control inadecuado Sólo insulina Sólo insulina Fig.

Glitazonas. su acción en la sangre es muy corta. 30 y 45 600 8 45 2 2 1 12 y 24 24 24 . ya que reduce la glucosa al limitar su absorción intestinal. Biguanidas Nombre genérico Metformin Butformin Presentación Dosis máxima Frecuencia Duración (mg/tab. 2.7.8. 50 y 100 100 100 3 3 2a6 2a6 5. Resultan eficaces como monoterapia y no producen hipoglucemia (tabla 6. se reducen al comenzar con dosis bajas e ir incrementándola progresivamente. 4 y 8 15. aunque el grado de obesidad y la intensidad de la glucemia ayudan a seleccionar la dosis más adecuada. Insulinas La insulina esta indicada en el diabético tipo 2 que no responde a la dieta y a los hipoglucemiantes orales.6. Inhibidores de la á-glucosidasa. como el meteorismo y flatulencia.http://medicina-librosuv.com/ 224 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO Tabla 6. Disminuyen la resistencia a la insulina. Los efectos indeseables. 4. aumentando su captación por el músculo periférico. Tabla 6.) (mg) (veces/día) (h) 500 y 1000 250 y 500 1000 500 2o3 4 12 y 24 10 y 12 3. Tabla 6. Glitazonas Nombre genérico Troglitazona Rosiglitazona Pioglitazona Presentación Dosis máxima Frecuencia Duración (mg/tab. No existe una norma para la dosis inicial.) (mg) (veces/día) (h) 200 y 300 1. Inhibidores de la á-glucosidasa Nombre genérico Acarbosa Miglitol Presentación Dosis máxima Frecuencia Duración (mg/tab.) (mg) (veces/día) (h) 25.9) 6. por lo que fue retirada del mercado en algunos países. aunque se recomienda utilizar 0. 50 y 100 25.blogspot. Deben administrase con el primer bocado de comida (tabla 6.5 a 0. con lo que se evita el hiperinsulinismo y se disminuye la posibilidad de hipoglucemia (tabla 6. La troglitazona produce toxicidad hepática grave.8).7). de insulina intermedia por vía s. También el tratamiento puede iniciarse con dosis bajas 10 a 40 U.7 U/kg de peso/día.c. Son inhibidores de la enzima á-glucosidasa sin actividad hipoglucemiante por si mismos. Insulinosecretagogos no sulfonilureicos o meglitinidas. Son hipoglucemiantes orales de acción corta que no pertenecen a la familia de las sulfonilureas y su acción consiste en aumentar la liberación de la insulina mediada por los alimentos.

com/ Diabetes mellitus / Diabetes mellitus tipo 2 / 225 Tabla 6. siendo la dosis inicial de insulina de 0. el valor anterior a la comida corresponde a la actividad máxima de insulina de acción intermedia (NPH o lenta).5 a 4 h 1a4h 3a8h 3a8h 3a8h .2 a 0.blogspot. antes de la cena o al dormir.5.10. Si sólo la glucemia más baja de las 4 realizadas en el día se halla dentro de la cifra normal. 60.http://medicina-librosuv. La hiperglucemia en ayuno con un perfil de glucosa aceptable en el resto de las mediciones es una indicación para redistribuir o añadir 10 a 25 % de la dosis total en una segunda inyección de insulina intermedia antes de acostarse o antes de la comida. 80 y 100 16 120 2a4 2a4 0. debe aumentarse a más inyecciones en el día o.) (mg) (veces/día) (h) 0. o considerar la posibilidad de una insulina de acción prolongada. y se debe administrar en una sola dosis en la noche. La combinación es muy eficaz. La hiperglucemia matutina tardía o vespertina se puede controlar con inyecciones de insulina rápida antes del desayuno o la cena (tabla 6.5 a 1 Todo ajuste de la dosis debe basarse en los resultados del autocontrol de la glucemia. Las mediciones previas al desayuno y la comida suelen ser idóneas cuando se aplica una inyección de insulina intermedia por la mañana.5 a 1 0. 1 y 2 40. 4 veces/día. Meglitinidas Nombre genérico Repalglinide Nateglinide Presentación Dosis máxima Frecuencia Duración (mg/tab. Tipos de insulinas Tipo de insulina Acción ultrarápida Lispro Rápida Regular Semilenta Intermedia NPH Lenta Prolongada IZP Ultralenta humana Ultralenta bovina Inicio del efecto Efecto máximo (h) 0. hacer cambios del tipo de insulina.5 a 1 2a6 3 a 10 6 a 16 6 a 16 14 a 26 4 a 10 14 a 26 Duración de la actividad (h) 4 4 a 12 8 a 18 14 a 28 14 a 28 24 a 40 9 a 36 24 a 40 5 min 25 a 60 min 50 a 60 min 1.3 U/kg de peso.9. Únicamente la hiperglucemia persistente una o más veces al día exige un cambio terapéutico. Tabla 6. de lo contrario.10). Se recomienda combinar insulina con hipoglucemiantes orales en los pacientes que con dosis máxima de tratamiento oral no alcanzan un control adecuado.

Acompaña a la cetoacidosis. . Las complicaciones de la cetoacidosis diabética son: 1. . . Aparece. (1 g/kg de peso/dosis) administrado en bolos en 15 min y repetir.Tratar enérgicamente las infecciones en el diabético. pero a veces se necesita bicarbonato para su control. Acidosis láctica. infarto del miocardio u otro órgano o isquemia de los miembros. Trombosis arterial.).Cetonemia > 5 mmol/L. . > 250 mg/dL (> 14 mmol/L).Realizar un diagnóstico precoz de la diabetes mellitus.v. sepsis o inflamación necrosante.Cetonuria (cambio de color en la orina. 2.Hiperglucemia. etc.com/ 226 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO Cetoacidosis diabética Es una complicación aguda de la diabetes mellitus que requiere un diagnóstico y atención inmediata para evitar una evolución fatal. Se debe realizar un diagnóstico rápido y comenzar el tratamiento con reducción de la velocidad de hidratación. se debe sospechar su presencia cuando el pH y el hiato iónico no respondan a la insulina.http://medicina-librosuv. Puede manifestarse por ictericia. Se caracteriza por: . alteraciones de la conciencia y edema de la papila. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO .Bicarbonato en plasma < 15 mEq /L.Evitar las transgresiones dietéticas y el abandono del tratamiento. hiperventilación y manitol por vía i. sobre todo. . . La TAC comprueba el diagnóstico.pH en sangre < 7. Edema cerebral. generalmente. Si se administra biguanidas. . Se debe al déficit absoluto o relativo de insulina y al exceso de hormonas contrareguladoras (ejemplo: glucagón). si es necesario.Evitar el uso inadecuado de esteroides y diuréticos tiacidas.Utilizar dosis adecuadas de insulina. si se asocia con su colapso circulatorio agudo. .Tratar la deshidratación y la acidosis por medio de agua y electrólitos.blogspot. TRATAMIENTO GENERAL . Consiste en el aumento de la concentración de hidrogeniones mediante una elevación de la cetonemia por encima de la capacidad de los sistemas de regulación que mantienen el equilibrio ácido-básico. 3. Esta situación clínica responde a la reposición de volumen.Combatir los vómitos y las diarreas. a veces. .Compensar el déficit de insulina en forma rápida y en dosis adecuada. .2. durante el tratamiento de la cetoacidosis y se manifiesta por cefalea. .

Insulina . jugo de frutas.Los cuerpos cetónico pueden elevar falsamente los valores de creatinina. . y se suspende la venoclisis con insulina 1 h después. · Potasio: 40 mmol/L. Pero. por vía i.v.Si la orina está libre de cuerpos cetónicos. administrar solución salina a 0. . por lo tanto. . por vía s. La glucemia debe bajar 30 % del valor inicial.Tratar la infección presente.Prevenir la hipoglucemia y la hipopotasemia.La determinación del potasio plasmático es útil para la administración de este catión.c.blogspot.Buscar las causas y tratarlas.http://medicina-librosuv. La concentración de ß-hidroxibutírico se oxida en acetato y se puede determinar. por vía s./L (180 a 250 mg/dL).Tener en cuenta la fórmula para calcular la osmolaridad sistémica.v. .c. no dejarse engañar por la persistencia de una cetonuria intensa.com/ Diabetes mellitus / Cetoacidosis diabética / 227 . comenzar la v. 3. . .Si desaparece la acidosis. pero no se debe retrasar su uso esperando los resultados de laboratorio.Solamente se determina acetona o acetoacetato y no ß-hidroxibutírico (reacción del nitroprusiato de sodio).3). debe mantenerse la glucemia entre 10 y 14 mmol. . por vía i. TRATAMIENTO ESPECIFICO Para iniciar el tratamiento específico se debe tener en cuenta las precauciones siguientes: . pero el potasio total corporal generalmente está depletado. .Iniciar el uso de potasio a la dosis de 15 a 20 mEq en el paciente que orine o.v.Insulina regular o simple en infusión o intramuscular: 0. 1/2 h antes se administra insulina regular a la dosis de 0. . . Las primeras 2 h: . El total de líquido no debe pasar de 1 L/h. y reducir los líquidos por vía endovenosa.Si hay colapso circulatorio agudo.Administrar la dosis de 5 mL/kg/h por vía i.: leche. En las siguientes 22 h: . se debe comenzar la administración de alimentos. debiéndose no interrumpir el tratamiento con insulina mientras la cetoacidosis se mantenga.Cuando no hay acidosis.c. pues puede existir una falsa hiponatremia. si el potasio sérico es menor que 4 mmol/L. · Potasio: 40 mmol/L. Potasio . .Si persiste la acidosis. administrar solución salina 400 mL/m2/h.No sobrevalorar la hiponatremia. . o 3 000 mL/ m2/h.9 %. aunque las concentraciones de glucosa en sangre estén cerca de 14 mmol/L (250 mg/dL). .Si la glucemia es < 10 mmol/L (180 mg/dL). la venoclisis debe cambiarse a: · Dextrosa a 5 %. si el paciente presenta mejoría clínica y bioquímica de la acidosis. Reposición de líquidos. . .Si no hay colapso circulatorio agudo.1 U/kg cada 1 h hasta que desaparezca la acidosis (pH > 7.2 U/kg de peso.. disminuir la insulina a la mitad.9 % en bolos de 10 mL/kg.o.Tener cuidado con la función cardiaca y renal de los paciente. La glucemia no debe bajar más de 5 mmol/L en 1 h. etc. ni vómitos.Mantener la glucemia entre 10 y 14 mmol/L (180 y 250 mg/dL) hasta normalizar la acidosis. . .El potasio sérico puede ser normal. Osmolaridad = 2(Na + K) mEq/L + glucosa en mmol/L 1. .La cetoacidosis requiere más tiempo que la hiperglucemia para corregirse. por vía s. 2.La venoclisis se prepara de la forma siguiente: · Solución salina a 0. o de 10 a 15 mL/kg/h.

realizar tratamiento quirúrgico. . Si se administran alcalinos. temblor. es conveniente continuar. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Consiste en tratar las causas específicas que producen la hipoglucemia. .Si existe insulinoma. arritmias cardiacas y desplazamiento repentino hacia la izquierda de la curva de disociación de la oxihemoglobina. taquicardia y confusión mental. . . cuando estas se detectan.En casi todos los pacientes con cetoacidosis diabética. . · Controlar las dosis de insulina y/o de hipoglucemiantes orales. generalmente menores de 2. . capitulo 6) y no se necesita la corrección artificial con alcalinos (bicarbonatos) que puede desencadenar hipocalemia. · Tomar alimentos extras antes de los ejercicios o actividad física intensa. hay que hacerlo con lentitud en pequeñas cantidades y sólo cuando hay signos de acidosis severa que no responda al tratamiento habitual. . Bicarbonato . evitar consumir galactosa (azúcar de la leche). de la glucosa en sangre.Como las pérdidas de potasio puede persistir durante días o semanas.Para la hipoglucemia reactiva de la diabetes inicial es útil normalizar el peso. Las manifestaciones clínicas características son irritabilidad. parestesia y hambre. Hipoglucemia Hipoglucemia es el conjunto de síntomas y signos secundarios a cifras bajas. sudación. . se corrige la acidosis metabólica con las medidas terapéuticas indicadas (véase Acidosis metabólica. . TRATAMIENTO ESPECÍFICO Hipoglucemia ligera Síntomas adrenérgicos: palpitaciones.com/ 228 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO .Es suficiente administrar una tasa de leche. evitar consumo de sacarosa.Educación diabetológica adecuada: · No omitir o retrasar los horarios de alimentación.Para el uso de bicarbonato debe tenerse en cuenta: · Que la cetoacidosis se acompañe de colapso circulatorio agudo o coma. con sales de potasio oral.0. temor y ansiedad. 4. · Que el pH arterial sea inferior a 7.Si existe galactosemia.2 mmol/L.http://medicina-librosuv.En los pacientes con oliguria e insuficiencia renal se precisa de un seguimiento cuidadoso del potasio y una supervisión continua del electrocardiograma. · Llevar consigo glucosa o sacarosa (10 a 15 g). · Control periódico de glucemia. Síntomas colinérgicos: sudación.Si hay intolerancia a la fructuosa. zumo de frutas. pero pueden producir hiperglucemia. .La glucosa y los líquidos azucarados son eficaces. · Evitar el consumo de bebidas alcohólicas. queso o galletas.blogspot. después de controlada la cetoacidosis diabética.

igual que en la moderada. debilidad. de glucosa a 5 % (25 a 50 mL) seguido de una perfusión de glucosa de 5 a 10 % para mantener cantidades de glucemia superior a 100 mg/dL (5.5 h. o i. irritabilidad. Hiperlipoproteinemia Trastorno de los lípidos en el cual hay un incremento de la concentración plasmática de uno o más complejos lipoproteicos (colesterol y triglicéridos).blogspot.m. . .Enfermedad heterocigótica que carece de la mitad normal de los receptores de lipoproteínas de baja densidad. del riesgo de enfermedad coronaria.v. Hipoglucemia severa Pérdida de conciencia o convulsiones. el paciente presenta confusión mental. Hipercolesterolemia familiar (HF) Es un trastorno autonómico dominante que afecta al receptor de lipoproteínas de baja densidad: . como en la hipoglucemia ligera. .6 mmol/L) en 45 min con la mayor respuesta a los 15 min.5 mmol/L). se debe administrar. Para poder indicar el tratamiento adecuado se deben conocer todos los aspectos de la enfermedad.com/ Diabetes mellitus / Cetoacidosis diabética / Hipoglucemia / Hiperlipoproteinemia / Hipercolesterolemia primaria / 229 Hipoglucemia moderada Además de los síntomas autonómicos anteriormente referidos. somnolencia. .o. de 10 a 20 g de carbohidratos complejos (pan.o. . visión borrosa. como tratamiento de elección. La hipercolesterolemia asociada a una elevación de los niveles séricos de lipoproteínas de baja densidad (VLDL) es uno de los principales factores de riesgo en el desarrollo de la ateroesclerosis y sus principales complicaciones.: 1 mL/mg): 1 mg por vía s. la reducción de 1 % de las cifras de colesterol en personas de mediana edad implica 2 % en la reducción del riesgo coronario. en algunos casos. También se emplea la administra- ción i. eleva la glucemia en 65 mg/dL (3. pues la administración de 20 g de glucosa por v.Enfermedad homocigótica que carece de receptores normales de lipoproteínas de baja densidad. por lo que se requiere la ingestión inmediata de alimento. La respuesta hipoglucémica es transitoria y comienza a caer después de 1.Glucagón (ámp. El aumento de los triglicéridos es un marcador de la pancreatitis y.c.Se puede utilizar la v. vértigos. Hipercolesterolemia primaria 1. además.Se utiliza la glucosa i.Con la finalidad de prevenir la recurrencia de la hipoglucemia. galleta o leche). etc. .http://medicina-librosuv.v.Deficiencia familiar de apolipoproteína B 100 que se une al receptor de lipoproteínas de baja densidad. .

Enfermedad de Cushing. . . Existe un plasma turbio del paciente en ayunas. . . Aumento combinado de colesterol y triglicéridos. · Diuréticos tiazídicos. Los trastornos adquiridos son: 1. . . asociadas a trastornos genéticos como: .Deficiencia de lecitin-colesterol-acetiltransferasa.Glucocorticoides.Disgammaglobulinemia. Hipertrigliceridemia: . Lipoproteínas de alta densidad (HDL) Con cantidades por debajo de 35 mg/dL. . · Gestágenos. .Enfermedad "ojo de pez".Enfermedad de almacenamiento de glucógeno tipo I. 3. .Porfiria intermitente aguda. · Glucocorticoides. Hipercolesterolemia: . . . · ß-bloqueadores adrenérgicos.Uremia.Síndrome nefrótico. 4.Hipoalfalipoproteinemia familiar.Fármacos-drogas: · Alcohol.Hipertrigliceridemias primarias.Diuréticos tiazídicos.Lipodistrofia.Obesidad-dietas. Hiperlipidemia combinada: .Diabetes mellitus.Síndrome nefrótico.Enfermedad obstructiva del hígado.com/ 230 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO 2.Sepsis.Diabetes no controlada.Hipotiroidismo. Las cantidades de triglicéridos aumentan por encima de 1000 mg/dL. .http://medicina-librosuv. . · Estrógenos.Enfermedad de Tangier. . Hiperlipoproteinemia combinada familiar (HLCF). . . 3. . 2.Hipotiroidismo. . . . Quilomicronemia.Lupus eritematoso sistémico. .blogspot.

Hipertrigliceridemia.20 > 0. HDL-colesterol. .90 hombre > 1.16 mujer > 1.62 mujer < 3.ß-bloqueadores. . . triglicéridos y quilomicrones según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS): I (Q) IIa (LDL) IIb (LDL + VLDL) III (VLDL) IV (VLDL) V (Q + VLDL) Aumento de los quilomicrones Aumento del colesterol Aumento del colesterol y triglicéridos Aumento del colesterol.30 > 4.blogspot.12 < 2. VLDL-colesterol y los triglicéridos se muestran en la tabla 6.http://medicina-librosuv.Hábito de fumar. .18 ≥ 6.Esteroides.Obesidad.11. . Valores normales y patológicos de las lipoproteínas Clase de lipoproteína Colesterol Colesterol-lipoproteínas de alta densidad Valor (mg/dL) Normal < 200 Riesgo alto ≥ 240 Normal Factor protector ≥ 35 hombre 45 mujer 55 hombre 65 mujer Valor (mmol/L) < 5. Disminución de las lipoproteínas de alta densidad: .Progestágenos.11.Sedentarismo. Tabla 6. triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad Los valores normales y patológicos del colesterol. . triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad Aumento del los triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad Aumento de los quilomicrones. .28 Colesterol-lipoproteínas de baja densidad Normal ≥ 130 Riesgo alto > 160 Triglicéridos (12 h de ayuna) Normal < 250 Riesgo alto > 1000 .Andrógenos. A cuntinuación se muestra la clasificación del estudio (lipidograma) de los lípidos en sangre: colesterol.42 hombre > 1.com/ Hiperlipoproteinemia / Hipercolesterolemia primaria / 231 4.20 > 11.

aunque con el desarrollo de la ingeniería genética existe un futuro alentador. · Preferir carnes blancas: pollo sin pellejo./día para cocinar los alimentos. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. rebosados y con salsas. así como el de los fármacos que producen hiperlipoproteinemia. que a su vez. . Realizar estos ejercicios por 15 a 30 min y 3 veces a la semana como mínimo.blogspot. · Suprimir carnes rojas: cerdo. · Suprimir los derivados de la leche: yogur. y si a los 6 meses no se alcanza el valor normal de estos y no se logra el peso ideal.o. helados. por ejemplo: atún. 3. cárdamo.o. ateromixol) (tab. etc.: 5.o. .: 500 mg): 1 cáp. azúcar para endulzar. · Suprimir la mantequilla o sustituirla por oleomargarina. jurel. Estos medicamentos deben tomarse 1 vez/día. disminuyen los depósitos intracelulares de colesterol y aumentan los receptores de lipoproteínas de baja densidad (tabla 6. Recordar que la hiperlipoproteína (HLP) III. marcha normal por 30 min diario. Derivados del ácido fíbrico (fibratos). etc.com/ 232 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO TRATAMIENTO PREVENTIVO . además se deben seguir las recomendaciones siguientes: · Suprimir la manteca para cocinar. se valora el peso y las cifras de colesterol y triglicéridos. . soya.La hiperlipoproteinemia familiar no tienen tratamiento preventivo. la V pueden ser inducidas por carbohidratos. . usar aceite vegetal: girasol. Se puede incrementar la dosis a 20 mg (10 mg en almuerzo y cena). los triglicéridos de 20 a 50 % y aumentan las lipoproteínas de alta densidad: . con el objetivo de bajar el peso corporal. se sugiere que sea al dormir en la noche. se recurre al tratamiento medicamentoso. bicicleta.Disminuir el sobrepeso (véase Obesidad). natación. maíz. . · Suprimir los alimentos fritos. 2.Genfibrosil (lopid) (tab. A los 3 meses de tratamiento no farmacológico.: 600 y 900 mg): 1 tab. 10 y 20 mg): 5 a 10 mg en la cena. en consecuencia. bonito.Trote. .12). caballo y vísceras. Se deben realizar pruebas funcionales hepáticas cada 6 semanas los primeros 3 meses./día. pescado. carrera. por v. · Permitir solo la ingestión de 300 mg de colesterol al día (2 huevos semanales.Dieta hipocalórica. queso.Etufibrato (acción lenta) (cáp. · Reducir los carbohidratos: dulces. luego bimensual hasta el año y posteriormente cada 6 meses. Inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A (HMG-CoA): Estatinas. la clara se puede usar libremente pues el colesterol está en la yema). res. cada 12 h por v. . carnero. · No consumir mariscos. IV y. macarela.En las hiperlipoproteinemias secundarias debe tratarse correctamente la enfermedad de base para su control metabólico. . · Tomar leche descremada. refrescos de botella.http://medicina-librosuv. en parte. . Sólo 2 cdita. Policonasol (PPG.Evitar el consumo de alcohol. Reducen las cantidades de las lipoproteínas de muy baja densidad y. y dentro de estos deben preferirse los de carne oscura (blue fish). por v.Marcha rápida (100 m/min).Ejercicios aeróbicos.

Acido nicotínico (niacina).http://medicina-librosuv.o.o.o. MEDICINA NATURAL . 4. por v.: 50 y 60 mg): 1 tab. en la cena por v. Indicación al tratamiento: Debe medirse el colesterol y los triglicéridos a la cuarta y sexta semanas de estar tomando los medicamentos. . III y IV IIa. Por v.Aceite de pescado omega 3 (cáp. Las cantidades de colesterol-lipoproteínas disminuyen hasta 30 %. IIb. máximo 15 g/día.5 mg): 1 tab. Su mecanismo de acción es aumentar los niveles en sangre del colesterol-lipoproteínas de alta densidad.: 1 g): 5 g.625 mg): 1 tab.Medrox progesterona (tab./día por v. No se absorben.: 500. 6. sino que fijan los ácidos biliares dentro del intestino e impiden su absorción. Resinas de ácidos libres. Aumentan los receptores hepáticos de las lipoproteínas de baja densidad.Colesevelam (tab.Estrógenos conjugados (tab. 8. IIb. Estrógenos. Inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A Medicamento Lovastatina Pravastatina Simvastatina Fluvastatina Atorvastatina Presentación (mg/tab.Colestipol (cáp.o. dosis máxima 16 g/día.: 500 mg): 1 tab. cada 12 h por v. .: 625 mg): 1 a 2 tab.o./día o cada 12 h por v. III y IV IIa.com/ Hiperlipoproteinemia / Hipercolesterolemia primaria / 233 Tabla 6.) 10 y 20 10 y 20 20 y 40 10 y 20 10 Dosis (mg/día) 10 a 20 10 a 40 20 a 40 10 a 30 10 a 80 Indicación según tipo de dislipidemias IIa y IIb IIa. por v. en las comidas. 5. 2 veces/día. 0. pero también aumentan los triglicéridos: .: 0.El ajo ha demostrado ser buen hipolipemiante: · Ajo (cáp.: 2.o.o. 7. Debe tomarse. Está indicado en mujeres posmenopáusica como terapéutica de primera línea. Es una vitamina hidrosoluble que reduce los niveles lipoproteínas de baja densidad y en consecuencia los triglicéridos hasta en 50 % y los colesterol-lipoproteínas en 10 a 25 % y aumenta el colesterol-lipoproteínas de alta densidad en 15 a 35 %: . reducen las lipoproteínas de baja densidad a 15 % y aumentan las lipoproteínas de alta densidad hasta 15 %. . por v.: 500 mg desecado): 500 o 1000 mg/día.Benzofibrato (tab. IIb IIa . 850 y 1000 mg): 1000 mg.blogspot. 2 veces/día.o. .Colestiramina (polvo/paquetes: 4 g): 4 g.: 500 mg y tab.Estradiol transdérmico (parches 0.12.5 h antes. . 2 veces/día.: 100 mg): 100 a 300 cada 8 h. Los triglicéridos aumentan ligeramente: .o. 100 mg de ácido acetilsalicílico (aspirina) para evitar los efectos secundarios molestos de rubefacción cutánea. Gestágeno: .o.05 mg): 1 parche/día colocado en el hombro 2 veces por semana.Niacina (tab. las de lipoproteínas de alta densidad aumentan 5 %.Fenofibrato (tab. por v. .. por v. se administra con los alimentos.

http://medicina-librosuv. · Linfomas. Según el sitio donde se encuentre la lesión que determina el hipotiroidismo.blogspot. . . secundario. . Hipotiroidismo primario Si se debe a una lesión en el tiroides. terciario y periférico. Hipotiroidismo secundario Si es originado por una lesión hipofisaria. que puede ser: . · Cirugía.Síndrome de Sheehan. . · Tionamidas. · Esclerodermia. · Tiroiditis de Hashimoto.Panhipopitituarismo: · Neoplasias.Destrucción de tejido por procesos inflamatorios: · Amiloidosis. . · Enfermedad de Grave (fase terminar).Fármacos: · Sulfamida. · Deficiencia o exceso de iodo.Defecto de la biosíntesis de la hormona tiroidea: · Defectos enzimáticos congénitos. · Litio.Deficiencia aislada de hormona estimulante del tiroides. · Radiación. · Interleucina. este puede ser: primario. .Destrucción del tejido por proceso autoinmunitario. .com/ 234 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO Hipotiroidismo Hipotiroidismo es el cuadro clínico secundario a la disminución en la producción o utilización de las hormonas tiroideas. Se caracteriza por: .Destrucción de tejido por yatrogenia: · Tratamiento con I131 · Tiroidectomía quirúrgica. · Interferón alfa. · Radiación.

: 5. . Hipotiroidismo periférico Es muy raro.5 a 25 ì g/día. 125. sulfato ferroso.No se recomienda la vitamina D. si existe déficit en el agua y en el ambiente (zonas bociógenas). 25 y 50 ì g): 25 ì g/día.Hipotalámico: · Congénito. B y C. en especial en el tercer trimestre. Iodo en dosis adecuadas. es necesario aumentar la tiroxina en 30 a 50 %. . por v.: 25. TRATAMIENTO ESPECÍFICO .o. · Infiltración. colestiramina. 50. Se absorbe 80 % y una sola toma al día produce valores estables de hormona y hormona estimulante del tiroides. La tiroxina sintética tiene una vida de almacenamiento larga y su potencia es uniforme.Sarcoidosis. ni el calcio para evitar la nefrocalcinosis. Los pacientes con malabsorción o los que toman antiácidos.http://medicina-librosuv. 175. Después con un análisis de hormona estimulante del tiroides anual basta para controlar el tratamiento y verificar su cumplimiento. Es causado por resistencia periférica a la acción de las hormonas tiroideas. 150. que se puede incremetar hasta 3 tab. con aumento de 25 a 50 ì g cada 4 o 6 semanas para permitir el aumento lento de las necesidades metabólicas.Se recomienda la utilización de los complejos vitamínicos del tipo A./día (máximo 75 ì g/día) en 2 o 3 subdosis. En los ancianos y los que padecen de enfermedad coronaria. lovastatina. 100. por v. 200 y 300 ì g): 50 a 75 ì g/día. Empleo adecuado del tratamiento con I131 Empleo adecuado de la cirugía. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Evitar sustancias bociógenas. 75. · Infección.o.Granulomas.blogspot. TRATAMIENTO GENERAL . rifampacina y durante el embarazo. Cada 1 o 2 semanas hacer los reajustes para la dosis de mantenimiento (100 a 200 ì g/día). . la dosis inicial debe ser de 12. .com/ Hipotiroidismo / Hipotiroidismo primario / Hipotiroidismo secundario / Hipotiroidismo terciario / Hipotiroidismo periférico / 235 Hipotiroidismo terciario Si la lesión se encuentra en el hipotálamo en la zona productora de hormona estimulante del tiroides (TSH): . Cada 3 o 4 meses hay que analizar la hormona estimulante del tiroides en plasma.Levotiroxina sódica (T4) (tab.Liotironina (T3) (tab. .

Es el cuadro clínico secundario . Evitar la sobrehidratación.Tratar. .: 200 y 500 ì g.Medir presión venosa central..Levotiroxina sódica (T4) (ámp. . producción aumentada de hormonas tiroideas. Es muy raro.Balance hidromineral estricto. si hay depresión severa. TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECÍFICO .Cateterizar una vena profunda (de preferencia. entubar y acoplar a un respirador. Coma mixedematoso Es una complicación del hipertiroidismo caracterizado por la presencia de estupor. . la causa. controlando la temperatura ambiental. Cuando no esté disponible por vía parenteral.Hidratación: dextrosa a 5 %: 1000 mL por vía i. .. yugular interna). se puede pasar sonda nasogástrica y administrar tabletas trituradas: 75 a 100 ì g cada 8 h. la hipoglucemia y la insuficiencia cardiaca.com/ 236 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO Y TERCIARIO TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO PERIFÉRICO . 100 ì g/mL): 50 a 100 ì g cada 6 u 8 h por vía i. .Tratamiento en una unidad de cuidados intensivos. disminución de la temperatura. pero con un común denominador.Realizar gasometría y determinar glucemia cada 8 h.v.blogspot. si no se realiza un diagnóstico y un tratamiento efectivo precoz. .o. . hipotensión arterial y bradicardia. hasta que se pueda iniciar la v. si es posible. seguida de 75 a 100 ì g/día. durante 24 h. . . . que constituye una urgencia médica con una alta letalidad. . se trata con T3 en dosis superiores al hipotiroidismo primario y suele asociarse a esteroides.v. por vía i.v. . . Hipertiroidismo El hipertiroidismo (tirotoxicosis) es una afección cuya etiopatogenia puede ser variada y no siempre bien precisada.Tratar la hipofunción del tiroides y del resto de las demás glándulas.Suministrar oxígeno según PO2.http://medicina-librosuv. evitar mantas o baños calientes que pueden provocar colapso circulatorio agudo y muerte.Hidrocortisona (bbo: 100 y 500 mg): 100 mg cada 8 h por vía i.v.Buscar y tratar los factores desencadenantes.Sonda uretral y medir diuresis horaria.Mantener el calor corporal.Reposo en tremdelemburg (la cabeza más baja que el resto del cuerpo) u horizontal.

Cáncer folicular.Bocio tóxico multinodular. Producción aumentada de hormonas tiroideas: .o. Dieta hipercalórica e hiperproteica. . . . . · Tiroiditis granulomatosa subaguda.Inhibidores de la síntesis de la hormona tiroidea. cada 8 h por v. Psicoterapia.o. · Teratoma ovárico. 2. 3. Sedantes: · Diazepam (tab. derivado de la tiouracilo (propiltiouracilo. metimazol y carbimazol) que se utilizan como: .: 5 mg): 1 tab. . TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Indicado en pacientes jóvenes con bocio pequeño. cada 8 h por v. Independiente del aumento de la síntesis de hormona tiroidea: .Gonodatropina coriónica humana: · Mola hidatiforme.Adenoma tóxico (nódulo tiroideo solitario). Sus características y causas son: 1.http://medicina-librosuv. . Vitaminas del complejo B.com/ Hipotiroidismo / Hipotiroidismo periférico / Coma mixedematoso / Hipertiroidismo / 237 al aumento de la síntesis y liberación de las hormonas tiroideas. 4.Fuente hormonal no tiroidea (ectópica). · Coriocarcinoma.Inmunoglobulina estimulante de la tiroides: · Enfermedad de Graves (Basedow o de Parry). independiente de hormona estimulante del tiroides: . . TRATAMIENTO GENERAL Reposo físico y mental. se usan en este orden: . · Tiroiditis linfocítica subaguada. . hipertiroidismo asociado a las tiroiditis.Fármacos: amiodarona. donde se administró suplemento de este. en pacientes con contraindicación para el tratamiento quirúrgico o con I131 y en el hipertiroidismo asociado al embarazo.Lugares con deficiencia de iodo. Sobreproducción autónoma de hormona tiroidea.Hormona estimulante del tiroides: · Tumor hipofisario productor de hormona estimulante del tiroides. · Nitrazepam (tab.blogspot.Contraste radiográfico. Hipertiroidismo inducido por exceso de iodo (enfermedad de Jod-Basedow): .Metástasis del cáncer folicular.: 5 mg): 1 tab. · Hashi toxicosis (fase de hiperfunción tiroides da la enfermedad de Hashimoto).Aumento de la liberación de la hormona tiroidea.

postiroidectomía y en las reacciones indeseables con antitiroideos de síntesis. Los fármacos antitiroideos deben suspenderse durante 3 a 4 días antes de iniciarse el tratamiento con I131. sin oftalmopatía maligna. El propranolol hay que administrarlo durante 1 semana después del acto quirúrgico (posoperatorio) y posteriormente se reduce la dosis de forma progresiva. cada 8 h. temblor. TRATAMIENTO CON YODO RADIOACTIVO Se indica en pacientes mayores de 25 años. · Metimazol: 30 a 40 mg.o. si no hay control adecuado en ese tiempo.Para un control rápido de los síntomas o si hay intolerancia a los antitiroideos de síntesis. Se aumenta y disminuye igual que el propiltiouracilo. en las recidivas del bocio tóxico difuso. el tratamiento se hace mientras se mantienen los síntomas de hiperfunción tiroidea. por v. · Carbimazol (tab. bocio endotorácico. La evaluación de T4 (levotiroxina sódica) se hace mensual para determinar la respuesta al tratamiento.gica y como coadyuvante de tratamiento de iodo radioactivo (I131). En los pacientes con tiroiditis de Hashimoto y en la tiroiditis subagudas. etc. El propranolol ayuda a disminuir los síntomas como: taquicardia.o.: 10 y 40 mg): 120 a 240 mg/día. No existe consenso sobre la duración y el tratamiento.) · Metimazol (tab. Recordar que está contraindicado en el asma bronquial. pero se reduce a la dosis de 5 mg/día. · Propiltiouracilo (tab. Es un producto que se metaboliza en metimazol. es decir. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tratamiento quirúrgico o tiroidectomía subtotal se indica en: hipertiroidismos con bocios grandes con manifestaciones compresivas o sin ellas. se deben vigilar con mucho cuidado estos pacientes por si aparecen recidivas de hipotiroidismo tras suspender la medicación. cada 4 a 6 h. puede aumentarse hasta 10 mg/kg de peso cada día.com/ 238 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO tratamiento médico único. Está contraindicado en embarazadas o durante la lactancia y en pacientes con bocio grande o asociado a nefropatía o hemopatía severa.o. durante 8 a 10 días previos a la intervención quirúrgica.Deberán controlarse previamente con: · Propiltiouracilo: 300 a 400 mg. se suspende el medicamento y se da solución saturada de: · Lugol: 3 a 5 gotas cada 8 h. .. cada 8 h. si es necesario. insuficiencia cardiaca. que el paciente se mantenga sin síntomas (eutiroideo). . hipertiroidismo recurrente bajo tratamiento con I131 con agravación de la oftalmopatía. es poco tiempo. se asocia lugol: 3 gotas cada 8 h. pero generalmente es entre 6 meses y 2 años. fracaso del tratamiento con tionamidas. ansiedad e intolerancia al calor.blogspot.o. que por lo general es de 50 mg/día (1tab.http://medicina-librosuv. el paciente debe remitirse al departamento de medicina nuclear correspondiente para la administración de I131.Una vez logrado el control. por v. . Entre 7 y 10 días debe haber eutiroidismo clínico y se procede a la intervención quirúrgica. que. .: 5 mg): 30 a 40 mg cada 8 h.: 5 mg): se usa igual que el metimazol.: 50 mg): 100 a 200 mg/día cada 8 h por v. enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). por v. con bocio difuso de tamaño pequeño o mediano. y después se va disminuyendo hasta llegar a la dosis de mantenimiento. La dosis se va aumentando progresivamente hasta que se llegue al control de los síntomas. en enfermos con contraindicación quirúrgica o que rechacen la cirugía. se indica: · Propranolol (tab. Una vez establecido el diagnóstico y logrado el eutiroidismo. por lo general. y al término de este se realiza cada 6 meses. en la preparación quirúr. formas severas de hipertiroidismo en menores de 25 años.

blogspot.m..Lugol: 20 gotas de solución saturada en agua cada 6 h durante las primeras 24 h. pero previenen el cúmulo de grandes cantidades de iodo en la glándula. por vía i.Hipertermia. No actúan sobre la crisis.v. . .: 40 mg cada 6 h.Después del I131 en pacientes muy tóxicos sin tratamiento médico previo.m.Tratamiento adecuado previo a la cirugía. administrar: . · Lavado corporal con agua y alcohol.Medidas antitérmicas: · Dipirona: 1g cada 4 a 6 h. · Se deben evitan los salicilatos.v. .Excitación.: 100 mg): 1 ámp. por vía i. por v. Se puede utilizar tab.Estado de coma como consecuencia de estrés físico (en ocasiones).Restablecimiento del balance hidromineral. Se ha de vigilar ritmo y frecuencia cardiaca cada 2 a 4 h y realizar electrocardiograma cada 12 h. .Después de la ingestión de I131.Delirio. .: 1 mg): 1 o 2 mg cada 4 a 6 h.v. .Diarreas. .Yoduro de sodio a 10 % (ámp.: vitamina B1: 100 mg + vitamina B6: 100 mg + vitamina B12: 100 µg y ámp: vitamina B1: 100 mg + vitamina B 6: 100 mg + vitamina B12: 100 a 500 µg): . Disminuir la dosis tan pronto sea posible. Posteriormente.o.com/ Hipertiroidismo / Tormenta tiroidea / 239 Tormenta tiroidea Complicación aguda de la tirotoxicosis. .Una exacerbación de los síntomas del hipertiroidismo.o.Fenobarbital (ámp. por v.Gran taquicardia.5 g): 0.Sepsis aguda o postcirugía en pacientes mal preparados. si existe excitación. .Propiltiouracilo (tab. . por vía i. .Evitar factores desencadenantes. . para prevenir o tratar una posible insuficiencia adrenal secundaria a la hiperfunción tiroidea.o. . cada 6 h.Hiperhidrosis profusa. por v.o. · Compresa de agua helada. .9 % a 30 gotas/min por vía i.: 0. .Vitaminas del complejo B (tab.5 a 2 g en 500 mL de cloruro de sodio a 0.Sonda nasogástrica para evitar y prevenir los vómitos. · Acetaminofén: 1 tab. .: 100 y 500 mg): 100 mg cada 8 h. por vía i. Si es necesario se puede repetir la dosis. se disminuye la dosis y se aumenta el intervalo entre una y otra dosis. TRATAMIENTO GENERAL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO .. . constituye una urgencia médica que está dada por: . · Enemas fríos. Tan pronto sea posible. . .http://medicina-librosuv. y de acuerdo con la evolución.Propranolol (ámp. cada 8 h.: 50 mg): 300 mg cada 6 h por v.Hidrocortisona (bbo. TRATAMIENTO PREVENTIVO .

10 % de todos los casos: · Carcinoma pulmonar de células pequeñas. · Tumores endocrinos.com/ 240 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO 1 tab. . . si es necesario. Usar con precaución si se está administrando propranolol. etc..De las posibles causas yatrogénicas. se realiza por vía transfenoidal.blogspot.Eliminación de la causa desencadenante. · Feocromocitoma. .Carcinoma suprarenal (5 %). . estrías. . 3 veces al día por v.Enfermedad renal micronodular.Aporte calórico adecuado. Causas no dependientes de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria: .Tumor hipofisario productor de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria (enfermedad de Cushing. 2.Adenoma suprarenal (15 %). TRATAMIENTO PREVENTIVO .o. · Uso inadecuado de los glucocorticoides. . · Tumores ováricos. ya sea por yatrogenia o por respuesta específica de los pacientes. plétora. Síndrome de Cushing El síndrome de Cushing es el cuadro clínico que se origina por un exceso de glucocorticoides.Uso de digital para tratar la insuficiencia cardiaca. 80 % de todos los casos).. o 1 ámp. o i. . que obedece a múltiples causas y se caracteriza fundamentalmente por aumento del peso. . por vía i.m.Neoplasia no hipofisaria secretora de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria (secreción ectópica de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria). .Tratar al paciente en la unidad de cuidados intensivos.En displasia suprarrenal micronodular: suprarrenalectomía. . .Oxígeno.Administración excesiva de glucocorticoides (yatrogenia o no).v.http://medicina-librosuv. Las causas se dividen en dos grupos: 1./día.Carcinoma bronquial.Carcinoma de las células del islote.Carcinoma medular de la tiroides. .Carcinoma típico. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En microadenoma hipofisario. . como las infecciones. hipertensión arterial y debilidad muscular. Causas dependientes de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria (ACTH): . . .

· Tratamiento del síndrome de Cushing. 2. . vómitos. .Lesión hipotálamos-hipófisis. debido a un déficit en la producción de glucocorticoides secundario a múltiples causas. .Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal: · Glucocorticoides. . nauseas.http://medicina-librosuv. · Hormona adrenocorticotropa hipofisaria. .Infección por VIH.Amiloidosis.Craneofaringioma.blogspot.Tuberculosis. Por lo que se tiene: 1.Hemorragias suprarrenales: puerperio.com/ Hipertiroidismo / Tormenta tiroidea / Síndrome de Cushing / Hipofunción suprarrenal / 241 Hipofunción suprarrenal Es el cuadro clínico que se caracteriza por: anorexia. . Causas secundarias dependientes de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria: . pérdida de peso. . . hiperpigmentación de la piel por melanina.Uso de ketoconazol.Traumatismo encefálico.Autoinmunitaria.Sarcoide.Neoplasias: · Tumor hipofisario primario. astenia. .Metástasis. hipotensión ortostática.Sarcoidosis. coagulación vascular diseminada (CID) e hipercoagulabilidad. hiponatremia e hipopotasemia y. · Tumor metastático. .Infecciones: · Tuberculosis. Causas primarias independientes de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria: . . . en ciertos casos. .Infección micótica.Nocardiosis. . . . · Actinomicosis.

Facts and Comparations.Educación al enfermo y a familiares. 3 veces/día. Soundees Company. . Bibliografía Adesh.Flexibilidad con la sal común. N.. 34ª ed. traumatismos.. Canadian Pharmaceutical Association: Compendiun of Pharmaceuticals and Specialities (CPS). New Jersey. por v. Washington University School of Medicine. 2000. . et al. etc. a goteo rápido para corregir la hipotensión.En crisis suprarrenales: · Hidrocortisona (bbo.. en CD-ROM. Rozman: Medicina interna. R.: 0. se debe utilizar la sal común de forma flexible. Louis.9 % + dextrosa a 5 % (a proporciones iguales).Fludrocortizona (tab.: "Can garlic reduce levels of seron lipids a controlled Clinical study". 10a ed. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO . II. 14ª ed. En presencia de infecciones. Vol. Missouri. García Álvarez. USA./día por v. . 1988.. USA. Cub. Crespo Valdez. 1988.blogspot. Med. Rev. Phyladelfhia. abril. 20ª ed.1 mg): 1 tab. American Drug Index. 1999. A. The An jour of Med. Álvarez Sintes. hay que duplicar la dosis oral. Montalve.o. Louis Missouri. Cub.: 100 y 500 mg): 100 mg cada 8 h por 5 a 7 días. Cecil.v. Ciencias Médicas. Sr. Ed. mañana y tarde. Canada. La Habana. 2003. Rev.: Temas de medicina general integral. Concise Prescribing Guide. 47a ed. 1996.com/ 242 / CAPÍTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO MEDIDAS GENERALES . 94:632-35. 2004..o. . K. 27(4):65-73. Med. St. abril. 2000. 2001. estados posoperatorios.: 5 mg): 1 tab. Informe de 47 pacientes". así como cloruro de potasio 1tab. . después la dosis se disminuye lentamente.http://medicina-librosuv. Deparment of Medicine: Manual de Washington de Terapéutica Médica. por vía i. Resident Edition.. para continuar con tratamiento oral de mantenimiento. En la insuficiencia suprarrenal primaria.Prednisona (tab. Ed..Perfusión de solución salina a 0. 1999.: Tratado de medicina Interna. y otros: "Cetoacidosis diabética. Bennett. C y Plum F. Farreras. y otros: "Cetoacidosis diabética". 27(4):15-23.

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Dentro de las manifestaciones clínicas más relevantes están: astenia. como el hielo.Gastrectomía parcial o total. soplo sistólico funcional. También se describe la pica (el deseo de ingerir sustancias no alimenticias. la absorción y del transporte. cefalea y palpitaciones. es frecuente que la causa sea por pérdidas excesivas y por el aumento de las necesidades de este mineral.Dietas vegetarianas. cansancio fácil. glositis con atrofia de las papilas linguales (lengua roja. lisa.Dietas pobres en hierro.blogspot. tierra. Entre los signos físicos se encuentran: taquicardia. cal. palidez de las mucosas y piel. Disminución de la absorción: .http://medicina-librosuv. Ingestión insuficiente: .). . brillante y dolorosa). disnea a los esfuerzos físicos. 2. A continuación se exponen las causas que provocan la anemia ferropénica: 1. etc. insomnio. .com/ CAPÍTULO VII ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS Anemia ferropénica Es la anemia en la cual se perturba la síntesis del hierro debido a trastornos de la ingestión. La presencia de estos signos está en relación directa con la intensidad de la anemia.

Aumento de las necesidades: . · Hemorroides. Gastroyeyunostomía. · Antiácidos.Hemorragia menstrual: · Trastornos menstruales. · Adquirido (autoanticuerpos contra receptores de transferrina). · Divertículos. ya que la terapia sustitutiva no corrige la anemia.Gastrointestinales: · Úlcera (ulcus) péptica. · Neoplasia maligna (colon derecho).Lactancia. · Antibióticos (tetraciclinas). Pérdida de sangre: . · Fibroma uterino.Donaciones frecuentes de sangre: 5.Educación nutricional y medidas asociadas para aumentar su ingestión y biodisponibilidad en la dieta. · Angiodisplasia. . · Parasitismo intestinal (necator americano). · Hernias hiatales. . . · Gastritis sangrante. .http://medicina-librosuv.blogspot. Sustancias que dificultan la absorción: · Fitatos de los cereales.Embarazo.com/ 246 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS - Anaclorhidria.Adolescencia en la mujer. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO . TRATAMIENTO DE LAS CAUSAS Se deben considerar las causas que llevaron a la deficiencia. 4. si persiste el agente causal que condiciona su aparición y perpetuamiento.Suplemento de hierro medicinal. .Sistema genitourinario: · Hematuria de múltiples causas.Control de las infecciones. 3. . · Fisuras y fístulas anales. Dificultad en el transporte del hierro: . · Té. Síndrome de malabsorción intestinal. .Incorporación defectuosa del hierro unido a la transferrina: · Congénito. . · Pólipos.

El tiempo de duración del tratamiento para todos los tipos de hierro es el mismo.) en subdosis 3 veces al día.). El uso de los preparados de hierro con otros compuestos tiene su indicación precisa. por v.Succinato ferroso (tab.blogspot. además. Estas dos últimas manifestaciones han sido relacionadas con la sal de hierro presente en la preparación.http://medicina-librosuv. por v. facilitan los eslabones fundamentales del equilibrio hemoglobínico: hierro funcional de utilización inmediata. posteriormente se continúa la administración del hierro durante 3 a 6 meses. . . pudiendo reducirse la dosis. · Constipación (estreñimiento).Fumarato ferroso (tab. en subdosis 3 veces al día. otro aspecto es que existen medicamentos que pueden reducir la absorción del hierro (antiácidos. · Pirosis (acidez). que se considera es el tiempo necesario para lograr la saturación de los órganos de depósito del hierro. por esto resulta conveniente administrar las sales de hierro entre las comidas.Gluconato ferroso (tab. y el tiempo de duración del tratamiento es igual al explicado para el hierro mineral. por v. El uso de ácido ascórbico (vitamina C) asociado al tratamiento ha reportado buenos resultados. más hierro proteico de depósitos metabolizables. .com/ Anemia ferropénica / 247 TRATAMIENTO ESPECÍFICO En la actualidad se continúan usando las sales ferrosas (sulfato.: 300 mg) (hierro elemental: 36 mg): 210 mg/día de hierro elemental (6 tab. . Entre los aspectos que hay que tener en cuenta está el momento en que se ingiere el medicamento: está demostrado que la absorción es óptima cuando se toma en ayunas. con una mayor biodisponibilidad y. Existen diferentes efectos adversos que pueden presentarse con la administración oral del hierro mineral. No se describen los efectos colaterales negativos de las sales de hierro. se considera como respuesta positiva al tratamiento. señalándose que los compuestos ferrosos son responsables del estreñimiento y los compuestos férricos ocasionan diarreas. no deben administrarse con leche o alcalinos porque impiden su absorción. Preparados orales y dosis de las sales de hierro: Las sales de hierro mineral.Sulfato ferroso (tab. si se ingieren simultáneamente con este.o. porque ha demostrado tener un efecto de facilitar en la absorción del hierro. si aparecen efectos de intolerancia. si se logra un aumento de 2 g/L o más en la concentración sanguínea de hemoglobina en un plazo de 3 semanas.) en subdosis 3 veces al día. · Náuseas. pero en estos momentos ya se cuenta con compuestos de proteína férrica natural que son fácilmente absorbibles. y es hasta que se normalice la cifra de hemoglobina. en subdosis 3 veces al día. . 1.: 110 y 200 mg) (hierro elemental: 36 y 65 mg): 195 mg/día de hierro elemental (3 a 6 tab. tetraciclinas). entre estos se encuentran: · Epigastralgia. La mayoría de los pacientes que requieren hierro pueden recibir una preparación oral que contenga una dosis de hierro elemental de 180 a 240 mg.o.). ya que la ingestión con alimentos puede reducir la biodisponibilidad del medicamento. gluconato y fumarato). como por ejemplo en las anemias multifactoriales. deben administrarse hasta 3 veces al día.: 100 mg) (hierro elemental: 35 mg): 210 mg/día de hierro elemental (6 tab. por v. 2. alejado de los alimentos. Preparados orales de hierro hemínico o hierro proteico: Estos preparados de hierro se pueden administrar con los alimentos.: 300 mg) (hierro elemental: 60 mg): 180 a 240 mg/día de hierro elemental (3 a 4 tab.o.o. · Diarreas.

com/ 248 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS .. y jarabe: 32 mg de hierro orgánico): 3 a 6 cdas. Efectos secundarios: Anorexia. e incluso en dosis elevadas. para lograr una total reposición de los depósitos. Precauciones: Pacientes con úlcera péptica. como por ejemplo. Cuando al paciente con anemia ferropénica se le administra una cantidad adecuada de hierro. es el más utilizado. más hierro proteico de depósito metabolizable.. .Pérdida crónica y excesiva de sangre. se puede incrementar la dosis a 2 ámp. es que el paciente no tome el hierro. .o. Preparados por vía parenteral: La principal razón para que un paciente no responda al tratamiento convencional de la anemia por deficiencia de hierro. diarreas (si aparecen deposiciones con pigmentos negros.: 50 y 100 mg/1 mL): 50 a 100 mg/día o en días alternos. por v. enteritis regional o colitis ulcerativa. Contraindicaciones: No se debe administrar en pacientes afectados de anemias no relacionadas con una deficiencia de hierro. .: 20 mg de Fe3+/mL): 50 mg el primer día y en lo sucesivo . en 3 subdosis. Debe mantenerse la terapia con hierro durante 3 a 6 meses después de normalizada la cifra de hemoglobina.Hierro dextrán (complejo estable de hidróxido férrico y dextrán) (ámp. o i.v.o. por vías i. los que padecen de: . por v. . facilita los eslabones fundamentales del equilibrio hemoglobínico: hierro funcional de utilización inmediata. por vía i. . que se hace máxima entre el quinto y el decimocuarto día de comenzado el tratamiento.m. La hemoglobina y el hematocrito comienzan a aumentar a los 3 días.Hierro dextrina (ámp.o.Ferroproteína (proteína férrica natural) (sobre: 300 mg) (hierro ferritínico: 40 mg): 300 mg/día.Cortocircuitos intestinales. 3. Este incremento ocurre en un rango de 1 a 2 g/L/día. náuseas. . Intoxicación: En la dosis adecuada.o. Los medicamentos son: .Ferroproteína (ámp. no se ha reportado./día en una sola dosis. Mecanismo de acción: Proteína férrica para control antianémico.: 20 mg de Fe3+/mL): 1 ámp. o en días alternos./día. se produce un aumento de reticulocitos en sangre. .Ferrical (elaborado en Cuba por Labiofam) (cáp.Ileítis regional. el primer día. bebible: 0. 255) Donde: Hb: hemoglobina. estreñimiento. en 2 subdosis.http://medicina-librosuv.Hb del paciente) (0. se debe suspender el tratamiento).1 g/10 mL) (hierro ferritínico: 20 %): 2 ámp.Síndrome de mala absorción intestinal. Incompatibilidad: Las tetraciclinas y los antiácidos pueden reducir su absorción. La vía parenteral debe reservarse para los pacientes incapaces de tolerar o absorber cantidades suficientes de hierro administrado por v./día. ./día.v.Nutrivín (elaborado en Cuba por Labiofam) (jarabe: 11 mg de hierro orgánico): 3 a 6 cdas. anemias hemolíticas ni enfermedades con sobrecarga de hierro (hemocromatosis y hemosiderosis).o.Colitis ulcerativa. . vómitos. por v.blogspot.Óxido de hierro sacarado (ámp. El requerimiento total de hierro parenteral puede calcularse por las fórmulas siguientes: Hierro que se ha de administrar: Dosis total en mg = (Hb normal . por v.

sensación de calor.: 50 mg/mL): 50 a 250 mg/día o en días alternos. linfoadenopatías regionales.v. en ocasiones. debe aplicarse con una técnica de inyección en Z. . a un grupo de anemias que son ocasionadas por diversos defectos de síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN). con posterioridad.v. broncospasmo. lisa y dolorosa. los signos físicos más frecuentes son: palidez . por vía i. en ocasiones hay diarreas.v. Medicina natural: .25 a 2 mL seguida.v. ya sea diariamente o en días alternos. Los síntomas que con mayor frecuencia se presentan en los pacientes son: astenia.blogspot. a pesar de que los efectos adversos que pueden presentarse con el empleo de esta vía son similares a los que se presentan por la vía i. No es usual el empleo de esta vía. surge pancitopenia. lo que evita las reacciones locales y.http://medicina-librosuv. Anemias megaloblásticas Se conoce con este nombre. Existen diferentes criterios acerca de cómo debe administrarse este preparado. además. hasta completar los requerimientos totales.com/ Anemia ferropénica / Anemias megaloblásticas / 249 100 mg/día o en días alternos.s. El hierro dextrán puede administrarse por vía i. la más inquietante es la posibilidad de anafilaxia y colapso circulatorio agudo. urticaria. Es el más tóxico de los preparados empleados por vía i. No todos los preparados de hierro dextrán pueden ser utilizados por vía i. alejándolos de su posición normal antes de introducir la aguja. se puede administrar el total de la cantidad calculada con una sola infusión en solución salina fisiológica a 0. aunque la muerte es rara en adultos.. de las líneas celulares eritrocitarias. etc. por vía i.. y a la vez a una eritropoyesis ineficaz. cefalea. . con dosis de 2 a 5 mL a intervalos variables. de manera que la piel y tejido subcutáneo se desplacen.p. anafilaxia.v. El tratamiento puede iniciarse con dosis de prueba de 0. vértigo. por lo que deben revisarse las indicaciones de cada fabricante. granulocíticas y megacariocíticas. que dan lugar a un grupo común de anormalidades hematológicas de la médula ósea y la sangre periférica. pérdida de peso. Como el hierro parenteral puede producir tinción oscura en la piel.Hierro con sorbitol (complejo de hierro (Fe3+) + sorbitol + ácido cítrico + dextrina (ámp. vómitos. anorexia./día.Hemo-315 (cañandonga fruto extrafluido: 20 mL + vehículo apropiado c. El término "megaloblástico" indica una anormalidad morfológica de los núcleos celulares. náuseas.) (jarabe: 100 mL): 3 a 6 cdas..Envenenamiento por hierro: Ocurre con grandes dosis de hierro. la lengua se torna roja. en subdosis 3 veces al día.9 % en un período de 30 a 60 min. fiebre artralgia. palpitaciones. Deben emplearse agujas separadas para extraer el medicamento de la ampolleta y para la inyección. La administración debe ser precedida por una dosis de prueba y el paciente debe ser cuidadosamente vigilado durante la infusión. oscurecimiento gris carmelitoso de la piel.o.m. Efectos adversos: Produce dolor local intenso. por v. 4. y.

Fármacos: · Colchicina. · Esprue no tropical. · Neomicina. . asa ciega. · Gastrectomía total. · Ácido paraaminosalicílico. ictericia. · Enfermedades infiltrativas intestinales (linfoma. taquicardia. Todas estas manifestaciones neurológicas son las que determinan.blogspot. · Gastrectomía parcial. · Parásitos: tenia del pescado (Diphyllobothrium latum). Deficiencia en la ingestión de la vitamina B12: .Deficiencias enzimáticas congénitas. abatiestesia y signo de Romberg positivo.Dietas vegetarianas estrictas (raro). . 2. . Alteración de la utilización de la vitamina B12: .http://medicina-librosuv.Administración de óxido nitroso.Enfermedades del íleon terminal: · Esprue tropical.Falta de transcobalamina II. · Ingestión de cáusticos con destrucción de la mucosa gástrica. . . pérdida de la capacidad de concentración. la toma de los cordones posteriores y laterales de la médula espinal. · Neoplasias y enfermedades granulomatosas (rara). 3.Pancreatitis crónica . · Enteritis regional (enfermedad de Crohn).Competencia con la vitamina B12: · Bacterias en divertículos intestinales. esclerodermia). irritabilidad.com/ 250 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS mucosa y cutánea. Las causas más frecuentes de anemia megaloblástica son deficiencia de vitamina B12 y de ácido fólico (más de 95 %).Producción inadecuada de factor intrínseco (FI): · Anemia perniciosa (Addinson-Biermer). soplos cardiacos funcionales. puede haber trastornos del gusto y del olfato. · Resección intestinal. apalestesia (pérdida de la sensibilidad vibratoria al diapasón). puede haber esplenomegalia y cardiomegalia. · Ausencia congénita o anormalidad funcional de factor intrínseco (rara). parestesias de las manos y de los pies (sensación de embotamiento).Ausencia de liberación de cobalamina de las proteínas de la dieta: · Anciano. · Malabsorción selectiva congénita (síndrome Imerslund). . Los síntomas y signos neurológicos que con mayor frecuencia se detectan son: apatía. A continuación se exponen estas causas: 1. Absorción deficiente de la vitamina B12 por: . .

Deficiencia en la ingestión del ácido fólico: .Lactancia. se continua con 100 µg en días alternos. Hipermetabolismo: .: 1 mL = 100 µg/mL. .Vitamina B12 (hidroxicobalamina) (bbo. porque en ella el tratamiento con vitamina B12 debe durar toda la vida y porque después de la administración de ácido fólico se puede producir una corrección de las alteraciones hematológicas de la anemia perniciosa. TRATAMIENTO ESPECÍFICO El tratamiento consiste en la administración intramuscular o subcutánea de cianocobalamina o de hidroxicobalamina: .: . . . por vía i. ámp. 7.Triantereno. Es importante diferenciar la anemia perniciosa de otras anemias megaloblásticas. e incluso. Constituye una enfermedad crónica caracterizada por la presencia de aquilia gástrica. .Enfermedades exfoliativas de la piel. hasta completar una dosis de 2 000 µg. ámp. .Vitamina B12 (cianocobalamina) (bbo.: 5 mL = 100 µg/mL.: 1000 µg/mL): 100 µg/día durante 1 semana. posteriormente se continua con una dosis mensual. Anemia por déficit de vitamina B12 (anemia perniciosa) Esta anemia megaloblástica se produce por una deficiencia de vitamina B12 debido a su absorción insuficiente. 5. y cuya causa radica en una deficiencia del factor intrínseco. ámp. . de por vida de 100 µg.: 1 mL = 100 µg/mL. a pesar de que progresan las alteraciones neurológicas. . Dificultad en la absorción de ácido fólico en la mucosa yeyunal: . · Sulfasalacina.Etanol. ámp. por su comienzo insidioso y por la aparición de anemia macrocítica.http://medicina-librosuv.: 5 mL = =100 µg/mL.Dieta insuficiente.m.Esprue tropical.com/ Anemias megaloblásticas / Anemia por déficit de vitamina B12 (anemia perniciosa) / 251 4.blogspot.Hipertiroidismo.Enfermedad celíaca. .Embarazo.Medicamentos: · Anticonvulsivos. 6.Enfermedad hemolítica crónica. de manifestaciones gastrointestinales y neurológicas. Por trastornos metabólicos del uso de folato: . pueden ser irreversibles.

por lo tanto se prefiere su uso en la práctica médica diaria. continuan- do con la misma dosis 1 vez/mes. La transfusión de glóbulos se indica en pacientes con anemia grave que presentan insuficiencia cardiaca grado III o IV. por ejemplo: por una infección activa. Efectos adversos: Estos son raros por la administración de vitamina B12. la ingestión de alcohol. Se administran 100 mL de forma lenta. antes de pasar a las inyecciones mensuales. Existen varios esquemas de tratamiento. se debe administrar la cobalamina en una dosis: 10 µg/día. de no ser tratada. con sus particularidades: la hidroxicobalamina se excreta por el riñón en 50 %. principalmente en los alcohólicos crónicos. Respuesta al tratamiento: En las primeras 8 h. tumor maligno.o.m. la cianocobalamina se excreta de 75 a 80 %. lleva a arritmias cardiovasculares graves en pacientes ancianos que llevan tratamiento con diuréticos y digital. hipotiroidismo o por la existencia de déficit de folatos. por alguna razón. pero es más cara y tiene la desventaja de la formación de anticuerpos anticomplejos de transcobalamina Hill. En los vegetarianos estrictos.1 mL): una dosis. no pueden inyectarse. 1 vez por semana. después de iniciado el tratamiento. de por vida. la cianocobalamina y la hidroxicobalamina.Segundo esquema: 1000 µg (1 mg). después se puede disminuir la frecuencia de administración hasta: 2 000 µg en 6 semanas y seguir con 100 µg/mes.m. en una fosa nasal.. la médula ósea comienza una transformación a una morfología normoblástica que puede ser completada a las 48 h. El tratamiento oral con vitamina B12 (cianocobalamina) es de 50 a 1000 µg/día (5 a 100 mg) y se reserva para pacientes ocasionales en los que. pero es mucho más barata. 1 vez/semana durante 8 semanas. de por vida.com/ 252 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS 1000 µg/mL): se administra de la misma forma explicada en la vitamina B12 anterior. y donde los síntomas clínicos aparecen alrededor de los 4 meses. casi siempre secundaria a ingestión incompleta. spray. angina de pecho o colapso circulatorio agudo hipovolémico. La reticulocitosis comienza al segundo o tercer día y es máxima del cuarto al duodécimo día. La respuesta a la vitamina B12 puede atenuarse.. fundamentalmente la cianocobalamina. . Anemia por déficit de ácido fólico Es la anemia producida por una deficiencia de ácido fólico.blogspot. nefropatía. los cuales se exponen seguidamente: Esquemas de tratamiento con vitamina B12: . además del tratamiento sustitutivo. por vía i. infecciones severas. debe eliminarse la causa que le dio origen. Los dos preparados de vitamina B12.http://medicina-librosuv. También se puede utilizar: . Son múltiples las causas . las inyecciones se administran cada 2 semanas durante 6 meses. Durante el tratamiento con vitamina B12 puede producirse una hipopotasemia que. En las anemias por deficiencia de vitamina B12. Si hay complicaciones neurológicas o recaídas.Cianocobalamina en gel nasal/spray (500 µg en 0. y no favorece la formación de anticuerpos.Primer esquema: 100 µg/día durante 1 a 2 semanas.v. tienen el mismo efecto como antianémico. Se contraindica su uso por vía i. por v. El número de glóbulos rojos comienza a aumentar después de la reticulocitosis máxima y alcanza valores normales entre las 4 y 8 semanas después de iniciado el tratamiento. por vía i.

. y oscila entre 5 y 15 mg/día o en días alternos y hasta cada 7 días.blogspot. con frecuencia son: extremidades largas. por v.http://medicina-librosuv.o. localizado en el cromosoma 11.: 1 y 5 mg. mucosas pálidas y úlceras localizadas en las regiones maleolares. La tendencia a la falciformación se relaciona de modo directo con la dosis del gen y es favorecida por ciertos estados.Polivitaminas y minerales: la dosificación del ácido fólico en los preparados comerciales multivitamínicos oscilan entre 1 y 10 mg. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO . La necesidad diaria de ácido fólico es de 1 mg/día.Ácido fólico (tab. La enfermedad falciforme comprende: la anemia falciforme homocigótica (Hb SS). Efectos indeseables: Es infrecuente que se presenten efectos indeseables (rash cutáneo. cráneo en torre. pero se debe recordar que la no ingestión es la causa más frecuente.o. como la: hipoxia. los dedos y las manos alargadas. y ámp. suele bastar para rellenar los depósitos orgánicos y corregir la anemia. el rasgo drepanocítico (Hb AS) y otros síndromes parecidos con estadio heterocigótico doble (Hb AS-B talasemia y Hb SC). diarreas. TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE Véase Anemias megaloblásticas. Anemia drepanocítica (sicklemia) Constituye una anemia hemolítica intracorpuscular causada por un gen autosómico incompletamente recesivo que produce un defecto estructural específico de las cadenas beta. paladar ojival. debiendo mantenerse el tratamiento de por vida. tinte ictérico discreto. debido a este defecto las moléculas de hemoglobina reducida se aglomeran produciendo eritrocitos falciformes. El tratamiento tiene que ser continuado hasta que la causa de la deficiencia sea determinada o corregida. ya que los infartos esplénicos producen cicatrices y retracciones del bazo. los cuales tienen una vida media más breve. .o. acidosis y deshidratación.com/ Anemias megaloblásticas / Anemia por déficit de vitamina B12 / Anemia por déficit de ácido fólico / Anemia drepanocítica / 253 que producen déficit de ácido fólico. ya que los depósitos de ácido fólico en el organismo son escasos.) por su administración. la esplenomegalia es infrecuente después de los 8 a 10 años. de la molécula de hemoglobina. por v. y originan graves fenómenos vasooclusivos.: 5 mg/mL): 5 mg/día durante 4 a 6 semanas. Las características fisonómicas de estos enfermos. Los pacientes con síndrome de malabsorción intestinal absorben una cantidad insuficiente de esta dosis oral para responder de manera adecuada. la dosis de mantenimiento es acorde con la causa que originó la anemia. etc. Respuesta al tratamiento: .Folato: 5 mg/día durante 4 a 6 semanas. por v. fiebre.. y tiende a desaparecer (autoesplenectomía). incluso hasta con el empleo de 15 mg/día. . convulsiones.

trazándose un plan para realizar un sistemático estudio de órganos y sistemas que podrían sufrir importantes lesiones por el proceso drepanocítico (sistema nervioso central. todavía no se ha ideado ningún tratamiento encaminado a impedir que los eritrocitos adquieran la falciformación. · Síndrome torácico agudo. hígado. La ferroterapia está contraindicada. El tratamiento descansa en el adecuado consejo genético a los padres que padecen la enfermedad. Anemia hemolítica crónica. va a la atrofia progresiva del bazo a causa de la falciformación. Tratamiento sintomático: . Es fundamental en los pacientes drepanocíticos un buen estado nutricional y un adecuado suplemento de ácido fólico (1 mg/día).Aguda: Crisis dolorosa o vasoclusivas. También se recomienda la profilaxis antineumocóccica porque la deficiencia esplénica que suele ser funcional al inicio de la vida.o. con reposo. que se traducen en diferentes formas clínicas de presentación: 1. corazón. Oclusión vascular: .http://medicina-librosuv. por tanto es inevitable que el tratamiento sea de apoyo. TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INTERCURRENTES Crisis dolorosa 1. 2. es vital aconsejarles sobre el riesgo del embarazo. el tratamiento puede ser sin ingreso médico hospitalario (solo ingreso domiciliario por el médico de familia). No se ha ideado ningún tratamiento específico. Reposo: Si se trata de una crisis dolorosa de poca intensidad. 3. Se recomienda: . 7. 2. pulmones. MEDIDAS GENERALES 1.blogspot. 2. dado que la eritropoyesis en este tipo de anemia hemolítica crónica siempre está aumentada. El drepanocítico es un paciente que debe ser chequeado como mínimo 1 vez/año. ojo y médula ósea). A pesar de los adelantos impresionantes registrados en el conocimiento bioquímico de la hemoglobina drepanocítica. . Esto comprende el mantenimiento de una salud óptima. riñones. · Dolor osteomioarticular generalizado. a menos que existan signos indudables de carencia concomitante de hierro por privación nutricional o pérdida de sangre. síndrome drepanocítica talasemia o enfermedad Hb SC.Hidratación abundante por v. 8. y tratamiento oportuno de todas las enfermedades intercurrentes.Sedación. 5.Crónica: Retinopatía. 6. 4. incesante educación del paciente y sus familiares. · Necrosis aséptica de la cabeza del fémur. A las mujeres jóvenes con anemia drepanocítica severa.com/ 254 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS Fisiológicamente se describen dos tipos de eventos importantes. .

por vía i.9 %.Hidratación por vía parenteral: se recomienda usar solución salina a 0.Transfusión inmediata de sangre total a razón de 10 a 15 mL/kg. Ingreso hospitalario: En las crisis dolorosas de mayor intensidad es recomendable el ingreso hospitalario y tomar las medidas terapéuticas siguientes: .http://medicina-librosuv. cada 6 a 8 h mientras haya dolor.com/ Anemia drepanocítica / 255 · Diazepam (tab. por v.Narcóticos. por v. debe realizarse esplenectomía electiva. Si transcurridas 24 h de tratamiento. este dramático cuadro suele ocurrir en enfermos con severa talasemia β-drepanocítica (Hb S-B talasemia) y (Hb SC) y hasta en 35 % de los pacientes que cursan con esplenomegalia de gran tamaño. para lograr un hematocrito menor que 40 %. De recurrir los fenómenos oclusivos cerebrales. · Acetaminofén (tab.El uso de la cámara hiperbárica. 3.1. mientras haya estado de ansiedad. · Espasmoforte (ámp. mientras haya dolor.: 5 mg): 5 a 10 mg cada 12 h. Enfermedad cerebrovascular oclusiva El tratamiento propio de este tipo de evento neurovascular se mantiene como está establecido en (véase Accidentes vasculares encefálicos. e incluso i. para evitar el fenómeno de falciformación. es conveniente realizar una transfusión de glóbulos rojos lavados a razón de 10 a 15 mL/kg para tratar de lograr un aumento del hematocrito en 10 o 15 % por encima de la cifra pretransfusional.o. fiebre. a pasar lento cada 6 a 8 h.o. deben mantenerse las transfusiones por tiempo indefinido y asociarlas al uso de deferroxamina para evitar la hemosiderosis (enfermedad acumulativa por depósito de hierro)..: 325 y 500 mg): total 75 mg/kg/día en dosis fraccionada cada 4 a 6 h mientras haya dolor.1. . a la dosis de 20 a 30 mL/kg/día.o.: 5 mL): 1 ámp. dolor torácico. capítulo 8). cada 6 a 8 h. diluida en 10 mL de solución salina 0. mientras haya dolor. capítulo 3). por vía i. por v. taquipnea.: 300 mg): 1 tab.v. Ambos procederes pueden ser repetidos de ser necesario en un plazo de 24 a 48 h. Se realizan transfusiones de glóbulos lavados para mantener un hematocrito mayor que 30 % y una concentración de Hb S inferior a 30 %.Analgesia parenteral: · Dipirona (ámp.Analgésicos: · Dipirona (tab. Una vez rebasado el episodio agudo se continúa realizando transfusiones de glóbulos lavados mensualmente durante 1 año para mantener la Hb S por debajo de 30 %. Una vez estabilizado el enfermo. . Algunos autores recomiendan realizar exsanguíneo transfusión parcial con 100 mL/kg de sangre total. Crisis de secuestro esplénico También tienen su origen en fenómenos venooclusivos. es importante mantener una osmolaridad adecuada con un balance hídrico minucioso.v. . en las dosis recomendadas (véase tabla 8.Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). leucocitosis e .Apoyo hemodinámico con restitución adecuada de volumen y uso de drogas vasoactivas. crisis dolorosa abdominal que recuerda abdomen agudo). ha dado buenos resultados. . Se trata con: . o la intensidad de la crisis es severa o dependiendo de su localización (priapismo. con un atrapamiento de una parte considerable del volumen circulante por el bazo.9 %. capítulo 8). . . Síndrome del tórax agudo Es el cuadro clínico caracterizado por disnea. .Antiinflamatorios no esteroideos (véase tabla 8. originando postración y marcada hipotensión arterial.blogspot.m.: 600 mg): 1 ámp.

Dexametasona (tab.. . se utilizan vacunas antineumocóccicas. Las células madres hematopoyéticas son incapaces de . embolia grasa pulmonar por la médula infartada e infección pulmonar. principalmente por S. Se reportan buenos resultados.o. no son infrecuentes la osteomielitis. La colecistis aguda se trata de forma conservadora. pneumoniae y H. Colelitiasis: Los cálculos de bilirrubina aparecen en más de la mitad de los pacientes adultos. Hasta hoy día. Enfermedades clínicas asociadas Las infecciones suelen asociarse directamente a la drepanocitosis.Uso de la cámara hiperbárica. meningitis e incluso sepsis generalizadas que son adecuadamente tratadas con antimicrobianos y medidas específicas. En algunos países. Su tratamiento consiste en: . .: 4 mg/mL): 0. aunque de ser necesario se utiliza la vía i. Chlamydia o Legionella. Complicaciones de la hemólisis crónica 1. . y las causas principales son: la oclusión vascular. sobre todo por neumococos y bacterias del género Salmonella. Anemia aplástica La anemia aplástica es un síndrome de fallo medular que se caracteriza por aplasia medular y pancitopenia. influenzae. albuterol). por v. · Aerosol terapia con apoyo betamimético (salbutamol. El tratamiento consiste en transfusión de glóbulos lavados a razón de 15 mL/kg: 2.: 0. aunque puede ser producida por un microorganismo "atípico" como Mycoplasma. Priapismo Es la erección del pene causada por la oclusión vascular. Crisis aplástica: Se caracteriza por el descenso brusco de la eritropoyesis con caída brusca del hematocrito y del conteo de reticulocitos. . · Uso de xantinas (aminofilina) a dosis habituales.3 mg/kg cada 12 h. .http://medicina-librosuv. El tratamiento consiste en: . y la colecistectomía laparoscópica es la indicación para los pacientes con cálculos asintomáticos.com/ 256 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS infiltrado pulmonar en la radiografía. en su lucha por prolongar y mejorar la vida del enfermo drepanocítico.blogspot.Apoyo de la mecánica ventilatoria con: · Hidratación adecuada. y suele constituir una complicación de la infección por Parvovirus. y la educación médica de enfermos y familiares parecen ser las armas disponibles para esta lucha.En caso de sepsis sobreañadida.Transfusiones de glóbulos lavados a la dosis de 10 mL/kg/día. uso racional de antimicrobianos. En resumen. queda mucho camino por recorrer.Analgésicos. el consejo genético y el adecuado seguimiento clínico.75 mg y bbo. por la medicina moderna. . En ocasiones produce impotencia permanente.v.Hidratación.Considerar las transfusiones.

Palidez cutaneomucosa intensa. De ser necesario el uso de transfusiones. a un mecanismo inmune o a ambos. 2. petequias. esferocitosis.Suspender el o los posibles agentes causales. difenilhidantoína. cloranfenicol. hepatitis. · Hemoglobinuria paroxística nocturna. aunque la edad promedio es de 25 años.Uso racional de los fármacos que puedan ser causa de anemia aplástica. . virus de EpsteinBarr.com/ Anemia drepanocítica / Anemia aplástica / 257 proliferar y diferenciarse para dar origen a células maduras de la sangre y sus precursores debido a un defecto intrínseco adquirido de estas células o. TRATAMIENTO ESPECÍFICO . metrorragia.Anemia aplástica familiar. En la anemia aplástica congénita: .Trastornos hemorragíparos (epistaxis. En la anemia aplástica adquirida: . Parvovirus. etc. gingivorragias. bien. INDICACIONES GENERALES . · Reacción transfusional injerto-contra-huésped. anoperineal y vulvar.blogspot.Fiebre de 39 a 40 ºC con escalofríos (fiebre séptica).Síndrome de Blackfan-Diamond.Control de los centros de trabajo donde se utilicen sustancias químicas. · Radiaciones.Evitar las transfusiones de sangre. se utilizan glóbulos lavados. sólo se indican cuando la hemoglobina se encuentra por debajo de 70 g/L. . . . propiltiouracilo. . antiinflamatorios no esteroideos. hematuria.Secundarias: · Drogas: citostáticos.Disqueratosis congénita. o cuando el paciente presenta múltiples síntomas. . . . · Anemias hemolíticas: drepanocitosis. La relación de prevalencia de esta anemia entre ambos sexos es similar y predomina en ancianos. etc. .Anemia de Fanconi. · Embarazo. etc. · Infecciones: virus de la inmunodeficiencia humana.http://medicina-librosuv. · Tumores tímicos. equimosis.Ulceraciones y necrosis de la mucosa oral.Idiopática. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: . . · Fascitis eosinofílica. Las causas de las anemias aplásticas son: 1. etc.

se observa. sus células de origen pueden ser linfocitos. no está definida. histiocitos u otros componentes celulares del sistema inmunitario. Se recomienda revisar la dosificación y efectos colaterales de los fármacos que se han de utilizar. .blogspot. TRATAMIENTO El tratamiento del linfoma no Hodgkin está dosificado en la tabla 7. Linfomas de histología no agresiva 1.Transfusión de plaquetas: se utilizan cuando la cifra de plaquetas es menor que 10 · 109/L. Las células de origen están identificadas en la tabla 7. se reporta mejoría en el rango de 50 a 80 % de los pacientes. Pacientes mayores que 50 años: .Adenomegalias indoloras: cervicales.Estadios I y II se tratan de forma efectiva con radioterapia.Esplenomegalia y hepatomegalia.El uso de andrógenos es controvertido. que está asociado al virus de Epstein-Barr. Se reportan datos de 80 % de supervivencia de hasta 10 años en enfermos menores de 30 años.http://medicina-librosuv. sin causa aparente.2. . . también se utilizan cuando existe un sangramiento por trombocitopenia. La causa que lo origina. que hacen sospechar el diagnóstico son: . excepto en el linfoma de Burkitt. . axilares y/o inguinales. Los síntomas y signos principales.Los antibióticos se utilizan cuando haya sepsis bien definida.Fiebre prolongada o crónica. .com/ 258 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS . .1. .Sudación nocturna intensa. . .Palidez de las mucosas y de la piel. antes de iniciar el tratamiento. previo cultivos con antibiograma. Linfomas Las neoplasias del sistema inmunitario las constituyen un grupo heterogéneo de tumores.Pérdida de peso.Actualmente se utiliza la globulina antilinfocitos (GAL) y la globulina antimonocito (GAT). Linfoma no Hodgkin Los linfomas no Hodgkin constituyen un grupo heterogéneo de síndromes linfoproliferativos tumorales y que tienen en común la expansión monoclonal de linfocitos malignos B (85 %) o T (15 %). se puede asociar el esquema CHOP y los resultados son mejores.Prurito.El trasplante de médula ósea histocompatible es el tratamiento de elección.Estadios III y IV: · Pacientes asintomáticos sin grandes masas ganglionares con hemograma normal. . . .

Linfomas de histología agresiva 1. Pacientes mayores de 60 años: . Evaluar trasplante de médula. dosis total y forma de administración.blogspot. Pacientes con 50 años o de menos edad: .Estadios III y IV: . 2.Estadios I y II: · Esquema CHOP-BLEO: 4 ciclos + radioterapia Continuar con 4 ciclos más de CHOP-BLEO. 2. Pacientes con 60 años o de menor edad: .com/ Anemia aplástica / Linfomas / Linfoma no Hodgkin / 259 Tabla 7.Estadios III y IV: · Esquema CHOP-BLEO: 8 ciclos. malestar general y disfagia (toxicidad inmediata).Estadios localizados I y II: · Esquema de MACOP-BLEO o CHOPBLEO: 6 ciclos.Estadios I y II localizados: · Esquema: CHOP-BLEO: 4 ciclos + radioterapia. La toxicidad tardía se manifiesta en forma de neumonitis. dolores breves en la columna vertebral al flexionar el cuello (signo de Lhermitte) e infertilidad. se manifiesta como supresión medular. hipotiroidismo.1.http://medicina-librosuv. . . hay quien utiliza 3 ciclos de CHOP + radioterapia. La radioterapia suele darse a una dosis aproximada de 4 000 a 4 400 rads durante un período de 4 a 5 semanas. Incluir en el programa de trasplante antólogo. . náuseas. Neoplasias del sistema inmunitario y células de origen Estadios Célula de origen Neoplasia I II III Células B precursoras Células T precursoras Células B periféricas Leucemia Linfoma linfoblástico Linfoma linfoblástico Leucemia Leucemia linfocítica crónica/linfoma de linfocitos pequeños: Linfoma linfoplasmocítico Linfoma de células del manto Linfoma folicular: Linfoma de zona marginal Linfoma de células vellosas Plasmocitoma/mieloma de células plasmáticas Linfoma difuso de células grandes Linfoma de Burkitt Leucemia linfocítica crónica (rara) Leucemia linfocítica crónica de células T Micosis fungoide y síndrome de Sézary Linfoma periférico de células T Linfoma angioinmunoblástico Linfoma intestinal de células T Linfoma/leucemia de células T Linfoma anaplásico de células grandes IV Células T y células naturales asesinas (k iller) · Paciente sintomático o con grandes masas ganglionares o con citopenia: se trata con: leukerán + prednisona Se puede utilizar la radioterapia en las masas ganglionares.Estadios III y IV: · Esquema con MACOP-BLEO o CHOPBLEO: 6 ciclos de inducción y 2 de consolidación. La toxicidad por radiación depende del campo irradiado. . Esquema CHOP: 8 ciclos. pericarditis.

: 15 400 50 350 1.: 1 Tab.: 15 y 100 Bbo.: 5 y 20 Bbo. i.v. Afectación de los ganglios linfáticos de regiones anatómicas situadas a ambos lados del diafragma o de una única localización extraganglionar (bazo). i. v. i. El inicio de la enfermedad oscila entre los 15 y 35 años. 5. el diagnóstico se realiza por la presencia da la célula de Reed-Stenber. Con o sin afectaciones de los ganglios esplénicos. 4.: 1 Tab.: 15 Bbo. su causa es desconocida. Con afectación de los ganglios paraaórticos o pélvicos.o. y posteriormente después de los 50 años.3. 6 y 10 + ácido folínico 1.v.v. i. hiliares o porta.v. anillo de Waldeyer. Su extensión a otros ganglios u órganos extraganglionares se hace por contigüidad y ocasionalmente por vía hemática. 8 y 12 cada 6 h a 6 días 1 1 1 1 al 5 1 al 5 MACOP-BLEO Metotrexato (ciclo de Adriamicina 28 días) Ciclofosfamida Oncovin (vincristina) Prednisona Bleomicina Ácido folínico CHOP-BLEO Ciclofosfamida (ciclo de Hidroxidaunomicina 21 días) (doxorrubicina) Oncovín (vincristina) Prednisona Bleomicina MACOP-BLEO: metotrexato-adriamicina-ciclofosfamida-oncovin (vincristina)-prednisona + bleomicina.m. etc.v.4 100 mg/día 15 i. 200 y 500 Bbo. v.4).2. Tabla 7. 7. 10 1 al 12 4.. El grado de afectación está reflejada en estadios (tabla 7. que aunque su origen es desconocido.o. timo. Afectación de los ganglios linfáticos de dos o más regiones anatómicas en el mismo lado del diafragma o dela localización de un órgano o sitio extraganglionar. i. Estadios de la enfermedad de Hodgkin Estadio Descripción I II III III-1 III-2 IV Afectación de los ganglios linfáticos de una sola región anatómica o de una estructura linfoide (bazo.v.v. v. Enfermedad de Hodgkin La enfermedad de Hodgkin es una enfermedad maligna primaria del tejido linfoide.4 75 mg/día 10 U/m2sc 15 750 50 1. 8. 9 y 11 1.v. y de ganglios linfáticos situados al otro lado o ambos lados del diafragma. Afectación difusa o diseminada de una o más localizaciones extraganglionares con afectación o sin esta de los ganglios linfáticos.o.v. 2. i.3 y 7.com/ 260 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS Tabla 7.: 100. 3. se considera que es una célula tumoral patognómica del Hodgkin. 200 y 500 Bbo. celíacos. Esquemas de tratamientos del linfoma linfocítico no Hodgkin Esquemas Fármacos Presentación (mg) Dosis (mg/m2sc) Por vías Días del ciclo Bbo. i.: 5 y 20 Bbo. 3.blogspot.: 50 Bbo. CHOP-BLEO: ciclofosfamida-hidroxidaunomicina-oncovin-prednisona + bleomicina.).http://medicina-librosuv.: 50 y 500 Bbo. i.: 100. 7. CHOP: igual al anterior sin bleomicina.: 10 y 50 Bbo. 6.. 5. i. . i. y uno o más grupos de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma. 9 y 11 2.v.

Afectación mayor o igual que 3 áreas ganglionares. . . 2.Esclerosis nodular: se puede presentar como una masa en el mediastino. . .Eritrosedimentación > 50 mm. Factores de pronóstico desfavorable: .Depleción linfocítica: es más frecuente en pacientes de 50 años y más.Variedad histológica de celularidad mixta o depleción linfocítica.com/ Linfomas / Linfoma no Hodgkin / Enfermedad de Hodgkin / 261 Tabla 7.Los medicamentos se administran en ciclos con intervalos de suficiente duración que permita la recuperación del tejido normal. . pero no el tumoral.La toxicidad no se superpone. . . . .blogspot. Clasificación histopatológica . ESQUEMAS DE TRATAMIENTO Existen diferentes esquemas para la enfermedad de Hodgking (tabla 7. .Gran toma esplénica.Celularidad mixta: es una de las formas más frecuentes. . Designaciones aplicables a cualquier estadio Grupo Descripción A B Sin síntomas Sintomática: Fiebre Pérdida de peso Sudación nocturna Lesión voluminosa: Mayor que 1/3 del espesor del mediastino Mayor que 10 cm de dimensión de la masa tumoral X 1.Afectación extraganglionar.5). .Los fármacos no establecen reacciones cruzadas entre sí.http://medicina-librosuv. CONSIDERACIONES PARA EL TRATAMIENTO .Se administran en un plan posológico óptimo.Pacientes mayores de 50 años. .Mala respuesta al tratamiento y recaída inmediata. y más frecuente en el adulto joven.Inclasificable.Masa tumoral en el mediastino o de ganglios periféricos.4. . · Nodular.Predominio de linfocitos: · Difuso. .

Con toma mediastinal y gran masa tumoral: radioterapia + quimioterapia. 5. . Enfermos con recaída tardía. principalmente rubidomicina. .com/ 262 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS Tabla 7.4 100 40 25 10 6 375 i.http://medicina-librosuv. . Estadios IB y IIB: radioterapia y quimioterapia combinadas.Pericarditis aguda y crónica. · Esquemas de quimioterapia y total de ciclos: MOPP: 6 ciclos AVBD: 6 ciclos 2.v.o. Estadios IIIB y IV: .Con toma mediastinal y sin gran masa tumoral: · Predominio linfocítico o esclerosis nodular: radioterapia en manto.Con menos de 5 nódulos esplénicos y la variedad linfocítica: radioterapia en Y invertida. que hayan recibido tratamiento con quimioterapia.blogspot. Estadio III 2 A: radioterapia en las grandes zonas tumorales y quimioterapia.: 50 Tab. i. con los mismos esquemas. y tengan recaída antes del año.Amenorrea.Cardiotoxicidad por citostáticos.v.: 10 Bbo.Sepsis bacteriana. i. los mismos esquemas y radioterapia. Complicaciones por el tratamiento: . i.v. se les aplica otro esquema y se evaluarán para trasplante. . .En las otras variedades: quimioterapia. .Quimioterapia y posteriormente radioterapia en la masa tumoral (X) ganglionar. i. con los mismos esquemas. v.5. con los mismos esquemas.: 200 Dosis Por vías Días del (mg/m2sc) ciclo 6 1. 4. ya tratados con quimioterapia.Infertilidad. más de 1 año. 1y8 1y8 1 al 14 1 al 14 1 y 15 1 y 15 1 y 15 1 y 15 MOPP: mostaza nitrogenada-vincristinaprocarbacina-prednisona. es: 1. IV.: 15 Bbo. Estadios IA y IIA (infradiafragmático): . 6. i.Neumonitis y fibrosis crónica. posradiaciones.Sin toma mediastinal: radioterapia en manto y si hay signos desfavorables. Estadios IA y IIA (supradiafragmático): . Estadio III 1 A: radioterapia y quimioterapia.v. ABVD: doxorrubicina-bleomicina-vinblastina-dacarbacina. principalmente a neumococos. 3.: 10 Bbo. según estudio histopatológico. · Celularidad mixta o depleción linfocítica: radioterapia en manto y paraórtica. se tratan con quimioterapia.v.: 10 y 50 Bbo. añadir la quimioterapia. 3. Esquemas de tratamiento en la enfermedad de Hodgking Esquemas Drogas MOPP (ciclo cada 28 días) ABVD (ciclo cada 28 días) Mostaza nitrogenada Oncovín (vincristina) Procarbacina Prednisona Adriamicina Bleomicina Vinblastina Dacarbacina Presentación (mg) Ámp. . Enfermos en estadios III.: 5 y 50 Bbo. . TRATAMIENTO DE LAS RECAÍDAS 1.o.v. 2.: 1 Cáp. posradiación. que sólo hayan recibido radioterapia. La indicación de los ciclos. Enfermos en estadios I y II. v. se les repite el mismo esquema de citostáticos y se evalúan para trasplante. .

. teniendo en cuenta la morfología de las células leucémicas. Leucemia mieloblástica aguda (LMA): .Pérdida de peso. . Forma típica: .Megacariocítica.Cefalea. 2. En consecuencia. Las leucemias agudas se presentan en todas las edades. Leucemia linfoblástica aguda (LLA): . . . llamadas a menudo blastos.Astenia progresiva. . .Monocítica.http://medicina-librosuv. se acumulan con rapidez células linfoides (en la leucemia linfocítica aguda). .Leucemia aguda del adulto.Leucemia tipo Burkitt.Mielocítica sin maduración. .com/ Linfomas / Enfermedad de Hodgkin / Leucemias agudas / 263 Leucemias agudas Las leucemias agudas son el resultado de uno o varios fenómenos malignos en un precursor hematopoyético temprano (clono anormal). leucocitos y plaquetas normales. hizo una clasificación que se relaciona a continuación: 1.Leucemia aguda de la niñez. . principalmente antes de los 30 años y después de los 60 años. . Las leucemias agudas pueden tener varias formas clínicas de presentación: 1. es más afectado el sexo masculino. de médula y de sangre periférica. son más frecuentes: la linfoblástica en los niños y la mieloblástica en los adultos.Fiebre (febrículas o fiebre alta). en cambio. . que al reemplazar la médula ósea en forma progresiva disminuye la producción de eritrocitos. En lugar de proliferarse y diferenciarse de la forma normal.Promielocítica.Eritroleucemia. . continúa su proliferación de manera incontrolable. la célula afectada origina una progenie que no se diferencia y. . .Palidez de mucosas y de la piel. . El Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico. o células mieloides (en la leucemia mielocítica aguda).Mielocítica con maduración.blogspot.Mielomonocítica.Trastornos hemorrágicos y hepatoesplenomegalia.Mielocítica mínimamente diferenciada.

Tabla 7. La supervivencia prolongada en los pacientes con leucemia aguda está en relación con la capacidad del tratamiento para erradicar todas las células leucémicas detectables. . 200 y 500. .com/ 264 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS 2. etc. . .: 100.6). .Hemorragias gingivales.75 .http://medicina-librosuv. . Forma osteomioarticular: .También pueden estar afectados otros sistemas por infiltración. etc.: 0.Dolor óseo y/o articular generalizado. 4. · Malestar general.: 10 y 50 Tab.blogspot.Sepsis oral refractaria al tratamiento. 7.Sistema nervioso central.Sistema digestivo. En vista de esto se han empleado múltiples protocolos de tratamientos. 6. 3. Medicamentos que se utilizan en el tratamiento de las leucemias agudas Fármacos Vincristina Daunomicina L-asparaginasa Ciclosfosfamida Citosina arabinosa Mercaptopurina Tioguanina Adriamicina Prednisona Dexametasona Presentación (mg) Bbo. Forma linfoadenopática: . Forma oral: . .: 25 y 50 Tab. Forma infecciosa: . 5. Forma hemorrágica.: 1 Bbo.Es más frecuente en niños.Es frecuente su comienzo con una infección aguda del sistema respiratorio o del urinario con: · Fiebre.Petequias. · Cefalea.: 5 000 y 10 000 U Bbo.Sistema visual (ojos).: 40 Bbo. .Gingivitis.6.Epistaxis. utilizando las drogas disponibles en distintas formas (tabla 7. tab.: 100 y 500 Tab. de cualquier característica clínica: .Equimosis.: 5 y 20 Tab.: 50 Bbo.Es frecuente el dolor a la presión en le esternón. Forma con participación de otros sistemas: .: 20 Bbo.

22 y 29. 8. líquido cefalorraquídeo (LCR) normal. es mejor que en los enfermos de 60 años y más. 3. 15 mg/m2sc/día durante 4 días. cituria y heces fecales previo al comienzo del tratamiento.Empleo de sulfas y antimicóticos para prevenir infecciones oportunistas por Pneumocystis carinii y hongos respectivamente. Antes de relacionar el tratamiento de las leucemias agudas. siendo este pronóstico menor en los enfermos que están entre los 30 y los 50 años. .Higiene general y cuidado especial de la boca. . hepática. los días: 1.Prednisona (tab. . . .Vincristina (bbo. conviene precisar los conceptos de remisión y recaída en dichas afecciones para utilizar más racionalmente los citostáticos. divididos en 3 dosis durante 28 días.7 mg/m2sc/día durante 3 días. pero. 15.Alimentación sin restricciones. es prudente instruir al personal para que se lave las manos y use un barbijo cuando entra en la habitación de pacientes con recuento de granulocitos por debajo de 200/mm3. Remisión parcial: médula ósea con 5 a 25 % de blastos. encías y dientes. y su observación forzosa tiende a aislar al paciente del personal médico y paramédico de forma contraproducente. y ausencia de síntomas y signos atribuibles a la leucemia.5 mg/m2sc en dosis única (no pasar de 2 mg en 24 h). . TRATAMIENTO ESPECÍFICO Fase 1: Inducción. 2.http://medicina-librosuv. aún en caso de un neutropenia severa. Tiempo de duración 4 semanas. 7..: 1 mg): 1.Sin embargo. por v. Recaída hematológica: luego de una remisión completa.v. tiene un buen pronóstico en los enfermos menores de 30 años. 3. Leucemia linfoblástica aguda La leucemia linfoblástica aguda es menos frecuente en el adulto que la mieloblástica. . se explican en cada fase del tipo de leucemia que se ha de tratar. ausencia de blastos en sangre periférica.Las precauciones de aislamiento estricto no son esenciales.Hospitalización de los enfermos. por vía i. drogas claves en la terapéutica: 1. .Estudio de la función renal.blogspot.Asistencia psicológica. luego se va disminuyendo de la forma siguiente: 30 mg/m2sc/día durante 4 días. Afecta más al sistema nervioso central que la mieloblástica.com/ Leucemias agudas / Leucemia linfoblástica aguda / 265 La dosis de cada medicamento y el tiempo de administración. . a su vez . Remisión completa: médula ósea con menos de 5 % de blastos.5 mg/m2sc/día durante 3 días. .o.: 5 y 20 mg): 60 mg/m2sc/día. médula ósea con más de 5 % de blastos. MEDIDAS GENERALES . neutrófilos con cifras de más de 1500/mm3 y plaquetas con valores mayores que 100 000/mm3 en sangre periférica.

4 mg/m2sc/día durante 7 días.6-mercaptopurina (tab. 15 y 22. .Profilaxis para el sistema nervioso central: igual que las anteriores. .. . Tiempo de duración 2 semanas.c. .o.Vincristina (bbo.Rubidomicina (bbo. 6 mg/m2sc/día durante 7 días. por v.com/ 266 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS .m.: 25 y 50 mg): 60 mg/m2sc por día.6-mercaptopurina (tab. .blogspot. . . el día 1. dividido en 2 dosis/día.5 mg/m2sc semanal.5 mg. 200 y 500 mg): 1000 mg/m2sc. en dosis única sin pasar de 2 mg. . 8.m.o.v. por vía i. por v.Citosina arabinosa (bbo.: 100.: 1 mg): 1. Tiempo de duración 10 semanas.Allopurinol (tab.Metotrexato (tab. el día 1 por vía i. 2 mg/m2sc/día durante 3 días y finalmente. 1 mg/m2sc/día durante 3 días.: 100. o i. 15 y 22. 8. . 8. por v. 12. por vía intratecal. hasta completar 28 días.Profilaxis para el sistema nervioso central: igual que las anteriores. 200 y 500 mg): 1000 mg/m2sc. hasta completar 14 días. .: 500 mg. Tiempo de duración 4 semanas.Profilaxis para el sistema nervioso central: · Metotrexato (12 mg) + dexametasona (bbo. .: 25 y 50 mg): 60 mg/m2sc por día.: 4 mg/mL): 4 mg los días 1.: 5 000 y 10 000 U): 6 000 U/m 2sc. Se ajusta la dosis a las cifras de leucocitos entre 2 000 o 3 000/mm3.: 50 mg y bbo. Tiempo de duración 4 semanas. luego: 8 mg/m2sc/día durante 7 días. Fase 5: Reintensificación. durante 4 semanas: los días 1 al 4.Ciclofosfamida (bbo. 50 mg/10 mL y 5 mg/2 mL): 20 mg/m 2sc.o. durante 8 semanas. · Antimicrobianos a igual dosis y tiempo que en fase anterior. por v. dosis única diaria en ayuna durante 8 semanas. los días: 1.: 500 mg. . por vía i. .: 2. 8. los días: 1. los días: 1. 15 y 22. 5. . los días: 1.m.: 100 mg): 100 mg cada 8 h.o.6-mercaptopurina (tab.: 2.Trimetropin/sulfametoxazol (80/160 mg): 2 tab.: 10 y 50 mg): 25 mg/m2sc diario. Si el paciente tiene remisión se pasa a la siguiente fase.v. 15. . los días 1 y 8. 1 vez a la semana. 22 y 29.5 mg y bbo. .v.v. Fase 3: Mantenimiento. 50 mg/10 mL y 5 mg/2 mL): 15 mg los días 1 y 14.o.Ketoconazol (tab. por v. Fase 2: Intensificación. por vía intratecal.: 200 y 400 mg): 200 mg cada 12 h.: 25 y 50 mg): 60 mg/m2sc por día. por vía i. · Antimicrobianos: igual que lo descrito en las otras fases.L-asparaginasa (bbo. por 4 veces. 8 al 11. . .: 20 mg): 25 mg/m2sc/día.o.v. por vía intratecal. por vía i. bbo. recuento absoluto de neutrófilos de 500/mm3 y recuento de plaquetas mayor o igual que 100 000/mm3.o.Profilaxis para el sistema nervioso central: · Metotrexato: 12 mg + dexametasona: 4 mg.: 5 000 y 10 000 U): 10 000 U/m2sc. . por v. por 4 días a la semana. 3. por vía s.Citosina arabinosa (bbo. cada 12 h. 3 veces/semana (días alternos). 14.o. Fase 4: Reinducción. 15 al 18 y 22 al 25.75 mg): 10 mg/m2sc/día durante 7 días. . por v.. por vía i. Se puede combinar con radiaciones a razón de 2 400 rad al cráneo y al eje craneorraquídeo. 10. por v. 17 y 19.Ciclofosfamida (tab.: 0. . por vía i.http://medicina-librosuv. . 8.: 100 y 500 mg): 75 mg/m2sc/día divididos en 2 dosis. dosis única en ayuna.Dexametasona (tab.: 100 y 500 mg): 75 mg/m2sc.c.L-asparaginasa (bbo.Profilaxis del sistemas nervioso central ( SNC): · Metotrexato (tab.Adriamicina (doxorrubicina) (bbo. dosis única en ayuna. los días 1 al 4 y 8 al 11 por vía s.

6-mercaptopurina (tab. dosis única en ayuna. por 30 semanas. los gérmenes de superinfección y.Profilaxis para el sistema nervioso central: se emplean las mismas drogas a iguales dosis. dentro de estos.m. 50 mg/10 mL y 5 mg/2 mL): 20 mg/m2sc/semana. por 1 día. Fase 6: Continuación: Tiempo de duración 30 meses. · Utilización de médula ósea isogénica. El trasplante debe ser efectuado cuando el paciente esté en remisión completa. En los últimos años se han descrito leucemias secundarias al tratamiento de enfermedades malignas (Hodgkin. con el objetivo de lograr inmunosupresión y. El primero. El injerto prende a la cuarta semana y.http://medicina-librosuv.com/ Leucemias agudas / Leucemia linfoblástica aguda / Leucemia mieloblástica aguda / 267 Al terminar la fase 5. particularmente el piociánico.5 mg y bbo.Vincristina (bbo.5 mg/m2sc/día en dosis única sin pasar de 2 mg. por v. sobre todo.Prednisona (tab. Refuerzos trimestrales por 6 meses. como la médula son normales al tercer mes.Trasplante de médula ósea: este procedimiento ha recibido últimamente una atención especial por una buena cantidad de investigadores. 1 al 8. . Leucopenia severa y fiebre Hay que transfundir leucocitos utilizando también antibióticos que deben ser bactericidas. obtenida de una terapéutica agresiva.: 5 y 20 mg): 40 mg/m2sc/día. es cuando se obtiene de un gemelo idéntico. se evalúa al paciente para decidir su inclusión en el programa de trasplante de médula ósea. Hemorragias por trombocitopenia Hay que transfundir sangre fresca en frascos siliconizados.: 2. Esto último se logra por uno de los métodos siguientes: · Utilización de médula ósea autóloga obtenida del propio paciente cuando esté en fase de remisión completa y luego criopreservada. preferiblemente un hermano. .: 25 y 50 mg): 60 mg/m2sc por día.Metotrexato (tab. casi siempre combinando los citostáticos con irradiación corporal total.o. a los 3 meses de finalizar la fase 5. .v. el día 1 por vía i. . · Utilización de médula ósea alogénica. por vía intratecal.o. La dosis se debe ajustar de acuerdo con el resultado de los leucocitos. . es cuando se obtiene de un donante antígeno leucocitario humano (ALH) compatible. La base de este tipo de terapéutica consiste en destruir la médula ósea afectada por el proceso neoplásico y sustituirla por médula ósea normal. por v.blogspot. . . TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Anemia Muchas veces es necesario transfundir sangre total o glóbulos con el objetivo de mantener las cifras de hemoglobina. además. dosis única en ayuna. tanto la sangre periférica. administrados en dosis altas y capaces de cubrir ambas floras. destruir la mayor cantidad de células neoplásicas. o se pasa a la fase 6. durante 30 semanas por v. mieloma múltiple. igual que en la fase 3. concentrado de plaquetas y plasma rico en plaquetas.: 500 mg. o i. los días. Leucemia mieloblástica aguda La leucemia mieloblástica aguda tiene una incidencia de 80 % entre las leucemias en el adulto.: 1 mg): 1.o.

: 100 y 500 mg): 100 mg/m 2sc en 24 h el día 1 y 2. El trasplante alogénico puede prolongar la vida del enfermo.Citosina arabinosa (bbo. incluso libre de la enfermedad. Es posible inducir remisión completa. Fase de inducción. durante los días: 1.. . por vía i. Fase de intensificación. por vía i. con la administración de ácido transretinoico A (ATRA). en infusión continua. a durar 3 h. el pronóstico no es bueno.v. por v.: 20 mg): 60 mg/m2sc los días 1al 3 por vía i. 3.o. y estar "aplasiado" (de aplasia) por más de 20 días. .Citosina arabinosa (bbo. MEDIDAS GENERALES Véase Leucemia linfoblástica aguda. y 100 mg/m 2sc cada 12 h los días 3 al 5. Trasplante medular.Daunorrubicina (bbo.Daunorrubicina (bbo. Al sexto día de tratamiento se hace biopsia de la médula ósea y medulograma.v.Daunorrubicina (bbo. que es un derivado de la vitamina A. es por eso que se utiliza más el trasplante antólogo. 2.com/ 268 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS etc. TRATAMIENTO ESPECÍFICO El tratamiento se realiza por fases y los esquemas de combinación de drogas son múltiples.v. Los pacientes menores de 45 años tienen un buen pronóstico. el primer ciclo separado del otro por 4 o 5 semanas.blogspot.Citosina arabinosa (bbo. Entre las semanas 4 a la 6 después del segundo ciclo de intensificación. . Fase de consolidación: .v. pero en los de 60 años y más. por vía i.http://medicina-librosuv. . por 7 días por vía i. 4. Su objetivo es eliminar la enfermedad residual: se realizan 2 ciclos con un intervalo de 4 o 5 semanas: .: 20 mg): 45 a 60 mg/m2sc los días 1 y 2.) con citostáticos o con irradiación.v. Leucemia promielocítica La leucemia promielocítica aguda representa 10 % de todas las leucemias agudas. o i. si la celularidad es menor que 60 %.: 20 mg): 45 a 60 mg/m2sc los días 1 y 2. período en el cual se corre mucho riesgo de infecciones.m. lo cual es muy difícil. al menos en 80 % de los pacientes. si es mayor que 60 %. por vía i. donde la supervivencia de 50 % de los enfermos es de unos 3 años. se reevalúa al enfermo para determinar si es posible realizar trasplante.v. la dificultad está en disponer de un donante histocompatible. Anteriormente se explicó que son 2 ciclos de 7 días. con muy buenos efectos en la evolución y diferenciación celular. continuar el tratamiento hasta 10 días. de los cuales a continuación se hace referencia a uno de ellos: 1. . El paciente tiene que estar ingresado por más de 1 mes.: 100 y 500 mg): 750 mg/m2sc cada 12 h.: 100 y 500 mg): 100 mg/m 2sc al día. finalizar el tratamiento. 3 y 5 del ciclo. en 50 % de los casos.

monocitos. Dentro de este grupo de enfermedades se estudia en este capítulo: . de lo contrario. que responde a la suspensión de este medicamento y a la adición de corticosteroides. El tratamiento tiene como efecto colateral el desarrollo de hiperleucocitosis acompañada de infección respiratoria e infiltrado pulmonar. por v. El transplante de médula ósea ha recibido una atención especial por una buena cantidad de investigadores en los últimos años. el exceso de plaquetas: trombocitopenia esencial. y el exceso de granulocitos: leucemia granulocítica crónica. La otra categoría de los trastornos mieloproliferativos crónicos es la metaplasma mieloide agnogénica y se caracteriza por fibrosis medular y hematopoyesis extramedular. En presencia de dishematopoyesis.blogspot. el proceso se clasifica como: síndrome mielodisplástico.o.Leucemia mieloide crónica (LMC).. Leucemia mieloide crónica La leucemia mieloide crónica es una enfermedad que se caracteriza por la producción excesiva de células de la serie granulocítica. La clona neoplásica de los trastornos mieloproliferativos crónicos se origina a partir de una célula germinal pluripotencial. En más de 95 % de los casos se encuentra una anormalidad citogenética característica: el cromosoma de Philadelphia.Leucemia linfoide crónica (LLC). recibe el nombre de trastorno mieloproliferativo crónico. Los síntomas y signos principales son: .com/ Leucemias agudas / Leucemia promielocítica / Enfermedades mieloproliferativas crónicas / Leucemia mieloide crónica / 269 TRATAMIENTO . en especial neutrofílica y. El exceso de eritrocitos se clasifica como: policitemia vera. Enfermedades mieloproliferativas crónicas Los trastornos mieloides crónicos constituyen procesos clonales de las células hematopoyéticas que afectan la estirpe de células mieloides (granulocitos. En muchos pacientes asintomáticos se diagnostica la leucemia mieloide crónica por estudios hematológicos fortuitos o por estudios de otra enfermedad.Ácido transretinoico A (cáp. por lo que algunos autores recomiendan continuar con la terapia de inducción con antraciclina y citosina. de la monocítica. Los trastornos mieloproliferativos crónicos se subdividen basados en el tipo de célula mieloide predominante. en ocasiones.http://medicina-librosuv. la remisión celular tiene una corta duración. . otros recomiendan la terapia combinada.: 5 y 20 mg): 45 mg/m 2sc en una dosis al día durante 1 a 2 meses. eritrocitos y plaquetas) y ocasionan proliferación excesiva de elementos celulares relativamente maduros con displasia morfológica o sin esta.

El objetivo del tratamiento durante la fase crónica consiste en reducir la carga tumoral proliferante manifestada por la leucocitosis. melfalán y ciclofosfamida son efectivos para controlar el componente proliferativo de la fase crónica. . Otros agentes como: mercaptopurina. Alopurinol (tab. .: 2 mg): 2 a 8 mg/día. cada 8 h por 24 h. debe ayudarse al paciente a mantener una vida normal. MEDIDAS GENERALES .Se deben evitar las ocupaciones que puedan exponer a los traumatismos. encías y dientes.. .o. baja incidencia de efectos colaterales y mínimo riesgo de una pancitopenia prolongada. por v. Actualmente se ha usado con buenos resultados el interferón á2B recombinante.Durante el curso de la enfermedad. - - - .. Por su facilidad de administración y bajo potencial de efectos colaterales serios. y se debe administrar antes de la hidroxiurea.. Busulfán (mielosán.: 3 500 000 y 10 000 000 U): 3 000 000 a 5 000 000 U/día durante 3 semanas. . pero usualmente no son necesarios por las altas tasas de respuesta observadas con hidroxiurea o busulfán. su propiedad radiomimética hace que interfiera con un futuro trasplante de médula ósea.Hidroxiurea (hydrea) (cáp. produce: - - TRATAMIENTO ESPECÍFICO La hidroxiurea y el busulfán son los fármacos más comúnmente usados en el tratamiento de la fase crónica: . por v. Con excepción del trasplante de médula ósea alogénico o isogénico. Esplenomegalia (80 %) gigante. La hidroxiurea tiene las ventajas de una rápida disminución de los leucocitos (efectos iniciales en 12 a 24 h). .: 500 mg): 20 a 40 mg/kg/día. la dosis inicial se debe ajustar para mantener un conteo de leucocitos entre 5 y 10 · 109/L. mylerán) (tab. Sudación nocturna. el ajuste de la dosis se hace similar que la hidroxiurea.c. pero tiene cierto número de desventajas potenciales.blogspot.: 100 mg): 1 tab. El busulfán se ha usado exitosamente en el tratamiento de la fase crónica durante muchos años. . Los recuentos de leucocitos se deben hacer semanales.o. se prefiere hidroxiurea como tratamiento inicial en la fase crónica. incluyendo comienzo de acción demorada (10 a 14 días). por vía s. prolongada duración de la mielosupresión y toxicidad pulmonar (pulmón de busulfán).Pueden hallarse leucémides (infiltraciones en la piel de tipo urticariano). trombocitosis. esplenomegalia y síntomas constitucionales. el polo inferior puede llegar a nivel del ombligo y en ocasiones rebasarlo y alcanzar la fosa ilíaca izquierda. para evitar la hiperuricemia.Higiene general y cuidado especial de la boca. gran parte del tratamiento de la leucemia mieloide crónica es paliativo.o.Alimentación sin restricciones. además. Interferon á2B recombinante (bbo. Astenia. tioguanina.Asistencia psicológica. por v.com/ 270 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS Fiebre. corta duración de la mielosupresión una vez suspendida la droga (3 a 5 días).http://medicina-librosuv.Palidez de mucosas y de la piel por anemia de moderada intensidad.

Diversos pacientes. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Anemia Muchas veces es necesario trasfundir sangre total o glóbulos. . . saciedad temprana) en pacientes en fase crónica. 3. Trombocitopenia Se hace transfusión de sangre de plaquetas en frascos siliconizados. No es tóxica para los elementos normales de la médula ósea. Se realiza sobre el bazo a dosis de 1000 a 2 000 rad. .Pacientes con una trombocitopenia progresiva con busulfán que se convierte en una toxicidad que limita la dosis a pesar de recuentos de leucocitos persistentemente elevados y síntomas constitucionales.Esplenomegalia que provoca molestias crecientes.Tratamiento del hiperesplenismo sintomático (dolor. y si hay una compatibilidad adecuada.com/ Enfermedades mieloproliferativas crónicas / Leucemia mieloide crónica / 271 normalización del conteo de leucocitos. prolongada. gemelos idénticos.http://medicina-librosuv. pero tampoco es adecuada para un tratamiento a largo plazo.blogspot. deben discutirse con el paciente los riesgos y potenciales beneficios curativos de un trasplante de médula ósea. se añaden corticosteroides. Radioterapia. Debe efectuarse la tipificación del antígeno leucocitario humano del paciente y potenciales donantes de médula ósea. . con una remisión hematológica o citogenética durante 3 a 5 años. Este procedimiento está indicado en: . TRATAMIENTO ALTERNATIVO Desde la incorporación del interferón a la terapéutica. en vista de la alta tasa de recaídas luego de trasplante de médula ósea en las fases aceleradas o blástica de la leucemia mieloide. Esplenectomía.No hay respuesta a la quimioterapia. Una vez tomada la decisión sobre el trasplante.Tumoraciones extramedulares. supresión del cromosoma de Philadelphia (20 a 30 % de los pacientes) y aumenta el tiempo de supervivencia. prácticamente su uso está limitado. . 2. Si la anemia es hemolítica (infrecuente) o aplástica. Es para eliminar un gran número de leucocitos leucémicos cuando el recuento es muy alto (más de 100 · 109/L) y existen signos de leucostasis.Pacientes con una trombocitopenia severa. 1. reducción de la esplenomegalia. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNICA O ISOGÉNICA La técnica de trasplante de médula ósea ofrece el único potencial de curación en la fase crónica. la supervivencia a largo plazo es de 50 a 60 %. se indica en: . Leucoféresis intensa. en la fase crónica. cuya esplenomegalia se ha hecho refractaria a drogas. Por estas consideraciones es razonable explorar la posibilidad de trasplante de médula ósea alogénica o isogénica en pacientes menores de 40 años con una fase crónica recientemente diagnosticada. las evidencias actuales sugieren que los pacientes más jóvenes con donantes compatibles deben recibir el trasplante lo antes posible. han sido sometidos a trasplante de médula ósea isogénica en la fase crónica con aparente ablación del clon positivo para el cromosoma de Philadelphia y este procedimiento se ha extendido a trasplante de médula ósea alogénica con resultados alentadores. asociada con hemorragias que no responden a múltiples transfusiones de plaquetas.

.http://medicina-librosuv. aunque 5 % de los casos son linfocitos T. . Hiperuricemia . con 80 % de linfocitos. Es de gran utilidad identificar en la crisis blástica el tipo de transformación blástica.: 100.o. La enfermedad se presenta entre los 40 y los 60 años. hasta que baje el conteo de leucocitos a menos de 50 000/mm3. Los síntomas y signos que con más frecuencia se encuentran son: -Astenia marcada. por v.Alopurinol (tab. por v.Ciclofosfamida (tab.Hidroxiurea (cáp. bbo. El tratamiento de mantenimiento con hidroxiurea o metotrexato puede prolongar la remisión. deben tratarse con: . pero a menudo no es prolongada. Un enfoque potencialmente efectivo (aunque paliativo) del tratamiento de la transformación blástica. -Anorexia. cada 8 h durante las primeras semanas de tratamiento. Si existen síntomas o signos en el sistema nervioso puede agregarse irradiación craneal. aunque se han TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA TRANSFORMACIÓN BLÁSTICA Pacientes con leucostasis potencialmente letal en la microvasculatura cerebral.o. y afecta más al sexo masculino que al femenino. con predominio de linfocitos B. Junto con una buena hidratación y la administración de alopurinol.: 500 mg): 750 mg/m2/día. pues de ello depende el pronóstico y el tratamiento. 200 y 500 mg): 20 mg/kg en 24 h por vía i. en un examen fortuito de un frotis de sangre.. La variante linfoblástica de la crisis blástica responde en más de 50 % de los casos a la combinación de vincristina y prednisona (o regímenes de inducción similares para leucemia linfoblástica aguda del adulto). Con mucha frecuencia se piensa en el diagnóstico por un aumento de los leucocitos.com/ 272 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS Infecciones Se aplica terapéutica antibiótica específica. Leucemia linfoide crónica La leucemia linfoide crónica es un trastorno clonal maligno de linfocitos morfológicamente maduros. para prevenir una hiperuricemia. TRATAMIENTO DE LA TRANSFORMACIÓN BLÁSTICA observado grados variables de control de células blásticas y remisiones ocasionales con el uso de altas dosis de arabinósido de citosina. El tratamiento de la transformación mieloblástica ha sido mucho menos exitoso. El tratamiento de la transformación blástica aguda ha sido insatisfactorio debido a las bajas tasas de remisión obtenidas con agentes que habitualmente son efectivos para la inducción de remisión en la leucemia aguda.: 100 mg): 1 tab. retinal o pulmonar. es el tratamiento ablativo seguido de trasplante autólogo de células madres criopreservadas. teniendo una sobrevivencia de 12 meses o más. secundario a recuentos de blastos periféricos elevados (75 · 109/L a 100 · 109/L).: 50 mg. Sin embargo no hay un tratamiento satisfactorio con beneficios predecibles en la transformación no linfoide.v.blogspot.

v. Linfocitosis absoluta + linfadenopatías + trombocitopenia (< 100 · 109/L). y en ocasiones forman una masa tumoral en forma de "paquetes" ganglionares. puede ser preferible omitir la prednisona y emplear el clorambucil.Monofosfato de fludarabina: 25 mg/m2sc/día durante 5 días. inmunodepresión con riesgos de infecciones. no están adheridas a planos superficiales ni profundos.5 y 2 cm. TRATAMIENTO ESPECÍFICO No existe un tratamiento curativo de la leucemia linfoide crónica. El tratamiento se descontinúa cuando el conteo de leucocitos y el diferencial son normales.: 10 mg): 4 mg/m2sc cada 14 días en bolo por vía i.com/ Enfermedades mieloproliferativas crónicas / Leucemia mieloide crónica / Leucemia linfoide crónica / 273 -Pérdida de peso. Se utiliza cuando se ha producido una insuficiencia significativa de la médula ósea como resulta- . regiones supraclavicular y axilar fundamentalmente. pero si hay afectación progresiva con la presencia de adenomegalias. de consistencia elástica. siempre se deben tratar: .8 mg/kg/día cada 2 semanas. anorexia. Este medicamento produce mielosupresión. son adenopatías superficiales localizadas en cuello. . no se tratan si están estables. y la hemoglobina y las plaquetas descienden. El paciente añoso con una enfermedad lentamente progresiva. Los pacientes en los estadios I y II.: 2 y 5 mg): 0.http://medicina-librosuv. que tiene contraindicaciones para tratamiento con esteroides. MEDIDAS GENERALES Véase Leucemia mieloide crónica. que son más eficientes en esta enfermedad: . se deben tratar. y se instaura nuevamente. anemia hemolítica autoinmune y neuropatía. signos que siempre acompañan a la leucemia linfoide crónica. do de una enfermedad progresiva. por v. Puede dar como resultado una mejoría hematológica y permite que el paciente tolere mejor un tratamiento con clorambucil.o. -Palidez de mucosas y de piel por anemia moderada. Linfocitosis absoluta + linfadenopatías + hepatomegalia y/o es plenomegalia. a pasar en 30 min. pero firmes. hay síntomas como: astenia.Prednisona (tab. el tamaño oscila entre 0. pérdida de peso.blogspot. Linfocitosis absoluta + linfadenopatías + anemia (Hb < 110 g/L).Clorambucil (leukerán) (tab. indoloras.Inhibidor de la desaminasa de adenosina: · Deoxicoformicina (pentostatina) (ámp. Linfocitosis absoluta + linfadenopatías. cada 4 semanas. cuando hay recaída. por v. por vía i.o. Actualmente se está utilizando el tratamiento con los análogos de la purina.: 5 mg): 1 mg/kg/día durante 5 días. Los enfermos en los estadios III y IV. -Esplenomegalia y adenomegalia.v. Clasificación de los estadios o etapas Estadio 0: Estadio I: Estadio II: Estadio III: Estadio IV: Linfocitosis absoluta > 15 000 · 109/L.4 a 0. .

las evidencias actuales sugieren que los pacientes más jóvenes con donantes compatibles deben recibir el trasplante lo antes posible. la supervivencia a largo plazo es de 50 a 60 %.Prednisona (tab. 3. Los resultados obtenidos no han sido mejores que con la fludarabina. o 750 mg/m2sc en una dosis que se ha de repetir cada 4 semanas.v.Esplenomegalia dolorosa.. 2. Debe efectuarse la tipificación del antígeno leucocitario humano del paciente y de potenciales donantes de médula ósea. . diluidos en soluciones parenterales de dextrosa a 5 % o cloruro de sodio a 0. Este procedimiento está indicado en: . por vía i. . Diversos pacientes.Requerimientos frecuentes de transfusiones.: 200 mg y 1 g): 300 mg/m2sc/día durante 5 días.http://medicina-librosuv. La perfusión debe hacerse a velocidad lenta. .o. gemelos idénticos.: 50 mg. en la fase crónica.v.com/ 274 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS Hay quien la combina con: · Ciclofosfamida (tab. por v. · Pacientes que no responden al tratamiento inicial con clorambucil o irradiación.o. Su uso es útil en los casos de leucemia linfoide crónica complicada con: · Anemia hemolítica o trombocitopenia.Tratamiento con otros medicamentos: Hay autores que recomiendan el uso de otros esquemas de tratamiento: · Ciclofosfamida + adriamicina + prednisosna. Radioterapia con roentgenoterapia y fósforo radioactivo en pacientes con: . para durar 4 h. Los enfermos con infecciones graves o recurrentes e hipogammaglobulinemia marcada pueden ser tratados con: . Por estas consideraciones es razonable explorar la posibilidad de trasplante de médula ósea alogénica o isogénica en pacientes menores de 40 años con una fase crónica recientemente diagnosticada. Infecciones . por vía i. .Anemia intensa. .Trombocitopenia importante. Esplenectomía.: 5 y 20 mg): 60 mg/día durante 3 semanas. con una remisión hematológica o citogenética durante 3 a 5 años. deben discutirse con el paciente los riesgos y potenciales beneficios curativos de un trasplante de médula ósea. bbo. Una vez tomada la decisión sobre el trasplante.: 10 y 20 mL con una concentración de 5 g/100 mL): 400 mg/kg de peso/día durante 5 días consecutivos. no mayor que 1 mL/min. en vista de la alta tasa de recaídas luego de trasplante de médula ósea en las fases aceleradas o blástica de la leucemia mieloide. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNICA O ISOGÉNICA La técnica de trasplante de médula ósea ofrece el único potencial de curación en la fase crónica.Antibióticos y otra quimioterapia de elección. .blogspot.Anemia progresiva con secuestro esplénico de hematíes. por v. han sido sometidos a trasplante de médula ósea isogénica en la fase crónica con aparente ablación del clon positivo para el cromosoma de Philadelphia y este procedimiento se ha extendido a trasplante de médula ósea alogénica con resultados alentadores. · Ciclofosfamida + adriamicina + vincristina.9 %. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Véase Leucemia mieloide crónica. Corticoesteroides: . TRATAMIENTO ALTERNATIVO 1.Intacglobin (bbo. y si hay una compatibilidad adecuada.Grandes adenopatías.

signos y síntomas gastrointestinales y renales. . son normales. caracterizado por púrpuras. es de causa inmunológica y en la circulación se encuentra complejos inmunes que contienen inmunoglobulina A (IgA). Infecciosas: . aunque pueden presentarse en la cara y el tronco. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Si las manifestaciones clínicas dermatológicas y reumatológicas no ceden espontáneamente o existen manifestaciones de órganos (renal o intestinal) debe instaurarse tratamiento con los fármacos siguientes: . Todas las pruebas de coagulación. . Fármacos: . MEDIDAS GENERALES Muchos de los casos ceden espontáneamente. eritemas.Dieta con alimentos sanos y líquidos abundantes. en tanto que otros muestran tendencias a la recidiva antes de desaparecer definitivamente.: 5 y 20 mg): 1 mg/kg/día en dosis única o en subdosis cada 12 h. urticaria y artralgias..com/ Enfermedades mieloproliferativas crónicas / Leucemia linfoide crónica / Púrpura anafilactoide / 275 Púrpura anafilactoide La púrpura anafilactoide o síndrome de Schönlein-Henoch constituye un trastorno hemorrágico adquirido. hasta lo que se conoce.Antimicrobianos: · Penicilinas. por v. incluyendo el tiempo de sangramiento. pudiendo presentarse una glomerulonefritis aguda proliferativa. 3.http://medicina-librosuv. Tóxicas: .Prednisona (tab. . petequias y equimosis.blogspot. . . distribuidas en glúteos y extremidades inferiores.Analgésicos. También se ha demostrado el depósito de inmunoglobulina A y complemento 3 (C3) en las paredes de los pequeños vasos.Alimentos: · Mariscos. · Embutidos.Bacterias.Sales de oro.Eliminar el factor antigénico que se identifique.Vacunas. Su origen. . 2. Las cusas que producen púrpura anafilactoide pueden ser: 1. sobre todo de vénulas poscapilares. . en ocasiones palpables. · Sulfas.o. Se caracteriza por su notable tendencia a la resolución y la reaparición en un lapso de semanas o meses.Reposo. .Hongos.

En algunos casos. y bbo. hasta suspender el fármaco. acortando su vida media.No hay antecedentes previos de infección. Se presenta en la infancia y en adultos menores de 40 años. depresión medular). el resto requiere tratamiento específico.Se presenta entre los 20 y 40 años de edad. con frecuencia es moderada: 50 · 109/L y 100 · 109/L (50 000 a 100 000/mm3). . La forma clínica en los adultos se caracteriza por: . .: 100. . por v.http://medicina-librosuv. . que se asocia a un número normal o aumentado de megacariocitos en la médula ósea.Antimicrobiano específico en casos de que se aísle un microorganismo o exista la evidencia clínica de que una infección sea considerada el factor desencadenante. TRATAMIENTO ALTERNATIVO .Las manifestaciones clínicas tienen un comienzo lento. siendo destruidas por fagocitosis en el bazo y en menor grado en el hígado. y luego que se induzca remisión total.com/ 276 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS esta dosis se mantiene hasta que remiten los síntomas y signos. debe ser tratada. 200 y 500 mg): 2 mg/kg/día durante 1 año. Púrpura trombocitopénica inmunológica La púrpura trombocitopénica inmunológica (PTI) es un trastorno hemorrágico inmunitario. . . que se caracteriza por la formación de anticuerpos (en general IgG) contra las plaquetas. Se caracteriza por trombocitopenia.La trombocitopenia. .La enfermedad cura espontáneamente en 10 % de los casos. .Azatioprina: en casos de intolerancia a la ciclofosfamida (cistitis intensa o marcada. en una proporción de 4:1.La trombocitopenia es producida por la presencia de anticuerpos contra antígenos estructurales de las plaquetas (autoanticuerpos).v.Afecta más al sexo femenino. .o.: 50 mg. se ha tenido que utilizar un inmunosupresor del tipo: · Ciclofosfamida (tab. o i. se inicia su disminución paulatina. . Esta terapéutica se utiliza en casos de daños irreversible del funcionamiento de algún órgano y debe mantenerse por 1 año.Si la vasculitis acompaña a otra enfermedad de base. Debe medirse de forma seriada la cuenta leucocitaria durante la terapéutica y ajustar la dosis para mantener el recuento celular aproximadamente alrededor de 3 000/mm3 de leucocitos y el recuento total de neutrófilos en 1500/mm3. se inicia reducción paulatina de la dosis hasta retirar el fármaco.Plasmaféresis: en casos fulminantes se utiliza con resultados alentadores. .blogspot.

. Se considera que es el trastorno de la coagulación más común. son las más afectadas: rodillas. · Azatioprina (tab.: 50 mg): 100 a 150 mg/kg por día. en subdosis cada 8 a 12 h. por v.Prednisona (tab. Hemofilia A Es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X.Esplenectomía debe de ser considerada en: · No hay respuesta a los glucocorticoides. 85 % de los hemofílicos son por déficit del factor VIII y su grado de deficiencia se correlaciona con la frecuencia e intensidad de las hemorragias. por v.com/ Púrpura anafilactoide / Púrpura trombocitopénica inmunológica / Hemofilia A / 277 MEDIDAS GENERALES . Un rápido incremento en el recuento plaquetario ocurre usualmente después de la esplenectomía y puede salvarle la vida a pacientes con severa hemorragia. durante 6 meses a 1 año.o. Debe reservarse para pacientes que tienen un sangramiento severo o aquellos que necesitan un proceder quirúrgico. hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 10 mg/día. durante 3 a 6 meses. luego de la esplenectomía. parcial o un defecto en la función del factor VIII. tobillos y hombros.o. . del recuento plaquetario y puede prolongar la vida de las plaquetas transfundidas.: 50 mg): 2 a 3 mg/kg/día. pero temporal.v. codos. que se traduce por una ausencia total. posteriormente la dosis se va disminuyendo lenta y progresivamente.Inmunosupresores: Deben ser usados en pacientes que se mantienen severamente trombocitopénicos. · Toxicidad a los glucocorticoides.Intacglobin (inmunoglobulina humana G) (bbo. hasta que haya una remisión clínica y hematológica. que llega a erosionar el cartílago articular. habitualmente se logra entre 2 y 4 semanas. y son particularmente peligrosas las hemorragias del sistema nervioso central y de la orofaringe.: 10 y 20 mL: cada 100 mL contiene 5 g): 400 mg/kg/día durante 5 días. por v.: 5 y 20 mg): 1 a 2 mg/kg/día. . · Desarrollo de trombocitopenia al suspender los glucocorticoides. o 1 g/kg/día durante 2 días.blogspot. estas pueden afectar cualquier órgano. .Ingreso y reposo a todos los pacientes con hemorragia severa o trombopenia grave (menos de 20 000/mm3). durante 6 meses a 1 año. aunque el tiempo de la administración del fármaco se puede extender hasta 1 año. por vía i. llegando a producir anquílosis por inflamación sinovial.o. se debe practicar la esplenectomía.Transfusión de plaquetas: Solo se indican en casos donde el sangramiento ponga en peligro la vida del enfermo. caderas. Es frecuente el sangramiento en las articulaciones (hemartrosis). Produce un incremento rápido. se utiliza uno de los siguientes: · Ciclofosfamida (tab. . Si transcurrido este período de tiempo.http://medicina-librosuv. TRATAMIENTO ESPECÍFICO . no hay una respuesta plaquetaria mayor que 50 000/mm3 o se produce una recaída.

ya que eleva muy poco el factor VIII. Se diluye el ámpula en una solución y se administra por vía i.: 500 mg y ámp.http://medicina-librosuv. aunque se puede utilizar cada 12 h.Definir el tipo de ejercicio que puede realizar para conservar el tono muscular y la motilidad de las articulaciones y evitar los hematomas y hemartosis.3 µg/kg en infusión a durar 3 h. la vida media es de 10 a 12 h. debe administrarse cada 8 h. . un psicólogo.Evitar el ácido acetil salicílico y otros (antiinflamatorios no esteroideos). se pueden alcanzar niveles normales del factor VIII.El niño hemofílico debe criarse en un ambiente protegido hasta que comprenda las consecuencias de la hemofilia. . 200 mL de plasma de uso endovenoso. seguidos de 50 mg/kg hasta 5 g cada 6 h durante 7 a 10 días.blogspot. Se ha utilizado con buenos resultados en la hemofilia moderada.Desmopresina (diamina-8-d-argininavasopresina: DDAVP) (ámp.: dosis de carga hasta de 10 g. incrementando la concentración plasmática hasta 100 % de lo normal. Incrementa los niveles del factor VIII en 3 a 4 veces las cantidades basales. .: 20 mL a 250 mg/mL): 100 mg/kg por v. .: de 10 mL que contiene 4 µg/mL): 0. . .o. El factor VIII se administra a dosis de 15.Hemofilia grave: menos de 1 % de actividad normal. TRATAMIENTO ESPECÍFICO . cada bolsa de plasma fresco congelado contiene cerca de 200 U de actividad del factor VIII en TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Hemorragia leve Se corrige el déficit del factor VIII por encima de 30 % con una dosis única o de desmopresina en los casos de extracción dental.Factor VIII: puede ser administrado en diferentes formas: · Concentrado en forma de crioprecipitado.Plasma fresco: eleva el nivel del factor VIII hasta 20 %. MEDIDAS GENERALES .Ácido epsilon-aminocaproico (tab.v.De acuerdo con el grado de su enfermedad debe vivir lo más próximo posible a un centro de atención especializada.Determinar qué tipo de profesión y actividades puede realizar según el grado de su enfermedad. · Concentrado y liofilizado: ámpulas de diferentes cantidades de unidades anotadas en la etiqueta. . .com/ 278 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS De acuerdo con el déficit del factor VIII se clasifican en: . un estomatólogo. . 30 y 60 U/kg. una enfermera especializada y un trabajador social.Tratar de llevar una vida lo más normal posible. TRATAMIENTO ALTERNATIVO .Debe ser atendido por un equipo multidisciplinario compuesto por un hematólogo. . .Hemofilia moderada: entre 1 y 5 % de la actividad normal. . Contraindicado en la hematuria.Mantener vigilancia permanente por el médico de atención primaria. un ortopédico. .Sangre fresca: sólo se emplea cuando exista anemia intensa y/o hipovolemia.Hemofilia leve: entre 5 y 25 % de la actividad normal. Se puede utilizar coadyuvante durante la cirugía dental. en 30 min. laceración y sangramiento muscular articular precoz.

músculo. no producen dolor. o por las infecciones del sistema respiratorio o urinario. Las lesiones del cráneo. durante 7 a 10 días. pueden afectar la columna dorsal. la eritrosedimentación muy acelerada (hasta cifras centenarias). Dentro del resultado de las investigaciones que se realizan. y la IgA. .blogspot. en presencias de hemorragias de articulación. muy frecuentes. característica de las gammapatías monoclonales. son las más relevantes: paraplejia espástica. Puede haber insuficiencia renal. se deben a las fracturas óseas y/o a las lesiones osteolíticas. Con frecuencia hay fiebre de causa inmunológica. se administra el factor VIII. Hemorragia moderada o grave Se corrigen los niveles del factor por encima de 50 % hasta que remitan los síntomas. fundamentalmente. posoperatorios y riesgo de sangrado del sistema nervioso central. sangramiento digestivo o pulmonar. ciatalgia.com/ Hemofilia A / Mieloma múltiple / 279 La epistaxis responde a la compresión. las proteínas plasmáticas están muy elevadas (80 a 150 g/L). por lo general. que se estudia en el capítulo de discrasia de células plasmáticas. En la electroforesis de proteínas. de comienzo brusco. Las deformidades óseas. si persiste por más de 2 días. que elaboran cantidades anormales de un tipo homogéneo de inmunoglobulina.http://medicina-librosuv. Dentro de las manifestaciones osteomioarticulares. con frecuencia se debe a fracturas patológicas. y en la inmunoelectroforesis de proteínas. casi siempre con trastornos esfinterianos. que se incrementa con los movimientos. por hipercalcemia y/o por nefropatía de cadenas ligeras. cuando haya traumatismos graves. las costillas. neuralgia intercostal y radiculalgia. se observa la banda estrecha y elevada. anemia de moderada a severa. afectando. las clavículas y el esternón. se pueden citar: las lesiones osteolíticas de los huesos. Clínicamente se caracteriza por presentar astenia. la más representativa de las gammapatías monoclonales. cobra mayor relevancia el dolor de espalda. es una enfermedad que se caracteriza por una proliferación maligna de un solo clono de células plasmáticas. y puede ser gravativo o neuralgiforme. Pueden palparse hepatoesplenoadenomegalia. es la más frecuente y. en orden de frecuencia. casi nunca hay que utilizar el factor VIII. Las lesiones neurológicas. Mieloma múltiple El mieloma múltiple (MM). y dolor osteomioarticular y/o neurálgico. En casos de hematuria se indica el reposo en cama y líquidos abundantes y. a su vez. Hemorragias con peligro para la vida Se corrigen las cantidades del factor entre 80 y 100 %. localizado o generalizado. se puede identificar el tipo de inmunoglobulina específica que esté aumentada: IgG. a la columna lumbosacra y la pelvis. incluido el taponamiento.

Hiperuricemia TRATAMIENTO ESPECÍFICO 1.: 20 y 50 mg): 40 mg cada 6 a 8 h.. si no hay una respuesta satisfactoria: 80 mg cada 4 a 6 h. . Se pueden utilizar dosis mayores.o. que se requieren para la excreción de cadenas ligeras. . pués de una quimioterapia ablativo con o sin irradiación.blogspot.o. Trasplante alogénico de médula ósea: se prefiere utilizar en pacientes menores que 60 años. por v. para disminuir la desmineralización ósea..Esteroides: · Prednisona: 40 a 60 mg/m 2sc/día. antiinflamatorios no esteroideos (AINES). por vía i. por v. por v. Si la respuesta no es buena.9 %: 1000 mL cada 8 h. Este esquema se repite cada 4 a 6 semanas. · Desaparición del componente M. ..v. a continuación se expone el de mayor uso: este tratamiento se recomienda a pacientes de más de 60 años.v. se incrementa la dosis a 12 mg/m2sc. . virales o micóticas. con analgésicos. los días 1 al 14 del ciclo.com/ 280 / CAPÍTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y HEMATOPOYÉTICAS MEDIDAS GENERALES Encaminadas a mejorar la calidad de vida: . Después de corregida la deshidratación se utiliza la furosemida. igual que la dosis. por vía i.Hidratación: solución salina a 0. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Infecciones Las más frecuentes son las pielonefritis y las bronconeumonías bacterianas. se puede utilizar la dexametasona (bbo. cada 8 h. . La remisión completa se puede determinar por: · Médula ósea normal. durante 1 a 2 años. des- -Alopurinol (tab. (no utilizarlo.: 100 mg): 1 tab. por vía i. Hipercalcemia . Insuficiencia renal aguda . Los esteroides deben usarse un tiempo limitado. 2. Una disminución del componente M a menos de 50 %. . .v. y alejado de las comidas los días 1 al 14 del ciclo.Melfalán (tab. de 3000 mL/día.Alivio del dolor. en subdosis cada 8 a 12 h.El uso de los antimicrobianos está en dependencia del agente etiológico. debe ser. se considera como una buena respuesta clínica. si existe insuficiencia renal u otra complicación que no permita su uso). . Se describen múltiples esquemas para el tratamiento específico del MM. no se debe indicar el reposo absoluto. Se reporta hasta 25 % de casos con una supervivencia de hasta 6 años. Este resultado se obtiene después de 4 a 6 semanas de tratamiento.1 en cap. 8).Hidratación: la ingestión de líquido.Furosemida (ámp. e incluso con narcóticos: en dependencia de la intensidad del dolor y a las dosis establecidas para estos fármacos (véase tabla 8.: 4 mg/mL): 6 a 8 mg/m2sc/día. ácido úrico.: 5 y 20 mg): 100 mg.Está indicada la hemodiálisis.: 2 y 25 mg): 9 mg/m2 de superficie corporal. o en su defecto.5 · 109/L y el de plaquetas mayor que 100 · 109/L. calcio.Reposo relativo. en subdosis cada 8 a 12 h. y el tiempo de duración del tratamiento. etc.o.http://medicina-librosuv. si el conteo de leucocitos es mayor que 1. en dependencia de la respuesta terapéutica. la diálisis peritoneal.Prednisona (tab.

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http://medicina-librosuv. que producen las células epiteliales y endoteliales.com/ CAPÍTULO VIII ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES Tejido conectivo y articulaciones Una de las características fundamentales de todos los tejidos conectivos es la proporción relativamente grande de matriz extracelular en relación con las células.blogspot. Las colágenas son las proteínas más abundantes del organismo humano. que sintetizan las células mesenquimatosas y formas el estroma de los órganos. Estas matrices comprenden cuatro clases principales de macromoléculas extracelulares: colágenas. La elastina es un polímero proteico insoluble y su precursor es la tropoelastina. intercambian señales y se diferencian. La matriz extracelular está compuesta de macromoléculas de múltiples dominios enlazadas entre sí por uniones covalentes y no covalentes para formar un compuesto muy complicado. se considera como un medio dinámico en el cual las células se organizan. que suelen enlazarse de manera covalente con proteínas para formar glucanos. Existen dos principales tipos de matrices: el intersticio. y las membranas basales. glucoproteínas no colágenas y glucosaminoglucanos. además de realizar la reparación hística. Las fibras de elastina están formadas por dos componentes morfológico y estructuralmente distintos: elastina y microfibrillas. representan 30 % de las totales. La matriz extracelular es el andamiaje inerte para estabilizar la estructura física de los tejidos. elastinas. que se sintetiza .

rodillas y las interfalángicas. hacen que el cuerpo humano sea estable. los ligamentos y los músculos fijadores.blogspot. Alcanza su espesor máximo en los puntos de más presión. Las articulaciones que más soportan el peso son las rodillas. Es rica en vasos sanguíneos y en nervios. columna lumbosacra. pero poco elásticos.com/ 284 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES en las células de músculo liso vascular y fibroblastos de la piel. por lo que puede romperse. Un cartílago articular: que es elástico y amortigua los impactos que reciben las superficies articulares. como los factores de crecimiento. que no sólo unen componentes de la matriz extracelular entre sí y median la unión de las células a la matriz. las caderas. 2. 3. Membranas basales. las que en estado patológico constituyen la base del panus articular. tobillos. Anfiartrosis: son semimóviles y las hay que no tienen cartílago articular (tibioperonea) y otras que sí tienen cartílago articular (discos intervertebrales. 4. está reforzada por ligamentos resistentes. de manera importante. sino que también restringen moléculas solubles. No tienen nervios ni vasos nutricios. La parte más interna se continúa con el hueso y en la periferia con la membrana sinovial. 2. Las articulaciones tienen dos funciones básicas: promueven el movimiento y estabilizan el cuerpo. forma vellosidades en su superficie. Diartrosis: codo. lo que lo hace más frágil. los tendones. Cápsula articular: está formada por tejido conectivo rico en colágeno. y se incorpora luego en fibras elásticas. Las articulaciones verdaderas están formadas por dos o más huesos y tienen: 1. Membrana sinovial serosa: recubre la superficie interna de la cápsula y secreta un líquido viscoso llamado sinovia. . etc. por lo que puede recuperarse de las lesiones y. formadas por depósito de células endoteliales y epiteliales. Los músculos realizan el movimiento y la cápsula articular. Existen tres tipos de articulaciones: 1. Las principales glucoproteínas no colágenas que se encuentra en la matriz extracelular es la fibronectina. huesos del cráneo. en las artritis. Las bursas están tapizadas por una membrana serosa y contienen líquido similar al sinovial.http://medicina-librosuv. 3. tiene capacidad reparadora. son estructuras laminares delgadas. se les llama también articulaciones verdaderas y son muy móviles. pero también se encuentran rodeando células nerviosas y musculares. sínfisis pubiana). se nutre de la diáfisis ósea y principalmente de la sinovia articular. proporcionan apoyo mecánico a las células y funcionan como barrera de filtración semipermeable para macromoléculas en órganos como el riñón y la placenta. Bursas: actúan de cojinetes que se interponen entre las estructuras capsuloligamentosas y los tendones que atraviesan la articulación. El cartílago a medida que envejece pierde agua y se torna menos elástico. que tiene una función importante en la morfogénesis y remodelación hística. en la matriz y en las superficies celulares. Los glucosaminoglucanos se han llamado "pegamentos de usos múltiples". Sinartrosis: no tienen movimiento.

o cilindros celulares. plano o en relieve. . . .Trastornos hematológicos. pero en edad reproductiva. El rasgo característico de la enfermedad son los anticuerpos dirigidos contra los autoantígenos nucleares y otros. riñones. . hasta 90 % de las personas corresponden al sexo femenino.Serositis: pleuritis (demostradas por frotis o signos de derrame a los rayos X) o pericarditis (demostrada por electrocardiograma). Mialgias. Lupus eritematoso sistémico El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmunitaria multisistémica crónica.Artritis gotosa.Trastornos inmunitarios: ácido desoxinucleótico de doble hélice (antiDsADN).Artritis degenerativa. .Eritema discoide: placas circulares eritematosas en relieve con descamación queratósica adherentes. antiSm o antifosfolípidos.Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia). edema o derrame.Fotosensibilidad: eritema por exposición a la luz ultravioleta. . sistema nervioso y serosas) se dañan por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios. . tejidos y células (como: piel.Anticuerpos antinucleares (ANA): concentración anormal de estos por inmunofluorescencia o un análisis similar en cualquier momento y en ausencia de fármacos que inducen la formación de anticuerpos antinucleares. . .com/ Tejido conectivo y articulaciones / Lupus eritematoso sistémico / 285 Dentro del grupo de enfermedades donde se afecta el tejido conectivo de las articulaciones.Lupus eritematoso sistémico. Existe predisposición en ambos sexos y en todas las edades.Artritis: la no erosiva de dos o más articulaciones periféricas con hipersensibilidad. . en la que los órganos. sobre las eminencias malares. . Tiene un curso clínico que puede ser fulminante o tórpido. . .Eritema malar: eritema fijo.Enfermedades del sistema nervioso central (psicosis y convulsiones). están: . · Leucopenia (< 4 000 leucocitos/mm3). . .blogspot.Glomerulonefritis: proteinuria > 0.Artritis reumatoidea. Para hacer el diagnóstico se necesitan cuatro criterios de los que se relacionan a continuación: . puede haber: · Anemia hemolítica o leucopenia (> 4 000/ì L) o linfopenia (< 1500/ì L) o trombopenia (< 100 000 plaquetas/mm3) . pero en general se caracteriza por períodos de remisión y recaída.5 g/día o ≥ 3 +.Úlceras bucales y/o de la nasofaringe.http://medicina-librosuv. articulaciones.

: 75 Dosis Administración máxima (mg) (veces al día) 2 400 1 500 2 400 300 40 120 200 150 1 800 400 400 200 20 25 1 800 400 260 3a4 2 3a4 2a3 3a4 2a4 4 2 3a4 2 4 2a3 1a2 1 1 3a4 3a4 Por vía v. y cáp. v. 50 y 75 Ámp. .: 20 Rofecoxib Tab. .: 500 Cáp.: 250. 400. v. .o. Estos fármacos inhiben la síntesis de prostaglandina en el sitio de la inflamación (tabla 8.o. i. 50 y 100 Cáp. v.v. . v. realizar un descanso adecuado.o.m. 30 y 60 Tab.o. 375 y 500 Tab.Salicilatos: · Aspirina (tab. i. v.1).Evitar el consumo de alimentos que contengan: apio.: 15.: 25. i.: 25.o. 600 y 800 Sup.o.Transmitir información sobre genética y embarazo. v. Tabla 8.: 200. sulfonamidas.: 20.No utilizar medicamentos que puedan exacerbar el lupus (penicilinas. que aumentan los efectos negativos de la luz ultravioleta.o. perejil e higo.: 500 mg): 2 tab.: 10 Ámp. y tab.m. y anticonceptivos orales. dietéticos y ocupacionales.: 50 y 100 Tab.1. y su repercusión desfavorable para la madre y el feto.: 10 y 20 Ámp.). v. v.: 200.o. y tab. si es necesario.o. v. v. partos. 50 y 75 Sup.o.: 25 y 50 Piroxican Cáp.Evitar la exposición a la luz ultravioleta y.: 600 Fenilbutazona Tab. que limita la penetración de los rayos.Evitar: estrés. sobre todo. Tab. .o. infecciones. 400 y 600 Tab. . en horas nocturnas.com/ 286 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES MEDIDAS GENERALES Las medidas que se aplican para disminuir las exacerbaciones del lupus eritematoso sistémico son: .v.o.Realizar chequeo periódico y control estricto de la tensión arterial.o. etc. utilizar lociones que contengan ácido paraminobenzóico.: 12.Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). .: 20 Sup. cirugía.: 25 y 50 Sup. v. .blogspot.http://medicina-librosuv. abortos.o.: 200 Propoxifeno Tab.Evitar la fatiga. v.: 150 y 200 Cáp.o. cada 6 a 8 h por v. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos Fármaco Ibuprofeno Naproxeno Fenoprofeno Ketoprofeno Ketorolaco Indometacina Indometacina de acción lenta Tolmentín Sulindac Meclofenato Diclofenaco Presentación (mg) Tab.: 25.: 100 y 200 Sup.o.Incluir a estos pacientes en programas educacionales físicos. v. o i. 300 y 600 Tab. v. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO . v.o.5 y 25 Oxaproxin Tab.: 65 .o.: 25. v. 50 y 75 Tab.

disminución de la inflamación. de los analgésicos y de los antiinflamatorios no esteroideos.http://medicina-librosuv.: 100 y 200 mg): 200 a 400 mg cada 12 h.: 50 mg): 1 a 3 mg/kg/día. El tiempo de administración de este grupo de fármacos (durante 6 meses a 1 año) está en relación directa con la remisión de los síntomas y signos. alivio del dolor. Esteroides de acción corta Fármacos Prednisona Presentación Dosis Tab.: 250 mg): 250 mg cada 12 h. principalmente. se deben reducir. por v. 4.: 25 y 50 mg): 1 a 3 mg/kg al día. Alta: 50 En p acientes sin enfermed ad grave 24 y 32 Mantenimiento: 25 Do sis en d ías alterno s: Red uce lo s efecto s secund ario s . El tratamiento debe ser individualizado según extensión y severidad de los síntomas. · Cloroquina (tab.o. 6. . Se usan. 8. Deben valorarse los riesgos y beneficios del tratamiento a largo plazo con esteroides.o.Danazol (danocrina) (cáp. Habitualmente se utilizan las dosis que se describen en cada uno: . así como de los efectos colaterales negativos que se puedan presentar. Si se utilizan dosis elevadas.: 200 mg): 200 mg cada 8 a 12 h. por v.05 a 12 mg/día.Drogas antipalúdicas: para los síntomas moderados o compromiso cutáneo.blogspot. · Hidroxicloroquina (tab.. por v. por v.Concentrado de aceite de pescado (contiene ácidos grasos poliinsaturados omega-3) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Se prefiere el uso de esteroides de acción corta: prednisona y metilprednisolona (tabla 8.: 2 mg): 0. está en dependencia de la respuesta clínica. por v. Tabla 8.o. lo antes posible. · Clorambucil (tab.o.o. por v. El tiempo de administración y la dosis que se ha de utilizar. de forma lenta y progresiva.o. Es un andrógeno atenuado que se sugiere indicar básicamente a pacientes con trombocitopenia refractaria. (mg) (mg/m2sc/día) 5 y 20 Forma de administrar Baja: 25 a 30 Do sis fraccio nad a: Moderada: 30 a 50 P acientes co n enfermed ad es inflamato rias graves o afeccio nes multisistémicas Do sis d iaria única: Metilprednisolona 2. cuando hay lesiones cutáneas. mientras se mantengan las lesiones. etc.2). · Ciclofosfamida (tab.com/ Lupus eritematoso sistémico / 287 . así como con las manifestaciones colaterales indeseables que puedan presentarse.2.Inmunosupresores: se utilizan en aquellos pacientes que no hayan respondido bien a la terapéutica con glucocorticoides o que no toleren sus efectos indeseables: · Azatriopina (tab. TRATAMIENTO ALTERNATIVO . 16.

. utilizar: · Ciclofosfamida (bbo. con frecuencia hay que utilizar el medicamento de por vida.o. Se han obtenidos resultados favorables para tratar enfermedades inflamatorias con este régimen dietético. se recomiendan drogas antipalúdicas y dapsone.: 5 y 20 mg): 0. el uso de esteroide debe ser diario.: 500 mg): 1 g durante 3 días.Trombocitopenia y anemia hemolítica: · Tratamiento especifico habitual.v.v. por vía i. .com/ 288 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES (cáp.v. TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS MAYORES TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS MENORES . . se utiliza: · Ciclofosfamida (bbo.5 mg/kg/día durante 2 años.: 40 mg y bbo. .: 200 mg y 1 g): 500 mg/m2sc mensual durante 6 meses a 1 año. . y a continuación el: · Intacglobin (inmunoglobulina humana G (IgG: 5 g) (bbo.: 250 mg):1 g en infusión continua a velocidad de 100 mg en 5 min. por vía i. . También se utiliza: · Metilprednisolona (ámp. . continuando con: · Prednisona (tab. .Afección del sistema nervioso central (SNC): esteroides a dosis moderada o elevada y.9 %) durante 5 días. si es necesario.Se han obtenido buenos resultados utilizando la combinación diaria de: · Plasmaféresis: diaria durante 5 días. por v.Si se presentan convulsiones: esteroides y agentes anticonvulsivantes como: · Fenitoína (tab.En los pacientes que presenten enfermedad activa. . 3 veces al día por tiempo indefinido. después continuar con 1 tab. cada 8 h por v.v. .. hasta que cesen las convulsiones.Neumonitis ligera: · Dosis moderada de esteroides. por v. según la magnitud y extensión.o.: 50 mg): 2.Púrpura trombocitopénica trombótica y déficit del factor VIII: · Ciclofosfamida o azatioprina y plasmaféresis.blogspot. El tiempo de administración está en dependencia de la evolución clínica. por v.http://medicina-librosuv. .En el resto de las manifestaciones clínicas menores pueden usarse.5 a 1 mg/kg/día. posteriormente continuar con: · Azatriopina (tab.Miocarditis: · Antiinflamatorios no esteroideos + dosis moderadas de esteroides. malestar general y artralgias.o.v.o.: 100 mg y bbo. pleuritis.v.: 200 mg y 1 g): 500 mg/m2sc mensual durante 6 meses a 1 año. por vía i.: 440 y 600 mg): 1 cáp. · Fármacos antipalúdicos + antiinflamatorios no esteroideos + esteroides a bajas dosis y preferiblemente en días alternos.. · Drogas antipalúdicas + antiinflamatorios no esteroideos.: 10 y 20 mL): 50 a 400 mg/kg/día (disueltos en dextrosa a 5 % o cloruro de sodio a 0.Neumonitis severa: · Corticoesteroides o ciclofosfamida por vía i.Para las lesiones cutáneas (erupciones. fotosensibilidad). · Antiinflamatorios no esteroideos. los medicamentos siguientes: · Salicilatos. por vía i. se administra de forma lenta: 15 a 30 gotas/min. .o. por vía i.Pacientes con nefritis lúpica que no respondan al tratamiento por v.

. . . Se identifican dos subgrupos: esclerodermia cutánea difusa que se caracteriza por el rápido desarrollo de engrosamiento cutáneo simétrico en las zonas proximales y distales de las extremidades. se producen hipertensión arterial pulmonar o cirrosis biliar. con frecuencia se presenta el síndrome de CREST (calcicosis.Fomentar la realización de ejercicios activos y pasivos de las manos para conservar su función y evitar deformidades. la cara y el tronco.Restringir el empleo de jabones y detergentes. que afecta a las pequeñas arteriolas de la microcirculación y de forma difusa al tejido conectivo.Control sistemático de la tensión arterial. 100 y 200 mg. .http://medicina-librosuv.blogspot. . excepto en los pacientes. donde hay afección de órganos profundos sin afección cutánea. También se describe la esclerosis sistémica sin esclerodermia. y de pronóstico reservado. que al cabo de muchos años de evolución. . caracterizado por fibrosis y obliteración vascular de la piel. · Ácido paraaminobenzoico (ungüento): aplicar 2 a 3 veces al día.Pomadas hidrófilas y baños de aceite.Eliminar el estrés emocional.: 50. . . donde existe engrosamiento cutáneo simétrico limitado a las zonas distales de las extremidades y a la cara.com/ Lupus eritematoso sistémico / Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia) / 289 Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia) La esclerosis generalizada o esclerodermia es una enfermedad multisistémica de causa desconocida. El otro grupo es el de la esclerodermia cutánea limitada.Realizar reajustes laborales para evitar lesiones en las manos. por el escaso conocimiento de su patogenia. Su curso clínico es variable en cuanto a su extensión y severidad. los pulmones. del sistema gastrointestinal.Vitamina E (tab.Se hace énfasis para evitar el hábito de fumar y el consumo de café.Mantener la temperatura corporal normal con protección de las extremidades. alteraciones en la motilidad esofágica. es por ello que se debe realizar el tratamiento sintomático de las afectaciones siguientes: Afección de la piel Empleo de lociones para mantener la piel dúctil: .Educar al paciente en la ingestión de comidas en cantidades pequeñas. . · Dimetilsulfóxido (ungüento): aplicar 2 a 3 veces al día. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO No existe un tratamiento específico de carácter curativo para esta entidad. En estos pacientes el pronóstico es mejor. . MEDIDAS GENERALES . fenómeno de Raynaud. . de curso progresivo.No realizar inmersiones de las manos en agua fría y no exponerse al frío innecesariamente. Los pacientes presentan un riesgo mayor de afección renal y de otros órganos en las fases iniciales de la evolución de la enfermedad.Empleo de ablandadores de la piel con efectos favorecedores. esclerodactilia y telangectasia).Elevar la cabecera de la cama. el corazón y los riñones. . 1 mg = 1 U internacional): 1000 a 2 000 U/día. frecuentes y evitar las comidas nocturnas.

posteriormente se disminuye la dosis hasta suspender el medicamento.Inhibidores de la bomba de protones: · Omeprazol (tab. por v.. por v. Afección del corazón Pericarditis .Adecuado soporte nutricional.: 15 y 30 mg): 15 mg en ayunas y al acostarse o 30 mg en la noche. preferentemente osmóticos e isosmóticos. si es necesario.: 0. 15 a 20 min antes de los alimentos.Antibioticoterapia enérgica.o. 3 a 4 veces/día.. por v.: 250 mg): 250 a 500 mg. antes del desayuno. por v. por v. . por ejemplo: · Norfloxacina (tab. el tiempo de administración está en dependencia a la respuesta clínica. disminuye el engrosamiento de esta y evita lesiones graves en órganos internos.: 150 mg): 0.: 10 y 20 mg): 10 a 20 mg. . en ayunas o al acostarse. · Lansoprazol (tab. El tiempo de administración es durante 3 a 6 meses. .o. por v. .o. .o.: 150 y 300 mg): 150 mg.http://medicina-librosuv. al acostarse. por v.Evitar la ingestión de café o té. Su efecto es reducir el área inflamada que rodea la calcicosis. . hasta que haya una respuesta clínica adecuada. .: 400 mg): 1 tab. 2 veces/día (en ayunas y al acostarse) o 300 mg como dosis única (en ayunas o al acostarse) por v. el uso de ciclos orales de antimicrobianos de amplio espectro: · Tetraciclina (tab. 3veces/día durante 7 días. cada 6 a 8 h. si hay presencia de diarreas. (en ayunas y al acostarse). El tiempo de administración está en dependencia de la evolución clínica. por v. 15 a 20 min antes de los alimentos. si existe infección de tejidos blandos u osteomielitis.Utilización de dilataciones esofágicas (bujías y otros métodos). Esofagitis de reflujo sintomático .Constipación: uso de laxantes.5 mg): 1tab. Síndrome de mala absorción .: 20 y 40 mg): 2 tab..Antiácidos entre las comidas. · Famotidina (tab. · Cisaprida (propulsid) (tab. · Pantoprazol (tab.: 20 y 40 mg): 20 a 40 mg en dosis única (en ayunas o al acostarse) por v.: 5 y 10 mg): 5 a 10 mg.o.: 40 mg): 40 mg cada 12 h. · Ranitidina (tab. Actúa como inhibidor de la síntesis de colágeno en la piel.blogspot. por v.o.o. ..Fisioterapia. sin pasar de 200 mg/día. habitualmente se utilizan durante 3 a 6 meses. por v. 2 veces/día.Colchicina (tab.o. en dependencia a la evolución clínica. . Afección del esófago Esofagitis por reflujo .Reconstrucción quirúrgica de la unión esófagoestómago.com/ 290 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES . por v. . .Puede ser necesario. · Fluorquinolonas.: 25 y 50 mg): 1tab.o. .o.o.: 200 mg): 1 tab.o.Para aumentar el tono del esfínter esofágico y facilitar el vaciamiento gástrico: · Metoclopramida (tab.D-penicilamina (cáp.Comidas en poca cantidad y frecuentes. .Antiinflamatorio no esteroideos: · Indometacina (tab. cada 12 h durante 7 días. sin pasar de 80 mg.7 a 5 g/día en 3 a 4 subdosis.o.No asumir posición horizontal después de las comidas. almuerzo y comida y 2 tab.Cura precoz y sistemática de las lesiones cutáneas ulceradas. Estenosis esofágica .Uso de bloqueadores de H2: · Cimetidina (tab.

: 600 mg): 1 tab.o. · Plasmaféresis. v. Miocarditis .: 400 y 600 mg): 1 tab.Uso tópico de nitroglicerina: favorece la vasodilatación del lecho vascular.o.: 250 mg): 1 a 2 cáp. por v.Pentoxifilina (tab.Glucocorticoides a dosis elevadas.: 1. Es un antagonista de la serotonina (reduce la 5-hidroxitriptamina plaquetaria.).3. etc. por v. hasta 3 a 20 mg/día. Fenómenos de Raynaud Para todos los fármacos que se relacionan a continuación. por v. posteriormente se disminuye la dosis. el tiempo de administración y la dosis dependen de la evolución clínica sintomática del paciente.: 5 a 20 mg): 60 a 80 mg/día.Bloqueadores lentos del canal del calcio (tabla 8. 2 veces/día. por v.5./día. · Ibuprofeno (tab. Puede provocar hipotensión ortostática.3). por v. . sustancia que participa en la patogenia del fenómeno de Raynaud. y de los efectos colaterales negativos que se puedan presentar. . capítulo 1). por v.com/ Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia) / 291 · Fenoprofeno (tab.o.: 20 y 40 mg): 20 a 100 mg/día. · Prazosin (tab. v.5 mg.: 400 mg): 1 tab.. Tabla 8. el tiempo y la dosis de administración depende de la evolución clínica del paciente. en 3 subdosis.o.Tratamiento con digitálicos.Uso de diuréticos con precaución. por la mañana y 1 cáp. Arritmias sintomáticas . hasta que mejoren los síntomas. por la tarde..o. durante 7 días.o. · Prednisona (tab. . · Tolmentín (tab. disminución de la inflamación.: 10 y 20 mg): 1 tab. Bloqueadores lentos del canal del calcio Fármaco Nifedipina Felodipina Amlodipino Verapamilo Diltiazen Metildopa Presentación (mg/tab.o. 2 y 5 mg): 0.o..http://medicina-librosuv. 3 veces/día..) 10 5 2. .Fármacos acorde al tipo de arritmia (véase Arritmias. v. .o. v. por v.: 200 y 400 mg): 400 mg cada 6 h. luego disminuir la dosis progresivamente. por v.o. Insuficiencia cardiaca .blogspot. cada 12 h.. Nota: Las dosis de estos medicamentos se incrementan hasta obtener los efectos deseados.Quetanserina (tab. v.Otros procederes utilizados con efectos favorecedores: · Oxígeno hiperbárico. .o. sin pasar de 2 400 mg.Uso de bloqueadores simpáticos posglanglionares á: · Fenoxibenzamina (tab. · Naproxeno (cáp. El tiempo de administración está en dependencia de la evolución clínica (alivio del dolor. 5 y 10 80 a 120 30 a 60 250 Dosis (mg) 20 20 2. después de la comidas. por v. cada 12 h.o. ..o.o.o.5 a 10 80 a 120 30 a 280 250 Frecuencia 4 veces/día Dosis única Por día Cada 6 a 8 h hasta 340 mg/día Por día 4 veces/día Por vía v. Mejora la perfusión al aumentar la maleabilidad de la membrana eritrocítica. .

Inhibidores de la enzima de conversión (véase Hipertensión arterial.: 25 mg): 37. Produce vasodilatación prolongada y reduce la agregación plaquetaria.blogspot.o. TRATAMIENTO EXPERIMENTAL CON BUENOS RESULTADOS .: 2 y 4 g): 1 a 2 mg/kg/min.Si hay necrosis o gangrena digital.Interferón gamma: inhibe la síntesis de fibroblastos y por tanto de tejido colágeno. disfagia. .Esteroides a la dosis referida. disnea.v.Si hay presencia de insuficiencia renal debe valorarse: · Tratamiento dialítico. se prefiere el uso de: .o. lo antes posible. . . mejorando las lesiones mucocutáneas.http://medicina-librosuv.Glucocorticoides: · Prednisona (tab. disminuyendo la duración y severidad del fenómeno de Raynaud. pulmonares y cardíacas. .Esteroides.: 5 y 20 mg): 1 mg/kg/día en subdosis. Hipertensión pulmonar . por v. 50 y 100 mg): 2 a 3 mg/kg/día. cuando la creatinina se eleva entre 6 y 8 mg %.Prostaglandina: su uso por vía i. fenómeno de Raynaud. ha demostrado buenos efectos en el tratamiento del fenómeno de Raynaud. . capitulo 1). artralgias e hipertensión pulmonar.Bloqueadores lentos del canal del calcio. . musculares. · Trasplante renal. .v. fatiga. Artritis degenerativa Son las artropatías inflamatorias caracterizadas por destrucción del cartílago articular y cambios reactivos en las epífisis óseas adyacentes (formación simultánea de nuevo tejido óseo en la superficie articular).. el bloqueo ganglionar o epidural pude ser útil. .5 mg/día.Fibrostatin: inhibe el pH necesario para la replicación de fibroblastos. se administra hasta que exista una mejoría clínica evidente o si aparecen efectos colaterales negativos. durante 6 días consecutivos.com/ 292 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES Afección del pulmón Componente inflamatorio broncoalveolar: . Afección renal El control estricto de la hipertensión arterial en los pacientes con esclerodermia ha disminuido la incidencia de insuficiencia renal de forma.La plasmaféresis ha demostrado ser útil en algunos casos de esclerodermia.Se estudia la aplicación de oxigenación hiperbárica en la evolución de esta enfermedad. después continuar con infusión semanal durante los meses de invierno.Utilización de fármacos antiinflamatorios no esteroideos.Captopril (tab. . .Loprostot (bbo. por lo que tiende a normalizar la sensibilidad digital. por v.: 25.Clorambucil: existen estudios que demuestran la eficacia de este medicamento en la esclerodermia. Afección musculoesquelética Sinovitis . a pasar en 6 h por vía i.. máximo: 60 a 80 mg/día. Mejora las manifestaciones cutáneas. por 2 semanas. . ha logrado efectos beneficiosos sobre el fenómeno de Raynaud. Miositis .Ciclosporina A (tab. .

malformaciones congénitas y otras afecciones.blogspot. Orientar.com/ Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia) / Artritis degenerativa / 293 Las articulaciones que se afectan con más frecuencias son: las carpometacarpianas. el uso de bastón y muletas con la supervisión del fisioterapeuta para que la postura sea correcta. si es necesario.Evitar toda la actividad de más de 1 h que cause dolor. El paciente debe conocer sus limitaciones y aprender a usar otras articulaciones bajo orientación profesional adecuada. Los factores de riesgo son: . los obesos y el sexo femenino.Trastornos metabólicos y/o endocrinos. . Se debe realizar un diagnóstico precoz en los pacientes que presenten alteraciones por deformidad de extremidades (rodillas. .Esfuerzos repetitivos.Obesidad: principalmente para rodillas y manos. . Es más frecuente en los ancianos. . La natación puede ser útil en la artrosis de articulaciones de sustentación.). Cuando se presenta en personas entre los 40 y 50 años. caminar.Hacer una reorientación profesional en ocupaciones específicas.Evitar largos paseos en los casos de artrosis de cadera y rodillas. . MEDIDAS GENERALES Están indicadas a limitar el uso de las articulaciones lesionadas: .Proteger la articulación y mantenerla en reposo mediante el uso de férulas. las interfalángicas distales (nódulos de Heberden) y proximales (nódulos de Bouchard). . .Defectos congénitos o del desarrollo. osteoartritis.Edad: en mujeres entre 45 y 64 años la prevalencia es de 30 %.Evitar las contracturas articulares antifisiológicas. con el objetivo de lograr el máximo de cooperación psicológica. . cadera) para corregirlas quirúrgicamente. .Evitar las actividades que apliquen fuerza de torsión o impacto en las articulaciones (saltar. . Existe una forma inflamatoria erosiva y poliarticular de base familiar (osteoartritris erosiva) que da lugar a deformidades de las manos. es debido a secuelas de traumatismos. etc. profesiones.4). y con 65 y más años. columna cervicolumbar. - - - - .Enfermedades inflamatorias previas.Traumatismos articulares importantes. .http://medicina-librosuv. Esta entidad se conoce también con los sinónimos de: osteoartrosis. es de 68 %. artropatía degenerativa.Factores genéticos. ya que condiciona un desgaste más rápido del cartílago en las rodillas y cadera. así como las que soportan peso (cadera y rodillas). . La artritis degenerativa se clasifica en primaria o de etiología desconocida y secundaria donde se conoce un factor local o general que la justifique (tabla 8. mantener en buenas condiciones las masas musculares y periarticulares (puede lograrse con la práctica de gimnasia). Los pacientes deben ser informados correctamente de los aspectos estéticos y funcionales de esta afección. artritis hipertrófica y osteoartropatía degenerativa. trabajos manuales en la artritis de las manos. si es necesario. Obesidad: debe ser corregida mediante una dieta adecuada.Sexo femenino. .

si el tratamiento es por tiempo prolongado. Los esteroides pueden ser útiles de forma aislada en algunos pacientes por vía intraarticular. .http://medicina-librosuv.Danlos) Atletas Ocupacionales Obesidad Desigualdad en longitud del miembro inferior Hematológicas Endocrinas Trastorno articulares locales por enfermedad primaria Alteraciones de los mecanismos de defensa articular Sobre uso articular Mecánicas TRATAMIENTO ESPECIFICO La artritis degenerativa es una enfermedad crónica.El tratamiento eficaz debe orientarse a corregir los factores físicos y bioquímicos. . En la tabla 8.No deben emplearse fármacos hormonales. su precio es elevado y tienen múltiples efectos indeseados. por no tener acción curativa sobre esta enfermedad. el tratamiento está dirigido a suprimir los factores predisponentes o agravantes y ha tratar de hacerla asintomática.com/ 294 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES Tabla 8. . estrógeno o calcitonina.Sólo deben utilizarse fármacos para aliviar el dolor y los brotes inflamatorios. se deben utilizar dosis adecuadas y seleccionar los fármacos con menos efectos colaterales. no curable con tratamiento médico y de evolución "benigna".5 se relaciona un grupo de fármacos y otras modalidades de tratamientos utilizados en la artritis degenerativa. en ocasiones autolimitada. corticoesteroides.4.blogspot. Clasificación de la artritis degenerativa Tipo Primaria Secundaria Causas Desconocida Metabólica Ocronosis Hemocromatosis Gota Condrocalcinosis Enfermedad de Gaucher Hemofilia Anemias hemolíticas Diabetes mellitus Acromegalia Hipotiroidismo Displasias epifisiarias Luxaciones congénitas de la cadera (Perthes) Protrusión acetabular Osteocondritis Mucopolisacaridosis Sinovitis Psoriasis Traumatismo Intervenciones quirúrgicas de menisco Gota tofácea Enfermedad de Paget Artropatía neuropática Inyecciones de corticoesteroides Hiperlaxitud articular (Ehlen. .

dotril.) (tab.: 125.: 100 y 500 mg): 100 a 500 mg . · Paracetamol (gelocatil) (tab. y cáp. sup. se puede llegar hasta 2 000 mg/día. se puede llegar hasta la dosis de 260 mg/día. corregir posiciones viciosas y evitar la discapacidad Medicina natural Alivio del dolor y tradicional De los fármacos (analgésicos. por v.5.o. 325 y 650 mg): 100 a 500 mg. 100.com/ Artritis degenerativa / 295 Tabla 8. tylenol) (tab. · Acetaminofen (panodol. neopap..o.. Fármacos y otras modalidades de tratamientos Tipos Tipo de actividad deseada Efectos secundarios más frecuentes Úlcera gástrica con hemorragias y perforación Erupción cutánea Cefalea Confusión mental Retención hidrosalina Diarreas Elevación de enzimas hepática Nefritis intersticial Náuseas y vómitos Somnolencia Vértigo Hipersensibilidad Adicción Osteoporosis y atrofias musculares Síndrome de Cushing Úlcera péptica Inmunodepresión Hipertensión arterial Hiperglucemia Hirsutismo y acné Leucopenia Eosinofilia Estado psicótico Somnolencia Ataxia Hipotensión Cefalea Náusea Constipación Erupción (Rash) cutánea Visión borrosa Crisis de excitación Depresión Hipersensibilidad Antiinflamatorios Antiinflamatoria no esteroideos Alivio del dolor (véase Lupus eritematoso sistémico) Analgésicos Alivio del dolor Esteroides Antiinflamatoria Relajantes musculares y psicofármacos Alivio y sedación Rehabilitación Alivio del dolor.http://medicina-librosuv. 4 veces/día. glucocorticoides.: 80. y cáp.: 65 mg): 65 mg. por v.Analgésicos: · Propoxifeno (darvón. sup. dolene. 4 veces/día. relajantes musculares y psicofármacos) más utilizados en la práctica médica se tienen: .: 100 y 500 mg. 160 y 500 mg.blogspot.

o. como: colagenasa y fosfolipasa A2. 5 y 10 mg): 5 a 40 mg/día.m. 4 veces/día. como: · Akes-N-Pain (acetaminofén: 325 mg + salicylamida: 200 mg + cafeína: 30 mg). Tiene acción sobre los procesos inflamatorios agudos. e intraarticular. reposo por 3 o 4 semanas. durante 6 a 12 semanas. Los métodos de rehabilitación más empleados y sus técnicas se relacionan a continuación: . o cáp.o. por el condorcito. cada 12 h durante 6 a 12 semanas por v.: 100. así como mejorar desde el punto de vista funcional las articulaciones afectas. · Fomentar la realización de ejercicios físicos cotidianos. sin inhibir la síntesis de prostaglandinas. sin abusar de las articulaciones afectadas. con un intervalo de reposo de 8 semanas. cada 12 h.o. y cáp. · Nimesulida (tab. lo que hace que se le indique.o. .5 a 1 g.o. · Metocarbamol (robaxin) (tab.o. · Alumadrime (acetaminofén: 325 mg + phenilproparolamine: 125 mg + clorpenivamine: 4 mg).Combinaciones de analgésicos.: 2.http://medicina-librosuv. por v.Otros antiinflamatorios no esteroideos con acción terapéutica diferente: · Glucosamina sulfato (tab. o 1 cáp. cada 12 h después de los alimentos. por v. · Codalán (acetaminofén: 500 mg + cafeína: 30 mg). · Uso de soporte para manos caídas y abdomen péndulo.o.Glucocorticoides: · Acetato de hidrocortisona (coltion) (bbo. por v.. por v.: 100 mg): 1 tab. Este proceder debe ser realizado por médicos con experiencia. TRATAMIENTO REHABILITADOR Este tratamiento va encaminado a buscar alivio del dolor.Profilácticos: · Realización de programas dietéticos para disminuir de peso en caso de obesidad. · Exedrin (acetaminofén: 250 mg + aspirina: 250 mg + cafeína: 65 mg)..: 50 mg): 1 tab.: 40 mg/1 mL): 1 ámp. 2 a 3 veces/día. lo que provoca mialgias y espasmos musculares: · Diazepam (valium) (tab. Inhibe las reacciones inflamatorias agudas y subagudas. Estimula la síntesis de proteoglicano del cartílago. Después de la aplicación de la hidrocortisona pueden aparecer signos de inflamación articular durante la actividad física.. al paciente. pero tiene como propósito fundamental.com/ 296 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES 4 veces/día. durante 1 a 4 semanas. .o. Proteje el cartílago articular de las lesiones derivadas por el uso de antiinflamatorios no esteroideos y los esteroideos. 3 veces/día. · Codeína (tab.5 g): 0. 200 y 400 mg): 200 a 400 mg. por vía intraarticular.: 0. . por vía i. se puede llegar hasta 200 mg/día. por v.: 1500 mg): 1 tab.: 125 mg): 5 a 10 mg en articulaciones menores y de 15 a 30 mg en las articulaciones mayores. . · Meprobamato (equanil) (tab. · Co-tylenol (acetaminofén: 250 mg + clorpenivamine: 4 mg + seudoefedrina: 60 mg). la dosis máxima puede llegar hasta 120 mg.Relajantes musculares y psicofármacos. evitar las diferentes deformidades que provoca esta enfermedad.blogspot. pues en ocasiones los músculos que accionan en las articulaciones artrósicas presentan pinzamiento reflejo para accionarla. · Acetónido de triancinolona (trigon) (ámp. por v. . · Glucosamina: 1500 mg + condroitin: 600 mg: 1 tab. Su uso se justifica. Inhibe algunas enzimas destructoras del cartílago. por v.

Medicina tradicional: · Acupuntura. se dejan reposar no menos de 4 días a la temperatura de 8 a 10 oC protegido de la luz.Ajo (gotas: tintura 20 %): 20 gotas. Tintura: · Se aplica localmente sobre las zonas afectadas. fonoforesis). . · Balneoterapia: uso de aguas termomineromedicinales. · Prótesis articular.o. bolsas eléctricas. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO . · Mecanoterapia: uso de aditamentos mecánicos para asistir los movimientos (poleas. ultrasonidos. . · Tratamiento ortésico para corregir deformidades. 3 veces/día. 2 a 3 veces por día. bicicletas. · Artrodesis. iontoforesis. parafina. ruedas de hombro). preferiblemente de suela gorda que amortigua el impacto. . Como efectos colaterales se han presentados trastorno digestivos y renales. . Está contraindicado en el embarazo y la lactancia. · Electroterapia: galvanismo médico. . se han presentado efectos colaterales como la dermatitis de contacto.La coxoartrosis de cadera es la indicación más frecuente. · Relajantes musculares.o. corrientes analgésicas. .Artrosis de columna cervical y lumbar: · Fisioterapia.com/ Artritis degenerativa / 297 .Ajo licor (diente de ajo pelado: 25 g + alcohol a 40 %: 60 mL): 20 mL. Para prepararlo se macera durante 4 días a temperatura de 8 a10 oC. administrar dieta líquida y blanda por un tiempo determinado. bolsa de agua caliente. · Se prepara mediante formulaciones: Diente de ajo: 200 g + alcohol a 90 %: 1 L.Terapia ocupacional: · Ejercicios encaminados a evitar y corregir deformidades que permitan lograr independencia para las actividades de la vida diaria. · Digitopuntura. · Uso de calzado adecuado.Artrosis de articulación carpometacarpiana del pulgar.Artrosis de los pies. colgantes. por v. se envasan y ponen en frío. Garantía: 1 semana. Se trituran los ajos y se cubren con alcohol. TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES DE LA ARTRITIS DEGENERATIVA TRATAMIENTO CON MEDICINA NATURAL . · Kinesioterapia: movilizaciones de todo tipo en dependencia de las características de cada paciente.blogspot. · Inmovilización por un tiempo determinado. puede ser útil: · Inyección de corticoesteroides.Medicina física: · Calor local en todas sus variantes (infrarrojo. Contraindicado en embarazo y lactancia. · Férulas y corsé lumbosacro. durabilidad una semana. diatermias. · Artrodesis. · Hidroterapia: hidromasaje corporal (tanque Hubbard). . puede necesitar: · Reposo absoluto. hidromasaje regional y piscina terapéutica.Articulación temporomaxilar: · Puede necesitar reposo. · Crioterapia: se utiliza durante la crisis de agudización. por v.http://medicina-librosuv. .Artritis erosiva de las articulaciones interfalángicas de los dedos de las manos. · Prótesis articular. . · Fangoterapia.

· Hiperlactiacidemia. · Policitemia.Enfermedades: · Enfermedad renal intrínseca. · Emaciación. con cristales de urato monosódico en los leucocitos del líquido sinovial. formación de depósitos de agregados de urato (tofos) localizado de preferencia en las articulaciones o en el tejido celular subcutáneo y puede causar artropatías crónicas.Enfermedades hematológicas: · Mieloproliferativa. 2.http://medicina-librosuv. Corresponden a este grupo la: . los ancianos y a las mujeres posmenopáusicas. . . es más frecuente en el hombre que en la mujer. se caracteriza por hiperuricemia. · Linfoproliferativa. . · Preeclampsia. . más que a una producción excesiva de ácido úrico.com/ 298 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES Artritis gotosa La artritis gotosa o gota (que es como más se le conoce) es una enfermedad metabólica. La gota primaria está presente en 95 % de los pacientes y está relacionada con un trastorno genético metabólico no bien definido.Artritis gotosa aguda. Afecta más al sexo masculino de mediana edad. · Granos. Se clasifica en primaria y secundaria: 1.Alimentos con un alto contenido de purinas: · Carnes rojas. · Anemia hemolítica. .blogspot.Gota en fase de intervalo. · Alcoholismo. que se manifiesta por aumento de la concentración de urato monosódico (ácido úrico) en suero (hiperuricemia). complicaciones de estas o por la administración de fármacos. generalmente debida a una disminución de la excreción. · Cetoacidosis diabética. como se relaciona a continuación: . neuropatías y litiasis renal.Artritis gotosa crónica. La gota secundaria aparece en 5 % de los pacientes y es consecuencia de otras enfermedades. · Mariscos. Se caracteriza por ataques inflamatorios agudos recurrentes en las articulaciones.

2 o 3 veces/día. . Puede presentarse malestar general y fiebre. de color rojo vivo.Deshidratación. · Ciclosporina.com/ Artritis gotosa / Artritis gotosa aguda / 299 . se utiliza: . . días antes de la terapia antineoplásica.Monoartritis o poliartritis aguda: · Bursitis.Seudogota. Cuando se presenta este cuadro clínico en cualquier articulación del cuerpo debe pensarse en la gota.Tóxicos: · Plomo. TRATAMIENTO DE LA GOTA SECUNDARIA El tratamiento de la gota secundaria está en dependencia de la etiología neoplásica. más. no olvidando que también pueden afectarse las vainas tendinosas y bolsas serosas. . Corresponden al segundo grupo la: . y en las extremidades inferiores y en sus porciones distales.Alopurinol (tab.http://medicina-librosuv. por v.o. pero el tratamiento médico precoz puede detenerlo en horas. Existen formas atípicas donde el ataque puede ser sobreagudo. esta última debe distinguirse de la artritis reumatoide. piel adelgazada. · Ácido acetilsalicílico.Ayuno prolongado. que en las superiores y proximales.blogspot. a veces con lesión venosa. · Entesitis. Estos ataques son más frecuentes en las extremidades que en el tronco.:100 a 300 mg): 600 mg.. amoratada y seca. Artritis gotosa aguda Es un ataque de dolor muy intenso a menudo nocturno de comienzo brusco. La bursitis olecraneana es característica de la gota. · Tendinitis. · Ácido nicotínico. Manifestaciones musculoesqueléticas de la gota: . pero puede aparecer en otras articulaciones. . que se localiza en una sola articulación y excepcionalmente poliarticular. La localización más frecuente es la articulación basal del dedo grueso del pie. . furosemida). El ataque puede ceder espontáneamente en varios días.Fármacos: · Diuréticos (tiacidas. posteriormente se debe reducir la dosis. el dolor se acompaña de signos inflamatorios que pueden extenderse más allá de la articulación. Debe mantenerse un elevado flujo de orina y el pH alcalino: entre 6 y 7.Hiperuricemia asintomática.

http://medicina-librosuv.Seudoartritis reumatoide. si la respuesta al tratamiento convencional ha sido refractaria. en infusión i. Las dosis que se han de utilizar se pueden ver en la tabla 8.9 %. se comienza tratamiento parenteral: 2 mg disueltos en 10 mL de solución salina a 0..o. · Seudoespondilitis anquilosante. . No es necesario el tratamiento farmacológico. alimentos ricos en purinas (mollejas. no debe emplearse la vía parenteral. continuar con 1 mg cada 3 a 6 h. Si se utiliza la v. carne vacuna. Si los ataques de artritis son frecuentes. vómitos y diarreas. Se deben utilizar altas dosis. riñón). o se alcance la dosis máxima: 8 a 9 mg en 24 h. · Artropatías destructivas. y su dosificación debe reducirse cuando hay enfermedad renal o hepática.: 0.5 a 1 mg.o. si fuera necesario. Si la adminis- Gota en fase de intervalo Se considera la gota en fase de intervalo cuando el paciente presenta uno o dos ataques anuales con cantidades séricas de ácido úrico normales. neuropatía.Antinflamatorios no esteroideos: cuando se administran entre las 12 y 24 h después del ataque agudo. la ingestión de alcohol.. . posteriormente suspenderlos. miopatía.: 3 mg): 2 tab./día. agranulocitosis. ámp. · Síndrome de apófisis coronoide. · Rotura de tendones. haya lesión renal o las cantidades de ácido úrico son elevadas. de inicio y.com/ 300 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES · Osteocondromatosis sinovial. anchoa. son tan efectivos como la colchicina.v.o. sardina. por v. posteriormente 1 tab. alopecia. se debe utilizar la combinación de colchicina con alopurinol. náuseas. dolor abdominal.1 . Estos fármacos deben asociarse a una dosis de mantenimiento de colchicina con el objetivo de prevenir nuevos ataques. · Síndrome del tunel del carpo.Glucocorticoides: Solo están indicados.blogspot. · Estenosis raquídea. Después de alcanzar esta dosis no se debe administrar más de 3 tab. haciéndose su reducción de forma lenta y progresiva entre 2 y 8 días. para evitar la irritación local. tración es prolongada o a altas dosis puede aparecer trombopenia.. anemia aplástica y gastritis hemorrágica.Colchicina (tab. Efectos adversos: Puede provocar anafilaxia. . no excederse de 4 mg (dosis máxima). cada 2 h hasta que cedan los síntomas o hasta que aparezcan signos de toxicidad gastrointestinal (diarreas y/o vómitos). Debe realizarse estudio hemático evolutivo. se debe recomendar evitar: el uso de aspirina (retiene ácido úrico). TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO . si no es posible utilizar la v.

etcétera. por v.5 a 0. Artritis gotosa crónica Es la inflamación continuada de múltiples articulaciones con ataques agudos frecuentes.Uricosúricos: son fármacos que disminuyen las cantidades séricas del ácido úrico.o. Este es el único fármaco que se usa en la gota aguda. náuseas. se debe aumentar la ingestión de líquidos y alcalinizar la orina para evitar el riesgo de formación de litiasis por ácido úrico.Alopurinol (zylloril) (tab. 2 veces/día. puede producir vértigos.http://medicina-librosuv. en dosis única diaria. e incrementar la dosis semanalmente hasta un promedio de 1 a 2 g. Efectos adversos: Por sus efectos indeseables en pocas ocasiones se utiliza. ./día. no logra un descenso adecuado del ácido úrico.. fiebre. úlcera péptica.6 mg. es efectivo cuando el alopurinol.:100 a 300 mg): 300 mg/día. y no deben ser utilizados cuando las cantidades de ácido úrico en orina son superiores a 800 mg en 24 h. disminución de la agregación plaquetaria y potenciación de la acción de: la insulina. · Sulfinpirazona (anturán. se disminuye cada 2 a 4 semanas y. con ácido úrico normal. . por v. Puede sustituir al alopurinol en pacientes gotosos. indometacina y sulfonilurea. con tofos crónicos destructivos e interferencias del movimiento articular. se puede suspender dicho medicamento.com/ Artritis gotosa / Artritis gotosa aguda / Gota en fase de intervalo / Artritis gotosa crónica / 301 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO . El tratamiento se basa.: 50 mg): 1 tab.Colchicina (tab. 2 veces/días.: 0. . si el filtrado glomerular es inferior a 300 mL/min. Se debe emplear rehabilitación física.: 3mg): 0.: 200 y 500 mg): 200 mg.blogspot.5 a 1 mg. diarreas. aumentando la excreción renal. fundamentalmente. (kinesioterapia. Estos fármacos están contraindicados en pacientes con litiasis renal.o. etc. ya que puede provocar: toxicidad hepatorrenal. en 3 a 4 subdosis. Efectos adversos: En 5 % de los pacientes aparecen: erupción cutánea.: 100 mg): 1 a 2 tab. supresión de la medula ósea. neuropatía periférica y depresión de la medula ósea. en dosis de mantenimiento durante varios días. cuando el ácido úrico sea normal. Se utilizan cuando el alopuri- nol no pueda ser administrado. aumentando progresivamente la dosis cada 2 a 4 semanas hasta la dosis de 400 mg/día. las sulfonilureas y los cumarínicos. Son inefectivos. falizal) (tab.). · Venzobromarona (urinorm) (tab. ámp. por v.o. reacción de hipersensibilidad. electroforesis e iontoforesis. en el uso de la colchicina a las dosis antes mencionadas. por v. se suministra la dosis de mantenimiento. dermatitis exfloliativa. · Probenecid (probenid) (tab. en dosis de 400 mg. posteriormente.. cada 12 h. En el ataque agudo se usa junto con la colchicina. Si las cantidades de ácido úrico sérico se mantienen normales y no se producen ataques agudos en varios meses.o. Cuando se indican. Efectos adversos: Disminuye la excreción de penicilina.

com/ 302 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES Seudogota Enfermedad que se asocia a otras entidades como la diabetes mellitus. El tratamiento se basa en el uso de antiinflamatorios no esteroideos.o. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO . Su tratamiento resulta discutible en esta forma clínica. . El contenido proteico de la dieta debe estar entre 70 y 80 g/día. colchicina a las dosis recomendadas de mantenimiento y aspiración de la articulación afectada. .Restringir los alimentos ricos en purinas. MEDIDAS GENERALES . se recomienda no tratar con hipouricemiantes a los pacientes con hiperuricemia sin gota.Alopurinol (zylloril) (tab. . que se depositan en la sinovia e inducen a la inflamación articular aguda. Es el fármaco de elección si la excreción de ácido úrico es mayor que 100 mg en 24 h. en sangre (3 a 8 mg/dL). mollejas.:100 y 300 mg): 300 mg/día (una sola dosis diaria) o cada 8 h.http://medicina-librosuv. probablemente procedentes del cartílago. anchoa. ni litiasis úrica. etc. Se caracteriza por depósitos de cristales de pirofosfatos cálcicos. si es necesario. más que a un beneficio no demostrado. hiperparatiroidismo. y recomendar el consumo con moderación de carnes derivadas del cerdo. como: hígado. Otros autores consideran que las cantidades muy elevadas de ácido úrico en la orina favorecen en el paciente asintomático hacia una lesión renal insidiosa y progresiva. con una dieta habitual. en 24 h. Algunos autores plantean que exponen al paciente al riesgo de los efectos colaterales de los medicamentos. sardinas. En general. En esta fase de la enfermedad resulta oportuno recomendar medidas generales y tratamiento medicamentoso. mariscos y aves.Corregir el sobre peso: dieta cuantitativa-cualitativa. con lo que logra disminuir las cantidades de ácido úrico sérico y urinario. puede ajustarse la dosis cada 2 a 4 semanas hasta llegar a la dosis de mantenimiento (100 mg) cuando se normalice el ácido úrico en sangre. Estos pacientes pueden tratarse cuando la excreción urinaria de ácido úrico es superior a los 455 mmol/L en el hombre y 399 mmol/L en la mujer.blogspot. administrando las calorías de acuerdo con el índice de masa corporal o con relación al peso y a la talla. Hiperuricemia asintomática Existe hiperuricemia cuando el ácido úrico es superior a 416 mmol/L en el hombre y 339 mmol/L en la mujer. por v. con una dieta habitual.Práctica de ejercicios físicos que no requieran un gran consumo de energía. hipertensión arterial. Su mecanismo de acción es interferir la síntesis del ácido úrico por inhibición de la xantino oxidasa. arenques y extractos de carnes. riñón. hiperuricemia..

Para hacer el diagnóstico se necesitan 4 de los 7 criterios. 7. no se fija a las proteínas plasmáticas. manifestaciones extraarticulares (nódulos reumatoideos. rodilla y tobillo). 6 semanas. la que se mantiene y da lugar a la formación de un paño (pannus) inflamatorio. pero no . 2.5 %. Su prevalencia es de 0. osteopenia periarticular o ambas. depresión de la médula ósea. serositis y vasculitis) y factor reumatoideo sérico positivo. Tumefacción simétrica (tejido blando). elevación de las transaminasas hepáticas. la frecuencia máxima de inicio está entre el cuarto y quinto decenios de la vida y tiende a afectar 2 a 3 veces más a la mujer. Erosiones. Reacciones adversas: Se presentan en 5 % de los pacientes. etc. 5. 4. anticoagulantes orales. al menos. lo que aún está en el terreno especulativo. son: erupción cutánea. Afecta a todos los grupos étnicos en todas partes del mundo. y es excretada por la orina. Los criterios de la American College of Rheumatology (RAC) para el diagnóstico de la artritis reumatoide son: 1. que se caracteriza por una inflamación simétrica de los tejidos sinoviales. fibrosis pulmonar.. en articulaciones de la mano o muñeca. La causa de la artritis reumatoidea es desconocida. Nódulos subcutáneos. Contraindicaciones: No debe utilizarse o hacerlo con precaución en los pacientes que toman ampicilina. Los criterios del 1 al 4 deben ser mantenidos por. Artritis de articulaciones de la mano (interfalángica proximal. en la radiografía. quirúrgicos y de rehabilitación. y haber sido observados por un médico. La variedad del factor desencadenante inicia una respuesta inmunológica en el interior de la articulación. metacarpofalángica o muñeca). tratamiento con citostáticos. trastornos gastrointestinales. (azatioprina 6-mercaptopurina). neuropatía periférica. su metabolito activo o xipurinol tiene una vida media de 30 h. Artritis de tres o más articulaciones (codo. Artritis reumatoidea Es una enfermedad generalizada de causa desconocida. 6. fiebre.com/ Artritis gotosa / Pseudogota / Hiperuricemia asintomática / Artritis reumatoidea / 303 Se absorbe bien por v. Factor reumatoideo sérico.http://medicina-librosuv. parece posible que su etiología (factor desencadenante) debe considerarse aparte de su patogenia (factor perpetuador).3 a 1. 3.blogspot. dermatitis exfoliativa difusa. insuficiencia renal y enfermedad hepática. Rigidez matutina (por más de 1 h).o. No se dispone de un tratamiento específico ni curativo y la mayoría de los pacientes se benefician de un programa combinado de servicios médicos.

com/ 304 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES existen dudas en lo que se refiere a la hiperactividad inmunológica que se manifiesta por la presencia de: .Infiltración de la sinovial por células inmunocompetentes (linfocitos T y células plasmáticas). psicólogos y especialista en medicina general integral. .Una inmunoglobulina. oftalmólogos. No se dispone de un tratamiento específico ni curativo. Estudios de antígenos de histocompatibilidad han demostrado la alta frecuencia de los antígenos DRw4 y DPw3 en pacientes con artritis reumatoidea seropositiva. Estos complejos antígenos-anticuerpos o algunos de ellos.Disminución del complemento en el líquido sinovial y a veces en el suero.http://medicina-librosuv. su evolución y lo que puede esperar de las diferentes medidas terapéuticas. los objetivos de esta son: reducir la inflamación articular.Presencia de complejos de antígenos anticuerpos en el líquido sinovial o en sus células. Las enzimas lisosómicas libres pueden lesionar el cartílago y favorecer la formación del pannus. quirúrgicos y de rehabilitación. preservar la función. y la terapéutica es de por vida. prevenir las enfermedades. La fagocitosis de los complejos por leucocitos polimorfonucleares da lugar a la formación de vacuolas.Presencia de inmunoglobulina G (IgG) e inmunoglobulina M (IgM) y componentes del complemento en la célula del revestimiento sinovial y en el tejido intersticial de otras zonas hísticas lesionadas. pero no excluyen la posibilidad de otros agentes externos que desencadenaría los mecanismos inmunológicos responsables. . . Los anticuerpos producidos con los linfocitos y células plasmáticas de la membrana sinovial (IgG) se combinan con antígeno del líquido sinovial (ADN). pueden fijar y activar el complemento. liberación que constituyen enzimas lisosómicas y muerte celular. fisiatras. Estos elementos aún en estudio. Ante el diagnóstico de una artritis reumatoidea deben tenerse en cuenta dos aspectos fundamentales: los tratamientos que se conocen no son curativos.blogspot. ortopédicos. permiten suponer un factor genético predisponente que facilita la aparición de la enfermedad o la modulación de sus características clínicas. . Lo ideal es que sean atendidos por un equipo multidisciplinario compuesto por internistas. . y dar lugar a diferentes sustancias flogísticas. mejorar la calidad de vida y reducir los efectos secundarios. La mayoría de los pacientes se benefician de un programa combinado de servicios médicos.Factor reumatoideo (FR) en el suero. reumatólogos. Los familiares y el paciente necesitan una explicación real de la enfermedad. Todo lo antes expuesto se debe tratar de conseguir con el riesgo mínimo para el enfermo. . algunas sintetizan y producen inmunoglobulina G (IgG) y factor reumatoideo.

de una dosis absorbida de 50 a 88 %.Salicilatos: a veces son los únicos medicamentos necesarios para la artritis reumatoidea.blogspot. por v. Están contraindicados cuando hay hipersensibilidad a los salicilatos. por v. 3 a 4 veces/día. La medicación de fondo consiste en fármacos que frenan la actividad de la enfermedad y que por sí solos no poseen propiedades antiinflamatorias o analgésicas. (8 a 16 tab. · Salsalato (tab. si es necesario. · Salicilato de calcio (fco. La medicación sintomática comprende fármacos que carecen de acción sobre el curso evolutivo de la enfermedad.: 100 y 500 mg.Posición de reposo: debe ser lo más cómoda posible para mantener las articulaciones en posición correcta (cuadro de madera debajo del colchón. 1. por un tiempo determinado. aunque esté en reposo absoluto. . Los salicilatos están indicados siempre que sea necesario obtener efecto analgésico. y ámp. trisalicilato de calcio y magnesio. por v. circulan fijados a las proteínas plasmáticas.com/ Artritis reumatoidea / 305 MEDIDAS GENERALES Estas medidas tienen como objetivo proporcionar el máximo de beneficio sin riesgo para el paciente: . lo que favorece a una administración menos frecuente./día.Reposo relativo de 8 a 10 h. los comprimidos con cubierta entérica reducen las molestias gástricas. se puede llegar hasta 8 tab. la absorción rectal es lenta e incompleta y puede causar irritación local. y los dos últimos tienen una vida media más prolongada..: 500 mg): 2 tab. por v. · Trisalicilato de calcio y magnesio (tab. las dosis altas reducen las cantidades de protrombina plasmática.Alimentación: abundante sin limitación cuantitativa ni cualitativa. deben emplearse por largas temporadas e incluso de por vida.: 500 mg): 650 a 1300 mg cada 4 a 6 h.Baño de agua caliente matinal: ayuda a acortar la rigidez matutina.http://medicina-librosuv. como ésta es crónica. Provocan irritación gástrica. . lo que puede mejorarse si se administran después de las comidas o con antiácidos. y salsalato.: 500 mg): 1 a 3 tab.: 100. 3 veces/día. Con una cantidad sérica entre 15 y 25 mg %. . La aspirina es el salicilato de elección. por lo tanto.: 600 mg): 1 tab. Los pacientes de edad avanzada tiene menos tolerancia para estos fármacos.o. que puede llegar a ser absoluto.o.: 1 cda.Movilización de articulaciones: el paciente debe movilizar sus articulaciones cada día.. entre ellos: sales de oro.m. las dosis que se han de utilizar deben ser mínimas. · Ácido acetilsalicílico (aspirina) (tab. cloroquina y sulfasalacina (SASP). Medicación sintomática: . en dosis adecuadas son antiinflamatorios. pero que evite la obesidad. = 650 mg): 1 cda. penicilamina. antipiréticos y analgésicos. pero que deben administrarse junto con la medicación sintomática. su metabolismo es hepático y su excreción renal. pero su absorción es más lenta y variable. no poner almohadas debajo de las rodillas. no se puede usar con probenecid ni sulfinpirazona .o. estos son menos irritantes de la mucosa gástrica.. y los antiácidos asociados alcalinizan la orina y aumentan la velocidad de excreción. . · Salicilato de magnesio (tab. pero puede ser sustituida por: salicilato de calcio. 2 veces/día. son antiinflamatorios y deben ser ajustados a las dosis convenientes. etc. sup. rectal e i.o. de forma activa y sin cargar peso./día proporcionan una cantidad sérica entre 15 y 25 mg/100 mL). hasta 6 veces/día. pero que proporcionen bienestar.o. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Se realiza con medicación sintomática y medicación de fondo. por v.). antipirético y antiinflamatorio. 325 y 500 mg.

y son antiagregantes plaquetario (irreversible).o. pero tiene menos efectos indeseables (gastrointestinales y del sistema nervioso central). y tab.blogspot. epigastralgia. como: las hidantoínas. Los efectos indeseables más frecuentes son: cefalea vertiginosa. o rectal. si es necesario. y sup. aumento de las transaminasas hepáticas y la creatinina. por v. úlcera gástrica. En ataques menos intensos la dosis oscila en 100 mg. 50 y 100 mg): 25 a 50 mg cada 6 h. por v. 375 y 500 mg): 250 a 500 mg por la mañana y 250 mg por la noche.: 200. elevación de la creatinina (reversible). No se deben usar en embarazadas ni en lactantes y en presencia de anticoagulantes orales debe monitorearse. 3 veces/día.o. retención salina (edema e insuficiencia cardiaca) e inhiben la agregación plaquetaria. 300 y 600 mg): 600 mg.: 200. por v. · Sulindac (clinoril) (tab. · Tolmentin (midocil) (cáp.: 25. Es el fármaco de mayor actividad antiinflamatoria en la artritis reumatoidea. Los efectos indeseables más comunes son: dispepsia. Los derivados del ácido propiónico constituyen un grupo importante dentro de los antiinflamatorios no esteroideos. En cantidades de 40 a 90 mg/100 mL de sangre. Dentro de los efectos indeseables se pueden citar: molestias gastrointestinales (dispepsias.Antiinflamatorios no esteroideos: tienen acción antiinflamatoria. por lo que se recomienda no usar en pacientes con tendencias hemorrágicas o alteraciones de la coagulación. vómitos. lo cual aumenta su toxicidad y pueden asociarse con cuidado a los anticoagulantes orales. son tóxicos y producen: hiperventilación. coma. puede usarse con anticoagulantes orales y está autorizado su uso en niños. · Ibuprofeno (brufen o neobrufen) (tab. Químicamente se parece a la indometacina. sordera. siempre que se controle cuidadosamente el tiempo de protrombina. inestabilidad. incrementar 25 mg cada varios días hasta alcanzar la dosis máxima de 200 mg/día. diarreas.: 150 y 200 mg): la dosis inicial varía según los síntomas. cefalea. pero no debe sobrepasar los 400 mg/día. sulfonilureas y sulfamidas. vómitos y sangramiento digestivo). 4 veces/día. vértigo.: 200. por lo que no deben asociarse a la aspirina. a dosis bajas retiene ácido úrico y a dosis altas son uricosúricas. desplazan a otros fármacos. si la cantidad sérica es alta en pacientes de edad avanzada. insuficiencia renal y colapso cardiovascular. . náuseas. Las dosis elevadas deben utilizarse por 1 día y reducirlas rápidamente. Algunos autores prefieren iniciar el tratamiento con 25 mg 3 veces/día y. La dosis puede ser reducida al controlarse los signos de inflamación. .o. 3 veces/día después de las comidas. 400. 400 y 600 mg): 400 a 600 mg.o. irritabilidad y psicosis). aumento de las transaminasas hepáticas y la fosfatasa alcalina.o. 3 veces/día. leucopenia y trombocitopenia.: 250. además de una acción favorable sobre las inflamaciones articulares. Otros sugieren dar una dosis a la hora de acostarse (50 a 100 mg) y con ello se consigue disminuir la rigidez matinal. antipirética y analgésica. si se da con alimentos. en caso de hiperuricemia. náuseas. dosis máxima: 2 400 mg/día. por v. dentro de ellos se encuentran: · Indometacina (cáp. pero su valor en el mercado es más elevado. afectación nerviosa central (zumbidos de oídos. Presentan menos efectos indeseables sobre el tubo digestivo y menos fototoxicidad. · Fenoprofeno (nalfon) (tab. disminuye su absorción. Otro grupo de antiinflamatorios no esteroideos son los derivados del indol y del indeno. Estos se fijan a las proteínas plasmáticas y se excretan por la orina. anemias aplástica y hemolítica.com/ 306 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES porque anulan su efecto.: 25 y 50 mg. es más caro. por v.http://medicina-librosuv. fiebre.o. deshidratación. las dosis que se han de utilizar son con menor frecuencia. confusión.. · Naproxeno (naprosyn) (cáp. reduce las cantidades séricas de otros antiinflamatorios no esteroides y. por v. alcalosis respiratoria. somnolencia y lipotimia. 600 y 800 mg): 400 mg.

se puede inyectar. región supraclavicular e interescapular alta. deben usarse con precaución por sus variables y peligrosos efectos secundarios. e ir aumentando cada día hasta alcanzar una dosis máxima de 75 mg. por vía intraarticular e i.: 40 mg/mL): 5 a 10 mg en articulaciones falángicas. La dosis es variable según el tamaño de la articulación. pero los derivados como la dexametasona y triamcinolona tienen una vida media más larga. aunque la mejoría sea menor que la deseada. En el mercado existen otros antiinflamatorios no esteroideos (tabla 8. Los efectos secundarios aparecen en pacientes que la toman por largo tiempo con dosis iguales o superiores a 10 mg de prednisona y. . La vida media es de alrededor de 8 h. y hasta 40 a 80 mg en la articulación de la rodilla. La técnica debe ser aséptica. trastornos gastrointestinales (úlceras. Se utiliza para suprimir la inflamación local. hemorragias y perforación). alteración del metabolismo hidrosalino con edemas e hipertensión arterial. Dentro de sus efectos indeseables están: provoca grave depresión medular. si se . Se debe extraer líquido de la articulación inflamada. Los glucocorticoides están contraindicados en presencia o antecedentes de: psicosis psiconeurosis y epilepsia. Pueden aparecer manifestaciones clínicas en prediabéticos y descompensaciones en diabéticos. · Acetónido de triamcinolona (ámp.5 · Prednisona: (tab. hipertensión arterial y amenorrea. por lo que su empleo no debe ser frecuente.El tratamiento intraarticular con esteroides está indicado cuando existe afectación intensa o predominante de grandes articulaciones y la actividad inflamatoria está localizada en 1 o 2 articulaciones.m. siempre mezclados con 1 mL de lidocaína a 1 %. por lo que resulta necesario conocer su equivalencia en miligramos con otros corticosteroides: Prednisolona Dexametasona Cortisona Hidrocortisona Triancinolona Betametasona 5 0. alarga el tiempo de protrombina y potencia los efectos de la insulina y los hipoglucemiantes orales. Los efectos secundarios son mínimos a pequeñas dosis. pero dado el curso de la enfermedad (crónica y de tratamiento prolongado). depósito de grasa en la cara. hipercortisismo exógeno similar al síndrome de Cushing (con aumento de peso. por lo que debe usarse con seguimiento hematológico estricto. úlcera gastroduodenal. catarata subcapsular posterior. lo que permite utilizarlos de manera indefinida.Glucocorticoides: son beneficiosos en la artritis reumatoidea por su acción antiinflamatoria. alteraciones psicóticas y miopatías. susceptibilidad a las infecciones. provoca trastornos gastrointestinales (úlcera péptica). hipertricosis. El uso repetido puede dañar la articulación. la acción es transitoria y oscila entre unos días y pocas semanas.: 5 y 20 mg): 5 mg después del desayuno o sus equivalentes. necrosis óseas vasculares. por v. Las formas más graves de artritis reumatoidea sistémica y extraarticular. acción diabetógena con glucosurias e hiperglicemias transitorias. Si es necesario su empleo. estrías atróficas). Dentro de estos efectos se encuentran: osteoporosis.http://medicina-librosuv. La prednisona (5 mg) es el medicamento de elección.1) que también pueden ser utilizados en esta entidad. requieren dosis superiores a los 75 mg de prednisona durante un corto período de tiempo. si no tiene aspecto purulento a simple vista.com/ Artritis reumatoidea / 307 se debe suspender su administración entre los 7 y 14 días. excepcionalmente. deben usarse dosis mínimas.75 25 20 4 0. Se produce alivio inmediato. osteoporosis difusas importante. diabetes mellitus y cuando existe tendencia a accidentes embólicos.o. si la dosis es menor.blogspot. . infecciones activas no controladas.

se prefiere el oro parenteral debido a que su eficacia es casi comparable. La actividad de los compuestos depende de la cantidad de oro que contengan. Los efectos secundarios más frecuentes son: exacerbación local temporal.: 0. hasta que la dosis administrada sea de unos 500 mg de oro metálico. precedida de prurito en zonas de fricción.Presencia de manifestaciones extraarticulares (vasculitis). aunque esta conducta resulta discutible para algunos por el aumento de reacciones indeseables o por reducción de la eficacia en el transcurso del tiempo. 2. una cada semana para el total de 500 mg. a interrupción anticipada. gingivitis o glositis. debe sospecharse que se introdujo una infección. · Dermatitis: frecuente. si no disminuye. la decisión de iniciar un tratamiento de fondo es mucho más precoz que antiguamente.: 0.. · Aurolecit (solución oleosa que contiene 50 mg de oro metal) (ámp. En la actualidad. 1 cada 3 semanas de manera indefinida. Medicación de fondo: Los criterios para iniciar este tratamiento son: . lo cual imposibilita la acción de sus enzimas. deben tomarse muestras de orina antes de administrar cada preparación. .10 g/L de albúmina en la orina. es un hidrosoluble de mejor tolerancia local. . pero no deben aplicarse por manos no experimentadas. · Auranofina (oro oral): 3 mg cada 8 a 12 h. se cree que estabiliza las membranas lisosómicas. no inyectar el medicamento hasta que se tomen muestras para cultivos y estos sean negativos. . pesantez o debilidad de la extremidad inyectada. que en algunos casos puede ser mortal. Su utilización persigue la formación de un depósito suficiente en el organismo. Después de ese proceder puede presentarse hinchazón. consiste en una reacción eczematosa pruriginosa. para detener la actividad del proceso y mantener la remisión el mayor tiempo posible. · Lesiones en las mucosas: estomatitis ulcerosas.Limitación de la capacidad funcional.o.Respuesta insuficiente al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos. pues puede provocar un síndrome nefrótico.10 g semanal. por v. y tiene menos riesgo de toxicidad.Diagnóstico bien establecido. El mecanismo de acción es desconocido. · Aurotiomalato sódico: contiene 50 % de oro metal. con fiebre y proteinuria. en algunos casos. Los efectos indeseables que presentan son: · Proteinuria: si aparecen más de 0. . si no se suspende el fármaco.Sales de oro: El tratamiento se inicia con dosis bajas (0.Demostración radiográfica de la disminución de la interlínea articular o de erosiones. después 4 inyecciones se administran cada 2 semanas y. administrar las sales de oro en forma continua (como se indica) en lugar de series repetidas con período de reposo entre cada serie.Aparición o progresión de las deformaciones articulares.20 g): 10 inyecciones para alcanzar 500 mg como dosis para indicar. puede aparecer dermatitis exfoliativa generalizada. infección secundaria y atrofia cutánea o subcutánea con despigmentación de la zona puncionada. si la tolerancia es buena. Los medicamentos que se utilizan en el tratamiento de fondo son: .05 g) en inyección intramuscular profunda semanal. . · Allochrysine lumier (30 mg de oro metal en ámp. El sistema más efectivo parece ser. 25 y 50 mg) indica la cantidad de oro que contiene. lo que conduce.Persistencia de signos objetivos de sinovitis poliarticular (durante más de 3 meses). Los efectos beneficiosos pueden extenderse hasta 4 semanas.blogspot. que generalmente cede en 1 día. . a partir de entonces. debe suspenderse la medicación. se pasa a dosis de 0.http://medicina-librosuv. durante 2 semanas.com/ 308 / CAPÍTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES sospecha de alguna infección. en los pliegues de la piel o en la región del escote. cada preparación (10.10 g): 16 a 18 inyecciones. .

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· Trastornos hematológicos graves: púrpura hemorrágica trombocitopénica, anemia aplástica, granulopenia, pancitopenia y agranulocitosis. · Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos, crisis diarreicas y dolores abdominales. Antes del tratamiento deben realizarse los exámenes: proteinuria, hemograma completo y conteo de plaquetas (1 vez al mes, si el tratamiento es semanal, y cada 3 meses, cuando las dosis sean más espaciadas). Algunos pacientes presentan, el mismo día de la inyección, dolores, malestar y febrícula; si las molestias son intensas, debe suspenderse el tratamiento o disminuir la dosis. Las sales de oro están contraindicadas en la insuficiencia renal, enfermedades hematológicas y hepatopatías graves. Su acción se pone de manifiesto entre la sexta y octava semanas del tratamiento. - D-penicilamina (tab.: 250 mg; y cáp.: 50; 125 y 250 mg): 250 mg/día, por v.o.; al mes se aumenta a 500 mg/día, y al siguiente mes se incrementa la dosis a 750 mg/día. Es raro que se necesiten dosis superiores a 1 g. La dosis precisa para obtener respuesta clínica es la de mantenimiento, que debe ser individualizada para cada paciente. Los signos de mejoría aparecen entre 3 y 4 meses; durante el tratamiento pueden aparecer signos de exacerbación de la enfermedad, incluso, después de existir una buena respuesta inicial. Esto puede controlarse, si se añaden antiinflamatorios, si se aumenta su dosis o se incrementa la D-penicilamina. El tiempo de duración del tratamiento es imprevisible; algunos autores recomiendan que después del máximo beneficio, se baje la dosis a 250 mg/día, pero reduciéndola lentamente cada 3 meses. El compuesto utilizado de la D-penicilamina es el dextrogiro; se introdujo en el tratamiento de la artritis reumatoidea en el año 1963 por su capacidad de intercambio entre los grupos sulfidrilo y disulfuro (SH-SS), ya que el factor reumatoi-

deo IgM es un polímero formado por subunidades unidas entre sí por enlaces disulfuros, con la consiguiente pérdida de la actividad serológica de la macroglobulina y disminución de los títulos del factor reumatoideo. El mecanismo de acción sobre la enfermedad se realiza por la despolimerización sobre el sistema inmunitario. Los efectos indeseables que presenta son: · Dermatitis: frecuente, pruriginosa, suele aparecer en cualquier momento del tratamiento, desaparecen al disminuir la dosis o con antihistamínicos, rara vez aparece pénfigo; si esto ocurre, debe suspenderse el tratamiento. · Nefropatía: manifestación tardía, es más común la proteinuria y la hematuria; puede evolucionar hacia la glomerulonefritis rápidamente evolutiva con insuficiencia renal, si no se suspende el tratamiento; desaparece cuando se disminuye la dosis del medicamento. El examen de orina debe ser de indicación frecuente. · Aplasia medular: complicación grave, con leucopenia por debajo de 3 000 o trombopenia por debajo de 10 000, lo que obliga a suspender el tratamiento. Debe realizarse hemograma completo y conteo de plaquetas cada 2 a 4 semanas, durante los 6 meses y después bimensual. Debe aconsejarse al paciente que no tome el medicamento si presenta fiebre, dolor de garganta o hemorragia. · Trastornos gastrointestinales: anorexia, náuseas y vómitos e hipogeusia, que desaparecen de 2 a 3 meses, después de haberse iniciado el tratamiento. · Reacciones autoinmunes: glomerulonefritis por inmunocomplejos, pénfigo, miastenia gravis, lupus eritematoso sistémico, polimiositis, anemia hemolítica y síndrome de Goodpasture. Estas reacciones desaparecen al suspender el tratamiento. Las contraindicaciones son en: embarazo, insuficiencia renal, tratamiento con sales de oro, citostáticos, fenilbutazona y en pacientes alérgicos a la penicilina.

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- Cloroquina (tab.: 250 mg): 4 mg/kg/día, por v.o. Se utiliza desde el año 1951. Su mecanismo de acción es desconocido, pero se conoce que se concentra en los componentes nucleares y lisosómicos celulares, es capas de unirse al ácido nucleico, estabiliza las membranas lisosómicas, suprime la respuesta linfocitaria, altera la quimiotaxis leucocitaria, interfiere en el intercambio sulfidrilo-disulfuro de las proteínas. A los 6 meses del tratamiento se hace una evaluación del resultado y, si no hay mejoría, se suspende; si por el contrario es eficaz, se mantiene indefinidamente. Los efectos secundarios que presenta son: · Alteraciones dermatológicas (erupciones cutáneas urticarianas). · Despigmentación del pelo, depósitos corneales (fotofobia, disminución del campo visual y visión de halos). · Náuseas, vómitos, vértigos y acúfenos. · Neuromiopatía y retinopatía (lesión grave e irreversible de la visión, parece relacionada con la dosis diaria, no se presenta si no sobrepasa los 4 mg/kg). Debe realizarse fondo de ojo y campo visual cada 6 meses. - Sulfasalacina (SASP o salazopyrina) (tab.: 500 mg y sup.: 500 mg): de 2 a 4 tab. cada 6 a 8 h, por v.o. en los ataques agudos; si las crisis son moderadas o leves se utilizan 2 tab. con igual frecuencia; se puede utilizar el sup. 1 cada 12 h, por la mañana y al acostarse, por vía rectal. Posee efectos antiinflamatorio, inmunosupresivo y antibacteriano. Se utiliza para inhibir las condiciones inflamatorias. Cuando se emplea por v.o., la mayor parte alcanza el colon sin cambiar, donde se desdobla en sulfapiridina y ácido 5-aminosalicílico (5-ASA). Su efecto principal parece estar relacionado con la acción antiinflamatorio del ácido 5-aminosalicílico. Además, se ha demostrado su acción inmunosupresiva por medio de la inhibición del metabolismo de los linfocitos y granulocitos, así como varios sistemas enzimáticos mediante sus tres compuestos. Los efectos indeseables que presenta son:

Trastornos gastrointestinales. Ligero aumento de la temperatura. Reacciones de hipersensibilidad. Puede colorear de naranja amarillento la orina. Excepcionalmente, el efecto es de tipo hematológico, neurológico, renal y/o pulmonar. Está contraindicado en la hipersensibilidad a sulfamidas y salicilatos. En la actualidad, el tratamiento medicamentoso de las enfermedades reumáticas sigue siendo polémico. Se encuentra en fase de estudio clínico y preclínico el desarrollo de sustancias con nuevas estructuras químicas que pueden llevar, en el futuro, a nuevas clasificaciones según sus diferentes mecanismos de acción; dentro de ellos el grupo de los inmunomoduladores ocupa un lugar especial. 3. Inmunomodulación. Consideraciones generales con respecto a este tipo de terapéutica: - Dieta: se plantea que el aceite (omega 3) de pescado mejora los signos y síntomas de la inflamación. - Terapia esteroidea en pulsos: la metilprednisolona (1 mg/día durante 3 días) puede reducir los linfocitos T. - Hormonas tímicas: la timopoyetina 5 y la timolina no han demostrado una respuesta eficaz clara. - Plasmaféresis y leucoféresis; se utilizan con la finalidad de eliminar inmunocomplejos, citoquina o determinadas células hemáticas de la sangre; se combinan con fármacos inmunosupresores para evitar recidivas cuando se interrumpe su administración. Los ensayos realizados han demostrado que su indicación se limita a la vasculitis reumatoidea. - Inmunoterapia parcialmente específica: drenaje del conducto torácico, radiación linfoide total, ciclosporina A y aloanticuerpos humanos. - Inmunoterapia específica: anticuerpos monoclonales antiHLA clase II. - Interferón-gamma: estudios a ciegas doble y multicéntricos realizados hace poco atribuyen algunos resultados favorables al uso del interferón

· · · · ·

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obtenido por biotecnología en los EE.UU., Alemania, Bélgica y Cuba, con diferentes dosis y períodos, han obtenido remisiones estadísticamente significativas de la inflamación articular, así como mejoría discreta de los resultados del laboratorio y diferentes manifestaciones clínicas. Se ha podido demostrar la reducción de proteoglicanos en el cartílago en presencia de interferón-gamma, sin relación con los factores condrocitarios. Si el interferón es liberado por los lifocitos T presentes en la membrana sinovial, este mecanismo puede contribuir a la destrucción del cartílago en la artritis reumatoidea. Todos estos estudios deben ser enriquecidos con un mayor número de pacientes que permitan valorar su eficacia. Los agentes inmunomoduladores que actualmente se utilizan son: metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida y ciclosporina A: - Metotrexato (clorambucil) (tab.: 2,5 mg y ámp.: 50 mg): 0,05 a 0,12 mg/kg/día, por v.o.; y 7,5 a 20 mg/semanal por vía i.m. Es un compuesto antifolato y potente inhibidor de la dihidrofolato reductasa, enzima decisiva en la reducción del ácido fólico a folatos reducidos metabólicamente activos. En el año 1988 la FDA americana aprobó el metotrexato en dosis bajas por semanas para el tratamiento de la artritis reumatoidea activa. Los fármacos antifolatos parecen ejercen su máximo efecto inhibitorio sobre las células que experimentan una síntesis activa de ADN. El ácido folínico constituye la terapia de rescate para la toxicidad del metotrexato. No debe utilizarse asociado al trimetropim-sulfametazol, pues puede tener efecto sinérgico sobre la médula ósea. Su eficacia ha quedado demostrada por diferentes estudios y ensayos clínicos, que demuestran que a dosis bajas resulta muy útil en el tratamiento de esta afección. Estudios a corto plazo en los cuales se comparan su eficacia y tolerancia con las de otros compuestos activos, sales de oro y azatioprina, lograron demostrar mejores resultados y menos reacciones adversas que con las sales de oro.

La mejoría se inicia en algunos casos a las 4 semanas; alcanzan su efecto máximo a los 6 meses del tratamiento y mantienen una respuesta clínica favorable. Estudios cortos y a mediano plazo demuestran que la actividad de la enfermedad aumentan al suspender la medicación, independientemente de la duración del tratamiento. Sin embargo, no parece demostrable que modifique la progresión radiográfica. Han aparecido reacciones adversas en este tipo de tratamiento, lo que parece estar relacionado con su duración, y las más grave son: toxicidad a la médula ósea, toxicidad pulmonar, es teratogénico y hepatotóxico. Durante su uso, debe controlarse la función renal. - Azatioprina (tab.: 50 mg): 2 a 3 mg/kg, por v.o., interfiere la interacción de los nucleótidos; es convertida en compuesto activo de 6-mercaptourina; 50 % se excreta por el riñón y el resto se metaboliza en el hígado. Si aparecen síntomas gastrointestinales, puede darse una sola dosis al acostarse. Al asociarse al alopurinol debe reducirse la dosis a 60 o 70 %, ya que disminuye su metabolismo. - Ciclofosfamida (endoxan) (tab.: 50 y 100 mg): 1,5 a 2 mg/kg y aumentar en unas semanas hasta 2,5 a 3 mg/kg, por v.o. Dosis máxima: 3 mg/kg/día. Es bien absorbida por v.o., se activa en el hígado y se excreta por las heces y por la orina. Siempre que el hemograma y el conteo de plaquetas se mantengan normales y no aparezcan otros signos de toxicidad, debe administrarse por la mañana. El paciente debe tomar abundantes líquidos y orinar con frecuencia, para evitar la toxicidad renal. En estos dos últimos medicamentos, los signos de mejoría se presentan alrededor de las 6 semanas y es manifiesta a las 12 semanas. Si a la semana 16 no hay respuesta, se debe suspender su administración. Después de controlada la sinovitis durante varios meses, debe disminuirse progresiva y

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lentamente el tratamiento e intentar suspender su administración; puede aparecer un brote de la enfermedad, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de aparición de neoplasias hematológicas con el tratamiento prolongado. Están contraindicados en: · Embarazo. · Afectaciones renales y hepáticas. · Antecedentes de neoplasia maligna. Los efectos indeseables son: · Depresión de la médula ósea. · Alteraciones gastrointestinales. · Amenorrea y azoospermia (esterilidad irreversible). · Alopecia. · Cistitis hemorrágicas y carcinoma vesical (deben hacerse frecuentes análisis de orina y estudios citológicos para vigilar la toxicidad renal). - Ciclosporina A (cáp.: 25; 50 y 100 mg): dosis máxima: 5 mg/kg/día. Se debe realizar control plasmático de las cantidades de creatinina. Inhibe la producción de IL-2 a concentraciones inferiores a 100 mg/mL. Evita la sensibilización citotóxica de las células T, así como la activación y amplificación de las células T supresoras, sin linfotoxicidad. En la artritis reumatoidea se han realizado ensayos clínicos en más de 600 pacientes. Desde 1985 los estudios abiertos han demostrado que es capaz de reducir o suprimir el dolor en la artritis reumatoidea; la actividad antiinflamatoria y analgésica está relacionada con la dosis, al igual que la frecuencia y gravedad de reacciones adversas. Los efectos indeseables son: · Toxicidad renal y hematológica. · Hipertensión arterial. · Parestesia. · Molestias gastrointestinales.

· Fatiga. · Gingivitis. · Cefalea. · Herpes zoster, etc. Entre la dosis efectiva y la dosis tóxica existe un estrecho margen terapéutico. La aparición de nefrotoxicidad da lugar a reducción de dosis y ello disminuye su actividad antiinflamatoria. Se ha utilizado en pacientes que no han respondido favorablemente a las drogas de segunda línea o que han presentado reacciones adversas. Los estudios realizados han demostrado que en 1 año de tratamiento, 35 % de los pacientes han tenido respuesta favorable. La dosis inicial es de 5 mg/kg/día, puede adaptarse mediante el control de eficacia y tolerancia, y la creatinina sérica no debe aumentar más de 50 % del valor inicial y no pasar de 150 mmol/L. No debe usarse, si existe nefropatía previa o hipertensión. Si se utiliza asociado a los antiinflamatorios no esteroideos debe tenerse en cuenta su efecto tóxico sinérgico con los inhibidores de la ciclooxigenasa, así como su posible interacción en el control renal.

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO Se realiza tratamiento fisioterapéutico por el personal calificado de medicina física y rehabilitación, no se recomienda durante los períodos de crisis.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Consiste en artroplastia articular total. Se eliminan las superficies articulares dañadas y se remplazan por componentes metálicos o plásticos. Los mejores resultados se han obtenido en las articulaciones de cadera, rodillas, metacarpofalángicas y las interfalángicas proximales.

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Artritis reumatoidea / Bibliografía /

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CAPÍTULO IX

ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE

Desequilibrio hidromineral
El agua corporal constituye 60 % del peso de un adulto sano, estando distribuida en dos compartimientos: intracelular (40 %) y extracelular (20 %), este a su vez en dos: intersticial (15 %) y vascular (5 %). Estos espacios están separados por membranas celulares semipermeables que permiten el movimiento del agua y de los electrólitos entre dichos espacios. Este flujo depende, en primer lugar, del catión sodio (Na+), el de mayor concentración en el espacio extracelular. En condiciones de buena salud hay equilibrio con estabilidad, tanto del volumen del agua, como de la concentración electrolítica en este "medio interno"; término acuñado por Claude Bernard (eminente fisiólogo francés, 1813-1878) para las ciencias biológicas. Complejos y diversos son los mecanismos que regulan este equilibrio, en los que intervienen, de manera fundamental, los sistemas nervioso y endocrino. En esta sección se estudia el tratamiento de los síndromes clínicos que resultan del agua y del sodio por defecto (contracción) y por exceso (expansión), y a continuación los estados de hipopotasemia e hiperpotasemia.

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316 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE

Las contracciones de volumen se producen por trastornos del agua y del sodio. Se expresan clínicamente por: - Contracción hipertónica. - Contracción hipotónica. - Contracción isotónica. Las expansiones de volumen pueden expresarse como: - Hiponatremia hipotónica con sodio corporal normal: · Intoxicación aguda de agua. · Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (ADH). - Hiponatremia hipotónica con sodio corporal elevado: · Hiponatremia dilucional. · Hipopotasemia. · Hiperpotasemia.

Contracción hipertónica
La contracción hipertónica (hipernatremia) está dada por un aumento de la osmolaridad plasmática, secundaria a un incremento relativo o absoluto de la concentración sérica de sodio superior a 145 mEq/L (hipernatremia), con contracción del volumen extracelular al inicio y, posteriormente, del espacio intracelular. Se clasifica en: - Deshidratación ligera, cuando la pérdida de agua es hasta 2 % del peso corporal. Su única manifestación clínica es la sed. - Deshidratación moderada, cuando la pérdida de agua es de 2,1 a 6 % del peso corporal. Las manifestaciones clínicas fundamentales son: sed, sequedad de las mucosas y de la piel, disminuye la secreción lagrimal y salival, presencia de pliegue cutáneo, astenia y pérdida de peso; hipertermia (por deshidratación), taquicardia (por disminución del volumen plasmático). Hay oliguria con concentración de la orina y aumento de la densidad cuando existe una buena función renal. - Deshidratación severa, cuando la pérdida de agua es superior a 6 % del peso corporal. Las manifestaciones clínicas están dadas por las anteriores más las manifestaciones del sistema nervioso: agitación psicomotora, desorientación, delirio, coma que puede evolucionar a la muerte por paro respiratorio. Existen múltiples causas de contracción hipertónica que son expuestas en la tabla 9.1.

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Desequilibrio hidromineral / Contracción hipertónica /

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Tabla 9.1. Causas de contracción hipertónica
Alteraciones Limitaciones en la ingestión de agua de la sed
Hipodipsia primaria Náufragos Caminantes Perdidos en el desierto Procesos granulomatosos Obstrucciones vasculares Tumores

Lesiones de los osmorreceptores hipotalámicos que controlan la sed

Pérdida de agua

Pérdidas extrarrenales de agua

Incremento de las pérdidas insensibles: Fiebre Ejercicios Exposición al sol Quemaduras graves Ventilación mecánica Diarreas Gastroenteritis infecciosas o no Osmóticas (lactulosa, sorbitol, mala absorción de hidratos de carbono) Diuresis osmótica: Diabetes mellitus (hiperglucemia) Administración endovenosa de manitol Diabetes insípida central (secreción insuficiente de vasopresina) Diabetes insípida nefrogénica (resistencia a la vasopresina)

Pérdidas renales de agua

MEDIDAS GENERALES - Recepción del paciente a su llegada a la sala. - Reposo en posición Trendelemburg (posición supina, con la cabeza más baja que el cuerpo, 15 a 45 grados) si existe hipotensión arterial severa o colapso circulatorio agudo. - Abordar vena profunda para insertar catéter de infusión intravenosa, en las contracciones moderadas o graves. - Abrir hoja de balance hidromineral. - Colocar sonda vesical en pacientes comatosos. - Colocar sonda nasogástricas en pacientes con vómitos, oclusión intestinal e ilioparalítico. - Diuresis horaria. - Oxigenación adecuada.

- Ventilación mecánica artificial en casos necesarios. - Determinar osmolaridad plasmática y urinaria. - Hacer ionograma en sangre y en orina de acuerdo con necesidades médicas. - Determinar glucemia cada 4; 6 u 8 h según requiera el paciente. - Control hemogasométrico según criterio médico. - Determinar glucosuria y cetonuria cada 4 h. - Tomar los signos vitales cada 1 a 4 h. - Hacer monitoreo hemodinámico.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO En pacientes hipotensos, antes de restituir el estado de hiperosmolaridad a valores normales, se debe

o en 24 a 48 h en casos de grandes pérdidas. que ayuda a calcular el déficit de agua en la contracción hipertónica.2. es de utilidad la diálisis peritoneal hipotónica. Se prepara uniendo 500 mL de agua destilada estéril + 500 mL de solución salina a 0. La superficie corporal se calcula multiplicando el peso en libras por 0.45 % Dextrosa a 3 % (350 mL de dextrosa a 5 % + 150 mL de agua destilada) . según el estado de conciencia y si la tolerancia digestiva es buena. Na1: natremia normal.o.9 % (fco. Soluciones que se han de administrar Donde predomina hiperglucemia marcada Solución salina a 0. la pérdida de agua es superior a 6 % del peso corporal (3 000 mL/m2sc).blogspot. en la contracción moderada.9 %.v.http://medicina-librosuv. o sonda nasogástrica.54 g de Na · 154 mEq/L = 5. continuándose la infusión de 1 L cada 2 h según control de parámetros hemodinámicos. la pérdida de agua es alrededor de 2 % del peso corporal: 1500 mL/m2sc (superficie corporal). ATC2: agua que tiene el paciente.46 g de Ca · pH de 6. Tabla 9. Fórmulas para el cálculo de la pérdida de agua: ATC1 · Na1 = ATC2 · Na2 Donde: ATC1: agua total del cuerpo normal (60 % del peso corporal en kilogramo).2). plasma y solución de cloruro de sodio en agua a 0. si no es mucha cantidad.com/ 318 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE lograr normalizar la presión arterial utilizando expansores plasmáticos como dextranos de bajo peso molecular (dextrán 40) y de alto peso molecular (poliglukin). El tratamiento consiste en administrar agua en cantidad suficiente por v. El tipo de solución depende de la causa que provoca la hipertonía plasmática (tabla 9. la pérdida de agua es entre 2 y 6 % del peso corporal (2 400 mL/m2sc).3 · Osmolaridad de 295 mOsm/L Donde predomina la hipernatremia Dextrosa a 5 % se presenta en frascos de 500 y 1000 mL compuesta por: · 5 g de glucosa por cada 1000 mL · 200 kcal/L · pH alrededor de 4 (ácido) · Ligeramente hiposmolar (275 mOsm/L) Donde haya hipernatremia más hiperglucemia Solución salina a 0. Na2: natremia del paciente.45 %. La cantidad de líquido en la perfusión depende del grado de deshidratación.: 500 y 1000 mL) compuesta por: · 154 mEq/L de Na = 3.012. En los pacientes portadores de insuficiencia renal. convulsiones y muerte por rápida reducción de la osmolaridad extracelular. también se puede utilizar la vía i. A continuación se muestra una fórmula. ya que un aporte de agua muy rápido puede ser responsable de edema cerebral. en la contracción ligera. Ejemplo: Paciente de 70 kg de peso corporal y Na plasmático de 168 mEq/L ATC1 = 60 % de 70 kg = 42 L Sustituyendo en: ATC1 · Na1 = ATC2 · Na2 (42) (140) = ATC2 (168) ATC2 = (42 · 140)/168 = 35 L Por lo tanto: La pérdida de agua es de 42 a 35 = 7 L La cantidad de agua o líquido que se ha de administrar se pasa en 12 h. la más utilizada. El promedio de líquido que se ha de administrar en estos casos oscila entre 6 y 18 L. y en la contracción grave o severa. En las primeras 2 h puede administrarse 20 % del líquido perdido.

Son varias las causas que producen la contracción hipotónica. con hiporreflexia osteotendinosa e hipotonía muscular. posteriormente. expansión del espacio intracelular. Hiponatremia asociada a una depleción de volumen extracelular: .Pérdida no renal: · Vómitos. Hay astenia.Pérdida severa. .Pérdida grave.com/ Desequilibrio hidromineral / Contracción hipertónica / Contracción hipotónica / 319 Contracción hipotónica La contracción hipotónica está dada por la disminución de la osmolaridad plasmática secundaria a una disminución absoluta de la concentración de sodio inferior a 135 mEq/L( hipoosmolaridad).http://medicina-librosuv. cuando existe una deficiencia de 21 a 35 g de sodio. cuando existe un déficit de hasta 20 g de sodio. cuando existe un déficit de 36 a 50 g de sodio. · Deficiencia de mineralocorticoides.blogspot. Hay un incremento de la astenia. · Diarrea. como se puede ver a continuación: 1. Existe la presencia de colapso circulatorio agudo. Hay presencia de estupor mental. · Fase diurética del alivio de la obstrucción urinaria bilateral. Las manifestaciones clínicas están dadas por: .Calambres musculares. · Aspiración nasogástrica. pudiendo presentarse obnubilación mental cuando la disminución de Na es severa.Pérdida moderada. náuseas y vómitos. que puede llegar al coma. apatía mental y cefalea pulsátil.Pérdida renal: · Enfermedad renal intersticial.Hipotensión arterial postural y lipotimia. · Fase diurética de la necrosis tubular aguda (NTA).Trastornos parestésicos. De acuerdo con las pérdidas de sodio se puede clasificar en: . 2. hipotensión arterial postural y presencia de pliegue cutáneo (por el paso del líquido intersticial al espacio intracelular).Astenia. .Cefalea. pulso débil. · Diuréticos. . . · Drenaje de fístulas.Edemas: . Hiponatremia asociada a un exceso de volumen extracelular: . taquicardia. con contracción de volumen extracelular y. anorexia. y que están relacionadas con hiponatremia con osmolaridad plasmática reducida. . . .

9 % o suero fisiológico) su composición es la que se ofrece en el tema: Contracción hipertónica.Na2 (120) = 20 mEq/L ATC = 60 % de 70 = 42 L . por lo que se indica: · Cloruro de sodio hipertónico a 21 % (ámp.Na2) (ATC) = mEq de Na que se han de administrar. ATC: agua total corporal.1.: 20 mL) que contiene: 75 mEq de Na y 75 mEq de Cl.Insuficiencia renal crónica cuando la ingestión de agua excede la capacidad limitada del riñón para excretar volúmenes equivalentes. Ejemplo: Paciente de 70 kg de peso corporal y sodio plasmático de 120 mEq/L Na1 (140) . aumento rápido de la volemia y las consecuencias hemodinámicas que de ello se derivan (edema agudo del pulmón). Donde: Na1 : natremia normal. La cantidad de líquido que se debe pasar se calcula en 2 400 mL/m2sc. pero no brusca.9 %. Deficiencia total de sodio: 20 · 42 = 840 mEq/L Las soluciones que se han de emplear varían según la causa que condiciona el síndrome. · Cirrosis hepática. TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE Véase Causas. donde se puede administrar 3 000 mL/m2sc. pues una corrección brusca del sodio plasmático produciría una transferencia repentina de gran cantidad de líquido del espacio intracelular al extracelular. . recomendándose administrar la mitad o los 2/3 de sodio calculado en las primeras 24 h y después revalorar.http://medicina-librosuv. en tabla 9.85 % (100 mL): aporta 1 mEq de Na y 1 mEq de Cl en cada mL de solución y se prepara con: 23 mL de Na Cl a 21 % + 77 mL de Na Cl a 0. y se muestran a continuación: .Cuando la depleción de sodio va acompañada de pérdida de agua: solución de cloruro de sodio isotónico (solución salina a 0.Cuando se trata de una pérdida pura de sodio o cuando no es recomendable administrar grandes cantidades de líquido.com/ 320 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE · Insuficiencia cardiaca congestiva. · Cloruro de sodio a 5. . debe restablecerse la volemia de forma eficaz y rápida con uso de expansores plasmáticos o sangre total y vigilar la depleción de potasio (K+). . Si al inicio del tratamiento existiera un colapso vascular manifiesto. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO El objetivo principal es convertirla en isotónica de manera rápida.Insuficiencia renal aguda oligúrica. a la vez que mejora la propia contracción y el estado circulatorio. Na2 : natremia del paciente. La cantidad total de sodio que se ha de administrar se pasa en horas o días. y el cálculo aproximado de la cantidad de sodio que hay que administrar al paciente se puede hacer por la fórmula siguiente: (Na1 .blogspot. por ejemplo en la insuficiencia renal aguda. MEDIDAS GENERALES Las mismas señaladas en el acápite anterior. · Síndrome nefrótico. excepto que el paciente se encuentre en colapso circulatorio agudo hipovolémico.

Hiponatremia asociada a una osmolaridad plasmática normal que ocurre cuando disminuye el agua plasmática: . con una solución preparada a partir de glucosa y electrólitos (solución de hidratación oral.Estados hiperglucémicos. .Las sepsis.Pseudohiponatremia: · Vómitos. 3.Los quemados. Hiponatremia asociada a estados hiperosmolares. TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE Véase Causas en tabla 9. pero a predominio de la primera. si el paciente no presenta vómitos frecuentes y abundantes. Hiponatremia con una osmolaridad plasmática normal o elevada: .o. En el cuadro clínico se manifiestan los síntomas de la contracción hipertónica y de la hipotónica. Es la forma de contracción que más se presenta en la práctica clínica diaria. sales de rehidratación oral). Se debe al incremento en la concentración de un soluto: . se debe comenzar a hidratarlo por v. donde se presentan pérdidas mixtas de agua y sodio.Administración endovenosa de manitol. Los síntomas fundamentales son causados por las pérdidas del volumen intravascular cuando alcanza de 15 a 20 %. . TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO En los casos de contracción isotónica ligera o moderada.Acidosis diabética. . condicionando una contracción isotónica o ligeramente hipertónica del volumen extracelular.1. A continuación se muestran una serie de condiciones que pueden causar una contracción isotónica: 1. .com/ Desequilibrio hidromineral / Contracción hipotónica / Contracción isotónica / 321 Contracción isotónica En la contracción isotónica (depleción mixta de agua y de sodio) se pierde agua y sodio en igual proporción. . 2.Diarreas. El cálculo de los líquidos que se han de administrar se hace en dependencia de la intensidad que tiene la deshidratación: MEDIDAS GENERALES Las mismas señaladas en el tema contracción hipertónica.Obstrucción intestinal (pérdida de líquidos en la luz intestinal).Fístulas gastrointestinales. y se caracterizan por: hipotensión arterial y taquicardia. existiendo una osmolaridad plasmática normal.http://medicina-librosuv. El sodio se mantiene dentro de límites normales o ligeramente aumentados.blogspot. . .

y el resto del líquido calculado se administra en las próximas 24 h. En la contracción isotónica se pueden utilizar varias soluciones. también se puede presentar en los pacientes con trastornos psiquiátricos debido a un aumento de hormona antidiurética.Contracción moderada: 2 400 mL/m2sc en 24 h.o. procediéndose a tomar las medidas establecidas (véase Insuficiencia renal aguda. de no haber diuresis.9 %.: . en las que el paciente está anúrico u oligúrico. se restablece la diuresis. su concentración molar (en mmol/L) es la siguiente: Sodio Potasio Cloro Bicarbonato Citrato Glucosa 90 20 80 30 10 111 2. Los síntomas fundamentales que se presentan son: cefalea. La composición de las sales y soluciones que se han de utilizar es la siguiente: 1. y se espera nuevamente 30 min. los signos físicos que se encuentran son: . capítulo 5). más de 95 % de los pacientes están completamente hidratados.Solución glucofisiológica: · Mezcla de dextrosa a 5 % y solución salina a 0. . .com/ 322 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE . su causa fundamental es por yatrogenia. · Es hipertónica con respecto al plasma (560 mOm/L). · Agua destilada en cantidad suficiente para 500 o 1000 mL. · pH de 5.5 20 Este contenido se diluye en 1 L de agua. (sales de rehidratación oral OMS): .5 2.Sales en cantidades (g): Cloruro de sodio Bicarbonato de sodio Citrato trisódico deshidratado Cloruro de potasio Glucosa 3. .9 %. ya sea por v.o. Con el uso de la rehidratación oral se elimina las complicaciones relacionadas con la terapia intravenosa como la sepsis y la trombosis venosa.Solución salina fisiológica a 0. muchos pacientes están próximos a la hidratación y. Después de 6 h de tratamiento.5 2.blogspot. después de 12 a 24 h. debido a la administración de soluciones glucosadas o de agua. sin administrar electrólitos. · Dextrosa: 50 g/L.v.2. si no hay diuresis se debe pensar en la posibilidad de una anuria orgánica.http://medicina-librosuv. Tipo de soluciones que se han de emplear por vía i. se administran 360 mL/ /m2sc en los primeros 45 min (golpe de agua) y se espera 30 min. de no haber daño renal. Tipo de soluciones que se han de emplear por v. Si no hay diuresis.9 1. · Na: 154 mEq/L. se administra 120 mL/m 2sc en 1 h. · Cloro: 154 mEq/L. Intoxicación aguda de agua Administración masiva de agua en pacientes que tienen una o varias causas de alteración en su excreción por anuria o durante el posoperatorio. se administra el resto del líquido en las 24 h. o parenteral. náuseas y vómitos. .Contracción ligera: 1500 mL/m2sc en 24 h.Contracción severa: 3 000 mL/m2sc en 24 h. En contracciones severas.Dextrosa a 5 %. Por lo general la hidratación oral corrige el desequilibrio más rápido.

alterándose la excreción renal de agua libre.Lagrimeo. las principales son: 1.Pueden presentarse convulsiones. . .Sudación intensa.com/ Desequilibrio hidromineral / Intoxicación aguda de agua / Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética / 323 . Aplicar la misma fórmula para el cálculo del sodio que la usada en la contracción hipotónica.Cloro-sodio hipertónico a 21 %.blogspot.http://medicina-librosuv. Neoplasias Carcinomas: · Broncógeno malignas · Pancreático · Prostático · Vesical · Ureteral Linfomas y leucemias Timoma y mesotelioma . mientras esté el resultado del ionograma. . Debe administrarse con cautela en pacientes cardiópatas. El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética es producido por diferentes causas. tes que por su gravedad no se pueda esperar. la cual.En pacientes con enfermedad renal avanzada o manifestaciones graves de la expansión puede usarse diálisis peritoneal o la ultrafiltración.. después del uso del cloro-sodio a 21 %. resulta excesiva para los estímulos osmóticos y los de volumen. Trastornos del sistema nervioso central Fracturas del cráneo Hematoma subdural Hemorragia subaracnoidea Tumores cerebrales Infección Porfiria 2.En ocasiones edema. en pacien- Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética Es una forma de hiponatremia crónica relativa que se debe a una expansión de volumen extracelular como respuesta a una concentración elevada de hormona antidiurética.El uso de diuréticos puede ser de valor.: 20.Somnolencia o ansiedad. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO . . o renal. · Furosemida (ámp. Este trastorno se produce por la liberación no fisiológica de vasopresina desde la neurohipófisis o de un foco ectópico. . . se recomienda no pasar de esta cantidad. TRATAMIENTO PREVENTIVO . . a su vez. o con insuficiencia cardiaca. Las manifestaciones neurológicas están dadas por: .Piel húmeda. .Estertores crepitantes e incluso edema agudo del pulmón.Vigilancia estricta del balance hidromineral. .v. . 40 y 50 mg): 1200 mg en 24 h por vía i.Cloro-sodio a 21 %: 2 a 3 ámp. mantenida o intermitente.Administración cuidadosa de las soluciones.Obnubilación.

lo apropiado es la ingestión de 400 a 500 mL/día. Se considera que es la hiponatremia más frecuente de los pacientes ingresados en los hospitales. TRATAMIENTO DE LA CAUSA DEL SÍNDROME Véase Causas en tabla 9.v. . Trastornos Tuberculosis pulmonares Neumonía Micosis Abscesos pulmonares Ventilados a presión positiva 4. por v. por v. La hiponatremia dilucional es producida por enfermedades que dificultan la excreción del agua: . por vía i.1. restablece la concentración normal de Na en 5 a 14 días.blogspot. . · Carbonato de litio (tab. produce una pérdida de orina de 1000 mL/h. aumentando el sodio corporal total y expansión secundaria del volumen intracelular.com/ 324 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE 3.o. ..: 20 y 50 mg): 80 a 120 mg cada 1 a 2 h. . .. Hiponatremia dilucional En la hiponatremia dilucional se conjugan una serie de factores que llevan a la expansión de volumen extracelular con gran retención de sodio.: 250 mg): 1000 a 1500 mg/día. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO .Cirrosis hepática.Uso de inhibidores periféricos de la acción de la hormona antidiurética sobre la parte renal: · Demeclociclina (tab. en subdosis cada 12 h. es la restricción de líquidos a menos de 1 L/día.o. así como dificultad en la excreción del agua.http://medicina-librosuv.Furosemida (ámp.Insuficiencia renal crónica. estos se deben reponer en pequeños volúmenes de líquido. Fármacos que estimulan la liberación de hormona antidiurética Vincristina Ciclofosfamida Carbamazepina Fenotiazinas Morfina Barbitúricos Clorpropamida Amitriptilina Tiotixeno Clofibrato Oxitocina MEDIDAS GENERALES La medida más eficaz.Síndrome nefrótico.: 150 y 300 mg): 600 a 1200 mg/día.Insuficiencia cardiaca congestiva. con aproximadamente 70 mEq de Na.

A nivel renal se presenta poliuria con pérdida de la capacidad de concentración de la orina.5 mEq/L y se clasifica en: . lo cual trae como consecuencia la disminución de la motilidad intestinal que. . 3.: 250 mg/10 mL): 1 ámp. en pacientes con hiponatremia severa (cirrosis hepática. 2. . .5 a 3 mmol/L.5 mmol/L.Inversión de la onda T.5 mmol/L.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL): en dosis de 20 a 1200 mg cada 4 h. Expansores isosmóticos del plasma sanguíneo: . Parálisis de los músculos esqueléticos. puede llegar al íleo paralítico. 3. nefrosis).blogspot.Aminofilina (ámp. se utilizan las medidas siguientes: 1. . que inicialmente no tiene traducción histológica. pero puede evolucionar a la nefropatía hipocaliémica. Si la concentración sérica de sodio se encuentra por encima de 120 mEq/L..5 mEq/L y es muy grave cuando sus valores son menores que 2.9 y 2.v. aumenta el ritmo de filtración glomerular. Diuréticos: . 4. habitualmente no se necesita de otro tratamiento. . por vía i.Furosemida (ámp.com/ Desequilibrio hidromineral / Hiponatremia dilucional / Hipopotasemia / 325 MEDIDAS GENERALES . ta signos de hipotonicidad. Producir un aumento de la sensibilidad a los digitálicos y facilitar la aparición de arritmias graves en el sistema cardiovascular. el flujo plasmático renal y reduce la absorción tubular.v.Grave cuando el K+ está entre 2.Albúmina.http://medicina-librosuv. incluso.Tratar la causa primaria del edema. Sus manifestaciones clínicas están dadas por: 1.Moderada cuando el K+ está entre 3.Depresión del segmento ST. . hay astenia marcada e insuficiencia respiratoria. diluida en 10 mL de dextrosa a 5 % a pasar lentamente por vía i. por lo tanto. dextrán o plasma. 2.Disminución de la amplitud.Restricción de líquidos a 1 L o menos al día. cada 8 h. a razón de 1 mL/min. Disminución del tono de la musculatura lisa. Sus sígnos electrocardiográficos son: . Otros: . .Restringir la ingestión de sodio. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Si la concentración sérica de sodio desciende por debajo de 120 mEq/L y el enfermo manifies- Hipopotasemia Hay hipopotasemia (hipocaliemia) cuando la concentración sérica de potasio es menor que 3.Muy grave cuando el K+ está por debajo de 2.

2.Ingestión de bario.: 25 mg): 100 a 200 mg en 3 a 4 subdosis.Diarreas.Alcalosis metabólica crónica.Alcalosis aguda.http://medicina-librosuv. · Gentamicina.Puede haber prolongación del intervalo PR.Tirotoxicosis (rara). hipopotasemia. . . · Osmóticos. 4. . . · Anfotericin B. 3. Pérdida renal excesiva: . . por v.Ureterosigmoidostomía. . hipertensión arterial).com/ 326 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE . . · Triamterene (tab. . . . Desplazamiento transcelular: . · Amiloride (tab.Leucemia aguda.Terapéutica con insulina.o.: 5 mg): 5 a 10 mg/día en 2 subdosis.Vómitos. diabetes melli- . Pérdidas gastrointestinales: .Exceso de hormonas mineralocorticoides. .Uso de dosis bajas de diuréticos tiazídicos. Ingesta insuficiente. . Control de la hipopotasemia inducida por diuréticos: .Acidosis tubular renal. Las causas más frecuentes de hipopotasemia se relacionan a continuación: 1.: 100 mg): máximo 300 mg/día en 3 subdosis. alcalosis metabólica e hiperaldosteronismo hiperreninémico).Tratamiento con vitamina B12.Diuréticos: · Con un sitio distal pretardío (tiazídicos).Síndrome Bartter (hipopotasemia. por v. . TRATAMIENTO PROFILÁCTICO 1. como: · Espironolactona (tab. tus o trastornos del sistema nervioso autónomo).Aparición de una onda U.Antibióticos: · Carbeniclina. . por v.blogspot.Mayor amplitud de la P.o. asociados a un diurético ahorrador de potasio (en ausencia de enfermedad renal. .o.Síndrome de Liddle (alcalosis metabólica.

No administrar más de 15 a 20 mEq/h. hasta lograr la corrección de la hipopotasemia.o.K del paciente) (39) = mEq de potasio que se han de administrar. 6.Se prefiere el cloruro de potasio. Hiperpotasemia Hay hiperpotasemia (hipercaliemia) cuando la concentración plasmática de potasio es mayor que 5. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. Nunca deben hacerse correcciones rápidas ni bruscas y no deben violarse las reglas siguientes en la corrección de la hipopotasemia: . 2. Se administra en solución salina fisiológico a 0. ya que la elevada excreción de sodio favorece la pérdida urinaria de potasio. realizar el cálculo solamente.No suministrar más de 3 mEq de forma directa.Cloruro de potasio (ámp. si el K+ está entre 6. si el K+ está entre 5. Si no resulta suficiente.5 mEq/L. Las manifestaciones clínicas se presentan cuando existe una hiperpotasemia severa y se caracterizan por: . Para hipopotasemia menor que 3 mEq/L. 2.o.5 mEq/L y se clasifica en: . recordar que sus efectos tóxicos se intensifican en presencia de hipopotasemia. al gluconato de potasio. .com/ Desequilibrio hidromineral / Hipopotasemia / Hiperpotasemia / 327 El tiempo de administración de los diuréticos está dado por la evolución del paciente y por el resultado del estudio evolutivo del potasio en sangre.Cloruro de potasio (gragea con revestimiento entérico: 0.No administrar más de 150 mEq en 24 h. debe usarse una vena central.blogspot. cada 8 a 12 h.5 mEq de potasio en 20 mL): 1 ámp.3 g): 3 a 6 grageas/día. . . por v. 4. . Analizar la causa e intentar su corrección.Muy grave. 7.No usar soluciones glucosadas. . 3. .Moderada. por tal motivo se debe mantener el potasio por encima de 3. disuelto en leche o en jugos azucarados por v.: 25 mEq de potasio en 10 mL): 1 ámp. En ocasiones la ingestión de alimentos ricos en potasio es suficiente. . ya que pueden exacerbar la hipopotasemia debido al desplazamiento intracelular de K propiciado por la insulina liberada por el páncreas.Gluconato de potasio (ámp.5 a 6 mmol/L.: 25. si el K+ está por encima de 7 mmol/L. Para hipopotasemia mayor que 3 mEq/L. si se acompaña de síntomas neuromusculares.http://medicina-librosuv. cada 8 a 12 h.9 % durante 24 h. Restricción de la ingestión de sodio a 70 u 80 mEq/día. . Se recomienda usar las grageas trituradas con las comidas porque en algunos pacientes puede producir perforaciones de intestino delgado. añadiendo las necesidades diarias. por v. De utilizarse digital. 5. disuelto en leche o jugos azucarados.Grave.1 y 7 mmol/L. digestivos o signos electrocardiográficos.o. .Usar la fórmula siguiente: (K normal . después de las comidas para reducir la irritación gástrica. está indicada la terapéutica con compuestos que contienen potasio: . .Cuando se administren más de 50 mEq de solución en 1 L.

Hiperglucemia diabética. presentándose un ritmo de unión con arritmia total.Puede haber disnea.Destrucción celular: · Traumatismos.La onda P va disminuyendo hasta desaparecer.Acidosis tubular renal.Debilidad muscular que inicialmente comienza por los miembros inferiores.Disminución del filtrado glomerular: · Insuficiencia renal oligúrica aguda.http://medicina-librosuv. Disminución de la excreción renal de potasio: . 2. . . deformándose el complejo QRS hasta evolucionar hacia el paro cardíaco por fibrilación ventricular.Tratamiento con antagonistas de los adrenoreceptores. · Lisis del tumor.Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). . . . · Insuficiencia renal crónica. . · Quemaduras.Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). . . estrechas y simétricas en las derivaciones precordiales.Parálisis muscular despolarizante: · Succinilcolina. . · Diuréticos ahorradores de potasio: Espironolactona.blogspot.Disminución de amplitud de la onda P y de la onda R.La onda S se hace profunda. .Alteraciones en la reabsorción del sodio: · Enfermedad de Addison. . . . Posteriormente aparecen: . · Hipoaldosteronismo hiporreninémico. Triamterene.com/ 328 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE .T altas. · Rabdomiólisis.Acidosis metabólica.Trimetropin y pentamidina. .Parálisis periódica hiperpotasémica familiar.Prolongación del QRS y del intervalo PR. Las principales causas de hiperpotasemia son: 1. Los signos electrocardiográficos que se presentan son: .Parálisis flácida e incluso hasta tetania.Acortamiento del intervalo QT. . . .Heparina (inhibe la producción de aldosterona). Desplazamientos transcelulares: .El segmento ST se deprime. . . Amiloride.

a 8 % (95 mEq) en infusión i.: 19 mEq/20 mL): 10 ámp. El sorbitol no se puede utilizar en los pacientes intervenidos quirúrgicamente.o. como dosis única. la duración del tratamiento está en dependencia de la causa de la hiperpotasemia y la respuesta al uso del diurético. bajo control del estudio del potasio.9 %. . por v. 4. Infusión de glucosa-insulina: Llamada también solución polarizante. .v.v. a 4 % o 5 ámp. por vía i. por la vía i. 6. .o.v.Suspender ingreso oral o intravenoso de potasio.v. Ver Cloro-sodio hipertónico en contracción hipotónica: . diluidos en la solución que se esté empleando para la hidratación del paciente.Cloro-sodio hipertónico a 21 %: 20 mL por vía i. se pasa cada 12 h.v. Supresión de las fuentes de potasio: . que aporta 400 kcal/L..Suspender uso de medicamentos con potasio. se puede repetir la dosis a los 5 a 10 min bajo vigilancia electrocardiográfica. Diuréticos (con actividad de asa) en pacientes sin oliguria: . Administración de bicarbonato: El bicarbonato es corrector de la acidosis. de dextrosa a 5 % a durar 1 a 2 h. . lentamente. ya que puede producir necrosis de colon.blogspot.Insulina simple (bbo. 80 y 100 U/mL): 1 U/5 a 10 g de glucosa se añade al frasco de dextrosa.5 mEq/ /20 mL y ámp.com/ Desequilibrio hidromineral / Hiperpotasemia / 329 TRATAMIENTO PROFILÁCTICO . 2. 3.. se indican enemas a retener de: 50 mL de sorbitol 1 a 2 veces al día.. lentamente. es que se puede valorar su uso nuevamente.Bicarbonato de sodio a 4 y 8 % (ámp.Remover tejidos necróticos o traumatizados.: 50 mg en polvo): 50 a 100 mg. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. .Ácido etacrínico (ámp..http://medicina-librosuv. . . facilita el paso del potasio al interior de la célula. Solución salina hipertónica a 21 %: Corrige la hiponatremia y contrarresta los efectos cardiotóxicos del potasio.Realizar una terapéutica correcta de otras causas que pueden producir hiperpotasemia.: 500 y 1000 mL) (10 g de glucosa/100 mL).: 500 mL) (30 g de glucosa/100 mL). + 20 mL de sorbitol a 70 % para evitar el estreñimiento: 50 a 100 g diluidos en 150 mL de agua por v. De no poder utilizarse la v. teniendo en cuenta la causa que provoca la hiperpotasemia.Dextrosa a 10 % (fco. que aporta 1200 kcal/L.Dextrosa a 30 % (fco.Gluconato de calcio a 10 % (ámp. se administra cada 3 a 6 h en infusión. Administración de calcio: El calcio es antagonista fisiológico del potasio y se opone a sus efectos cardiotóxicos. .: 10 mL: 40. durante 24 a 48 h.: 9.Poliestereno-sulfonato sódico (kayexalate) (lata de 400 g polvo): 20 a 30 g diluidos en 20 a 30 mL de agua cada 6 h. fundamentalmente después de trasplante renal. .: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL): 40 a 80 mg cada 4 a 6 h.Realizar un tratamiento correcto de la insuficiencia renal aguda y crónica. Compuesta por: . Usar con extremo cuidado si existe anuria y/o insuficiencia cardiaca 5.. durante el tiempo que sea necesario.o. Resinas de intercambio catiónico: Elimina potasio en intercambio con sodio por vía digestiva.: 1 g de calcio en 10 mL): 10 mL (1 g) por vía i. de acuerdo con la corrección de la hiperpotasemia. De acuerdo con el resultado del pH en el estudio hemogasométrico. diluida en 50 mL de solución salina a 0. Desplaza el potasio extracelular al interior de la célula para su utilización en la síntesis de glucógeno. como dosis de mantenimiento se usan 2 g para 24 h. .Furosemida (ámp. 7.

De un pH normal (7. incluyen las sustancias buffer o tampones.com/ 330 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE 8.Acidosis metabólica. el mecanismo de la difusión celular y los sistemas respiratorio y renal.blogspot. si es capaz de donar iones hidrógeno o hidrogeniones (H+) y base. Marcapaso cardiaco en presencia de arritmias por hiperpotasemia.Primarios.http://medicina-librosuv. cuando se refieren al proceso inicial del trastorno. para producir un incremento secundario de bicarbonato (HCO3-). . . En esta sección se estudia el tratamiento de los síndromes clínicos: . Tratamiento dialítico: .Alcalosis respiratoria. . El agua tiene un pH neutro de 7.Hemodiálisis: Debe usarse precozmente. Conceptualmente los términos de acidemia y alcalemia se refieren a la concentración sanguínea de (H+) y por tanto al pH de la sangre. Los términos de acidosis y alcalosis designan los mecanismos por los cuales se genera el trastorno del equilibrio ácido-base. cuando denota el proceso compensador.Alcalosis metabólica. Los mecanismos que mantienen el equilibrio ácido-base son diversos y complejos. o sea por hipoventilación pulmonar. . cuando hay dos o más alteraciones del equilibrio ácido-básico. 9. Acidosis respiratoria Se caracteriza por la elevación primaria del dióxido de carbono (PaCO2 en sangre arterial). el metabolismo celular y el sistema nervioso central. provocado por alteraciones en los mecanismos productores y excretores del CO2. Desequilibrio ácido-base Una sustancia al disolverse en agua es ácida. por lo que aumenta la concentración de iones hidrógeno (H+) y disminuye el pH. . Estos mecanismos suelen ser: . El exceso de bases en la acidosis siempre es negativo (-EB) y en las alcalosis siempre es positivo (+EB). El pH es el logaritmo negativo de la concentración de (H+). antes de que sobrevengan alteraciones graves del medio interno.Acidosis respiratoria. cuando acepta (H+). .Secundario.Diálisis peritoneal: Suprime potasio del organismo.Mixtos. pero en forma lenta.45 en sangre arterial o capilar) depende la conservación de funciones tan vitales como la cardiaca.35 a 7. .

Barré Miopatías Enfermedades neuromusculares Obstrucción respiratoria superior Enfermedades pulmonares Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Asma bronquial Edema pulmonar Neumotórax Neumonía Tromboembolismo pulmonar . el pH debe disminuir 0.com/ Desequilibrio hidromineral / Hiperpotasemia / Desequilibrio ácido-base / Acidosis respiratoria / 331 Las manifestaciones clínicas están dadas por: obnubilación de la conciencia. puede haber convulsiones y signos de hipertensión endocraneana (midriasis. · Ventilación mecánica artificial (VMA). TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1. que exceda de 40 mm Hg. que puede llegar al coma (por vasodilatación cerebral por aumento del PaCO2). pues el tratamiento debe ser más enérgico en la primera y puede ser más conservador en la segunda. 2. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO .Evaluar si la acidosis respiratoria es aguda o crónica. Por cada incremento de 10 mm Hg en la PCO2. . aerosolterapia o nebulización ultrasónica. .3.En los casos crónicos debe tenerse presente que el uso de altas concentraciones de O2 pueden inhibir el estímulo hipóxico y agravar la hipoventilación.08 en la acidosis respiratoria aguda y 0. si la PaO2 es menor que 60 mm Hg. Garantizar adecuada oxigenación. si la PaO2 está entre 50 y 80 mm Hg. taquicardia.http://medicina-librosuv.Corrección rápida de la enfermedad de base que genera la insuficiencia respiratoria. si la PaO2 está por debajo de 50 mm Hg.blogspot.03 en la crónica. hiperreflexia y papiledema). Principales causas de acidosis respiratoria Depresión del centro respiratorio Apnea del sueño Obesidad Enfermedades del sistema nervioso central Sedantes Anestesia Miastenia gravis Síndrome de Guillain.. En la tabla 9. previa intubación endotraqueal.3 se muestran las principales causas de acidosis respiratoria.Uso de broncodilatadores por: vía i. . · Usar O2 por catéter nasal a razón de 2 L/min. En el sistema cardiovascular puede haber: hipertensión arterial.En los casos agudos: Tabla 9.v. · Oxígeno por catéter nasal o máscara si la presión arterial de oxígeno (PaO2) está entre 60 y 80 mm Hg. Se pueden presentar mioclonias y temblores musculares. · Usar ventilación mecánica artificial. aumento del gasto cardiaco y la piel se torna caliente. Corregir la causa del trastorno y mejorar la función pulmonar: .

Brecha aniónica sérica (BA): TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO El tratamiento específico de la acidosis metabólica se efectúa cuando el pH está por debajo de 7.: 650 mg (7. . Existen diferentes causas de acidosis metabólica.Eliminar secreciones o vómitos mediante aspiración. empeoran la hipercapnia y la hipoxemia por hipoventilación.Drenajes posturales. procedentes de los ácidos no volátiles. . En las acidosis el exceso de bases siempre es negativo (-EB).(Cl.4 mEq/L 1.Uso de antibióticos adecuados en la infección pulmonar. .4 a 14.blogspot. Las manifestaciones clínicas están dadas por: polipnea con respiración profunda. pueden presentarse arritmias cardiacas. Los alcalizantes al aumentar el HCO3. a consecuencia de la producción excesiva de ácidos endógenos. Bicarbonato de sodio (NaHCO3): . . y los mecanismos de compensación del organismo. Tratamiento con alcalinizantes.com/ 332 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE .Fisioterapia respiratoria.20.Uso de expectorantes.y el pH.+ CO3H-) Valor normal: 12. etc. Nunca deben utilizarse alcalinizantes en la acidosis respiratoria crónica.Tratamiento adecuado de la insuficiencia cardiaca. las cuales se exponen en la tabla 9.Corrección quirúrgica de las obstrucciones anatómicas de las vías aéreas (micrognatismo. a excepción de la cetoacidosis diabética.Extracción inmediata de cuerpos extraños en las vías aéreas. . con medidas terapéuticas específicas solucionan el trastorno de forma fisiológica. .0. . TRATAMIENTO PREVENTIVO Suprimir los factores patogénicos. si hay inflamación de las vías aérea como: estado de mal asmático. . 3. si el pH es menor que 7.Abandono del hábito de fumar. .10. hipertensión pulmonar y arterial por vasoconstricción (liberación de adrenalina por la acidosis). adenoides.2 mEq/L) = = 10.: 20 mL a 4 % (9. donde el límite para el uso de alcalinizantes es de 7.7 mEq). respectivamente. hipertrofia de las amígdala) en los pacientes con síndrome de apnea del sueño.4. ámp. Acidosis metabólica Es un trastorno caracterizado por la acumulación de iones H+. solo se justifica hacerlo en pequeñas cantidades.Uso de esteroides. .5 mEq) y 20 mL a 8 % (19 mEq). gan en peligro la vida del paciente. En la aguda.http://medicina-librosuv. generalmente no dan manifestaciones clínicas que ponBA = (Na+) .Drenaje del aire o líquido contenido en el espacio pleural en caso de neumotórax o hidrotórax.4 + (. . pérdidas de bicarbonato (HCO3-) o por disminución de la excreción renal de ácidos.Hidratación adecuada. .Presentación: Tab. edema laringotraqueobronquial. Las cifras del pH por encima de esos valores.

hidroxibutírico C ausas exógenas: Salicilatos Paraldehido Metanol Etilenglicol . usar la fórmula de Astrup: mEq de NaHCO3 = (peso corporal en kg) (-EB) (0. Principales causas de acidosis metabólica Acid o sis metab ó lica co n b recha anió nica no rmal Se presenta siempre que haya pérdidas netas anormalmente altas de bicarbonato.com/ Desequilibrio ácido-base / Acidosis respiratoria / Acidosis metabólica / 333 Tabla 9.blogspot. usar el bicarbonato a la dosis de: 5 a 7 mEq de NaHCO3 · kg de peso corporal.Pérdida de bicarbonato: · Acidosis tubular renal proximal · Acidosis por dilución · Inhibidores de la anhidrasa carbónica · Hiperparatiroidismo primario .Falta en la regeneración de bicarbonato: · Acidosis renal tubular clásica · Hipoaldosteronismo hiporreninémico · Diuréticos: Amiloride Triamterene Espironolactona C ausas gastrointestinales: Diarreas Drenaje de intestino delgado Ureterosigmoidostomía Sales acidificantes: C loruro de amonio C lorhidrato de lisina C lorhidrato de arginina Hiperalimentación parenteral Acid o sis metab ó lica co n aumento d e la b recha anió nica Se debe a que los riñones no excretan ácidos inorgánicos como fosfato o sulfato.6) .4. el factor de corrección es 100 % del agua corporal total: mEq de NaHCO3 = (peso corporal en kg) (-EB) (0. o existan pérdidas extrarrenales de este y debido la administración excesiva de sustancias que producen ácido clorhídrico C ausas renales: .3) · En pacientes con pH por debajo de 7. Esta situación puede ocurrir cuando los riñones no reabsorben ni regeneran bicarbonato.0.Cálculo de la dosis: · Si no se dispone de exámenes complementarios.http://medicina-librosuv. · Si sólo se dispone de la medición del NaHCO3: mEq de NaHCO3 = [(concentración deseada) . o porque existe una acumulación neta de ácidos orgánicos C ausas endógenas: Acidosis urémica Acidosis láctica C etoacidosis Acidosis por ácido ß.(concentración del paciente) (kg de peso corporal)] · 2 · Si se dispone de gasometría.

com/ 334 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE . es necesario utilizar la hemodiálisis para eliminar el agente agresor.3]/3 No administrar más de 500 mL. por tanto. · Puede producir hiperpotasemia.Modo de administración: De la cantidad de miliequivalentes (mEq) calculados. como: arritmias .Cálculo de la dosis: Total de mL a administrar = = [(peso en kg) (-EB) 0.http://medicina-librosuv. o según criterio médico. . 2.3 molar (M) (THAM. por lo que debe vigilarse la mecánica ventilatoria durante su administración. teniendo que utilizarse diálisis peritoneal con soluciones hipertónicas. trometamina): solución de 0.Precauciones: · Puede producir fallo respiratorio. la administración rápida de grandes cantidad de NaHCO3 puede agravar la hipoxemia al desviar la curva de disociación de la oxihemoglobina a la izquierda y disminuir la liberación O2 a los tejidos. por v. se administra la mitad de la dosis de forma directa por vía i. Solución de Shohl: Es una combinación de citrato de sodio y ácido cítrico.Precauciones: En pacientes hipoxémicos.plasmático.blogspot. · Puede producir hipoglucemia. . No se debe utilizar por más de 1 día. pero en determinadas situaciones puede conllevar graves alteraciones. necesitándose. hemodiálisis o ultrafiltración. Se caracteriza por una hiperventilación que provoca una disminución de la PaCO2 con aumento del pH y disminución secundaria del HCO3.6 o la PaCO2 está por debajo de 20 mm Hg o. TRATAMIENTO DIALÍTICO En pacientes con insuficiencia renal oligúrica o con insuficiencia cardiaca. · Su extravasación produce necrosis tisular. el metanol y el etilenglicol son por sí mismos toxinas hísticas. Trihidroximetil-aminometano 0.v. uremia y en la acidosis respiratoria crónica.3 M: cada litro contiene 300 mmol de cloruro de sodio y 5 mmol de cloruro de potasio. Por lo general el grado de alcalemia producido por la alcalosis respiratoria no es peligroso. si existen manifestaciones clínicas graves. Alcalosis respiratoria Es el trastorno ácido-base más banal. administrando de 30 a 60 mEq/día de bicarbonato. además de la alcalinización. Ambos preparados se utilizan para tratar la acidosis tubular distal. lentamente. pero cuando el pH está por encima de 7. excepto que es una base libre de sodio. Es una base débil que secuestra H+. y se realiza hemogasometría pasada 1 h de administrado. Como los salicilatos. (1 mL proporciona un equivalente a 1mmol de bicarbonato de sodio). Su uso actualmente está limitado porque está contraindicado en embarazadas. la corrección con NaHCO 3 puede causar hipernatremia con sobrecarga hídrica y fallo del ventrículo izquierdo. . 3. en dependencia de la severidad de la acidosis. No tiene mayor ventaja sobre el bicarbonato.o. oxigenoterapia suplementaria.

atribuibles a este trastorno. Realizar control hemogasométrico cada 15 a 30 min y revalorar conducta a las 2 o 3 h. debe corregirse de inmediato con suplemento de oxígeno.5.http://medicina-librosuv. 3. o colocar un cartucho de nylon que cubra la cabeza lo más herméticamente posible. Cuando existan síntomas clínicos graves. etc. las cuales se muestran en la tabla 9. arritmias ventriculares de pronóstico grave y espasmo coronario con depresión del segmento ST. Si existe hipoxemia. haya hipoxemia severa o no exista mejoría con las medidas anteriores. Existen diferentes causas de alcalosis respiratoria. TRATAMIENTO DE LA CAUSA QUE PRODUJO LA ALCALOSIS RESPIRATORIA Las principales causas se relacionan en la tabla 9. lipotimia y hasta convulsiones (por vasoconstricción cerebral). Principales causas de alcalosis respiratoria Hipoxemia Enfermedad pulmonar: · Neumonías · Tromboembolismo pulmonar · Fibrosis intersticial · Edema pulmonar Grandes alturas Anemias Síndrome de hiperventilación por ansiedad (voluntaria) Infecciones Neoplasia Enfermedad cerebrovascular Medicamentos: · Salicilatos · Nicotina · Metilxantina · Progesterona · Teofilina · Catecolamina · Psicotropos Insuficiencia hepática Sepsis por gramnegativos Aumento en la estimulación del sistema nervioso central Ventilación mecánica excesiva . deben respirar en bolsa de nylon o papel. debe realizarse relajación.5. aunque puede haber: obnubilación. 2. En el sistema cardiovascular puede haber: taquicardia. intubación y ventilación al paciente.com/ Desequilibrio ácido-base / Acidosis metabólica / Alcalosis respiratoria / 335 cardiacas. En el sistema digestivo: náuseas y vómitos.5. Las manifestaciones clínicas fundamentales están dadas por la enfermedad causal. Los pacientes conscientes y sin síntomas clínicos graves. se hace obligatorio realizar tratamiento específico. se le da aporte de oxígeno y se abren algunos pequeños agujeros al cartucho para evitar exceso de distensión.blogspot. convulsiones. y a estas son a las que hay que aplicarle el tratamiento. Tabla 9. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 1.

v.Cimetidina (ámp.60: .Cloruro de sodio a 0.9 %: 2 000 a 3 000 mL/día hasta corregir la depleción de cloro y corregir la alcalosis (pH = 7.5). presencia de tetania y de fasciculaciones. 1.Tratar de suprimir el factor causal. aumentando la tasa de producción renal de bicarbonato Expansión de volumen del líquido extracelular . Tabla 9. resultante de una pérdida anormal de ácidos no volátiles o de una retención excesiva de alcalinos. Los segmentos de la nefrona terminal estimulan la excreción renal de ácidos. Principales causas de alcalosis metabólica Contracción de volumen del líquido extracelular Pérdida de ácido clorhídrico: · Vómitos · Aspiración gástrica Diuréticos que actúan en el asa de Henle: · Furosemida · Ácido etacrínico Tubular proximal: · Metolazona Antibióticos: · Carbenicilina Síndrome Barttler Hiperaldosteronismo primario Hiperaldosteronismo secundario Síndrome de Liddle Aumento del transporte de cloruro de sodio. . o 5 ámp.v. Existe depresión de la ventilación pulmonar.6. que se agrava en los pacientes portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). . En el electrocardiograma hay un alargamiento del segmento QT. Las manifestaciones clínicas fundamentales se deben a un aumento de la actividad neuromuscular (por liberación de acetilcolina). si está disminuido. .com/ 336 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE Alcalosis metabólica Es un trastorno ácido-básico frecuente.Reponer el volumen extracelular. Cuando el pH es mayor que 7. con presencia de onda U.. de ser posible. lo cual favorece a la intoxicación por el uso de digitálicos. por vía i. . lo cual provoca un agravamiento de la hipoxemia y de la hipercapnia.v.blogspot. Múltiples son las causas que se han relacionado con la alcalosis metabólica (tabla 9. por vía i. cada 6 h.Cloruro de potasio (KCl) ( ámp.6) TRATAMIENTO CON RESPUESTA A LOS CLORUROS Si el cloruro urinario está por debajo de 10 mEq/L.: 25 mEq de K+/10 mL): 100 a 150 mEq/día en infusión i.: 200 a 300 mg): 1 ámp. diluidas en 500 mL de dextrosa a 5 % en infusión continua en 24 h.http://medicina-librosuv. Cuando exista hipopotasemia (ver Hipopotasemia). que se caracteriza por un aumento primario de la concentración plasmática de bicarbonato a valores mayores de 24 mEq/L.

blogspot...Eliminar por vía quirúrgica la fuente mineralocorticoide. Cuando el pH es mayor que 7. se debe administrar más lentamente y no usarlo en hepatopatías por el peligro de intoxicación amoniacal.Acetazolamida (bbo. Ed. Ed. St.3) · Modo de administración: La mitad de la dosis calculada. en infusión. . . Ed. 2. El tiempo de uso lo determina la normalización del pH. por vía i.com/ Desequilibrio ácido-base / Alcalosis metabólica / Bibliografía / 337 Se indica si existen pérdidas gástricas por vómitos.9 % o en dextrosa a 5 %. 7th ed. Ciencias Médicas. principalmente cuando hay intoxicación digitálica o hiperpotasemia severa.: 25 y 100 mg): 300 a 600 mg/día en subdosis cada 6 a 8 h por v. Cuando la alcalosis es lo suficientemente grave para producir hipoventilación importante (PaCO2 mayor que 60 mm Hg). 1991. en infusión que ha de durar 8 h. durante el tiempo que sea necesario hasta normalizar el pH (7. izquierda o ambas.Administrar grandes cantidades de cloruro de potasio para corregir o evitar la hipopotasemia.: 500 mg): 250 mg cada 6 h. .Hemodiálisis en alcalosis metabólicas muy graves. 2003. pues al catión arginina desplaza el potasio de las células. si con ésta. American Drug Index.http://medicina-librosuv.: 10 mL con 83. R. . . Ciencias Médicas.7 mEq de Cl y de NH4): · Cálculo de la dosis: mEq = (peso en kg) (+EB) (0.Corregir otras deficiencias electrolíticas que pueda coexistir (hipomagnesemia o hipocalcemia). concomitan signos de insuficiencia cardiaca derecha.o. pueden ser necesarios largos períodos de tiempo. y col: Temas de nefrología. Álvarez Sintes. Vol. . TRATAMIENTO DE LA ALCALOSIS METABÓLICA CLORURO RESISTENTE Si el cloruro está por encima de 20 mEq: .45) y que no esté presente la causa que la originó. . Louis. . 2001. disuelta en 500 mL de NaCl a 0.o. en el síndrome de Bartter. hasta corregir la alcalosis. Este grupo de medicamentos no puede usarse en pacientes con afecciones hepáticas graves.: Temas de medicina general integral.Monoclorhidrato de arginina (solución a 10 %) (100 mL aporta 50 mEq de H+): 300 mL en 1 a 2 h.Cloruro de amonio 1/6 molar (ámp. J. Bibliografía Alfonso Guerra.. 2.v. La Habana.Espironolactona (tab.60 y el bicarbonato mayor que 40 mEq/L.Usar inhibidores de las prostaglandinas como: · Indometacina (tab.: 25 y 50 mg): 75 a 150 mg/día en subdosis cada 8 h por v. Facts and Comparations. . Missouri. · Precauciones: vigilar presencia de hiperpotasemia. La Habana. Se utiliza en los estados hiperadrenales para bloquear la acción mineralocorticoide. Es un diurético inhibidor de la anhidrasa carbónica.

Sounders Company. 1998. Schwez-Med-Wochenschr. G. La Habana. MINSAP: Formulario nacional de medicamentos. América Central. 10a ed. Vol. T. Jul. C. Colectivo de autores: Texto de medicina intensiva. Ciencias Médicas. 18. Loeb: Tratado de medicina interna. Resident Prescribing Reference (RPR). 1992 Harrison. Hosp.: "Rhabdomyolysis acute renal insufficiency and hypercalcemia". Ameijeiras". 2005.: Temas de medicina interna. 1995. Missouri. Revolucionaria. 4ta. ed. Ed. Mc Graw-Hill.. La Habana. Ed. St. Grobety. ed. R. Monthy Prescribing Reference (MPR). Ed. La Habana. Ed. Ed. 2003. 2000. Nov.: Terapia intensiva. La Habana. and col. Ed. 15a ed.. 1987. Washington University.. R. Ciencias Médicas. pp. 42 2001.. T I. 1999. 2004-2005.http://medicina-librosuv. Thomson. La Habana. y L.com/ 338 / CAPÍTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y ÁCIDO-BASE Bone. 747-57. Mosby. 2. 1993. España. T 2. y Hernández Rodríguez. 1992. 2003.. Multimedia. Panamá y República Dominicana. 2002-2003. New York. New Jersey. 19. T I. 59-64. Freitag. Vol. F. Clínico-Quirúrgico "Hnos. H. Caballero López. 11. T I-II-III. 1988. 122(29):1087-90. Bennet. Medimedia-Medicom. A. R.: Principios de medicina interna.: Year Book of Medicine. ed.blogspot. 58a. Louis. Canada. pp. Louis. num. Physicians Desk Reference (PDR). Roca. Ed. Vademecum Internacional. y Plum. Científico-Técnica. 2002. 4ta. Ciencias Médicas. 20a ed. C. Medicals Economic.. MINSAP. La Habana.. Diccionario de especialidades farmacológicas. Missouri. 33 ed. et al. Cecil. Ed. Department of Medicine: Manual de Washington de Terapéutica Médica. M. Goodman Gilman.. 2004.. ed. New York. Miller: Manual de terapéutica médica. Ed. St. School of Medicine. J. 34a ed. 13. Ed. .. Phyladelphia. Alfred: Las bases farmacológicas de la terapéutica. num. Compendium of Pharmaceuticals and Specialties (CPS). . Montalve. Ed. México.

en los cuales originan trastornos funcionales y orgánicos que evolucionan rápido hacia formas graves que son potencialmente mortales si no se instaura un tratamiento adecuado enérgico y precoz. en individuos usualmente sanos. consiste en la aplicación de un grupo de medidas encaminadas a preservar la vida del . como son las intoxicaciones por: .com/ CAPÍTULO X INTOXICACIONES Intoxicación exógena aguda Toda sustancia que ingresa al organismo y es capaz de interferir decisivamente en el trabajo enzimático de un ciclo vital del metabolismo celular. se denomina tóxico. conjunto.blogspot. Situación que en la actualidad es un serio problema de salud. al cual pueden añadirse fenómenos de anafilaxis. deteniendo o modificando su curso drásticamente. En este tema se estudian las más comunes. . La conducta que se ha de seguir. irritativos. por cuanto constituye más de 10 % de los casos atendidos en los servicios de urgencias de cualquier institución hospitalaria del mundo.Ingestión. alérgicos o cáusticos propios de las características fisicoquímicas de esta sustancia y de la sensibilidad del sujeto afectado. .Inhalación de gases tóxicos o sustancias tóxicas volátiles.http://medicina-librosuv.Contacto de piel y mucosas. ante un cuadro de intoxicación exógena. el cual forma el cuadro clínico que se denomina intoxicación exógena.

TRATAMIENTO Impedir la absorción del tóxico por su vía de entrada. y para ello se dispone de dos formas: . leche o jugos de frutas. .: 5 mg/mL): 5 mg en dosis única por vía s. 1. Si esto no causa el vómito. · Apomorfina (ámp.http://medicina-librosuv.Mediante fármacos emetizantes: · Ipecacuana (jarabe: 15 a 30 mL): 10 cucharadas. Las medidas para impedir la absorción del tóxico constituye el primer escalón en el tratamiento de todo tipo de intoxicación exógena (tabla 10. por lo tanto. . . seguido de 1 o 2 vasos de: agua.Medidas encaminadas a brindar soporte o sustitución de las funciones vitales y de las alteraciones causadas por la acción del tóxico. .com/ 340 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES enfermo e interrumpir y/o eliminar lo más rápidamente posible la interacción de la sustancia tóxica con el organismo.Ingestión de keroseno y derivados del petróleo. ya que causa depresión del sistema nervioso central y respiratorio.blogspot. . .Convulsiones.1. medidas que son un grupo de principios básicos comunes a toda intoxicación exógena: . .c. la "descontaminación" del estómago para reducir la absorción de la sustancia tóxica. se puede repetir una vez más al cabo de 30 min.Inducción del vómito de manera mecánica: · Estimulando la región posterior a la faringe con un aplicador.1).Alteraciones de conciencia. Inducción del vómito (emesis): Es el primer proceder que se ha de realizar para lograr la eliminación de la sustancia tóxica ingerida en las primeras 4 h de ocurrid la ingestión.Inhibir su acción. El vómito no se induce en situaciones como: .Incrementar la eliminación del tóxico.Ingestión de álcalis o ácidos.Impedir la absorción del tóxico. es una indicación de primera línea. · Empleo de una solución concentrada y tibia de sal común en agua. Medidas según la vía de ingreso del tóxico Ingestión Contacto Inhalación Retirar sitio de exposición y colocar al paciente en sitio ventilado Oxigenoterapia Ventilación mecánica artificial (VMA) Antídoto específico de gases irritantes Emesis Eliminar ropas Lavado gástrico Lavado por arrastre Catárticos No usar antídotos Lavado o diálisis intestinal Enemas evacuantes Intoxicaciones por ingestión La mayor parte de las intoxicaciones ocurren a través del sistema gastrointestinal. . Tabla 10. De uso excepcional.

com/ Intoxicación exógena aguda / Intoxicaciones por ingestión / 341 En todas estas situaciones se recomienda colocar al enfermo en posición adecuada para evitar la broncoaspiración. .En la primera aspiración tomar muestra para el laboratorio de toxicología. de lo contrario se favorece el paso y absorción del tóxico al intestino delgado. y se utiliza para provocar la rápida eliminación de las sustancias no absorbidas que han pasado al intestino delgado. Puede efectuarse después de intubado y haber asegurado el adecuado mantenimiento de las funciones vitales. por el método fragmentado. más que instilar. preparar la suspensión añadiendo 3 o 4 cda. . La técnica para la realización es la siguiente: .Utilizar sonda nasogástrica gruesa (número 20 o 32) multiperforada en su extremo (dos orificios como mínimo). fenoles. Es el complemento de las medidas anteriores. es extraer todo el contenido gástrico más el volumen instilado. con la cabeza hacia abajo y con los piernas colgando.Se aplica el principio de que.Evacuación intestinal con diálisis o lavado intestinal: · Solución para diálisis o lavado intestinal: 1 L/h o fragmentado en 250 mL cada 15 min hasta administrar 3 L por sonda nasogástrica. 3. . · Dilatación gástrica o íleo paralítico. carbamato. · El empleo de la diálisis intestinal debe evaluarse como relativamente efectiva si origina . abdomen agudo. dilatación gástrica o íleo paralítico. por la gastroclisis. Evacuación intestinal. con la finalidad de evitar broncoaspiración. también permite la evacuación gástrica en pacientes susceptibles de presentar hipersecreción. . alcoholes u otra sustancia liposoluble que favorezca su dilución y absorción. No utilizar si la ingestión es por órgano fosforado. . en ambos casos.De disponer de carbón activado (antídoto universal). independientemente del tiempo transcurrido de la intoxicación. .http://medicina-librosuv. algunos señalan posición de Trendelemburg a 30 grados (colocar al paciente en posición supina sobre una mesa inclinada a 45 grados.o.blogspot. además. 2.Se recomienda dejar colocada sonda nasogástrica. por si se decide el empleo de catárticos y realizar diálisis intestinal. según la tolerancia del enfermo. utilizar hasta 6 a 8 L. Se realiza en todos los casos. álcalis o ácidos.Evacuación intestinal con catárticos: · Sulfato de sodio o de magnesio: 30 g de diluidos en 250 mL de agua tibia. en decúbito prono con la cabeza ladeada. en adultos. instilar por la sonda nasogástrica. · Aceite ricino: 30 mL por sonda nasogástrica. utilizar solución salina fisiológica o agua destilada. . clorado. · Sangramiento digestivo. o por sustancias que se absorban rápidamente. habitualmente se utiliza la variante donde las piernas no están colgando).No se debe emplear en las situaciones siguientes: · Intoxicaciones por sustancias corrosivas. · Insuficiencia renal aguda o crónica. siempre y cuando no este contraindicado (al igual que la emesis en caso que el paciente esté en coma). y extraer en un plazo máximo de 2 min. se puede repetir al cabo de 4 a 6 h. . La solución (mL) para diálisis o lavado intestinal tiene la composición siguiente: Dialisol isotónico 500 Manitol a 20 % o sorbitol a 70 % 350 Dextrosa a 5 % 15 Bicarbonato de sodio a 8 % 40 Gluconato de potasio 8 Esta solución se puede utilizar por v.No instilar más de 200 a 300 mL cada vez../L de agua que se emplee (1g/kg). Lavado gástrico. · Trastornos del equilibrio hidromineral.

generalmente son secundarias a violaciones de las medidas de seguridad.blogspot. en este caso se instilan unas gotas de aceite comestible. En caso de afección ocular. hipopotasemia. sino éter para su arrastre. como por su empleo. no utilizar jabón en el aseo de las áreas contaminadas. muchos de los cuales se diluyen en destilados del petróleo. inmediatamente. cada 4 h. las de segundo y tercer grado. pero hay que recordar que puede causar graves complicaciones como: deshidratación intensa. inmediatamente después que se produce la lesión.5 mg/mL): 1 ámp.En la intoxicación por contacto de mucosa. como complemento de la evacuación intestinal. como los pesticidas o los plaguicidas.Las áreas expuestas erosionadas tratarlas de forma similar a las quemaduras térmicas. TRATAMIENTO . se comprueba su eficacia mediante la aplicación de tiras de fluoresceína.http://medicina-librosuv. Intoxicación por inhalación de gases tóxicos o sustancias tóxicas volátiles Al penetrar por las vías aéreas. se irrigan los ojos durante 5 min más. por arrastre con agua abundante.Si la intoxicación por contacto cutáneo fue con fenoles. a causa del intercambio gaseoso que se produce en los alvéolos. como consecuencia de su contacto. pueden penetrar al organismo por la piel y las mucosas. por lo general se usa el sulfaminol (acetato de mafenida). hasta que sea negativa la reacción. . . Las áreas erosionadas expuestas. se asean y se cubren con cremas antimicrobianas tópicas para quemaduras. . algunos recomiendan enemas evacuantes cada 4 h. tanto en su fabricación. en accidentes de trabajo.Realizar lavado minucioso. se desbridan. por su mayor capacidad para penetrar con mayor profundidad en los tejidos lesionados y por sus propiedades anticlostridiales y antibacterianas. por vía i. usualmente ocular y oral.m. del área de piel contaminada. No se aplica agua.: 0. · Neostigmina (ámp. nunca frotando. el lavado mucoso se realiza irrigando solución salina fisiológica o agua destilada estéril durante 10 a 15 min. si la contaminación es con fenoles. estas sustancias provocan daño local y sistémico cuando el tóxico alcanza la circulación sanguínea. no utilizar agua. todas las ropas al paciente. también como complemento de estas medidas. anilina o nitrobenceno. Se recomienda por numerosos autores para acelerar el tránsito intestinal y la evacuación del contenido. .Eliminar. si reaccionan positivamente. siempre se evalúa por el oftalmólogo.com/ 342 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES diarrea acuosa. Intoxicación por contacto de piel y mucosas Las sustancias tóxicas. En caso de organofosforados y carbamatos entre otros plaguicidas. vómitos y alcalosis metabólica. En caso de contacto ocular. .

. si esta presenta signos de irritación causada por el tóxico. .Eliminar ropas contaminadas y realizar lavado de la piel por arrastre con agua. de ser posible. . . .Estabilidad hemodinámica.Insuficiencia renal.Insuficiencia respiratoria aguda. tiempo de evolución y excreción renal. la diuresis forzada con alcalinización y diuresis forzada con acidificación. . Se pueden presentar diferentes situaciones: . en caso de estado de hipervolemia. . . si existen signos de depresión respiratoria. o sea. diluir una parte de amoniaco concentrado en 4 volúmenes (partes) de agua.Lavados oculares y bucales con solución salina fisiológica. Entre estos se encuentra la diuresis forzada.Dosis letal del tóxico. la función renal. . nunca se debe aplicar respiración boca a boca.Dosis no letal del tóxico y menos de 8 h de evolución. .http://medicina-librosuv. por ejemplo: · Solución de ácido acético a 5 % (vinagre común) en las intoxicaciones por vapores de amoniaco y aminas. respiratoria y neurológica. ELIMINACIÓN DEL TÓXICO ABSORBIDO En la eliminación del tóxico absorbido se debe tener en cuenta: la volemia. .Vía de excreción renal del tóxico. si se aprecian signos de irritación en esas mucosas. precisamente pulmonar.Evolución más de 8 h. que favorezca el intercambio gaseoso y del tóxico en sentido opuesto.Ventilación artificial con el empleo de bolsa autoinflable. .Función renal normal. y constituyen las medidas más utilizadas en la práctica médica en diferentes intoxicaciones exogenas (tabla 10. acoplar a equipo de ventilación mecánica artificial con oxigenoterapia a 100 %. Las medidas que se han de aplicar ante una intoxicación por inhalación son las siguientes: . .Insuficiencia cardiaca o riesgo inminente. .No hay insuficiencia cardiaca.com/ Intoxicación exógena aguda / Intoxicaciones por ingestión / Intoxicación por contacto de piel y mucosas / 343 TRATAMIENTO Y MEDIDAS DE APOYO El principal método para tratarlas es aquel conjunto de medidas que tienda a la eliminación. Nunca usar antídotos químicos. .Oxigenoterapia en altas concentraciones: 5 a 6 L/min lavado en agua. El método es. · Eucalipto y benjuí (frasco por 60 mL) utilizado en cualquier tipo de vapor o sustancia volátil que cause signos irritativos locales en las vías respiratorias. cardiovascular. · Solución de amoniaco a 5 % (agua amoniacal) en la intoxicación por vapores de anhidros o ácidos volátiles. El método es embeber paño o apósito en la solución o inhalar repetidas veces. boca nariz o con cánula de Brook.Aplicar de inmediato el antídoto si esta indicado.Retirar al enfermo del sitio de exposición y trasladarlo a un sitio ventilado. así como.blogspot.No signos de edema pulmonar.2). MÉTODOS DE DEPURACIÓN RENAL Existen múltiples método de depuración renal de los tóxicos. .No hay insuficiencia respiratoria. . en una atmósfera pura oxigenada. intubación endotraqueal y. en particular aquellas preparaciones que se emplean para aliviar los signos irritativos locales provocados por algunos gases tóxicos. la dosis del tóxico.

. edema cerebral.Dextrosa 5 %: 500 mL.Aporte de 25 mEq de potasio cada 2 h.Furosemida: 20 a 40 mg cada 4 a 6 h. así como sustancias osmóticas y diuréticas potentes.Lograr una diuresis mayor que 120 mL/h o de 2 a 3 mL/kg/h. en 1 h. Su objetivo básico es forzar la diuresis para así eliminar el tóxico con mayor rapidez por la vía renal. insuficiencia renal.com/ 344 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES Tabla 10.Barbitúricos de acción corta y ultracorta. Métodos de depuracion renal Diuresis forzada Diuresis forzada con alcalinización urinaria (pH sanguineo no > 7. en infusión i. .Plaguicidas.blogspot. por lo que su empleo está contraindicado en los casos con: insuficiencia cardiaca. para ello se utilizan grandes volúmenes de líquidos. Las indicaciones de la diuresis forzada sin modificación del pH urinario son en intoxicaciones por: . . Se debe tener en cuenta importantes consideraciones al realizar la diuresis forzada: .9 %: 500 mL + cloruro o gluconato de potasio 25 mEq/L. ingestión de tóxicos que no se excretan por vía renal o aquellos liposolubles con un elevado poder de unión a las proteínas plasmáticas y un elevado coeficiente de distribución en el organismo. hasta 6 h después de que el paciente haya recuperado la conciencia. edema pulmonar hemodinámico. Este método solo es aplicable a los tóxicos que se excretan por vía renal. siempre que la diuresis sea mayor que 60 mL/h.Lograr un balance hídrico negativo. alternativamente.Psicofármacos no barbitúricos. de las soluciones siguientes: . o en casos de ingestión de dosis letales del tóxico que requieren métodos depurativos rápidos y eficaces como son la hemodiálisis y la hemocarboperfusión. estados de contracciones y expansiones de los líquidos corporales.32) Fenotiazinas Antidepresivos tricíclicos Alcaloides Anfetaminas Quininas Fenciclidina pH urinario de 4.0 En cualquier sustancia con excresion renal 1.Solución salina 0. Los principales objetivos con los métodos terapéuticos de diuresis forzada son: .v. e independientemente del tiempo transcurrido de la ingestión del tóxico. y trastornos electrolíticos y ácidobase manifiestos. Este esquema se repite tantas veces como sea necesario. Diuresis forzada.60) Barbitúricos Salicilatos Sulfamidas Alcohol metílico pH urinario = 8 Diuresis forzada con acidificación urinaria (pH sanguineo no < 7. según balances parciales cada 6 h con las correcciones pertinentes. .v. por vía i. . El método está dado por la administración cada 1 h. para durar 1 h.v. De aplicarse este esquema. en infusión i.6 a 6. y no lograrse la recuperación de la conciencia y la coherencia del paciente y/o la disminución de la concentración del tóxico en sangre a cantidades mínimas en un plazo de 8 h.http://medicina-librosuv.2. . lesionar o ambos. implica la aplicación inmediata de un método de depuración extrarrenal. tomando como patrón una reducción de 5 % de la volemia calculada para cada paciente (volemia = = 81 mL/kg). si está indicado este proceder.Evitar trastornos electrolíticos graves que este método puede tener. .

. que ha de durar 1 h. Diuresis forzada con alcalinización: . incluida la quemosis conjuntival (Na menor que 130 mmol/L).La primera conducta que se ha de seguir debe ser la de restablecer una volemia adecuada.blogspot.45 %: 1 L + bicarbonato de sodio a 4 %: 44 a 100 mEq: Administrar 250 a 500 mL/h en infusión durante 1 a 2 h. quininas. . alcaloides. posteriormente mantener la misma solución alcalina. uso indiscriminado de diuréticos. continuar con: . de mantenimiento. · Furosemida (ámp. .Realizar ionogramas en sangre y orina.Apoyo hemodinámico con fármacos vasoactivos. .Hidratación: 1000 mL de solución glucosalina y aporte electrolítico requerido cada 4 h.. menor que 100 mm Hg y diastólica.Evitar sobrehidratación: balance hídrico parcial menor que 5 % de la volemia calculada y/o signos de expansión.v. .Evitar que la presión venosa central (PVC) sea menor que 4 cm de agua y mayor que 15 cm de agua. fenotiazinas.v. esta medida terapéutica se realiza para todo tipo de intoxicación que se desee depurar a través del riñón. etc.. para durar de 8 a 12 h. .El método para realizar este tipo de diuresis forzada es alternando cada 1 h las soluciones siguientes (ciclos): · Solución de bicarbonato de sodio 1/6 molar: 500 mL de dextrosa a 5 % + 100 mEq de bicarbonato de sodio a 8 %. alternando cada tipo de solución: · Dextrosa a 5 %: 450 mL + bicarbonato de sodio a 4 %: 50 mL. salicilatos. Se recomienda suprimir este esquema terapéutico de forma progresiva. . fenciclinina.Evitar deshidratación: signos clínicos o hipernatremia mayor que 150 mmol/L. después de recuperada la conciencia. teniendo en cuenta que la mayoría de los pacien- tes están hipovolémicos (por la presencia de vómitos. sulfamidados. balance hídrico parcial menor que 15 % de la volemia calculada.Hay quien recomienda otro método de diuresis forzada. 3. efecto vasoplejia por la acción del propio tóxico.Está indicada en intoxicaciones por: barbitúricos de acción intermedia y prolongada.Está indicada en las intoxicaciones por: antidepresivos tricíclicos..Mantener una estabilidad hemodinámica. en infusión i. alcohol metílico. y consiste en administrar en infusión cada 1 h.http://medicina-librosuv. para espaciar la administración de volúmenes en las próximas 24 h.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL): 20 mg cada 4 h por vía i. etc.Uso alternativo de la solución de cloruro de sodio a 0.Evitar caída de la tensión arterial por debajo de: sistólica. y glucemias cada 6 h (sustancia osmótica plasmática). y adecuar la dosis al volumen de diuresis entre 2 a 3 mL/kg/h. menor que 60 mm Hg. .No se recomienda administrar en la primera hora. Diuresis forzada neutra: . .Evitar los trastornos ácido-básicos y tratarlos oportunamente mediante la realización de gasometrías cada 6 h como mínimo.v. .Suspender el diurético hasta que se estabilice la tensión arterial. · Furosemida (ámp. · Solución salina a 0. anfetaminas. a razón de 1000 mL de solución glucosalina cada 4 a 6 h con supresión del diurético empleado. En caso de hipotensión o colapso circulatorio agudo por hipovolemia se recomienda: .9 % con la solución glucosada. . . y adecuar la dosis al volumen de diuresis que logre un balance hídrico negativo.com/ Intoxicación exógena aguda / Intoxicación por inhalación de gases tóxicos o sustancias tóxicas volátiles / 345 . .Administrar expansores plasmático con goteo rápido.9 %: 500 mL + gluconato o cloruro de potasio: 25 mEq/L. 2. .: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL): 20 mg cada 4 h por vía i.El método más utilizado para realizar este tipo de diuresis forzada es el siguiente: · Solución salina 0. etc). .

pues permiten depurar tóxicos que con otras vías no son depurables. y continuar con: · Solución salina a 0. continuar con: · Manitol a 10 % (250 mL de suero glucosado a 5 % + 250 mL de manitol a 20 %. MÉTODOS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL Estos métodos son de una gran utilidad en la práctica médica diaria. por vía i. en infusión i.v. para durar 1 h..Para tóxico no dializable: · Hemoperfusión. que se suspende cuando aparece alcalosis metabólica grave.Para tóxico dializable: · Diálisis peritoneal.blogspot.3. también hay que mantener una vigilancia estricta del potasio plasmático.com/ 346 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES · Suero de dextrosa a 5 %. en infusión i. Su uso depende del tipo especifico de tóxico y su capacidad o no de ser dializable (tabla 10.v. Cada ciclo de soluciones tiene una duración de 4 h y se repite las veces que sea necesario hasta que aparezca una diuresis de 2 a 3 mL/kg/h.. · Se deben añadir bolos de bicarbonato de sodio a 8 %: 20 mEq. Fármacos dializables Psicofármacos Barbitúricos Glutetimida Bensodiazepinas Hidrato de cloral Meprobamato Fenotiacínicos (promazinas) Anticonvulsivos Carbamazepina Paraldehido Fenitoína Metosuximida Primidona Psicoestimulantes Anfetaminas Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Analgésicos Salicilatos Acetaminofen Dextropropoxifeno Etanol Metanol Etilenglicol Antimicrobianos Citostáticos Procainamida Digitálicos Metildopa Propranolol Quinidina Cloroquina Metales pesados Teofilinas Cimetidina Antihistamínicos .. tener un peso molecular mayor que 500 unidad de masa atómica (UMA). que ha de durar 1 h. para durar 1 h.v.3): deben ser tóxicos hidrosolubles. · Hemodiálisis. · Plasmaféresis. · Exsanguíneotransfusión. un aclaramiento intrínseco bajo: . Tabla 10.9 %: 500 mL + 10 mEq de cloruro de potasio. débil unión y una baja concentracion del tóxico combinado a proteinas plasmáticas.v.http://medicina-librosuv.5. 500 mL + 10 mEq de cloruro de potasio. . en infusión i.. en cada ciclo para mantener un pH menor que 7. bajo volumen de distribución a los tejidos del organismo.

Diálisis peritoneal. . etc. hipertensión arterial (HTA) maligna.blogspot. intoxi- caciones graves con alteraciones hemodinámicas y respiratorias importantes. edema pulmonar hemodinámico lesional o mixto y pacientes ventilados.Hipotensión arterial o necesidad de apoyo con drogas vasoactivas. no obstante la utilizan asociada a la diuresis forzada cuando se cumplen los criterios para realizarla y no esta contraindicado. .Pueden tener un bajo aclaramiento intrínseco. inmunopatías.Hernias abdominales.En casos con ingestión de tóxicos en dosis letales o con cantidades séricas en valores letales. La hemoperfusión tiene múltiples ventajas. 2. ingestión de la dosis letal del tóxico.com/ Intoxicación exógena aguda / Intoxicación por inhalación de gases tóxicos o sustancias tóxicas volátiles / 347 . . .Sepsis de la piel del abdomen. y con estado hipervolémicos. con alteraciones hemodinámicas no controlables o que no permitan el empleo de la diuresis forzada.Colapso circulatorio agudo que no responde al tratamiento. insuficiencia cardiaca. Este método de depuración extrarrenal de sustancias tóxicas se fundamenta en mecanismos de absorción e intercambio. infarto agudo del miocardio (IAM). .Embarazadas con gestación avanzada. . intoxicaciones en las que está contraindicada la diuresis forzada. edema cerebral previo o inducido y/o agravado por la diuresis forzada y la diálisis peritoneal. luego de 12 h con diálisis peritoneal sin respuesta satisfactoria. progresión de la toma del sensorio o no recuperación del estado de coma establemente. unido a las proteínas plasmáticas con las que se combina fuertemente. como son: . 1. además. tricíclicos y gramoxone. en pacientes con: insuficencia renal.Pacientes con atención intensiva sin resultados satisfactorios y deterioro clínico progresivo. al pasar la sangre a través de carbón activado y/o resinas de intercambio. .Elevado porcentaje del tóxico. Las indicaciones de este método son: en pacientes gravemente intoxicados que presenten contraindicaciones para aplicarle los métodos de diuresis forzada y diálisis peritoneal. limitaciones para efectuar otros procederes. como la hemodiálisis y la hemoperfusión. 3. Su indicación precisa es la depuración de sustancias no o poco dializables debido a: . y pacientes en los que.Cirugía abdominal reciente o no.Alto peso molecular. .Volumen de distribución pequeño. . . . no se haya obtenido respuesta clínica en ellos. Las principales contraindicaciones son: . .Útil en tóxicos dializables. ingestión de la dosis letal del tóxico. . por ejemplo. .Ser liposolubles.No repercusión sobre el estado hemodinámico del paciente.Tumores abdominales voluminosos.No requiere altas dosis de heparina con el riesgo de sangramiento y/o limitaciones que las coagulopatías imponen a la hemodiálisis. después de 8 a 12 h de recibir diuresis forzada. pues se requiere un tiempo prolongado para eliminar el tóxico. Hemodiálisis. Se indica en los pacientes que presentan alguna contraindicación para la diuresis forzada y existan.Los métodos dialíticos de depuración extrarrenal están indicados en: intoxicaciones graves.Pacientes que necesitan ventilación mecánica más de 48 h o que presentan hipotermias severas. .Sustancias poco o nada dializables.http://medicina-librosuv. Los criterios para la indicación de la hemoperfusión en las intoxicaciones exógenas agudas son: .Pacientes sin contraindicaciones para la diálisis peritoneal o la hemodiálisis. Hemoperfusión. Este método en la actualidad se prefiere a la diálisis peritoneal. una vez utilizada la diuresis forzada durante 12 h. .Pacientes con enfermedades sistémicas en estadio avanzado: diabetes mellitus. . . Algunos autores no recomiendan su empleo.

. impidiendo la eliminación del tóxico. 4. .Meprobamato. siendo utilizado en intoxicaciones por drogas o tóxicos que producen hemólisis severa y metahemoglobinemia. no siempre presentes en un paciente gravemente intoxicado. . el tiempo transcurrido desde la exposición a dichas sustancias.Antecedentes patológicos que puedan agravarse con el coma (insuficiencia cardiaca o respiratoria). . MEDIDAS DE MANTENIMIENTO Y MONITOREO DE LAS FUNCIONES VITALES Ante una intoxicación exógena aguda se debe realizar una valoración general del paciente.Arsénico.Hipotermia. . 5.Leucopenia.Alcohol metílico y etilenglicol.Hidrato de cloral. cantidad de o los tóxicos. pero solo 1 vez/día y el tiempo de realización puede variar de 1 hasta 8 h.Atropina. pues para su aplicación se requieren de dos condiciones básicas. . neumonía. o sea. INHIBIR LA ACCIÓN DEL TÓXICO Esta medida terapéutica es muy útil.En todos los casos tomar muestras del contenido gástrico (primera aspiración gástrica sin instilar nada).En los comas prolongados con posibles complicaciones: broncoaspiración. . La exsanguíneotransfusión o intercambio sanguíneo consiste en la extracción de sangre del paciente. aplicable a cualquier intoxicación por ingestión: · Carbón vegetal activado (sobres/polvo/50 g): 1 g/kg de peso. sangre y orina para enviar al laboratorio de toxicología. . que incluye: .). especialmente en niños. (similar a 2 o 4 cdas. para después restituirle la misma cantidad con sangre sin tóxicos. .Salicilatos.Trombocitopenia. . .Tricíclicos antidepresivos. .En la actualidad se dispone de un antídoto universal. que se ha de utilizar de la misma forma que en el tema de Intoxicaciones por ingestión (Lavado gástrico).Anemia.4).Metales pesados.Deficiencia hormonal múltiple. .blogspot.Barbitúricos. .Metagualona. .Promazina. .Paraguat. Exsanguineotransfusión.Glutetimida. . sepsis.Fenitoína. Plasmaféresis.Diguat. diluídas en 1000 mL de agua destilada.Hipovitaminosis. . El intercambio plasmático o plasmaféresis consiste en extraer el plasma por filtración o centrifugación y reemplazarlo con soluciones protéicas.Alteración renal y/o hepática asociadas. La hemoperfusión puede realizarse cuantas veces sea necesario.http://medicina-librosuv.com/ 348 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES . Está indicada en las intoxicaciones causadas por: .Parathion. inhalados o contactados por el intoxicado y conocer la existencia de un antídoto específico para el tóxico (tabla 10. así como. . . .Conocimiento del agente o agentes causales de la intoxicación. . . pero no siempre es posible. primero conocer el o los tóxicos ingeridos. . . .Benzodiazepinas. Las principales complicaciones de este método depurador extrarrenal son: . siendo este método de valor para los tóxicos que posean una elevada unión a las proteinas plasmáticas.

m. . Dosis usuales para evitar contracturas y convulsiones 10 mL en 100 mL de agua para lavado gástrico Depresión respiratoria Broncospasmo Broncorrea Anticolinérgicos Antidepresivos Tricíclicos (manifestaciones colinérgicas) Fisostigmina Neostigmina Estricnina (aplicable Diazepán o a otros alcaloides) cloropromazina Permanganato de potasio Peróxido de hidrógeno a3% Depresión neurológica hipotensiva *: (Véase Intoxicación por alcohol metílico) uso dudoso en la actualidad.4. .4 a 2 mg/kg cada 24 h 250 mg cada 8 h por vía i. o i.m.Establecer el estado de salud previo del intoxicado. Azul de metileno Vitamina C Opiáceos Nalorfina Levalorfan (lorfan) Naloxona 5 a 10 mg por vía i.m.v. o i. en caso de existir graves alteraciones de estas con riesgo inminente para su vida. .v. 0.v. Coma etílico Rebote tardío de la intoxicación metílica Dilatación gástrica Intoxicación atropínica Alcohol metílico Etilenglicol Ácidos corrosivos Oganofosforados y carbamatos Anfetaminas Bicarbonato de sodio u 100 a 200 mL Óxido de magnesio a 2. repartidos en 4 subdosis o en infusión continua 1 a 2 mg/kg y repetir la dosis cada 1 h. en particular: afecciones neurológicas.5 % Ácido acético a 5 % Alcohol etílico Dextrosa 5 %* 100 mL cada 12 h por vía i.. y.com/ Intoxicación exógena aguda / Intoxicación por inhalación de gases tóxicos o sustancias tóxicas volátiles / 349 Tabla 10.5 % Atropina Toxogonin** Pralidoxina** Cloropromacina 0. 1 a 2 mg/kg por vía i.v.m. hepáticas y renales o sistémicas que repercuten en estos sistemas.03 mg/kg o 2 a 4 mg por vía i. infusión a la dosis de 2 mg/h 0.5 a 1 mg por vía i.v. Antídotos Tóxico Álcalis cáustico Antídoto Dosis Reacciones adversas Ácido acético a 1 % 100 a 200 mL Ácido clorhídrico a 0. Vómitos Convulsiones si es necesario (según recuperación sensorio) 0. o i.c.5 a 2 mg cada 4 h por vía i. de ser necesario.m. o i. o i. se dá prioridad a las medidas encaminadas a restablecer las funciones vitales del paciente.v. Depresión neurólgica Hipotensión Colapso circulatorio agudo Somnolencia Fenotiazinas (manifestaciones extrapiramidales) Derivados de la anilina nitrofenoles Difenhidramina 1 a 2 mg/kg y 3 a 5 mg/kg en 24 h.v.Determinar estado de las funciones vitales del paciente. 1mg/kg por vía s.blogspot.Determinar procederes médicos antes aplicados.http://medicina-librosuv.v. . repetir a los 30 min. 1g cada 8 a 12 h por vía i.v. si es necesario.v. i. **: Estos dos últimos no útiles en los carbamatos. dosis máxima: 500 mg en 24 h (metahemoglobulinemia) 1 g/día por vía i. cardiorespiratorias..

com/ 350 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES 1.blogspot.Signos vitales cada 1 h. y no exceder nunca de 5 % de la volemia calculada. hipotensión. . I y II. etc. oculovestibular. etc. fotomotor. · Manifestaciones convulsivas..Balance hidromineral estricto con balances parciales cada 6 h.Presión venosa central cada 2 a 4 h. palpebral. cianosis. . aplicable por su utilidad a cualquier intoxicación.Profilaxis de la broncoaspiración y permeabilidad de las vías aéreas.. C. Valoración y monitoreo de las funciones neurológicas y cardiorrespiratorias. tono muscular y motilidad de miembros. complicaciones cardiorespiratorias.Decúbito adecuado. . no obstante. E. por tanto debe practicarse abordaje venoso profundo por una subclavia o yugular interna. Para ello se cumplen con la clasificación de Reed (Wilkins. ello no excluye los estadios 0. corneal. hemogasometría. MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE 1.5. renales. si hay signos de depresión respiratoria o depresión severa neurológica. W. inicialmente concebida para las intoxicaciones por psicofármacos.Intubación endotraqueal con ventilación mecánica artificial. . colapso circulatorio agudo * Según Reed modificado por la doctora del Pozo Jerez. . con apoyo o sustitución de las funciones cardiorespiratorias con ventilación mecánisa artificial. Los estadios III y IV son criterios de método de depuración extrarenal. si no existe contraindicación.Diuresis cada 1 h mediante sondaje vesical. osmolaridad plasmática.Sondaje nasogástrico con aspiración periódica o continua. y que en el paciente intoxicado son: .Ionograma. . deterioro clínico o profundización del coma. a criterio médico. y siempre Tabla 10. extrapiramidales y vestibulocerebelosas. donde sea posible monitoreo electrocardiaco. donde este proceder se indica en caso de: dosis letal del tóxico. . . Clasificación del estado neurológico y cardiorespiratorio del intoxicado* Estadio Respuestas a estímulos 0 I II III IV Despertable Retirada a estímulos dolorosos Ausente Ausente Ausente Reflectividad osteotendinosa oculovestibular oculocefálica Presentes Presentes Presente Ausente Ausente Estado cardiorespiratorio Normal Normal Normal Normal Bradipnea. que lo aconsejarían los parámetros vitales que se ha de monitorizar. .Oxigenoterapia a altas concentraciones (5 a 6 L/min). urea y creatitina cada 1 a 3 h en las primeras 24 a 48 h. · Reflectividad osteotendinosa. · Se hacen otros exámenes.) (tabla 10. glucemia.http://medicina-librosuv. Para la función respiratoria: .5) para las funciones neurológicas y cardiorespiratorias de los pacientes intoxicados. presencia de Babinsky y reflejos: oculocefálico. drogas vasoactivas. .) modificada por la doctora Hayde del Pozo Jerez (Lovesio. el cual debe ser negativo con una diuresis entre 5 y 10 mL/min.Valoración neurológica cada 4 a 6 h que incluya: · Nivel de conciencia (emplear escala de Glasgow).

Tabla 10. 2. tratar arritmias y cuadros de hipotensión. Función renal: . por ende. . colapso circulatorio agudo o estados hipervolémicos actuando en cada situación según procede.Insistir en el estado renal. trimeprimina Dibenzocicloheptínicos: amitriptilina.6. . para modificar el comportamiento y la afectividad humana. especialmente trófica. donde sea posible estudios gasométricos. no obstante existir procederes particulares para cada subgrupo.7). sobre la actividad psíquica. en particular en aquellos casos de tóxicos nefrotóxicos. Psicoanalépticos o psicoestimulantes Timolépticos tipo inhibidores Grupo hidracínico: isocarbozacida (marplán) de la monoaminooxidasa Grupo amínico: tranilcipromina (parnate) Tricíclicos Dibenzodiacepínicos: imipramina.Psicolépticos o psicodepresores (tabla 10.Barbitúricos.Monitoreo hemodinámico y cardiaco permiten detectar y. .El monitoreo o conservación del estado hemodinámico del enfermo contribuye al mantenimiento de esta vital función en los pacientes intoxicados. Las medidas y procederes terapéuticos que se han de emplear ante una intoxicación aguda por psicofármacos.6). son comunes y aplicables a todos. 4. Intoxicación por psicofármacos Se definen como psicofármacos todas aquellas sustancias químicas naturales o sintéticas que presentan una acción. tanto en forma clínica como experimental. Para la función cardiocirculatoria: . pues en gran medida el tratamiento está en relación con la integridad del riñón como elemento depurador de tóxicos.com/ Intoxicación por inhalación de gases tóxicos o sustancias tóxicas volátiles / Intoxicación por psicofármacos / 351 que se garantice una PaO2 mayor que 70 mm Hg y una PaCO2 menor que 60 mm Hg. Los psicofármacos se clasifican en: . nortriptilina. sus mecanismos de acción y su toxicidad es de vital importancia. por lo que en este tema se estudian las intoxicaciones por: . protriptilina .En caso de hipotermia o hipertermia. ello unido al uso de colchón antiescara. utilizar manta térmica por los efectos desastrosos que en los intoxicados causan las anormalidades en la temperatura corporal.Fenotiazinas. que se usan. El conocimiento de los diferentes psicofármacos. Para el cuidado de la piel: . 3.blogspot.Psicoanalépticos o psicoestimulantes (tabla 10. con fines terapéuticos. por lo general. independiente del grupo a que pertenezca el fármaco. .http://medicina-librosuv. .Movilizar al enfermo en el lecho para evitar lesiones por presión.Antidepresivos tricíclicos. tanto emocionales como del tipo afectivo.

lorazepam. sus indicaciones y contraindicaciones. talomida Derivados de la quinazolona: metaqualona Acción prolongada (10 a 12 h): fenobarbital.No emplear psicoestimulantes en el tratamiento de la depresión neurológica causada por psicofármacos.com/ 352 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES Tabla 10.http://medicina-librosuv. meprobamato y glutetimida. En el tabla 10. tricíclicos.Diálisis y hemodiálisis.Diuresis forzada sin modificar del pH urinario.Instilar solución de carbón vegetal activado. 2. . Inhibir la acción del tóxico: . y las manifestaciones y complicaciones que acarrean. .8 se relacionan los psicofármacos que frecuentemente causan intoxicaciones. por cuanto lo usual es la intoxicación por varios productos. su dosis tóxica y el esquema terapéutico más eficaz. 3.Diálisis o lavado intestinal y uso de catárticos. si paciente está consciente y con menos de 4 h de haber ingerido el psicofármaco. luego del lavado gástrico inicial. fueron enuncia- das y explicadas en las generalidades de este capítulo: . . Acelerar la depuración del tóxico.Hemoperfusión con carbón activado o resinas de intercambio. flunitrazepam Promazinas: cloropromazina. muy útil en las intoxicaciones por barbitúricos. a continuación se señalan las particularidades para cada caso. prometazina. nitrazepam. .Lavado gástrico con aspiración gástrica continua. Perazinas: trifluoperazina. Impedir la absorción del tóxico: .7. barbital Acción intermedia (6 a 8 h): amobarbital Acción corta (1 a 3 h): secobarbital. tioperazina. promazinas. Se recomienda aplicar este esquema terapéutico a toda intoxicación por psicofármaco. pentobarbital Acción ultracorta (1 a 2 h): tiopental Barbitúricos Tranquilizantes Relacionados con Benactizina el difenilmetano menores Diólicos (carbinatos) Benzodiazepinas Meprobamato C lorodiazepóxido. así como el empleo de antídotos específicos.blogspot. triperidol Reserpinoides: reserpina Tranquilizantes Fenotiazínicos mayores o neurolépticos TRATAMIENTO 1. diazepam. . .Emesis. no obstante. Psicolépticos o psicodepresores Hipnóticos N o barbitúricos Alcohólicos: etoclorovinol Aldehidos: hidrato de cloral Derivados de la piperidina: glutetimida. levomepromacina Diazinas: tioridazina. todas relativas al método depurador más conveniente. Cada proceder de depuración. metofenazina Butirofenonas: haloperidol.

8. Psicofármacos. flufenazina. TRATAMIENTO Diuresis forzada con alcalinización urinaria (veáse Métodos de depuración renal). uso de diuresis forzada. clorpromazina. intermedia. prometazina y la fioridazina. DFAc: Diuresis forzada con acidificación.4 a 8 Meprobamato 40 Benactizina 10 Fenotiazina 15 a 150 Benzodiazepinas 50 a 500 Tricícliclos 20 a 30 mg/kg Inhibidor de la 2 monoaminooxidasa DF: Diuresis forzada.com/ Intoxicación por psicofármacos / Intoxicación por barbitúricos / Intoxicación por fenotiazinas / 353 Tabla 10. depresión respiratoria y coma. promazina. abnubilación.blogspot. cos de acción corta y ultracorta (secobarbital. DP: Diálisis peritoneal.http://medicina-librosuv. . son depresores el sistema nervioso central (SNC) que pueden producir letragia. aí como los otros fármacos similares como el naloperidol. Intoxicación por barbitúricos Los barbitúricos son un grupo de psicofármacos que se pueden diferenciar por su acción: prolongada. HP: Hemoperfusión. loxapina y el tiotixeno. Es importante tener en cuenta el concepto antes explicado para evitar errores en el tratamiento. dosis letal y método depurador eficaz Psicofármacos Dosis (g) DF x x** x x x x x x x x Método depurador eficaz DFAlc DFAc DP HD x* x x x x x x x x x x x x x x x x x x HP x x x x x x x - Barbitúricos 8 a 10 Glutetimida 8 a 20 Hidrato de cloral 10 Etoclorovinol 10 a 25 Metaqualone 2. no utilizar. HD: Hemodiálisis. mesoridazina. DFAlc: Diuresis forzada con alcalinización. corta y ultracorta. **: Glutemida de efecto dudoso. salvo los barbitúri- Intoxicación por fenotiazinas Las fenotiazinas. *: Barbitúricos acción corta-ultracorta. pentobarbital y thiopental) en los que se emplea el esquema sin alcalinización. que los caracteriza.

trismo y crisis oculogiras. continuar con 5 mg/kg/día durante 3 a 4 días en infusión continua o por v. TRATAMIENTO 1. convulsiones y coma. de ser necesario. la causa más frecuente de intoxicación medicamentosa voluntaria en el adulto. en el electrocardiograma. trimipramina. alucinaciones. fraccionada en 4 dosis. 0. disminución de la motilidad intestinal). hiperreflexia. nortiptilina.5 a 1 mg por vía i.blogspot. lento. y. al no cumplir su cometido ante esta situación y sí acarrear complicaciones y acelerar la absorción del tóxico. después de las benzodiazepias. De no existir este fármaco. distonias. si es posible. excitación. mirtazapina y trazodona.5 mg/mL): 0. puede haber hipotermia.v. 2. . confusión.Aunque pueden utilizarse. hipotensión arterial.: 20 mg//2 mL): 1 a 3 mg/kg. hiperreflexia.Fisostigmina (ámp. retención urinaria. rubefacción cutánea.. . bloqueo auriculoventricular.http://medicina-librosuv. Tratamiento de las manifestaciones secundarias colinérgicas centrales y periféricas: . con el inconveniente de no tener efecto sobre las manifestaciones colinérgicas centrales (no atraviesa barrera hematoencefálica). Tratamiento de las manifestaciones extrapiramidales: . por vía i. protriptilina. Tratamiento del íleo paralítico originado por las fenotiazinas: . midriasis. desipramina. Dentro de este grupo están: amitritilina. 3.Neostigmina (ámp. la diuresis forzada y la diálisis peritoneal son poco útiles. emplear: . Los síntomas de las reacciones distónicas agudas comprenden: rigidez y opistótonos.El lavado gástrico puede ser útil hasta 8 a 12 h de ingerido el tóxico. amoxapina. rigidez de nuna. Intoxicación por antidepresivos tricíclicos Los antidepresivos tricíclicos son.: 1 mg/mL): 2 a 4 mg por vía i. irritabilidad.03 mg/kg/dosis y. arritmias (incluyendo Torsades de Pointes).v. la acción es la de bloquear la receptación de los transmisores sinápticos (noradrenalina y dopamina) y posee efectos anticolinérgicos centrales y periféricos. Dependiendo del fármaco. para evitar la recidiva de los trastornos extrapiramidales.o. desorientación.v.Difenhidramina (tab.: 25 mg y ámp. 2 mg/h en infusión continua. prolongación de los intervalos PR. lentamente o 0. temblores. de ser necesario. QRS y QT. y anomalías de la omda T. no así la diálisis intestinal y el uso de catárticos. Las manifestaciones clínicas comprenden: síntomas anticolinérgicos (fiebre.com/ 354 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES Con frecuencia las pupilas están mióticas. Se reporta el uso del biperidón. Los efectos sobre el corazón son: bloqueos auriculoventriculares y arritmias. imipramina.: 0.5 mg/h en infusión continua.

En Cuba son responsables de alrededor de 95 % del total de los casos de intoxicados por insecticidas. utilizar en el orden siguiente: fenobarbital.v. En la actualidad.Organofosforados y carbamatos. No utilizar.: 1 mg/mL): 1 mg por vía i. diálisis peritoneal y hemodiálisis son poco eficaces y. barato. · Difenilhidantoina (bbo. · Marcapaso temporal. si hay bloqueo auriculoventricular Mobitz II o de tercer grado.Anticolinérgicos: fisostigmina y neostigmina a dosis antes expuesta. el tratamiento es según necesidades hemodinámicas. sobre todo el primero.v.com/ Intoxicación por psicofármacos / Intoxicación por antidepresivos tricíclicos / Intoxicación por insecticidas / 355 TRATAMIENTO 1. Por el alto porcentaje de unión a las proteínas plasmáticas y su alto índice de distribución por los tejidos del organismo. no inflamable.blogspot. además. De emplearse un esquema de diuresis forzada. .http://medicina-librosuv. Realizar lavados gástricos cada 3 a 4 h en las primeras 24 h debido a la reabsorción enterohepática de estos fármacos. que puede agravar la depresión miocárdica y el edema cerebral. Evitar y/o tratar las manifestaciones neurológicas y cardiovasculares (convulsiones y arritmias) por los efectos colinérgicos centrales y periféricos de estas drogas.. los métodos de depuración por diuresis forzada.ß-bloqueadores para control de arritmias no resueltas con los anteriores. con el empleo de: . . .Organoclorados.Si hay trastornos de la conducción auriculoventricular o intraventicular: · Lactato de sodio en dosis reiteradas de 40 µg bajo control gasométrico y electrolítico en sangre para evitar hipernatremia. asociado al empleo de: . los: . De no lograrse control con las drogas anticolinérgicas. · En caso de insuficiencia cardíaca o colapso circulatorio agudo. sea inocuo para el hombres. en este tipo de intoxicación. químicamente estable y de olor no desagradable.: 250 mg): 100 mg cada 6 h. 2. que contribuye también al control de las convulsiones. la diuresis forzada con acidificación urinaria.v. lentamente.: 500 mg): 500 mg cada 6 h por vía i. se indica. si hay manifestaciones de depresión miocárdicas. que se puede repetir cada 5 min con monitoreo estricto del estado hemodinámico del paciente. . por lo que se recomienda la hemoperfusión en estos casos. los compuestos organofosforados se consideran como los insecticidas de elección por su gran eficacia y por su hidrólisis relativamente rápida después de su aplicación. 4. 3. no utilizando soluciones alcalinas. incluyendo. se debe evitarse el uso de drogas vasoactivas simpaticomiméticas. alcalosis metabólica e hipocalcemia. diazepan o thiopental en las dosis usuales.Acetazolamina (bbo. · Propranolol (ámp. sin embargo reunir estas condiciones resulta altamente difícil o imposible. (diurético que acidifica la orina). por vía i. Intoxicación por insecticidas El insecticida ideal sería aquel que mate los insectos.

· El uso de purgante salino de sulfato de sodio o magnesio: 30 g en 250 mL de agua tibia e instilar por la sonda de Levine una vez concluído el lavado gástrico. · Mantener sonda nasogástrica abierta a frasco y aspirar el contenido gástrico cada 1 o 2 h. . ni medicamentosos. se emplean para el lavado no menos de 3 L. de no disponer de carbón activado. recordar que son productos liposolubles. y acelerar su eliminación y la de sus metabolitos: . · No se recomienda inducir el vómito. por causa de la unión de estos productos a la enzima colinesterasa.Usos de anticolinérgicos como: . hágase con solución salina a 0. causando un gran cúmulo de los organofosforados.Carbamatos: Asulex Zineb Carbofuran Carbaryl (sevin) Maneb Primicid Captan TRATAMIENTO 1. por el riesgo de broncoaspiración (recordar que estos casos cursan con una marcada afectación de la función respiratoria y los fármacos acrecentan aún más las manifestaciones colinérgicas típicas de esta intoxicación). responsable ello de las manifestaciones clínicas de este envenenamiento agudo.http://medicina-librosuv. y se instilan y extraen no más de 500 mL cada vez. soperas en 1 L de agua). 2. ni por medios mecánicos. por tanto. para que sirva de guía con el objetivo de identificar el agente causal durante el interrogatorio al paciente y/o los familiares: .Si es por ingestión: · Lavado gástrico amplio: de preferencia con una suspensión de carbón activado en agua (3 cdas.blogspot. Impedir la absorción del tóxico: .Si la intoxicación es por contacto con piel y mucosas: · Quitar de inmediato toda la ropa y dar baño con agua que corra sin frotar la piel.Organofosforados: Asulex Novacron Systex Abate B-58 Phostex Tamaron Folimat Dimetate Malation Disiston Baytex Parathion Metasistox Dipterex Diacinon Staladone (birlane) Fibol . mediador químico de la transmisión neuromuscular. una despolarización sostenida de las terminaciones nerviosas colinérgicas. pues con ello se evita que penetre aún más. que bloquean su acción hidrolítica sobre la acetilcolina. Bloquear la acción del tóxico.com/ 356 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES Intoxicación por organofosforados y carbamatos La intoxicación accidental o con ánimo suicida con insecticidas del tipo de los organofosforados y de los carbamatos origina un cuadro clínico neurológico y neuromuscular grave. A continuación se relacionan los organofosforados y los carbamatos más utilizados en Cuba.9 %.

) que causan estos productos. . Sequedad de mucosas. que se puede repetir cada 15 a 30 min hasta solo 3 dosis sucesivas o · Tiopental (bbo. liberando. 3.blogspot. siempre y cuando persistan los signos muscarínicos (miosis.com/ Intoxicación por insecticidas / Intoxicación por organofosforados y carbamatos / 357 · Atropina sulfato (ámp.5 g): 100 a 250 mg por vía i.Oxigenoterapia por cateter nasal. lento previa intubación y ventilación mecánica artificial o concomitando en esta. Regular el goteo para mantener signos de atropinización. Estos fármacos son nefrotóxicos. Se considera que la dosis total de atropina no tiene límites. Los criterios de su utilización ya fueron descritos en las generalidades. Después de trascurrida 1 h.v. . bloqueo auriculoventricular y micciones involuntarias) y no aparezcan signos de intoxicación atropínica. La dosis total de atropina se recomienda de inicio no exceder de 12 mg en 2 h con el uso por vía i. incluyendo el delirio. temblores musculares. Estos fármacos. diarreas.Tratamiento del fallo respiratorio y del colapso circulatorio agudo según lo establecido. . por antagonismo competitivo. por lo que deben usarse con precaución. edema pulmonar lesional o cardiogénico. Repetir una dosis similar cada 8 a 12 h en las primeras 24 h. . si existe alteración de la función renal. la colinesterasa que reasume sus funciones y mejora así las manifestaciones nicotínicas (fasiculaciones..v. en 24 h. directo. .4 a 2 mg/kg (20 a 140 mg de atropina) diluídos en 1000 mL de solución de dextrosa a 5 %. vómitos. lento para pasar en 15 min. · Toxogonin (ámp. Mantenimiento o sustitución de funciones vitales: .Oximas. de esta forma.Diuresis forzada. diluido en 500 mL de dexrosa a 5 % por vía i. A diferencia de la atropina que sólo actúa sobre los síntomas muscarínicos.: 10 mg/2 mL): 10 mg por vía i.v.Hemodiálisis o hemocarboperfusión.5 mg/1 mL): 2 mg cada 10 a 15 min hasta lograr la aparición de signos de impregnación atropínica: Piel seca y rubicundez. No se emplea si existe: coma.: 0. en infusión para pasar en 1 o 2 h. además de ser reactivadores de la coliesterasa hepática. Una vez lograda la atropinización del enfermo.: 0. De las oximas se disponen los productos siguientes: · Pradiloxima cloruro (pam.v. etc. Su empleo es muy importante en casos graves. . cólicos.http://medicina-librosuv. protopam) (bbo. En caso de intoxicación por contacto se recomienda mantener la infusión continua durante 5 a 7 días por su absorción retardada en la piel.: 1 g): 1 g diluido en 20 mL de dextrosa a 5 % por vía i. La hemocarboperfusión es un metodo depurador con muy buenos resultados en pacientes intoxicados por organofoforados. reaccionan sobre el complejo insecticida colinesterasa por un mecanismo competitivo para dar lugar al complejo insecticida oxima. edema cerebral. sudación profusa.v. trastornos visuales. lentamente. continuar con la dosis de 40 a 70 mg/kg de peso. contrarrestando el cúmulo de acetilcolina en las uniones nerviosas colinérgicas. o bbo. Taquicardia persistente. Midriasis. sialorrea. convulsiones. por vía i. se administra atropina durante 72 h en infusión continua de la forma siguiente (primeras 24 h): · Sulfato de atropina: 0. Disminución de las secreciones bucales y bronquiales. broncospasmo. oxígeno húmedo de 5 a 6 L/min (FiO2 de 21 %). broncorrea. bradicardia.Si aparecen convulsiones: · Diazepam (ámp.: 250 mg): 250 mg cada 8 a 12 h. repetir con igual dosis y de la misma forma. debilidad y parálisis muscular. si no han mejorado las manifestaciones neuromusculares.v. y solo son útiles cuando se emplean en las primeras 24 a 36 h de producirse la intoxicación. y se deben emplear después de administrado el sulfato de atropina. insuficiencia renal u otra contraindicación de la aplicación de este método terapéutico depurador. y de las fasciculaciones musculares.

.El lavado gástrico debe evitarse. . Estos productos son muy solubles en agua.: 25 y 50 mg/mL): 100 mg por vía i. en este capítulo se menciona la intoxicación por paraquat. de preferencia hemocarboperfusión por ser estos productos liposolubles y altamente unidos a las proteinas plasmáticas que los convierten en poco dializables. el tratamiento es según lo establecido y sedación si hay excitación. o i. . confusión mental. Los organoclorados de uso en Cuba son: Thiodan Aldrin Toxofeno Dieldrin Mirex Clorobenilato Cloradano Milbol Lindano Diclorodifeniltricloroetano (DDT) TRATAMIENTO .blogspot.v. a partir de 1970. Su mecanismo de acción tóxico es desconocido. y ejercen su acción herbicida por inhibición de la fotosíntesis en las plantas./L de agua. se realiza el lavado con carbón activado: 3 cda. Se manifiesta típicamente como un cuadro clínico gastroentérico agudo que aparece al cabo de 1 a 2 h de haberse ingerido. .com/ 358 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES Intoxicación por organoclorados Los organoclorados son insecticidas menos tóxicos que los organofosforados y carbamatos.Piridoxina (vitamina B6) (ámp. utilizando 3 L como se ha expuesto antes.Deben evitarse las aminas presoras y las drogras simpaticomiméticas.Diuresis forzada y depuración extrarenal. no emplear sorbitol o aceites con fines catárticos. aunque en estudios recientes se ha determinado que provoca alteraciones en los aminoácidos cerebrales con presencia de gammabutirobetaina. . en caso de no ser así. así como íctero y anuria tardíamente. diariamente. En Cuba comenzaron a emplearse ampliamente el paraquat y el diquat.m. Intoxicación por herbicidas Los herbicidas bipyrydilos: paraquat (gramoxone).http://medicina-librosuv. se utilizaron por vez primera en Inglaterra en el año 1958. por cuanto son productos que se diluyen en derivados del petróleo. pues pueden originar una fibrilación ventricular en un miocardio sensibilizado por estos tóxicos. .Diálisis o lavado intestinal y enemas evacuantes frecuentes. . diquat. e instilar por el levine purgante salino de sulfato de magnesio cada 8 h.Si tiene convulsiones o estado de mal epiléptico. mialgias.Medidas de apoyo y/o sustitución de la ventilación en caso de depresión respiratoria. El envenenamiento por ingestión de estos herbicidas es altamente letal. 2 a 4 días por lesión hepatocelular y del epitelio tubular renal. y morfanquat. trastornos visuales y crisis convulsivas generalizadas que evolucionan al estado de mal epiléptico). con la instauración progresiva de un cuadro clínico neurológico grave (mioclonias. parestesias seguidas de delirio. Los más tóxicos son el aldrin y el dieldrin que pueden causar muerte inmediata por depresión respiratoria.

colorantes. . asi como de la insuficiencia renal aguda y del fallo hepático que origina. o sea con FiO2 > 21 %.Soporte de las funciones vitales (ventilación. grastritis erosiva causante de sangramiento digestivo alto con una mortalidad de 50 %. Son similares las nitroanilinas. La hemodiálisis y la diálisis peritoneal son de poca utilidad por ser el gramoxone liposoluble y tener un alto coeficiente de unión a las proteinas plasmáticas.Lavado gástrico con 2 L de solución salina fisiológica o solución de bicarbonato de sodio a 5 %. . y.Hemocarboperfusión.Diuresis forzada. lo que lo convierten en sustancia no dializable. las lesiones broncopulmonares son de las más temidas. esofagitis.http://medicina-librosuv. la cual no es útil para el transporte de O2. perfumes y en algunas preparaciones farmacológicas de uso tópico. pues a partir del segundo y hasta el quinto día de ocurrida la intoxicación es que acontecen las manifestaciones graves. apoyo hemodinámico) y tratamiento de los disturbios hidrominerales y ácido-base que se originan. provoca severas alteraciones en la respiración celular.Catártico: sulfato de sodio o de magnesio (no emplear sorbitol o aceites). y aspirar el contenido gástrico cada 2 h. MEDIDAS TERAPÉUTICAS . las lesiones erosivas bucofaríngeas. las que originan por medio de un mecanismo no bien conocido la conversión de la hemoglobina en producto tóxico: metahemoglobina. nitrobencenos.com/ Intoxicación por insecticidas / Intoxicación por organoclorados / Intoxicación por herbicidas / Intoxicación por paraquat / 359 Intoxicación por paraquat La intoxicación por paraguat (gramaxone) o de otros derivados del piridilo. inicialmente. la alveolitis con bronqueolitis.Oxigenoterapia solamente cuando exista hipoxemia demostrada por gasometría (FiO2 = 21 %). en los casos donde se utiliza el O2 a bajas concentraciones (3 L/min). estupor. sin lugar a dudas. son altamente hepatotóxicos.Tratamiento del distrés respiratorio del adulto según lo establecido. productos utilizados en la agricultura como herbicidas y altamente tóxicos.. . tintes solventes. instilando y extrayendo cada vez 300 a 500 mL de la solución empleada. . y sus manifestaciones clínicas típicas son: la cianosis. . etc. las lesiones glomerulares y túbulo renales capazes de producir insuficiencia renal aguda. aún en pequeñas concentraciones (dosis letal: 15 mL o 5 mg/kg) tienen un efecto tardío. . .Diálisis intestinal y enemas evacuantes cada 4 h. Intoxicación por anilinas Las anilinas están contenidas en tintas de zapatos. la depresión respiratoria y los síntomas neurológicos: cefalea. Primando. confusión. dejar colocada la sonda de Levine abierta a un frasco. produciendo una hepatitis tóxica. asi como la fibrosis pulmonar producen una insuficiencia respiratoria aguda grave. se ha demostrado que la oxigenoterapia agrava los efectos tóxicos del paraguato en los pulmones. .blogspot. tolvidina.

1 a 0. Impedir la absorción del tóxico: . Impedir la acción tóxica del producto: .blogspot. de preferencia sorbitol o aceites en casos que la intoxicación sea por ingestión.Exsanguíneo transfusión de 500 mL de sangre.Inducir la emesis y lavado gástrico amplio. lentamente y/o diluido en dextrosa a 5 % para 24 h. .com/ 360 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES coma y convulsiones. Incrementar la eliminación del tóxico: . eliminar las ropas y dar baño con agua jabonosa. lento. .Metílico.: 200 mg/ /2 mL): l g por vía i.v. con acción inhibitoria o los neurotransmisores monoaminérgicos (dopamina y serotonina). asi como orinas de color violáceo o carmelita oscuro.Vitamina C (ácido ascórbico) (ámp. para pasar en 5 min. alterando la función de los receptores de los neurotransmisores con acción estimulante.http://medicina-librosuv.2 mL/kg) por vía i. 2. Esta dosis puede repetirse según respuesta (reducción de la magnitud de la cianosis).El lavado gástrico se realiza con agua albuminosa (diluir 2 huevos en 1 L de agua) o con una solución de permanganato de potasio a 1: 5000.Si la intoxicación es por contacto. Medidas de sostén o de sustitución de funciones vitales: .Azul de metileno a 1 % (ámp.Ventilación mecánica artificial según criterios de su empleo y apoyo con aminas biógenas. Tardíamente se pueden observar íctero hepatocelular y anemia hemolítica. . en particular de las áreas contaminadas después de limpiarlas con alcohol o eter. e inodoro y soluble en agua.Hemodiálisis en casos muy graves. 4. y así sucesivamente hasta utilizar una dosis máxima de 7 mg/kg. Intoxicación por alcoholes El alcohol es un producto derivado de la fermentación del azúcar por microorganismos. Recordar que las anilinas son sustancias hidrosolubles. y si no existe contraindicación. que se extraiga el total de la solución instilada para evitar el envenenamiento por este producto.Etílico. Esta intoxicación se hace manifiesta cuando los valores de metahemoglobulinemia son mayor que 15 %. Igual dosis se puede repetir a la hora. si no existe una buena respuesta clínica. . TRATAMIENTO 1. ambos de aparición tardía. es un hidrocarburo volátil de bajo peso molecular. No se recomienda su empleo.: 50 mg/20 mL): 1 a 2 mg/kg de peso (0.v. reponiendo con 500 mL de sangre fresca total. . emplear laxantes o catárticos. la toxicidad se produce por alterar las propiedades líquidas de las membranas lipídicas neuronales. Esta última con precaución. . o bbo. Dentro de los alcoholes están: .Oxigenoterapia a altas concentraciones: 6 L/min (FiO2 de 21 %). si hay fallo cardiovascular y colapso circulatorio agudo. . 3. insípido.

más usualmente. incoordinación muscular y retardo en el tiempo de reacción Euforia. por cuanto en sus formas graves puede llevar a la muerte del paciente por fallo cardiorespiratorio y/o hipoglucemia.9. ron. y con fines suicidas combinados con psicofármacos. broncoaspiración y depresión por lesión en el sistema nervioso central De no instaurar tratamiento el paciente fallece en un cuadro clínico de fallo cardiorespiratorio Intoxicación grave (grado III) 300 a 500 C oma etílico (grado IV) más de 500 . para lo cual se utilizan las manifestaciones clínicas y la cantidad de etanol en plasma (tabla 10.com/ Intoxicación por anilinas / Intoxicación por alcoholes / Intoxicación por alcohol etílico / 361 Intoxicación por alcohol etílico La intoxicación aguda por alcohol etílico. bien por su ingestión pura o. y respiratoria por obstruccion de vías áereas por secreciones. Tabla 10. Es útil su conocimiento y manejo. Es necesario establecer el grado de intoxicación etílica que exhibe el sujeto.blogspot.http://medicina-librosuv. en sus diversas formas de presentación y expendio: cervezas. vinos. y por lo general. Clasificación de la intoxicación por alcohol etílico Grado de Alcohol etílico Manisfestaciones clínicas intoxicación en plasma (mg %) Intoxicación leve (grado I) Intoxicación moderada (grado II) 50 a 150 150 a 300 N o hay trastornos considerables: euforia. congestión cutánea e inyección conjuntival. no con ánimo suicida y sí de implicación medicolegal. sobre todo vinculado a accidentes de tránsito y/o disturbios sociales. Romberg positivo y marcha zigzagueante Se acentúan las manifestaciones anteriores Lenguaje incoherente: facies abotagada.. náuseas y vómitos Frialdad y sudación profusa por hipoglucemia debido a que el alcohol inhibe la glucogénesis y la gluconeogénesis hepático (no hay acción sobre la insulina) C oma de instalación progresiva. se aprecian con relativa frecuencia en los centros de atención de urgencia. etc. conducta anormal Taquicardia y polipnea Pérdida de la capacidad de atención Diplopia Lenguaje tropeloso Incoordinación muscular con ataxia. profundo Midriasis Respiración estertorosa por broncorrea intensa Hipotermia y diaforesis Pulso filiforme con hipotensión que evoluciona al colapso circulatorio agudo Acidosis mixta: metabólica por cúmulo de ácido láctico que excede mecanismos de compensación.9). excitación.

Si hay signos de edema cerebral. en dependencia de la velocidad de degradación del metanol en el hígado. generalmente por la hipovolemia que origina la contracción isotónica o hipertónica a la diuresis excesiva con que cursa esta intoxicación (por ósmosis y por inhibición).m.v. Algunos autores solo consideran como dosis letal de 15 a 30 mL. Evitar la hipotermia cubriendo al enfermo con mantas o empleo de manta eléctrica. Corregir la hipoglucemia o evitarla. .m. del formaldehido y del ácido fórmico.Si hay convulsiones o excitación psicomotora. Intoxicación por alcohol metílico La intoxicación por alcohol metílico es un cuadro sumamente grave.En caso de hipoglucemia (glucemia menor o igual que 2. y generalmente esta es de aparición tardía: entre 1 y 3 días después de su ingestión. cuyos efectos tóxicos se deben a los metabolitos resultante de la cetabolia hepática. Asistencia cardiocirculatoria si hay hipotensión o colapso circulatorio agudo. utilizar soluciones glucosadas a 5 o 10 %.v. Aporte calórico: 3 000 cal/día y vitaminoterapia (complejo B): · Vitamina B: 100 mg por vía i. . Estimulantes del sistema nervioso central: · Cafeína (ámp. según conducta que se ha de seguir en estos casos.Hidratación ajustada a la deficiencia. . sobre todo. No emplear barbitúricos. cuya sintomatología depende del volumen ingerido. Lavado gástrico. directo hasta que desaparezcan los síntomas.No emplear diuresis forzada. .: 500 mg/1 mL): 1 ámp. - - - - . solo emplear diazepan.2 mmol/L): · Dextrosa a 50 %: 20 a 80 mL por vía i. si se dispone de esta. ..Evitar el uso de diuréticos potentes como la furosemida o el manitol. usualmente a la dosis de 1500 a 2 500 mL/m2 de superficie corporal. idéntica a la del alcohol etílico. o i.com/ 362 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES MEDIDAS TERAPÉUTICAS Asistencia ventilatoria. y repetir según criterio médico. El alcohol metílico es el primer responsable de las manifestaciones oftalmológicas por inhibir la hexoquinosa retiniana y dañar el nervio óptico provocando una ceguera neuroaxonal irreversible y es el responsable de la acidosis metabólica que exhiben estos pacientes. 5 a 10 mg. y emplear solución salina fisiológica o solución bicarbonatada a 5 %.Alcohol metílico: dosis letal: 30 a 240 mL (metanol en sangre mayor que 50 mg %). por vía i. cuando la intoxicación etílica se asocia a la ingestión de psicofármacos simultáneamente. por tanto. pues estos inhiben la enzima deshidrogenasa alcohólica hepática y perpetúan.blogspot. aplicar el tratamiento según lo establecido. Corregir los trastornos del equilibrio ácido-base.http://medicina-librosuv. utilizar la hemodiálisis. . que es 5 veces menor que la del etanol. aspirar cada 2 o 4 h. De requerirse un método de acelerar la eliminación del tóxico. dejar la sonda nasogástrica abierta a un frasco. . lo cual ocurre. la intoxicación etílica.

. continuar con 15 mg/kg cada 12 h hasta la completa recuperación clínica del paciente. por el riesgo de sobrehidratación y agravamiento del edema cerebral existente. si hay colapso circulatorio agudo o hipotensión severas. y con los riesgos y contraindicaciones que implica. empleando solución de agua bicarbonatada a 5 %. por sí mismo.Formepizol (bbo.. establemente. Además del riesgo de intoxicación por este producto. por los medios usuales (véase Equilibrio ácidobase). Sostén de la funciones vitales y tratamiento de las manifestaciones y complicaciones de la intoxicación: . al igual que el etanol. 4.http://medicina-librosuv. sin exceder la cantidad en sangre de etanol: 100 mg %. Es un medicamento con las ventajas de no aumentar la sedación del paciente.Soporte de la función cardiocirculatoria por medio de una hidratación adecuada con soluciones glucosadas a 5 o 10 % (evitando así hiploglucemia) y apoyo con aminas biógenas. nunca utilizar esquema de diuresis forzada. que puede ocurrir si no se dispone de un método eficaz de monitoreo de sus cantidad en sangre. 3. o i. Impedir la absorción del tóxico: .v.Laxantes: sorbitol 70 % o sulfato de magnesio. en numerosos textos lo incluyen. Incrementar la eliminación del tóxico.Alcohol etílico a 50 %: 1 a 1. se debe emplear de inmediato la hemodiálisis.o. Oxigenoterapia a altas concentraciones y ventilación mecánica artificial según criterios de su empleo. Inhibir la acción del tóxico. La valoración y seguimiento por oftalmología se impone en estos pacientes desde su inicio.Diálisis intestinal y enemas evacuantes periódicos a criterio médico.Regular la hidratación según la presión venosa central y la función renal. Los métodos dialíticos se aplican precozmente. previa inducción de vómito de forma mecánica. Es el método efectivo para el tratamiento de la intoxicación metílica aceptado por todos.5 mL/kg y continuar con 0. . de tener menos riesgos de hipoglucemia e inestabilidad hemodinámica. Antídoto: . aunque con resultados menos efectivos. No obstante su referencia. si la cantidad de metanol excede los 50 mg %.. solución de bicarbonato sódico en la proporción de 2 g (media cucharadita) en 250 mL de agua cada 2 h para combatir la acidosis metabólica y mantener una orina neutra o ligeramente alcalina. . por v.Corregir la acidosis metabólica. por sonda de Levine. no acusa los desastrosos efectos tóxicos que originan sus metabolitos. basado en que ambos utilizan la misma vía de degradación y que el alcohol metílico. instilar.5 g/2 mL): 15 mg/kg de peso.Mantener una adecuada función respiratoria. hasta administrar 4 dosis por vía i. pues agravan el edema cerebral existente en estos casos.Lavado gástrico. así como ser su metabolismo 5 veces más lento que el del etanol.: 1 g/mL y 1. En la actualidad no se recomienda este proceder basado en que con ello se prolonga la intoxicación metílica. se ha empleado el etanol como agente competitivo del metabolismo hepático.blogspot. 2. . . tratamiento específico de estas entidades. . 5. que reaparece tan pronto se suspenda la administración de etanol. . se controla su efectividad al reducirse la cantidad de acidosis metabólica grave. cada 12 h. carace de farmacoterapia competitiva o inhibitoria de sus efectos tóxicos.v.5 mL/kg cada 2 a 4 h. Aunque el metanol. Se puede utilizar la diálisis peritoneal. .com/ Intoxicación por alcoholes / Intoxicación por alcohol etílico / Intoxicación por alcohol metílico / 363 TRATAMIENTO 1.En caso de pancreatitis aguda e insuficiencia renal aguda.

en particular. deben emplearse soluciones de sulfato de magnesio.com/ 364 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES Intoxicación por keroseno y derivados del petróleo La ingestión de keroseno y otros productos derivados de la destilación del petróleo. . tales como líquidos para encendedores. TRATAMIENTO 1. Medidas de sostén.: 500 mg y ámp. No obstante sus riesgos. Algunos autores la recomiendan profilácticamente. que se repite a criterio médico. . . es un tema controversial. aceites minerales.: 1 mg): 1 ámp. trementina y nafta. así como el uso de catárticos para acelerar la eliminación intestinal de estos.v. o su equivalente en hidrocortisona.m.Tratamiento con penicilina como prevención de la neumonitis aspirativa que muchos de estos casos presentan en su traducción clínica o tan solo radiológica: · Penicilina G procaínica (bbo.blogspot. funciones vitales y sintomáticos.Apoyo ventilatorio con oxigenoterapia a altas concentraciones hasta la ventilación mecánica artificial..: 40 mg/2 mL): 15 a 30 mg/kg cada 8 h durante las primeras 24 h. en los que se aprecian las complicaciones graves de esta intoxicación. · Hidrocortizona (bbo. se emplean con cautela. En el caso de usar catárticos. si el caso lo requiere.: 1000 000 U): 1000 000 U cada 12 h durante 7 días por vía i. o en las primeras 72 h. se recomienda el uso de: · Cafeína (ámp. La inducción del vómito y el lavado gástrico en la ingestión de derivados del petróleo. por vía i. por vía i. en las primeras 72 h. por vía i. 2.: 100 y 500 mg): 2 mg/kg cada 8 h. . tratar según lo establecido para este cuadro clínico. en particular aquellos de uso doméstico.m. donde el uso de esteroides en las primeras 24 h de evolución es vital en su terapéutica: · Metilprednisolona (bbo. son muy frecuentes.En casos de insuficiencia respiratoria aguda progresiva. pues aquellos como el sorbitol y los aceites favorecen la absorción de estos productos por su carácter de liposolubles. . Impedir la absorción del tóxico.http://medicina-librosuv. en casos de toma de conciencia. lustramuebles. es el proceder disponible para cortar su absorción. en los niños. y solo se recomiendan en sujetos plenamente conscientes y que cooperen. donde dosis tan pequeñas como 15 g de destilado pueden causar la muerte por depresión neurológica. pues los hidrocarburos originan un cuadro clínico diarreico agudo con deposiciones sanguinolentas que se pueden agravar con su empleo.v. sobre todo en menores de 5 años.En casos de depresión neurógena o hipotensión. se realiza el lavado gástrico previa intubación endotraqueal para evitar la broncoaspiración.. reacciones cardiotóxicas y cuadro clínico de insuficiencia respiratoria progresiva consecuencia de la broncoaspiración del hidrocarburo.

o i. por vía i. En este capítulo se estudian: . Intoxicación alimentaria por estafilococos Esta forma de intoxicación alimentaria es muy frecuente.m.http://medicina-librosuv.. la ciguatera es la enfermedad más significativa.dolor abdominal. Uso de medicamentos antieméticos: . . pues el estancamiento del contenido enterocólico permite el paso de enterotoxinas al torrente circulatorio con agravamiento de esta intoxicación alimentaria. Su tratamiento es puramente sintomático.5 g + pectina 37. causada por la ingestión de cualquiera de las enterotoxinas producidas por S. ocasionada por la proliferación de estafilococos productores de enterotoxina responsable de las manifestaciones de gastroenteritis que exhiben estos casos. Las manifestaciones clínicas comienzan entre las 2 y 6 h después de la ingestión de alimentos contaminados.: 10 mg/2 mL): 1 ámp. en particular: carnes.v. aunque sean sometidos a la ebullición. oral: 1cda.v. o i. cuyo origen está en la contaminación por la manipulación incorrecta de los alimentos. . solo se debe utilizar el: . tiene una elevada incidencia y es más frecuente en el verano. Habitualmente la diarrea es de tipo no inflamatoria y de un volumen inferior a la infección por E. No obstante la intensidad del cuadro clínico diarreico. = 15 mL): 30 mL cada 3 a .La intoxicación por alimentos del mar (ciguatera). aureus. pues dichas enterotoxinas son resistentes al calor. coli.v. cólico y diarrea.Kaoenterín (caolín: 1.m. Aunque es muy aparatosa. y las más importantes son: náuseas.Metroclopramida (ámp.La intoxicación alimentaria por estafilococos. confituras y productos lácteos. cada 6 u 8 h por vía i. 2. vómitos.blogspot. Otro tipo de intoxicación por los alimentos es la producida por la ingestión de alimentos contaminados procedentes del mar. cada 4. rara vez excede las 24 h de evolución.5 mg) (susp. 6 u 8 h por vía i.com/ Intoxicación por keroseno y derivados del petróleo / Intoxicación por alimentos / 365 Intoxicación alimentaria Los alimentos son fuente de transmisión y vehículo apropiado para la intoxicación alimentaria estafilocócica. clínicamente esta intoxicación dura un corto tiempo y por lo general cede entre 6 y 8 h después de iniciarse el cuadro clínico emético y diarréico agudo característico. PRINCIPALES MEDIDAS TERAPÉUTICAS 1. originan el cuadro clínico.Dimenhidrato (ámp.1 mg/kg. Los antidiarréicos no son recomendables.: 50 mg/1 mL): 1 ámp. alimentos que después de contaminados. o 0.

vértigos. . No se recomienda el empleo de otros antidiarréicos. . . i. por v. desintoxicante y demulcente.o. La ciguatera se caracterizada por: cefaleas. 4.v.v. Intoxicación por alimentos del mar: ciguatera Esta intoxicación alimentaria es originada por el consumo de especies marinas contaminadas por la toxina responsable de las manifestaciones neurológicas y neuromusculares graves.: 0. i. náuseas. por el riesgo de causar un megacolon tóxico o agravar la intoxicación estafilocóccica.Nafcilina (cáp. De no disponer del kaoenterín. acidosis metabólica grave. fiebre y erupción escarlatiniforme difusa. bbo. i. además de las medidas que implica el tratamiento de colapso circulatorio agudo séptico. o i. ataxia.: 250 mg y bbos. que usualmente ocurre el primer día. vómitos.m. llevando al paciente a la muerte por paro respiratorio de origen extrapulmonar. debilidad y dolores musculares hasta la parálisis muscular global.v. 1. derivados de la atropina y el difenoxilato. similar inmunológicamente a las enterotoxinas causantes de este cuadro tóxico alimentario.m.: 1 g): 0. o i.blogspot... Se calculan más de 300 especies marinas causantes de esta grave intoxicación.. hasta el control del cuadro diarreico agudo. si existe alergia a la penicilina.: 250 y 500 mg.5 a 1 cada 6 h durante 7 a 10 días. similar clínicamente al colapso circulatorio agudo séptico. ámp. los que adquieren esta toxina a partir de la ingestión de algas verdes-azulosas de estas zonas. Hidratación según la magnitud de la contracción isotónica e hipertónica que la intoxicación estafilocóccica causa. también pueden uasrse las cefalosporinas.: 500 mg): 1g cada 12 h durante 7 a 10 días por vía i. 2 y 4 g): 1 a 2 g cada 6 h durante 7 a 10 días . por v. pero en el cual no hay bacteriemia.o. por v. cefaleas intensas.5.v. Por lo que.. queda descartada la posibilidad hipovolémica por contracción del volumen de líquidos extracelulares que se origina por la citoxina del estafilococo áureo. en tanto que los síntomas de neuritis persisten varias semanas. 3.http://medicina-librosuv.o. En casos de colapso circulatorio agudo tóxico. como el kaobiespamol.Vancomicina (bbo. utlizar otro antidiarreico con las mismas propiedades como el subcarbonato de bismuto o el kaopetate. aunque sí un foco persistente de estafilococos áureos. o i.Oxacilina ( cáp. .: 250 mg): 1 a 2 g cada 6 h durante 7 a 10 días. mortales en muchos casos. grave y acompañado de fallo hepatorrenal agudo. parestesias (que se inician en la cara y se extienden a todo el cuerpo). el uso de los antimicrobianos siguientes (se recomienda las penicilinas meticilina resistentes) por haberse demostrado que entre 70 y 90 % de las cepas de etafilococos áureos son sensibles a ellos: .o. empleándose para ello soluciones glucosalinas disponibles y reposición de la caliemia con cloruro de potasio en la propia hidratación. lo usual es que transcurran varias horas desde la ingestión hasta su comienzo.Cloxacilina (cáp. que. en particular las que habitan en los arrecifes y aguas costeras tropicales donde estos peces se alimentan de mariscos hervíboros.com/ 366 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES 4 h por v. Es un antidiarreico absorbente. diarreas. aunque se pueden manifestar de inmediato.m.: 250 y 500 mg .

La Habana. 3. ed. 10ª ed. Cmpendium of Pharmaceutical and Specialites (CPS).5 mg/kg cada 6 u 8 h durante 3 días.: Principios de medicina interna. Intoxicaciones exógenas agudas. Interamericana S. Intoxicaciones exógenas agudas. Ed.: 250 mL): 20 a 25 mL diluidos en 120 mL de solución salina fisiológica a 0. I-II. Harrison T. T2. 2000.m.v. Concise Prescribing Guide. Montalve.. De no poseerse.. en 250 mL de agua durante 3 días. Missouri. Ed. Thomson. Ganzález Agudelo. 2002-2003. Ciencias Médicas. La Habana.Tiosulfato de sodio (ámp. La Habana. Loeb. Canadian Pharmaceutical Association. M. School of Medicine. Facts and Comparations. 10ª ed.Hidratación y tratamiento del colapso circulatorio agudo si se presenta. Vol. Resident Edition.: 1 g/10 mL): 1 ámp. por v... 1987. sobre la base de la magnitud del trastorno electrolítico que esta intoxicación produce. Diccionario de especilaidades farmacéuticas.v. 2001.9 % durante 3 días. Impresos MINSAP. A. T1. A.. R. Ed.v. y H. México. posterior al uso del carbón activado. Washington University.: 2 mL): 1 ámp. Impedir la absorción de la ciguatoxina: . Estab..o. Colectivo Autores: Medicina intensiva. Farreras. Ed.o. 1996. . Medellin.Manitol 20 % (fco. 2003. Ed. por vía i. por v. por vía i. Deparment of Medicine: Manual de Washington de Terapéutica Médica.: 20 mg/2 mL): 1 a 2 mg/kg peso corporal por vía i. Bibliografía Álvarez Sintes.blogspot. cada 8 h durante 3 a 5 días. 1999. Impedir la acción de la ciguatoxina: . cada 8 h durante 24 a 48 h por vía i. Louis Missouri.http://medicina-librosuv. Colombia.: Temas de medicina general integral. : Tratado demmedicina interna. Louis. 15ª ed. Ciencias Médicas. New Jersy. .. 2001. 2. . St.Carbón activado (Pqte.: Manual de terapéutica médica. Ed. diluidos en la hidratación para 24 h.Hidrocortisona (bbo.com/ Intoxicación por alimentos / Intoxicación por alimentos con estafilococos / Intoxicación por alimentos del mar: ciguatera / 367 TRATAMIENTO 1.Gluconato de calcio 10 % (ámp. lento para pasar en 10 min. 2004.. R. 47 ed. en CD-ROM. .Difenhidramina (antihistasmínicos) (ámp. América central. A. Mc Graw-Hill. Cecil. 2002. Canada. pp 473-504. Caballero López. 33 ed.: 100 y 500 mg): 2. 34 ed. .. dosis de mantenimiento: 3 a 5 mg/kg. 1988.. American Drug Index. 225-85. Rozman: Medicina interna. 2000. pp. St. Panamá y república Dominicana. Hernandez Rodríguez: Medicina intensiva. se pueden utilizar otros esteroides segun equivalencias con la dosis calculada de hidrocortizona.: 50 g en polvo): 4 cdas. Ed. Medidas de sostén de las funciones vitales: . 20a.

2004-2005.: Cuidados intensivos.blogspot. España. pp. La Habana. 2ª ed.: Manual práctico de toxicología. pp 679-87 (tomado de la ed. Ciencias Médicas. al. Ed. 58 ed. H. Urgencias toxicológicas. Intoxicaciones agudas. Manual Merk.com/ 368 / CAPÍTULO X / INTOXICACIONES Hernández Pacheco. Rev. Ciencias Médicas.: Medicina intensiva. Ed. Lovesio. num. 1987. M. New York. ed. 11. Jims. W. 2004. 1983. Monthy Prescribing Reference (MPR). española) Ed. 1992. E. Montalve. Ed.: Medicina de urgencia. 2001. . Laboratorios Merk. 10ª ed. Vademecum internacional. 1979) Ed. 457-67. pp 334-50 (tomado de la ed. T1. Rev. 60 pp. española. Toloza. La Habana. et.. Barcelona. Multimedia-medicom. Medicals Economic. New Jersey. 3ª. Ed. Nov. Vol.. 42 ed. 3-41: 521-716 y 717-68. Lawin. 1998. 2000. 2. 13. New York. 1998. MINSAP: Formulario nacional de medicamentos. Cuba. La Habana. Ed. 19. La Habana. del Centenario.: "Intoxicación por psicofármacos".. num. C. Resident Prescribing Reference (RPR). 2003. Trabajo de terminación del curso posgrado de Verticalización en Cuidados Intensivos. USA.http://medicina-librosuv.. pp. Vol. Wilkins. P. Physicians Desk Refrence (PDR). Ed. Intoxicaciones agudas. 2003..

Debido a la limitada complejidad genética de los virus. en que no tienen ribosomas ni enzimas para la síntesis de fosfato de energía elevada ni para el metabolismo de las proteínas. es decir requieren células para poderse replicar. Algunos tienen también una envoltura membranosa externa. De forma característica. los hidratos de carbono y los lípidos. El ácido nucleico vírico suele estar asociado a una o más nucleoproteínas del centro (core) de la partícula vírica codificada por el virus. de cadena simple o segmentada sin sentido.blogspot. sus cápsides suelen estar formadas por multímeros de capsómeros idénticos . Estos pueden estar incluidos en un genoma de ácido desoxinucleótico (ADN) de cadena simple o de doble cadena o en un genoma de ácido ribonucleico (ARN): de cadena simple con sentido. o de doble cadena segmentada.http://medicina-librosuv. Se diferencian de otros microorganismos que se replican. Los virus poseen unos 200 genes. Los virus son células y son parásitos intracelulares estrictos. los ácidos nucleicos víricos codifican las proteínas necesarias para la replicación y el empaquetamiento de los ácidos nucleicos en nuevas partículas víricas. El ácido nucleico vírico casi siempre se encuentra encerrado en una cubierta proteica denominada cápsida.com/ CAPÍTULO XI ENFERMEDADES INFECCIOSAS Virus Los virus están constituidos por un ácido nucleico rodeado por una o más proteínas.

están constituidos por una o unas pocas proteínas. .Meningoencefalitis virales. se multiplican solamente dentro de las células. En forma característica los ácidos nucleicos del virus codifican las proteínas necesarias para su replicación. . Las cápsides tienen una simetría icosaédrica o helicoidal (Fig. . Fig. porque sus ácidos nucleicos no codifican la cantidad innumerables de enzimas que necesitan para su metabolismo de proteínas.1).blogspot.Influenza. . La unidad estructural completa de ácido nucleico. Son parásitos intracelulares obligados. a su vez. con una nucleocápside icosaédrica. 11. .Dengue hemorrágico.Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). carbohidratos o lípidos y para la generación de fosfatos de alta energía. Enfermedades virales Dentro del grupo de enfermedades producidas por virus se describen: .Mononucleosis infecciosa. Algunos tienen una cubierta o membrana externa. nucleoproteína(s) y cápside recibe el nombre de nucleocápside. Los virus están envuelto en una o más proteínas. Esquema de un virus herpético con envoltura.1. 11.http://medicina-librosuv.com/ 370 / CAPÍTULO XI / ENFERMEDADES INFECCIOSAS que.1 y 11.2 se relacionan las familias de los virus que son patógenos para el ser humano. En las tablas 11.

com/ Virus / Enfermedades virales / 371 Tabla 11.2 Virus en un genoma de ácido desoxinucleótico Familia Virus representativo Arenaviridae Arenavirus: Virus de la coriomeningitis linfocítica Virus de la fiebre de Lassa Virus de la fiebre hemorrágica de Sudamérica Reoviridae Reovirus Rotavirus Retrovir