DEL TRABAJO PRÁCTICO.

Datos para realizar historia clínica

Paciente femenina, de 40 años de edad, divorciada, chofer, bachiller, residente en Guapán.

Acude por presentar resequedad y descamación en manos.

Refiere que al principio manos fueron resecas, luego empezaron a descamarse y a partirse.

Tiempo de evolución de cuadro: 1 mes

Síntoma acompañante: prurito leve y ardor, que aumenta en contacto con el agua.

Dato importante: según paciente las lesiones se presentaron luego de que se aplicaba mucho
alcohol en gel.

Tratamiento casero: se está bañando con jabón de glicerina y ha estado usando crema “Lubriderm
tapa azul” pero lesiones siguen igual.

Paciente hipertensa en tratamiento con enalapril

Alérgico a la aspirina

Madre con cáncer de mama en tratamiento

Consume muchos carbohidratos y pocas verduras

Tiene un perro

Pesa 67 kg y mide 1.60

Práctica 1. 3: Historia clínica dermatológica

Con proporcionados en la página anterior y la fotografía, en forma individual cada estudiante (con
número par en la lista) debe realizar una historia clínica de calidad, que cumpla con el formato de
historia clínica enviada anteriormente.

Subir el archivo en formato PDF.

El trabajo tiene una valoración de 20 puntos.

Instrumento de Evaluación

Indicadores Excelente Muy buena Buena

3 puntos 2 puntos 1 puntos

Contenido de Incluye los aspectos Incluye los aspectos Incluye los aspectos
la historia fundamentales, con una fundamentales, con una fundamentales, pero
clínica redacción técnica y clara redacción técnica pero no tiene una
no es clara redacción técnica, ni
es clara

Estructura Se apega al formato Se apega al formato No se apega al

enviado, en forma enviado, en forma formato
ordenada y cronológica ordenada pero no
 cronológica

Examen físico Cumple con el esquema Cumple con el esquema Cumple con el
dermatológico destinado para esta destinado para esta esquema destinado
sección, describe las sección, describe las para esta sección,
lesiones y las ubica lesiones y las ubica pero pero tiene una
adecuadamente no lo hace descripción
adecuadamente, es decir deficiente, ni las
es incompleta describe, ni las ubica.

Diagnóstico Llega al diagnóstico Llega al diagnóstico No llega al

preciso, lo escribe preciso, pero lo escribe diagnóstico
completo (nombre de la incompleto (sólo nombre
patología y fase en la que de la patología) preciso
se encuentra)

Tratamiento Escribe un esquema de Escribe un esquema de No escribe un buen

tratamiento ordenado tratamiento acorde a la esquema de
acorde a la patología que patología pero tratamiento, no se
incluye: medidas desordenado que relaciona con la
generales, tratamiento incluye: medidas patología.
tópico, tratamiento generales, tratamiento
sistémico (en caso tópico, tratamiento
necesario) e sistémico e
interconsultas interconsultas

Presentación Cumple con ser un Cumple con ser un No cumple con ser un
documento en PDF y es documento en PDF o es documento en PDF,
presentado a la fecha presentado a la fecha ni es presentado a la
indicada indicada fecha indicada

Nota: El instrumento de evaluación es sobre 18, para llegar a la puntuación de 20 se hará una regla
de 3.