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KENIA SAUSEDO
AUXILIAR DE ENFERMERIA
SAN BERNARDO DEL VIENTO – CORDOBA
MARZO 2023
1. Mencione las valoraciones iniciales que se le deben hacer a
un paciente
VALORACIÓN INICIAL
La valoración del paciente se realiza de manera simultánea y coordinada por los TATS de
la unidad, siguiendo la secuencia que se desarrolla a continuación para la detección de las
alteraciones a tratar.
Nivel de conciencia
Determine si el paciente se encuentra consciente o inconsciente. Para ello, verifique el nivel
de consciencia mediante la escala AVDN:
(A) Alerta.
(V) Respuesta a estímulos verbales.
(D) Respuesta a estímulos dolorosos.
(N) Respuesta negativa, no hay respuesta.
Si el paciente está inconsciente o tiene una respuesta alterada:
Solicite USVA.
Prepare el DEA.
Garantice la permeabilidad de la vía aérea.
Valore realización de apertura de vía aérea.
Vigile la aparición de vómito o sangre para evitar aspiración a vía aérea y si es
preciso, aspire boca y orofaringe para evitar la broncoaspiración.
Retire cualquier objeto que el paciente pudiera tener suelto en la boca.
Coloque cánula orofaringea si fuera necesario y si tolera.
Estado respiratorio
Valore si el paciente respira y simultáneamente si tiene pulso.
Si el paciente NO tiene signos de respiración, (no respira o presenta respiraciones
agónicas), y SI tiene pulso carotídeo:
Garantice la permeabilidad de la vía aérea, si no lo ha realizado antes
Realice ventilaciones efectivas con bolsa de resucitación conectada a reservorio y
O2 a 10-12 l/min con una frecuencia de 1 ventilación cada 6 segundo (10 vent/min).
Coloque pulsioxímetro y prepare DEA, si no lo ha realizado antes.
Informe a la Central de los cambios encontrados.
Siga valoración del estado circulatorio.
Si el paciente NO tiene signos de respiración, (no respira o presenta respiraciones
agónicas) y NO tiene pulso carotídeo:
Informe a la central de la existencia de PCR.
Filie la hora.
Comience con maniobras de reanimación y coloque DEA. Ver procedimiento de
SVB Instrumental en adultos
Si el paciente tiene signos de respiración, valore los siguientes puntos:
1. Frecuencia respiratoria
o Rápida: más de 30 rpm (taquipnea)
o Normal: 16-24 rpm
o Lenta: menos de 10 rpm (bradipnea)
2. Características de la respiración
o Profundidad (superficial, normal, profunda)
o Regularidad (regular, irregular)
o Ruidos durante la inspiración y la espiración.
3. Movimientos respiratorios
o Simetría de los movimientos torácicos.
o Esfuerzo respiratorio: utilización de músculos no habituales en la respiración
durante la inspiración (los del cuello, clavículas y abdominales).
o Saturación de O2: Normal 90-100% (Paciente con EPOC entre 88-92%).
o Integridad del tórax: existencia de deformidades, heridas penetrantes, etc.
o Presencia de palidez o cianosis.
o Cooximetria (COhb) en pacientes con intoxicación por humos:
< 30% intoxicación leve
30-40% intoxicación moderada
40% intoxicación grave
En los casos en que el paciente presente las siguientes alteraciones del estado respiratorio:
Taquipnea o bradipnea y/o irregularidad, superficialidad o excesiva profundidad.
Asimetría de los movimientos torácicos:
o Un hemitórax no se eleva y desciende con el mismo ritmo y profundidad que
el otro durante el ciclo respiratorio,
o Existencia de una zona en un hemitórax que presenta movimientos
contrarios con respecto al resto del mismo.
Esfuerzo respiratorio utilizando músculos accesorios.
Ruidos respiratorios anormales.
Traumatismos que comprometan la integridad del tórax.
Hemoptisis con impresión de gravedad
Saturación de Oxígeno:
o SatO2 < 90% mantenida sin oxígeno suplementario.
o SatO2 < 92% que no remonta con la administración de oxígeno
suplementario, excepto EPOC.
o Paciente EPOC: no alcanza valores del 88-92% pese a oxigenoterapia según
procedimiento específico.
Cooximetria > 10 % y/o sintomatología.
Proceda a:
Solicitar USVA si no lo ha solicitado ya.
Proporcionar O2 a alto flujo (mascarilla con reservorio a 10-12 l/min), excepto en
pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), en los que se
limitará la administración de O2 hasta conseguir una SatO2 entre 88-92%.
Coloque al paciente en la posición más adecuada, según procedimiento específico.
Si el paciente NO respira o presenta una bradipnea extrema, ventile con bolsa
de resucitación conectada a reservorio, O2 a 10-12 l/min y cánula Orofaríngea de
Guedel si tolera a 10 respiraciones por minuto, una cada 6 segundos.
Estado circulatorio
Valore la presencia de pulso carotídeo si no lo ha hecho antes y la existencia
de hemorragias externas severas.
Si NO encuentra pulso carotídeo: Informe a la central de la existencia de PCR, filie la
hora y comience con maniobras de reanimación. Ver procedimiento de SVB Instrumental
en adultos
SI tiene pulso carotideo: Valore los siguientes puntos:
Frecuencia y características del mismo. FC en el adulto:
o Taquicardia: > 120 lpm
o Normal: 60-80 lpm
o Bradicardia: < 60 lpm
o Ritmo: regular, irregular.
o Fuerza: lleno, débil (filiforme).
Estado de perfusión tisular del paciente mediante:
o Tiempo de relleno capilar, que debe ser menor de 2 sg.
o Temperatura y coloración de la piel (sonrosada, pálida, azulada -cianosis-) y
presencia de sudoración.
o TAS aproximada con la toma de pulsos:
Pulso radial: TAS mayor de 80 mmHg.
Pulso femoral: TAS mayor de 70 mmHg.
Pulso carotídeo: TAS mayor de 60 mmHg.
o En cuanto sea posible, determine la tensión arterial:
Normal: 139/89.
HTA: tensión arterial sistólica ≥ 140, o presión arterial diastólica ≥
90.
Hipotensión: < 90/60 con sintomatología asociada.
En los casos en que el paciente presente alteraciones del estado circulatorio tales como:
Presencia de hemorragias severas con imagen de shock clínico (palidez, frialdad,
relleno capilar retrasado o ausente).
Taquicardia > 120 mantenida con impresión de gravedad
Bradicardia < 60 mantenida no habitual en el paciente y que impresione de
gravedad y < 50 en deportistas habituales con otras alteraciones.
Temperatura y coloración anormales (frialdad, palidez, sudoración o cianosis).
Ausencia de pulsos distales (radiales o femorales).
Tensión arterial:
o TAS > 180 mmHg / TAS < 80 mmHg / TAD > 120 mmHg
o Con focalidad neurológica.
o Si el paciente no impresiona de gravedad, considere como cifra de TA la
obtenida tras dos tomas seriadas, dejando entre ellas cinco minutos en
reposo, y consulte con el Jefe de la Guardia o, en su defecto, el Delta, la
oportunidad de la solicitud de USVA.
Proceda a:
Solicitar USVA si no lo ha solicitado ya.
Si hay hemorragia exanguinante en miembros, aplique torniquete directamente
sobre la piel a 5-10 cm por encima de la herida sangrante si se visualiza. Si no se
visualiza, colóquelo en la parte proximal del miembro dejando hueco para poder
poner un segundo torniquete por encima si no se controla la hemorragia. Valore la
aplicación agentes hemostáticos y realice vendaje compresivo de los puntos
sangrantes.(ver procedimiento técnico 'Control de hemorragias')
Si no se realizó con anterioridad, proporcione oxígeno a alto flujo (mascarilla con
reservorio a 10-12 l/min), salvo indicación distinta en función de patología
específica.
Eleve los miembros inferiores del paciente ligeramente (15-30°).
Evite pérdidas de calor corporal cubriendo a la víctima con una manta.
Según patología detectada, coloque al paciente en la posición más adecuada
(semifowler, tumbado con elevación de miembros inferiores, etc.), según
procedimiento específico
Estado neurológico
Valore los posibles déficits neurológicos:
Compruebe la orientación temporo-espacial y personal, mediante preguntas breves y
obvias.
Realice la Escala de coma de Glasgow.
Valore el tamaño y reactividad pupilar:
Tamaño:
o Midriasis (dilatadas en exceso).
o Normales o medias.
o Miosis (empequeñecidas), puntiformes (miosis extrema).
Simetría entre las dos pupilas:
o Isocoria (pupilas de igual forma y tamaño).
o Anisocoria (pupilas de diferente tamaño).
Reactividad:
o Normal.
o Lenta.
o Arreactivas.
No valorables: Tenga en cuenta la imposibilidad de valoración por intervenciones
quirúrgicas, enfermedades oftalmológicas, etc.)
Valore existencia de asimetrías faciales, parálisis, etc, y alteraciones en el lenguaje como
disartria, afasia, etc.
Valore movilidad y sensibilidad en las extremidades observando posibles asimetrías a
nivel motor o sensitivo.
En los casos en que el paciente presente:
Alteraciones de la consciencia o niveles de respuesta distintos al de alerta.
Se tenga constancia de que haya sufrido una pérdida de conocimiento o pérdidas de
memoria con trauma previo o presente signos de gravedad.
Presente déficits neurológicos.
Sospecha de convulsión en paciente no epiléptico conocido o paciente epiléptico si
la convulsión se repite o no recupera la situación normal tras 10 minutos.
Proceda a:
Solicitar USVA si no lo ha solicitado ya.
Si no se realizó con anterioridad, proporcione O2 a alto flujo mediante mascarilla
con reservorio (salvo indicación distinta en función de patología específica).
Coloque al paciente en posición semifowler con la cabeza alineada si fuera posible.
En el caso en que las alteraciones puedan comprometer las funciones vitales del
paciente proceda en consecuencia (ver procedimiento SVB 'Instrumental en
adultos')
Exposición
Ponga al descubierto, de forma rápida, el cuerpo o la parte del cuerpo que desee valorar
para localizar signos de lesiones o enfermedades que pudieran comprometer las funciones
vitales del paciente. Mantenga la privacidad del paciente en la medida de lo posible.
Abríguele después.
VALORACIÓN SECUNDARIA
Inicie la valoración secundaria, sólo en aquellos casos en que las funciones vitales
del paciente lo permitan. Si detecta compromiso, suspenda la valoración secundaria,
solicite USVA, informando de la situación, e intente su estabilización.
Reevalúe de forma continua (ver procedimiento técnico 'Signos Vitales')
Monitorice las constantes del paciente registrándolas en el informe.
o FR (rpm)
o FC (lpm)
o TAS y TAD
o Temperatura corporal.
o Saturación de oxígeno.
o Cooximetria, en los casos necesarios, según procedimiento específico.
Explore al paciente desde la cabeza a los pies incluida la espalda. Obtenga los
siguientes datos:
o Explore al paciente desde la cabeza a los pies incluida la espalda. Obtenga
los siguientes datos:
o Localización de zonas dolorosas.
o Alteraciones motoras o de sensibilidad.
o Tiempo de inicio de los signos, síntomas y su duración.
o Factores que los agravan o alivian.
o Busque lesiones que no sean evidentes.
o Recabe información con el objetivo de identificar el motivo de demanda de
asistencia, así como los signos y síntomas acompañantes. Si el paciente está
inconsciente, pregunte a alguna persona que pueda proporcionar la
información requerida.
o Realice breve historia del paciente con la información recibida y con los
datos de la exploración.
o Mecanismo lesional o motivo de consulta.
o Alergias.
o Medicaciones que estuviera tomando, relacionadas o no con el incidente.
o Enfermedades significativas, crónicas o no, traumatismos recientes e
intervenciones quirúrgicas previas.
o Enfermedades significativas, crónicas o no, traumatismos recientes e
intervenciones quirúrgicas previas.
2. Mencione las situaciones críticas que se deben identificar al
momento de brindar ayuda
Al momento de brindar ayuda, es importante identificar las situaciones críticas que pueden
requerir atención urgente. Algunas de estas situaciones son:
Hemorragias externas:
Son aquellas en las que la sangre sale a través de una herida abierta. Las hemorragias más
habituales se producen las extremidades ya que son las partes del cuerpo más expuestas a
traumatismos o accidentes y porque las arterias pasan de forma más superficial.
Hemorragias internas:
Son aquellas que se producen en el interior del organismo, sin salida al exterior. De este
modo la sangre no se ve, se pueden detectar al observar síntomas de shock en la víctima.
Hemorragias exteriorizadas:
Son aquellas hemorragias que siendo internas salen al exterior a través de un orificio
natural del cuerpo: oído, nariz, boca, ano o genitales
SEGÚN EL TIPO DE VASO SANGUÍNEO SECCIONADO
Hemorragia arterial:
La sangre sale de una artería y presenta un color rojo intenso, con flujo intermitente y gran
presión debido a que proviene directamente del corazón. Son extremadamente peligrosas
por la gran pérdida de sangre que presentan.
Hemorragia venosa:
La sangre sale de una vena y presenta un color rojo oscura, con flujo continuo. Esto es
debido a que la sangre proviene de órganos y tejidos donde ya ha intercambiado el oxígeno
que es el que le da el color más vivo.
Hemorragia capilar:
Son las más comunes y, a su vez, las menos peligrosas. Son superficiales y es poca la
cantidad de sangre que víctima suele perder debido al menor calibre de estos vasos.
7. Mencione los manejos de hemorragia existentes.
Es muy importante saber cómo actuar o qué medidas tomar ante cada tipo de hemorragia.
Si sangran los miembros superiores, haremos presión con la palma de la mano sobre la
arteria braquial o humeral (situada en el brazo; hay que presionar a la altura de la flexura o
parte delantera del codo).
Otorragia (hemorragia en el oído): es la única que no hay que intentar detener, puesto que,
si no dejamos que salga la sangre, ésta se acumula en el interior del cráneo y puede
ocasionar graves lesiones. Hay que tumbar al afectado del lado por el que se produce la
hemorragia, colocar una gasa que empape y trasladarlo al hospital.
Epistaxis (hemorragia nasal): colocar a la persona sentada y con la cabeza inclinada hacia
delante; tranquilizarle y comprimir con dos dedos las fosas nasales durante al menos cinco
minutos. Si al levantar la compresión, la hemorragia no ha cesado, será necesario reanudar
la compresión. Cuando la hemorragia es importante, se utiliza el taponamiento con gasa
enrollada y mojada en vaselina o agua oxigenada mientras se traslada a la persona un centro
sanitario.
Hemoptisis (hemorragia proveniente de bronquios o pulmones): colocar al afectado
semisentado (sentado con la espalda reclinada hacia atrás en un ángulo de unos 45 grados),
aplicarle hielo en el tórax, conservar la materia expulsada tras los golpes de tos y acudir a
un centro sanitario.
Hematemesis (sangre que sale por la boca proveniente de vías digestivas): colocar a la
persona afectada en posición decúbito supino (acostada boca arriba en el sueño) y aplicar
hielo en el abdomen.
Hemorragia del ano: si son rectorragias, la sangre es de color rojo intenso, y habría que
aplicar un apósito absorbente. Si son las llamadas melenas, las heces son de color negro y
malolientes, lo que requiere un traslado urgente al hospital.
Hemorragias vaginales: si el sangrado es abundante, consultar con un profesional sanitario.
Hematuria (sangre en la orina): hay que acudir a un centro sanitario.
Algunas hemorragias internas pueden detenerse por sí solas sin necesidad de tratamiento.
Sin embargo, en la mayoría de los casos es necesario realizar una cirugía de urgencia, ya
que una pérdida considerable de sangre puede poner en riesgo la vida.
¿Qué es un PAP? Los PAP son la columna vertebral del sistema de SEM en Estados
Unidos. Usted proporciona cuidado de emergencias a los enfermos y lesionados. Algunos
de los pacientes que usted tratará se encuentran en situaciones con amenaza a la vida,
mientras que otros requieren sólo atención de apoyo. Las habilidades que usted necesita
para proporcionar
con seguridad este cuidado se encuentra en este libro de texto. Algunos de los temas
tratados incluyen:
Dimensión de la escena:
Implica estar consciente de la seguridad tanto de la escena como de la situación en general.
El SEM funciona en una amplia variedad de entornos, puede haber situaciones que pongan
en riesgo la vida del personal S.E.M. y resulte herido, ya sea en el exterior en una carretera,
adentro de una casa desordenada o en cualquier lugar. Su trabajo principal es cerciorarse de
que sea lo más seguro posible. Al dimensionar la escena, usted debe obtener
una perspectiva general de la llamada, determinar si es seguro al proceder, determinar si se
necesitan recursos adicionales e identificar el enfoque inicial para mitigar la emergencia.
Evaluación del paciente:
Usted debe determinar qué está mal con el paciente. Los pacientes pueden tener muchas
quejas y usted aprenderá a determinar aquellas que son una amenaza a la vida.
Tratamiento:
Como PAP, usted proporcionará terapias de oxigenación y medicamentos, controlar el
sangrado y ayudará a las pacientes durante un alumbramiento. Además de las habilidades
prácticas, usted aprenderá cómo manejar a los pacientes que están en crisis emocional, así
como a calmar a los pacientes y aliviar parte de su ansiedad.
Envío:
La mayoría de los pacientes necesitan ser transportados, ya sea un hospital, una clínica u
otro centro de atención médica. Usted aprenderá a transportar pacientes con una amplia
variedad de enfermedades y lesiones.
A. Apertura aérea:
Se debe verificar que la persona este respirando y que su vía aérea se encuentra
completamente limpia y libre de secreciones o cuerpos extraños. Si está inconsciente, en
ocasiones la posición de la lengua puede obstruir la vía aérea de manera que el aire no entre
correctamente. Lo recomendado es colocar a la víctima boca arriba (supino), echando
suavemente la frente hacia atrás y elevando la mandíbula para así facilitarle la respiración
(técnica frente – mentón).
B. Respiración:
No solo observar la mecánica respiratoria, sino, además, que lo haga sin dificultad.
Verificar la frecuencia respiratoria de la persona durante el lapso de 1 minuto, permite
saber si la persona cuenta con la capacidad de oxigenar su sangre, y tener un buen aporte
del mismo a los diversos tejidos. Puede realizar el “M.E.S.”: mirar, escuchar y sentir la
respiración durante 10 segundos.
Se debe contar con una especial observación para identificar las respiraciones superficiales,
que muchas veces no son efectivas, y no ventilan la cantidad de aire necesaria para asegurar
una adecuada oxigenación. Verificar si hay periodos de apnea, ya que podría necesitar
ventilación mecánica.
C. Circulación:
Se debe valorar la circulación por los signos y síntomas de la víctima (Pulsos arteriales,
sudoración y color de la piel), detener las hemorragias externas aplicando fuerte presión
sobre las heridas y determinar si hay una buena frecuencia cardíaca o si existen
hemorragias que amenacen la vida del paciente.
Todos estos son factores importantes para conocer la función del corazón y los vasos
sanguíneos, pero además nos permite estabilizar posibles pérdidas de sangre, permitiendo
así mejorar el pronóstico del paciente.
14.Definicion
Glasgow Coma Scale (GCS), conocida en castellano como escala de Glasgow, es el nombre que
identifica a una escala de aplicación neurológica que permite medir el nivel de conciencia de una
persona que sufrió un trauma craneoencefálico. Se emplea durante las veinticuatro horas
siguientes al episodio y evalúa tres parámetros: la capacidad de apertura ocular, la reacción
motora y la capacidad verbal.
1. Evaluación y estabilización de la vía aérea: Se debe asegurar que la vía aérea del
paciente esté libre de obstrucciones y que la lengua no bloquee la entrada de aire. Es
importante colocar la cabeza y el cuello del paciente en una posición adecuada para facilitar
la respiración.
Es importante destacar que el manejo prehospitalario del TEC debe ser realizado por
personal capacitado y experimentado en el manejo de emergencias médicas. Siempre se
debe tener en cuenta la seguridad de la persona que está brindando el apoyo, la del paciente
y la de los demás involucrados en la situación.
Existen diferentes tipos de traumas, que se clasifican según la zona del organismo que
afecten. Los tipos de trauma son los siguientes:
Traumas de partes blandas: afectan a la piel y tejidos subcutáneos.
Contusiones.
Hematomas.
Quemaduras.
Traumas articulares: afectan a las articulaciones.
Esguince.
Luxación.
Traumas óseos: afectan, dañan o quiebran los huesos.
Fracturas.
Traumatismo de cráneo y cara.
Traumatismos de la columna vertebral.
Politraumatismo.