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SEGG ACTUALIZACIÓN EN LAS INFECCIONES DEL ANCIANO

TEMARIO 2.B

SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS. DURACIÓN,

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN, TERAPIA SECUENCIAL Y
DESESCALADO

Fernando González Romo.

Jefe de Sección de Servicio de Microbiología Clínica del Hospital Clínico San Carlos Madrid.

Principios básicos de la selección de antimicrobianos

Introducción

Los antimicrobianos representan una de nuestras mejores armas para combatir las infecciones
producidas por bacterias. Su descubrimiento puede considerarse uno de los grandes logros de la medicina
moderna que, entre otras muchas cosas, ha facilitado el desarrollo de otros avances médicos antes inimaginables
como, por ejemplo, los trasplantes de órganos o los tratamientos antineoplásicos, y ha permitido disminuir la
mortalidad y alargar la esperanza de vida media.
El precio a pagar por el logro de sumar más años a la vida es la acumulación en esta población de una
serie de factores de riesgo que les expone a la colonización, les predispone a la infección y favorece que éstas
se deban a microorganismos cada vez más resistentes.
Clásicamente no se ha concedido la suficiente importancia al conocimiento del uso adecuado de la
terapia antimicrobiana incluyendo las características diferenciales de su empleo en poblaciones especiales como
los adultos de edad avanzada cuyo porcentaje poblacional es cada vez mayor. Las consecuencias inevitables de
este desconocimiento abarcan desde el fracaso terapéutico, o las reacciones adversas, hasta la selección de
resistencias bacterianas aumentando todas ellas el riesgo de morbilidad y mortalidad(1, 2) (Figura 1).
Las características comunes que debe reunir todo antimicrobiano son: ejercer un mecanismo de acción
específico sobre alguna estructura o función del microorganismo; poseer una elevada potencia biológica que
destruya microorganismos a bajas concentraciones; y mostrar una toxicidad selectiva que afecte lo menos
posible a las células humanas (3).
La selección adecuada de un antimicrobiano depende de varios factores como:
1. Espectro de acción frente a microorganismos
2. Localización, tipo y gravedad de la infección
3. Patrones de resistencia locales
4. Coste
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Pero además se deben tener en cuenta las características farmacocinéticas y farmacodimámicas del
antimicrobiano a la hora de seleccionar su indicación, la vía de administración, la dosis, la posología o la duración
del tratamiento a pesar de que aún no están adecuadamente estudiadas en esta población(4). Las modificaciones
fisiológicas, y la comorbilidad, que se acumulan según avanza la edad justifican importantes diferencias en el
manejo terapéutico de las enfermedades infecciosas en el anciano respecto al adulto más joven.

Figura 1. Factores relacionados con el aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad por infección en adultos de
edad avanzada.

Alteración de la farmacocinética en adultos mayores

La farmacocinética comprende el estudio del manejo que hace nuestro organismo de los fármacos
desde que son administrados hasta que desaparecen. Abarca cuatro fases: absorción, distribución, metabolismo
y eliminación(5). Los cambios fisiológicos que se suceden según avanza la edad y algunas condiciones que se
asocian a la vejez alteran la farmacocinética de los antimicrobianos en las cuatro fases (Tabla 1). Algunos de
estos cambios son pequeños y no llegan a tener un significado clínico importante, pero la suma de ellos unido
a la enorme variabilidad interindividual hace que merezca la pena conocerlos(6). En ocasiones estas alteraciones
podrían justificar la modificación de dosis, medición de niveles, alteración de intervalos, recomendaciones
sobre la ingesta, suspensión de medicación concomitante, etc.
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Condiciones o
Parámetro modificaciones
fármaco-cinético. fisiológicas en el
paciente anciano.
Absorción.
↓ de la producción del ácido
gástrico (↑ del pH gástrico)
↓ motilidad gástrica
(vaciamiento) e intestinal
↓ superficie útil del intestino
delgado (↓ producción de
células caliciformes).
↓ flujo sanguíneo esplácnico
↓ flujo sanguíneo
intramuscular
Distribución
↑ proporción de tejido
adiposo
↓ masa corporal magra
↓ agua corporal total
↑ niveles plasmáticos de
alfa-1-glicoproteína ácida
Acumulación de líquidos
próximos al lugar de
infección (edemas,ascitis)
Malnutrición/
proteinuria productora de
hipoalbuminemia
↓ perfusión tisular
(insuficiencia cardiaca,
arteroriosclerosis)
Metabolismo
Hepatopatía o efectos
fisiológicos de la edad sobre
el hígado
Polimedicación
Eliminación
↓ función renal/nefropatía
Diálisis renal
Potencial efecto
Potencial impacto en en la dosis del Ejemplos.
la farmacocinética. antimicrobiano.
Alteración en la
disolución del fármaco Azitromicina,
↓ de la biodisponibilidad eritromicina, cefaclor,
↓ absorción fármacos pH ceftibuteno, sulfonamidas
dependientes
↓ o retraso de la Dosis oral habitual Cefpodoxima proxetil
absorción del fármaco inadecuada
Dosis oral habitual
↓ absorción del fármaco inadecuada
Dosis oral habitual
↓ absorción del fármaco inadecuada
Dosis intramuscular
↓ absorción del fármaco habitual inadecuada
Fluorquinolonas,
↑distribución de fármacos ↑ vida media de fármacos macrólidos,
liposolubles liposolubles oxazolidinonas,
tetraciclinas, rifampicina
Aminoglucósidos,
↓ distribución de ↑ concentración
betalactámicos,
fármacos hidrosolubles plasmática glicopéptidos
Aminoglucósidos,
↓ distribución de ↑ concentración
betalactámicos,
fármacos hidrosolubles plasmática glicopéptidos
↓ concentración libre de Dosis habitual inadecuada Macrólidos
antimicrobianos básicos
↓ concentración de
fármacos hidrofílicos en Dosis habitual inadecuada
plasma y en el lugar de
infección
Penicilinas, ceftriaxona,
↑ concentración libre de Toxicidad farmacológica sulfonamidas,
fármacos ácidos clindamicina
↓ concentración de
fármacos en el lugar de Dosis habitual inadecuada
infección
↑ flujo sanguíneo
hepático. ↑ vida media de fármacos Macrólidos,
metabolizados en el
↓ actividad enzimática fluorquinolonas
hígado
CYP P450
Competición por la Actividad farmacológica
actividad enzimática CYP variable
P450
↑ vida media de fármacos. Betalactámicos,
↓ flujo sanguíneo renal glicopéptidos,
Acumulación plasmática aminoglicósidos,
↓ tasa de filtración de fármacos.
daptomicina,
glomerular ciprofloxacino,
↑ concentración sérica.
↓ retirada de fármacos levofloxacino,
↑ riesgo de toxicidad cotrimoxazol
Necesidad de ajuste de
↑ retirada de fármacos dosis
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Alteración de la farmacodinámica en adultos mayores

La farmacodinámica comprende la relación entre la concentración corporal del fármaco y la respuesta
del paciente. Conforme aumenta la edad pueden producirse cambios a nivel de receptores, como su densidad,
afinidad o su acción, que pueden alterar la farmacodinámica de ciertos fármacos(5). Estos cambios suele
tener repercusión sobre la eficacia y la toxicidad, pero en el caso de los antimicrobianos (cuya diana no es un
receptor molecular del huésped sino un microorganismo) la relación suele hacer referencia especialmente a
los efectos adversos(5) y estos se revisarán en un apartado posterior. No obstante, y solo a modo de ejemplo,
cabe mencionar que en los pacientes ancianos con alteración de la función renal los modelos farmacodinámicos
explicarían que para reducir el régimen terapéutico en el caso de antimicrobianos concentración dependiente
(p. ej. Macrólidos, quinolonas o glicopéptidos) es preferible mantener la dosis aumentando el intervalo de
dosificación maximizando, así, las concentraciones séricas pico(7). En cambio, en el caso de los antimicrobianos
tiempo dependientes (p. ej. Betalactámicos) es preferible disminuir la dosis manteniendo el intervalo de
dosificación maximizando, en este caso, el tiempo que una determinada concentración mínima de antimicrobiano
permanece en plasma(7). Igualmente, la farmacodinámica de estos últimos antimicrobianos permite aumentar el
tiempo de la infusión (perfusión extendida) aumentando la eficacia frente a microorganismos con sensibilidad
comprometida(8), o utilizar dosis más pequeñas con intervalos más frecuentes para disminuir el riesgo de
desarrollar resistencias, reducir la toxicidad y abaratar el coste sin disminuir la eficacia incluso con una dosis
total diaria menor(9).

Factores sociales en la selección

A lo hora de seleccionar el antimicrobiano entre los adultos de mayor edad, especialmente a nivel
ambulatorio, deberán tenerse en cuenta también las particularidades sociales de esta población que puede
afectar a su correcto uso. La pérdida de memoria, disminución de la capacidad intelectual, déficits visuales,
polimedicación, automedicación y miedo a las reacciones adversas podrían dificultar el cumplimiento y la
adherencia al tratamiento. Es necesario intentar pautar regímenes terapéuticos sencillos e incidir al paciente
en la importancia de seguir adecuadamente las pautas antibióticas que debemos reflejar mediante instrucciones
claras y concisas de forma oral y escrita. Es recomendable, por tanto, emplear de forma preferente pautas
de monoterapia, con antimicrobianos de vida media larga, administrados por vía oral, con escasos efectos
adversos, a ser posible bajo coste, y durante el menor tiempo necesario.

Enfoque inicial
Se debe iniciar un tratamiento empírico si se trata de una infección grave, pero en los casos leves,
y siempre que la situación clínica del paciente lo permita, puede considerarse esperar a los resultados de
las pruebas diagnósticas que confirmen que existe infección, el foco más probable, la causa responsable y la
sensibilidad antibiótica(1). Para ayudar a tomar esta decisión, y reducir el uso inadecuado de antimicrobianos, se
crearon por consenso los Criterios de Loeb en los que se establecían unos síntomas y signos mínimos a cumplir
para iniciar el tratamiento empírico en pacientes ancianos con sospecha de infección(10) (Tabla 2).
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Categoría
Infección tracto urinario
Sin sonda vesical
Sonda vesical permanente
(sonda de Foley o catéter
suprapúbico)
Infección de tracto respiratorio
Fiebre alta>38,9ºC
Fiebre ≤38,9ºC y >37,9ºC o
aumento >1,5ºC en la basal
Afebril, EPOC y >65 años
Afebril sin EPOC
Infección de piel y partes
blandas.
Piel intacta, dispositivos o úlceras
Fiebre de origen desconocido
- Fiebre (>37,9ºC o aumento >1,5ºC en la basal) y aparición de
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ACV: Ángulo costovertebral.
Condiciones o modificaciones
fisiológicas en el paciente anciano
- Disuria aguda o
- Fiebre (>37,9ºC o aumento >1,5ºC en la basal) + aparición
o empeoramiento de ≥ 1 de: urgencia miccional, polaquiuria,
dolor suprapúbico, hematuria macroscópica, incontinencia
urinaria, molestias en ACV
Presencia de ≥ 1 de:
- Fiebre (>37,9ºC o aumento >1,5ºC en la basal)
- Escalofríos sin causa aparente
- Aparición de molestias en ACV
- Aparición de delirio
Taquipnea >25 rpm o
- Tos productiva
- Tos y ≥ 1 de:
- Taquipnea >25 rpm.
- Taquicardia >100 lpm
- Delirio o
- Escalofríos
Aparición o empeoramiento de tos y producción de esputo
purulento
Aparición de tos con producción de esputo purulento y ≥ 1 de:
Taquipnea >25 rpm o delirio
- Aparición o empeoramiento de drenaje purulento o
- Al menos 1 de:
Fiebre (>37,9ºC o aumento >1,5ºC en la basal) o aparición o
empeoramiento de rubor, fluctuación, calor, tumor en la zona
afectada
≥ 1 de: delirio o escalofríos
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Tabla 2. Criterios de Loeb para valorar el inicio de tratamiento empírico ante la sospecha de infección
en personas de edad avanzada(10).
Además antes de seleccionar el antimicrobiano empírico deberemos:
1. Identificar el foco de infección más probable. Los principales síndromes clínicos infecciosos en
el anciano son la infección del tracto urinario, tracto respiratorio, de piel y partes blandas y tracto
gastrointestinal(11). Las pautas empíricas específicas se detallarán en los posteriores capítulos.
2. Conocer los microorganismos etiológicos más frecuentemente responsables en cada localización.
No todos los antimicrobianos tienen el mismo espectro y tratamiento empírico no siempre debe ser
sinónimo de tratamiento de amplio espectro.
3. Evaluar la situación clínica del paciente para estratificar su riesgo de sufrir una infección grave.
En los casos de pacientes sépticos la rápida actuación en las primeras horas serán cruciales de cara al
pronóstico.
4. Considerar el lugar de adquisición de la infección (comunidad, residencia, centro sociosanitario u
hospital). El tipo de microorganismos aislados y su perfil de sensibilidad variará dependiendo del tipo
de actividades que se desarrollen en dichas localizaciones y del consumo de antibióticos que se haga
en ellos.
5. Tener en cuenta los patrones de sensibilidad antibiótica locales en los focos infecciosos y lugares
donde se adquirió la infección. Para disponer de estos datos resulta vital obtener progresivamente
cultivos que permitan la realización de antibiogramas y su posterior análisis y realización de informes
acumulados de sensibilidad por áreas.
6. Obtener muestras de forma adecuada para cultivo microbiológico que facilitarán la elección del
tratamiento dirigido en el paciente actual y el conocimiento de los puntos anteriores en futuros
pacientes.
7. Iniciar las medidas de soporte generales como una correcta hidratación, nutrición e higiene, y vigilar
la posible descompensación de enfermedades crónicas concomitantes suspendiendo los fármacos no
imprescindibles que puedan interaccionar con los antimicrobianos.

Duración, vías de administración, terapia secuencial y desescalado

El tiempo de duración del tratamiento antibiótico debe restringirse al tiempo de la infección que
se esté tratando sin prolongarlo durante largos períodos porque resulte complicado evaluar la clínica o la
evolución del paciente al existir otras morbilidades asociadas. Son cada vez más los estudios que demuestran
que en general, los tiempos de tratamiento para lograr la curación clínica y microbiológica son menores de los
que se vienen empleando(12).
Qué duda cabe en los casos más graves, o en infecciones de difícil localización, la administración
intravenosa asegura una rápida llegada del antimicrobiano al torrente circulatorio. Pero mantener un acceso
venoso en el paciente anciano comporta algunos inconvenientes. Su piel más fina y frágil aumenta el riesgo
de formación de hematomas y desgarros cutáneos; la mayor frecuencia de tratamientos concomitantes con
antiagregantes y anticoagulantes en esta población aumenta el riesgo de sangrados; y la alteración de la función
endotelial, o la reducción de su capacidad para producir sustancias vasodilatadoras, aumentan el riesgo de
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lesión vascular(2). La elección del tipo de catéter por el que administrar el antimicrobiano dependerá de la
duración estimada del tratamiento; de la estabilidad clínica del paciente; de la necesidad de otras terapias
endovenosas; y del propio antimicrobiano seleccionado (tipo y posología)(1). Además al igual que en cualquier
paciente, la vía intravenosa comporta riesgos de infiltración, extravasación, sobrecarga de fluidos, flebitis,
infecciones relacionadas con el catéter y dolor asociado a la obtención del acceso intravenoso.
En el paciente de edad avanzada, el paso de la vía intravenosa a la vía oral, conocido como terapia
secuencial, puede aportar numerosas ventajas al evitar todos los inconvenientes mencionados y además aminora
costes en antimicrobianos y cuidados y facilita un alta precoz y una menor estancia media disminuyendo la
probabilidad de adquirir infecciones nosocomiales por microorganismos multirresistentes. Por tanto, siempre
que sea posible será necesario realizar la terapia secuencial de vía intravenosa a oral(13).
Desgraciadamente, muchos pacientes de edad avanzada presentan disfagia o alteraciones de mayor o
menor grado de la deglución. Este hecho no debería impedir el uso de la vía oral si el antimicrobiano existe
disponible en solución, suspensión o comprimidos dispersables. Aun así, en ocasiones un sabor desagradable
(más notorio en pacientes con disfagia que beben a pequeños sorbos), o la posibilidad de aspiración, pueden
hacer recomendable el uso de tubos de nutrición enteral o sondas nasogástricas. En estos casos además se
pueden emplear algunos comprimidos machacados o cápsulas que permiten su apertura, pero se deben tener
en cuenta potenciales alteraciones farmacocinéticas (p. ej. pH gástrico o duodenal o peristaltismo intestinal)
y las interacciones con la propia nutrición enteral debido a la presencia de cationes divalentes como calcio,
aluminio o hierro (p. ej. Metronidazol, ciprofloxacino o doxiciclina deben administrarse una hora después o 2
horas antes de la nutrición enteral)(1, 2, 14).
En algunos de estos casos seleccionados se podría recurrir también a la vía intramuscular. Bastante
más barata que la vía intravenosa se puede administrar de forma ambulatoria o domiciliaria permitiendo
también el alta precoz. Una de sus principales limitaciones puede ser el dolor asociado a la administración,
muy acusado por ejemplo en los betalactámicos, que condiciona su uso a tratamientos cortos. En ocasiones se
puede disminuir con la administración concomitante de lidocaína(2). En el caso de optar por esta vía debemos
tener en cuenta las modificaciones del Índice de Masa Corporal en esta población a la hora de seleccionar la
longitud de la aguja. Un estudio sobre administración de vacunas en deltoides guiado por ultrasonidos concluía
que en hombres con cualquier IMC y mujeres con IMC <35 kg/m2 la aguja debe tener una longitud mínima
de 25 mm y en mujeres con IMC mayor una longitud mínima de 32 mm(15).
Por último, y siempre que sea posible, debemos recordar que también disponemos de las vías tópica o
inhalada para infecciones localizadas.
Otro aspecto importante a tener en cuenta, es realizar lo que se conoce como desescalado antibiótico.
El desescalado es la reducción de una terapia de amplio espectro (que en la mayoría de las ocasiones se ha
iniciado de manera empírica) a otro antibiótico dirigido según los resultados microbiológicos obtenidos y el
foco infeccioso reconocido.
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BIBLIOGRAFÍA

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