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Formato Historia Clinica UPAO
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TRUJILLO - 2020
I. ANAMNESIS:
1. Filiación.
2. Perfil del paciente
3. Molestia principal.
4. Enfermedad Actual.
5. Antecedentes:
a) Patológicos
b) Gineco-Obstétricos.
c) Familiares
6. Revisión de Aparatos y Sistemas.
1. General
2. Regional
III. RESUMEN
IV. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
V. PLAN DE TRABAJO
VI. EXÁMENES AUXILIARES
VII. TRATAMIENTO O INDICACIONES MÉDICAS.
VIII. EVOLUCIÓN MÉDICA
IX. DIAGNÓSTICOS FINALES Y PLAN DE ALTA.
X. EPICRISIS.
I. ANAMNESIS
Fecha y Hora.
Anamnesis Directa o Indirecta.
Confiabilidad
1.- FILIACIÓN:
2.- PERFIL DEL PACIENTE : Conocer al paciente como un todo, como un ser
humano.
CABEZA
Cráneo: Forma, tamaño, simetría, exostosis, dolor, palpación,
soplos.
Ojos: Exoftalmos, enoftalmos, estrabismo, motilidad del globo ocular,
nistagmos.
• Párpados: ptosis, edema, tamaño de hendidura palpebral.
• Esclerótica: ictericia, hemorragias.
• Conjuntivas: palidez, inyección, petequias.
• Córneas: cicatrices, ulceraciones, arcos seniles.
• Pupilas: simetría, tamaño, forma, reacción a la luz y
acomodación.
• Agudeza visual y campos visuales.
• Fondo: discos, arteria, hemorragias, exudados, mácula y
retina.
CUELLO
Movilidad, rigidez, dolor, cicatrices, tumoraciones.
• Tiroides: tamaño, nódulos, soplos.
MAMAS
Desarrollo, simetría, masas, cicatrices, pezón, aureola, secreciones, ulceraciones,
dolor, depresiones, retracción, fijación, ganglios axilares.
TÓRAX Y PULMONES
• Inspección: forma, simetría, diámetro antero-posterior,
respiración: tipo, frecuencia, amplitud y ritmo. Tirajes,
circulación colateral.
• Palpación: amplexación, sensibilidad, vibraciones
vocales, frémitos. • Percusión: Sonoridad normal y
anormal: submatidez, matidez, hipersonoridad,
timpanismo, nivel y excursión diafragmática.
•
Auscultación: Ruidos respiratorios normales: murmullo respiratorio,
respiración brónquica, bronco-vesicular.
Ruidos respiratorios anormales: soplos tubáricos,
pleurítico, cavitario, anfórico. Ruidos agregados: roncus,
subcrepitantes, crepitantes, crujidos.
Frote pleural. Auscultación de la voz: variaciones
fisiológicas, variaciones patológicas: broncofonía,
pectoriloquia áfona, egofonía.
Auscultación de la tos. Percusión auscultada.
CARDIOVASCULAR
Región Precordial.
• Inspección : Choque de la punta, situación, extensión. Otros latidos.
Deformaciones de la región precordial.
• Palpación: Verificación del choque de la punta y otros latidos:
situación, extensión, intensidad, movilidad y forma.
Vibraciones valvulares. Frémitos.
ANO Y RECTO
Examen externo: fisura, fístulas, secreciones, hemorroides, sangrado.
Tacto rectal: esfínter anal, canal anal, ampolla rectal; tumoraciones
(descripción). Zonas dolorosas. Examen de la próstata: tamaño, consistencia,
superficie, dolor.
GENITO URINARIO
Puño percusión lumbar: puntos dolorosos renoureterales.
En hombres: Testículos y epidídimo: tamaño
consistencia, sensibilidad. Tumoraciones.
Varicocele. Hidrocele.
• En mujeres: genitales externos: desarrollo, secreciones, lesiones
inflamatorias, tumorales y otras.
•
Vagina. Cerviz. Cuerpo uterino. Fondo de saco. Anexos.
SISTEMA NERVIOSO
Estado de conciencia. Orientación. Memoria. Lenguaje.
Actitud y bipedestación (signo de Romberg), marcha.
Función motora: motilidad activa y fuerza muscular, motilidad pasiva y tono
muscular.
Reflejos: cutáneos, profundos. Anormales: Babinski. Hoffmann, etc.
Sensibilidad: superficial: táctil térmica y dolorosa. Sensibilidad profunda; de
presión, de peso, de posición, de vibración y dolor visceral.
Signos meníngeos: rigidez de la nuca, signo e Brudzinski y de Kerning.
Coordinación dinámica: prueba índice–índice; índice-nariz; talón–rodilla;
diadococinesia. Coordinación estática.
Nervios craneales: del I al XII
I. Olfatorio
II. Óptico: agudeza visual OD, OI
Visión de colores
Campo visual
Fondo de ojo.
III. V. VI. Oculomotores: pupilas: tamaño,
forma Reflejo foto-motor, consensual y de
acomodación. Versiones y vergencias.
Diplopía
V. Trigémino: Motor, sensitivo: reflejo corneal.
VII. Facial: Motor, sensitivo, sensorial.
VIII. Rama coclear: Audición aérea y ósea.
Rama vestibular: Prueba de índices; marcha en estrella de Babinsky
Weil IX. Glosofaríngeo: Motor, sensitivo, sensorial.
X. Neumogástrico: Motor.
XI. Espinal: Motor.
XII. Hipogloso: Motor.
DATOS BASICOS
PROBLEMAS DE SALUD
HIPÓTESIS DIAGNOSTICA
PLAN DIAGNOSTICO