Trauma Renal Español

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Directrices de la EAU sobre
Urológico
Trauma
ND Kitrey (Presidente), F. CamposJuanatey, P. Hallscheidt,
E. Mayer, E. Serafetinidis, DM Sharma, M. Waterloos.
Directrices Asociados: H. Mahmud, K. Zimmermann.
Oficina de Directrices: N. Schouten
© Asociación Europea de Urología 2023

TABLA DE CONTENIDO PÁGINA
1. INTRODUCCIÓN 5
1.1 Propósito y objetivos 1.2 5
Composición del panel 1.3 5
Publicaciones disponibles 1.4 5
Historial de publicaciones 5
2. MÉTODOS 2.1 5
Fuentes de evidencia 2.2 Revisión 5
por pares 6
3. EPIDEMIOLOGÍA, CLASIFICACIÓN Y PRINCIPIOS DE GESTIÓN GENERAL 3,1 3,2 3,3 6

Definición y epidemiología 6
Clasificación del trauma 6
Principios generales de manejo 3.3.1 6
La evaluación inicial 3.3.2 El 6
politrauma tratado en los principales centros de trauma conduce a una mejor supervivencia 3.3.3 7
Control de daños 3.3.4 7
Eventos con víctimas masivas y triaje 3.3.5 El 7
papel de la tromboprofilaxis y la cama reposo 3.3.6 7
Administración de antibióticos 3.3.7 7
Cateterismo urinario 7
4. DIRECTRICES PARA EL TRAUMA UROGENITAL 8

4.1 Trauma Renal 8
4.1.1 Epidemiología, etiología y fisiopatología Evaluación 8
4.1.2 Imágenes: 8
4.1.3 criterios para la evaluación radiográfica 4.1.3.1 9
Tomografía computarizada 4.1.3.2 9
Ultrasonografía (EE.UU.) 9
4.1.3.3 Otras modalidades de imágenes 9
4.1.3.3.1 Pielografía intravenosa (PIV) 9
4.1.4 Manejo de enfermedades 9
4.1.4.1 Manejo no quirúrgico 4.1.4.1.1 9
Lesiones renales cerradas 4.1.4.1.2 9
Lesiones renales penetrantes 4.1.4.1.3 10
Angioembolización selectiva 4.1.4.1.4 Colocación 10
de stent ureteral y cateterismo urinario 4.1.4.1.5 Repetición de 10
imágenes (temprana) 11
4.1.4.2 Manejo quirúrgico 4.1.4.2.1 11
Indicaciones para la exploración renal 4.1.4.2.2 11
Hallazgos operatorios y reconstrucción 4.1.5 Seguimiento 11
4.1.5.1 Complicaciones 11
Lesiones renales iatrogénicas 12
4.1.6 12
4.1.7 Resumen de evidencia y recomendaciones para la evaluación y manejo del trauma renal 4.1.8
Algoritmos de 12
tratamiento Incidencia del trauma 14
4.2 ureteral 15
4.2.1 Epidemiología, 15
4.2.2 etiología y fisiopatología 4.2.3 Diagnóstico 4.2.3.1 15
Diagnóstico clínico dieciséis
4.2.3.2 Diagnóstico radiológico dieciséis
Prevención del trauma iatrogénico 4.2.5 dieciséis
4.2.4 Tratamiento 4.2.5.1 Lesión ureteral dieciséis
proximal y media 4.2.5.2 dieciséis
Lesión ureteral distal 4.2.5.3 Lesión ureteral de 17

segmento largo 17
17
2 TRAUMA UROLÓGICO ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023

4.2.5.4 Derivación urinaria permanente/nefrectomía 4.2.6 Resumen 17
de evidencia y recomendaciones para el manejo de la ureteral

trauma 18
4.2.7 Algoritmos de tratamiento 4.3 19

Traumatismo vesical 4.3.1 19
Clasificación 4.3.2 19
Epidemiología, etiología y fisiopatología 4.3.2.1 Traumatismo vesical 19
iatrogénico (TBI) 20
4.3.3 Evaluación diagnóstica 20
4.3.3.1 Cistografía 4.3.3.2 21
Cistoscopia 4.3.4 Prevención 21

4.3.5 Manejo de 21
enfermedades 4.3.5.1 4.3.5.2 21
Manejo conservador Manejo 21
quirúrgico 4.3.5.2.1 4.3.5.2.2 22

4.3.5.2.3 Traumatismo cerrado no iatrogénico 22
Traumatismo penetrante no iatrogénico 22
Traumatismo vesical iatrogénico 22
4.3.6 Seguimiento 4.3.7 22
Resumen de evidencia y recomendaciones para lesión vesical Trauma uretral 4.4.1 22

4.4 23
Epidemiología, etiología y fisiopatología 4.4.1.1 Lesiones 23

uretrales masculinas anteriores 4.4.1.2 Lesiones 23
uretrales masculinas posteriores 4.4.1.3 Lesiones 23
uretrales femeninas Evaluación 4.4.2.1 24

4.4.2 Signos 24
clínicos 4.4.2.2 Uretrografía 24
4.4.2.3 Cistouretroscopia 4.4.2.4 24
Ultrasonido y resonancia magnética 4.4 25
.3 Manejo de Enfermedades 4.4.3.1 25

25
Lesiones de la uretra anterior en 25

hombres 4.4.3.1.1 Exploración y reconstrucción uretral inmediatas 4.4.3.1.2 25
Desviación urinaria 4.4.3.2 Lesiones 25
de la uretra posterior en hombres 4.4.3.2.1 Manejo 25
de la sala de emergencias 4.4.3.2.2 25
Manejo uretral temprano (menos de seis semanas después de la

lesión) 26
4.4.3.2.2.1 Realineación temprana 26
4.4.3.2.2.2 Uretroplastia temprana Manejo 27
4.4.3.2.3 diferido (más de tres meses después de la lesión)
27
4.4.3.2.4 Lesiones posteriores iatrogénicas 27
4.4.3.3 Lesiones uretrales femeninas 27
4.4.4 Resumen de evidencia y recomendaciones para la evaluación y tratamiento del traumatismo uretral 28
4.4.5 Algoritmos de tratamiento 29

4.5 Traumatismos genitales 30
4.5.1 30 Epidemiología, etiología y fisiopatología.

4.5.2 Evaluación diagnóstica 31
4.5.2.1 Historia del paciente y examen físico 31
4.5.3 Imágenes 31
4.5.4 Manejo de enfermedades 32
4.5.4.1 Mordeduras de animales 32
4.5.4.2 Mordeduras humanas 32

4.5.4.3 Traumatismo peneano cerrado 32
4.5.4.4 Fractura de pene 32

4.5.4.5 Traumatismo peneano penetrante 32
4.5.4.6 Lesiones por avulsión y amputación del pene 33
4.5.4.7 Luxación testicular 33
TRAUMA UROLÓGICO ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023 3

4.5.4.8 Hematocele 4.5.4.9 33

Rotura testicular 4.5.4.10 33
Traumatismo penetrante escrotal 4.5.5 33
Complicaciones 4.5.6 34
Seguimiento 4.5.7 34
Resumen de evidencia y recomendaciones para la evaluación y el manejo de
Trauma genital. 34
5. REFERENCIAS 35
6. CONFLICTO DE INTERESES 53
7. INFORMACIÓN DE LA CITA 53

1. INTRODUCCIÓN
1.1 Finalidad y objetivos
El Panel de Directrices para Trauma Urológico de la Asociación Europea de Urología (EAU) ha preparado estas directrices para ayudar a los
profesionales médicos en el tratamiento del trauma urológico en adultos. El trauma pediátrico se aborda en las Directrices de urología pediátrica
de la EAU [1].
Se debe enfatizar que las guías clínicas presentan la mejor evidencia disponible para los expertos, pero seguir las
recomendaciones de las guías no necesariamente dará como resultado el mejor resultado. Las directrices nunca pueden sustituir la
experiencia clínica a la hora de tomar decisiones de tratamiento para pacientes individuales, sino que más bien pueden ayudar a centrar las
decisiones, teniendo también en cuenta los valores y preferencias personales/circunstancias individuales de los pacientes.
Las pautas no son mandatos y no pretenden ser un estándar legal de atención.
1.2 Composición del panel
El Panel de Directrices de Trauma Urológico de la EAU está formado por un grupo internacional de urólogos y un radiólogo intervencionista,
todos con especial experiencia en trauma urológico. Todos los expertos involucrados en la producción de este documento han presentado
declaraciones de posibles conflictos de intereses, que se pueden ver en el sitio web de la EAU, Uroweb: http://uroweb.org/guideline/urological
trauma/?type=panel.
1.3 Publicaciones disponibles

Un documento de referencia rápida, las Directrices de bolsillo, está disponible en forma impresa y en el sitio web de la EAU. Esta es una versión
abreviada que puede requerir consulta junto con la versión de texto completo. También están disponibles varias versiones traducidas, junto con
varias publicaciones científicas en European Urology, la revista científica de la Asociación [25]. Todos los documentos se pueden ver a través
del sitio web de la EAU: http://uroweb.org/guideline/urologicaltrauma/.
1.4 Historial de publicaciones

Las Directrices sobre traumatismos urológicos se publicaron por primera vez en 2003. El procedimiento estándar para las Directrices de la EAU
incluye una evaluación anual de la literatura recientemente publicada en el campo para guiar futuras actualizaciones. Todas las secciones de las
Directrices sobre traumatismos urológicos de 2023 se han actualizado por completo.
2. MÉTODOS
2.1 Fuentes de evidencia
Para las Directrices sobre traumatismos urológicos de 2023, se han identificado, recopilado y evaluado pruebas nuevas y relevantes mediante
una evaluación estructurada de la literatura. Se realizó una búsqueda bibliográfica amplia y exhaustiva que abarcó todas las secciones de las
Directrices sobre traumatismos urológicos. Las bases de datos buscadas incluyeron Medline, EMBASE y las Bibliotecas Cochrane, y
abarcaron un período de tiempo comprendido entre el 1 de mayo de 2021 y el 29 de abril de 2022. Se identificaron, recuperaron y examinaron
un total de 1236 registros únicos para determinar su relevancia. Una estrategia de búsqueda detallada está disponible en línea: http://
uroweb.org/guideline/urologicaltrauma/?type=appendicespublications. La mayoría de las publicaciones identificadas estaban compuestas
por informes de casos y series de casos retrospectivos. La falta de ensayos controlados aleatorios (ECA) de alto poder estadístico dificulta
sacar conclusiones significativas. El panel reconoce esta limitación crítica.
Para cada recomendación dentro de las pautas hay un formulario de calificación de solidez en línea adjunto que incluye la evaluación de la
relación beneficiodaño y las preferencias de los pacientes para cada recomendación.
Los formularios de calificación de fuerza se basan en los principios rectores de la metodología GRADE pero no pretenden ser GRADE [6, 7].
Cada formulario de calificación de fuerza aborda varios elementos clave, a saber:
1. la calidad general de la evidencia que existe para la recomendación, las referencias utilizadas en este texto se
clasifican de acuerdo con un sistema de clasificación modificado del Centro de Oxford para la Medicina Basada en la
Evidencia Niveles de Evidencia [8];
2. la magnitud del efecto (efectos individuales o combinados);
3. la certeza de los resultados (precisión, consistencia, heterogeneidad y otros factores estadísticos o relacionados
con el estudio);
4. el equilibrio entre resultados deseables e indeseables;
5. el impacto de los valores y preferencias del paciente en la intervención;
6. la certeza de esos valores y preferencias del paciente.

Estos elementos clave son la base que utilizan los paneles para definir la calificación de solidez de cada recomendación.
La fuerza de cada recomendación está representada por las palabras "fuerte" o "débil" [9]. La fuerza de cada recomendación está determinada por el
equilibrio entre las consecuencias deseables e indeseables de estrategias de manejo alternativas, la calidad de la evidencia (incluida la certeza de las
estimaciones) y la naturaleza y variabilidad de los valores y preferencias de los pacientes.
Puede encontrar información adicional en la sección de Metodología general de esta impresión y en línea en el sitio web de la EAU;
http://www.uroweb.org/guideline/. También se puede consultar en línea una lista de asociaciones que respaldan las Directrices de la EAU en la dirección
mencionada anteriormente.
2.2 Revisión por pares
Las Directrices sobre traumatismos urológicos fueron revisadas por pares antes de su publicación en 2019.
3. EPIDEMIOLOGÍA, CLASIFICACIÓN Y
PRINCIPALES DE GESTIÓN GENERAL
3.1 Definición y epidemiología
El trauma se define como una lesión física o una herida en un tejido vivo causada por un agente extrínseco. En todo el mundo, cada año se producen
más de cuatro millones de muertes relacionadas con lesiones, lo que constituye casi el 8% de todas las muertes [10]. Alrededor del 25% de ellos están
relacionados con la violencia. Para los jóvenes (de 5 a 29 años), tres de las cinco causas principales de muerte están relacionadas con lesiones
(lesiones causadas por accidentes de tránsito, homicidio y suicidio). Decenas de millones de personas más sufren lesiones no mortales cada año que
conducen a visitas de cuidados intensivos, hospitalizaciones y, a menudo, resultan en discapacidad temporal o permanente y en la necesidad de
atención y rehabilitación de salud física y mental a largo plazo. Cada año mueren el doble de hombres que de mujeres debido a lesiones y violencia
[10].
Por tanto, el trauma es un grave problema de salud pública con importantes costes sociales y económicos. Existe una variación considerable en las
causas y los efectos de las lesiones traumáticas entre áreas geográficas, así como entre países de ingresos bajos, medios y altos; aproximadamente el
90% de las muertes relacionadas con lesiones ocurren en países de ingresos bajos y medianos [10]. .
3.2 Clasificación del trauma

La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica las lesiones traumáticas en lesiones intencionales (ya sea relacionadas con la violencia
interpersonal, relacionadas con la guerra o autoinfligidas) y lesiones no intencionales (principalmente accidentes de tránsito/
lesiones, caídas y otros accidentes domésticos). El traumatismo intencional representa aproximadamente la mitad de las muertes relacionadas con
traumatismos en todo el mundo [11]. Un tipo específico de lesión no intencional es la lesión iatrogénica que ocurre durante procedimientos terapéuticos
o de diagnóstico por parte del personal sanitario. Las agresiones traumáticas se clasifican según el mecanismo básico de la lesión en penetrantes,
cuando un objeto perfora la piel, y contusas. El traumatismo penetrante se clasifica además según la velocidad del proyectil en:
1. proyectiles de alta velocidad (por ejemplo, balas de fusil: 8001.000 m/s);

2. proyectiles de velocidad media (por ejemplo, balas de pistola: 200300 m/seg);
3. objetos de baja velocidad (por ejemplo, puñaladas con cuchillo).
Las armas de alta velocidad infligen un daño mayor debido a una cavitación expansiva temporal que causa destrucción en un área mucho más grande
que el propio tracto del proyectil. En las lesiones de menor velocidad, el daño suele limitarse al tracto del proyectil. Las lesiones por explosión son una
causa compleja de traumatismo que incluye traumatismos contundentes y penetrantes y quemaduras.
El sistema de clasificación más utilizado es la escala de puntuación de lesiones de la AAST (Asociación Americana para la Cirugía de Trauma) [12]. Es
útil para el manejo del traumatismo renal, pero para los demás órganos urológicos, las lesiones comúnmente se describen por su sitio anatómico y
gravedad (parcial/completa).
3.3 Principios generales de gestión

3.3.1 La evaluación inicial La evaluación
inicial de emergencia de un paciente traumatizado está más allá del enfoque de estas pautas. Generalmente lo lleva a cabo personal especializado en
medicina de emergencia y traumatología siguiendo los principios del soporte vital avanzado en traumatismos (ATLS). Una evaluación adicional detallada
incluye imágenes transversales, análisis de laboratorio y

aporte quirúrgico especializado. El tratamiento de la lesión de órganos individuales se explicará en las secciones siguientes. Se debe
evaluar el estado de la vacuna contra el tétanos en todas las lesiones penetrantes.
3.3.2 El politraumatismo tratado en los principales centros de traumatología mejora la supervivencia

El traumatismo urológico se asocia a menudo con lesiones importantes en el paciente politraumatizado [13]. Las lecciones aprendidas de
las redes civiles de trauma, los conflictos militares y los sucesos con víctimas masivas han dado lugar a muchos avances en la atención
traumatológica [1416]. Estos incluyen la aceptación generalizada de los principios de control de daños y la centralización del trauma en los
principales centros de trauma dotados de equipos de trauma dedicados. Se ha demostrado que la reorganización de la atención en estos
centros reduce la mortalidad en un 25% y la duración de la estancia en cuatro días [14]. Los urólogos comprenden cada vez más su papel
en el contexto del politraumatismo con el objetivo final de mejorar la supervivencia y disminuir la morbilidad en estos pacientes.
3.3.3 Control de daños
El control de daños es una estrategia que salva vidas para pacientes gravemente heridos y que reconoce las consecuencias de la tríada
letal del trauma: hipotermia, coagulopatía y acidosis [1719]. La primera de un enfoque de tres fases consiste en el control rápido de la
hemorragia y la contaminación de las heridas. La segunda fase implica la reanimación en la unidad de cuidados intensivos (UCI), con el
objetivo de restablecer la temperatura normal, la coagulación y la oxigenación de los tejidos. La etapa final implica la cirugía definitiva
cuando se realizan procedimientos reconstructivos que requieren más tiempo en el paciente estabilizado [20]. La intervención urológica
debe tener en cuenta la fase de tratamiento. Se requieren medidas temporales abreviadas seguidas de una cirugía definitiva posterior. No
se realizan procedimientos reconstructivos complejos, incluida la preservación de órganos. La decisión de entrar en el modo de control de
daños la toma el médico especialista en traumatología tras la discusión en equipo.
Los ejemplos urológicos incluyen pacientes hemodinámicamente inestables debido a sospecha de hemorragia renal o fractura
pélvica con lesión uretral o vesical asociada. Las opciones de taponamiento abdominal y drenaje urinario temporal mediante cateterismo
ureteral, vesical o uretral son valiosos complementos de la atención.
3.3.4 Eventos con víctimas masivas y triaje
Un evento con víctimas masivas es aquel en el que el número de personas heridas y la gravedad de sus lesiones exceden la capacidad de
las instalaciones y del personal [21]. La clasificación, la comunicación y la preparación son componentes importantes para una respuesta
exitosa.
La clasificación después de sucesos con víctimas masivas implica consideraciones morales y éticas difíciles. La clasificación
de desastres requiere diferenciar a los pocos individuos gravemente heridos que pueden salvarse mediante una intervención inmediata de
los muchos otros con lesiones que no ponen en peligro la vida para quienes el tratamiento puede retrasarse y de aquellos cuyas lesiones
son tan graves que la supervivencia es poco probable dadas las circunstancias. 22, 23].
3.3.5 El papel de la tromboprofilaxis y el reposo en cama.

Los pacientes traumatizados tienen un alto riesgo de sufrir trombosis venosa profunda (TVP). Las preocupaciones sobre la hemorragia
secundaria provocan un reposo prolongado en cama después de la lesión, lo que efectivamente agrava este riesgo. Las medidas de
profilaxis establecidas reducen la trombosis y se recomiendan después de una revisión sistémica [24]. Sin embargo, la solidez de la
evidencia no es alta y hasta el momento no hay evidencia que sugiera que la mortalidad o el riesgo de embolia pulmonar se reduzcan [25].
Se prefieren las medias de compresión y las heparinas de bajo peso molecular. El riesgo de hemorragia secundaria en un traumatismo
renal aislado es bajo y la práctica de reposo estricto en cama ha disminuido en pacientes capaces de movilizarse [26].
3.3.6 Administración de antibióticos

Las dosis únicas de antibióticos son comunes en traumatismos graves. La indicación de continuar con los antibióticos se rige por el grado
de la lesión, las lesiones asociadas y la necesidad de intervención. Los pacientes con extravasación urinaria tienden a seguir tomando
antibióticos, pero no hay evidencia que lo respalde. Se deben evitar los antibióticos en traumatismos menores, por ejemplo.
Trauma renal de grado 13 y se debe realizar una revisión periódica en aquellos que continúan tomando antibióticos.
3.3.7 Cateterismo urinario

Se requiere un cateterismo prolongado en todas las formas de lesión de la vejiga y la uretra. El cateterismo no es necesario en pacientes
estables con lesión renal de bajo grado. Los pacientes con hematuria intensa, que requieren monitorización o colocación de stent ureteral,
se benefician del cateterismo. Este podrá eliminarse una vez que la hematuria se aclare y haya una mejora en la situación clínica. Se
recomienda el menor periodo posible de cateterismo.

4. DIRECTRICES SOBRE TRAUMA UROGENITAL

4.1 Traumatismo renal
4.1.1 Epidemiología, etiología y fisiopatología.
El traumatismo renal está presente hasta en el 5% de todos los casos de traumatismos [27]. Es más común en hombres jóvenes y tiene una
incidencia poblacional general de 4,9 por 100.000 [28]. La mayoría de las lesiones se pueden tratar de forma no quirúrgica con una
preservación exitosa del órgano [29, 30].
Las lesiones contusas son el resultado de accidentes/lesiones de tráfico, caídas, lesiones deportivas y agresiones [31]. Como
resultado, el riñón y/o las estructuras hiliares se aplastan directamente. Con menos frecuencia, la desaceleración repentina puede provocar
una lesión por avulsión que afecta las estructuras vasculares del hilio o la unión ureteropélvica (UPJ).
Las heridas penetrantes se deben a heridas de arma blanca y de arma de fuego. Suelen ser más graves y menos predecibles
que los traumatismos contundentes. La prevalencia es mayor en entornos urbanos [32]. La lesión penetrante produce alteración tisular
directa del parénquima, los pedículos vasculares o el sistema colector. Las balas o fragmentos de alta velocidad tienen el potencial de
provocar una mayor destrucción del parénquima y se asocian con mayor frecuencia con lesiones multiorgánicas [33].
El sistema de clasificación más utilizado es el de la AAST [12]. Está validado y predice la morbilidad y la necesidad de
intervención [34, 35]. Ésta sigue siendo la más útil de las clasificaciones de traumatismos urológicos; sin embargo, la mayoría de las lesiones
de grado 1 a 4 ahora se tratan de forma conservadora y el debate se ha centrado en actualizar la clasificación de las lesiones de alto grado,
es decir, identificar las lesiones con mayor probabilidad de beneficiarse de una embolización angiográfica temprana, reparación o nefrectomía
[29, 36].
Tabla 4.1.1: Extracto de la escala de clasificación de lesión renal de la AAST [37]
Grado* Tipo de lesión Descripción de la lesión

1 hematoma y/o Hematoma subcapsular no expansivo o contusión parenquimatosa sin laceración parenquimatosa.
Contusión
2 Hematoma Hematoma perirrenal no expansivo limitado a la fascia de Gerota.
Laceración Laceración del parénquima renal < 1 cm de profundidad sin extravasación urinaria.
3 Laceración Laceración del parénquima renal >1 cm de profundidad sin rotura del sistema colector ni
extravasación urinaria.
Cualquier lesión en presencia de una lesión vascular renal o sangrado activo contenido dentro
de la fascia de Gerota.
4 Laceración Laceración parenquimatosa que se extiende al sistema colector urinario con extravasación
urinaria.
Laceración de la pelvis renal y/o rotura ureteropélvica completa.

Vascular Lesión segmentaria de la vena o arteria renal.
Sangrado activo más allá de la fascia de Gerota hacia el retroperitoneo o el peritoneo.
Infarto(s) de riñón segmentario o completo debido a trombosis de vaso sin sangrado activo.
5 Laceración Riñón destrozado con pérdida de anatomía renal parenquimatosa identificable.

Vascular Laceración o avulsión de la arteria o vena renal principal o del hilio renal.
Riñón desvascularizado con sangrado activo.
*Avanzar un grado para lesiones bilaterales hasta Grado 3.

Nota: La escala de lesión renal de la AAST se actualizó en 2018 y se presenta en la Tabla 4.1.1; sin embargo, todas las referencias
incluidos en este texto se basan en la escala de lesión renal AAST 1989. El baremo de lesiones de 2018 no supera
el sistema de clasificación anterior para predecir el sangrado y la necesidad de intervención terapéutica y no afecta
sobre la validez de las recomendaciones actuales [38].
4.1.2 Evaluación
La evaluación de pacientes estables con sospecha de traumatismo renal se basa ahora en un protocolo de tomografía computarizada (TC)
de trauma, que a menudo se realiza antes de la participación de un urólogo [39, 40]. Es importante considerar todos los parámetros en la
evaluación del paciente y comprender las indicaciones de exploración cuando éstas no sean absolutas. Los indicadores de lesión incluyen
un golpe directo en el flanco o una desaceleración rápida (caída, accidentes de tránsito a alta velocidad). Se debe prestar especial atención
a la enfermedad renal preexistente [41] o al riñón único lesionado [42]. Una anomalía preexistente, por ejemplo hidronefrosis, hace que sea
más probable que se produzcan lesiones después de un traumatismo [43].
Los signos vitales deben registrarse durante la evaluación inicial y brindar la indicación más confiable de la urgencia de la
situación. El examen físico puede revelar hematomas en los flancos, heridas de arma blanca o heridas de entrada o salida de bala y dolor
abdominal.

Se requieren análisis de orina, hematocrito y creatinina basal. La hematuria (visible o no visible) es el hallazgo clave. Sin
embargo, las lesiones importantes, como la alteración de la UPJ, las lesiones pediculares, la trombosis arterial segmentaria y las heridas
por arma blanca, pueden no tener hematuria [44, 45]. La hematuria desproporcionada con la historia del trauma puede sugerir una
patología preexistente [46]. La tira reactiva de orina evalúa rápidamente la hematuria, pero los resultados falsos negativos pueden
oscilar entre el 3 y el 10% [47]. Un nivel elevado de creatinina suele reflejar una patología renal preexistente.
4.1.3 Imagenología: criterios para la evaluación radiológica

Los objetivos de las imágenes son clasificar la lesión renal, documentar la patología renal preexistente, demostrar la presencia del riñón
contralateral e identificar lesiones en otros órganos. El estado hemodinámico determinará la vía de obtención de imágenes inicial y los
pacientes inestables podrían requerir una intervención inmediata. A la mayoría de los pacientes con traumatismo moderado a mayor se
les habrá realizado una tomografía computarizada poco después de la presentación. En pacientes a los que no se les han realizado
imágenes, las indicaciones para la realización de imágenes renales son [31, 4851]:
• hematuria visible;
• hematuria no visible y un episodio de hipotensión;
• antecedentes de lesiones por desaceleración rápida y/o lesiones asociadas significativas;
• traumatismo penetrante;
• signos clínicos que sugieren un traumatismo renal, por ejemplo, dolor en el flanco, abrasiones, costillas fracturadas, distensión abdominal y/o
o una masa y ternura.
4.1.3.1 Tomografía computarizada

La tomografía computarizada es la modalidad de imagen de elección en pacientes estables. Es rápido, está ampliamente disponible y
puede identificar con precisión el grado de lesión renal [52], establecer la presencia del riñón contralateral y demostrar lesiones
concurrentes en otros órganos. Lo ideal es realizarlo como un estudio de tres fases [53]:
1. La fase arterial evalúa la lesión vascular y la presencia de extravasación activa de contraste.
2. La fase nefrográfica demuestra de manera óptima contusiones y laceraciones parenquimatosas.
3. La imagen en fase retardada (cinco minutos) identifica la lesión del sistema colector/ureteral.
En la práctica, los pacientes traumatizados suelen someterse a protocolos estandarizados de imágenes de cuerpo entero y las imágenes
en fase retardada del tracto renal no se realizan de forma rutinaria. Si se sospecha que las lesiones renales no se han evaluado
completamente, se recomiendan las imágenes en fase retardada. Las tasas de nefropatía inducida por contraste observadas en pacientes
traumatizados son bajas [54].
4.1.3.2 Ultrasonografía (EE.UU.)

En el examen primario de un paciente gravemente herido, se utiliza FAST (sonografía de evaluación enfocada en traumatismos) para
identificar el hemoperitoneo como la causa de la hemorragia y la hipovolemia. Sin embargo, no se utiliza de forma rutinaria para la
evaluación de lesiones de órganos sólidos, ya que es insensible, depende del operador, no define bien la lesión y es inferior a la TC. Es
una opción de seguimiento [5557].
4.1.3.3 Otras modalidades de imágenes
4.1.3.3.1 Pielografía intravenosa (PIV)

La pielografía intravenosa, las exploraciones con radionúclidos y la resonancia magnética (MRI) no tienen un papel importante en el
contexto del trauma. La calidad de la PIV de una sola inyección es generalmente deficiente. La palpación del riñón contralateral (no
afectado) es un sustituto pragmático de la función [18].
La precisión diagnóstica de la resonancia magnética en el traumatismo renal es similar a la de la TC [58, 59]. Sin embargo, los desafíos logísticos de la
resonancia magnética hacen que esta modalidad no sea práctica en traumatismos agudos.
4.1.4 Manejo de enfermedad

4.1.4.1 Manejo no operativo
El tratamiento no quirúrgico del traumatismo renal puede verse como un “paquete de atención”; un abordaje gradual que comienza con
un tratamiento conservador, seguido de una exploración mínimamente invasiva y/o quirúrgica, si es necesario.
Cabe señalar que un algoritmo para el “paquete de atención” variará en diferentes centros según las intervenciones disponibles; sin
embargo, se debe enfatizar la importancia de la intensificación de las intervenciones de tratamiento [29]. Es probable que este enfoque
haya dado lugar a que la tasa de nefrectomía por lesiones renales de alto grado disminuya con el tiempo [60].
4.1.4.1.1 Lesiones renales cerradas

La estabilidad hemodinámica es el criterio principal para el tratamiento de todas las lesiones renales. El manejo no quirúrgico se ha
convertido en el tratamiento de elección para la mayoría de los casos. En pacientes estables, esto significa un período de reposo en
cama, análisis de sangre seriados, observación regular y nuevas imágenes según lo indicado [26]. Conservador primario

El tratamiento se asocia con una tasa más baja de nefrectomías y sin aumento de la morbilidad inmediata o a largo plazo [61].
Las lesiones de grado 1 a 3 se tratan de forma no quirúrgica [62, 63]. Las lesiones de grado 4 también se tratan en su
mayoría de forma conservadora, pero la necesidad de una intervención posterior es mayor [64]. La extravasación urinaria persistente de
un riñón viable después de un traumatismo cerrado suele responder a la colocación de un stent y/o al drenaje percutáneo [65].
Las lesiones de grado 5 suelen cursar con inestabilidad hemodinámica y lesiones importantes asociadas. Por tanto, existe
una mayor tasa de exploración y nefrectomía [66, 67]. Sin embargo, varios estudios respaldan actualmente el manejo expectante en
pacientes con lesiones de Grado 4 y 5 [29, 30, 6872]. De manera similar, las lesiones arteriales principales unilaterales o la trombosis
arterial normalmente se tratan de forma no quirúrgica en pacientes hemodinámicamente estables, con reparación quirúrgica reservada
para lesiones arteriales bilaterales o lesiones que afectan a un único riñón funcional [73]. La isquemia caliente prolongada prehospitalaria
suele provocar daños irreparables y pérdida renal.
Un estudio diseñó un nomograma para predecir la necesidad de una intervención para detener el sangrado en traumatismos
renales de alto grado. Los factores que aumentaron el riesgo de intervención fueron un tamaño de hematoma > 12 cm, traumatismo
penetrante, extravasación de contraste vascular, extensión del hematoma pararrenal, lesiones concomitantes y shock [74].
4.1.4.1.2 Lesiones renales penetrantes

Las heridas abdominales penetrantes tradicionalmente se han tratado quirúrgicamente. Sin embargo, ahora se acepta el tratamiento no
quirúrgico selectivo de las heridas abdominales penetrantes tras una evaluación detallada en pacientes estables [64, 7577].
En el caso de las lesiones renales, el sitio de la herida, la estabilidad hemodinámica y el diagnóstico por imágenes son los
principales determinantes de la intervención. La mayoría de las heridas por arma blanca de bajo grado posteriores a la línea axilar
anterior pueden tratarse de forma no quirúrgica en pacientes estables [78]. Las lesiones de grado 3 o superior debidas a heridas por
arma blanca en pacientes estables pueden tratarse con expectación, pero requieren una observación más cercana ya que el curso
clínico es más impredecible y se asocia con una mayor tasa de intervención tardía [78, 79]. Las lesiones de alto grado, las lesiones
abdominales concomitantes y las heridas de bala tienen más probabilidades de fracasar en el tratamiento no quirúrgico [77].
Una herida de bala es un factor de riesgo independiente para la nefrectomía en lesiones renales traumáticas de grado IV y V, en
comparación con las heridas por arma blanca [80]. En general, el tratamiento no quirúrgico de las lesiones penetrantes en pacientes
estables seleccionados se asocia con un resultado exitoso en hasta el 50% de las heridas por arma blanca y hasta el 40% de las heridas
por arma de fuego [30, 8184].
4.1.4.1.3 Angioembolización selectiva

La angioembolización selectiva (AE) tiene un papel clave en el tratamiento no quirúrgico del traumatismo renal cerrado en pacientes
hemodinámicamente estables [85]. Actualmente no existen criterios validados para identificar a los pacientes que requieren EA y su uso
en traumatismo renal sigue siendo variable. Los hallazgos aceptados en la TC que indican la necesidad de EA son la extravasación
activa de contraste, la fístula arteriovenosa (FAV) y el pseudoaneurisma [86]. La presencia tanto de extravasación activa de contraste
como de un hematoma grande (> 25 mm de profundidad) predicen la necesidad de EA con buena precisión [86, 87].
La angioembolización se ha utilizado en el tratamiento no quirúrgico de todos los grados de lesión renal; sin embargo, es
probable que sea más beneficioso en el contexto de un traumatismo renal de alto grado (AAST > 3) [8890]. El tratamiento no quirúrgico
del traumatismo renal de alto grado, en el que se incluye EA en el algoritmo de tratamiento, puede tener éxito hasta en el 94,9% de las
lesiones de Grado 3, el 89% de las de Grado 4 y el 76% de las de Grado 5 [85, 88, 91]. 93]. El aumento del grado de lesión renal se
asocia con un mayor riesgo de EA fallido y la necesidad de repetir la intervención [94]. La hematuria macroscópica, la inestabilidad
hemodinámica, el traumatismo de grado 5 y la extravasación urinaria son factores predictivos importantes del fracaso de los EA [95].
La repetición de la embolización previene la nefrectomía en el 67% de los pacientes. La cirugía abierta después de una
embolización fallida generalmente resulta en nefrectomía [94, 96]. A pesar de las preocupaciones sobre el infarto parenquimatoso y el
uso de medios de contraste yodados, los EA no parecen afectar la aparición o el resultado de una lesión renal aguda después de un
traumatismo renal [97]. Para las lesiones de alto grado, también se ha demostrado que la EA tiene una alta tasa de éxito y proporciona
la mayor protección de la función renal, sin diferencias en la función renal después de un seguimiento a largo plazo [98]. En
politraumatismos graves o alto riesgo operatorio, se puede embolizar la arteria principal, ya sea como tratamiento definitivo o como paso
hacia una nefrectomía más controlada.
La evidencia que respalda los EA en el traumatismo renal penetrante es escasa. Un estudio encontró que la EA tiene tres
veces más probabilidades de fallar en un traumatismo penetrante [75]. Sin embargo, la EA se ha utilizado con éxito para tratar
hemorragias agudas, FAV y pseudoaneurismas resultantes de un traumatismo renal penetrante [99].
4.1.4.1.4 Colocación de stent ureteral y cateterismo urinario

En el tratamiento del traumatismo renal de alto grado con lesiones del sistema colector, la colocación de endoprótesis ureterales en
pacientes asintomáticos no ha demostrado tener beneficios claros. La evidencia actual sugiere una intervención (colocación de stent ureteral,

nefrostomía o drenaje perirrenal) solo cuando los pacientes desarrollan síntomas (dolor en el flanco, fiebre, leucocitosis) relacionados con pérdidas
urinarias persistentes [65, 100].
El cateterismo no es necesario en pacientes estables con lesión de bajo grado. Los pacientes con hematuria visible grave, que requieren monitorización
o colocación de stent, se benefician del cateterismo. Se requiere un período más prolongado de cateterismo si se coloca un stent. Una vez que la
hematuria se aligera y el paciente tiene movilidad, se debe retirar el catéter.
4.1.4.1.5 Repetición de imágenes (temprana)

Se deben realizar tomografías computarizadas en pacientes con fiebre, disminución inexplicable del hematocrito o dolor significativo en el flanco.
También se recomienda repetir las imágenes en lesiones de alto grado y en traumatismos penetrantes dos a cuatro días después del traumatismo para
minimizar el riesgo de que se pasen por alto complicaciones. La repetición de imágenes se puede omitir de forma segura en pacientes con lesiones de
grado 1 a 3, siempre que se mantengan clínicamente bien [101, 102].
4.1.4.2 Manejo quirúrgico
4.1.4.2.1 Indicaciones de exploración renal

Una respuesta transitoria o nula a la reanimación inicial con líquidos es una fuerte indicación para la exploración [75, 76]. Existe una tendencia hacia la
reanimación continua y los EA [103]. La exploración está influenciada por la etiología y el grado de la lesión, los requisitos de transfusión, la necesidad
de explorar las lesiones abdominales asociadas y el descubrimiento de un hematoma perirrenal pulsátil o en expansión en la laparotomía [104]. Las
lesiones vasculares hemodinámicas inestables de grado 5 son una indicación de exploración [91, 105].
4.1.4.2.2 Hallazgos operatorios y reconstrucción La tasa general

de exploración de traumatismos cerrados es baja [106]. Los objetivos de la exploración después de un traumatismo renal son el control vascular y el
rescate renal. La mayoría de las series recomiendan el abordaje transperitoneal para la cirugía [107, 108].
Se recomienda entrar en el retroperitoneo y dejar el hematoma confinado sin alterar dentro de la fascia perinéfrica; rellenar temporalmente la fosa con
almohadillas de laparotomía puede salvar el riñón en casos de hemorragia intraoperatoria [109]. El acceso al pedículo se obtiene a través del peritoneo
parietal posterior, en el que se realiza una incisión sobre la aorta, justo medial a la vena mesentérica inferior, o mediante una disección roma a lo largo
del plano de la fascia del músculo psoas, adyacente a los grandes vasos, y colocando directamente un pinza vascular en el hilio [109].
Los hematomas estables detectados durante la exploración por lesiones asociadas no deben abrirse.
Los hematomas centrales o en expansión indican lesiones del pedículo renal, la aorta o la vena cava y son potencialmente mortales y justifican una
exploración adicional [110].
La viabilidad de la reconstrucción renal se debe juzgar durante la operación. La tasa global de pacientes sometidos a nefrectomía durante la exploración
es aproximadamente del 30% [111]. Otras lesiones intraabdominales también aumentan la probabilidad de nefrectomía [112]. La mortalidad se asocia
con la gravedad general de la lesión y no suele ser una consecuencia de la lesión renal en sí [113]. Las lesiones por disparos de alta velocidad
dificultan la reconstrucción y suele ser necesaria una nefrectomía [114].
La renorrafia es la técnica reconstructiva más común. Se requiere nefrectomía parcial cuando se detecta tejido no viable. Es deseable
el cierre hermético del sistema colector, aunque es aceptable cerrar el parénquima sobre el sistema colector lesionado.
El uso de agentes hemostáticos y selladores en la reconstrucción es útil [115]. En todos los casos, drenaje
Se recomienda el retroperitoneo ipsilateral.
La reparación de lesiones vasculares rara vez es eficaz [116]. Se debe intentar la reparación en pacientes con un riñón único o lesiones
bilaterales [117]. La nefrectomía por lesión de la arteria principal tiene resultados similares a los de la reparación vascular y no empeora la función
renal postratamiento a corto plazo.
El sangrado o la disección de la arteria renal principal también se pueden tratar con un stent.
4.1.5 Hacer un seguimiento
El riesgo de complicaciones está relacionado con la etiología, el grado de la lesión y el modo de tratamiento [118, 119]. El seguimiento incluye examen
físico, análisis de orina, diagnóstico por imágenes, medición de la presión arterial y creatinina sérica [66]. Las posibles complicaciones se identifican
principalmente mediante imágenes; sin embargo, no se recomiendan imágenes de seguimiento en lesiones no complicadas de bajo grado. La ecografía
se puede utilizar para definir la anatomía posterior a la lesión evitando más radiaciones ionizantes. Las exploraciones nucleares son útiles para
documentar la recuperación funcional después de una lesión renal y reconstrucción [120]. Se recomienda la monitorización anual de la presión arterial
para excluir la hipertensión renovascular [121].

4.1.5.1 Complicaciones
Las complicaciones tempranas (< 1 mes) incluyen hemorragia, infección, absceso perinéfrico, sepsis, fístula urinaria, hipertensión,
extravasación urinaria y urinoma. Las complicaciones tardías incluyen hemorragia, formación de cálculos, pielonefritis crónica, hipertensión,
FAV, hidronefrosis y pseudoaneurismas. El sangrado puede poner en peligro la vida y el tratamiento preferido es la embolización angiográfica
electiva [122]. La formación de abscesos perinéfricos se trata inicialmente mediante drenaje percutáneo [106].
La hipertensión es rara [123, 124]. Puede ocurrir de forma aguda debido a la compresión externa por un hematoma perirrenal
(riñón de Page), crónicamente debido a la formación de cicatrices por compresión o como resultado de una trombosis de la arteria renal, una
trombosis arterial segmentaria, una estenosis de la arteria renal (riñón de Goldblatt) o una FAV. Puede ser necesaria una arteriografía. Si la
hipertensión persiste, está indicado el tratamiento, incluido el tratamiento médico, la escisión del segmento parenquimatoso isquémico, la
reconstrucción vascular o la nefrectomía [121].
Las fístulas arteriovenosas suelen presentarse con aparición tardía de hematuria significativa, con mayor frecuencia después
de un traumatismo penetrante. La embolización percutánea suele ser eficaz para las FAV sintomáticas, pero las fístulas más grandes pueden
requerir cirugía [125]. El desarrollo de pseudoaneurisma es una complicación rara después de un traumatismo cerrado.
4.1.6 Lesiones renales iatrogénicas

Es necesario reconocer y tratar rápidamente el traumatismo renal iatrogénico para minimizar la morbilidad y la mortalidad.
Las causas más comunes de lesiones renales iatrogénicas son el acceso percutáneo al riñón, la cirugía de cálculos, la cirugía del cáncer
(laparoscópica y abierta) y el trasplante [3]. El diagnóstico y tratamiento siguen los mismos principios descritos anteriormente.
4.1.7 Resumen de evidencia y recomendaciones para la evaluación y manejo del trauma renal
Resumen de la evidencia Los LE
signos vitales al momento del ingreso dan la indicación más fiable de la urgencia de la situación. 3
Se debe prestar especial atención a los pacientes con riñón único y enfermedad renal preexistente. 4
La hematuria es un hallazgo clave después de un traumatismo renal; aunque puede no estar presente en determinadas situaciones. 3
Una tomografía computarizada multifase es el mejor método para el diagnóstico y estadificación de las lesiones renales en 3
Pacientes hemodinámicamente estables.
La estabilidad hemodinámica es el criterio principal para seleccionar pacientes para tratamiento no quirúrgico. 3
No es necesaria la colocación de stent ureteral en lesiones renales estables y asintomáticas de grado 4. 3
La angioembolización selectiva es eficaz en pacientes con hemorragia activa por lesión renal, sin otras indicaciones de operación 3
abdominal inmediata.
Se debe intentar la reconstrucción renal si se controla la hemorragia y hay suficiente parénquima renal viable. 3
Las lesiones renales iatrogénicas dependen del procedimiento (1,815%); las lesiones más comunes son vasculares. 3
Existe literatura limitada con respecto a las consecuencias a largo plazo del trauma renal. Seguimiento actual 4
Incluye examen físico, análisis de orina, diagnóstico por imágenes, creatinina sérica y control anual de la presión arterial para
diagnosticar la hipertensión renovascular.
Recomendaciones Calificación de fuerza

Evaluación
Evaluar la estabilidad hemodinámica al ingreso. Fuerte

Registre cirugía renal pasada y anomalías renales preexistentes conocidas (obstrucción de la unión Fuerte
ureteropélvica, riñón solitario, urolitiasis).
Prueba de hematuria en un paciente con sospecha de lesión renal. Fuerte
Realice una tomografía computarizada (TC) multifásica en pacientes traumatizados con: Fuerte
• hematuria visible;
• hematuria no visible y un episodio de hipotensión;
• antecedentes de lesiones por desaceleración rápida y/o lesiones asociadas significativas;
• traumatismo penetrante;
•
signos clínicos que sugieren un traumatismo renal, por ejemplo, dolor en el flanco, abrasiones, costillas
fracturadas, distensión abdominal y/o una masa y dolor a la palpación.
Gestión
Maneje a los pacientes estables con traumatismo renal cerrado de forma no quirúrgica con una estrecha monitorización y nuevas Fuerte
imágenes según sea necesario.
Maneje las heridas aisladas de arma blanca y de bala de baja velocidad de grado 14 en pacientes estables de Fuerte
forma no quirúrgica.

Utilice angioembolización selectiva para el sangrado renal activo si no hay otras indicaciones para Fuerte
una exploración quirúrgica inmediata.
Insertar drenaje del sistema urinario (stent ureteral, nefrostomía) o drenaje perirrenal en casos Fuerte
de fuga urinaria persistente o sintomática.
Proceder a la exploración renal en presencia de: Fuerte
• inestabilidad hemodinámica persistente;
• Lesión vascular o penetrante de grado 5;
• hematoma perirrenal expansivo o pulsátil.
Intente la reconstrucción renal si la hemorragia está controlada y hay suficiente parénquima renal Débil
viable.
Repetir las imágenes en lesiones penetrantes y de alto grado y en casos de fiebre, empeoramiento del dolor en el Fuerte
flanco o descenso del hematocrito.
Seguimiento aproximadamente tres meses después de una lesión renal mayor con análisis de orina, investigación Débil
radiológica individualizada, por ejemplo: gammagrafía nuclear, tomografía computarizada o ultrasonido,
medición de la presión arterial y pruebas de función renal. Se recomienda un seguimiento anual a más largo plazo
de la presión arterial.

14
omashitcaem
p
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Manejo del trauma renal.
4.1.8 Algoritmos de tratamiento
nóicam,io
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e
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biesoH
inv
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aifgluC
nmT
ay
Si es hemodinámicamente inestable.

Figura 4.1.1 Manejo del traumatismo renal
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sed
lsen
aacoid
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Lr
d
* Excluyendo lesiones penetrantes de Grado 5.

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** Se deben administrar antibióticos en todas las lesiones penetrantes.

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1 od*a5rG
4
TC = tomografía computarizada; Ht = hematocrito; SAE = angioembolización selectiva.

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TRAUMA UROLÓGICO ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023

4.2 Trauma ureteral

4.2.1 Incidencia
El traumatismo en los uréteres es relativamente raro ya que están protegidos por su pequeño tamaño, movilidad, ubicación posterior y las
estructuras musculoesqueléticas y viscerales adyacentes. La lesión iatrogénica durante la cirugía abierta, laparoscópica y endoscópica es
responsable de la mayoría de los casos [126]. La lesión a menudo pasa desapercibida durante la operación y puede provocar una morbilidad
significativa [127].

En general, el traumatismo ureteral representa del 1 al 2,5% de los traumatismos del tracto urinario [126, 128130]. El traumatismo ureteral
externo penetrante, principalmente por heridas de bala, es la forma más común en la mayoría de las series modernas [126, 128, 131]. ].
Se observan tasas más altas de lesión ureteral en las lesiones de combate modernas [127]. Aproximadamente un tercio de los casos de
traumatismo externo de los uréteres son causados por traumatismos cerrados, en su mayoría accidentes de tráfico [129, 130].
Se debe sospechar lesión ureteral en todos los casos de lesión abdominal penetrante, aunque ocurre sólo en el 23% de los casos [126]. También
se debe sospechar en traumatismos cerrados con desaceleración significativa, ya que puede producirse una rotura pelviureteral. [126]. La
distribución de las lesiones ureterales externas a lo largo del uréter varía según las series, pero es más común en el uréter superior [128130].
La incidencia de traumatismo iatrogénico urológico ha disminuido en los últimos veinte años debido a mejoras en la técnica, la tecnología
instrumental, los métodos de entrenamiento y la subespecialización [131, 132].
El traumatismo ureteral iatrogénico puede deberse a:

ligadura con sutura,
precipitación por un instrumento quirúrgico,
transección parcial o completa mediante una incisión involuntaria con bisturí,
lesión térmica, o
isquemia por devascularización [131, 133, 134].
La lesión suele afectar al uréter inferior [126, 131, 133, 135]. Las operaciones ginecológicas son la causa más común de traumatismo iatrogénico
importante (Tabla 4.2.1). También ocurre en operaciones colorrectales (resección del colon distal) y cirugía vascular (reparación de aneurisma
aórtico) [136, 137]. Ha habido una disminución significativa en la tasa de lesión ureteral durante los procedimientos asistidos por robot [138] y la
cirugía colorrectal [42]. Sin embargo, las técnicas mínimamente invasivas no han reducido aún más la tasa de lesiones ureterales en cirugía
ginecológica [139141].
La ureteroscopia es una causa común de traumatismo ureteral iatrogénico que contribuye hasta el 71,6% en algunas series [142].
La escala de lesión posureteroscópica (PULS) tiene como objetivo estandarizar los hallazgos traumáticos intraoperatorios durante la ureteroscopia
[143]. Los factores predictivos de lesión ureteral de alto grado incluyen el sexo masculino, tiempos operatorios más prolongados y tiempos de
inserción de la vaina de acceso ureteral (UAS) [142].
Un diámetro proximal más pequeño del uréter observado en la tomografía computarizada y un predictor de lesión ureteral de alto grado durante
la colocación de la vaina de acceso ureteral (UAS) [144]. Un pequeño ECA que utilizó 8 mg de silodosina preoperatoria durante tres días redujo
significativamente las lesiones ureterales de grado 2 o superiores debidas a la inserción del UAS [145].
Los factores de riesgo de traumatismo iatrogénico incluyen afecciones que alteran la anatomía normal, por ejemplo, neoplasia
maligna avanzada, cirugía o irradiación previa, diverticulitis, endometriosis, anomalías anatómicas y hemorragia importante [131, 136, 146, 147].
Las lesiones ureterales ocultas ocurren con más frecuencia de lo informado y no todas las lesiones se diagnostican intraoperatoriamente [127].
Tabla 4.2.1: Incidencia de lesión ureteral en diversos procedimientos
Procedimiento Porcentaje %
Ginecológico [135, 148150]
Parto por cesárea de emergencia 0,010,06
Histerectomía vaginal 0,020,5
Histerectomía abdominal 0,032,0
Histerectomía laparoscópica 0,136,0
Uroginecológico (antiincontinencia/prolapso) 1.74.3
Colorrectal [134, 138, 148, 151, 152] 0,1510

Ureteroscopia [132]
Abrasión mucosa 0,34,1
perforación ureteral 0,22,0
Intususcepción/avulsión 00.3
Disección de ganglios linfáticos posquimioterapia para tumores de células germinales no 0,02

seminomas
Prostatectomía radical [154]

retropúbico abierto 0,051,6
Asistido por robot 0,050,4
4.2.3 Diagnóstico
El diagnóstico del traumatismo ureteral plantea un desafío; por tanto, se debe mantener un alto índice de sospecha. En el traumatismo
externo penetrante, se identifica mejor intraoperatoriamente durante la laparotomía [155]. El diagnóstico se retrasa en la mayoría de los
casos de traumatismo cerrado y traumatismo iatrogénico [131, 135, 156].
4.2.3.1 Diagnóstico clínico
El traumatismo ureteral externo suele acompañar a lesiones abdominales y pélvicas graves. El traumatismo penetrante suele asociarse con
lesiones vasculares e intestinales, mientras que el traumatismo contuso se asocia con daño a los huesos pélvicos y lesiones de la columna
lumbosacra [129, 130]. La hematuria es un indicador deficiente y poco fiable de lesión ureteral, ya que está presente sólo en el 5075% de
los pacientes [126, 131, 157].
Se puede notar una lesión iatrogénica durante el procedimiento primario, cuando se inyecta un tinte intravenoso (p. ej., índigo
carmín) para excluir una lesión ureteral. El reconocimiento temprano facilita la reparación inmediata y proporciona un mejor resultado [146,
155]. Sin embargo, generalmente se presenta más tarde en el mismo ingreso, con las secuelas adversas de lesión ureteral: obstrucción del
tracto superior, sepsis, distensión abdominal y cuando se descubre por evidencia posterior de obstrucción del tracto superior, formación de
fístulas urinarias o sepsis. Los siguientes signos clínicos son característicos de un diagnóstico tardío: dolor en el costado, incontinencia
urinaria, fuga de orina vaginal o por drenaje, hematuria, fiebre y uremia o urinoma. La tasa de complicaciones aumenta con el diagnóstico
tardío [126, 156, 158].
4.2.3.2 Diagnóstico radiológico
La TC multifase es la técnica de imagen fundamental para los pacientes traumatizados. Generalmente, está ampliamente disponible y
permite la evaluación multifásica de todas las estructuras de la pelvis y el abdomen. La urografía por tomografía computarizada (UTC) es el
examen de elección cuando se sospechan lesiones ureterales [159, 160]. La extravasación de medio de contraste en la fase tardía es el
signo distintivo de lesión. Sin embargo, la hidronefrosis, la ascitis, el urinoma o la dilatación ureteral leve suelen ser los únicos signos. En
casos poco claros, una urografía retrógrada o anterógrada es el mejor método de confirmación [131]. La pielografía intravenosa,
especialmente la PIV de una sola inyección, no es confiable en el diagnóstico, ya que es negativa hasta en el 60% de los pacientes [126,
131].
4.2.4 Prevención del trauma iatrogénico
La prevención del trauma iatrogénico de los uréteres depende de la identificación visual de los uréteres y de una cuidadosa disección
intraoperatoria en sus proximidades [131, 133, 134]. El uso de inserción profiláctica de stent ureteral preoperatorio ayuda en la visualización
y la palpación y se puede utilizar en casos de mayor complejidad [37, 161].
Probablemente hace que sea más fácil detectar la lesión ureteral intraoperatoriamente [133]; sin embargo, no se asocia con una disminución
de la probabilidad de lesión ureteral [152]. Aparte de sus evidentes desventajas (posibles complicaciones, mayor tiempo y coste quirúrgico),
un stent puede alterar la ubicación del uréter y disminuir su flexibilidad [133, 151]. Se ha demostrado que una instilación retrógrada de verde
de indocianina en los uréteres permite su identificación y conservación de forma segura en cirugías colorrectales complejas asistidas por
robot [162, 163].
4.2.5 Gestión
El tratamiento del traumatismo ureteral depende de muchos factores, incluida la etiología, la gravedad y la ubicación de la lesión. El
diagnóstico inmediato de una lesión de ligadura durante una operación se puede gestionar mediante la desligación y la colocación de un
stent. Las lesiones parciales se pueden reparar inmediatamente con un stent o derivación urinaria a través de un tubo de nefrostomía. La
colocación de stent es útil porque proporciona canalización y puede disminuir el riesgo de estenosis [131, 164, 165].
Se recomienda la reparación inmediata de la lesión ureteral completa, ya que disminuye significativamente la necesidad de procedimientos
secundarios o terciarios en comparación con la reparación tardía [164]. Se moviliza el uréter en ambos extremos y se realiza una anastomosis
terminoterminal con espatulación. La reparación primaria mediante ureteroureterostomía o reimplantación ureteral se puede realizar de
forma laparoscópica de forma segura en el momento de la lesión iatrogénica, con buenos resultados a medio plazo [166]. En casos de
pacientes con traumatismos inestables, se prefiere un enfoque de "control de daños" con ligadura del uréter, desviación de la orina (p. ej.,
mediante nefrostomía) y posterior reparación definitiva tardía [167]. Un estudio de base de datos nacional de trauma informó que la mayoría
de las lesiones traumáticas ureterales contusas de baja y alta gravedad
dieciséis
TRAUMA UROLÓGICO ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023
tanto en pacientes estables como inestables fueron tratados mediante nefrostomía o colocación de stent [168]. La laparotomía exploratoria por
lesiones traumáticas asociadas fue un predictor de reconstrucción ureteral inmediata [168]. Las lesiones que se diagnostican tarde suelen tratarse
primero mediante la colocación de un tubo de nefrostomía o un stent [131].
El tratamiento endourológico de las lesiones ureterales de diagnóstico tardío mediante colocación de stent interno, con o sin dilatación,
es el primer paso en la mayoría de los casos. Se realiza de forma retrógrada o anterógrada mediante una nefrostomía percutánea y tiene una tasa
de éxito variable del 1419% [169171]. En caso de fracaso, es necesaria una reparación quirúrgica laparoscópica abierta o asistida por robot [172].
Los principios básicos para cualquier reparación quirúrgica de una lesión ureteral se describen en la Tabla 4.2.2. Se recomienda encarecidamente el
desbridamiento amplio en las lesiones por heridas de bala debido al "efecto explosión" de la lesión.
4.2.5.1 Lesión ureteral proximal y media
Las lesiones de menos de 23 cm generalmente pueden tratarse mediante una ureteroureterostomía primaria [126]. Cuando este abordaje no es
factible, se debe considerar una ureterocalicostomía. En caso de una pelvis extrarrenal grande y una estenosis en la UPJ, una opción es un colgajo
pélvico en espiral (Culp de Weerd) [173]. En caso de pérdida ureteral extensa, la transureteroureterostomía es una opción válida. El muñón proximal
del uréter se transpone a través de la línea media y se anastomosa al uréter contralateral. La tasa de estenosis informada es del 4% y la reintervención
o revisión ocurre en el 10% de los casos [174].
4.2.5.2 Lesión ureteral distal

Las lesiones distales se tratan mejor mediante la reimplantación ureteral (ureteroneocistostomía) porque el traumatismo primario pone en peligro el
suministro de sangre al uréter distal. La cuestión de la reimplantación ureteral con reflujo versus sin reflujo sigue sin resolverse en la literatura. El
riesgo de reflujo clínicamente significativo debe sopesarse frente al riesgo de obstrucción ureteral.
Generalmente se necesita un enlace del psoas entre la vejiga y el tendón del psoas ipsilateral para cerrar la brecha y proteger la
anastomosis de la tensión. El pedículo vesical superior contralateral puede dividirse para mejorar la movilidad de la vejiga. La tasa de éxito informada
es muy alta (97%) [174]. En caso de lesión extensa del uréter medioinferior, el gran espacio se puede salvar con un colgajo vesical tabularizado en
forma de L (colgajo de Boari). Es una operación que requiere mucho tiempo y no es adecuada para situaciones agudas. Se informa que la tasa de
éxito es del 8188% [175].
4.2.5.3 Lesión ureteral de segmento largo

Una lesión ureteral más larga se puede reemplazar utilizando un segmento de intestino, generalmente el íleon (injerto de interposición ileal). Esto
debe evitarse en pacientes con insuficiencia renal o enfermedad intestinal conocida. El seguimiento incluye la química sérica para diagnosticar la
acidosis metabólica hiperclorémica [176]. Las complicaciones a largo plazo incluyen estenosis anastomótica (3%) y fístulas (6%) [177]. Otra opción
es la nefropexia descendente y un colgajo de Boari largo. En casos de pérdida ureteral extensa o después de múltiples intentos de reparación
ureteral, el riñón puede reubicarse en la pelvis (autotrasplante). Los vasos renales se anastomosan a los vasos ilíacos y se realiza un reimplante
ureteral [178, 179].
La ureteroplastia de la mucosa bucal es una opción para la lesión ureteral de segmento largo, especialmente después de una
reconstrucción previa fallida, como alternativa al autotrasplante. La tasa de éxito general es del 90%, pero la experiencia es limitada [180].
4.2.5.4 Derivación urinaria/nefrectomía permanente

Después de reparaciones tempranas o tardías, hasta el 38% de los pacientes desarrollan estenosis ureterales secundarias que requieren
intervenciones [181] o tratamiento paliativo mediante catéter ureteral permanente o tubo de nefrostomía [164, 182].
Además, en algunas series hasta el 10% de las reparaciones fallidas tienen evidencia de parénquima renal o pérdida de función, lo que lleva a la
nefrectomía [164, 181].
Tabla 4.2.2: Principios de la reparación quirúrgica de la lesión ureteral
Desbridamiento del tejido necrótico.
Espatulación de extremos ureterales.
Anastomosis mucosa a mucosa estanca y libre de tensión mediante suturas absorbibles

stent interno
Drenaje externo
Aislamiento de lesión con peritoneo o epiplón.

4.2.6 Resumen de evidencia y recomendaciones para el manejo del trauma ureteral.
Resumen de la evidencia El LE
traumatismo ureteral iatrogénico es la causa más común de lesión ureteral. 3
Las heridas de bala representan la mayoría de las lesiones ureterales penetrantes, mientras que los accidentes de tráfico representan 3
la mayoría de las lesiones contundentes.
El traumatismo ureteral suele acompañar a lesiones abdominales y pélvicas graves. 3
La hematuria es un indicador deficiente y poco fiable de lesión ureteral. 3
Los stents profilácticos preoperatorios no previenen la lesión ureteral; sin embargo, pueden ayudar en su detección. 2
El tratamiento endourológico de pequeñas fístulas y estenosis ureterales es seguro y eficaz. 3
Una lesión ureteral importante requiere reconstrucción ureteral después de una derivación urinaria temporal. 3
Identifique visualmente los uréteres para prevenir traumatismos ureterales durante operaciones abdominales y pélvicas complejas. Fuerte
cirugía.
Tenga cuidado con la lesión ureteral concomitante en todos los traumatismos penetrantes abdominales y en los Fuerte
traumatismos cerrados de tipo desaceleración.
Utilice stents profilácticos preoperatorios en casos de alto riesgo. Fuerte

Reparar inmediatamente las lesiones ureterales iatrogénicas reconocidas durante la cirugía. Fuerte
Tratar las lesiones ureterales iatrogénicas con diagnóstico tardío mediante derivación urinaria con tubo de Fuerte
nefrostomía/stent JJ.
Manejar las estenosis ureterales mediante reconstrucción ureteral según la ubicación y longitud del segmento Fuerte
afectado.


Manejo de lesiones ureterales.
Figura 4.2.1: Manejo de lesiones ureterales
Lesión ureteral
Diagnóstico inmediato Diagnóstico retrasado
Estable Inestable
Control de daños
Reparación inmediata Nefrostomía/stent JJ
nefrostomía
Hacer un seguimiento
Constricción
Dilaón endourológico
Sí No
1/3 superior: Mediados de 1/3: 1/3 inferior: Segmento largo:

• Anastomosis de • De extremo a extremo • Enganche del psoas • Injerto oral
extremo a extremo anastomosis ureteroplastia
• Transuretero • Transuretero • intestinal
ureterostomía ureterostomía interposición
• Urétero • Colgajo de jabalí • Auto
calicostomía trasplante
Falla
4.3 Trauma de vejiga

4.3.1 Clasificación
El traumatismo vesical se clasifica principalmente según la ubicación de la lesión: intraperitoneal, extraperitoneal e intraextraperitoneal
combinado [183], ya que orienta el tratamiento posterior [184]. El traumatismo vesical se clasifica según su etiología: no iatrogénico
(contuso y penetrante) y iatrogénico (externo e interno).

Los accidentes de tráfico (accidentes de vehículos de motor) son la causa más común de lesiones contusas de la vejiga, seguidas
de las caídas y otros accidentes. Los principales mecanismos son el aplastamiento pélvico y los golpes en la parte inferior del
abdomen [129, 183, 185]. La mayoría de los pacientes con lesión contusa de la vejiga tienen fracturas pélvicas asociadas (6090%)
y otras lesiones intraabdominales (4468,5%) [186, 187]. Las fracturas pélvicas se asocian con lesiones de la vejiga en aproximadamente el 3%

de casos [129, 188]; sin embargo, esto puede llegar al 26,5% en casos de lesión pélvica grave [189]. La lesión de la vejiga se asocia con una
lesión uretral en el 520% de los casos [184, 187, 190].
La incidencia de lesiones extraperitoneales (22,461,1%) e intraperitoneales (38,965,8%) varía entre las series [191]. La lesión
extraperitoneal casi siempre se asocia con fracturas pélvicas [185, 187]. Suele deberse a una distorsión del anillo pélvico, con corte de la pared
anterolateral de la vejiga cerca de la base de la vejiga (en sus inserciones fasciales), o por un contragolpe en el lado opuesto. El mayor riesgo
de lesión de la vejiga se encontró en alteraciones del círculo pélvico con desplazamiento > 1 cm, diástasis de la sínfisis púbica > 1 cm y fracturas
de las ramas púbicas [129, 184]. En ocasiones, la vejiga es perforada directamente por un fragmento óseo punzante [184].
La lesión intraperitoneal es causada por un aumento repentino de la presión intravesical de una vejiga distendida, secundario a
un golpe en la pelvis o la parte inferior del abdomen. La cúpula de la vejiga es el punto más débil de la vejiga y las roturas suelen producirse allí
[184]. Las lesiones penetrantes, principalmente heridas de bala, son raras excepto en zonas de conflicto y áreas urbanas violentas [183, 192,
193]. Los dispositivos explosivos improvisados son la principal causa de lesiones en la vejiga relacionadas con el combate en la guerra asimétrica
[194].
4.3.2.1 Traumatismo vesical iatrogénico (TBI)

La vejiga es el órgano urológico más comúnmente afectado por lesiones iatrogénicas [195]. La Tabla 4.3.1 muestra la incidencia de IBT durante
varios procedimientos. La IBT externa ocurre con mayor frecuencia durante procedimientos obstétricos y ginecológicos, seguida de operaciones
urológicas y quirúrgicas generales [195]. Los principales factores de riesgo son la cirugía previa, la inflamación y la malignidad [195]. Las
perforaciones de la vejiga ocurren hasta en el 4,9% de las operaciones con cabestrillo mediouretral para la incontinencia urinaria de esfuerzo en
mujeres. Esta tasa es significativamente menor en la vía obturadora en comparación con la vía retropúbica [196].
La IBT interna ocurre principalmente durante la resección transuretral de la vejiga (TURB). Los factores de riesgo informados son
tumores más grandes, edad avanzada, vejigas pretratadas (RTUV previa, instilaciones intravesicales) y ubicación en la cúpula de la vejiga [197,
198]. Los tumores en la pared lateral representan un factor de riesgo debido al tirón del obturador [199, 200]. Las perforaciones extraperitoneales
son más frecuentes que las intraperitoneales [198, 201], y las perforaciones que requieren intervención son raras (0,160,57%) [197].
Tabla 4.3.1: Incidencia de traumatismo vesical iatrogénico durante diversos procedimientos
Procedimiento Porcentaje (%)

Obstetrícia y Ginecología
Histerectomía radical laparoscópica/robótica (maligna) [202] 4.194.59
Histerectomía radical abdominal (maligna) [202] 2.37
Histerectomía laparoscópica/abdominal/vaginal (benigna) [141, 203] 0,12,5
Parto por cesárea [204] 0,080,94
Cirugía General
Cirugía citorreductora abdominal [205] 4.5
Procedimientos rectales [206] 0,270,41
Procedimientos de intestino delgado/grueso [206] 0,120,14
Reparación laparoscópica de hernia inguinal [207] 0,040,14
Específico de urología
Resección transuretral de la vejiga [208, 209] 3.558
Cabestrillo masculino retropúbico [210] 8.019
Cabestrillo mediouretral (vía retropúbica) [196, 211] 4,915,5
Cirugía de malla transvaginal [212] 2.84
Cabestrillo pubovaginal [211] 2.8
Sacrocolpopexia laparoscópica [213] 1.9
Cabestrillo mediouretral (vía transobturadora) [211] 1.61
Colposuspensión de Burch [211, 214] 1.01.2
Colporrafia de tejido nativo [212] 0,53
4.3.3 Evaluación diagnóstica

El principal signo de lesión de la vejiga es la hematuria visible [184, 185]. Las indicaciones absolutas para las imágenes de la vejiga incluyen:
hematuria visible y fractura pélvica [184] o hematuria no visible combinada con fractura pélvica de alto riesgo (interrupción del círculo pélvico con
desplazamiento > 1 cm o diástasis de la sínfisis púbica > 1 cm) o lesión de la uretra posterior [184]. También se debe sospechar un traumatismo
vesical en pacientes con traumatismo uretral cerrado y puntuación de gravedad de la lesión (ISS) alta [215]. En ausencia de estas indicaciones
absolutas, se basan más imágenes

sobre signos y síntomas clínicos que incluyen [184, 185, 192, 216]:
• incapacidad para orinar o producción de orina inadecuada;
• dolor a la palpación o distensión abdominal debido a ascitis urinaria, o signos de ascitis urinaria en el abdomen
imágenes;
• uremia y nivel elevado de creatinina debido a reabsorción intraperitoneal;
• Heridas de entrada/salida en la parte inferior del abdomen, perineo o nalgas en lesiones penetrantes.
Los signos intraoperatorios de lesión iatrogénica externa de la vejiga incluyen: extravasación de orina, laceración visible, catéter vesical
visible y sangre y/o gas en la bolsa de orina durante la laparoscopia [204]. La inspección directa es el método más fiable para evaluar la
integridad de la vejiga [195]. El llenado retrógrado de la vejiga (con o sin instilación de tinte, por ejemplo, azul de metileno) ayuda a
detectar lesiones más pequeñas [217, 218]. Si la perforación de la vejiga está cerca del trígono, se deben inspeccionar los orificios
ureterales [195, 204].
La lesión interna de la vejiga se reconoce mediante la identificación cistoscópica del tejido adiposo, el espacio oscuro o el
intestino [208]. También puede detectarse por la incapacidad de distender la vejiga, el bajo retorno del líquido de irrigación o la distensión
abdominal [219].
En el posoperatorio, el traumatismo vesical no detectado se diagnostica por hematuria, dolor abdominal, distensión
abdominal, íleo, peritonitis, sepsis, pérdida de orina de la herida, disminución de la diuresis o aumento de la creatinina sérica [195, 204].
Una IBT durante una histerectomía o un parto por cesárea puede provocar fístulas vesicovaginales o vesicouterinas [204, 220].
4.3.3.1 cistografía
La cistografía es la modalidad de diagnóstico preferida para la lesión vesical no iatrogénica y para una sospecha de IBT en el
postoperatorio [220, 221]. Tanto la cistografía simple como la TC tienen una sensibilidad (9095%) y especificidad (100%) comparables
[185, 222]. Sin embargo, la cistografía por TC es superior en la identificación de fragmentos óseos en la vejiga y lesiones del cuello de
la vejiga, así como lesiones abdominales concomitantes [184, 187].
La cistografía debe realizarse utilizando llenado retrógrado de la vejiga con un volumen mínimo de 300350 ml de material
de contraste diluido [221, 223]. El llenado pasivo de la vejiga mediante pinzamiento del catéter urinario durante la fase excretora de la
TC o la PIV no es suficiente para excluir una lesión vesical [185]. La extravasación intraperitoneal se visualiza mediante medio de
contraste libre en el abdomen que delinea las asas intestinales o las vísceras abdominales [224].
La lesión de la vejiga extraperitoneal generalmente se diagnostica por áreas en forma de llama de extravasación de contraste en los
tejidos blandos perivesicales. El medio de contraste en la vagina es un signo de fístula vesicovaginal [220].
4.3.3.2 Cistoscopia
La cistoscopia es el método preferido para la detección de lesiones vesicales intraoperatorias, ya que puede visualizar directamente la
laceración y localizar la lesión en relación con la posición del trígono y los orificios ureterales [224].
La falta de distensión de la vejiga durante la cistoscopia sugiere una perforación grande. Se recomienda la cistoscopia para detectar la
perforación de la vejiga (o uretra) después de operaciones con cabestrillo suburetral retropúbico [196, 214].
No se recomienda la cistoscopia intraoperatoria de rutina durante otros procedimientos ginecológicos [225], aunque el umbral para
realizarla debe ser bajo ante cualquier sospecha de lesión de la vejiga.
4.3.4 Prevención
El riesgo de lesión de la vejiga se reduce vaciando la vejiga mediante cateterismo uretral en cada procedimiento en el que la vejiga esté
en riesgo [217, 226]. Además, el balón del catéter puede ayudar a identificar la vejiga [217]. Durante la RTU para tumores en la pared
lateral, la incidencia de IBT interna se puede reducir mediante el bloqueo del nervio obturador o una relajación muscular adecuada [200].
Existe evidencia contradictoria sobre si la RTU bipolar puede reducir el riesgo de sacudida del obturador [199, 200]. El uso de sistemas
de protección pélvica de combate reduce el riesgo de lesiones vesicales y otras lesiones genitourinarias debido al mecanismo de
explosión de los dispositivos explosivos improvisados [194, 227].
4.3.5 Manejo de enfermedad

4.3.5.1 Tratamiento conservador
El tratamiento conservador, que comprende observación clínica, drenaje vesical continuo y profilaxis antibiótica [198], es el tratamiento
estándar para una lesión extraperitoneal no complicada debido a un traumatismo cerrado [184, 187, 190] o iatrogénico [198]. .
También se puede elegir un tratamiento conservador para la lesión intraperitoneal no complicada después de una RTU u
otras operaciones, pero sólo en ausencia de peritonitis e íleo [209, 224]. Se recomienda la colocación de un drenaje intraperitoneal,
especialmente cuando la lesión es más grande [219, 228]. Las lesiones penetrantes de la vejiga extraperitoneal (sólo si son menores y
aisladas) también pueden tratarse de forma conservadora [191, 216, 229].

4.3.5.2 Manejo quirúrgico

El cierre de la vejiga se realiza con suturas absorbibles [191, 195]. No hay evidencia de que el cierre de dos capas sea superior al
cierre hermético de una sola capa [187, 191].
4.3.5.2.1 Traumatismo cerrado no iatrogénico

La mayoría de las roturas extraperitoneales pueden tratarse de forma conservadora; sin embargo, la afectación del cuello de la
vejiga, los fragmentos óseos en la pared de la vejiga, la lesión rectal o vaginal concomitante o el atrapamiento de la pared de la
vejiga requieren una intervención quirúrgica [184, 230]. Existe una tendencia creciente a tratar las fracturas del anillo pélvico con
estabilización abierta y fijación interna con material de osteosíntesis. Durante este procedimiento, se debe suturar una rotura
extraperitoneal concomitantemente para reducir el riesgo de infección [231]. Asimismo, se debe suturar una rotura extraperitoneal
durante la exploración quirúrgica de otras lesiones, para disminuir el riesgo de complicaciones y reducir el tiempo de recuperación
[190]. En caso de lesión extraperitoneal con fracturas pélvicas tratadas mediante fijación interna, existe evidencia contradictoria
sobre la necesidad de reparar la vejiga para reducir el riesgo de infección [231, 232].
Las roturas intraperitoneales siempre deben tratarse mediante reparación quirúrgica [184, 187] porque la extravasación
de orina intraperitoneal puede provocar peritonitis, sepsis intraabdominal y muerte [186]. Los órganos abdominales deben
inspeccionarse para detectar posibles lesiones asociadas y los urinomas deben drenarse si se detectan.
También es posible la sutura laparoscópica de la rotura intraperitoneal [185].
4.3.5.2.2 Traumatismo penetrante no iatrogénico

La lesión vesical penetrante se trata mediante exploración de urgencia, desbridamiento de la pared vesical desvitalizada y reparación
primaria de la vejiga [192, 193]. Se recomienda una cistotomía exploratoria en la línea media para inspeccionar la pared de la vejiga
y los uréteres distales [191, 192]. En las heridas de bala, existe una fuerte asociación con lesiones intestinales y rectales, que
generalmente requieren desviación fecal [192, 216]. La mayoría de las heridas de bala se asocian con dos lesiones transmurales
(heridas de entrada y de salida) y la vejiga debe examinarse cuidadosamente para detectar estas dos lesiones [192]. Como el
agente penetrante (bala, cuchillo) no es estéril, se recomienda un tratamiento con antibióticos [193]. En pacientes seleccionados
(hemodinámicamente estables sin lesiones asociadas), las lesiones penetrantes de la vejiga extraperitoneal bien contenidas
probablemente puedan tratarse de forma segura y no quirúrgica [233].
4.3.5.2.3 Traumatismo vesical iatrogénico

Las perforaciones y laceraciones intraoperatorias se cierran principalmente [234]. Las lesiones de vejiga no reconocidas durante la
cirugía o la IBT interna deben tratarse según su ubicación. El estándar de atención para las lesiones intraperitoneales es la
exploración y reparación quirúrgica [224]. Si se realiza una exploración quirúrgica después de la RTU, se debe inspeccionar el
intestino para descartar lesiones concomitantes [197]. Para las lesiones extraperitoneales, la exploración sólo es necesaria en las
perforaciones complicadas por colecciones extravesicales sintomáticas. Requiere drenaje de la colección, con o sin cierre de la
perforación [235]. Si se produce una perforación de la vejiga durante los procedimientos con cabestrillo mediouretral o con malla
transvaginal, se debe volver a insertar el cabestrillo y realizar un cateterismo uretral (de dos a siete días) [236].
Se requiere un drenaje vesical continuo para prevenir la presión intravesical elevada y permitir que la vejiga sane [195, 237]. Las
lesiones de la vejiga tratadas de forma conservadora (IBT traumática o externa) se siguen mediante cistografía para descartar
extravasación y garantizar una curación adecuada de la vejiga [184]. La primera cistografía se planifica aproximadamente diez días
después de la lesión [191]. En caso de fuga continua, se debe realizar una cistoscopia para descartar fragmentos óseos en la vejiga
y se justifica una segunda cistografía una semana después [184].
Después de la reparación quirúrgica de una lesión simple en un paciente sano, el catéter se puede retirar después de
cinco a diez días sin cistografía [237, 238]. En casos de lesión compleja (afectación del trígono, reimplantación ureteral) o factores
de riesgo de alteración de la cicatrización de la herida (p. ej., esteroides, desnutrición), se recomienda la cistografía [191, 237]. Para
el IBT interno tratado de forma conservadora, se propone el drenaje con catéter, que dura de cinco a siete días [198, 201].
4.3.7 Resumen de evidencia y recomendaciones para la lesión de la vejiga.
Resumen de la evidencia LE
La combinación de fractura pélvica y hematuria visible es altamente sugestiva de lesión de la vejiga. 3
La cistografía es la modalidad de diagnóstico preferida para la lesión vesical no iatrogénica y para la sospecha de IBT 3
en el postoperatorio.
La cistografía debe realizarse mediante llenado retrógrado de la vejiga con un volumen mínimo de 300 a 350 ml de 3
material de contraste diluido. El llenado pasivo de la vejiga mediante pinzamiento del catéter urinario durante la fase
excretora de la TC o la PIV no es suficiente para excluir una lesión de la vejiga.

El riesgo de perforación de la vejiga durante las operaciones con cabestrillo mediouretral para la incontinencia urinaria de esfuerzo 1a
es menor para la vía obturatriz en comparación con la vía retropúbica.

El tratamiento conservador, que comprende observación clínica, drenaje vesical continuo y profilaxis antibiótica, es el tratamiento 3
estándar para una lesión extraperitoneal no complicada debida a un traumatismo cerrado.
En caso de lesión vesical extraperitoneal con afectación del cuello de la vejiga, fragmentos óseos en la pared de la vejiga, lesión 3
rectal o vaginal concomitante o atrapamiento de la pared de la vejiga, la intervención quirúrgica es necesaria para disminuir el
riesgo de complicaciones y reducir el tiempo de recuperación.
El traumatismo vesical intraperitoneal se trata mediante reparación quirúrgica porque la extravasación de orina 3
intraperitoneal puede provocar peritonitis, sepsis intraabdominal y muerte.

El tratamiento conservador es adecuado para lesiones intraperitoneales no complicadas durante procedimientos endourológicos, 3
en ausencia de peritonitis e íleo.

En casos de lesión compleja (afectación del trígono, reimplantación ureteral) o factores de riesgo de alteración de la cicatrización 2a
de la herida (p. ej., esteroides, desnutrición), se recomienda la cistografía después de la reparación de la vejiga.
Realizar cistografía en presencia de hematuria visible y fractura pélvica. Fuerte

Realice una cistografía en caso de sospecha de lesión vesical iatrogénica en el postoperatorio. Fuerte
Realizar cistografía con llenado retrógrado activo de la vejiga con contraste diluido (300350 ml). Fuerte
Realice una cistoscopia para descartar una lesión de la vejiga durante los procedimientos de cabestrillo Fuerte
suburetral retropúbico.
Trate las lesiones vesicales extraperitoneales contusas y no complicadas de forma conservadora. Débil
Manejar operativamente las lesiones contusas de la vejiga extraperitoneal en casos de afectación del cuello Fuerte
de la vejiga y/o lesiones asociadas que requieran intervención quirúrgica.
Manejar las lesiones intraperitoneales contusas mediante exploración y reparación quirúrgica. Fuerte
Maneje de manera conservadora las pequeñas lesiones de la vejiga intraperitoneal no complicadas durante los Débil
procedimientos endoscópicos.
Realice una cistografía para evaluar la curación de la pared de la vejiga después de la reparación de una lesión compleja o en Fuerte
caso de factores de riesgo para la curación de la herida.
4.4 Trauma uretral

4.4.1.1 Lesión uretral anterior masculina
La uretra bulbar es el sitio más comúnmente afectado por un traumatismo cerrado. En las lesiones bulbares, el bulbo se comprime contra la sínfisis
púbica, lo que provoca la rotura de la uretra en el lugar de la compresión [239]. Los posibles mecanismos son lesiones a horcajadas o patadas en
el perineo. Una fractura de pene puede complicarse con una lesión uretral en aproximadamente el 15% de los casos [240, 241]. Las lesiones
anteriores penetrantes son raras y generalmente son causadas por heridas de bala, puñaladas, mordeduras de perro, empalamiento o amputaciones
de pene [239]. Dependiendo del segmento afectado, las lesiones penetrantes suelen asociarse a lesiones del pene, testículos y/o pélvicos [242].
La inserción de cuerpos extraños es otra causa rara de lesión anterior. Suele ser el resultado de una estimulación autoerótica o puede estar
asociado con trastornos psiquiátricos [243].
La lesión iatrogénica es el tipo más común de traumatismo uretral [244]. La incidencia de lesión uretral masculina durante el
cateterismo transuretral es de 13,4 por 1.000 catéteres insertados [245]. Pueden ocurrir lesiones debido a la creación de un pasaje falso por la
punta del catéter o al inflado inadvertido del balón de anclaje en la uretra [245]. Se ha demostrado la importancia de los programas de entrenamiento
en la inserción de catéteres [246, 247] y la implementación de protocolos difíciles de cateterismo urinario [248], para prevenir lesiones uretrales
durante el cateterismo transuretral. Los datos preliminares sugieren que la inserción de un catéter mediante guía o el uso de una válvula de
seguridad para inflar el balón pueden prevenir el traumatismo uretral en casos difíciles de cateterismo [249, 250]. Una RS del uso de catéteres con
recubrimiento hidrófilo, en pacientes que realizan cateterismo intermitente, no mostró un beneficio claro [251].
Durante la inserción de una prótesis de pene, el riesgo de perforación uretral es del 0,1 al 4%. Las lesiones uretrales proximales son
más comunes que las distales [252].
4.4.1.2 Lesiones uretrales masculinas posteriores

Las lesiones contusas de la uretra posterior están relacionadas casi exclusivamente con fracturas pélvicas y el riesgo aumenta con la gravedad de
la configuración de la fractura [253]. Estas lesiones se denominan lesiones uretrales por fractura pélvica (PFUI) [239] y son causadas principalmente
por accidentes de tráfico [254]. Las lesiones uretrales por fractura pélvica se dividen en

roturas parciales o completas [253, 254]. En las roturas completas, hay un espacio entre los extremos rotos de la uretra, que se llena
de tejido cicatricial. No hay pared uretral en el espacio cicatrizado y cualquier luz representa un trayecto fistuloso entre los muñones
uretrales [255]. Las lesiones del cuello de la vejiga y de la próstata son raras y ocurren principalmente en la línea media anterior tanto
del cuello de la vejiga como de la uretra prostática [256]. Es muy raro encontrar una sección completa del cuello de la vejiga o una
avulsión de la parte anterior de la próstata [256].
Las lesiones concomitantes en la cabeza, el tórax, el abdomen y/o la columna son frecuentes (hasta un 66%) [254].
Las lesiones penetrantes de la pelvis, el perineo o las nalgas (principalmente heridas de bala) también pueden dañar la
uretra posterior, pero son extremadamente raras en el entorno civil [253]. Existe una alta probabilidad de lesiones asociadas (aprox.
90%), principalmente intraabdominales [192].
Las lesiones asociadas que se producen tanto con lesiones contundentes como penetrantes de la uretra posterior pueden
poner en peligro la vida y, de ser así, regirán la evaluación y el tratamiento del paciente [254]. Las morbilidades tardías de las lesiones
de la uretra posterior incluyen estenosis, incontinencia y disfunción eréctil, todas las cuales pueden tener un efecto perjudicial sobre la
calidad de vida del paciente [257]. La estimación combinada de la proporción de pacientes con disfunción eréctil después de PIFU es
del 34% [258].
Se ha informado lesión iatrogénica con la escisión mesorrectal total transanal en 111% de los casos. Este
la lesión suele ser parcial y localizarse en la uretra membranosa [259].
4.4.1.3 Lesiones uretrales femeninas

Las lesiones de la uretra femenina relacionadas con el parto son raras y consisten en laceraciones (peri)uretrales menores durante el
parto vaginal. Las fracturas pélvicas son la principal causa de traumatismo cerrado [260]; sin embargo, las PFUI en mujeres son raras
y menos comunes que en hombres [253]. Esto generalmente se atribuye a la flexibilidad proporcionada por la vagina y la mayor
elasticidad inherente de la uretra femenina [260]; también puede ser el resultado de fracturas pélvicas estables menos graves y más
frecuentes en las mujeres [184, 254]. En las fracturas pélvicas inestables en mujeres, se debe mantener una alta sospecha de lesión
uretral [260]. Las lesiones uretrales femeninas se clasifican en dos tipos: lesiones longitudinales o parciales (las más frecuentes) y
lesiones transversales o completas [260]. Es posible que se produzcan lesiones concomitantes de la vejiga o la vagina; por lo tanto,
las mujeres corren el riesgo de desarrollar incontinencia urinaria y fístula uretrovaginal [254, 260].
La inserción de un cabestrillo suburetral sintético para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina se
complica con una lesión uretral intraoperatoria en el 0,22,5% de los casos [261] y es una causa importante de lesión uretral iatrogénica .
4.4.2 Evaluación
4.4.2.1 Signos clínicos
La sangre en el meato es el signo cardinal, pero su ausencia no descarta una lesión uretral [184, 254]. La incapacidad para orinar (con
vejiga distendida palpable) es otro signo clásico y a menudo se asocia con una rotura completa [254, 255]. En las roturas incompletas
puede haber hematuria y dolor al orinar. La extravasación urinaria y el sangrado pueden provocar hinchazón y equimosis del escroto,
el pene y/o el periné, dependiendo de la ubicación y la extensión del trauma. La presentación de estos síntomas clínicos puede
retrasarse (> 1 hora) [255].
Siempre se debe realizar un tacto rectal para excluir una lesión rectal asociada (hasta en el 5% de los casos) y puede
revelar una próstata "alta", lo cual es un hallazgo poco confiable [184, 255]. No detectar una lesión rectal puede causar una morbilidad
significativa e incluso mortalidad. La presencia de sangre en el dedo examinador y/o una laceración palpable sugiere una lesión rectal
[184]. Otro signo de lesión uretral es la dificultad o incapacidad para pasar un catéter uretral [184, 255].
Se debe sospechar una lesión uretral femenina por la combinación de una fractura pélvica (inestable) con sangre en el
introito vaginal, laceración vaginal, hematuria, uretrorragia, hinchazón labial, retención urinaria o dificultades para pasar un catéter
uretral [184, 257]. El examen vaginal está indicado para evaluar las laceraciones vaginales [184, 257].
4.4.2.2 Uretrografía
La uretrografía retrógrada (UGR) es el estándar en la evaluación temprana de una lesión uretral masculina [184, 262] y se realiza
inyectando 2030 ml de material de contraste mientras se ocluye el meato. Las películas deben tomarse en una posición oblicua de
30°. En pacientes con PFUI, es importante mover el haz de rayos X en un ángulo de 30° en lugar del paciente [254]. En un paciente
inestable, la RUG debe posponerse hasta que el paciente se haya estabilizado [184, 192].
Durante la RUG, cualquier extravasación fuera de la uretra es patognomónica de lesión uretral [255]. Una imagen típica
de ruptura incompleta muestra extravasación de la uretra que ocurre mientras la vejiga aún se está llenando. La extravasación masiva
sin llenado de la vejiga sugiere una rotura completa [254]. Aunque RUG puede identificar de manera confiable el sitio de la lesión
(anterior versus posterior), la distinción entre una ruptura completa y parcial no siempre es clara [254, 263]. Por lo tanto, cualquier
sistema de clasificación propuesto basado en RUG no es confiable [254, 263]. En las mujeres, la uretra corta y el edema vulvar hacen
casi imposible una uretrografía adecuada [264].

Antes del tratamiento diferido, una combinación de RUG y cistouretrografía anterógrada es el estándar para evaluar el
sitio y la extensión de la estenosis uretral y para evaluar la competencia del cuello de la vejiga [254].
4.4.2.3 Cistouretroscopia
La cistouretroscopia flexible es una alternativa valiosa para diagnosticar una lesión uretral aguda y puede distinguir entre rotura
completa y parcial [262]. Se prefiere la cistouretroscopia flexible a la RUG en caso de sospecha de lesión uretral asociada a fractura
de pene, ya que la RUG se asocia con una alta tasa de falsos negativos [265, 266]. En las mujeres, donde la uretra corta a menudo
impide una visualización radiológica adecuada, la cistouretroscopia y la vaginoscopia son las modalidades diagnósticas de elección
[184, 260]. Si, antes del tratamiento diferido, la competencia del cuello de la vejiga no está clara en la cistouretrografía anterógrada,
se recomienda una cistoscopia suprapúbica [254].
4.4.2.4 Ultrasonido y resonancia magnética

En la fase aguda, la ecografía se utiliza para guiar la colocación de un catéter suprapúbico [254]. En las UIFP complejas, la
resonancia magnética antes del tratamiento diferido proporciona información adicional valiosa, que puede ayudar a determinar la
estrategia quirúrgica más adecuada [267]. Esta información incluye una mejor estimación de la longitud del defecto de distracción, el
grado de desplazamiento prostático y la presencia/ausencia de un falso pasaje [267].
4.4.3 Manejo de enfermedades

4.4.3.1 Lesiones de la uretra anterior masculina
4.4.3.1.1 Exploración inmediata y reconstrucción uretral
Está indicado para lesiones relacionadas con fracturas de pene [268] y lesiones penetrantes que no ponen en peligro la vida [257].
Las pequeñas laceraciones pueden repararse mediante un simple cierre [241]. Las roturas completas sin pérdida extensa de tejido
se tratan con reparación anastomótica [241, 242]. Sólo el 2% de los casos desarrollará una estenosis uretral después de la
reconstrucción uretral inmediata por fractura de pene [268]. En el caso de defectos más largos o infección aparente (particularmente
heridas por mordedura), es necesaria una reparación por etapas con marsupialización uretral [262]. Las lesiones penetrantes
requieren tratamiento antibiótico perioperatorio y posoperatorio [269].
En lesiones contusas se ha realizado uretroplastia inmediata. Los resultados a largo plazo (tasa de permeabilidad, tasa
de potencia) de los pacientes tratados con uretroplastia inmediata son similares a los tratados inicialmente con derivación suprapúbica
y uretroplastia tardía [270]. La principal ventaja de realizar una uretroplastia inmediata es que esta estrategia reduce significativamente
el tiempo hasta la micción espontánea de dos a seis meses a tres semanas en promedio [270, 271]. La contusión esponjosa y el
hematoma durante la uretroplastia inmediata harán que la operación sea técnicamente más exigente; por lo tanto, la uretroplastia
inmediata debe ser realizada por un cirujano uretral especializado [271].
La perforación de la uretra distal durante la inserción de una prótesis de pene debe repararse con un catéter; en este
caso debería abandonarse el procedimiento inicial [272].
4.4.3.1.2 Desviación urinaria

Las lesiones cerradas de la uretra anterior se asocian con contusión esponjosa. La evaluación de los límites del desbridamiento
uretral en la fase aguda puede resultar difícil y, como consecuencia, es razonable comenzar únicamente con la derivación urinaria
[262].
Si se realiza una derivación urinaria, las opciones terapéuticas son la derivación suprapúbica o una prueba de
realineación endoscópica temprana con cateterismo transuretral [262]; Hay pruebas contradictorias sobre qué intervención es
superior [270, 271, 273]. Una serie de casos retrospectiva de 44 pacientes que compara la realineación temprana versus la
colocación de un tubo suprapúbico no muestra diferencias en la formación de estenosis [274].
La desviación urinaria se mantiene durante una o dos semanas en caso de roturas parciales y tres semanas en caso
de roturas completas [262, 273]. Una revisión de 49 estudios chinos (1015 pacientes) informó una tasa de éxito del 57% (rango: 0
100%) para la realineación endoscópica de lesiones anteriores contusas [270]. El amplio rango en la tasa de éxito probablemente
refleja una combinación de roturas parciales y completas que no se especificó más en la revisión. En el caso de roturas completas,
es poco probable que la derivación urinaria por sí sola dé un resultado exitoso (tasa de permeabilidad del 0 al 25%) [271, 273].
La derivación urinaria transuretral o suprapúbica son opciones de tratamiento para lesiones penetrantes iatrogénicas o
potencialmente mortales [257, 275]. Las lesiones uretrales iatrogénicas menores y las contusiones uretrales no requieren derivación
urinaria [3].
4.4.3.2 Lesiones de la uretra posterior masculina

4.4.3.2.1 Gestión de la sala de urgencias
Como estas lesiones suelen estar asociadas con otras lesiones graves, la reanimación y el tratamiento inmediato de lesiones
potencialmente mortales tienen absoluta prioridad [254]. Especialmente las lesiones penetrantes tienen una probabilidad muy alta
de que las lesiones asociadas requieran exploración inmediata [192, 276]. No hay urgencia para tratar la uretra.

las lesiones y la desviación urinaria no son esenciales durante las primeras horas después del traumatismo [255]; sin embargo, es preferible
establecer una derivación urinaria temprana a:
• controlar la diuresis, ya que es un signo valioso del estado hemodinámico y de la función renal del paciente;
• tratar la retención sintomática si el paciente aún está consciente;

• minimizar la extravasación urinaria y sus efectos secundarios, como infección y fibrosis [254].
La inserción de un catéter suprapúbico es una práctica aceptada en situaciones de urgencia [255, 276]. Sin embargo, la inserción de
un catéter suprapúbico no está exenta de riesgos, especialmente en el paciente traumatizado inestable donde la vejiga a menudo se
desplaza por un hematoma pélvico o debido a un llenado deficiente de la vejiga debido a un shock hemodinámico o una lesión vesical
concomitante. En estas circunstancias, un intento de cateterismo uretral puede ser realizado por personal experimentado. Es
extremadamente improbable que el paso suave de un catéter uretral cause algún daño adicional [254]. Si hay alguna dificultad, se
debe colocar un catéter suprapúbico bajo guía ecográfica o bajo visión directa, por ejemplo, durante la laparotomía por lesiones
asociadas [254]. La colocación de un catéter suprapúbico no aumenta el riesgo de complicaciones infecciosas en pacientes sometidos
a fijación interna para estabilizar una fractura pélvica [277]. Por lo tanto, la afirmación de que la colocación de un catéter suprapúbico
aumentaría el riesgo de infección del material ortopédico y su posterior explante no está justificada [277].
4.4.3.2.2 Manejo uretral temprano (menos de seis semanas después de la lesión)

Para lesiones parciales, la derivación urinaria (suprapúbica o transuretral) es suficiente, ya que estas lesiones pueden sanar sin
cicatrices u obstrucciones significativas [255, 257]. Una lesión completa no sanará y la formación de un segmento obliterado es
inevitable en caso de derivación suprapúbica sola [255, 257]. Para evitar esta obliteración y un largo período de derivación suprapúbica
seguido de uretroplastia diferida, los extremos uretrales pueden suturarse (uretroplastia) o aproximarse sobre un catéter transuretral
(realineación).
4.4.3.2.2.1 Realineación anticipada

La realineación temprana se puede realizar cuando un paciente estable está en la mesa de operaciones para otra cirugía o como un
procedimiento independiente en ausencia de lesiones concomitantes [192, 278]. En una lesión parcial, la realineación y cateterismo
transuretral evita la extravasación de orina en los tejidos circundantes reduciendo la respuesta inflamatoria. En las lesiones completas,
el objetivo de la realineación es corregir lesiones graves por distracción en lugar de prevenir una estenosis [257, 279].
La realineación se puede realizar mediante una técnica abierta o endoscópica [279, 280]. La técnica abierta se asocia
con tiempos quirúrgicos más prolongados, mayor pérdida de sangre y estancias hospitalarias más prolongadas; como tal, ahora se
prefiere la realineación endoscópica [270]. Utilizando un cistoscopio flexible/rígido y fluoroscopia biplanar, se coloca una guía dentro
de la vejiga bajo control visual directo, sobre esta se coloca un catéter. Si es necesario, se pueden utilizar dos cistoscopios: uno
retrógrado (por uretra) y otro anterógrado (vía suprapúbica a través del cuello de la vejiga) [254]. La duración del cateterismo es de
tres semanas para roturas parciales y de seis semanas para roturas completas con uretrografía miccional al retirar el catéter [254]. Es
importante evitar la tracción del catéter con balón, ya que puede dañar el mecanismo del esfínter restante en el cuello de la vejiga
[254].
Con los procedimientos de realineación endoscópica contemporáneos, la formación de estenosis se reduce al 4449%
[279, 280] en comparación con una tasa de estenosis del 8994% con la derivación suprapúbica [280, 281]. No hay evidencia de que
la realineación temprana aumente el riesgo de incontinencia urinaria (4,75,8%) o disfunción eréctil (16,720,5%) [280, 281].
Otro beneficio potencial de la realineación temprana es que cuando se produce una estenosis será más corta y, por lo tanto, más fácil
de tratar. Para estenosis breves y no obliterantes después de la realineación, se puede realizar una uretrotomía por visión directa.
Aproximadamente el 50% de las estenosis después de una realineación endoscópica pueden tratarse endoscópicamente [279].
Sin embargo, los procedimientos endoscópicos repetitivos en caso de formación de estenosis podrían retrasar el tiempo hasta la
curación definitiva y aumentar la incidencia de eventos adversos (falso pasaje, formación de abscesos) [282, 283]. En vista de esto,
no se recomiendan tratamientos endoscópicos repetitivos después de una realineación fallida; en su lugar, se debe realizar una
uretroplastia.
Una revisión retrospectiva encontró una longitud de estenosis más corta después de una realineación temprana (abierta)
y, como consecuencia, una tendencia a necesitar maniobras menos complejas para permitir una anastomosis sin tensión durante la
uretroplastia [284]. Por otro lado, otra revisión retrospectiva informó una longitud de estenosis igual y ninguna mayor facilitación de la
uretroplastia después de una realineación endoscópica fallida en comparación con la derivación suprapúbica únicamente [282]. Por
tanto, el beneficio propuesto es muy cuestionable. Además, existen pruebas contradictorias sobre si una realineación temprana fallida
pone en peligro el éxito de la uretroplastia definitiva [254].
Las diferencias entre series en las tasas de incontinencia, impotencia y reestricción pueden explicarse por diferencias
en la selección de pacientes (traumatismo grave versus menos grave), una combinación de roturas parciales y completas y diferencias
en la duración del seguimiento. Además, estas diferencias dificultan la comparación con otras técnicas, especialmente con la
uretroplastia [184, 279].

4.4.3.2.2.2 Uretroplastia temprana

La uretroplastia inmediata dentro de las 48 horas posteriores a la lesión es difícil debido a la mala visualización y la incapacidad de evaluar
con precisión el grado de rotura uretral, debido a la inflamación extensa y la equimosis, que pueden resultar en un desbridamiento uretral
extenso e injustificado. Otro problema es el riesgo de hemorragia grave (promedio de 3 litros) tras la entrada en el hematoma pélvico [254].
Además, con altas tasas de impotencia (23%), incontinencia (14%) y estenosis (54%), la uretroplastia dentro de las 48 horas no está indicada
[254].
La uretroplastia temprana se puede realizar después de dos días y hasta seis semanas después de la lesión inicial, si las lesiones asociadas
se han estabilizado, el defecto de distracción es corto, el perineo es suave y el paciente puede acostarse en posición de litotomía [285, 286].
Esto evita un largo período de derivación suprapúbica con sus molestias y complicaciones [285, 286]. Como los resultados (complicaciones,
recurrencia de estenosis, incontinencia e impotencia) son equivalentes a la uretroplastia tardía [286288], la uretroplastia temprana podría
ser una opción para los pacientes que cumplen los criterios mencionados anteriormente.
Las laceraciones (romas o penetrantes) en el cuello de la vejiga y la uretra prostática son una entidad específica: nunca
sanarán espontáneamente, causarán cavitación local (presentando una fuente de infección) y comprometerán el mecanismo intrínseco del
esfínter (con mayor riesgo de incontinencia urinaria). 256]. Deben reconstruirse lo antes posible [257, 263, 276]. Para lesiones penetrantes
con lesiones graves de la próstata, se debe realizar una prostatectomía (preservación del cuello de la vejiga) [276].
4.4.3.2.3 Gestión diferida (más de tres meses después de la lesión)

El tratamiento estándar sigue siendo la uretroplastia diferida [13, 14]. En el caso de una rotura completa, tratada con un período inicial de
tres meses de derivación suprapúbica, la obliteración de la uretra posterior es casi inevitable [255]. El tratamiento endoscópico de una
obliteración completa no tiene éxito [254]. Después de al menos tres meses de derivación suprapúbica, el hematoma pélvico casi siempre
se resuelve, la próstata ha descendido a una posición más normal, el tejido cicatricial se ha estabilizado [285] y el paciente está clínicamente
estable y puede acostarse en posición de litotomía. [262, 285]. Las lesiones asociadas potencialmente mortales a menudo impiden el
tratamiento temprano de las lesiones uretrales membranosas penetrantes. En esos casos, también se recomienda la derivación suprapúbica
con uretroplastia tardía [17, 25, 27]. La reparación anastomótica perineal es la técnica quirúrgica de elección, pero es necesario un abordaje
abdominoperineal combinado en casos raros de lesión concomitante del cuello de la vejiga o fístula rectouretral [289].
Se puede encontrar una descripción general detallada de la uretroplastia diferida en las Directrices sobre estenosis uretrales [290].
4.4.3.2.4 Lesiones posteriores iatrogénicas

Los defectos uretrales durante la escisión mesorrectal total transanal se repararon mediante reparación directa con sutura mediante un
abordaje transperineal en una pequeña serie de casos (n = 32). A pesar de la reparación directa, el 26% desarrolló complicaciones que
incluyeron estenosis uretral, dehiscencia uretral, fístula rectouretral y fístula rectoperineal. No hay pruebas disponibles sobre otras
estrategias [259].
4.4.3.3 Lesiones uretrales femeninas

El tratamiento de las UIFP en las salas de urgencias en mujeres es el mismo que en hombres (sección 4.4.3.2.1); sin embargo, el manejo
posterior difiere. Las opciones de tratamiento son [260]:
•
Realineación temprana: esto se asocia con una alta tasa de estenosis y fístulas.
•
Reparación temprana (menor o igual a siete días): la tasa de complicaciones es la más baja con reparación temprana; por lo tanto,
se prefiere esta estrategia una vez que el paciente está hemodinámicamente estable [257, 260].
• Reparación tardía (más de siete días): la reparación tardía a menudo requiere una reconstrucción abdominal compleja o una reconstrucción
abdominalvaginal combinada con un riesgo elevado de incontinencia urinaria y estenosis vaginal.
El abordaje (vaginal, abdominal o combinado) para la reparación temprana depende de la ubicación de la lesión [260].
Las disrupciones uretrales proximales y medias requieren exploración inmediata y reparación primaria utilizando las vías retropúbica y
transvaginal, respectivamente, con sutura primaria de los extremos uretrales o laceración uretral.
Las laceraciones vaginales concomitantes se reparan (cierre en dos capas) por vía transvaginal al mismo tiempo [260]. Las lesiones
uretrales distales pueden dejarse en hipospadíaco ya que no alteran el mecanismo del esfínter, pero una laceración vaginal concomitante
debe cerrarse [184, 264]. En caso de lesión uretral durante la inserción de un cabestrillo suburetral sintético, se justifica la reparación
inmediata abandonando la inserción del cabestrillo [261].

Tabla 4.4.1: Tasas de complicaciones para diferentes estrategias de tratamiento para PFUI en mujeres [260]
tipo de reparacion Estenosis Fístula Incontinencia (%) estenosis vaginal Necesidad de
(%) (%) (%) urinario permanente

desvío (%)
Realineación temprana 59 13 0 0 0
Reparación temprana 3 6 9 0 3
Reparación retrasada 3 4 31 4 7
4.4.4 Resumen de evidencia y recomendaciones para la evaluación y manejo de la uretra.

trauma
Resumen de la evidencia La LE
implementación de programas de capacitación sobre la inserción de catéteres urinarios para el personal involucrado en el 2b
cateterismo uretral mejora significativamente la tasa de complicaciones relacionadas con el catéter.

En los hombres, una lesión uretral se detecta como extravasación de contraste durante la uretrografía o como una laceración de la 3
mucosa durante la cistouretroscopia.

A diferencia de la cistouretroscopia, la cistouretrografía miccional no detectará una lesión uretral femenina en aproximadamente 3
el 50% de los casos.

La derivación urinaria transuretral o suprapúbica son las opciones de tratamiento para las lesiones iatrogénicas. 3
Con la derivación urinaria (catéter suprapúbico o transuretral), puede producirse una recanalización luminal uretral 3
satisfactoria después de roturas uretrales anteriores cerradas parciales.

Es poco probable que las roturas cerradas completas de la uretra anterior se curen sólo con derivación urinaria, mientras que la 3
uretroplastia inmediata tiene una tasa de éxito igual en comparación con la uretroplastia tardía. La principal ventaja de la
uretroplastia inmediata es reducir el tiempo hasta la micción espontánea.
Si las PFUI se asocian con lesiones potencialmente mortales, el tratamiento uretral no tiene prioridad y la derivación urinaria con 3
cateterismo uretral o suprapúbico es suficiente inicialmente.

Con una realineación endoscópica temprana, la tasa de estenosis se reduce al 4449% sin mayor riesgo de incontinencia o 3
disfunción eréctil.
Los tratamientos endoscópicos repetitivos después de una realineación fallida retrasan el tiempo hasta la curación definitiva 3
y aumentan la incidencia de eventos adversos.
Para lesiones posteriores parciales, la derivación urinaria (suprapúbica o transuretral) es suficiente, ya que estas lesiones pueden 3
sanar sin cicatrices u obstrucciones significativas.

La uretroplastia inmediata (< 48 horas) en PFUI masculinas se asocia con un mayor riesgo de hemorragia, estenosis, 3
incontinencia e impotencia en comparación con la uretroplastia tardía.

En pacientes seleccionados para PFUI masculina, la uretroplastia temprana (de dos días a seis semanas) se asocia con 3
tasas similares de estenosis, incontinencia e impotencia en comparación con la uretroplastia tardía.

La derivación suprapúbica con uretroplastia retardada en PFUI masculinas con alteración uretral completa se asocia con una 2a
tasa de éxito libre de estenosis del 86% y sin impacto significativo sobre la función eréctil y la continencia urinaria.
La reparación temprana en la PFUI femenina tiene la tasa de complicaciones más baja. 3
Proporcionar la formación adecuada para reducir el riesgo de cateterismo traumático. Fuerte

Evaluar las lesiones uretrales masculinas con cistouretroscopia flexible y/o uretrografía retrógrada. Fuerte
Evaluar lesiones uretrales femeninas con cistouretroscopia y vaginoscopia. Fuerte

Trate las lesiones iatrogénicas de la uretra anterior mediante derivación urinaria transuretral o suprapúbica. Fuerte
Trate las lesiones uretrales anteriores contusas parciales mediante cateterismo suprapúbico o uretral. Fuerte
Trate las lesiones uretrales anteriores contusas completas mediante uretroplastia inmediata, si se dispone Débil
de experiencia quirúrgica; de lo contrario, realice una derivación suprapúbica con uretroplastia tardía.
Trate las lesiones uretrales por fractura pélvica (PFUI) en pacientes hemodinámicamente inestables mediante Fuerte
cateterismo transuretral o suprapúbico inicialmente.
Realice una realineación endoscópica temprana en PFUI masculinas cuando sea posible. Débil
No repita los tratamientos endoscópicos después de una realineación fallida para PFUI masculina. Fuerte
Trate las lesiones parciales de la uretra posterior inicialmente mediante un catéter suprapúbico o transuretral. Fuerte
No realizar uretroplastia inmediata (< 48 horas) en PFUI masculinas. Fuerte

Realice una uretroplastia temprana (de dos días a seis semanas) para PFUI masculinas con alteración completa Débil
en pacientes seleccionados (estable, espacio corto, perineo suave, posición de litotomía posible).
Manejar la disrupción uretral posterior completa en PFUI masculinas con derivación suprapúbica y uretroplastia Fuerte
diferida (al menos tres meses).
Realizar una reparación temprana (dentro de los siete días) para las PFUI femeninas (no reparación retrasada ni Fuerte
realineación temprana).

Manejo de las lesiones uretrales anteriores y posteriores en hombres
Figura 4.4.1: Manejo de las lesiones de la uretra anterior en hombres
Lesión de uretra anterior
iatrogénico Desafilado Penetrang Fractura de pene
Estable
paralelo Completo
No Sí
Desviación urinaria
Reparación inmediata
Catéter uretral o suprapúbico
Paralelamente 12 semanas Completa 3 semanas
Desviación urinaria
Uretrograma Catéter uretral o suprapúbico (23
semanas)
Hacer un seguimiento

Figura 4.4.2: Manejo de las lesiones de uretra posterior en hombres
Lesión de uretra posterior masculina
Evaluar el estado hemodinámico.
Inestable Estable
Reanimación plus Realizar alfombra/

desviación urinaria uretroscopia
Catéter uretral 1
intento
Falla Lesión paralela Lesión completa
Catéter
suprapúbico
Lesión del cuello de la vejiga y/o
próstata
suprapúbico
Realineación
catéter
Falla
endoscópica temprana
No Sí
Cirugía para
asociados Reparación temprana
lesiones
Sí No Hacer un seguimiento
suprapúbico
Endoscopia temprana
Hacer un seguimiento catéter
falla de realineación
Evaluar 2 días6 semanas

• defecto de distracción corta
Estenosis corta, endeble y
no borrable • tan perineo
• Posibilidad de posición de litotomía
Sí No No Sí
Falla
1 DVIU Uretroplastia
Uretroplastia temprana
tardía (> 3 meses)
RUG = uretrografía retrógrada; DVIU = uretrotomía interna visual directa.
4.5 Trauma genital

De todas las lesiones urológicas, entre el 33% y el 66% afectan los genitales externos [291]. El trauma genital es mucho más común en
hombres que en mujeres, especialmente entre las edades de 15 y 40 años. Esto se debe a diferencias anatómicas, mayor frecuencia de
accidentes de tránsito y mayor participación en deportes físicos, guerra y crimen [292]. El riesgo de lesiones asociadas a órganos vecinos
(vejiga, uretra, vagina, recto e intestino) después de un traumatismo cerrado es mayor en las mujeres que en los hombres.
El trauma genital es comúnmente causado por lesiones contundentes (80%). En los hombres, el traumatismo genital cerrado ocurre con
frecuencia de forma unilateral y aproximadamente el 1% se presenta como lesiones escrotales o testiculares bilaterales [293]. Cualquier
tipo de deporte de contacto, sin el uso de ayudas protectoras, puede estar asociado con un traumatismo genital. El ciclismo todoterreno,
el ciclismo (especialmente en motocicletas con un tanque de gasolina predominante), el rugby, el fútbol y el hockey son actividades
asociadas con traumatismos testiculares cerrados [294297]. Las lesiones penetrantes son causadas con mayor frecuencia por armas de
fuego (75,8%) y la mayoría requiere intervención quirúrgica [298, 299].

Los accidentes durante las relaciones sexuales también pueden provocar traumatismos genitales; los hombres de menor
edad son los más afectados. Las principales patologías son las fracturas de pene, la estrangulación, la necrosis y diversas lesiones
provocadas por diversas prácticas sexuales [300, 301].
La presentación más importante del traumatismo peneano cerrado es la fractura de pene. Las causas más comunes son las relaciones
sexuales, la flexión forzada (taqaandan), la masturbación y el darse vuelta en un 46%, 21%, 18% y 8,2%, respectivamente [302]. También
se ha informado que los pacientes con fractura de pene tienen una tasa significativamente mayor de abuso de sustancias [303]. El
mecanismo habitual de lesión es cuando el pene se sale de la vagina y golpea la sínfisis del pubis o el perineo. El sesenta por ciento de los
casos ocurren durante relaciones sexuales consensuales [304], siendo más probable que se produzca una fractura de pene en determinadas
posiciones [305]. La fractura de pene se produce por rotura de la túnica albugínea cavernosa y puede estar asociada con hematoma
subcutáneo y lesiones del cuerpo esponjoso o de la uretra en un 1022% [306308]. La lesión genital es frecuente (42%) después del abuso
sexual [309].
Aunque las mordeduras de animales son comunes, las mordeduras que lesionan los genitales externos son raras. Las heridas suelen ser
menor pero tiene riesgo de infección de la herida.
Las lesiones por arma de fuego en los genitales externos son relativamente infrecuentes y, por lo general, no ponen en
peligro la vida; sin embargo, pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida. Alrededor del 4060% de todas las lesiones
genitourinarias penetrantes afectan los genitales externos [310, 311], el 35% de ellas son heridas de bala [293]. En una serie de lesiones
en tiempos de guerra, la mayoría fueron causadas por artefactos explosivos improvisados y otros artefactos explosivos, mientras que un
número menor de lesiones se debieron a heridas de bala [312]. Tanto en hombres como en mujeres, las lesiones penetrantes afectan a
múltiples órganos en el 70% de los pacientes. En los hombres, las lesiones escrotales penetrantes afectan a ambos testículos en el 30%
de los casos, en comparación con el 1% en las lesiones contusas [293, 313]. También se ha informado de automutilación de los genitales
externos en pacientes psicóticos y transexuales [314]. Las quemaduras genitales son raras de forma aislada y generalmente se deben a
llamas industriales o productos químicos [315]. Tanto los piercings genitales masculinos como femeninos aumentan el riesgo de traumatismo
genital inesperado [316].
La dislocación traumática del testículo rara vez ocurre y es más común en víctimas de accidentes de tránsito [317320]. Se ha comunicado
luxación bilateral de los testículos hasta en un 25% de los casos [318]. La rotura testicular se encuentra en aproximadamente el 50% de
los casos de traumatismo escrotal cerrado directo [321, 322]. Puede ocurrir bajo una intensa compresión del testículo contra la rama púbica
inferior o la sínfisis, lo que resulta en una ruptura de la túnica albugínea. Es necesaria una fuerza de aproximadamente 50 kg para provocar
la rotura testicular [323]. La mayoría de las lesiones por avulsión del pene son autoinfligidas, pero algunas son el resultado de accidentes
industriales o agresiones.
La lesión coital del tracto genital femenino puede ocurrir durante una relación sexual consensuada. Hasta el 35% de todas las lesiones
genitales de las mujeres se producen durante su primer contacto sexual. Las lesiones más frecuentes son las laceraciones [324]. Rara vez
se informa un traumatismo cerrado en la vulva y generalmente se presenta como un hematoma grande. Se ha informado que la incidencia
de hematomas vulvares traumáticos después de partos vaginales es de uno de cada 310 partos [325]. La presencia de un hematoma
vulvar está estrechamente relacionada con un mayor riesgo de lesiones vaginales, pélvicas o abdominales asociadas [326, 327]. Las
lesiones contusas de la vulva y la vagina se asocian con traumatismo pélvico en un 30%, después de una relación sexual consensual en
un 25%, después de una agresión sexual en un 20% y otros traumatismos contusos en un 15% [328].
4.5.2 Evaluación diagnóstica

4.5.2.1 Historia del paciente y examen físico.
La fractura de pene se asocia con un crujido o chasquido repentino, dolor y detumescencia inmediata.
La hinchazón local del cuerpo del pene se desarrolla rápidamente debido al aumento del tamaño del hematoma [240]. El sangrado puede
extenderse a lo largo de las capas fasciales del cuerpo del pene y extenderse hasta la pared abdominal inferior si también se rompe la
fascia de Buck. En ocasiones, la rotura de la túnica puede ser palpable. Las lesiones de pene menos graves se pueden distinguir de las
fracturas de pene, ya que normalmente no se asocian con detumescencia [302].
La rotura testicular se asocia con dolor inmediato, náuseas, vómitos y, a veces, desmayos.
El hemiscroto está sensible, hinchado y equimótico. Los testículos en sí pueden ser difíciles de palpar. El traumatismo cerrado vulvar o
perineal en mujeres puede estar asociado con sangrado, dolor y problemas de micción; generalmente se requiere un cateterismo vesical.
En caso de traumatismo genital se debe realizar un análisis de orina. La presencia de hematuria visible requiere una
uretrografía retrógrada en los hombres. En las mujeres, se recomienda la cistoscopia flexible o rígida para excluir lesiones uretrales y
vesicales [326, 328]. En mujeres con lesiones genitales y sangre en el introito vaginal, se necesita más investigación ginecológica [326].
4.5.3 Imágenes
En casos de sospecha de cavernosografía por fractura de pene, la ecografía o la resonancia magnética con contraste [302, 329331]
pueden identificar laceraciones de la túnica albugínea en casos poco claros [332], o garantizar que la túnica está intacta. La resonancia
magnética es superior a la ecografía para diagnosticar la fractura de pene [333, 334]. Si se sospecha una lesión uretral concomitante, trate
como se describe en la sección 4.4.

Se debe realizar una ecografía para determinar hematoma intra y/o extratesticular, contusión o rotura testicular [322, 335343]. Sin
embargo, la literatura es contradictoria en cuanto a la utilidad de la ecografía en comparación con el examen clínico solo. Algunos estudios han informado
resultados convincentes con una especificidad de hasta el 98,6% [344]. El patrón ecográfico heterogéneo del parénquima testicular con pérdida de
definición del contorno es un hallazgo radiológico muy sensible y específico de rotura testicular [333]. Otros informaron una especificidad (78%) y una
sensibilidad (28%) deficientes para la diferenciación entre rotura testicular y hematocele, mientras que la precisión es tan baja como el 56% [336]. La
ecografía Doppler color dúplex puede proporcionar información útil cuando se utiliza para evaluar la perfusión testicular. Si la ecografía escrotal no es
concluyente, la TC o la RM testicular pueden ser útiles [345]; sin embargo, estas técnicas no aumentaron específicamente las tasas de detección de
rotura testicular [346].
4.5.4 Manejo de enfermedades

4.5.4.1 Mordeduras de animales
El tratamiento local de las heridas depende del grado de destrucción del tejido. Los antibióticos deben prescribirse de acuerdo con los patrones de
resistencia locales [347349]. Se debe considerar la posibilidad de infección por rabia, teniendo en cuenta la ubicación geográfica, el animal involucrado,
la naturaleza específica de la herida y el tipo de ataque (provocado/no provocado). Los pacientes ancianos e inmunodeprimidos deben vacunarse con
inmunoglobulina antirrábica humana y vacuna de células diploides humanas [350, 351].
4.5.4.2 Mordeduras humanas
En casos de mordeduras humanas, además del manejo de la herida, se debe considerar la infección ya que puede ocurrir transmisión de enfermedades
virales, se debe ofrecer profilaxis postexposición con vacuna contra la hepatitis B/inmunoglobulina y/o virus de inmunodeficiencia (VIH). Para obtener
más detalles, consulte las Directrices para el tratamiento de las lesiones por mordeduras humanas [352].
4.5.4.3 Traumatismo peneano cerrado
Un traumatismo cerrado en el pene flácido no suele provocar desgarro de la túnica. El hematoma subcutáneo después de las relaciones sexuales, sin
rotura asociada de la túnica albugínea cavernosa, no requiere intervención quirúrgica. En estos casos se recomiendan analgésicos no esteroides y bolsas
de hielo [353].
4.5.4.4 Fractura de pene
El grosor de la túnica albugínea en estado flácido (aproximadamente 2 mm) disminuye en erección a 0,250,5 mm y, por lo tanto, es más vulnerable a
lesiones traumáticas [344, 354]. Cuando se diagnostica una fractura de pene se recomienda la intervención quirúrgica con cierre de la túnica albugínea;
garantiza la tasa más baja de secuelas negativas a largo plazo y no tiene ningún efecto negativo en el bienestar psicológico del paciente [355]. El abordaje
suele realizarse a través de una incisión circunferencial proximal al surco coronal que permite quitar completamente el pene. Actualmente se utilizan cada
vez más incisiones longitudinales locales centradas en el área de la fractura o abordajes longitudinales ventrales [265]. Una revisión sistemática reciente
sobre el tratamiento de las fracturas de pene concluyó que la reparación inmediata debe realizarse dentro de las 24 horas posteriores a la presentación
[356]; sin embargo, el retraso en la presentación no debería impedir la exploración [305]. Se puede lograr una mayor localización con una cistoscopia
flexible realizada antes de la incisión, si se sospecha y finalmente se demuestra un traumatismo uretral [240]. El cierre quirúrgico de la túnica debe
realizarse mediante suturas absorbibles.
4.5.4.5 Trauma penetrante del pene

En caso de traumatismo penetrante del pene, se recomienda un tratamiento no quirúrgico para pequeñas lesiones superficiales con la fascia de Buck
intacta [310]. En lesiones peneanas penetrantes más importantes, se recomienda la exploración quirúrgica y el desbridamiento del tejido necrótico. Incluso
en lesiones extensas del pene, la alineación primaria de los tejidos alterados puede permitir una curación aceptable debido al robusto suministro de
sangre del pene [314].
Los principios del cuidado son el desbridamiento del tejido desvitalizado, con la preservación de la mayor cantidad posible de tejidos
viables, la hemostasia, la desviación de la orina en casos seleccionados y la eliminación de cuerpos extraños.
Los tejidos de viabilidad cuestionable pueden dejarse para una cirugía definitiva posterior. Si se necesita una reparación retrasada, según el tipo de lesión
y la extensión del daño tisular, generalmente se lleva a cabo de cuatro a seis semanas después de que se produjo el trauma.
El abordaje quirúrgico depende del sitio y la extensión de la lesión, pero una incisión subcoronal con desglose del pene generalmente
proporciona una buena exposición. Inicialmente, un defecto en la túnica albugínea debe cerrarse después de una irrigación abundante. Si ha habido
demasiada pérdida de tejido, el defecto se puede reparar inmediatamente o después de un retraso con un parche (ya sea de una vena safena autóloga o
de un xenoinjerto).
La elasticidad de la piel genital significa que generalmente es posible controlar la pérdida de una cantidad moderada de piel del pene; sin
embargo, el tratamiento es más difícil en lesiones extensas con pérdida significativa de piel. El tejido elegido para la reconstrucción después de un
traumatismo debe proporcionar una buena cobertura y ser adecuado para la reconstrucción. El injerto de piel de espesor parcial proporciona una buena
cobertura y una toma confiable que es

reproducible y duradero. Sin embargo, los injertos de espesor parcial se contraen más que los injertos de espesor total y su uso en
el cuerpo del pene debe mantenerse al mínimo. Se deben utilizar injertos de piel con un espesor de al menos 0,4 mm para reducir
el riesgo de contracción [314]. El injerto de piel de espesor total en el cuerpo del pene proporciona menos contractura, una mejor
apariencia cosmética y más resistencia al trauma durante las relaciones sexuales, cuando se restablece [353]. El sitio donante
puede tomarse del abdomen, las nalgas, el muslo o la axila y se elige según las preferencias del cirujano y el patrón de lesión. En
casos de destrucción extensa de tejidos más profundos, o si se considera la colocación de prótesis más adelante, se pueden
utilizar colgajos de piel, con su suministro vascular seguro.
4.5.4.6 Lesiones por avulsión y amputación del pene.

El tratamiento agudo implica la reanimación del paciente y la preparación para la reimplantación quirúrgica del pene si se ha
recuperado y no está demasiado dañado. Se debe considerar la reimplantación quirúrgica en todos los pacientes y se debe realizar
dentro de las 24 horas posteriores a la amputación [357].
El pene cortado debe lavarse con solución salina esterilizada, envolverse en una gasa empapada en solución salina,
colocarse en una bolsa esterilizada y sumergirse en agua helada. El pene no debe entrar en contacto directo con el hielo. Se debe
colocar un vendaje compresivo o un torniquete alrededor del muñón del pene para evitar una pérdida excesiva de sangre. La
reinserción se puede lograr de forma no microquirúrgica, pero produce tasas más altas de estenosis uretral posoperatoria y más
problemas de pérdida de sensación [358]. Al operar microscópicamente, primero se alinean y reparan los cuerpos cavernosos y la
uretra. Posteriormente se anastomosan las arterias dorsales del pene, la vena dorsal y los nervios dorsales. Las arterias cavernosas
generalmente son demasiado pequeñas para anastomosarse. La fascia y la piel se cierran en capas y se colocan un catéter uretral
y suprapúbico [359].
Si no se puede encontrar el pene cortado o no es adecuado para volver a colocarlo, entonces se debe cerrar el
extremo como se hace en la penectomía parcial. Se puede emplear una reconstrucción posterior para alargar el pene (p. ej.,
división del ligamento suspensorio y plastia VY, formación de pseudoglande con injerto de piel de espesor parcial, etc.). A veces se
requiere un procedimiento reconstructivo mayor retrasado, es decir, faloplastia (ya sea de la arteria radial o púbica), para las
lesiones que dejan un muñón del pene muy pequeño o que no funciona [357].
4.5.4.7 Dislocación testicular

Puede ser una luxación subcutánea con desplazamiento epifascial del testículo o una luxación interna.
En este último, el testículo se posiciona en el anillo inguinal externo superficial, el canal inguinal o la cavidad abdominal.
La luxación traumática del testículo se trata mediante reemplazo manual y orquidopexia secundaria. Si no se puede realizar la
reposición manual primaria, está indicada la orquidopexia inmediata.
4.5.4.8 Hematocele
Se recomienda el tratamiento conservador en hematoceles de tamaño inferior a tres veces el tamaño del testículo contralateral
[360]. En los hematoceles grandes, el tratamiento no quirúrgico puede fracasar y a menudo se requiere retrasar la cirugía (más de
tres días). Los pacientes con hematoceles grandes tienen una tasa más alta de orquiectomía que los pacientes sometidos a cirugía
temprana, incluso en testículos no rotos [293, 314, 321, 361, 362]. La intervención quirúrgica temprana da como resultado la
preservación del testículo en más del 90% de los casos en comparación con las cirugías tardías que resultan en orquiectomía en
el 4555% de los pacientes [321]. Además, el tratamiento no quirúrgico también se asocia con estancias hospitalarias prolongadas.
Por tanto, los hematoceles grandes deben tratarse quirúrgicamente, independientemente de la presencia de contusión o rotura
testicular. Como mínimo, se debe evacuar el coágulo de sangre del saco de la túnica vaginal para aliviar la discapacidad y acelerar
la recuperación.
4.5.4.9 Rotura testicular

Es esencial explorar quirúrgicamente a los pacientes dudosos siempre que los estudios de imagen no puedan excluir definitivamente
la rotura testicular. Esto implica exploración con evacuación de coágulos sanguíneos y hematomas, escisión de cualquier túbulo
testicular necrótico y cierre de la túnica albugínea, generalmente con suturas continuas absorbibles de 3.0.
4.5.4.10 Traumatismo penetrante escrotal

Las lesiones penetrantes del escroto requieren exploración quirúrgica con desbridamiento del tejido no viable.
Dependiendo de la extensión de la lesión, generalmente se puede realizar la reconstrucción primaria del testículo y el escroto. En
caso de rotura completa del cordón espermático, se puede considerar la realineación sin vasovasostomía si es quirúrgicamente
factible [363]. La vasovasostomía microquirúrgica secundaria por etapas se puede realizar después de la rehabilitación, aunque
sólo se han descrito unos pocos casos [363]. Si hay una destrucción extensa de la túnica albugínea, se puede realizar la
movilización de un colgajo de túnica vaginal libre para el cierre testicular. Si el paciente está inestable o no se puede lograr la
reconstrucción, entonces está indicada la orquiectomía. Se recomiendan antibióticos profilácticos después de un traumatismo
penetrante escrotal, aunque faltan datos que respalden este enfoque.
La laceración extendida de la piel del escroto requiere intervención quirúrgica para cerrar la piel. Debido a la elasticidad del escroto,
la mayoría de los defectos pueden cerrarse principalmente, incluso si la piel lacerada está mínimamente adherida al escroto.

escroto [314]. El tratamiento local de la herida con desbridamiento inicial extenso y lavado es importante para la convalecencia escrotal. En
el caso de una pérdida importante de tejido genital, por ejemplo, por una explosión de un artefacto explosivo improvisado, a menudo se
requieren procedimientos quirúrgicos reconstructivos complejos y por etapas [312]. Las tasas de rescate testicular militar aumentaron en las
últimas décadas debido a las mejoras de los servicios médicos (hasta un 67,6%) [364].
Tabla 4.5.1: Resumen de puntos clave para fractura de pene y traumatismo testicular
Resumen de puntos clave:

Fractura de pene
Las causas más comunes de fractura de pene son las relaciones sexuales, la flexión forzada, la masturbación y el balanceo.
encima.
La fractura de pene se asocia con un crujido o chasquido repentino, dolor, detumescencia inmediata e hinchazón local.
La resonancia magnética es superior a todas las demás técnicas de imagen para diagnosticar la fractura de pene.
El tratamiento de la fractura de pene es una intervención quirúrgica con cierre de la túnica albugínea.
Trauma testicular
Puede ocurrir una lesión testicular cerrada bajo una compresión intensa del testículo contra la rama púbica inferior o la sínfisis, lo que
resulta en una ruptura de la túnica albugínea.
La rotura testicular se asocia con dolor inmediato, náuseas, vómitos y, a veces, desmayos.
La ecografía escrotal es la modalidad de imagen preferida para el diagnóstico de traumatismo testicular.
La exploración quirúrgica en pacientes con traumatismo testicular garantiza la preservación del tejido viable cuando sea posible.
4.5.5 Complicaciones
La posibilidad de complicaciones por traumatismo genital, incluidos efectos psicológicos, disfunción eréctil, estenosis uretral e infertilidad, es
alta. En pacientes con antecedentes de fractura de pene, se informaron complicaciones posoperatorias en hasta el 20% de los casos, el
desarrollo de placas o nódulos después de la cirugía, la formación de curvaturas posoperatorias y la disfunción eréctil ocurren en el 13,9%,
2,8% y 1,9% de los pacientes. , respectivamente [302].
La disfunción eréctil posquirúrgica es más común en pacientes > 50 años y en aquellos con afectación corporal bilateral [365]. La necrosis
de la piel es rara [305]. El tamaño de la lágrima de la túnica albugínea es un parámetro que puede afectar los resultados del seguimiento a
largo plazo [366].
El tratamiento conservador de la fractura de pene aumenta las complicaciones, como abscesos de pene, rotura uretral no
detectada, curvatura del pene y hematoma persistente que requiere una intervención quirúrgica tardía [367]. Las complicaciones tardías
después del tratamiento conservador fueron fibrosis y angulaciones en un 35% e impotencia hasta en un 62% [304, 368].
Se informaron complicaciones posoperatorias en el 8% de los pacientes sometidos a reparación testicular después de un

traumatismo penetrante [310]. A pesar de un buen tratamiento y seguimiento regular de las heridas de bala en los genitales externos, dichas
heridas están plagadas de posibilidades de complicaciones como disfunción eréctil, estenosis uretral e infertilidad. Las complicaciones tardías
incluyen dolor crónico y atrofia testicular. Los hematoceles tratados inicialmente de forma no quirúrgica pueden eventualmente necesitar una
cirugía retrasada si desarrollan infección o dolor indebido. Las lesiones genitales rara vez ponen en peligro la vida, pero la fertilidad y la
producción de testosterona a menudo se convierten en las principales preocupaciones del paciente traumatizado masculino una vez que se
resuelven los problemas agudos [369].
En pacientes con traumatismo genital, el seguimiento debe centrarse en el diagnóstico y el tratamiento de las complicaciones tardías.
Las principales preocupaciones son la disfunción eréctil, la estenosis uretral y la evaluación de la fertilidad [308, 370].
4.5.7 Resumen de evidencia y recomendaciones para la evaluación y manejo del trauma genital.
Resumen de la evidencia LE
Una lesión uretral concomitante complica las fracturas de pene y requiere tratamiento especializado. 3
La ecografía puede determinar hematoma intra y/o extratesticular, contusión testicular o rotura con patrón ecográfico 3
heterogéneo del parénquima y pérdida de definición del contorno, un hallazgo altamente sensible y específico.
El tratamiento quirúrgico de la fractura de pene garantiza la tasa más baja de secuelas negativas a largo plazo sobre el 3
bienestar funcional y psicológico del paciente.

En pacientes con rotura testicular o imágenes equívocas, la exploración quirúrgica puede asegurar la preservación del tejido 3
viable.

Descartar lesión uretral en caso de fractura de pene. Fuerte

Realizar ecografía (US) para el diagnóstico de traumatismo testicular. Fuerte
Trate las fracturas de pene quirúrgicamente, con cierre de la túnica albugínea. Fuerte
Explore el testículo lesionado en todos los casos de rotura testicular y en aquellos con hallazgos ecográficos no Fuerte
concluyentes.
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6. CONFLICTO DE INTERÉS
Todos los miembros del grupo de trabajo de las Directrices sobre traumatismos urológicos han proporcionado declaraciones de
divulgación de todas las relaciones que tienen y que podrían percibirse como una fuente potencial de conflicto de intereses. Esta
información es de acceso público a través del sitio web de la Asociación Europea de Urología: http://uroweb.org/guideline. Este
documento de directrices fue desarrollado con el apoyo financiero de la Asociación Europea de Urología. No se han involucrado fuentes
externas de financiación y apoyo. La EAU es una organización sin fines de lucro y la financiación se limita a asistencia administrativa y
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No se han proporcionado honorarios ni otros reembolsos.
7. INFORMACIÓN DE LA CITA
El formato en el que citar las Directrices de la EAU variará según la guía de estilo de la revista en la que aparece la cita. En consecuencia,
el número de autores o si, por ejemplo, se debe incluir el editor, la ubicación o un número ISBN pueden variar.
Se debe hacer referencia a la compilación de las Directrices completas como:

Directrices de la EAU. Ed. presentado en el Congreso Anual de la EAU Milán, marzo de 2023. ISBN 9789492671196.
Si se requiere una editorial y/o ubicación, incluya: Oficina

de Directrices de la EAU, Arnhem, Países Bajos. http://uroweb.org/guidelines/compilationsofallguidelines/
Las referencias a directrices individuales deben estructurarse de la siguiente manera:

Nombres de los contribuyentes. Título del recurso. Tipo de publicación. ISBN. Editorial y ubicación de la editorial, año.


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© Asociación Europea de Urología 2023

TABLA DE CONTENIDO PÁGINA

3. EPIDEMIOLOGÍA, CLASIFICACIÓN Y PRINCIPIOS DE GESTIÓN GENERAL 3,1 3,2 3,3 6

4. DIRECTRICES PARA EL TRAUMA UROGENITAL 8

4.2.3.2 Diagnóstico radiológico dieciséis

Prevención del trauma iatrogénico 4.2.5 dieciséis

4.2.4 Tratamiento 4.2.5.1 Lesión ureteral dieciséis

proximal y media 4.2.5.2 dieciséis

Lesión ureteral distal 4.2.5.3 Lesión ureteral de 17

2 TRAUMA UROLÓGICO ­ ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023

4.2.5.4 Derivación urinaria permanente/nefrectomía 4.2.6 Resumen 17

de evidencia y recomendaciones para el manejo de la ureteral

4.2.7 Algoritmos de tratamiento 4.3 19

Epidemiología, etiología y fisiopatología 4.3.2.1 Traumatismo vesical 19

4.3.3.1 Cistografía 4.3.3.2 21

Cistoscopia 4.3.4 Prevención 21

enfermedades 4.3.5.1 4.3.5.2 21

Manejo conservador Manejo 21

quirúrgico 4.3.5.2.1 4.3.5.2.2 22

Traumatismo penetrante no iatrogénico 22

Traumatismo vesical iatrogénico 22

4.3.6 Seguimiento 4.3.7 22

Resumen de evidencia y recomendaciones para lesión vesical Trauma uretral 4.4.1 22

Epidemiología, etiología y fisiopatología 4.4.1.1 Lesiones 23

uretrales femeninas Evaluación 4.4.2.1 24

4.4.2.3 Cistouretroscopia 4.4.2.4 24

Ultrasonido y resonancia magnética 4.4 25

.3 Manejo de Enfermedades 4.4.3.1 25

Lesiones de la uretra anterior en 25

de la uretra posterior en hombres 4.4.3.2.1 Manejo 25

de la sala de emergencias 4.4.3.2.2 25

Manejo uretral temprano (menos de seis semanas después de la

4.4.3.3 Lesiones uretrales femeninas 27

4.4.5 Algoritmos de tratamiento 29

4.5.1 30 Epidemiología, etiología y fisiopatología.

4.5.4.2 Mordeduras humanas 32

4.5.4.4 Fractura de pene 32

TRAUMA UROLÓGICO ­ ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023 3

4.5.4.8 Hematocele 4.5.4.9 33

4 TRAUMA UROLÓGICO ­ ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023

1.2 Composición del panel

1.3 Publicaciones disponibles

1.4 Historial de publicaciones

TRAUMA UROLÓGICO ­ ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023 5

2.2 Revisión por pares

3.2 Clasificación del trauma

1. proyectiles de alta velocidad (por ejemplo, balas de fusil: 800­1.000 m/s);

3.3 Principios generales de gestión

6 TRAUMA UROLÓGICO ­ ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023

3.3.2 El politraumatismo tratado en los principales centros de traumatología mejora la supervivencia

3.3.3 Control de daños

3.3.4 Eventos con víctimas masivas y triaje

3.3.5 El papel de la tromboprofilaxis y el reposo en cama.

3.3.6 Administración de antibióticos

3.3.7 Cateterismo urinario

TRAUMA UROLÓGICO ­ ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023 7

4. DIRECTRICES SOBRE TRAUMA UROGENITAL

Tabla 4.1.1: Extracto de la escala de clasificación de lesión renal de la AAST [37]

Grado* Tipo de lesión Descripción de la lesión

Laceración de la pelvis renal y/o rotura ureteropélvica completa.

2 TRAUMA UROLÓGICO ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023

TRAUMA UROLÓGICO ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023 3

4 TRAUMA UROLÓGICO ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023

TRAUMA UROLÓGICO ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023 5

1. proyectiles de alta velocidad (por ejemplo, balas de fusil: 8001.000 m/s);

6 TRAUMA UROLÓGICO ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023

TRAUMA UROLÓGICO ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023 7

8 TRAUMA UROLÓGICO ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023

TRAUMA UROLÓGICO ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023 9

10 TRAUMA UROLÓGICO ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023

TRAUMA UROLÓGICO ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023 11

12 TRAUMA UROLÓGICO ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023

TRAUMA UROLÓGICO ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023 13

Si es hemodinámicamente inestable.

TRAUMA UROLÓGICO ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023

Histerectomía vaginal 0,020,5

Histerectomía abdominal 0,032,0

Histerectomía laparoscópica 0,136,0

Uroginecológico (antiincontinencia/prolapso) 1.74.3

Colorrectal [134, 138, 148, 151, 152] 0,1510

TRAUMA UROLÓGICO ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023 15

perforación ureteral 0,22,0

TRAUMA UROLÓGICO ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023 17

18 TRAUMA UROLÓGICO ACTUALIZACIÓN LIMITADA MARZO 2023