Reporte de Enfermedades Crónicas (Comorbilidades) y

otras
Declaración Jurada
Declaro que he recibido la información del objetivo de esta declaración y me
comprometo a responder con la verdad sobre lo siguiente:

1. Nombres y Apellidos: _________________________________________________________

2. DNI: __________________________________ Sexo: _______________________________
3. Fecha de Nacimiento: _________/_________/________ Edad: _______________________
4. Dirección Domiciliara (Lugar de Residencia): ______________________________________
_____________________________________________________________________________
5. N° Celular (1): __________________________ N° Celular (2): ________________________
6. En caso de emergencia comunicarse con:
Nombres: ________________________________ N° Celular de contacto:_______________
7. Correo electrónico: __________________________________________________________
8. Empresa en la que postula: ADECCO PERÚ S.A. (____) / ADECCO CONSULTING S.A.
(____)
9. Puesto de Trabajo al que postula:
_____________________________________________________
10.Sede / Operación / Cliente: ____________________________________________________
11. Sufres en la actualidad o has sufrido anteriormente de alguna enfermedad crónica:
Marcar con una “X” en la columna “SI” o “NO”
Recibe
ENFERMEDAD SI NO Tratamiento
SI NO
Asma no controlada y con crisis en los últimos 6 meses
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Fibrosis pulmonar
Has sufrido de Tuberculosis con secuelas
Otra enfermedad pulmonar (especifique cual):

Diabetes (Diabetes mellitus)

Hipertensión Arterial (Presión alta)
Insuficiencia Renal (No considerar los cálculos)
Enfermedades cardiovasculares graves (enfermedad
coronaria, insuficiencia cardiaca, arritmia, cardiopatía
congénita, enfermedad arterial periférica, etc).
Cáncer (indicar si tienes o has tenido)
Insuficiencia hepática crónica (Cirrosis)
 Enfermedad autoinmune y/o inmunosupresora
Otros (detallar):

Peso (kg)
Talla (m)
Grupo sanguíneo
y factor Rh

12. Actualmente te encuentras en algunas de las siguientes situaciones:

Marcar con una “X” en la columna “SI” o “NO”
SÍNTOMA SI NO
Gestante (en caso sea “SI”, especificar el número de semanas: ………)
Periodo de Lactancia menor a 6 meses

13. Sufres de algún trastorno muscular o de los huesos:

Marcar con una “X” en la columna “SI” o “NO”
Recibe
ENFERMEDAD SI NO Tratamiento
SI NO
Lumbalgia
Escoliosis
Ciática
Artrosis
Hernia Discal
Osteoporosis
Síndrome del Túnel Carpiano
Fracturas en los últimos dos años
Otros (detallar):

En caso de presentar algunas de las enfermedades indicadas anteriormente, deberá adjuntar las
evidencias el cual será entregado al médico ocupacional de la empresa, tales como: atenciones,
seguimiento médico, medicación usada, informes médicos, exámenes auxiliares.
En caso mi respuesta haya sido “NO” en todas las preguntas realizadas, declaro que No presento
ninguna enfermedad crónica mencionada anteriormente.

Todos los datos expresados en esta ficha son reales y fidedignas que constituyen declaración
jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros, y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus
consecuencias

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Firma
Fecha:_______ / _______ / _______

Huella