FISIO TERAPIAS YERG

Fecha Numero de Ficha

Nombre de Paciente Lea atentamente y responda cada una de los siguientes ítems

Fecha aproximada de última visita al consultorio YERG

Motivo por el cual visito el consultorio YERG

Edad
Sexo

Altura Ha presentado complicaciones

Peso NO □ SI □ ¿Cuales?

Presión

Dirección de domicilio

¿Está siendo tratado por un médico actualmente?

NO □ SI □ ¿Para que enfermedad?

Teléfono / Celular ¿Está tomando algún tipo de medicamento?

NO □ SI □ ¿Cuáles y con qué dosis?

Motivo de Principal de Consulta

Es usted alérgico/a un medicamento?

NO □ SI □ Cuales?

En el siguiente listado de enfermedades por favor marque SI o NO ha padecido alguna.

Si su respuesta es afirmativa por favor describa el tratamiento recibido.

Enfermedades Tratamiento

Epilepsia o Convulsiones NO □ SI □

Anemia NO □ SI □

Diabetes NO □ SI □

Hepatitis NO □ SI □

HIper o Hipotiroidismo
NO □ SI □

Hipertension Arterial NO □ SI □

Angina de pecho NO □ SI □

Infarto al miocardio NO □ SI □

Asma NO □ SI □

Tuberculosis NO □ SI □

Insuticiencia renal NO □ SI □

Enfermedades venereas NO □ SI □
H.I.V. / SIDA
NO □ SI □
Gastritis NO □ SI □

Embarazo NO □ SI □

Menopausia NO □ SI □

Cancer NO □ SI □

Otros NO □ SI □ Describa cuales

Examen clínico extra

Cabeza:_________________________________________________________________________________

Cara:___________________________________________________________________________________

ATM:___________________________________________________________________________________

Ganglios:_______________________________________________________________________________

Labios:_________________________________________________________________________________

Señas particulares:_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

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Examen
 Odontograma

Encia:__________________________________________________________________________________

Lengua:________________________________________________________________________________

Paladar duro:____________________________________________________________________________

Paladar blando:__________________________________________________________________________

Fari nge:________________________________________________________________________________

Piso de la boca:__________________________________________________________________________

Reborde residual:________________________________________________________________________

Tipo de oclusion:_________________________________________________________________________

Otros hallazgos:_________________________________________________________________________