Cruz Roja Mexicana Juventud.

Departamento de Voluntariado.
Ficha Médica

Fecha de llenado:
Nombre
Completo:
Edad:
Sexo:
Delegación: Orizaba, Ver.
Responsable Delegación: LAE Iván Tamer Chain
En caso de emergencia
avisar a:
Parentesco:
Teléfonos con LADA:
¿Sabe nadar? NO Principiante Bien Uso algún dispositivo ortopédico:
Tipo de Sangre: Factor Rh:
Servicio Médico: IMSS ISSSTE
PEMEX

Otro (especifica):
Seguro de Aseguradora Póliza num.

Gastos Médicos:
Cruza con una X la información que corresponda a tu padecimiento (s) actual o anterior, e indica en
las columnas izquierdas (si o no) si estas recibiendo tratamiento:
Padezco Tratamiento Padezco Tratamiento
SI NO SI NO
Diabetes tipo I Insulinodependiente Asma.
Diabetes tipo II Alergias Medicamentosas
Músculo esquelético Alergias Alimentos
Tuberculosis Alergias Plantas
Psiquiátricos Alergias a materiales
Enfermedades del Corazón Enfermedades congénitas
Leucemia o enfermedades de la sangre Infecciones o enfermedades adquiri-
das
Otra:

¿Te han realizado cirugías en los últimos dos años? Indica cuál.
¿Tú o un familiar cercano ha padecido alguna enfermedad contagiosa por lo menos 30 días antes del
Campamento o evento? Indica cuál.

IMPORTANTE: Si estás bajo tratamiento médico por tu padecimiento y debes tomar medicamento o tenerlo prepa-
rado para un caso de urgencia, NO OLVIDES avisar a tus Dirigentes Locales y anexar a esta ficha, una copia de la
RECETA MÉDICA conteniendo las instrucciones de dosis. No olvides LLEVAR LAS MEDICINAS en envase original,
en cantidad suficiente para la duración del Campamento o evento. Te recomendamos guardarlas en una bolsa ziploc
rotulada con tu nombre y Delegación, así como una copia de la receta.
Si tienes alguna ENFERMEDAD CRÓNICA como asma o diabetes CONTROLADA, indica en la tabla de abajo, el
medicamento que utilizas regularmente en caso de presentar algún ATAQUE O AFECCIÓN SÚBITA, así como la
dosis, o también si se trata de un medicamento que utilizas regularmente en caso de presentar alguna reacción por
ALERGIA. Si tienes en tu ALIMENTACIÓN, alguna restricción especial, intolerancia o indicación especial o si, ade-
más, tienes alguna información de algún padecimiento, trastorno o condición que consideres, anótala en la parte tra-
sera de esta ficha. De ser así, indica el tratamiento que debe seguirse o anexa una explicación detallada. La respon-
sabilidad de evitar una alergia conocida es tuya por lo que te recomendamos evitar el contacto o la ingestión de aque-
llo que la provoca. Cuida tu salud y chécate constantemente.
Medicamento: Dosis: Me sirve para:

Observaciones: