FIGO CANCER REPORT 2015

Sarcomas uterinos

Jaime Prata, Nomonde Mbatanib

a
Department of Obstetrics and Gynecology, Groote Schuur Hospital/University of Cape Town,
Cape Town, South Africa
b
Department of Pathology, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Autonomous University of
Barcelona, Spain

1. Introducción
Los sarcomas uterinos representan aproximadamente el 1% de todas las neoplasias
malignas del tracto genital femenino y el 3% a 7% de todos los cánceres uterinos [1]. Su rareza y
diversidad histopatológico han contribuido a la falta de consenso sobre los factores de riesgo de
mal pronóstico y el tratamiento óptimo [2].
Histológicamente, los sarcomas uterinos fueron clasificados inicialmente en
carcinosarcomas (tumor mülleriano mixto maligno), que representan el 50% de los casos,
leiomiosarcomas (30%), sarcomas del estroma endometrial (15%) y los sarcomas indiferenciados
(5%). Posteriormente, carcinosarcoma ha sido reclasificado, en gran medida basado en su patrón
de diseminación, como una forma indiferenciada o metaplásica del carcinoma de endometrio. Sin
embargo, como se comporta de manera más agresiva que el carcinoma endometrial habitual, el
carcinosarcoma todavía se incluye en la mayoría de estudios retrospectivos de sarcomas uterinos,
así como en una sección separada de la clasificación 2014 de la OMS como " tumores mixtos
epiteliales y mesenquimáticos " [3].
El estadio tumoral es el factor pronóstico más importante. En el pasado, los sarcomas
uterinos se estadificaban utilizando el sistema de clasificación propuesto en 1988 para el
carcinoma endometrial. Esta no demostró ser representativa y, en 2009, un nuevo sistema de
estadificación FIGO fue desarrollado para sarcomas uterinos (Tabla 1) [4]. El nuevo sistema de
clasificación tiene dos divisiones, una para el leiomiosarcoma y el sarcoma del estroma
endometrial (SEE), y otro para adenosarcoma. El carcinosarcoma todavía se clasifican
empleando el sistema de estadificación del cáncer de endometrio [4].
 El uso prolongado de tamoxifeno, un agonista del receptor de estrógeno uterino, se asocia
con un aumento del riesgo de tres veces de desarrollo de sarcoma [5]. Se han reportado casos de
sarcomas inducidos por la radiación que ocurren mucho después del tratamiento para otros tipos
de cáncer [6].
Ni las imágenes preoperatorias con ultrasonografía ni con PET/TC son capaces de
diferenciar entre los tumores musculares lisos benignos o malignos. Se ha sugerido el uso de las
imágenes ponderadas en difusión de la resonancia magnética (DWI) para la localización y
caracterización del tumor, pero aún no se ha validado.
Las pacientes con carcinosarcomas y adenosarcomas tienden a ser mucho mayores que
las pacientes con otros sarcomas.

2. Leiomiosarcomas
Los leiomiosarcomas son considerados verdaderos sarcomas.

2.1. Características clínicas

Después de excluir el carcinosarcoma, el leiomiosarcoma se ha convertido en el subtipo
más común de sarcoma uterino a pesar de que representa sólo el 1% a 2% de las neoplasias
uterinas [2]. Aproximadamente 1 de cada 800 tumores del músculo liso del útero corresponde a
un leiomiosarcoma [2]. Se produce en mujeres mayores de 40 años de edad quienes
generalmente se presentan con sangrado vaginal anormal (56%), una masa pélvica palpable
(54%), y/o dolor pélvico (22%) [2]. Los signos y síntomas son similares a los de la
leiomiomatosis y la distinción preoperatoria entre los dos tumores puede ser difícil. La
malignidad se debe sospechar ante la presencia del crecimiento del tumor en mujeres
postmenopáusicas que no están usando terapia de reemplazo hormonal, aunque es raro que un
leiomiosarcoma se presente como un tumor de crecimiento rápido.

2.2. Características Patológicas

Los leiomiosarcomas se presentan como tumores aislados o cuando están asociados con
leiomiomas, es general son el tumor más grande. Habitualmente son tumores voluminosos con
un diámetro medio de 10 cm (sólo 25% de los casos miden menos de 5 cm). La superficie de
corte es generalmente suave y abultada, carnosa, necrótica, hemorrágica, y carece del prominente
aspecto arremolinado de los leiomiomas. El diagnóstico histopatológico del leiomiosarcoma
suele ser sencillo ya que la mayoría de tumores malignos de músculo liso clínicos tienen la
constelación patológica de hipercelularidad, atipia nuclear severa y alto índice mitótico, que en
general, es de más de 15 figuras mitóticas por 10 campos de gran aumento (FM/ 10 CGA) (Fig.
1) [3]. Por otra parte, con frecuencia se presenta con una o más de las características clínico-
patológicas tales como la edad peri o posmenopáusica, extensión extrauterina, gran tamaño (más
de 10 cm), infiltración de los bordes, necrosis y mitosis atípicas. Sin embargo, os
leiomiosarcomas epitelioides y mixoides son dos variantes raras que pueden ser difíciles de
reconocer al microscopio, ya que, sus características patológicas difieren de las de los
leiomiosarcomas de células fusiformes comunes. En ambos tipos de tumores la atipia nuclear
suele ser leve y el índice mitótico a menudo es de menos de 3 FM/10 CGA [3]. La necrosis
puede estar ausente en los leiomiosarcomas epitelioides, y los leiomiosarcomas mixoides a
menudo son poco celulares. En ausencia de atipia citológica severa y alta actividad mitótica,
ambos tumores se diagnostican como sarcomas en función de sus bordes infiltrantes.
Los criterios patológicos mínimos para el diagnóstico de leiomiosarcoma son más
problemáticos y, en tales casos, el diagnóstico diferencial incluye, no sólo los tumores benignos
del músculo liso que presentan características histológicas variantes y patrones de crecimiento
inusuales (Recuadro 1 y 2), sino también los tumores de músculo liso atípicos (llamados tumores
de músculo liso de potencial maligno incierto [STUMP]) (Recuadro 3). La aplicación de los
criterios diagnósticos de la OMS [3] ha permitido distinguir estas variantes histológicas inusuales
de leiomiomas, frecuentemente mal diagnosticados como leiomiosarcomas "bien diferenciados"
o de "bajo grado" en el pasado. En un estudio poblacional de sarcomas uterinos de Noruega [7],
de 356 tumores clasificados inicialmente como leiomiosarcomas, el diagnóstico se confirmó sólo
en 259 (73%) de los casos, mientras que 97 (27%) fueron excluidos de la revisión y
reclasificados, según criterios de la OMS, como leiomiomas o variantes de leiomiomas.

2.3. Inmunohistoquímica y biología molecular

Los leiomiosarcomas generalmente expresan marcadores de músculo liso tales como
desmina, h-caldesmón, actina de músculo liso, y la histona desacetilasa 8 (HDCA8). Sin
embargo, los leiomiosarcomas epitelioides y mixoides pueden mostrar un menor grado de
inmunorreacción para estos marcadores [3]. Además, los leiomiosarcomas son a menudo
inmunorreactivos para CD10 (principalmente considerada un marcador de estroma endometrial)
y marcadores epiteliales incluyendo queratina y EMA (siendo este último positivo con mayor
frecuencia en la variante epitelioide) [3]. Los leiomiosarcomas convencionales expresan
receptores de estrógeno, receptores de progesterona y receptores de andrógenos en 30% -40% de
los casos. Mientras que una proporción variable de leiomiosarcomas uterinos ha sido reportado
como inmunorreactivas para c-KIT, no se han identificado mutaciones c-KIT [3].
Los niveles de Ki67 son más altos en los leiomiosarcomas uterinos en comparación a los
tumores benignos del músculo liso. La sobreexpresión de p16 se ha descrito en los
leiomiosarcomas uterinos y puede llegar a ser un immunomarcador útil para distinguir entre
tumores uterinos de músculo liso benignos y malignos [8].
La gran mayoría de los leiomiosarcomas uterinos son esporádicos. Se cree que las
pacientes con mutaciones de la línea germinal de la fumarato hidratasa pueden estar en mayor
riesgo de desarrollar leiomiosarcomas uterinos, así como de leiomiomas uterinos [9]. Los
mecanismos oncogénicos subyacentes al desarrollo de leiomiosarcomas uterinos siguen siendo
desconocidos. En general, el leiomiosarcoma uterino es un tumor genéticamente inestable que
demuestra anomalías cromosómicas estructurales complejas y una regulación de genes altamente
perturbada, lo que probablemente refleja el estado final de la acumulación de múltiples defectos
genéticos.

2.4. Pronóstico
Los leiomiosarcomas diagnosticada de acuerdo con los criterios de la OMS [3] están
asociados con un mal pronóstico, incluso cuando están confinado al útero en el momento del
diagnóstico [7,10]. La tasa de recidiva varía entre un 53% a un 71% [11,12]. Las primeras
recurrencias ocurren en los pulmones en el 40% de las pacientes, mientras que en la pelvis es
sólo el 13% [13]. La tasa de sobrevida global a cinco años es de 15% a 25%, con una sobrevida
mediana de sólo 10 meses en un estudio [14]. En series de Noruega, 148 pacientes con
leiomiosarcomas limitados al útero tenían una sobrevida a cinco años del 51% en Etapa I y 25%
en la etapa II (por la clasificación FIGO de 1988). Todas las pacientes con tumor diseminado
fuera de la pelvis murieron dentro de los 5 años [7].
No ha habido ninguna consistencia entre los diversos estudios con respecto a la
correlación entre la sobrevida y la edad de la paciente, el estadio clínico, el tamaño del tumor,
tipo de borde (empujando contra infiltrante), la presencia o ausencia de necrosis, el índice
mitótico, el grado de pleomorfismo nuclear, y la invasión vascular [3]. Sin embargo, un estudio
[15], encontró que el tamaño del tumor es un factor pronóstico importante: 5 de 8 pacientes con
tumores de menos de 5 cm de diámetro sobrevivieron, mientras que todas las pacientes con
tumores mayores de 5 cm de diámetro murieron. En una serie de 208 leiomiosarcomas uterinos
[2], los únicos otros parámetros predictivos de pronóstico fueron grado y estadio tumoral. En un
estudio de Noruega [7], que incluye a 245 leiomiosarcomas confinados al útero, el tamaño del
tumor y el índice mitótico fueron importantes factores pronósticos y esto permitió la separación
de pacientes en tres grupos de riesgo con marcadas diferencias en el pronóstico.
Los parámetros auxiliares, incluyendo p53, p16, Ki 67, y Bcl-2 se han utilizado en los
leiomiosarcomas para tratar de predecir su comportamiento [10]. No está claro si actúan de
forma independiente en cada etapa. Sin embargo, un estudio reciente reveló que la combinación
del tamaño del tumor, el índice mitótico, Ki67, y la expresión de proteínas Bcl-2 permite
distinguir dos grupos de leiomiosarcomas, con una sobrevida diferente: los tumores que miden
mayor o igual a 10 cm de diámetro, con un número mayor o igual a 20 FM/10 CGA, mayor o
igual a 10% de núcleos inmunorreactivos para Ki67, y negativo para Bcl-2 tenían peor
pronóstico, que los leiomiosarcomas más pequeñas con menos de o igual a 20 FM/10 CGA,
menos de o igual a 10% de núcleos inmunorreactivos para Ki67, y positivo o negativo para Bcl-2
[15].

2.5. Tratamiento
El tratamiento de los leiomiosarcomas incluye histerectomía abdominal total y una
citorreducción si el tumor está presente fuera del útero. La ooforectomía y linfadenectomía
siguen siendo controvertidas, dado que se producen metástasis en estos órganos en un pequeño
porcentaje de los casos y cuando está presente se asocia frecuentemente con enfermedad
intraabdominal [2]. La preservación de ovarios puede ser considerada en pacientes
premenopáusicas con leiomiosarcomas en etapa temprana [2]. Las metástasis a ganglios
linfáticos se han identificado en 6,6% y 11% en dos series de pacientes con leiomiosarcoma que
fueron sometidos a linfadenectomía [2,16]. En la primera serie, la tasa de sobrevida específica de
la enfermedad a cinco años fue del 26% en las pacientes con ganglios linfáticos positivos en
comparación con el 64,2% de las pacientes con ganglios linfáticos negativos (P <0,001) [16]. La
influencia de la terapia adyuvante en la sobrevida es incierta. La radioterapia puede ser útil en el
control de recidivas locales y la quimioterapia con doxorrubicina o docetaxel/gemcitabina se
utiliza ahora para la enfermedad avanzada o recurrente con tasas de respuesta que van del 27% al
36% [17]. Algunos tumores pueden responder al tratamiento hormonal [18]. Las terapias
dirigidas, tales como la trabectedina se han investigado como tratamiento en etapas avanzadas o
leiomiosarcoma metastásico logrando al menos control de enfermedad [19].

3. Tumores atípicos de músculo liso (tumores del músculo liso de potencial maligno
incierto) (STUMP)
Los tumores uterinos de músculo liso que muestran algunas de las características
histológicas preocupantes (es decir, necrosis, atipia nuclear, o mitosis), pero no cumplen con
todos los criterios diagnósticos para leiomiosarcoma, caen en la categoría de los tumores del
músculo liso atípicos (STUMP) (Recuadro 2) [3]. Sin embargo, este diagnóstico, debe utilizarse
con moderación y debe hacerse todo lo posible para clasificar un tumor de músculo liso en una
categoría específica cuando sea posible [3]. La mayoría de los tumores clasificados como
tumores del músculo liso atípicos (STUMP) se han asociado con un pronóstico favorable y, en
estos casos, sólo se recomienda seguimiento.

4. Tumores del estroma endometrial

Los tumores del estroma endometrial representan menos del 1% de todos los tumores
uterinos [1]; sin embargo, representan la segunda categoría más común de los tumores uterinos
mesenquimáticos. Son neoplasias predominantemente o exclusivamente intramurales y se
dividen en benignas y malignas basadas en el tipo de margen del tumor: los tumores bien
circunscritos son nódulos benignos del estroma, mientras que los que presentan invasión del
miometrio y permeaciones a los espacios linfovasculares del miometrio son sarcomas [3]. Los
sarcomas endometriales se clasifican además por la última clasificación de la OMS, en base a la
semejanza (o falta de) al estroma endometrial de tipo proliferativo, en las siguientes tres
categorías principales: (1) sarcoma del estroma endometrial de bajo grado; (2) sarcoma del
estroma endometrial de alto grado; y (3) sarcoma endometrial indiferenciado [3].

4.1. Sarcoma del estroma endometrial de bajo grado

 Los sarcomas del estroma endometrial de bajo grado se producen con frecuencia en las
mujeres de entre 40 y 55 años de edad y más del 50% de las pacientes son mujeres pre
menopáusicas [19]. Algunos casos han sido reportados en mujeres con síndrome ovario
poliquístico, y después del uso de estrógeno o terapia con tamoxifeno [19]. Las pacientes
generalmente se presentan con sangrado uterino anormal, dolor pélvico, y dismenorrea, pero el
25% son asintomáticas [15]. Al momento del diagnóstico, puede haber diseminación pélvica
extrauterina hasta en un tercio de las pacientes y comúnmente compromete el ovario [19,20].
Microscópicamente, los sarcomas del estroma endometrial se componen de células del
estroma endometrial bien diferenciadas que presentan sólo una atipia nuclear leve y
característicamente invaden los espacios linfovasculares del miometrio (Fig. 2). La necrosis
raramente es vista en las células tumorales.
Las células tumorales son fuertemente inmunorreactivas para CD10, por lo general
positivas para la actina de músculo liso y con menor frecuencia para desmina (30%), pero son
negativas para h-caldesmón y HDAC8. Típicamente son positivas a receptores de estrógeno
(solo la isoforma alfa), receptores de progesterona, receptores de andrógenos, y WT-1. La
expresión de beta-catenina nuclear se ha demostrado hasta en el 40% de los sarcomas del
estroma endometrial de bajo grado. La anomalía citogenética más común de los sarcomas del
estroma endometrial de bajo grado es una translocación recurrente que implica los cromosomas 7
y 17 t (7;17) (p15; q21), lo que resulta en una fusión entre JAZF1 y SUZ12 (designado
anteriormente como JJAZ1) [21]. Esta fusión puede ser detectada con fluorescencia por
hibridación in situ, así como por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa.
Los sarcomas del estroma endometrial de bajo grado son tumores indolentes con un
pronóstico favorable [19]. El comportamiento tumoral se caracteriza por recidivas tardías,
incluso en pacientes con enfermedad en estadio I; por lo tanto, se requiere de un seguimiento a
largo plazo. Alrededor de un tercio de las pacientes desarrollan recurrencias, más comúnmente
en la pelvis y abdomen, y con menor frecuencia en los pulmones y vagina [19]. El estadio del
tumor es el factor pronóstico más significativo. Un estadio quirúrgico mayor que la etapa I es un
predictor de resultado desfavorable. La sobrevida a cinco años para las pacientes con tumores en
estadios I y II es del 90% frente al 50% para las etapas III y IV [22].
El tratamiento de los sarcomas del estroma endometrial de bajo grado es en gran medida
quirúrgico, mediante una histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral. Los tumores son a
menudo sensibles a las hormonas y se ha demostrado que las que conservan sus ovarios tienen un
mayor riesgo de recurrencia (hasta 100%) [23]. La disección de ganglios linfáticos no parece
tener un papel en el tratamiento de estos tumores. Las pacientes también pueden recibir
adyuvancia con radioterapia o con tratamiento hormonal con progestágenos o inhibidores de la
aromatasa. No se recomienda el uso de terapia de reemplazo hormonal.

4.2. Sarcoma del estroma endometrial de alto grado

Estos raros tumores tienen características intermedias entre los sarcomas del estroma
endometrial de bajo grado y los sarcomas indiferenciados [24]. Las pacientes tienen edades entre
los 28 y 67 años (media 50 años) y generalmente se presentan con sangrado vaginal anormal, un
útero agrandado, o con un tumor pélvico [25].
Los tumores pueden aparecer como pólipos intracavitarios o tumores en el miometrio. Su
tamaño varía hasta 9 cm (mediana de 7,5 cm) y con frecuencia muestra una extensión extra-
uterina al momento del diagnóstico. La superficie de corte es carnosa, con extensas áreas de
necrosis y hemorragia. Microscópicamente, se caracterizan principalmente por células redondas
de alto grado que a veces se asocian a un componente de células fusiformes de bajo grado que
comúnmente es fibromixoide [25]. La actividad mitótica es llamativa y típicamente mayor de 10
por 10 CGA. En general hay presencia de necrosis. En raras ocasiones, se observan áreas de
sarcoma del estroma endometrial de bajo grado convencional. Los sarcomas del estroma
endometrial de alto grado son negativos para CD10, receptor de estrógeno, y receptores de
progesterona, pero muestran una fuerte inmunoreactividad difusa para ciclina D1 (> 70% de los
núcleos). También son generalmente positivos para c-Kit, pero DOG1 negativo. Los sarcomas
del estroma endometrial de alto grado normalmente involucran una fusión genética YWHAE-
FAM22 como resultado de la t(10;17)(q22;p13).
Estos tumores parecen tener un pronóstico que es intermedio entre los sarcomas del
estroma endometrial de bajo grado y los sarcomas uterinos indiferenciadas [25]. En comparación
con los sarcomas del estroma endometrial de bajo grado, las pacientes con sarcomas del estroma
endometrial de alto grado tienen recurrencias antes y con mayor frecuencia (en general antes de
1 año) y son más propensas a morir de la enfermedad. Los tumores avanzados o recurrentes (10;
17) deben ser tratados agresivamente con una combinación de radioterapia y quimioterapia, ya
que no responden al tratamiento convencional para los sarcomas del estroma endometrial de bajo
grado [25].

4.3. Sarcoma endometrial indiferenciado

Este tumor es poco frecuente. Las pacientes suelen ser posmenopáusica (edad mediana 60
años) y presentan sangrado posmenopáusico o signos/síntomas secundarios a la propagación
extrauterina [26]. Aproximadamente el 60% de las pacientes se presentan con enfermedad
avanzada (estadio III/IV). El diagnóstico de sarcoma endometrial indiferenciada se aplica a los
tumores que presentan invasión miometrial, pleomorfismo nuclear severo, alta actividad mitótica
y/o necrosis de las células tumorales, y que carecen de diferenciación a músculo liso o del
estroma endometrial [3]. El aspecto histológico de este tumor se parece más a los elementos
mesenquimáticos del carcinosarcoma que a un típico tumor del estroma endometrial. Es variable
la positividad a CD10 y generalmente son débilmente positivos o negativos a receptor de
estrógeno y progesterona. Los sarcomas endometriales indiferenciados son tumores altamente
agresivos que se asocian a un pronóstico muy pobre (menos de 2 años de sobrevida) [26]. Las
pacientes deben ser tratadas con una histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral más
tratamiento adyuvante con radiación y/o quimioterapia.

5. Adenosarcoma
El adenosarcoma Mülleriano es un tumor mixto de bajo potencial maligno que muestra
una mezcla del epitelio glandular benigno y de sarcoma de bajo grado, por lo general de tipo
estromal endometrial. Representa entre 5% al 10% de todos los sarcomas uterinos. El tumor se
produce principalmente en el útero de mujeres posmenopáusicas (media 58 años), pero también
en adolescentes y mujeres jóvenes (30%) [27]. La mayoría de los adenosarcomas surgen a partir
del endometrio, incluyendo el del segmento uterino inferior, pero raramente algunos tumores se
desarrollan en el endocérvix (5% -10% de los casos) u otros lugares extrauterinos [28].
Los adenosarcomas son tumores polipoideos de aproximadamente 5-6 cm de diámetro
máximo (rango, 1-20 cm) que típicamente llenan y distienden la cavidad uterina. Los
adenosarcomas con sobrecrecimiento sarcomatoso tienden a ser más grandes con una superficie
al corte carnosa, hemorrágica y necrótica. Tienden a invadir el miometrio más a menudo que
adenosarcomas convencionales.
 Microscópicamente, el estroma se concentra alrededor de las glándulas que forman un
conglomerado peri glandular (Fig. 3). Los tumores bien diferenciados pueden exhibir solamente
atipia nuclear leve y muy pocas o ninguna mitosis en el componente estromal. Sin embargo, la
presencia de los puños peri glandulares hipercelulares ayuda a distinguir el adenosarcoma de su
homólogo benigno más raro, el adenofibroma [28]. Algunos elementos mesenquimales
heterólogos, por lo general rabdomiosarcoma, se encuentran en 10% -15% de los casos. Las
recurrencias en la vagina o en la pelvis se produce en aproximadamente el 25% -30% de los
casos a los 5 años y se asocia, casi exclusivamente, con la invasión del miometrio y el
sobrecrecimiento sarcomatoso [27,28]. La invasión del miometrio se encuentra en
aproximadamente el 15% de los casos, pero invasión profunda en sólo el 5% [27,28]. El
sobrecrecimiento sarcomatoso, se define como la presencia de sarcoma puro, por lo general de
alto grado y sin un componente glandular, ocupando al menos el 25% del tumor, y esto se ha
reportado entre el 8% a 54% de los adenosarcomas uterinos [27,28].
Las inmunorreactividad para marcadores de proliferación celular (Ki-67 y P53) son más
fuertes en adenosarcomas con sobrecrecimiento sarcomatoso que en los adenosarcomas típicos,
sin embargo, la expresión de marcadores de la diferenciación celular (CD10 y PR) es mayor en
los adenosarcomas típicos que en los adenosarcomas con sobrecrecimiento sarcomatoso [28].
Exceptuando la asociación con invasión miometrial o sobrecrecimiento sarcomatoso, el
pronóstico del adenosarcoma es mucho más favorable que la del carcinosarcoma; sin embargo,
alrededor del 25% de las pacientes con adenosarcoma finalmente mueren de la enfermedad [27].
Las recidivas suelen estar compuestos exclusivamente por los elementos mesenquimales. Las
metástasis a distancia, que se producen en 5% de los casos, casi siempre se componen de
sarcoma puro (70%). El tratamiento de elección es la histerectomía abdominal total con salpingo-
ooforectomía bilateral.

6. Carcinosarcoma
El carcinosarcoma, también referido como "tumor maligno mülleriano mixto" es una
neoplasia bifásica compuesta de elementos malignos epiteliales y mesenquimales, que son
distintos y separados pero que se mezclan (Fig. 4). La edad media de las pacientes con
carcinosarcoma se encuentra en la séptima década, pero el rango de edad se extiende desde la
cuarta hasta la novena década [29]. Por lo general, se presenta como otros tipos de cáncer
endometrial con sangrado vaginal. Otra presentación típica del carcinosarcoma es en forma de
una masa polipoidea que sobresale a través del orificio cervical.
El componente epitelial es seroso, o un carcinoma de alto grado no especificado en dos
tercios de los casos, y en el tercio restante es un carcinoma endometrioide [29]. En un estudio
reciente, 10% de los componentes tumorales eran según FIGO grado 1, 10% grado 2, y 80% de
grado 3 [29]. Los componentes homólogos del carcinosarcoma son el sarcoma de células fusadas
sin una diferenciación obvia; muchos se parecen a los fibrosarcomas o sarcomas pleomórficos.
Casi todos son sarcomas de alto grado. Los elementos heterólogos más comunes son
componentes malignos de cartílago o músculo esquelético que constituye algo que se parece ya
sea al rabdomiosarcoma pleomórfico o rabdomiosarcoma embrionario [1].
Los carcinosarcomas son tumores altamente agresivos - mucho más agresivos que los
carcinomas de endometrio habituales. La sobrevida global a cinco años para las pacientes con
carcinosarcoma es de alrededor de un 30% y para aquellas con enfermedad en estadio I
(confinada al útero) es aproximadamente un 50% [1,6,30,31]. Esto contrasta con otros tipos de
cáncer endometrial de alto grado para los cuales la sobrevida a cinco años en estadio I es de
aproximadamente 80% o superior [32,33]. Esto ha llevado a protocolos de tratamientos tóxicos
que suelen incluir ifosfamida y cisplatino junto con irradiación pélvica completa.
En los carcinosarcomas, existe un acuerdo general de que el estadio quirúrgico es el
indicador pronóstico más importante, independientemente de cómo se haya estadificado. Un
estudio reciente encontró que la presencia de elementos heterólogos es un factor de mal
pronóstico en pacientes con tumores en estadio I [29]. Otros factores propuestos incluyen el
grado histológico de los elementos epiteliales y sarcomatosos, el porcentaje de tumor con
diferenciación sarcomatosa, profundidad de la invasión del miometrio, y la presencia de invasión
linfovascular [1,6,30,31].

6.1. Tratamiento de carcinosarcomas

La cirugía primaria para enfermedad localizada incluye una histerectomía, salpingo-
ooforectomía bilateral y disección de ganglios linfáticos pélvicos dado que el patrón de
propagación del tumor es similar a carcinomas de endometrio de alto grado. La omentectomía
también es sugerida por algunos. El objetivo de la cirugía debe ser la citorreducción completa, ya
que esto puede estar asociado con un beneficio en la sobrevida global.
 La quimioterapia combinada parecer tener un menor número de recurrencias que la
irradiación de cuerpo completo [34]. Sin embrago, las pacientes con carcinosarcoma, tienden a
ser de edad avanzada con comorbilidades. Todavía no se establecen cuáles son las drogas
ideales. Los resultados del estudio GOG 261, que tiene como objetivo comparar la combinación
de ifosfamida/paclitaxel frente a carboplatino/paclitaxel en pacientes con carcinosarcoma en
estadio avanzado o recurrente, se esperan. La radioterapia sólo es capaz de controlar la
enfermedad pélvica [35].

6.2. Seguimiento de los sarcomas

El seguimiento debe ser determinada por el riesgo de recurrencia. Como las metástasis a
los pulmones es común, se deben hacer esfuerzos para descartarlas, recordando que las lesiones
tempranas tienden a ser asintomáticas, pero resecables. Las pacientes con sarcoma de bajo grado
pueden ser seguidos por detectar una recurrencia local cada 4-6 meses durante los primeros 3-5
años, después anualmente. Los tumores de alto grado pueden ser objeto de seguimiento cada 3-4
meses durante los primeros 2-3 años, luego dos veces al año durante los próximos 2-3 años, y
después anualmente.

Conflicto de intereses
Los autores no tienen ningún conflicto de intereses.

Referências
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Tabla 1
Estadios FIGO para los sarcomas uterinos
Estadio Definición
Leiomiosarcomas y sarcomas del estroma endometrial
I Tumor confinado al útero
IA Menos de 5 cm
IB Más de 5 cm
II El tumor se extiende más allá del útero, dentro de la pelvis
Extensión a anexos
IIA Extensión a otros tejidos pélvicos

IIB
III El tumor invade tejidos abdominales (no solo protruye hacia la cavidad abdominal)
Un sitio
IIIA Más de un sitio
Metástasis a ganglios pélvicos o para-aórticos
IIIB

IIIC
IV El tumor invade la vejiga y/o recto
IVA Metástasis a distancia

IVB
Adenosarcomas
I Tumor confinado al útero
IA Tumor limitado al endometrio/endocérvix sin invasión del miometrio
IB Igual o menos de la mitad de invasión al miometrio
IC Más de la mitad de invasión al miometrio
II El tumor se extiende a la pelvis
Extensión a anexos
IIA Extensión a otros tejidos pélvicos

IIB
III El tumor invade tejidos abdominales (no solo protruye hacia la cavidad abdominal)
Un sitio
IIIA Más de un sitio
Metástasis a ganglios pélvicos o para-aórticos
IIIB

IIIC
IV El tumor invade la vejiga y/o recto
IVA Metástasis a distancia

IVB
Carcinosarcomas
Los carcinosarcomas se deben clasificar como carcinomas de endometrio
Nota: Los tumores simultáneos del cuerpo uterino y del ovario/pelvis en asociación con endometriosis
ovárica/pélvica deben clasificarse como tumores primarios independientes.
Cuadro 1
Variantes de leiomiomas que pueden confundirse con tumores malignos.

• Leiomioma mitóticamente activo

• Leiomioma celular
• Leiomioma hemorrágico y cambios inducidos por hormonas
• Leiomioma con núcleos atípicos (Leiomioma atípico)
• Leiomioma Mixoide
• Leiomioma epitelioide
• Leiomioma con infiltración linfoide masiva.

Cuadro 2
Proliferación de músculo liso con patrones de crecimiento inusuales

• Leiomiomatosis peritoneal diseminada

• Leiomioma benigno metastásico
• Leiomiomatosis intravenosa
• Linfangioleiomiomatosis

Cuadro 3
Tumores de músculo liso atípicos (llamados tumores de músculo liso de potencial maligno incierto
[STUMP]).

• Necrosis de las células tumorales en un leiomioma típica

• Necrosis de tipo incierto con ≥ 10 FM / 10 CGA, o atipia
difusa marcada
• Atipia marcada difusa o focal con recuento mitótico límite
• Necrosis difícil clasificar