La Gestión de Servicios de Salud - Corella - Capítulo 2

Capítulo 2
LOS SERVICIOS DE SALUD

EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS
ECONÓMICOS
La actividad que se desarrolla en los servicios de salud tiene un

interés de tal envergadura que suscita por sí sola abundancia de
posibles ideas con las que encauzarla por la senda de una mayor
racionalidad y eficiencia. Desde la óptica de su situación en el
espacio económico, muchas de esas ideas tropiezan con el incon-
veniente insalvable de la actual estructura del sistema sanitario y
perspectiva jurídica en la que éste se ampara. El legislador, al menos
en España, salvo por lo que atañe a aspectos muy concretos y
aislados, no acaba de proporcionar al sistema sanitario el marco
legal que permita una adecuación del mismo a la evolución que ha
sufrido y la realidad económica en la que ahora está obligado a
desenvolverse.
Desde luego, hay que apresurarse a decir que eso no es fácil y
supone una tarea complicada (o, mejor, delicada), porque lleva
implícito el riesgo de provocar cierta inestabilidad en el funciona-
miento actual de los servicios de salud al poderse producir situa-
ciones inconvenientes por indeseables. Tal riesgo podría tomar ca-
rácter de certeza si la tarea legislativa se viera afectada por el
influjo de criterios más ideológicos que técnicos, veladas coacciones
gremiales o de intereses partidistas, y si los textos jurídicos contri-
buyeran a provocar la referida inestabilidad con una deficiente
redacción que viniera a propiciar encontradas interpretaciones o
dejara vacíos legales que habrían de subsanarse con posteriores (y
probablemente precipitados) normativas y reglamentos discrecio-
nales dictados a remolque de las circunstancias. Es posible que ahí
26 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
radique la causa de que el legislador no entre de lleno en el asunto

o pudiera ser que, antes de legislar, quiere tomar toda suerte de
precauciones (cosa siempre necesaria y aconsejable); pero lo cierto
es que mientras tanto la significación económica de la actividad
sanitaria carece del marco jurídico imprescindible para que se pueda
actuar fluidamente con auténticos criterios de gestión.
Sorprende la demora en acometer, de una vez por todas, una
labor que día a día resulta más perentoria, porque quienes hacen la
política (eso que alguien definió como «arte de regir los asuntos
humanos», y que hoy está mediatizada más que nunca por las reali-
dades y consideraciones económicas), tienen la representación de
la soberanía popular y reconocido el poder de hacer las leyes,
deberían ser los primeros en mostrar ánimo decidido para impulsar
los medios legales que posibilitaran una solución de los problemas
económicos en los que está inmersa la actividad sanitaria, No ha de
interpretarse que con lo dicho se postula consagrar un dominio
completo e intempestivo del economista por encima de los profe-
sionales de la asistencia. El papel del economista no tiene más
campo que el de la metodología y aporte de conocimientos espe-
cíficos sobre cuestiones económicas. La adecuación del sistema a
la realidad económica reclama un enfoque más amplio e importante
(desde el propio régimen de Seguridad Social hasta el de las pres-
taciones, pasando por las realidades presupuestarias), sin perder
de vista que en cuestiones asistenciales la decisión final ha de
corresponder siempre a aquel a quien se le confiera la responsabi-
lidad empresarial efectiva (exigiéndole, por tanto, la carga garante
y demostrada de que sabe conjugar una pura visión económica
con la inherente a la propia naturaleza del servicio que gestione,
puesto que ahí es donde confluyen directamente los incuestionables
y trascendentales aspectos humanos y de técnica que conforman
el proceso asistencial).
En este sentido, es imprescindible que los responsables de cual-
quier institución sanitaria sean conscientes de la situación que ocu-
pan los servicios de salud en el espacio económico tradicional,
para garantizar así que todas sus decisiones van encaminadas a
centrarlos debidamente en el terreno en que hoy han de desenvol-
verse. Esa situación se halla sometida al influjo de varias dimensiones
relacionadas entre sí y que, de una manera u otra, condicionan el
LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS 27
desempeño de una adecuada gestión. Por eso, aunque sea de forma

generalizada, será oportuno facilitar una visión de los mecanismos
que conforman dicho espacio y que responden a aspectos tales
como la demanda, la oferta, el precio y el carácter matricial de la
estructura económica nacional.
LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD
En principio, el concepto de demanda se reconoce en el análisis

económico como la disposición a pagar por conseguir tal bien o tal
servicio con el que satisfacer las necesidades o deseos. Lógicamente,
cuanto mayor sea el deseo por un bien o un servicio concretos (lo
que dependerá de la satisfacción que se espere obtener), la dispo-
sición a pagar más también será mayor, y viceversa. Como esa
disposición guarda relación con el tamaño de la renta, se traducirá
en decisión efectiva de aprovisionamiento en función del precio.
En este sentido, no hay que esforzarse mucho para comprender
que, cuanto mayor o más alta sea la renta de que se disponga, es
probable que, con independencia del precio, también será mayor
la cantidad demandada. Ahora bien, esa decisión de aprovisiona-
miento se ve asimismo influida por los precios de otros bienes
idénticos, similares o sustitutivos del que suscita el deseo, y eso
hace que en la disposición a pagar por él entren en juego otras
variables como las preferencias o los gustos personales. En efecto,
no cabe cuestionar que las preferencias o gustos personales pueden
suscitar fuertes deseos por tener ciertos bienes o servicios, incli-
nando al individuo a su adquisición para satisfacerlos,
El conjunto de estas variables constituye lo que en el análisis
económico se conoce bajo el marbete función de demanda, cuya
representación esquemática puede hacerse como se indica en la
Figura 2.1.
Así, pues, téngase presente que los cuatro componentes de la
función de demanda (precio, renta, precios de otros bienes o servi-
cios, preferencias o gustos) se hallan fuerte y estrechamente inte-
rrelacionados, y son los que condicionan las variaciones que pueden
darse en la cantidad demandada de un bien o servicio.
Al parar la atención en la demanda de los servicios de salud, se
Figura 2.1.
observa que tiene la particularidad de ser sostenidamente creciente

y que eso, desde el lado de la oferta, lleva parejo un volumen de
gasto que aumenta a ritmo superior al de crecimiento de la econo-
mía, de la población y del consumo general de artículos generales.
Por tanto, interesará analizar por qué esa demanda tiene carácter
tan peculiar. Nada mejor, para ello, que escudriñar lo que ocurre
con las variables que condicionan la cantidad demandada.
El primer paso consiste en tomar conciencia de lo siguiente: tras
los espectaculares avances que se lograron en el siglo XIX, el XX
ha
sido el que más adelantos, cambios y transformaciones ha propor-
cionado a la humanidad. Una de las transformaciones más radicales

se ha producido justamente en el campo de la salud, donde casi
con velocidad de vértigo se ha pasado del histórico concepto en-
fermedad igual a muerte al diametralmente opuesto salud igual a
vida.
Esta mutación es fundamentalísima, porque ha supuesto tres
cosas:
Tomar conocimiento o previsión de una necesidad por parte

del individuo: la salud,
Reconocer en ella unas propiedades objetivas (reales o pre-
suntas) que la hacen apta para ambicionar satisfacer el deseo
de tenerla.
Apreciar que, gracias al espectacular avance científico y téc-
nico de la medicina, es algo que resulta accesible y está al
alcance.
Esto supone que, realmente, lo que se ha «descubierto» es un

sentido que, en cierto modo, estaba inédito hasta ahora: la salud
reúne las condiciones requeridas por la ciencia económica para
que una cosa se considere como «bien». Así se explica que en el
mundo actual haya tomado cuerpo la concreción de una idea: «Salud
igual a bien fundamental del hombre».
Siguiendo por este derrotero, para tipificar qué clase de bien es
ese que se proclama como fundamental, habrá de añadirse que es
escaso (no hay muchos individuos que dispongan de salud a rau-
dales o tengan ese perfecto estado psíquico y físico que dice la
OMS, pues, unos más y otros menos, siempre se arrastra «alguna
pequeña cruz»), que exige esfuerzo o trabajo para adecuarlo a la
posibilidad de satisfacer la necesidad o deseo que se tiene de él,
que impone renunciar a otras satisfacciones (ahí están, si no, los
que por propia convicción, consejo o prescripción facultativa, aban-
donan determinados gustos o placeres) y que, en fin, reclama una
apta administración de los medios disponibles para conseguirlo. Al
final, se dará de bruces con una realidad: la salud es un bien econó-
mico.
Todo esto aclara por qué, junto a los «postulados curativos», han
emergido con inusitado vigor por todas partes los «actos preventi-
vos» y se ha enraizado una casi compulsiva necesidad de «mante-

nimiento», confiriendo a la salud la consideración real de «capital»
(individual y social) que se persigue no sólo mantener, sino incre-
mentar e incluso hacer que rinda beneficios. Se atisba así, de manera
más que convincente un primer rasgo de por qué la demanda de
servicios de salud presenta esa característica de creciente y mayor
cada vez en volumen.
Al entrar más de lleno en este terreno puede apreciarse que,
por lo que respecta a la intención del «consumidor» (paciente o
usuario), la demanda de asistencia sanitaria es también una demanda
sui generis. Cierto que esa idea de «salud igual a bien fundamental
del hombre» está ahí con todas sus consecuencias, pero también es
cierto que la necesidad o deseo de salud se produce en medio de
otras necesidades o deseos de bienes y servicios, asimismo funda-
mentales para el individuo, y eso lleva de la mano a tener que
determinar cuál es el rango que ocupa.
No hay más remedio que echar mano del razonamiento margi-
nalista que los economistas conocen a la perfección. De acuerdo
con él, la curación, restablecimiento o mejora de la salud quebran-
tada, presenta para el individuo una utilidad marginal que decrece
conforme la curación, rehabilitación o mejora aumenta, para des-
aparecer cuando el límite equivale al estado de salud plenamente
recobrada. Esto tiene la siguiente representación en la Figura 2.2.
En esa figura se visualiza con claridad que, como el proceso de
curación, rehabilitación o mejora, es continuo e inversamente pro-
porcional al estado patológico, el bien salud no tiene más remedio
que representar para el individuo una utilidad marginal que está
sujeta a la ley de rendimientos decrecientes.
Todo individuo tiende racionalmente a maximizar su satisfacción
sopesando las utilidades marginales de los bienes o servicios entre
los que tiene ante sí para elegir. Sobre esta base dibujan los econo-
mistas las llamadas «curvas de indiferencia» del consumidor. Con
ellas, tomando en cuenta el precio de cada uno de los bienes y la
capacidad de renta del individuo, explican la posibilidad de que
éste adquiera una cantidad determinada de un bien cualquiera.
Pero, en el caso de la demanda de servicios de salud, es imposible
trazar una curva en la que la curación, rehabilitación o mejoría,
ocupe el lugar de uno de los bienes en cuestión, porque, para un
Figura 2.2. (Tomado de J. P. Dunand.)
individuo que está enfermo, la elasticidad de sustitución entre de-

manda sanitaria y la de cualquier otro bien o servicio no existe. En
el lenguaje popular se dice que «lo primero de todo es la salud»
(hasta en la conocidísima canción de Atahualpa Yupanqui se ante-
pone la salud al dinero y el amor) y, ciertamente, cuando uno está
enfermo, la utilidad marginal de la curación, al menos inicialmente,
es infinita.
Puede concluirse, pues, que el análisis marginalista de la de-
manda de servicios de salud (o de asistencia sanitaria) carece de
paralelismo alguno en una economía pura de mercado, porque:
Para el individuo enfermo no hay alternativa posible entre la

necesidad de curación, rehabilitación o mejora, y cualquier
otro bien o servicio (sin que importe el valor que pudiera
tener éste);
en consecuencia, la demanda de servicios de salud por parte
del individuo enfermo no puede perfilarse en función de
gustos o preferencias, o de un mayor o menor precio de
costo.
Sin duda, tal paradoja económica obedece a que la demanda de

servicios de salud constituye una necesidad que, por vital, es ines-
timable. La interpretación de este fenómeno con algún género de
detalle reclama, pues, echar mano de la ayuda que puede propor-
cionar la consideración de otras variables que subyacen en la de-
manda de asistencia sanitaria. Naturalmente, no todas ellas tienen la
misma importancia. Se ha demostrado que, como la demanda de
servicios de salud responde a una constante específica de compor-
tamiento, las dos variables de mayor entidad se identifican con el
grado de morbilidad y con la innovación técnica; mientras que, por
ejemplo, la demografía (a pesar de la importancia que encierra el
número de personas de una población, su reparto en tramos de
edad y por sexo, así como la relevancia que posee el núcleo familiar)
tiene solamente un interés parcial1.
Demanda y grado de morbilidad

El diccionario define la enfermedad como una «alteración más o
menos grave de la fisiología del cuerpo». Esa definición ya pone de
relieve que, conceptualmente, al hablar de «enfermedad» se incurre
necesariamente en algunas ambigüedades, entre las que una de
ellas no tiene nada de despreciable: el carácter de su incertidumbre.
Esto tiene un gran peso específico desde la perspectiva de la de-
1
J. P. Dunand: «Présentation critique de l'activité hospitalière dans le cadre des
schémas économiques traditionnels». Revue Hospitalière de France, núm. 225, pági-
na 1.343.
manda, pues, en resumidas cuentas, sólo cuando se produce el

hecho de estar enfermo se materializa y hace imperativa la demanda
de servicios de salud. El lenguaje popular lo manifiesta de una
manera harto expresiva: «Nadie va al médico por gusto o capricho»
(salvo los hipocondríacos, claro).
Pero, además, se produce aquí una notación singular: la sola
apreciación del individuo no es suficiente para decir que ha apare-
cido la enfermedad. Es necesario e indispensable el concurso o
intervención de otra persona: el médico, cuyo diagnóstico es el
que verdaderamente sanciona la existencia de la necesidad de
curación, rehabilitación o mejora. Tal singularidad no es cosa baladí,
pues debido a ella se produce una correlación entre número de
médicos en ejercicio y número de intervenciones o de actos asis-
tenciales realizados, con el inconveniente de que resulta imposible
aislar la proporción de actos o de intervenciones que corresponden
a las propias prácticas que lleva a cabo el personal sanitario.
En el estudio «The supply of surgeons and demand for opera-
tions», publicado en 1978 en el Journal of Human Resources (volu-
men XIII, págs. 35 a 56), Fuchs demostró que, manteniendo otros
factores constantes, un 10 por 100 de aumento en la ratio ciruja-
no/población provocaba un 3 por 100 de aumento en la utilización
per capita de servicios quirúrgicos y que los honorarios médicos
tendían también a aumentar cuando se elevaba esa ratio. Por su
parte, el profesor Alan Maynard, de la Universidad de York, publicó
en 1981 un análisis de la curva de demanda para asistencia sanitaria
(ICE, junio, 1981, págs. 7 a 17), demostrando que tal curva está
determinada por el médico, y que su pendiente y situación pueden
estar relacionadas con las expectativas del médico sobre la pro-
ductividad de dicha asistencia,
Una cosa es cierta: en líneas generales, al médico no le preocupa
tanto la existencia de un estado patológico concreto como la valo-
ración de su gravedad. Esto es totalmente lógico, porque, en un
momento dado, ahí es donde puede estar en juego la vida del
enfermo. De hecho, esta valoración es la que subyace en la casi
totalidad de los estudios y publicaciones médicas.
Por ejemplo: hace ya unos cuantos años que Magdelaine, Mizrahi
y Rosch clasificaron los diferentes estados patológicos según siete
grados de morbilidad (numerados de 0 a 6 por orden de gravedad
creciente) y que Dunand, sirviéndose de tal estudio, ofreciera la

relación que se produce entre hospitalizaciones y grado de morbi-
lidad. La curva es la siguiente:
Figura 2.3. (Tomado de J. P. Dunand.)
Dunand llamaba la atención sobre el hecho de que las primeras

proporciones de hospitalizados aumentan de forma proporcional
hasta el segundo grado de morbilidad y que a partir del tercero la
progresión (con su secuela de recursos utilizados) resulta de orden
exponencial. Tal evidencia pone de relieve que, cuanto mayor es la
utilidad marginal de la curación, más recursos se necesitan en la
asistencia y eso, justamente, representa una función inversa a la de

la curva de utilidad marginal de la curación (véase Figura 2.2).
Asimismo, en el referido estudio de clasificación se abordó tam-
bién el análisis de, por una parte, los actos médicos realizados por
enfermo hospitalizado y hospitalizaciones, relacionando ambos pa-
rámetros con, por otra parte, el grado de morbilidad (Fig. 2.4).
Puede apreciarse que, a partir del tercer grado en el baremo de

gravedad, el rápido crecimiento exponencial de las hospitalizaciones
contrasta sensiblemente con la más sostenida progresión que ofrece
el número de actos médicos practicados. El corolario a extraer de
ello resulta evidente: la demanda que aparece por debajo del tercer
grado de morbilidad presenta, hospitalariamente y de manera ge-
nérica, un carácter residual; o, dicho con otras palabras, es una
demanda cuya satisfacción corresponde a los servicios extrahospi-
talarios.
La razón de semejante aserto no es otra que ésta: los avances y
progresos en el orden científico y técnico de la medicina tienen su
justa vindicación en que permiten una mayor eficacia / efectividad
en el tratamiento de enfermedades con un grado de morbilidad
elevada. Eso lleva parejo una utilización muy considerable (a veces
desorbitada) de recursos económicos, por lo que obviamente tienen
preferible y más idóneo asentamiento en centros especializados.
Parece lógico, y tiene más exacto sentido, que la satisfacción de la
demanda correspondiente a estados patológicos de una determinada
gravedad en adelante sea competencia de esos centros especiali-
zados (los hospitales), puesto que la demanda conformada por me-
nores grados de gravedad puede atenderse a través de medios y
servicios extrahospitalarios que, además, son menos onerosos.
Desde luego, eso no serviría para frenar el creciente volumen
de la demanda total (que, como ya se ha dicho antes, no se perfila
en función de precios, preferencias o gustos), pero se le daría satis-
facción más racional y con costos más adecuados.
Demanda e innovación técnica

La tecnología tiene su exacta consideración entre las variables
que explican más específicamente la oferta que la demanda, porque,
al orientar el papel que cada factor desempeña en los diferentes
procesos de producción, la innovación tecnológica incide en la
cifra de beneficios y en las cantidades que se producen. Ahora
bien, es una realidad incuestionable la influencia (a veces decisiva)
que supone para la demanda la situación tecnológica en que se
mueva la oferta. Los especialistas en marketing saben muy bien
que, a pesar de los roles que tradicionalmente y en cierto senti-

do aprecia el esquema económico como inversos para la oferta y
la demanda, los avances técnicos ponen en bandeja la creación de
nuevas necesidades en el consumidor y eso tiene un impacto deci-
sivo en la demanda.
Ese impacto resulta particularmente cierto por lo que concierne
a la demanda de servicios de salud, Dado que los límites de la
ciencia médica en un momento precedente hacen imposible el
logro de mayores utilidades en la satisfacción de la necesidad de
curación, rehabilitación o mejora, la innovación técnica es elemento
que, en cuanto se halla disponible, se asume como medio decisivo
para la consecución de dicho logro.
Con los avances que sostenidamente viene logrando la medicina,
es evidente que hoy es posible la curación, rehabilitación o mejora
de procesos para los que ayer mismo eso era imposible. La conse-
cuencia de esto es que la demanda refuerza así sus expectativas
de contar con más eficacia y seguridad para toda suerte de proceso
y la innovación tecnológica se erige así en variable detonante de la
demanda. Lo malo del asunto es que, desde el plano estrictamente
económico, en el sistema sanitario faltan instrumentos para valorar
cualitativamente la mutación que efectivamente supone la tecnología
en la producción asistencial y para sopesar debidamente la inci-
dencia cuantitativa que ejerce en la demanda.
Ahora bien, de lo que no hay duda es de que las principales
causas de la continua expansión de la demanda de servicios de
salud giran en torno a tres puntos esenciales: la transformación
sufrida en el propio concepto de salud (con su secuela de haberse
consagrado como un bien económico fundamental para el hombre),
la dependencia inversa que, en relación al grado de morbilidad, ha
propiciado eso entre la utilidad marginal y los recursos necesarios,
y la incidencia de la innovación tecnológica como impulsora de
exorbitantes expectativas.
A modo de conclusión
Hay, pues, suficientes elementos de juicio para calibrar por qué
la demanda de servicios de salud está, al menos en España, como
se halla. La mayor disposición de alternativas para conseguir el

bien salud radica en el sector público; la renta carece de incidencia
ante el proceso de universalización de la asistencia llevado a cabo
a través de la cobertura que proporciona la Seguridad Social; el
precio, además de ser 0 en el momento de la decisión de aprovi-
sionamiento (parece ser un «valor entendido» el «derecho de gra-
tuidad» que confiere al asegurado dicha cobertura), carece de es-
tricto sentido porque la demanda no se perfila en función de él; las
preferencias son enormes, tanto por la concepción de ser la salud
un bien fundamental como por no haber alternativa posible entre la
necesidad de curación y cualquier otro bien o servicio; y los precios
de otros servicios alternativos (sector privado) no constituyen opción
sensible debido a la «gratuidad» de la asistencia ofertada por el
sector público a quienes tienen reconocido el derecho de cobertura.
El resultado, obviamente, no puede ser más que el que es: una
demanda sin límites que tiende a crecimiento infinito conforme se
amplía la disposición de alternativas por el avance de la técnica y
la ciencia médicas, cosa esta que, en magnífico círculo vicioso,
lleva a aumentar la expectativa e intensidad del deseo por tener
ese perfecto estado de bienestar físico, psíquico y social que la
OMS definió como salud.
LA OFERTA DE SERVICIOS SALUD

En el análisis económico, explicar teóricamente los procesos
productivos, examinar los costes (de forma más o menos abstracta)
y, según requerimientos, la estructura del mercado, es la materia
propia del estudio de la oferta. En resumidas cuentas, se trata de
identificar la relación entre la cantidad ofrecida de un bien o servicio
y su precio: o sea, se trata de centrar la atención en reflexionar
como actúan las unidades económicas de producción (esto es, las
empresas) en su papel de suministradoras de bienes o servicios.
Un buen punto de partida consiste quizás en admitir que,
bajo circunstancias determinadas, y si no existen posiciones de
fuerza relativa, la mejor manera de enriquecerse estriba en dedicarse
a satisfacer los deseos de los demás a cambio del correspondiente
pago. De esa manera se asume con mayor facilidad la razón del
siguiente corolario: las empresas nacen y sobreviven porque persi-

guen el elementarísimo objetivo de ganar dinero2 o, dicho de otra
forma, obtener beneficios económicos (que, como se sabe, son la
diferencia entre los ingresos provenientes de la venta de los pro-
ductos y los gastos en que se incurre por los pagos de los factores
de producción empleados). Por tanto, es obvio advertir que, cuanto
más elevado sea el precio de un bien, mayores serán los ingresos
y mayores también los beneficios que puedan obtenerse.
Así, pues, viene rodada una primera conclusión: la oferta de un
bien o de un servicio se ve influida por su precio, ya que la posibi-
lidad de venderlo más caro estimula a incrementar su producción.
Ahora bien, una empresa no está sola en el mercado. Hay otras
que también fabrican bienes o producen servicios y los precios de
éstos ejercen cierta influencia sobre la oferta de un bien o un servicio
concretos. Esto se traduce en que, si un bien o un servicio mantiene
invariable su precio mientras los precios de los demás tienden a
crecer, la producción de ese bien o servicio dejará de ser atractiva
y se procurará transformar la empresa para acometer la elaboración
de otros bienes o servicios cuyos precios no estén (o permanezcan)
estancados.
Por otro lado, lo que los economistas llaman «precios de los
factores de producción», es decir, los gastos, influyen decisivamente
en la supervivencia de la empresa y en la cantidad de unidades
producidas. En efecto, factores tales como los salarios, los alquileres
de plantas industriales o de oficinas, los intereses que se apliquen a
determinadas operaciones financieras, el precio que tengan los apro-
visionamientos, etc., influyen determinantemente en los beneficios
y eso, sin duda alguna, afecta también a las cantidades que se
decida producir y vender.
Finalmente, la tecnología disponible y los objetivos de la empresa,
al orientar el papel que cada factor va a desempeñar en los dife-
rentes procesos de producción, inciden asimismo en la cifra de
beneficios e influyen en las cantidades que se produzcan.
2
J. F. Fernando de Castro y A. Menduiña Sagrado: «Los mercados y las decisiones
económicas». Gran Enciclopedia de la Economía. Ed. Orbis, S.A. Barcelona, 1993, pági-
na. 297.
'Todas estas variables configuran lo que en economía se conoce

como «función de oferta» y, al igual que la de demanda, puede
expresarse como se muestra en la Figura 2.5.
Figura 2.5.
También aquí ha de anotarse que esas cinco variables que com-

ponen la función de oferta (precio del bien o servicio, precio de
otros bienes o servicios, precio de los factores de producción, tec-
nología disponible y objetivos de la empresa) no sólo aparecen
fuerte y estrechamente interrelacionadas, sino que condicionan las

variaciones que pueden darse en la cantidad ofertada de un bien o
servicio.
En todo proceso productivo se utilizan unos recursos que, a
través de una serie de procesos intermedios, dan lugar a la conse-
cución del producto final. La jerga de los economistas, salvajemente
influida por la lengua y cultura sajonas, llama a esos conceptos
inputs, outputs intermedios y output final (o, simplemente, output).
Ahora bien, y por lo que aquí más interesa, en la producción de
servicios de salud el output se identifica con el nivel de salud
restablecida, mejorada o en el peor de los casos mantenida. En
consecuencia, económicamente hablando, nadie puede indicar ine-
quívocamente cuántos kilos, cuántos litros, cuántas docenas, o, en
suma, cuántas unidades de salud son las que se producen. Es este
un problema de enorme importancia porque impide definir con
utilidad económica el producto y la producción realizada. Eso, a la
hora de gestionar las instituciones sanitarias, formular estrategias y
establecer criterios de medición y control, supone un escollo consi-
derable; por eso, dada la relevancia del asunto, esta cuestión tendrá
el oportuno planteamiento en la segunda parte de este libro.
Por ahora, con el fin de seguir el hilo del discurso, resulta más
conveniente señalar que el examen de la oferta de servicios de
salud suele enfocarse generalmente desde el punto de vista del
capital fijo que reclama su proceso productivo. El método, basado
en la estadística matemática, se sustenta principalmente en el equi-
pamiento necesario con relación a variables como la estancia media,
el número de consultas, el de exploraciones, el de admisiones, la
frecuentación, la rotación, etc. En realidad, más que analizar la oferta,
con ello se persigue valorar de alguna manera el grado de utilización
y el rendimiento productivo que se saca de los recursos. No cabe
duda de que este enfoque es necesario para lo que se refiera a
tareas de planificación y ordenación de la oferta, pero deja en el
aire el abordaje de un análisis efectivo e integral del funcionamiento
del proceso productivo. Dicho análisis pone sobre el tapete tener
que examinar otras variables objeto de igual o mayor importancia
que las anteriormente reseñadas, tales como el factor trabajo, el
reparto de la oferta de servicios en función de su diversificación y
el criterio de selección correspondiente al doble sector (público y
privado) que configura el marco competencial en que se encuadra

esta oferta.
Factor trabajo en la oferta de servicios de salud

La mayor parte de los gastos de explotación en los servicios de
salud corresponde al pago del personal. En el caso de los hospitales
representa, por ejemplo, entre el 60 por 100 y el 70 por 100 de los
costes fijos. Esto, con ser mucho, sería lo de menos si no se diese
una disconformidad total con el fenómeno económico que rige para
otras empresas respecto a las innovaciones técnicas, En efecto, las
innovaciones técnicas acarrean no sólo una modificación en la pro-
ductividad y en la calidad, sino que suponen una reducción o aba-
ratamiento en la incidencia del factor humano sobre los costes totales,
Contrariamente a ello, en la producción de servicios de salud las
innovaciones técnicas no contribuyen, normalmente, a reducir el
trabajo humano y exigen, además, la incorporación de personal
más cualificado. Esto se provoca porque las innovaciones técnicas
se asumen en el sistema sanitario, por lo general, con carácter
acumulativo y no sustitutivo,
Puede ser que la razón para asumirlas así se halle en la propia
esencia de las innovaciones o puede ser que se provoque por un
uso deficiente de ellas, aunque todo parece apuntar más a lo se-
gundo que a lo primero. Ahí está, por ejemplo, el caso de las inno-
vaciones técnicas en materia de exploración diagnóstica por imagen,
La aparición de la tomografía axial computerizada no supuso re-
ducción alguna en la utilización del radiodiagnóstico, y la de la
resonancia nuclear magnética tampoco ha comportado una menor
utilización de las dos técnicas anteriores. Las tres conviven en ami-
gable compaña y crecimiento continuo, encareciendo de manera
muy sustancial el proceso de diagnóstico gracias a una llamativa
acumulación de pruebas solicitadas duplicativa e indiscriminada-
mente. El reflejo de eso se asoma por el incremento de la plantilla,
aumentándose de esta manera el precio del factor trabajo.
Desde un punto de vista exclusivamente económico, bien puede
decirse que el personal sanitario viene reduciendo sistemáticamente
el campo de su labor profesional a áreas y puntos cada vez más
restringidos (o especializados) y que, en no pocos casos, los avances

de la ciencia y de la técnica llegan quizás a desbordarle (o a
bordear los límites de sus conocimientos y competencia). Lo tre-
mendo de este caso es que se produce en el seno de una estructura
y planteamiento organizativos que son inconsistentes, a veces caó-
ticos, impidiendo así que pueda lograrse en los servicios de salud
una óptima combinación productiva entre factor «capital fijo» y factor
«trabajo». A pesar de ello, nadie con sentido común puede cuestionar
que tal combinación es absolutamente necesaria, puesto que el
capital fijo representa una inversión financiera de tal envergadura
que reclama la consecución de una mínima rentabilidad.
Así es como aparece con toda crudeza la necesidad de plantear
entre los problemas que han de analizarse por el lado de la oferta,
la inclusión del correspondiente a la utilización óptima de recursos
y equipamientos por parte del personal sanitario. En este sentido,
asoma con luz propia el hecho de que, ante la indigencia de criterio
que parece existir en este terreno, tengan que imponerse para
remediarlo los análisis econométricos que se consideren impres-
cindibles. Téngase presente que, en virtud de la ley de rendimientos
decrecientes, la cantidad numérica del personal que rinde su trabajo
en los servicios de salud no es ilimitada y que, inversamente, el
aumento de efectivos personales (cosa que caracteriza la situación
presente) obliga a implantar mayores controles y a tomar medidas
oportunas con el fin de conseguir alguna suerte de reducción en
los costos.
Este es un asunto crucial y muy delicado, porque, cuando de la
cantidad numérica del factor trabajo se trata, ya no es posible en el
seno de la producción de servicios de salud intentar justificaciones
basadas en razones cuantitativas dimanentes de la gran expansión
que tiene la demanda. La única justificación admisible tiene que
remitirse obligatoriamente al restablecimiento de una proporciona-
lidad de factores que, por desgracia, hoy no existe. En la empresa
sanitaria, tanto o más que el número de personas que configuran el
factor trabajo, lo importante es su composición y cualificación, puesto
que para mejorar la productividad no cabe pensar en sustituciones
del personal por otros medios o recursos. Lo dicho es algo que
tiene que quedar muy claro: en la oferta de la empresa sanitaria no
hay más remedio que añadir a la influencia que ejerce la técnica la
que también ejerce una adecuada o inadecuada proporcionalidad

en la composición y cualificación del factor trabajo. Esto significa
que, a nivel de empresa, junto a la oferta de servicios que se haga
al entorno, ha de hacerse también una oferta de formación profesional
permanente en el dintorno (a su personal), puesto que el acceso al
plano económico del mercado de servicios de salud entraña unas
consecuencias que se extienden más allá de los recursos y equipa-
mientos en capital fijo que se ponen en juego, y eso tiene mucho
que ver con la formación técnica del personal sanitario y con la
más concreta de la actividad económica que desempeña3.
Lo aquí expresado no trata de cuestionar la calidad de la forma-
ción técnica que siempre han impartido las facultades de Medicina
a los médicos y las escuelas de Enfermería a las ATS/DUE. De lo
que se trata es de llamar la atención sobre la progresión creciente
en el número de actos asistenciales que se realizan. Si se considera
ese extremo con objetivo rigor, se atisba con bastante claridad una
cosa: tal progresión plantea a la empresa sanitaria un problema de
falta de efectivos personales, lo que no deja de tener su curiosidad
cuando resulta que el factor trabajo ejerce mayoritariamente su
labor en régimen de dedicación plena y exclusiva. Teóricamente, y
con independencia de la suficiencia o no suficiencia del número,
esa dedicación (no mal o escasamente retribuida) debería brindar
una mejora en la productividad de la empresa, si no a nivel total, al
menos en aquella extensión de actividad que pudiera entenderse
está cubierta con los efectivos humanos que hay puestos en juego.
No es así y, para colofón, el marco legal en el que se desenvuelve
la empresa, así como la estructura y planteamiento organizativos
(sobre todo en el sector público), propician de alguna manera la
aparición de unas «sobrecargas de trabajo» que se dice están origi-
nadas por presuntas insuficiencias de efectivos personales. La única
solución atisbada consiste en la incorporación de más facultativos,
más ATS/DUE, más personal auxiliar, etc., o, en su defecto, realización
de interesantes prolongaciones de jornada (raramente justificado
todo esto cuando se comparan resultados de actividad y costo en
el que se incurre). No es ningún secreto que algo tiene que ver en
J. P. Dunand: Ob. cit, pág. 1351.

ese panorama el sistema de remuneración en el que se desenvuelve

la empresa sanitaria, donde, a causa del amplio catálogo de remu-
neraciones variables de que se dispone (complementos, pluses,
guardias, noches, festivos, etc.), lo que menos cuenta es lo que
debería resultar primordial: el salario. Hablando económicamente,
tanto el sistema retributivo, la estructura y planteamiento organiza-
tivos, como la reducción sistemática del campo en la labor profe-
sional y el desbordamiento que se provoca con las innovaciones
técnicas, constituyen un muy considerable obstáculo para quienes
de verdad se esfuerzan por lograr una óptima utilización de los
recursos.
Al hilo de eso, no cabe omitir una referencia al personal admi-
nistrativo, cuya importancia (jamás reconocida en el sector sanitario)
para el contexto del funcionamiento y suministro de los servicios
es incuestionable. Da la sensación de que en la empresa sanitaria
no se quiere ver que los cauces de una adecuada gestión discurren
inevitablemente también por el correcto desempeño de las labores
contables, financieras, informáticas y de técnica estadística, profe-
sional negociación de suministros y cuidadosa supervisión de ser-
vicios generales. Eso impone tener que cargar el acento en la im-
periosa necesidad de contar con un personal administrativo de
cualificación cada vez más elevada. Misteriosamente, ya que nadie
osa dar una explicación pertinente, la inquietud por formar a este
personal suele brillar por su ausencia.
Lo que aquí se ha apuntado pone suficientemente de relieve
que, en el sistema sanitario, se produce la oferta de servicios sin
referente adecuado a lo que es una verdadera función de produc-
ción, cuyas variables principales, como en cualquier otra empresa,
son el capital fijo y el trabajo humano reunidos en combinación
óptima. Naturalmente, esa combinación debe tener siempre como
norte el sentido de que el factor trabajo comporta un valor intrínseco
y decisivo (por muy imponderable que resulte económicamente)
para la producción de un output en el que la persona es su causa
directa.
Reparto de la oferta de servicios de salud

La oferta de servicios de salud presenta un sobrentendido nivel
jerárquico que, esquemáticamente, podría visualizarse así:
Figura 2.6.
A medida que se «avanza» en el recorrido de esa jerarquía, los

servicios que se ofertan aumentan en cantidad y novedad (nuevos
servicios), hasta llegar al límite máximo en el que se ofrece toda la
gama que el estado de la ciencia y la técnica hacen posible.
En síntesis, y de forma globalizadora, se aprecia que el reparto
de la oferta obedece a una diferenciación basada en la morbilidad.
En suma, esa es la razón por la que aparece un tipo de oferta
orientada a satisfacer la necesidad de curación correspondiente a
estados de menor gravedad o en fase inicial de diagnóstico, y otra
que, acorde con las disciplinas médicas más especializadas, satisface

la de mayor gravedad o complicación. Sin embargo, un esquema
como ese, tan impecable y lógico sobre el papel, quiebra clamoro-
samente en la realidad.
Sin entrar en causas que subyacen en el propio funcionamien-
to de los servicios ofertados, existe ab initio una palmaria razón
para que se produzca esa quiebra: en este «mercado», como en
cualquier otro de consumo, el cliente (paciente o usuario) de los
servicios de salud es muy sensible a lo que aquí cabe interpretar
como «imagen de marca» (identificada con el hospital y la reputa-
ción concedida a su cuerpo médico) y al impulso de satisfacer la
necesidad obteniendo la máxima utilidad marginal por unidad última
de gasto. Dicho gasto no ha de interpretarse únicamente en sentido
dinerario (cuota de afiliación a la Seguridad Social, póliza suscrita
con una entidad privada de seguro o abono de honorarios profesio-
nales), sino también en sentido de tiempo, desplazamiento requerido,
atenciones y trato recibidos, etc. Asimismo, en esa quiebra subyacen
también dos circunstancias que se ignoran frecuentemente en el
sistema sanitario cuando se consagra semejante reparto teórico de
la oferta: la ley de atracción comercial y la falsa proporcionalidad
que se imputa a la heterogeneidad de los casos.
La ley de atracción comercial está íntimamente conexiona-
da con la razón antes expuesta en sus dos vertientes de sensibili-
dad a la «imagen de marca» e impulso por obtener la máxima
utilidad marginal. Dicha ley la plasmó y resumió Reilly en la siguiente
fórmula:
en la que:
Ax = atracción comercial del establecimiento X

AY = atracción comercial del establecimiento Y
Cx = población del área correspondiente al establecimiento X
CY = población del área correspondiente al establecimiento Y
DY = distancia a la que está el establecimiento Y

Dx = distancia a la que está el establecimiento X
n = exponencial a determinar
Grenon, sustituyendo la población por la capacidad de acogida,

la adaptó para su aplicación a la atracción que pueden ejercer los
servicios de salud. Vale la pena verlo con un ejemplo.
Supóngase que se trata de calibrar la relación que existe entre
la atracción de un Centro de Salud X y la de un Hospital Y en una
localidad dada. El Centro de Salud se halla a 5 kilómetros de dicha
localidad y el Hospital a 15 kilómetros. La capacidad de acogida
del primero es de 7 horas (jornada de 8,00 a 15,00) y la del segundo
de 24 horas (jornada continua). Tomando en consideración variables
de preferencia («imagen de marca»), época del año, composición
demográfica por edad y sexo, y percepción de servicio («utilidad
marginal»), se sugiere aquí una exponencial que queda determinada
para el Centro de Salud en 0,4 y para el Hospital en 2,5. Aplicando
la fórmula:
Es decir, según el ejemplo planteado, la atracción del Hospital

resulta 2,8 veces mayor que la del Centro de Salud. Naturalmente,
afinando más en la formulación de las exponenciales para valorar
con mayor justeza el peso específico de las variables, la relación
obtenida entre las atracciones de uno y otro seguramente resultaría
más o menos abultada; pero, de cualquier manera, en esa ley de
atracción reside uno de los sólidos fundamentos para explicar la
quiebra del esquema en la práctica.
El otro motivo, como ya se ha apuntado, radica en la falsa pro-
porcionalidad que en el sistema sanitario se imputa a la heteroge-
neidad de los casos. Esto se da la mano con la noción «economía
de escala», según la cual el costo mínimo por unidad de producto

corresponde a una determinada dimensión productiva. Se hará una
más concreta referencia a este extremo en la segunda parte de
este libro, porque lo que más interesa ahora es retener lo siguiente:
haciendo la abstracción de considerar como unidad de producto el
caso satisfecho (curación, rehabilitación, mantenimiento o mejora
del estado del individuo), dicho caso nunca podrá resultar comple-
tamente homogéneo a otro porque habrá respondido a los impera-
tivos científicos y técnicos propios de la enfermedad que lo haya
suscitado. No cabe ignorar los magníficos y hasta sorprendentes
avances logrados en la consecución de estimables e importantes
planteamientos de case-mix, pero eso no quita para tener conciencia
de que cualquier tratamiento estadístico aplicado a semejante rea-
lidad ofrece una teórica agrupación de casos que científicamente
se consideran más o menos idénticos con el único fin de lograr un
resultado previamente establecido (la mencionada agrupación).
Tales agrupaciones son las que permiten que se pueda atribuir
una proporcionalidad a la heterogeneidad de los casos, pero de ahí
nunca se podrá concluir finalmente que existe una linealidad del
costo en función del tamaño que tenga la empresa sanitaria de la
que se trate. No, no es cierto, como quisiera el análisis económico,
que el reparto de costes fijos entre un mayor número de casos así
«homogeneizados» disminuya el coste total de cada uno de ellos. Si
así fuera, cuanto mayor dimensión tuviese la empresa (un gran
centro hospitalario de carácter regional, por ejemplo), tendría pro-
porcionalmente menor coste por caso que otra de menores dimen-
siones (un consultorio local, por ejemplo). No puede ser, porque, en
el sistema sanitario, conforme la dimensión de la empresa es mayor
(o sea, conforme aumenta la especialización en el recorrido de
aquella jerarquía a la que se hizo alusión), mayores son las inver-
siones necesarias, las cargas de gasto que implican los equipa-
mientos y los niveles de financiación que reclaman aspectos tales
como la docencia y la investigación. Eso es lo que, en resumidas
cuentas, provoca que, cuanto mayor sea la dimensión, a más largo
plazo aparezca en el proceso productivo una rentabilidad. De aquí
que la dimensión óptima tenga poco que ver con una proporciona-
lidad imputada a la heterogeneidad de casos y sí mucho con el
criterio de emplazarla en aquélla por medio de la cual sea posible
mantener el más estrecho contacto entre dirección y pacientes, por

una parte, y el personal por otra. Determinar una dimensión óptima,
en concordancia con los razonamientos que son habituales en la
economía de escala, sólo será acertado si se hace con base en ese
criterio y de acuerdo con las características que sean propias de la
actividad desarrollada, Económicamente hablando, nada se opondría
entonces a que pudiera establecerse cualquier otro objetivo para
el desarrollo de la actividad.
Finalmente, el problema que se suscita en el reparto de la oferta
de servicios de salud presenta la faceta de la diversificación de
esos servicios. Esta cuestión va ligada estrechamente al problema
del costo y se desarrolla en este mismo capítulo, en el punto relativo
al precio. Ahora bien, no estará de más indicar que es fundamental
se plantee seriamente y con todas las consecuencias la dotación
y el funcionamiento de las instituciones dedicadas a satisfacer la
demanda suscitada por los menores grados de morbilidad, porque,
en resumidas cuentas, el sistema sanitario pretende brindar una
oferta integrada que se reparte en dos ámbitos y lo cierto es que
esa pretensión resulta estéril, cara, promotora de una banal concu-
rrencia del más absurdo carácter competencial y auspiciadora de
incomprensiones, incomunicaciones y duplicidades sin cuento en
el proceso global de la producción.
Sector público y sector privado en la oferta

de servicios de salud
Al margen de los dos ámbitos a los que se ha hecho referencia,

la oferta de servicios de salud está compuesta por la capacidad
productiva de dos sectores que, en principio, se distinguen por su
titularidad patrimonial y son conocidos comúnmente con la deno-
minación de «sector público» y «sector privado». Entre ellos hay
diferencias, no sólo en razón a la titularidad patrimonial, sino princi-
palmente en datos como los mostrados en las Tablas 2.1, 2, 3 y 4.
Aunque referidos a la oferta de ámbito especializado, estos datos
permiten otear con cierta precisión la estructura de ambos sectores
y eso permite hacer las siguientes observaciones:
TABLA 2.1
NÚMERO DE HOSPITALES, POR COMUNIDAD AUTÓNOMA,
SEGÚN SU DEPENDENCIA FUNCIONAL (31.XII.1992)
SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO
Ministe- Ministe- Comuni Munici- Otro

Siste- Instituto Diputac Otra Mutua Priva- Privado Privado
COMUNIDA-DES pio
ma de rio rio de dad ión Entidad de do Benéfico Priva- No
AUTÓNO-MAS
Nacio- Salud de Defen- Autóno 0 Pública Acciden- Bené- (Iglesia) do Bené-
nal de Carlos Justicia sa ma Cabildo tes, fico (C. Bené- fico
Salud III Trabajo Roja) fico
y E. P.
Andalucía 33 0 0 2 0 0 2 0 1 5 6 1 35
Aragón 9 0 0 1 2 8 1 0 1 0 2 0 4
Asturias 7 0 0 0 2 0 0 0 0 1 1 4 10
Baleares 3 0 0 1 1 3 0 0 1 1 1 0 8
Canarias 8 0 0 2 0 11 0 0 1 0 2 5 21
Cantabria 2 0 0 0 2 0 0 0 1 1 2 0 3
Castilla-La
12 0 0 0 2 5 0 0 0 0 0 1 8
Mancha
Castilla-León 18 0 0 2 6 9 0 0 0 3 9 3 11
Cataluña 9 0 0 1 0 6 2 14 6 4 20 35 74
Extremadura 8 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 2 4
Galicia 12 0 0 3 0 6 1 2 1 1 1 2 39
La Rioja 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2
Madrid 17 1 1 4 8 0 3 0 4 0 10 0 29
TABLA 2.1 (Continuación)
COMUNIDA SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO
DES
AUTÓNOM Muni-
Siste- Instituto Ministe- Ministe- Comuni Diputa- Otra Mutua Privado Privado Otro Privado
AS cipio
ma Na- de rio de rio de dad ción Enti-dad de Benéfico Benéfico Privad No
cional Salud Justicia Defensa Autóno 0 Pública Acciden (C. Roja) (Iglesia) o Benéfi-
de Carlos III ma Cabildo tes, Bené- co
Salud Trabajo fico
y E. P.
Murcia 5 0 0 2 3 0 0 0 0 2 1 2 8
Navarra 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 3
País Vasco 20 0 0 0 0 0 0 0 5 3 4 5 18
Valencia 25 0 1 1 0 4 1 0 3 0 2 2 17
Ceuta 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mellilla 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTALES 197 1 2 21 28 54 11 16 24 21 64 63 294
Por De-
pendencia
Por sector 330 466
796
Nacional
FUENTE: Catálogo Nacional de Hospitales. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.

TABLA 2.2
NÚMERO DE CAMAS, POR COMUNIDAD AUTÓNOMA,
SEGÚN SU DEPENDENCIA FUNCIONAL (31.XII.1992)
COMU-
Siste- Instituto Ministe- Ministe- Comuni Diputa- Munici- Otra Mutua Privado Privado Otro Priva-
pio
NIDA- de rio de rio de dad Benéfi-
ma Na- ción o Entidad de Benéfico Privado do
DES Salud Justicia Defen- Autó- co (C.
cional Cabildo Pública Acci- (Iglesia) Benéfico No
AUTÓ- Carlos sa noma
de dentes, Roja) Bené-
NOMAS III
Salud Traba- fico
jo y
E. P.
Anda- 17.384 0 0 1.016 0 0 90 0 141 526 1.311 92 3.074

lucía
Aragón 3,271 0 0 404 474 1.069 120 0 182 0 455 0 341
Asturias 3.414 0 0 0 502 0 0 0 0 147 50 455 562
Balea- 1.298 0 0 199 175 814 0 0 37 85 116 0 705

res
Cana- 2.731 0 0 530 0 2.155 0 0 60 0 389 252 2 106

rias
Canta- 1.521 0 0 0 432 0 0 0 40 103 477 0 198
bria
Castilla 4,119 0 0 0 410 764 0 0 0 0 0 100 394
La Man-
cha
Castilla 6.643 0 0 619 1.049 2.364 0 0 0 221 1.623 232 527
León
Catalu- 5.101 0 0 315 0 1.202 201 5.081 269 663 4.067 4.674 10.23
ña 3
Extre- 2.827 0 0 0 0 1.135 33 0 0 0 0 130 180
madura
Galicia 5.803 0 0 776 0 1,263 157 559 26 71 76 390 2.568
La 679 0 0 0 373 0 0 0 0 0 0 0 100

Rioja
Madrid 10.601 112 151 2.457 3.620 0 105 0 506 0 2.606 0 3.752
TABLA 2.2
COMU-
NIDADES Mutua Privad
Siste- Instituto Priva-
AUTÓNO- Ministe- Comu- Diputa- de o Otro
ma Na- de Ministerio Otra do Privado
MAS rio nidad ción Muni- Acciden- Benéfi- Privado
cional Salud de cipio Entidad Benéfi- No
de Autó- 0 tes, co Benéfi-
de Carlos Defensa Pública co Benéfico
Justicia noma Cabildo Trabajo (C. co
Salud III (Iglesia)
y E. P. Roja)
Murcia 1.769 0 0 445 521 0 0 0 0 198 127 172 594
Navarra 1.891 0 0 0 0 0 0 0 0 0 317 418 191
País Vasco 6.596 0 0 0 0 0 0 0 342 195 1.083 640 1.386
Valencia 9.526 0 396 387 0 1.243 72 0 252 0 328 256 1.269
Ceuta 163 0 0 169 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melilla 172 0 0 127 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTALES:
Por depen- 85.509 112 547 7.444 7.556 12.009 778 5.640 1.855 2.209 13.025 7.811 28.180
dencia
Por sector
11 9.595 53080
Nación 172.675
FUENTE: Catálogo Nacional de Hospitales. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.

TABLA 2.3
NÚMEROS DE CAMAS INSTALADAS, SEGÚN SU
FINALIDAD ASISTENCIAL,
POR DEPENDENCIA FUNCIONAL (31.XII.1992)
Traumato-
Materno Enferme- Otros Geriatría
Dependencia Quirúr- Psiquiá- Oncoló- logía y/o
General Maternal Infantil - dades Mono- y larga Otra Total
funcional gica trico gico
Rehabilita
Infantil del Tórax gráficos estancia
ción
Sistema
Nacional
80.757 529 0 297 0 1.814 240 0 0 176 1.530 166 85.509
de Salud
Instituto
de Salud
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 112 112
Carlos III
Ministerio
de
151 0 0 0 0 396 0 0 0 0 0 0 547
Justicia
Ministerio
SECTOR PÚBLICO
de
7.334 0 0 0 0 0 110 0 0 0 0 0 7.444
Defensa
Comuni-
dad
3.467 0 0 0 0 2.386 527 0 476 0 700 0 7.556
Autó-
noma
Diputació
no
4.161 0 0 0 130 6.002 0 0 267 0 1.169 280 12.009
Cabildo
Municipio
498 210 0 0 0 0 0 0 0 0 70 0 778
Otras
Entidades 3.763 0 0 0 0 1230 0 0 0 61 586 0 5.640
Públicas
TOTAL
100.131 739 0 297 130 11828 877 0 743 237 4.055 558 119.595
Mutua
Accidentes
597 420 0 0 0 0 0 0 0 838 0 0 1.855
Trabajo
y EP.
Privado-
Benéfico
1.540 277 0 0 0 0 0 0 134 0 258 0 2.209
fC. Roja)
Privado-
SECTOR PRIVADO
Benéfico
3.434 1.045 0 60 369 6.999 0 0 159 328 631 0 13.025
(Iglesia)
Otro
privado-
5.173 114 0 63 0 23 0 398 483 58 1.499 0 7.811
Benéfico
Privado
no
17.800 3.077 231 34 104 3 214 0 0 419 146 3.155 0 28.180
Benéfico
TOTAL
28,544 4.933 231 157 473 10 236 0 398 1.195 1.370 5.543 0 53.080
TOTAL
NACIO- 128.675 5.672 231 454 603 22.064 877 398 1.938 1.607 9598 558 172.675
NAL
TABLA 2.4
NÚMERO DE EQUIPOS DE ALTA TECNOLOGÍA MÉDICA
(31.XII.92)
Equipos Sector Sector Total

Público Privado Nacional
Tomografía axial computerizada 141 124 265
Resonancia nuclear magnética 19 52 71
Ganmacámara (incluye Spect.) 106 58 164
Sala de Hemodinámica 66 45 111
Angiografía por sustracción digital 55 43 98
Litotricia extracorpórea por ondas 26 39 65

de choque
Bomba de cobalto 51 22 73
Acelerador linial de partículas 16 12 28
FUENTE: Catálogo Nacional de hospitales. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.
La dimensión media de una empresa sanitaria del sector pú-

blico es del orden de 3,2 veces mayor que en el privado.
La oferta de camas del sector privado representa un 31 por
100 de la oferta total y se halla repartida muy desigualmente
en cuanto a la finalidad asistencial, pues representa el 87 por
100 de todas las camas quirúrgicas (85 por 100 por lo que
respecta a las de traumatología y rehabilitación), 67 por 100
de las de maternidad, 58 por 100 de las de geriatría, 46 por
100 de las psiquiátricas y 22 por 100 de las generales.
Los equipos de alta tecnología médica están ubicados mayo-
ritariamente en las empresas del sector público (52 por 100),
con excepción de la resonancia nuclear magnética (RNM) y
la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) que
figuran con un 73 por 100 y un 60 por 100, respectivamente,
en empresas correspondientes al sector privado.
Tales observaciones permiten entrever que el sector privado se

distingue por realizar una clara y muy fuerte selección de la oferta,
especialmente por lo que atañe a la cirugía y la maternidad, así
como por la tasa de equipamiento que presenta en RNM y LEOC
(medios de diagnóstico y/o tratamiento, que, en concretas ocasiones,
ofrece a todo el sistema sanitario por medio de instituciones creadas
exclusivamente a este efecto). Asimismo, y si se atiende al objeto
jurídico' de las diferentes empresas que conforman el sector, se
aprecia que un 53 por 100 de ellas responden a un carácter lucrativo
que se orienta dinámica y mayoritariamente, como es natural, hacia
la parte de «mercado» en la que domina; es decir, hacia la cirugía y
la maternidad (sin olvidar la expansión que viene observándose en
el de la geriatría).
Dado que en el sector privado, según proclama el objeto jurídico,
existen empresas que no responden al ánimo de lucro (47 por 100
de ellas) y aparecen como instituciones que en casi su totalidad
están ligadas de una forma u otra, o en régimen de concertación, a
la oferta del sector público (sin que quepa apreciarse mayores
diferencias económicas con él), es necesario advertir aquí que éstas
quedan segregadas del conjunto al menos, mentalmente para
el abordaje del razonamiento que seguidamente lleva a considerar
las causas de la selección que practica ese sector en la oferta.
Recuérdese que el análisis económico explica la elevada utilidad
que tiene para el individuo la demanda de servicios de salud. Eso
se traduce en un «mercado» apetecible por tener la clientela per-
fectamente asegurada y, en buena lógica, llama la atención de cual-
quier inversor que disponga de dinero para crear una empresa con
la que satisfacerla. El inversor no es un filántropo y, si arriesga su
dinero, tratará de obtener un beneficio (diferencia entre ingresos y
gastos) lo más optimizado posible. Ahora bien, el «negocio» sanitario
presenta una particularidad: los costos aumentan rápidamente con
el grado de morbilidad de los pacientes y eso plantea eludir aquellos
casos en que el costo marginal pueda sobrepasar la recta del precio
(punto que indica el beneficio máximo). Conclusión: la mejor forma
de no correr riesgos consiste en limitar la oferta de servicios a
casos de morbilidad poco elevada,
Naturalmente, una cosa es tratar de evitar riesgos y otra bien
distinta conseguirlo con absoluta certeza. Ya se apuntó anteriormente
que la incertidumbre es notación característica del funcionamiento

de cualquier empresa y de la evolución de cualquier patología, y
eso, de hecho, conduce a encontrarse con alguna dificultad. Cuando
ésta surge, se traduce en una remuneración por los actos médicos
que suele ser mucho más elevada que en las empresas del sector
público (cuya finalidad empresarial no es precisamente el beneficio
económico). Sin embargo, eso normalmente no constituye un obs-
táculo muy significativo, porque, al producirse en un intervalo co-
rrespondiente a un menor grado de morbilidad, y ser la utilidad
marginal de la curación también menor para el individuo, el efecto
de sus posibilidades económicas (su renta) entra ahí parcialmente
en juego. Forzando un poco la ley de Engel4 bien puede decirse
que, en el sector privado, la elasticidad de la demanda de servicios
de salud se configura con relación a la renta del individuo como
superior a la unidad. De otra manera no es fácil explicar por qué el
mayor confort ofrecido generalmente en esos establecimientos pue-
de justificar a los ojos del usuario el desembolso suplementario
que le permite aceptar su más elevada capacidad de renta. No
obstante, y como a pesar de las crisis siempre habrá un buen número
de personas cuya renta aumente progresivamente, esa elasticidad
explica en cierto modo el dinamismo que presenta el sector
privado5.
Y lo explica sólo en cierto modo, porque, si bien se considera, la
explicación de tal dinamismo tiene más que ver con algo que resulta
insólito: la nada despreciable contribución que el sector público
realiza al beneficio del sector privado. Dicha contribución presenta
dos vertientes. La primera es la de la investigación científica, puesto
que, salvo instituciones privadas muy concretas que pueden exhibir
programas y logros en este campo, la mayor carga recae en el
sector público y eso, obviamente, supone a menor o mayor plazo
4
Ernest Engel fue un estadístico alemán muy notable que recogió datos sobre un
cierto número de presupuestos familiares, recíprocamente comparables, y estudió el
volumen de la renta y la distribución de los gastos en ellos. Elaboró así una ley en la
que se establece que, a medida que la renta de una familia aumenta, se dedica una
parte más pequeña de esa renta a la alimentación.
J. P. Dunand: Ob. cit., pág. 1.354.
una fuente de beneficios para aquél. La segunda es de claro carácter

económico. Resulta muy revelador lo siguiente: «Menos del 10 por
100 de los pacientes ingresados en un hospital en España pagan la
cuenta (toda o parte). En los hospitales de la Administración Local
ese porcentaje se eleva nada menos que al 18 por 100, superior al
16 por 100 que pagan en el sector privado. Incluso en los hospitales
más privados (los llamados "particulares") sólo pagan menos del 18
por 100 de los pacientes»6.
Por todo lo que se lleva dicho, no se llegan a entender bien esas
comparaciones que acostumbran a hacerse entre estos dos sectores
de oferta. Desde el momento que uno de ellos se limita a una oferta
comúnmente restrictiva, mientras el otro, doblegado a las exigencias
del servicio público, no puede plantearse tales restricciones, cualquier
comparación carece de valor. Ahora bien, eso no quita para que,
visto el panorama desde el criterio de variable a considerar en un
análisis de la oferta, se constate una vez más que la diferencia
entre uno y otro sector es principalmente consecuencia de una falta
de adecuación a la realidad económica por carecer el público, como
ya se ha dicho, del marco legal y organizativo que le permita actuar
fluidamente con auténticos criterios de gestión. Mientras todo se
mantenga así, el único terreno en el que el sector público podrá
impulsar las mejoras más notables será el de las exigencias de confort;
terreno que, por cierto, no es desdeñable porque la población, cuyo
nivel de vida progresa (con todos los altibajos que se quiera), reclama
un desarrollo paralelo en ese nivel y en el más concreto de los
servicios ofertados (adjudicando a ambos, además, un mismo valor).
Desde el punto de vista económico, no deja de ser interesante
comprobar que los grados de menor morbilidad, cuyo costo marginal
es menos elevado y el que, por tanto, más contribuye a ralentizar la
elevación del coste total, representen en el ámbito especializado la
menor parte del volumen de actividad que realiza el sector público.
Por eso, al considerar en la oferta la variable sector público / sector
privado, adquiere relevancia el dilema consistente en ver de hallar
una solución centrando la oferta en el sector privado, dejando al
6
M. F. Guillen, A. Martirio y J. M. De Miguel. «Sistema sanitario español». El Médico,
de 11 septiembre de 1987.
público reducido a su mínima expresión (o centrarla en el sector

público, reduciendo y asfixiando al privado), o bien sentando las
bases de una coordinación entre uno y otro (modelo mixto, del que
tanto se habla), en un marco de complementariedad no ajeno a una
competencia global en la calidad de la gestión y la eficacia del
cuerpo médico.
Todo tiene sus pros y sus contras, pero lo que no cabe de ninguna
manera es dejar que permanezca la situación actual, porque eso su-
pone apostar por la permanencia de una oferta sin referente a una
verdadera función de producción y, en consecuencia, imposibilitada
para el logro de una óptima utilización total de los recursos.
A modo de conclusión
También hay ahora suficientes elementos de juicio para calibrar
con mejor sentido la situación de la oferta de servicios de salud en
nuestro país. Es una oferta que mayoritariamente se hace desde el
sector público, un sector que no tiene objetivo alguno de beneficio
para sobrevivir (los beneficios, se dice, son aquí «beneficios sociales»
más que económicos y los recursos financieros no dependen de
los ingresos, porque la Administración es quien paga el precio de
los factores de producción); las otras empresas que están en el
mercado (sector privado) practican una fuerte selección de la oferta
que hacen o la tienen restringida por un régimen de concertación
con el sector público; en este sector mayoritario el precio de los
factores de producción tiene escasa relevancia en la supervivencia
y en la cantidad de unidades producidas, porque, como se ha apun-
tado, no afectan a los beneficios (al venir dados los recursos finan-
cieros que sean necesarios se carece de interés alguno por conse-
guirlos), dándose el caso de que el mayor peso de su estructura de
gasto (el personal) responde a un estatus funcionarial o estatutario
con derecho vitalicio al puesto de trabajo produzca lo que produzca
o sea cual fuere la situación económica de la empresa (cosa que,
inevitablemente, genera enormes y monstruosas ineficiencias); la
tecnología disponible mejora y avanza con sorprendente rapidez,
pero se asume de forma acumulativa y no sustitutiva, encareciendo
así de manera disparatada el proceso de producción o dándose el
caso más peregrino aún de que, cuando se utiliza sustitutiva-

mente, brinda un encarecimiento que raramente se compensa con
una mayor productividad a nivel adecuado; y, finalmente, los obje-
tivos de la unidad de producción (la Administración Sanitaria) ca-
minan por derroteros políticos y sociales. Nada tiene de extraño
que se carezca de referente posible o entidad suficiente como para
plantear seriamente, con estricto y sentido criterio económico, una
racional función de oferta. El resultado está a la vista de cualquiera:
una oferta amplísima y variada en el sector público (restringida y
bien seleccionada en el privado), que es ajena a criterios de creci-
miento en cantidad porque exhibe avances técnicos y progreso de
la ciencia médica en un marco de rotundo desequilibrio económico.
EL PRECIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Precio es el valor monetario de un bien o servicio y, en principio,
la determinación del mismo obedece a la suma del coste más un
margen de beneficio. No obstante, su fijación se define en la práctica
en función del coste, de la demanda y de la competencia7, aunque
la dificultad que existe para calcular con exactitud la demanda
motiva que en cualquier estrategia de fijación de precios predomine
la consideración de los costes y de la competencia únicamente.
Ahora bien, dada la actual composición del «mercado» de servi-
cios de salud en España, se diluye el impacto que en él debería
suponer la competencia. En efecto, el 98 por 100 de la población
disfruta de cobertura sanitaria a través de la afiliación a la Seguridad
Social y el acceso del ciudadano a la oferta del sector público
carece de referencia alguna al precio (como ya se dijo, es 0 en el
momento del aprovisionamiento). Por lo que concierne a la del
sector privado, no accede a ella con cargo al propio pecunio más
7
En realidad, han de tenerse en cuenta otros factores como el nivel de operaciones,
la existencia de inventarios, la naturaleza del producto, las condiciones financieras de
la empresa, la existencia de productos sustitutivos y la posible utilización del precio
como un sistema de motivaciones (M. I. Blanco Dopico: La fijación de precios de
transferencia y el control de gestión. Ministerio de Economía y Hacienda. Instituto de
Planificación Contable. Madrid, 1987, pág. 195).
que una mínima parte de ciudadanos. Lo normal es la utilización de

una de estas dos vías: a cargo de alguna póliza suscrita con una
entidad aseguradora privada8 o recabando autorización de acceso
con cargo a conciertos que tiene establecidos la Administración
Pública Sanitaria con él. Estas son las dos vías empleadas abruma-
doramente de manera mayoritaria, lo que impide que pueda darse
claramente en el sector privado una clara posibilidad de fijación de
precios con total independencia. Es lógico, pues, que se diluya el
mínimo asomo de competencia real en la oferta global del sistema
sanitario en su conjunto.
Esto trae consigo que la política de precios en este «mercado»
se oriente con preferencia a considerar los costes como medio más
adecuado para medir la contribución al beneficio (allí donde éste
sea posible). Se crea así una curiosa sinonimia entre costes y precios
que necesariamente plantea la necesidad primordial de conocer y
analizar tanto los diferentes componentes del coste como su com-
portamiento. Por eso, hablar de precio de los servicios de salud, es
a fin de cuentas hablar de costo. En la segunda parte de este
libro se dedica un oportuno espacio a ese tema de los costes.
Ahora, lo que resulta de mayor interés es dirigir la atención a un
enfoque consistente en considerar la formación del precio de la
unidad de producto a nivel de costo, por una parte, y a la financiación
de los servicios de salud a nivel macroeconómico, por otra.
El precio de la unidad de producto de los servicios

de salud a nivel de costo
Con independencia de cuál puede ser la unidad de producto
que mejor se considere (ya se planteará esto en el lugar oportuno),
una cosa es cierta: a la oferta pública, abrumadoramente mayoritaria
8
En 1993 se estimó que entre el 15 por 100 y el 20 por 100 de la población
española tenía suscritas pólizas de asistencia sanitaria, al margen de la cobertura que
la mayoría de ellas tenía por parte de la Seguridad Social. Sin embargo, según la
Encuesta de Salud realizada por el Departamento de Salud del Gobierno de Navarra
(publicada en 1991), sólo el 0,8 por 100 de la población de la Comunidad Foral se
ampara exclusivamente en un seguro privado.
en el «mercado» sanitario, se le concede por definición no tenga

que plantearse la obtención de un beneficio. Ahora bien, entonces
eso lleva consigo el par dialéctico de que necesariamente deba
tender a minimizar los costos. Esa obligación surge ante el hecho
de que producir sin beneficio e incurrir a la vez en costes perma-
nentemente increméntales entra en el dominio de lo inaceptable
por no haber economía que pueda resistirlo.
Según la teoría económica, uno de los medios más eficaces para
reducir costes consiste en incorporar innovaciones tecnológicas al
proceso productivo, ya que permiten aumentar la cantidad de uni-
dades producidas sustituyendo parte del factor trabajo (cuyo precio
es más elevado). Sin embargo, tal como se ha indicado anteriormente,
ese esquema no es válido en la producción de servicios de salud.
Es innegable que las innovaciones técnicas han supuesto notables
mejoras (mayor fiabilidad diagnóstica, acortamiento de estancias
hospitalarias, abordaje de casos que era imposible, etc.), pero está
comprobado que realmente no ejercen influencia sobre la unidad
de producto más que cuando dicha unidad es de homogeneidad
constante, cosa que resulta harto problemática en el terreno sanitario.
En este campo, la innovación técnica no sólo proporciona mayor
eficacia, sino que subvierte al mismo tiempo la propia naturaleza
de los casos tratados, porque los modifica en un sentido de com-
plejidad creciente. Ahí está, como ilustración oportuna, la innovación
que suponen los trasplantes. Es una magnífica y muy prometedora
innovación técnica, pero comporta el fenómeno contrario de un
abaratamiento en los costes de producción. La realidad se impone
y ha de aceptarse que en el proceso productivo de los servicios de
salud los progresos técnicos demuestran con frecuencia poca ca-
pacidad para sustituir al factor trabajo, Lo normal es que acrecienten
la necesidad de su cualificación y eso siempre eleva los costes de
manera muy importante.
Ante tal panorama, la forma idónea de lograr mejores y más
satisfactorios resultados económicos pasa obligatoriamente por ra-
cionalizar la organización productiva en base a una graduada di-
versificación de servicios ofertados en la que la función escalar
tienda a aproximarse a una recta. Esto, por lo que atañe a la gestión
hospitalaria, resulta especialmente incuestionable.
El ya mencionado Dunand lo explica por medio de la Figura 2.7.
Figura 2.7.
El correcto fundamento económico de esta función reside en

que existe la posibilidad de poderla superponer a la clásica curva
del gasto medio y a la de la utilidad marginal de la curación. En
efecto, cuando la utilidad marginal es muy alta, se le proporcionan
los cuidados al enfermo en una unidad cuyo precio es tam-
bién muy elevado (por ejemplo: una unidad de cuidados inten-
sivos). Pero, conforme decrece la utilidad marginal, al paciente se

le atiende en otras unidades de cuidados más ordinarios (cuyo
precio es menor), hasta que, finalmente, por haberse producido la
curación y estar el individuo en condiciones de recibir el alta, la
utilidad marginal resulta tan baja (o casi nula) que su permanen-
cia en el centro hospitalario no supone más que un precio mínimo.
Tal recorrido tiene su mejor parangón en un caso quirúrgico, don-
de la regresividad de cuidados hace pasar al enfermo del quirófano
a la sala de despertar y reanimación, luego a la habitación del
servicio de cirugía (eventualmente puede necesitar atención de
alguna unidad de readaptación funcional) y, una vez restablecido, a
su casa9.
Esta sustancialidad alerta sobre el bárbaro despropósito que, en
materia de gestión, supone considerar valores medios como precio
significativo de dudosas unidades de producto (estancia, ingreso,
servicio, consulta, etc.). El precio nunca puede ser ajeno a la realidad
de una variable de tal entidad como es lo singular del caso atendido
a lo largo de su proceso de curación, por lo que necesariamente ha
de cifrarse tomando como base el costo marginal. Es incuestionable
que el suministro de cualquier servicio de salud está a merced de
tener que afrontar el «suplemento» de la morbilidad correspondiente
a cada caso y eso obliga a tener que plantearse también la necesi-
dad de proponer un suplemento de precio a pagar (aunque, de
hecho, esto tiene para el gestor un sentido inverso; o sea: la reduc-
ción del grado de morbilidad entraña una reducción del precio a
pagar).
Ciertamente, la gestión a costo marginal es un tipo de gestión
característico de la empresa industrial, pero resulta de plena apli-
cación en la de servicios de salud. Delimitado un costo por proceso
o por desmultiplicación en diferentes grupos (tanto de diagnóstico
como de tratamiento), se demuestra ampliamente que ese tipo de
gestión es apto para concretar la formación del precio. No se olvide
que, si la empresa de servicios de salud es empresa de la que bien
puede decirse «trabaja sobre pedido», la única manera de valorar
el precio que corresponde a la heterogeneidad de su producción
J, P, Dunand: Ob. cit., pág, 1.357,

reside en adecuarlo flexiblemente a la graduación que se provoca

en el costo y que está en función de cada caso (o grupo de casos)
según grado de morbilidad.
Financiación de los servicios de salud a nivel

macroeconómico
La financiación del sistema sanitario (que es uno de los determi-

nantes del precio) no hay más remedio que considerarla a nivel
macroeconómico. En el capítulo precedente ya se manifestó que la
empresa sanitaria no es un islote perdido en la marcha de la econo-
mía nacional y se hizo referencia a la acusación de que grava
onerosamente con gastos improductivos la riqueza nacional, co-
mentando la cara y la cruz de tal achaque. Pero lo que ahora interesa
es llamar la atención sobre el hecho de que la estructura de finan-
ciación del sistema sanitario ha cambiado en los últimos años radi-
calmente en España:
TABLA 2.5
ESTRUCTURA DE FINANCIACIÓN DEL GASTO PÚBLICO
EN SANIDAD (%), PERÍODO 1979-1991
Año 1979 Año 1982 Año 1991
Aportaciones del Estado 5,54 14,90 66,05
Cuotas (1) 90,19 82,81 29,43
Otros ingresos 4,27 2,29 4,52
TOTAL 100,00 100,00 100,00
(1) Sobre cuotas totales 30,59 33,07 12,98

FUENTE: Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud. Julio, 1991.
Fundamentalmente, ese cambio ha traído consigo una depen-

dencia y control del sistema por parte del Ministerio de Economía
y Hacienda, quien además subviene a la financiación de los
déficit operativos del sistema. La incidencia de esto puede apreciarse

advirtiendo en la Tabla 2.5 que, por ejemplo, tras atender con
recursos presupuestarios la desviación entre gastos realizados y
presupuestados, la parte de «cuotas» fue realmente de 27,1 por 100
(en vez del 29,4) en 1991, o fijándose en que, sobre cuotas totales,
sólo se destinó efectivamente a financiar la sanidad pública un 12,9
por 100 de la recaudación.
Tal panorama es peliagudo, porque, frente a crecimientos pro-
medios de la economía, previstos hasta el año 2000 en torno a tasas
que oscilan entre el 2 y el 3,5 por 100, el gasto sanitario se prevé en
orden del 8 y el 8,3 por 100 del PIB10. Asimismo, ha de señalarse
que, cuando se llama la atención sobre el carácter limitado de los
recursos, se hace referencia a la limitación de la capacidad de
financiación por parte de la Administración, puesto que ésta se ve
imposibilitada para elevar los impuestos por encima de un techo y
eso afecta contundentemente al sistema sanitario por la dependencia
casi total de las aportaciones del Estado.
Obsérvense las Tablas 2.6 y 2.7 sobre evolución del gasto sani-
tario.
Mientras el gasto sanitario público creció en un período de diez
años (1984-1993) un 301,78 por 100 y pasó de representar un 4,69
por 100 del PIB a suponer un 5,72 por 100, el gasto sanitario privado
permaneció casi invariable (1,62 por 100 del PIB en 1984 y 1,59 por
100 en 1993).
Antes o después, es evidente que para la gestión de las finanzas
públicas la Administración no tendrá más remedio que recurrir a
métodos de racionalización de las elecciones presupuestarias. En
ese momento, que no se presume muy lejano en el tiempo, el
mecanismo de elección (tal como sucede en el campo privado)
aparecerá dominado por la condición de la eficacia y el desarrollo.
Entonces, en virtud de los principios de actualización y optimización
que son inherentes a esa técnica, es posible que se opte por echar
el freno a las inversiones y los gastos sanitarios por considerar que
no son más prioritarios para la salud que los correspondientes, por
10
Datos calculados por la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional
de Salud. Julio, 1991.
TABLA 2.6
EVOLUCIÓN DEL GASTO SANITARIO PÚBLICO EN ESPAÑA.
PERÍODO 1984-1993 (Millones de pesetas)
TOTAL %
AÑOS ADMINISTRACIÓN CENTRAL ADMINISTRACIÓN TERRITORIAL A
GASTO P.I.B.
Ministerio Entes
Conciertos
de insalud Resto (2) Subtotal territorio- Subtotal
(4)
Sanidad (1) les (3)
1984 43.495 875.214 98.157 1.016.866 181.543 27.498 154.045 1,170,911 100,00 4,69
1985 38.351 970,354 110.924 1,119,629 248,164 -37.5 53 210,611 1,330.240 113,61 4,76
1986 28.971 1,049.032 117.809 1.195,812 288,148 -42.6 97 245,451 1.441.263 123,09 4,50
1987 26.294 1.155.018 129.021 1.310.333 316.708 -47.2 10 269.498 1.579.831 134,92 4,48
1988 20.685 1.350.633 140.226 1.511.544 352.706 52.576 300.130 1.811.674 154,72 4,66
1989 15.412 1.574.005 164.761 1.754.178 397.431 -59,2 43 338.188 2.092.366 178,70 5,02
1990 21.254 1,850.588 242.693 2,114.535 444.704 -68.4 86 376.218 2.490.753 212,72 5,03
1991 24.757 2.108.862 247.138 2.380.757 501,910 -73.771 428.139 2.808.896 239.89 5,10
1992 24.224 2.389.140 195.786 2.609.150 565.401 -64.5 04 500.897 3.110.047 265,61 5,17
1993 24.519 2.671.321 269.790 2.965.630 636.981 -69,0 85 567.896 3.533.526 301,78 5,72
1) Presupuestos año 84-92. Anteproyecto (cifras provisionales) año 93.

2) Ministerio de Defensa, Ministerio de Justicia, Muface, Munpal: Isfas, Mutualidades Judiciales, Ministerio de Educación y
otros.
3) Estimación a partir de la Estadística Presupuestaria de las Comunidades Autónomas, años 84-87. Estimaciones propias
años 88-93.
4) Conciertos del INSALUD realizados con los Entes Territoriales.
5) Año 84-85 I.N.E. ¡marzo 1987). Años 86-93 P.I.B.. según estimaciones del Ministerio de Economía y Hacienda.
Nota: Se ha restado del gasto de la Administración Central las transferencias de recursos por Asistencia Sanitaria de la
Seguiridad Social a funcionarios. En el Ministerior de Sanidad sólo se ha considerado el gasto estrictamente sanitario.
Asimismo, se ha restado del gasto sanitario de las Haciendas Territoriales los ingresos por conciertos del INSALUD.
TABLA 2.7
PORCENTAJE DEL GASTO SANITARIO SOBRE EL P.I.B.
Años Gasto Público Gasto Privado Total Gasto
Sanitario
1984 4,69 1,62 6,31
1985 4,76 1,63 6,39
1986 4,50 1,58 6,08
1987 4,48 1,54 6,02
1988 4,66 1,54 6,20
1989 5,02 1,52 6,54
1990 5,03 1,54 6,57
1991 5,10 1,56 6,66
1992 5,17 1,57 6,74
1993 5,72 1,59 7,31
FUENTE: Comisión de análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud (julio, 1991) para gasto
privado años 84-91. Resto, elaboración propia.
ejemplo, a educación, prevención y acciones medioambientales.

Tal opción no cabría interpretarla como fijación de «precio a la vida
humana» (argumento asaz endeble que se maneja en el ámbito de
la empresa sanitaria para hacer frente a cualquier intento de con-
tención del gasto), porque en la salud inciden multitud de variables
(alimentación, vivienda, hábitos personales, higiene, situación eco-
nómica, educación y cultura, usos sociales, salubridad pública, acu-
mulación de residuos industriales y urbanos, concentración demo-
gráfica, etc.) y la asistencia sanitaria sólo tiene entrada cuando la
salud ha sufrido algún deterioro.
Si así sucediera, el nuevo enfoque tendría que llegar acompaña-
do de un cambio radical en la mentalidad y los hábitos presupues-
tarios y administrativos que hoy imperan. Sucederá eso o no suce-
derá, pero lo cierto es que ya hay voces que se levantan por
algunas partes preconizando la introducción de nuevas fuentes de

financiación para la oferta pública de servicios de salud, que tien-
den a impulsar una obligada imposición de auténticos criterios de
gestión económica. Voces, por ejemplo, como las que explican la
conveniencia de afectar una parte del ahorro líquido a las nece-
sidades de la empresa sanitaria abriendo su acceso al mercado
financiero por medio de emisión de obligaciones a través de la
hipotética creación de un Instituto Nacional de Equipamiento Sa-
nitario. No cabe duda de que semejante planteamiento (cuya deta-
llada exposición huelga aquí) tendría la virtud de obligar al sector
sanitario a rendir cuentas de la gestión llevada a cabo a base de
una mejor, más completa y fiable información; pero lo que constituiría
su mejor fruto es que haría comprender a los profesionales del
sector un gran principio económico en virtud del cual se dice
aquello de que una inversión no puede provenir más que de un
ahorro.
LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL CONTEXTO

DE LA ESTRUCTURA GENERAL DE LA ECONOMÍA
Hoy, sin posibilidad de reparo alguno, se entiende por «produc-

ción» cualquier actividad que sirva para satisfacer necesidades hu-
manas, pero no siempre fue así. El término «producción» se aplicó
primeramente a la actividad orientada a la obtención de productos
industriales, más tarde se extendió a la de obtención de productos
de la tierra y, finalmente, debido a apreciársele una utilidad en
sentido económico, a la que pone a disposición del consumidor
productos «desmaterializados» que se conocen con el nombre de
servicios. En 1940, el economista Collin Clark acometió por primera
vez la clasificación de las actividades económicas y ahora pocas
serán las personas que no conozcan los famosos tres sectores de
actividad: primario (agricultura), secundario (industria) y terciario
(servicios).
Este último sector tuvo durante mucho tiempo connotaciones
peyorativas porque se le consideraba el «improductivo» del sistema
económico. Ahora bien, al profundizar más en su consideración, se
«descubrió» que, al menos potencialmente, no era menos «produc-

tivo» que el de la industria. Más aún, se llegó a intuir que los servicios
podían ser tan intensivos en capital, organización y tecnología como
aquélla. No obstante, la observada mayor estabilidad de la demanda
que en él se producía, la constatación de que en épocas recesivas
resultaba en importante medida sector sustitutivo de los bienes, la
evidencia de que se producía un crecimiento de servicios no vin-
culados al mercado (cosa que impulsó decididamente la teoría y la
praxis del llamado «Estado del bienestar»), fue lo que, junto con los
cambios experimentados en la estructura ocupacional dentro del
sector secundario (debidos a la tecnificación y el desarrollo de
impactantes investigaciones) y la tendencia creciente a la concen-
tración urbana, propició una expansión cuantitativa y cualitativa del
sector como jamás pudo llegar a imaginarse.
De esta manera, el sector terciario vino a tomarse en cuenta
para la composición del PIB y, en consecuencia, a tener considera-
ción en la Contabilidad Nacional. En ella se contabiliza todos los
años la actividad global de la nación, registrándose en cuentas de
cuyo examen surgen diversos flujos correspondientes a los dife-
rentes sujetos macroeconómicos. La cuantía comparativa de éstos
proporciona una imagen descriptiva del momento de la actividad
económica de la nación y de su estructura. El siguiente esquema
facilita la visualización de los conceptos macroeconómicos que emer-
gen de la Contabilidad Nacional, así como la relación que guardan
unos con otros (Figura 2.8),
La producción de servicios de salud
La producción de servicios de salud está inserta en el sector

terciario y, dado que el conjunto del valor de la producción de los
tres sectores crece en el mismo sentido que el nivel de vida, bien
puede decirse que la expansión del mercado de servicios de salud
forma parte también del progreso económico general. La importancia
que tiene el sector servicios en el contexto de la economía nacional
puede verse con algunos datos y cifras como los que figuran en las
Tablas 2.8 y 2.9
FUENTE: F. de la Puente y Ferna Conesa. «La actividad económica en su conjunto». Gran enciclopedia de la economía.
Figura 2.8. Las diferentes magnitudes macroeconómicas en la contabilidad

nacional.
TABLA 2.8
TASA REAL DE CRECIMIENTO DE LA PRODUCCIÓN (1992-1993)
Operaciones Año 1992 Año 1993
Ramas agraria y pesquera (2,1) 3,7
Ramas industriales (1,8) (3,2)
Industria (sin la construcción) (1,1) (2,4)
Construcción (4,4) (5,8)
Ramas de los servicios 2,8 0,9
Servicios destinados a la venta 2,7 0,9
Servicios no destinados a la venta 3,2 1,1
FUENTE: Contabilidad Nacional I.N.E.
TABLA 2.9
MERCADO DE TRABAJO
(Medias anuales en miles de personas)
Conceptos Año 1992 Año 1993 % Variación
Ocupados (total) 12.366,3 11.837,5 (4,3)
Sector agrario 1.252,7 1.197,9 (4,4)
Industria (sin la construcción) 2.804,2 2.539,8 (9,4)
Construcción 1.196,3 1.088,5 (9,0)
Servicios 7.113,1 7.011,4 (1,4)
FUENTE: I.N.E. Encuesta de Población Activa.
Ahora bien, si se centra la atención en la forma como se es-

quematiza en la Contabilidad Nacional la economía del Estado (cosa
que proporciona una imagen clara y simplificada de la econo-
mía), se constata algo que es importante poner aquí de relieve: la
actividad generada por las instituciones sanitarias la tiene en cuenta
desde un punto de vista estrictamente económico. Esto hace que
dichas instituciones las considere en la categoría de las empre-

sas (atendiendo, por tanto, a su carácter de agentes económi-
cos), mientras que al Estado, las corporaciones autonómicas y locales,
así como un buen número de sus establecimientos públicos, los
clasifica en la categoría de Administraciones. Es esa una categoría
en la que quedan enmarcados los agentes económicos que obtienen
sus recursos de los gravámenes obligatorios (impuestos, tasas, coti-
zaciones) por no ser sus servicios objeto de transacción en el mer-
cado. No deja, pues, de ser significativo que, aunque los recursos
de las instituciones sanitarias del sector público (y los de aquellas
otras del sector privado que se hallan en régimen de concertación)
provengan de los gravámenes obligatorios y tengan un marco jurí-
dico con muchos puntos comunes con las Administraciones, estén
TABLA 2.10
VALOR AÑADIDO DE CONSUMOS INTERMEDIOS EN ASISTENCIA
ESPECIALIZADA (SECTOR PÚBLICO MÁS SECTOR PRIVADO)
EN LA COMUNIDAD FORAL DE NAVARRA, AÑOS 1989-1992
(En miles de pesetas)
Conceptos 1989 1990 1991 1992
Compras 5.534.617 6.228.894 7.287.192 8.030.121
Trabajos, suministros 2.311.960 2.697.685 2.999.783 3.149.300

y servicios exteriores
Gastos Generales de Gestión 209.103 315.981 336.356 363.945
Total consumos intermedios 8.055.680 9.242.560 10.623.331 11.543.366
Valor Añadido Bruto 16.139.234 18.234.867 8.326.557 12.077.897

(Producción-Consumos
intermedios)
Dotación a cuenta 450.987 993.580 1.069.676 1.189.103

de amortizaciones
y provisiones
Valor Añadido Neto 15.688.247 17.241.287 7.256.881 10.888.794
FUENTE: Servicio de Evaluación Sanitaria. Subdirección de Inspección, Prestaciones y Conciertos del

Servicio Navarro de Salud. Datos base: I.N.E. Estadística de Establecimientos con Régimen
de Internado.
clasificadas entre las empresas (categoría de producción por exce-

lencia), cuyo principal distintivo es la creación de valor añadido.
Como puede verse, el hecho de que en el sector mayoritario de la
oferta sanitaria se «vendan» los servicios a precio de costo (o, mejor,
sin beneficio), no obsta para que prevalezca una íntima afinidad
económica de tales instituciones con las empresas.
La suma de los valores añadidos que se crean en las diferentes
TABLA 2.11
REPARTO (PORCENTAJE) DEL VALOR AÑADIDO
BRUTO ENTRE LAS PARTES
(Sector público más sector privado en Asistencia Especializada
de la Comunidad Foral de Navarra. Años 1989-1992)
1989 1990 1991 1992
59,02 57,76 59,72 66,71

Masa a Repartir:
Valor Añadido Bruto
Subvenciones 40,85 42,07 40,10 33,13
a la explotación
Gastos financieros 0,13 0,17 0,18 0,16
100,00 100,00 100,00 100,00
60,78 69,73 61,41 69,54

Reparto:
Salarios
Aportaciones de capital 0,03 0,06 0,02 0,02
Aportaciones 17,33 19,11 14,33 12,81

de la Administración
Pública
Aportaciones 21,86 21,10 24,24 27,63

de las instituciones
100,00 100,00 100,00 100,00
FUENTE: Servicio de Evaluación Sanitaria. Subdirección de Inspección, Prestaciones y

Conciertos del Servicio Navarro de Salud.
ramas productivas de la nación es cifra esencial de la producción

interior bruta, una producción que por sí misma constituye el ele-
mento más importante para la composición del Producto Nacional.
Con el fin de comprender esto mejor, y a vía de muestra, en la
Tabla 2.11 se hace una presentación de las cuentas de los centros
de atención especializada (sector público más sector privado) de
la Comunidad Foral de Navarra. Obsérvese que tal presentación
permite determinar el monto del valor añadido creado y, en conse-
cuencia, su contribución a la formación del Producto Total de dicha
Comunidad.
Asimismo, puede observarse también que, al igual que sucede
en el caso de cualesquiera otros productores de servicios, la con-
trapartida del valor añadido creado resulta del orden de 70 por 100
por lo que afecta a la remuneración del factor trabajo.
Los criterios económicos de la Contabilidad Nacional llevan a
considerar los servicios de salud como «servicios industriales y
comerciales» y a clasificarlos junto a las empresas, con lo que se
puede concretar así una imagen más real de ellos. Ciertamente, no
hay muchos argumentos para rehusar tal clasificación. Resulta tan
conforme a la propia naturaleza de las cosas que difícilmente puede
ser tachada de irreal. Lo que sucede es que, como ya se apuntó
antes, el marco jurídico en el que se desenvuelven resulta hoy
completamente inadecuado. La ubicación de las instituciones sani-
tarias en el cuadro de las realidades interindustriales no hace más
que confirmar, en sentido económico, la total inadaptación de su
situación administrativa a la actividad que realmente desarrollan.
Estructura matricial de la economía nacional

La noción matemática de matriz permite el logro de una rigurosa
expresión para cifrar la interdependencia de las actividades econó-
micas. Aun a riesgo de caer en los inconvenientes de la suma
simplicidad, es necesario abordar esquemáticamente esta cuestión.
La macroeconomía (rama de la economía que trata de los aspectos
amplios y generales de un sistema económico), para estudiar las re-
laciones entre los ingresos, las inversiones y los gastos de un país,
ha desarrollado varias técnicas. Una de ellas es el análisis de insumo
y producción (conocido como «análisis de entradas y salidas»). Lo

desarrolló en 1936 el economista norteamericano Wassily W, Leontief,
al que se le concedió en 1973 el premio Nobel de Economía por ese
desarrollo. Sirviéndose de él analizó la economía de Estados Unidos
correspondiente al año 1958, publicando los resultados en la revista
Scientific American del mes de abril de 1965.
Dividió la economía en 81 sectores y los agrupó en 6 familias
de sectores relacionados:
Final no metálica (FN)

Final metálica (FM)
Básica metálica (BM)
Básica no metálica (BN)
Energía (E)
Servicios (S)
En este sentido, para el análisis de entradas y salidas de la

economía de Estados Unidos en 1958, Leontief estimó las demandas
internas según las siguientes unidades (millones de dólares):
FN FM BM BN E S
FN 0,170 0,004 0 0,029 0 0,008
FM 0,003 0,295 0,018 0,002 0,004 0,016

BM 0,025 0,173 0,460 0,007 0,011 0,007
BN 0,348 0,037 0,021 0,403 0,011 0,048
E 0,007 0,001 0,039 0,025 0,358 0,025
S 0,120 0,074 0,104 0,123 0,173 0,234
Cada columna comprende el consumo intermedio de cada rama,

su valor añadido y su producción total, Cada línea comprende las
ventas intermedias de cada rama, su demanda final y sus ventas
totales. Es decir: asignando valores, se presenta en esa matriz cada
consumo intermedio bajo la forma de un coeficiente técnico de
producción.
Tal presentación de las demandas internas constituye una matriz
de coeficientes técnicos (que llamaremos A). Dichos coeficientes
expresan, por ejemplo, que el de 0,037 en la posición 4,2 significa
que, para producir un millón de dólares de productos finales metá-

licos, se necesita gastar 37.000 dólares en productos básicos no
metálicos.
Asimismo, Leontief estimó las demandas externas (que llamare-
mos Y) sobre la economía de Estados Unidos en 1958, llegando a
las siguientes cifras:
Millones de dólares
FN 99.640
FM 75.548
BU 14.444
BN 33.501
E 23.527
S 263.985
Pues bien, designando la matriz de los coeficientes técnicos

como A, el vector-columna de las producciones por cada rama
como X y el vector-línea de la demanda final por cada rama como
Y, se obtiene la siguiente ecuación:
O sea, siendo «I» la matriz de identidad, puede decirse que;
Y, finalmente, que:
Resolviendo esta última ecuación por medio del cálculo matricial

es posible determinar las repercusiones que puede suponer el cre-
cimiento de la demanda final de una rama en concreto sobre las
otras ramas productivas.
Puede verse tal posibilidad utilizando las cifras de la economía
de Estados Unidos que se han venido indicando:
El cálculo que hay que realizar seguidamente es el de la inversa

de una matriz de 6 x 6, cosa que resulta francamente tediosa. Pero,
usando tres decimales y omitiendo aquí los pasos intermedios, .se
obtiene la siguiente matriz:
Por tanto, para averiguar el vector «ideal» de producción (esto

es, X) aplicaríamos la fórmula:
cuyo desarrollo sería éste:

El resultado es que se requerían 131.161 unidades (con un valor

de 131,161 millones de dólares) de productos finales no metálicos;
120.324 unidades de productos finales metálicos; 79.194 unidades
de productos metálicos básicos; 178.936 unidades de productos bá-
sicos no metálicos; 66.703 unidades de energía, y 426.542 unidades
de servicio, para mantener en marcha la economía de Estados Unidos
el año 1958 y satisfacer las demandas externas.
En conclusión: es posible determinar las repercusiones que puede
suponer el crecimiento de la demanda final de una rama en concreto
sobre las otras ramas productivas.
Esta breve y excesivamente rápida descripción de la forma ma-
tricial de la economía ha servido para indicar que es posible tipificar
adecuadamente el género de relaciones de interdependencia que
conforman un espacio económico. El corolario a extraer ahora es el
siguiente: el cálculo matricial confirma racionalmente que los servicios
de salud (configuradores, obviamente, de un espacio económico) no
son un islote perdido en la marcha de la economía nacional, puesto
que reciben influencias de otros espacios económicos y la ejercen
a su alrededor y en todos los sentidos. ¿Puede acaso negarse que,
debido al juego de los consumos intermedios, un aumento en la deman-
da de servicios de salud entraña también un aumento en la produc-
ción de otras ramas productivas? ¿O es que, por ejemplo, no es evi-
dente que una mayor actividad entraña un mayor consumo de ma-
teriales fungibles producidos y suministrados por otras empresas?
Sin embargo, no debe silenciarse que es imposible calibrar el
fenómeno inverso; es decir, no es posible averiguar el consumo
intermedio de servicios de salud por parte de las otras ramas pro-
ductivas. Esto supone una lamentable laguna y por eso es fuente
de numerosos estudios encaminados al logro de aquellos métodos
de contabilización que lo hagan posible. Ya en 1966 declararon
algunos técnicos que, «sin duda, debería concebirse un esquema
contable capaz de integrar en una misma representación económica
las mediciones monetarias y no monetarias que corresponden a los
fenómenos económicos»11, pero hasta la fecha no se han logrado
11
INSEE: Études et conjonctures, marzo 1966. (Citado por J.P. Dunand en la publi-
cación reseñada.)
mayores éxitos en este sentido. De todas formas, es incontestable

que los gastos sanitarios no son gastos netos para el país porque
resultan generadores de potenciales recursos al devolver al circuito
de la producción aquellos agentes productores que momentánea-
mente han salido de él a causa de la enfermedad. Por tanto, sería
juicioso tener en cuenta esta benéfica influencia de la actividad
sanitaria sobre la capacidad productiva nacional y, al menos, esfor-
zarse por incluir en el consumo intermedio de las diferentes ramas
productivas los gastos propios de la actividad asistencial prestada
a aquellos agentes que hubieran tenido necesidad de recurrir a
ellos para remediar la merma de actividad que se hubiese provo-
cado por la disminución de su capacidad productiva a causa del
deterioro sufrido en la salud.
En el campo del Derecho, la incapacidad que también existe
para medir los fenómenos que no son susceptibles de expresarse
en unidades monetarias, hace tiempo que fue paliada por medio de
una evaluación pecuniaria, que, por muy arbitraria que sea, sirvió
para poner «precio al dolor» en forma de aumento de pena e in-
demnizaciones escalonadas según la gravedad de las lesiones pro-
ducidas. Eso, en el de la economía, resulta mucho más difícil porque
difícil es fundamentar una estimación dineraria sin trastocar de arriba
abajo el actual sistema de contabilización. Claro que, si bien se
mira, no todo es un problema de métodos. Lo verdaderamente
difícil es que la economía se enfrenta a un enorme obstáculo: abordar,
tomar en consideración y valorar cuál puede ser el costo (o precio)
que puede tener un hombre.

La Gestión de Servicios de Salud - Corella - Capítulo 2

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Capítulo 2

LOS SERVICIOS DE SALUD

La actividad que se desarrolla en los servicios de salud tiene un

radique la causa de que el legislador no entre de lleno en el asunto

desempeño de una adecuada gestión. Por eso, aunque sea de forma

LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD

En principio, el concepto de demanda se reconoce en el análisis

observa que tiene la particularidad de ser sostenidamente creciente

cionado a la humanidad. Una de las transformaciones más radicales

 Tomar conocimiento o previsión de una necesidad por parte

Esto supone que, realmente, lo que se ha «descubierto» es un

vos» y se ha enraizado una casi compulsiva necesidad de «mante-

Figura 2.2. (Tomado de J. P. Dunand.)

individuo que está enfermo, la elasticidad de sustitución entre de-

 Para el individuo enfermo no hay alternativa posible entre la

Sin duda, tal paradoja económica obedece a que la demanda de

Demanda y grado de morbilidad

manda, pues, en resumidas cuentas, sólo cuando se produce el

creciente) y que Dunand, sirviéndose de tal estudio, ofreciera la

Figura 2.3. (Tomado de J. P. Dunand.)

Dunand llamaba la atención sobre el hecho de que las primeras

asistencia y eso, justamente, representa una función inversa a la de

Puede apreciarse que, a partir del tercer grado en el baremo de

Demanda e innovación técnica

que, a pesar de los roles que tradicionalmente y en cierto senti-

se halla. La mayor disposición de alternativas para conseguir el

LA OFERTA DE SERVICIOS SALUD

siguiente corolario: las empresas nacen y sobreviven porque persi-

'Todas estas variables configuran lo que en economía se conoce

También aquí ha de anotarse que esas cinco variables que com-

fuerte y estrechamente interrelacionadas, sino que condicionan las

privado) que configura el marco competencial en que se encuadra

Factor trabajo en la oferta de servicios de salud

restringidos (o especializados) y que, en no pocos casos, los avances

que también ejerce una adecuada o inadecuada proporcionalidad

J. P. Dunand: Ob. cit, pág. 1351.

ese panorama el sistema de remuneración en el que se desenvuelve

Reparto de la oferta de servicios de salud

A medida que se «avanza» en el recorrido de esa jerarquía, los

que, acorde con las disciplinas médicas más especializadas, satisface

Ax = atracción comercial del establecimiento X

DY = distancia a la que está el establecimiento Y

Grenon, sustituyendo la población por la capacidad de acogida,

Es decir, según el ejemplo planteado, la atracción del Hospital

de escala», según la cual el costo mínimo por unidad de producto

mantener el más estrecho contacto entre dirección y pacientes, por

Sector público y sector privado en la oferta

Al margen de los dos ámbitos a los que se ha hecho referencia,

SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO

Ministe- Ministe- Comuni Munici- Otro

TABLA 2.1 (Continuación)

COMUNIDA SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO

TOTALES 197 1 2 21 28 54 11 16 24 21 64 63 294

Por sector 330 466

FUENTE: Catálogo Nacional de Hospitales. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.

SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO

Anda- 17.384 0 0 1.016 0 0 90 0 141 526 1.311 92 3.074

Aragón 3,271 0 0 404 474 1.069 120 0 182 0 455 0 341

Asturias 3.414 0 0 0 502 0 0 0 0 147 50 455 562

Balea- 1.298 0 0 199 175 814 0 0 37 85 116 0 705

Cana- 2.731 0 0 530 0 2.155 0 0 60 0 389 252 2 106

Galicia 5.803 0 0 776 0 1,263 157 559 26 71 76 390 2.568

La 679 0 0 0 373 0 0 0 0 0 0 0 100

Tomar conocimiento o previsión de una necesidad por parte

Para el individuo enfermo no hay alternativa posible entre la

que, a pesar de los roles que tradicionalmente y en cierto senti-

La dimensión media de una empresa sanitaria del sector pú-

caso más peregrino aún de que, cuando se utiliza sustitutiva-

en el «mercado» sanitario, se le concede por definición no tenga

Industria (sin la construcción) (1,1) (2,4)

Construcción (4,4) (5,8)

Servicios destinados a la venta 2,7 0,9

Servicios no destinados a la venta 3,2 1,1