Historia clínica pediátrica

PEDIATRIA I
01/03/2024

María Luz Cabrera Bueno mcabrerab@usmp.pe

MÉDICO PEDIATRA HNAL
ÍNDICE

• 1º Definición
• 2º Diferencias entre la HCL pediátrica y de adultos
• 3º Características de HCL pediátrica
• 4º Contenido (anamnesis/ examen físico)
• 5º Triángulo de Evaluación Pediátrica
• 6º Conclusiones
• 7°Fuentes de información

01/03/2024 Dra. María luz Cabrera Bueno

Historia clínica
Es un documento o instrumento médico legal, en el que se registran los
antecedentes biológicos, patológicos y evolutivos del niño.

 Herramienta necesaria para el análisis del paciente.

 Utilizada por todos los profesionales de la salud
 Sirve para control y seguimiento del paciente.

Dra. María luz Cabrera Bueno

Diferencias
• Relación médico- paciente-FAMILIA

• Etapas en la edad pediátrica

• Antecedentes perinatales

• Desarrollo psicomotor

01/03/2024 Dra. María luz Cabrera Bueno

Características de HCL pediátrica

COMPLETA DETALLADA

EVOLUTIVA EXACTA

01/03/2024
01/03/2024 Dra. María luz Cabrera Bueno
01/03/2024 Dra. María luz Cabrera Bueno
HISTORIA CLíNICA • INICIO
• DURACIÓN
• Síntoma PRINCIPAL • INTENSIDAD
• FRECUENCIA
• Síntomas acompañantes
• Síntomas negativos : “la lista de los
NO”
• Opinión de la madre/padre
• Asistencia médica previa
• Administración de medicamentos previos

“ Preguntar bien es saber

más”
01/03/2024
Anamnesis - Antecedentes

• Antecedentes Fisiológicos
• Antecedentes perinatales : pre natales, natales
• Desarrollo psicomotor
• Inmunizaciones.
• Historia nutricional
• Antecedentes familiares.
• Antecedentes socio-ambientales.
• Antecedentes patológicos.

01/03/2024 Dra. María luz Cabrera Bueno

01/03/2024 Dra. María luz Cabrera Bueno
LO PRIMERO: MIRAR AL NIÑO

DESPUÉS: DESNUDARLO

EF
SISTEMÁTICA…
01/03/2024 Dra. María luz Cabrera Bueno
01/03/2024 Dra. María luz Cabrera Bueno
 RÁPIDO, SENCILLO, ÚTIL

TRIÁNGULO DE VALORACIÓN
PEDIÁTRICO

01/03/2024 Dra. María luz Cabrera Bueno

 !!Lo más importante!!

 Tono: Movimientos espontáneos, resistencia a la exploración,

decaimiento, hipotonía…
 Reactividad: Estado de alerta, reacción a estímulos…
 Consolabilidad: Llanto en lactantes que consuela en brazos
del cuidador…
 Mirada: atiende y fija la mirada, mirada perdida…
 Lenguaje/Llanto: ¿tiene llanto fuerte y espontáneo o es débil
y apagado?

01/03/2024
RESPIRACIÓN: indicador muy exacto de la oxigenación/ventilación.

1. Escuchar desde la distancia ruidos anómalos.

2. Visualizar tórax (movimientos anómalos, posición del paciente)

CARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO RESPIRATORIO:

• Ruidos patológicos: ronquido, estridor, lenguaje apagado, sibilancias.
• Posición anómala: olfateo, trípode, rechazo a tumbarse.
• Retracciones: supraclaviculares, intercostales, subcostal.
• Aleteo nasal.

01/03/2024 Dra. María luz Cabrera Bueno

• Determinar si el GC y la perfusión de órganos vitales es adecuada.

CARACTERÍSTICAS DE LA CIRCULACIÓN CUTÁNEA:

• Palidez: piel o mucosas pálidas o blancas, por flujo sanguíneo inadecuado.
• Cianosis: coloración azulada de piel y mucosas.
• Cutis marmorata: decoloración de piel parcheada, por vasoconstricción.

01/03/2024 Dra. María luz Cabrera Bueno

 ¿Qué gravedad tiene
la enfermedad o
lesión del niño?
¿Cuál es la ¿Con que rapidez
debemos actuar y que
anormalidad
fisiológica más
tipo de
probable? tratamiento
debemos dar?
Conclusiones
• La historia clínica es el principal instrumento de acto médico y es considerado el principal instrumento médico
legal en la atención del paciente.

• La historia clínica en pediatría es muy importante ya que ayuda a la detección temprana de problemas
relacionados a la salud incluyendo:
• Crecimiento
• Desarrollo
• Nutrición

• El interrogatorio en pediatría, depende de la edad del paciente, son los padres o apoderados los interlocutores,
por tanto, pediatría no solo es una especialidad que enfoca niños y adolescentes sino a toda la familia

01/03/2024 Dra. María luz Cabrera Bueno

Fuentes de Información

• Ferrero, F. &Ossorio, M. F. (2019). Conceptos de pediatría: (6 ed.). Corpus Editorial.

https://elibro.net/es/lc/bibliotecafmh/titulos/232137

• Bernstein, D. &Shelov, S. P. (2016). Pediatría para estudiantes de medicina: (3 ed.). WoltersKluwerHealth.

https://elibro.net/es/lc/bibliotecafmh/titulos/125304

• Drutz J (2023)The Pediatric Physical Examination: General principles and standard measurements. Recuperado el 27 de
febrero 2024
https://www.uptodate.com/contents/the-pediatric-physical-examination-general-principles-and-standardmeasurements?
search=examen%20f%C3%ADsico%20pedi%C3%A1trico&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=defa
ult&display_rank=1#topicContent

01/03/2024 Dra. María luz Cabrera Bueno

 Licenciada por:

Visítanos aquí:
https://medicina.usmp.edu.pe
Av. Alameda del Corregidor 1531 – La Molina.