INFORMACIÓN DE LA ESTUDIANTE:

Nombre: ________________________________________________________
FOTO
Fecha de Nacimiento: _____________________________________________
Edad: ______ Dirección: ___________________________________________
Enfermedad/condición de discapacidad: ______________________________
Número de Hermanos: ________ Lugar que ocupa entre ellos: ____________
Vive con: _______________________________________________________
Estrato: ____ Sisbén: ___si ___no EPS: ______________________________
¿Recibe subsidio de familias en acción?: ______________________________
Información de la madre:
Nombre: ________________________________________________________________________
Ocupación: __________________________ Lugar de trabajo: _____________________________
N° de cédula__________________ Dirección: __________________________________________
Nivel de educación académico: Universidad_____ Secundaria______ Primaria______ Ninguno ___
Número de teléfono/celular: __________________________ WhatsApp: ____________________
Información del padre:
Nombre: ________________________________________________________________________
Ocupación: __________________________ Lugar de trabajo: _____________________________
N° de cédula__________________________ Dirección: __________________________________
Nivel de educación académico: Universidad_____ Secundaria______ Primaria______ Ninguno ___
Número de teléfono/celular: __________________________ WhatsApp: ____________________
Información del acudiente:
Nombre: ________________________________________________________________________
Ocupación: __________________________ Lugar de trabajo: _____________________________
N° de cédula__________________ Dirección: __________________________________________
Nivel de educación académico: Universidad_____ Secundaria______ Primaria______ Ninguno ___
Número de teléfono/celular: __________________________ WhatsApp: ____________________
Vínculo familiar con el estudiante: ____________________________________________________
Otros datos de interés que considere necesarios para el proceso de formación de su hijo (a) y/o acudido:
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FAVOR LLENAR CON LETRA CLARA Y LEGIBLE. TENGA EN CUENTA QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA DEBE
SER ACTUALIZADA. APORTAR DIAGNÓSTICO MÉDICO (SI ES NECESARIO).