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    Este documento proporciona un formato para recopilar información familiar e historial médico y psicológico relevante para una historia psicológica de un estudiante. Se solicita información sobre la familia inmediata del estudiante, las relaciones familiares, con quién vive el estudiante, antecedentes médicos y psicológicos familiares, y cualquier situación que pueda estar afectando al estudiante. El formato concluye con un espacio para acuerdos y recomendaciones.

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    Formato Consulta Psicológica Padres

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    de 2

    FORMATO DE HISTORIA PSICOLÓGICA

    Fecha: ________________________ Hora:__________________

    Nombre del estudiante:______________________________________________________________

    Grado: ______________________ Edad: __________________

    INFORMACIÓN FAMILIAR:

    Nombre de la madre:_____________________________________________ Edad:_______


    Tel: _____________ Vive con el niño/la niña: Si ___ No ___
    Nombre del padre:________________________________________________ Edad:______
    Tel:______________ Vive con el niño/la niña: Si ___ No ___
    Hermanos: Si __ No__ ¿Cuántos?: _______ Edades:_____________ ¿Vive con ellos?: Si__ No__

    ¿Con quién más vive el niño/la niña?: __________________________________________________


    ________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________
    ¿Cómo define la relación del niño/ la niña con su madre?:_________________________________
    __________________________________________________________________________________
    ¿Cómo define la relación del niño/ la niña con su padre?:_________________________________
    __________________________________________________________________________________
    ¿Cómo define la relación del niño/ la niña con sus hermanos?:_____________________________
    __________________________________________________________________________________
    ¿Con quién duerme el niño/ la niña?:___________________________________________________
    ¿Con quién pasa la mayor parte del tiempo el niño/ la niña?:_______________________________
    ___________________________________________________________________________________
    ¿Qué actividades realizan en ese tiempo?________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________
    ¿Con qué personas ajenas al núcleo familiar se relaciona el niño/ la niña?:____________________
    ___________________________________________________________________________________
    ¿Quién es el encargado de establecer normas de comportamiento en la casa?:_________________
    ___________________________________________________________________________________
    ¿De qué manera lo hace?: ___________________________________________________________
    ¿Conoce usted alguna situación que pueda estar afectando a su hijo/ hija?: Si ___ No ___
    ¿Cuál?:____________________________________________________________________________
    ¿Cómo ha manejado usted la situación?: _______________________________________________
    ___________________________________________________________________________________

    ANTECEDENTES:
    Antecedentes médicos familiares: _____________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________

    Antecedentes psicológicos / psiquiátricos familiares: ______________________________________


    ___________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________

    Acuerdos y Recomendaciones:________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________

    Firmas:

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