Formulario de Investigación de accidentes.

IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR

PG Comunicaciones 76.101.808-6 Sexta avenida 1401 San Miguel 229045704

DIRECCIÓN (CALLE, Nº,

NOMBRE O RAZÓN NÚMERO DE
RUT DEPTO, POBLACIÓN, COMUNA
SOCIAL TELÉFONO
VILLA, CIUDAD)

Telecomunicaciones 108 Privada

ACTIVIDAD Nº DE PROPIEDAD DE LA TIPO DE PROMEDIO

ECONÓMICA TRABAJADO EMPRESA EMPRESA ANUAL DE
RES TRABAJADORES

IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR/A

Juan Cid Cid 18.611.377-2 El Pellin 1800 block d Lampa 9

Depto 24
NOMBRE RUT DIRECCIÓN (CALLE, Nº, COMUNA NÚMERO DE
DEPTO, POBLACIÓN, TELÉFONO
VILLA, CIUDAD)

M 28 24-09-1993 - Chile Maestro

empalmador

SEXO EDAD FECHA DE PUEBLO ORIGINARIO PAÍS PROFESIÓN U

NACIMIENTO AL QUE PERTENECE EL OFICIO
TRABAJADOR

16-09-2021 Indefinido Fijo Trabajador dependiente

FECHA DE INGRESO TIPO DE TIPO DE INGRESO CATEGORÍA OCUPACIONAL

CONTRATO
 DATOS DEL ACCIDENTE

26-07-2021 16:00 Sexta Avenida 1401 San

Miguel

FECHA DEL HORA DEL DIRECCIÓN (CALLE, COMUNA

ACCIDENTE ACCIDENTE Nº, DEPTO,
POBLACIÓN, VILLA,
CIUDAD)

¿QUE PASÓ O CÓMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE?

El trabajador indica que doblando en lo Echevers con agua clara camino a lo boza por esquivar obstáculo
en vía pierde control de volante impactando a una camioneta Hyundai que se encontraba estacionada,
ocasionando que esta se volcara

Listado de hechos:

N° Descripción del Hecho

1 Distracción
2 Descuido
3 No estar atento al entorno
Árbol Causal:
Evidencia fotográfica
 MEDIDAS CORRECTIVAS

Descripción Medida Correctiva Plazo

N° Descripción de la causa.
Prescrita Cumplimiento

Se recuerda y refuerza a los

trabajadores que se debe estar atento
1 Falta de concentración a las condiciones del camino/terreno, Inmediata
evitando todo tipo de distracciones y
lograr evitar maniobras inadecuadas.