Abordajes terapéuticos en los trastornos del espectro

autista
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Escrito por Víctor Ruggieri (Buenos Aires. Argentina)
Categoría: Curso 2015
 Publicado: 24 Febrero 2015

Abordajes terapéuticos en los trastornos del espectro autista

Víctor Ruggieri y Claudia Arberas

El trastorno del espectro autista se caracteriza por presentar déficit en la comunicación

e interacción social, patrones de comportamiento repetitivos e  intereses restringidos,
déficit en el lenguaje verbal y no verbal y  en muchos casos disfunciones sensoriales. 

Su incidencia es  uno de cada 68 personas, con predomino de 4:1 en varones

Desde su descripción por parte de Kanner y Asperger múltiples han sido la

interpretaciones y los abordajes terapéuticos sugeridos aunque son  pocos los
tratamientos que en relación a su utilidad  cuentan con evidencia científica.

Por tratarse de disfunciones y no lesiones irreversibles del sistema nervioso central,

atribuibles a defectos en las redes neuronales y la sinaptogénesis, la precocidad en el
inicio de tratamientos adecuados en forma intensiva se ha relacionado a una mejor
evolución.

Existen tratamientos orientados a mejorar las disfunciones centrales relacionadas a los

mismos (como la cognición social, empatía, teoría de la mente , los intereses
restringidos, las habilidades sociales y el lenguaje)  y  aquellos que procuran mejorar las
comorbilidades  ( la agresividad, hiperactividad, déficit de atención, autoagresiones y
trastornos de sueño, entre otras).

Múltiples  programas y tratamientos se proponen abordar diversos aspectos cognitivos,

conductuales, sociales, entre los cuales se encuentran, los tratamientos educativos
conductuales, los programas orientados a mejorar la alerta social, los basados en
mejorar comunicación y lenguaje, los orientados a la organización y funcionamiento en
familia y tratamientos encaminados a mejorar las disfunciones sensoriales.

Desde el punto de vista  farmacológico hasta el momento no existe una droga que cure
el autismo, por lo cual los tratamientos psicofarmacológicos están orientados a mejorar
las comorbilidades, como la agresividad, las esterotipias, los trastornos de sueño, la
depresión, la atención, entre otros.
Un párrafo aparte merecen las denominadas “terapias alternativas y complementarias”
(TAC), las cuales muchas veces llevan a los padres a probar tratamientos no reconocidos
científicamente e  incluso riesgosos.

Estos generan  un aumento de los costos para los sistemas de salud  o para  los propios
familiares, que  se embarcan en ellos sumando  frustración ante el fracaso y la
generación de falsas expectativas.

En este trabajo analizamos los tratamientos educactivos conductuales orientados a

mejorar los trastornos centrales relacionados a los TEA que han demostrado una
mejoría clínica relacionables con cambios neurofisiológicos y/o funcionales en el SNC
Ellos son el Tratamiento de Respuesta Pivotal (PRT) en el cual la mejoría clínica luego
del tratamiento se ha relacionado con cambios funcionales detectados a través de la
resonancia magnética funcional  y el Modelo Denver de Comienzo Temprano (ESDM)
único abordaje que hasta el momento demostró mejoría  clínica luego de dos años de
tratamiento en lactantes de 18 meses a riesgo de autismo coincidente con
normalización de la actividad eléctrica cerebral comparable con niños con desarrollo
típico.

Por otra parte abordaremos los tratamientos en fase de investigación puntualizando 

entidades neurogenéticas con alta prevalencia de autismo, en las cuales se conoce su
fisiopatología y base molecular y en las que se intenta modificar a través de fármacos 
las consecuencias de dichas alteraciones.

En ellas incluimos el síndrome de frágil X (gabaérgicos e inhibidores del mGluR), la

esclerosis tuberosa (inhibidores del mTOR), el síndrome de Phelan McDermid (el Factor
de Crecimiento Insulínico 1 - IGF-1) y el síndrome de Rett (el Factor de Crecimiento
Insulínico 1 - IGF-1).

Finalmente nos ocuparemos de la Oxitocina la cual ha demostrando su utilidad en la

mejoría de la cognición social en personas con trastorno autista incluso generando
probablemente una verdadera ventana de alerta social para aprovechar durante los
abordajes terapéuticos.

La identificación temprana, el comienzo de abordaje precoz, con compromiso y

orientación a la familia, los tratamientos con base científica demostrada y el
reconocimiento de aspectos moleculares y fisiopatológicos de los trastornos del
espectro autista permitirán seguramente en el futuro abordajes terapéuticos más
específicos y efectivos para cada una de las personas afectadas .

            
https://www.infocop.es/view_article.asp?id=7373

El papel esencial del psicólogo en el diagnóstico y

abordaje de los TEA, según la APA
Infocop | 11/04/2018 5:00:00

El Trastorno del espectro del Autismo (TEA) es un trastorno

complejo del neurodesarrollo que afecta el comportamiento, la
comunicación y el funcionamiento social. Así define la APA
(American Psychological Association-Asociación Americana de
Psicología) este trastorno, cuya prevalencia, según estiman los
Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades de
EE.UU. (Centers for Disease Control and Prevention) es de un
caso de TEA por cada 68 niños (EE.UU.-CDC, 2012).

Con motivo de la celebración del Día Mundial de Concienciación

sobre el Autismo el pasado día 2, recogemos este artículo de la
Asociación Americana, a través del cual aborda en detalle el
trastorno del Espectro del Autismo, y pone de relieve
el importante papel que juegan los psicólogos tanto en el
diagnóstico de TEA, como a la hora de ayudar a las personas a
enfrentar y manejar los desafíos asociados al mismo.

Tal y como señala la APA, el TEA se caracteriza por la presencia de

ciertos comportamientos repetitivos y dificultades con la
interacción social y la comunicación.
Los signos y síntomas más comunes son, entre otros, los siguientes: no realizan contacto
visual desde la infancia, no hay atención compartida (no indican con su dedo, balbucean
o emiten gestos significativos para llamar la atención sobre algo), falta de respuesta a su propio
nombre, pérdida de habilidades sociales o de lenguaje previamente adquiridas, generalmente
durante el segundo año de vida, respuestas desproporcionadas a la información sensorial,
movimientos inusuales de balanceo, aleteo o giros, dificultad para jugar o interactuar con sus
compañeros, dificultad para entender el lenguaje corporal, los gestos y el tono de voz, interés
obsesivo por un tema en particular, etc.

Con respecto al diagnóstico, si bien se puede realizar entre los 15 y los 18 meses de edad, la
edad promedio del diagnóstico es de aproximadamente 4,5 años, y, en algunos casos, no se
realiza hasta la edad adulta. Este hecho, en palabras de la APA, es bastante desafortunado,
dado que un diagnóstico precoz es fundamental para la intervención temprana.

A este respecto, recuerda que, si bien se considera un trastorno del neurodesarrollo, en la

actualidad su diagnóstico no se realiza mediante pruebas médicas -como análisis de sangre o
escáneres cerebrales-, sino en función del historial y las conductas del paciente. Para ello, pone
de relieve el rol que desempeñan algunos profesionales de la salud, entre ellos
los psicólogos y los neuropsicólogos.

Según la APA, para realizar un diagnóstico eficaz, el psicólogo debe contar con una amplia
experiencia y conocimiento sobre la amplia gama de síntomas asociados con el TEA, y
recurrir a diversas fuentes de información, tales como, entrevistas a pacientes, observación de
su conducta, pruebas de habilidades cognitivas y de lenguaje, exámenes médicos que
descarten otras afecciones, entrevistas con padres, maestros u otros adultos que pueden
responder preguntas sobre el desarrollo social, emocional y del comportamiento de la persona.

En relación con el tratamiento, dada la naturaleza compleja de los TEA, los niños que presentan
este diagnóstico se benefician de equipos de intervención multidisciplinar formados por
expertos de diversos campos, tales como médicos, educadores, psicólogos, logopedas y
terapeutas ocupacionales. En este sentido, las intervenciones más comunes que se han
desarrollado son las siguientes:

 Análisis de comportamiento aplicado (ABA-Applied behavior analysis). Es un

método que utiliza técnicas de enseñanza basadas en la evidencia para aumentar las
conductas útiles y reducir los comportamientos que son perjudiciales o que interfieren
con el aprendizaje. La terapia ABA ha demostrado mejorar las habilidades de
comunicación, sociales y profesionales.
 Modelo de desarrollo basado en las diferencias individuales y en las
relaciones (DIR- Developmental individual-difference relationship-based model). En el
modelo DIR, también conocido como terapia floor time (tiempo de suelo), los padres y
terapeutas dejan al niño tomar la iniciativa para jugar juntos, indicándole a su vez, que
participe en interacciones cada vez más complejas.
 Programa de Autismo TEACCH. El marco TEACCH promueve la participación en
actividades, flexibilidad, independencia y autoeficacia a través de estrategias basadas
en las fortalezas y dificultades de aprendizaje de las personas con TEA.

La APA se reitera en la trascendencia de que el profesional de la Psicología esté adecuadamente

capacitado en el diagnóstico y tratamiento del autismo, con el fin de que pueda recomendar las
intervenciones más apropiadas, recogiendo el papel esencial que desarrolla:

- Cuando los psicólogos realizan un diagnóstico de TEA o se encuentran con un paciente con
TEA por primera vez, generalmente realizan una evaluación exhaustiva. Esa evaluación se
traduce en una hoja de ruta que identifica las capacidades del paciente y las áreas de necesidad
para ayudar a orientar el tratamiento.

- Cada persona con TEA es diferente y tiene una variedad de capacidades y desafíos. Los
psicólogos pueden establecer recomendaciones basadas en las necesidades cognitivas,
de comportamiento, emocionales y académicas de la persona. Estos planes de tratamiento
pueden ayudar a los terapeutas, educadores y otras personas a “capitalizar” las capacidades del
individuo y adaptarse a cualquier desafío.

- El TEA es una condición que dura toda la vida. A medida que los pacientes van creciendo, los
psicólogos crean nuevos planes de tratamiento para ayudar a los pacientes y sus familias a
tener éxito en los puntos clave de transición (por ej., comenzar la escuela, transición a la
adolescencia o a la edad adulta).

- El objetivo de la Psicoterapia es, principalmente, ayudar a las personas con TEA y sus familias
a funcionar mejor en su vida diaria y enfrentar a los distintos desafíos y obstáculos
que pueden encontrarse. Así, el psicólogo puede realizar:

o Tratamientos para ayudar a las personas con TEA a controlar la

ansiedad o los trastornos del estado de ánimo, como la depresión.
Suele aplicarse terapia cognitivo-conductual para ayudar a las personas
a cambiar sus pensamientos y conductas negativas.
o Tratamientos para ayudar a manejar los problemas de sueño y
 alimentación que a menudo coinciden con el TEA.
o Grupos de habilidades sociales para mejorar las habilidades de
conversación, la comunicación no verbal y el juego.
o Psicoterapia individual para ayudar a los adultos con autismo a
mejorar las relaciones familiares y/o maritales, y mejorar las
habilidades necesarias para el empleo.
o En caso de discapacidades cognitivas más severas, intervenciones
para disminuir las conductas agresivas, las autolesiones, y mejorar el
comportamiento.

Fuente: APA 

https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-92272008000300005

Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión  On-line ISSN 0717-9227
Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.46 n.3 Santiago sep. 2008
http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272008000300005 

REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2008; 46 (3): 199-206

CASO CLÍNICO

Episodio depresivo en adolescente con Trastorno de

Asperger: Reporte de un caso

A case of depression in an adolescent with Asperger's Disorder:

Clinical presentation

Bernardo Pacheco P.1, Carmen Sandoval C.2 y Claudia Torrealba A.3

1
 Psiquiatra Infanto Juvenil.
2
 Residente de Pediatría.
3
 Médico Cirujano.

Dirección para correspondencia

Method: The case and treatment ofa 14-year-old boy, who had a depressive episode
and Asperger' Syndrome is described. A 14-year-old adolescent developed dissociative
behavior and pseudo-psychotic symptoms; he affirmed that he is a TV actor
(humorist). The psychiatric assessment conduded that he presented a masked
depression with dissociative symptoms in anón diagnosed Asperger's syndrome. He
had a substantial symptoms remission when was treated with behavioral intervention,
antidepressive medication plus atypical antipsychotic. Conclusión: A wide variety
ofbizarre behaviors occur in adolescentpatients with Asperger's disorder. Buta
depressive episode is not rare and has to be considered as a possible diagnosis in
patients with behavioral manifestations.

Key words: Asperger's disorder, adolescent, depression, quasi-delirant.

Resumen

Los sujetos con Síndrome de Asperger (SA) tienen menor habilidad lingüística para
verbalizar los cambios que ocurren en su ánimo y los sentimientos depresivos que
emergen durante un estado depresivo. Esta limitación hace que un episodio depresivo
sea particularmente difícil de diagnosticar en este tipo de pacientes. Existe
considerable superposición de síntomas entre el SA y la depresión. Los síntomas
depresivos pueden exacerbar conductas de retraimiento o estimular un desajuste
conductual. Los autores describen el caso de un paciente con SA no diagnosticado con
anterioridad quien presentaba al momento de la derivación oscilaciones anímicas y
conducta bizarra, diciendo ser y comportándose como un personaje televisivo cómico
ficticio. Finalizada la evaluación psiquiátrica los autores concluyen que el paciente
presenta un trastorno depresivo el cuál ha sido enmascarado con fenomenológica
disociativa pseudopsicótica cuasidelirante. Nuestro propósito es dar a conocer la
presentación inusual y el tratamiento de un trastorno depresivo en un paciente con SA.

Palabras clave: Enfermedad de Asperger, adolescente, depresión, semi-delirium.

Introducción

La depresión es un trastorno psiquiátrico frecuente y que a menudo su inicio y detección

ocurre en la adolescencia. El estado depresivo es típicamente multifactorial, afecta al sujeto
en su vida emocional, su pensar, su conducta, sus relaciones interpersonales y su estado
físico. Es un trastorno con tendencia a la cronicidad y recu-rrencia y puede persistir hacia la
adultez1,2. Glo-balmente su prevalencia se sitúa alrededor de un 2% para los niños y un 4%
para los adolescentes3.

La sintomatología depresiva se ve influida por el desarrollo mental en su manifestación

feno-menológica. Los niños más pequeños presentan más síntomas somáticos, en tanto la
anhedonia y el retardo psicomotor tienden a estar más presentes hacia la adolescencia 4,5.
La depresión ocurre comúnmente con otros trastornos psiquiátricos, principalmente con los
trastornos del comportamiento y por ansiedad6. La comorbilidad entre depresión, Síndrome
de Asperger (SA) y Autismo; los llamados Trastornos Pervasivos del Desarrollo (TPD) es
relativamente poco conocida y con frecuencia tiende a ser subdiagnosticada7.
Sin embargo, se ha sugerido que la depresión es quizás uno de los diagnósticos
psiquiátricos más comunes en los trastornos pervasivos del desarrollo1 y que su prevalencia
estimada podría variar ampliamente desde un 2%8 a un 38%9.

El SA es un trastorno del desarrollo mental en el cual existen anormalidades tipo autísticas,

semejantes al autismo descrito por Kanner (alteración en la interacción social recíproca y
un peculiar patrón de conductas e intereses) pero donde no existe retraso del lenguaje o
del desarrollo cognitivo10. Su etiología es desconocida y se han postulado como posibles
causas factores genéticos, metabólicos, infecciosos y ambientales11. El SA tiene una
prevalencia estimada de 26 a 36 casos por cada 10.000 niños en edad escolar, con cierta
predominancia en el sexo masculino y una mayor incidencia en familiares de primer
grado10,12. Contrario a la creencia popular, la dificultad en la expresión emocional y
comprensión de la experiencia afectiva que esta presente en los sujetos con SA no los
"inmuniza" a experimentar afectos negativos como la tristeza o los sentimientos
depresivos13. La manifestación depresiva se ve afectada debido a la limitación de la
expresión emocional propia del trastorno, (lo cual restringe el reporte espontáneo de
síntomas del paciente) y porque también existe superposición y potenciación de síntomas
entre el SA y el cuadro depresivo. Así el ensimismamiento, la disminución de intereses o el
retardo psicomotor, expresiones sintomáticas que están en el paciente con SA también lo
pueden estar en el cuadro depresivo. Reconocer a que instancia clínica pertenece cada
síntoma puede ser difícil para el clínico.

Una revisión de casos que describe la fenomenología de la depresión asociada a SA y

Autismo encuentra que el ánimo depresivo expresado como llanto frecuente, fascies triste o
irritabilidad puede ser marcador sintomático reportado. Otros síntomas como la anhedonia,
alteraciones del apetito y del sueño son poco detectados. Síntomas como la culpa, el
sentimiento de inutilidad, la disminución de la concentración y los pensamientos suicidas
son mencionados escasamente11. Esta sintomatología poco específica y escasa agrega
dificultad clínica en la identificación sintomática y el diagnóstico preciso de depresión en SA.
En ocasiones se ha usado como herramienta diagnostica el concepto "respuesta al
tratamiento", el cual consiste en identificar al paciente con trastorno del desarrollo, quien
parece clínicamente depresivo y se trata con fármacos antidepresivos. La respuesta
favorable antidepresiva es considerada confirmación diagnostica de psicopatología
anímica14.

En concordancia a lo descrito, nuestro reporte tiene por objetivo dar a conocer el caso de
un adolescente portador de un SA no diagnosticado previamente quien en principio se
presentó con comportamiento bizarro, desadaptado y dijo ser un personaje cómico ficticio
de un programa de televisión. En el transcurso de la evaluación e intervención
farmacológica emerge un estado depresivo subyacente, cuya sintomatología se
enmascaraba con un fenómeno disociativo.

Reporte del caso

N tiene 14 años de edad y vive con sus padres, es el menor de tres hermanos. Su padre
confecciona vestuario y su madre es dueña de casa. N nació de embarazo de término, no
planificado, espontáneo y sin complicaciones obstétricas. La madre realizó sus controles
médicos regulares, no reportó problemas obtétricos, si presentó ánimo inestable durante el
embarazo relacionados a problemas económicos. Al nacer N tuvo parámetros
antropométricos normales, presentó ictericia neonatal que requirió fototerapia breve. La
lactancia duró un año y la madre dice haber presentado buen apego con su hijo. N tubo
dificultades en la regulación del sueño, era activo y a los 5 meses de edad balbuceaba y
repetía varias palabras. Al año tenía abundante lenguaje y buena dicción. A los padres les
llamó la atención que dedicara mucho tiempo a jugar con su sombra. A los 3 años N logra
control esfinteriano. A los 4 años contruye con una caja de cartón lo que él llama "mi
computador", con éste juega solo e incesantemente. Para actividades motoras es torpe y
lento. N se obscesionaba con repetir comerciales televisivos y reconocía muchos logotipos
de marcas comerciales. A los 5 años inicia su escolaridad ya conociendo la lectoescritura.
En la escuela es descrito como tranquilo, aislado, sin amigos y de juego solitario. Destaca
por su excelente rendimiento escolar. Dada su notable habilidad para las matemáticas y
computación a sugerencia de los profesores desde segundo año básico asistió a un colegio
para niños superdotados o con habilidades especiales. En este nuevo colegio destaca por su
gran capacidad de memorizar datos y adquirir nuevos conocimientos, pero mantiene su
tendencia al aislamiento y se incorpora a actividades grupales sólo cuando se trata de
juegos de competición de conocimientos. Hasta entonces no hay quejas por parte de los
padres. En la secundaria N ingresa a un nuevo colegio con alta exigencia académica. En su
adaptación no hace amigos y se mantiene distante. Por su comportamiento descrito como
extraño, su vestimenta desarreglada y su modo de hablar comienza a recibir burlas de sus
compañeros. Usa acento y modismo mexicanos tomados de un personaje cómico televisivo
llamado Chaparrón Bonaparte (ChB)*. Este personaje admirado por N ha sido para él su
gran entretención televisiva estando en casa.

Los padres notan que en ese período de adaptación escolar, N paulatinamente se ha

tornado más retraído, distante y que comienza a imitar a ChB más de lo habitual. Cuando
los padres corrigen este comportamiento N responde molesto y se irrita. Trascurrido
algunos meses N dice ser ChB y no tolera ser llamado por su verdadero nombre, su
conducta se asemeja a la del personaje realizando los mismos gestos, modo de hablar y las
mismas conductas bizarras, absurdas y cómicas que el personaje presenta en su programa
televisivo. Esto que ocurre tanto en casa como en el colegio, convierten a N en la gran
burla y atracción para los compañeros de curso. Los profesores al observar la rigidez y
persistencia del comportamiento bizarro, creen que N se ha trastornado y les exigen a los
padres que sea evaluado por un psiquiatra. El paciente es llevado forsozamente a consultar
ya que niega tener un problema. Se irrita e insulta a sus padres si es tratado como N y no
como ChB.

Al momento de consultar, el paciente se presenta como ChB, con modismos y conducta

estereotipada acorde al personaje. Esta molesto por ser evaluado pero responde a las
preguntas con atención siempre que se refieran a él como ChB. No explica su
comportamiento demostrando escasa empatia e irritándose al señalarse lo extraño de su
conducta. No desconoce a sus padres pero evita llamarlos por sus nombres. A su madre se
refiere como "ésa, la entrometida". Su discurso y conducta consiste en relatos de
situaciones o chistes sacados de los episodios del programa televisivo. Respecto a su
colegio y amistades dice que ellos tienen un problema y no él. En las siguientes sesiones de
entrevista su conducta general se modifica escasamente manteniéndose alterado su modo
de interactuar y comunicarse. En consideración a su conducta bizarra e inflexible se decide
iniciar medicación con Risperidona hasta 2 mg por día, con la hipótesis diagnóstica de estar
frente a un paciente con un trastorno pervasivo del desarrollo tipo Síndrome de Asperger.
El examen mental del paciente, el análisis de la historia del desarrollo y sus dificultades de
adaptación social y escolar en los últimos años aportan a éste diagnóstico clínico.

En los siguientes controles el paciente mantiene su exigencia de que sea llamado ChB pero
paulatinamente durante las entrevistas comienza a hablar de su colegio y de sus padres.
Mantiene la idea de que su madre no lo deja tranquilo y es muy exigente. Hacia su padre
se muestra menos molesto y más tolerante. Frente a la exigencia de que debe colaborar
para una mejor comprensión de lo que le ocurre, accede sólo si el entrevistador acepta
referirse a él como ChB y no por su verdadero nombre. En las siguientes sesiones
estratégicamente la entrevista se desarrolla en una conversación en tercera persona,
permitiendo que el personaje representado por el paciente se exprese. Ocurre que el
paciente en breves momentos habla como N y comenta con mucha rabia y tristeza que
"ellos (los compañeros de curso) si quieren reirse de mi ahora lo pueden hacer y con
razón". En aisladas ocasiones llora y dice que "la gente no acepta a los diferentes" y
asevera que "los locos son los cuerdos". Se muestra acongojado, luego cambia y continúa
negándose a hablar del tema volviendo a actuar como ChB. En las siguientes sesiones
reaparece la rabia y pena relacionadas con la escuela, se resiste a ahondar en sus
emociones, refugiándose persitentemente en el personaje. Los padres dicen que en casa N
se ha mostrado más irritable, retraído y solitario.

En consideración al estado emocional de desanimo que fue emergiendo en las últimas

sesiones, nos pareció que bajo el personaje cómico de ChB, se refugiaba un adolescente de
ánimo depresivo, cuasi delirante y disociado en una identidad bizarra que lo protegía del
sufrimiento provocado por la falta de adaptación escolar. Decidimos asociar a la medicación
antipsicótica fármacos antidepresivos (Sertralina, titulada hasta alcanzar 100 mg por día).
Nuestra hipótesis diagnostica de trabajo fue que nuestro paciente estaba cursando un
episodio depresivo comorbido a un trastorno disociativo de la identidad teniendo a la base
un Síndrome de Asperger que a la fecha no había sido diagnosticado como tal.

A las semanas la respuesta a la terapia farmacológica combinada fue clínicamente

satisfactoria, mejorando el estado de ánimo del paciente, disminuyendo su irritabilidad y
mostrándose notoriamente más tolerante en las sesiones de entrevista. Pudo paulatina y
parcialmente renunciar a la actuación de su personaje, conservando un poco su acento
mexicano y su tendencia humorística. En el transcurso del tratamiento N tiende a no hablar
espontáneamente de sus sentimientos pero notamos disminución de su irritabilidad y
labilidad emocional. Se muestra preocupado de continuar asistiendo a clases y no bajar sus
calificaciones escolares. Los padres corroboran que su hijo esta más activo luego de haber
estado varios días triste y retraído. En casa acepta y tolera ser llamado por su nombre, la
conducta excéntrica e irritabilidad es cada vez menos frecuente aunque la relación con su
madre se mantiene tensa.

Discusión

Desde temprana edad N presentó dificultades; al ingreso al sistema escolar se observó que
tenía dificultad en la interacción social y emocional, escasa participación en actividades
grupales. Presentó intereses peculiares y habilidades especiales. Destacó por su gran
memoria y habilidad lingüística, con retención de conocimientos inusuales para su
escolaridad, lo cual contrastaba con su tendencia al aislamiento social y bajo interés del
juego colectivo, esperable en niños en edad escolar. En consideración a estos antecedentes
del desarrollo infantil, nuestro caso lo entendemos como el de un paciente con un
diagnostico tardío de trastorno del desarrollo tipo Síndrome de Asperger. Este trastorno del
neuro-desarrollo se caracteriza por presentar déficit tanto en la integración cognitiva como
afectiva15, el paciente con SA tiene dificultad para comprender sus propias emociones y la
de los otros, manifestando un rango de expresión emocional restrictivo sin inmunidad a
trastornos psiquiátricos emocionales o mayor resistencia a experiencias afectivas negativas
como pudiera creerse13. Se ha sugerido que la depresión y ansiedad que ocurren en el SA
es reflejo de una mayor capacidad de insight, aunque parcial en casos del trastorno más
leve16 y que la conducta no social se relaciona a déficit primarios de la capacidad
empatica17. Podríamos decir que N al ser "menos anormal y de funcionamiento más alto"
comparado a los pacientes autistas, se expone más a sintomato-logía ansiosa-depresiva
reactiva. En este caso, nuestro paciente al enfrentar el desafio de la incorporación a un
nuevo colegio, nivel de escolaridad y grupo de pares de alto rendimiento y competitividad,
vivenció intensos sentimientos depresivos al sentirse criticado y excluido por su
comportamiento diferente y excéntrico y falta de habilidad en la práctica social. Se agrega
a esto el déficit en la mentalización y metacognición, frecuentes en este tipo de pacientes 18.
Los problemas de mentalización pueden ser relevantes a la hora en que N deba resolver
tareas prácticas y sencillas como vestir ropa adecuada a las circunstancias y edad. Estos
comportamientos más ajustados a la norma son considerablemente importantes a la hora
de socializar entre pares adolescentes. El interés de N en vestimenta adecuada podría
entenderse como falta de comprensión por parte de él del efecto social que tiene cada
persona sobre otra. Si el objetivo es adaptarse a un curso (manifestación de un deseo o
motivación)  y no comprendemos con claridad que "yo y mi modo de interacción tienen
efecto sobre los otros"  entonces se verá afectado el logro del objetivo. Este déficit lo
interpretamos como la "falta de habilidad para mentalizar sobre la importada del otro en mi
y de yo en los demás".  La presencia de esta habilidad ayuda a la conservación armónica de
la experiencia emocional.

N nos relató en una sesión sentir mucha rabia y dolor por las burlas de sus compañeros de
curso. La expresión emocional de estas experiencias negativas en pacientes con SA puede
manifestarse en conductas sintomáticas reactivas de tinte depresivo pocas habituales.
Estudios con personas con SA demuestran que los que experiencian más eventos adversos
vitales, tienden a desarrollar más depresión clínica que los grupos controles19,20. En nuestro
caso la emergencia de la sintomatología depresiva en N es una manifestación de la
dificultad que los pacientes con TPD tienen para elaborar e integrar las experiencias
adversas al sí mismo. Esta dificultad de integración afectiva restringe aún más sus
capacidades comunicativas, capacidades a las que podría recurrir "cuando necesite
comunicarme a mi mismo y a los otros lo que me sucede y me provoca sufrimiento".  La
experiencia adversa (burlas y desadaptación escolar) que aquejaron a N es vivida como
traumática por su carácter negativamente intenso y acumulativo. Lo traumático como
evento estresante altera la modulación y expresión afectiva, estimulando el afloramiento de
oscilación anímica y sentimientos depresivos, altera los impulsos y el sentido del self
provocando difusión de identidad. A nuestro parecer N, frente a la experiencia traumática
escolar falla en lograr una adecuada modulación afectiva e integración del evento y
primariamente reacciona con respuesta anímica depresiva. Fenomenológicamente este
estado pudo haber tomado en N un curso hacia un estado de identidad disociativa  (cuando
asume que es ChB), que es una manera de encap-sular el evento traumático (maltrato
escolar) y de este modo contener la respuesta depresiva. En este estado disociativo N
puede conservar otra dimensión de su persona que es la de continuar siendo alumno del
curso y rendir académicamente,  esto en parte lo refuerza y estimula. Desde nuestra
observación clínica pensamos que en N el fenómeno depresivo se ocultó bajo la forma de
un estado disociativo de identidad representado en un personaje cómico que deja atrás la
emo-cionalidad negativa, apoyándose en la esfera del pensamiento con ideas
cuasidelirantes. Esta alteración del pensamiento {"soy ChB")  la interpretamos como una
idea sobrevalorada, sostenida con un pensamiento no delirante pero sí con una rígida
persistencia ideacional de carácter patológico acrecentada por lo afectivo, que nos evoca
cierta semejanza con las obsesiones que con frecuencias están presentes en los pacientes
con SA. Nos parece que si bien N presenta una actitud de seguridad al decir que él es ChB,
en su relato y conducta diaria faltan actos enajenados como si realmente se tratase de un
fenómeno delirante genuino, con juicio de realidad totalmente alterado. Ante la
confrontación de su extraña idea de ser ChB, N se mostraba evitativo y oposicionista de
profundizar y describir el fenómeno aparentemente delirante. Esta conducta nos pareció
más de tendencia disociativa que psicótica.

Como ya lo hemos planteado, la "nueva personalidad"  de N la entendimos más como un

fenómeno disociativo que psicótico, es decir un estado conductual discreto, organizado y
limitado alrededor de un afecto prevalente. El estado disociativo psicológicamente
encapsula las vivencias y afectos intolerables por medio de mecanismos cognitivos.
El Modelo de Estado Conductual  conceptualiza el trastorno disociativo como expresión de
una falla en el funcionamiento mental donde la experiencia traumática impide que el sujeto
consolide un sentido de sí mismo unificado21. El encapsulamiento del evento traumático le
permite al sujeto poder mantener funcionando otras dimensiones de la estructura mental,
es decir, éste mecanismo psicológico permite que otras funciones mentales estén libres de
"contenido traumático". En nuestro caso interpretamos que en N la circunscripción del
evento trumático depresivo le permitió por una parte dar continuidad a la dimensión
educativa-aprendizaje-alumno. Observamos una función ganancial al asumirse que se es
ChB, es decir, un personaje cómico que lo aleja del sufrimiento de la burla, y que, por otro
lado, le evita el rechazo de sus pares incorporándose al curso como una especie de buen
bufón.  Si bien la pseudopsicosis disociativa en este caso funciona como un escape para el
sufrimiento, este camino pone en evidencia que la experiencia de burla escolar quizás
manejable y tolerable en sujetos sanos, en los pacientes con SA conecta el impacto
emocional del evento, con las menores habilidades comunicativas y relaciónales propias de
estos pacientes. Tenemos presente también que la conducta disociativa pseu-dopsicótica
puede funcionar como una conducta homeostática reguladora entre la depresión y el SA.
Esta función podría explicar el empeño que N puso en mantener su comportamiento
bizarro. Esta importante observación debe tenerse en cuenta en el diseño de la
intervensión terapéutica. Al momento de intervenir para tratar y controlar los síntomas, el
paciente debe tener cierto grado de control sintomático o por lo menos la sensación que
controla parte de su "nueva personalidad"  (su sí mismo); de este modo creemos que se
evita que ocurra una desintegración yoica catastrófica si el paciente se ve enfrentado
bruscamente a su estado depresivo. Por otra parte, y a modo de interpretación terapéutica,
al tratar a N como un paciente primariamente depresivo  y posteriormente disociado  y no
como un paciente psicotico delirante,  reconocemos en principio junto con él la "legitimidad
emocional de la elección de su personaje" como un fenómeno auténtico y justificado para
la contensión de su sufrimiento traumático.

En suma, la medicación antipsicótica (cuyo uso tuvo por objetivo lograr flexibilización de la
conducta y del pensamiento) y la medicación antidepresiva (con el fin de tratar y lograr un
mejor estado de expresión y modulación emocional) permitieron que N paulatinamente
retomara el control de sí mismo tomando contacto gradual con su mundo afectivo. La
intervención terapéutica breve consideró la verbaliza-ción emocional usando al personaje
legitimado para una comunicación en tercera persona, alternada con intervensión directa
entre N y el terapeuta. El decidido interés de los padres por el tratamiento de su hijo, a
nuestro parecer colaboraron en la evolución satisfactoria del paciente en un tiempo
relativamente breve.

La variada comorbilidad que presentan los sujetos con SA, plantea la necesidad de que los
clínicos estemos alertas a presentaciones primarias de síntomas emocionales y
conductuales que puedan emerger en estos pacientes. Una evaluación clínica amplia e
integral del estado mental esta indicada para detectar precozmente una posible
comorbilidad poniendo el foco en la interpretación de la sintomatología depresiva expresada
en diversas manifestaciones conductuales.

El caso presentado también ilustra la eficacia del uso de antidepresivos ISRS en la

reducción de la sintomatología depresiva en un paciente con SA.

Referencias

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review. Psychol Bull 1998; 104: 84-96.

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Textbook of Psychiatry Kaplan & Sadock's 7th Ed 2002.

Recibido: 17 de abril de 2008

Aceptado: 9 de agosto de 2008

* Personaje cómico de TV interpretado por Chespirito, actor mexicano. ChB es un

señor que maneja un lenguaje prosopopéyico y absurdo causando confusión a quien lo
escucha. Por su mirada tan particular de la realidad podríamos decir que ChB parece
un psicótico.

Correspondencia:

Dr. Bernardo Pacheco P.

Departamento de Psiquiatría Pontificia
Universidad Católica de Chile,
Avenida Camino El Alba 12351 Las Condes.
Fono 7548873 Fax 7548878
E-mail: bejupa@vtr.net

Los tratamientos actuales para el trastorno del espectro autista (TEA)

buscan reducir los síntomas que interfieren en el funcionamiento diario
y la calidad de vida.  El TEA afecta a cada persona de manera distinta, lo
1

que significa que las personas con TEA tienen fortalezas y desafíos
únicos y distintas necesidades de tratamiento.  Por lo tanto, los planes
1

de tratamiento generalmente incluyen varios profesionales y son

adaptados a la persona.

Los tratamientos se pueden dar en entornos de educación, de salud, de

la comunidad, en el hogar, o en una combinación de entornos. Es
importante que los proveedores se comuniquen entre ellos, y con la
persona con TEA y su familia para garantizar que las metas y el progreso
del tratamiento estén cumpliendo con las expectativas.

A medida que las personas con TEA salen de la escuela secundaria

superior y se van haciendo adultas, recibir servicios adicionales puede
ayudarlas a mejorar su salud y funcionamiento diario, y facilitar su
participación social y comunitaria. Algunas podrían necesitar ayuda para
continuar con su educación, completar capacitación laboral, encontrar
empleo y conseguir vivienda y transporte.

Tipos de tratamiento
Hay muchos tipos de tratamiento disponibles. Estos tratamientos
generalmente se pueden dividir en las siguientes categorías, aunque
algunos impliquen la aplicación de más de un enfoque:

 Conductuales
 Del desarrollo
 Educacionales
 Socio-relacionales
 Farmacológicos
 Sicológicos
 Complementarios y alternativos
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Enfoques conductuales
Los enfoques conductuales se centran en cambiar los comportamientos
al entender lo que pasa antes y después del comportamiento. Los
enfoques conductuales cuentan con la mayor cantidad de evidencia para
el tratamiento de los síntomas del TEA. Han sido ampliamente
aceptados entre los educadores y profesionales de atención médica y se
usan en muchas escuelas y centros de tratamiento. Un tratamiento
conductual notable para las personas con TEA se llama análisis
conductual aplicado (ABA, por sus siglas en ingles). Este tratamiento
alienta los comportamientos deseados y desalienta los no deseados con
el fin de mejorar una variedad de destrezas. Se mide y hace seguimiento
del progreso.

Dos estilos de enseñanza que usan el ABA son la enseñanza de tareas

discriminadas (DTT, por sus siglas en inglés) y el tratamiento de
respuesta fundamental (PRT, por sus siglas en inglés).

 La enseñanza de tareas discriminadas se basa en instrucciones

paso a paso para la enseñanza de un comportamiento deseado.
Las lecciones se dividen en sus partes más simples, y se
recompensan las respuestas y los comportamientos deseados. Las
respuestas y los comportamientos no deseados se ignoran.
 El tratamiento de respuesta fundamental se hace en un entorno
natural en lugar de uno de atención médica. Su meta es mejorar
algunas “destrezas fundamentales” que ayudarán a la persona a
aprender muchas otras destrezas. Un ejemplo de una destreza
fundamental es iniciar la comunicación con otras personas.
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Enfoques del desarrollo

Los enfoques del desarrollo se centran en mejorar determinadas
destrezas que tienen que ver con el desarrollo, como las destrezas
lingüísticas o físicas, o una variedad más amplia de destrezas del
desarrollo interconectadas. Estos enfoques suelen combinarse con los
enfoques conductuales.

La terapia del desarrollo más común en las personas con TEA es

la terapia del habla y el lenguaje. La terapia del habla y el lenguaje
ayuda a mejorar la compresión y el uso de la lengua y el habla de la
persona. Algunas personas con TEA se comunican verbalmente. Otras
pueden comunicarse usando señas, gestos, imágenes o un dispositivo
de comunicación electrónico.

La terapia ocupacional enseña destrezas que ayudan a la persona a

vivir de la manera más independiente posible. Estas destrezas incluyen
vestirse, comer, bañarse y relacionarse con las personas. La terapia
ocupacional también puede incluir:

 Terapia de integración sensorial para ayudar a mejorar la

respuesta a los estímulos sensoriales que puedan ser restrictivos o
abrumadores.
 Fisioterapia, que puede ayudar a mejorar las destrezas físicas,
como los movimientos finos de los dedos o los movimientos
gruesos del tronco y el cuerpo.
El Modelo Denver de Inicio Temprano (ESDM, por sus siglas en
inglés) es un enfoque amplio del desarrollo que se basa en los
principios del análisis conductual aplicado. Se usa con los niños de 12 a
48 meses de edad. Los padres y terapeutas usan el juego, los
intercambios sociales y la atención compartida en entornos naturales
para mejorar las destrezas lingüísticas, sociales y de aprendizaje.

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Enfoques educacionales
Los tratamientos educacionales se dan en el salón de clases. Un tipo de
enfoque educacional es el de tratamiento y enseñanza de niños con
autismo y problemas relacionados con la comunicación (TEACCH,
por sus siglas en inglés). El enfoque TEACCH se basa en la idea de que
las personas con autismo llegan a su máximo potencial con la
consistencia y el aprendizaje visual. Provee a los maestros formas de
adaptar la estructura del aula y mejorar los resultados académicos y
otros resultados. Por ejemplo, las rutinas diarias se pueden escribir o
dibujar y colocar a la vista. Se pueden establecer límites alrededor de las
estaciones de aprendizaje. Se pueden complementar las instrucciones
verbales con instrucciones visuales o demostraciones físicas.

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Enfoques socio-relacionales
Los tratamientos socio-relacionales se enfocan en mejorar las destrezas
sociales y en crear vínculos emocionales. Algunos de estos enfoques
involucran a los padres o a mentores de la misma edad.

 El modelo basado en el desarrollo, las diferencias individuales

y las relaciones (también llamado “Floortime“) anima a los
padres y terapeutas a seguir los intereses de la persona a fin de
ampliar las oportunidades para la comunicación.
 El modelo de intervención para el desarrollo de las relaciones
(RDI, por sus siglas en inglés) involucra actividades que
aumentan la motivación, el interés y la capacidad para participar
en interacciones sociales compartidas.
 Las historias sociales proveen descripciones simples de qué
esperar en una situación social.
 Los grupos de destrezas sociales proveen oportunidades para
que las personas con TEA practiquen destrezas sociales en un
entorno estructurado.
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Enfoques farmacológicos
No hay ningún medicamento que trate los síntomas principales del TEA.
Algunos medicamentos que pueden ayudar a las personas con TEA a
funcionar mejor tratan los síntomas concurrentes. Por ejemplo, podrían
ayudar a manejar los altos niveles de energía, la incapacidad para
concentrarse o los comportamientos de autodaño, como golpearse la
cabeza o morderse la mano. Los medicamentos también pueden ayudar
a manejar las afecciones sicológicas concurrentes, como la ansiedad o la
depresión, además de las afecciones médicas, como las convulsiones,
los problemas para dormir, o los problemas estomacales o
gastrointestinales.

Es importante trabajar con un médico que tenga experiencia en el

tratamiento de personas con TEA al considerar el uso de medicamentos.
Esto se aplica tanto a los medicamentos recetados como a los que se
venden sin receta médica. Las personas, las familias y los médicos deben
trabajar juntos para monitorear el progreso y las reacciones, a fin de
asegurarse de que los efectos secundarios negativos de un
medicamento no superen sus beneficios.

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Enfoques sicológicos
Los enfoques sicológicos pueden ayudar a las personas con TEA a
sobrellevar la ansiedad, la depresión y otros problemas de salud mental.
La terapia cognitivo-conductual (TCC, por sus siglas en inglés) es un
enfoque sicológico que se enfoca en aprender las conexiones entre los
pensamientos, los sentimientos y los comportamientos. Durante este
tipo de terapia, el terapeuta y la persona trabajan juntos para
determinar las metas y luego para cambiar la forma en que la persona
piensa acerca de una situación a fin de cambiar su forma de reaccionar a
ella.

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Tratamientos complementarios y alternativos

Algunas personas y algunos padres usan tratamientos que no encajan
dentro de ninguna de las otras categorías. Estos se conocen como
tratamientos complementarios y alternativos. Los tratamientos
complementarios y alternativos a menudo se usan para suplementar los
enfoques más tradicionales. Podrían incluir una alimentación especial,
suplementos a base de hierbas, atención quiropráctica, terapia con
animales, terapia artística, conciencia plena o terapias de relajación. Las
personas y las familias deberían siempre hablar con el médico antes de
comenzar un tratamiento complementario y alternativo.

Podría haber otros tratamientos disponibles para las personas con TEA.
Hable con un médico o proveedor de atención médica para obtener más
información.

Para obtener más información visite:

Consejo sobre Niños con Discapacidades de la Academia
Estadounidense de
Pediatría: https://pediatrics.aappublications.org/content/145/1/e201934
47external icon

Autism
Society: https://www.autism-society.org/living-with-autism/treatment-
options/external icon

Autism Speaks: https://www.autismspeaks.org/treatments-
autismexternal icon

Comité Coordinador Interagencial para el

Autismo: https://iacc.hhs.gov/publications/publications-analysis/2012/
treatments.shtmlexternal icon

Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo

Humano:https://espanol.nichd.nih.gov/salud/temas/autism/informacion/
tratamientosexternal icon

Referencias
1. Hyman, S.L., Levy, S.E., Myers, S.M., & AAP Council on Children with
Disabilities, Section on developmental and behavioral pediatrics.
(2020). Identification, evaluation, and management of children with
autism spectrum disorder. Pediatrics,  145(1), e20193447.