Monitorización

Invasiva
Dan Palacios Alvarez
 Introducción
La monitorización hemodinámica del paciente crítico tiene tres
propósitos básicos:

1. Alertar: Según la condición del paciente y el nivel de

monitorización, avisa cualquier deterioro en la función medida.

2. Diagnóstico Continuo: Permite observar el comportamiento y

cambios del paciente en una condición determinada.

3. Guía terapéutica: Facilita la evaluación y corrección de las

medidas terapéuticas implementadas.
š Es importante comprender
que el monitoreo no es
terapéutico y debe ir
acompañado de un
razonamiento clínico
 Su elección
depende de:

àPatología
No
Invasiva invasiva
àFactores de riesgo
àAntecedentes
patológicos

Monitorización
 INDICACIONES DE
MONITORIZACION INVASIVA

š Hipovolemia: deshidratación que no responde a volumen,

hemorragia, quemaduras, trauma.

š Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o

anafiláctico.

š Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca

Congestiva, miocardiopatías o Infarto Miocárdico.

š TEC Grave.

š Cirugía mayor que requiera monitorización intrapabellon.

MONITORIZACION INVASIVA

š PRESION ARTERIAL INVASIVA

š PRESION VENOSA CENTRAL
š GASTO CARDIACO
š PRESION INTRACRANEAL
š PIA
š Capnografia
PRESION ARTERIAL INVASIVA

Objetivo
- Control de la presión arterial continua
- (Toma de examen en repetidas ocasiones sin necesidad de
puncionar)
Que paciente
- Paciente en shock
- Paciente con requerimientos de drogas vasoactivas
 MATERIALES

š Unidad con monitor con

modulo PI
š Cable interfase
š transductor.
š Teflón o catéter arterial
adecuado a la edad del
paciente.
š Suero fisiológico
š Apurador o bomba de
suero
Curva de presión en
monitorización
Complicaciones PAI

Varían entre un 15% y un 40%,

pero las relevantes ocurren
en < 5% de los pacientes:
- Trombosis e isquemia distal
- Embolizacion
- Hematoma
- Infección
- Pseudo aneurisma
- Injuria nerviosa
Dumping -Pérdida de hermeticidad del sistema.
(aplanamiento de -Oclusión por coágulo
la curva) -Desplazamiento del catéter
-Punta del teflón adherida a pared de
arteria
-Burbujas de aire o coágulos en
alargadores.
-Alargadores o líneas distensibles

Ausencia de curva -Teflón tapado o acodado

en la pantalla -Escala de presión inadecuada
-Pérdida de hermeticidad en coneccion
-Falla eléctrica
-Transductor mal conectado
Falsa lectura (alta •Incorrecta posición del transductor
o baja) •Maniobra de valsalva, niño llorando, tosiendo o
defecando (alta)
•Presión positiva en la ventilación mecánica (alta)
•Oclusión parcial del catéter (baja)
•Aire en el sistema de monitoreo (alta)
•Pérdida hermeticidad sistema de monitoreo (baja)
•Obstrucción por coágulo en extremo distal del
catéter (baja)
•Falta calibración del monitor

DRIFTING •Cable transductor acodado

(forma de la onda
con turbulencia)

ARTEFACTO •Falta de aislamiento eléctrico

(interferencia o •Niño agitado con movimientos bruscos y
trazado errático) repentino
Cambio significativo en •Niño hipotenso
lectura y curva de presión

Inflamación o dolor en el •Infección local

sitio de inserción •Irritación por teflón

Sangramiento en sitio de •Dilatación excesiva de la línea

inserción arterial en el momento de
instalación
•Problemas de coagulación del
paciente

Compromiso de la •Espasmo arterial

circulación distal de la
extremidad cateterizada
 GASTO CARDIACO (GC)

VOLUMEN DE EYECCION (Ve)x FRECUENCIA CARDIACA (FC)

(ltsxmin)
El GC varia dependiendo del grado de actividad, metabolismo,
edad; siendo en promedio 5 lts/min
Regulación del GC:
- intrínsecos: contractilidad , precarga, postcarga
- Extrínsecos: sistema nervioso autónomo o vegetativo.
 INDICACION MEDICION GASTO CARDIACO
- Diagnosticas
- Shock cardiogenico
- Shock refractario
- PCR con falla cardiaca
- Paciente pos quirúrgico de alto riesgo.
- Shock cardiogenico
METODO DE MEDICION DEL GC

Termodilucion:
š Mide el flujo sanguíneo mediante la administración de un indicador.
š Se basa en la premisa de que la tasa de flujo sanguíneo es
inversamente proporcional al cambio de concentración del
indicador en un período de tiempo determinado.
š De este modo, y tras la administración del indicador, se genera una
curva temperatura-tiempo donde el área bajo la curva es
inversamente proporcional a la tasa del flujo sanguíneo.
- Cateter de arteria pulmonar (Swan-Ganz)
- Sistema PiCCO
- Sistema Vigileo
- Sistema Nico
Objetivos monitoreo sistema Picco
-Cuantificar los volumenes de las distintas cavidades y
compartimentos intratoracicos
-Medir en tiempo real el gasto cardiaco
-Medir la permeabilidad vascular pulmonar
-Estimar la posible respuesta a la administracion de
volumenes

Parametros puntuales (calibracion Analisis continuo de la onda d

por termodilucion)
-Gasto cardiaco
-Volumen diastolico final
-Volumen sanguineo intratoracico
-Agua pulmonar extravascular
-Indice de resistencia vascular
pulmonar
-Indice de funcion cardiaca
-Fraccion de eyeccion global
pulso:
-Presion arterial
-Gasto cardiaco continuo
-Frecuencia cardiaca
-Volumne latido
-Variacion de la presion de pulso
-Resistencia vascular sistemica
-Indice de contractilidad izquierda
Materiales

š Monitor con modulo de GC o monitor especifico para GC

š Cables interfase
š Catéter Picco de calibre adecuado, termistor
š Suero fisiológico frio
SISTEMA PiCCO

Utiliza la termodilución
transpulmonar y el análisis del
contorno de la onda de
pulso para calcular el gasto
cardíaco y estimar el
volumen intratorácico.
Mediante una formula y
datos de calibración
derivados de la termodilución
se consigue de manera
continua una serie de datos
por el análisis de la onda de
pulso de la arteria.
 PiCCO Module setup configuration
CCO/C.O PRESS
Central venous catheter Injectate temperature sensor housing
PV4046 (included in PV8115)
C.O. Start PRESS 0

PICCO®
PICCO®

PULSION
Injectate temperature sensor cable
PMK-206
M1646A (Philips)*
PC80109 (PULSION)*

Temperature interface cable M1643A

PULSION Disposable pressure transducer

DPT Monitoring Kit PV8115

Arterial thermodilution catheter

e.g. PV2015L20

* Cables are identical and only intended for use with the injectate temperatur sensor housing PV4046 for room tempered and iced injectate
Ventajas del sistema Picco

š Dinamico.
š Mide flujos, precarga,
postcarga, contractilidad
š Cuantifica agua
extrapulmonar
š No se ve influenciado por
presiones intratoracicas
š Permitido en pediatria
Indicaciones: Contraindicaciones:
-Inestabilidad hemodinámica -Acceso arterial restringido
-Shock -Shunt intracardiaco
-Sepsis -Aneurisma aórtico
-Lesión pulmonar -Bypass femoral
-Edema pulmonar -Estenosis aortica
-Daño orgánico múltiple -Quemadura en zona de
inserción

Complicaciones de la arteria Complicaciones del CVC:

-Hemorragia - Sepis
-Fistula arteriovenosa - Neumotorax
-Trombosis de la arteria - Hemorragia
-Hematoma retroperitoneal - trombosis
Presión Venosa Central (PVC)

š Ha tratado de ser un reflejo de la pre carga del corazón homologandolo a

una presión. Pero en la practica no es un buen indicador de precarga.

š Aunque la medición aislada puede no tener ningún valor, las mediciones

seriadas en pacientes con buena función ventricular izquierda pueden
guiar la reposición de volumen.
š (Otra utilidad es con CVC alto es la medición de la saturación venosa mixta)
Objetivo de la PVC

- Evaluar el estado hemodinámico

- Observar alteraciones en la
volemia
Indicaciones:
- Monitorización
hemodinámica invasiva en
paciente inestable, junto a
otros parámetros.
Materiales

Las ondas corresponden a la

contracción auricular (a), contracción
ventricular (c) y el llenado de la
aurícula (v).
 Complicaciones:

- Hemotorax en relación a la inserción del catéter

- Infección del catéter

- Sepsis

- Salida del catéter por tracción mecánica

- Trombosis y necrosis del tejido local

Cuidados de la PVC
MONITOREO PRESION INTRACRANEAL

PIC:
- Presión al interior de la cavidad craneal. Es el resultado entre el continente
(cráneo) y contenido ( encéfalo, LCR y sangre)
- Valores normales de la PIC en pediatría es de 3 a 7 mm de Hg
METODOS MONITORIZACION DE LA
PIC

- El método ideal para determinar

hipertensión intracraneana es el
monitoreo de la PIC.

- La indicación para medición de la

PIC es entre otros el TEC grave, falla
hepática fulminante, pos op.
Neurquirurgico.

- No solo se mide un numero

absoluto, sino también morfología
de la onda de pulso y tendencias.
- El objetivo del monitoreo de la PIC es detectar la elevación de la presión intracraneal
sobre limites fisiológicos una vez que los mecanismos de regulación son
ineficientes.
MONITOREO DE LA PIC:

š Los sistemas de monitoreo

š tipo de transductor,
sistemas con líquidos y
catéteres de fibra óptica
š Los sistemas según
ubicación: epidural,
intraparenquimatoso,
subdural y el mas util el
intraventricular .
š El transductor es conectado a un
equipo que proyecta en forma
continua la curva de la PIC.

š Las ondas de pulso del LCR se

deben primariamente a la
contracción del ventrículo
izquierdo (onda de pulso inicial
que corresponde a la sistole
cardiaca, seguida por una caída
diastólica y una hendidura
dicrotica.
 Cuidados del Paciente con cateter
intraventricular

š Posición fowler, cabeza línea media.

š Cerrar drenaje ante cualquier movimiento
š Mantener el cero del transductor a la altura del pabellón auricular
š Evitar manipulaciones innecesarias
š Manejar con técnica aséptica
š Estar alerta de la ausencia de liquido drenado
š Vigilar diariamente inserción del punto del catéter
š Evitar estímulos ambientales excesivos
Presión intraabdominal (PIA)

- La PIA es la presión en estado

pasivo de la cavidad abdominal,
con cambios al momento de la
respiración.
- El valor normal de la PIA es de
de 0 a 5 cms de H2O.
- Hipertension intraabdominal es
el aumento de la presión dentro
de la cavidad abdominal sobre 10
cms de H2O.
PIA

- La medición de la PIA esta indicada en pacientes con cirugías

intraabdominales complejas, tercer espacio.
- La hipertensión intraabdominal puede causar hipoperfusion esplacnica e
isquemia intestinal y renal y esta asociada a una aumento de la
morbimortalidad del paciente
- La monitorización de la PIA se puede hacer por métodos directos
(punción abdominal) o indirectos a través de la sonda vesical.
Cuidados de Enfermería

š Técnica aséptica para instalación de

Sonda Foley y manejo de PIA
š Instalación de equipo para medir
PIA (patentado o branula 18 G)
š Realizar punto O de transductor en
zona sínfisis púbica
š Medición, con una jeringa se
administran 1 o 2 cc de SF por kg de
peso, dejando cerrada la luz de
salida de la sonda vesical, y luego
comunicar el transductor.
š Luego abrir llave 3 pasos dejar salir
s. fisiológico hacia la bolsa
recolectora.
š La medición debe hacerse
cada 4 a 6 horas, según
necesidad
¿Preguntas?
Bibliografía

š Alexander, P. & Beverley, J. (2018). Improving peripheral intravenous catheter

failure rates. The Lancet, 392, 366-367
š .◊ Comisión Nacional de Arbitraje Médico. (2014). El proceso de terapia
endovenosa. Recomendaciones para el personal de enfermería en la terapia
endovenosa (5-15). CONAMED
š .◊ Kleidon, T., Cattanach, P., Mihala, G., & Ullman A. (2019). Implementation of a
paediatric peripheral intravenous catheter care bundle: A quality improvement
initiative. J Paediatr Child Hearth, 55(10), 1214-1223
š .◊ Rippey JC., Carr P., Cooke M., Higgins N., & Rickard CM.. (2016). Predicting and
preventing peripheral intravenous cannula insertion failure in the emergency
department: Clinician “gestalt” wins again. Emerg Med Australas, 28(6), 658-665.
š ◊ Organización Mundial de la Salud (2005). Ilustración de “Mis 5 momentos para
la higiene de las manos En la atención a pacientes con catéteres venosos
centrales”