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3.3. MEDICIÓN HEMODINÁMICA CON EL SISTEMA PICCO

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TEMA 4: PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS DE ENFERMERÍA ESPECÍFICOS DE UECI. 3.3. MEDICIÓN HEMODINÁMICA CON EL SISTEMA PICCO®. 3.3.1. INTRODUCCIÓN. DESCRIPCIÓN.

La monitorización hemodinámica es usada con frecuencia para optimizar el tratamiento del paciente en estado crítico, especialmente en estado de shock o inestabilidad hemodinámica. El sistema PiCCO es un método alternativo para la monitorización hemodinámica invasiva; el gasto cardiaco (CO) obtenido por el sistema PiCCO tiene tanta validez como el obtenido por el catéter de SwanGanz. El sistema PiCCO determina el CO de manera continua gracias a un algoritmo basado en el análisis del contorno de la onda de pulso por la frecuencia cardiaca. Esta medición continua del CO requiere de un valor de referencia o calibración, obtenido mediante termodilución arterial, aplicando la conocida formula o algoritmo de Stewart-Hamilton. Para ello se inyecta un bolo de suero y este, desde que se inyecta por una vía central, hasta que llega al transductor arterial alojado en una arteria larga, normalmente femoral, atraviesa las cavidades intratorácicas, lo cual va a permitir obtener una serie de parámetros por termodilución arterial, que no se obtienen con el catéter Swan-Ganz, como son los volúmenes de sangre intratorácicos (ITBV), que equivale a la precarga cardiaca y que representa la suma del Volumen de sangre pulmonar (PBV) y el Volumen diastólico final de las 4 cavidades cardiacas (GEDV). Otro parámetro muy importante y de gran ayuda que se obtiene es el agua extravascular pulmonar (EWLV), útil para valorar el riesgo de E.A.P. Con el sistema PiCCO obtenemos una serie de parámetros derivados del análisis del contorno de la onda de pulso y otros derivados de la termodilución arterial. Si el peso y la altura del paciente se han introducido en la página de datos del monitor PiCCO plus, este presentará, además de los valores “Absolutos” medidos, los parámetros “Indexados” del paciente, según la superficie corporal (BSA) y del peso del cuerpo (BW). El sistema PiCCO mide volúmenes, a diferencia del catéter Swan-Ganz que mide presiones, siendo menos invasivo. 3.3.2 MATERIAL Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE. Se necesitan los siguientes materiales fungibles: 1. Catéter venoso central (CVC), introducido por vía subclavia o yugular. 2. Material para la inserción de un CVC. (ver punto 2 de esta documentación) 3. Catéter PULSIOCATH. Catéter de termodilución específicamente diseñado para su uso con el sistema PULSION PiCCO plus. Estos catéteres tienen un termistor (sensor de temperatura sanguínea) y un lumen distal para la medición de la presión arterial. Tienen un calibre que va desde el 3F al 5F y una longitud intravascular desde los 7 cm. (pediátricos) a los 20 cm. El recomendado para su uso habitual es el de 16 cm. Se inserta con la técnica Sheldinguer y se precisa además del catéter una cánula 18G/20G, guía metálica con punta en J y un dilatador. 4. Kit de monitorización PiCCO que contiene:  Línea alargadera de presión (150 cm.) con llave de 3 pasos distal.

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Material para la inserción de un catéter arterial. que se conecta al transductor de presión./ 500 ml) el sistema.I. heparinizado (1000 U. transductor y alargadera de presión. 3.  “Temperatura interface cable” que se conecta con el conector de termodilución. 2. Página 2 de 7 . de Heparina Sódica. Monitor PULSION PiCCO plus y su cable de alimentación. Conecte el “Cable interfaz de temperatura” al monitor PiCCO con la clavija de monitor.  “Injectable temperatura sensor cable”.9% 500 ml. Con 1000 U. Conecte el sensor de termodilución del catéter arterial al “Cable interfaz de termodilución”.  Sensor de la temperatura inyectada (Injectable temperatura sensor housing). 9. si no se puede el anterior) en la arteria femoral. para inyectarlo. 8. 9.F. en una conecte el “Cable interfaz de termodilución” y en el otro el cable “Injectable temperatura sensor”. 1. Purgue el “sensor de temperatura inyectada” del kit y conéctelo al lumen DISTAL del catéter venoso central (CVC). Sistema de suero normal  Sistema “flush clip” para lavado del sistema (“fast-flush) y mantenimiento de la permeabilidad de la línea mediante flow rate de 3 ml/h. que se coloca en el lumen del CVC.3. 5. Conecte la línea de presión del kit de monitorización al lumen del catéter arterial de termodilución. Bolsa de presurización de sueros. (Ver punto 3 de esta documentación) 6.  “Arterial pressure cable”. usando el Flush Clip. 6. El extremo opuesto tiene dos conexiones. 3. Inserte un catéter venoso central al paciente(CVC). Acuérdese de hinchar el manguito de presurización del suero hasta los 300 mmHG para asegurar un flujo rate continúo de 3 ml/h. o un 4F de 8 cm. 5. Conecte el monitor PiCCO plus a la toma de alimentación. 7. si no lo tuviera ya. 4.  Llave de tres pasos. Jeringas de 20 ml (varias) y suero a temperatura ambiente o a < 8ºC según las necesidades. que se conecta al sensor de temperatura inyectada alojado en el CVC. Suero Fisiológico 0. Conecte el “sensor de temperatura inyectada” al cable “Injectable temperatura sensor”. La preparación del paciente será la misma que la que se explica en los puntos 2 y 3 de este documento para la inserción de un CVC y un catéter arterial.  Purgue con el S. 7. Inserte un catéter PULSIOCATH de termodilución (normalmente un 4F de 16 cm.I.3 INSTALACIÓN Y MONTAJE DEL SISTEMA PiCCO plus. Prepare el kit PULSION para monitorizar la presión arterial. 8.  Transductor de presiones con conector americano o rectangular.

13. 14. En el tórax encontramos tres volúmenes. tercer espacio). Abra el transductor a la presión ambiente y presione el icono “cero”. Encienda el monitor PiCCO plus y después de chequear el sistema le preguntara si el paciente a monitorizar es nuevo o no. que abarca desde el ventrículo derecho a la aurícula izquierda. esta marcara “0”. Si no es así. Si el cero se ha realizado correctamente.3. el de sangre intratorácica. el volumen de gas intratorácico y el agua pulmonar extravascular (intersticial. Página 3 de 7 . Cierre el sistema de presión y haga un fast flush. es el volumen contenido en el sistema circulatorio intratoracico. ajuste la diferencia de altura entre el nivel del corazón y el transductor de presión hasta que “Corrección AP” sea “0”. se habla de presión de precarga a la presión de llenado del ventrículo izquierdo al final de la diástole. Si pulso si. existente entre corazón y transductor. la PVC y la PCP se usan como indicadores de la precarga cardiaca. o introduzca en este apartado. siendo en el PiCCO el GEDV el que representa de manera más precisa la precarga cardiaca. 12.10. El volumen total de sangre intratoracica (ITBV) es la suma del GEDV (4/5 de este) y el Volumen de sangre pulmonar (PBV). Precarga cardiaca: En términos de volumen. Conecte el transductor de presión al conector americano rectangular del cable de presión arterial del monitor PiCCO. los datos almacenados de otro paciente se borraran. la diferencia en cm. es necesario un “ajuste a cero” del transductor de presión. 3. A continuación aparecerá la pantalla “Corrección AP” (Presión arterial”. 11. equivalente al circuito menor o pulmonar circulatorio. En término de presiones. Cada vez que el monitor PiCCO plus se enciende o cada 8 horas aproximadamente. Con el Swan-Ganz.4 CONCEPTOS HEMODINÁMICOS. Introduzca los datos específicos del paciente nuevo o confirme los parámetros previos.

Representa el volumen del circuito circulatorio sistémico.Gasto Cardiaco: Volumen expelido por el ventrículo izquierdo a la circulación sistémica durante un minuto. Todos los parámetros hemodinamicos necesarios para evaluar las causas de los desordenes hemodinamicos responsables de un fallo circulatorio. 3.5 DESCRIPCIÓN DE LOS PARÁMETROS OBTENIDOS con PiCCO. Postcarga cardiaca: Presión que se encuentra la sangre expelida por el VI durante la sístole. Los parámetros obtenidos por el sistema PiCCO plus derivan de.0 850-1000 25-35 1. GEDV: Es equivalente al volumen de precarga cardiaca de todo el corazón. Es la suma global de todos los volúmenes existentes al final de la diástole en las cavidades cardiacas. Depende de la presión de precarga.7.1 PARÁMETROS POR TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR Para la obtención de estos parámetros no es necesaria la aplicación de un catéter arterial pulmonar. y las Resistencias vasculares sistémicas. La hipotensión sistémica puede ser debida a un decrecimiento del tono vascular sistémico (vasoplegia) y/o a un bajo gasto cardiaco. un bajo gasto cardiaco significa un bajo volumen sistólico.5-6.5.3. Ml Ml % l/min.5. Página 4 de 7 . y este puede ser el resultado de una precarga inadecuada. un descenso de la contractibilidad ventricular y/o un incremento de la postcarga. Influyen principalmente el Volumen intravascular sistémico.) Índice cardiaco (CI): Gasto cardiaco indexado según superficie corporal. PARÁMETROS Valores Absolutos Siglas Gasto cardiaco Volumen Global al final diástole Agua pulmonar extravascular Fracción de eyección global Índice permeabilidad pulmonar vascular Índice de función cardiaca Volumen sangre intratoracica Unidad l/min. desde VI a AD.0 .5 Gasto cardiaco transpulmonar (CO): Volumen sanguíneo expulsado por el corazón en las contracciones ocurridas durante un minuto. ml Valor normal 4.0 Valores Indexados CO GEDV EVLW GEF PVPI CFI ITBV Siglas Unidad l/min/m CI 2 GEDI ml/m2 ELWI ml/kg ml/m2 ITBI Valor Normal 3. Inestabilidad Hemodinámica: Un fallo circulatorio puede ser causado por un bajo gasto cardiaco o por una hipotensión sistémica.0– 3. como en el caso del Swan-Ganz. Excepto en bradicardias severas.0 . de la contractibilidad del miocardio. (l/min. como veremos a continuación. 3. se pueden obtener con el sistema PiCCO plus.0 680-800 3. Producto del Volumen sistólico de cada latido por la frecuencia cardiaca en un minuto. por una parte la medición de la termodilución transpulmonar y por otro lado del análisis del contorno de onda de pulso. del vaciado sistólico (fracción de eyección) y de las resistencias vasculares sistémicas principalmente.0 – 8.3.0 4.

GEDI: Volumen Diastólico Final Global (GEDV).5. los días de ventilación mecánica. Dyn x s x cm. El EVLW se utiliza para evaluar pacientes susceptibles de beneficiarse de una restricción de líquidos o precisan una depleción de estos. sepsis..2. Simplificando un poco. El sistema PiCCO plus calcula los siguientes parámetros a partir del análisis de la curva de presión arterial: PARÁMETROS Valores Absolutos Siglas Contorno del Gasto cardiaco Resistencias Vasculares Sistémicas Variación del Volumen Latido Variación de Presión del Pulso Índice contractibilidad del ventrículo izquierdo Presión Arterial Sistólica Presión Arterial Diastólica Presión Arterial Media Volumen Sistólico PCCO SVR SVV PPV dPmx PAs PAd PAm SV Unidad l/min. produciéndose un aumento tanto de la presión de filtración en el espacio intravascular (fallo ventricular izquierdo. quemaduras. Índice de Permeabilidad Pulmonar Vascular (PVPI): Muestra la relación entre el EVLW y el PBV y puede ayudar a distinguir entre un edema pulmonar hidrostático y otro permeable. sobrecarga de volumen). intoxicación./m2 Dyn x s x cm. etc. Índice de Función Cardiaca (CFI): Se calcula del Gasto cardiaco dividido por el volumen global al final de la diástole (GEDVI). PARÁMETROS POR ANÁLISIS DEL CONTORNO DEL PULSO. Con un edema pulmonar hidrostático el EVLW se incrementa con un PVPI normal. indexado según la superficie corporal.-5/m2 ml/m2 Valor Normal 3-5 1700-2400 40-60 <150 >50 70-90 SVI Página 5 de 7 . ITBI: ITBV indexado por masa corporal. el CFI y el GEF dependen fundamentalmente de la contractibilidad de los ventrículos derecho e izquierdo y se usa para detectar disfunciones o insuficiencias ventriculares.3. por neumonía. EVLW y PVPI están aumentados. transportando agua al espacio intersticial pulmonar debido a sus propiedades coloidoosmóticas.-5 % % mmHg/s mmHg mmHg mmHg ml Valor normal 4-8 800-1200 <10 <10 Valores Indexados Siglas PCCI SVRI - Unidad l/min. La valoración del EVLW puede reducir los edemas pulmonares. El agua contenida en los pulmones se incrementa como consecuencia de un fallo en la parte izquierda del corazón. Fracción de eyección Global (GEF): Se calcula a partir de 4 volúmenes sistólicos divididos por el Volumen Global al final de la diástole (GEDV). 3. Es la suma del GEDV y del PBV. ITBV: Consiste en el volumen global al final de la diástole de la sangre pulmonar. así como los días de estancia en UCI. Con un edema pulmonar de permeabilidad ambos. EVLW: Es el agua pulmonar extravascular. como de un aumento de la permeabilidad vascular pulmonar a las proteínas del plasma.

Casi nunca este es menor de 15 ml y nosotros lo realizamos con 20 ml. Variación del Volumen Latido (SVV) y Variación Presión Pulso (PPV): La SVV se calcula (en %) por medio de la diferencia entre el latido mayor y menor. El peso (en Kg. Se ha demostrado que el SVV y PPV son predictores exactos de los efectos hemodinámicas de la aplicación de PEEP. Así mismo. dividido por el volumen medio del latido. la temperatura de la solución inyectada y el valor del EVLW.3. 3. midiendo el GEDV mediante termodilución. Para compensar el efecto de la PEEP con valores elevados del SVV y PPV. Introduzca la PVC actual del paciente. Si se usa un catéter PULSION este es detectado automáticamente al conectarse al sistema. ya que es muy sensible a las variaciones de las presiones intratorácicas.  PVC. La PPV es directamente proporcional al SVV. Pad y PAm): Se obtiene a través de un transductor de presión conectado a una arteria.  Peso.  Estatura. Identificación del número de paciente. Para llevar a cabo una medición por termodilución.  Tipo de catéter. y refleja las variaciones de este.6. en los últimos 30 segundos. se usan para valorar los efectos en el funcionamiento cardiaco de las variaciones cíclicas en la precarga producidas por la ventilación mecánica.) del paciente es necesario para calcular la superficie corporal (BSA). La estatura (en cm. todos los parámetros de configuración del sistema PiCCO deben ser ajustados correctamente. si nos aparece normal o elevado. La PPV se define como la diferencia (en %) entre la presión sistólica y la presión diastolica. son un indicador de que el volumen intravascular es insuficiente. Si se inyecta una solución a temperatura ambiente seleccione <24ºC. Página 6 de 7 . Es necesaria para calcular las Resistencias Vasculares Sistémicas (SRV) y debe ser actualizada antes de cada medición por termodilución. Presión Arterial (Pas. se puede considerar la reducción del Volumen Tidal con el fin de mejorar el Gasto cardiaco.  Volumen de inyección. El volumen depende del peso corporal. Las variaciones importantes del SVV.Contorno del Gasto cardiaco (PCCO): Se asimila en el sistema PiCCO como una buena alternativa a la medición continúa del Gasto cardiaco por termodilución. Resistencias Vasculares Sistémicas (SVR): Las SVR se calculan como el cociente entre la diferencia de la Pam y la PVC y el Gasto cardiaco.) del paciente es necesaria para calcular la superficie corporal (BSA). REALIZACIÓN DE UNA MEDICIÓN POR TERMODILUCIÓN. Para usar una solución inyectable fría seleccione < 8ºC. El volumen que aparece por defecto en la pantalla es el mínimo recomendado.  Temperatura de la solución inyectable. inducidas por la ventilación mecánica. Estos parámetros son:  Paciente.

La calibración del PCCO se hará automáticamente cuando lleve a cabo la determinación por termodilución del gasto cardiaco.) y regular. de la inyección con una elevación pronunciada seguida de un descenso algo mas suave.  Rango de alarmas para PCCO. y el sistema estará listo para una nueva medición. En ese momento debe inyectar el volumen de la solución inyectable de manera rápida (< 7 seg. 6.) cargándola en una jeringa. puede borrarla con el icono “DELETE”. Compruebe que aparecen los valores de volumen de inyección y temperatura de inyección que vamos a usar y en la parte inferior el mensaje “READY”. Página 7 de 7 . Después pulse el icono “START”. ¡Felicidades es usted todo un hemodinamista¡ FIN. le aparecerá un mensaje indicándoselo para que invalide la medición y corrija este problema. Ya ha medido usted el gasto cardiaco por termodilución y podemos ver el valor del PCCO de manera continua y sus curvas por latido. Prepare la solución inyectable establecida (20 ml p. Estás comienzan aproximadamente a los 10 seg. Ej. Realice al menos tres mediciones validas. Estos se muestran en 4 ventanas.  Rango de PA. Después presione “ENTER” y los parámetros calculados quedaran introducidos en el sistema. Pasos a realizar: 1. 7. Luego haga el ajuste a cero del sistema de presión arterial y haga la corrección de AP (PA) si fuera preciso. deberá usarse una solución fría (<8 ºC) para que haya suficiente gradiente de termodilución. 8. Cuando esta esté completa aparecerá el mensaje “COMPLETE”. 3. 5. seleccione la pantalla Termodilución. 4. Si el volumen o la temperatura de la inyección son insuficientes o demasiado caliente. Si el EVLWI es > a 10 ml/Kg. al principio sin variaciones. Cuando el sistema compruebe que la temperatura sanguínea es suficientemente constante aparecerá el mensaje “ESTABLE”. Si alguna no lo es. pudiendo verlos en la pantalla “INFO”. La inyección será detectada inmediatamente y aparecerá el mensaje “INJECTION” y se empieza a ver la curva de termodilución. Compruebe que el sistema realiza la media de las tres mediciones que ha realizado correctamente. En el menú principal del display del monitor PiCCO. 2. Rango de PCCO.

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