TEMA 4: PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS DE ENFERMERÍA ESPECÍFICOS DE UECI. 3.3. MEDICIÓN HEMODINÁMICA CON EL SISTEMA PICCO®. 3.3.1. INTRODUCCIÓN. DESCRIPCIÓN.

La monitorización hemodinámica es usada con frecuencia para optimizar el tratamiento del paciente en estado crítico, especialmente en estado de shock o inestabilidad hemodinámica. El sistema PiCCO es un método alternativo para la monitorización hemodinámica invasiva; el gasto cardiaco (CO) obtenido por el sistema PiCCO tiene tanta validez como el obtenido por el catéter de SwanGanz. El sistema PiCCO determina el CO de manera continua gracias a un algoritmo basado en el análisis del contorno de la onda de pulso por la frecuencia cardiaca. Esta medición continua del CO requiere de un valor de referencia o calibración, obtenido mediante termodilución arterial, aplicando la conocida formula o algoritmo de Stewart-Hamilton. Para ello se inyecta un bolo de suero y este, desde que se inyecta por una vía central, hasta que llega al transductor arterial alojado en una arteria larga, normalmente femoral, atraviesa las cavidades intratorácicas, lo cual va a permitir obtener una serie de parámetros por termodilución arterial, que no se obtienen con el catéter Swan-Ganz, como son los volúmenes de sangre intratorácicos (ITBV), que equivale a la precarga cardiaca y que representa la suma del Volumen de sangre pulmonar (PBV) y el Volumen diastólico final de las 4 cavidades cardiacas (GEDV). Otro parámetro muy importante y de gran ayuda que se obtiene es el agua extravascular pulmonar (EWLV), útil para valorar el riesgo de E.A.P. Con el sistema PiCCO obtenemos una serie de parámetros derivados del análisis del contorno de la onda de pulso y otros derivados de la termodilución arterial. Si el peso y la altura del paciente se han introducido en la página de datos del monitor PiCCO plus, este presentará, además de los valores “Absolutos” medidos, los parámetros “Indexados” del paciente, según la superficie corporal (BSA) y del peso del cuerpo (BW). El sistema PiCCO mide volúmenes, a diferencia del catéter Swan-Ganz que mide presiones, siendo menos invasivo. 3.3.2 MATERIAL Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE. Se necesitan los siguientes materiales fungibles: 1. Catéter venoso central (CVC), introducido por vía subclavia o yugular. 2. Material para la inserción de un CVC. (ver punto 2 de esta documentación) 3. Catéter PULSIOCATH. Catéter de termodilución específicamente diseñado para su uso con el sistema PULSION PiCCO plus. Estos catéteres tienen un termistor (sensor de temperatura sanguínea) y un lumen distal para la medición de la presión arterial. Tienen un calibre que va desde el 3F al 5F y una longitud intravascular desde los 7 cm. (pediátricos) a los 20 cm. El recomendado para su uso habitual es el de 16 cm. Se inserta con la técnica Sheldinguer y se precisa además del catéter una cánula 18G/20G, guía metálica con punta en J y un dilatador. 4. Kit de monitorización PiCCO que contiene:  Línea alargadera de presión (150 cm.) con llave de 3 pasos distal.

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Conecte el “sensor de temperatura inyectada” al cable “Injectable temperatura sensor”. transductor y alargadera de presión. Conecte el “Cable interfaz de temperatura” al monitor PiCCO con la clavija de monitor./ 500 ml) el sistema. Inserte un catéter PULSIOCATH de termodilución (normalmente un 4F de 16 cm. en una conecte el “Cable interfaz de termodilución” y en el otro el cable “Injectable temperatura sensor”.  “Injectable temperatura sensor cable”. Sistema de suero normal  Sistema “flush clip” para lavado del sistema (“fast-flush) y mantenimiento de la permeabilidad de la línea mediante flow rate de 3 ml/h. Bolsa de presurización de sueros. 3.3 INSTALACIÓN Y MONTAJE DEL SISTEMA PiCCO plus.9% 500 ml. Purgue el “sensor de temperatura inyectada” del kit y conéctelo al lumen DISTAL del catéter venoso central (CVC). Conecte la línea de presión del kit de monitorización al lumen del catéter arterial de termodilución. 8. si no lo tuviera ya. 8. 5.I. 7.  “Temperatura interface cable” que se conecta con el conector de termodilución. Acuérdese de hinchar el manguito de presurización del suero hasta los 300 mmHG para asegurar un flujo rate continúo de 3 ml/h.  Llave de tres pasos.  Purgue con el S. que se coloca en el lumen del CVC. Inserte un catéter venoso central al paciente(CVC). Material para la inserción de un catéter arterial.  “Arterial pressure cable”. Jeringas de 20 ml (varias) y suero a temperatura ambiente o a < 8ºC según las necesidades. Con 1000 U. Suero Fisiológico 0. que se conecta al sensor de temperatura inyectada alojado en el CVC. 7.3. 5. que se conecta al transductor de presión. El extremo opuesto tiene dos conexiones. heparinizado (1000 U.I. para inyectarlo. si no se puede el anterior) en la arteria femoral. Conecte el monitor PiCCO plus a la toma de alimentación.  Sensor de la temperatura inyectada (Injectable temperatura sensor housing).  Transductor de presiones con conector americano o rectangular. Página 2 de 7 . 2. (Ver punto 3 de esta documentación) 6. Conecte el sensor de termodilución del catéter arterial al “Cable interfaz de termodilución”. usando el Flush Clip. La preparación del paciente será la misma que la que se explica en los puntos 2 y 3 de este documento para la inserción de un CVC y un catéter arterial. 1. o un 4F de 8 cm. de Heparina Sódica. 9.F. Monitor PULSION PiCCO plus y su cable de alimentación. 9. 3. 4. Prepare el kit PULSION para monitorizar la presión arterial. 6.

A continuación aparecerá la pantalla “Corrección AP” (Presión arterial”. Si pulso si. 12. Introduzca los datos específicos del paciente nuevo o confirme los parámetros previos. existente entre corazón y transductor. equivalente al circuito menor o pulmonar circulatorio.10. 11. Abra el transductor a la presión ambiente y presione el icono “cero”. el volumen de gas intratorácico y el agua pulmonar extravascular (intersticial. el de sangre intratorácica. Cierre el sistema de presión y haga un fast flush. es necesario un “ajuste a cero” del transductor de presión. Precarga cardiaca: En términos de volumen. Con el Swan-Ganz. esta marcara “0”. 3.3. Cada vez que el monitor PiCCO plus se enciende o cada 8 horas aproximadamente. Página 3 de 7 .4 CONCEPTOS HEMODINÁMICOS. o introduzca en este apartado. ajuste la diferencia de altura entre el nivel del corazón y el transductor de presión hasta que “Corrección AP” sea “0”. tercer espacio). Encienda el monitor PiCCO plus y después de chequear el sistema le preguntara si el paciente a monitorizar es nuevo o no. El volumen total de sangre intratoracica (ITBV) es la suma del GEDV (4/5 de este) y el Volumen de sangre pulmonar (PBV). siendo en el PiCCO el GEDV el que representa de manera más precisa la precarga cardiaca. En el tórax encontramos tres volúmenes. los datos almacenados de otro paciente se borraran. la diferencia en cm. que abarca desde el ventrículo derecho a la aurícula izquierda. 13. Si el cero se ha realizado correctamente. En término de presiones. la PVC y la PCP se usan como indicadores de la precarga cardiaca. Si no es así. se habla de presión de precarga a la presión de llenado del ventrículo izquierdo al final de la diástole. Conecte el transductor de presión al conector americano rectangular del cable de presión arterial del monitor PiCCO. 14. es el volumen contenido en el sistema circulatorio intratoracico.

5. 3.) Índice cardiaco (CI): Gasto cardiaco indexado según superficie corporal.0 . y este puede ser el resultado de una precarga inadecuada.0 .3. Influyen principalmente el Volumen intravascular sistémico. se pueden obtener con el sistema PiCCO plus. un descenso de la contractibilidad ventricular y/o un incremento de la postcarga. de la contractibilidad del miocardio. Es la suma global de todos los volúmenes existentes al final de la diástole en las cavidades cardiacas.0– 3.Gasto Cardiaco: Volumen expelido por el ventrículo izquierdo a la circulación sistémica durante un minuto.1 PARÁMETROS POR TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR Para la obtención de estos parámetros no es necesaria la aplicación de un catéter arterial pulmonar. Excepto en bradicardias severas.0 – 8. Ml Ml % l/min. un bajo gasto cardiaco significa un bajo volumen sistólico. Página 4 de 7 .0 850-1000 25-35 1. como veremos a continuación. Postcarga cardiaca: Presión que se encuentra la sangre expelida por el VI durante la sístole. Depende de la presión de precarga.5 Gasto cardiaco transpulmonar (CO): Volumen sanguíneo expulsado por el corazón en las contracciones ocurridas durante un minuto. como en el caso del Swan-Ganz.0 Valores Indexados CO GEDV EVLW GEF PVPI CFI ITBV Siglas Unidad l/min/m CI 2 GEDI ml/m2 ELWI ml/kg ml/m2 ITBI Valor Normal 3. por una parte la medición de la termodilución transpulmonar y por otro lado del análisis del contorno de onda de pulso.5 DESCRIPCIÓN DE LOS PARÁMETROS OBTENIDOS con PiCCO. PARÁMETROS Valores Absolutos Siglas Gasto cardiaco Volumen Global al final diástole Agua pulmonar extravascular Fracción de eyección global Índice permeabilidad pulmonar vascular Índice de función cardiaca Volumen sangre intratoracica Unidad l/min. ml Valor normal 4. Inestabilidad Hemodinámica: Un fallo circulatorio puede ser causado por un bajo gasto cardiaco o por una hipotensión sistémica. GEDV: Es equivalente al volumen de precarga cardiaca de todo el corazón. desde VI a AD.5. del vaciado sistólico (fracción de eyección) y de las resistencias vasculares sistémicas principalmente.5-6. y las Resistencias vasculares sistémicas.0 680-800 3.0 4. Todos los parámetros hemodinamicos necesarios para evaluar las causas de los desordenes hemodinamicos responsables de un fallo circulatorio.3. (l/min. Producto del Volumen sistólico de cada latido por la frecuencia cardiaca en un minuto.7. La hipotensión sistémica puede ser debida a un decrecimiento del tono vascular sistémico (vasoplegia) y/o a un bajo gasto cardiaco. 3. Representa el volumen del circuito circulatorio sistémico. Los parámetros obtenidos por el sistema PiCCO plus derivan de.

produciéndose un aumento tanto de la presión de filtración en el espacio intravascular (fallo ventricular izquierdo. etc.GEDI: Volumen Diastólico Final Global (GEDV). por neumonía. ITBI: ITBV indexado por masa corporal. ITBV: Consiste en el volumen global al final de la diástole de la sangre pulmonar. Es la suma del GEDV y del PBV. así como los días de estancia en UCI. PARÁMETROS POR ANÁLISIS DEL CONTORNO DEL PULSO. transportando agua al espacio intersticial pulmonar debido a sus propiedades coloidoosmóticas.5.-5 % % mmHg/s mmHg mmHg mmHg ml Valor normal 4-8 800-1200 <10 <10 Valores Indexados Siglas PCCI SVRI - Unidad l/min. El EVLW se utiliza para evaluar pacientes susceptibles de beneficiarse de una restricción de líquidos o precisan una depleción de estos. sobrecarga de volumen). 3./m2 Dyn x s x cm. Fracción de eyección Global (GEF): Se calcula a partir de 4 volúmenes sistólicos divididos por el Volumen Global al final de la diástole (GEDV). Simplificando un poco. quemaduras. los días de ventilación mecánica.. intoxicación. EVLW y PVPI están aumentados.2. Con un edema pulmonar de permeabilidad ambos.3. sepsis. Índice de Función Cardiaca (CFI): Se calcula del Gasto cardiaco dividido por el volumen global al final de la diástole (GEDVI). EVLW: Es el agua pulmonar extravascular. El agua contenida en los pulmones se incrementa como consecuencia de un fallo en la parte izquierda del corazón. Dyn x s x cm.-5/m2 ml/m2 Valor Normal 3-5 1700-2400 40-60 <150 >50 70-90 SVI Página 5 de 7 . La valoración del EVLW puede reducir los edemas pulmonares. Con un edema pulmonar hidrostático el EVLW se incrementa con un PVPI normal. el CFI y el GEF dependen fundamentalmente de la contractibilidad de los ventrículos derecho e izquierdo y se usa para detectar disfunciones o insuficiencias ventriculares. indexado según la superficie corporal. como de un aumento de la permeabilidad vascular pulmonar a las proteínas del plasma. Índice de Permeabilidad Pulmonar Vascular (PVPI): Muestra la relación entre el EVLW y el PBV y puede ayudar a distinguir entre un edema pulmonar hidrostático y otro permeable. El sistema PiCCO plus calcula los siguientes parámetros a partir del análisis de la curva de presión arterial: PARÁMETROS Valores Absolutos Siglas Contorno del Gasto cardiaco Resistencias Vasculares Sistémicas Variación del Volumen Latido Variación de Presión del Pulso Índice contractibilidad del ventrículo izquierdo Presión Arterial Sistólica Presión Arterial Diastólica Presión Arterial Media Volumen Sistólico PCCO SVR SVV PPV dPmx PAs PAd PAm SV Unidad l/min.

midiendo el GEDV mediante termodilución. Si se usa un catéter PULSION este es detectado automáticamente al conectarse al sistema.  Tipo de catéter. se usan para valorar los efectos en el funcionamiento cardiaco de las variaciones cíclicas en la precarga producidas por la ventilación mecánica.3. El peso (en Kg. ya que es muy sensible a las variaciones de las presiones intratorácicas. Se ha demostrado que el SVV y PPV son predictores exactos de los efectos hemodinámicas de la aplicación de PEEP. Variación del Volumen Latido (SVV) y Variación Presión Pulso (PPV): La SVV se calcula (en %) por medio de la diferencia entre el latido mayor y menor. Resistencias Vasculares Sistémicas (SVR): Las SVR se calculan como el cociente entre la diferencia de la Pam y la PVC y el Gasto cardiaco.  Volumen de inyección. Página 6 de 7 . si nos aparece normal o elevado.) del paciente es necesaria para calcular la superficie corporal (BSA). El volumen depende del peso corporal. El volumen que aparece por defecto en la pantalla es el mínimo recomendado. Presión Arterial (Pas.  Peso. en los últimos 30 segundos. inducidas por la ventilación mecánica. Para llevar a cabo una medición por termodilución. 3.) del paciente es necesario para calcular la superficie corporal (BSA).  Temperatura de la solución inyectable. Identificación del número de paciente. la temperatura de la solución inyectada y el valor del EVLW. y refleja las variaciones de este. Las variaciones importantes del SVV. Para usar una solución inyectable fría seleccione < 8ºC.Contorno del Gasto cardiaco (PCCO): Se asimila en el sistema PiCCO como una buena alternativa a la medición continúa del Gasto cardiaco por termodilución. Estos parámetros son:  Paciente. Si se inyecta una solución a temperatura ambiente seleccione <24ºC. son un indicador de que el volumen intravascular es insuficiente. REALIZACIÓN DE UNA MEDICIÓN POR TERMODILUCIÓN. Es necesaria para calcular las Resistencias Vasculares Sistémicas (SRV) y debe ser actualizada antes de cada medición por termodilución. Casi nunca este es menor de 15 ml y nosotros lo realizamos con 20 ml. Así mismo. La PPV se define como la diferencia (en %) entre la presión sistólica y la presión diastolica.6.  Estatura.  PVC. dividido por el volumen medio del latido. se puede considerar la reducción del Volumen Tidal con el fin de mejorar el Gasto cardiaco. La estatura (en cm. La PPV es directamente proporcional al SVV. Para compensar el efecto de la PEEP con valores elevados del SVV y PPV. Pad y PAm): Se obtiene a través de un transductor de presión conectado a una arteria. Introduzca la PVC actual del paciente. todos los parámetros de configuración del sistema PiCCO deben ser ajustados correctamente.

Cuando el sistema compruebe que la temperatura sanguínea es suficientemente constante aparecerá el mensaje “ESTABLE”. Estás comienzan aproximadamente a los 10 seg. La calibración del PCCO se hará automáticamente cuando lleve a cabo la determinación por termodilución del gasto cardiaco. 5. En el menú principal del display del monitor PiCCO. Compruebe que el sistema realiza la media de las tres mediciones que ha realizado correctamente. 4. 2.  Rango de alarmas para PCCO.) y regular. Estos se muestran en 4 ventanas. Después pulse el icono “START”.  Rango de PA. 7. de la inyección con una elevación pronunciada seguida de un descenso algo mas suave. 3. Prepare la solución inyectable establecida (20 ml p. seleccione la pantalla Termodilución. Si el volumen o la temperatura de la inyección son insuficientes o demasiado caliente. Si alguna no lo es. deberá usarse una solución fría (<8 ºC) para que haya suficiente gradiente de termodilución. Página 7 de 7 . Luego haga el ajuste a cero del sistema de presión arterial y haga la corrección de AP (PA) si fuera preciso. 6. le aparecerá un mensaje indicándoselo para que invalide la medición y corrija este problema. 8. Cuando esta esté completa aparecerá el mensaje “COMPLETE”. al principio sin variaciones. pudiendo verlos en la pantalla “INFO”. y el sistema estará listo para una nueva medición. Realice al menos tres mediciones validas. La inyección será detectada inmediatamente y aparecerá el mensaje “INJECTION” y se empieza a ver la curva de termodilución. Ej.) cargándola en una jeringa. puede borrarla con el icono “DELETE”. Ya ha medido usted el gasto cardiaco por termodilución y podemos ver el valor del PCCO de manera continua y sus curvas por latido. Compruebe que aparecen los valores de volumen de inyección y temperatura de inyección que vamos a usar y en la parte inferior el mensaje “READY”. Si el EVLWI es > a 10 ml/Kg. En ese momento debe inyectar el volumen de la solución inyectable de manera rápida (< 7 seg. Pasos a realizar: 1. ¡Felicidades es usted todo un hemodinamista¡ FIN. Rango de PCCO. Después presione “ENTER” y los parámetros calculados quedaran introducidos en el sistema.

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