TEMA 4: PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS DE ENFERMERÍA ESPECÍFICOS DE UECI. 3.3. MEDICIÓN HEMODINÁMICA CON EL SISTEMA PICCO®. 3.3.1. INTRODUCCIÓN. DESCRIPCIÓN.

La monitorización hemodinámica es usada con frecuencia para optimizar el tratamiento del paciente en estado crítico, especialmente en estado de shock o inestabilidad hemodinámica. El sistema PiCCO es un método alternativo para la monitorización hemodinámica invasiva; el gasto cardiaco (CO) obtenido por el sistema PiCCO tiene tanta validez como el obtenido por el catéter de SwanGanz. El sistema PiCCO determina el CO de manera continua gracias a un algoritmo basado en el análisis del contorno de la onda de pulso por la frecuencia cardiaca. Esta medición continua del CO requiere de un valor de referencia o calibración, obtenido mediante termodilución arterial, aplicando la conocida formula o algoritmo de Stewart-Hamilton. Para ello se inyecta un bolo de suero y este, desde que se inyecta por una vía central, hasta que llega al transductor arterial alojado en una arteria larga, normalmente femoral, atraviesa las cavidades intratorácicas, lo cual va a permitir obtener una serie de parámetros por termodilución arterial, que no se obtienen con el catéter Swan-Ganz, como son los volúmenes de sangre intratorácicos (ITBV), que equivale a la precarga cardiaca y que representa la suma del Volumen de sangre pulmonar (PBV) y el Volumen diastólico final de las 4 cavidades cardiacas (GEDV). Otro parámetro muy importante y de gran ayuda que se obtiene es el agua extravascular pulmonar (EWLV), útil para valorar el riesgo de E.A.P. Con el sistema PiCCO obtenemos una serie de parámetros derivados del análisis del contorno de la onda de pulso y otros derivados de la termodilución arterial. Si el peso y la altura del paciente se han introducido en la página de datos del monitor PiCCO plus, este presentará, además de los valores “Absolutos” medidos, los parámetros “Indexados” del paciente, según la superficie corporal (BSA) y del peso del cuerpo (BW). El sistema PiCCO mide volúmenes, a diferencia del catéter Swan-Ganz que mide presiones, siendo menos invasivo. 3.3.2 MATERIAL Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE. Se necesitan los siguientes materiales fungibles: 1. Catéter venoso central (CVC), introducido por vía subclavia o yugular. 2. Material para la inserción de un CVC. (ver punto 2 de esta documentación) 3. Catéter PULSIOCATH. Catéter de termodilución específicamente diseñado para su uso con el sistema PULSION PiCCO plus. Estos catéteres tienen un termistor (sensor de temperatura sanguínea) y un lumen distal para la medición de la presión arterial. Tienen un calibre que va desde el 3F al 5F y una longitud intravascular desde los 7 cm. (pediátricos) a los 20 cm. El recomendado para su uso habitual es el de 16 cm. Se inserta con la técnica Sheldinguer y se precisa además del catéter una cánula 18G/20G, guía metálica con punta en J y un dilatador. 4. Kit de monitorización PiCCO que contiene:  Línea alargadera de presión (150 cm.) con llave de 3 pasos distal.

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Conecte el “sensor de temperatura inyectada” al cable “Injectable temperatura sensor”. 9. 8. heparinizado (1000 U.3 INSTALACIÓN Y MONTAJE DEL SISTEMA PiCCO plus. 5. que se coloca en el lumen del CVC. La preparación del paciente será la misma que la que se explica en los puntos 2 y 3 de este documento para la inserción de un CVC y un catéter arterial. que se conecta al sensor de temperatura inyectada alojado en el CVC. Acuérdese de hinchar el manguito de presurización del suero hasta los 300 mmHG para asegurar un flujo rate continúo de 3 ml/h. Purgue el “sensor de temperatura inyectada” del kit y conéctelo al lumen DISTAL del catéter venoso central (CVC). 2. Conecte la línea de presión del kit de monitorización al lumen del catéter arterial de termodilución./ 500 ml) el sistema. Monitor PULSION PiCCO plus y su cable de alimentación. o un 4F de 8 cm.  “Injectable temperatura sensor cable”.3.F. 5. 1. si no se puede el anterior) en la arteria femoral. Inserte un catéter PULSIOCATH de termodilución (normalmente un 4F de 16 cm.  Transductor de presiones con conector americano o rectangular. Prepare el kit PULSION para monitorizar la presión arterial. Suero Fisiológico 0. 8. Conecte el “Cable interfaz de temperatura” al monitor PiCCO con la clavija de monitor. 9. (Ver punto 3 de esta documentación) 6. Conecte el monitor PiCCO plus a la toma de alimentación. usando el Flush Clip.  “Temperatura interface cable” que se conecta con el conector de termodilución. 4. en una conecte el “Cable interfaz de termodilución” y en el otro el cable “Injectable temperatura sensor”. 3. Material para la inserción de un catéter arterial. Bolsa de presurización de sueros. transductor y alargadera de presión.  Sensor de la temperatura inyectada (Injectable temperatura sensor housing). que se conecta al transductor de presión. Conecte el sensor de termodilución del catéter arterial al “Cable interfaz de termodilución”. de Heparina Sódica. Sistema de suero normal  Sistema “flush clip” para lavado del sistema (“fast-flush) y mantenimiento de la permeabilidad de la línea mediante flow rate de 3 ml/h. si no lo tuviera ya. 6. Con 1000 U. 3. Jeringas de 20 ml (varias) y suero a temperatura ambiente o a < 8ºC según las necesidades. para inyectarlo.  Llave de tres pasos. Inserte un catéter venoso central al paciente(CVC).9% 500 ml.I.  “Arterial pressure cable”.  Purgue con el S. Página 2 de 7 . El extremo opuesto tiene dos conexiones.I. 7. 7.

ajuste la diferencia de altura entre el nivel del corazón y el transductor de presión hasta que “Corrección AP” sea “0”.4 CONCEPTOS HEMODINÁMICOS. Encienda el monitor PiCCO plus y después de chequear el sistema le preguntara si el paciente a monitorizar es nuevo o no. Si el cero se ha realizado correctamente. tercer espacio). 3. esta marcara “0”. Conecte el transductor de presión al conector americano rectangular del cable de presión arterial del monitor PiCCO. o introduzca en este apartado. 11. el volumen de gas intratorácico y el agua pulmonar extravascular (intersticial. equivalente al circuito menor o pulmonar circulatorio. Si no es así. Precarga cardiaca: En términos de volumen. la diferencia en cm. que abarca desde el ventrículo derecho a la aurícula izquierda. se habla de presión de precarga a la presión de llenado del ventrículo izquierdo al final de la diástole. la PVC y la PCP se usan como indicadores de la precarga cardiaca. 14. Cada vez que el monitor PiCCO plus se enciende o cada 8 horas aproximadamente. 12. es el volumen contenido en el sistema circulatorio intratoracico. existente entre corazón y transductor. En el tórax encontramos tres volúmenes. El volumen total de sangre intratoracica (ITBV) es la suma del GEDV (4/5 de este) y el Volumen de sangre pulmonar (PBV). Con el Swan-Ganz. Abra el transductor a la presión ambiente y presione el icono “cero”. el de sangre intratorácica. En término de presiones. siendo en el PiCCO el GEDV el que representa de manera más precisa la precarga cardiaca. Introduzca los datos específicos del paciente nuevo o confirme los parámetros previos.3. Si pulso si. Página 3 de 7 . es necesario un “ajuste a cero” del transductor de presión. los datos almacenados de otro paciente se borraran.10. Cierre el sistema de presión y haga un fast flush. 13. A continuación aparecerá la pantalla “Corrección AP” (Presión arterial”.

) Índice cardiaco (CI): Gasto cardiaco indexado según superficie corporal.5 Gasto cardiaco transpulmonar (CO): Volumen sanguíneo expulsado por el corazón en las contracciones ocurridas durante un minuto.3. se pueden obtener con el sistema PiCCO plus.3. del vaciado sistólico (fracción de eyección) y de las resistencias vasculares sistémicas principalmente. Todos los parámetros hemodinamicos necesarios para evaluar las causas de los desordenes hemodinamicos responsables de un fallo circulatorio.5. La hipotensión sistémica puede ser debida a un decrecimiento del tono vascular sistémico (vasoplegia) y/o a un bajo gasto cardiaco.Gasto Cardiaco: Volumen expelido por el ventrículo izquierdo a la circulación sistémica durante un minuto.5.0 850-1000 25-35 1. (l/min. 3. Depende de la presión de precarga. y las Resistencias vasculares sistémicas. de la contractibilidad del miocardio. 3. Es la suma global de todos los volúmenes existentes al final de la diástole en las cavidades cardiacas. Ml Ml % l/min. Página 4 de 7 . un descenso de la contractibilidad ventricular y/o un incremento de la postcarga. ml Valor normal 4. por una parte la medición de la termodilución transpulmonar y por otro lado del análisis del contorno de onda de pulso. Excepto en bradicardias severas. Postcarga cardiaca: Presión que se encuentra la sangre expelida por el VI durante la sístole.0– 3.1 PARÁMETROS POR TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR Para la obtención de estos parámetros no es necesaria la aplicación de un catéter arterial pulmonar. Influyen principalmente el Volumen intravascular sistémico.0 680-800 3.0 – 8.0 . y este puede ser el resultado de una precarga inadecuada.7. Inestabilidad Hemodinámica: Un fallo circulatorio puede ser causado por un bajo gasto cardiaco o por una hipotensión sistémica. un bajo gasto cardiaco significa un bajo volumen sistólico.0 .5-6.0 Valores Indexados CO GEDV EVLW GEF PVPI CFI ITBV Siglas Unidad l/min/m CI 2 GEDI ml/m2 ELWI ml/kg ml/m2 ITBI Valor Normal 3.5 DESCRIPCIÓN DE LOS PARÁMETROS OBTENIDOS con PiCCO. GEDV: Es equivalente al volumen de precarga cardiaca de todo el corazón. como en el caso del Swan-Ganz. PARÁMETROS Valores Absolutos Siglas Gasto cardiaco Volumen Global al final diástole Agua pulmonar extravascular Fracción de eyección global Índice permeabilidad pulmonar vascular Índice de función cardiaca Volumen sangre intratoracica Unidad l/min.0 4. como veremos a continuación. Producto del Volumen sistólico de cada latido por la frecuencia cardiaca en un minuto. desde VI a AD. Los parámetros obtenidos por el sistema PiCCO plus derivan de. Representa el volumen del circuito circulatorio sistémico.

sobrecarga de volumen). sepsis. EVLW: Es el agua pulmonar extravascular. El sistema PiCCO plus calcula los siguientes parámetros a partir del análisis de la curva de presión arterial: PARÁMETROS Valores Absolutos Siglas Contorno del Gasto cardiaco Resistencias Vasculares Sistémicas Variación del Volumen Latido Variación de Presión del Pulso Índice contractibilidad del ventrículo izquierdo Presión Arterial Sistólica Presión Arterial Diastólica Presión Arterial Media Volumen Sistólico PCCO SVR SVV PPV dPmx PAs PAd PAm SV Unidad l/min. ITBI: ITBV indexado por masa corporal.GEDI: Volumen Diastólico Final Global (GEDV). Fracción de eyección Global (GEF): Se calcula a partir de 4 volúmenes sistólicos divididos por el Volumen Global al final de la diástole (GEDV). La valoración del EVLW puede reducir los edemas pulmonares.3.. El EVLW se utiliza para evaluar pacientes susceptibles de beneficiarse de una restricción de líquidos o precisan una depleción de estos. Con un edema pulmonar hidrostático el EVLW se incrementa con un PVPI normal. quemaduras. el CFI y el GEF dependen fundamentalmente de la contractibilidad de los ventrículos derecho e izquierdo y se usa para detectar disfunciones o insuficiencias ventriculares. produciéndose un aumento tanto de la presión de filtración en el espacio intravascular (fallo ventricular izquierdo.-5 % % mmHg/s mmHg mmHg mmHg ml Valor normal 4-8 800-1200 <10 <10 Valores Indexados Siglas PCCI SVRI - Unidad l/min./m2 Dyn x s x cm. por neumonía. Es la suma del GEDV y del PBV. transportando agua al espacio intersticial pulmonar debido a sus propiedades coloidoosmóticas.5. ITBV: Consiste en el volumen global al final de la diástole de la sangre pulmonar. indexado según la superficie corporal. EVLW y PVPI están aumentados.-5/m2 ml/m2 Valor Normal 3-5 1700-2400 40-60 <150 >50 70-90 SVI Página 5 de 7 . los días de ventilación mecánica. intoxicación. El agua contenida en los pulmones se incrementa como consecuencia de un fallo en la parte izquierda del corazón. PARÁMETROS POR ANÁLISIS DEL CONTORNO DEL PULSO. Índice de Permeabilidad Pulmonar Vascular (PVPI): Muestra la relación entre el EVLW y el PBV y puede ayudar a distinguir entre un edema pulmonar hidrostático y otro permeable. como de un aumento de la permeabilidad vascular pulmonar a las proteínas del plasma. Simplificando un poco. Dyn x s x cm. 3. Índice de Función Cardiaca (CFI): Se calcula del Gasto cardiaco dividido por el volumen global al final de la diástole (GEDVI). así como los días de estancia en UCI. Con un edema pulmonar de permeabilidad ambos.2. etc.

Introduzca la PVC actual del paciente. ya que es muy sensible a las variaciones de las presiones intratorácicas.3.  PVC. Es necesaria para calcular las Resistencias Vasculares Sistémicas (SRV) y debe ser actualizada antes de cada medición por termodilución. y refleja las variaciones de este. La PPV se define como la diferencia (en %) entre la presión sistólica y la presión diastolica. Variación del Volumen Latido (SVV) y Variación Presión Pulso (PPV): La SVV se calcula (en %) por medio de la diferencia entre el latido mayor y menor.  Estatura. La estatura (en cm. REALIZACIÓN DE UNA MEDICIÓN POR TERMODILUCIÓN.) del paciente es necesario para calcular la superficie corporal (BSA).Contorno del Gasto cardiaco (PCCO): Se asimila en el sistema PiCCO como una buena alternativa a la medición continúa del Gasto cardiaco por termodilución. dividido por el volumen medio del latido. La PPV es directamente proporcional al SVV. Así mismo. El peso (en Kg.6. Página 6 de 7 . Resistencias Vasculares Sistémicas (SVR): Las SVR se calculan como el cociente entre la diferencia de la Pam y la PVC y el Gasto cardiaco.  Peso. Para compensar el efecto de la PEEP con valores elevados del SVV y PPV.) del paciente es necesaria para calcular la superficie corporal (BSA). Para llevar a cabo una medición por termodilución. Las variaciones importantes del SVV. en los últimos 30 segundos. El volumen depende del peso corporal. Identificación del número de paciente. se usan para valorar los efectos en el funcionamiento cardiaco de las variaciones cíclicas en la precarga producidas por la ventilación mecánica. midiendo el GEDV mediante termodilución. Casi nunca este es menor de 15 ml y nosotros lo realizamos con 20 ml. Si se inyecta una solución a temperatura ambiente seleccione <24ºC. Para usar una solución inyectable fría seleccione < 8ºC. se puede considerar la reducción del Volumen Tidal con el fin de mejorar el Gasto cardiaco.  Volumen de inyección. si nos aparece normal o elevado. Se ha demostrado que el SVV y PPV son predictores exactos de los efectos hemodinámicas de la aplicación de PEEP. 3. son un indicador de que el volumen intravascular es insuficiente. Si se usa un catéter PULSION este es detectado automáticamente al conectarse al sistema. El volumen que aparece por defecto en la pantalla es el mínimo recomendado. inducidas por la ventilación mecánica. Pad y PAm): Se obtiene a través de un transductor de presión conectado a una arteria. Presión Arterial (Pas. todos los parámetros de configuración del sistema PiCCO deben ser ajustados correctamente.  Temperatura de la solución inyectable.  Tipo de catéter. Estos parámetros son:  Paciente. la temperatura de la solución inyectada y el valor del EVLW.

Ya ha medido usted el gasto cardiaco por termodilución y podemos ver el valor del PCCO de manera continua y sus curvas por latido. Si alguna no lo es. En ese momento debe inyectar el volumen de la solución inyectable de manera rápida (< 7 seg. 3. Si el volumen o la temperatura de la inyección son insuficientes o demasiado caliente. Compruebe que aparecen los valores de volumen de inyección y temperatura de inyección que vamos a usar y en la parte inferior el mensaje “READY”. 7.) cargándola en una jeringa. 5.  Rango de PA. La inyección será detectada inmediatamente y aparecerá el mensaje “INJECTION” y se empieza a ver la curva de termodilución. Ej. puede borrarla con el icono “DELETE”. 6. seleccione la pantalla Termodilución. La calibración del PCCO se hará automáticamente cuando lleve a cabo la determinación por termodilución del gasto cardiaco. Si el EVLWI es > a 10 ml/Kg. deberá usarse una solución fría (<8 ºC) para que haya suficiente gradiente de termodilución. le aparecerá un mensaje indicándoselo para que invalide la medición y corrija este problema. Cuando esta esté completa aparecerá el mensaje “COMPLETE”. En el menú principal del display del monitor PiCCO.) y regular. Cuando el sistema compruebe que la temperatura sanguínea es suficientemente constante aparecerá el mensaje “ESTABLE”. 4. 8. Pasos a realizar: 1. Página 7 de 7 . Luego haga el ajuste a cero del sistema de presión arterial y haga la corrección de AP (PA) si fuera preciso. y el sistema estará listo para una nueva medición. 2. pudiendo verlos en la pantalla “INFO”. Después presione “ENTER” y los parámetros calculados quedaran introducidos en el sistema. Rango de PCCO.  Rango de alarmas para PCCO. Estos se muestran en 4 ventanas. Después pulse el icono “START”. ¡Felicidades es usted todo un hemodinamista¡ FIN. Prepare la solución inyectable establecida (20 ml p. Realice al menos tres mediciones validas. Estás comienzan aproximadamente a los 10 seg. de la inyección con una elevación pronunciada seguida de un descenso algo mas suave. Compruebe que el sistema realiza la media de las tres mediciones que ha realizado correctamente. al principio sin variaciones.

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