TEMA 4: PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS DE ENFERMERÍA ESPECÍFICOS DE UECI. 3.3. MEDICIÓN HEMODINÁMICA CON EL SISTEMA PICCO®. 3.3.1. INTRODUCCIÓN. DESCRIPCIÓN.

La monitorización hemodinámica es usada con frecuencia para optimizar el tratamiento del paciente en estado crítico, especialmente en estado de shock o inestabilidad hemodinámica. El sistema PiCCO es un método alternativo para la monitorización hemodinámica invasiva; el gasto cardiaco (CO) obtenido por el sistema PiCCO tiene tanta validez como el obtenido por el catéter de SwanGanz. El sistema PiCCO determina el CO de manera continua gracias a un algoritmo basado en el análisis del contorno de la onda de pulso por la frecuencia cardiaca. Esta medición continua del CO requiere de un valor de referencia o calibración, obtenido mediante termodilución arterial, aplicando la conocida formula o algoritmo de Stewart-Hamilton. Para ello se inyecta un bolo de suero y este, desde que se inyecta por una vía central, hasta que llega al transductor arterial alojado en una arteria larga, normalmente femoral, atraviesa las cavidades intratorácicas, lo cual va a permitir obtener una serie de parámetros por termodilución arterial, que no se obtienen con el catéter Swan-Ganz, como son los volúmenes de sangre intratorácicos (ITBV), que equivale a la precarga cardiaca y que representa la suma del Volumen de sangre pulmonar (PBV) y el Volumen diastólico final de las 4 cavidades cardiacas (GEDV). Otro parámetro muy importante y de gran ayuda que se obtiene es el agua extravascular pulmonar (EWLV), útil para valorar el riesgo de E.A.P. Con el sistema PiCCO obtenemos una serie de parámetros derivados del análisis del contorno de la onda de pulso y otros derivados de la termodilución arterial. Si el peso y la altura del paciente se han introducido en la página de datos del monitor PiCCO plus, este presentará, además de los valores “Absolutos” medidos, los parámetros “Indexados” del paciente, según la superficie corporal (BSA) y del peso del cuerpo (BW). El sistema PiCCO mide volúmenes, a diferencia del catéter Swan-Ganz que mide presiones, siendo menos invasivo. 3.3.2 MATERIAL Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE. Se necesitan los siguientes materiales fungibles: 1. Catéter venoso central (CVC), introducido por vía subclavia o yugular. 2. Material para la inserción de un CVC. (ver punto 2 de esta documentación) 3. Catéter PULSIOCATH. Catéter de termodilución específicamente diseñado para su uso con el sistema PULSION PiCCO plus. Estos catéteres tienen un termistor (sensor de temperatura sanguínea) y un lumen distal para la medición de la presión arterial. Tienen un calibre que va desde el 3F al 5F y una longitud intravascular desde los 7 cm. (pediátricos) a los 20 cm. El recomendado para su uso habitual es el de 16 cm. Se inserta con la técnica Sheldinguer y se precisa además del catéter una cánula 18G/20G, guía metálica con punta en J y un dilatador. 4. Kit de monitorización PiCCO que contiene:  Línea alargadera de presión (150 cm.) con llave de 3 pasos distal.

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3. Sistema de suero normal  Sistema “flush clip” para lavado del sistema (“fast-flush) y mantenimiento de la permeabilidad de la línea mediante flow rate de 3 ml/h. 5. 3.9% 500 ml. Acuérdese de hinchar el manguito de presurización del suero hasta los 300 mmHG para asegurar un flujo rate continúo de 3 ml/h. 9.  Purgue con el S. 8. Prepare el kit PULSION para monitorizar la presión arterial. Con 1000 U.  “Temperatura interface cable” que se conecta con el conector de termodilución. Conecte el monitor PiCCO plus a la toma de alimentación. para inyectarlo. o un 4F de 8 cm.  Llave de tres pasos. 5. 7. Purgue el “sensor de temperatura inyectada” del kit y conéctelo al lumen DISTAL del catéter venoso central (CVC). Monitor PULSION PiCCO plus y su cable de alimentación. que se conecta al sensor de temperatura inyectada alojado en el CVC. 1. que se coloca en el lumen del CVC. 9. 3. 6. de Heparina Sódica.  “Injectable temperatura sensor cable”.I. si no se puede el anterior) en la arteria femoral. Conecte la línea de presión del kit de monitorización al lumen del catéter arterial de termodilución. 4. El extremo opuesto tiene dos conexiones. si no lo tuviera ya. Conecte el “Cable interfaz de temperatura” al monitor PiCCO con la clavija de monitor. 8. Inserte un catéter PULSIOCATH de termodilución (normalmente un 4F de 16 cm. Inserte un catéter venoso central al paciente(CVC). en una conecte el “Cable interfaz de termodilución” y en el otro el cable “Injectable temperatura sensor”. transductor y alargadera de presión. Suero Fisiológico 0. Conecte el sensor de termodilución del catéter arterial al “Cable interfaz de termodilución”. Material para la inserción de un catéter arterial.  Transductor de presiones con conector americano o rectangular. Bolsa de presurización de sueros.  “Arterial pressure cable”. 2. La preparación del paciente será la misma que la que se explica en los puntos 2 y 3 de este documento para la inserción de un CVC y un catéter arterial.F. heparinizado (1000 U./ 500 ml) el sistema. 7. Jeringas de 20 ml (varias) y suero a temperatura ambiente o a < 8ºC según las necesidades. Página 2 de 7 .3 INSTALACIÓN Y MONTAJE DEL SISTEMA PiCCO plus. usando el Flush Clip.I. (Ver punto 3 de esta documentación) 6.  Sensor de la temperatura inyectada (Injectable temperatura sensor housing). Conecte el “sensor de temperatura inyectada” al cable “Injectable temperatura sensor”. que se conecta al transductor de presión.

3. la diferencia en cm. Abra el transductor a la presión ambiente y presione el icono “cero”. es necesario un “ajuste a cero” del transductor de presión. Si el cero se ha realizado correctamente. esta marcara “0”. es el volumen contenido en el sistema circulatorio intratoracico. Página 3 de 7 . se habla de presión de precarga a la presión de llenado del ventrículo izquierdo al final de la diástole.4 CONCEPTOS HEMODINÁMICOS. los datos almacenados de otro paciente se borraran. ajuste la diferencia de altura entre el nivel del corazón y el transductor de presión hasta que “Corrección AP” sea “0”. Conecte el transductor de presión al conector americano rectangular del cable de presión arterial del monitor PiCCO. siendo en el PiCCO el GEDV el que representa de manera más precisa la precarga cardiaca. Con el Swan-Ganz.3. Encienda el monitor PiCCO plus y después de chequear el sistema le preguntara si el paciente a monitorizar es nuevo o no. 11.10. Cada vez que el monitor PiCCO plus se enciende o cada 8 horas aproximadamente. el volumen de gas intratorácico y el agua pulmonar extravascular (intersticial. Cierre el sistema de presión y haga un fast flush. 12. 14. Si pulso si. Introduzca los datos específicos del paciente nuevo o confirme los parámetros previos. Precarga cardiaca: En términos de volumen. o introduzca en este apartado. A continuación aparecerá la pantalla “Corrección AP” (Presión arterial”. 13. que abarca desde el ventrículo derecho a la aurícula izquierda. el de sangre intratorácica. tercer espacio). existente entre corazón y transductor. equivalente al circuito menor o pulmonar circulatorio. la PVC y la PCP se usan como indicadores de la precarga cardiaca. Si no es así. En el tórax encontramos tres volúmenes. En término de presiones. El volumen total de sangre intratoracica (ITBV) es la suma del GEDV (4/5 de este) y el Volumen de sangre pulmonar (PBV).

Es la suma global de todos los volúmenes existentes al final de la diástole en las cavidades cardiacas.0 .3. Influyen principalmente el Volumen intravascular sistémico. por una parte la medición de la termodilución transpulmonar y por otro lado del análisis del contorno de onda de pulso. y las Resistencias vasculares sistémicas. Página 4 de 7 . (l/min.) Índice cardiaco (CI): Gasto cardiaco indexado según superficie corporal.1 PARÁMETROS POR TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR Para la obtención de estos parámetros no es necesaria la aplicación de un catéter arterial pulmonar. Todos los parámetros hemodinamicos necesarios para evaluar las causas de los desordenes hemodinamicos responsables de un fallo circulatorio. Excepto en bradicardias severas.5 Gasto cardiaco transpulmonar (CO): Volumen sanguíneo expulsado por el corazón en las contracciones ocurridas durante un minuto. Representa el volumen del circuito circulatorio sistémico.7. Producto del Volumen sistólico de cada latido por la frecuencia cardiaca en un minuto. y este puede ser el resultado de una precarga inadecuada.0 850-1000 25-35 1. ml Valor normal 4. La hipotensión sistémica puede ser debida a un decrecimiento del tono vascular sistémico (vasoplegia) y/o a un bajo gasto cardiaco.Gasto Cardiaco: Volumen expelido por el ventrículo izquierdo a la circulación sistémica durante un minuto.0 680-800 3. Inestabilidad Hemodinámica: Un fallo circulatorio puede ser causado por un bajo gasto cardiaco o por una hipotensión sistémica.5. GEDV: Es equivalente al volumen de precarga cardiaca de todo el corazón.5 DESCRIPCIÓN DE LOS PARÁMETROS OBTENIDOS con PiCCO. 3. Postcarga cardiaca: Presión que se encuentra la sangre expelida por el VI durante la sístole. como veremos a continuación.0 – 8. Depende de la presión de precarga.5.0 . PARÁMETROS Valores Absolutos Siglas Gasto cardiaco Volumen Global al final diástole Agua pulmonar extravascular Fracción de eyección global Índice permeabilidad pulmonar vascular Índice de función cardiaca Volumen sangre intratoracica Unidad l/min.5-6. un descenso de la contractibilidad ventricular y/o un incremento de la postcarga. 3.0 Valores Indexados CO GEDV EVLW GEF PVPI CFI ITBV Siglas Unidad l/min/m CI 2 GEDI ml/m2 ELWI ml/kg ml/m2 ITBI Valor Normal 3. de la contractibilidad del miocardio. del vaciado sistólico (fracción de eyección) y de las resistencias vasculares sistémicas principalmente. Ml Ml % l/min. se pueden obtener con el sistema PiCCO plus.0 4. Los parámetros obtenidos por el sistema PiCCO plus derivan de. desde VI a AD. como en el caso del Swan-Ganz.3. un bajo gasto cardiaco significa un bajo volumen sistólico.0– 3.

intoxicación. transportando agua al espacio intersticial pulmonar debido a sus propiedades coloidoosmóticas./m2 Dyn x s x cm. El sistema PiCCO plus calcula los siguientes parámetros a partir del análisis de la curva de presión arterial: PARÁMETROS Valores Absolutos Siglas Contorno del Gasto cardiaco Resistencias Vasculares Sistémicas Variación del Volumen Latido Variación de Presión del Pulso Índice contractibilidad del ventrículo izquierdo Presión Arterial Sistólica Presión Arterial Diastólica Presión Arterial Media Volumen Sistólico PCCO SVR SVV PPV dPmx PAs PAd PAm SV Unidad l/min. como de un aumento de la permeabilidad vascular pulmonar a las proteínas del plasma. quemaduras. Fracción de eyección Global (GEF): Se calcula a partir de 4 volúmenes sistólicos divididos por el Volumen Global al final de la diástole (GEDV). etc. Índice de Función Cardiaca (CFI): Se calcula del Gasto cardiaco dividido por el volumen global al final de la diástole (GEDVI).5. PARÁMETROS POR ANÁLISIS DEL CONTORNO DEL PULSO. EVLW y PVPI están aumentados. por neumonía. Con un edema pulmonar de permeabilidad ambos. El EVLW se utiliza para evaluar pacientes susceptibles de beneficiarse de una restricción de líquidos o precisan una depleción de estos. ITBV: Consiste en el volumen global al final de la diástole de la sangre pulmonar. Índice de Permeabilidad Pulmonar Vascular (PVPI): Muestra la relación entre el EVLW y el PBV y puede ayudar a distinguir entre un edema pulmonar hidrostático y otro permeable.-5 % % mmHg/s mmHg mmHg mmHg ml Valor normal 4-8 800-1200 <10 <10 Valores Indexados Siglas PCCI SVRI - Unidad l/min. El agua contenida en los pulmones se incrementa como consecuencia de un fallo en la parte izquierda del corazón. La valoración del EVLW puede reducir los edemas pulmonares. Simplificando un poco.-5/m2 ml/m2 Valor Normal 3-5 1700-2400 40-60 <150 >50 70-90 SVI Página 5 de 7 . ITBI: ITBV indexado por masa corporal. el CFI y el GEF dependen fundamentalmente de la contractibilidad de los ventrículos derecho e izquierdo y se usa para detectar disfunciones o insuficiencias ventriculares. Con un edema pulmonar hidrostático el EVLW se incrementa con un PVPI normal. sobrecarga de volumen). produciéndose un aumento tanto de la presión de filtración en el espacio intravascular (fallo ventricular izquierdo. Dyn x s x cm. así como los días de estancia en UCI.GEDI: Volumen Diastólico Final Global (GEDV). los días de ventilación mecánica.3. Es la suma del GEDV y del PBV. sepsis..2. EVLW: Es el agua pulmonar extravascular. indexado según la superficie corporal. 3.

en los últimos 30 segundos. si nos aparece normal o elevado.) del paciente es necesario para calcular la superficie corporal (BSA). Casi nunca este es menor de 15 ml y nosotros lo realizamos con 20 ml. Presión Arterial (Pas. Para usar una solución inyectable fría seleccione < 8ºC. Identificación del número de paciente. todos los parámetros de configuración del sistema PiCCO deben ser ajustados correctamente. Si se usa un catéter PULSION este es detectado automáticamente al conectarse al sistema.) del paciente es necesaria para calcular la superficie corporal (BSA).  Tipo de catéter. son un indicador de que el volumen intravascular es insuficiente. Si se inyecta una solución a temperatura ambiente seleccione <24ºC. REALIZACIÓN DE UNA MEDICIÓN POR TERMODILUCIÓN.  Peso. Resistencias Vasculares Sistémicas (SVR): Las SVR se calculan como el cociente entre la diferencia de la Pam y la PVC y el Gasto cardiaco. dividido por el volumen medio del latido. La estatura (en cm. 3.  PVC. se puede considerar la reducción del Volumen Tidal con el fin de mejorar el Gasto cardiaco. ya que es muy sensible a las variaciones de las presiones intratorácicas.  Volumen de inyección.  Temperatura de la solución inyectable. Es necesaria para calcular las Resistencias Vasculares Sistémicas (SRV) y debe ser actualizada antes de cada medición por termodilución. Página 6 de 7 . Así mismo.Contorno del Gasto cardiaco (PCCO): Se asimila en el sistema PiCCO como una buena alternativa a la medición continúa del Gasto cardiaco por termodilución. midiendo el GEDV mediante termodilución. El peso (en Kg. se usan para valorar los efectos en el funcionamiento cardiaco de las variaciones cíclicas en la precarga producidas por la ventilación mecánica. Pad y PAm): Se obtiene a través de un transductor de presión conectado a una arteria. Introduzca la PVC actual del paciente.6. la temperatura de la solución inyectada y el valor del EVLW. El volumen que aparece por defecto en la pantalla es el mínimo recomendado. inducidas por la ventilación mecánica.  Estatura. Las variaciones importantes del SVV. Estos parámetros son:  Paciente. El volumen depende del peso corporal. La PPV se define como la diferencia (en %) entre la presión sistólica y la presión diastolica. Para llevar a cabo una medición por termodilución.3. Para compensar el efecto de la PEEP con valores elevados del SVV y PPV. La PPV es directamente proporcional al SVV. y refleja las variaciones de este. Variación del Volumen Latido (SVV) y Variación Presión Pulso (PPV): La SVV se calcula (en %) por medio de la diferencia entre el latido mayor y menor. Se ha demostrado que el SVV y PPV son predictores exactos de los efectos hemodinámicas de la aplicación de PEEP.

Estos se muestran en 4 ventanas. ¡Felicidades es usted todo un hemodinamista¡ FIN. Después pulse el icono “START”. 5. 7.  Rango de alarmas para PCCO. Realice al menos tres mediciones validas. Si el EVLWI es > a 10 ml/Kg. Compruebe que el sistema realiza la media de las tres mediciones que ha realizado correctamente. Rango de PCCO. deberá usarse una solución fría (<8 ºC) para que haya suficiente gradiente de termodilución. 4. 2. Cuando el sistema compruebe que la temperatura sanguínea es suficientemente constante aparecerá el mensaje “ESTABLE”. al principio sin variaciones. de la inyección con una elevación pronunciada seguida de un descenso algo mas suave. seleccione la pantalla Termodilución. puede borrarla con el icono “DELETE”. Ya ha medido usted el gasto cardiaco por termodilución y podemos ver el valor del PCCO de manera continua y sus curvas por latido. La calibración del PCCO se hará automáticamente cuando lleve a cabo la determinación por termodilución del gasto cardiaco. 8. Compruebe que aparecen los valores de volumen de inyección y temperatura de inyección que vamos a usar y en la parte inferior el mensaje “READY”. Después presione “ENTER” y los parámetros calculados quedaran introducidos en el sistema.) cargándola en una jeringa. Si el volumen o la temperatura de la inyección son insuficientes o demasiado caliente. Estás comienzan aproximadamente a los 10 seg. le aparecerá un mensaje indicándoselo para que invalide la medición y corrija este problema. En el menú principal del display del monitor PiCCO. La inyección será detectada inmediatamente y aparecerá el mensaje “INJECTION” y se empieza a ver la curva de termodilución. 6. Pasos a realizar: 1.) y regular. Ej. Página 7 de 7 . y el sistema estará listo para una nueva medición. Luego haga el ajuste a cero del sistema de presión arterial y haga la corrección de AP (PA) si fuera preciso. pudiendo verlos en la pantalla “INFO”. En ese momento debe inyectar el volumen de la solución inyectable de manera rápida (< 7 seg. Si alguna no lo es. 3. Cuando esta esté completa aparecerá el mensaje “COMPLETE”. Prepare la solución inyectable establecida (20 ml p.  Rango de PA.

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