TEMA 4: PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS DE ENFERMERÍA ESPECÍFICOS DE UECI. 3.3. MEDICIÓN HEMODINÁMICA CON EL SISTEMA PICCO®. 3.3.1. INTRODUCCIÓN. DESCRIPCIÓN.

La monitorización hemodinámica es usada con frecuencia para optimizar el tratamiento del paciente en estado crítico, especialmente en estado de shock o inestabilidad hemodinámica. El sistema PiCCO es un método alternativo para la monitorización hemodinámica invasiva; el gasto cardiaco (CO) obtenido por el sistema PiCCO tiene tanta validez como el obtenido por el catéter de SwanGanz. El sistema PiCCO determina el CO de manera continua gracias a un algoritmo basado en el análisis del contorno de la onda de pulso por la frecuencia cardiaca. Esta medición continua del CO requiere de un valor de referencia o calibración, obtenido mediante termodilución arterial, aplicando la conocida formula o algoritmo de Stewart-Hamilton. Para ello se inyecta un bolo de suero y este, desde que se inyecta por una vía central, hasta que llega al transductor arterial alojado en una arteria larga, normalmente femoral, atraviesa las cavidades intratorácicas, lo cual va a permitir obtener una serie de parámetros por termodilución arterial, que no se obtienen con el catéter Swan-Ganz, como son los volúmenes de sangre intratorácicos (ITBV), que equivale a la precarga cardiaca y que representa la suma del Volumen de sangre pulmonar (PBV) y el Volumen diastólico final de las 4 cavidades cardiacas (GEDV). Otro parámetro muy importante y de gran ayuda que se obtiene es el agua extravascular pulmonar (EWLV), útil para valorar el riesgo de E.A.P. Con el sistema PiCCO obtenemos una serie de parámetros derivados del análisis del contorno de la onda de pulso y otros derivados de la termodilución arterial. Si el peso y la altura del paciente se han introducido en la página de datos del monitor PiCCO plus, este presentará, además de los valores “Absolutos” medidos, los parámetros “Indexados” del paciente, según la superficie corporal (BSA) y del peso del cuerpo (BW). El sistema PiCCO mide volúmenes, a diferencia del catéter Swan-Ganz que mide presiones, siendo menos invasivo. 3.3.2 MATERIAL Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE. Se necesitan los siguientes materiales fungibles: 1. Catéter venoso central (CVC), introducido por vía subclavia o yugular. 2. Material para la inserción de un CVC. (ver punto 2 de esta documentación) 3. Catéter PULSIOCATH. Catéter de termodilución específicamente diseñado para su uso con el sistema PULSION PiCCO plus. Estos catéteres tienen un termistor (sensor de temperatura sanguínea) y un lumen distal para la medición de la presión arterial. Tienen un calibre que va desde el 3F al 5F y una longitud intravascular desde los 7 cm. (pediátricos) a los 20 cm. El recomendado para su uso habitual es el de 16 cm. Se inserta con la técnica Sheldinguer y se precisa además del catéter una cánula 18G/20G, guía metálica con punta en J y un dilatador. 4. Kit de monitorización PiCCO que contiene:  Línea alargadera de presión (150 cm.) con llave de 3 pasos distal.

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7. 5. 2.  Purgue con el S.  “Temperatura interface cable” que se conecta con el conector de termodilución. Con 1000 U. (Ver punto 3 de esta documentación) 6. Purgue el “sensor de temperatura inyectada” del kit y conéctelo al lumen DISTAL del catéter venoso central (CVC). que se conecta al sensor de temperatura inyectada alojado en el CVC. si no se puede el anterior) en la arteria femoral. Acuérdese de hinchar el manguito de presurización del suero hasta los 300 mmHG para asegurar un flujo rate continúo de 3 ml/h. 8. Página 2 de 7 . 9. heparinizado (1000 U. Material para la inserción de un catéter arterial. Conecte el “Cable interfaz de temperatura” al monitor PiCCO con la clavija de monitor./ 500 ml) el sistema. de Heparina Sódica.  Llave de tres pasos. o un 4F de 8 cm.3 INSTALACIÓN Y MONTAJE DEL SISTEMA PiCCO plus. usando el Flush Clip.9% 500 ml.3. Jeringas de 20 ml (varias) y suero a temperatura ambiente o a < 8ºC según las necesidades.F. 6. Sistema de suero normal  Sistema “flush clip” para lavado del sistema (“fast-flush) y mantenimiento de la permeabilidad de la línea mediante flow rate de 3 ml/h. que se conecta al transductor de presión. en una conecte el “Cable interfaz de termodilución” y en el otro el cable “Injectable temperatura sensor”. 7. si no lo tuviera ya. Inserte un catéter PULSIOCATH de termodilución (normalmente un 4F de 16 cm. Conecte el monitor PiCCO plus a la toma de alimentación.  Transductor de presiones con conector americano o rectangular. 3. que se coloca en el lumen del CVC. Bolsa de presurización de sueros. Conecte el sensor de termodilución del catéter arterial al “Cable interfaz de termodilución”. El extremo opuesto tiene dos conexiones. Inserte un catéter venoso central al paciente(CVC). La preparación del paciente será la misma que la que se explica en los puntos 2 y 3 de este documento para la inserción de un CVC y un catéter arterial. 5.I.  “Arterial pressure cable”. 9. 3. Conecte el “sensor de temperatura inyectada” al cable “Injectable temperatura sensor”.  Sensor de la temperatura inyectada (Injectable temperatura sensor housing). 1.I. Monitor PULSION PiCCO plus y su cable de alimentación. Conecte la línea de presión del kit de monitorización al lumen del catéter arterial de termodilución. para inyectarlo.  “Injectable temperatura sensor cable”. 4. transductor y alargadera de presión. Prepare el kit PULSION para monitorizar la presión arterial. 8. Suero Fisiológico 0.

la PVC y la PCP se usan como indicadores de la precarga cardiaca. En término de presiones. Abra el transductor a la presión ambiente y presione el icono “cero”. 11. 13. esta marcara “0”. 14.10. ajuste la diferencia de altura entre el nivel del corazón y el transductor de presión hasta que “Corrección AP” sea “0”. que abarca desde el ventrículo derecho a la aurícula izquierda. En el tórax encontramos tres volúmenes. se habla de presión de precarga a la presión de llenado del ventrículo izquierdo al final de la diástole.4 CONCEPTOS HEMODINÁMICOS. Conecte el transductor de presión al conector americano rectangular del cable de presión arterial del monitor PiCCO. Si pulso si. 12. es necesario un “ajuste a cero” del transductor de presión. Precarga cardiaca: En términos de volumen. Cierre el sistema de presión y haga un fast flush. tercer espacio). El volumen total de sangre intratoracica (ITBV) es la suma del GEDV (4/5 de este) y el Volumen de sangre pulmonar (PBV). A continuación aparecerá la pantalla “Corrección AP” (Presión arterial”. la diferencia en cm. Página 3 de 7 . Introduzca los datos específicos del paciente nuevo o confirme los parámetros previos. 3. el volumen de gas intratorácico y el agua pulmonar extravascular (intersticial. Con el Swan-Ganz. es el volumen contenido en el sistema circulatorio intratoracico. Si el cero se ha realizado correctamente. equivalente al circuito menor o pulmonar circulatorio. Si no es así.3. Cada vez que el monitor PiCCO plus se enciende o cada 8 horas aproximadamente. siendo en el PiCCO el GEDV el que representa de manera más precisa la precarga cardiaca. Encienda el monitor PiCCO plus y después de chequear el sistema le preguntara si el paciente a monitorizar es nuevo o no. los datos almacenados de otro paciente se borraran. el de sangre intratorácica. o introduzca en este apartado. existente entre corazón y transductor.

Página 4 de 7 . como veremos a continuación. Influyen principalmente el Volumen intravascular sistémico.3. Todos los parámetros hemodinamicos necesarios para evaluar las causas de los desordenes hemodinamicos responsables de un fallo circulatorio. Depende de la presión de precarga.0 Valores Indexados CO GEDV EVLW GEF PVPI CFI ITBV Siglas Unidad l/min/m CI 2 GEDI ml/m2 ELWI ml/kg ml/m2 ITBI Valor Normal 3. Producto del Volumen sistólico de cada latido por la frecuencia cardiaca en un minuto.3. 3.0 . del vaciado sistólico (fracción de eyección) y de las resistencias vasculares sistémicas principalmente.0– 3.5 Gasto cardiaco transpulmonar (CO): Volumen sanguíneo expulsado por el corazón en las contracciones ocurridas durante un minuto.0 . se pueden obtener con el sistema PiCCO plus. por una parte la medición de la termodilución transpulmonar y por otro lado del análisis del contorno de onda de pulso.5 DESCRIPCIÓN DE LOS PARÁMETROS OBTENIDOS con PiCCO.5-6.0 4. y este puede ser el resultado de una precarga inadecuada. Representa el volumen del circuito circulatorio sistémico. Inestabilidad Hemodinámica: Un fallo circulatorio puede ser causado por un bajo gasto cardiaco o por una hipotensión sistémica. 3.0 – 8. como en el caso del Swan-Ganz. La hipotensión sistémica puede ser debida a un decrecimiento del tono vascular sistémico (vasoplegia) y/o a un bajo gasto cardiaco.5.Gasto Cardiaco: Volumen expelido por el ventrículo izquierdo a la circulación sistémica durante un minuto. un bajo gasto cardiaco significa un bajo volumen sistólico. (l/min. un descenso de la contractibilidad ventricular y/o un incremento de la postcarga.) Índice cardiaco (CI): Gasto cardiaco indexado según superficie corporal.5. desde VI a AD. Los parámetros obtenidos por el sistema PiCCO plus derivan de.7. Postcarga cardiaca: Presión que se encuentra la sangre expelida por el VI durante la sístole. Ml Ml % l/min. PARÁMETROS Valores Absolutos Siglas Gasto cardiaco Volumen Global al final diástole Agua pulmonar extravascular Fracción de eyección global Índice permeabilidad pulmonar vascular Índice de función cardiaca Volumen sangre intratoracica Unidad l/min.0 850-1000 25-35 1. Es la suma global de todos los volúmenes existentes al final de la diástole en las cavidades cardiacas. de la contractibilidad del miocardio.1 PARÁMETROS POR TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR Para la obtención de estos parámetros no es necesaria la aplicación de un catéter arterial pulmonar. GEDV: Es equivalente al volumen de precarga cardiaca de todo el corazón. y las Resistencias vasculares sistémicas.0 680-800 3. Excepto en bradicardias severas. ml Valor normal 4.

GEDI: Volumen Diastólico Final Global (GEDV). ITBV: Consiste en el volumen global al final de la diástole de la sangre pulmonar. EVLW y PVPI están aumentados. sobrecarga de volumen). etc. PARÁMETROS POR ANÁLISIS DEL CONTORNO DEL PULSO. produciéndose un aumento tanto de la presión de filtración en el espacio intravascular (fallo ventricular izquierdo. transportando agua al espacio intersticial pulmonar debido a sus propiedades coloidoosmóticas. Índice de Permeabilidad Pulmonar Vascular (PVPI): Muestra la relación entre el EVLW y el PBV y puede ayudar a distinguir entre un edema pulmonar hidrostático y otro permeable. El sistema PiCCO plus calcula los siguientes parámetros a partir del análisis de la curva de presión arterial: PARÁMETROS Valores Absolutos Siglas Contorno del Gasto cardiaco Resistencias Vasculares Sistémicas Variación del Volumen Latido Variación de Presión del Pulso Índice contractibilidad del ventrículo izquierdo Presión Arterial Sistólica Presión Arterial Diastólica Presión Arterial Media Volumen Sistólico PCCO SVR SVV PPV dPmx PAs PAd PAm SV Unidad l/min. por neumonía. Índice de Función Cardiaca (CFI): Se calcula del Gasto cardiaco dividido por el volumen global al final de la diástole (GEDVI)./m2 Dyn x s x cm. El EVLW se utiliza para evaluar pacientes susceptibles de beneficiarse de una restricción de líquidos o precisan una depleción de estos. intoxicación. ITBI: ITBV indexado por masa corporal. 3. como de un aumento de la permeabilidad vascular pulmonar a las proteínas del plasma. Con un edema pulmonar de permeabilidad ambos. El agua contenida en los pulmones se incrementa como consecuencia de un fallo en la parte izquierda del corazón. Con un edema pulmonar hidrostático el EVLW se incrementa con un PVPI normal. Dyn x s x cm. quemaduras.2. así como los días de estancia en UCI.-5 % % mmHg/s mmHg mmHg mmHg ml Valor normal 4-8 800-1200 <10 <10 Valores Indexados Siglas PCCI SVRI - Unidad l/min. los días de ventilación mecánica. Fracción de eyección Global (GEF): Se calcula a partir de 4 volúmenes sistólicos divididos por el Volumen Global al final de la diástole (GEDV).5. EVLW: Es el agua pulmonar extravascular. Es la suma del GEDV y del PBV. sepsis..3.-5/m2 ml/m2 Valor Normal 3-5 1700-2400 40-60 <150 >50 70-90 SVI Página 5 de 7 . Simplificando un poco. La valoración del EVLW puede reducir los edemas pulmonares. el CFI y el GEF dependen fundamentalmente de la contractibilidad de los ventrículos derecho e izquierdo y se usa para detectar disfunciones o insuficiencias ventriculares. indexado según la superficie corporal.

Para llevar a cabo una medición por termodilución. Presión Arterial (Pas.3. todos los parámetros de configuración del sistema PiCCO deben ser ajustados correctamente. La estatura (en cm.  Volumen de inyección. en los últimos 30 segundos. Pad y PAm): Se obtiene a través de un transductor de presión conectado a una arteria.  Estatura. Identificación del número de paciente.6. Las variaciones importantes del SVV. Es necesaria para calcular las Resistencias Vasculares Sistémicas (SRV) y debe ser actualizada antes de cada medición por termodilución. El volumen depende del peso corporal. Para usar una solución inyectable fría seleccione < 8ºC. Así mismo.  Tipo de catéter. la temperatura de la solución inyectada y el valor del EVLW.) del paciente es necesaria para calcular la superficie corporal (BSA).  Peso. Introduzca la PVC actual del paciente. Página 6 de 7 . dividido por el volumen medio del latido. Estos parámetros son:  Paciente. se usan para valorar los efectos en el funcionamiento cardiaco de las variaciones cíclicas en la precarga producidas por la ventilación mecánica. inducidas por la ventilación mecánica. ya que es muy sensible a las variaciones de las presiones intratorácicas. La PPV es directamente proporcional al SVV. Variación del Volumen Latido (SVV) y Variación Presión Pulso (PPV): La SVV se calcula (en %) por medio de la diferencia entre el latido mayor y menor.  PVC. Resistencias Vasculares Sistémicas (SVR): Las SVR se calculan como el cociente entre la diferencia de la Pam y la PVC y el Gasto cardiaco. El volumen que aparece por defecto en la pantalla es el mínimo recomendado. Si se usa un catéter PULSION este es detectado automáticamente al conectarse al sistema. Casi nunca este es menor de 15 ml y nosotros lo realizamos con 20 ml. Para compensar el efecto de la PEEP con valores elevados del SVV y PPV. midiendo el GEDV mediante termodilución.Contorno del Gasto cardiaco (PCCO): Se asimila en el sistema PiCCO como una buena alternativa a la medición continúa del Gasto cardiaco por termodilución.  Temperatura de la solución inyectable. 3. Si se inyecta una solución a temperatura ambiente seleccione <24ºC. Se ha demostrado que el SVV y PPV son predictores exactos de los efectos hemodinámicas de la aplicación de PEEP. REALIZACIÓN DE UNA MEDICIÓN POR TERMODILUCIÓN. y refleja las variaciones de este.) del paciente es necesario para calcular la superficie corporal (BSA). El peso (en Kg. La PPV se define como la diferencia (en %) entre la presión sistólica y la presión diastolica. si nos aparece normal o elevado. son un indicador de que el volumen intravascular es insuficiente. se puede considerar la reducción del Volumen Tidal con el fin de mejorar el Gasto cardiaco.

6. Rango de PCCO. Compruebe que aparecen los valores de volumen de inyección y temperatura de inyección que vamos a usar y en la parte inferior el mensaje “READY”. 7. deberá usarse una solución fría (<8 ºC) para que haya suficiente gradiente de termodilución. seleccione la pantalla Termodilución. Si el EVLWI es > a 10 ml/Kg.) y regular. 3. En el menú principal del display del monitor PiCCO. Pasos a realizar: 1.  Rango de alarmas para PCCO. al principio sin variaciones. Ej. Cuando esta esté completa aparecerá el mensaje “COMPLETE”. Prepare la solución inyectable establecida (20 ml p. Cuando el sistema compruebe que la temperatura sanguínea es suficientemente constante aparecerá el mensaje “ESTABLE”. Si alguna no lo es. le aparecerá un mensaje indicándoselo para que invalide la medición y corrija este problema.) cargándola en una jeringa.  Rango de PA. Ya ha medido usted el gasto cardiaco por termodilución y podemos ver el valor del PCCO de manera continua y sus curvas por latido. pudiendo verlos en la pantalla “INFO”. Después presione “ENTER” y los parámetros calculados quedaran introducidos en el sistema. puede borrarla con el icono “DELETE”. 8. En ese momento debe inyectar el volumen de la solución inyectable de manera rápida (< 7 seg. Estás comienzan aproximadamente a los 10 seg. Realice al menos tres mediciones validas. Compruebe que el sistema realiza la media de las tres mediciones que ha realizado correctamente. Estos se muestran en 4 ventanas. Página 7 de 7 . Si el volumen o la temperatura de la inyección son insuficientes o demasiado caliente. ¡Felicidades es usted todo un hemodinamista¡ FIN. La calibración del PCCO se hará automáticamente cuando lleve a cabo la determinación por termodilución del gasto cardiaco. 2. de la inyección con una elevación pronunciada seguida de un descenso algo mas suave. Luego haga el ajuste a cero del sistema de presión arterial y haga la corrección de AP (PA) si fuera preciso. y el sistema estará listo para una nueva medición. Después pulse el icono “START”. 5. La inyección será detectada inmediatamente y aparecerá el mensaje “INJECTION” y se empieza a ver la curva de termodilución. 4.