Escuela____________________________________________________________ Fecha________________

Nombre del entrevistador__________________________________________________________________

Nombre del entrevistado___________________________________________________________________
Hora de inicio_________ Hora del cierre__________

Entrevista a padres de familia o tutores

Ficha de identificación
Nombre del niño (a)__________________________________________________________
Edad_________ Fecha de nacimiento__________________________________________
Domicilio _______________________________ CURP.______________________________
Teléfono de casa_____________________ Cel.___________________________________
Consideraciones Medicas o Alergias_____________________________________________
Numero de hermanos _________Lugar que ocupa dentro de la familia _______________
Talla _______ Peso_______ Dificultad Motora____ Lenguaje_____ Nutrición__________
Otras____________________ Tratamiento______________________________________

Datos familiares
Nombre de la madre___________________________________________ Edad__________
Ocupación ____________________ Teléfono del trabajo __________________
Lugar y Nombre del trabajo ____________________________________________________
CURP_________________________ Correo electrónico _____________________________
Ultimo grado de estudio__________________________ Cel. __________________________

Nombre del padre ____________________________________________ Edad__________

Ocupación ____________________ Teléfono del trabajo __________________
Lugar y Nombre del trabajo ____________________________________________________
CURP_________________________ Correo electrónico _____________________________
Ultimo grado de estudio__________________________ Cel. __________________________
Situación legal de la familia
Casados ______ Divorciados______ Padre o Madre soltero___________ Unión libre ____

Antecedentes médicos
Meses de embarazo______________ Peso al nacer___________ Talla____________
Lactancia___________ Edad de control de esfínteres__________ Edad del habla_________
Edad de caminar______ Enfermedades importantes VARICELA____ PAPERAS_____
VIRUELA____ SARAMPIÓN____ HEPATITIS _______ COVID O INFLUENSA _________
OTROS_________________

Ambiente Físico
Casa propia ______ Rentada_____ Prestada______ Vehículo de trasporte ______________
Servicios Agua______ Luz______ Teléfono _______ Drenaje______ Gas____ Internet ____
Televisión ______ Computadora o tableta electrónica _______
Ambiente Familiar
Personas que viven en la casa____________
Número de personas que integra su familia nuclear___________
Numero de hermanos___________________ Edad de los hermanos__________________
Sus hermanos estudian ________ ¿Quién se hace cargo de su educación? _____________
¿Quién pone disciplina en la casa?_____________________________
Tiempo de traslado de la casa a la escuela _____________________
Tiene espacio exclusivo para realizar las tareas______ ¿Donde realiza sus tareas?________
¿Quién lo apoya en sus tareas?________________ ¿Cuánto tiempo dedica? _____________
¿Qué pasatiempo o actividad realiza fuera de la escuela? ____________________________
¿Cuánto tiempo ocupa para realizar esas actividades?______________________________
¿Quién convive con el alumno en esas actividades?_________________________________
¿Qué lugares frecuenta el alumno en esas actividades? En casa___ Casa de una amigo _____
En la calle______ Parque______ Otro____________________________________________
El alumno(a) tiene labores domésticas u obligaciones en casa__________________________
¿Cuales son?_________________________________________________________________
¿Cómo es su actitud a realizarlo?_________________________________________________
¿Qué valores considera que existen en su familia?
Honestidad____ Empatía____ Respeto_____ Cooperación_____ Tolerancia____
Responsabilidad_____ Otra ___________________________________________________
Existe un inadecuado uso del lenguaje oral en casa Nunca ___ Pocas veces___ Algunas
veces___ Siempre____ ¿Por parte de quien comúnmente?__________________________
¿Qué hábitos tienen en casa? Puntualidad____ Disciplina_____ Comunicación______
Responsabilidad______ Higiene______ Cuidado de sus partencias_____ otras__________
Conviven en familia _____ que actividades realizan ________________________________
¿Cuánto tiempo pasan en familia? ________________ ¿Cree que esas actividades son
adecuadas para el alumno?________________________

Datos extras
Nombre de familiar o vecino cercano a la familia____________________________________
Celular o teléfono de casa en donde localizarlo____________________ Edad ____________
Domicilio ________________________________ Ocupación__________________________

Desarrollo del alumno

¿Cuenta con servicio medio? _______ ¿Cuál es? ____________

Lateralidad del alumno (a) Derecho____ Izquierdo_____ Ambidiestro____
Estado de pie Plano____ Saludable ____ Otro_____________________
Horas de sueño del alumno (a) _______ Tipo de sueño Tranquilo_____ Intranquilo___
Otro______ Duerme en cama propia____ Compartida______
¿Con quién? ___________ ¿Duerme durante el día? _______ ¿Cuantas horas? ______

Alimentación
Desayuna ______ Come _____ Merienda______ Cena______
¿Cómo considera la alimentación de su hijo (a)? ____________________
Come: Frutas_____ Verduras______ Carnes roja o blanca ______ Cereales_______
Agua____ Golosinas y frituras______ Bebidas con azúcar______ Otros________________
¿Come solo o con ayuda? ______________________________
¿Fue un hijo (a) deseado? Deseado_____ Inesperado______ Esperado_____
Planeado_______

Autonomía del alumno (a)

Actividades que realiza en casa_________________________________________________
Se viste solo o con ayuda______________ ¿De quién?______________________________
¿Qué le pone feliz? __________________________________________________________
¿Qué le enoja?______________________________________________________________
¿Cómo es el comportamiento del niño (a)? Impulsivo____ Adaptable___ Rebelde_____
Depresiva___ Agresivo___ Proactivo_____ Inestable ____ Otra ______________________
Le gusta participar en actividades que contribuyan a su educación____________________
¿Cuales son?________________________________________________________________

Firma del padre, madre o tutor Firma del docente