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Manifestaciones cutáneas
de los lupus eritematosos
C. Francès

En el curso de los distintos lupus, se observan varios tipos de manifestaciones cutáneas:

las lesiones lúpicas definidas por su aspecto clínico, histológico y evolutivo, y las
manifestaciones no lúpicas, vasculares o no vasculares, presentes sobre todo en las
formas sistémicas. Algunas veces, cuando no se dispone de criterios evolutivos, es difícil
diferenciar los lupus eritematosos agudos de los subagudos y los crónicos, por lo que se
les puede clasificar de manera provisional como lesiones lúpicas indeterminadas. La
frecuencia de la asociación con un lupus sistémico es variable, según el tipo de lesiones
lúpicas que puedan estar presentes en un mismo paciente. El lupus eritematoso agudo
puede estar localizado en la cara, en «lobo» o ser más difuso. El lupus subagudo es
anular o psoriasiforme. El lupus eritematoso crónico, por su parte, engloba al lupus
discoide, localizado o difuso, al lupus tumidus o túmido, al lupus pérnico y a la paniculitis
lúpica. El tratamiento de las distintas formas de lupus cutáneos se basa en la protección
solar y en los antipalúdicos de síntesis. El tratamiento de los lupus resistentes a los
antipalúdicos de síntesis no está codificado y varía en función de cada país. Por ejemplo
en Francia, el tratamiento de segunda intención es la talidomida. Con exclusión de los
acrosíndromes y los edemas angioneuróticos, las lesiones vasculares son secundarias a
una afección vasculítica o trombótica de los vasos cutáneos. Es indispensable hacer un
diagnóstico preciso, porque las consecuencias terapéuticas son opuestas. Las lesiones no
lúpicas y no vasculares son variadas, y algunas pueden necesitar un tratamiento especial
como el lupus ampolloso, sensible a la dapsona.
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Palabras Clave: Lupus cutáneo; Lupus ampolloso; Hidroxicloroquina; Talidomida;

Síndrome de los antifosfolípidos; Pustulosis amicrobiana de los pliegues

Plan ¶ Manifestaciones no lúpicas no vasculares 13

Lucitis idiopática 13
¶ Introducción 1 Alopecia 13
Lupus ampolloso 13
¶ Lesiones lúpicas 2 Mucinosis papulosa 13
¶ Nosología-epidemiología-factores de riesgo 2 Anetodermia 14
¶ Fisiopatología 4 Calcificaciones 14
Pustulosis amicrobiana de los pliegues 14
¶ Aspectos clínicos 4
¶ Conclusión 14
Lupus eritematoso agudo 4
Lupus eritematoso subagudo 5
Lupus eritematoso crónico 5
Asociación de los diferentes tipos de lupus cutáneos 8 ■ Introducción
¶ Lesiones vasculares 12 El término de lupus fue utilizado inicialmente al final
Acrosíndromes 12 de la Edad Media para describir lesiones cutáneas
Livedo 12 mutilantes del rostro, de causas varias. Hoy día, el
Úlceras de las piernas 12 término de lupus eritematoso define un conjunto de
Urticaria y edema de Quincke 12 afecciones que forman un espectro continuo que va
Hemorragias subungueales en astilla múltiples 12 desde una lesión cutánea aislada hasta una enfermedad
Necrosis cutáneas extensas 12 multivisceral grave en el marco de un lupus eritematoso
Otras lesiones vasculares 12 agudo diseminado (LEAD), también llamado lupus
sistémico. Las múltiples manifestaciones cutaneomuco-
sas observadas en estas afecciones poseen un gran valor

Dermatología 1

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 E – 98-495-A-10 ¶ Manifestaciones cutáneas de los lupus eritematosos

Cuadro I. exploración inicial, puede resultar difícil precisar de qué

Principales manifestaciones dermatológicas observadas en los tipo son las lesiones cutáneas lúpicas si no se dispone
lupus. de datos evolutivos; en este caso, éstas se pueden
clasificar dentro de un marco vago de lesiones lúpicas
Lupus cutáneos
de tipo indeterminado, a la espera de un diagnóstico
Lupus eritematoso agudo Eritema en vespertilio o alas más preciso [1].
de mariposa

■ Nosología-epidemiología-
Erupción más difusa morbili-
forme, papulosa o ampollosa:
• predominante en zonas
fotoexpuestas
factores de riesgo
• afectación de las zonas El lupus eritematoso agudo (LEA) se observa sobre
interarticulares en el dorso todo en la mujer, con una sex-ratio de 9/1; esto es aún
de las manos más frecuente en caso de inicio precoz del lupus [2]. Es
Lesiones erosivas bucales más visible en los pacientes de piel clara, pero quizá su
prevalencia en pacientes de piel muy oscura esté subes-
Lupus eritematoso subagudo Forma anular timada, aunque pueda ser menos frecuente por su
Forma psoriasiforme protección natural frente a los ultravioletas.
Forma de tipo eritema El lupus eritematoso subagudo (LESA), que antes
polimorfo (Síndrome de Rowell) recibió diversas denominaciones, fue individualizado en
Lupus neonatal 1977 por Gilliam [3]. Afecta sobre todo a la mujer (70%)
de origen caucásico (85%) y en la quinta década de la
Lupus eritematoso crónico Lupus discoide:
vida fundamentalmente [4].
• localizado (cefálico) El lupus eritematoso crónico (LEC) engloba al lupus
• diseminado discoide, al lupus tumidus, al lupus pérnico y a la
• bucal liquenoide paniculitis o lupus profundo.
Lupus tumidus El término de LEC se confunde a menudo con el de
Lupus de tipo pérnico
lupus discoide, y entonces, el lupus tumidus y el lupus
pérnico se consideran formas clínicas de lupus discoide.
Paniculitis lúpica
La paniculitis está aparte. No existe ningún estudio
Lesiones vasculares epidemiológico sobre la prevalencia del LEC. Suele
Síndrome de Raynaud comenzar entre los 20 y los 40 años, pero también
Eritromelalgia puede aparecer en las edades extremas de la vida. El
predominio femenino es menos evidente que en las
Livedo
otras formas, y la sex-ratio varía entre 3/2 y 3/1. Todas
Úlceras de piernas
las etnias están afectadas. Algunos autores consideran
Urticaria y edema de Quincke que es entre 2-3 veces más frecuente que el LEAD [5],
Hemorragias en astillas múltiples subungueales mientras que otros lo consideran siete veces menos
Necrosis cutáneas extensas frecuente . La prevalencia del LEAD en Europa oscila
Eritema palmar, telangiectasias periungueales entre 25-39 casos por 100.000 individuos, según los
Púrpura
estudios y las regiones [6].
El gran número de estudios genéticos realizados en
Atrofia blanca o seudoenfermedad de Degos
pacientes con un LEAD contrasta con la relativa escasez
Manifestaciones no lúpicas no vasculares de los que se ocupan de los lupus cutáneos.
Fotosensibilidad Así, no existe ningún estudio en la literatura que trate
Alopecia de establecer una relación entre ciertos haplotipos HLA
y el LEA. Antes, se consideraba que el LESA se asociaba
Lupus ampolloso
con preferencia a los haplotipos HLA-A1, B8 y Dr3.
Mucinosis papulosa Recientemente, se ha descrito la asociación de LESA y
Anetodermia un polimorfismo nucleotídico del gen promotor (308A)
Calcificaciones del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa [7]. Los quera-
Pustulosis amicrobiana de los pliegues tinocitos procedentes de individuos con esta anomalía
genética, tendrían una producción anormalmente
elevada de TNF inducida por los UVB. En la actualidad,
diagnóstico y, a veces, pronóstico. El diagnóstico preciso estos haplotipos están agrupados bajo el término de
es fundamental. De manera esquemática, estas manifes- haplotipo ancestral 8.1 (HLA-A1, Cw7, B8, TNFAB*
taciones se pueden clasificar en tres grandes grupos: las a2b3, TNFN*S, C2*C, Bf*s, C4*A Q0, C4B*1, DRB1*0301,
lesiones lúpicas, caracterizadas en teoría por una afecta- DQA1*0501, DQB1*0201). Los portadores de este haplo-
ción de la unión o interfaz dermoepidérmica (en reali- tipo ancestral tienen una susceptibilidad para desarrollar
dad inconstante), las lesiones vasculares y las numerosas enfermedades autoinmunitarias, como la
manifestaciones no lúpicas y no vasculares (Cuadro I). diabetes, la dermatitis herpetiforme o la miastenia. Así
mismo, los pacientes que presentan una sintomatología
■ Lesiones lúpicas de Gougerot-Sjögren tendrían más a menudo este
haplotipo, que favorece una marcada producción de
No existe una definición precisa de las lesiones anticuerpos anti-Ro (SS-A) [4]. Los pacientes con LEC y
lúpicas. En teoría, estas lesiones se caracterizan por una anticuerpos anti-Ro (SS-A) compartirían también este
afección de la interfaz de la unión dermoepidérmica; de haplotipo con una asociación menos frecuente de
hecho, esta afección no es específica porque también se DRB*04.
observa en otras enfermedades como la dermatomiositis, Se han descrito asociaciones de LESA, LEA y también
y además es inconstante, ya que está ausente en algunos LEC con déficit genéticos de fracciones del comple-
lupus tumidus o profundos. En realidad, el diagnóstico mento y con déficit congénito del inhibidor de la
de lesión lúpica se basa en un conjunto de argumentos C1 esterasa. En un estudio con 32 pacientes de LESA o
clínicos, biológicos e histológicos que tienen en cuenta LEC, se ha podido demostrar en el 75% de los casos [8]
el aspecto clínico de las lesiones dermatológicas, su un déficit genético parcial de C2 y/o C4, sin variación
localización, su evolución, una histología compatible, significativa según los tipos de lupus. La explicación
así como el contexto clínico e inmunológico. En la fisiopatológica de este tipo de asociaciones es todavía

2 Dermatología

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 Manifestaciones cutáneas de los lupus eritematosos ¶ E – 98-495-A-10

Cuadro II.
Genes independientes del complejo principal de histocompatibilidad que posiblemente son responsables de una susceptibilidad a los lupus
cutáneos o a la producción de anticuerpos anti-Ro (SS-A) [11].
Genes Localización Asociaciones
Genes de las citocinas
Interleucina 1 (IL1A, B, RA) 2q13 Alelo del IL1 RA, lupus discoide y fotosensibilidad
Interleucina 10 1q31 Relación 1q31 y LEAD, polimorfismo nucleotídico (3) y anticuerpos anti-Ro
Moléculas de adhesión
ICAM1 19p13.3-p13.2 Expresión aumentada de la ICAM1 en queratinocitos en los LEC
Selectina-E 1q23-25 Expresión aumentada de selectina endotelial en piel lúpica
Receptor 2 del Fc gamma (FCGR2A) 1q23 LEAD, defecto de citotoxicidad dependiente de anticuerpo
Receptor de las células T TCR Cb1, 7q35 Polimorfismo de restricción y anticuerpos anti-Ro
Cb2
Enzimas antioxidantes
Glutatión S-transferasa 1p13 GSTM1 nulo y anticuerpos anti-Ro
Genes de la apoptosis
Fas (TNFRSF6) 10q24.1 Polimorfismo de un nucleótido y fotosensibilidad
LEAD: lupus eritematoso agudo diseminado; LEC: lupus eritematoso crónico.

incierta: insuficiente aclaramiento de los complejos Cuadro III.

inmunitarios y de las células apoptósicas, sobre todo de Medicamentos inductores de lupus eritematoso subagudo [4].

los queratinocitos en apoptosis inducida por los UV, o

Diuréticos Tiazidas
simple localización genética próxima al gen responsable.
Espironolactona
Los pacientes que padecen granulomatosis séptica o
sus madres pueden tener lesiones similares a las del Inhibidores cálcicos Diltiazem
lupus discoide. Sin embargo, la inmunofluorescencia Nifedipinpo
directa suele ser negativa [9]. A menudo, se asocia una Nitrendipino
estomatitis erosiva. Es posible observar la asociación con Verapamilo
un LEAD [10].
Inhibidores de la enzima de Captopril
El resto de las asociaciones genéticas aparte del
conversión de la angiotensina Cilazapril
complejo principal de histocompatibilidad figuran en el
Cuadro II [11]. Antiácidos Ranitidina
Es muy difícil estimar la frecuencia con que la expo- Omeprazol
sición solar desencadena las lesiones lúpicas, porque los
Antiinflamatorios no esteroi- Naproxeno
datos aportados por la anamnesis no son siempre
deos Piroxicam
fiables: existe un desfase entre la exposición solar y la
aparición de las lesiones lúpicas y, además, hay una Betabloqueantes Oxprenolol
gran diferencia de una persona a otra a la hora de ser Acebutolol
conscientes de sus posibles exposiciones al sol. Los
Hipolipemiantes Pravastatina
resultados de las pruebas de provocación varían en
función de las técnicas utilizadas y de la población Simvastatina
estudiada por los factores genéticos [12]. Grosso modo, la Antimicóticos Griseofulvina
exposición solar desencadena la aparición de lesiones Terbinafina
cutáneas en un 25-30% de los pacientes con un LEA, en
el 65-80% de los pacientes con un LESA y en un 30-40% Antihistamínicos Cinarazina/trietilperazina
de los pacientes con un LEC; las radiaciones más noci- Antiepilépticos Fenitoína
vas son sobre todo las UVB y, en menor grado, las Antipalúdicos Hidroxicloroquina
UVA [12] . Su correlación con la presencia sérica de
anticuerpos anti-Ro no ha podido ser demostrada en Sulfamidas Gliburida
todos los estudios [13, 14]. La radioterapia con rayos X Quimioterapia Docetaxel
también puede ser un factor desencadenante de lesiones
Otros Interferón-alfa
de lupus cutáneo, en concreto de LESA [15]. El fenómeno
de Koebner explica la aparición de algunas lesiones de Procainamida
LEC en zonas traumatizadas o en cicatrices preexisten- D-Penicilamina
tes. En un principio, se ha considerado la intoxicación Etanercept/infliximab
tabáquica como un factor de riesgo de resistencia de las Tiotropio en inhalación
lesiones cutáneas lúpicas a la hidroxicloroquina; en Insecticidas
realidad, parece que también podría predisponer al
LEAD, a sus manifestaciones cutáneas [16] y, sobre todo,
al LEC (riesgo relativo 14,4, intervalo de confianza 6,2- cutáneos resistentes a la hidroxicloroquina y/o acompa-
33,8), en especial en el varón [8, 17]. ñados de anomalías inmunológicas séricas. En lo refe-
Así como no se suele buscar una causa farmacológica rente a la terapia sustitutiva de la menopausia, ningún
en los LEA ni en los LEC, sí se hace en el caso de los dato actual permite contraindicarla en los lupus exclu-
LESA [4]. Algunos medicamentos se han asociado a la sivamente cutáneos.
aparición o agravamiento de lesiones de LESA (Cuadro Según algunas observaciones, un LESA de aparición
III). El problema de los anticonceptivos estroprogestáge- tardía, después de los 50 años, puede acompañar a un
nos es diferente. No son realmente inductores, pero cáncer de localización variada: cáncer de pulmón,
pueden provocar brotes o exacerbaciones sistémicas de cáncer de mama, adenocarcinoma uterino, cáncer
lupus. No se ha podido establecer con claridad su gástrico, melanoma maligno, enfermedad de Hodgkin o
responsabilidad en el agravamiento del LESA o del LEC. carcinoma hepático [18]. Estas formas asociadas a un
Sin embargo, parece lógico evitarlos en caso de lupus cáncer no tienen ninguna particularidad clínica o

Dermatología 3

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 E – 98-495-A-10 ¶ Manifestaciones cutáneas de los lupus eritematosos

inmunológica. Debido a su escasa frecuencia, no está

justificada la búsqueda sistemática de una neoplasia
ante un LESA en una persona mayor.

■ Fisiopatología
La fisiopatología de los lupus cutáneos sigue siendo
un rompecabezas del que todavía faltan muchas pie-
zas [19, 20]. Al igual que el lupus sistémico, los lupus
cutáneos derivan probablemente de interacciones entre
genes de susceptibilidad y factores ambientales que
desencadenan una respuesta inmunitaria anómala
consistente en una hiperreactividad linfocítica T y B que
no es reprimida por los circuitos habituales de inmuno-
rregulación. Esta respuesta inmunitaria se localiza
fundamentalmente a nivel de la interfase dermoepidér-
mica, lo que sugiere que existen dianas antigénicas
situadas en superficie de los queratinocitos de la capa
basal de la epidermis.
Casi todos los factores ambientales que desencadenan
una exacerbación cutánea de la enfermedad siguen
siendo desconocidos, salvo los UVB y, en menor
medida, los UVA. Estas radiaciones desencadenan una
serie de fenómenos en cascada que mantienen la infla-
mación y cuya cronología es muy difícil de precisar. Los
queratinocitos entran en apoptosis a través de mediado- Figura 1. Lupus agudo en alas de mariposa o vespertilio, con
res apoptósicos (Fas, TNF, monóxido de nitrógeno, etc.); extensión a las zonas expuestas.
empiezan a expresar en su superficie vesículas que
contienen autoantígenos intracelulares que hasta ese
momento estaban ocultos al sistema inmunitario. Una
mala eliminación de estos autoantígenos (disminución
del C1q, del C2, C3, C4) favorecería su presentación a
los linfocitos T autorreactivos y la rupturaruptura de la
tolerancia en un contexto de predisposición génética.
Los UVB y los UVA aumentan las tasas de interleucina
10 (IL10) y de IL12. La IL10 induce la tolerancia favo-
reciendo la respuesta Th2, mientras que la IL12 parece
promover la respuesta Th1. Además, los UV inducen la
liberación de IL-1 alfa y de TNF-alfa que aumentan la
expresión de las moléculas de adhesión en los querati-
nocitos y en las células endoteliales, lo que favorece el
reclutamiento de células inflamatorias. Se ha podido
demostrar un aumento de la expresión de moléculas de
adhesión como ICAM-1 en la superficie de los querati-
nocitos, de la selectina E y el VCAM-1 en la superficie
de las células endoteliales, así como una expresión
anómala de las moléculas de histocompatibilidad de
clase II (HLADR) en la piel afectada de pacientes con un
LEC o un LESA. En las lesiones activas [21], se produce
citocina HMGB1, proinflamatoria. En cambio, el
número de células reguladoras CD4 + , FOXP3 + está
reducido en el infiltrado, con independencia del tipo de
lupus cutáneo o de la tasa de estas células circulan- Figura 2. Lupus agudo en el dorso de las manos que afecta
tes [22]. Las células plasmacitoides dendríticas, capaces de sobre todo a las zonas interarticulares.
producir una gran cantidad de interferón, se encuentran
en gran cantidad en la unión dermoepidérmica, alrede- papulosa, eccematiforme o ampollosa. En el dorso de las
dor de los vasos y de los folículos pilosos de la piel manos, las lesiones lúpicas afectan sobre todo a las
lúpica. En cambio, las células de Langerhans y las zonas interarticulares que, en cambio, están libres en la
células dendríticas inflamatorias epidérmicas están en dermatomiositis (Fig. 2). En las formas ampollosas del
menor cantidad en la epidermis lúpica. lupus sobreagudo, se observan grandes despegamientos
que siempre aparecen en áreas eritematosas lúpicas
■ Aspectos clínicos (Fig. 3).
Las lesiones bucales del lupus agudo son erosivas; se
localizan con preferencia en encías, paladar, mejillas o
Lupus eritematoso agudo labios, y pueden tolerarse bien o ser muy dolorosas y
En la clínica, se caracteriza por un eritema, más o dificultar la alimentación (Fig. 4). La afección genital es
menos edematoso o escamoso, incluso papuloso. En su excepcional y se asocia siempre a una afección bucal.
forma localizada, se observa sobre todo en las mejillas y Todas estas lesiones remiten con rapidez, sin dejar
en el dorso de la nariz, en alas de mariposa o en «lobo»; cicatriz, tan sólo una posible hiperpigmentación secue-
deja relativamente libres los surcos nasogenianos y a lar en el individuo de fototipo oscuro.
menudo se extiende por la frente, las órbitas y el cuello, El diagnóstico diferencial se plantea sobre todo con la
en la zona del escote (Fig. 1). El edema, a veces impor- rosácea que presenta telangiectasias y pústulas, con una
tante, puede dificultar la apertura de los ojos. dermitis seborreica, localizada principalmente en los
En su forma difusa, suele predominar en zonas foto- pliegues nasogenianos, y con una dermatomiositis que
expuestas y aparece como una erupción morbiliforme, en el rostro predomina en los párpados superiores de

4 Dermatología

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Figura 3. Lupus sobreagudo con despegamiento ampolloso
sólo en zona eritematosa.
Figura 4. Lupus agudo con erosiones bucales.
color liliáceo y en las manos sobre las zonas articulares.
Las formas diseminadas a veces evocan un eccema, una
erupción viral o toxidérmica. Las formas sobreagudas
pueden hacer pensar en una necrólisis epidérmica
tóxica. Las erosiones bucales del lupus agudo suelen ser
menos extendidas que las del síndrome de Stevens-
Johnson, con afectación predominante de la mitad
posterior del paladar. La afección genital lúpica es más
inusual y, en general, más limitada.
Lupus eritematoso subagudo
En la clínica, el LESA se manifiesta al principio por
lesiones maculosas eritematosas o papulosas, que evolu-
cionan hacia una forma anular o hacia una forma
psoriasiforme. En la forma anular, las lesiones tienen
contornos policíclicos con bordes eritematoescamosos o
vesiculocostrosos y un centro hipopigmentado grisáceo,
a veces cubierto de telangiectasias (Fig. 5). En ocasiones
poco habituales, pueden adoptar un aspecto de eritema
polimorfo (síndrome de Rowell). En la forma psoriasi-
forme, las lesiones son papuloescamosas, psoriasiformes
o pitiriasiformes, y pueden confluir dando una forma
profusa, incluso una eritrodermia exfoliativa (Fig. 6).
Ambas formas pueden estar asociadas en un mismo
paciente. Cualquiera que sea la forma, la afección es
superficial, sin queratosis folicular visible ni escama
adherente. La localización de las lesiones es muy carac-
terística, puesto que éstas se distribuyen sobre todo por
zonas fotoexpuestas con una afectación claramente
simétrica de la cara, el cuello, el escote, los hombros, la
cara interna de los brazos y el dorso de las manos. Se
puede extender al tronco, aunque suele dejar libre la
cara interna de los miembros superiores, axilas y flan-
cos. La afectación de los miembros inferiores es inusual.
Las lesiones remiten con mayor o menor rapidez, sin
Dermatología
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Manifestaciones cutáneas de los lupus eritematosos ¶ E – 98-495-A-10
Figura 5. Lupus subagudo con lesiones anulares.
Figura 6. Lupus subagudo con lesiones psoriasiformes.
atrofia cicatrizal, pero con trastornos de la pigmentación
(hipo o hiperpigmentación) y telangiectasias secuelares
(Fig. 7).
El diagnóstico puede confundirse con el de dermato-
fitosis, eccema anular, eritema polimorfo, psoriasis,
pitiriasis rosada de Gibert o toxidermia. El examen
anatomopatológico con inmunofluorescencia directa de
la zona de la lesión permite descartar la mayoría de
estos diagnósticos, salvo el de eritema polimorfo en caso
de síndrome de Rowell o el de toxidermia en caso de
lesiones difusas. En estos casos, es el contexto clínico el
que orienta hacia el diagnóstico de LESA, porque los
aspectos anatomopatológicos de estas afecciones suelen
ser muy similares y la inmunofluorescencia directa por
lo general es negativa en estas formas de LESA.
Lupus eritematoso crónico
Engloba al lupus discoide, al lupus tumidus, al lupus
tipo pérnico o lupus pernio, y al lupus profundo o
paniculitis lúpica.
En su forma clásica, el lupus discoide se caracteriza
por placas bien delimitadas que asocian tres lesiones
elementales:
• eritema de tipo congestivo, de borde limpio y atrave-
sado por finas telangiectasias;
• escamas más o menos gruesas que se hunden como
clavos en los orificios foliculares y que pueden dar un
aspecto punteado blanco, áspero al tacto;
5
 E – 98-495-A-10 ¶ Manifestaciones cutáneas de los lupus eritematosos
Figura 7. Lesiones despigmentadas secuelares de lupus
agudo.
Figura 8. Lupus discoide.
A. Lesiones sobre todo eritematosas.
B. Lesiones escamosas.
C. Lesiones atróficas.
• atrofia cicatrizal que predomina en el centro de las
lesiones, a menudo despigmentada y, a veces, tatuada
con telangiectasias y manchas pigmentadas (Fig. 8).
Las lesiones, que a menudo son múltiples y simétri-
cas, se localizan sobre todo en las zonas fotoexpuestas,
principalmente en cara, dorso de la nariz y pómulos,
con una disposición a veces en «ala de mariposa», y en
las regiones temporales y bordes de las orejas. Las zonas
no expuestas también suelen estar afectadas, en con-
creto las cejas, los párpados y el cuero cabelludo. Las
placas del cuero cabelludo están presentes en el 60% de
6 Dermatología
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Figura 9. Alopecia.
A. Difusa en el curso de un brote de lupus sistémico.
B. Alopecia cicatrizal de lupus discoide.
los casos y, en forma aislada, en el 10%; después de su
curación, dejan una alopecia cicatrizal definitiva con
aspecto de seudopelada (Fig. 9).
En el lupus discoide diseminado, las lesiones son más
difusas y afectan al tronco y a los miembros, donde las
lesiones se observan con preferencia en zonas traumati-
zadas como los codos o las extremidades. La afección
palmoplantar suele ser erosiva, muy dolorosa, especial-
mente resistente a los tratamientos e invalidante en el
plano funcional, ya que las lesiones plantares dificultan
la marcha y las palmares impiden cualquier actividad
manual. Si existen formas difusas en los dedos (Fig. 10),
se puede observar un afilamiento de los mismos. Tam-
bién se observa con frecuencia una afección ungueal en
las formas digitales profusas, origen de distrofias seudo-
liquenoides (Fig. 11).
En un 25% de los casos [23], existirían lesiones muco-
sas, fundamentalmente bucales. Al principio, se trata de
lesiones eritematosas que después adoptan un aspecto
liquenoide, con zonas blancas aisladas o que rodean a
otras eritematosas o erosivas en panal. Las zonas más
afectadas son las semimucosas labiales (Fig. 12), la cara
interna de las mejillas y el paladar, mientras que la
afectación lingual es más inusual. La evolución hacia un
carcinoma epidermoide es posible. La afectación de
otras mucosas, como la conjuntival, nasal o genital, es
excepcional.
En función del predominio o la distribución de las
lesiones elementales, existen diferentes formas clínicas:
lupus cretáceo hiperqueratósico; lupus comedoniano
con numerosos comedones abiertos o cerrados de
límites limpios que le distinguen del acné (Fig. 13);
lupus folicular, en particular de los codos, frecuente en
los asiáticos; lupus telangiectásico; formas eritematosas,
muy difíciles de distinguir del lupus agudo; formas
infiltradas nodulares con un centro deprimido querató-
sico en las manos (Fig. 14); lupus atrófico con lesiones
cicatrizales de aspecto carcomido de la zona peribucal.
 Manifestaciones cutáneas de los lupus eritematosos ¶ E – 98-495-A-10

Figura 12. Lupus discoide de la semimucosa que se prolonga

a través de una red liquenoide hacia el interior de la boca.

Figura 10. Lupus discoide de los dedos.

A. Forma eritematoescamosa.
B. Forma atrófica con afilamiento de los dedos.

Figura 13. Lupus discoide de tipo comedoniano.

Figura 11. Lupus discoide de los dedos con afección ungueal

seudoliquenoide.

El lupus tumidus se caracteriza por una o varias

placas muy salientes, redondeadas u ovaladas, de color
rojo violáceo y de bordes nítidos, como trazados con
compás (Fig. 15), de consistencia edematosa y sin
hiperqueratosis folicular visible a simple vista. Algunas
lesiones están deprimidas en su centro y pueden adop-
tar un aspecto anular [24] . Las lesiones se localizan
principalmente en la cara y en la parte superior del
Figura 14. Lupus discoide nodular de los dedos.
tronco, con una distribución predominante en zonas
fotoexpuestas, señal de una gran fotosensibilidad.
Suelen desaparecer sin cicatriz. Los caucásicos son los El término de lupus pérnico a menudo se utiliza en
más afectados. El diagnóstico diferencial se plantea la literatura para describir cualquier lesión distal lúpica
sobre todo con el LEA, con las lesiones anulares obser- de los dedos de manos y pies, de evolución subaguda o
vadas en los asiáticos que presentan un síndrome de crónica que se agrava con el frío (Fig. 16). Sin embargo,
Sjögren [25] y con los infiltrados linfocíticos benignos todas las lesiones digitales de lupus suelen agravarse con
cutáneos de Jessner y Kanoff, en particular. Para algunos el frío, con independencia de su naturaleza [27] . El
autores, estas dos últimas afecciones serían formas término de lupus pérnico debe reservarse para aquellas
clínicas de lupus tumidus [26]. lesiones que, en la clínica, se parecen al eritema pérnico

Dermatología 7

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 E – 98-495-A-10 ¶ Manifestaciones cutáneas de los lupus eritematosos
Figura 15. Lupus tumidus.
Figura 16. Lupus pérnico.
Figura 17. Paniculitis lúpica del brazo con lipoatrofia secuelar.
y tienen una histología de tipo lupus. Al contrario de lo
que sucede en las lesiones de lupus discoide de las
extremidades, el lupus pérnico no se acompaña de
deformaciones de los dedos ni de afección ungueal.
Desde el punto de vista clínico, se puede confundir con
sabañones o con una vasculitis. La evolución no suele
ser espontáneamente resolutiva con el recalenta-
miento [27, 28].
La paniculitis lúpica, lupus eritematoso profundo o
enfermedad de Kaposi-Irgang, se manifiesta por nódulos
o placas infiltradas de tamaño variable, que a veces
duelen. La piel que los recubre es normal o eritematosa
y, a veces, presenta lesiones de lupus discoide. Las
lesiones se ulceran en el 30% de los casos [29] . Los
depósitos cálcicos son inconstantes. Evoluciona a una
lipoatrofia cicatrizal que permite hacer un diagnóstico
retrospectivo (Fig. 17). No hay fiebre. Las lesiones se
localizan con preferencia en el tercio superior de los
brazos (cara posterointerna), mejillas o muslos. Más
raramente, se localizan en las mamas, lo que da una
8 Dermatología
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Figura 18. Dermitis de la unión con necrosis de los querati-
nocitos basales, despegamiento epidérmico en un lupus
sobreagudo.
imagen en la mamografía que puede parecer un carci-
noma inflamatorio; también puede observarse en las
regiones abdominal, periocular o parotídea. El diagnós-
tico diferencial se plantea en la clínica con las vasculitis
nodulares o con las otras paniculitis: paniculitis facticia,
paniculitis histiocítica citofágica, paniculitis idiopática o
pancreática, por lo general febriles. El estudio histoló-
gico suele permitir establecer el diagnóstico.
Asociación de los diferentes tipos
de lupus cutáneos
En un mismo paciente, pueden estar asociados los
distintos tipos de lupus cutáneo. Así, de 191 pacientes
con un lupus cutáneo, el 68% sólo tenía un tipo de
lesión, el 29% tenía dos y el 3% tenía tres [30] . Las
lesiones de LEA se asocian tanto al LESA como al LEC.
Cerca de un 20% de los pacientes con lesiones de LESA
tiene (o tendrá) también en el curso de su evolución,
lesiones de lupus discoide [31]. En el 70% de los casos, la
paniculitis se asocia a lesiones de lupus discoide, antes
de las lesiones o a distancia [32].
Aspectos histológicos
El examen anatomopatológico de una lesión cutánea
lúpica revela, en las tres formas de lupus cutáneo,
lesiones epidérmicas y dérmicas con hiperqueratosis,
atrofia del cuerpo mucoso, lesiones degenerativas de los
queratinocitos basales, engrosamiento de la membrana
basal e infiltrado linfocítico dérmico compuesto en su
mayoría por linfocitos CD4 [33] . Existen variaciones
importantes según cada forma de lupus.
En el LEA, por ejemplo, la hiperqueratosis es poco
importante; el infiltrado de mononucleares es discreto y,
sobre todo, perivascular; existe un edema en la dermis
superficial; la degeneración de los queratinocitos suele
ser intensa y más extendida en las formas graves que
pueden llevar a un despegamiento ampolloso (Fig. 18).
En el LESA, las lesiones degenerativas de los querati-
nocitos también son a veces muy intensas y no se
limitan a la capa basal. Como las necrosis queratinocí-
ticas se localizan en un nivel superior, los anatomopa-
tólogos, sin un contexto clínico, a veces interpretan que
se trata de una toxidermia. La hiperqueratosis es dis-
creta. El infiltrado es poco abundante, perivascular y
perianexial.
En el lupus discoide, la hiperqueratosis es marcada, de
tipo ortoqueratósico, y forma tapones córneos en los
orificios foliculares; el infiltrado dérmico es más impor-
tante, perianexial, y puede extenderse por la dermis
profunda con una evolución cicatrizal secundaria. En el
lupus tumidus, la epidermis es a menudo normal, sin
dermitis de interfase. El infiltrado dérmico linfocítico es
superficial y profundo, de disposición perivascular y
perianexial con depósitos intersticiales de mucina [34]. El

aspecto histológico del lupus tipo pérnico es similar al
del lupus discoide, con una hiperqueratosis menos
importante. Se distingue de la histología del pérnico por
la ausencia de espongiosis, de edema dérmico impor-
tante y de localización periecrina del infiltrado [35]. En
la paniculitis, se observa de manera inconstante un
aspecto de lupus discoide en la dermis y en la epider-
mis. A más profundidad, en la hipodermis, existe un
infiltrado lobular compuesto de linfocitos, plasmocitos e
histiocitos, restos nucleares, depósitos fibrinoides, una
necrosis hialina de los adipocitos e hialinización de los
tabiques. A veces, se ven focos de calcificación.
El estudio con inmunofluorescencia directa de una
lesión lúpica muestra depósitos de inmunoglobulinas
(IgG, A o M) y/o de complemento (C1q, C3) en la
unión dermoepidérmica en el 80-90% de los casos de
LEA y lupus discoide, en el 70% de los casos de panicu-
litis lúpica y en el 60% de los casos de LESA [36]. Estos
depósitos no son específicos de la enfermedad lúpica;
también se pueden observar en algunas rosáceas, en las
dermatomiositis y en el 20% de la piel sana
expuesta [37-39] de personas normales. En el LESA se ha
descrito una fluorescencia en motas de polvo epidérmi-
cas, inespecífica, cuya positividad parece variar mucho
en función de los problemas técnicos [39]. La inmu-
nofluorescencia cutánea directa en piel sana no tiene
ninguna utilidad para el diagnóstico de una afección
sistémica cuando existe una afección dermatológica.
Desde un punto de vista histológico, el diagnóstico
diferencial entre una lesión de LEA y una dermatomio-
sitis es muy difícil, si no imposible; la dermatomiositis
también puede presentar una banda lúpica en inmu-
nofluorescencia directa. En caso de necrosis queratino-
cítica extensa en una lesión de LEA o LESA, la imagen
histológica puede ser similar a la de una toxidermia,
sobre todo cuando la inmunofluorescencia directa es
negativa.
Asociación al LEAD
En general, el LEAD está definido por la presencia de
al menos cuatro criterios de los 11 establecidos por la
ARA (American Rheumatism Association) en 1982 [40];
en 1997 [41] se modificaron dos de estos criterios. En un
principio, fueron elaborados para clasificar enfermeda-
des reumatológicas, después se han utilizado en la
práctica como criterios diagnósticos de LEAD en todas
las especialidades. No tienen en cuenta el consumo del
complemento, que es fundamental para el diagnósti-
co [42]. A veces, en presencia de cuatro criterios derma-
tológicos, pacientes con una afección cutánea aislada
asociada a algunas anomalías biológicas, son clasificados
de manera abusiva dentro del grupo de los LEAD,
cuando en realidad no tienen ninguna manifestación
sistémica.
Lo importante no es clasificar la dolencia del paciente
en lupus cutáneo o sistémico, sino valorar la extensión
de la enfermedad y la gravedad de las posibles afeccio-
nes viscerales que puedan requerir un tratamiento
especial, en particular corticoide o inmunosupresor. El
número de criterios del ARA contabilizados desde el
comienzo de la enfermedad sólo permite clasificar al
paciente para una publicación. No debe intervenir en la
decisión terapéutica.
Todos los tipos de lupus cutáneo se pueden asociar a
un LEAD, pero la frecuencia de esta asociación varía
mucho según el tipo de lupus. Así, más del 90% de los
pacientes de LEA tienen o tendrán un LEAD, y las
lesiones dermatológicas son las primeras manifestacio-
nes en un 50-60% de los casos; a su vez, el 60-80% de
los LEAD tienen lesiones de LEA [43]. Éstas acompañan
muy a menudo los brotes de lupus sistémico, por lo que
es imperativo realizar una detección sistemática del
mismo. En la experiencia de los autores, las ulceraciones
mucosas se asocian con frecuencia a una afección renal
evolutiva.
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Manifestaciones cutáneas de los lupus eritematosos ¶ E – 98-495-A-10
Más del 50% de los pacientes con lesiones de LESA
tiene un LEAD, según los criterios de la ARA [31]. En
realidad, la gran mayoría de los pacientes con LESA no
tienen una afección sistémica que justifique una corti-
coterapia general [44]. Las afecciones viscerales graves, en
concreto las renales o neurológicas, estarían presentes
en un 10% de los casos [31], aproximadamente. Estas
últimas se observarían sobre todo en el varón, con
lesiones de LESA [45] de aspecto papuloescamoso psoria-
siforme. A su vez, entre un 7 y un 21% de los pacientes
con un LEAD tienen lesiones de LESA.
Un 15-30% de los pacientes con LEAD tiene lesiones
cutáneas de lupus discoide, primeros signos de la
enfermedad en un 5% de los casos [43]. En cambio, el
10-20% de los pacientes con lupus discoide tiene o
tendrá un LEAD. Cerca de un 8% de los pacientes con
lupus discoide, aislado en un comienzo, evoluciona casi
siempre hacia un LEAD después de varios años [46]. No
existe ningún criterio predictivo de dicha evolución
aunque, en algunas series, el carácter diseminado de las
lesiones cutáneas y su agravamiento en período pre-
menstrual o durante la gestación se asociaron más a una
evolución hacia un LEAD [46]. Alrededor del 40% de los
pacientes con una paniculitis lúpica tiene un LEAD [32],
mientras que la paniculitis sólo se observa en un 2-3%
de los LEAD [47].
Estos datos justifican, ante cualquier lupus cutáneo, la
búsqueda sistemática de manifestaciones sugerentes de
LEAD, mediante una anamnesis y una exploración
física, así como algunas pruebas complementarias:
hematocrito completo y velocidad de sedimentación
globular, búsqueda de anticuerpos antinucleares y, si el
anticuerpo anti-ADN nativo es positivo, de anticuerpos
anti-Ro/SS-A, anticuerpos anti-ECT, determinación del
complemento hemolítico total y de sus fracciones C3,
C4, examen citobacteriológico urinario, proteinuria de
24 horas y electrocardiograma. Los anticuerpos antinu-
cleares están presentes en un 20% de los lupus discoi-
des, aproximadamente. Cerca del 70% de los pacientes
con LESA tiene anticuerpos antinucleares, y cerca del
90% tiene anticuerpos anti-Ro/SS-A; éstos se detectan
por los análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas
(ELISA) específicos (52 o 60 KDa), pruebas más sensibles
y menos específicas que las realizadas anteriormente, ya
que son positivas en el 10% de las personas sanas [4]. En
el LEAD, los anticuerpos antinucleares están presentes
en el 98% de los casos y los anticuerpos anti-SSA, en el
25-50%.
Al final de este estudio, el paciente se incluye en el
amplio espectro de la enfermedad lúpica. Ante la posi-
bilidad de una evolución sistémica, está justificado
realizar un control clínico y biológico prolongado; si el
contexto clínico no se modifica después de repetidas
consultas, suele ser inútil repetir los estudios de
laboratorio.
Otras asociaciones
Todos los tipos de lupus cutáneo pueden estar asocia-
dos a diversas colagenosis, pero la frecuencia de dichas
asociaciones no se suele conocer.
Entre un 3-20% de los pacientes con LESA desarrolla
un síndrome de Sjögren; estos porcentajes aumentan
cuando los pacientes son mayores de 55 años. Además
del LESA y del síndrome seco, se suman con frecuencia
una vasculitis cutánea, una afección neurológica central
y periférica, y un síndrome intersticial pulmonar [48]. Las
erupciones anulares descritas en los japoneses con
síndrome de Sjögren primario y anticuerpos anti-Ro
(SS-A) o anti-La (SS-B) son muy similares al lupus
tumidus [49].
Lupus neonatal
La prevalencia del lupus neonatal es desconocida,
pero probablemente inferior a 1/20.000 nacimientos. En
alrededor del 50% de los casos [50, 51] se observa una
afección cutánea. Aparecería sobre todo en presencia de
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 E – 98-495-A-10 ¶ Manifestaciones cutáneas de los lupus eritematosos
Figura 19. Lesión anular de un lupus neonatal.
haplotipo TNF-alfa-308A, DRB1*03 [52]. La sex-ratio, en
caso de afección cutánea, es de 3 niñas/1 niño. Las
lesiones, raramente presentes desde el nacimiento,
suelen aparecer durante las primeras semanas de vida. Se
trata de placas eritematoescamosas, redondeadas y
policíclicas, muy similares en la clínica y en la histolo-
gía a las del LESA (Fig. 19), hipopigmentadas con
frecuencia, sobre todo en piel negra. Las lesiones se
localizan principalmente en la cabeza y en zonas foto-
expuestas, pero puede estar afectado todo el tegumento.
Desaparecen después de uno o varios brotes sucesivos de
semanas o meses de evolución, y pueden dejar telan-
giectasias o trastornos pigmentarios secuelares. Se han
descrito otras manifestaciones: lupus discoide sin
hiperqueratosis folicular marcada ni atrofia, erosiones
bucales, alopecia, erupciones eritematoescamosas pur-
púricas, ampollosas, erupción papulosa angiomatosa o
no, lesiones telangiectásicas, paniculitis, etc. [50, 51]. El
riesgo de desarrollar un lupus más adelante no está aún
precisado, pero quizá sea más elevado que en ausencia
de lupus neonatal [53].
Tratamiento de los lupus cutáneos
Cualquiera que sea el tipo de lupus cutáneo, la
protección solar es indispensable. El uso de una foto-
protección externa debe ser amplio y sistemático. La
mejor protección es la vestimenta; sin embargo, dada la
necesidad que tienen estos pacientes afectados de lupus
cutáneo de llevar una vida lo más normal posible, el uso
de filtros solares es prácticamente sistemático. En caso
de lupus cutáneo, se deben utilizar con preferencia los
filtros con índices más altos contra los espectros más
amplios (UVB, UVA y visible). Estos filtros en crema
pierden su capacidad de protección después de una
inmersión o de la sudoración, por lo que hay que
repetir las aplicaciones con regularidad a lo largo del
día. Estos fotoprotectores deben aplicarse sistemática-
mente todos los días, incluso cuando no se prevé una
exposición solar. En caso de exposición solar, deben
renovarse cada 2 horas.
Cuando no existe una afectación visceral de LEAD
que justifique un tratamiento «pesado» (corticoterapia y
a veces inmunosupresores), el tratamiento de lupus
cutáneos se basa, como primera opción, en los antipa-
lúdicos de síntesis y, sobre todo, en la hidroxicloroquina
(HCQ) y en la cloroquina (CQ), en dosis de 6,5 mg/kg/
día para la primera y de 4 mg/kg/día para la segunda.
La eficacia sólo se puede evaluar después de 3 meses de
tratamiento, plazo tras el cual se observa una mejoría
clínica evidente en más del 80% de los casos (Cuadro
IV) [54]. No se conoce bien su modo de acción en los
lupus cutáneos, pero quizá intervenga un efecto foto-
protector, antiinflamatorio e inmunológico [54]. Entre los
efectos secundarios, el más importante es la afección
ocular, que justifica un control oftalmológico regular.
Este control debe ser más frecuente cuando se utiliza
CQ, por lo que se recurre más a la HCQ como primera
opción. Las modalidades de dicho control oftalmológico
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Cuadro IV.
Control de un tratamiento a largo plazo con antipalúdicos
(según [52]).
Precisar
Edad, talla, peso/peso ideal
Anomalías renales y/o hepáticas asociadas
Duración de la toma/antecedentes de la toma:
• dosis diaria prescrita/dosis con bajo riesgo visual igual
o inferior a 6,5 mg/kg/día de hidroxicloroquina o 3 mg/kg/día
de cloroquina
• tratamientos asociados
• antecedentes o afecciones oftalmológicas asociadas
Exámenes de control
Examen clínico:
• agudeza visual
• fondo de ojo
Exámenes complementarios: dos de los 3 siguientes:
• visión de los colores: prueba de Panel D15 desaturado
• campo visual automatizado alrededor de 10 grados centrales
• electrorretinografía macular (patrón ERG o multifocal ERG)
Frecuencia
Personas de bajo riesgo: cada 18 meses:
• edad inferior a 65 años
• ausencia de enfermedad hepática, renal o retiniana
• tratamiento de menos de 5 años, en dosis diarias iguales
o inferiores a 6,5 mg/kg/día de hidroxicloroquina o
3 mg/kg/día de cloroquina
Persona de riesgo sin anomalía retiniana: cada 12 meses:
• edad superior a 65 años al comienzo del tratamiento
• tratamientos de más de 5 años
• dosis diarias superiores a 6,5 mg/kg/día de hidroxicloroquina
o 3 mg/kg/día de cloroquina
• presencia de una enfermedad hepática o renal
Persona con anomalía retiniana: establecer por el oftalmólogo
en función de la anomalía
varían de un país a otro. En Francia [55] y en Gran
Bretaña [56], las recomendaciones propuestas han sido en
realidad poco seguidas [57]. Debido al riesgo de trastor-
nos de la conducción cardíaca, es necesario hacer un
electrocardiograma anual. La HCQ se puede administrar
con toda seguridad durante el embarazo, porque además
posee una acción preventiva de los brotes lúpicos [58].
Este efecto preventivo de los brotes sistémicos depende
de las dosificaciones plasmáticas, muy heterogéneas de
un paciente a otro [59]. La pigmentación cutánea predo-
minante en las zonas expuestas es relativamente fre-
cuente después de numerosos años de tratamiento con
antipalúdicos (Fig. 20); también se puede observar una
pigmentación en mucosas, en especial la palatina y a
nivel ungueal; en estos casos no es necesario interrum-
pir el medicamento. El blanqueamiento del cabello es
mucho más inusual, y quizá se deba a un efecto tóxico
sobre el melanocito [60]. Se han señalado casos aislados
de prurito, urticaria, vasculitis o exantema
maculopapuloso.
Cuando el tratamiento con antipalúdicos de síntesis
fracasa, es necesario asegurarse de que el medicamento
se ha tomado correctamente, de que no han intervenido
factores inductores como las exposiciones solares y se
debe luchar contra el tabaquismo, considerado como un
factor de resistencia a los antipalúdicos [61]. Esta interfe-
rencia con la eficacia de la HCQ no está relacionada con
una modulación de las tasas plasmáticas, halladas
idénticas en fumadores y no fumadores [62]. Dosis más
elevadas de antipalúdicos incrementan la eficacia pero
también el riesgo de toxicidad; no es recomendable
prescribir dosis elevadas durante largo tiempo. La
utilidad de la determinación sérica de hidroxicloroquina
y sus metabolitos no ha sido demostrada. El cambio de
Dermatología

la HCQ por la CQ o a la inversa, puede permitir el
control de las lesiones en un porcentaje de casos aún
por determinar, que en opinión de los autores es de un
10%. En Estados Unidos, se utiliza mucho la asociación
de HCQ o CQ con quinacrina para casos de lupus
cutáneos refractarios; los éxitos son numerosos, pero a
costa de una coloración amarilla de los tegumentos, a
veces considerada antiestética. Si aparece una reacción
liquenoide, hay que interrumpir el tratamiento porque
puede preceder a una toxicidad medular [63]. En Francia,
la quinacrina no está comercializada, por lo que su uso
es limitado.
En algunos casos, como en las formas limitadas, se
utilizan en primera intención los tratamientos tópicos
antes que los antimaláricos; otras veces se usan asocia-
dos, como en caso de fracaso parcial de los antipalúdi-
cos o a la espera de que hagan su efecto. Los
dermocorticoides de nivel I o II pueden ser útiles, pero
no se deben utilizar a largo plazo en la cara por el riesgo
de atrofia. Tanto el tacrolimús como el pimecrolimús
han dado resultados esperanzadores en estudios preli-
minares [64, 65]. En un estudio controlado doble ciego, el
tacrolimús no parece ser superior al clobetasol [66]. La
corticoterapia general no está indicada; su actividad
sobre las lesiones cutáneas es mediocre y la corticode-
pendencia es muy frecuente en una dosis inaceptable
para una administración prolongada.
En países del entorno europeo, el medicamento
utilizado como segunda opción es la talidomida, en una
dosis inicial de 100 mg/día. Su eficacia sólo ha sido
evaluada en estudios abiertos, con una remisión de las
lesiones en más del 70% de los casos obtenida en
menos de 3 meses [67]. Esta remisión es transitoria, con
recaídas en casi todos los casos al suspender la talido-
mida. Además, es necesario prescribir una dosis de
mantenimiento lo más baja posible. Las reglas para la
prescripción de la talidomida son muy estrictas (médico
debidamente autorizado, distribución hospitalaria
exclusiva, realización sistemática mensual de una prueba
de embarazo y anticoncepción eficaz obligatoria en la
mujer en período de actividad ovárica, procreación
prohibida en el varón, lectura y firma de un documento
que informe sobre los riesgos teratógenos, normalidad
del electromiograma con estudio de las velocidades de
conducción nerviosa). La talidomida puede provocar
somnolencia, por lo que se recomienda tomarla por la
noche; también produce aumento de peso, amenorrea e
impotencia en el varón. Los riesgos de neuropatía
axonal sensitiva y distal son considerables, por lo que
este tratamiento está contraindicado en determinados
pacientes predispuestos (alcohólicos, diabéticos, etc.). Se
recomienda un control neurológico clínico mensual y
electromiográfico bianual.
En caso de lupus cutáneo resistente a los antipalúdi-
cos y después de fracaso, contraindicación o intolerancia
a la talidomida, el tratamiento es empírico.
La dapsona, en una dosis de 100-150 mg/día ha
logrado blanquear las lesiones de algunos pacientes
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Manifestaciones cutáneas de los lupus eritematosos ¶ E – 98-495-A-10
Figura 20. Pigmentación azulada
por los antipalúdicos de síntesis.
A. En la pierna.
B. En el paladar.
aquejados de lupus discoide o LESA [68]. A menudo son
suficientes dosis bajas (<100 mg/día) para tratar los LES,
lo que permite reducir su toxicidad y, en particular, la
hemólisis y la metahemoglobinemia dependientes de la
dosis. La prescripción simultánea de foldina mejora la
tolerancia.
Los retinoides, en concreto la acitretina o la isotreti-
noína, en una dosis de 0,5-1 mg/kg/día, son una alter-
nativa terapéutica para los lupus cutáneos
resistentes [69]. Su eficacia no se limita al lupus verru-
goso. Debido a la larga duración (2 años) de la anticon-
cepción impuesta por la toma de acitretina, se suele
optar por la isotretinoína para tratar a la mujer joven.
Los efectos secundarios de los retinoides limitan su uso.
La salazopirina, administrada en dosis de 1,5 o 2 g/
día, ha proporcionado resultados muy satisfactorios en
cerca del 50% de los casos de series abiertas de pacientes
con lupus discoide [70, 71] . Sin embargo, los efectos
secundarios son numerosos y a veces graves, como el
síndrome de hipersensibilidad o exacerbación del lupus.
La eficacia terapéutica estaría asociada al fenotipo de
acetilación rápida, que debería ser investigado sistemá-
ticamente antes de comenzar el tratamiento [71].
Los inmunosupresores han sido prescritos en casos
excepcionales con efectos variables; se han usado sobre
todo azatioprina, metotrexato o micofenolato mofetilo.
Las inmunoglobulinas intravenosas, como el efalizu-
mab [72], han tenido un efecto espectacular en observa-
ciones aisladas. Su precio limita el empleo.
Son indispensables estudios controlados sobre los
efectos beneficiosos y perjudiciales de estos productos
para orientar la elección terapéutica de los lupus cutá-
neos resistentes a los antipalúdicos de síntesis.
“ Puntos fundamentales
Los términos de lupus agudo, subagudo o crónico
sólo designan lesiones cutáneas.
Un mismo paciente puede tener varios tipos
diferentes de lesiones cutáneas lúpicas.
Todos los tipos de lupus pueden estar asociados a
un lupus eritematoso agudo diseminado, pero la
frecuencia es variable.
El diagnóstico preciso de las lesiones lúpicas
puede ser difícil en ausencia de datos evolutivos,
de ahí el término de lesiones lúpicas
indeterminadas, utilizable a la espera de un
diagnóstico definitivo.
Los lupus cutáneos no deben ser tratados con
corticoterapia general.
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 E – 98-495-A-10 ¶ Manifestaciones cutáneas de los lupus eritematosos

■ Lesiones vasculares
Las lesiones vasculares se observan sobre todo en los
LEAD. Con excepción de los acrosíndromes y los ede-
mas angioneuróticos, estas lesiones son secundarias a
una afección inflamatoria (vasculitis) o trombótica de
los vasos cutáneos. Es indispensable realizar un diagnós-
tico preciso, ya que las consecuencias terapéuticas son
del todo opuestas. Si se demuestra la existencia de una
trombosis, es necesario buscar anticuerpos antifosfolípi-
dos [73]. Los anticuerpos que más se investigan son el
anticoagulante circulante de tipo lúpico, por técnicas de
hemostasis, y los anticuerpos anticardiolipina por una
técnica ELISA estandarizada. La detección de anticuerpos
antifosfolípidos mediante una técnica ELISA que utiliza
como diana antigénica una mezcla de fosfolípidos, tiene
un valor comparable al de los anticuerpos anticardioli-
pina. En el curso de un LEAD, la elevada frecuencia de
anticuerpos anticardiolipina, a menudo no patógenos,
conduce a la búsqueda sistemática de anticuerpos
antibeta 2 glucoproteína 1, y su presencia está a favor
de la patogenicidad de estos últimos.

Acrosíndromes
Entre un 10-45% de los pacientes con LEAD presenta
un fenómeno de Raynaud, que puede preceder a otros
síntomas con mucha antelación. No suele justificar un
tratamiento específico. La aparición de una necrosis
digital debe hacer sospechar una trombosis o una
vasculitis asociada.
Se han descrito casos excepcionales de eritromelalgia
asociados a un LEAD, en los que el clonazepam [74] ha
resultado muy eficaz.
Livedo
El livedo, antes considerado como una manifestación
de vasculitis lúpica, se asocia en el curso de un lupus,
según las estadísticas, a:presencia de anticuerpos anti-
fosfolípidos, accidentes arteriales neurológicos o de otras
localizaciones, epilepsia, hipertensión arterial y anoma-
lías valvulares cardíacas. Es inusual en presencia de un
síndrome de los antifosfolípidos venosos [75]. Este livedo
suele ser difuso, no infiltrado, con retículas finas no
cerradas que forman círculos incompletos (livedo race-
mosa o livedo ramificado) y localizado en los miembros
y, sobre todo, en el tronco (Fig. 21). Las biopsias toma-
das en la piel de las retículas o entre ellas son casi
siempre normales; en otras zonas muestran una arterio-
patía obliterante inespecífica y, en casos excepcionales,
una trombosis [76].
Úlceras de las piernas
En un 3% de los pacientes con un LEAD [77] , se
observan úlceras en las piernas. En estos casos, hay que
Figura 22. Necrosis cutánea extensa en un lupus eritematoso
agudo diseminado.
realizar un Doppler arterial y venoso de los miembros
inferiores y una biopsia de los márgenes para compren-
der cuál es el mecanismo, vasculitis o, más a menudo,
trombosis profunda o superficial. Su frecuencia es sin
duda más elevada en presencia de anticuerpos antifos-
folípidos, y varía entre el 5 y el 39% [77].
Urticaria y edema de Quincke
En las grandes series de LEAD, se han observado
lesiones de urticaria en un 4-13% de los casos; su
histología corresponde a una vasculitis leucocitoclásica
de los vasos superficiales dérmicos. Estas lesiones
urticariales se asocian a menudo a un complemento
reducido y a anticuerpos anti-C1q, muy frecuentes por
lo demás en el curso de un LEAD. Pueden acompañarse
de lesiones de edema de Quincke, que hay que distin-
guir del edema angioneurótico, secundarias a un déficit,
adquirido o más raramente congénito, del inhibidor de
la C1 esterasa, cuya prevalencia es mayor en el LEAD.
Hemorragias subungueales en astilla
múltiples
La brusca aparición en varios dedos de múltiples
hemorragias en astilla subungueales en el curso de un
LEAD suele reflejar un episodio importante sistémico
como una trombosis profunda o un brote lúpico [78, 79].
Su mecanismo sigue siendo hipotético: embolia, vascu-
litis o trombosis.

Necrosis cutáneas extensas

Su comienzo es por lo general abrupto, con una
púrpura necrótica que con rapidez deja una placa o
escara negruzca rodeada de un ribete purpúrico que es
signo de su evolución (Fig. 22). Se localizan en los
miembros, en la cara (mejillas, nariz, orejas) o en las
nalgas. La biopsia del ribete purpúrico muestra con
nitidez trombosis múltiples. Para su tratamiento, se
recurre a la anticoagulación, a los vasodilatadores
derivados de la prostaciclina y, en ocasiones, a los
intercambios plasmáticos [80].

Otras lesiones vasculares

En el curso de un LEAD pueden aparecer otras lesio-
Figura 21. Livedo ramificado en una mujer que tiene un
nes vasculares. El mecanismo etiopatológico de algunas
síndrome antifosfolípidos arterial asociado a un lupus.
es desconocido porque no se han biopsiado. Esto ocurre

12 Dermatología

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Figura 23. Lesiones purpúricas de origen trombótico en un
lupus eritematoso agudo diseminado con síndrome antifosfolí-
pido arterial.
con el eritema palmar y las telangiectasias periunguea-
les, similares a las observadas en las dermatomiositis y
con frecuencia acompañadas de megacapilares observa-
dos por capilaroscopia, que se ven en el 10-15% de los
pacientes con LEAD [81].
Las lesiones purpúricas infiltradas más o menos
necróticas (Fig. 23) pueden corresponder a una vasculitis
o a trombosis [75]. Por lo que respecta a las lesiones
atróficas marfileñas, conocidas como atrofia blanca o
seudoenfermedad de Degos, parecen ser más de origen
trombótico que vasculítico, y se observan sobre todo en
presencia de anticuerpos antifosfolípidos [73].
“ Puntos fundamentales
Las lesiones vasculares se observan principalmente
en los lupus eritematosos agudos diseminados.
Con excepción de los acrosíndromes y los edemas
angioneuróticos, son secundarias a una afección
inflamatoria (vasculitis) o trombótica de los vasos
cutáneos.
Es imprescindible realizar un diagnóstico preciso,
ya que las consecuencias terapéuticas son del
todo opuestas.
La sospecha o, más aún, la constatación de
una trombosis obliga a buscar anticuerpos
antifosfolípidos.
■ Manifestaciones no lúpicas
no vasculares
Las manifestaciones no lúpicas no vasculares forman
un grupo heteróclito de síntomas dermatológicos que se
observan con preferencia en el curso de los lupus.
Algunas son frecuentes, como la alopecia, mientras que
otras como el lupus ampolloso, la mucinosis o la
pustulosis amicrobiana son más inusuales.
Lucitis idiopática
Las lucitis idiopáticas como la lucitis estival benigna
o la lucitis polimorfa son muy frecuentes entre la
población general, y afectan a cerca del 20% de los
escandinavos [82]. Casi todos los estudios epidemiológi-
cos han demostrado que la presencia de una lucitis de
este tipo no eleva el riesgo de desarrollar más adelante
un lupus. Sin embargo, dos estudios del mismo equipo
finlandés han descrito una historia de lucitis idiopática
o fototests compatibles con este tipo de reacción en la
mitad de los pacientes con diversas formas de lupus
Dermatología
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Manifestaciones cutáneas de los lupus eritematosos ¶ E – 98-495-A-10
Figura 24. Lupus ampolloso con ampollas en piel sana.
cutáneo [82, 83]. En alrededor del 50% de los casos, la
lucitis idiopática precedía a las lesiones lúpicas. Por otro
lado, la prevalencia de los lupus en pacientes con lucitis
idiopática parece baja, alrededor del 2% [83] . En la
experiencia de los autores, las lucitis idiopáticas no
parecen ser más frecuentes en los pacientes de lupus que
en la población general. No obstante, en algunos casos
resulta difícil distinguir una lucitis polimorfa de las
lesiones lúpicas.
Alopecia
En el LEAD, no se trata de una alopecia cicatrizal
secundaria a las lesiones lúpicas, sino de una caída
difusa del cabello (effluvium telógeno) simultánea a los
episodios agudos o que aparece 3 meses después, y que
deja un cuero cabelludo ralo que desaparece de manera
progresiva después del tratamiento (Fig. 9). En otras
zonas, el cabello es fino, frágil y se rompe con facilidad.
En estos casos, puede existir una banda de pelo de
medio centímetro de longitud (cabellos lúpicos) por el
borde del cuero cabelludo (frente, sienes).
Lupus ampolloso
El lupus ampolloso se manifiesta en la clínica por
ampollas o vesículas, a veces agrupadas en ramos, que
aparecen en piel sana de zonas expuestas y no expuestas
(Fig. 24); desaparecen sin dejar cicatriz, ni grano de
milium [84]. Desde un punto de vista histológico, se trata
de ampollas subepidérmicas con un infiltrado de poli-
morfonucleares neutrófilos y eosinófilos y, a menudo,
de una vasculitis leucocitoclásica dérmica. La inmu-
nofluorescencia directa suele ser positiva con depósitos
de IgG o IgM y de IgA en la unión dermoepidérmica. En
microscopia electrónica, el plano de despegamiento de
la ampolla es dérmico superficial. En el laboratorio,
existen anticuerpos anticolágeno de tipo VII (proteína
mayor de 290 kDa y menor de 145 kDa en Western
blot). Las lesiones ampollosas desaparecen normalmente
con la dapsona. Este lupus ampolloso debe distinguirse
de las ampollas por necrosis epidérmica en el LEAD o en
el LEAS, así como de asociaciones inusuales de LEAD
con otras enfermedades ampollosas autoinmunitarias:
penfigoide ampolloso, pénfigo, dermatitis herpetiforme,
dermatosis ampollosa por IgA lineal, etc.
Mucinosis papulosa
Mientras la histología muestra con frecuencia depósi-
tos de glucosaminoglucanos en el seno de las lesiones
cutáneas lúpicas y en las dermatomiositis, la presencia
aislada de dichos depósitos en la dermis sin lesión
lúpica es más infrecuente. Se manifiesta por lesiones
papulosas, más raramente nodulares, localizadas con
preferencia en cuello, raíz de miembros superiores y
tronco (Fig. 25). En algunas series, esta mucinosis
13
 E – 98-495-A-10 ¶ Manifestaciones cutáneas de los lupus eritematosos
Figura 25. Mucinosis papulosa en un varón con lupus
tumidus.
Figura 26. Lesiones múltiples de anetodermia en un lupus
eritematoso agudo diseminado con síndrome antifosfolípido
arterial.
.
papulosa estaría presente en el 1,5% de los pacientes
lúpicos [85]. Se observa con más frecuencia en el LEAD
(65%) que en los lupus cutáneos crónicos sin manifes-
tación sistémica (35%) [86]. Los depósitos de glucosami-
noglucanos se localizan en la dermis superficial y media,
y están rodeados por un discreto infiltrado linfocítico.
Los antimaláricos sólo serían eficaces en un 20% de los
casos. Se puede discutir el uso de corticoides o la
abstención terapéutica.
Anetodermia
Desde un punto de vista histológico, las lesiones de
anetodermia se definen por la desaparición localizada
del tejido elástico, no centrada en un folículo piloso, en
todo el espesor de la dermis; en la clínica, por la
existencia de un fenómeno de herniación a la palpación
(Fig. 26). Tanto el número como el tamaño de las
lesiones son extremadamente variables. Se localizan
sobre todo en el cuello y en la mitad superior del tronco
y de los brazos. En el curso del lupus suelen ser nume-
rosas, asociadas a la presencia de anticuerpos antifosfo-
lípidos [87]. La histología no muestra trombosis. Como
es posible hallar otros factores protrombóticos, se ha
sugerido que la hipoxia-reoxigenación podría jugar un
papel, puesto que aumenta la actividad de las
metaloproteinasas.
Calcificaciones
Las calcificaciones cutáneas son mucho menos fre-
cuentes en el lupus que en la esclerodermia. Su presen-
cia obliga a buscar una colagenosis mixta y la presencia
de anticuerpos anti-U1RNP. Se pueden observar junto a
las lesiones lúpicas o a distancia.
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Figura 27. Pustulosis amicrobiana de los pliegues de flexión
con intertrigo supurativo de la región púbica rodeado de
pústulas.
Pustulosis amicrobiana de los pliegues
Se ha descrito así mismo una pustulosis amicrobiana
de grandes y pequeños pliegues asociada a pústulas
aisladas del cuero cabelludo, en el curso del lupus y de
otras enfermedades autoinmunitarias (Fig. 27). El
aspecto histológico es el de una pústula espongiforme.
Las sobreinfecciones son frecuentes, con un aspecto
supurativo, en particular en la región genital. En algu-
nos casos, se ha detectado un déficit de zinc. Las
lesiones son sensibles a la corticoterapia general o
local [88, 89].
■ Conclusión
Un análisis semiológico riguroso de las lesiones
dermatológicas observadas en el curso de los lupus,
completado si es necesario por un examen anatomopa-
tológico de una toma biópsica, permite realizar un
diagnóstico preciso indispensable antes de proponer un
tratamiento adaptado.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Francès C. Manifestations cutanées des lupus
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Disponible en www.em-consulte.com/es
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