Diagnóstico de la Dermatitis de

Contacto.

Dra. Selva Iris Ale

 Algoritmo de Estudio Diagnóstico de la
Dermatitis de Contacto
 Las DC son un conjunto de patrones de respuesta
inflamatoria de la piel que ocurren como resultado del
contacto de la misma con agentes exógenos capaces de
producir daño, generalmente de naturaleza química
 La palabra dermatitis sugiere un criterio amplio de
dermatosis inflamatoria, ya que, si bien habitualmente se
trata de formas eccematosas, el espectro de las DC excede
al eccema
 Es una de las formas más comunes de inmunotoxicidad en
el ser humano
 EL ESPECTRO DE LAS DERMATITIS DE CONTACTO
Dermatitis Alérgica de Contacto (base alérgica:
inmunidad adaptativa HRC)
Dermatitis Irritativa de Contacto (injuria directa sobre la
epidermis resultando en inflamación mediada por la
inmunidad innata)
Dermatitis de Contacto Fotoalérgica y Fototóxica
Reacciones de contacto No Eccematosas
Reacciones de Contacto Inmediatas (I/R) : Urticaria de
Contacto y Dermatitis de Contacto a Proteínas
Dermatitis de contacto mediada por vía sistémica
IMPORTANCIA DE LAS DERMATITIS DE CONTACTO

 Elevada prevalencia (Representa una de las

enfermedades cutáneas más comunes con una
lifetime prevalencia de más 30%)
 Se presenta en todas las edades
 Repercusión importante en la calidad de vida (Curso
crónico a menudo recalcitrante, incapacidad)
 Problema de salud – Problema socioeconómico
(representa el 90% de las enfermedades cutáneas
profesionales)
 IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO EN LA DC
• El único tratamiento etiológico para una Dermatitis de
de base alérgica es la eliminación del alergeno causal

• Cuando el alergeno(s) causante de la dermatitis es

identificado, y se instauran medidas de evitación efectivas,
es razonable esperar la resolución o una sustancial mejoría

• Por el contrario, la falla en identificar y remover el alergeno

responsable puede dar lugar a una dermatitis crónica y
recalcitrante con marcado deterioro en la QoL del paciente

• La clave para un manejo terapéutico adecuado es el

diagnóstico correcto y oportuno
 DCA y DCI

ALERGIA DE CONTACTO
Los alergenos inducen respuestas inmunes específicas,
dependientes de presentación antigénica y mediadas por la
proliferación oligoclonal de LT alergeno-específicos

IRRITACION DE CONTACTO
Los irritantes inducen respuestas inmunes inespecíficas a
través del estímulo del sistema inmune innato con liberación
de mediadores inflamatorios que secundariarmente reclutan y
activan a los LT

S I Ale & HI Maibach. Irritant Contact Dermatitis versus Allergic Contact Dermatitis
Irritant Dermatitis Springer Berlín Heidelberg. 2005, pp 11-18
 DCA y DCI: Interacción entre el SII y el SIA
• Existen interacciones complejas entre irritación y
alergia
 Los alergenos de contacto tienen propiedades
irritantes (toxicidad cutánea dosis-
dosis-dependiente)
 Los irritantes facilitan el proceso de sensibilización
(danger signal hypothesis)
La irritación y la alergia están íntimamente asociadas

Toll
Toll--like receptor 4, ha sido identificado como un
mediador crucial en la sensibilización al Ni(2+)

Schmidt M. et al. Crucial role for human Toll-like receptor 4 in the development of
contact allergy to nickel. Nat Immunol. 2010 Sep;11(9):814-9
 DCA y DCI: Interacción entre el SII y el SIA
• Tanto los irritantes como los alergenos de contacto dañan
la barrera cutánea por un efecto tóxico-
tóxico-irritativo activando
el Sistema Inmune innato y generando “señales de peligro”
• En la sensibilización de contacto participan
tanto la
inmunidad adquirida como la inmunidad innata
• Ambos inducen un perfil citoquínico de activación similar
IL--1, IL-
 IL IL-1, IL- IL-8, IL12, IL18, TNF , IFN , proteína 10
IL-6, IL-
inducible por IFN  (IP
(IP--10) , CXCL10 (ligando de
quimioquinas), CXCL2 CCL27, entre otros
 Queratinocitos: TNF , IL
IL--1 IL-1
CD: IL- LT : IFN 

S Iris Ale. Immunological Mechanisms in Irritant and Allergic Contact Dermatitis.

Dermatotoxicology CRC Press 8th edition 2012 pp 104-107
SI Ale & HI Maibach Diagnostic Approach in Allergic and Irritant Contact Dermatitis. Expert
Rev. Clin. Immunol. 6(2), 291–310 (2010)
S. Iris Ale. Irritant Dermatitis. Springer Verlag, Berlin, New York, London, 2006
EVALUACION DIAGNOSTICA DE UNA POSIBLE DCA

ALTO INDICE DE SOSPECHA !!

• Diagnóstico de la naturaleza lesional

• Identificación del agente causal teniendo siempre

presente la posibilidad de un alergeno de contacto
(fotoalergeno o alergeno proteico) como factor
causal o agravante del cuadro clínico.

El correcto diagnóstico y la identificación de los

alergenos causales es imprescindible para instituir
las medidas preventivas y terapéuticas adecuadas
 Evaluación diagnóstica de las DC

 Historia clínica exhaustiva

 Examen clínico completo
 Análisis del medio ambiente “químico” del paciente
 Pruebas diagnósticas para estudio de HRC
– Prueba de parche (patch
(patch test)
– Prueba de fotoparche (fotopatch test)
– Pruebas ID para lectura retardada
– Prueba de scratch para lectura retardada
– Pruebas abiertas (o semiabiertas
semiabiertas)) para lectura
retardada
– R.O.A.T, Prueba de Uso
 Historia de la Dermatitis
 Momento de aparición de la dermatitis
 Características de la dermatitis al inicio
 Area corporal afectada al inicio
Sugieren el contactante
 Correspondencia entre distribución
 y exposición
 Comienzo abrupto o gradual
Sugieren el mecanismo patogénico
 Comienzo inmediato o retardado
 Forma de diseminación
Sugieren mecanismo patogénico y tipo clínico
 Curso clínico
 Evolución y frecuencia de los empujes
Sugieren probable causa
 Efectos de vacaciones, trabajo, etc
 Dermatosis concomitantes/previas Sugieren contactantes adicionales
 Tratamiento realizado y respuesta
SI Ale. Clinical relevance in Allergic Contact Dermatitis. In: Patch testing and
Prick testing. A Practical Guide. Springer Verlag, Berlin, 2007
 Historia Ocupacional
 Ocupación actual y Fecha de inicio
 Ocupaciones o trabajos previos Relación con la dermatitis
 Segunda ocupación
 Descripción del tipo de trabajo y tareas
Irritantes, alergenos, urtic.
 Contactantes en el ambiente de trabajo Tipo de exposición y Dosis
 Tareas repetitivas, fricción, roce
 Características del ambiente laboral Factores agravantes de la
 Trabajo húmedo exposición (mecánicos,
temperatura, humedad, RUV)
 Lavado de manos.
 Método y frecuencia de higiene cutánea
 Productos de higiene y cremas protectoras Constatar adecuación,
 Medidas de protección: Vestimenta y equipos uso recomendado y
 Afectación de otros trabajadores evaluar contactantes

 Licencias p/enfermedad o Cambios de trabajo

S. I. Ale. Occupational Allergic Contact Dermatitis

Dermatitis.. Handbook of Occupational
Dermatology,, Springer
Dermatology Springer,, 2002
 Historia de Exposición No Ocupacional
 Productos cosméticos de maquillaje y de cuidado de la piel,
pelo o uñas
 Fragancias
 Medicamentos tópicos (prescripción y automedicación)
 Bijouterie
 Vestimenta, calzados y accesorios vestimentarios
 Trabajo doméstico y Lavado de manos
 Productos de uso doméstico (detergentes, abrasivos)
 Guantes y otras medidas de protección en el hogar
 Plantas
 Factores mediambientales
 Actividades colaterales y hobbies

S I Ale SI & H Maibach. Operational Definition of Allergic Contact Dermatitis.

Toxicology of the Skin, CRC Press, 2001
 Caracterización de la Exposición
 Identificación y caracterización de los riesgos
ocupacionales y medioambientales
 Conocimiento básico de los químicos contactados, ya sea
de bajo PM o alto PM (naturaleza proteica) incluyendo los
productos causantes de reacción cruzada
 Consulta MSDS, Etiquetas, textos, bases de datos,
proveedores, etc.
 Visita al lugarde trabajo
 Análisis químico de los productos sospechosos

S I Ale SI & H Maibach. Operational Definition of Allergic Contact Dermatitis.

Toxicology of the Skin, CRC Press, 2001
 Caracterización de la Exposición
Parámetros de la exposición:
 Tipo de exposición: directa, indirecta (por fomites,
aerotransportada) esporádica, oculta (connubial)
 Intensidad de la exposición: concentration, cantidad
aplicada, extensión de la superficie expuesta, duración
de la exposición, frecuencia
 Sitio de contacto: presencia de daño cutáneo (DCI)
 Análisis de los factores concomitantes y contributorios
de la exposición: temperatura, humedad, oclusión,
fricción, trauma mecánico
S I Ale SI & H Maibach. Operational Definition of Allergic Contact Dermatitis.
Toxicology of the Skin, CRC Press, 2001
 Antecedentes personales y familiares
 Análisis de los factores de susceptibilidad individual (edad,
sexo, raza y background genético, otras patologías)
 Historia de DC previas, ocupacionales o no
 Estudios alergológicos previos y sus resultados
 Atopia cutánea y/o mucosa: dermatitis atópica, asma,
rinitis, conjuntivitis, sinusitis
 Otras dermatosis exógenas o endógenas: dermatitis de
estasis, psoriasis, piel sensible
 Historia familiar de atopia cutánea o mucosa, otras
dermatosis

Ale SI & Maibach

Maibach.. H. Operational Definition of Allergic Contact Dermatitis
Dermatitis..
Toxicology of the Skin
Skin,, CRC Press
Press,, 2001
 Elementos del Examen Clínico
Examen clínico Dermato
Dermato--alergológico completo
• Clínica a menudo polimorfa, de acuerdo a múltiples factores:
 Area cutánea afectada y grado de susceptibilidad cutánea
 Contactante involucrado y características del contacto
 Etapa evolutiva
 Factores concurrentes y agravantes
 Habitualmente se trata de una Dermatitis eccematosa
 Morfología y Distribución pueden ser sugestivas de
contacto y aún pueden revelar el contactante causal

SI Ale. Clinical relevance in Allergic Contact Dermatitis. In: Patch testing and
Prick testing. A Practical Guide. Springer Verlag, Berlin, 2007
 Elementos del Examen Clínico

Usualmente el área de mayor compromiso es la de

mayor contacto
Sin embargo, el mayor compromiso puede asentar a
distancia del área de mayor contacto
El alergeno puede ser inadvertidamente transferido a
otras áreas corporales por las manos o por fomites
El alergeno puede ser volátil (aerotransportado) y la
dermatitis tendrá un patrón aerotransportado

SI Ale. Clinical relevance in Allergic Contact Dermatitis. In: Patch testing and
Prick testing. A Practical Guide. Springer Verlag, Berlin, 2007
 Elementos del Examen Clínico

• Diferencias intrínsecas en la susceptibilidad

individual de los distintos sitios cutáneos:
 Párpados y piel genital tienen mayor reactividad
(áreas de piel fina)
• Otras áreas son menos reactivas:
 El cuero cabelludo es característicamente poco
reactivo
 Areas de piel gruesa como las palmas suelen
presentar menor compromiso

SI Ale. Clinical relevance in Allergic Contact Dermatitis. In: Patch testing and
Prick testing. A Practical Guide. Springer Verlag, Berlin, 2007
 Evaluación diagnóstica de las DC
• La Historia y el Examen clínicos
identifican los
agentes potencialmente involucrados solamente en
un 30 a 50% de los casos
• Resultan cruciales para establecer la necesidad de
pruebas diagnósticas de alergia y guiar la selección
de alergenos a utilizar
• Las pruebas diagnósticas son importantes para
confirmar HRC a alergenos sospechadas por la clínica
y para descubrir HRC a alergenos no sospechadas
 Historia Clínica
Examen Físico

Evaluación de nuevas Selección de Alergenos

fuentes de exposición

Patch testing
 Evaluación diagnóstica de las DC

El Patch test es más efectivamente utilizado

como herramienta de confirmación e
investigación en pacientes con un diagnóstico
presuntivo de DCA basado en criterios clínicos
Cuando es utilizado como “último recurso” en
pacientes refractarios, cuando no están
presentes los criterios clínicos de diagnóstico, el
Valor Predictivo del Patch testing es bajo

SI Ale & HI Maibach. The diagnostic value of Patch Testing Dermatotoxicology 8a

Ed. Informa Books, 2012, Chap 47 pp 360-377
 ¿Cuándo indicar pruebas diagnósticas?
 Sospecha de un alergeno(s) específico como factor
causal o agravante de una dermatitis
 Historia clínica sugestiva
 Morfología lesional y/o patrón de distribución sugestivos
 Falta de respuesta clínica o peoría de la dermatitis pese a
un tratamiento bien instituído
 Formas clínicas específicas (dermatitis de estasis,
dermatitis de manos)
 Situaciones especiales: Fotoalergia, Dermatitis
Sistémicas de Contacto, Reacciones Inmediatas de
contacto
S. I Ale & HI Maibach. Scientific Basis of Patch testing (Part II) Derm in Beruf und
Umwelt 50 (3) 91-96, 2002
 Patch testing
• El patch test es un estudio diagnóstico
esencial en pacientes con dermatitis
persistente cuando se sospecha una HRC de
contacto o cuando la misma no puede ser
descartada (Quality of evidence II)
(Strength of recommendation A)
• Los pacientes sospechosos de DCA deberían
ser testados al menos con la serie standard
de alergenos de contacto (Quality of
evidence II) (Strength of recommendation A)

Bourke J et al. Guidelines for care of contact dermatitis. Br J. Dermatol. 2009 160,
946–954
 Patch testing con Serie Standard
 La Serie Standard aislada resulta insuficiente
• Comparación con evaluación extendida:

 22.4% evaluación adecuada y completa

 52.1% evaluación incompleta
 22.4% evaluación errónea (falso negativos)

 En un estudio Europeo la evaluación con SS detectó 37

a 73% de los alergenos relevantes
 Por lo general se requieren test con series adicionales,
alergenos individuales y aún con productos aportados
Menné T. et al. How large a proportion of contact sensitivities are diagnosed with
the European standard series? Contact Dermatitis. 26(3), 201–202 (1992).
Lectura e Interpretación de los resultados
del Patch Test
 Lectura e Interpretación de los resultados
del Patch Test

+ ++ +++
RESULTADOS POSITIVOS ALERGICOS
 Relevancia Clínica
• Una vez que se han identificado alergenos por
el patch testing debe establecerse la relevancia
clínica de los mismos
• La investigación de la relevancia es un proceso
a menudo complejo
• La relevancia puede ser:
• definida, probable, posible o desconocida
• presente (actual) o pasada

SI Ale. Clinical relevance in Allergic Contact Dermatitis. In: Patch testing and
Prick testing. A Practical Guide. Springer Verlag, Berlin, 2007
S I Ale & H. Maibach. Clinical relevance in ACD Dermatosen, 1999, 43: 119-21
 Educación al paciente
• Una vez que se han identificado los alergenos y
establecida la relevancia clínica de los mismos
es último paso es la educación del paciente

• Se debe educar extensamente al paciente y

brindarle información escrita acerca de los
alergenos encontrados, sus cross-reactantes,
sinónimos, las fuentes de exposición y las
medidas adecuadas de evicción y sustitución
alergénica
irisale@gmail.com