Universidad Nacional De Chimborazo

Facultad De Ciencias De La Salud

Carrera De Enfermería

Cátedra: Enfermería Clínica

Tema: Colecistitis crónica
Docente: Msc. Andrea Torres

Autor: Milena coro

Fecha De Entrega: 15 de Enero 2022

Periodo Académico

Noviembre 2021

Abril 2021
 Caso clínico

Paciente de 35 años de edad vive en la cuidad de Riobamba manifiesta que

es viudo trabaja como guardia de seguridad. Acude a urgencias por
presentar dolor abdominal localizado en el (cuadrante superior derecho)
menciona que el dolor empezo desde mañana en su trabajo acompañado de
nauseas, vómito, palidez, inquietud no presenta fiebre. En el momento de
la valoración el paciente refiere a la enfermera de turno que hace una
semana presento pesadez tras la ingesta alimenticia de grasas también,
menciona que el dolor desparece en algunos momentos. Después de realizar
una ecografía al paciente el médico menciona que presenta un cuadro de
colecistitis crónica.

Datos

Edad: 35 años (Masculino)

Residencia: Riobamba
Ocupación: Guardia de seguridad
Presenta. Colecistitis crónica.
dolor abdominal, nausea, vómito.
N
 Valoración

 Motivo de Ingreso

 Anamnesis

 ¿Qué molestias presenta en abdomen?

 Valorar el estado de conciencia del paciente, preguntando sus datos
personales, haciendo uso de la escala de Glasgow
 ¿Interrogar al paciente sobre las características del dolor es
constante en el cuadrante superior derecho (localización), intensidad
(escala EVA) y duración? Refiere 5
 ¿La sintomatología persiste o aumenta después de ingerir algún tipo
de alimento o bebida?
 Ha presentado vómito en los últimos días? Refieres 2 veces
 Presencia de espasmo.

 Antecedentes quirúrgicos, antecedentes familiares, antecedentes

patológicos, antecedentes farmacológicos.

 ¿Tiene alguna enfermedad preexistente?

 ¿Presenta hipersensibilidad, alergia a algún tipo de medicamento
 ¿Usted se auto médica?
 ¿Toma usted algún medicamento bajo prescripción médica?

 Control de signos vitales

 Valoración piel y mucosas: color de la piel e integridad, sequedad
cutánea
 Exploración física. Palpación (Abdomen sensible al tacto)
Valoración Por Necesidades De Virginia Henderson

1. Respiración Sin alteraciones.

2. Alimentación / Hidratación. Presenta nauseas Intolerancia alimenticia de grasas,

3. Eliminación
Sin alteraciones.

4. Movilidad y postura .
Paciente de 35 que es totalmente independiente.

5. Dormir Sin alteraciones

6. Vestirse En está unidad permanence solo con ropa de cama.

7. Temperatura corporal No tiene temperatura

8. Higiene / Integridad piel y Piel y mucosas deshidratadas

mucosas:

9. Evitar peligros Sin alteraciones

10. Comunicación /
Relaciones sociales Consciente y orientado

11. Valores / Creencias Sin alteraciones

12. Autorrealización
Sin alteraciones

13. Entretenimiento
Sin alteraciones

14. Aprendizaje
Sin alteraciones
 Diagnóstico

1. Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biológicos (colecistitis

crónica) como lo demuestra dolor y conducta expresiva (p.ej.
inquietud, irritabilidad, ansiedad)

2. Disconfort relacionado con síntomas de la enfermedad como lo

demuestra irritabilidad inquietud, y temor.

3. Riesgo de respuesta alérgica relacionado con exposición a alérgenos

(p.ej., agentes farmacológicos

4. Náuseas relacionado con dolor como lo demuestra aversión a los

alimentos.

5. Riesgo de infección relacionado con conocimientos insuficientes para

evitar la exposición a los agentes patógenos.

Diagnóstico
Real

6. Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biológicos (colecistitis

crónica) como lo demuestra dolor y conducta expresiva (p.ej.
inquietud, irritabilidad).
Nivel De Especialidad Servicio Plan De Cuidados De Enfermería
Atención
Cuarto M. General SCS.
Semestre Clasificación De Los Resultados De Enfermería (Noc)
Dominio 12: Confort PUNTUACIÓN DIANA
Resultado (S) Indicadores Escala (S) De Medición
Clase 01: Confort físico Inicial Diana Final
Código Noc: 2102
210201: Dolor referido Escala n
Nivel de dolor
210227: Náuseas 1.Grave
Dominio: 2.Sustancial
210228: Intolerancia a 2 3 5
3.Moderada
Salud percibida los alimentos. 4.Leve
5. Ninguna
210206: Expresiones
Clase V: facials de dolor
Diagnóstico Nanda 00132.
Sintomatología
210223: Irritabilidad
Dolor agudo relacionado con agentes lesivos
(colecistitis crónica) como lo demuestra dolor
Código Noc: 2102 160502: Reconoce el
y conducta expresiva (p.ej. inquietud, Escala m
irritabilidad, ansiedad). comienzo del dolor
Control de dolor 1.Nunca demostrado
160504: Admistración
2.Raramente demostrado
Dominio 04: de medicación 3.A veces demostrado
Conocimiento y 4.Frecuentemente
conducta de salud 160507: Refiere demostrado 2 3 5
síntomas al professional 5.Siempre demostrado
Clase Q: Conducta sanitario
de salud
Código Noc: 1843 184301: Signos y Escala u
síntomas del dolor.
Conocimiento: 1.Ningún conocimiento
Manejo dolor 184306. Uso de 2.Conocimiento escaso
medicación prescrita 3.Conocimiento sustancial
Dominio 04:
184304: Estrategias 4.Conocimiento moderado 1 4 5
Conocimiento y para controlar el dolor. 5.Conocimiento extenso
conducta de salud

Clase S:
Conocimientos sobre
salud
101513:
Dolor abdominal Escala a
Código Noc: 1015
1.Gravemente comprometido
Función
101532: Naúseas 2.sustancialmente
gastrointestinal
comprometido.
101533: Vómitos 3.Moderadamente
Dominio 02:
comprometido.
Salud fisiológica 1 3 5
4.Levemente comprometido
5.Gravemente comprometido
Clase k:
Nutricional
 Clasificación De Las Intervenciones (Nic)

Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia

Código Nic: 1400 Manejo del dolor que sea aceptable para el paciente.

Clase E: Fomento de comodidad física Campo 01: Fisiológico: Básico

Actividades Fundamento

140002: Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la Es necesario evaluar el dolor porque una evaluación correcta se asocia a un
localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad buen tratamiento y disminuye las complicaciones e incrementa la
intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. calidad de vida del paciente.

Es importante administrar los analgésicos al paciente para aliviar el dolor

140003: Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos de evitar complicaciones.
correspondientes.

140029. Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso El control del dolor es el uso cuidadoso de tratamientos para reducir el
sufrimiento.

560209: Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad Proporcionar información asistencial a los pacientes es necesario para el
según corresponda. correcto desarrollo de la relación sanitario-paciente.
 Clasificación De Las Intervenciones (Nic)

Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tension

Código Nic: 5270 Apoyo emocional

Clase R: Ayuda para el afrontamiento Campo 03: Conductual

Actividades Fundamento

El apoyo emocional facilita a afrontar mejor la

527005: Tocar o conversar con el paciente para proporcionar apoyo . enfermedad por parte de los pacientes, ya que permite conocer las
fases de adaptación.
Intervenir y animar al paciente ayudara a disminuir la ansiedad miedo,
527007: Animar al paciente a reconocer sentimientos tales como la temor el asesoramiento del equipo de salud, en especial el personal de
ansiedad y irritabilidad. enfermería suelen ser las estrategias sumamente vitales para el confort.

Es importante proporcionar apoyo físico y emocional al paciente,

527011: Proporcionar apoyo durante el diagnóstico del médico brindándole un trato cordial, compañía y confianza.

La seguridad del paciente sirve para que todos los centros de atención
médica establezcan protocolos claros para proveer excelentes cuidados
582006: Permanence con el paciente para promover la seguridad y del paciente que disminuyan los factores de riesgo a los que estos estén
reducer riesgos expuestos.

La escucha activa es un requisito fundamental con el que deben contar

583012: Escuchar con atención (Crear un ambiente que facilite la las enfermeras. Es vital atender a sus sentimientos, ideas o pensamiento del
confianza) paciente.
 Clasificación De Las Intervenciones (Nic)

Preparar´administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos

Código Nic: 2300 Administración de medicación prescritos.

Clase E: Control de fármacos Campo 02: Fisiológico: Complejo

Actividades Fundamento

Es de vital importancia reconocer signos y síntomas para identificar que tipo

239001: Evaluar los signos y síntomas de la colecistitis crónica. de enfermedad presenta y poder controlarlos.

Permite identificar donde se encuentra el órgano afectado ( forma, tamaño)

221001: Determinar la ubicación ( cuadrante superior derecho),
características calidad y gravedad antes de medicar al paciente.
230003: Seguir las 10 correctos de la Admistración de medicamentos.
230013: Ayudar al paciente a tomar la medicación para alivio del dolor
(colecistitis crónica)
Con finalidad de aliviar el dolor al paciente.
Es muy importante porque nos permite evitar tener error y eventos adversos
durante la Administración de medicamento al personal de salud
El uso adecuado de los medicamentos es un factor importantísimo para
aliviar los síntomas además de ser imprescindible para proteger
al paciente de reacciones adversas por causa de la toxicidad propia de los
medicamentos.

Es imprescindible evaluar la respuesta del paciente antes, durante y después

230028:Comprobar la eficacia O los efectos terapeuticos del medicamento ( de administrar un medicamento para proveer excelentes cuidados y evitar
Alivio del dolor) efectos adversos que pueda ocasionar
 Clasificación De Las Intervenciones (Nic)

Mantener el equilibrio y prevenir complicaciones

Código Nic: 4120 Manejo de líquidos

Clase: N Control de fármacos Campo 02: Fisiológico: Complejo

Actividades Fundamento

La hidratación es fundamental para desarrollar procesos fisiológicos

básicos como la digestión, el transporte de nutrientes, la eliminación de
5333013: Vigilar el estado físico del paciente(Hidratación y mucosas) desechos a través de heces y orina, la regulación de la temperatura, etc.

412008: Realizar un registro preciso de entradas y salidas ( vómito)
412005: Monitorizar los signos vitales según corresponda
Controlar los aportes y pérdidas de líquidos en el paciente, durante un
tiempo determinado, es indispensable para contribuir al mantenimiento del
equilibrio hidroelectrolítico
Los signos vitales y exámenes de laboratorio constituyen una herramienta
valiosa como indicadores del estado funcional del paciente y esencialmente
proporcionan datos para evaluar el estado homeostático, indicando su estado
de salud presente, así como los cambios o su evolución.
 Evaluación

 Evaluar los signos vitales, en caso de ser necesario.

 Evaluar el nivel de dolor, haciendo uso de la escala de EVA.
 Realizar una retroalimentación al paciente.
Preguntas:
 ¿Cómo se siente en este momento?
 ¿Los malestares que presentaba anteriormente han disminuido?
 ¿Actualmente, cuántas veces va al baño en el día?
 ¿Le da ganas de vomitar, tiene nauseas, mareos?
 ¿Ha calmado su dolor? ¿Del 1 al 10 ha reducido el dolor?
 ¿Tiene alguna pregunta sobre el procedimiento realizado, me hice
entender?

Referencias
Bibliográfica

1. Cid H. COLECISTITIS CRONICA. Universidad de Chile Cirugía digestiva

al ta Facultad de Medicina. [Internet]: 2010. [citado 14 Ene 2022].
Disponible en: http://www.scielo.org.mx/pdf/cg/v40n3/1405-0099-cg-40-03-
175.pdf
2. Mena D.Cuidados básicos de enfermería. UNE: [Internet]. 2016.[citado
14 Ene 2022]. Disponible
en:https://rua.ua.es/dspace/bitstream/10045/70159/1/2016_Mena_etal_Cuida
dos-basicos-de-enfermeria.pdf