Reporte de caso clínico de un paciente con Leucemia Mieloide Crónica

Barbosa-Velastegui J1, Campos-Chasi V1, Chacón-Jiménez L1, Salazar-Cortés D1,

Viteri-Bustillos C1
Paralelo P12, Grupo 8, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador

1. Procedencia del caso

Hospital Isidro Ayora, 15 de octubre 2021 HCL 1102848767

2. Datos de Filiación:
a. Nombre: Anónimo
b. Sexo: Masculino
c. Edad: 52 años
d. Nacionalidad: ecuatoriano
e. Lugar de nacimiento: Loja
f. Fecha de nacimiento: 1970/01/02
g. Lugar de residencia: Gonzanamá – Loja
h. Raza: Mestizo
i. Grupo sanguíneo: O Rh +
j. Informante: paciente

3. Historia patológica personal:

Hábitos
• Alcohol: Bebedor social desde los 20 años
• Tabaco: Desde los 19 años
• Sueño: Insomnio de mantenimiento
• Otros: Exposición a productos veterinarios tóxicos desde los 28 años,
paciente refiere que su consultorio está ubicado en la planta baja de su
vivienda junto a la cocina y comedor.

Enfermedades

• Traumatológicos: A los 7 años tuvo una fractura del antebrazo derecho

4. Historia Patológica Familiar:
• Madre fallecida con cáncer de útero
• Padre fallecido con cáncer de próstata e hipertensión arterial.
5. Motivo de Consulta:

Dolor Abdominal
6. Enfermedad Actual

Paciente masculino de 52 años con dolor abdominal de dos semanas de evolución

sin dolores previos, refiere un dolor opresivo, sin causa aparente en el hipocondrio
y flanco izquierdo de localización visceral, de intensidad severa con un EVA
de 10/10, de inicio progresivo, de curso continuo, con irradiación hacia el hombro
izquierdo, además reporta que ha perdido peso y presenta sudoraciones nocturnas
desde hace dos meses, el dolor no cede en ninguna posición, se automedica con
paracetamol de 1gr el cual cede al inicio, sin embargo pierde su efecto.

7. Signos Vitales:
• Frecuencia Cardiaca: 74lpm
• Frecuencia Respiratoria: 16 rpm
• Temperatura: 37° C
• Presión Arterial: 115/70 mmHg
• Saturación O2: 95%
8. Antropometría

Peso: 62kg; Talla: 1,65 m.

9. Examen Físico General

Examen físico general

Región Hallazgos

General Paciente despierto, que presenta debilidad, cansancio,

perdida peso, palidez generalizada

Cabeza y cuello Normal

Tronco Normal

Extremidades Presenta equimosis en los dos muslos

Abdomen Hepatoesplenomegalia: Abdomen plano, blando,

doloroso a la palpación profunda en epigastrio y fosa
ilíaca derecha, sin reacción peritoneal. Se palpa
hepatomegalia a 3 cm del reborde costal y matidez
 Desarrollo Normal
psicomotor

10. Hallazgos Positivos

• Debilidad
• Cansancio
• Palidez generalizada
• Sudores nocturnos
• Pérdida de peso
• Hepatoesplenomegalia
• Equimosis de muslos
11. Exámenes Complementarios

Biometria Hematica

Que reporto:
- Marcada leucocitosis 145.580
- Anemia normocítica normocrómica con una hemoglobina de 11.4
- Hematocrito de 34%
Velocidad de sedimentación 35 mm/H

Frotis de sangre periférica

• Serie Eritroide: Eritroblastos 6%, eritrocitos policromatófilos, anisocitosis.

• Serie Mieloide: Presenta células de aspecto inmaduro de 8%.
• Serie linfoide: Presenta linfocitos atípicos

Colonoscopia bajo sedación con una buena tolerancia

Reporto:

• Pólipo de Colon
• Hemorroides internas de grado I.

Estudio molecular

Reporto:

• Traslocación BCR-ABL detectado a un nivel de 73.08 %

12. Árbol Genealógico (Pedigri)
 13. Patrón de Herencia

No mendeliano (Mutación de Novo)

14. Diagnóstico Clínico:

Leucemia mieloide crónica
Signos:
Hepatoesplenomegalia
Sudoración excesiva
Pérdida de peso
Laboratorio:
Recuento de glóbulos blancos por encima de 100 000/microL
Anemia
Codigo de la patología: CIE-10: C92.1
OMIM: 608232
15. Diagnóstico de LMC

Se sospechó de Leucemia mieloide crónica, mediante la identificación de los

hallazgos típicos en la sangre y la médula ósea, y luego se confirma mediante la
demostración del cromosoma Filadelfia, el gen de fusión BCR-ABL.

16. Diagnostico Diferencial

Patologia Diferencia clínica y por laboratorio Mutaciones

Reacción • Ausencia del cromosoma Filadelfia JAK2 V617F
leucemoide • Granulación toxica en los neutrófilos
• Falta de “abultamiento de mielocitos”.
Leucemia • Sobreproducción clonal de células Genes PTPN11,
mielomonocítica mieloides en maduración KRAS, NRAS,
juvenil • Infiltración de órganos con monocitos y CBL O NF1
macrófagos de apariencia relativamente
normal y muerte por falla orgánica o
infección.
Leucemia • La biopsia de médula ósea identifica un RAS, MEK,
mieloide atípica incremento en la celularidad dada a la CSF3R, JAK2
proliferación granulocítica
• Presencia de displasia de los neutrófilos
y en ocasiones megacariocitos.

17. Tratamiento Realizado

Inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) NILOTINIB
18. Evolución Clínica

Al Ingreso

S/S Principal
Dolor abdominal muy intenso
Paciente se le realiza una prueba de biología molecular llamada Xpert BCR-ABL
ultra.
Muestra de sangre periférica reporta una Traslocación BCR-ABL, detectado a un
nivel de 73.08% (IS)
Terapéutica
NILOTINIB

6 meses

Normal
- Paciente se le realizan una prueba de biología molecular llamada Expert BCR-
ABL ultra. Muestra de sangre periférica reporta una Traslocación BCR-ABL,
detectado a un nivel de 0.95% (IS)
Terapéutica
NILOTINIB

1 año

Normal
 - En espera de resultados actualmente, pero familiar refiere una exitosa mejoría
y cito ¨Mi esposo está muy sano como cuando no casamos¨
Terapéutica
Se espera resultados de buena respuesta al tratamiento
19. Pronostico
Tasa de supervivencia
Tasa de supervivencia global se sitúa en torno al 90%, siendo la mayoría de las
muertes no relacionadas con la enfermedad, si no llegábamos a usar estos
tratamientos el paciente posterior a su diagnóstico y su tratamiento
farmacológico diferente no podría llegar a superar los 2 años de vida sin fallecer.
Calidad de vida
• Función física: El paciente no implica limitaciones
• Sensación de bienestar: Depresión al inicio de la noticia ya que es una
patología agresiva si no se interviene rápidamente.
• Función social: Va a tener una relación normal
• Función biológica: Puede presentar fatiga en algunas ocasiones del día, o
también sensación de llenura, es rara la dificultad respiratoria
• Función intelectual: Tiene las mismas capacidades intelectuales como
cualquier otra persona
• Evaluación del propio estado de salud: Puede presentar preocupación de su
futuro, la inseguridad de que su tratamiento si funcione y puede llegar a una
remisión citogenética completa
20. Asesoría Genética
− Diagnóstico: A usted se le ha diagnosticado con Leucemia Mieloide Crónica.
Hemos llegado al diagnóstico a partir de los hallazgos típicos en la sangre y la
médula ósea, luego se pudo confirmar mediante la demostración del cromosoma
Filadelfia; estos exámenes se realizaron mediante una prueba de biología
molecular llamada Expert BCR-ABL ultra. Y una muestra de sangre periférica
que reporta una Traslocación BCR-ABL, detectado a un nivel de 45 % (IS),
además el paciente cuenta con una Leucocitosis y anemia coincidiendo con las
características de esta patología. Esta es una enfermedad genética que abarca
diferentes manifestaciones que le vamos a explicar.
− Pronóstico: Usted va a mejorar, esta enfermedad es tratable y 9 de cada 10
personas llegan a tener una vida normal, su calidad de vida no se verá afectada
en gran cantidad, sin embargo, puede llegar a tener depresión al inicio de la
noticia ya que es una patología agresiva si no se interviene rápidamente, si no
se es estricto con el tratamiento usted puede fallecer. En la Función biológica
 puede presentar fatiga en algunas ocasiones del día, o también sensación de
llenura, y puede presentar preocupación de su futuro, la inseguridad de que su
tratamiento si funcione y le cure totalmente
− Tratamiento: El tratamiento depende del estadio de la enfermedad. En la fase
crónica asintomática, los inhibidores de la tirosina cinasa (imatinib, nilotinib,
dasatinib, bosutinib, ponatinib) constituyen la selección terapéutica inicial; no son
curativos, son extremadamente eficaces de tal forma que iniciaremos
inmediatamente este protocolo de manejo con el fármaco “NILOTINIB”
- Riesgo: Esta enfermedad tiene una incidencia anual de 1 a 2 casos por
100.000, con un ligero predominio masculino. La mediana de edad de
presentación es de aproximadamente 50 años.
Riesgo de recurrencia: Tiene un índice bajo. La resistencia de las células madre
leucémicas (LSC) positivas para BCR-ABL al tratamiento con Imatinib en
pacientes con CML puede causar una recaída de la enfermedad y podría ser el
origen de clones emergentes resistentes a los medicamentos. Por lo tanto, el
riesgo para la descendencia de los individuos afectados es del 0%, ya que es
alteración adquirida (no congénita) y por ello, ni se hereda ni puede transmitirse
a los hijos.
-Opciones: Aproximadamente la mitad de los pacientes que cumplen los
criterios para una prueba de interrupción de TKI permanecen en una remisión
sin tratamiento (TFR) a largo plazo. En consecuencia, se puede anticipar una
remisión sin tratamiento (TFR) sostenida en aproximadamente el 10 al 15 por
ciento de los pacientes con LMC recién diagnosticada (es decir, la mitad de
aproximadamente un tercio de los pacientes que logran una remisión molecular
profunda y sostenida).
-Apoyo: A usted se le hará seguimiento de todos su avances a los 3 meses, 6
meses, y posteriormente si se encuentra en equilibrio cada año, a menos que
tuviese recaídas, le mencionamos que no va afectar su calidad de vida en la
mayoría, de igual forma hablaremos con su familia y le apoyaremos para que no
tenga un desequilibrio en el aspecto emocional, para que cumpla con todas las
medidas ya establecidas por el especialista y pueda darse una efectividad en el
tratamiento con los inhibidores de la tirosina cinasa. Nuestro objetivo es buscar
su bienestar, si necesita más información o tiene alguna inquietud puede
acercarse sin duda.

Fundamentación Teórica
1. Definición

Es una enfermedad clasificada dentro del síndrome mieloproliferativo crónico

caracterizado por una proliferación de los glóbulos blancos de la serie
granulocítica hasta las últimas fases madurativas de su diferenciación, esta se
caracteriza por la presencia de una translocación recíproca entre los
cromosomas 9 y 22, que conduce a la formación de un brazo largo claramente
acortado de uno de los cromosomas del par 22, conocido como cromosoma
Filadelfia (Ph).

CIE-10: C92.1

2. Epidemiología

La prevalencia es de 1 a 2 nuevos casos / 100.000 habitantes al año, con una

Variación entre géneros: razón varón/mujer de 2,0/1,2 con un aumento
progresivo directamente proporcional a la edad.

3. Etiología

La causa de la LMC es desconocida. No hay evidencia de que tenga relación

con fármacos o infecciones; con una translocación genética de tipo t(9;22), que
produce un reordenamiento de los genes BCR/ABL, produciendo el denominado
cromosoma Filadelfia, por lo tanto el hábito tabáquico acelera el paso hacia la
crisis blástica o que por tanto tiene un efecto negativo sobre la supervivencia de
la leucemia mieloide crónica (LMC).

4. Modelo de herencia:

No mendeliana, mutación de Novo

5. Forma clínica usual de la patología

La CML tiene un curso clínico bifásico o trifásico. Aproximadamente el 90% de

los pacientes son diagnosticados en la fase crónica, pero la enfermedad
finalmente evoluciona a una fase blástica a menos que se trate con éxito.
Aproximadamente dos tercios de los pacientes manifiestan una fase acelerada.
Una característica distintiva de la progresión de la enfermedad es la aparición de
anomalías citogenéticas adicionales en las células Ph positivas.

El dolor y las molestias abdominales pueden incluir dolor en el cuadrante

superior izquierdo (a veces referido al hombro izquierdo) y saciedad temprana,
debido al agrandamiento del bazo con o sin periesplenitis y/o infarto esplénico.
A veces se observa sensibilidad en la parte inferior del esternón, debido a la
expansión de la médula ósea.

La artritis gotosa aguda también puede presentarse en este momento, debido a

la sobreproducción de ácido úrico.

Otros hallazgos frecuentes incluyen esplenomegalia, anemia, recuento de

glóbulos blancos por encima de 100000/microL y recuento de plaquetas por
encima de 600 000 a 700000/microL.

6. Clasificación

Existen 2 tipos de leucemias que se pueden clasificar :

En función de la rapidez con la que se produce y empeora la enfermedad:

• Leucemias agudas: Se producen con rapidez, y el número de células

leucémicas aumenta rápidamente (prácticamente todas las células que se
producen son muy inmaduras).

• Leucemias crónicas: Se producen lentamente y son mejor toleradas. Al

principio, las células leucémicas se comportan casi como las células normales y,
a veces, el primer signo de enfermedad puede ser el hallazgo de células
anormales en un análisis de sangre rutinario. Si no se tratan, las células
leucémicas acaban desplazando a las células normales. Esta se divide en 3
fases:

● Fase crónica. La sangre y la médula ósea contienen menos del 10 % de

blastocitos. Los blastocitos son glóbulos blancos inmaduros. Esta fase puede
durar varios años. Sin embargo, sin un tratamiento eficaz, la enfermedad
puede avanzar a las fases acelerada o blástica.

● Fase acelerada. No hay una definición única de fase acelerada. Sin

embargo, la mayoría de los pacientes en esta fase de CML tiene entre un 10
% y un 19 % de blastocitos tanto en la sangre como en la médula ósea, o
más de un 20 % de los basófilos en la sangre periférica. Un basófilo es un
tipo especial de glóbulo blanco.

● Fase blástica. también denominada crisis blástica. En la fase blástica, hay

un 20 % o más de blastocitos en la sangre o la médula ósea, y es difícil
controlar la cantidad de glóbulos blancos. Con frecuencia las células de CML
también presentan cambios genéticos adicionales.
7. Diagnostico

El diagnóstico de CML se sospecha primero mediante la identificación de los

hallazgos típicos en la sangre y la médula ósea, y luego se confirma mediante la
demostración del cromosoma Filadelfia, el gen de fusión BCR::ABL1 o el ARNm
de fusión BCR::ABL1) por citogenética convencional, análisis de hibridación in
situ con fluorescencia (FISH) o reacción en cadena de la polimerasa con
transcriptasa inversa (RT-PCR).

Diagnóstico genético molecular: Las pruebas genéticas para el cromosoma

Filadelfia, el gen defusión BCR::ABL1 o el producto del gen de ARNm de fusión
se realizan mediante análisis citogenético convencional (cariotipo), análisis de
hibridación in situ con fluorescencia (FISH), o mediante la reacción en cadena
de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR).

8. Tratamiento

El tratamiento convencional para la CML en fase crónica es un inhibidor de la

tirosina cinasa (TKI), tal como el imatinib (Gleevec), nilotinib (Tasigna), dasatinib
(Sprycel), o bosutinib (Bosulif). Si el primer medicamento deja de surtir efecto o
en realidad nunca funcionó bien se puede aumentar la dosis o se puede intentar
otro TKI. El ponatanib (Iclusig) es una opción después de que se haya intentado
con todos los demás inhibidores de la tirosina cinasa o si las células de la
leucemia desarrollan posteriormente la mutación T315I.

Cambiar a otro inhibidor de la tirosina cinasa también es una opción si la persona

no puede tomar el primer medicamento debido a los efectos secundarios que le
ocasiona.

9. Importancia de la patología para el médico general en la Atención

primaria en Salud

- Brindar el adecuado asesoramiento hacia el paciente para que este informado

sobre su enfermedad y pueda establecer una buena relación con el médico para
cumplir con todas las indicaciones del tratamiento.

- Ante un posible diagnóstico, referir al médico especialista junto con exámenes

iniciales útiles.

- Dar seguimiento, evaluación y análisis de la situación en cual se encuentra el

paciente e intervenir de manera inmediata.

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