(Neumonia)

Neumonía Es una inflamación del parénquima pulmonar causada principalmente por la agresión de
microorganismos (virus y bacterias), aunque también se produce por causas no infecciosas: por aspiración (de
alimentos, cuerpos extraños, hidrocarburos y de sustancias lipoideas), reacciones por hipersensibilidad y las
neumonitis inducidas por fármacos o por radiación.

Cuando afecta a la población en general se denomina neumonía adquirida en la comunidad o extrahospitalaria,

para diferenciarla de las que aparecen en pacientes ingresados en un hospital que están expuestos a una flora
microbiana distinta y, por lo común, tienen un peor pronóstico.

Epidemiología La neumonía en el niño constituye 1,5 % del total de las IRA, es una de las primeras causas de
hospitalización en Pediatría, y son los niños menores de 1 año el grupo más afectado, seguido por el de edad
entre 1 y 4 años.

Representa un problema sanitario grave en los que no han cumplido los 5 años. La OMS reporta que 25 % de
las muertes en este grupo de edad es producida por neumonía y 90 % de estas defunciones ocurren en países en
desarrollo.

Factores de riesgo que influyen en la mortalidad, por ejemplo:

2. Sexo. Es más frecuente en varones.

3. Factores socioeconómicos:
a) Ingreso familiar (las muertes por neumonía primaria casi se han erradicado en los países desarrollados.

b) Educación de los padres.

c) Lugar de residencia (la incidencia de IRA es mayor en las áreas urbanas).

4. Factores de riesgo ambientales. Entre estos se destacan:

a) Exposición al humo (por contaminación atmosférica, doméstica o humo ambiental por tabaco).

b) Hacinamiento (determinado por la transmisión de infecciones mediante gotas de secreciones y fomites,

condiciones de la vivienda y la asistencia a círculos infantiles o guarderías.

c) Exposición al frío y a la humedad.

5. Factores nutricionales. Son determinantes:

a) Lactancia materna (puede proteger contra las IRA mediante el aporte de sustancias antivirales y
antibacterianas y células inmunológicamente activas).

b) Bajo peso al nacer: estos niños tienen una inmunocompetencia reducida y una función pulmonar restringida.

Etiología Las neumonías son causadas en general por virus y bacterias del medio ambiente. La mayoría penetra
al aparato respiratorio por vía aérea y, con menor frecuencia, por vía hematógena o linfática.
Estos microorganismos se trasmiten de persona a persona a partir de secreciones
respiratorias contaminadas o por microaspiración de gérmenes que colonizan la rinofaringe del propio
individuo.

Capacidad del patógeno para alcanzar la superficie del epitelio respiratorio, lo que puede conseguir por
distintas vías: extensión directa, diseminación hematógena, por vía inhalatoria y mediante la colonización de la
superficie mucosa. La inhalación es la forma más común de alcanzar el tracto respiratorio los virus, organismos
atípicos, hongos y las micobacterias. Pero el mecanismo habitual de producción es mediante la colonización
previa de las vías aéreas superiores y la posterior aspiración de secreciones contaminadas.
La mucosa de la orofaringe normalmente contiene una flora compleja de gérmenes aerobios y anaerobios.

Una vez que se produce la colonización de las vías aéreas superiores, la aspiración de secreciones orofaríngeas
es la forma habitual de inoculación en el tracto respiratorio.

Sin embargo, tanto el tracto respiratorio superior, como el inferior, poseen mecanismos de defensa que tratan
de prevenir el desarrollo de la colonización e infección.

Las vías aéreas superiores disponen de una serie de barreras mecánicas y anatómicas eficaces frente a los
microorganismos inhalados. Además, su epitelio está formado por células ciliadas que, junto con el moco,
constituyen una barrera mucociliar frente a los patógenos depositados en su superficie; también contiene IgA
en las secreciones, que impide la adherencia y tiene funciones de anticuerpos específicos. La glotis y el reflejo
tusígeno son las siguientes líneas defensivas frente a la aspiración. En las vías aéreas de conducción se
encuentra el sistema mucociliar y en las vías aéreas terminales el surfactante y la IgG.

El macrófago es la célula fagocítica básica que mantiene la esterilidad de la región alveolar frente a los
gérmenes que llegan a las vías aéreas dístales. Si el inóculo bacteriano es mayor o los microorganismos son
más agresivos, el macrófago alveolar inicia una respuesta inflamatoria atrayendo polimorfonucleares
circulantes al espacio alveolar, los cuales ayudarán en la
fagocitosis y destrucción de patógenos.

Entre las sustancias capaces de producir esta migración de los polimorfonucleares está el factor C5 del
complemento, metabolitos del ácido araquidónico y las citocinas, polipéptidos mediadores que tienen un papel
destacado en la comunicación intercelular.

La ocupación alveolar por el exudado inflamatorio provoca la aparición de alvéolos perfundidos, pero no
ventilados que no colaboran en el intercambio gaseoso y condiciona la aparición de hipoxemia con el
desarrollo de áreas de cortocircuito intrapulmonar

Anatomía patológica
Cuando se produce una neumonía, se genera una respuesta inflamatoria aguda para asegurar la completa
eliminación de los patógenos, y esta respuesta es la manifestación histológica de la neumonía. Consiste en una
infiltración de neutrófílos y exudación de proteínas plasmáticas que afecta preferentemente a los alvéolos, que
puede extenderse a unidades respiratorias adyacentes a través de los poros de Kohn y los canales de Lambert o
a través del árbol bronquial. Por lo regular, la recuperación estructural del pulmón es total.

Las neumonías originan cambios morfológicos al nivel de los alvéolos, del intersticio y de las vías aéreas
inferiores; la participación de cada una de las estructuras en intensidad, tipo y extensión varía según las
características de la interacción agente causal-huésped, así como de otros factores asociados como la fase
evolutiva o el tratamiento previo.

Según la extensión de las lesiones se ha clasificado en tres tipos:

1. Neumonía lobar o segmentaria. La inflamación afecta a todo un lóbulo o a un segmento o a parte de un

segmento de forma más o menos homogénea sin que exista parénquima sano intercalado. La participación de
todo un lóbulo puede ser el resultado de la difusión por contigüidad, facilitada por los poros alveolares de
Kohn y los canales de Lambert. En la neumonía lobar genuina la lesión inicial tiene lugar en los alvéolos, que
presentan un exudado inflamatorio fluido, rico en gérmenes. Después pasa a los espacios contiguos de forma
directa, a través de los tabiques alveolares, o indirecta, tras la invasión de las vías aéreas terminales y
progresión centrífuga. Las lesiones bronquiales y bronquiolares son menos intensas y circunscritas al área
neumónica.

2. Bronconeumonía. La inflamación puede propagarse desde los pequeños bronquios y bronquiolos, de un

modo directo, al tejido peribronquial y extenderse
por los alvéolos adyacentes. La forma y disposición de estos focos corresponde a la de los pequeños bronquios,
en confluencia, puede quedar afectado todo el lobulillo, lo que produce una consolidación lobulillar de
distribución irregular, pero a menudo bilateral y de predominio basal.

3. Neumonía intersticial. El proceso se localiza en el intersticio perivascular, que al nivel del hilio envuelve
los bronquios, grandes vasos y sigue cierto trecho por el interior del pulmón.

Clasificación

1.Anatomoclínica. Asociando la anatomía patológica a la clínica y la radiología, las neumonías pueden

clasificarse en:

a) Neumonía lobar. Consolidación de todo un lóbulo o parte de él. Frecuente en el preescolar, niño mayor y
adulto, típica de la infección neumocócica

b) Neumonía a focos diseminados (bronconeumonía). Frecuente en el lactante.

c) Neumonía intersticial. Bronquiolitis y peribronquiolitis difusas. La etiología viral (en especial, VSR) es la
más común y, también, por Mycoplasma
pneumoniae.

Clasificación etiológica según edad

1. Niños menores de 2 meses:

a) Intraútero: Cytomegalovirus, rubéola, herpes simple, VIH/SIDA, Toxoplasma gondii, Listeria
monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis. El germen se adquiere por vía hematógena y generalmente tiene
hepatoesplenomegalia.
b) Durante el parto o en el cunero: bacterias gramnegativas, Estafilococo aureus coagulasa positiva, Chlamydia
trachomatis, Estreptococo ß-hemolítico del grupo B, Pneumocystis carinii, Listeria monocytogenes. El germen
se adquiere por secreciones infectadas al pasar por el canal del parto o por manipulación inadecuada en el
cunero.

c) Adquirido en la comunidad: VSR, Streptococcus pneumoniae (neumococo), Haemophylus influenzae.

Colonización del tracto respiratorio superior por un portador.

2. Niños mayores de 2 meses:

a) Entre 2 y 12 meses: VSR, Adenovirus, Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Staphylococcus
aureus coagulasa positiva Chlamydia trachomatis (en niños menores de 6 meses).

b) Entre 1 y 4 años: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Estafilococo coagulasa positiva y

Klebsiella pneumoniae.

c) Más de 5 años: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Klebsiella

pneumoniae y Haemophilus influenzae. El neumococo es la causa bacteriana más frecuente en menores de 5
años.

Cuadro clínico En los inicios la sintomatología es poca y es importante evaluar los signos de peligro como:
poco apetito, somnolencia, temperatura subnormal o fiebre, orinas escasas, llanto débil e hipotónico, antes que
aparezcan los signos respiratorios.

En la exploración física se puede observar:

1. Inspección:
a) Cianosis.
b) Quejido espiratorio.
c) Aleteo nasal.
d) Palidez cutáneo-mucosa.
e) Polipnea mayor de 60/min.
f) Retracción de la pared torácica (tiraje bajo o generalizado).

2.Palpación. Resulta de poco valor en lactantes.

3.Percusión. Si los focos son pequeños o múltiples no ofrecerá datos. Puede estar normal, disminuida o algo
aumentada. Si los focos confluyen en una zona puede encontrarse submatidez.

4.Auscultación:
a) Estertores crepitantes diseminados (a esta edad predomina la bronconeumonía).
b) Subcrepitantes finos. A veces la auscultación aporta pocos datos.
c) Taquicardia

En el niño mayor de 2 meses. La forma lobar se presenta en preescolares y lactantes, aunque es más frecuente
en escolares y adolescentes. Se considera casi siempre de etiología bacteriana.

Habitualmente es precedido de un cuadro catarral inespecífico de varias horas o días, aunque puede comenzar
bruscamente. Se presenta tos, fiebre elevada,
escalofríos, dolor torácico que puede ser abdominal (punta de costado abdominal) y simular una apendicitis. Al
examen físico se constata:

− Inspección. Puede presentarse polipnea y tiraje bajo.

− Palpación. Se detectan vibraciones vocales
aumentadas en la zona afectada.
− Percusión. Submatidez o matidez en la zona afectada.
− Auscultación. En la misma zona se encuentra respiración ruda, crepitantes, seguido de respiración soplante o
soplo tubario rodeado de corona de crepitantes y, finalmente, subcrepitantes finos en toda la zona. Las
vibraciones vocales están aumentadas al
llanto.

Exámenes de laboratorio
1. Hemograma. La presencia de leucocitosis suele asociarse a una infección bacteriana, pero no es un dato
suficientemente específico.

En las infecciones virales puede ser normal o con leucopenia, en las de causa bacteriana, en particular por
neumococos y estafilococos, por lo general existe leucocitosis (más de 20 000 x 10 9/L) con desviación
izquierda

2. Eritrosedimentación. Resulta poco específico, aunque en infecciones bacterianas está casi siempre acelerada.

3. Proteína C reactiva. Puede ser un marcador más útil de infección bacteriana que la eritrosedimentación.

4. Microbiología. Aunque la orientación etiológica inicial se basa en datos clínicos, radiológicos y de

laboratorio, la forma habitual de detección del germen responsable implica el empleo de distintos métodos
microbiológicos:

a) Esputo: es difícil evitar su contaminación por gérmenes que colonizan la orofaringe y que también son
agentes potenciales de neumonía, solo
25 % de las muestras son aceptables.

b) Hemocultivo: debe realizarse en todos los pacientes hospitalizados aunque solo proporciona el diagnóstico
etiológico en 8 a 20 % de los pacientes.

c) Líquido pleural: estudio citoquímico, cultivo y técnicas inmunológicas.

e) Reacción en cadena de la polimerasa: mediante ella se puede detectar en la actualidad los principales
patógenos respiratorios.
f) Serología: la inmunofluorescencia indirecta, ELISA o la fijación del complemento se emplean de forma
sistemática en el diagnóstico de neumonías causadas por virus, micoplama, clamidia y legionella. En la
práctica, alrededor de 70 % de los casos positivos se basa en la demostración de una seroconversión entre 4 y 9
semanas
a) Radiografía de tórax: representa la confirmación de la presencia de una neumonía. En la neumonía lobar,
consolidación de un lóbulo pulmonar o de un segmento y en la bronconeumonía, zonas de condensación de
tamaño variable en uno o varios pulmones que pueden confluir. También sirve para evaluar neumatocele,
derrame pleural, pioneumotórax o abscesos.

Tratamiento
Frente a un niño con diagnóstico presuntivo de neumonía se plantean dos interrogantes:

1.Determinar si el factor etiológico del cuadro es viral o bacteriano, para poder decidir la administración de
antibiótico.

Todo niño menor de 1 año con neumonía debe ser ingresado, así como niños mayores con factores de riesgo.
En niños mayores con una neumonía no complicada puede utilizarse la modalidad de ingreso en el hogar con
seguimiento por el médico de familia y el pediatra del área. De acuerdo con la edad del paciente la conducta
será:
1. En el niño menor de 2 meses:
a) Colocar al paciente en posición semisentada.
b) Aplicar oxigenoterapia. Se realizará mediante sonda nasal o nasofaríngea o cánulas nasales plásticas a razón
de 0,5 L/min o caja para la cabeza de 3 a 4 L/min.
c) Elevar la temperatura corporal, si presenta hipotermia. Para ello se debe utilizar incubadora, lámparas
eléctricas o mantas.
d) Mantener como dieta la lactancia materna directa o por sonda nasogástrica (20 mL/kg cada 4 h).
e) Tomar medidas físicas para controlar la fiebre: destapar al paciente, aplicar lavados de agua tibia y utilizar
antipiréticos si la temperatura es mayor
que 38,5 °C.

f) Indicar antibióticos:
− Penicilina cristalina combinada con aminoglucósido (gentamicina o amikacina).
− Cefalosporina de tercera generación, si se trata de un caso muy grave (ceftriaxone o cefotaxima). En los
primeros días se utilizará la vía
intravenosa de acuerdo con la gravedad del paciente.

2. En el niño mayor de 2 meses:

a) Colocar al paciente en posición semisentada, si
presenta dificultad respiratoria.
b) Aplicar oxigenoterapia: se aplicará mediante sonda nasal o nasofaríngea o cánulas nasales plásticas a 1
L/min o caja para la cabeza a razón de 5 a 6 L/min.
c) Tomar medidas físicas para controlar la fiebre: destapar al paciente, aplicar lavados de agua tibiay utilizar
antipiréticos si la temperatura excede
los 38,5 °C.

d) Continuar con la dieta habitual preferiblemente

oral y líquidos para mantener una hidratación adecuada.
e) Indicar antibióticos:
− Si se trata de neumonía no complicada: penicilina cristalina 24 a 48 h y continuar con penicilina procaínica
por vía i.m. de 7 a 10 días según la evolución. En los primeros días se utilizará la vía intravenosa de acuerdo
con la gravedad del
paciente.

Si la clínica o los exámenes complementarios sugieren un agente etiológico, el antibiótico que se debe utilizar
dependerá de la sensibilidad de este o basado en las experiencias de investigaciones por ejemplo:
• Mycoplasma pneumoniae: macrólidos y tetraciclinas.
• Legionella: macrólidos.
• Chlamydia: macrólidos.
• H. influenzae: ampicilina, cloramfenicol y
cefalosporina de tercera generación.
• Diplococcus pneumoniae (neumococo): con el uso indiscriminado de antibióticos, las cepas de este agente
han aumentado su resistencia a la penicilina, por lo que es necesario el uso de cefalosporina de tercera
generación o vancomicina en pacientes cuyarespuesta clínica no es satisfactoria.
En las neumonías virales el clorhidrato de amantadina oral y la ribavirina en aerosol son activos contra la
influenza tipo A. El tratamiento solo parece ser beneficioso si se instaura durante de las 48 h de iniciada la
infección. La ribavirina es útil contra el VSR, pero es costosa; se plantea su uso en niños con factores de riesgo
de mortalidad.