CLASE 12 GESTION EN SALUD I

LEY

¿Cuáles son las leyes de salud en Chile?

La Ley N°20.584 regula los derechos y deberes de las personas en relación con
acciones vinculadas a su atención de salud, la cual entró en vigencia el 1 de
octubre de 2012. Alcances de la Ley: se aplicarán a cualquier tipo de prestador de
acciones de salud, sea público o privado.
¿Cuál es la ley de la salud?
La Ley 42-01, promulgada el 8 de marzo del 2001, y sus reglamentos establecen
las bases para la organización del sistema nacional de salud.
¿Cuál es el marco regulador del sistema de salud chileno?
El sistema de salud chileno se rige por el ministerio de salud, cuyas funciones se
agrupan en 2 grandes áreas: salud pública y provisión de prestaciones de salud.
¿Qué es el derecho a la salud en chile?
Articulo 2°: toda persona tiene derecho, cualquiera que sea el prestador que
ejecute las acciones de promoción, protección y recuperación de su salud y su
rehabilitación.
¿Cuál fue la reforma de salud en chile?
 Creación del fondo nacional de salud (FONASA)
 Sistema nacional de servicios de salud (SNSS)
 Instituciones de salud previsional (ISAPRE)
 La descentralización y municipalización de la atención primaria.
¿Quién regula la ley general de la salud?
La secretaria de estado de salud pública y asistencia social. Encargada de aplicar
las disposiciones de la presente ley, sus reglamentos y otras disposiciones
legales.
¿Qué establece la ley 18.469?
Afirma el acceso igualitario a las acciones de protección para todos. Sean o no
asalariados y libre de elección entre medicina pública y privada.
¿Qué regula la ley 19.937?
Establecer los estándares mínimos de deberán cumplir los prestadores
institucionales de salud, como hospitales, clínicas, consultorios y centros médicos,
garantizando que las prestaciones alcancen la calidad requerida para la seguridad
de los usuarios.
ley 20.584 que regula los derechos y deberes que tienen las personas en
relación con acciones vinculada a su atención en salud.

 La ley se publico de manera oficial el 24 de abril del 2012 y entro en

vigencia el 1 de octubre del 2012
 Es aplicable a todos los prestadores públicos y privados, institucionales e
individuales.

¿Qué es la ley Ricarte Soto 20.850?

La Ley Nº 20.850 creó un Sistema de Protección Financiera para Diagnósticos y
Tratamientos de Alto Costo, de carácter universal, que es asegurado por el
FONASA a todos los beneficiarios de los sistemas previsionales de salud de Chile.
ISAPRES, FONAS y las instituciones de salud previsional de las fuerzas armadas
y de orden y seguridad pública.
¿Cómo se accede a la ley Ricarte Soto?
Requisitos:
 Padecer una de las enfermedades contempladas en la ley Ricarte Soto.
 Cumplir con los criterios de inclusión establecidos en los protocolos del
ministerio de salud (solicitud de confirmación diagnostica o tratamiento,
realizada por el medico tratante).
 Estar afiliado a FONASA tramos A, B, C o D.

Enfermedades garantizadas con la ley Ricarte Soto:

1. Angiodema hereditario.
2. Artritis psoriásica moderada o grave refractaria a tratamiento habitual.
3. Artritis reumatoide activa refractaria a tratamiento habitual.
4. Ayudas técnicas para esclerosis lateral amiotrófica moderada o severa.
5. Cáncer de mama HER2+.
6. Diabetes tipo 1 inestable severa.
7. Dispositivos de uso médico para epidermólisis bullosa distrófica o juntural.
8. Distonía generalizada.
9. Enfermedad de Crohn grave refractaria a tratamiento habitual.
10. Enfermedad de Fabry.
11. Enfermedad de Gaucher.
12. Enfermedad progresiva de tumores neuroendocrinos pancreáticos.
13. Esclerosis múltiple recurrente remitente con falla a tratamiento con
inmunomoduladores y esclerosis múltiple primaria progresiva.
14. Hipertensión arterial pulmonar grupo I.
15. Hipoacusia sensorioneural bilateral severa o profunda postlocutiva.
16. Mielofibrosis primaria o secundaria a otras neoplasias mieloproliferativas.
17. Mucopolisacaridosis tipo I.
18. Mucopolisacaridosis tipo II.
19. Mucopolisacaridosis tipo VI.
20. Nutrición enteral domiciliaria total o parcial, para personas cuya condición
de salud imposibilita la alimentación por vía oral.
21. Profilaxis del virus respiratorio sincicial para prematuros menores de 32
semanas y lactantes menores de 1 año con cardiopatías congénitas
hemodinámicamente significativas no resueltas o cardiopatías cianóticas
secundarias.
22. Tirosinemia tipo I.
23. Tratamiento colitis ulcerosa moderada o grave, refractaria al tratamiento de
primera línea.
24. Tratamiento de inmunodeficiencias primarias.
25. Tratamiento lupus eritematoso sistémico con compromiso cutáneo o
articular refractario a tratamiento habitual.
26. Tratamiento para la corea en personas con enfermedad de Huntington.
27. Tumores del estroma gastrointestinal no resecables o metástasicos.
 LEY 19.664: ESTABLECE NORMAS ESPECIALES PARA PROFESIONALES
FUNCIONARIOS QUE INDICA DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y MODIFICA LA
LEY 15.076:
¿Qué es el GES?
Es el plan de Garantías Explícitas de Salud (GES o AUGE), que tiene por objeto
garantizar la cobertura de un número de problemas de salud por parte de Fonasa
y las Isapres. Cuando el plan comenzó en julio de 2006 cubría 56 problemas, más
tarde aumentó a 69. En julio de 2013 se aumentó a 80; en octubre de 2019, a 85,
y en septiembre de 2022, a 87.

¿Cuáles son las garantías que otorga este plan de salud?

 Garantía explícita de acceso: es la obligación de Fonasa y las Isapres de

-Acceso
asegurar las prestaciones de salud.
-Calidad  Garantía explícita de calidad: otorgar la atención de salud garantizada por
-Oportunidad un prestador registrado o acreditado.
 Garantía explícita de oportunidad: existencia de un plazo máximo para el
-Protección otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en las etapas de
financiera diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
 Garantía explícita de protección financiera: es la contribución, pago o
copago máximo que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de
prestaciones, considerando el monto de sus ingresos.

¿Cuáles son las enfermedades cubiertas por GES?

Algunas de las enfermedades cubiertas son:

 Insuficiencia crónica renal Terminal

 Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años
 Cáncer cervicouterino en personas de 15 años y más
 Alivio del dolor y cuidados paliativos por cáncer
 Infarto agudo al miocardio
 Diabetes mellitus tipo I
 Diabetes mellitus tipo II
 Cáncer de mama en personas de 15 años y más
 Disrafias espinales
 Tratamiento quirúrgico de escoliosis en menores de 15 años
 Tratamiento quirúrgico de cataratas
 Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con artrosis de
cadera con limitación funcional severa
 Fisura labiopalatina
 Cáncer en menores de 15 años
 Esquizofrenia
 Cáncer de testículos en personas de 15 años y más
 Linfomas en personas de 15 años y más
 Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA
 Infección respiratoria aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en menores
de 5 años
 Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas
de 65 años y más
 Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más
 Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años
 Salud oral integral para niños de 6 años
 Prematurez
 Trastornos de generación del impulso y conducción en personas de 15
años y más, que requieren marcapaso
 Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49
años
 Cáncer gástrico
 Cáncer de próstata en personas de 15 años y más
 Vicios de refracción en personas de 65 años y más
 Estrabismo en menores de 9 años
 Retinopatía diabética
 Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático
 Hemofilia
 Depresión en personas de 15 años y más
 Ayudas técnicas para personas de 65 años y más
 Ataque cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más
 Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de la próstata en personas
sintomáticas
 Ortesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más
 Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio
 Asma bronquial y severa en menores de 15 años
 Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido
 Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera
y/o rodilla, leve o moderada
 Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales
 Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en
personas de 15 años y más
 Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar
 Leucemia en personas de 15 años y más
 Urgencia odontológica ambulatoria
 Salud oral integral de personas de 60 años
 Politraumatizado grave
 Atención de urgencia del traumatismo craneo encefálico moderado o grave
 Trauma ocular grave
 Fibrosis quística
 Artritis reumatoide
 Consumo perjudicial y dependencia del alcohol y drogas en personas
menores de 20 años
 Analgesia del parto
 Gran quemado
  Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de
audífono

Enfermedades incorporadas el 1 de julio de 2010:

 Retinopatía del prematuro

 Displasia pulmonar del prematuro
 Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro
 Epilepsia no refractaria en personas de 15 años y más
 Asma bronquial en personas de 15 años y más
 Enfermedad de Parkinson
 Artritis idiopática juvenil
 Prevención secundaria de la insuficiencia renal crónica terminal
 Displasia laxante de caderas
 Salud oral integral de la embarazada
 Esclerosis múltiple remitente recurrente
 Hepatitis B
 Hepatitis C
 Hepatitis crónica por virus hepatitis C

Enfermedades consideradas a partir del 1 de julio de 2013

 Cáncer colorectal en personas mayores de 15 años

 Cáncer de ovario epitelial
 Cáncer de Vejiga en personas de 15 años y más
 Osteosarcoma en personas de 15 años y más
 Tratamiento quirúrgico de lesiones de la válvula aórtica en personas de 15
años y más
 Trastorno bipolar en personas de 15 años y más
 Hipotiroidismo en personas de 15 años y más
 Hipoacusia moderada, severa y profunda en personas menores de 4 años
 Tratamiento de Hipoacusia moderada en menores de 2 años
 Lupus Eritematoso Sistémico.
 Tratamiento quirúrgico de lesiones de las válvulas mitral y tricúspide en
personas de 15 años y más
 Tratamiento de erradicación de Helicobacter Pylori

Enfermedades consideradas a partir del 1 de octubre de 2019

 Cáncer de pulmón en personas de 15 años y más

 Cáncer de tiroides en personas de 15 años y más
 Cáncer renal en personas de 15 años y más
 Mieloma múltiple en personas de 15 años y más
 Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
Enfermedades consideradas a partir del 8 de septiembre de 2022

 Atención integral de salud en agresión sexual aguda

 Rehabilitación SARS CoV-2

¿Cómo hago efectiva las garantías del GES?

Si padece una de las enfermedades GES, debe acercarse a su Isapre o Fonasa
con el certificado médico que acredite el diagnóstico y llenar un formulario creado
para estos efectos. La Isapre o Fonasa le indicarán a qué prestador debe acudir
para confirmar el diagnóstico. Si se confirma, será derivado al centro de atención
de la red de prestadores.

¿Puedo elegir en qué centro atenderme?

No. Las Isapres o Fonasa tienen una red cerrada de prestadores para
enfermedades GES. Si no desea atenderse en ellas, puede optar por atenderse
con la cobertura de su plan de salud complementario. En algunas Isapres esto
puede resultar beneficioso.

¿Cuáles son los costos de una enfermedad GES?

 En el caso de Fonasa, para el grupo A y B, para los mayores de 60 años de

edad y para quienes reciben pensiones asistenciales el costo es cero; el
grupo C paga el 10% de las prestaciones con un tope de 21 cotizaciones
mensuales por una enfermedad, y 31 cotizaciones por dos o más
enfermedades. Los trabajadores independientes pertenecientes a este
grupo tienen un tope de 1,47 veces el promedio de sus ingresos recibidos
en los últimos 12 meses. El Grupo D paga el 20% de las prestaciones con
un tope máximo de 29 cotizaciones mensuales por una enfermedad y 43
cotizaciones mensuales por dos o más enfermedades. Los trabajadores
independientes pertenecientes a este grupo tienen un tope de dos veces el
promedio de sus ingresos recibidos en los últimos 12 meses.
 Los afiliados a Isapre pagan el 20% de la prestación -según el arancel de
referencia disponible en cada Isapre- con un tope máximo de 29
cotizaciones, en caso de una enfermedad, o de 41 cotizaciones mensuales
en el caso de dos o más enfermedades. La suma de los copagos durante
un año no podrá exceder las 122 UF en el caso de una enfermedad, o de
181 UF en el caso de dos o más enfermedades.

Además, acceder al GES implica un cobro adicional al plan de salud. El precio

varía en cada Isapre, pero tiene un promedio de $5.500 por cotizante.

¿Qué es una enfermedad catastrófica?

Es todo diagnóstico, enfermedad o patología de alto costo que presente para el
beneficiario un valor a pagar superior al deducible y que no esté considerada
dentro de las patologías GES.
Diferencia entre GES y CAEC:
 CAEC es un beneficio adicional, se activa cuando puede transformarse en
una enfermedad catastrófica.
 GES asegura la atención por algún problema de salud, se activa cuando se
sospecha y confirma el diagnóstico.
¿Qué enfermedades son consideradas catastróficas en chile?
Las enfermedades ingresadas son las siguientes: epidermólisis bullosa, esclerosis
lateral amiotrófica (ELA), tumores del estroma gastrointestinal (GIST),
inmunodeficiencias primarias, artritis psoriásica, colitis ulcerosa, mielofibrosis,
lupus eritematoso sistémico y la enfermedad de Huntington.
 20.584: derechos y deberes
42-01: bases para la organización del sistema nacional de salud
Leyes Art. 2: derecho a la salud
18.469: acceso igualitario, sea asalariado o no
19.937: estándares mínimos de calidad
20.850: Ricarte Soto; para Dx y Tx de alto costo
19.664: normas especiales para profesionales funcionarios de salud, modifica
la ley 15. 076

Dx GES Dx Ricarte Soto

Infarto agudo al míocardio
Enfermedad de Fabry
DM I - II
Enfermedad de Gaucher
Cancer de mamá en personas de 15+
Cancer de mamá HER2+
Cancer en -15 años
HTA pulmonar grupo 1
Esquizofrenia
Angioedema hereditario
Cancer gástrico
Distonia generalizada
Cancer de prostata en personas de 15+
Diabetes tipo I inestable severa
Retinopatía diabética
Mucopolisacaridosis tipo 1- 2- 6
Depresión en personas de 15+
Politraumatizado grave
Fibrosis quística
Artritis reumatoide
Gran quemado
Enfermedad de Párkinson
Hepatitis B- C
Cancer de pulmón, tiroides, renal en per. 15+
Derechos
Tener información oportuna y comprensible del estado de salud
Recibir un trato digno, respetando su privacidad
Ser llamado por su nombre y atendido con amabilidad
Recibir una atención de salud de calidad y segura, según protocolos
establecidos
Ser informado de los costos de su atención de salud
No ser grabado ni fotografiado con fines de difusión sin su permiso
Que su información médica no se entregue a personas no relacionadas con su
atención
Aceptar o rechazar cualquier tratamiento y pedir el alta voluntaria
Recibir visitas, compañía y asistencia espiritual
Consultar o reclamar respecto de la atención de salud recibida
A ser incluido en estudios de investigación científica sólo si lo autoriza
Donde sea pertinente, se cuente con señaletica y facilitadores en lenguas
originarias
Que el personal de salud porte una identificación
Inscribir el nacimiento de su hijo en el lugar de su residencia
Que su médico le entregue un informe de la atención recibida durante su
hospitalización
Toda persona mayor de 60 años y/o discapacidad tendrá derecho a atención
preferente
Deberes
Entregar información veraz acerca de su enfermedad, identidad y dirección
Conocer y cumplir el reglamento interno y resguardar su información médica
Cuidar las instalaciones y equipamiento del recinto
Informarse acerca de los horarios de atención y formas de pago
Tratar respetuosamente al personal de salud
Informarse acerca de los procedimientos de reclamo
Dar prioridad a personas con derecho de atención preferente

Enfermedades catastróficas
Epidermólisis bullosa
Esclerosis Lateral amiotrófica (ELA)
Tumores del estroma gastrointestinal (GIST)
Inmunodeficiencias primarias
Artritis psoriásica
Colitis ulcerosa
Mielofibrosis
Lupus eritematoso sistémico
Enfermedad de Huntington.