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cap

tulo

Medida de la ocurrencia
de la enfermedad:
11. Mortalidad

Usted no muere por haber nacido, haber vivido ni por la edad avanzada, usted
se muere de algo ... No existe tal cosa como la muerte natural: nada que le
suceda a un hombre es natural, ya que su presencia pone al mundo en
cuestin. Todos los hombres deben morir: pero para cada hombre su muerte
es un accidente y, aunque l lo sepa y lo consienta, una violacin injustificable.
- Simone de Beauvoir, escrito sobre la muerte de su madre, en A Very Easy Death 1

La morr~lJidad tiene gr~H1 inters por varias razones. La


primera de todo, la muerte es la ltima experiencia a
la que todo el ser humano est destinado)' ticlle claramente una tremenda importancia para cada UIlO.
Desde el punto de estudio de la ocurrencia de la Cllfcrl11cdad~ expresar la mortalidad en trminos cuantitativos puede scil<1lar diferencias entre el riesgo de
fallecer de una enfermedad entre personas de diferentes regiones gcogri.'ificas y sllbgrllpos en la pobbcin. Las tasas de mortaliebd pueden servir de medida de la gravedad de la enfermeebd y pueden
<:l)'uebrnos <:1 determinar si el trat"<1l1lienro de una enfermedad es nl<s eficaz con el tiempo. Adem<s, dado
el problema que a menudo surge en la idemificlCin
de nuevos C1SOS de un,l enfermedad) los ndices de
morwlidad pueden servir de sustitutos de hlS taSlS
de incidencia Cll<1ndo la enfennechlCl que se estudi<1 es
grave y mortal. Este ()ptulo rr;wlr sobre la expresin cuantitativa de la mortaliehHl y sus usos.

tra las tasas de mortalidad de varios tipos de c<ncer


en varones de -J 930 a 1999. El aumento m,s espectacular es en muertes por C<Ilcer de pulmn. Este
aumento tiene claramente proporciones epidmicls
y, lo que es tdgico, el Gncer de pulmn es una causa
evitable de muerte. Otros Gnceres tambin tienen inters. La tasa ele muerte por cncer de estmago se
ha reducido espectacularmente, <lunque se desconoce
su explicacin exacta. Se ha sugerido que esw re
duccin puede ser el resulmdo de UIla mayor disponibiliebd de la refriger<lcin, que reduce 1<1 necesidad
de tomar alimentos lhumados y por tanto reduce la
exposicin humnna a cilncergenos producidos en el
proceso del ahumHlo. Otra causa posible es Ulla mejora de la higiene, que puede hJber reducido la incidencia de infecciones por I-lelico{;acter py/ori.
La figura 4-3 muestra una presentacin similar
de la mortalidad por Gncer en mujeres. Desde 1930

600

Medidas de la mortalidad

510

La figura 4-] muestra el nmero de muertes por cncer hasta el aio 2000 en Est<1dos Unidos. Se ve claramente Cjue el nmero de person,lS que fallecen de cncer aumenta significativamente a lo largo del allo 2000,
pero a partir de este grfico no podemos decir que el
riesgo de fallecer por C<ncer est llHl1entando, porquc
los nicos daros que tenemos son nmeros de muertes (numeradores); no tenemos denominadores (poblacin de riesgo). Si, por ejemplo, la poblacin est"adounidense est <:lllmentando en la misma medida, el
riesgo de fallecer por ci.'llcer no habrb cambiado.
Por esta razn, si dese<ll11os estudiar el riesgo de
fallecer, debemos uriliziU las tasas. La figura 4-2 nlues-

48

500
44

~m 400

382

"

311

E
m 300

268

-o

211

.!! 200

158

118

100

41

O
1900

65

85

1920

1940

1960

-j"-""+-""1
1980
2000

Aos

FIGURA 4-1"0/ Prediccin de muertes por cncer si continan


las tendencias actuales. (Datos de la merican Cancer Societ)'.)

CAPiTULO 4

MEDIDA DE lA OCURRENCIA DE lA ENFERMEDAD: 11. MORTALIDAD

49

100

FIGURA 4-2 vi Mortalidad por cncer en varones, F:stados Unidos, 1930-1999 (ajustado por edad a la poblacin es-

tadounidense estndar del 2000). (De Amelcan Cancel' Sociely, Cancel' Facts and Figures. 2003.)

a :1 999, la mortalidad por dncer de manH ha permanecido prcticamente sin cambios. Podemos, por
tanto, concluir que el tratamiento del cncer de mall1J
ha sido ineficaz? No, no podemos. Es posible que en
las mujeres con cncer de mama, el riesgo de fallecer
por la enfermedad se haya reducido durante un
perodo en el cual su incidencia poda haber aumentadoj luego) los dos factores podran haberse cancelado eficazmente entre s) y la mortalidad por cncer
de mama no haber mostrado ningn cambio. Pero
todav<l podramos pensar que a pesar del gran nmero de nuevos tratamientos para el d.llcer de mama
introducidos durante los ltimos decenios, no se ha
observado ninguna reduccin de la mortalidad por
este tipo de cncer. Serl deseable estudiar cambios
de la incidencil de cncer de maJ11a. Pero este estudio es difcil, porque con las c<1l11j)<111<1s de educacin
pblica intensivas que animan a las mujeres ,1 realizarse maJ110grafas y hacerse sus propias explor,lCiones de la mama, hoy pueden detectarse muchos clnceres de J11lma que podran no haberse detectado
h<1ce '1110s. Pero los datos disponibles indican que la
incidencia de cncer de mama en mujeres ha aumentado en los ltimos al10s.

La l110rmlidad por dncer de tero se ha reducido,


quizs por una deteccin precoz. La morralichd por
cncer de pulmn h,l lllmelltad<\ y el dncer de pulmn ha super<1do al cncer de mama como causa de
muerte en mujeres. El dncer de pulmn es, por tanto,
la principal causa de muerte por dncer en mujeres; es
una tragedia que una causa evitable de cncer, precipitada por un hbiro adoptado de forma voluntaria,
sea por ello la principal causa de muerte por dnccr en
mUJeres.

Tasas de mortalidad
Cmo se expresa la mortalidad en trminos cuantitativos? Estudiemos algunos tipos de tasas de mortalidad. l.a primera es la tasa anual de llluerte o mortalidad por todas bs causas:
Mortalidad anual por todas las causas (por 1000 habitantes) =
N.O total de muertes por todas las causas en 1 ao
- - - - - - - - x 1000
N.e de personas en la poblacin en la mitad del ao

Observe que debido a que la poblacin cambia con el


tiempo, generalmcnte se utiliza el nmcro de personas
en la poblacin en la mitad del ai10 C0l110 aproximacin.

50

ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN

100 -..- . - . - - - - . - - - - - - - - - - . - - - - - - - - - - - - - . - - .

80 ~-------------

tero

Pulmn y bronquio ________

Mama

.-=::.....""""

Pan creas
l'

o 1930

1940

. ru

1950

1960

1970

1980

1990

1999

FIGURA 4-3 V Mortalidad por cncer en mujeres, Estados Unidos, 1930-1999 (ajustado por edad a la poblacin estadounidense estndar del :/.000), (De American Cancer SocielY, Cancer Facts <lnd Figures, 2003.)

Los mismos principios mencionados en la exposicin


de la morbilidad se aplican a la mortalidad: para quc
una rasa tenga sentido, cualquiera en el grupo rcprescnt<ldo por el denominador debe tener b posibilidad
de entrar en el grupo rcpresenti:ldo por cnumerador.

Tambin podr<lmos poner restricciones en una


tasa especificando el diagnstico, y as limitar la tasa
de muertes por una cierta enfermedad, es decir, una

Nosotros podemos no estar siempre interesados en


una tas8 de tod8 la poblacin; quiz,s estemos interesados slo en un cierro grupo de edad, en un sexo o en
un grupo tnico. As como si estamos interesados
en la mortalidad de nii10s menores de 10 ailos podemos calcul<tr una tasa especficamente para ese grupo:

por cncer de pulmn, podramos calcularla de la siguiente manera:

Mortalidad anual por todas las causas en nios menores


de 10 afias de edad (por 1000 habitantes) =
Numero de muertes por todas las causas en
un ao en nios menores de 10 aos de edad
x

1000

Nmero de nios en la poblacin menores


de 10 ar"ias de edad en la mitau uel ai'io

Observe que al poner restricciones en la edad, por


ejemplo, la misma restriccin debe aplicarse al numerador y al denominador, de manera que toda persona
en el grupo del denominador est en riesgo de entnu en
el grupo del numerador. Cuando se limita una tasa se
h,-1bla de tasa especfica. Entonces se convierte e11 una

tasa de mortalidad especfica para la edcul.

tasa especfica de enfermedad o especfica de causa.


Por ejemplo, si estamos interesados en h, mortalidad

Mortalidad anual por cncer de pulmn


(por 1000 habitantes) ~
Nmero de muertes por cncel' de pulmn
en un al'io

.-----

- - - - - - - x 1000

Nmero de personas en la poblacin en la mitad

del ao
Tambin podemos limitar ms de ulla caracterstica
simultneamente, por ejemplo, la edad y la causa de
la muerte, como sigue:
Mortalidad anual por leucemia en ni'ios menores de 10 aos
(por 1000 habitantes) ~
Nmero de muertes por leucemia en un ar10
en nil10s menores de 10 arlOS de edad

.......... - - . - . - - x 1000

Nmero de nios en la poblacin menores de


10 aos de edad (1 rnilld del mio

CAPiTULO 4

MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: 11. MORTALIDAD

"Lul1bin debe especificarse el riempo en b t;lSn de


mortalidad. Ll !l1orulidad puede calcularse en 1 ;io,
S <liios o m'is. El perodo sc!cccio\lHlo es nrbilT,uio,

51

rus bllccen de- esa cnfermedad. La mortalidad es Illuy

pero debe cspccificlrsC con precisin.

baja (O,eJ"l B'Yr)) porque b enfermedad es rara; pero


una vez que la persona tiene la enfermedad, la probabiliehd de que fallezca e$ mayor (9WX)),

Tasa de letalidad

Mortalidad proporcional

Ulla tasd de mortalidad y


una tasa de leta/idad, Una tas,) de 1ctalidad se calcula

Otra medida de la m01"t<1lidad es la mortalidad proporcional, que no es una tasa, La 1110ruliebd proporcional de una enfcrllleeL1d cardiovascubr en ESt;lc!OS
Unidos C'n "1999 se define C0l110 sigue:

Deberamos distinguir entre


como sigue:
I)sa de letalidad (porcentaje)

N.O de sujetos que fallecen durante un


perodo de tiempo especificado tras el inicio
o diagnstico de una enfermedad

..

---~--c-c----_ _~.~._~

Mortalidad pluporcional por enfermedades cardiovasculares


en EE UU en 1999 (porcentaje) =
x 100

Nmero de individuos con la enfermedad


especificada
En otras palabras, qu porcentaje de personas diag'-

lIosticadas de una cierta ell/erl11r!dad fallecen en un


L'icrro tiempo despus del diagnstico? C\licl es la diferencia entre la ktalidad y la mortalidad? Enla mortalidad el denominador representa toda b poblacin
en riesgo de fallecer de la enfermedad, incluidos los
que tienen la enfermcdad y los que no la tienen (pero que tienen riesgo de padecer 1<1 enfermedad)) pero
en la letalidad el denomi!l"ldor se limita a los que ya
fienen la enfermedad. As la !ctalidad es una medida
de la gravedad de la enfermedad, Tambin puede utili;,<1rse para medir cualquier beneficio del nuevo tratamiento: a medieLl que el tratamiento mejor<1 es de
esperar que la letalidad disminuya.
El nUl11el'<1dor de una letalidad debera imitarse de
(orm<1 ideal a muertes Jo), esa enfermedad. Pero no
siempre es fcil distinguir entre muertes por esa enfermedad y muertes por otras causas, Por ejemplo,
una persona alcohlica puede fallecer en UIl accidente de u'Mico; la llluerte puede o no rebcionarsc
con la ingestin de alcohol.
Veamos un ejemplo hipottico para aclarar bs diferencias enrre mortalidad y lemlidad (tabb 4-1),
Supongamos que en una poblacin de 100,000 personas, 20 tienen la enfermcdad X, En un ailo, -J 8 persoTABLA 4-1

Comparacin entre la tasa

de mortalidad y la letalidad
Suponga una poblacin de 100,000 personas de las cuales
20 estlIl afectadas por la enfermedad X y, en un 3110,
18 de [os 20 fallecen por esta enfermedad
La tasa de mortalidad en ese allO debida

a la enfermedad X

= 1O~~00 =

0,00018 o 0,018%

La tasa de letalidad debida


a la enfermedad X

=.11 = 0,9 o 900/0


20

Nmero de muertes por enfermedades


cardiovasculares en EE.UU. en 1999

x 100

Muertes totales en EE.UU. en 1999

En otras JHL1br;1s, de roebs bs !llllerreS en Estados


Unidos, qu proporn se debi a enfermedades
cardiovasculares? L1 figura 4-4 muestra la mortalidad proporcional por cardiopatas por grupo de edad.
En cada grupo de edad, la barra completa representa
todas I<ls mue!Tes (l 00(1;)) )' l,-lS lllucrtes por cardiopatas [;lS indica la porcin sombreada, Vemos que la
proporcin de Illuertes por cardiopatas ,Hll11enta con
la edad. Pero esto no dice que el riesgo de muerte por
cardiopata wmbin est aumentando. Esto se demuestra en los siguientes ejemplos,
La tabla 4-2 muestra rodas las muertes y las Illucrtes por cardiopma en dos comunidades, A y B. L1
mortalidad por todas las C<lUS,lS en la comunidad A es
el doble que la de la comunidad B. Cuando miramos
la morr,lliebd proporcional, encontramos que el 10%
de las muertes en la comunidad /\ yel 20% en la comunidad B se deben '-1 cardiopatbs. Nos dice esto que
el riesgo de fallecer por una cardiopata es dos veces
ms alto e11 la comunidad B que en la A? La respuesta
es no. CUllldo c1lcubmos b taS<1S de mormlidad por
cardiopata ('1 W)';l de 30/'J 000 Y 20% de 1Sil 000) encontramos que las tasas de mortalidad son idnticas,
Si observamos un cambio en el tiempo de la mortalidad proporcional por una cierta enfermedad, el
cambio puede deberse no ,1 c<1mbios de la mortalidad
por ulla enfermedad, sino ,1 cambios de la mortalidad de alguna otra enfermedad, Consideremos un
ejemplo hipottico: en la tabla 4-3 vemos las tasas de
mortalid<1d por cardiopata, cncer y otns causas en
una poblacin en un perodo temprano y en un perodo posterior, Primero comparamos las t"lsas de mortalidad en los dos perodos: la mort,,11iebd por cardiopata se dobl con el tiempo (de 401J 000 J
80/1 0(0), pero la mortalidad por dncer y por todas
bs otras causas (20/1000) 110 C<lmbi, Pero si ahora
estudiamos la moroliebd proporcicl!1;11 por (tda
causa, vemos que la mort<llidad proporcional por

52

ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCiN

90
~

.lB

80

o
E

70

U;

60

11 Cardiopatas
O

Todas las
dems causas

50
40

30

20
10

<1

Todas las

1-4

5-14 15-24 25-3435-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+

edades

Edad (aos)

FIGURA 4-4 "'\'1 Muertes pOI" cardiopata como porcentaje de muertes por todas las causas por grupo de cdad, Estados Unidos, 1999. (De IlJationallnstitutes of Hcalth. flJalioml Heal1, Lung, nd f3100d Inst'ilule. Viorbkiity and Mortality: 2002 ChlI"l Gook on Car"
diovascullI; Lung, alld Bload Diseases. US DepMtment of Health ano Human SClvices, Washington, DC, 2002.)

fu] Comparacin entre tasa de mortalidad


y mortalidad proporcional: L Muertes por cardiopata
en dos comunidades, A y B

mcnt<!, tendra que h,lbcr necesariamente Ulll reduccin en la proporcin de algn otro segmento (figura
4-5). En la figura 4-6 se ofrece otnl visin dc este as-

Comunidad B

pecto.
Como se ve en el ejemplo de la t<1bla 4--4, si b usa

TABLA 4-2

Comunidad A

Tasa de mortalidad por


todas las causas
Tasa de morlalidad
proporcional
por cardiopata
Tasa de mortalidad por
cardiopata

:\0/1000

1i/1000

10%

20%

3/1000

3/1000

de mortalidad por cualquier C1US1 difiere, bs mortalidades por causas especficas r"lmbin pueden diferir
de forma significariv<:l, incluso cuando la mortalidad
proporcional sca la misma, Por consiguiente, estos
ejemplos demuestr<:ll1 que, aunque la morralidad proporcional puede darnos una visin rpida de las principales causas de muerte, no puede decirnos el riesgo
de fallecer por una enfermedad. Para eso, necesitamos tilla tasa de mortalidad.

dncer y por otras causas se ha reducido en la poblacin, pero slo porque 1<:1 mortalidad proporcional
por cardiopatas ha aumentado. Luego si la proporcin de un segmento del pasrel de mortalidad au-

Aos potenciales de vida perdidos


En los ltimos <:1110S sc ha utilizado cada vez ms otro
ndice de mormlidad: los arios potenciales de vida PCf-

TABLA 4-3!E:"J Ejemplo hipottico de las tasas de mortalidad y mortalidad proporcional en dos periodos

periodo !emprano
Causa de la muerte
Cardiopata
CrKel"

Todas las dems causas


Todas las mUCI1cs

Perodo tardo

Tasa de
mortalidad

Mortalidad
proporcional

Tasa de
mortaldad

Mortalidad
proporcional

40/1000
20/1000
20/1000

50lVo

25%
25%

80/1000
20/1000
20/1000

66,7%
16,70/0
16,7%

80/1000

100Q/o

120/1000

100%

CAPiTULO 4

MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: 11. MORTALIDAD

Perodo temprano

53

Perodo tardo

FIGURA 4-5 ''':;/ Fjernplo hipottico de mortalidad proporcionada: cambios en la mortalidad


pt"oporcionada pOI" cardiopata, cncer y otras causas desde el perodo tempt-ano al tal"dio.
eV. texto.)

didos (APVP), para establecer bs prioridades sanita-

rias. Los APVP son un<l medida de 1;1 mortalidad prc1l1iltur,,1 o mucrte precoz, Los APVP reconocen que la
muerte que ocurrc en la misma persona C'n una edad
Illellor conlleva claramente una mayor prdida de aiios
de proc!uctivid,lCi fmuros que la muerte que se produce el1 un"l c(bd ms ;wanzada. Este dlculo se realiz;l en dos 1'<1505: en el primero, para cada causa,
cHb edad de la persona fallecida se sustrae de una
('~bd predeterminada en el momcnto de la muerte. En
Fst-ados Unidos) la edad "cstndap' predeterminada
suelen ser los 65 :.os. Lucgo un lactante que fallcce
;d ;\110 de edad ha perdido 64 aiios de vida (65- 1),
pero una persona que fallece a los 50 h<l perdido
1S <l110$ (65 - 50). Lucg(\ Cll<:ll1tO menor es la e(lad

la Cll<:ll se produce la mlleHe, ms <l110S de vida potcncial se pierden. En el segundo paso los ailos
potenciales de vida perdidos por cada individuo) se
SUlllall juntos para obtener los APVP totales para la
causa especfica de muerte. Cl1~Hldo vcmos quc los
amores utilizan los APVP, es imj)ort<lntc fijarse en
qu suposiciones hace el autor, incluida la ccbd csrndar prederenninada seleccionada.
La figura 47 I11Uestnl los alOS porenciales de vida
perdidos en Estados Unidos antes de los 65 al10s en el
2000. 1.;1 bi1rra superior muestra los APVP totales por
rodas las causas (IOO%)) Y las barras situadas por debajo Oluesrran los APVP individuales por cada CHIS<1
principal de muerte, junto al porcentaje responsable de
los APVP. Vemos quc la mayor fuente simple de APVP
('ra la lesin no intencionada, que en el mismo ;1110 fue
la quinta causa principal de muerte por taSi1 de mortalidad (\l. figura 1-2). La discrepancia entre el orden
de muerte por lesin 110 inrcnciona(b C11 funcin de su
APVP )' su mortalidad se debe a veces a que la lesin
es la principal ca lisa de mucrte hasta los 34 :Jos de
edad y, por tanto) es respons<1blc de ulla mayor proporcin de ailos de vi(h potencial perdida.
La figura 4-8 muestra los APVP antes de los 65 <1I10S
de edad en nii10s y adultos menores de 20 al0s de cdad.
Vemos que los APVP por lesiones superan el efecto de
,1

U Comparacin entre la tasa


de mortalidad y la mortalidad proporcional: 11. Muertes
por cardiopata en dos comunidades, A y B

TABLA 4-4

Comunidad A Comunidad B

Sabes qu? Los das se alargan al mismo


tiempo que las noches se acortan.
FIGURA 4-6 'o/Comprensin de la mOftalidad proporcionadd. Ce. 13ill Kcanc, Ine. I\eproducido con autmizacin de King Featu11", Syndicate.)

Tasa de mortalidad por ladas


las causas
Mortalidad propor"cional

por cardiopata
Tasa de mortalidad por
cardiopata

20/1000

10/1000

300/0

30/0

6/1000

3/1000

54

ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN

Causa de

APVP

Porcentaje

muerte
11.261.211

Todas las

causas

100%

Lesin no
intencionada

2.022.483

18%

Neoplasias
malignas

1.866.815

16,6%

Cardiopatas

1.376.937

Perodo perinatal

913.066

Suicidio

635.028

Homicidio

551.612

Anomalas
congnitas

490.687

VIH

320.582

Cerebravascular

248.466

Hepatopatas

233.500

Todas las dems

2.602.055

12,2%

8,1%
5,6%
4,9%

4,4%

2,8%

2,2%

2,1%
23,1%

FIGURA 4-7 'W Aos potenciales de vida perdidos (APVP) antes de los 65

ailos para todas las l"alaS, anibos se-

xos, todas las Illuertes, Estados Unidos, 2000. (Adaptado de CcnlCIS fOI DisclSC Control and Plcven\ion. National
Center far Injury Prevention and Control. Years of Potential Life Los! (YPLL) Reports, 19992000. Disponible en

hl1p://,\'c-

bapp.cdc.govjsaswebjncipc/yplllO.html.)

los APVP por malformaciones congnitas y prematuridad combinadas. Luego si deseamos conocer el impacto de los APVP en nij10s y en adultos jvenes, debemos mostrar las causas de las lesiones, la mirad
de las cuales se relacionan con vehculos a motor.
La tabla 4-5 muestra el orden de causas de muerte
en Estados Unidos desde 1989 hasta "1990 en funcin
de los APVP, junto a la mortalidad por causa espec-

ficl. Mediante la mort<1!idad por causa especfica, la


infeccin por el virus de la inmul10dcficiencia humana (VII-O se sita la dcima, pero por APVP lo hace
la sexta. Esto refleja el hecho de que una gran proporcin de muertes relacionadas con el VIH se produce en
personas jvenes.
Los APVP pueden colaborar en tres importantes
funciones de la sanidad pblica: establecer las prio-

Lesiones
Anomalas
congnitas
Prematuridad
Sndrome de la
muerte sbita del
lactante

FIGURA 4-8 'f<,<I Afios potCllciales de vida


perdidos (APVP) ilntes ele los 65 al'os

Cncer

entre pet"SolllS rnenor(~s de 20 atlOS debido (1 lesiones y otras enfermedades,

Enfermedades
respiratorias

250

500

750

APVP (en miles)

1000

1250

Estados LJllido~;, I ~)g(). (Adaptado de


Centcrs 1m Ui:kdSl' (ll110[ dlld Prevention:
Fatal il1juric>s lu dlildl('I1: Ul1itcd States,
19f1b. Mil/l\fI.lf< .")~)/jll/ (~)I, 1990.)

CAPiTULO 4

MEDIDA DE lA OCURRENCIA DE lA ENFERMEDAD: 11. MORTALIDAD

55

TABLA 4-5 [jAas potenciales de vida perdidos (APVP) estimados antes de los 65 aos y tasa de mortalidad
por 100.000 habitantes segn la causa de muerte, Estados Unidos, 1989 y 1990

Causas de muerte (Cdigos I(D-9)

.~--~-----------

Todas las causas (total)


Lesiones no intencionadas (E80Q-E91J9)

APVP de

APVP de

personas que
fallecen en 1989

personas que
fallecen en 1990

12.339.045
2.235.335

12.083.228
2.147.094
1.839.900
1.520.780
1.349.027.

Neoplasias malignas (140-208)

1.832.039

Suicidio/homicidio (E950-E978)
Caldiopatas (390-398, 402, 404429)

1.402.524
1.411.399

660.346
585.992

Anomalas congnitas (740-759)

Infeccin por virus de la imnunodeficiencia (047.-044)


PrematUlidad (765, 769)

487.749

Sndrome de la muerte SLlbita del lactante (798)


Enfermedad cerebrovascular (430-238)
Hepatopata crnica y cirrosis (571)

363.393
237.898
233.472
184.832

Neumona/gripe (480-.487)

Diabetes mcllitus (250)

145.501
135.507

Enferrnedad pulmonar" obstr"uctiva crnica (490-496)

Mortalidad bruta
por causa especfica
en J990

861,9
37,3
201,7.
27,5

289

644.651

5,3

644.245
415.638
347713

9,6

244.366

57,9

212.7.07.
165.534
143.250

10,2
31,3
19,5
35,5

127.464

2,5

2.2

De los Centers for Disease Control and Prevention: MMVVR 41 :3 14, 1992.

ridades p,lrt1 la investigt1cin y los recursos, vigilar las


tendencias temporales en la mortalidad de prematuros y evaluar la cfict1cit1 de los programt1s de inrer"
;
vcnClon-.

Por qu nos interesa la mortaldad?


l.a mortalidad es claramente un ndice de la graved<ld
de la enfermedad desde un punto de vista clnico y de
sillud pblica, pero L1 morralidad tambin puede utilizarse como Ull ndice de riesgo de enfermedad, como
se muestra en las figuras 4-2 y 4-3. Pero cuando una
cnfermeebd es leve y no mortal, la mortalidad no es
un buen ndice de incidencia. Un ndice de mortalidad
es un buen reflejo de la incidencia en dos condiciones:
b primer,]) cuando !a tasa de mortalidad por caso es
lita (como en la rabia no tratada) y, segullcb) cuando
la duracin de la enfermedad (supervivencia) es corta.
En estas condiciones, la mortalidad es una buena medida de la incidencia y por consiguiente una medida
del riesgo de la enfermedad. Por ejemplo, el cncer de
pncreas es un(\ enfermedad con elevada mortalidad:
la muerte suele producirse a los pocos meses del diagnstico, y la supervivencia a largo plazo es nlra. Luego,
l,ll11entablel1lentc, la mortalidad por cncer pancretico es un buen sustituto de la incidencia de la enfermedad.
Las figuras 4-9 y 4-10 muestran las tendencias de
la mortalidad en Estados Unidos desde 1982 a 2000
respecto a las princip,lles causas de muerte en varones y en mujeres, respectivamente, de 25 a 44 aiJos
de edad. La mortalidad por infeccin por el VIH
HlIl1ent rpidamente en los dos .sexos desde 1982

a 1995, pero se redujo espectacularmente de 1995 <l


1997, el1 gr,ll1 medida por el tratamiento antirretrovrico activo recin introducido, as como por los
cambios en el estilo de vida debidos a una educacin
sanitaria pblica. La mortalidad de las perSOI1<lS de
25 a 44 aos de edad se continu extendiendo a una
velocidad ms lenta hasta el 2000. Con la reduccin
de la mortalidad y del alargamiento de 1<\ esperanza de
vida de muchas personas con sida, la prevalencia de la
enfermedad ha aumentado signific<uivJnlente.
E,n !as figuras 4-]"j Y 4-12 se compar,ln la mortalidad y la incidencia. La figura 4-"[ '1 llluestra las frecuencias de embarazos ectpicos ,11llW!eS en Esmdos
Unidos de 1970 a '1987. DUl"<lllte este perodo, la tasa
por 1000 embarazos comunicada aument casi cuatro
veces. Este incremento se ha atribuido a una mejora del
diagnstico y Ull"l BUyO!' frecuencia de enfermedades
inflamatorias plvic<1s debidas a enfermedades de
transmisin sexlwl. Pero como se ve en b figura 4-'12,
la mortalidad por emb<lJ"<lzo ecrpico se redujo mucho
en el mismo perodo, C111il,s debido a la deteccin precoz y a las cada vez ms precoces intervenciones mdicas y quirrgicas.
La figura 4-13 presenta datos interesantes sobre las
tendencias temporales de la incidencia y mortalidad
por cncer de mama en mujeres negras y en Illujeres
blancas en Estados Unidos. Compara las tendencias
temporales y la incidencia y lllortalidJd. Qu nos dicen estas curvas sobre nuevos casos de cncer ele mama
en el tiempo y la supervivencia por cncer de mama?
Compare las tendencias temporales en J11ujeres blancas y negras respecto a 1<1 incidencia y la mortalidad.

56

ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN

70

... . . . . . . .VIH
. . . .;-:]
Infeccin
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.........
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60

--------------------,'.'"",_

Lesin no intencionada

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o 30

Cardiopatas
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w_ . . . .

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20

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10

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Homicidio............ ____

Hepatopatas

-- -- - -- - -- -

---- -----

Accidente

----~~~-=~_=~_=~~::~~~~~~~~~~~c=~c=~~~~~~~~~ cerebrovascular
1982 1983 1984 1985 19861987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Ao
FIGURA 4-9 W Tasas de Illortalidad anual (por 100.000 habitantes) de las principales causas de muerte entre varones de 25-44 afios de edad, por ao. (Dibujado ti pill'ti!" de los datos preparados por :zlCharcl 1v1. Selik, viD, Divisioll of
11IV/AIDS [)I-evention, Centers fal' Disease Control and Preventioil, 2003. http://\fV\vvv.cdc.gov/hiv/graphics/mortalit.htm).(Oe 1982
a 1986 se hiciel'on estimaciones porque todava no exista un cdigo de 1<] Interno/ionol OossificotiOil of Discascs [ICDJ-9 para
el VIII. De 1999 a 7.000 las muertes se clasificaron de acuerdo con eIICD-1 O; de 198/ a 1998 se ilpliCillon dIO' forma r('tmactlva [dS I'eg[as de11CD-1 O a las muertes que antes se haban codificcldo con las reglas deIICD-9.)

Cmo podemos describir las diferencias y cul podra ser una posible explicacin?

Problemas con los datos de mortalidad


La m<1)'or parte de esra informacin sobre Illuertes
procede del certificado de defuncin. La figura 4-J 4
muestra Ull certificado de defuncin. Por acuerdo internacional, las muertes se codifican de acuerdo con
la cal/sa sl/byacente. La CJlIsa subyacente de muerte
se define como <da enfermedad () lesin que inici el
tren de acontecimientos mrbidos que llev directa o
indirectamente a la muerte o las circunstancias del
accidente o violencia que produjo la lesin mortal,,3.
Por consiguiente, el certificado de defuncin de la figura 4-15 se clasificara como una muerre por cardiopata isqumica crnica, la causa subyacente, que
casi siempre se encuentra en la lnea mi.s inferior de
la parte 1 del PUllto 23 del certificado. La muerte subyacente, por tallto, excluye la informacin relativa
<l la causa inminente de la muerte, las causas contribuyentes y aquellas causas que intervienen entre las

causas subyacentes e inmediata de la mucrte,,1. Como


sei'ialaron Savage y cols.5, b contribucin total de
una Cilusa dada de muerte pucde est;.ll" reflejada en
los datos de mortalidad que generalmente se comu11ic,1I1; esto puede aplicarse en mayor medida aUllas
enferme(bdes que a otras.
Los pases y regiones varan mucho en cuanto a la
calidad de los datos proporcionados en sus certificados de defuncin. Los estudios de validei', del certificado de defuncin comparados con los registros hospitalarios y de necropsi<l encuentran generalmente
una mayor validez para ciertas enfermedades, como
los cnceres, que para otras.
Las muertes se codifican de acuerdo con la Clasificacin Internacional de Enfermedades (elE), ahora
en su dcim<1 revisin. Debido a que las categoras y
normas de codificacin cambian de un,1 revisin a
otra, cll<1lquier estudio sobre tendencias temporales de
mormlidad que se extienda a ms de una revisin debe
tener en cucnta la posibilidad de que los cambios observados pudieran deberse CIlt"CLll1lente o en parte a

CAPTULO 4

MEDIDA DE lA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: 11. MORTALIDAD

57

Cncer

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20

6
o.
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15,

Lesin no intencionada

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10

Cardiopatas

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Suicidio

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- -. Accidente
Hepatopatas

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~iabeles

o1---~--~r-~-~~~r---r---r---r---r---r---r---r---'---'---.---.---.,----r---r---.
1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Ao
FIGURA 4-1 O'*~ Tasas de mottalidad anual (por 100.000 habitantes) por las pl-incipales causas de muerte entre mujeres de 25 .. 44 ai'os, de edad, por ailo. (Dibujado a partir de [os datos preparados por Richard 11,11. Selik, MD, Division of HIVjAIDS
I)revention, Centel$ 101" Disease Control Jnd Prevcntion, 2003. ht1p:j/wwvv.cdc.gov/hiv/graphics/rnortaliLhtm.) (V tarnbin ligo 4-9.)

(;I111bios de la leDo En 1949, la mortalidad por diahcrcs mostr una reduccin espectacular en varones
y mujeres (figura 4-:1 6). Pero cualquier euforia que
t'sros datos pudiera haber causado fue cort<1; los anlisis de esta reduccin indicaron que esto se produjo
;1 lo largo del cambio de la sptima revisin <1 la 0(-
20,---------------~

40,----

18

35

16

30

1. -

25
~
~ 20

12
lfI

I~

tava dellCD. Antes de J 949 la norma efa que cualquier cenificado de defuncin que mcncionara b
diabetes se clasificara como muerte por diabetes.
Tras .J 949, slo los certificados de defuncin en quc
como causa subyacente de muerte se consider la
diabetes se clasificaron como muerte por diabetes.

1().

15

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10

01..,......- , - , - , , - , - , - , ,......-,-,-,,-,--1
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1972

1974 1976 1978 1980 1982

1984

1986

o
1970

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1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986

Ao

Ao
fiGURA 4-11 'W Tasas
bdld/O:--'

de embarazo cclpico (pOI" 1.000 em


comunicados) por ao, Estados Unidos, 19701987.

(1 ),' ( ('111crs for Disease Control and Plcvention: MMW!\ 39:401, 1990.)

FIGURA 4-12 'W Mortalidad por embarazo ectpico (por


10.000 embarazos ectpicos) por ao, Estados Unidos,
1970- 1987, (De Cellters fOI Disease Control ancl Prevenlion:
MI,/MIII-( :59:40:5, 1990.)

58
140

ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCiN

Tasa por 100.000


r'---------------------------------"'''',,.-'

Incidencia
i
100

,',

,~-+

80~1
. '. B~o//~
~F

60

40 i

presentado por el llUll1e]';1elor, y planteamos como


ejemplo b incidenci;l de dncer ele tero. El mismo
principio respecto al nume]';1c!or )' denominador se
aplica a las tasas de mortalidad. La figura 4- J 1) llluestra un grupo simibr de observaciones respecto a las
tasas de mortalidad por dncer de tero. De nuevo,
al corregir en funcin de la histerectol1la reduce el
nmero de Il1Ujt:1TS cn el denominador y as aumenta
b tasa ele mort'11idad. De 111aner;l ms ligera, la tabla
46 lista algunas causas de !lluerte que se presentaban
en certificados de defuncin a principios del siglo xx.

Mortalidad
Negra

~~-+-~~:i
Blanca I

Comparacin de la mortalidad
en diferentes poblaciones

20:

,:
,'-1----1
r'o'T----
O '1"""1
197319751977 19791981 19831985198719891991 1993 1995

Ao de diagnstico/muerte
FIGURA

4-13 V Incidencia y lTlorlalidad del CllCCI' de !llama:

ITlujcres blancas frente a mujcl'cs negl'as. (De Ries LAG. Kosary


(L, I-Iankey Sr:, i\ililler BA, I::dwards 8K [eds.J. Breas! cancer incidence
ane! rnortality in the Ul1Ileu 5tatc5, 19/:5- 1995: VVhile females \lS.

block emales. SFFR Cancel' Statistics Revie.N, 1973-1995, National


Caneer Illstitute, Bethcsda, rvlD, 1998.)

Luego) la reduccin que se ve en la figura 4-16 era


UIl artefacto. Siempre que tenemos una tendencia
temporal a un aumento o reduccin de la mortalidad,
la primera cuestin que hay que plantearse es es
rC,-ll?. En concreto, cuando miramos las tendencias
de mortalidad en el tiempo, debemos preguntarnos si
tuvo lugar algn cambio en cmo se codificaron los
certific1dos dU1'<mte el perodo que se esr estudiando
y si cstos cambios podan haber contribuido a los
cambios observados en la mortalidad dur<:l!1te este
perodo.
Los c1l11bios ell la definicin de enfermedad tambin pueden tener un efecto significuivo sobre elnmero de casos de la enfermcdad que se comunican y
que despus se clasifican como cumplidores de los
criterios diagnsticos de la enfermeebd. A principios
dc ] 993 se introdujo una nueva definicin ele sida;
como se muestra en la figura 4-17, el cambio dio lugar a un rpido incremento del nmero de casos descritos. Con la nueva definicin, incluso despus del
mximo inicial, el nmero de casos comunicados sigui siendo mayor del que haba sido durante varios
ai1os.
Al exponer la morbilidad en el Captulo 3, dijimos
que todos los del grupo representados por el denominador deben tener riesgo de entrar en el grupo re-

Un uso importantc ele los datos de la mortaliebd es


compan.u dos () 1l1<:lS poblaciones, o UIl,-l poblacin el1
diferentes perodos. Tales poblaciones pueden diferir
respccto a muchas C<lr;1Ctersticas que afectan <l la mortalidad, ele las cU<lles la disrribucin por edades es la
ms imporrante. De hecho, la edad es el Factor predictivo simple ms importanre de la mortalidad, Por ranto,
se han obtenido mtodos para comparar la mortalidad
en tales poblaciones, mientras se mantienen de manera
eficaz caractersticas constantes tales como la e(bd.
La tabla 4-7 muesrra los datos que ejemplifican el
problema. Se ofrecen (hHOS de mort<:llidad de residentes blancos y negros en Balrimore en 1965. Los
ehros pueden parecer sorprendentes porque esperb<lmos que las tasas fueran 111;1)'ores en los negros, dados sus problemas asociados a hlS malas condiciones
de vida y a Ull peor acceso a la ;1sisrencia mdica, en
particular en ese momento. Cuando mii'<lmos la tabla 4-8 vemos los datos de la tabla 4-7 a 1<1 izquierda,
pero ahora hemos ailadido datos en funcin de estraros especficos de edad (capas) de la poblacin.
Resulta interesante quc aunque en clda grupo especfico de eebd la morto11idild S('(1 mayor en los negros
que en los blancos, b mortalidad global (t(lmbin denominada mortalidad bruta o !lO ajl/stada) sea mayor en los blancos que en los negros. Por qu es esto
as? Esto es un reflejo de que en blancos y negros, 1<1.
mortaliebd aumenta mucho en los grupos dc edad
mayores; la edad ;:wanzada es el princip,ll factor que
contribuye a la mortalidad. Pero b poblacin blanca
C11 este ejemplo es mayor que b llcgr:l, y en J 965 haba mcnos negros en grupos de c(bd mayores. Luego,
en los blancos la mortalid'1.d gloh:ll se ve Illuy influenciada por las frecuellcias ekv:\d:\s en los grupos
de edad ms avanz'Hh. Ll !l1ol'\;lIid:ld global (o
bruta) en los blancos ,lU!lH'Il{l ron el m;lyor nmero
de muertes en el suhgrupo 111:1)'01' de hbncos mayores, pero la t<1S;l de 11l()!'l;]id;d ('11 los negros no

CAPiTULO 4

MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: 11. MORTALIDAD

59

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DUDOSO [J

KOSPITAL

"""""":'"

FIGURA 4-14'vCertificado ele defuncin del estado de Maryland. (Cortesa del State of Mayland Departmeflt of Health ancl
1\flental Hygiene.)

60

ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCiN

miocardio

Mins.

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'X';,

si (x]

CONTRIBUY EL TABACO A LA MUERTE?

DUDOSO

[1

--'----------------

FIGURA 4-15 \)J Ejemplo ele causa conipletacla de la seccin de muerte en un certificado de defuncin, incluidas las causas

inmediata y subyacente y Otl"05 trastornos significativos.

aumenta Umto porque h,l)' menos muertes en el menor nmero de negros de los grupos de edad mayores. La mortalidad bruta rcflcj,l claramente diferencias en la fucrz,l de b mortalidad y diferencias en la
composicin por edades de la poblacin. Echemos un
BLANCO

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1930

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1940

1 1I 1 I I I 1 1

1950

1960

FIGURA 4-16V Reduccin de la rnortalidad por diabetes en


varones y mujeres de 55 a 64 aos, Estados Unidos, 19301960, debido a cambios en la codificacin leD. (De US Pu"
blic lealth Sevice publication No. 1000, serie 3, No. l. Washington,
OC, lJS Govcrnmellt Printillg Officc, 1964.)

vistazo

<l

dos mtodos p,lr;) enfrentarnos a este pro-

blcnu: <:ljuste por el mtodo directo o indirecto.

Ajuste por edad directo


Las t<lblas 4-9 ,) 4-11. muestran un ejemplo hipottico de ajuste directo por la edad. La tabla 4-9 llluestra la mortalidad en una poblacin en dos perodos
diferentcs. La tasa de mortalidad es considerablemcnte mayor en el ltimo perodo. Estos datos se
complementan con los datos especficos de edad de
la tabla 4-10. Aqu vemos tres grupos de eebd, y b
mortalidad especfica por edad para el perodo !11<1S
,wanzado es menor en C<lda grupo. Cmo es posible
entonces que la mortalidad global mayor se d en el
ltimo perodo de este ejemplo?
La respuesta est en la estructura camb<mtc de la
edad en esta poblacin. La mortalidad es mayor en
los grupos de edad ms avanzada, y durame el ltimo periodo, el tamailo del grupo ll),lS mayor se duplic de 100.000 a 200.000, mientras que el nmero
de personas jvenes se redujo sustancialmente de
500,000 a 300.000. Nos gustara eliminar esta difere!lCi,l de edad y, en efecto, pregUllt,lr: si la composicin por eebdes de las poblaciones fuera lJ misma,
habra diferenci,ls en b mortalidad cntre el perodo
precoz y el tardo?
En el ajuste por edad directo se utiliza en una ])0bLlcin estndar para eliminar los efectos de cualquier
diferenci;l de edad entre dos o m;ls poblaciones a comparar (tabla 4-1J). Se crea una poblacin "estndar>'
hipottica a la CJuc aplicar las tasas de mortalidad especficas por edad del perodo precoz)' las tasas de
mortalidad especficas por edad del perodo tardo, Al
aplicar las tasas de mortalidad de ambos perodos ,1
una sola poblacin estndar, eliminamos cu'.1lquier posibilidad de que las diferencias observad,.1s puedan deberse a diferencias por edad en b poblacin. (En este
ejemplo hemos cre,ldo un est<'indar <l1adiendo las po-

CAPiTULO 4

MEDIDA DE lA OCURRENCIA DE lA ENFERMEDAD: 11. MORTALIDAD

61

120

100

20

Pflmer cuarto de 1993:


Ampliacin de la
delinicin de caso
en la vigil(lncia

1984""'"1985"'19-8-6~19-8-7~l-c98"C8~CC19C:8C-9~19CC9C:O~lJ9=9'=;=1::9~92~F'::99~3~'=99=,j1995-~6
Ao

1997

1998

1999

2000

FIGURA 4-17 '1vCasos de sida por cuatrinicstn2, Estados Unidos, 1984-2000. (De Centers fOI Disease Con"
tro1 and Prevelllion. SUI1"\mary af notifiable discases, United States, 2000. IviMINR 49:86. 2000; y Centcrs rOl Diseasc
Control and Prevenlion. Summu)' of notifiable diseases, Ul1Itecl Stales, 1993. \1MVVR 45:68. 1993.)

10

blaciol1es de los perodos preco/. y rardo, pero podra haberse utilizado cualquier poblacin.)
Al aplicar la taS<1 de morralidad especfica por
edad <.1 la poblacin en c;1d<1 grupo de edad de la poblacin estndar obtenemos el nmero espefH.lo de
muertes que se h<lbrm producido al aplicar eSlS t)S<1S. Emonces podemos calcular el nmero total de
muertes esperadas en b poblacin estndar <11 aplicar las usas de mortalidad especfica por edad en el
perodo precoz y as mismo el nmero total de Illuertes esperadas el1 el perodo tardo. Dividiendo cada
UllO de los dos totales de muertes cspcn.ldas en el perodo precoz y tardo por la poblacin est"ndar, po-

8
o
<O
o

oo

'0

;" 2

No corregida
Tasa de mortalidad por cncer
cervical en EE,UU.

"
D.

.g Of.-'-~ 10

"
:<i'j

(0'

.~J

titd& Algunas causas de muerte reflejadas en


los certificados de defuncin a principios de! siglo xx

TABLA 4-6

8
Corregida

1:5 6

Falleci bruscamente sin la asistencia de un mdico))


Una rnadl'e fallecida durante la lactancia))
El fallecido nunca estuvo gravemente enfermo))
Falleci bruscamente, nacla gl"2lVC))
Se fue a la cama sintindose bien, pcro se levant muerto))

No corregida
Tasa de mortalidad por otros
cnceres uterinos en EE.UU.

O 1960

1965

1970

1975

Ao
FIGURA 4-18 "'&' Tasa de 1l1ortalidad por cncer uter'ino ajus
(<lda 1)01' edad, corregida y no corregida por estado relativo a
Id histerectoma, condado de Alameda, California. (De l.yoll Jl.,
("lldller JW: The rising frcquency 01 hysterectoIYI'( lIs clfeet 011 uteilIV CilllCer rates. Am J Epidemiol 10:'1:439-4-=1:), 19TI.)

4-7!QTasa de mortalidad bruta por raza,


ciudad de Baltimore, 1965

TABLA

Raza

Blanca

Negra

Mortalidad por 1000 habitantes


14,3
10,2

62

ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCiN

TABLA 4-8

Tasa de mortalidad por edad y raza, ciudad de Baltimore, 1965

Mortalidad por edad por 1000 habitantes


Raza

Todas las edades

<1 ao

1-4 aos

5-17 aos

14,3
10,2

23,9
31,3

0,7

0,4
0,6

Blanca

Negra

1,6

Del Departllienl 01 Biostatistics: I\nnual Vital 5talistics Reporl

rOl' Malyland,

demos calcular la raS<l de mortalidad esperad" en la


poblacin estndar si hubiera tenido la experiencia de
mortalidad del perodo precoz y la tasa de mortalidad
esperada para la pobh1Cin estndar si hubiera tenido
b experiencia de mortalidad del perodo tardo. \ sms se las denominan tasas aiustadas pOI' edad y reflejan adecuadamente las reducciones vistas el1 las tasas

TABLA 4-9

18-44 aos

45-64 aos

>65

15,2
22,6

2,5
4,8

mios

69,3
75.9

1965. Baltimore, Marylal1d 5latc Departnicnl 01 Heallh, 1965.

especficas por edad. Las diferencias en la composicin


por edades de la pobbcin ya no intervienen.
En este ejemplo las tasas se h,111 ajustado para la
edad, pero se puede hacer un ,ljuste respecto a cualquier caracterstica como el sexo, el est,ldo sociocconmico o la raza, y tambin disponemos de tcnicas
para ajustar mltiples variables simultneamente.

Un ejemplo hipottico de ajuste directo por edad: 1. Comparacin de las tasas de mortalidad total

en una poblacin en dos perodos de tiempo diferentes: temprano o precoz y tardo


Perodo temprano

Periodo tardlo

Poblacin

N. o de muertes

Mortalidad
por 100.000

Poblacin

N. o de muertes

900.000

862

96

900.000

1130

~~--~~~=---~~~~----~~~--

Mortalidad
por /00.000

126

Un ejemplo hipottico de ajuste directo por edad: 11. Comparacin de las tasas de mortalidad
especfica por edad en dos perodos de tiempo diferentes

TABLA 4-10

Periodo temprano

Perodo tardo

edad (aos)

Poblacin

N.O de
muertes

Mortalidad
por /00.000

Poblacin

N de
muertes

Mortalidad
por /00.000

Todas las edades

900.000

862

96

900.000

1130

126

30-49

500.000
300.000
100.000

60

12
132
406

300.000
400.000
200.000

30
400
700

10
100
350

Grupo de

5069
70+

396
406

TABLA 4-11 ~':J Un ejemplo hipottico de ajuste directo por edad: 111. Realizacin de un ajuste por edad

usando el total de dos poblaciones como estndar


Grupo de

Poblacin
estndar

edad (aos)

Tasa mortalidad especfica


por edad temprana))
por 100.000".

N,O esperado de
muertes usando
tasas tempranas))

Tasa mortalidad
especfica por edad
tarda)) por 100,000

N,O esperado de
muertes usando
tasas tardas))

,;\
""--

Todas las edades


30"49
5069
70+

~.

1.800.000
800.000
700.000
300.000

""

~,

12
132
406

96
924
1218

N.O total de muertes esperadas en la poblacin estndar:

lasas ajusta das por edd


a:

l'
emprana))

10
100

80
700
1050

350

2238

2238
1.800.000
= 12'3
Ji,

1830

Tat-dal) =

1830

1.800.000

101,7

CAPiTULO 4

MEDIDA DE lA OCURRENCIA DE lA ENFERMEDAD: 11. MORTALIDAD

Veremos un ejemplo de ,ljusrc por edad directo utilizando daros rcales!', Cuando se compar la mortalidad en Estados Unidos y e11 Mxico entre '199S
y 1997) la l11ol'raliebd brutn ]nra todas las cebeles en
Estados Unidos fue de 8,7 por] 000 habitantes y
en Mxico de slo 4,7 por 1000 h<1bir'llltCs. Pero en
cada grupo de cebd, la mort<11idad especfica por
edad fue mayor en Mxico que en Estados Unidos
(aparte del grupo 111(1)'01" de 65, en el cU<lllas tasas fueron simibrcs). Podra la mortalidad brut1 considerablemente superior en Esrados Unidos deberse al hecho
de que hay una diferencia en la distribucin por edades de las dos poblaciones en el sentido de que la poblacin csradollllidcllSC tiene una mayor proporcin
de sujetos mayores que la poblacin de i'vlxico?
Para eliminar la posibilidad de que las diferencias
en la mortalidad en Estados Unidos y Mxico pudieran deberse a diferencias en la estructura por edad
de dos poblacioncs debemos controlar la ccbd, Por
tanto, seleccionamos una poblacin estndar y aplicamos las tasas de mortalidad especficas por edad de
Estados Unidos y de J'vlxco a la misma poblacin
estndar. C0l110 vemos en la rabla 4-] 2, cuando estudiamos las tasas "ljustadas por edad utilizando taSJS de mortalidad de Estados Unidos y de Mxico,
encontramos que la tilS1 ajustada por ecbd en Estados Unidos es de 5,7 por '1000, menor que en Mxico (6,4/J 000). Luego la t<.1sa bruta superior obser
vada en Estados Unidos se debi a la mayor edad dc
b poblacin est~ldollnidense.

TABLA 4-12 ~ Un ejemplo de ajuste directo por


por edad en Mxico y Estados Unidos, 1995-1997

Grupo de
edad (aos)

Poblacin
estndar

Todas las edades

100.000

1-4
5-14
15-24
25-44

45-64

65+

2400
9600
19.000
1/.000
26.000
19.000
7000

63

Aunque !as tasas ajustadas por edad pueden ser


muy tiles para hacer comparaciones, el primer paso
al estudiar)' analizar datos comparativos de mortalidad dehe ser siempre buscar con atencin en bs tasas especficas por eebd cualquier diferencia o C<1111hio interesante. l:~stas pueden estar ocultas por bs t'.1sas
ajust;1ebs por edad, y pueden perderse si procedemos
de inmediato al ajuste por edad.
Las tasas ajusmdas por cdnd son hipotticas porque consisten en aplien msas especficas por edad reales a una poblacin cst"ndar hipottica. No reflejan
el verdadero riesgo de mortalicbd de un;l pobl,lCin
real" porque el valor numrico de una mortalidad
<ljustada por edad depende de b pobbcin esdndar
utilizada. La seleccin de este ripo de poblacin es algo
arbitraria porque no hay una poblacin estndar
correcta", sino que generalmente se acepta que el
csdndar no debc ser muy difc"rellte de las poblaciones con las que se comparan respecto a la edad o
cualquier variable respecto a la cual se haga el ajuste.
En Esmdos Unidos, durante ms de 50 ailos, se utiliz
habitualmente la poblacin esmdounidense de 1940
como poblacin est,ndar para ajustes por edad para
la mayora de los objetivos, pero en los ltimos aiios
est"l pobLlCin se consider e11 gran medida caducada
e incompatible COll la estructur,.1 de mayor eebd de la
poblacin est<:ldounidense. Comenzando con las cst"<.ldsticas de mortalidad de "] 999, la pobbcin de
Estados Unidos del ,lO 2000 sustituy ,1 la de 1940
como poblacin estndar p,Ha el <"ljuste.

edad: comparacin de la tasa de mortalidad ajustada

T. mortalidad especifica
por edad en Mxico
por 100.000

Nmero esperado
de muertes usando
tasas de Mxico

T. mortalidad especifica
por edad en Estados
Unidos por 100.000

Nmero esperado
de muertes usando
tasas de EE.UU.

737,8

36,2
102,9

41
11
1
17

209,6
841,1
4967,4

160
348

21,7
90,3
176,4
702,3

18
4
4
15
46
133

5062,6

354

1693,2
112,5

38,5

55

Nmero total de muelles esperadas en la poblacin estndar:

639

571\

Tasas ajustadas por edad:


I\/Ixico

=.

100.000

Estados Unidos

6,:.2..2

1000

= _. ._~_?:L~ ""'"
100.000

5,74
1000

De Analysis Group, Pan American Health Organization Speciall)rogram far Health Al1alysis: Standardization: A Classic [=.pidemiological Method

101 lile Cornpanson al Rates, Epidemiological Bulletin 23, september 2002.

64

ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCiN

El cambio en la poblacin estndar para la po-

blacin cst'<.lllollnidcllse de] ailo 20DO rcndr::l llgul1oS


efectos significarivos'. Por ejemplo, h:lbr<: aumentos
en las f<lS<lS de lllorulid"d ;ljust;1(bs por edad en las
causas en bs CJue el riesgo aumente significativa-

mente con la edad. Por ejemplo, la muerte ljust;]cb


por cdad por enfermedad ccrcbrovascuLu (ictus) es
de 26,7 por 100,000 utilizando el cst,lnd<lr de ]940,
pero es de 63,9 por 100.000 urilzando el estndar
de 2000. La mormlidad por cnccr <lU1l1cnt;1r;l utilizando el estndar de 2000 complrado Con la pohl;l-

nocida, Por cOllsiguienrc, el! c"h grupo de eebd se


calcula el nmero dc lllllerrcs esperadas y esros nmeros se totalizan. Tambin se (;)kubn y roralizan los
nmeros de Illuertes o!Jsen'(7do$. realmente en esa poblacin. Entonces se calcula el cociente entre el nmero total de muertes realmellte observ<1ehs y el
nmero total de muertes esperadas, si la poblacin de
interts hubiera tenido la experiencia de morr,lldad
de b poblacin conocida. Este cociente se dcnomin;l
razn de mortalidad estalldarizada (RME).
La RJVIE se define como sigue:

cin que prCVia!l1CllfC se llsalxl como cstncLll; porque

m<s pcrSOIl<lS sobreviven a edades ms avanzadas, momento en que !11uchos de los tipos principales de cnceres son m;s comunes. Las t<1sas de cardiopata, enfermedad pulmonar obstrllctiva crnica, diabetes,
enfermedad renal y enfermedad de Alzheimer se vedn
afect;1cbs de un modo similar porque bs tasas de
muerte especficas por edad de todos estos trastornos
son mayores en los grupos de eebd ms avanzados.
Las tas;)s ajust,ulas por edad de! cncer son mayores cn Jos negros que en los blancos en Estados
Unidos, pero b diferencia entre blancos y negros sed
menor con el estndar de poblacin de 2000 que con
la poblacin estndar ;)ntcrior. De este modo e! C:1mbio a la poblacin estadounidense de 2000 C01110 estndar complica las comparaciones de tasas ajustadas por ec!rd '1.ntcs)' despus de 1999 porque mucllils
de las tasas previas a ] 999 se calculaban utilizando
la poblacin estndar de J 940, pero las tasilS de '1999
y siguientes se estn calculando utilizando la poblacin de 2000 como nuevo estndar.

Ajustes por edad indirectos


(tasas de mortalidad estandarizadas)
El ajllste por edad indirecto se utiliza a melludo
cuando no disponemos del nmero de muertes de
cada estrato especfico por edad, 'T~)mbin se utiliza
jHra estudiar la mort<:11idad en una poblacin con
una exposicin ocupacional: las personas que trabajan ell llJU cierta industria, C01110 la minera o la construccin, tienen una mayor mortalidad que las personas de la misma edad de la poblacin general?, hay
un riesgo adicional asoci.;do i1 esa ocupacin?
Para responder ,) la pregunta de si Ulla poblacin
de mineros tiene una mortalidad superior a la que sc
ha de esperar en una poblacin similar que no trabaja en la mina se aplican frecuencias especficas
para la edad para tal poblacin conocida) como todos los varones de la misma edad, a cadn grupo de
edad en la poblacin de inters. Esra nos dnr el nmero de muertes cspcr<1ebs en cada grupo de edad ('n
la poblacin de inters si esta poblacin hubien1 [enido la experiencia de mortalidad de la pobh1cin co-

!~ME = _fi~I2.~~~~~~~!~~J?~L..a..0~..:?!:~.0'':~~_
NlJlllerO de muertes por afio esperadas

Ve;lmos el ejemplo de b rabb 4-13. En una poblacin


de 534.533 mineros varones bbncos se produjeron
436 mucrtes por tuberculosis en 1950. Es eSf<l experienci;l de mortalidad por tuberculosis mayor) menor
o simibr ;1 la esper,Hh en V,UOlles blancos de la
misma edad de la poblacin general? En cada grupo
especfico por edad de mineros bbncos tomamos la
mortalidad especfic,) por cdad de la poblacin general (esperada) y pregunramos cuntas muertes esperaramos en esos mineros blancos si tuvieran b
misma experiencia de mortalidad que los V1J'ones
blancos del mismo grupo de edad en la poblacin general?". Este ebto se presenra en la co!tlmn;13. L1 columna 4 muestra el nmero real de muertes observadas en los mineros.
L.1 RI\1E se calcula totalizando e! nmero observado de muertes (436) y dividindolo por el nmero
esperado de muertes (181,09), lo que dio un resultado de 2,4'.1. A mcnudo se multiplica por 100 P'lL1.
ehu los resultados sin decimales, Si ste fuera el caso,
la U"IE sera de 241. Una RME de lOO indica que
el nmero observado de muertes es el mismo que el
nmero esper;.1Clo de l11uertes, Una RME mayor de
100 indica que el nmero observado de muertes supera lo esper1.({o y una RI\1E menor de 100 indica
que el nmero esperado de lllllCr!'CS es mellor que el
nmero esperado.

El efecto cohorte
La tabla 4-]4 muestra las r;)S;\S de Illort:1!ebd especficas por edad por 100.000 pl'l'SO!1;\S dehidas a tuberculosis, en J\1assachllsetrs d"sdl' ! BXO;\ 1930. (Para
est<1 exposicin ignoraremos los llil\()S dt' () :\ 4 <1.110S,
porque la tuberculosis e11 ('S(I' g1'l1l~t) de l'd;)d es un
fenmeno algo diferellte.) Si, pm ('jl'lllplo, Icemos hacia abajo la C01UJ1l11;1 de h [;lhl:t (los d:llOS para un
a110 de calcndario d;\t!o) P:Ll 11)!{), p;rccc que L1
mortalidad por luhnnd()'ji\ l", llLixilll; cuando las
personas cumplen sus ,W () 10 ;U'IO" )' S(' reduce al

CAPiTULO 4

TABLA 4-13

MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: 11. MORTALIDAD

65

Clculo de una razn de mortalidad estandarizada (RME) para todas las formas de tuberculosis

(TBC) para mineros blancos de 20 a 59 aos, Estados Unidos, 1950

Poblacin
estimada de
mineros blancos

T. mortalidad (por 100.000)


por TBC en varones en la

Muertes esperadas por TBC en


mineros blancos si tuvieran el mismo

poblacin general

riesgo que la poblacin general

(1)

(2)
12,26
16,12

35-44
45-54
5559

74.598
85.077
80.845
148.870
102.649
42.494

Totales

534.533

Edad (aos)
2024

25-29
3034

(3)

Muertes observadas
por TBC en
mineros blancos

(1) , (2)

(4)
10

9,14
13,71
17,41

20

21,54
3:5,96

50,55

56,82
75,23

58,32
31,96

22
98
174
112

181,09

436

MUI"tes observadas para una ocupacin - causa .... grupo I"acial

x 100

(iI/lE =

Muerles esperadas para una ocupacin - causa -- grupo racial

O/lE (plra 20-59 ailos)

= _:'i.0L x 100 ,,:::

241

181,09

I\daptado de Vital statislics: Speckll l"C'ports. \."\iashinglon, De, Dep<lI"tmenl 01 Heilllh, Educatioll, and VI/dfare, vol 53C), 1963.

tiempo, como indiC<1l1 los recuadros de la tabla,


queda claro que la mortalidad mxima realmenre se
produjo a llll<l ed<1d menor de la que p,Heca haber
ocurrido de b visin transvcrs,] de los datos.
CU<'llldo esrudi,1111oS los cambios de mortalidad en el
tiempo, siempre debemos preguntarnos si cualquier
cambio aparenre observ,ldo podra deberse al resultado de tal efecto cohorte.

;1Vanzar la edad. A esta visin de los daros, por ailos,


se b denomina u;silI fransu('/"sa!.
Pero en realidad el cuadro de! riesgo de la ruberculosis es algo diferente (tabla 4- J 5). Una persona que
10la 1O~ 19 aiios de edad en j 880 tena 20-29 ailos de
edad en j 890 Y30-39 al10s de edad en '1900. En otr"lS
pal<lbras, bs personas que nacieron en un cieno ailo
se mueven ;1 tr"lVs del tiempo juntas. Ahor<1 podremos esrudi;lr la mortalidad en el tiempo de la misl11<l
cohorte (es decir, un grupo de personas que comparten la misma experiencia), nacidos en el mismo perodo de "10 a)os. Al mirar a las personas que tenan
de O a 9 a1105 de edad en 1880 y siguindolas en el

TABLA 4-14

Interpretacin de los cambios observados


en la mortalidad
Si encontramos una diferencia de mortalidad en el
tiempo o entre pobt"lCioncs (ya sea un aumento o ulla

Tasas de mortalidad especifica por edad por 100.000 debida a tuberculosis (todas las formas)

en varones, Massachusetts, 1880-1930


Ao
Edad (aos)

1880

1890

1900

1910

1920

1930

OA
5-9

578
49
115
361
368

309

309
21

63

108
24
49

288
296

207

149

253

336

2~53

253

50-59
60-69

760
43
126
444
378
364
366
475

10+

67/

164
175
171
172
127

41
11
21
81
115
118
12'/

1019
2029

:10':19
4049

31
90

325

267

252

346
396

304

246
163

l.Jalos de Frost VVH: The age selection of mOl"talily fl"Om tuberculosis

343
III SUCCl~SSIVC

dcci.lcles. J Hyg

30:91-96,

1939.

9~)

95

66

ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCiN

TABLA 4-15
Tasas de mortalidad especifica por edad por 100.000 debida a tuberculosis (todas las formas)
en varones, Massachusetts, 1880-1930
Ao

Edad (aos)

1880

1890

1900

1910

1920

1930

0-4

760

578

309

43
126
444

49
115
361

378

_'68

"253"

40-49

336

25:'5

253

60-69

:564
366
475

24
49
H9
164
:175

41
11
21
81

30-39

31
90
28S,
296

309
21
63
207

108

5-9

325
346

70+

672

396

267
304
343

252
246
163

111
172
127

10-19
20-29

50-59

Datos de Frost WH: The age selection for mor"talily fmm tuberculosis in successive decades.

115

118
127

95
9~)

Hyg 30:91-96, 1939.

1
disminucin) puede ser

Ull

artefacro o real. Si es

Ull

artefacto, ste podra deberse , 1 prohlcllHS con el numerador o el denominador (tabla 4-16). Pero si COI1-

cluimos que el cambio es real, cul puede ser la expljc~)Cin posible? En la tabla 4-] 7 se muesrran
algunas posibilidades.
Proyeccin del impacto futuro
de la enfermedad
Un uso interesante y valioso de los datos actuales

para predecir el futuro impacto de 1<1 enfermedad fuc


una evaluacin completa de la mortalidad c incapacidades por enfermedades, lesiones y factores dc
riesgo en tocLls las regiones del mundo en 1990, que
se proyect hast3 el <lio 2020. El estudio, titulado
Global 13urdel1 o( Disease, intent cuantificar no
slo las muertes sino tambin el impacto de la muerte
prematura y IJ incapacidad sobre una poblacin y
combin,"lrlos en un solo ndice para expresar el {(impacto de la enfermedad global s. El ndice que se
ide para este estudio es el aJIO de l/ida ajustado respecto a la incapacidad (DALY: Disahility-adjusted

TAB LA 4-16

Posibles explicaciones de las

tendencias o diferencias en la mortalidad: 1. Artefactos


1, Numerador

2. Denominador

Errores en el diagnstico
Errores en la edad
Cambios en las I-eglas de codificacin
Cambios en la clasificacin
Errores en el recuento de la poblacin
Errores en !a clasificacin por las
caractersticas demogrficas
(p. ej., edad, raza, sexo)
Diferencias en el pOl"centaje de
poblaciones en riesgo

Jife year), que es los al0s de viehl perdidos por muerte


prematura y los aIlOS vividos con una incapacidad de
una gravedad y duracin especificadas. Luego un
DALY es un a'lo perdido de vida sana.
Los resultados l11ostr,uon que 5 de cada JO causas de incapacidad en J 990 eran trastornos psiquin'icos; los trastornos psiquitricos y neurolgicos
eran responsables del 28% de todos los a10S vividos
con incapaciebd de gravedad y duracin conocidos,
comparados con el 1,4%) de todas las muertes y
1,1 % de los al0s de vida perdidos, La figura 4- J 9
muestra las die;, causas principales de carga por enfermedad en nas y lllujeres de 15 a 44 all0S e11 pases desarrollados y cn desarrollo en - 990. De nucvo
restllta espectacularmente cvidente la importal1Ci<l de
las enfermedades no transmisibles, como los trastornos mentales)' las lesiones.
En 1999 el impacto de la enfermedad no estaba
distribuido por igual. Michaud y cols. seabron que
la poblacin subsahari<1!la de Africa, que representa
el 10{X de la poblacin mundial, supone el 26% de
los DALYs totalcs 9. Como se vio en la tabla 4-'18, las
J O principales causas de carga por enfermedad eran
responsables de! 46% de todos los DALYs. Cinco de
las 10 causas principales afectaban sobre todo a nirios menores de 5 <11105. Tres de la 10 principales (depresin mayor llnipobll; cardiopata isqllmica )' el1-

Posibles explicaciones de las


tendencias o diferencias en la mortalidad: 11. Real

TAB LA 4-17

Cambios de la supelvivencia sin cambio de la incidencia


Cambio de la incidencia
Cambios en la composicin por edades de la(s) poblacin(es)
Combinacin de los factores anteriores

CAPiTULO 4

67

MEDIDA DE lA OCURRENCIA DE lA ENFERMEDAD: 11. MORTALIDAD

Depresin unipofar mayor


Esquizofrenia
Accidentes de trfico
Trastornos bipolares

Trastornos obsesivo-compulsivos
Consumo de alcohol
Artrosis
Clamdia
Lesiones autoinfligidas
Artritis reumatoide

Desarrollados

~====

O En desarrollo

i;~~~

FIGURA 4-19 v;,! Las diez principales

causas de carga por enfermedad en


mujeres de 15 a 44 <l110S en regiones

desarrolladas y en desarrollo, 1990. (De

Tuberculosis
Anemia ferropnica
Parto obstruido
Septicemia materna
Guerra
Aborto L:::=l---.J'-_ _---'_ _ _i

fv1urr<lY CJL, Lpez AD: The Global Burden of


Disease. Cambridge, IVrass, Harvard UllivCIsity PICSS, 1996.)

tcrmcdad ccrcbrovascular) eran lT;1stornos crnicos.


Esta tabb muestra el valor que tielle utilizar una medida como los DALYs para evaluar el impacto de UIl,l
enfermedad, una medida que no se limita a la morbilidad ni a la mortalidad, sino que est ponder;Hb

por ambas.
Con el envejecimiento de la pobl<tcin mundial se
est"t produciendo "una transicin epidemiolgica
de fornH que, en 202(\ es probable que las enfermc-

TABLA 4-18

Rango

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
E3
16
11
lB
lCJ

70

10

_ _---1

15

20

Porcentaje de todas las causas en


regiones desarrolladas y en desarrollo

dades no transmisibles sean responsables de! 70(;<) de


todas hlS muertes en los pases en desarrollo, COll1p,uad,ls con menos de la mitad de las Illucrres hoy en
da. Como se proyecu en la figura 4-20, en el 2020
se espera que el impacto de la enfermedad debida a
enfenned~des transmisibles, trastornos I1Hternos y
pcrin<1t<lles y deficienci<ls nutricionales (grupo I) se
reduzca cspcctacubnnenre. Se espera que el impacto
debido al grupo 1I (enfermedades no transmisibles)

U Principales causas de aos de vida ajustados respecto a la incapacidad (DALYs) para el mundo en 1999

Causa

OALYs (miles)

Todos los tt-astornos


Infecciones respiratorias inferiores
Virus de la inmunodeficiencia humana (VII"O
Trastornos surgidos en el pedoda perinatal
Enfermedades diarreicas
Depresin unipolar mayor
Cardiopata isqumica
Enfermedades prevenibles con vacunas
Enfermedades cerebrovasculares
Paludismo
Deficiencias nutricianales
Accidentes de trMica
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Anomalas congnitas
Tubel"CUloss
Caidas
Trastornos maternos
Autoinfligido
Enfermedades de transmisin sexual excluido el VIH
Consumo de alcohol
Trastorno bipolar

1.438.154
96.682
89.819
89.508
72.083
59.030
58.981
54.638
49.858
44.998
44.539
39.573
38.158
36.557
33.287
:\0.950
26.101
25.095
19.747
18.743
16.368

DALYs totales (Ojo)

100
6,72
6,25
6,22
5,01
4,10
4,10

3,80
3/rl
3,13
3,10
2.75
2,65
2,54
2,31
2,15
1.81
1,74
1,37
1,30
1,14

Muertes (miles)

55.965
3963
2673
2356
2213
1
7089
1554
5544
1086
493
12:\0
2660
652
1669
347
497
893
178
60
6

Ilt> Organizacin Mundial de la Salud: The Wotld !-Ieallh Repor"l 2000: Health systems. Improving performance. Gell(:va, Svvitzerland: VI/olle!
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68

ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCiN

[Y990

I
Transmisible

Transmisible
41,9%

17,6%

~@2

No transmisible
47,4%

No transmisible

68,7%

,,1L1l11Cntc de forma ,1Ccntu<1eb) como el impacto por


lesiones (grupo IlI). Adems, en el 2020 se espera que
el impacto de las enfermedades atribuiblcs al tabaco
supere el causado por cualquier otra enfermedad aislada) claramente una l!all1i1c1a poderosa a emprender
acciones sanitarias pblicas. Aunque no existe acuerdo
tlnivcrs;11 sobre el mtodo {) ,1pliclbilidad de una sob

medida del impacto de la enfermedad C0l110 el DJ\LY,


este estudio es una demostracin excelente de

Ull

in-

tento de vigilancia mundial que pretende obtener una


medida que nos permita hacer comparaciones regionales vlidas y proyecciones futuras para disefiar !1ltcrvencioncs adecuadas.

Conclusin
Este captulo ha revisado algunos mtodos para medir de f01'l11<l cuantitativa y expresar la mortalidad
humana. Volveremos despus a preguntas sobre los
numeradores de las tasas de morbilidad: cmo identificamos a las personas que tienen una enfermedad
y les distinguimos de ,lquellos que no y cmo CV<lluamos la calidad de las pruebas diagnsticas y de
cribado que se utilizan para sep<uar esos individuos
y poblaciones? Estas cuestiones se tratan en el Captulo S.

FIGURA 4-20 'Y,/ La transicin epidemiolgica: distribucin de las


muertes por causas transmisibles y
no transmisibles en pases en desarrollo, 1990 y proyectado Plfel
2020. (De Murra)' UL, Lopcz 1\0: The
Global l~urdel1 of Disease. Cambridge,
Mlass. I-liuvard University Press, 1996.)

2. Prel11;lrurc :Vlonalitv in the Unircd SrarL's: Public Hcalth


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4. Chamblce RE Ev,ms j\-IC: TRANSAX: The NCHS Systcm rOl" Producing \lultiplc Cause-of-De<lth Staristics,
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PREGUNTAS DE REPASO DEL CAPiTULO 4

BIBLIOGRAFA

Las cuestiones 1 y 2 se basan en la informacin


que se da a continuacin:

L De Beauvoir, S: A Ver)' LIS)" DC<Hh. Translatcd hy Patrick O'Bri~H1. Ncw York. Pantheon 13ooks. J965.

En un pas asitico con una poblacin de 6 millones


de personas se produjeron 60.000 IllUel'tes durante

CAPTULO 4

MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: 11. MORTALIDAD

69

el ao que acab el 31 de diciembre de 1995. FuelOn


30.000 muertes por clera y 100.000 personas
enfermas por clera.

La pregunta 6 se basa en la informacin que se da


a continuacin:

1. Cul fue la tasa de mortalidad especfica por causa


del clera en 1995'

MUERTES ANUALES POR CNCER EN TRABAJADORES


VARONES BLANCOS DE DOS INDUSTRIAS

2. Cul fue la tasa de letalidad por caso por clera en


1995?

Industria A

--% de todas
N.()de
las muertes N.()de
las muertes
muertes por cancer muertes por cncer
% de todas

3. Las tasas de muerte ajustadas por edad se utilizan


para:
a. Corregir errores en las tasas de mortalidad
respecto a la edad
b. Determinar el nmero real de muertes que se
produjeron en un grupo especfico de edad en
una poblacin
c. Corregir las tasas de muerte en funcin de
informacin que falta sobre la edad
d. Comparar las muertes en personas del mismo
grupo de edad
e. Eliminar los efectos de las diferencias en las
distribuciones por edad de las poblaciones al
comparar datos de mortalidad
4. La tasa de mortalidad de una enfermedad X en una
ciudad A es de 75/100.000 en personas
de 65-69 aos. La tasa de mortalidad por la misma
enfermedad en la ciudad B es de 150/100.000 en
personas de 65-69 aos. La inferencia de que la
enfermedad X es dos veces ms prevalente en las
personas de 65-69 aos en la ciudad B que en las
personas de 65-69 aos en la ciudad A es:
a. Correcta
b. Incorrecta, por no distinguir entre prevalencia y
mortalidad
c. Incorrecta, por no hacer el ajuste en funcin de
diferencias en las distribuciones por edad
d. Incorrecta, por no distinguir entre prevalencia
de periodo y puntual
e. Incorrecta, porque se utiliza una proporcin cuando
es necesaria una tasa para apoyar la inferencia
5. La tasa de incidencia de la enfermedad es cinco
veces mayor en mujeres que en varones, pero la
prevalencia no muestra diferencias por sexo" La
mejor explicacin es que:
a. La mortalidad bruta por todas las causas es
mayor en las mujeres
b. La letalidad por esta enfermedad es mayor en
las mujel"es
c. La .Ietalidad por esta enfermedad es menor en
las mujeres
d. La duracin de esta enfermedad es menor en
los varones
e. Los factores de riesgo de la enfermedad son
ms frecuentes en las mujeres

Industria B

Sist. respiratorio
S"ISt. digestivo
Genitourinario
Todos 105 dems
sitios
Total

180
160
80
130

33
29
15
23

248
160
82
60

45

550

100

550

100

29

15
11

Con la informacin precedente se concluy que los trabajadoes


ele la industria B tenan un mayor riesgo de muerte por cncer
elel sistema respiratorio que los trabajadores de la industria A.
(Suponga que la distribucin por edades de los t"abajadores en
las dos industri<'ls son casi idnticas)"

6. Cul de las siguientes informaciones es cierta?


a. La conclusin alcanzada es correcta
b. La conclusin alcanzada puede ser incorrecta
porque se utilizaron tasas de mortalidad
proporcionadas cuando eran necesarias tasas de
mortalidad especificas por edad
c. La conclusin alcanzada puede ser incorrecta
porque no hubo un grupo para comparar
d. La conclusin alcanzada puede ser incOl"recta
porque se utiliz la mortalidad proporcional
cuando era necesaria una mortalidad por causa
especfica
e. Ninguna de las anteriores
7. Los siguientes son razones de mortalidad
estandarizada (RME) del cncer de pulmn en
Inglaterra:

R. mortalidad estandarizada
Ocupacin

1949-1960

1968-1979

Carpinteros
Albailes

209

135

142

118

En funcin slo de las RME. es posible concluir que:


a. El nmero de muertes por cncer de pulmn
en los carpinteros en 1949-1960 fue mayor
que el nmero de muertes por cncer
de pulmn en albailes dur-ante el mismo
periodo

70

ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCiN

b. La mortalidad propmcionada por cncer de


puJmn en albailes en 1949-1960 fue mayol
que la rnortalidad proporcionada por cncer de
pulmn en el mismo grupo ocupacional en
1968-1979
c. La mortalidad ajustada por edad por cnccl" de
pulmn en albailes fue mayor en 1949-1960
que en 1968-1979.
d. La mortalidad por cncer de pulmn en
carpinteros en 1968- 1979 fue mayor de lo que
era de esperar para un grupo de varones de
edades similares en todas las ocupaciones

e. La tasa de mortalidad proporcionada por cncer


de puJmn en calpinteros en 1968-1979 fue
1,35 veces mayor que lo que se habra esperado
para un grupo de varones de edades similares
de todas las ocupaciones
Las preguntas 8 y 9 se basan en informacin que

se da a continuacin:
Comunidad X
N.O de
N.O de

Edad
Jvenes
Ancianos

muertes
por la en-

-----_._-Comunidad Y
.. _---_._ ... _------N.O de

muertes
N.eJe

por lo en-

personas fermedad Z personas fermedad Z


8000

69

5000

11.000

liS

3000

48
60

Calculal"la mortalidad ajustada por edad de la enfermedad Z en


las comunidades X e Y por el mtodo directo utilizando el total de
ambas comunidades COIllO poblacin estndar"

8. La mortalidad ajustada por edad por la


enfermedad Z en la comunidad X es: _ _ __
9. La mortalidad proporcionada para la enfermedad Z
en la comunidad Y es: _ _.__

a.
b.
c.
d.

9,6/1000
13,5/1000
20/1000
10,8/1000
e. Ninguna de las anteriores

10. En una enfermedad como el cncer de pncreas,


que tiene una elevada mortalidad y es de corta
duracin:
a. La incidencia y la mortalidad sern similares
b. La mortalidad ser mucho mayor que la
incidencia
c. La incidencia ser mucho mayor que la mortalidad
d. La incidencia no estar relacionada con la
mortalidad
e. Ninguna de las anteriores
11. En 1990 se produjeron 4500 muertes por
enfermedades pulmonares en mineros de 20 a
64 aos. El nlJmero esperado de muertes en este
glupo laboral, en funcin de mortalidades
especficas por edad por enfermedades
pulmonares en todos los varones de 20 a
64 aos, fue de 1800 durante 1990.
Cul fue la razn de mortalidad estandarizada
(RME) por enfermedades pulmonares en los
mineros?