ANEXO N° 10

FORMATO de CONFORMIDAD de SERVICIOS

RED ASISTENCIAL ICA del SEGURO SOCIAL en SALUD

CONFORMIDAD de SERVICIOS

1 Fecha de Emisión de Formato 27.02.2023

SERVICIO DE TECNOLOGO EN LABORATORIO–DEL H I FTG
2 Oficina o Area Usuaria

3 Datos de Contratista/Proveedor CAMARENA BENITO ROCIO DE LOS MILAGROS

Numero de RUC de 10199580529
4
Contratista/Proveedor
Tipo de Proceso MENOR A 8 UIT
N° de Contrato/Orden de Servicio O/C 4504305762
Servicios
Objeto de Contratación General Consultor
Básicos

Denominación de Contratación
SERVICIO DE TECNOLOGO EN
LABORATORIO
Fecha Emisión de Contrato/Orden
27/02/2023
1 Datos de Contrato u Orden de Servicio Servicio
Plazo de Ejecución o Periodo
Facturado
60 DIAS
Fecha de Inicio del Servicio 01/01/2023
Fecha de Termino del Servicio 28/02/2023
Monto de Contrato/Orden de Servicio
(En Números)
S/ 5,000.00
N° de Cliente y/o Suministro
N° Factura o Recibo

Verificaciones Realizadas
Fecha
Entregable N°
Servicio o Entregable Presentación
02 24/03/2023
Del Al
6.1Cumplimiento de Prestaciones
Correspondientes Periodo del Servicio 01/02/2 28/02/
6
023 2023
SI NO
Aplica Penalidad
X
INFORME DE PRESTACION DE SERVICIO DE TECNOLOGO EN
6.2Detalle Pruebas Realizadas para LABORATORIO DEL HOSPITAL I “FTG”
Otorgar Conformidad

Observaciones

Conformidad de Prestación
Por medio del presente documento, la Oficina de Administración del Hospital I “Félix Torrealva Gutiérrez” de la red asistencial Ica, Otorga
8 conformidad del servicio señalado en los Numerales 5 y 6, sin perjuicio de poder realizar reclamos sobre los vicios ocultos que pudiera detectarse
posteriormente. Cabe señalar que a efectos de otorgar conformidad se ha verificado la calidad, cantidad y cumplimiento de las condiciones
contractuales, habiéndose realizado para ello el seguimiento y/o supervisión correspondiente.

9
Nombre, Firma y Sello del Funcionario Responsable