SISTEMA DE GESTION

DE PR-COVID19
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
19-05-2020
Declaración Investigación
Elaborado por Revisado por Aprobado por Revisión N° de Pág.
Nombre: Kontance Nombre: Leonardo Nombre: Leonardo N° 01
Severino Mondaca Mondaca 1 de 2
Cargo: Ing Prev Riesgos Cargo: Supervisor Cargo: Supervisor

DECLARACION COVID-19
Nombre del Proyecto: Fecha:
Hora :

1. Cuando comenzaron sus síntomas o se contagió:

2. ¿Su contagio se realizó al interior de la obra?, donde se produjo?:

3. ¿Ha estado conversando a menos de un metro de distancia y de frente con algún compañero de
trabajo? Si su respuesta es SI, indicar con quien o quienes.

4. ¿Ha estado en un recinto cerrado por más de 2 horas? Si su respuesta es SI indicar con quien o
quienes:

5. ¿A compartido un trasporte cerrado con algún compañero de trabajo? si su respuesta es SI indicar con
quien o quienes:

6. ¿Usted vive con algún compañero de trabajo? ¿Si su respuesta es SI indicar con quien o quienes?

7. Usted ha usado la mascarilla en todo momento? ¿Ha seguido los protocolos indicados? Si su respuesta
es no, indique en casos no ó por que no.

Nombre de Quien Declara: Rut Firma:

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE CPHS NOMBRE Y FIRMA DEL ASESOR DE PREVENCIÓN DE FECHA
RIESGOS
KONTANCE SEVERINO S

NOMBRE Y FIRMA DEL ADMINISTRADOR DE LA NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR A CARGO DE LOS FECHA
OBRA TRABAJOS
 SISTEMA DE GESTION
DE PR-COVID19
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
19-05-2020
Declaración Investigación
Elaborado por Revisado por Aprobado por Revisión N° de Pág.
Nombre: Kontance Nombre: Leonardo Nombre: Leonardo N° 01
Severino Mondaca Mondaca 2 de 2
Cargo: Ing Prev Riesgos Cargo: Supervisor Cargo: Supervisor

DECLARACION COVID-19
Nombre del Proyecto: Fecha:
Hora :

5. Cuando comenzaron sus síntomas o se contagió:

6. ¿Su contagio se realizó al interior de la obra?, donde se produjo?:

7. ¿Ha estado conversando a menos de un metro de distancia y de frente con algún compañero de
trabajo? Si su respuesta es SI, indicar con quien o quienes.

8. ¿Ha estado en un recinto cerrado por más de 2 horas? Si su respuesta es SI indicar con quien o
quienes:

5. ¿A compartido un trasporte cerrado con algún compañero de trabajo? si su respuesta es SI indicar con
quien o quienes:

6. ¿Usted vive con algún compañero de trabajo? ¿Si su respuesta es SI indicar con quien o quienes?

7. Usted ha usado la mascarilla en todo momento? ¿Ha seguido los protocolos indicados? Si su respuesta
es no, indique en casos no ó por que no.

Nombre de Quien Declara: Rut Firma:

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE CPHS NOMBRE Y FIRMA DEL ASESOR DE PREVENCIÓN DE FECHA
RIESGOS
KONTANCE SEVERINO S

NOMBRE Y FIRMA DEL ADMINISTRADOR DE LA NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR A CARGO DE LOS FECHA
OBRA TRABAJOS