MODULO V: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA
DEPARTAMENTO ANCASH
PROVINCIA MARISCAL LUZURIAGA
DISTRITO LLUMPA
CENTRO POBLADO LAURELES
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO
02 13 02 0 0 3 0
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S - 02130200301 - SAUCE S - 02130200302 COCHAS
CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P - 02130200301 - JASS LAURELES

B. DEL CENTRO POBLADO

500 500a. N° DE
500 EL CENTRO POBLADO ¿Cuenta? VIVIENDAS

500a VIVIENDAS CON UNIDADES BÁSICA DE SANEAMIENTO (UBS) SI NO 7 Completar Preg. 501a, 501b

500b VIVIENDAS CONECTADAS A RED DE ALCANTARILLADO SANITARIO SI NO 0 Completar Preg. 501c

500c VIVIENDAS CON UBS QUE NO ESTAN CONTEMPLADAS EN LA NORMA SI NO 0

500d VIVIENDAS SIN SERVICIO DE ALCANTARILLADO O UBS SI NO 2
500e VIVIENDAS NO HABITADAS SI NO 1
501 DEL SISTEMA

VIVIENDAS CON UNIDADES BÁSICA DE SANEAMIENTO (UBS)

501a Sin 501a 501a

Arrastre Hidráulico ¿Cuenta? N° DE VIVIENDAS

UBS - HOYO SECO VENTILADO SI NO 8 Módulo V.1

UBS - COMPOSTERA DOBLE CÁMARA SI NO Módulo V.2
UBS - ZONA INUNDABLE SI NO Módulo V.3
501b 501b
501b Con Arrastre Hidráulico ¿Cuenta? N° DE VIVIENDAS
UBS - TANQUE SÉPTICO MEJORADO SI NO Módulo V.4

RED DE ALCANTARILLADO SANITARIO

501c
501c Red de alcantarillado N° DE CCPP
Número de centros poblados atendidos por la red de alcantarillado sanitario Módulo V.5

Listado de centro poblados hijos que son atendidos por la red de alcantarillado sanitario
Centros poblados atendidos (Código ubigeo + nombre de CP)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

_________________________ ________________________________ __________________________

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información
Nombre: ROY TORRES MELITON Nombre: HANS TAYPE CISNEROS Nombre: JUAN ESPINOZA QUISPE
DNI: 56773541 DNI: 77345354 DNI: 45672443
 PADRÓN DE VIVIENDAS - UBS Hoja n°____ de _____

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA
DEPARTAMENTO ANCASH
PROVINCIA MARISCAL LUZURIAGA
DISTRITO LLUMPA
CENTRO POBLADO LAURELES
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO
02 13 02 0 0 3 0
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA (1) S - 02130200301 - SAUCE
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA (2) S - 02130200302 - COCHAS
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA (3)
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA (4)
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA (5)
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA (6)

B. PADRÓN DE VIVIENDAS
(Si marcó que NO)
VIVIENDA/ LOCAL: COORDENADAS
A) HABITADA/ EN ¿CUENTA CON TIPO DE DISPOSICIÓN DE
CONEXIÓN DE ¿VIVIENDA ¿NÚMERO DE ¿NÚMERO DE EXCRETAS ACTUALMENTE
TIPO DE USO CÓDIGO DEL CUENTA CON CANTIDAD DE DNI DEL
N° B) DESHABITADA
EDIFICACIÓN TEMPORALMENTE AGUA SISTEMA DE AGUA UBS? UBS TITULAR TITULAR DE VIVIENDA MIEMBROS DE HOGARES DE
POTABLE? (SI/NO) LA VIVIENDA? LA VIVIENDA?
C) DESHABITADA/ (SI/NO)
SIN USO ZONA ESTE NORTE ALTITUD LEYENDA DE CODIFICACIÓN

1 1 HABITADA 18 L 234854 9021605 3500 SI 1 NO 45672443 JUAN ESPINOZA QUISPE 2 2 CAMPO ABIERTO Tipo de edificación código
2 6 HABITADA 18 L 234857 9021608 3498 SI 1 SI (HSV) 1 48762435 ELISA ALLCCA BORDA 3 1 VIVIENDA 1
3 1 HABITADA 18 L 234845 9021607 3497 SI 1 SI (HSV) 1 37645876 ADAN ESCALANTE ALLCCA 4 1 INSTITUCIÓN EDUCATIVA 2
4 2 DESHABITADA 18 L 234859 9021606 3497 SI 1 SI (HSV) 1 PRONOEI/INICIAL 3
5 1 HABITADA 18 L 234864 9021605 3496 SI 1 SI (HSV) 1 38857634 RUTH ESPINOZA SANTA 3 1 ESTABLECIMIENTO DE SALUD 4
6 1 HABITADA 18 L 234845 9021606 3498 SI 1 SI (HSV) 1 47658925 LISBETH ORTIZ ALLCCA 3 2 LOCAL COMUNAL 5
7 1 HABITADA 18 L 234834 9021607 3490 SI 1 SI (HSV) 1 38846758 VLADY QUISPE ESCALANTE 3 2 IGLESIA/CAPILLA/TEMPLO 6
8 1 HABITADA 18 L 234867 9021608 3490 SI 1 SI (HSV) 1 45562784 GIAN TORRES SULCA 2 1 LOCAL VASO DE LECHE 7
9 1 HABITADA 18 L 234858 9021609 3489 SI 2 SI (HSV) 1 49678452 LUZ HUAMAN GUILLEN 4 1 LOCAL DE LA JASS 8
10 1 HABITADA 18 L 234856 9021602 3489 SI 2 NO 37540678 ELIAS BORDA HUAMAN 2 1 CAMPO ABIERTO COMEDOR POPULAR / OLLA COMUN 9
COMPLEJO DEPORTIVO 10
ENTIDAD PRIVADA 11
TERRENO SIN VIVIENDA 12
OTROS 13

________________________ ___________________________ __________________________ __________________________

Responsable ATM Responsable de recojo de información Autoridad comunal Representante prestador/OC-JASS
Nombre: ROY TORRES MELITON Nombre: HANS TAYPE CISNEROS Nombre: JUAN ESPINOZA QUISPE Nombre: ELIAS BORDA HUAMAN
DNI: 56773541 DNI: 77345354 DNI: 45672443 DNI: 37540678
 MODULO V.1: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS
HOYO SECO VENTILADO - UBS HSV (SIN ARRASTRE HIDRÁULICO)

Numeración de la vivienda 2 de 10 ¿Cuántas UBS tiene la vivienda? 1 N° de UBS 1

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. DATOS DE LA VIVIENDA
DEPARTAMENTO ANCASH Tipo de documento del titular: a)DNI b)C. Ext. c)Pasaporte d)Libreta electoral

PROVINCIA MARISCAL LUZURIAGA N° del documento del titular: 48762435

DISTRITO LLUMPA Nombre del Titular de la vivienda: ELISA ALLCCA BORDA
CENTRO POBLADO LAURELES C. DATOS DE LA UBS
DD PP DD CCPP Año de construcción de la UBS 2010
CÓDIGO CENTRO POBLADO
0 2 1 3 0 2 0 0 3 0 ¿Quién construyo la UBS? MUNICIPALIDAD
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S - 02130200301 - SAUCE ¿Cómo fue construida la UBS? a) Autoconstrucción b) Proyecto
CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P - 02130200301 - JASS LAURELES Nivel de uso de la UBS a) Siempre b) Nunca c) Ocasionalmente

D. INFRAESTRUCTURA

502A. 502B.
502 Caseta para taza especial ¿Presenta Descripción
¿Tiene? daños?
1. Taza especial SI NO SI NO
Responder pregunta 502.1 Material de la taza especial
2. Tapa de la taza especial SI NO SI NO

3. Paredes de la caseta (interior y exterior) SI NO SI NO

4. Losa de la caseta (piso) SI NO SI NO

5. Techo de la caseta SI NO SI NO

6. Puerta de la caseta SI NO SI NO

7. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

8. Ventilación (tubo) SI NO SI NO PRESENTA ROTURAS

9. Sombrero con malla mosquitera del tubo de ventilación SI NO SI NO

502.1 Material de la taza especial a) Losa vitrificada/ acrílica b) concreto/fibra de vidrio

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Quincha b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina f) Piedra
502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503
502F. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….
503 ¿Usa material secante?
a) Sí b) No
Pasar a pregunta 505
504 ¿Cuál es el tipo de material secante que más usa?
a) Ceniza c) Arcilla e) Estiercol g) Otro material
b) Cal d) Arena / tierra f) Pajilla de arroz

505 ¿Existe espacio para reubicar la UBS? (Espacio mayor a 4m2)

a)Sí b) No
506 La Unidad Básica de Saneamiento se encuentra Limpia? (percepción) a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso Si nivel de uso marcó "SIEMPRE" Pasar a preg 508
507 Razón principal por la cuál no usa la UBS o usa ocasionalmente

a) No sé cómo usarla d) Olor desagradable

b) La usé antes, pero ya esta colmatado e) Prefiero usar el campo abierto
c) Construcción deficiente f) Otra razón (especificar en observaciones)
503B.
508 Caseta 503A.
para aseo personal ¿Tiene? ¿Presenta Descripción
daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Paredes de la caseta (interior y exterior) SI NO SI NO PRESENTA HUECOS

3. Losa de la caseta (piso) SI NO SI NO

4. Techo de la caseta SI NO SI NO

5. Puerta de la caseta SI NO SI NO

6. Lavadero multiuso (externo) SI NO SI NO

508C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

508D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 508E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Culmina encuesta
508F. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….
Observaciones

________________________ ________________________________ _______________________________

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información
Nombre: ROY TORRES MELITON Nombre: HANS TAYPE CISNEROS Nombre: ELISA ALLCCA BORDA
DNI: 56773541 DNI: 77345354 DNI: 48762435

MODULO V.1: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

HOYO SECO VENTILADO - UBS HSV (SIN ARRASTRE HIDRÁULICO)

Numeración de la vivienda 3 de 10 ¿Cuántas UBS tiene la vivienda? 1 N° de UBS 1

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. DATOS DE LA VIVIENDA

DEPARTAMENTO ANCASH Tipo de documento del titular: a)DNI b)C. Ext. c)Pasaporte d)Libreta electoral

PROVINCIA MARISCAL LUZURIAGA N° del documento del titular: 37645876

DISTRITO LLUMPA Nombre del Titular de la vivienda: ADAN ESCALANTE ALLCCA
CENTRO POBLADO LAURELES C. DATOS DE LA UBS
DD PP DD CCPP Año de construcción de la UBS 2010
CÓDIGO CENTRO POBLADO
0 2 1 3 0 2 0 0 3 0 ¿Quién construyo la UBS? MUNICIPALIDAD
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S - 02130200301 - SAUCE ¿Cómo fue construida la UBS? a) Autoconstrucción b) Proyecto
CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P - 02130200301 - JASS LAURELES Nivel de uso de la UBS a) Siempre b) Nunca c) Ocasionalmente

D. INFRAESTRUCTURA

502B.
502A.
502 Caseta para taza especial ¿Tiene? ¿Presenta Descripción
daños?
1. Taza especial SI NO SI NO

Responder pregunta 502.1 Material de la taza especial

2. Tapa de la taza especial SI NO SI NO

3. Paredes de la caseta (interior y exterior) SI NO SI NO

4. Losa de la caseta (piso) SI NO SI NO

5. Techo de la caseta SI NO SI NO

6. Puerta de la caseta SI NO SI NO

7. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

8. Ventilación (tubo) SI NO SI NO PRESENTA ROTURAS

9. Sombrero con malla mosquitera del tubo de ventilación SI NO SI NO

502.1 Material de la taza especial a) Losa vitrificada/ acrílica b) concreto/fibra de vidrio

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Quincha b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina f) Piedra

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

502F. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….

503 ¿Usa material secante?

a) Sí b) No
Pasar a pregunta 505
504 ¿Cuál es el tipo de material secante que más usa?

a) Ceniza c) Arcilla e) Estiercol g) Otro material

b) Cal d) Arena / tierra f) Pajilla de arroz

505 ¿Existe espacio para reubicar la UBS? (Espacio mayor a 4m2)

a)Sí b) No

506 La Unidad Básica de Saneamiento se encuentra Limpia? (percepción) a) Sí b) No

Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso Si nivel de uso marcó "SIEMPRE" Pasar a preg 508
507 Razón principal por la cuál no usa la UBS o usa ocasionalmente

a) No sé cómo usarla d) Olor desagradable

b) La usé antes, pero ya esta colmatado e) Prefiero usar el campo abierto
c) Construcción deficiente f) Otra razón (especificar en observaciones)

503B.
508 Caseta 503A.
para aseo personal ¿Tiene?
¿Presenta Descripción
daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Paredes de la caseta (interior y exterior) SI NO SI NO PRESENTA HUECOS

3. Losa de la caseta (piso) SI NO SI NO

4. Techo de la caseta SI NO SI NO

5. Puerta de la caseta SI NO SI NO

6. Lavadero multiuso (externo) SI NO SI NO

508C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

508D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 508E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Culmina encuesta

508F. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….

Observaciones

________________________ ________________________________ _______________________________

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información
Nombre: ROY TORRES MELITON Nombre: HANS TAYPE CISNEROS Nombre: ADAN ESCALANTE ALLCCA
DNI: 56773541 DNI: 77345354 DNI: 37645876

MODULO V.1: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

HOYO SECO VENTILADO - UBS HSV (SIN ARRASTRE HIDRÁULICO)

Numeración de la vivienda 9 de 10 ¿Cuántas UBS tiene la vivienda? 1 N° de UBS 1

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. DATOS DE LA VIVIENDA

DEPARTAMENTO ANCASH Tipo de documento del titular: a)DNI b)C. Ext. c)Pasaporte d)Libreta electoral
PROVINCIA MARISCAL LUZURIAGA N° del documento del titular: 49678452
DISTRITO LLUMPA Nombre del Titular de la vivienda: LUZ HUAMAN GUILLEN
CENTRO POBLADO LAURELES C. DATOS DE LA UBS
DD PP DD CCPP Año de construcción de la UBS 2010
CÓDIGO CENTRO POBLADO
0 2 1 3 0 2 0 0 3 0 ¿Quién construyo la UBS? MUNICIPALIDAD
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S - 02130200302 - COCHAS ¿Cómo fue construida la UBS? a) Autoconstrucción b) Proyecto
CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P - 02130200301 JASS LAURELES Nivel de uso de la UBS a) Siempre b) Nunca c) Ocasionalmente

D. INFRAESTRUCTURA

502A. 502B.
502 Caseta para taza especial ¿Presenta Descripción
¿Tiene? daños?
1. Taza especial SI NO SI NO

Responder pregunta 502.1 Material de la taza especial

2. Tapa de la taza especial SI NO SI NO

3. Paredes de la caseta (interior y exterior) SI NO SI NO

4. Losa de la caseta (piso) SI NO SI NO

5. Techo de la caseta SI NO SI NO

6. Puerta de la caseta SI NO SI NO

7. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

8. Ventilación (tubo) SI NO SI NO PRESENTA ROTURAS

9. Sombrero con malla mosquitera del tubo de ventilación SI NO SI NO

502.1 Material de la taza especial a) Losa vitrificada/ acrílica b) concreto/fibra de vidrio

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Quincha b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina f) Piedra

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

502F. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….

503 ¿Usa material secante?

a) Sí b) No
Pasar a pregunta 505

504 ¿Cuál es el tipo de material secante que más usa?

a) Ceniza c) Arcilla e) Estiercol g) Otro material
b) Cal d) Arena / tierra f) Pajilla de arroz

505 ¿Existe espacio para reubicar la UBS? (Espacio mayor a 4m2)

a)Sí b) No

506 La Unidad Básica de Saneamiento se encuentra Limpia? (percepción) a) Sí b) No

Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso Si nivel de uso marcó "SIEMPRE" Pasar a preg 508
507 Razón principal por la cuál no usa la UBS o usa ocasionalmente

a) No sé cómo usarla d) Olor desagradable

b) La usé antes, pero ya esta colmatado e) Prefiero usar el campo abierto
c) Construcción deficiente f) Otra razón (especificar en observaciones)

503A. 503B.
508 Caseta para aseo personal ¿Tiene? ¿Presenta Descripción
daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Paredes de la caseta (interior y exterior) SI NO SI NO PRESENTA HUECOS

3. Losa de la caseta (piso) SI NO SI NO

4. Techo de la caseta SI NO SI NO

5. Puerta de la caseta SI NO SI NO

6. Lavadero multiuso (externo) SI NO SI NO

508C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

508D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 508E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Culmina encuesta

508F. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….

Observaciones

________________________ ________________________________ _______________________________

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información
Nombre: ROY TORRES MELITON Nombre: HANS TAYPE CISNEROS Nombre: LUZ HUAMAN GUILLEN
DNI: 56773541 DNI: 77345354 DNI: 49678452