MODULO V.

4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

TANQUE SÉPTICO MEJORADO - UBS TSM (CON ARRASTRE HIDRÁULICO)

Numeración de la vivienda 7 de 20 ¿Cuántas UBS tiene la vivienda? 1 N° de UBS 1

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. DATOS DE LA VIVIENDA
DEPARTAMENTO La Libertad Tipo de documento del titular: a)DNI b)C. Ext. c)Pasaporte d)Libreta electoral
PROVINCIA Julcan N° del documento del titular: 08465698
DISTRITO Julcan Nombre del Titular de la vivienda: Jesús Rojas
CENTRO POBLADO La Victoria C. DATOS DE LA UBS
DD PP DD CCPP Año de construcción de la UBS 2018
CÓDIGO CENTRO POBLADO
13 05 01 0 0 2 3 ¿Quién construyo la UBS? ONG
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S130501002301 - JULCAN ¿Cómo fue construida la UBS? a) Autoconstrucción b) Proyecto
CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P130501002301 - JASS JULCAN Nivel de uso de la UBS a) Siempre b) Nunca c) Ocasionalmente

B. INFRAESTRUCTURA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta Descripción
¿Tiene? daños?

1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO URINARIO TIENE RAJADURAS

3. Inodoro SI NO SI NO Inodoro no tiene tapa
4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO -
5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO -
6. Paredes de la caseta SI NO SI NO LAS PAREDES TIENEN HUMEDAD QUE SOBRESALE
7. Techo de la caseta SI NO SI NO techo tiene presencia de moho
8. Puerta de la caseta SI NO SI NO puerta de madera muy debil, por romperse
9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO -
10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO Lavadero sin caño
502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503
502F. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….

503A.
503 ¿Tiene? 503B. ¿Presenta
TANQUE SÉPTICO daños? Descripción
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

503E. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños? Descripción
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

504C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 504D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 505
504E. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….

505 ¿Cuenta con un sistema complementario para la disposición final de líquidos?

a) Sí b) Sí, compartido c) No
Pasar a pregunta 508
506 Tipo de sistema complementario para la disposición final de líquidos

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507 ¿El sistema complementario para la disposición final de líquidos funciona correctamente?
a) Sí b) No

508 La Unidad Básica de Saneamiento se encuentra Limpia? (percepción) a) Sí b) No

Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509 Razón principal por la cuál no usa la UBS o usa ocasionalmente

a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)

b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable

c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto

(especificar en observaciones)
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón

Observaciones

________________________ ________________________________ __________________________

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información
Nombre Nombre Nombre
DNI DNI DNI