Módulo Clínica Rehabilitadora I - Endodoncia

APERTURA
ACCESO AL CONDUCTO RADICULAR
Es el conjunto de procedimientos que se
inicia con la apertura coronaria, permite la
“Es la parte quirúrgica inicial del
limpieza de la cámara pulpar y la
tratamiento endodóntico, comprende la
rectificación de sus paredes. Se continúa
apertura de la cámara pulpar con la
con la localización y preparación de su
consiguiente eliminación de su techo a fin
entrada. Un acceso bien realizado propicia
de ofrecer un acceso directo, amplio y sin
la iluminación, visibilidad de la cámara
obstáculos a la región apical del
pulpar y de la entrada de los conductos.
conducto.” Leonardo Leal
Permitirá la llegada de los instrumentos
endodónticos hasta la constricción apical.

EXAMEN CLÍNICO: evidenciara la posición, las dimensiones y la forma de la corona. La presencia

de restauraciones, abrasiones, caries y enfermedad periodontal son factores que pueden
inducir alteraciones en las dimensiones de la cámara pulpar. En pacientes con retracción
gingival, la observación de la dirección de la(s) raíces) dentaria(s) puede facilitar la localización
de la entrada de los conductos radiculares.

RADIOGRAFÍA: permitirá observar la cavidad pulpar y detectar alteraciones dimensionales, de

forma o de posición.

Ambos exámenes pueden registrar puntos críticos que recomiendan modificaciones en las
técnicas de acceso.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

1. DISEÑO DE LA CAVIDAD: Sirven como guía para ver la forma y hasta donde me
 Forma de la cámara pulpar. tengo que extender en el tamaño de esa cámara. Ya que
 Tamaño de la cámara pulpar. ese tamaño y forma de cámara tenemos que traerla o
 Número, posición y posibles proyectarla hacia la superficie del esmalte con la
curvaturas de los conductos. preparación quirúrgica que vamos a realizar, dado que
esta en el interior del diente.
2. FORMA DE CONVENIENCIA: es un desgaste compensatorio, que permite:
 Una preparación y obturación “conveniente y precisa” del conducto radicular.
 Acceso sin obstrucción a la entrada del conducto.
 Acceso directo al foramen apical.
 Dominio completo del instrumento.

- En la primer imagen podemos observar - En la segunda imagen, una vez realizado el

como el instrumental se curva es la parte desgaste compensatorio, que se refiere a un
superior de la pieza dentaria, dado que en desgaste más al de la apertura para poder
la preparación esta forzado dando 2 curvas. ingresar cómodamente al conducto.

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Se realiza el desgaste a
nivel incisal (A) y a nivel
de lingual/palatino (B).

Se debe lograr que el

instrumento se mantenga
lo más recto hacia
apical. Sin interferencias
hacia la porción apical.

3. ELIMINACIÓN DE CARIES Y DE RESTAURACIONES: que estén ubicadas en el lugar de aperturas.

 Eliminación de: bacterias, pigmentación, filtración, etc.
4. LIMPIEZA DE LA CAVIDAD: antes de comenzar la preparación radicular (antes que ingrese el
instrumento a la porción radicular), debemos hacer la limpieza de la cámara pulpar.
 Caries, detritus, material necrosado.

Si no se toma la precaución de una buena limpieza vamos a introducir un elemento

contaminante para el conducto radicular, pudiendo producir posibles infecciones.

INSTRUMENTAL:
 Fresa redonda de carburo de tungsteno redonda N° 2 – 4 – 6 p/ alta velocidad. Para realizar
el paso 2° cuando ya sos más canchero ;)
 Fresa de carburo de tungsteno redonda N° 2 – 4 – 6 p/ baja velocidad. 2° Luego de apertura,
movimiento de entrada y salida con la fresa.

 Fresa de carburo de tungsteno troncocónica N° 701 p/ alta velocidad. 1° ENTRAMOS

No deben ser fresas simplemente de metal ya que al contactar con sangre se oxidan
y no sirven más.
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Tienen extremo chato.

Sirve para realizar los desgastes

compensatorios

Tanto la Batt como la Endo-z tienen

punta redondeada, para disminuir la
posibilidad de perforación cuandos e
usan en el interior de la cámara pulpar.

Es una piedra que tiene un extremo

circular.

PASOS DE LA TÉCNICA
1. PUNTO DE ELECCIÓN: identifica el lugar donde debe realizarse la apertura. Lugar donde se inicia
la apertura y que se encuentra casi siempre en la cara palatina de incisivos sup., lingual de
incisivos inf. o en oclusal de los posteriores.
2. PENETRACIÓN INICIAL: implica la perforación de las estructuras duras de la corona hasta
alcanzar la cámara pulpar, y seguirá la dirección de apertura (en todos los dientes).
3. FORMA DE CONVENIENCIA: forma de la cavidad de acceso a la cámara pulpar, con
configuración y dimensiones peculiares para cada grupo dental, con el objetivo de
posibilitar la utilización de los instrumentos endodónticos con un mínimo de interferencias.

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GRUPO INCISIVOS
1. PUNTO DE ELECCIÓN: ubicada en el centro de la cara palatina/lingual a aprox. 2 mm del
cingulum en dirección al borde incisal.

2. PENETRACIÓN INICIAL: se coloca la fresa n° 701- 702 de modo que forme con el eje mayor del
diente un ángulo de alrededor de 45°; siguiendo la dirección de apertura, se debe perforar el
esmalte y la dentina, hasta alcanzar la cámara pulpar, sentirá una sensación de “caída al
vacío” cuando llega a la cámara.

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3. FORMA DE CONVENIENCIA: continuando con la fresa redonda a baja velocidad. A partir de la

perforación ejecutada en el punto inicial, colocándola levemente inclinada en relación al eje
mayor del diente, con movimientos suaves de tracción (de adentro hacia afuera), llevando
toda esa forma, diseño y tamaño de la apertura hacia el exterior; y se completa la apertura,
hasta alcanzar la forma de conveniencia. Le daremos forma triangular de ángulos
redondeados.

Recordar: Debemos tratar de que

la preparación nos quede lo más
recta posible, si hay curvaturas,
interferencias, etc. en el trayecto
del instrumento puede pasar de
que este no llegue hasta la zona
apical terminando a 1 o 2 mm
antes o en otra zona de la raíz,
como también por fuera de la
misma cometiendo accidentes
operatorios.

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Si la miramos a la pieza dentaria se tiene que ver la

entrada del conducto radicular. La forma de
conveniencia de los incisivos superiores e inferiores, es en
la ubicación de la cámara es una FORMA DE TRIÁNGULO CON
BORDES REDONDEADOS, UN DESGASTE EN EL BORE INCISAL EN BISEL Y LA
ELIMINACIÓN DEL HOMBRO PALATINO (es una dentinifiación que
se encuentra por debajo del cingulum, se ubica tapando
a la entrada del conducto, esa parte de dentina es la que
hay que eliminar, si no se elimina generará una curva
provocándonos problemas para proseguir) Todo esto es
para poder facilitar el ingreso y uso de instrumental, ya sea
para la limpieza y/o obturación.

INCISIVOS INFERIORES:

Los incisivos inferiores son más pequeños, es frecuente ver en

personas mayores, por lo tanto, la cámara esta reducida, y la forma
de conveniencia en este caso se hace en FORMA OVOIDAL, CON BISEL
INCISAL Y ELIMINACIÓN DEL HOMBRO LINGUAL.

Cuando las piezas dentarias presentan un gran apiñamiento y

desgaste marcado del borde incisal (abrasión, atrición) la apertura la
realizaremos a partir de ese borde incisal
o por vestibular.

Estas piezas presentan un aplanamiento

mesio-distal, generando la presencia de
un conducto accesorio (muchas veces
no lo vemos) suele ubicarse uno por vestibular y otro por lingual,
ambos suelen terminar en el mismo foramen.

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A) Podemos observar cómo sin el desgaste compensatorio se dificulta el acceso al segundo

conducto y la curvatura del instrumental. B) La ampliación en la apertura (incisal y hombro) facilita
el trabajo.

Antes de considerar finalizada la apertura Aunque pequeños remanentes

coronaria es indispensable verificar, con el de la pared vestibular de la
auxilio de una sonda exploradora angulada, cámara pulpar podrían no
la presencia o la ausencia de remanentes de interferir en forma directa en los
la pared vestibular de la cámara pulpar. Si se procedimientos, suelen albergar
constata su presencia, la fresa esférica se tejido pulpar (vivo o mortificado)
vuelve a usar hasta que se remuevan por que provocarán en un futuro
completo. próximo la alteración del color de
la corona detal.

La forma de conveniencia para la apertura

endodóntica está íntimamente relacionada
con la forma de la cámara pulpar.

En todos los dientes que presenten

curvatura apical, la forma de conveniencia
debe extenderse ligeramente hacia el lado
opuesto al de la curva. La forma de
conveniencia sugerida presupone una
cámara pulpar con forma y dimensiones
normales. Las alteraciones producidas por
caries, efectos de la edad, calcificaciones,
etc., exigirán que la forma de conveniencia
sea adecuada a las características de la
cámara pulpar del diente en tratamiento.

LA APERTURA CORONARIA DEBE TENER LA EXTENSIÓN NECESARIA PARA PERMITIR EL ACCESO ADECUADO Y SER
SUFICIENTEMENTE PEQUEÑA COMO PARA NO DEBILITAR LA CORONA DENTAL.
DE AQUÍ SURGIRÁ LA APERTURA, FORMA, DIMENSIONES E INCLINACIÓN ADECUADA.

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ERRORES EN LA APERTURA
Se debe evitar hacer movimientos de presión par ano provocar desgastes en la pared
vestibular de la cámara, y no se debe someter a la fresa a movimientos pendulares, porque
podría fracturarse en el interior de la cámara.

Si la apertura es muy pequeña, no se tiene en cuenta la anatomía o porque la Rx está mal

hecha. Conocer que existe la posibilidad de que haya otro conducto, si solo se obtura uno, el
dolor o molestia del paciente persistirá ya que el tratamiento esta incompleto

En la Rx se debe poder ver todo muy claro y en detalle, los conductos (forma, tamaño, etc.),
la presencia de agujas cálcicas, cálculos pulpares etc.

Es muy importante recordar que se debe ejercer una SUAVE presión cuando estamos
trabajando, Debemos evitar las presiones laterales en la fresa, porque aunque presenten una
gran resistencia, las fresas de Batt son de extremo frágil, y se pueden fracturar con facilidad.

LIMPIEZA DE LA CÁMARA PULPAR

Utilizaremos curetas para la remoción del contenido de la cámara pulpar para dejar un libre
acceso del conducto radicular.

 DIENTES VITALES: Pulpectomía: el tejido pulpar se halla bien adherido a las paredes de la
cámara, por lo que muchas veces es necesario repetir el uso de la cureta para conseguir la

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remoción de todo el tejido. Este tejido liberará sangre, para la eliminación de ésta y de restos
tisulares que hayan podido quedar en la cámara, como también la antisepsia de ese
segmento, se realiza a través de irrigaciones con aspiración. Con el uso de una jeringa Luer-
lock, se lava con agua oxigenada de 10 volúmenes o hipoclorito de sodio al 2,5% en
cantidad suficiente para eliminar por completo los detritos y la sangre.

 PIEZAS CON PULPA MORTIFICADA: la cámara con tendrá restos pulpares, detritos, o ambos.
En esos casos las curetas, con ayuda de irrigación copiosa con solución de hipoclorito de
sodio al 2,5%, realizan la limpieza de la entrada del conducto. La cureta pasada en diversas
direcciones elimina la mayor cantidad posible de detritos de la cámara y la irrigación
complementa la limpieza.

La cámara se seca con torundas de algodón y se examina con cuidado, de ser necesario, se
repite el procedimiento hasta que esté vacía y limpia.

La cámara limpia y seca ofrece las condiciones ideales para que puedan localizarse los
conductos. Si la apertura se ejecutó en forma correcta, la sonda exploradora recta se introduce
deslizándose por las paredes de la cámara hasta localizar la entrada del conducto.

Un instrumento (escariador o lima tipo K N°10 o 15) introducido

contra la pared vestibular localizará si ingresa por un conducto:

A. Si el mango se inclina hacia lingual, es posible que si ingresa

otro instrumento en dirección lingual, localice un segundo
conducto.
B. Si el primer instrumento queda en el centro del diente es
poco probable que haya dos conductos.

*Estos parámetros son siempre y cuando esté hecha bien

la apertura.

Otro indicador de la posible existencia de un segundo conducto es que el accedido sea muy
estrecho. En esas condiciones, el conducto localizado es casi siempre el vestibular. La sospecha
de la existencia de un conducto lingual determina la ampliación de la forma de contorno y la
exploración con un instrumento fino (N°08 o 10) generalmente precurvado en su extremo.
Procuramos confirmar su existencia deslizando el instrumento por la pared lingual.

*Si se sospecha sobre el número de conductos lo más conveniente es tomar radiografías con
diferentes incidencias.

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GRUPO CANINOS
1. PUNTO DE ELECCIÓN: igual a incisivos.

2. PENETRACIÓN INICIAL: igual a incisivos.

3. FORMA DE CONVENIENCIA: la diferencia con los incisivos está en la base del triángulo, ya que
toma la forma incisal de los caninos, y le confiere una forma lanceolada.

GRUPO PREMOLARES
*LAS PIEZAS DENTARIAS POSTERIORES SUELEN PRESENTAR RESTAURACIONES EN LA CARA OCLUSAL. SE DEBE
ELIMINAR PRIMERO ESTAS PARA LUEGO PROCEDER A REALIZAR EL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO.

INFERIORES:
1. PUNTO DE ELECCIÓN: En la cara oclusal, en el tercio medio del surco principal mesiodistal.

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2. PENETRACIÓN INICIAL: se coloca la fresa paralela al eje mayor del diente, se presiona
suavemente de manera intermitente hasta llegar a la cámara pulpar.

*Para los primeros premolares inferiores que presenten la cúspide lingual muy atrofiada, el tallo
de la fresa debe recibir una leve inclinación hacia lingual, para alcanzar la zona más voluminosa
de la cámara.

3. FORMA DE CONVENIENCIA: a partir de la perforación realizada en el punto inicial, con

movimientos de tracción (de adentro hacia fuera) se eliminan los divertículos que albergan los
cuernos pulpares lingual y vestibular. Se realizará la remoción del techo de la cámara pulpar
para llegar al conducto radicular, lo haremos a través de los movimientos de tracción.

Verificar con sonda exploradora angulada la existencia o no de remanentes del techo de la

cámara pulpar, por lo general corresponden a los divertículos vestibular y lingual, deben
eliminarse.

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Para finalizar, el uso de una fresa de Batt o similar se puede proporcionar a las paredes de la
apertura una ligera divergencia hacia la cara oclusal.

SUPERIORES:
1. PUNTO DE ELECCIÓN: igual que a superiores.

2. PENETRACIÓN INICIAL: se coloca la fresa levemente inclinada para llegar a la

zona voluminosa de la cámara.

3. FORMA DE CONVENIENCIA: con una fresa esférica con movimientos de tracción

se elimina el divertículo que alberga al cuerno pulpar palatino. A continuación,
utilizando los mismos movimientos de tracción y a partir de la cámara pulpar, la
fresa se dirige en sentido vestibular hasta que también se retire el divertículo
vestibular.

La forma de conveniencia es una ELIPSE CON indica si la amplitud de la apertura fue

EL EJE MAYOR EN SENTIDO VESTÍBULOLINGUAL, se correcta. Si los mangos quedasen:
conseguirá automáticamente con la
 Convergentes: insuficiente.
remoción del techo de la cámara pulpar.
 Divergentes: la dimensión
vestíbulpalatina de acceso será
adecuada.

El diámetro vestibulopalatino de la
apertura deberá ser un poco mayor
(divergente) que el del techo de la cámara
pulpar. En dientes que presenten conductos
convergentes hacia apical, la disposición de
los mangos de los instrumentos exploradores

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En dientes que presentan la cámara pulpar muy retraída, la distancia desde la superficie
oclusal hasta el techo de la cámara puede ser mayor que la longitud de las fresas usadas de
manera habitual. En esos casos es necesario usar fresas con tallo largo (28 mm).

Concluida la apertura coronaria verificar con sonda exploradora angulada la existencia de

remanentes del techo de la cavidad.

Aquí también utilizando una fresa de Batt o similar se puede proporcionar a las paredes de la
apertura una ligera divergencia hacia la cara oclusal. Si la entrada de los conductos es muy
pequeña, se la amplia con instrumentos endodónticos, pocas veces se puede utilizar abridores.

*En particular los primeros premolares: tienen 2 raíces,

están bien individualizados o bifurcados. Si presenta un
achatamiento mesio-distal, se suele utilizar limas para
localizar los conductos. Aquí se debe tener mucha
precaución y limitar la entrada del instrumental a los
primeros milímetros, ya que si se lo introduce muy profundo,
puede empujar contenido a la zona apical (+ problemas si
es en pulpa mortificada).

LIMPIEZA DE LA CÁMARA PULPAR

Anteriormente mencionamos que la remoción realizábamos con curetas, como la apertura
coronaria es reducida en estas piezas lo dificulta, es por eso que optamos por utilizar fresas
esfericas pequeñas a baja velocidad. Y complementamos con irrigacion tal cual describimos
antes.

ERRORES EN LA APERTURA

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GRUPO MOLARES
INFERIORES:
1. PUNTO DE ELECCIÓN: se localiza en la cara oclusal, en la fosa central.

2. PENETRACIÓN INICIAL: colocamos la fresa levemente inclinada con la parte activa hacia distal,
para así llegar a la parte más voluminosa de la cámara que se encuentra en general sobre el
conducto distal. Se la inclina para evitar que la fresa no perfore el piso de la cámara y no altere
su convexidad natural. Con la fresa en posición presionamos de forma intermitente hasta llegar
a la cámara.

Hay veces que a cámara es reducida, en estos casos no suele producir la sensación de “caída
en el vacío”. Se debe avanzar con cuidado hasta llegar a la cavidad, también se puede realizar
la apertura hasta la dentina y partir del piso de este avanzando poco a poco.

3. FORMA DE CONVENIENCIA: en los dientes posteriores tenemos la visibilidad reducida, por lo que
la forma de conveniencia es la de un TRAPECIO, CON LA BASE MAYOR A MESIAL Y LA MENOR A DISTAL.

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A partir de la perforación del punto inicial, con una fresa esférica con movimientos de tracción
removemos la porción del techo que aloja al cuerno distal, y luego hacia mesial, hasta eliminar
el techo que cubre los divertículos.

Concluida la apertura coronaria debemos verificar con sonda exploradora angulada la

existencia de remanentes del techo de la cavidad, en especial los ángulos del trapecio donde
estaban los divertículos.

Para finalizar, el uso de una fresa de Batt o similar se puede proporcionar a las paredes de la
apertura una ligera divergencia hacia la cara oclusal, facilitando así la localización de los
conductos. Facilita el trabajo hacerle una divergencia mayor en la pared mesial.

Con la cámara pulpar limpia y seca, veremos puntos hemorrágicos (en las pulpectomías) u
oscuros (en caso de pulpa mortificada) localizados en los ángulos pulpoaxiales del piso
revelarán las entradas de los conductos. Con una sonda exploradora recta confirmará su
localización, cuando hay dudas en su localización, la sonda debe deslizarse por el piso de la
cámara pulpar hasta percibir depresiones que son las entradas de los conductos. La sonda
exploradora presionada las demarcará en forma adecuada, para permitir que los
instrumentos endodónticos alcancen los conductos con más facilidad.
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Los molares suelen tener además una

convexidad en la pared mesial de la cámara,
esta complica la localización del conducto
que suele están debajo de la misma. En esta
circunstancia, se debe invertir la orientación del
explorador y usarlo de distal a mesial. Luego se
debe DESGASTAR Y REMOVER ESTA CONVEXIDAD con
una fresa.

Para facilitar el tratamiento, se deben ampliar los conductos con ayuda de los abridores de
orificios La remoción de la convexidad y la ampliación del embudo de entrada proporcionarán
el acceso rectilíneo hasta el tercio apical o hasta la primera curva del conducto.

Algunas veces los molares inferiores poseen dos conductos distales: uno vestibular y otro lingual.
Otras veces tienen un orificio de entrada único y se bifurcan de inmediato. La presencia de un
conducto estrecho indica la posible existencia de otro: las radiografías con diferentes
angulaciones ayudan a identificarlos. Aunque con mucha frecuencia esos dos conductos
presentan un foramen único, en cierto número de casos terminan en forámenes independientes.

*Las adecuaciones necesarias a cada diente deben depender de un examen radiográfico

correcto y del juicio clínico. Las divergencias anatómicas entre los primeros, segundos y terceros
molares inferiores, en la configuración interna de la cavidad pulpar, dificultan en la práctica la

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estandarización de la técnica de apertura, las normas básicas son idénticas, por lo que tan sólo
adaptar la forma de conveniencia al caso en tratamiento.

SUPERIORES:
1. PUNTO DE ELECCIÓN: se localiza en la cara oclusal, en la fosa central.

2. PENETRACIÓN INICIAL: colocamos la fresa levemente inclinada con la parte

activa hacia palatino, para así llegar a la parte más voluminosa de la cámara
que se encuentra en general sobre la entrada del conducto palatino, bajo la
cúspide mesiopalatina. La fresa se presiona en forma intermitente hasta perforar
el esmalte y la dentina, y alcanzar la cámara pulpar.

En caso de una cámara pulpar de dimensiones reducidas, el procedimiento a

seguir es el mismo que para los molares inferiores

3. FORMA DE CONVENIENCIA: forma es la de un TRAPECIO, CON LA BASE MAYOR A VESTIBULAR Y LA MENOR A

PALATINO. Los ángulos de este se localizan cerca de los vértices de las cúspides mesiovestibular,
distovestibular y mesiopalatina.

A partir de la perforación del punto inicial, con una fresa esférica con movimientos de tracción
removemos la porción del techo que aloja al cuerno palatino, y luego en dirección a las
cúspides distovestibular y mesiovestibular, hasta eliminar el techo que cubre los divertículos.
Distovestibular

Mesiovestibular

Mesiopalatino

Cabe resaltar que en muchos casos hay un aplanamiento mesiodistal de la raíz mesiovestibular
de los 1° molares, por lo que muchas veces hay dos conductos. Como observamos en la imagen.

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*En los 1° molares debemos tratar de Proporcionar a las paredes de la apertura

preservar el puente de esmalte que une las
cúspides distovestibular y mesiopalatina,
siempre que sea posible ya que es un
elemento de refuerzo de la corona.
Concluida la apertura coronaria debemos
verificar con sonda exploradora angulada la
existencia de remanentes del techo de la
cavidad, en especial los ángulos
trapecio donde estaban los divertículos
una ligera divergencia hacia la cara oclusal.
Facilita el trabajo hacerle una divergencia o
inclinación mayor en la pared vestibular.
La localización de los conductos es igual a
los molares inferiores. Puede ocurrir también
la existencia de una convexidad que
dificulta la localización del conducto
del mesiovestibular, debemos eliminarla.
Si la entrada a los conductos es muy
reducida, podemos ampliarla.

LIMPIEZA DE LA CÁMARA PULPAR

Realizamos la remoción con curetas, complementamos con irrigacion de agua oxigenada o
hipoclorito de sodio al 2.5%.

ERRORES EN LA APERTURA

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