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Tórax I 996;51:1010-101 ô

l0î0
Neumonía adquirida en
la comunidad:
etiología y utilidad de los criterios de gravedad en
admisión

A M Neill, I R Martin, R Weir, R Anderson, A Chereshsky, M J Epton, R Jackson,

M Schousboe, C Frampton, S Hutton, S T Chambers, G I Town

12 de febrero de 1996 Versión revisada recibida el 1

de junio de 1996 Resumen
Aceptada para publicación el 27 de junio de 199h
Antecedentes - La neumonía adquirida en
la comunidad sigue siendo una causa
importante de ingreso hospitalario y
conlleva una mortalidad apreciable. La
British Thoracic Society (BTS) ha
desarrollado criterios para la evaluación de
la gravedad durante el ingreso. Se realizó
un estudio para determinar la sensibilidad
y especificidad de una regla de gravedad
basada en una modificación de las reglas
de pronóstico de la BTS aplicadas en el
The Canterbury ingreso, comparar la gravedad evaluada
Reepiratory Research por el personal médico con la regla
Group, Christchurch modificada y determinar la causa
School of Medicine, microbiológica de la neumonía adquirida
P O Box 4345,
Christchurch, en la comunidad en Christchurch.
Nueva Métodos - Un estudio de 12 meses de todos
Zelanda A M los adultos ingresados en el Hospital de
Neill
I R Martin Christchurch con adquirida en la
R Anderson comunidad neumonía adquirida en la
M J Epton comunidad adquirida en la comunidad.
G I Town
Trescientos dieciséis pacientes consecutivos
Laboratorio de con sospecha de neumonía adquirida en la
Mierobiología, comunidad. adquirida en la comunidad
Canterbury Health
Laboratories neumonía adquirida en la
R Weir comunidad se incluyeron en el
M Schousboe estudio. Las
ESR: Salud, variables obtenidas de la
Enfermedades anamnesis, examen, Se
Gommunicables examinaron las variables obtenidas de la
Gentre, Porrirua historia clínica, la exploración, las
A Chereshsky
investigaciones y el tratamiento inicial en
Departamento de busca de su asociación con la mortalidad.
Radiología, resultados - Doscientos cincuenta y cinco
Canterbury Health
R Jackson pacientes cumplían los criterios de
inclusión. Su edad media era de 58 años
Departamento de (rango 18-97). Se realizó un diagnóstico
Medicina, Facultad
de Medicina de microbiológico en 181 casos (71%), siendo
Christchurch Streptococcus pneumoniae (39%),
C Frampton lnycoplasrna pneurnoniae (16%), Legioiieiia
Departamento de species (11%) y ffaemo- philus tu uenzae
(11%) los organismos más comúnmente
Escuela de Medicina identificados. El riesgo de muerte de los
Christchuzch
S T Chambers pacientes se multiplicaba por 36 si dos de
los siguientes factores estaban presentes en el
Ateoxies School o£
Health Research, momento del ingreso: frecuencia
Darwin, Australia respiratoria z 30fmin, PA diastólica ñ 60
S Hutton min Hg, u r e a >7 mmolfl o confusión. La
Correspondencia a: regla de gravedad identificó a 19 de los 20
Dr G l Town.
pacientes que fallecieron y a seis de los ocho
Recibido S Diciembre 1995
Devuelto a los autores pacientes ingresados en la unidad de cuidados
intensivos como pacientes con neumonía
adquirida en la
comunidad El creador al ingreso obtuvo buenos
potencialmente mortal. resultados y podría incorporarse a las
La sensibilidad de la directrices de gestión.
regla modificada para Forex l996;S1:1010-1016)
predecir la muerte fue
de 0,95 y la Palabras clave: neumonía adquirida en la
especificidad de 0,71. comunidad, evaluación de la gravedad, mortalidad,
En 47 casos (21%) el etiología.
equipo clínico pareció
subestimar la
gravedad de la
enfermedad. La neumonía adquirida en la comunidad es la
Conclusiones - Los infección grave más frecuente en la práctica
microorganismos médica, con un 1-10% de pacientes que
responsables de la requieren ingreso hospitalario. La tasa de
neumonía adquirida mortalidad de los pacientes ingresados es
en la comunidad en significativa y oscila entre el 6,7% y el 18%".
Christchurch son Se ha recomendado que la elección del
similares a los antibiótico inicial se guíe principalmente por
notificados. la gravedad de la enfermedad 2 junto con la
b "om otros centz'es información local sobre la variedad de
ezcepto para Z-
organismos responsables. Este razonamiento
eg'/one//o especies
se deriva de estudios que demuestran que las
que eran zoore titan
características clínicas' y radiográficas67 de las
comunes En la
mayoría de los causas comunes de neumonía no son lo
estudios. La suficientemente específicas como para
modiflcatioa de las predecir con exactitud la causa
reglas pronósticas microbiológica.
del BTS aplicadas La variedad de microorganismos
como sevetñty in- considerados responsables de la neumonía
adquirida en la comunidad varía de un estudio
a otro y depende de la población de pacientes
estudiada, del alcance de las investigaciones
de laboratorio y de las técnicas
microbiológicas empleadas. En 1987, el
Comité de Investigación de la Sociedad
Torácica Británica (BTS) y los Servicios de
Laboratorio de Salud Pública publicaron un
estudio exhaustivo sobre la neumonía
adquirida en la comunidad". De los 453
pacientes inscritos (entre 15 y 74 años) se
estableció un diagnóstico microbiológico en el
67% de los casos. Las neumonías por
estreptococos (34%), las neumonías por
micoplasma (18%) y el virus de la gripe A (7%)
fueron los microorganismos detectados con
mayor frecuencia. La infección por Legionella
parecía ser infrecuente (2%). El único estudio
previo realizado en Nueva Zelanda informó de
un diagnóstico microbiológico en el 72% de
los 92 pacientes incluidos y detectó una
variedad de organismos similar a la de la serie
del BTS".
El análisis multivariante de los factores
pronósticos asociados a la muerte por
neumonía adquirida en la comunidad en el
estudio BTS condujo al desarrollo de tres
reglas pronósticas basadas en variables
obtenidas en el momento de la presentación al
hospital o durante el ingreso (tabla 1).' Estas
reglas han sido validadas por otros autores,
que han destacado su uso potencial en la
evaluación de la gravedad y el triaje en el
momento de la hospitalización". Hemos
optado por utilizar criterios modificados que
Neumonía comunitaria
1011

Tabla 1 Niles discriminantes de la British Thoracic

Society para la predicción de la monaliiy' solidación y presencia de cualquier ab-
normalidad adicional.
La inscripción corrió a cargo de personal médico
Regla 1Dos de tres criterios residente que recogió datos clínicos, rellenó un
Frecuencia respiratoria a 30/min
Tensión arterial diastólica ñ 60 mm Hg cuestionario in-
vestigación, y se registró una evaluación de la
gravedad (leve, moderada o grave) basada en
Urea en sangre >7,0 mmol/1 (durante el
los siguientes criterios
Regla 2 ingreso) según sus criterios clínicos habituales. El
Dos de tres criterios Frecuencia
respiratoria 30/min equipo clínico fue responsable de todos los
Tensión arterial diastólica ñ 60 mm aspectos de la atención al paciente durante su
Hg
COflKS IOn estancia en el hospital, incluida la elección del
antibiótico.
Regla 3 Tres de cuatro criterios inmunosupresión menos profunda
Pao, z 6,6 kPa debido a
Recuento de glóbulos blancos ñ 10 x 10'f1 o
linfocitos
y 1 x 10'/I
Urea en sangre ñ 7,0 mmol/1 (durante el
ingreso) Modificado Dos o más de cuatro criterios al
ingresoRegla Frecuencia respiratoria> 30/min
Presión arterial diastólica s 60 mm Hg
Urea en sangre >7,0 mmol/1
Confusión -
• Cuando se registró un cociente de esfuerzo mental (MSQ)
con- fusión se definió como un MSQ s 8.'

simplificó las tres normas en una sola que

pudiera aplicarse en el momento de la
admisión.
Se realizó un estudio de 12 meses de adultos
ingresados en el Hospital Christchurch (un
centro de agudos con 600 camas que atiende a
una población de 350.000 habitantes) con
neumonía adquirida en la comunidad para
evaluar la causa microbiológica, la gravedad y
el resultado. Se estudió prospectivamente una
regla de gravedad (basada en los criterios de la
BTS) aplicada en la misión, comparándola con
una evaluación clínica de la gravedad realizada
por el personal médico. Nuestra hipótesis era
que el uso de la regla modificada mejoraría la
identificación de aquellos pacientes con mayor
riesgo de morir o de requerir ingreso en la
unidad de cuidados intensivos. También se
realizó un análisis multivariante de los datos
obtenidos en el momento del ingreso para
determinar qué variables adicionales podrían
mejorar la predicción de la mortalidad.

Métodos
Todos los adultos ingresados en el hospital
de Christchurch durante un periodo de 12
meses (de julio de 1992 a julio de 1993)
fueron seleccionados para su posible
inclusión en el estudio. Los criterios de
inclusión y exclusión se basaron en los
utilizados en el estudio BTS original". La
neumonía se definió como una enfermedad
aguda con sombra pulmonar radiográfica que
era al menos segmentaria o estaba presente en
un lóbulo, y no era preexistente ni tenía otra
causa conocida. Se excluyeron los pacientes
en los que la neumonía no era el motivo
principal de la ad- misión o era un evento
terminal esperado, y cuando la neumonía
estaba asociada a obstrucción bronquial,
bronquiectasias o tuberculosis conocida. Se
excluyó a los pacientes con inmunosupresión
grave (neutropenia, SIDA o quimioterapia
contra el cáncer). Se incluyeron aquellos con
enfermedades coexistentes
(insuficiencia renal, diabetes,
insuficiencia hepática,
al- coholismo) o tratamiento
prolongado con prednisona (k 7,5
mg/día), metotrexato o ciclosporina.
Todas las radiografías de tórax fueron
revisadas por un radiólogo (RJ) para
confirmar los criterios radiológicos de
ingreso y documentar la extensión del
con-
NeumLoaníaevcoamluuancitiaórina de la gravedad clínica realizada
1011
por los médicos tratantes se comparó prospectivamente con una
evaluación de la gravedad basada en una modificación de las dos
primeras reglas pronósticas de la BTS (tabla 1). Definimos
neumonía grave cuando dos o más variables (frecuencia
respiratoria ñ 30/min, PA diastólica ñ 60 mm Hg, concentración
de urea en sangre > 7,0 mmol/ 1 y confusión) estaban presentes
en el momento del ingreso.

INVESTIGACIONES
Se realizó una radiografía de tórax al ingreso y a las seis semanas.
Se tomaron muestras de sangre venosa para determinar urea,
creatinina, electrolitos, albúmina, calcio y pruebas de función
hepática (aspartato aminotransferasa [AST], ALP, bilirrubina).
En la mayoría de los casos se midieron las tensiones de gases en
sangre arterial. En el momento del ingreso se obtuvieron frotis
nasofaríngeos y faríngeos, muestras de esputo, sangre y orina,
que se procesaron según los protocolos habituales. Los criterios
utilizados para el diagnóstico laboratorial de la infección fueron
los mismos que los utilizados en el estudio BTS".

RESULTADO
El resultado se evaluó midiendo la supervivencia hasta el alta
hospitalaria, la duración de la estancia hospitalaria, el desarrollo
de cualquier complicación clínicamente relevante, si el paciente
había vuelto a su nivel habitual de actividad y el grado de
resolución radiográfica seis semanas después de la misión.
También se registraron el tratamiento antibiótico inicial, las
necesidades de oxígeno y el volumen de líquidos intravenosos
recibidos durante las primeras 24 horas. Un médico (AN) que no
conocía los resultados clasificó retrospectivamente la
comorbilidad en tres categorías basándose en los antecedentes
médicos".

TRATAMIENTO DE DATOS Y MÉTODOS ESTADÍSTICOS

Los datos se introdujeron en un ordenador de sobremesa
utilizando EPI INFO (versión 5.01, 1990). Se examinaron 71
variables independientes obtenidas a partir de la anamnesis, la
exploración física, las pruebas de laboratorio y el tratamiento
inicial para determinar su relación con la mortalidad y la duración
de la estancia hospitalaria. La asociación entre variables
categóricas y supervivencia se evaluó mediante /° (o prueba
exacta de Fisher de dos colas cuando las frecuencias celulares
esperadas eran inferiores a cinco). Los resultados se presentan
como significativos a p<0,05 o por riesgo relativo con intervalos
de confianza del 95%. Se utilizó el ANOVA para evaluar las
diferencias entre las medias de los datos distribuidos
normalmente'' y el análisis de varianza unidireccional de Km-
skal-Wallis para los datos no paramétricos.'°.
1012 Neill, Martin Weir, Anderson, Gherrshsby, Epton ei al

Tabla 2 Características demográficas y clínicas según nuestro hogar

No. Grupo Encite Servi'tied Murió
grabado (n -- 255) (n -- 235) (n -- 20) p oatue-
Demografía e histow:
Diagnóstico microbiológico (%)
255 71 72 65 NS
Aa" (Y" ) 255 58 (22) 57 (22) 78 (11) <0.001
Sexo masculino (%) 255 55 50 70 NS
Duración de la estancia (días) 255 8.S (7.8) 8.6 (7.6) 7.4 (9.4) NS
254 70 70 80 NS
An hr %ni enfermedad (%)-* 255 fi0 58 90 0.005
Puntuación de co mq'qrbidez*** 255

4h 49 10
2 (%) 49 46 85 <0.001 t
3 (%) 5

Antibiótico previo (%) 255 40 42 20 0.05

Hallazgos del examen:
Temperatura (°C) 254 37.7 (1.1) 37.8 (1.0) 36.9 (1.4) 0.008
Frecuencia de pulso (lpm) 255 99 (18) 98 (17) 113 (20) <0.001
Frecuencia respiratoria 251 26 (8) 25 (7) 33 (7) <0.001
(respiraciones/min)
PA diastólica (mm Hg) 255 72 (13) 73 (13) 66 (15) 0.01
Confusión (%) 255 16 13 50 <0.001
Perfusión periférica reducida (%) 245 12 8 61 <0.001
JVP no visible (%) 250 20 18 40 <0.001
MSQ{ 212

9 o 10 83 86 41
6, 7 u 8 9 9 12
Lnss de 6 8.5 47 <0.001

Los valores son medias (DE) o porcentajes.

* Pruebas estadísticas detalladas en la sección de metodología. Valor de significación para la comparación entre los que
sobrevivieron y los que murieron.
-- Los trastornos incluyen EPOC, asma, insuficiencia cardiaca, cáncer, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal crónica.
--- Puntuación de comorbilidad'°: I = ninguna enfermedad crónica importante; 2 = enfermedad moderada/grave de hígado,
pulmones, tracto gastrointestinal; 3 = cualquier cáncer (excepto piel), enfermedad renal/hepática terminal, VIH.
t Diferencia entre una puntuación de 1 frente a 2 o 3.
Cociente de Estado Mental".

Se utilizó la regresión logística escalonada para

evaluar la importancia relativa de las variables
que mostraban una relación univariada H
I
significativa (p40,05) con la mortalidad. Se S
utilizaron dos modelos de regresión logística. En T
el modelo A se incluyó la edad debido a su O
importancia en estudios previos sobre los R
I
resultados de la neumonía. En el modelo B se A
introdujo la puntuación BTS modificada para La duración media de los
determinar qué variables adicionales mejorarían síntomas antes de la ad-
significativamente la predicción de la mortalidad. misión fue de 7,7 días (tabla
Cuando se utilizaron variables adicionales, se 2). Tos (88%), producción
seleccionaron puntos de corte que maximizaban de esputo (64%) y dolor
la sensibilidad y el valor predictivo positivo. torácico
La regla BTS modificada se comparó con las
tres reglas BTS originales en cuanto a riesgo
relativo, sensibilidad, especificidad y valores
predictivos positivos y negativos.

Resulta
dos
Durante los 12 meses que duró el estudio se
examinaron 316 pacientes para su posible
inclusión. La revisión clínica y radiográfica
dio como resultado 55 ex clusiones. Hubo seis
pacientes que cumplían los criterios de
inclusión pero en los que no se pudo obtener
el consentimiento (todos menos uno de estos
pacientes sobrevivieron hasta el alta
hospitalaria). Quedaron 250 pacientes para el
análisis. La edad media era de 58 años (rango
18-97 años) y el 55% eran hombres. Veinte
pacientes (7,8%) murieron en el hospital y otros
cuatro fallecieron tras el alta y antes de la visita
de seguimiento de seis semanas. Se obtuvieron
datos completos de seguimiento en 200 (87%)
de los supervivientes.
 1012 Neill, Martin Weir, Anderson, Gherrshsby, Epton ei al
(57%) fueron los síntomas respiratorios más frecuentes. Una
proporción significativa declaró cefalea (34%), mialgia (26%) y
artralgia (19%). El 13% presentó dolor abdominal, que en dos
casos obligó al ingreso en una unidad quirúrgica. La mayoría
presentaba enfermedades subyacentes, como enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (33%) e insuficiencia cardiaca
(18%). Según nuestros criterios, la inmunosupresión estaba
presente en el 24%. Al ingreso, 103 (40%) pacientes tomaban
antibióticos orales, de los cuales amoxicilina-clavulánico (50%) y
eritromicina (18%) eran los más frecuentemente prescritos.

HALLAZGOS FÍSICOS AL INGRESO

Se registró una temperatura superior a 37,5°C en 135 pacientes
(53%), taquicardia (pulso 100/min) en 133 (52%) y taquipnea
(frecuencia respiratoria ñ 30/min) en 74 (29%). Se obtuvo un
cociente del estado mental (MSQ)" en 212 (83%). La hipotensión
sistólica (PA
<100 mm Hg) e hipotensión diastólica (PA
<60 mm Hg) en el 28%. Se observó una presión venosa yugular
(PVC) baja en el 20% y una perfusión periférica reducida
(definida como periferias frías con escaso retorno capilar al
blanquear un dedo) en el 12%. La mayoría (81%) presentaba
signos torácicos anormales. El 13% presentaba dolor abdominal.

INVESTIGACIONES
Se obtuvo una radiografía de tórax en el momento del ingreso en
todos los casos excepto en uno, que falleció en el servicio de
urgencias y cuya neumonía se confirmó posteriormente mediante
necropsia. La sombra pulmonar se limitaba a un solo lóbulo en
el 60% de los casos. Se obtuvo una muestra de
gas1o0m12etría arterial en 238 Neill, Martin Weir, Anderson, Gherrshsby, Epton ei al
casos.
Neumonía adquirida en la 1013
comunidad
Tabla 3 Investigaciones iniciales y evaluación de la gravedad según el resultado
No. Bntite n'up Surwiwed Murió
Inoesngation grabar (n -- 2SS) (n -- (n -- 20) p alue-
235)
Gases en sangre:
238
pH 7.44 (0.06) 7.44 (0.05) 7.37 (0.1) <0.001
Pao, (kPa)** 9.46 (2.53) 9.G0 (2.53) 8.13 (2.13) 0.006
Paco, (kPa) 4.93 (1.06) 4.96 (1.04) 5.17 (1.41) NS
Bioquímica y hematología:
Urea (mmol/1) 247 8 a) 7.4 (4.8) 17.0 (10.5) <0.001
AST (mmol/1) 247 41 (70) 37 t88) 95 (147) <0.001
Recuento de glóbulos blancos 255 14.2 (6.9) 14.1 (6.7) 14.6 (8.8) NS
Ha(l1la0z'/g1o)s
radiográfic 254
os: d
Nh ben f lóbulos
implicados: 58 59
O ($%) 30
12 47 N
Tres o más (%) 27 29 3t S
Consolidación bilateral 2I 12 21 N
Derrame paraneumónico (%) S
Evaluación de la gravedad: 227 6 N
Evaluación de la 31 S
gravedad clínica: Leve 51 26
(%) Moderado (%) 18 5
Grave (%) 248
Criterios BTS modificados: 66 37
Leve o moderada (%) 34 <0.001
Grave (%)
33 11
Los valores son medias (DE) o 53 26 <0.001
porcentajes. 14 63
71 5
29 95
• Pruebas estadísticas detalladas en la sección de metodología. Valor de significación para la comparación entre los que
sobrevivieron y los que murieron.
** 40% de pacientes con oxígeno en el momento del muestreo.

(93%) y la insuficiencia ventilatoria

hipercápnica (PCO2*6,0 kPa) estaba presente
en 29 (12%) (tabla 3).
MICROBIOLOGÍA
Se obtuvo una muestra de esputo satisfactoria
en el 77% de los casos (tabla 4). La obtención
de una muestra de esputo aumentó
significativamente la probabilidad de realizar un
diagnóstico microbiológico (p+0,001). Se
estableció un diagnóstico microbiológico en
181 casos (71%). En 121 pacientes (67%)
consistió en un único organismo y en 60 (33%) se
identificó más de un organismo. La neumonía
estreptocócica fue el diagnóstico más frecuente
en 100 casos (39%), seguida de Mycoplasma
pneumoniae en 41 (6%), Haemo- philus
itt@ucnzae en 28 (11%) y Legionella en 27 (1%).
pacientes ingresados volvieron a una clínica de
seguimiento. La entrevista directa y, en siete
casos, la entrevista telefónica revelaron que 82
(40%) no habían recuperado su nivel de
actividad habitual. Esto se asoció
significativamente con la edad (p<0,001), la
comorbilidad (p<0,001), el nivel de urea en
sangre (p<0,001) y la gravedad de la
enfermedad según los criterios modificados de
BTS (p = 0,05). Se obtuvo una radiografía de
tórax de seguimiento en 202 (87%) casos. La
sombra neumónica se había resuelto
completamente en 119 casos (59%). La
resolución radiográfica incompleta no se asoció
a la incapacidad para recuperar los niveles
normales de actividad.
Fue necesario el ingreso en la unidad de
cuidados intensivos de ocho pacientes, siete de
los cuales precisaron ventilación mecánica y
cuatro sobrevivieron hasta el alta hospitalaria.

RESULTADO
Doscientos treinta y cinco pacientes (92%) MORTALIDAD
sobrevivieron al alta hospitalaria. Doscientos Veinte pacientes (8%) fallecieron antes del alta
(87%) de los 231 pacientes vivos seis hospitalaria y, de ellos, 13 murieron en las 72
semanas después del horas siguientes al ingreso. Todos menos uno
tenían más de 60 años y la mayoría (90%)
padecía una enfermedad crónica subyacente.
Cuadro 4 Diagnóstico microbiológico*. Sólo cuatro de los 20 pacientes fallecidos
tomaban antibióticos antes del ingreso. La
neumonía se consideró la principal causa de
muerte en todos los casos.
Organismo Número Porcentaje
Número de deaihsd
Se realizó un diagnóstico microbiológico en
Smpiococcus pneumoniae 100 39 13 de los 20 casos mortales con S pneumontae,
Mycoptasma pmumoniae 41 l6 7 responsable de seis de las muertes. Dos
Legionello sp9fl 27 11
Itaemoph'tine influenzae 28 11 pacientes murieron de neumonía por
Gripe A 12 5
Chtamydia pneumoniae 8 3 Lcgforteffa. En un paciente que había estado en
Moraxelta catarrhalis 8 3 tratamiento con corticoesteroides orales por EPOC
Staphylococcus aureus 7 3 grave se realizó un diagnóstico posmortem de
aspergilosis pulmonar invasiva. Dos pacientes
 Enterobacteriaceae 4 2 1
Pseudomonas
Neumonía sp
adquirida en la 3 1 1 1013
Otros--
murieron de neumonía por 13 5 g3 ramnegativos (E. coli y P. aeniginosa).
sneptococcus del grupo C (1), streptococcus del grupo B (1),
• Criterios de diagnóstico como en el estudio BTS'. En 12 I pacientes se identificó un solo Meningococcui tl 7, Mycobocmrium boots
organismo, en 50 dos organismos, en 9 tres organismos y en I cuatro organismos. (1), Aspergillus (1), coxsackie B (1), echovirus (1).
-- Rinovirus (2), VSR (1), parainfluenza 3 (1), varicela zoster (1), Pasteureita muttocidia (1), # Se identificaron 16 organismos en 13 de los casos mortales. Se
identificaron dos organismos en tres pacientes.
 NDeeulmoson2í7acaadsoqsudireidleagieonnellaosis, 13 eran de L pneumophilia, seis 1013
cdeloLommicdadei,
ngubneianueve
dcahdde
ae,Ldos de L dumoffli, uno de L jordonfs y tres de doble
identificación.
Análisis univariante
Veinticinco de las 71 variables medidas en el
momento del ingreso se relacionaron
significativamente (p<0,05) con la mortalidad
(tablas 2 y 3). Entre ellas figuraban la edad, los
antecedentes de EPOC,
1014 Neitl, Martin, Weir' Anderson, Ghereshsky, Epton ct
al
Tabla S Análisis multidimensional de los factores asociados a la mortalidad infantil
En 47 (21%) casos, los equipos clínicos
VariablePosibilidades rai:to 95% Gonfiden':e subestimaron aparentemente la gravedad según
incerual p 'nombre
los criterios del BTS modificado. Si dos o más
Modelo A: regresión logística de las variables utilizadas en la regla BTS
por pasos n de todos icant independent variabl es
Edad >65 años los signif (1,6 a 287,8) 0.020 modificada (taquipnea, hipotensión diastólica,
21.6 urea elevada o confusión) estaban presentes en
Pao, <7,3 kPa 3.33 (1,0 a 10,0) 0.049
AST >57 mmol/I 13.4 (3,1 a 57,6) 0.00 I el momento del ingreso, el riesgo de muerte se
Perfusión periférica reducida 10.5 (2,6 a 41,7) 0.001 multiplicaba por 36 (tabla 6). Esta regla
Frecuencia respiratoria ;> 30/miñ 4.3 (1.1 a I 6.5) 0.031 identificó a 19 de los 20 pacientes que
Modelo B: regresión logística por sos con la untuación BTS modificada forzada en el fallecieron como pacientes con neumonía
pa p (1,1 a 82,3) modelo
Puntuación BTS modificada 9,4 0.043 grave, mientras que los equipos clínicos
Edad >65 años 13.6 (0,9 a 209,2) 0.0h I identificaron a 12 de los 19 que fallecieron
Pao, <7,3 kPa 5.0 (1,11 a 10,0) 0.038
AST >57 mmol/1 10. I (2,3 a 43,2) 0.002 como graves, a cinco como moderados y a dos
Perfusión periférica reducida 10.9 (2,7 a 44,1) 0.001 como leves. Como predictor de mortalidad, la
regla tuvo una sensibilidad de 0,95, una
especificidad de 0,71, un valor predictivo
alcoholismo, inmunodepresión e insuficiencia positivo de 0,22 y un valor predictivo negativo
renal crónica. Las cuatro variables (frecuencia de 0,99 (tabla 6). Esto se compara
respiratoria ñ 30/min, PA diastólica ñ 60 mm favorablemente con la regla BTS 1, que tuvo
Hg, urea en sangre >7,0 mmol/1 y confusión) una sensibilidad de 0,90 y una especificidad de
utilizadas en nuestra puntuación de gravedad 0,76. Seis de los ocho pacientes que requirieron
modificada se asociaron significativamente con ingreso en la unidad de cuidados intensivos
la mortalidad. El signo físico más fuertemente cumplían los criterios de gravedad, pero sólo
correlacionado con el desenlace fatal fue la tres fueron considerados como neumonía grave
reducción de la perfusión periférica, que se por los equipos clínicos. Como predictor de
observó en 11 de los que murieron, pero sólo en mortalidad o de necesidad de ingreso en la
19 de los 227 que sobrevivieron. La hipoxemia UCI, la regla de gravedad tuvo una sensibilidad
(PaO2 de 0,88, una especificidad de 0,72, un valor
<7,3 kPa) en nueve de los pacientes. predictivo positivo de 0,90 y un valor
que fallecieron y un nivel elevado de AST de >57 predictivo positivo de 0,76.
mmol/ I en 11. La bacteriemia también se asoció 0,26, y valor predictivo negativo 0,98.
significativamente con la mortalidad. Aunque no dimos instrucciones a los equipos
clínicos sobre los criterios que debían utilizar
en su evaluación de la gravedad, parecían
Análisis multivariante clasificar la enfermedad de los pacientes como
Doscientos veintiocho sujetos (89%) disponían grave cuando había indicios de insuficiencia
de datos suficientes para el análisis renal, acidosis y signos de hipovolemia, pero
multivariante. De las variables pronósticas no parecían reconocer la importancia de un
obtenidas al ingreso (tabla 2), la edad > 65 aumento de la frecuencia respiratoria como
años, Pao2 < 7,3 kPa, AST indicio de neumonía potencialmente mortal.
>57 mmol/1, perfusión periférica reducida, y
una frecuencia respiratoria de 30/min fueron
seleccionados por el análisis de regresión
tratamiento inicial
logística por pasos (tabla 5, modelo A).
Se administraron antibióticos en 253 casos
Cuando se introdujo en el modelo la
(99%). El tratamiento durante las 12 horas
puntuación de gravedad de los criterios BTS
siguientes a la ad- misión fue con un solo
modificados, Pao
agente en 224 casos (89%), dos en 28 (11%) y
<7,3 kPa, AST N57 mmol/1 y perfusión
tres en un caso. Al menos un antibiótico se
periférica reducida (tabla S, modelo B). Con
administró por vía intravenosa en 200 casos
respecto a la mortalidad, la adición de las
(79%). Los antibióticos prescritos con más
variables seleccionadas en el modelo B redujo
la sensibilidad de 0,95 a 0,50, pero mejoró la frecuencia fueron amoxicilina-clavulánico en
especificidad de 0,71 a 0,95 y el valor 99 (44%), eritro-
predictivo positivo de 0,22 a 0,50. Se micina en 48 (21%), amoxicilina en 24 (11%),
realizaron nuevos modelos para evaluar el cefuroxima en 25 (11%) y bencilpenicilina en
valor potencial de la adición de Pao2 <7,3 kPa, 21 (9%). Se administró un único antibiótico
AST N57 mmol/1 y perfusión periférica como tratamiento inicial a 21 de los 25
reducida (tabla S, modelo B). Se realizaron pacientes que fallecieron o precisaron ingreso
otros modelos para evaluar el valor potencial en la unidad de cuidados intensivos y se
administró por vía intravenosa en
de añadir Pao2 <7,3 kPa a la regla modificada
20. El tratamiento antibiótico se cambió
o de incorporar esta variable a la propia regla.
posteriormente a un régimen de más amplio
En ambos casos se redujo la sensibilidad, pero espectro que incluía dos antibióticos en siete de
mejoró la especificidad. En presencia de una los fallecidos. La mayoría de los pacientes
regla modificada positiva y una Pao < 7,3 kPa, (71%) clasificados como graves (n = 41) por
la especificidad para predecir la mortalidad fue los equipos clínicos recibieron inicialmente un
de 0,95. único antibiótico.
Se administraron líquidos intravenosos
durante las primeras 24 horas tras el ingreso en
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
el 42% de los casos, incluidos 12 de los 20
Cuando la evaluación de la gravedad realizada pacientes que fallecieron. En
por el
equipos clínicos se comparó con la gravedad
1014 Neitl, Martin, Weir' Anderson, Ghereshsky, Epton ct
al
Cuadro 6 Evaluación de la siniestralidad: análisis de la entrada en monaliiía prevista
6eeerirr evaluación RR (95% IG) VAN

Norma 1 del BTS 252 22,1 (5,3a 92,7) 0.90 0.76 0.25 0.99
Regla 2 del BTS 255 9,9(4,2a 23,5) 0.65 0.88 0.33 0.97
Regla 3 del BTS 239 9,1 (3,8a 21,5) 0.63 0.88 0.32 0.97
Evaluación clínica (grave) 227 7,8 (3,3 a 18,5) 0.63 0.86 0.29 0,9fi
Norma BTS modificada 251 3h.5 (5.0a 268) 0.95 0.71 0.22 0.99
VPP = valor predictivo positivo; VPN = valor predictivo negativo.
Neumonía adquirida en la 1015
comunidad
una concentración de urea en
de los ocho pacientes que fallecieron y en los sangre de
que no se administraron fluidos intravenosos, >7,O mmol/1 y por qué un
en cinco se observaron signos sugestivos de aumento de la urea no predecía
hipovolemia (presión venosa media baja y/o de forma independiente la
perfusión periférica reducida). mortalidad. Del mismo modo,
la presencia de confusión no
predijo de forma independiente
DURACIÓN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA la mortalidad, lo que puede
La duración media de la estancia hospitalaria estar relacionado con la
fue de 8,5 días (rango 1-60) y fue mayor prevalencia de trastornos
(p<0,001) en presencia de comorbilidad. Una cognitivos.
regla BTS modificada positiva se asoció a una
mayor duración de la estancia (p<0,001). La
neumonía por Staphylococcus oz Legionella
provocó la mayor duración de la estancia
(media de 15,4 días y 13,4 días,
respectivamente) y la debida a Myco- plasma la
menor (media de 4,9 días).

Debate
En este estudio de 12 meses de 255 pacientes
con neumonía adquirida en la comunidad se
logró un diagnóstico microbiológico en el 71%
y la tasa de mortalidad fue del 8%. Hemos
demostrado que una evaluación de la gravedad
basada en variables pronósticas disponibles en
el momento del ingreso identifica un subgrupo
de pacientes con mayor riesgo de ingreso en la
unidad de cuidados intensivos o de muerte por
neumonía adquirida en la comunidad. Una
regla BTS modificada positiva se asoció a un
riesgo de muerte 36 veces mayor. La
sensibilidad (0,95) y el valor predictivo
positivo (0,22) de esta regla en nuestra cohorte
fueron similares a los encontrados en el estudio
BTS, en el que las variables pronósticas se
obtuvieron en el momento del ingreso o durante
la estancia hospitalaria". Nuestra población de
estudio era menos restrictiva que la del estudio
BTS, ya que incluía a pacientes de edad
avanzada y una mayor proporción de pacientes
con enfermedades crónicas subyacentes'. Los
criterios de gravedad se aplicaron fácilmente en
el momento del ingreso y son aplicables a una
población no seleccionada de pacientes que
acuden a los servicios médicos generales de un
gran hospital comunitario.
El análisis univariante identificó 25 ingresos
como predictores de mortalidad. Entre ellas
figuraban las cuatro variables (taquipnea,
hipotensión diastólica, urea elevada y
confusión) que seleccionamos para nuestra
regla de gravedad. Sin embargo, sólo la
taquipnea se mantuvo como predictor
independiente de mortalidad en la regresión
logística por pasos (modelo A). Según este
modelo, la edad de 65 años, la frecuencia
respiratoria ñ 30/min, la perfusión periférica
reducida y una AST de N57 mmol/1 fueron
predictores independientes de mortalidad. Es
probable que esto se deba a diferencias entre
nuestra población y la población de la que se
derivaron originalmente las variables
pronósticas, la más notable de las cuales es la
edad avanzada, que se ha descrito como un
predictor independiente de mortalidad en la
literatura científica.
otros 4 5
El intervalo normal para la urea sérica está
aumentado en los ancianos", lo que puede
explicar por qué 66 de los 81 pacientes de
nuestro estudio mayores de 74 años tenían
Neumonía adquirida en la 1015
eunniedsatda población de edad avanzada. En nuestro estudio,
comlos 13 pacientes con historia previa de demencia tenían más
de 74
años. De ellos, dos fallecieron y 11 sobrevivieron.
Una concentración elevada de AST (N57 mmol/1) fue un
factor predictivo independiente de mortalidad. En estudios
anteriores se había determinado que el aumento de las enzimas
hepáticas era un factor predictivo independiente de la
prolongación de la estancia hospitalaria, pero no de la
mortalidad". Es probable que la elevación de las enzimas
hepáticas en el contexto de una neumonía adquirida en la
comunidad refleje un deterioro de la perfusión hepática en el
paciente séptico enfermo.
Hemos demostrado que la perifusión periférica reducida es un
predictor independiente de mortalidad en la neumonía
adquirida en la comunidad. Aunque es probable que exista
variabilidad entre observadores en la interpretación de este
signo, en nuestra institución implica específicamente
periferias frías con retorno capilar reducido al escaldar la
pulpa del dedo. Es necesario hacer mayor hincapié en este
valioso signo como indicador de neumonía grave adquirida
en la comunidad.
Comorbilidad, especialmente pulmonar y
La enfermedad cardiaca estaba presente en muchos de nuestros
pacientes y se asociaba significativament e a un mal
pronóstico. Brancati er af halló que la comorbilidad era un
factor predictivo de mortalidad más importante que la edad
avanzada, tanto en lo que respecta a la mortalidad
hospitalaria como a la mortalidad a largo plazo.'o El análisis
de nuestra población utilizando la misma clasificación de
comorbilidad mostró que la edad por sí sola era un factor
predictivo de mortalidad más importante. Es probable que
la diferencia se deba a las poblaciones estudiadas.
La cohorte de Brancati er
al tenían una proporción mucho mayor de jóvenes
pacientes (18-44 años) con comorbilidad grave, incluidas
enfermedades relacionadas con el VIH y cáncer,'° mientras que
nuestra cohorte era más representativa de una población médica
general.
La regla de gravedad identificó un subgrupo de pacientes con
mayor riesgo de muerte o ingreso en la unidad de cuidados
intensivos. Diecinueve de los 20 pacientes que fallecieron tenían
una regla positiva, lo que proporcionó una alta sensibilidad
(0,95). El único caso mortal en el que la regla no fue positiva en
el momento del ingreso fue el de una anciana con neumonía
neumocócica bacteriémica. En un principio, la única
característica pronóstica adversa fue un nivel elevado de urea,
pero se deterioró rápidamente al tercer día, presentando
hipotensión y taquipnea antes de fallecer.
La principal limitación de la regla de gravedad radica en su
especificidad, que fue de 0,71, y en su valor predictivo positivo,
que fue de 0,22. En un intento de mejorar la precisión de la regla
de gravedad, se aplicó un segundo modelo de regresión logística
por pasos (modelo B, tabla 5) en el que se seleccionaron
variables adicionales (AST elevada, perfusión periférica
reducida y Pao2 <7,3 kPa). La adición de estas variables
aumentó el valor predictivo positivo de mortalidad a 0,50 y la
especificidad a 0,95, pero redujo significativamente la
sensibilidad a 0,50. Así pues, este modelo pareció comerciar con
la especificidad y la especificidad. Por lo tanto, este modelo
parece intercambiar especificidad (predicción de supervivencia)
por sensibilidad (predicción de mortalidad). Consideramos que
la regla más sensible tiene mayor valor clínico y, en este
sentido, nuestra regla modificada funcionó mejor que cualquiera
de las reglas BTS. Además, todas las
1016
Las variables relevantes pueden evaluarse en el
momento del ingreso, lo que permite la
identificación inmediata de las personas con
riesgo de desenlace fatal.
La gama de organismos causantes
identificados en este estudio fue similar a la
encontrada en otros lugares, aunque existen
algunas diferencias en las proporciones
relativas. Como en la mayoría de los demás
estudios, la neumonía fi fue el microorganismo
identificado con mayor frecuencia (39%).' La
neumonía M fue un diagnóstico frecuente
(16%), sobre todo en los pacientes más
jóvenes. La elevada incidencia se debió
probablemente a que el estudio se realizó
durante una epidemia cíclica'. C pneumoniae
fue infrecuente (3%), lo que es inferior al
intervalo comúnmente citado (6-10%)". El
diagnóstico de infección por M. gionella fue
relativamente frecuente (11%). La mayoría de
los estudios indican cifras de hasta el 6%,
pero existe una amplia gama (1-27%)". " "2 '
Nuestra elevada tasa puede deberse en parte a
que se prestó especial atención a la detección
de especies de Legionella.
La aplicación de la regla de gravedad en una
población médica general identificó de forma
fiable un subgrupo de pacientes con mayor
riesgo de muerte o ingreso en la unidad de
cuidados intensivos. La aparente
infravaloración de la gravedad de la neumonía
adquirida en la comunidad por parte de los
equipos clínicos parece deberse a la falta de
importancia de la taquipnea como signo de
pronóstico grave. Sí reconocieron las
características del shock. Otros estudios han
demostrado que el reconocimiento de la
neumonía adquirida en la comunidad
potencialmente mortal por parte del personal 7
clínico suele ser de1ayado,2 ' sin embargo,
sigue sin estar claro si los protocolos de
tratamiento basados en estas reglas influirán en
el resultado. Algunos han sugerido que la
muerte por neumonía está predeterminada y
que el ingreso en cuidados intensivos
simplemente prolonga el intervalo antes de la
muerte.22 Sin embargo, nosotros sostenemos, al
igual que otros, que la identificación de un
grupo de alto riesgo y la aplicación de cuidados
óptimos a estos pacientes puede reducir la
mortalidad.2 '
Las recomendaciones relativas a los anti
tratamiento biótico del estudio BTS" que
En las directrices con- sensus2 se afirma que, en
casos de grave
neumonía adquirida en la comunidad, debe
iniciarse un régimen de dos antibióticos
intravenosos
con prontitud. Esta estrategia ha sido
recomendada
debido a la falta de especificidad de las
características clínicas' y radiográficas6 para
or- ganismos concretos, y a la necesidad de
proporcionar una terapia antibiótica adecuada
mientras se esperan los resultados de las
investigaciones microbiológicas. Se observó
que la mayoría de los pacientes fueron tratados
inicialmente con un único agente, incluidos
muchos de los que presentaban neumonía
grave. Dado que el 23% de los pacientes con
neumonía grave y diagnóstico microbiológico
presentaban infección por Legionella o
Neill, lviariin, Weir, Anderson, Chereshsby, Epton ei al
En conclusión, hemos completado un amplio
estudio sobre la neumonía adquirida en la
comunidad en pacientes que acuden a un
hospital comunitario de Nueva Zelanda y
hemos descubierto que la variedad de
organismos causantes es similar a la de otros
lugares, con la excepción de la Legionella
pneu- monia, que es más común. La aplicación
en el momento del ingreso de una simple
modificación de los criterios de gravedad de la
BTS demostró ser una herramienta sólida para
la identificación inmediata de los pacientes con
mayor riesgo de ingreso en la unidad de
cuidados intensivos o de muerte.
Los autores agradecen la ayuda de muchos miembros del
personal de Canterbury Health, en particular los
fisioterapeutas, médicos residentes, enfermeras, personal de
laboratorio y personal de registros médicos. El Dr. Frans
Hilbink colaboró en el diagnóstico de la fiebre Q. Sally Bagley
preparó el manuscrito.
The Canterbury Medical Research Foundation y The Canterbury
Respiratory Re- search Trust proporcionaron financiación.
Abbott Pharmaceuticals (NZ) financió el trabajo de laboratorio
de Legione/fo.
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Mycoplasma
(incluidas algunas
infecciones dobles),
apoyamos el uso de
un régimen
empírico de un
macrólido
intravenoso más un
antibiótico
betalactámico de
amplio espectro. d
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