OPORTUNIDADES DE

TRASPLANTE HEPÁTICO E
INDICACIONES ACTUALES
nadia ileana daciuk
Unidad de Trasplante Hepático, Hepatología y Cirugía
Hepatobiliar de Hospital de Alta Complejidad El Cruce
 OPORTUNIDADES

Paciente Donante

Permanece en lista de Depende del sistema de

espera procuración

Debe ser apto para “Hay que buscar razones

recibir un órgano en el para aceptar un posible
momento del donante, no para
ofrecimiento rechazarlo”

CENTRO DE TRASPLANTE
INGRESO EN LISTA DE ESPERA

Paciente con criterios de trasplante TODOS LOS

NIVELES DE
ATENCION
Derivación a Centro

Evaluación pre Trasplante

CENTRO DE
TRASPLANTE
Apto
EVALUACION
PRE
TRASPLANTE
HEPATICO
Paso i
 TODOS LOS
INDICACIONES DE NIVELES DE
ATENCION
TRASPLANTE

Enfermedades hepáticas agudas o crónicas severas e irreversibles

que…

Reducen la sobrevida a corto plazo

Deterioran la calidad de vida

Progresan a condiciones irreversibles de no trasplantabilidad a

corto plazo

Comprometen la función de otro órgano en forma irreversible

REDUCEN LA SOBREVIDA A CORTO PLAZO

Cirrosis

Child-Pugh > 7 puntos (clase B o C)

Complicaciones mayores:

Ascitis, peritonitis bacteriana espontanea, encefalopatía hepática, sindrome

hepato-renal

Hemorragia digestiva alta por hipertensión portal refractaria a otros tratamientos

Sindrome hepatopulmonar

Deterioro de síntesis: MELD >15

Falla hepática fulminante

DETERIORAN LA CALIDAD DE VIDA

Encefalopatía hepática invalidante

Prurito intratable

Colangitis bacteriana recurrente

Astenia severa

Desnutrición marcada

Masa abdominal sintomática en la poliquistosis hepática

PROGRESAN A CONDICIONES IRREVERSIBLES
DE NO TRASPLANTABILIDAD A CORTO PLAZO

Tumores hepáticos irresecables

Hipertensión porto-pulmonar
¿CUÁNDO ESTÁ INDICADO PARA EVITAR EL
DAÑO IRREVERSIBLE DE OTRO ÓRGANO?

Siempre el trasplante debe realizarse previo al desarrollo

de complicaciones extrahepáticas irreversibles

Polineuropatía amiloidotica familiar

Hiperoxaluria primaria tipo 1

Hiperlipidemia tipo II /hiperlipidemia clase 2a de

la clasificación de Fredrickson)
ERA MELD
EVALUACIÓN PRE TRASPLANTE

laboratorios.

Hemograma

Síntesis hepática: coagulograma - albúmina - colesterol

Hepatograma

Función renal: con clearence creatinina

Ionograma

Serologías: HIV, HCV, HBV, HTLV, EBV, CMV, Chagas, Huddleson, VVZ, HSV 1-2, etc

Autoanticuerpos, proteinograma electroforetico

Metabolismo hierro, metabolismo cobre

Toxicológico

Imágenes
INGRESO EN
LISTA DE
ESPERA
paso 1i
PERMANENCIA EN LISTA DE ESPERA

INCUCAI

renovación de MELD

evaluación anual

riesgo cardiovascular, oncológico, serológico

financiador

medidas, grupo y factor

Equipo médico: cuidados de pacientes cirróticos o según enfermedad de

base
SISTEMA DE DISTRIBUCIÓN DE ÓRGANOS

Priorizar al paciente que necesite primero el

trasplante

tiempo en lista

MELD: mortalidad a 3 meses

beneficio de sobrevida
formula.10
After a median follow-up of 3.0 (range, 0.1-3.0) years, 117
patients had died, 34 of whom died in the first 3 months. The
c-statistic in the MELD scale’s prediction of 3-month mortal-
ity was 0.80 (95% CI, 0.69 to 0.90) (Table 2). Table 3 shows
IS THE MODEL GENERALIZABLE TO PATIENTS WITH
DIVERSE ETIOLOGY AND SEVERITY OF LIVER DISEASE?
To further validate the model in patients with diverse etiol-
ogy and severity of liver disease while minimizing the impact

CREACIÓN DEL MELD

3-month death rates by the MELD score.
Ambulatory Patients With PBC. We further evaluated the per-
formance of the MELD score in PBC patients. This analysis is
of liver transplantation in altering the natural history and
survival of patients with cirrhosis, we retrospectively gener-
ated a cohort of patients with cirrhosis diagnosed between
based on a data set that was used to create the Mayo model
HEPATOLOGY Vol. 33, No. 2, 2001
1984 and 1988 (“historical” data set in Fig. 1).KAMATH ThisET time
AL. 465
(n 5 418).11,12 These patients were accrued at the Mayo Clinic period was chosen because it was the earliest time that labo-
between 1973 and 1984. The diagnosis of PBC was based on ratory data were electronically
For example, inavailable
determiningat thethe
risk ofMayo Clinic.
death within 3 months
in 2 individuals, if the one with a higher score dies before the
established clinical, biochemical, serologic, and histologic cri- A computerized institutional
one with lower diagnostic
score 100% of the index was
time, the usedwill
c-statistic to be
teria. Of these 418 patients, 92 lacked variables necessary for identify patients with1.0.
diagnostic
If, on the othercodes
hand, the that corresponded
prediction is correct only 50%to of
the time (i.e., the same as a coin toss), the c-statistic is 0.5. A
the MELD score, leaving 326 for analysis. The characteristics cirrhosis in the following categories: postnecrotic cirrhosis,
c-statistic of 0 would result if the prediction were wrong 100%
of the study subjects at baseline are described in Table 1 (am- alcohol-induced cirrhosis, and primary biliary cirrhosis. Pa-
of the time.
This statistic is used commonly in evaluating a diagnostic
bulatory PBC data set in Fig. 1). tients 17 years or younger or those who denied research au-
test. A c-statistic between 0.8 and 0.9 indicates excellent di-
Subsequent to the initial enrollment in the study, patients thorization (,2%) were agnosticexcluded.
accuracy and This process
a c-statistic resulted
greater than in
0.7 is generally
were followed prospectively. Of the 326 patients, 127 or 39% considered as a useful test. For
5,125 potential cases.tics of 0.9 or greater is seldom seen.prognostic models, a c-statis-

DOES THE MODEL PREDICT MORTALITY IN HOSPITALIZED

PATIENTS WITH CIRRHOSIS NOT UNDERGOING
TABLE
FIG. 1. 2.Data
Validity
sets used inof
theMELD
validationin Predicting
(total Mortality
n 5 2,278). While the model THE TIPS PROCEDURE?
was developed in patients with end-stage liver disease undergoing the TIPS
procedure, the model was validated Because the MELD scale was developed in patients under-
in a large number of patients with a
Ambulatory
progressively wider spectrum of severity and etiology of liver disease.
going the TIPS procedure, the first study we conducted was to
Hospitalized Noncholestatic Ambulatory PBC Historical
examine the model’s usefulness in patients with decompen-
N 5 282 N 5 491 N 5cirrhosis
sated 326 not undergoing the TIPS procedure N 5 1179 (“hospital-
when liver transplantation was not widely available. Based on
ized” data set in Fig. 1).
1-Week mortality 0.95 (0.88-1.00)these validity data, we propose that the MELD scale fulfills the
0.80 (0.67-0.94) All—cirrhotic patients 18 years or 0.84 older,(0.78-0.89)
hospitalized at the
requirement suggested by the IOM as an index by which to
3-Month mortality 0.87 (0.82-0.92)allocate organs for liver0.80 (0.69-0.90)
transplantation. 0.87Mayo Clinic between January 19940.78
(0.71-1.00) and (0.74-0.81)
January 1999 were
identified using a computerized diagnostic index. Individual
1-Year mortality 0.85 (0.80-0.90)* 0.78 (0.70-0.85) 0.87hospital
(0.80-0.93) 0.73 (0.69-0.76)†
records were reviewed to verify the diagnosis of cir-
WHAT IS THE MELD SCALE?
rhosis and extract information including patient demographic
NOTE. Values reported are the concordance statisticWe haveCI).
(95% previously reported a model that uses serum cre-
data, liver disease diagnosis, portal hypertensive complica-
atinine, total serum bilirubin, International Normalized Ratio
HEPATOLOGY
* N 5 257;Vol. 33, No.lost
25 patients 2, to
2001
follow-up. (INR) for prothrombin time, and etiology of cirrhosis, which
tions, and laboratory data. The KAMATH ET AL.
characteristics of these467pa-
† N 5 1,108; 71 patients lost to follow-up. tients are summarized in Table 1. Patients with concurrent
accurately predicted survival in patients with cirrhosis under-
hepatocellular carcinoma, alcohol use within 1 month of hos-
going the TIPS procedure.7 This model was derived from a
TABLEgroup
3. Three-Month pitalization, advanced cardiopulmonary comorbidity, sepsis,
heterogeneous of patients at 4Death
medicalRates
centers in the
or intrinsic renal disease and those who were hospitalized for
United States and validated in an independent data set from
MELD <9 the Netherlands. Because 10-19 20-29 liver transplantation
survival following portosystemic
were excluded. This yielded
30-39 >40 the final
sample of 282 patients hospitalized for complications of liver
shunts is predominantly determined by the severity of the
Hospitalized 4% (6/148)underlying liver disease,
27% (28/103) 76% disease.
8 we hypothesized that the (16/21)
same 83% (5/6) 100% (4/4)
Patient survival was assessed as the interval from the day of
Ambulatory noncholestatic 2% (5/213)model could be used 5.6%
as a(14/248) 50% (15/30)
prognostic indicator in patients with — —
advanced chronic liver disease in general and liver transplant hospitalization until death or last follow-up. The median
Ambulatory PBC 1% (3/308)candidates in particular.
13% (2/16) 0% (0/2) length of follow-up was — 1.4 (range, 0-5.6) years. There — were
Historical 8% (55/711) The MELD score26% is a (90/344)
slight modification of the56% score 129 deaths, 59 66%
risk (47/84) of which occurred during the100%
(23/35) first 3 (5/5)
months.
used in the original TIPS model. For ease of use, the score was The c-statistic for prediction of 3-month survival by the
multiplied by 10 and then rounded to the nearest integer. MELD score was 0.87 (95% confidence interval [CI], 0.82-
KAMATH, et al. A Model to Predict Survival in Patients0.92) (Table 2).
With End-Stage Table
Liver 3 shows
Disease the relationship
HEPATOLOGY between
Vol. 33, No. 2, 2001 the
Thus, the formula for the MELD score is 3.8*log (bilirubin
 ERA PRE-MELD (2005)
Categoría emergencia:

Falla hepática fulminate

re trasplante por trombosis arterial dentro de los 7 días post trasplante o falla
primaria del injerto

Categoría urgencia:

2 de los siguientes criterios: Cr 1,7 mg/dl, bilorrubina total >8mg/dl, tasas de

protrombina 35%

si enfermedad colestasica, BT 20 mg/dl y TP <60%

Electivo: no cumple criterios para las otras categorías

PUNTAJE MELD EN LISTA
Mayor a 20: actualizar semanalmente con laboratorio no
menor a 48hs

15-19: actualizar mensualmente con laboratorio no menor a 1

semana

10-14: actualizar cada 3 meses con laboratorio no menor a 1

mes

Menor a 10 : actualizar cada 12 meses con laboratorio no

menor a 1 mes
 MANEJO DE LAS SITUACIONES ESPECIALES EN
ARGENTINA CON EL MODELO MELD

Situaciones contempladas

Hepatocarcinoma: 22

PAF: 16

Sindrome hepatopulmonar: 20

Situaciones no contempladas

Toda circunstancia que a juicio del equipo tratante requiera consideración especial

Ascitis refractaria

Prurito intratable

Encefalopatía invalidante

Colangitis

Serán evaluadas por un “Comité Asesor de Expertos Honorario”

 Two hundred ten of the 292 requests for supplemen-
tal MELD points (71.9%) were accepted by the review
Post-LT Survival of Patients Listed by MELD committee (158 of 164 requests for HCC, 7 of 7
Improved Waiting-List Outcomes in Argentina
Scores
requests for familial amyloidotic polyneuropathy, 12
of 12 requests for hepatopulmonary syndrome, and

After the follow-up,

Adoption and the 1-yearof
Seven hundred sixty-two of 872 transplant patients
(87.4%) had available post-a Model for End-Stage
33 of 109 special requests). In comparison with
patients listed with a calculated MELD score of 22

Liverof 6Disease–Based
to 10 (n 5 19), of 11 to 20 (n 5 163), Liver
LT survival rates for patients with MELD scores at
transplant of Allocation Policy (n 5 60), HCC candidates given 22 supplemental
points (n 5 158) had significantly lower WL mortality

Nora Gabriela Cejas,1,2 Federico G. Villamil,1,3 Javier C. Lendoire,1,2 Viviana Tagliafichi,4

TABLE 4
3. Outcomes of Wait-Listed 4 4 4
Arturo Lopez, Daniela Hansen Patients
Krogh,Before and A.
Carlos After Implementation
Soratti, of the MELD-Based
and Liliana BisignianoAllocation Policy
1
Transplant Society of Argentina, Buenos Aires, Argentina; 2Liver Transplant Program, Dr. Cosme Argerich
Era 1: Pre-MELD Era 2: MELD
Hospital, Buenos Aires, Argentina; 3Liver Transplant Unit, Britanico
! Hospital, Buenos Aires, Argentina; and
4 Outcome ! (n 5 1210) (n 5 2062) P Value HR 95% CI
Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablacion ! e Implante, Buenos Aires, Argentina
LT 695 (57.4) 1046 (50.7) <0.001 1.53 1.39-1.68
Death 345 (28.5) 452 (21.9) <0.001 1.57 1.37-1.81
Removal 122 (10.1) 148 (7.2) 0.37 1.11 0.85-1.41
In Total
July 2005, Argentina became the
dropout* first
467 country after the
(38.6) 600United
(29.1) States to<0.001
introduce the Model
1.31 for End-Stage Liver Disease
1.16-1.48
Remaining
(MELD) on listallocation. In this study,
for organ 48 (4.0) 416waiting-list
we investigated (20.2) outcomes (n 56.75
(WL)<0.001 5.62-8.11transplanta-
3272) and post–liver
tion (LT) survival in 2 consecutive periods of 5 years before and after the implementation of a MELD-based allocation policy.
NOTE:were
Data The data are presented
obtained theas
from LIVER numbers of
database andthe percentages.
national institute for organ allocation in Argentina. After the adoption of the
TRANSPLANTATION, Vol. 19, No. 7, 2013 CEJAS ET AL. 717
*Includes
MELD WL deaths
system, thereand removals
were for being
significant too sick.in WL mortality [28.5% versus 21.9%, P < 0.001, hazard ratio (HR) 5 1.57,
reductions
95% confidence interval (CI) 5 1.37-1.81] and total dropout rates (38.6% versus 29.1%, P < 0.001, HR 5 1.31, 95%
CI 5 1.16-1.48) despite significantly less LT accessibility (57.4% versus 50.7%, P < 0.001, HR 5 1.53, 95% CI 5 1.39-1.68).
The annual number of deaths per 1000 patient-years at risk decreased from 273 in 2005 to 173 in 2010, and the number of
LT procedures per 1000 patient-years at risk decreased from 564 to 422. MELD and Model for End-Stage Liver Disease–
Sodium scores were excellent predictors of 3-month WL mortality with c statistics of 0.828 and 0.857, respectively
(P < 0.001). No difference was observed in 1-year posttransplant survival between the 2 periods (81.1% versus 81.3%).
Although patients with a MELD score > 30 had lower posttransplant survival, the global accuracy of the score for predicting
outcomes was poor, as indicated by a c statistic of only 0.523. Patients with granted MELD exceptions (158 for hepatocellu-
lar carcinoma and 52 for other reasons) had significantly higher access to LT (80.4%) in comparison with nonexception
patients with equivalent listing priority (MELD score 5 18-25; 54.6%, P < 0.001, HR 5 0.49, 95% CI 5 0.40-0.61). In conclu-
sion, the adoption of the MELD model in Argentina has resulted in improved liver organ allocation without compromising
posttransplant survival. Liver Transpl 19:711–720, 2013. V C 2013 AASLD.

Received February 5, 2013; accepted April 18, 2013.

Figure 3. Actuarial post-LT patient survival before and after implementation of the MELD-based allocation policy (2000-2010).

1,2
The adoption in the United
Cejas et al. Improved Waiting-List Outcomes
being
States
listed,inand
Argentina
in 2002
After theone
89% received
of
Adoption
within of
180
a new
a Model
on
days. for End-Stage
post-LT
Liver Disease–Based
and 7% remained
survival.
Liver Allocation
listed. The median time to LT
On July 12, 2005, Argentina
Policy.
wasLIVER TRANSPLANTATION 19:711–720, 2013
 PUNTAJE MELD
Aumento 70,4% de la cantidad de pacientes en lista de espera

educación médica

mejora en accesibilidad al centro de trasplante por cambios en el sistema de salud

Descenso en la tasa de transplantabilidad

Descenso de tasa de salida de lista de espera por muerte (de 273 a 173/1000 pacientes
en riesgo de morir)

Mal predictor de sobrevida post trasplante (c statistic 0.53)

Exceso de beneficio de pacientes con vía de excepción por HCC (con sólo 63% de
correlación del diagnóstico pre trasplante con el explante)

Cejas et al. Improved Waiting-List Outcomes in Argentina After the Adoption of a Model for End-Stage Liver Disease–Based Liver Allocation Policy. LIVER TRANSPLANTATION 19:711–720, 2013
RECEPTOR EN
EL OPERATIVO
DEL
TRASPLANTE
parte iii
APTO PARA TRASPLANTE
No presente ninguna contraindicación durante la espera

aparición de eventos que impliquen aumento del riesgo quirúrgico:

enfermedad cardiológica

enfermedad pulmonar

progresión de enfermedad de base que impacte en el resultado a corto o

largo plazo:

progresión de hepatocarcinoma

“too sick to transplant”

ACTUALIZACIONES EN LISTA

Evaluación anual obligatoria

AL MOMENTO DEL OFRECIMIENTO

Cercanía al centro de trasplante

a 2hs de acceso al centro

Sin intercurrencia infecciosa que no permita la inmunosupresión inmediata

del paciente:

bacteriemia activa

neumonía

sepsis

ITU, PBE, infección de piel y partes blandas?

 TRASPLANTE EN ALCF: ¿SI O NO?
Fig. 1. A flowchart illustrates the number of patients identified for this study

Patients transplanted between

Jan1st 2008 and Dec 31st 2014
N=1684 Beneficio claro de sobrevida al trasplantar ACLF
Combined transplantation N=115
(Liver-kidney N=110
Liver-heart N=4
tipo 3
Liver-pancreas N=1)
Fulminant hepatic failure N=92
Primary non-function N=46
Absence of cirrhosis N=128 Complicaciones post trasplante en el 100%; más del
Patients transplanted for
cirrhosis 60% infecciosas, seguidas de requerimiento de
N= 1303
diálisis y SDRA; y con mayor tiempo de internación
No ACLF N=916
ACLF 1 N= 133
ACLF 2 N=181
Ventana estrecha para acceder al trasplante
Patients transplanted with
ACLF 3
100% N=73 100%

83.6%
80% 80%
Survival in %

Survival in %

60% 60%
Transplanted with ACLF 3 (n=73)
Non-transplanted controls (n=119)
No ACLF (n=292): 90%
40% 40% ACLF 1(n=119): 82.3%
ACLF 2(n=145): 86.2%
ACLF 3(n=73): 83.6%
20% 20%
7.9%

0% 0%
0 50 100 150 200 250 300 350 400 0 50 100 150 200 250 300 350 400
Time (days) Time (days)
 DELTA MELD
€ ri et al.
Gyo DeltaMELD in Eurotransplant
€ ri et al.
Gyo DeltaMELD in Eurotrans

Patients listed for liver transplantation

Eurotransplant 2006 –2011
n = 16821

Patients did not meet inclusion criteria n = 6274

<18 years n = 1166
Not listed for primary graft n = 1428
Acute or subacute hepatic failure n = 1144
Malignancy n = 2536

Fig. 3. Changes in MELD baseline parameters from MELDon to MELDoff in patients with DeltaMELD > 10.

Cambios del MELD durante

Patients removed from waiting list
Clinical improvement or stable
Clinical unfit for transplantation
Other/non specified
Patients still listed 05/15/2013
Patients subject to final analysis
n = 8096 (100%)
Patients died on list (DOL) n = 2248 (27.8%)
Patients transplanted (TX)
n = 5848 (72.2%)
Fig. 1. Patient selection flowchart.
Georg P. Gyori et al. Impact of dynamic changes in MELD score on survival after liver transplantation
MELD = 30 and DeltaMELD = 0
el tiempo
DeltaMELD and waiting time
n = 1011
n = 314
n = 302
en lista≥ 10de espera
DeltaMELD Thirty five thousand eight hundred and sixty-s
repeated MELD measurements in 5310 patients
n = 395 available for further analysis. Absolute number of
surements, time between measurements and M
scores were analysed.
Gap entre el MELD de listado y el de There was no influence of elapsed time bet
MELD measurements or the absolute number of
n = 1440 acceso al injerto mostró: surements on post-transplant survival. DeltaMEL
context of time from listing to transplantation show
significant influence on post-transplant survival
1.018, 95%CI: 1.011–1.026, P = 0.0001).
mayorP <riesgo
0.001
de muerte post
Discussion
trasplante para elRecently,
Delta our MELD >10
single centre study validated the impa
dynamic changes in MELD during waiting time
found a significant impact on post-transplant sur
(19). As a next step, we designed this international
peores resultados para el Delta istry analysis study to validate the concept of DeltaM
in order to optimize liver allocation in the future
MELD >10 comparados con MELD could confirm our previous results (19) with data
the ET database: patients with a DeltaMELD higher
estable de 30 10 have the highest risk of post-transplant death.
The MELD-score was implemented and validate
predict survival on the waiting list for liver transpl
Fig. 4. K–M survival: Comparing patients with DeltaMELD > 10 vs. tion (2, 3). To this date, it is still an issue of d
patients with a stable MELD = 30. whether patients with high MELD scores at time of t
plantation will have poor post-transplant survival (8
– a Eurotransplant
(Creatinine, Bilirubin and INR) registry
for analysis.
MELDonLiverandInt. 2016; 36: 1011–1017.
This means DOI:
that organs 10.1111/liv.13075
would not be allocated optim
 SISTEMA DE
PROCURACIÓN
DE ÓRGANOS
parte iv
PROCURACIÓN DE ÓRGANOS EN ARGENTINA

ORGANISMO DE
PROCURACIÓN
REGIONAL

Distribución

Mantenimiento

Equipo donante Valoración

donante-receptor

Ablación multiorgánica
PROGRAMA FEDERAL DE PROCURACIÓN DE
ORGANOS Y TEJIDOS

Desde setiembre de 2003 está en vigencia

Han adherido todas las provincias

Protocolo de seguimiento de pacientes que

ingresan a Unidades de Terapia Intensiva con
lesión neurológica y Score de Glasgow de 7 o
menos, quienes pueden evolucionar a ME y
convertirse en potenciales donantes.
 TIPOS DE DONANTES
Donante real: al que se le ablaciona (extirpa mediante métodos quirúrgicos) uno o mas
órganos irrigados, para ser implantados en un receptor adecuado.

Donante de Tejidos: al que se ablacionan sólo tejidos.

Donante efectivo: al que se le ablaciona uno o mas órganos irrigados con o sin tejidos, que
son efectivamente implantados en un receptor, ya que no media ninguna contraindicación u
objeción para el implante.

Donante monorgánico: donante real al que se ablaciona al menos un órgano irrigado, siendo
ambos riñones considerados órganos únicos.

Donante multiorgánico: al que se ablacionan más de un órgano irrigado (riñones, hígado,

pulmones, corazón,páncreas, intestino) con o sin tejidos.

Donante Ideal: Es un potencial donante de hasta 50 años, sin enfermedades previas, con
función normal de cada uno de sus órganos, con menos de 24 hs. de internación y de
asistencia respiratoria mecánica (ARM).
 REALIDAD LOCAL 2016
Se concretaron 515 procesos de donación de órganos y 487 de tejidos.

Las provincias de Ciudad Autónoma de Buenos Aires y Mendoza superaron

la tasa de 20 donantes por millón de habitantes.

Las provincias de Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Mendoza, Tucumán,

Misiones, Formosa, Neuquén, San Juan, Corrientes, Chubut, Jujuy y
Santiago del Estero incrementaron su tasa por millón de habitantes
respecto al 2015.

El 82,3% de los donantes de órganos provinieron de establecimientos

sanitarios de dependencia pública.

El 63,50% de los donantes fueron multiorgánicos.

DISPARIEDAD LISTA-TRASPLANTES
PUNTAJE MELD Y DEMORA AL TRASPLANTE

MELD Demora al Trasplante (días)

27 110

25.75 82.5

24.5 55

23.25 27.5

22 0
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Quiñonez E., Vergara Sandoval R., Poupard M., Daciuk N., Cristiano A., Lenz M., and Mattera FJ. Development of a Public Center Liver Unit: Impact on Liver Transplantation Rates. Miami, AHPBA 2017.
 Evaluación del acceso al trasplante hepático
de los pacientes de un centro público
MELD de Asignación
Año Demora (días)
acceso injerto • Población: pacientes trasplantados
2017 26 126 7 adultos y pediátricos de la Argentina
2016 27 104 6
2015 26 78 5
• Comparador: población trasplantada en
2014 27 64 4
2013 25 60 5
el Hospital de Alta Complejidad El Cruce
(HEC) durante Enero 2013-Abril 2017
• La cantidad de trasplantes depende de 3
variables fundamentales
• Estudio retrospectivo.
• Contexto desfavorable para el trasplante:
escasez de donantes • Fuente de datos: base abierta CRESI-
SINTRA
• ¿Es homogénea la población en la
Argentina en cuanto a los receptores de
un injerto hepático? • Se expresaron resultados en porcentajes,
medianas con rango intercuartilo (IQR).
 Comparación
Argentina=1434 HEC=167

Emergencia 177 26

MELD/PELD 811 MELD(759)/PELD(52) 97 (no PELD)

Puntaje 29 (24-33) 28 (24-31)

Demora (días) 57,2 (IQR 11-217) 19,1 (IQR 4-90)

Numero Asignación 5 (IQR 3-10) 4 (IQR 4-16)

Excepciones 446 45

Demora (días) 209 (IQR 78-393) 262 (IQR 72-376)

Numero Asignación 9 (IQR 5-19) 14.5 (IQR 8-29)

 Adultos vs Pediátricos
PUNTAJE MELD VIAS EXCEPCIÓN EMERGENCIAS

HOSPITAL EL CRUCE 97 44 26 CENTRO #6 40 52 33

CENTRO #2 81 72 4 CENTRO #5 12 13 5
CENTRO #3 77 63 10 CENTRO #3 5 73
CENTRO #4 77 55 12 CENTRO #17 8 41
CENTRO #5 69 55 5 CENTRO #2 4 22
CENTRO #7 70 16 9 CENTRO #9 21
CENTRO #8 77 6 CENTRO #8 1
CENTRO #9 44 18 8 CENTRO #12 1
CENTRO #10 33 3 8 HOSPITAL EL CRUCE 1
CENTRO #11 22 10 11 CENTRO #7
CENTRO #12 24 8 3 CENTRO #13
CENTRO #13 14 8 6 CENTRO #14
CENTRO #14 22 5 0 35 70 105 140
CENTRO #15 8 6 1
CENTRO #16 9 31
CENTRO #18 10 1
CENTRO #19 331 Wilcoxon rank-sum Adultos vs Pediátricos
CENTRO #20 21
CENTRO #21 1
(Mann-Whitney) test
0 45 90 135 180
MELD p=0,018
Excepciones p=0,568
Emergencia p=0,101
 Centros Privados y Públicos
PUNTAJE MELD VIAS EXCEPCIÓN EMERGENCIAS

CENTRO #2 83 76 19 HOSPITAL EL CRUCE 97 44 26

CENTRO #3 77 63 10 CENTRO #6 40 52 33
CENTRO #4 77 55 12 CENTRO #10 33 3 8
CENTRO #5 69 55 5 CENTRO #11 22 10 11
CENTRO #7 70 16 9 CENTRO #17 8 41
CENTRO #8 78 6 CENTRO #18 10 1
CENTRO #9 44 18 8 HOSPITAL EL CRUCE 1
CENTRO #12 24 8 3 0 45 90 135 180
CENTRO #5 12 13 5
CENTRO #13 14 8 6
CENTRO #14 22 5
CENTRO #3 57 3
CENTRO #15 861
CENTRO #16 9 31 Wilcoxon rank-sum Privados vs Públicos
CENTRO #19 331 (Mann-Whitney) test
CENTRO #20 21
CENTRO #9 21 MELD p=0,931
CENTRO #12 1
CENTRO #21 1 Excepciones p=0,931
0 45 90 135 180
Emergencia p=0,398
EL INJERTO A
USAR
parte iv
INJERTOS: BIEN PRECIADO
• DVR Expandir el pool
• Split de donantes Costos
• Injertos sub Paciente
óptimos Grupo de Trasplante
Financiador de Salud

Estrategias para paliar

la escasez de órganos

Optimizar la distribución de
órganos disponibles
EXPANDIR EL POOL DE
DONANTES
COMPATIBILIDAD EN HÍGADO

Grupo y factor

Anatómica: tamaño

Small for flow/SFF: split, donante vivo

USO DE HÍGADOS NO COMPATIBLES

grupo ABO incompatible: contraindicación relativa

complicaciones biliares

trombosis arteria hepática

rechazo humoral = pérdida del injerto

Estrategias:

plasmaféresis

percusión hepática

inmunosupresión/rituximab

esplenectomía

Estrategia reservada para casos de emergencia; mejores resultados en pediatría

Wu J, Ye S et al. Recipient Outcomes after ABO-Incompatible Liver Transplantation: A Systematic Review and Meta- Analysis. PLoS ONE 6(1): e16521. doi:10.1371/journal.pone.0016521
HIGADOS SPLIT

Cuando un hígado sea adjudicado

a un paciente PEDIATRICO, e
equipo de trasplante que
ACEPTA el órgano tiene la
OBLIGACIÓN de declarar, al
momento de la aceptación, sobre
la intención de utilizar un hígado
REDUCIDO, con la consecuente
posibilidad de realizar una
distribución para el hígado
derecho (hemi-hígado derecho o
hígado derecho + segmentos 4 y 1)
SMALL FOR SIZE SYNDROME
Varias definiciones:

disfunción de un injerto parcial con relación injerto/peso receptor <0,8% durante la primer semana,
excluyendo otras causas, cumpliendo 2 de estos paraetros en 3 días consecutivos: RIN 2, BT 5,8 mg/dl,
encefalopatía III/IV. Posteriormente agregaron a la definición la falla del injerto, pérdida del injerto,
retrasplante o muerte en la primer semana, excluyendo otras causas

Kyushu University: colestasis prolongada (BT 10mg/dl o más en día 14 POP) con ascitis intratable (mayor a
1l en día 14 POP o 0,5 en día 28 POP)

Hill: aumento contínuo de bilirrubina hasta 10 mg/dl en día 7 POP + RIN 1,5 + ascitis 2 l; excluyendo
problemas técnicos o mecánicos

Ikegami: hiperbilirrubinemia funcional retrasada: BT >20 mg/dl por más de 7 días consecutivos, luego de a
primer semana del trasplante, excluyendo factores tacnicos, inmunológicos e infecciosos

Injerto pequeño: njerto parcial con relación injerto/peso receptor <0,8% o relación volumen del injerto/
volumen standard es <40%

“Small for flow”?

Troisi RI, et al, Graft inflow modulation in adult-to-adult living donor liver transplantation: A systematic review, Transplant Rev (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.trre.2016.11.002
SMALL FOR SIZE SYNDROME
Donante vivo adulto: 0-43% incidencia

Desencadenantes: hipertensión portal post reperfusión y estado hiperdinámico esplácnico

Estrategias para reducir: modulación del inflow al injerto (GIM/graft inflow modulation):

ligadura de la arteria esplénica

esplenectomía

shunt meso-cava/espleno renal/porto cava

embolización de la arteria esplénica

Revisión sistemática 2003-2014 sobre 12 artículos finales/563, 449 adultos fueron sometidos a
algún tipo de GIM en donante vivo adulto. Mortalidad: 0-33%; morbilidad: 17-70%; retrasplante
0-25%. Sobrevida a 5 años 84%. Todos tuvieron descenso en el flujo y presión portal.
Troisi RI, et al, Graft inflow modulation in adult-to-adult living donor liver transplantation: A systematic review, Transplant Rev (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.trre.2016.11.002
 DONANTE VIVO

DV riñón: riesgo de muerte del donante 1/3000

DV hígado: riesgo de muerte del donante 1/100

la aceptación por parte de pacientes y comunidad

médica de estos riesgos para la vida de una
persona sana demuestra la escasez crítica de
donantes cadavéricos
 DONANTE MARGINAL

Riesgo de disfunción del injerto

Riesgo de transmisión de enfermedades

infecciosas

tumores
RIESGO DE DISFUNCIÓN
Paro cardiorrespiratorio > 15 minutos UTI > 5 days.

Hipotensión <60 mmHg por más de AST> 170 U / L. ALT> 140 U / L.

2 horas

Isquemia> 12 hours.
Edad > 55 años

BMI> 30 kg / m2.
Dopamina > 10 ug / kg / min.

Esteatosis> 30%.
Hipernatremia> 155 mEq / l.
 clasificaron los DOCP, tal como se muestra mas abajo. (Tabla 1)
protocolos se pusieron en marcha a nivel mundial, y si bien se desarrollaron de forma muy
Tabla 1
diversa y errática, existen hoy programas con distintos protocolos, pero con resultados
similares que, según las
Categorías series publicadas,
de Maastricht no asecorazón
para donantes diferencia
paradode los resultados obtenidos en
trasplantes de riñones provenientes de donantes en ME.
DONANTE A CORAZÓN PARADO
I

II DOCP. En 1995Fallecido
Ingresa fallecido al Htal.
Fueron necesarias varias reuniones de consenso para poder alcanzar una posición clara en
cuanto a los en Maastricht además deinfructuosa
luego de Resuscitación varias consideraciones éticas se
clasificaron los DOCP, tal como se muestra mas abajo. (Tabla 1)
III Esperando la parada cardíaca en UTI en
(controlado) pacientes conTabla
lesión1neurológica grave e
irreversible

IV Categorías de Maastricht para donantes

Parada cardíaca a corazón
en un sujeto parado
en muerte
(controlado) encefálica previa a la extracción de órganos
I Ingresa fallecido al Htal.

II Fallecido luego de Resuscitación infructuosa

Los criterios de inclusión son más estrictos, manteniendose las exclusiones generales en
III Esperando la parada cardíaca en UTI en
cuanto a las enfermedades infecciosas, neoplásicas y sistémicas con repercusión visceral,
(controlado) pacientes con lesión neurológica grave e
habiendo protocolos para cada órgano en particular. (Tabla 2)
irreversible

IV Parada cardíaca en un sujeto en muerte

(controlado) encefálica
Tabla 2 previa a la extracción de órganos

CRITERIOS ESPECIFICOS DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN EN DOCP

Los criterios de inclusión son más estrictos, manteniendose las exclusiones generales en
cuanto a las
Edad enfermedades
Máxima 55 años infecciosas, neoplásicas y sistémicas con repercusión visceral,
habiendo protocolos para cada órgano en particular. (Tabla 2)
PCR presenciada, siendo ideal tener la hora mas fidedigna posible
Causa de muerte conocida o sospechada
Tabla 2
Ausencia de lesiones toracoabdominales que comporten sangrado masivo
Tiempo entre PCR y RCP A no mayor a 15 minutos
CRITERIOS ESPECIFICOS DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN EN DOCP
Criterios generales de exclusión de donantes de órganos. Neoplasias, sepsis, HIV,
infecciones víricas activas,
Edad Máxima 55 añosetc.
PCR
En relación presenciada,
a los resultados siendo ideal tener
postrasplante la hora
de estos mas fidedigna
órganos posible
considerados como órganos
marginales, las publicaciones
Causa de los oúltimos
de muerte conocida dos años muestran cifras alentadoras en
sospechada
RIESGO DE TRANSMISIÓN DE INFECCIONES

Las infecciones post-trasplante reconocen diversos orígenes

Infecciones intrahospitalarias asociadas a la cirugía

Adquisición de infecciones transmitidas por el órgano trasplantado

Reactivación de infecciones latentes

Infecciones adquiridas en la comunidad

HIV, CMV, EBV, HBV, HCV, HTLV 1 y 2, Chagas, VDRL, Huddleson,

Toxoplasmosis

Evaluar presencia de infecciones bacterianas a transmitirse por sangre o líquido

de transporte
TRANSMISIÓN DE TUMORES
Riesgo de transmisión accidental: raro

estudio de antecedentes e imágenes

Pueden ser donantes:

tumores de piel de bajo grado con poca capacidad metastatizante como el

carcinoma basocelular o espinocelular sin metástasis

carcinomas in situ

tumores SNC que rara vez hacen metástasis fuera de SNC (clasificación 1)

tumores renales de bajo grado de malignidad

OPTIMIZAR LA DISTRIBUCIÓN
DE ÓRGANOS DISPONIBLES
ORIGINAL ARTICLE

Donor selection criteria for liver transplantation in

Argentina: are current standards too rigorous?
Melisa Dirchwolf,1 Andre!s E. Ruf,1,2 Scott W. Biggins,3 Liliana Bisigniano,4 Daniela Hansen Kro
Federico G. Villamil1,2
1 FUNDIEH (Fundacio !n para la Docencia e Investigacio !n de las Enfermedades del H!ıgado), Buenos Aires, Argentina
2
Estudio sobre la actividad de trasplante 2010
Liver Transplant Unit, British Hospital of Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
local
3 Division of Gastroenterology and Hepatology, University of Colorado Denver, Denver, CO, USA
4 INCUCAI Scientific and Technical Management, Buenos Aires, Argentina
Donantes ofrecidos: 582; 293 usados para trasplante hepático (50,3%)

Variables asociadas con rechazo: edad >46, fuera de Gran Buenos

Aires, perímetro umbilical >92, TGO >42, TGP >29
Keywords Summary
deceased donor liver, deceased organ
Mediana de rechazos previoOrgan
a usoshortage
fue de
donation, extended criteria liver donor, liver is the
4 major
(IQRlimitation for the growth of deceased d
1-12); solamente
transplant worldwide. One strategy to ameliorate this problem is to
transplantation, rejected offers.
25% tenían 13 rechazos previos
the liver utilization rate. To assess predictors of liver utilization in
Correspondence The national database was used to analyze transplant activity in 20
Andr! es E. Ruf, Perdriel 74, Buenos Aires,
recipient, and transplant variables were evaluated as predictors of gr
El único predictor
Argentina. de PNF tion o muerte of number post trasplante
of rejected donor offers fue la beforecategoríagrafting and with
Tel.: 054 011 1563559444;
de Emergencia.
fax: 054 011 43096545;
rence of primary nonfunction (PNF) or early post-transplant mort
e-mail: aeruf@hotmail.com Of the 582 deceased donors, 293 (50.3%) were recovered for liver
Variables associated with the nonrecovery of the liver were age
umbilical perimeter ≥92 cm, organ procurement outside Gran Bue
Dirchwolf et al. Donor selection criteria for liver transplantation in Argentina: are current standards too rigorous? Transplant International ISSN 0934-0874
Conflict of interest
 Median (IQR p25-p75)
The access to liver transplant relies on donor availability,
Age (years) 51 (45-60) 50 (39-59) 0,53
receptor condition and liver center policy on the quality of the
grafts to be used (1,2). MELD 24 (22-25) 28 (25-33) <0,05
ICU length stay (days) 4 (3-6) 5 (3-9) 0,12
How A New
A new center in ArgentinaLiver
performs a Center Extends The Limits Of Liver
great number of liver Total length stay (days) 8 (6-14) 11,5 (8-17,5) 0,06
transplants due to a poor restrictive acceptance of liver grafts Risk Ratio (IC 95%)
Transplantation
(3); outcomes should be evaluated. Primary Non Function 0,78 1.16 (0.43 - 3.16)
Early extubation 1.36 (0.84 - 2.21) 0,26
Materials and Methods
Dialysis 0.65 (0.33 - 1.32) 0,19
Retrospective study.Group
CRESI-SINTRA and N.;
prospective data Table 1: comparisons between groups of analysis
Authors: Quiñonez, E.; Daciuk
1 (n=55) Group Vergara
2 (n=72) p Sandoval R.; Poupard M.; Mattera FJ.
base were used to analyze transplant activity in Argentina and Grafts Patients
Hospital
in the Hospital Median
de AltaEl Complejidad
Cruce (IQR respectively,
(HEC), p25-p75)
en Red El Cruce, Argentina
during
lity,
Age (years)
2013-2016. 51 (45-60) 50 (39-59) 0,53
the
MELD 24 (22-25) 28 (25-33) <0,05
ICUThe transplanted
length population
stay (days) was divided in5 two
4 (3-6) (3-9)pre-specified
0,12
iver Totalgroups:
length Group 1. patients8receiving
stay (days) (6-14) an organ11,5beyond
(8-17,5)percentile
0,06
75 of the median of the rejected offers before graft acceptance;
afts
Group 2. rest of receptors. Risk Ratio (IC 95%)
Primary Non Function 1.16 (0.43 - 3.16) 0,78
Percentages
Early and median (with
extubation interquartile
1.36 range/IQR), 0,26
(0.84 - 2.21) chi2
Figures 1 and 2. Kaplan-Meier survival graphs comparing both groups (Group 1
andDialysis
Wilconxon Rank Sum test, Kaplan-Meier/log
0.65 (0.33 - 1.32) rank sum0,19
test RED line; Group 2 BLUE line); X axes: DAYS, Y axes: Survival rate
were used. A p <0.05 was considered statistically significative.
data Table 1: comparisons between groups of analysis
Discussion
and Outcomes
Grafts Patients
ring Período 2013-2016: 1325 trasplantes hepáticos; mediana de rechazos previo a aceptar un órgano: 5
The use of previously rejected grafts ensure the access to liver
Introduction
1325
(IQRliver and
3-11) Objective
transplants were performed nationally along the 3 Group
transplant to patients with lower1 MELD.
(n=55) Group 2 (n=72)
There are various p
year-study period. 5 (IQR 3-11) was the median of rejected reasons to reject a graft, but it isMedian
imperative to p25-p75)
evaluate if those
offers before graft acceptance. 153 were performed in HEC,
(IQR
fied The access to liver transplant relies on donor availability, rejections were related specifically to receptor conditions or
ntile 153itsrealizados
and
receptor median ofand
condition enliver
el HEC,
rejected offers mediana
centerbefore
policygraft dequality
rechazos
acceptance
on the was 7previo
of the a Age
policy
(years)
aceptar un órgano:
regarding graft 51 7(45-60)
acceptance. (IQR 3-18),5055/36%
(39-59) 0,53
nce; (IQR
grafts 3-18),
to be
aceptadosused55/36%
(1,2). of those
más alla delgrafts beyond percentile
percentilo 75 global75; none MELD 24 (22-25) 28 (25-33) <0,05
used for Emergency category such as acute liver failure, so this ICU lengthofstay
Limitations the(days) 4 (3-6) small groups,
study: retrospective, 5 (3-9)
not able 0,12
population was excluded from the analysis (n=26).
A new center in Argentina performs a great number of liver no measure
Total lengthlong
staytime survivals8(e.g.
(days) 5 five years).
(6-14) 11,5 (8-17,5) 0,06
chi2 Debendue
transplants analizarse
to a poor las razones
restrictive de la gran
acceptance cantidad
of liver grafts de rechazos en hígados que Risk
finalmente
Ratio (IC son
95%)
Comparing
Figures Group 1 (n=55)
1 and 2. Kaplan-Meier survivalvsgraphs
Group 2 (n=72),
comparing both there
groupswere
(Groupno
1 Conclusion
test (3);differences
outcomes
usados should
sin
RED line; Group age, be evaluated.
in diferencias
primary
2 BLUE en los resultados
line); Xnonfunction,
axes: DAYS, Y early extubation
axes: Survival rate (at Primary Non Function 1.16 (0.43 - 3.16) 0,78
ve. surgery room), dialysis, ICU and total length stay. Receptor´s 1/3 Early
of the extubation
center population receive1.36 (0.84
grafts - 2.21)previously 0,26
12-times
Materials
Discussionand Methods
MELD was the only difference (Table 1). There was no rejected,
Quiñonez, E.; Daciuk N.; Vergara Sandoval R.; Poupard M.; Matterawith
FJ. Howsimilar
Dialysis outcomes.
A New Liver Center ExtendsFurther
0.65
The investigations
(0.33
Limits Of 1.32) should
Liver- Transplantation. ILTS 20170,19
 CONCLUSIÓN

Centro de
Donantes trasplante Pacientes

El trasplante es el resultado del trabajo en salud

en todos los niveles de atención

Conocer el rol específico de los distintos actores

continuará a contribuir al desarrollo de esta
práctica de alta complejidad