FORMATO DE HISTORIA CLINICA PARA AULAS DE SIMULACION

VI CICLO

FILIACION

PREGUNTAR SIEMPRE:

Nombre

Edad:

Sexo:

Ocupación:

Domicilio:

ANAMNESIS ACTUAL:

Medico: …Buenos días soy el Dr………………………………(se levanta y extiende la mano

invitándola a sentarse). Podría indicarme usted el motivo de su consulta

Paciente: Dr., vengo porque tengo tos desde hace 3 semanas.

Medico: ¿la tos se presenta todos los días o durante algunos días y luego vuelve a regresar?

Paciente: la tos es todos los días y siento dificultad al respirar.

Médico:¿Es de poca intensidad o de gran intensidad?

Paciente: No entiendo doctor

Médico: ¿realiza mucho esfuerzo o poco esfuerzo al toser?

Paciente: poco esfuerzo

Médico: ¿la tos es a predominio diurno o nocturno?

Paciente: a predominio diurno.

Médico: ¿es más frecuente en verano en invierno o no tiene relación con la estación?

Paciente: no tiene relación con la estación, igual me viene en verano o en invierno

Médico: ¿la tos era seca o eliminaba “flema”?.

Paciente: eliminaba “flema”

Médico: ¿De qué color era la flema?

Paciente: al inicio, transparente luego media amarillenta y desde hace 5 días elimino “hilos de
sangre”.

Médico: ¿algún otro síntoma asociado?

Paciente: ¡NO!.

Médico: ¿presento fiebre en algún momento?

Paciente: No se doctor, pero a veces me sentía con “calentura”.

Médico: ¿En qué momento del día presento “calentura”?

Paciente: en cualquier momento pero de preferencia en la tarde o noche

Médico: ¿desde cuándo tiene esa “calentura”?

Paciente: Casi desde el inicio doctor.

Médico ¿y sudoración?

Paciente: también por las tardes o noches, creo que era por la “calentura”.

Médico ¿ha tenido dolor de garganta?

Paciente: no, en ningún momento.

Médico ¿ha bajado de peso?

Paciente : si Dr 18 kilos en 2 meses

ANTECEDENTES PERSONALES

PREGUNTAR SIEMPRE

Médicos :

Alergias :

Quirúrgicos :

Transfusiones :

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

POR EJM

Vivo en un cuarto con 6 personas

Familiar con tuberculosis

FUNCIONES BIOLOGICAS

Sueño : aumentado

Apetito disminuido

Sed normal

Deposiciones 1 vez por día

Orina normal

Examen Físico General

Funciones Vitales

- Pulso : 88 x min. Regular

- Presión Arterial : 150 / 80

- Temp. Axilar : 38.5

- Peso : 65 Kgs. ( dato verbal )

Talla : 1 m 80 cm

IMC

- Respiración : 14 x min., de amplitud conservada.

Saturación 90%

Examen físico preferencial (capitulo donde se está rotando)

Si es importante evaluar otro sistema también de acuerdo a la enfermedad

Ejemplo evaluar palidez, signos de desnutrición , etc

Ejemplo si esta rotando en respiratorio

Tórax:

- Caja toráxica sin alteraciones

- Respiración eupneica

- Pulmonar: murmullo vesicular conservado, algunos estertores hacia las bases.

- Corazón: Ritmo regular, tonos conservados, no se auscultan soplos.

DIAGNOSTICOS SINDROMICOS

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA

SINDROME FEBRIL

SINDROME CONSUNTIVO

SINDROME ANEMICO

EXAMENES AUXILIARES

BACILOSCOPIA Y CULTIVO DE ESPUTO

RADIOGRAFIA DE TORAX

HEMOGRAMA

PCR

PPD