Clase 8-Hipertensión parte 2
presentar con problemas cardiovasculares como
Cuando un paciente está usando diuréticos siempre debe
tener al menos un control de electrolitos plasmáticos
para saber si hay algún efecto adverso.
DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA
ALDOSTERONA
Principal representante es la Espironolactona (está
clasificada como diurético de baja potencia y su
principal efecto es ser ahorrador de potasio). Su
mecanismo inhibe a la aldosterona impidiendo la
reabsorción de sodio contra gradiente de una
disminución de eliminación de potasio pudiendo generar
hiperkalemia, que puede empeorar la enfermedad renal
crónica (llevándolo a la diálisis) y además este
medicamento tiene similitud con en la estructura química
de la testosterona y puede generar ginecomastia en
hombres.
Diuréticos
En diuréticos tiazidas y de asa se deben monitorizar
electrolitos plasmáticos.
Las tiazidas pueden generar hipokalemia que se pueden
taquicardia y calambres. Además, pueden tener efectos
negativos en los lípidos y la glucosa, principalmente
dislipidemia y resistencia a la insulina, entonces, las
tiazidas en pacientes diabéticos sí, pero hay que tener
ojo. Tampoco usar en pacientes con gota y con ERC
porque necesitas una TFG de 35 aprox.
En cuando a los uréticos de asa, la furosemida es una
sulfa y hay pacientes alérgicos a las sulfas pudiendo
presentar alergia. Los diuréticos de asa no se deben
utilizar en anuria, pero si hay orina residual si se puede
usar.
Los dos siguientes grupos son los medicamentos más
utilizados en HTA
INHIBIDORES DE LA ECA II
Son uno de los antihipertensivos más utilizados y
constituyen la primera y segunda línea de tratamiento en
la mayoría de los pacientes.
Se prefieren para el manejo de pacientes con
hipertensión que tienen DM, insuficiencia cardíaca,
infarto de miocardio previo, enfermedad renal crónica o
prevención de accidentes cerebrovasculares recurrentes
Se asocian con dos efectos secundarios distintivos:
hiperkalemia y tos seca persistentecontrol de ELP
(electrolitos plasmáticos constante). También se puede
presentar angioedema.
Los IECA como Enalapril, Bisopril,
tienen el problema hiperkalemia y
tos seca, se puede utilizar en
pacientes con enfermedad renal, pero
hasta la etapa 3B, luego de eso no se
pueden volver a utilizar a menos que
esté en algún tipo de hemodiálisis o
algún tipo de diálisis.
Producen una reducción en la tasa de
filtración glomerular (TFG), con
elevaciones resultantes de hasta un
30% en los valores de creatinina
séricaOJO!
ANTAGONISTAS ARA II
Son alternativos ECA II cuando los
efectos adversos no son bien tolerados, en especial la tos.
Al parecer podrían demostrar una mayor disminución de
la proteinuria en comparación a los ECA IImás
nefroprotectores. Hay que tener en consideración en que
etapa de enfermedad renal crónica está el paciente.
No se ha demostrado superioridad con relación al efecto
antihipertensivo.
También los pacientes pueden presentar angioedema que
es un edema de la linfa (edema periférico).
NO COMBINAR CON ECA II (porque tienen la
misma línea de efecto metabólico, por un lado, estoy
previniendo la formación del metabolito que es la
angiotensina II y por otro lado estoy bloqueando su
receptor), si se pueden combinar con diuréticos.
Inhibidores de ECA II y antagonistas ARA II

El Losartan es el que más se utilizan, en el ámbito

privado se usa mucho Valsartan y Telmisartan porque
vienen preparados con diurético (Miocardis-D). Están
contraindicados en el embarazo (ECA II y ARA II) por
efectos teratogénicos, pueden producir hipertensión fetal,
hipersensibilidad, estenosis renal bilateral a menos que
el bebe esté de término.
Hay que tener monitorización de función renal,
clearence de creatinina y electrolitos plasmáticos para
saber cómo está la función renal. La creatinina tiene un
retraso de 24 a 36hrs por lo que puedo ir hoy a ver el
paciente y está bien pero mañana lo voy a ver y estará
con la creatinina alterada.
Beta-bloqueadores
No son agentes hipotensores de primera línea. Se utilizan
en pacientes específicos, en pacientes hipertensos con
problemas cardiovasculares como infarto, ahí se usa
como primera línea. También se usan cuando no han
sido efectivos los diuréticos, cuando NO pueden utilizar
diuréticos, cuando no se pueden usar antagonistas de los
canales de calcio o IECA o ARA II.
Tienen riesgo cuando son usados en personas
mayoreshipotensión ortostática, delirium.
Sus efectos hemodinámicos y propiedades antiarrítmicas
los hacen agentes deseables para pacientes hipertensos
que sufren de condiciones isquémicas incluyendo
síndromes coronarios agudos o angina.
Su mecanismo antihipertensivo no está claro pero Como
además de sus efectos inotropos y cronotropos medicamento de rescate
negativos se postula una disminución de la liberación de cuando hay crisis
renina. Disminuye el gasto cardiaco y con eso disminuye hipertensiva es utilizado
la resistencia vascular periférica, por eso son el Labetalol, también se
antihipertensivos. usa en pacientes
embarazadas con
ISA= PROPIEDAD DE INHIBIR CATECOLAMINAS
preclamsia
vía endovenosa.
La selección de beta-bloqueadores
¿Dónde se eligen medicamentos antihipertensivos
que además sean cardioselectivos? Es en pacientes
con asma, EPOC, claudicación intermitente que es
un tipo de irrigación cerebral que produce mareo.
Carvedilol es muy bueno porque también tiene
efecto vasodilatador.

EN ETAPAS DE ALTA LIBERACIÓN (NE, adrenalina

o dopamina)
B-bloqueadores no selectivos que tienen bloqueado
ISA, el más usado es Propanolol y el Timolol como
antihipertensivo ocular.
B-bloqueadores no selectivos que tienen ISA positivo
no hay en Chile.
B-bloqueadores selectivos, el mas utilizado es el
Bisoprolol.
Si yo comparo Carvedilol, Bisoprolol, Propanol como
antihipertensivo el Carvedilol es mucho mejor porque
además de tener efecto inotropo y cronotropo negativo
también es vasodilatador entonces tiene un doble
mecanismo antihipertensivo.
Efectos adversos
Bradicardia en diversos grados,
enlentecimiento de la conducción
cardiaca. Puede ser asintomática o con
mareos, angustia, desmayo, entre
otros.
-Resistencia a la insulina
-Disminución de libido

B-bloqueantes con propiedades vasodilatadoras el

más utilizado es el Cardivelol. Dosis de beta-bloqueadores
Lo que más se utiliza es Carvedilol.
El atenolol también es cardioselectivo. Los efectos
adversos son bradicardia, paro CR, disnea, fatiga y
broncoespasmo. Hay que tener FC menor a 60
pulsaciones/min menor a esto es bradicardia y sobre 90
es taquicardia. Ojo con la descontinuación abrupta
porque se puede generar isquemia.
Los No cardioselectivos como el Propanolol pueden
generar bradicardia, par CR, disnea, fatiga,
broncoespasmo, dislipidemia, hiperkalemia (ojo con el
potasio), hiper o hipoglicemia (paciente dependiente hay
algunos que le sube la glicemia con el Propanolol y a
otros le va a bajar). No se usa en pacientes con IAM o
algún evento coronario porque no es selectivo.
Propanolol se usa en episodios ansiosos.
Lo que más se usa es Carvedilol porque es el que tiene
una ventana terapéutica mucho mayor porque se puede
empezar con 6,25mg y se puede llegar a 50mg. En el
Bisoprolol se empieza con 2,5mg y se puede llegar hasta
10mg porque sino se presentan efectos no
cardioselectivos como broncoespasmos.

Inhibidores de los canales de calcio

Son antihipertensivos efectivos especialmente en
personas mayores. Porque las personas mayores tienen
el SRAA está disminuido.
Los ICC (inhibidores de los canales de calcio) del tipo
dihidropiridina como nifepidino y amlodipino se
asocian más comúnmente a edema porque son
vasodilatadores periféricos.
Los ICC no dihidripiridinicos tipo verapamilo o
diltiazem reconocidos por sus efectos
electrofisiológicos, efectos cronotrópicos negativos y
efectos inotrópicos negativosutilización en HTA +
Fibrilación auricular. Todos por sus propiedades
vasodilatadoras pueden utilizarse en el tratamiento de
rescate en la angina de pecho.
El Nifedipino se prefieren formulaciones de liberación
prolongada, porque genera vasodilatación rápidamente,
cae la presión arterial, pero hay mecanismos
compensatorios del SNA aumentando la presión por la
liberación de aldosterona y vasoconstricciones a nivel
central subiendo la presión. Al paciente lo hace más
propenso a hacer accidentes cerebrovasculares. No se
puede partir el comprimido.
Fracción de eyección ventricular izquierda reducida
(FEVI)
Nifedipino no se puede usar en pacientes con
hemodiálisis porque se elimina vía renal. Pero se puede
usar Amlodipino.
Amlodipino no se pueden dar más de 10mg. Esta
contraindicado en insuficiencia cardiaca con fracción de
eyección ventricular izquierda reducida (FEVI). Si la
fracción de eyección es sobre el 50% está conservada y
si es menor al 50% está reducida.
El Amlodipino también puede generar arritmia
pudiendo generar reducción de la fracción de eyección.
ALFA 1 - BLOQUEADORES
En general no se consideran como monoterapia debido a
su efecto menor sobre la PA.
La Doxazosina se asoció a un aumento de eventos
cardiovasculares, no es de 1° línea.
Efectos a nivel del SNC produciendo síncope, mareos o
palpitaciones después de la primera dosis e hipotensión
ortostática con el uso crónico son los efectos adversos
más típicos
Pacientes varones hipertensos con hiperplasia prostática
podrían beneficiarse porque bloquea alfa 1.
Medicamento de 3º línea en pacientes con hipertensión
refractaria.
AGONISTAS ALFA 2 CENTRALES
La clonidina (pacientes hipertensos
refractarios, pero no como 1º línea) y la
metildopa (1° tratamiento de HTA en
embarazadas) representan opciones raras en
el tratamiento contemporáneo de pacientes
con hipertensión.
Limitados por su tendencia a causar ortostasis, sedación.
Hipotensión ortostática, mareo (igual que los alfa-1).
También sequedad bucal y alteraciones de la visión
(efectos anticolinérgicos).
Se cree que su estimulación adrenérgica α2 central
reduce el flujo de salida simpático y aumenta la
actividad parasimpática, lo que reduce la frecuencia
cardiaca, el GC y la PA total.
Usados ocasionalmente para casos de hipertensión
resistente.
De particular importancia es el tema de la hipertensión
grave de rebote cuando se interrumpe abruptamente la
clonidina.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN POBLACIONES
ESPECIALES
Consideraciones
En pacientes con hipertensión y angina, los
bloqueadores β y los BCC (bloqueadores de los canales
de calcio) de acción prolongada están indicados debido a
sus efectos antihipertensivos y antianginosos.
Los β-bloqueadores y los ECA están indicados para
pacientes que han sufrido un infarto de miocardio debido
a su reducción comprobada de la morbilidad/mortalidad
cardiovascular en esta población.
Los antagonistas de la aldosterona también están •Preeclampsia superpuesta a la HTA (es lo más típico),
indicados para el paciente post-IM con fracción de después de la semana 35 puede empezar a aumentar las
eyección reducida y diabetes o síntomas de IC. presiones poniendo en riesgo la vida del bebe.
Los diuréticos se recomiendan en pacientes con Tratamiento de HTA en embarazadas
insuficiencia cardíaca con evidencia de sobrecarga de
volumen para el alivio de los síntomas. Edema periférico
o pulmonar para depletar al paciente.
Los pacientes afro-americanos con diabetes y sin ERC
deben ser tratados inicialmente con diuréticos de tipo
tiazídico o BCC solos o en combinación o dosis altas.
Quizás se debería comenzar altiro con furosemida y no
con hidroclorotiazida. Son un poco resistentes a la
acción de los tiazídicos.
Los pacientes no afroamericanos con diabetes y sin ERC
son candidatos para las mismas terapias iniciales, pero
con opciones ampliadas para incluir ECA II o ARA II,
porque son nefroprotecores y hasta cierto punto
cardioprotectores.
Pacientes mayores
En principio la JNC 8 indica que se deben seguir las
mismas consideraciones que en los pacientes jóvenes.
Comenzando por las dosis más bajas posibles.
Se debe incluir una evaluación cuidadosa de los
síntomas ortostáticos, la medición de la PA en posición
sentado/acostado y al estar de pie durante 1 a 3 minutos.
Si hay mas de 20mmHg de diferencia el paciente tiene
hipotensión ortostática y ahí no puedo usar beta-
bloqueadores o debo reducir la dosis, hay que reducir la
dosis del vasodilatador, por ejemplo, el Nifedipino o
Amlodipino porque son los que generan más problemas
de hipertensión.
Presiones diastólicas (la baja) menores a 60 – 70 mm Hg 1º instancia se usa metildopa y en 2º línea se usa
generan mayor mortalidad. Labetalol pero solo hay formulación intravenosa.
Propanolol endovenoso como beta bloqueador, pero
Terapia debe ser individualizada. La guía GES dice que
empieza a tener más riesgos para el feto. Clonidina se
la hipertensión está controlada bajo 140/90.
asocia en riesgos para el feto, pero esto podría pasar en
Hipertensión en el embarazo el 1°trimestre del embarazo, los efectos teratogénicos
aparecen hasta la semana 18 del embarazo y después de
La hipertensión en el embarazo es una causa importante
eso no hay riesgos teratogénicos entonces todo es
de morbilidad y mortalidad materna, fetal y neonatal.
variable.
Existen 4 categorías:
•Hipertensión crónica preexistente
•Hipertensión gestacional
•Preeclampsia (estado hipertensivo preparto) - eclampsia
(estado hipertensivo postparto)
Las combinaciones que se pueden utilizar:

 IECA con ICC (inhibidor de los canales de

calcio)
 ARA II con ICC (inhibidor de los canales de
calcio)
 IECA con una tiazida
 ARA II con una tiazida
Son los que mejor respuesta han tenido y los que se
prefieren.
También se puede:

 Beta-bloqueador con hidroclorotiazida

 Beta-bloqueador con amlodipino o nifedipino
 ICC con una tiazida
 Tiazida con ahorrador de potasio
No se debe hacer:

 IECA con beta-bloqueador

 ARA II con beta bloqueador
Si el paciente tiene antecedentes de infartos es mejor
usar estos. InfartoBeta-bloqueador.
Emergencia hipertensiva pone en riesgo órganos diana,
se usa Labetalol porque el paciente se hospitaliza (todo
se ve con exámenes que me digan que tengo un órgano
dañado como aumento de la lipasa, aumento de la
creatinina). La urgencia hipertensiva el paciente tiene
presiones arteriales altas sobre 200/100 pero no tiene
afectación sistémica, solo tiene sintomatología como
dolor de cabeza, nauseas. En la urgencia hipertensiva se
usa antihipertensivo sublingual que es un IECA que es el
Captopril.