FORMATO ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

Yo, VILLAZANA HUAMAN RONALD CRISTHIAN

_________________________________________de nacionalidad PERUANA
_______________con
documento de 70851106
identidad:______________________ y domiciliado en
_________________________________________________________en
MICAELA BASTIDAS 245 el distrito
_____________________de
HUANCAVELICA la provincia _____________________
HUANCAVELICA del departamento
______________________________.
VILCA
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Cumplir estrictamente el cronograma de labores programadas en el desarrollo de la actividad
contratada con CMAC HUANCAYO y solo ingresar a los ambientes en los que se tengan las
autorizaciones respectivas:
CENTRO DE COMPUTO
1.- ______________________________________________________________________________
2.- ______________________________________________________________________________
3.- ______________________________________________________________________________
4.- ______________________________________________________________________________
5.- ______________________________________________________________________________
6.- ______________________________________________________________________________
Así mismo se registran los siguientes equipos de protección personal, herramientas y materiales que
se utilizaran para el desarrollo del trabajo programado:
INSTRUMENTOS DE MEDICION
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Bajo lo declarado afirmo y ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente
PAMPAS
documento en la agencia____________________________de caja Huancayo, con dirección:
20 días del mes _________________del
________________________________ a los ____ JUNIO año 2023.

_______________________
DNI: 70851106
RUC:

Formato Análisis de Trabajo Seguro – Programación de trabajos y evaluación de riesgo.

 FORMATO ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

Yo, SILVA CARDENAS YEMI GRABRIEL

_________________________________________de nacionalidad PERUANA
_______________con
documento de 71013980
identidad:______________________ y domiciliado en
_________________________________________________________en
ARTERIAL 373 el distrito
_____________________de
JUNIN la provincia _____________________
HUANCAYO del departamento
______________________________.
CHILCA
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Cumplir estrictamente el cronograma de labores programadas en el desarrollo de la actividad
contratada con CMAC HUANCAYO y solo ingresar a los ambientes en los que se tengan las
autorizaciones respectivas:
CENTRO DE COMPUTO
1.- ______________________________________________________________________________
2.- ______________________________________________________________________________
3.- ______________________________________________________________________________
4.- ______________________________________________________________________________
5.- ______________________________________________________________________________
6.- ______________________________________________________________________________
Así mismo se registran los siguientes equipos de protección personal, herramientas y materiales que
se utilizaran para el desarrollo del trabajo programado:
INSTRUMENTOS DE MEDICION
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Bajo lo declarado afirmo y ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente
PAMPAS
documento en la agencia____________________________de caja Huancayo, con dirección:
20 días del mes _________________del
________________________________ a los ____ JUNIO año 2023.

_______________________
DNI: 71013980
RUC:

Formato Análisis de Trabajo Seguro – Programación de trabajos y evaluación de riesgo.