Salud Integral de la Mujer

Guía de Estudiantes
Laboratorio de Microscopía
Núcleo 5: Patologías del embarazo

Semana de implementación: 2/5 al 13/5

Objetivos:
- Identificar causas de una inadecuada expulsión placentaria y conocer sus consecuencias. Tipos de acretismo
placentario.
- Conocer las consecuencias de una anidación ovular anómala (embarazo ectópico).
- Correlacionar los hallazgos clínicos con las ubicaciones más comunes de embarazo ectópico.
- Conocer el grupo de enfermedades que se conocen como Enfermedad trofoblástica gestacional.
- Reconocer los diferentes tipos de embarazo gemelar. Su correlación ecográfica.

Bibliografía

1. GORI, J. - LORUSSO, A. y col. “Ginecología de Gori”. 2a Edición ampliada y actualizada. Editorial El Ateneo.
Capítulos 15 y 16.
1. MANUAL DE OBSTETRICIA. Schwarcz R., Fescina R., Duverges C. 6Ta. Edición. Editorial El Ateneo.
Capítulos 8 y 9.

ACTIVIDAD N°1 → Observamos la pieza macroscópica de un acretismo placentario y realizamos una

descripción. Respondemos ¿a qué llamamos placenta ácreta, increta y percreta?
El acretismo placentario es la adherencia anormal de la placenta. El huevo al implantarse y buscar fuentes
nutricias no pasa normalmente de la decidua. Si lo hace, contrae adherencias anormales. Se observa en el
preparado con formol la unión de la placenta al miometrio sin ninguna especie de separación entre estas Puede
ser parcial o total, según afecte un grupo o todos los cotiledones. Según la profundidad alcanzada por las
vellosidades distinguimos:
• Placenta normal: Las vellosidades están separadas del miometrio por la decidua basal.
• Placenta acreta: Las vellosidades se insertan directamente en el miometrio.
• Placenta increta: Las vellosidades alcanzan la serosa peritoneal e incluso la penetran.
• Placenta percreta: Las vellosidades penetran en la cavidad abdominal invadiendo órganos vecinos.
Describimos lo observado en el preparado histológico.

¿A qué llamamos atonía uterina?

Pérdida del tono de la musculatura del útero que conlleva a la ausencia de contracción del mismo y un
consecuente retraso en su involución tras el parto

ACTIVIDAD N°2 →Describimos la pieza macroscópica de un embarazo tubario. Observamos el preparado

histológico de embarazo ectópico tubario e identificamos sus componentes. Respondemos cuáles son los sitios
más frecuentes de embarazo ectópico y su traducción clínica.
Embarazo ectópico: se denomina embarazo ectópico a toda aquella gestación que se implante en la
localización que no corresponda a la capa endometrial del útero. La localización más frecuente es en la ampolla
tubárica; con un 95% de estos casos, las dos terceras partes se ubican en la luz de la ampolla y el tercio restante
entre la serosa y la muscular. Porcentajes: cervical 0.1 %, ovario 0.5%, ampolla 93%, istmo 4%, infundíbulo
2,5%. Los signos clásicos son hemorragia menstrual irregular, dolor abdominal, masa anexial dolorosa. El
tratamiento generalmente es quirúrgico y de urgencia.

(Schwarcz fisico) Se entiende por embarazo ectópico la nidación y el desarrollo del huevo fuera de la cavidad del
útero. La ubicación puede ser: tubárica, tuboovárica, ovárica, abdominal, intraligamentaria y cervical. La tubárica
es la implantación más común (entre el 90 y 95% de los casos).

Dentro de ella, y según la porción de la trompa que ocupe el huevo, se la subdivide en:
• Intersticial o intramural: en la porción de la trompa que recorre la pared del útero.
• lstmica: en la porción media y más estrecha de la trompa ( 10%).
• Ampollar: en el tercio externo de la trompa: es la más frecuente de todas (75%).
• lnfundibular: en las franjas del pabellón de la trompa.

En el embarazo tuboovárico, el saco fetal está formado en parte por la trompa y en parte por tejido ovárico.
Esto ocurre cuando las fimbrias de la trompa están adheridas al ovario durante la fertilización o cuando el huevo
se desarrolla en un quiste tuboovárico.
El embarazo ovárico es el que evoluciona en pleno parénquima ovárico. Aunque el ovario puede adaptarse más
fácilmente que la trompa, lo frecuente es que se produzca la rotura en período temprano.
El embarazo abdominal puede ser primario cuando desde el principio se implanta en la cavidad abdominal, o
secundario, cuando lo hace después de haber estado implantado en la trompa o el ovario.
El embarazo cervical es aquel que se implanta en el cuello del útero. Generalmente no alcanza su completa
evolución y finaliza en aborto; se expulsa entonces en forma espontánea o requiere la intervención debido a que
a veces la placenta se encuentra fuertemente adherida al endocérvix.
En un pequeño número de casos la rotura ocurre en la porción de la trompa no recubierta de peritoneo y el saco
gestacional se ubica en un espacio formado por la separación de los pliegues del ligamento ancho (embarazo
intraligamentaria). (schwartz 215-216)

ACTIVIDAD N°3

Observamos los preparados de mola hidatiforme, y respondemos:

a. ¿Cuáles son las diferencias que encuentran con los preparados vistos como restos ovulares? ¿Cómo
correlacionaría lo observado en la histología con la presentación macroscópica de un embarazo molar?

Restos ovulares → constituidos por diferentes estructuras según el tiempo desde la gestación. Los restos
ovulares del primer trimestre, en el polo del tejido materno, están conformados por glándulas secretoras
endometriales (estas glándulas están presentes ya que la implantación ocurre en la fase secretora del ciclo
menstrual). En el lado del tejido fetal se observa trofoblasto y vellosidades coriales conformadas por un tejido
mesenquimatoso inmaduro interno, rodeado por citotrofoblasto y externamente por sincitiotrofoblasto. Las
membranas son inmaduras y la decidua contiene células inmunitarias (leucocitos y granulocitos) y venas y
arterias.

(GORI CAP 26 EN FISICO, ETG) Macroscopicamente se observan vesículas que oscilan entre 2 mm y 2
cm de diámetro, dispuestas en racimos o guirnaldas semejantes a “granos de uva” o alineadas como las
cuentas de un rosario. La superficie es muy brillante, la pared translúcida y el contenido claro.

Microscópicamente las lesiones se diferencian en vellosas y no vellosas. Las vellosas comprenden la

enfermedad molar completa, parcial e invasora.
b. ¿Qué conocen como Enfermedad trofoblástica gestacional? Mencionen qué enfermedades componen dicho
grupo y establezcan sus diferencias.
El trofoblasto humano es una estirpe histológica y biológica única que rige la primera etapa de diferenciación de
las células gestantes normales (sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto), aunque también reproduce procesos
evolutivos oncológicamente más comprometidos. Dentro de este grupo se ubica la enfermedad trofoblástica
gestacional (ETG).
LA ETG comprende un espectro de lesiones vellositarias e infiltrantes de origen coriónico, injertadas en
el huésped materno y que tienen un comportamiento variable que va desde la benignidad hasta la
malignidad extrema. Las lesiones benignas son proliferativas e integran la enfermedad molar (mola
parcial (MHP) y mola incompleta (MHC), mientras las malignas son siempre infiltrantes y se agrupan bajo
el nombre de neoplasia trofoblástica gestacional (NTG)
La NTG encuadra a la mola invasora (MI), la hiperplasia trofoblástica severa (HS) el coriocarcinoma (CorioCa) y
otros ocasionales como el tumor del sitio de la implantación o tumor trofoblástico del sitio placentario ( TTSI o
TTSP) y el tumor trofoblástico epitelioide (TTE).
Enfermedad trofoblástica gestacional: es una neoplasia que se origina en el tejido placentario, luego de una
fertilización anormal. Comprende los denominados trofoblastomas: mola, coriocarcinoma y tumor trofoblástico
del sitio placentario. Enfermedades: mola hidatiforme completa que puede ser invasora o no invasora, mola
hidatiforme parcial, coriocarcinoma y tumor trofoblástico del sitio placentario. va??? okas explica cada uno??
naaaa
c. ¿Qué métodos de diagnóstico utilizaría para diferenciarlas de un embarazo?
Métodos de diagnóstico: Ecografía, dosaje de gonadotropina coriónica, anatomía patológica. Entonces… El
ultrasonido ha contribuido al diagnóstico precoz del embarazo molar. Este método es más sensible para
diagnosticar embarazo molar completo, ya que presenta una característica ecográfica que se deriva del edema
de las vellosidades coriónicas y se conoce con el “signo de la tormenta de nieve”. Esto, sumado a la presencia
del crecimiento uterino exagerado y niveles especialmente altos de hCG sub β, configuran el diagnóstico del
embarazo molar.

ACTIVIDAD N°4
Embarazo gemelar →Observamos la pieza macroscópica de un embarazo general, e identificamos sus
componentes. Correlacionamos lo observado con alguna de las imágenes abajo descriptas.

Luego de observar las figuras y el preparado histológico, responder:

a. ¿Cuál es la diferencia entre la figura B y la C? ¿Qué particularidad se identifica en el preparado histológico?
Describir.
En la figura B podemos observar que en este caso el embarazo gemelar contiene dos placentas fucionadas y
cada uno tiene su propio líquido amniotico. (2 corion + 2 amnios + tabique)
En la figura C podemos observar que en este caso el embarazo gemelar contiene una sola placenta compartida
por ambos fetos, pero cada uno con su líquido amniótico. (no hay tabique, nohay membrana)
b. ¿Cuál es la relación existente entre el signo de Lambda en la ecografía y el preparado histológico provisto?
Signo de Lambda: corresponde a la extensión del tejido placentario (corion) en la base de la membrana
intergemelar.
Signo de la T: unión del amnios, generando un embarazo monocorial biamniótico
c. ¿Por qué es importante hacer un diagnóstico previo de corionicidad?
Es importante hacer un diagnóstico previo de corionicidad, por la posibilidad de que se del síndrome de feto
transfundido y transfusor
El embarazo múltiple en el primer trimestre es mucho mejor evaluado en función de la edad gestacional. Por
ende, debe basarse en el número de sacos coriónicos, contando embriones o fetos y el número de corazones
que laten, así como finalmente evaluando la naturaleza de los sacos amnióticos y coriónicos.
DETERMINACIÓN DE LA CORIONICIDAD →Los sacos coriónicos se localizan y son detectados por ultrasonido
en uno de los lados de la cavidad central dentro de una decidua apropiadamente gruesa. Esto se logra por el
levantamiento de una de las capas endometriales, ya sea de la pared anterior o posterior del útero. Los sacos
aparecen como estructuras sonolucentes, redondeadas, flanqueadas por un doble anillo ecogénico, que viene a
ser el corion. Estos sacos coriónicos pueden ser detectados desde una edad gestacional tan temprana como las
4 a 5 semanas y simplemente contándolos podemos determinar si la gestación es dicoriónica, tricoriónica o
rnulticoriónica. (saco', saco coriónico es el término correcto basado en una nomenclatura embriológica, ya que
saco gestacional es un término ultrasonográfico que puede referirse tanto a saco coriónico como amniótico)
La corionicidad es el principal determinante del desenlace perinatal en los embarazos gemelares: la
morbimortalidad perinatal es significativamente superior en los gemelos monocoriónicos que en los bicoriónicos.
Esto se debe principalmente a las complicaciones asociadas con la corionicidad→ Síndrome de transfusión
fetal-fetal (STFF), Restricción del crecimiento fetal selectivo (CIR). Y Perfusión arterial reversa (secuencia
TRAP).
Distintos signos ecográficos sirven para evaluar la corionicidad: Número de masas placentarias. Sexo de los
fetos. Características de la membrana intergemelar; la separación de la membrana de la superficie placentaria
muestra una típica forma «lambda» en el embarazo bicoriónico y un típico signo en «T» en el monocoriónico.
CIGOSIDAD Y CORIONICIDAD
● Cigosidad: tipo de concepción;
● Gemelos monocigóticos son el resultado de la división mitótica de un cigoto originado de un único óvulo
fecundado por un espermatozoide, 30%.
● Gemelos dicigóticos son el resultado de una doble concepción proveniente de dos óvulos fecundados
por dos espermatozoides.
● Corionicidad tipo de placentación y no refleja cigosidad;
● Gemelos dicigóticos son siempre bicoriales.
● Gemelos monocigóticos pueden ser monocoriónica o bicoriales dependiendo de cuando el cigoto se
divide.
● Ultrasonido diagnóstico de corionicidad
Una placenta bicoriales dependerá de los sitios de la implantación de blastocistos. En caso de implantaciones
distantes en la cavidad uterina dos placentas separadas pueden demostrarse; en caso de cierre de la
implantación aparecerán fusionado en una sola masa placentaria, similar a la de los gemelos monocigóticos
monocoriales.Debido al mayor riesgo de complicaciones, los gemelos monocoriales necesitan una mayor
vigilancia con seguimiento estricto y por esta razón deben ser diferenciados de los gemelos dicigóticos bicoriales
con placentas fusionado lo antes posible.

Primer trimestre→El momento ideal para determinar corionicidad. 4-5 semanas, mediante el uso de
ecografía transvaginal →reconocer los sacos coriónicos, aparecen estructuras redondas como sonolucente con
un borde ecogénico brillante. Con sólo contar los sacos coriónicos es posible establecer si el embarazo será
monocoriales, bicoriales, tricorionicos y así sucesivamente. La visualización de un solo saco coriónico en 4-5
semanas, sin embargo, no excluye la posibilidad de un embarazo de gemelos monocoriales.
6 semana postmenstrual el saco vitelino y el embrión se pueden visualizar en el interior del saco coriónico y el
diagnóstico definitivo de un solo embarazo o embarazo gemelar monocorial se puede hacer. Si dos sacos
coriónicos y dos polos embrionarios, puede ser diagnosticado como gemelos monocoriales.
La falta de visualización de las membranas amnióticas después de 8 semanas permite el diagnóstico de gemelos
monoamnióticos monocoriales.
Después de 10 semanas de gestación corionicidad está determinado por la evaluación del número de las
masas de la placenta.
•Gemelos bicoriales con placentas fusionadas, amnios y el corion lejos de la superficie de la placenta, existe un
espacio potencial dentro de la cual puede crecer vellosidades, aparece como una extensión de forma triangular
de tejido placentario en la base sobre la membrana intergemelar>>> Signo «lambda»
•Gemelos monocoriónicos hay una sola capa de corion continua la membrana intergemelar se desprende
perpendicularmente a la superficie de la placenta produciendo el signo ecográfico conocido>>> Signo «T».
Otra técnica para evaluar corionicidad en el primer trimestre es la evaluación del número de capas de la
membrana intergemelar, teniendo en cuenta que la membrana de separación se realiza por sólo dos capas de
amnios en monocoriónicos y cuatro capas (dos amnios y dos chorions) en gemelos bicoriales . Esta técnica, que
se utiliza principalmente en el segundo y tercer trimestre, tiene un valor diagnóstico limitado en comparación con
el primer trimestre.

d. ¿Cuáles de estos 4 tipos de embarazos gemelares pueden verse tanto en embarazos dicigotos y
monocigotos?

La frecuencia de gestación múltiple (mellizos y trillizos, por ejemplo), ha venido aumentando considerablemente
en los años recientes. Dos causas explican el incremento: la creciente edad de las madres en el momento del
parto y mayor frecuencia de los tratamientos de fecundidad, entre otros las tecnologías de reproducción asistida
(TRA).

Gemelos dicigóticos: Cerca del 90% de los gemelos son dicigóticos, o fraternos; el porcentaje se eleva con la
edad de la madre (se duplica a los 35 años) y con los procedimientos de fecundidad, entre ellos, las tecnologías
de reproducción asistida. Se deben al desprendimiento simultáneo de dos ovocitos y a la fecundación por
espermatozoides diferentes. Puesto que los ovocitos tienen distinta constitución genética, los gemelos no se
parecen más que otros hermanos o hermanas.. Pueden ser del mismo o diferente sexo. Los cigotos se implantan
individualmente en el útero, desarrollan casi siempre su placenta, amnios y saco coriónico propios. Pero a veces
las placetas están tan juntas que se fusionan. Asimismo, las paredes de los sacos coriónicos pueden
aproximarse entre sí y fusionarse. Algunas veces cada gemelo dicigótico posee eritrocitos de diverso tipo
(mosaicismo eritrocitario), lo cual indica que la fusión de las dos placentas fue tan estrecha que se intercambian
eritrocitos.

Gemelos monocigóticos: El segundo tipo de gemelos, que provienen de un solo óvulo fecundado, corresponde
a los gemelos monocigóticos o idénticos. Tienen una tasa de 3 a 4 por cada 1000 nacimientos. Se deben a la
división del cigoto en varias fases del desarrollo. Se cree que la separación más temprana ocurre en la fase
bicelular, en la que se desarrollan dos cigotos individuales. Los blastocitos se implantan por separado y saco
coriónico. Aunque la disposición de las membranas se parece a la de los gemelos dicigóticos, su pertenencia a
un par monocigótico se identifica por gran semejanza de los grupos sanguíneos, las huellas dactilares, el sexo y
el aspecto externo, como el color de los ojos y del pelo.

La división del cigoto suele ocurrir al inicio de la fase blastocística. La masa de las células internas se divide en
dos grupos individuales de células dentro de la misma cavidad blastocística. Los dos embriones tienen una
placenta común y una cavidad coriónica también común, aunque con cavidades amnióticas propias. Rara vez la
división se efectúa en la fase de disco germinal bilaminar, poco antes que aparezca la línea primitiva. Este
método da origen a dos embriones que comparten una placenta junto con un saco coriónico y amniótico. Pese a
tener la misma placenta, normalmente el riego sanguíneo está bien equilibrado. (Langman pág 120 físico).

En el embarazo bivitelino (o dicigótico) solo podrían ser posibles el primer tipo de embarazo gemelar (2
cavidades amnióticas, 2 corion, 2 placentas) y el segundo tipo de embarazo gemelar (bicorial biamniótico) donde
la placeta se encuentra fusionada pero presenta circulaciones separadas. (Resumen jeremías)