EMBARAZO ECTOPICO

CONCEPTO:

La gestación ectópica o embarazo ectópico se denomina así en

contraposición al término eutópico, que significaría normalmente implantado. La
nidación eutópica tiene lugar dentro de la cavidad uterina en el triángulo
comprendido entre el fondo y cuernos tubáricos por arriba y el segmento uterino
inferior por debajo: Toda implantación por fuera de esta área se considera
ectópica, dando lugar a la entidad que nos ocupa.
Por eso, aunque se conoce también por su sinónimo de "embarazo
extrauterino", éste es incorrecto, dado que existen variedades de gestación
ectópica dentro del útero (p.ej. cervical o intramural).

LOCALIZACIONES:

Por orden de importancia son:

1.- Tubárico: Con diferencia el más importante, representando el 95- 98%
de todos los casos, por lo que a él nos referiremos fundamentalmente en este
tema. A su vez puede localizarse en:
a) Ampular: 50% de los casos.
b) Ístmico: 30% de los casos.
e) El 20% restante lo comparten las formas distales fímbrico por un
lado e intersticial (intramural o cornual) por el otro.
2.- Ovárico: 0.7-1% de los ectópicos; generalmente en su superficie.
3.- Cervical: 1-2% de los casos.
4.- Abdominal: <1% de los casos.
5.- Otros: Excepcionalmente raros, p.ej. en muñón de histerectomías, en
úteros malformados, etc.

Anatomía patológica

1.- Trompa: "El huevo excava en la trompa no sólo su lecho, sino también su
tumba" (Werth).
El tejido corial se encuentra a este nivel. La anidación en la trompa puede ser, de
acuerdo con el punto de su circunferencia en que lo haga:

-Basiotropa: En vecindad del mesosálpinx.

-Acrotropa: En el polo contrario.
-Ecuatotropa: Entre las anteriores.
 Y según las papilas tubáricas:

-Columnar: En el extremo de una papila.

-Intercolumnar: Entre dos papilas.

Pero, si bien el endosálpinx sufre cambios deciduales capaces de anidar al

huevo, la pared tubárica es delgada y su vascularización insuficiente para
soportar el embarazo mucho tiempo.
Así, de entrada, se suele perder la parte más noble del huevo y entre el
50 y 90% de los casos se ha comprobado la existencia de huevos anembrionados
en los embarazos ectópicos.

La trompa aparece engrosada, congestiva, con marcada vascularización y

mucosa hipertrófica. Las deciduas capsular y parietal son mínimas. La trompa se
llena de sangre, que la distiende (hematosálpinx) y aparecen áreas de su pared
con tendencia a la necrosis e incluso a la perforación.

2.- Endometrio: En la cavidad uterina es característico:

a)La ausencia de vellosidades coriales.

b)El efecto del embarazo ectópico sobre el endometrio puede ser variable:

-Lo habitual es encontrar formas más o menos secretoras, más o menos

decidualizadas, o con imágenes regresivas.

-Ocasionalmente se ha observado endometrio de aspecto proliferativo.

-En un 25-30% de los casos se aprecia una forma especial de

decidualización conocida como "fenómeno de Arias-Stella", caracterizada por la
presencia de grandes células claras, de núcleos atípicos, con mitosis y glándulas
hipertrofiadas con escaso estroma entre las mismas, adosadas una contra otra
("back lo back), lo que en conjunto recuerda al adenocarcinoma de endometrio.
A veces este molde decidual así constituido se expulsa en bloque. No es un
fenómeno específico del embarazo ectópico, pues también se ha visto como
consecuencia de la administración exógena de gestágenos. No obstante su
observación no da más de un 70% de seguridad diagnóstica de encontrarnos
ante un embarazo ectópico.

3.- Ovario: En él se observa la persistencia del cuerpo lúteo como en cualquier

embarazo normal.

4.- La sangre coleccionada en fondo de saco de Douglas forma el llamado

hematocele retrouterino.
 EMBARAZO ECTÓPICO INTRAMURAL:

Se conoce también como embarazo cornual o intersticial.

Pese a ser una forma de embarazo tubárico, presenta unas
características que hacen que debamos considerarlo separadamente.
Representa un 2.5% de todos los embarazos ectópicos.
A veces se ve asociado a adenomiosis, salpingitis ístmica nudosa, etc.
En su diagnóstico cobra gran interés la ecografía. El diagnóstico diferencial se
hará con el mioma uterino de localización cornual.
Permite un mayor desarrollo ovular, que a veces alcanza hasta el 4° mes de
gestación, por lo que su rotura, en vecindad de la anastomosis de las arterias
tubárica y uterina, conducirá a una hemorragia mucho más grave, obligando
frecuentemente a la realización de una histerectomía.

EMBARAZO ECTÓPICO OVÁRICO:

Representa entre el 0.7 y el 1% de todos los embarazos ectópicos, si bien

su frecuencia relativa tiende a aumentar, asociada al empleo del DIU, cada vez
más frecuente.
Dentro del ovario la implantación puede ser:
a) Intrafolicular: La más frecuente.
b) Superficial: Casi siempre se trata en estos casos de un
embarazo ovárico secundario (reimplantado en la superficie ovárica tras un
aborto tubárico).
Su clínica es semejante a la del embarazo tubárico, predominando aquí
la sintomatología dolorosa.
El diagnóstico diferencial cabe hacerlo con los tumores y quistes
anexiales.
El tratamiento quirúrgico consiste sobre todo en la ovariectomía,
habitualmente total, o incluso la anexectomía. Podría también beneficiarse del
tratamiento médico.

EMBARAZO ECTÓPICO ABDOMINAL:

Su frecuencia (1/3372 embarazos) lo convierte en raro, siendo más

frecuentes las implantaciones abdominales secundarias que primitivas.
El huevo se nutre de la vascularización de los órganos a los que se fija y a
los que invade. Por ello con relativa frecuencia puede llegar a término.
El diagnóstico se realiza:

Por la clínica:

-Dolor exagerado ante los movimientos fetales.

-Palpación de partes fetales muy superficiales.

a) Ecografía: Gestación ectópica avanzada, con útero vacío rechazado a la

pelvis.
El pronóstico materno es malo, con una mortalidad de hasta un 14%. En los
casos en que lIega a término son frecuentes las malformaciones fetales.
Tras el diagnóstico no debe permitirse su evolución. El tratamiento incluye
la extracción del feto y, si fuera posible, de la placenta. No obstante, si la
placenta afecta órganos vitales o su desprendimiento pudiera resultar
fuertemente hemorrágico: cabe dejarla y esperar su regresión espontánea
completa o extraerla en un segundo tiempo más adelante.
 MALFORMACIONES CONGENITAS DEL UTERO

CLASIFICACIÓN DE LAS ANOMALÍAS DE LOS CONDUCTOS DE MÜLLER:

Las malformaciones congénitas del útero, tam- bién llamadas anomalías de los
conductos de Mü- ller, derivan de un defecto en la formación, fusión o reabsorción del
tabique de los conductos de Müller en los diferentes pasos del desarrollo
embrionario, y constituyen una causa poco común de pro- blemas ginecológicos en
adolescentes y mujeres en edad fértil, manifestándose como amenorrea primaria,
infertilidad o complicaciones obstétricas.

La clasificación más ampliamente usada y aceptada es la realizada por la American

Fertili- ty Society (AFS) de 1988 (13,14). Esta logra una buena correlación entre las
anomalías anatómicas encontradas y el momento embriológico en que se produjo la
alteración de la organogénesis, clasifi- cándose como disgenesias o trastornos de la
fu- sión vertical o lateral .

Además las anomalías se clasifican como anomalías obstructivas o no

obstructivas, ya que difieren en su tratamiento. Las anomalías obstructivas requieren
atención inmediata debido al flujo retrógrado compuesto de secreciones mucosas y
sangre menstrual que generan un aumento de la presión sobre los órganos
circundantes, mientras que el tratamiento inmediato no se justifica en las formas no
obstructivas.

Pese a que esta clasificación abarca la gran mayoría de las anomalías útero-vaginales,
hay anomalías complejas del útero y otras dependien- tes del seno urogenital que
quedan fuera de esta clasificación, como el septo vaginal transverso, atresia vaginal e
himen imperforado. En estos casos se debería limitar a describir en forma de- tallada
y objetiva las anomalías, para no inducir a errores en los clínico.

Este sistema clasifica las malformaciones en siete tipos o clases (Figura 4):

I. Hipoplasia uterina y agenesia

II. Útero unicorne
III. Útero didelfo
IV. Útero bicorne
V. Útero septado
VI. Útero arcuato
VII. Anomalías relacionadas al dietililbestrol (DES)
Clase I. Hipoplasia uterina/agenesia. Represen- ta el 10% de las anomalías de los
conductos de Müller (8). Se produce una falla temprana (alrede- dor de la 5ª semana
de gestación) en el desarrollo embrionario, por razones desconocidas (1). La falta de
desarrollo normal de los conductos de Müller causa distintos grados de agenesia o
hipoplasia del útero, cérvix y dos tercios superiores de la va- gina. El espectro de
disgenesias incluye grados variables de alteraciones segmentarias tubáricas, del fondo
y cuerpo uterino y a nivel de la vagina proximal (2,16).

Clase II. Útero unicorne (Figura 6). Represen- ta el 20% de las anomalías müllerianas
(21). Esta anomalía es producida por una agenesia unilate- ral del conducto de Müller.
El útero es de pequeño tamaño, de forma curva y elongada, presenta un cuerno
uterino y una trompa de Falopio lateraliza- dos, que le dan la apariencia de un útero
con “for- ma de plátano” (13,21).

Clase III. Útero didelfo. (Figura 7). Constituye el 5% de las anomalías müllerianas (12).
Es el resul- tado de una falla en la fusión lateral de los con- ductos, desarrollándose
cada conducto en forma independiente, con lo cual hay dos cavidades ute- rinas, que
no se comunican entre sí, presencia de dos cuellos uterinos (bicollis) y 2 vaginas
proxima- les, esta duplicación completa se presenta en dos tercios de los casos (13).
Esta anomalía se asocia con un septo longitudinal vaginal en un 75% de los casos (2).
En raras ocasiones se asocia a un septo vaginal transverso que causa
hematometrocolpos y endometriosis en forma secundaria (1,13).

Clase IV. Útero bicorne. (Figura 8). Es el resulta- do de la fusión incompleta de las
porciones cefáli- cas de los conductos müllerianos, dando cuenta de un 10% de las
anomalías de los conductos de Mü- ller (12). Consiste en dos cavidades uterinas simé-
tricas, cada una con una cavidad endometrial, sin embargo, cada cuerno uterino no
está completa- mente desarrollado y son de menor tamaño que en el útero didelfo.
Esta anomalía está caracterizada por la presencia de una hendidura en el contorno
externo del fondo uterino mayor de 1 cm, que ayu- da a distinguirlo del útero septado
(1,22).

Clase V. Útero septado. (Figura 9). Esta malfor- mación da cuenta del 55% de los casos
de mal- formaciones müllerianas (23). Es resultado de un defecto de la regresión del
septo útero-vaginal des- pués de la fusión de los conductos paramesonéfri- cos, que
puede ser completo cuando alcanza el ori- ficio cervical externo o parcial en caso de
terminar en posición más cefálica.

El útero septado presenta uno de los peores resultados reproductivos, con una alta
tasa de abortos recurrentes en las mujeres portadoras de esta anomalía (2,22). Es
fundamen- tal diferenciar un útero septado de un útero bicorne o didelfo, debido a las
distintas opciones de trata- miento (3). La forma de diferenciarlos es mediante la
visualización del contorno del fondo uterino, que tiene una convexidad externa lisa en
el caso de un útero septado.

Clase VI. Útero arcuato. (Figura 10). Se mani- fiesta como una discreta indentación
en el canal en- dometrial a nivel del fondo uterino, con un contorno externo normal,
sin división de los cuernos uterinos. Esta anomalía es resultado de una reabsorción in-
completa del septo útero-vaginal. Algunos autores la consideran una variante normal
uterina, ya que no genera impacto en los resultados obstétricos de las pacientes
portadoras de esta anomalía. Sin em- bargo, se puede considerar su reparación en
casos de abortos a repetición (1,3,12).

Clase VII. Anomalías asociadas al dietilestilbes- trol (DES). El DES es un estrógeno

sintético, usa- do hasta el año 1971. Este fármaco se asoció a adenocarcinoma de
células claras de la vagina y múltiples alteraciones de las trompas, útero, cuello uterino
y vagina, que alcanzaba hasta un 69% de las pacientes expuestas en etapas fetales al
me- dicamento. Los clásicos hallazgos son hipoplasia uterina, cavidad endometrial en
forma de T y ban- das de constricción del fondo uterino, entre otras anormalidades
encontradas (10,22).