ELSEVIER

CHURCHILL
LIVINGSTONE
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FISIOTERAPIA
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Ortopedia
Un enfoque basado
en la resolución de problemas
- RS .,Af¡…,

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SEGUNDA EDICIÓN
 Lesiones de tejidos blandos
o partes blandas
Anne-Marie Hassenkamp

OBJETIVOS
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
Al final de este capitulo usted debería:
Introducción 130 « Comprender mejor y tener una visión general de la
Generalidades de los tejidos conjuntivos 130
clasificación de las lesiones de partes blandas, los
Etapas de la cicatrización 131
tiempos habituales de cicatrización, los diferentes
— Clasificación de las lesiones de partes blandas 133 tratamientos y las complicaciones más frecuentes.
— Tratamiento de las lesiones de partes blandas 134 e Comprender y ser capaz de poneren práctica la eva-
Inmavilizacion o protección 135
luación del paciente con una lesión de partes blandas.
Inmavilización completa 135
s Poderidentificar la manera de resolver los proble-
Lesiones ligamentosas 136
mas de la evaluación y el tratamiento del paciente
El alcance del problema de John 136
que presenta una lesión de partes blandas, con inde-
Tratamiento 137 pendencia de la naturaleza y la localización exactas
Progresión del tratamiento 140
de la lesión y del tratamiento médico seguido.
Revisión bibliográfica snbre el tratamiento e Conocer las últimas directrices de la fisioterapia.
de las lesiones de partes blandas del tobillo 141
Valoración posterior de James Low 142
Tratamiento de fisioterapia de James Low 143 PALABRAS CLAVE
Resumen de las lesiones ligamentosas 143
Partes blandas, elasificación, tratamiento, complicacio-
Complicaciones 143
nes, tratamiento fisioterápico, resultados a largo plazo,
Músculos y tendones 144
directrices para las lesiones de partes blandas.
Epicondilitis lateral 144
| Tendinitis del supraespinoso 146
| Distensión de los isquiotibiales 147
Capsulitis adhesiva 148
Asegúrese de repasar la fisiología de la cicatrización de
Reparación quirúrgica de partes blandas 148
las partes blandas y el tratamiento médico de las lesio-
Reparación ligamentosa 149
nes de estos tejidos.
Descompresión nerviosa 150
Para ello, le resultaran útiles las publicaciones si-
Resumen 151
guientes:
Respuestas a las preguntasy ejercicios 151
Bibliografía 153 * Dandy DJ 1998 Essential orthopaedics and trauma,
3 ed. Churchill Livingstone, Edinburgh.
e Crawford Adams |, Hamblen DL 1995 Outline
of ortop-
haedics, 12" ed. Churchill Livingstone, Edinburgh.
 130 FISIOTERAPIA EN ORTOPEDIA
-u
e Otrotexto útil como lectura básica es: Anderson MK,
Hall SI 1995 Sports injury management. Williams y
Wilkins, Baltimore, MD.
e Lanbra de Shirley Sanrmann (Sahrmann S 2000 Diag-
nosis and treatment of movement impairment syn-
dromes. Mosby, St Lavis, MO) es absolutamente
imprescindible para cualquier fisioterapeuta que tra-
baje enel campo del aparato locomotor.
éstos constituyen tejidos conjuntivos verdaderos, mien-
tras que otros estan especializados para cumplir distin-
tas funciones (Clancy y McVicar 1995).
Los tejidos conjuntivos verdaderos (los descritos arriba)
constan de:
s Unamatriz viscosa.
» Células inmóviles o errantes,
e Fibras de colágeno, reticulina o elastina.
Los tejidos conjuntivos vasculares constan de:

» Sangre:
— Matriz: plasma.
INTRODUCCIÓN — Cólulas: leucocitos, eritrocitos, trombocitos.
Generalidades de los tejidos conjuntivos — Fibras.
» Linfa:
El tejido conjuntivo constituye uno de los cuatro tejidos
— Matriz: linfa.
principales del cuerpo, y sus funciones generales son — Células: leucocitos.
(Clancy y McVivar 1995): — Fibras.
s Rodear y proteger los órganos delicados. Los fejidos conjuntivos esqueléticos constan de:
* Proporcionaral organismo un armazón estructural.
@ Sostener y sujetar dentro de los órganos a otros tipos » Hueso:
de tejidos interconectados. — Matriz: sales inorgánicas de calcio.
» Transportar sustancias de un lugara otro. — Células: osteocitos.
* Constituir un mecanismo interno de defensa contra — Fibras: osefna.
invasores potencialmente patogenos. * Cartilago:
* Almacenar las reservas energéticas. — Matriz: condrina.
— Células: condrocitos.
Los tejidos conjuntivos verdaderos poseen una ma-
— Fibras: elastina y colágeno.
triz viscosa y dos tipos de células:
Los tejidos conjuntivos adiposos constan de:
e Células inmóviles, que tienen una función homeostá-
tica reparadora (p. ej,, fibroblastos y fibrocitos), una e Tejido graso:
función homeostática de defensa (p. ej., macrófa- — Matriz: líquido intersticial con un contenido al!
g05) 0 una función de almacenamiento (p. ej., adi- en lípidos.
pocitos). — Células: adipocitos.
Células errantes, que en su mayoría cumplen una fun- — Fibras: colágeno (escaso).
ción de defensa (p.ej., macrófagos). Como ya se ha mencionado, los tejidos conjuntivos s
Contienen, además, tres tipos de fibras diferentes: son uno de los cuatro tejidos principales del cuerpo.
otros tres son:
e Fibras de colágeno: son largas, rectas, rígidas y resis-
tentes, y proporcionan al tejido su resislencia a la Tejidos epiteliales, cuyas funciones principales son:
tracción.
e Protección.
@ Fibras reticulares: constituidas por reticulina y entre- * Transporte (a través de las membranas).
tejidas entre las fibras de colágeno, añaden flexibili- * Revestimiento de las cavidades internas
dad a las propiedades aportadas por el colágeno. » Secreción (p. ej., sudor, lágrimas).
e Fibraselásticas: constituidas por elastina, son distensi-
bles y proporcionan al tejido cierto grado de elastici- Tejido muscular, que consta de:
dad (Claney y MeVicar 1995). » Tejido muscular esquelético (estriado, voluntarios
Una vez descritas las diferentes fibras que constituyen * Tejido muscular liso (no estriado, involuntario).
el tejido conjuntivo, es importante saber que algunos de » Tejido muscular cardíaco,

Tegido nervioso, que consta de:
* Neuronas (conducen y reciben estímulos).
» Neuroglia (neuronas protectoras).
» PAE 6.1 ¿Cómo se clasifican los tejidos conjuntivos?
* PAE 6.2 Las funciones fisiológicas de las fibras de co-
lágeno dan lugara las propiedades biomecánicas que
€l cuerpo espera de los tejidos blandos. ¿Cuáles son
éstas?
(Respuestas al final del capítulo.)
“Como resumen, puede decir que existen cuatro tejidos
principales que difieren en cuanto a su función específi-
<2 y, por tanto, en su localización.
Los tejidos blandos que deberemos tratar como fisio-
terapeutas son, principalmente, los ligamentos, las apo-
neurosis, los músculos y sus tendones, las bolsas sino-
viales, las cápsulas articulares y los nervios y sus vainas.
Evidentemente, este grupo de estructuras anatómicas
desempeña una extensa variedad de funciones que se
resumen brevemente de la manera siguiente:
* Los ligamentos sujetan con firmeza y permiten los
movimientos de las articulaciones.
* Los músculos son responsables del movimiento, la
estabilidad y la fuerza.
* Las bolsas sinoviales y las cápsulas normalmente
sustentan, nutren y protegen las zonas articulares
que son vulnerables o que están sometidas a un uso
intenso.
Los nervios permiten la comunicación rápida del
organismo con lodas sus partes.
Aligual que sucede en casi todos los demás tejidos y sis-
temas del cuerpo, las lesiones de partes blandas se pro-
ducen por traumatismos, por una sobrecarga o por
sobreuso (en particular, Jos movimientos repetitivos),
por enfermedades y por sustancias químicas, como en
los procesos inflamatorios. Esta amplia gama de funcio-
nesy causas de lesión hace que las lesiones de partes
blandas a menudo sean acontecimientos cotidianos,
además de ser una característica de, por ejemplo, los
grandes accidentes de tráfico. También significa que
este tipo de lesiones o traumatismos son muy frecuentes
y, por consiguiente, los padecen la mayorfa de las perso-
nas por causas diferentes.
Lesiones de tejidos blandos o partes blandas — 131
Etapas de la cicatrización
Antes de comentar más detenidamente el tratamiento,
es necesario describir las diferentes etapas de la cicatri-
zación. Para ello se remite al lector a los textos de Evans
(1980) y Clancy y McVicar (1995).
Se sabe que el proceso abarca tres etapas fundamen-
tales: lesión, inflamación y reparación, o fase inflamato-
ria, fase proliferativa y, finalmente, fase de remodela-
ción o maduración, Evans (1980) explica que aungue
cada una de estas fases es absolutamente independien-
te, existe cierto grado de superposición entre ellas. Así
pues, los signos más importantes de la inflamación son:
enlor, rubor, dolor y tumor.
Dandy (1998) y las guías de actuación de fisioterapia
para las lesiones de partes blandas (ACPSM 1999) lo
Tesumen de la forma siguiente:
1. Después de la lesión, las fibras rotas sangran, el es-
pacio se llena de coágulos y los vasos circundantes se
dilatan. Esta es la fase de calor y rubor. La velocidad
del flujo sanguíneo dentro de los capilares dilatados
disminuye,
Los leucocitos invaden el coágulo aproximada-
mente al cabo de 4 horas. El calor y el enrojecimiento
tardan algunas horas en aparecer. Son causados por
un aumento de la temperatura local en el tejido, lo
cual incrementa las demandas metabólicas de la
zona y da lugara vasodilatación. El dolor se debe al
efecto que ejercen las sustancias químicas liberadas
por las células muertas y agonizantes en la zona de
la lesión sobre las terminaciones nerviosas desnudas
de las fibras del dolor.
A medida que se intensifica el edema, aumenta la
presión intratisular. La elevación de la presión den-
tro del tejido también es una causa de dolor. El ede-
ma es una consecuencia del incremento de la per-
meabilidad en la pared de los vasos sanguíncos,
secundario a la liberación de sustancias químicas por
parte de las células lesionadas. Está constituido, en
sumayor parte, por líquidos (exudados inflamato-
Tios) y contiene un gran número de células inflama-
torias y una concentración elevada de protefnas. Las
protefnas tienen, principalmente, dos efect
a. El edema contiene fibrinógeno, que participa en
la lucha contra la infección. Los demás exudados
inflamatorios darán origen al tejido cicatrizal.
b. La presencia de protefnas aumenta la presión
osmótica del líquido tisular en la zona lesionada,
de modo que se atrae aún más líquido desde los
capilares locales hacia los tejidos.
132 FISIOTERAPIA EN ORTOPEDIA
Así pues, el edema comienza a formarse aproxima-
damente 2 horas después de la lesión, y puede conti-
nuar hasta el cuarto dfa. La tumefacción que aparece
de forma inmediata suele ser un signo de hemorra-
gia intraarticular.
2. Durante los 2-3 primeros días, los márgenes de la
herida se llenan de macrófagos que se encargan de
eliminar el tejido muerto. Aparecen fibroblastos y
brotes capilares, y el coágulo es sustituido por tejido
de granulación.
3. Entre el tercer y el decimocuarto día, los fibroblastos
forman un tejido fibroso, la vascularidad disminuye
y la cicatriz comienza a retraerse hasta el 80% de su
tamaño original. Al cabo de 14 días, la herida ya está
lo suficientemente cicatrizada como para soportar
una tensión normal, pero no recupera toda su resis-
tencia hasta pasados 3 meses.
4. El tejido fibroso se contrae todavía más entre las
2 semanas y los 2 años. La herida, que al principio
tiene un color violáceo deslucido, cambia gradual-
mente a una coloración más pálida. Las cicatrices
situadas sobre la cara flexora de las articulaciones
producen contracturas tensas, mientras que las que
se forman sobre la cara extensora de las articulacio-
nes se estiran y adquieren un aspecto blanquecino
y antiestético.
Asf pues, a partir de esta información se deduce que
los tiemposde referencia importantes para el tratamien-
to de las lesiones de partes blandas, que guardarán una
relación directa con los objetivos terapéuticos, son unas
pocas horas, 2-3 dfas, 3-14 días y 2 semanas después de
la lesión.
En un estudio sabre las lesiones del ligamento cru-
zado anterior en perros, Desrosiers et al (1995) demos-
traron que la estimulación mecánica que proporciona-
ba la fisioterapia era esencialmente el único factor
capaz de mejorar la cicatrización del ligamento. O!
varon que el tejido cicatrizal se alineaba con las fibras
ligamentosas en lugar de situarse perpendicularmente
a ellas. Obviamente, el resultado es un ligamento más
elástico
y flexible.
Los tejidos conjuntivos se diferencian de los demás
tejidos del organismo en que la disposición y distri-
bución de sus fibras los hace mucho más deformables.
Dependiendo de su función, cada uno de los tejidos
conjuntivos mencionados anteriormente posee unas ca-
racterísticas mecánicas exclusivas. Por ejemplo, las
estructuras que contienen mayor proporción de elas-
tina que de colágeno pueden deformarse más que aque-
llas que contienen más colágeno que elastina. Estas últi-
mas fibras son más rígidas y menos capaces de defor-
marse cuando es necesario, por lo que son más
propensas a romperse antes,
¿Qué le sucede a un ligamento cuando se estira? La
curva de tensión-deformación proporciona alguna i
formación sobre lo que ocurre. La tensión es de tracción
cuando el material es estirado, o de compresión cuando
es oprimido. La deformación, por su parte, implica un
cambio en la longitud. Smith (1995) define la deforma-
ción como la fuerza necesaria para que el colágeno se
deforme y se estire. Según esta autora, primero desapa-
rece la holgura, antes de que la tensión y la deformación
sean proporcionales entre sí. Esto último significa que
cuanta más fuerza se aplique al ligamento, mayor será
la deformación en respuesta a esta demanda. Lo que se
produce aquí es una elongación en ausencia de lesión, lo
cual quiere decir que los tejidos pueden volver a su
situacion neutra una vez que desaparece la fuerza. Esta
característica se denomina elasticidad.
La capacidad para deformarse lentamente bajo unz
fuerza constante durante un tiempo limitado y, a con-
tinuación, volver al punto de partida (siempre que
disminuyan las fuerzas originales) se conoce como
arrastre.
Sin embargo, si la fuerza continúa aumentando, ==
empiezan a producir microfracturas, lo que da lugas
a un aplanamiento de la curva. Esto indica que l
fibras ya no se pueden deformar más y que se ha alca=
zado el límite plástico de los tejidos.
fuerza una vez alcanzada la plasticidad, los tejides
sufrirán una rotura real. En este momento, ya no se=
posible recuperar la situación inicial sino que tenc=
lugar una cicatrización con fibrosis. Smith (1995)
la la importancia que tiene el hecho de que el te5
conjuntivo sea una estructura dinámica capaz de
ponder a las fuerzas aplicadas mediante diversos
bios plástico:
La fibrosis o cicatrización se producirá de una fc
desorganizada, con las fibras orientadas en cualgus
dirección. Para influir sobre la alineación de estas
se necesitan fuerzas que simulen las que se prod:
durante las actividades funcionales. Reynolds <
11996) afirmaron que este proceso de remodelación
colágeno es mucho más rápido y eficaz poco despus
la lesión, disminuye de manera considerable al
de 2 meses y es prácticamente nulo transcurrido T
Esta sucesión temporal es sumamente importante =
la rehabilitación.
 Lesiones de tejidos blandos o partes blandas — 133 l

CLASIFICACION DE LAS LESIONES 2. Músculos. Los mecanismos de lesión posibles abarcan:

DE PARTES BLANDAS — e Aplastamiento.
e Laceración.
1. Ligamentos y tendones. La distinción que se esta-
e Isquemia.
blece hace referencia a la inestabilidad provocada e Osificación ectópica (Fig. 6.3).
por la lesión (Fig. 6.1): 3. Nervios. Las lesiones se pueden producir por:
o Esguince: la estabilidad no se ha alterado. e Sección.
e Rotura parcial: algunas fibras se han roto y, por
e Estiramiento.
tanto, existe cierta inestabilidad, pero todavfa que-
e Aplastamiento.
dan fibras indemnes (p. ej., subluxación).
4. Vasos sanguíneos. Pueden sufrirla lesiones siguien-
s Rotura completa: se ha producido una pérdida
tes (Fig. 6.2):
de continuidad del ligamento con inestabilidad
* Sección.
(p.ej, luxación).
* Estiramiento.
* Espasmo.
e Aplastamiento.

» PAE6.3¿Qué diferencia hay entre la clasificación de

las lesiones ligamentosasy la clasificación de las lesio-
nes de las vasos sanquincos, los múscuios y los nervios?
[Respuesta al final del capítulo.)

Figura 6.1 Gradosde lesión de los ligamentas: (A) esquínce; Como ya se mencionó en el texto, las lesiones de partes
8) rotura parcial; (C) rotura completa. (Adaptado con blandas se deben a multitud de causas diferentes, p. ej
autorización de Dancy 1998) accidentes de tráfico, traumatismos deportivos y activi-

Figura 6.2 Tiposde lesión de los vasos sanguíneos:(A) sección completa (B) estiramiento; (C) espasmo; () contusión de la pared
vescular. [Adaptado con autorización de Dancy 1998)
134 FISIOTERAPIA EN ORTOPEDIA

lugar a un estiramiento intenso de los ligamentos

y de las fibras capsulares.
e Poruna enfermedad subyacente. Se sabe que diversas
enfermedades, como la artritis reumatoide, afectana
las fibras de colágeno y pueden dar lugar a una rotu-
ra de los ligamentos de la porción superior de la co-
Jumna cervical. También se sabe que la edad afecta a
los tendones y los ligamentos de manera que éstos
son más propensos a romperse bajo una carga mecé-
nica (Astrom y Rausing 1995).
e Porsobrecarga o fatiga. Este factor de sobreuso es fre-
cuente en las lesiones deportivas o en personas que
realizan de forma repetitiva un movimiento concre-
to, como puede ser el uso de un teclado. Las lesiones
por esfuerzo repetitivo (LER) constituyen un proble-
ma clásico de sobreuso prolongado, si bien hasta el
momento no está claro que éste sea el cuadro clinico
completo. Otro problema detectado con frecuendia es
la modelización muscular, la cual se observa en todas
las zonas del cuerpo (sobre todo en los pacientes con
lumbalgia o dolor de hombro de larga evolución).

Por supuesto, todas estas etiologías diferentes tienen

una gran importancia tanto en la valoración (p. ej. ¿sólo
hay que valorar la región inmediata e investigar el ca-
rácter mecánico de la lesión, o también es necesario ana-
Figura 6.3 Osificación ectápica intramuscular tras una fractura.
lizar los hábitos de vida y obtener unos antecedentes
(Reproducido con autorización de Dandy 1998.)
médicos detallados?) como en el tratamiento.

dades cotidianas sencillas tales como pasear por la calle.

Pueden producirse de forma aislada, pero por supuesto TRATAMIENTO DE LAS LESIONES
+ambién se asocian en ocasiones con otras lesiones más DE PARTES BLANDAS
graves. Aquellas que se producen en presencia de frac Básicamente, puede ser conservador o quirúrgico.
turas suelen clasificarse de una forma distinta a la ante- Las medidas conservadoras abarcan la inmoviliza-
riormente expuesta. Dicha clasificación depende de los ción, la movilización y la recuperación funcional
principios quirúirgicos y del pronóstico propio de cada e incluyen también el asesoramiento.
traumatismo. En los textos angloamericanos, las lesio- El tratamiento quirúrgico consiste o
nes combinadas de partes blandas y huesos se clasifi-
can, según Gustillo (Dandy 1998), como fracturas abier- * Paralosligamentos:
tas 1-3, y las lesiones de grado 3 se subdividen en los — Sutura en caso de rotura.
tipos A,By C — Plastia o reconstrucción.
Las lesiones no sólo tienen una multitud de causas — Retensado.
distintas sino que, además, se producen por muchos * Paralos nervios:
mecanismos diferentes: — Descompresión.
— Sutura en caso de rotura.
e Porun mecenismo directo o indirecto. Una causa directa — Liberación (neurólisis).
serfa, por ejemplo, un golpe sobre el brazo que pro- — Injerto.
voque dolor en el músculo deltoides, mientras que * Paralos músculos:
un mecanismo indirecto señalaría hacia un hecho — Reinserción.
secundario, p. ej., una subluxación articular que da — Transposición.