LOS MÉTODOS DE RECUPERACióN FUNCIONAL

EN LA REHABILITACióN PRECOZ
DE LOS TRAUMATnADOS DE LA MANO

F. BAMEnÁ CARRÉ

Como premisa fundamental tenemos, que todo ejercicio de recupera-

ción funcional en los pacientes traumatizados en la fase de tratamiento o
primaria, debe ser de tipo activo y al limite del dolor.
La sistematización del tipo de ejercicio no es fácil realizarla, pero pre-
tendemos esquematizarla en :
a) Ejercicios locales del segmento afecto, tipo analitico.
b) Ejercicios globales de los dedos no afectados.
e) Ejercicios regionales de los dedos y muñeca, globales, armónicos,
sinérgicos o sintéticos.
d) Ejercicios generales de toda la extremidad superior, preferente-
mente en actitud en decúbito supino, para contribuir a la resolución del
edema postraumático.
En el intérvalo de los ejercicios que aconsejamos realizar en número
de diez a treinta, cada hora, indicamos en un cierto número de casos, la
cura postura!, local o regional para contribuir a la lucha conb·a el edema.
En esta fase precoz, la fisioterapia calórica ya sea con calor radiante
(tipo horno de Bier o infrarrojos) o profunda (ondas cortas, radar) tiene sus
indicaciones, aunque limitadas.

ESQUEMA GL011AL DE EJERCI CIOS ACTIVOS PRECOCES. - l. .b:j. analítiCOS

locales. - a) Dedo pulgar: Solicitaremos trabajo de todos y cada uno de
los músculos del mismo y haremos realizar al paciente ejercicios puros de:
Abducción, aducción,
Fle>.;ón metacarpo falángica e interfalángica,
Extensión metacarpo falángica e interfalángica,
Oposición.
b) Dedos índice, medio, anular y meñiqtte: Ejercicios de flexo-exten-
sión metacarpo-falángica, con trabajo altemado del grupo de músculos
lumbricales con el extensor común de los dedos.
Ejercicios de flexo-extensión de la interfalángica proximal con trabajo
alternante del flexor corto con el lumbrical interóseo y extensor.
 646 ANALES. SECCIÓN ESPECTALIDADES

Ejercicios de flexo-extensión de la interfalángica distal con h·abajo ana-

lítico del flexor largo con el extensor.
En un cierto número de casos para conseguir el trabajo analítico, debe-
remos bloquear la articulación proximal a la que deseamos obtener el mo-
vimiento.
2. Ej. globales digitales locales. -Comprend e los ejercicios de cada
dedo por separado, en los que pediremos alternativamente el trabajo sinér-
gico de !!exores alternado con el de los extensores e interóseos y lumbricales
(flexión-extensióu, aducción-abducción).
3. Ej. globales digitales de coordinaci6n conjunta. -Comprend e los
ejercicios de cerrar y abrir conjuntamente todos los dedos de la mano, pro-
curando que la mui'ieca se mantenga en actitud de función o sea en discreta
extensión.
Distinguimos dos tipos:
- D>e flexión proximal a distal, en la que plimero flexionamos la me-
tacarpo falángica y después las interfalángicas proxirnal y distal sucesiva-
mente.
Este tipo de flexión global tiene excepcional importancia para evitar las
rigideces de las metacarpo-falángicas, las cuales en el ejercicio global clási-
co de cerrar y abrir los dedos de la mano, no consiguen la flexión máxima.
- De flexión distal a proximal, en la que solicitamos plimero la flexión
de las interfalángicas distal, proximal, y metacarpo-falángica sucesiva-
mente.
4. Ej. globales de inter6seos. - Comprenden los movimientos de
aproximación y separación interdigital. Junto con los ejercicios de h·abajo
de los músculos lumbrícales constituyen uno de los más eficaces medios de
la lucha contra el edema de la mano.
5. Ej. globales coordinados de todos los segmentos de kt. extremidad
superior.- Comprenden los ejercicios de flexo-extensión, inflexiones, cir-
cunducciones de muñeca. Prono-supinaciones de antebrazo. Movimientos
profilácticos del hombro.
Todos ellos van dirigidos a facilitar la circulación y evitar el edema. Así
como la lucha contra éste si ya se ha producido.
6. Ej. profilácticos cervicales. - Comprenden los movimientos ele
flexo-extensión, inflexiones, rotaciones y circunduccíones de cabeza-cuello,
que son así mismo ele excepcional importancia en la profilaxis de los trastor-
nos neurotróficos en los traumatismos de las extremidades superiores.
Ritmo de ejercicios. - D ebe ser lento, con una cadencia de dos a cua-
tro segundos para cada movimiento.
Número M ejercicios.- Iniciar entre cinco y diez (según los casos)
para i.r nmpliando progresivamente hasta treinta.
 BAR:BERÁ. TRAIDIATlSMOS MANO 647

Frecuencia.- Aconsejamos la repetición de la serie de ejercicios cada

hora del día. Esto representará la realización de seis a ocho series diarias
de ejercicios.
Sentada ya la premisa de que la recuperación funcional precoz se ba-
sará en los ejercicios activos puros precoces, nos podrá sorprender que en
algunos casos indiquemos un tipo de movimientos pasivos o mejor dicho,
asistidos o ayudados, pero siempre serán al límite del dolor y posibilidades.
En principio estos movimientos ayudados sólo se realizarán en Jos de-
dos no lesionados y su fin es el de crea!' conciencia de esquema motor
para la ulterior realización activa del movimiento.
En cuanto a una eventual indicación de masaje, somos partidarios de
no prescribirlo jamás, en esta fase de b·atamie11to precoz.

Prescripción de férulas u ortóticos posturales:

En un determinado número de pacientes, deberemos alternar el reposo
con el movimien to y aquél debe ser realizado en posición de función, me-
diante una férula palmar (tipos de Kelly o de Engen) que mantenga la
muñeca en semi-.Bexión dorsal y que inmovilice solamente dicha articu-
lación.
Será de indicación por el traumatólogo, la utilización de los múlbples
tipos de ortóticos para tratamiento de los traumatismos graves de la mano
con afectación ósea, de tendones y ligamentos.
Un principio de postura fundamental que debemos recordm· al pedir
la realización de ejercicios de los dedos, es el mantenimiento de la muñeca
en la ya nombrada posición de función, en semiflexión dorsal.

ESQUEMAS GENERALES DE EJERCICIOS SEGÚN TIPOS DE LESIÓN.- A) Trau-

matismOS si11 lesión ósea ni articular. - 1) De los dedos: Ejercicios activos
muy precoces que iniciamos al segundo día. Fisioterapia calórica: infrarro-
jos. Balneoterapia calórica.
2) De la mano.- a) ContttSi.ón simple: Ejercicios activos precoces a
partir del segundo o tercer día de los dedos y muñeca, globales, aimÓ-
nicos. E jercicios de coordinación conjunta y generales de los dedos, muñe-
ca, codo y hombro.
b) Contusión grave con síndrome de aplastamiento (sin fractura): Des-
pués de un mínimo período de reposo de veinticuatro a cuarenta y ocho
horas y con el vendaje compresivo colocado, iniciaremos los ejercicios acti-
vos globales digitales locales, ele coordinación conjunta, ele inter6seos y los
coordinados ele todos Jos segmentos de la exb·ernidad superior. En los pa-
cientes adultos de más de treinta años, aconsejamos añadir ejercicios pro-
fil!tcticos cervicales.
En este tipo de lesiones los pacientes pueden presentar dificultad en el
aprendizaje de los ejercicios. Si ello ocurre, y pasados cuab·o o cinco días
 648 ANAI..El;. SECCIÓ N ESPECI•\UDAD ES

podremos realizar ejerc1c1os suaves pasivos o ayuda

dos, progresivos en
ampli tud y al límite del dolor de cada una de las
articulaciones de los
dedos.
La fisioterapia calórica y balneo terapia , podrá indica
rse muy precoz-
mente en los traumatismos simples.
En los síndromes de aplastamiento, deberemos ser más
cautos en sus
indicaciones; el calor en la fase aguda puede en mucho
s casos attmentar el
edema postraumático.
La cura postur a] con muñeca en posición funcional,
deberá indicarse
en el intervalo de los ejercicios y duran te la noche.
B) Tmumatismos articu lares. - 1) Sítl lesíón ósea
(incluso luxacio-
nes una vez reduc idas) .- El problema que se nos plante
a son
y periartritis subsidiarias y que con la inmovilización o reposo las artritis
prolongado
clásicos, condicionarán una flbrosis y dgide z articular
ulterior.
De la reducción del tiempo de reposo y la precoc idad
en la indicación
de los ejercicios activos, depen de el éxito de esta técnic
a.
Hemos creído oportuno distinguir tres grupos, ateniéndono
s a las posi-
bilidades de tratamiento precoz y secuelas ulteriores.
a) Pulgat e interfalángicas distales de los cuatro tíltímo
s dedos. - Ejer-
cicios muy precoces, analíticos locales y en un cierto númer
o de casos, con
bloqu eo (por el fisioterapeuta) de las articulaciones proxim
ales no lesiona-
das. Ejercicio~ globales digitales locales. Ejercicios
globales digitales de
coordinación.
Todos estos ejercicios puede n ser iniciados a las veinti
cuatro o cuarenta
y ocho horas del traumatismo. Siempre activos puros
y al límite del dolor.
b) Metacarpo-falángicas. - Ejercicios activos precoc
es que iniciamos
después de los tres o cuatro días del traumatismo (en
ocasiones al segundo
día).
L a característica funda menta l de estos ejercicios será fundam
entalmente
dirigida a solicitar trabajo de los músculos ínteróseos
y lumbricales para
obtener la máxima flexión activa de las metucarpo-falángi
cas. Indicaremos
también ejercicios digitales de coordinación conjunta
del tipo proximal a
distal y resto de ejercicios globales generales.
En ciertos casos indicaremos la cura postura] altern ada
con los ejerci-
cios para obtener más tiempo de actitudes en flexión
y proteg er de ulte-
riores retracciones a los ligamentos laterales.
e) Intetjalángicas p1·oximales de los cuat-ro último s dedo
s.- Son las
que nos crean más problemas de recuperación, sobre
todo por la periartri-
tis concomitante de lenta evolución y dolorosa.
La terapé utica de ejercicios precoces se deberá iniciar
con gran precau-
ción, pasad a la fase in flamatoria aguda (cuatro-seis
días). Los ejer<:icios
serán suaves de poco arco de movimiento progresivam
ente aumentados y
rigurosamente al límite del dolor.
 BAllBEnÁ. TRAUMATIS MOS MANO 649

Podemos alternar la cura postura! flexora y extensora según evolución.

No debemos forzarla nunca pues el resultado sería obtener reacciones infla-
matorias dolorosas.
La fisioterapia calórica tipo infrarrojos, onda corta y radar junto con la
balneoterapia, serán de indicación coadyuvante a la terapéutica funcional.
2) Con les-ión ósea (fracturas articulares sin o muy escasa desviación).
a) Del pulgar e interfalángicas distales de 2.0 , 3. , 4. y 5. dedos. -
0 0 0

Ejercicios precoces que iniciaremos a partir del segundo o tercer día en los
casos más favorables.
b) De las metacarpo-falángicas del 2.0 , 3. , 4. y 5. dedos.- Ejerci-
0 0 0

cios precoces activos tipo flexión-extensión, próximo-distal coordinados y

armónicos.
Cura postura) en flexión alternada con los ejercicios .
Generalmente podremos iniciarlos entre el 4. y 6. día después del
0 0

accidente.
e) De las interfalángicas proximales de los 2. , 3.o, 4. y 5.o dedos.-
0 0

En este tipo de lesiones la precocida d del tratamien to rehabilita dor depen-

derá del caso.
Precisan de un mayor período de reposo o de inmovilización en actitud
de función, pero que generalmente puede reducirse a un cincuenta por
ciento.
En los casos leves de arrancamientos marginales o fisuras articulares,
también podremos indicar ejercicios muy precoces.
C) Fracturas. -1) Metacar- pianos.- a) Unida sin desviación. -
Ejercicios muy precoces globales digitales de coordinación, de interóseos y
de todos los segmentos de la extremida d superior.
b) única con desviaci ón.- Tratamiento funcional precoz postreduc-
ción. Con la indicación de todos los ejercicios globales de los dedos.
e) Múltipl e.- En este tipo de fracturas, el tratamiento funcional pre-
coz tiene una excepcional importancia, pero sus indicaciones precisas de-
penden del estudio de conjunto del tipo de lesiones y si existe o no sínch·o-
me de aplastamiento concomitante.
Nuestra experiencia en el equipo de traumatología nos induce a indicar
mayor precocidad con rigurosa cautela cuanto más grave es el traumatismo,
llegando incluso en muchos de Jos casos a reconsiderar que no es lícita
una prolongada inmovilización a costa de una pérdida de función de las
articulaciones vecinas, fundamen talmente las metacarpo-falángicas.
Dada la variedad del tipo de estas fracturas, será siempre el jefe del
equipo traumatológico quien deberá darnos la pauta en la iniciación y pro-
gresos de la terapéutica funcional.
2) Folanges pro:t:ima1es.- En general en este tipo de fracturas puede
reducirse la inmovilización a no más de diez a quince días (salvo excep-
ciones).
 650 ANAL ES. SECCi ÓN ESP ECIAL IDADE S

Aconsejamos el estudio de las líneas de fract

ura para que, sacando con-
clusiones de biomecánica depe ndien te de
las inserciones tendino-li game nto-
sas, pode r indic ar la peligrosidad en la reduc
ción del tiemp o de inmovili-
zación. Así por ejem plo, harem os especial
atención a los acab algam iento s
antera-posteriores o viseles que podr án ser
causa de lesiones a los tendo nes
que sobre aque llos discurren.
El tipo de ejercicios a indic ar serán de tipo
global digit al de coordina-
ción conju nta y generales de la extre mida
d superior.
3) Falanges in·t erm edía s.- En gene ral
hemos de inten tar la terap éu-
tica funci onal preco z con acortamiento del
tiempo de inmovilización clá-
sica, si bien ello depe nde del tipo de fract
ura.
Si no existe n p eligros de angulaciones, inten
taremos Jos ejercicios acti-
vos de poco arco de movimiento que pode
mos contr olar medi ante la esco-
pia funcional con un apara to de rayos X
intensificador de imágenes.
4) Falanges distales. - En gene ral no
nos crean prob lemas de trata-
mien to funcional preco z, éste pued e inicia
rse en la mayo r parte de los
casos a las veint icuat ro o cuare nta v ocho
horas del traum a.
Al principio los ejercicios serán ' globales
de coordinación digital, pero
que al cabo de unos días debe rán ser altern
ados con los analíticos de la
interfalángica distal.
5) Fracturas longitudinales de las falan
ges. -Ej ercicios activos pre-
coces que iniciamos a parti r del 2° día.
6) Fractura ele la l.a falange del pulgar.
- Los ejercicios debe rán ini-
ciarse Jo antes posible muy preco zmen te
si no hay desviaciones. En todo
caso se impo ne la reducción al máximo del
tiempo de inmovilización.
HERI DAS DE LOS TEND ONES DE LA
MANO. -Pr ácti came nte debe mos
petar los tiempos de inmovilización clásic res-
os, desp ués de las sutur as tendí ·
nasas .
En el grup o de extensores inicia remo s los
ejercicios después de las dos
o tres sema nas.
En el grup o de los flexores iniciaremos
los ejerc icios desp ués de la
3.u y aún 4.a semana.
De todos modos somos parti dario s de la
indic ación de ejercicios iso-
métricos suaves con el vend aje de inmoviliza
ción colocado y que iniciamos
a parti r del 3. 0 o 4. 0 día desp ués de la sutur
a.
A parti r del 15 día en que pued e retira rse
la inmovilización, p ermiti-
remos una progresiva pero suav e ampliació
n de la escursión de los movi-
mien tos activos, alternados con la colocación
de una férula postura) en semi-
flexión dorsa l de muñe ca, para los tendones
extensores.
Esperaremos una sema na más para los tendo
nes flexores.
En estos últimos, pued e fracasar la sutur a
aún despu és de la 4." sema na,
por lo que los movimientos debe rán indic
arse que se realicen tenie ndo la
 BARBERÁ. TRAUMATISMOS Mk-.;0 651

muñeca en una posición de flexión de 30 grados en la cual los tendones

profundos están acortados.
La balneoterapia calórica es de gran importancia en la preparación pre-
via de los ejercicios.
La colocación de férulas posturales en flexión o extensión será de indi-
cación según los casos, intercalada en los intervalos libres de los ejer-
cicios.
Mención especial merecen las tenolísis en las que iniciaremos la tera-
péutica funcional precocisimamente al día siguiente de la intervención y
consistirá en ejercicios analíticos activos, globales de coordinación e inclu-
so pasivos, para evitar las adherencias peritendinosas.
Para terminar haremos resaltar la excepcional importancia que tiene en
la terapéutica funcional precoz el poder disponer de los modernos fármacos
antiflogísticos, antiálgicos fibrinolíticos relajadores musculares, activadores
circulatorios y diuréticos.

Semicío de Cirugía y Traumatología de Mut·ua Me-

talú·rgíca de Seguros. (Cirujano jefe traumatólogo: Dr. A.
ALZAMORA ALBÉNrz.)