Plan de cuidados de enfermería en UCI a un paciente con oclusión

mecánica de colón. A propósito de un caso clínico

13 abril, 2023
Plan de cuidados de enfermería en UCI a un paciente con oclusión
mecánica de colón. A propósito de un caso clínico

Autora principal: Sara Abdel-Jalil Moros

Fecha de recepción: 26/02/2023

Fecha de aceptación: 10/04/2023

RESUMEN.
El proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método sistemático y
organizado centrado en el paciente que sirve para estructurar la administración
de la asistencia de enfermería. Consta de 5 fases: valoración, diagnóstico,
planificación, ejecución y evaluación.
La obstrucción intestinal es un síndrome causado por la detención, parcial o
completa, más o menos persistente, de heces y gases en cualquier tramo
intestinal, ocasionada por causas orgánicas o funcionales. Constituye alrededor
de un 20% de las urgencias quirúrgicas de un hospital. 1
El íleo mecánico es el más común, y las causas más frecuentes en adultos son
el tejido cicatricial derivado de una intervención quirúrgica abdominal previa, y
los tumores.2

Palabras clave: NANDA, oclusión intestinal, plan de cuidados de enfermería,

unidad de cuidados intensivos.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Varón de 78 años sin alergias medicamentosas con antecedentes personales

de hipertensión arterial (HTA), Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), Dislipidemia
(DLP). Intervenido quirúrgicamente de hemicolectomía izquierda ampliada por
adenocarcinoma de colón (2 tumores sincrónicos) en Abril de 2015, que
también recibió tratamiento con quimioterapia; en seguimiento por oncología.
Actualmente pendiente de resonancia magnética y colonoscopia, siendo la
última de ellas en agosto de 2016.

Contexto de la actividad.

Varón de 78 años con antecedentes anteriormente descritos, acude a

urgencias del Hospital San Jorge por dolor abdominal y estreñimiento de 4 días
de evolución sin emulsión de gases. Es valorado por el quirófano de guardia
quien objetiva oclusión mecánica del colón.
A su llegada a UCI (fecha de ingreso 9/10/2016), se encuentra sedado con
intubación orotraqueal (IOT), con tendencia a hipotensión a pesar de perfusión
con noradrenalina (NA). Seguidamente se inserta catéter venoso central y
yugular derecho y radial.

Posteriormente, se describe nuevas necesidades, tras mejoría durante su

estancia en UCI.

Datos biográficos.

 F.U, 78 años.

 Pesa 84 kilos y mide 176 cm.

 Alergias conocidas: no alergias conocidas.

 Antecedentes familiares

 Padre diagnosticado de DM tipo 2.

 Madre HTA.

VALORACIÓN

 Exploración física:
 Talla: 176 cm.
 Peso: 84 kg.
  IMC: 27,11 kg/ m2 (sobrepeso).
 Glucemia: 138 mg/dl.
 Frecuencia Cardiaca: 89 lat/min.
 Frecuencia Respiratoria: 26 resp/min.
 Tensión Arterial: 140/ 60 mmHg.
 Temperatura: 36,5º.
 Saturación de oxígeno (Sat. O2): 92%.
 Diagnóstico médico actual
 Hipertensión arterial (HTA grado I).
 Dislipemia (DLP)
 Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2).
 Suboclusión

Tratamiento actual

 Amlodipino 5 mg VO (vía oral).

 Digoxina 0,25 mg IV (intravenoso).

 Enoxaparina 50 mg SC (subcutáneo).

 Furosemida 10 mg bolo IV.

 Loperamida (Fortasec) 4 mg VO.

 Lorazepam SL (sublingual).

 Insulina Lantus SC.

 Nitroglicerina 10 mg TC (transcutáneo).

 Omeprazol 40 mg IV.

 Piperaciclina (Tazobactam) 4,5 G IV.

 Glucosalino 1000 ml.

Tratamiento habitual: Atorvastatina 40 mg y Valsartán.

 Valoración según las necesidades de Virginia Henderson.
Respirar normalmente

Manifestación de dependencia: presenta cánula fenestrada nº 8 sin balón,

permeable. Cánula tapada que permite fonación de la paciente. Se encuentra
con gafas nasales a 4 L/min, FiO2, 31% con la que se consigue Sat. O2 del
100% (sino Sat. O2 ronda 92%).

Se realiza aerosolterapia con Budosenida e Ipratropio de Bromuro

diariamente.

Datos a considerar: realizada traqueotomía anteriormente. Sin hallazgos

relevantes, aunque anterior episodio de infección. Secreciones fluidas,
abundantes y blanquecinas.

2. Comer y beber adecuadamente

Manifestación de independencia: dieta astringente, triturada. Líquidos VO.

Dependencia parcial: normalmente prefiere comer de manera independiente,
aunque a veces precisa ayuda del profesional sanitario para ello, ya que refiere
cansancio debido a movilidad reducida.
Datos a considerar: no tiene ninguna alergia o intolerancia alimenticia.

3. Eliminar los deshechos corporales

Manifestación de dependencia: presenta sonda vesical (SV) de silicona, nº 14

permeable.

Diuresis justas, pero controladas con Furosemida. Aspecto diuresis clara.

Presenta colostomía funcionante. Deposiciones abundantes y líquidas, para el
cual toma Loperamida 4 mg VO.

4. Moverse y mantener una buena postura.

Manifestación de dependencia: traslado camilla-sillón con ayuda de grúa
ortopédica. Se le levanta para cambios posturales al sillón durante el turno de
mañana y tarde.
Realiza rehabilitación con ayuda de fisioterapeuta que viene a verlo tres veces
por semana. Grado cabecero 45º.

5. Dormir y descansar

Manifestación de dependencia: anteriormente no presenta problemas en el

patrón del sueño/descanso. Diversos días refiere dormir mal o no descansar
adecuadamente. Se debe principalmente al entorno en el que se encuentra.
Para ello, toma medicación (Lorazepam) que además ayuda a disminuir su
inquietud y ansiedad relacionada con la larga estancia en dicho servicio.

6. Vestir y desvestirse

Manifestación de dependencia: necesita ayuda para vestirse/desvestirse, ya

que se encuentra encamado o sentado en el sillón durante todo el tiempo
(movilidad y fuerza disminuida).

7. Mantener la tª corporal dentro de los límites normales

Manifestación de independencia: presenta una temperatura corporal de 36,3º

(afebril). Temperatura ambiental adecuada la mayor parte del tiempo.

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Actualmente, el paciente presenta un Norton de 14 (véase tabla 1, Anexo 1),
por lo que presenta un riesgo medio.

Manifestación de dependencia: deterioro de la integridad cutánea general.

Presenta herida tórax, por orificio drenaje torácico izquierdo costal. Aspecto
herida; sin hallazgos, aspecto exudado; seroso.
Presenta LPP (lesión por presión), en sacro/coxis que aparece en UCI a fecha
de 4/11/2016. Presenta una hiperpigmentación purpúrica, con bordes
irregulares. Aspecto general de la piel; seca y endurecida.

Presenta catéter venoso central (subclavia derecha 2 L), y catéter arterial

(radial izquierda), nº 20. Ambos accesos permeables con puntos de inserción
sin hallazgos.

Actualmente, puntuación de 20 en el índice de Barthel (véase tabla 2, Anexo 1),

por lo que presenta una dependencia grave en las actividades básicas de la
vida diaria (ABVD).

9. Prevenir los peligros ambientales

Manifestación de independencia: no alergias medicamentosas. No alergia/

intolerancias alimentarias.

Manifestación de dependencia: dada su situación, la medicación es totalmente

controlada por el profesional sanitario.

10. Comunicarse

Manifestación de independencia: no presenta ningún problema en su rol

familiar. Actualmente, es viudo, y tiene dos hijas.

Manifestación de dependencia parcial: presenta una hipoacusia leve, para la

cual no toma medicación. Refiere visión algo borrosa. Utiliza gafas.

11. Vivir según las creencias

Su religión no repercute en el seguimiento de sus problemas de salud.

12. Trabajo satisfactorio

Situación laboral inactiva.

13. Ocio y acciones recreativas

No realiza ninguna actividad general de ocio y entretenimiento fuera de su

domicilio.

14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un

desarrollo

La mayor parte del tiempo es colaborador, aunque durante una temporada

refiere enfados sucesivos, ansiedad, inquietud y agitación relacionado con su
larga estancia en dicho servicio.

ETAPA DIAGNÓSTICA NANDA DE ENFERMERÍA

1.DIAGNÓSTICO NANDA [00032] – Patrón respiratorio

Patrón respiratorio ineficaz relacionado con disminución de la capacidad vital
manifestado por ortopnea y aleteo nasal.

2. DIAGNÓSTICO NANDA [00013]– Diarrea.

Diarrea relacionada con malabsorción e infección, manifestado por distensión y
dolor abdominal, además de pérdida de heces líquidas >3 en 24 horas.

3. DIAGNÓSTICO NANDA [00046]– Deterioro de la integridad cutánea.

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilización física
prolongada y presión sobre prominencias óseas, manifestado por alteración de
la integridad de la piel.

4. DIAGNÓSTICO [00214] – Disconfort

Disconfort relacionado con ambiente hospitalario y falta de intimidad,

manifestado por ansiedad, inquietud y cambios en el patrón de sueño.
PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

NANDA. Patrón respiratorio ineficaz [00032]: inspiración y/o espiración que no

proporciona una ventilación adecuada.

NOC [0403]: ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIÓN

DEFINICIÓN: movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones.

DOMINIO: 2 Salud Fisiológica

CLASE: E Cardiopulmonar.

Indicadores.
[40313] Ortopnea. Valoración en la Escala n: 2 (Sustancial).

[40334] Atelectasias. Valoración en la Escala n: 3 (Moderado).

NOC [0410]: ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS VÍAS

AÉREAS.

DEFINICIÓN: vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el

intercambio de aire.

DOMINIO: 2 Salud Fisiológica

CLASE: E Cardiopulmonar.

Indicadores.
[40310] Ruidos respiratorios patológicos Valoración en la Escala n: 3
(Moderado).

[40331] Capacidad de eliminar secreciones Valoración en la Escala b: 2

(Desviación sustancial del rango normal).

Objetivo: El paciente tendrá que ser capaz de eliminar las secreciones con
mayor facilidad, para mejorar ortopnea y conseguir disminuir ruidos
respiratorios patológicos.
NIC [3390] Ayuda a la ventilación:

Actividades:

Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios

(elevar cabecero de la cama 45º).
Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios posturales y tos. Ayudar
con el espirómetro de incentivo.
Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
Administrar medicamentos broncodilatadores (Bromuro de Ipratropio y
Salbutamol) que favorezcan la apertura y permeabilidad de vías aéreas e
intercambio de gases.

NIC [3160] Aspiración de las vías aéreas.

Actividades:

Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro de la

cánula de traqueostomía o vía aérea del paciente.
Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de Sat. O2), estado
neurológico (nivel de conciencia) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo
cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la aspiración.
Basar la duración de aspiración traqueal en la necesidad de extraer
secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.
Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal después de terminar la
aspiración traqueal.
Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
Tras aspiración, higiene bucofaríngea con Hexetidina 0,1%).
NANDA. DIARREA [0013]: eliminación de heces líquidas, no formadas.

NOC [1015]: FUNCIÓN GASTROINTESTINAL

DEFINICIÓN: capacidad del tracto gastrointestinal para ingerir y digerir

alimentos, absorber nutrientes y eliminar productos de desecho.
DOMINIO: 2 Salud Fisiológica

CLASE: K Digestión y Nutrición.

Indicadores.
[101505] Consistencia de las deposiciones. Valoración en la escala a: 2
(Sustancialmente comprometido)

[101514] Distensión abdominal. Valoración en la escala n: 3 (Moderado).

Objetivo: disminuir cantidad y frecuencia de deposiciones (aumentado dureza).

NIC [2304]. Administración de medicación: oral.

Actividades:

Seguir los cinco principios de la administración de medicación.

Triturar la medicación o mezclarla con alimentos, según
Documentar medicamentos administrados y la respuesta del paciente.
[0460]. Manejo de la diarrea.

Actividades:

Obtener muestra de heces para realizar un cultivo y antibiograma por la

sucesión continua de diarreas.
Observar la piel perilesional del estoma, por si hubiera irritación o ulceración.
Registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
NANDA. Deterioro de la integridad cutánea [00046]: alteración de la epidermis
y/o de la dermis.

NOC [1101] INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS

DEFINICIÓN: indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las

membranas mucosas.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica.

CLASE: L Integridad tisular.

Indicadores
[10104] Hidratación. Valoración en la escala a: 3 (Moderadamente
comprometido).

[110113] Integridad de la piel. Valoración en la escala a: 2 (Sustancialmente

comprometido).

DEFINICIÓN: gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido

a la alteración de la movilidad física.

DOMINIO: 1 Salud funcional.

CLASE: C Movilidad.

Indicador:
[20401]. Úlceras por presión. Valoración en la escala n: 3 (Moderado).

Objetivo: lograr mejoría general de la integridad de la piel, aportando mayor

hidratación y conseguir prevención de LPP.

NIC [0480]: Cuidados de la ostomía.

Actividades:

Vigilar la curación del estoma/tejido circundante y la adaptación al equipo de

ostomía.
Cambiar/vacíar la bolsa de ostomía, según corresponde y si procede.
NIC [3520]: Cuidados de las úlceras por presión.
Describir las características de la úlcera a intervalos regulares (incluyendo
tamaño, estadio, posición, exudación, granulación y epitelización…).
Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera (tratamiento hidrocelular)
además de pomada especial.
Limpiar la piel de alrededor con jabón suave y agua.
Para control de la hidratación, aplicar en zonas con mayor sequedad (talones
incluidos) ácidos grasos hiperoxigenados.
NIC [0740] Cuidados del paciente encamado.

– Controlar el color, tª, edema, humedad y aspecto de la piel circundante.

– Colchón de aire. Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas, para
prevención LPP.

– Colocar en la cama una base de apoyo para los pies. Aplicar protectores de
talones.

– Cambios posturales frecuentes, según lo indique el estado de la piel.

NANDA [00214] DISCONFORT: percepción de falta de tranquilidad, alivio y

trascendencia en las dimensiones física, piscoespiritual, ambiental, cultural y/o
social.

NOC [2009] – Estado de comodidad: entorno

DEFINICIÓN: Tranquilidad, comodidad y seguridad ambiental del entorno.

DOMINIO: 5 Salud percibida

CLASE: U Salud y calidad de vida.

Indicador:
[200903] Entorno favorable para el sueño. Valoración en la escala a: 2
(Sustancialmente comprometido).
[200910] Privacidad. Valoración en la escala a: 1 (Gravemente comprometido).

[200916] Control del ruido. Valoración en la escala a: 3 (Moderadamente

comprometido).

NOC [1214] Nivel de agitación.

DEFINICIÓN: gravedad de las manifestaciones de los trastornos fisiológicos y

conductuales del estrés o desencadenantes bioquímicos.

DOMINIO: 3 Salud psicosocial

CLASE: M Bienestar psicológico
Indicador:
[121402] Inquietud. Valoración en la escala n: 2 (Sustancial).

[121404] Irritabilidad. Valoración en la escala n: 3 (Moderado).

[121426] Sueño interrumpido. Valoración en la escala n: 3 (Moderado).

Objetivo: conseguir una mejora en su confort ambiental, disminuyendo

ansiedad.

NIC [6482]. Manejo ambiental: confort.

Actividades:

Ajustar iluminación, evitando la luz directa en los ojos.

Determinar fuentes de incomodidad (vendajes mojados, posición de la sonda,
ropa de cama arrugada…)
Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para el paciente.
Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo/descanso.
NIC [4640] Ayuda para el control del enfado.
Actividades:

Establecer una relación de confianza básica con el paciente, con un

acercamiento que dé serenidad y
Instruir al paciente sobre medidas que proporcionen calma (técnicas de
relajación, respiraciones profundas…).
EVALUACIÓN

Diagnóstico 1. – Patrón respiratorio ineficaz

Mediante medidas específicas se logra disminuir ortopnea. Dichas medidas

comprendieron varias actividades. Se le deja la mayor parte del tiempo con
cabecero elevado a 45º, exceptuando cuando se le levanta al sillón por la
mañana y tarde. Además, realiza ejercicios diarios, cuando se encuentra
incorporado en sillón, con el espirómetro de incentivo dando buenos resultados.

Se le realiza fisioterapia torácica, disminuyendo grado de atelectasia. Esto

mejora también a través del fomento de una respiración lenta y profunda,
además de cambios posturales pertinentes. Se le anima continuamente a toser
de forma productiva para mejorar obstrucción. Se controla periódicamente el
estado respiratorio y Sat.O2. Episodio de desaturación aislado, que es
solucionado sin incidencias. De forma diaria, se administran medicamentos
(broncodilatadores), Budosenida e Ipratropio de Bromuro, que favorecen la
permeabilidad de las vías aéreas.

Se le realiza aspiración traqueal, al menos dos veces diarias. En caso de

mayor cantidad de secreciones, se valora la necesidad de otra aspiración. Por
ello, se resuelve en parte la obstrucción. A pesar de ello, persisten secreciones
fluidas y blanquecinas, aunque disminuyendo en cantidad.

Por otro lado, persisten ruidos respiratorios patológicos.

El resultado de dicho objetivo ha sido positivo en mayor medida ya que se ha
conseguido mejorar el patrón respiratorio, disminuyendo ortopnea y mejora de
la permeabilidad general de las vías aéreas.

Diagnóstico 2. – Diarrea

Se administra medicación correspondiente (Loperamida 4mg) por VO. Se

mezcla con alimentos triturados para mejor deglución. Gracias a ello, disminuye
la frecuencia de las deposiciones, aumentando la dureza en la consistencia de
estas. A pesar de ello, no se consigue una consistencia normal en las
deposiciones de colostomía. Piel perilesional del estoma ligeramente irritada,
que se soluciona con limpieza adecuada correspondiente (suero fisiológico y
gasas).

Con respecto a la distensión abdominal, no se consigue una mejoría notable,

ya que el problema diarreico sigue estando presente.

Se obtiene muestra de heces para realizar el cultivo y antibiograma, donde

aparece resistencia a bacteria pseudomona. Más tarde, se vuelve a realizar
frotis (cultivo) donde no se encuentra resistencia a ninguna bacteria.

Diagnóstico 3. – Deterioro de la integridad cutánea

Con respecto a los cuidados de la colostomía, se vigila diariamente equipo de

ostomía en sí y tejido circundante. Se observa ligera irritación que se soluciona
inmediatamente en 3 días, mediante limpieza correspondiente. Se vacía bolsa
de ostomía tras cada llenado sin incidencias. Colostomía funcionante, bien
adaptado al cambio de equipo por pequeña fuga.

No se consigue prevenir UPP. A pesar de ello, se inicia cura correspondiente

con pomada desbridadora (Iruxol ®), tapado mediante apósito adhesivo
permeable con tratamiento hidrocelular. Se refleja evidente mejoría en el
diámetro y evolución de la úlcera localizada en sacro/coxis. Por lo tanto, se
obtiene resultado positivo, aunque se ha retrasado en el tiempo, ya que se
esperaba mejoría aparente una semana y media antes. Color y aspecto de la
piel sana, poco edematizada y con mayor hidratación a través de cremas
hidratantes y aceite Corpitol.

Se cambia todos días ropa de cama, prestando especial atención a posibles

arrugas, aplicando protectores de talones y ácidos grasos hiperoxigenados. Se
le realizan cambios posturales frecuentes, trasladando de camilla a sillón en el
turno de mañana y tarde. Gracias a todas estas medidas se consigue una
mejoría notable en la integridad de la piel. Se realiza cura plana
(desinfectante+clorhexidina) en el punto de inserción de drenaje torácico
izquierdo, sin incidencias. De esta misma forma se trata catéter venoso central
y catéter arterial. No episodios de infección, ni hallazgos relevantes.

Finalmente, el resultado de este objetivo ha sido positivo, ya que se logra una

mejoría general de la integridad de la piel, aportando mayor hidratación y
consiguiendo desaparición (aunque no prevención) de LPP.

Diagnóstico 4. – Disconfort

Se aplican medidas para mejorar el estado de comodidad general en el entorno

del paciente. Se ajusta iluminación, y temperatura ambiental (proporcionando o
retirando mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si
desea el paciente). Se revisa sistemáticamente y se le pregunta para
determinar si existen fuentes de incomodidad (se realizan cambios de vendajes
y se le coloca sonda y cables de goteros en una posición cómoda y no
colgante). Además, se proporciona un ambiente tranquilo en la medida de lo
posible, respetando lo máximo las horas de sueño nocturnas, y el reposo
diurno. Para proporcionar una mayor privacidad se le cambia de box, donde
existe una mayor intimidad ya que es cerrado.

Al tratarse de dicho servicio, no es posible controlar el ruido por la distribución

central del control de enfermería. A pesar de ello, se consigue disminuir ruidos
molestos durante la noche.
Tras pasado un mes en dicha estancia, empieza a experimentar mayor
inquietud e irritabilidad, además de ansiedad relacionada con incertidumbre
sobre su estado de salud. En reiteradas ocasiones, expresa enfados que están
totalmente relacionados con la larga estancia en la UCI. A pesar de ello, tras
establecer una relación de mayor confianza y acercamiento, con un enfoque de
serenidad y seguridad, se consigue disminuir la inquietud e irritabilidad.

A través de medidas adoptadas para proporcionar la calma (respiraciones

profundas, técnicas de relajación básicas…), se consigue una disminución
notable de su nivel de agitación. En resumen, se ayuda al paciente en la
planificación de estrategias que eviten la manifestación inadecuada del enfado.
Gracias a ello, se encuentra más tranquilo. Junto a esto, y las medidas
comentadas anteriormente, se consigue una mejoría en el patrón del sueño,
pudiendo dormir de manera más o menos continuada durante la mayor parte
de los días.

Por lo tanto, los resultados de estos objetivos han sido positivos, ya que adopta

una mejora en su confort ambiental. Se disminuyen los factores que podían

interferir en un descanso notable y en la comodidad general. Además, se
disminuye ansiedad y agitación, mejorando así su irritabilidad e inquietudes.

Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA

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3. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de
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