CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL LUISA F OCHOA

Enfermera
POP INMEDIATO Y MEDIATO 2019 - MEDELLIN, COL
PERIODO POSOPERATORIO

Se extiende desde el momento en que el paciente sale del quirófano y que finaliza cuando:
- Ultima visita de seguimiento con el cirujano. (Días o meses)
- Con la recuperación completa del paciente o parcial del mismo, secuelas. (Lapso de 30 días)
 PERIODO POSOPERATORIO

Inmediato: desde el Mediato: Desde la Tardío: Ya se han

momento de la extubación
y salida del quirófano,
Hasta la recuperación total
de los efectos anestésicos.
(otros: 24hrs)
recuperación anestésica y restablecido las funciones
traslado a hospitalización fisiológicas, esta en el
o periodo de internación. proceso de cicatrización
(otros: 24hrs – 7 días) externo e interno. (otros: 7
días – 30 días).
 OBJETIVOS DE ENFERMERÍA EN EL PERIODO
POSOPERATORIO
El POP es un periodo de recuperación de las funciones vitales afectadas por el acto anestésico y
quirúrgico.
Enfoque de enfermería hacia:
Restablecimiento del equilibrio fisiológico, alivio del dolor, prevención de complicaciones y educación
para el cuidado personal. (Brunner, 2012) – Valoración cuidadosa y atención inmediata.

La atencion continua en la comunidad mediante las visitas domiciliarias, a la

clínica, al consultorio medico o el seguimiento telefónico facilitan la recuperación
sin complicaciones.
FASES DE LA ATENCIÓN POSANESTÉSICA EN LA
UCPA
Fase I: Valoración inicial en la Fase II: Observación extendida: El
recuperación inmediata. Identifica paciente se prepara para el cuidado Fase III: Se prepara al
necesidades actuales y alteraciones
potenciales por el efecto anestésico y personal, su atención en el hospital o paciente para su
institución de cuidados prolongados.
quirúrgico. Reporte pos anestésico. (Hospitalización) egreso.
(En salas de Cx)

En las instituciones sin unidades separadas por fase I, II, III, el paciente permanece en la UCPA
y puede salir de allí directamente a su casa (Brunner,2012).
Siempre se debe velar por la seguridad del paciente (Hoch,2015)
PARA TENER EN CUENTA

En algunas ocasiones el paciente no ingresa directamente a

la sala sino que puede ser ingresado a la unidad de
terapia intensiva para un monitoreo mas estricto o ir a la
sala de recuperación hasta que pasen los efectos de la
anestesia.
¡En ningún caso la enfermera/o debe dejar solo al
paciente!
ATENCIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS POSANESTÉSICOS
(UCPA)
Brindar cuidados de enfermería hasta que la persona se recupere de la anestesia, este orientado, tenga
signos vitales estables y no haya evidencia de hemorragia u otras complicaciones.

1. Ingreso del paciente a la UCPA: Anestesiólogo a la cabecera del paciente

REPORTE POS ANESTÉSICO – ENTREGA DE PACIENTE EN LA UCPA (Brunner,2012)

Es realizada por la enfermera circulante y
anestesiólogo.
• Nombre del paciente, sexo, edad.
• Procedimiento quirúrgico.
• Esquema de anestesia (Tipo y medicamentos).
• Perdidas de fluido (sangre, drenajes, etc).
• Condiciones especiales (limitación auditiva,
epilepsia, alergias, hipertensión, DM II)
• Reposición de líquidos.
• Signos vitales- problemas significativos.
• Complicaciones intraoperatorias (Anestésicas o
quirúrgicas).
• Consideraciones para el POP inmediato (Posición,
manejo del dolor, controles especiales).
• Localización de la familia o acompañante del
paciente.

Monitorizar, administración de O2, valoración fisiológica inmediata.

 ATENCIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS POSANESTÉSICOS (UCPA)

1. Valoración inicial del paciente: ABC

Valoraciones expertas y frecuentes (c/15min
durante la primera hora): vía respiratoria,
función respiratoria, función cardiovascular.

Aspectos claves para la valoración

en la UCPA

Hoch, 2015
ATENCIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
POSANESTÉSICOS (UCPA)
2. Mantenimiento de la vía respiratoria permeable.

OBJETIVO: Mantener la ventilación, prevenir hipoxemia e

hipercapnia.
Ambas pueden ocurrir si la vía respiratoria se obstruye y la
ventilación se reduce (Hipoventilación)

SIGNOS DE OCLUSIÓN: Atragantamiento, respiraciones ruidosas

e irregulares, descenso de la saturación de oxigeno, cianosis.
ATENCIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS POSANESTÉSICOS
(UCPA)
2. Mantenimiento de la vía respiratoria permeable.

Verificar la indicación de oxigeno suplementario y administrarlo.

Valorar la frecuencia y profundidad de las respiraciones, la saturación de oxigeno y los ruidos
respiratorios.
Prevenir Hipoxemia e hipercapnia  evitando obstrucción de la vía aérea: hipoventilación.
(Hiperextensión del cuello – cánula de guedel)
Signos de oclusión: atragantamiento, respiraciones ruidosas e irregulares, descenso de la
SaO2, cianosis.
Cánula Guedel: No retirar hasta que haya signos de acción refleja (arcadas).
Cabecera de 15 -30º si no hay contraindicación. (Ej. Laminectomía)
LIDOCAINA S/E
Edema pulmonar – Embolia pulmonar
Analgesia multimodal
ATENCIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
POSANESTÉSICOS (UCPA)
3. Mantenimiento de la estabilidad cardiovascular
Principales complicaciones: Hipotensión, shock, hemorragia, hipertensión y arritmias.
Para valorar la estabilidad cardiovascular el profesional de enfermería evalúa el
estado mental del paciente, signos vitales, frecuencia y ritmo cardiaco, temperatura,
volumen urinario, color y humedad de la piel.

Despierto: Tiene los ojos abiertos, respuesta verbal y orientado ( responde con claridad a las
preguntas).
Somnoliento: Responde a estímulos verbales y motores.
Escalas de sedación: Escala Rass.
ATENCIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
POSANESTÉSICOS (UCPA)
HIPOTENSIÓN Y SHOCK
Causas: Disminución en el volumen circulante por perdidas de sangre y plasma, hipoventilación,
cambios de posición, medicamentos.
SHOCK HIPOVOLEMICO (+ frecuente)
- Piel fría, diaforética y pálida.
- Taquipnea.
- Cianosis peribucal, encías y lengua.
- Taquicardia, pulso filiforme.
- Inquietud.
- Hipotensión
- Diuresis comprometida
1. Administración oportuna de líquidos IV,
hemoderivados (consideraciones culturales).
2. Administrar oxigeno por cánula, mascarilla o
ventilación mecánica.
3. Administración de fármacos vasodilatadores,
vasoconstrictores para elevar PA (Adrenalina,
noradrenalina 0,05-0,5mcg/kg/min, dobutamina:
increme. diuresis, dopamina: dosis bajas vasodilata.)
4. Cambios de posición: trendelemburg
5. valorar: SV, volumen urinario.
¡OJO, BUSCAR Y SOLUCIONAR LA CAUSA!
HIPERTENSIÓN Y ARRITMIA
Causas Hipertensión:
Dolor, hipercapnia, hipoxemia o sobrecarga hídrica.
Generalmente se solucionan tratando la causa (Ej. Analgesia).
Si no se tratan oportunamente pueden llevar a insuficiencias
ventriculares, isquemias, edema agudo, hemorragias vasculares.

Causas Arritmias:
Desequilibrio hidroelectrolítico, hipotermia, efecto farmacológico,
alcalosis o acidosis metabólica. Las mas frecuentes: TS,
extrasístoles, TV, TSV
ATENCIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
POSANESTÉSICOS (UCPA)
4. Alivio de dolor y ansiedad:
Administración de analgésicos endovenosos: Los opiodes proveen acción más rápida
para el alivio del dolor.
-Analgesia combinada permite administración de dosis mas bajas de opioides.
-Otras opciones empleadas: Cateteres epidurales, analgesia controlada por el
paciente (PCA), bloqueos anestésicos regionales.

ANTES… EVALUE EL DOLOR! Localización, tipo, intensidad. Frecuencia respiratoria y nivel de

conciencia.
ATENCIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
POSANESTÉSICOS (UCPA)
5. Control de nauseas y vomito
Son las complicaciones postoperatorias más comunes y algunos factores que
contribuyen son:
- Sexo femenino, antecedente de cinetosis (mareo), nausea y vomito preoperatorio,
efecto secundario de anestésicos o de opioides, duración y tipo de cirugía.
- el vaciamiento gástrico retrasado y el peristaltismo retardado que resulta del
manejo del intestino durante la cirugía, reanudación precoz de la vía oral.

¿Por qué es importante controlarlas? Riesgo de evisceración, aspiración, dehiscencia de herida. Ofrecer
tto profiláctico, una vez surgen es mas difícil controlarlas.
ATENCIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
POSANESTÉSICOS (UCPA)
- Ante signos y síntomas de nauseas, el paciente debe ser ubicado en posición de seguridad
para prevenir la broncoaspiración.
- Las nauseas y vomito POP se tratan con medicamentos antieméticos o proquineticos como la
metoclopramida (poco efecto) y el ondansetron (alto costo). Dexametasona (costo-efectivo).
Continuar hidratación IV.
- Dependiendo de la cirugía se podría iniciar vía oral con el retorno del reflejo nauseoso. En
cx abdominal hasta que retorne el peristaltismo (Chicle).
- Cuando se aprueba la vía oral, se ofrece primero alimentos líquidos y se continua el tto IV, si
se toleran los líquidos, se suspende el soporte IV y se avanza la dieta hasta que la dieta
normal es tolerada. (excepto: Cx bariátrica)
CONSIDERACIONES DEL ALTA DE LA UCPA
1. Signos vitales estables.
2. Orientado en las tres esferas.
3. Adecuada función respiratoria.
4. SaO2 dentro de parámetros normales >90%
5. Adecuada eliminación (micción) GU >=30ml/hr
6. Tolerancia de la vía oral, ausencia de nauseas y vomito
7. Dolor mínimo o tolerable.
8. Aldrete >8
9. Plan de egreso y recomendaciones para el paciente y familiar.
10. Egreso en compañía de adulto responsable.
 ALDRETE

Valora las condiciones generales del Espontaneo o ante

una orden.
paciente y su disposición para
egresar de la UCPA.
Esta es una valoración objetiva y
debe repetirse a intervalos
regulares (Ej.: 1’, 5’,15’,30’,45’,60’).
COMPLICACIONES POSANÉSTESICAS
ATENCIÓN DE ENFERMERIA DEL PACIENTE
QUIRÚRGICO: POP MEDIATO.
Este inicia cuando el paciente se ha recuperado del todo de su anestesia y en
general, se prolonga durante el tiempo que el paciente permanece internado.
El paciente debe recuperar todas sus funciones básicas.
Se deben tener los mismos cuidados generales que en la fase inmediata para
prevenir futuras complicaciones.
Control estricto de signos vitales, incluida la TEMPERATURA.
ATENCIÓN DE ENFERMERIA DEL PACIENTE
QUIRÚRGICO: POP MEDIATO.
1. PREVENCIÓN COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
- Atelectasias
- Neumonía
INTERVENCIONES:
• Auscultación de ruidos respiratorios anormales (Ej. Estertores – presencia de
secreciones)
• Movilización de secreciones con ejercicios de tos y respiración profunda.
• Deambulación temprana, ingesta de líquidos si no esta contraindicado, incentivo
respiratorio c/2hrs. La analgesia permite la tos mas efectiva.
• Tos contraindicada en: cx intracraneal, ocular y plástica.
• En cx abdominal: puntos de apoyo para prevenir dehiscencia.
ATENCIÓN DE ENFERMERIA DEL PACIENTE
QUIRÚRGICO: POP MEDIATO.
2. FOMENTO DE LA ACTIVIDAD
•Disminuye el riesgo de atelectasia, moviliza secreciones, disminuye la distensión abdominal, estimula
el peristaltismo. Disminuye el riesgo de tromboembolismo. Disminuye progresivamente el dolor al
disminuir el edema.
•Medias antiembólicas en Cirugía de cavidad pélvica.
•Puede ocurrir Hipotensión ortostatica PS desciende 20mmHg PD 10mmHg, POR ELLO HACER
MOVIMIENTO GRADUAL Y ACOMPAÑAMIENTO PARA EVITAR CAIDAS.
•Si hay contraindicación para la deambulación promover los ejercicios en cama.
•Ejercicios de amplitud, abducción y rotación. Flexión y elevación de miembros inferiores. Ejercicios de
contracción abdominal y glútea.
•Promover que el paciente realice la mayor parte de sus actividades de higiene, esto promueve el
movimiento y el autocontrol.
ATENCIÓN DE ENFERMERIA DEL PACIENTE
QUIRÚRGICO: POP MEDIATO.
3. CUIDADOS DE LA HERIDA
Proceso de cicatrización
La cicatrización constituye una parte del proceso normal de curación y reparación de
las heridas mediante la neoformación de tejido conjuntivo que reemplaza una
pérdida de sustancia en el mismo.
El cierre de una herida es el resultado de una serie de reacciones celulares y
moleculares que se produce de forma fisiológica
CLASIFICACIÓN HERIDA QUIRÚRGICA
A. Herida limpia
Herida quirúrgica no infectada en la que no se encuentra inflamación y en la que no se
penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. En adición, las heridas limpias se
cierran primariamente y, si es necesario, se drenan con sistemas de drenaje cerrados. La
frecuencia de infección no debe pasar del 2%.
B. Herida limpia – contaminada
Herida quirúrgica en la cual se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo
condiciones controladas y sin contaminación inusual. Específicamente, operaciones que
comprometen el tracto biliar, el apéndice, la vagina y la orofaringe. Teniendo en cuenta que no
haya evidencia de infección o mayor rotura de la técnica quirúrgica.
La frecuencia de infección puede oscilar entre el 5-10%.
CLASIFICACIÓN HERIDA QUIRÚRGICA
C. Herida contaminada
Heridas abiertas, frescas y accidentales. Cirugías con falla de la técnica quirúrgica estéril (ej.
masaje cardíaco abierto) o derrame abundante de líquido intestinal. Aquellas heridas en las
cuales se encuentran signos de inflamación aguda no purulenta, se deben incluir en esta
categoría.
La infección puede oscilar entre 10 y 20%.
D. Herida sucia
Heridas traumáticas crónicas con retención de tejido desvitalizado o aquéllas que tienen
infección clínica o víscera perforada. Esta definición sugiere que los organismos causantes de
la infección postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes de la cirugía.
La infección puede ocurrir en más del 20%.
FASES DE CICATRIZACIÓN
Desde el momento en que se hace la incisión quirúrgica hasta que la herida cicatriza por
completo, todas las heridas progresan a través de cinco estadios de cicatrización.
El tiempo de cicatrización varía en función de muchos factores, como la edad, el estado
nutricional, la salud general y el tipo y localización de la herida.

1. Hemostasia
2. Inflamatoria
3. Proliferativa
4. Reepitelización
5. Remodelación
 Hemostasia Inflamatoria Proliferativa Reepitelización Maduración

• Elemento • Intervienen • Intervienen • Intervienen • Se reducen los

fundamental: Neutrófilos y fibroblastos, Fibroblastos y fibroblastos y
plaquetas. macrófagos linfoblastos y queratinocitos. las redes
• Activación • Remueven células • El lecho de la capilares.
cascada de la bacterias y endoteliales. herida • Remodelación
coagulación, tejido • Crecimiento contiene tejido del colágeno,
liberación de necrótico e de tejido de regresión
factores de inicia la nuevo y vasos granulación. capilar.
crecimiento, síntesis de sanguíneos. En los bordes Representa un
promueven la colágeno y Fibroblastos se observa proceso a
fase elastina. producen nuevo epitelio largo plazo.
inflamatoria. colágeno. rosado.
TIPOS DE CICATRIZACIÓN
Cicatrización por 1ª intención : Sucede en heridas limpias. En estas heridas se procede a
la aproximación de los bordes de la herida mediante sutura. Produce una cicatriz lineal en
aproximadamente 8- 10 días. Este tipo de incisión quirúrgica cura con rapidez y presenta
escasa cicatriz
Las heridas primariamente cerradas deben protegerse con gasa estéril y/o
cobertura estéril, si está limpia y sin drenajes puede destaparse a las 24 o 48 hrs.
de la cirugía.
Antes de cualquier contacto con la herida y drenajes lavarse las manos con jabón
antiséptico o utilizar gel alcohólico, aunque se utilicen guantes exclusivos.
Para la curación utilizar elementos estériles y técnica aséptica.
¿CÓMO DEBEMOS HACER UNA CURACIÓN DE
HERIDA QUIRÚRGICA?
Cicatrización por 2da intención: Sucede en heridas de espesor total, sin una correcta
aproximación de bordes, o incluso con restos hemorrágicos, cuerpos extraños o tejidos
desvitalizados. El tejido de granulación va creciendo hasta rellenar lentamente la pérdida de
sustancia.
Cicatrización por 3ra intención: Sucede en heridas contaminadas o con presencia de
algún cuerpo extraño y en ellas se aplican los dos tipos anteriores. Cuando se observa
tejido de granulación limpio se cierra mediante intervención quirúrgica. La infección es más
probable. Como los bordes de la herida no están aproximados, el tejido se regenera por
el proceso de granulación. El cierre de la herida da lugar a una cicatriz ancha.
ATENCIÓN DE ENFERMERIA DEL PACIENTE
QUIRÚRGICO: POP MEDIATO.
4. ATENCION DE LOS DRENAJES QUIRURGICOS (Penrose, Hemovack, Jackson-pratt)
- Volumen de drenaje.
- Aspecto del drenaje.
- valoración punto de inserción del dren.
El drenaje de la herida (exudado) se debe al proceso inflamatorio en los primeros dos
estadios de la curación de la herida. El drenaje procede del aporte sanguíneo rico que
rodea al tejido de la herida y está compuesto de líquido y células. El drenaje se describe
como seroso, sanguinolento o purulento.

 El drenaje seroso contiene sobre todo la parte serosa transparente de la sangre. El drenaje
aparece transparente o ligeramente amarillento y tiene una consistencia fina.
 El drenaje sanguinolento contiene una combinación de suero y eritrocitos y tiene un aspecto
espeso y rojizo. Es el tipo más frecuente de drenaje procedente de una herida quirúrgica sin
complicaciones.
 El drenaje purulento está compuesto de leucocitos, restos tisulares y bacterias. Es el
resultado de la infección y tiende a tener una consistencia espesa, con diversos colores
específicos del tipo de microorganismo. También puede tener un olor desagradable.
COMPLICACIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA

La infección del sitio operatorio (ISO) es la segunda causa de infección nosocomial

más frecuentemente reportada.
Los pacientes a los que se les realiza cirugía limpia extrabdominal tienen una
posibilidad de desarrollar infección del sitio operatorio entre 2% y 5%, mientras que
los pacientes a quienes se les practica un procedimiento abdominal hasta 20%.
Los pacientes que desarrollan infección del sitio operatorio tienen mayor
probabilidad de morir, 60% más de ser admitidos en una unidad de cuidado
intensivo y cinco veces de ser rehospitalizados. Por otra parte, la estadía se aumenta
en diez días en promedio y los costos aumentan significativamente.
CRITERIOS CLASIFICACIÓN ISO – POR LA CDC
La ISO se clasifica en:
1. Incisional, que se divide en dos:
A. Incisional superficial  Si compromete piel y tejido subcutáneo.
B. Incisional profunda  Si compromete fascia o músculo.

2. De órgano/espacio. Si compromete cualquier parte de la anatomía o de la

cavidad que haya sido manipulada durante la cirugía
CRITERIOS CLASIFICACIÓN ISO – POR LA CDC
 ISO INCISIONAL SUPERFICIAL
Ocurre dentro de los 30 días siguientes a la cirugía (Día 1 = Fecha del procedimiento). La
infección implica sólo piel o tejido subcutáneo y por lo menos uno de los siguientes criterios:

- Drenaje purulento con o sin confirmación del laboratorio a partir de la incisión

superficial.
- Microorganismos aislados a partir de un cultivo obtenido asépticamente a partir de
fluidos o tejidos de la incisión superficial
- Uno de los siguientes signos de infección: dolor, tumefacción, enrojecimiento o calor, o
apertura deliberada de la herida quirúrgica por un cirujano.
- Diagnóstico de infección superficial realizada por un cirujano o por el médico
tratante.
ISO INCISIONAL SUPERFICIAL
No reportar como infección herida quirúrgica:

 La infección de un punto (secreción confinada a los puntos de penetración de la sutura con mínima
inflamación).
 Una herida por arma cortopunzante infectada, la cual debe reportarse como infección de piel o
de tejidos blandos dependiendo de su profundidad.
 Infección de circuncisión. Infección de la episiotomía. Infección de quemaduras.
 ISO INCISIONAL PROFUNDA
La infección ocurre dentro de los 30 o 90 días posteriores a la cirugía (donde el día
1 = fecha del procedimiento) involucra los tejidos blandos profundos de la incisión,
fascia o musculo.

• Drenaje purulento de la incisión profunda pero no del órgano/espacio comprometido por ella.
• Dehiscencia espontánea de la incisión profunda o incisión abierta deliberadamente por un cirujano
cuando el paciente tiene uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre > 38ºC, dolor localizado o
tumefacción.
• Un absceso u otra evidencia de infección que incluya la incisión profunda encontrada durante el
examen directo, durante la reintervención o por confirmación histopatológica o radiológica.
• Diagnóstico de infección profunda realizada por un cirujano o por el médico tratante
 ISO ÓRGANO/ESPACIO
La infección ocurre dentro de los 30 o 90 días posteriores a la cirugía (donde el día 1 =
fecha del procedimiento) la infección involucra cualquier parte de la anatomía diferente
a la incisión (piel, fascia, capa muscular) que ha sido abierto o manipulado durante una
operación.

• Drenaje purulento a partir del dren dejado en el órgano/espacio.

• Organismo aislado de un cultivo tomado asépticamente a partir de un cultivo de un fluido o del tejido
de un órgano/espacio. Un absceso u otra evidencia de infección que compromete el órgano o espacio
durante el examen directo, en una reintervención o por examen histopatológico o evaluación
radiológica.
• Diagnóstico de infección de órgano/espacio realizado por un cirujano o por el médico que atiende el
paciente.

Cumple al menos un criterio de la tabla 13

OTRAS COMPLICACIONES DE LA HERIDA
La dehiscencia es la separación en capas de la herida por incisión. El tratamiento
depende de la extensión de la ruptura de la herida. Si la dehiscencia es extensa, la
incisión debe volver a suturarse en el quirófano.

La evisceración es la protrusión de órganos a través de una dehiscencia de la herida Estas

complicaciones graves pueden deberse a un retraso en la curación de la herida o
inmediatamente después de la intervención. También se producen tras un esfuerzo (tos,
estornudos o vómitos).

Cuando se produce la dehiscencia, cubrir de inmediato la herida con un vendaje estéril

humedecido en solución salina normal. Se lleva a cabo una intervención urgente para
reparar estas situaciones
ETIQUETAS DIAGNOSTICAS DE ENFERMERÍA
Alto riesgo de falla hemodinámica: gasto cardíaco disminuido.
Alteración de la integridad cutánea r/c herida quirúrgica
Alteración de la respuesta inmune r/c con stress cirugía.
Alto riesgo de lesión r/c perdida de la capacidad sensorial.
Alteración hidroelectrolítica r/c desbalance ingresos y egresos.
Dolor r/c traumatismo quirúrgico.
Ansiedad.
Retención urinaria r/c perdida del tono vesical por anestesia.
Alteración del patrón de actividad y reposo r/c indicaciones médicas post-cirugía
Alteración del patrón de alimentación r/c perdida de la función motora gástrica por anestesia.
Alteración del intercambio gaseoso r/c perdida de la movilidad y efecto depresor anestesia
BIBLIOGRAFÍA PARA CONSULTAR
Lewis, Sharon Mantik. Medical surgical nursing assement and management of clinical
problems. Elsevier. 2014 – capitulo 20
Brunner, Lilian., Suddart, Doris. Enfermería medico quirúrgica. Wolters Kluwer.2013 –
Unidad 2
LeMone, Priscilla. Enfermería medicoquirúrgica: pensamiento crítico en la asistencia
del paciente. Madrid Pearson. 2009