05-06 DIURÉTICOS 😊

 DIURÉTICO  agente que incrementa el volumen de orina

 “natriurético” causa un aumento en la excreción renal de sodio
 “acuarético” eleva la excreción de agua libre de soluto
**Uso: hipertensión arterial, edemas importantes
**Clasificación:
- DIURÉTICOS DE ASA  a nivel de segmento grueso de
asa de Henle en cotransportador Na+2/K+/2Cl-
- TIPO TIAZIDAS  a nivel de túbulo contorneado distal
- AHORRADORES DE POTASIO  a nivel de túbulo
colector

- INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA  ya no

son muy utilizados
- OSMÓTICOS Excretan soluto y por lo tanto arrastran
agua
 Manitol  Utilizados para reducir edema cerebral

**Diabetes  puede generar diuresis osmótica ¿?  Glucosuria  arrastra agua

TÚBULO PROXIMAL:

 Segmento S1
 Reabsorcion de un 65% de Na+/ K+/ Ca+2 y Mg+2
**Cotransportador NHE3  permite reabsorción de Na+ por
cotransporte de H+
**SGLT  permiten ingreso de Na+ en conjunto de glucosa
***Ingreso de sodio a la célula  siempre es acompañado de algo
**Presencia de ANHIDRASA CARBÓNICA  reabsorción de HCO3-
 Importante la funcion de H+

 Segmento S2:
 Hidrogenión secretado lo hará con intercambio por el Na+ pero
se tendera a EXCRETAR MAS
 La orina de esa zona será mas ACIDA ya que habrá mas [ ] de H+
 Cloruro comienza a aumentar su gradiente de [ ]  Tiende a
ingresar a la célula
 Se produce una DIFUSIÓN en conjunto al Na+
 **A nivel DEL SEGMENTO S2  es donde se secretan aniones orgánicos  es
donde se secretan los fármacos (AINES, diuréticos, antibióticos)
 Fármacos no pueden ingresar por el glomérulo  por lo tanto utilizan
otros mecanismos para ingresar a nivel de los túbulos

 DIURÉTICOS DE ASA .
 Son los que tienen mayor potencia
 Acción a nivel DEL SEGMENTO GRUESO DEL ASA DE HENLE
 SON ANIONES ORGÁNICOS  basados en la SULFONAMIDA
 acción es en el lumen celular y macula densa
 inhiben el cotransporte eléctrico
**FUROSEMIDA, TORASEMIDA , BUMETANIDA (más utilizados)

**RAMA DELGADA ASCENDENTE  Es relativamente impermeable al agua, pero permeable a algunos solutos
**RAMA ASCENDENTE GRUESA  Segmento denominado “diluyente” urinario  por reabsorción de sal que
diluye el líquido tubular
 Es casi impermeable al agua
**Porción MEDULAR –> contribuir a la hipertonicidad medular 
funcion importante en la [ ] de la orina
 NKCC2 (reabsorbe Na+, K+ y 2Cl-)  reabsorbe un 25% total
del sodio
**Transporte de Na+  también afectara al transporte de Ca+2 y
Mg+2 y eso produce algunos efectos adversos
 Este transportador es bloqueado selectivamente por los agentes
diuréticos conocidos como diuréticos
 La acción del transportador contribuye al exceso de acumulación de
K+ dentro de la célula
 La difusión de K+ a la luz tubular (POR CANALES ROMK)  CAUSARA POTENCIAL ELÉCTRICO POSITIVO
 Potencial eléctrico  proporciona FUERZA MOTRIZ  se reabsorben Cationes (Ca+2 y Mg+2 )
*Mecanismo de acción:
 Inhiben selectivamente la reabsorción de NaCl en Rama
ascendente Gruesa
 Actúan en BOLSILLO donde se UNE EL CLORURO EN ESE
TRANSPORTADOR
 SOLAMENTE INTERACTÚA (no es absorbido o no pasa por el
transportador)
 Queda BLOQUEANDO por su tamaño el transportador

**Diuréticos  la mayoría se secreta a nivel del túbulo contorneado

proximal
 Los AINEs  (indometacina), que pueden interferir con las acciones de los diuréticos de asa al reducir
la síntesis de las prostaglandinas en el riñón.
 PGE2, inhibe el transporte de sal en la rama ascendente gruesa y, por
tanto, participa en las acciones renales de los diuréticos de asa

**Farmacodinamia:
 Los diuréticos de asa también han demostrado inducir la expresión de la ciclooxigenasa COX-2, que
participa en la síntesis de las prostaglandinas
 Agentes de asa tienen efectos directos sobre el flujo sanguíneo:
- furosemida aumenta el flujo sanguíneo renal a través de las acciones de la prostaglandina en la
vasculatura renal
- furosemida como el ácido etacrínico reducen la congestión pulmonar y las presiones de llenado del
ventrículo izquierdo en la insuficiencia cardiaca
** efectos sobre el tono vascular periférico también se deben a la liberación de prostaglandinas renales
 El uso prolongado puede causar hipomagnesemia significativa en algunos pacientes.
 Debido que la vitamina D induce la absorción intestinal de Ca2+ y puede incrementarse la reabsorción
renal de Ca2+ inducida por la hormona paratiroidea

 Farmacocinética:
 Se absorben con rapidez
 Se eliminan por el riñon por filtración glomerular
** bumetanida es un diurético de asa mucho más potente 
Farmacocinética similar a la torsemida
**tiene 40% más de potencia que furosemida  tiene
mayor reacciones adversas
 La semivida depende de la función renal
 Su actividad diurética se correlaciona con su
secreción por el túbulo proximal.
  administración simultánea de agentes como los AINES o el probenecid, los cuales compiten por la
secreción ácida débil en el túbulo proximal
 REDUCEN LA SECRECIÓN DE DIURÉTICOS DE ASA
**Furosemida  corta vida media (1,5-2 hrs)
**En general las vidas medias son cortas  NUTRIEREIS  de comienzo estará disminuida
 Entre 4 a 6 hrs después de administración de diurético vía oral  se observarán los cambios o efectos
**Su alta unión a proteínas plasmaticas produce que los volúmenes de distribución sean más bajos
** torsemida tiene, al menos, un metabolito activo con una semivida considerablemente más larga que la del
compuesto original

 Qué hacer con la dosis si cambiamos la administración intravenosa a vía ora

**Macula densa es más sensible al cloruro
 Puede sensar la [ ] de sal que esta llegando  Indicara que se reabsorba mayor cantidad de sal y por
ende de fluido
 Aumenta eje renina-angiotensina- aldosterona
**Indicaciones clínicas:
 más importantes para el uso de los diuréticos de asa incluyen el edema agudo del pulmón y otros
estados edematosos
 eficaz agente antihipertensivo, especialmente en presencia de la insuficiencia renal
 hipercalcemia, la hipercalemia, la insuficiencia renal aguda y la sobredosis de aniones.

**REACCIONES ADVERSAS: (ver libro Katsung explicación de algunas)

  ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS  Hipomagnesemia  condicionada por un uso cronico de
agentes de asa
- Con mayor frecuencia en pacientes con deficiencia de Mg+2 en la dieta

 ALTERACIONES ÁCIDO-BASE  Alcalosis metabólica hipocalemia  aumentan la liberación de Na+ en

el ducto colector
- El aumento de Na+ conduce a una mayor secreción de K+ y H+, produciendo ALCALOSIS
- Es muy común y puede revertirse mediante restitución de K+ y corrección de la hipovolemia

 HIPERURICEMIA  causado por el aumento de la HIPOVOLEMIA asociada a REABSORCIÓN DE ÁCIDO

ÚRICO en el túbulo proximal
- Prevenible con uso de dosis más bajas  así previene la hipovolemia

 HIPERGLICEMIA
 ALTERACIONES PERFIL LIPÍDICO

 OTOTOXICIDAD  causan pérdida de audición relacionada con LA DOSIS

- Común en pacientes con funcion renal disminuida o que estén tomando antibióticos aminoglucósidos

 REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD  erupción cutánea, la eosinofilia y la nefritis intersticial son

efectos adversos ocasionales de estos fármacos
- Se resuelve con la retirada del medicamento

**El uso excesivo de cualquier diurético es peligroso en la cirrosis hepática, la insuficiencia renal terminal o
en la insuficiencia cardiaca.

 TIAZIDAS Y TIPO TIAZIDAS :

 Inhiben el transporte de NaCl a nivel de TÚBULO CONTORNEADO DISTAL
  Algunos pueden tener acción en la inhibición de la anhidrasa carbónica (clortalidona)
 Tienen un GRUPO SULFONAMIDA NO SUSTITUIDO
**Prototipo  HIDROCLOROTIAZIDA

 Farmacocinética:
- Todas pueden
administrarse por vía oral
- Clorotiazida  no es muy soluble en lípidos y sus dosis son grandes
**Unica tiazida disponible para ADMINISTRACIÓN VÍA PARENTERAL
- Clortalidona se absorbe con lentitud y tiene una mayor duración de acción
- Todas las tiazidas secretadas por el SISTEMA SECRETOR DE ÁCIDOS ÚRICO
- Pueden mitigar la secreción de A. Úrico y elevar los niveles séricos de Ácido úrico

 Farmacodinamia
 INHIBEN la
REABSORCIÓN DE NaCl desde el lado luminar del TÚBULO CONTORNEADO DISTAL
 Bloquea transportador NCC (Na+/Cl-)
 Mejoran la reabsorción de Ca+2 en la rama gruesa ascendente del
asa de Henle
 Inducen una reabsorción pasiva de Na+ y Ca+2 en el T. PROXIMAL
 Acción de las tiazidas depende en parte de la producción renal de las
prostaglandinas  acción puede ser inhibida por AINES
** tiazidas a veces son útiles en la prevención de cálculos renales que contienen calcio causados por la
hipercalciuria
**pueden reducir modestamente el riesgo de fracturas osteoporóticas

 Indicaciones clínicas:
- HIPERTENSIÓN
- INSUFICIENCIA CARDIACA
- NEFROLITIASIS DEBIDO A HIPERCALCIURIA IDIOPÁTICA
- DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA

 REACCIONES ADVERSAS
- HIPOCALEMIA  Similares a las de diuréticos de asa por aumento de Na+ y por ende de K+ y H+

- HIPONATREMIA  Causada por una combinación de la elevación de la ADH inducida por la

hipovolemia
 la reducción en la capacidad de dilución del riñón
 aumento de la sed.

- HIPOMAGNESEMIA

- ALCALOSIS METABÓLICA HIPERGLICEMIA  Puede ocurrir en pacientes diabéticos

 Ocurre generalmente en dosis altas de HIDROCLOROTIAZIDA
 Se debe a una alteración en la liberacion de insulina y la disminución de la utilización de glucosa por
los tejidos
 Tienen un efecto débil sobre los canales de K+/ATPasa que inducen liberación de insulina en el
páncreas (INHIBIENDO A ESE CANAL)
 Efecto en estos canales se agrava con la HIPOCALEMIA  tiazidas pueden causar hipocalemia

- ALTERACIONES PERFIL LIPÍDICO  hiperlipidemia  aumentan en un 5-15% el colesterol sérico y LDL

- HIPERURICEMIA
- ELEVACIÓN DE CREATININURIA
- FOTOSENSIBILIDAD
- RIESGO CÁNCER DE PIEL
  AHORRADORES DE POTASIO :
 PREVIENEN LA SECRECIÓN DE K+
 Antagonizan los EFECTOS DE LA ALDOSTERONA EN EL TÚBULO COLECTOR
 Inhibición puede ser por :
- ANTAGONISMO FARMACOLÓGICO (en receptores mineralocorticoides)  ESPIRONOLACTONA
- INHIBICIÓN DEL INFLUJO DE Na+ (por canales iónicos en membrana luminal)  AMILORIDA

 ESPIRONOLACTONA  esteroide sintetico, es antagonista

competitivo de la aldosterona
Su duración e inicio de acción determinado por sus metabolitos (canrenona y 7-
α-espirolactona)
Metabolizado en el HÍGADO
Semivida LARGA
 Se une con gran afinidad e inhibe con fuerza el receptor de andrógenos, que es una fuente importante
de efectos secundarios en los hombre
 EPLERENONA  es un análogo de la espironolactona con una selectividad mayor para el receptor
mineralocorticoide

 BLOQUEADORES ENaC:
 AMILORIDA Y EL TRIAMTERENO  son inhibidores directos del influjo de Na+ en el CCT
**TRIAMTERENO  se metaboliza en el hígado, pero la excreción renal es una ruta principal de eliminación
para la forma activa y los metabolitos.
 Tiene una semivida más corta
**AMILORIDA  NO SE METABOLIZA

 FARMACODINÁMICA:
  diuréticos ahorradores de K+  Reducen la absorción de Na+ en los túbulos y conductos colectores
**ESPIRONOLACTONA Y LA EPLERENONA se unen a los receptores de los mineralocorticoides y mitigan la
actividad de la aldosterona.
**AMILORIDA Y EL TRIAMTERENO no bloquean a la aldosterona, sino que interfieren de manera directa
con la entrada del Na+ a través de los canales epiteliales de Na+ (ENaC) (en el túbulo colector)
 son diuréticos porque la secreción de K+ se combina con la entrada de Na+, por lo tanto son
ahorradores de K+

**ACCIÓN DE AINES PUEDEN INTERFERIR EN ACCIÓN DE AHORRADORES DE K+

 Indicaciones clínicas:
 son más útiles en estados de exceso de mineralocorticoides o hiperaldosteronismo
* hiperaldosteronismo primaria (síndrome de Conn, producción de hormona adrenocorticotrópica
ectópica)
*hiperaldosteronismo secundario (provocado por la insuficiencia cardiaca, la cirrosis hepática, el
síndrome nefrótico
 Contexto de la secreción aumentada de los mineralocorticoides y entrega excesiva de Na+ a los sitios
de la nefrona distal, se produce pérdida renal de K+
 dosis bajas de la eplerenona (25- 50 mg/d) pueden interferir con algunos de los efectos fibróticos e
inflamatorios de la aldosterona.

 REACCIONES ADVERSAS:
- ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS 
**HIPERCALEMIA  Por reducción de la excreción de K+
 Riesgo aumenta en enfermedades renales o en el uso de medicamentos que inhiben la renina o
actividad de angiotensina II
 Hipercalemia es más común cuando se usan diuréticos ahorradores de K+ como el único agente
diurético,

**ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLORÉMICA  Al inhibir la secreción de H+ en paralelo con la secreción de K+

- GINECOMASTIA  Por acción de otros receptores de esteroides
 Presumible que sean mas notorios en uso con espironolactona para receptor mineralocorticoide
- NÁUSEAS, EMESIS
- CEFALEA
- INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
- NEFROLITIASIS
- NEFRITIS INTERSTICIAL
**Contraindicaciones:
 Pacientes con insuficiencia renal crónica son especialmente vulnerables (a hipercalcemia) y rara vez
deben tratarse con estos diuréticos

 Administración oral del K+ debe suspenderse, si se administran diuréticos ahorradores de K+

 Uso concomitante de otros agentes que bloquean el sistema renina-angiotensina (betabloqueadores,

inhibidores de la ACE, bloqueadores del receptor de la angiotensina) aumenta la probabilidad de
hipercalemia

 Pacientes con enfermedad hepática pueden tener un metabolismo alterado del triamtereno y de la
espironolactona, por lo que la dosificación debe ajustarse con cuidado

 inhibidores potentes del CYP3A4 (eritromicina, el fluconazol, el diltiazem y el jugo de toronja) pueden
aumentar marcadamente los niveles de la eplerenona en sangre

(**Pagina 282 del kutzman explica el uso de distintos diuréticos)