1937.

Inhibidores de anhidrasa carbnica

1957

Diurticos
Elvia Rodrguez Montalvo E. Mauricio Vera M. Blanca E. Ramrez Celestino Guadalupe Prez Garca

Introduccin
Diurtico Natriurtico

Compuesto que aumenta el volumen urinario

Incrementa excrecin renal de sodio

Incrementa excrecin de agua sin solutos

Acuartico

Antagonistas de h. antidiurtica

Diurticos osmticos

Mecanismos del transporte tubular renal

Tbulo proximal
Reabsorcin NaHCO3 (85%) NaCl (66%) K (65%) Agua (60%) Glucosa Aminocidos Solutos orgnicos

Inhibidores de anhidrasa carbnica Acetazolamida

Adenosina

tasa de filtracin glomerular

resorcin proximal de Na
Hipoxia y consumo de ATP NHE3

HCO3 y solutos orgnicos eliminados de lquido tubular

Lquido luminal residual NaCl

Intercambio Cl

pH luminal desciende

Resorcin de Na contina

H ya no se une a HCO3

Agua se reabsorbe como respuesta a fuerzas osmticas Concentracin de soluto impermeable (inulina) aumenta
Soluto no permeable (manitol) en el lquido tubular, la resorcin de agua incrementa la concentracin de soluto, por lo que conforme disminuyen las concentraciones de sal se impide la resorcin de agua

Asa de Henle
Agua se excreta por fuerzas osmticas

Manitol se opone a extraccin de agua

Rama ascendente delgada relativamente impermeable al agua Rama ascendente gruesa reabsorbe NaCl (25%) Impermeable al agua

Tbulo contorneado distal

Resorcin de 10% de NaCl

Relativamente impermeable al agua

NNC: Sensible a tiazida

Sistema del tbulo colector

2 5% de resorcin renal de NaCl Clulas principales: Transporte de Na, K y agua

Mineralocorticoides

Mayor secrecin de K en el rion

Clulas intercaladas Secrecin de H (clulas ) y bicarbonato (clulas )

ADH estimula insercin de molculas UT1 transportadoras de urea en membranas apicales

FARMACOLOGIA BASICA DE LOS DIURETICOS

 LA ANHIDRASA CARBONICA PREDOMINA EN LA ML

DEL TCP.
CATALIZA LA DEHIDRATACION DE H2CO3. TAMBIEN BLOQUEAN LA REABSORCION DE NaHCO3 Y ORIGINAN DIURESIS. SON LOS ANTECESORES DE LOS DIURETICOS

ACTUALES.
EL INHIBIDOR PORTOTIPICO DE ESTA CATEGORIA DE FARMACOS ES LA ACETAZOLAMIDA

 LOS IAC SE ABSORBEN DE MANERA SATISFACTORIA DESPUES DE ADMINISTRACION ORAL A LOS 30 MIN HAY INCREMENTO DEL Ph DE LA ORINA POR DIURESIS DE HCO3. ALCANZA SU MAXIMA A LAS 2H Y PERSISTE HASA 12 H. SE SECRETA EN EL SEGMENTO S2 DEL TCP.

EN CASO DE DISFUNCION RENAL DISMINUIR DOSIS.

 LA INHIBICION DE LA ACTIVIDAD DE LA AC DEPRIME LA REABSORCION DE HCO3 EN TCP. EN UNA DOSIS MAXIMA SEGURAS DE INHIBE EL 85% EN TCP. EL 45% DE LA INHIBICION TOTAL DE HCO2 DEL RION. LA INHICION CAUSA ACIDOSIS METABOLICA

HIPERCLOREMICA.
HAY UNA MAYOR REABSOCION DE CLORURO DE SODIO. EL EFECTO DEL LA ACETAZOLAMIDA DISMINUYE SI SE

GLAUCOMA La disminucin en la formacin de humor acuoso por IAC aminora la tensin interior del ojo. Inhibidores tpicamente activos ( dorzolamida, brinzolamida) Disminuyen la tensin intraocular sin generar concentraciones detectables en plasma. ALCALINIZACION DE LA ORINA una orina acida absorbe fcilmente acido rico, cistina y otros cidos dbiles. Al alcalinizar la orina se excretan cistina (cistinuria) y otros cidos. Si no se administra bicarbonato de forma continua el efecto de la acetazolamida solo dura 3 das ( en tratamiento prolongado es necesaria su adm).

ALCALOSIS METABOLICA Puede tratarse por correccin de las anomalas de potasemia corporal , volumen intravascular o en la concentracin de mineralcorticoides. La acetazolamida es til para corregir la alcalosis y generar una pequea diuresis adicional. Es muy til en para corregir a breve plazo la alcalosis metablica por acidosis respiratoria MAL AGUDO DE MONTAA Personas que ascienden por arriba de los 3,000 mda (debilidad, mareos, nauseas y cefalea) Baja intensidad y pocos das (casos graves son letales). La acetazolamida disminuye la formacin de LCR intensifica la ventilacin y disminuye los sntomas.

OTROS USOS Complementos en el tratamiento de la epilepsia y en algunas formas de parlisis peridica hipopotasemica, as como para incrementar la excrecin de fosfatos por orina durante la hiperfosfatemia intensa.

ACIDOSIS METABOLICA HIPERCLOREMICA Surge como una consecuencia de la disminucion de las reservas corporales de HCO3 que persiste durante largo tiempo por IAC y limita su eficacia.

CALCULOS RENALES La fosfaturia y la hipercalciuria se producen en la respuesta bicarbonaturica a IAC. A largo plazo disminuye la excrecin de factores solubilizantes ( citrato) por riones. Las sales de calcio son insolubles en pH alcalino.

PERDIDA DE POTASIO POR RIONES Se pierde potasio porque hay mucha reabsorcin de sodio al tbulo colector con HCO3 . Se intensifica el potencial elctrico luz negativo en TC y se intensifica la excrecin de potasio. Los nuevos antagonistas del receptor A1 de adenosina evitan tales manifestacin toxicas al disminuir la resorcin de sodio en el TCP Y TC. OTROS EFECTOS TOXICOS Pueden causar parestesias y somnolencia. Se pueden acumular en sujetos con insuficiencia renal y tener efectos txicos a nivel nervioso.

 Inhiben de manera selectiva la reabsorcin de cloruro de calcio en la rama ascendente gruesa (TAL). Su efecto no se frena con la aparicin de acidosis. Estos diurticos son los de mayor eficacia entre todos los frmacos de esta categora.

 Los dos frmacos prototpicos son la furosemida y el acido etacrinico. Otros diurticos sulfonamidicos son la bumetanida y torsemida. El acido etacrinico es derivado del acido fenoxiacetico ( una cetona y un metileno) Los diurticos orgnicos mercuriales tambin inhiben el transporte de cloruro de sodio en el TAL ( efectos txicos)

 Los Diurticos de asa se absorben con rapidez y el rin los

elimina por filtracin glomerular y secrecin tubular.

La torsemida tiene un absorcin mas rpida (1h) que la furosemida ( 2-3h) en adm. Oral.

La furosemida tiene un efecto de (2-3 h) y la torsemida de (4-6).

La vida media depende de la funcin renal. La disminucin de secrecin de estos agentes se puede deber

a la administracin de agente antiinflamatorios no esteroideos o

probenecid que compiten por la secrecin de cidos dbiles (TCP).

 Estos diurticos inhiben NKCC2 (transportador luminal de Na-

/K-/2Cl en la TAL.
Disminuye la resorcion de cloruro de sodio y tambin reducen el potencial luz positivo

Este potencial impulsa la resorcion de cationes divalentes en

el asa de henle ( aumenta la excrecin de magnesio y calcio). Un uso prolongado puede ocasionar hipomagnesemia.

La Absorcin intestinal del calcio por la vitamina D aumenta y

se reabsorben este ion en TCD ( no causan hipocalcemia).

 Los Diurticos de asa tambin inducen la expresin de una ciclooxigenasas (COX-2) que participan en la sntesis de prostaglandinas a partir del acido araquinodico. La PGE2 inhibe el transporte de cloruro de socio en TAL. Los antiinflamatorios no esteroideos como la indometacina disminuyen la actividad ciclooxigenasa ( intervienen en la

accin de los diurticos de asa)

La furosemida intensifica la corriente sangunea por riones. Tambin disminuyen la congestin pulmonar y las tensiones

de llenado del VI en Insuficiencia cardiaca antes de la

diuresis.

 Las indicaciones mas importantes para utilizar los diurticos de asa son edema pulmonar agudo, cuadros edematosos e hipercalcemia. Tambin en la hiperpotasemia, insuficiencia renal aguda y sobredosis de aniones.

HIPERPOTASEMIA Solo en cuadros leves o graves con accin inmediata . Intensifican la excrecin de potasio por la orina que se amplifica por la administracin de sodio y agua. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Los diurticos de asa intensifican la excrecin de potasio en caso de IRA. NO ACORTAN LA DURACION DEL PROBLEMA. Pueden aliviar la obstruccin intratubular en caso de descarga de pigmentos de origen sanguneo Pueden empeorar la formacin de cilindros en el mieloma y la nefropata en cadena ligeras

SOBREDOSIS POR ANIONES Son tiles para combatir la ingestin de bromuro, floruro y yoduro en niveles txicos que son reabsorbidos por TAL.

ALCALOSIS METABOLICA HIPOPOTASEMICA Al inhibir la reabsorcin de cloruro de sodio en TAL, aumenta la llegada de este al conducto colector por el aumento de la secrecin de iones de potasio e hidrogeno. Se revierte por reposicin de potasio y correccin de la hipovolemia

OTOTOXICIDAD Causan hipoacusia vinculada con la dosis ( reversible)

HIPERRURICEMIA O ATAQUES DE GOTA Depende de la reabsorcion de acido urico en el TCP vinculada con la hipovolemia Se puede prevenir (disminuyendo la dosis) HIPOMAGNESIEMIA REACCIONES ALERGICAS Y DE OTRO TIPO Erupciones cutneas, eosinofilia y nefritis intersticial. Los efectos txicos tienen solucin inmediata interrumpir el medicamento. Deshidratacin intensa, hiponatremia.

al

 La furosemida, bumetanida y tosemia pueden mostrar una reactividad alrgica cruzada (comn) en personas sensibles a otras sulfonamidas. El uso excesivo de cualquier diurtico es peligroso en caso de cirrosis heptica, insuficiencia renal o cardiaca.

Tiazdicos
Inhiben transporte NaCl

Prototpica: Hidroclorotiazida

Aspectos qumicos y farmacocintica

Grupo sulfonamidico no sustituido VO: diferencias en el metabolismo Clorotiazida: no liposoluble, Parenteral (dosis grandes) Clortalidona: absorcin lenta , accin mayor Indapamina: cantidad suficiente excreta en el rin,

efecto en el tbulo contorneado distal

Aspectos qumicos y farmacocinticas

Secretan:

Sistema de secrecin de cidos orgnicos del tbulo proximal Compiten por secrecin de acido rico

Aminorar secrecin del acido y aumentar

concentracin en suero

Farmacodinmica
Inhiben resorcin NaCl

Intensifican resorcin de

calcio

Tbulo proximal: la disminucin volumtrica incrementa el sodio y resorcin pasiva de calcio Tbulo contorneado distal: disminucion sodio intensifica intercambio Na/Ca en membrana basolateral, incrementa resorcion de calcio

 Desenmascaran a la

hipercalcemia
Tratar clculos renales

Accin depende de PG
Acciones inhibidas por

AINE

Indicaciones clnicas y dosis

1. 2.

Hipertensin
Insuficiencia cardiaca Nefrolitiasis por hipercalciuria idioptica Diabetes inspida nefrogena

3.

4.

Efectos txicos
Alcalosis metablica hipopotasemica e hiperuricemia

Intolerancia a carbohidratos
Hiperglucemia:

Semejantes a los que

surgen con el uso de diurticos que actan en el asa de henle.

Diabticos/ intolerantes a la glucosa Efecto: disminucin liberacin de insulina, mejor utilizacin de glucosa Reversible si se corrige hipopotasemia

Efectos txicos
Hiperlipidemia Hiponatriemia
Efecto adverso

Aumentan 5-15%

concentraciones de colesterol srico total y LDL

Niveles regresan a

importante Consecuencia:

Incremento de ADH por hipovolemia Disminucin capacidad dilucin del rin Intensificacin de la sed

normalidad despus de uso duradero

Evita: reducir dosis

frmaco / reducir ingesta agua

Efectos txicos
Reacciones alrgicas
Sulfanomidas: reacciones

Otros efectos txicos

cruzadas

Debilidad Fatiga facil Parestesias similares a

Fotosensibilidad o

dermatitis generalizada graves:

Raras veces aparecen

Anemia hemoltica Trompocitopenia Pancreatitis necrosante aguda

las de los inhibidores de anhidrasa carbonica Impotencia

Contraindicaciones
Uso excesivo peligroso en personas con: Cirrosis heptica

Insuficiencia renal apenas compesada

Insuficiencia cardiaca

Diurticos ahorradores de potasio

Antagonizan efectos de aldosterona en porcin

cortical y distal de tbulos colectores

Inhibicin Antagonismo directo de los receptores mineralocorticoides ( espironolactona, eplerenona)

Inhibicin de penetracin de Na por sus conductos en la membrana ( amilorida, triamtereno)

Aspectos qumicos y farmacocintica

Espironolactona

Esteroide sinttico, acta como antagonista competitivo de la aldosterona Actuacin y duracin : cintica de respuesta en tejido efector Hgado: inactivacin Comienzo accin lento : das para efecto teraputico pleno

Aspectos qumicos y farmacocintica

Eplerenona

Anlogo de la espironolactona Selectividad mayor a receptores Menos activa en receptores de andrgeno y progesterona: menor efectos adversos

Aspectos qumicos y farmacocintica

Amilorida y triamtereno

Inhibidores directos sodio en TCC Triamtereno : metaboliza en hgado,; excrecin y eliminacin de forma activa y metabolitos en rin Vida media breve, administrarse mayor frecuencia que amilorida

Farmacodinmica

Disminuyen absorcin de Na en tbulos y conductos

colectores
Antagonistas de aldosterona: Interfieren

Farmacodinmica
Espironolactona y eplerenona: receptores de

mineralocorticoides, disminuyen actividad de aldosterona

Amilorida y triamtereno: interfieren directamente en

penetracin de Na por sus conductos en membrana apical del tubo colector.

Secrecin de K acoplada a penetracin de Na

Farmacodinmica
Acciones de antagonistas: dependen de produccin

de PG en riones

Acciones de diurticos ahorradores de potasio

pueden inhibirse por AINES

Indicaciones clnicas y dosis

tiles en estados de exceso de mineralocorticoides o

hiperaldosteroidismo causado por:

Hipersecrecin primaria
Sndrome de Conn Produccin ectpica de hormona adrenocorticotropica

Hipersecrecin secundaria
Insuficiencia cardiaca Cirrosis heptica Sndrome nefrtico Trastornos que acompaan a disminucin del volumen vascular efectivo

Indicaciones clnicas y dosis

Mayor secrecin de mineralocorticoides y aporte

excesivo de Na a neurona distal perdida de K

Diurticos ahorradores de potasio tiles Dosis pequeas de eplerenona (25-50mg/dia)

interferir en efectos fibroticos e inflamatorios de aldosterona aminora albuminuria en diabticos

Disminuye defectos del riego del miocardio despus de l infarto a esta capa

Efectos txicos
Hiperpotasiemia
Excrecin de K por

Acidosis metablica hipercloremica

orina moderada, leve, mortal Agrava: presencia de nefropata o uso de frmacos que aminoran o inhiben actividad renina o actividad angiotensina II

Inhibir secrecin de

hidrogeniones y K acidosis similar a la que surge con acidosis tubular renal tipo IV

Efectos txicos
Ginecomastia Insuficiencia renal aguda

Esteroides sintticos:

Causa:

anomalas endocrinas al actuar en receptores de otros esteroides Espironolactona

Combinacin de triamtereno e indometacina

Ginecomastia Impotencia e hiperplasia prosttica benigna

Efectos txicos
Clculos renales

Triamtereno: escasa solubilidad

Precipitarse en orina y originar clculos renales

Contraindicaciones
Pueden ocasionar

hiperpotasiemia grave e incluso letal en sujetos susceptibles administran estos diurticos

Interrumpir K (VO) si se

Pacientes con

hepatopatas: disminucin metabolismo de triamtereno y espironolactona (ajustar dosis)

Agentes que alteran la excrecin de agua

Diurticos osmticos Tbulo proximal y porcin descendente del asa de Henle permeables al agua Agente osmticamente activo filtrado no resorbido origina retencin de agua y estimula diuresis hdrica

Frmacos usados para disminuir la presin intracraneal y estimular la eliminacin rpida de toxinas por riones

MANITOL

Farmacocintica
Absorcin en el TD: insignificante VO: origina diarrea osmtica

Debe administrarse por va parenteral

No se metaboliza, excreta por filtracin glomerular

(30-60 min) sin resorcin o secrecin tubular importante

Farmacodinmica
Sitio de accin: tbulo proximal y porcin descendente

del asa de Henle

Antagonizan la accin de ADH en tbulo colector Presencia de manito (soluto no resorbible) impide

absorcin normal de agua al interponer fuerza osmtica contraria AUMENTA EL VOLUMEN DE ORINA resorcion de Na y H2O

Disminuye el contacto liquido-epitelio tubular, aminora

Indicaciones clnicas y dosis

Incremento del volumen de orina

Utilizar para conservar el volumen de orina y evitar anuria que surgira por presentacin de grandes cargas de pigmentos al rin Sujetos oliguricos: utilizar prueba de manitol (12.5 g via endovenosa) antes de administrarlo por goteo continuo Interrumpir salvo que se de un reporte de diuresis (mas de 50 ml/h durante las primeras 3 horas) 1-2 h repetir dosis de 12.5 a 25 g de manitol para conservar diuresis con velocidad mayor de 100 ml/h No usarlo por largo tiempo

Indicaciones clinicas y dosis

Disminucin de las presiones intracraneal e

intraocular

Alteran fuerzas de Starling: disminuye volumen intracelular Efecto: disminuir presin intracraneal en trastornos neurolgicos / Reducir presin intraocular antes de procedimientos oftalmologicos Va endovenosa: 1-2 g de manitol/kg de peso Presin intracraneal: disminuir en plazo de 60 a 90 min

Efectos txicos
Expansin del volumen intracelular Manitol se distribuye rpidamente en compartimiento EC: atrae agua

Antes de diuresis: expansin volumen EC y aparicin de hiponatremia Complica Insuficiencia Cardiaca edema pulmonar muy intenso Cefalea, nauseas y vmitos

Efectos txicos
Deshidratacin, Hiperpotasiemia e hipernatremia USO EXCESIVO MANITOL: sin reposicin adecuada de H2O deshidratacin profunda, perdida de agua libre e hipernatremia

Extraerse el agua, aumenta concentracin de K, provocando perdidas celulares e hiperpotasiemia

Efectos txicos
Hiponatremia Personas con disminucin de la funcin renal: manitol por va parenteral es retenido en interior de las venas

Causa: extraccin osmtica del agua Hiponatremia

Agonistas dela hormona antidiurtica (ADH)

Vasopresina y dermopresina: tratamiento de

diabetes inspida central

Accin en riones: receptores V2, tambien V1a

Antagonistas de la hormona antidiurtica (ADH)

Trastornos como: ICC y sndrome de secrecin

inapropiada de ADH (retencin de agua por exceso de ADH = Hiponatremia peligrosa)

(Vaptanos): Conivaptan

Antagonistas no pptidos del receptor de ADH

IV Actividad contra receptores V1a y V2

Lixitavaptan y tolvaptan (VO): selectividad contra V2 Litio y demeclociclina: efectos contra ADH (no

selectivos)

Antagonistas de ADH
Farmacocintica
Farmacodinmica
Inhiben efectos de la

Conivaptan y

hormona en el tbulo colector receptores V1a y V2

demociclina, vida media de 5 a 10 hr

Conivaptan: a nivel de

Litio y demeclociclina:

disminuyen formacin de cAMP en respuesta a ADH

Indicaciones clnicas y dosis

Sndrome de secrecin inapropiada de ADH

Cuando no se corrige la restriccin hdrica

Entorno extrahospitalario: imposible practicar restriccin hdrica

Intrahospitalaria: necesarios grandes volmenes de soluciones IV

Demeclociclina (600 a 1200 mg/dia) resultado mas predecible, menos toxica Conivaptan (IV) no utilizado por lar tiempo fuera del hospital

 Otras causas de incremento en las concentraciones

de ADH

Aumenta en reaccin a disminucin del volumen sanguneo circulante efectivo

Tratamiento mas adecuado: restriccin hdrica

Pacientes con ICC, no se obtienen buen resultado

Conivaptan til por bloqueo de receptores V1a que hace que disminuya resistencia vascular perifrica y aumente el GC

Efectos toxicos
Diabetes inspida nefrgena Medida de forma seriada concentraciones sricas de Na, antagonistas de ADH pueden causar hipernatremia profunda Litio vs trastorno psiquitrico, esta se puede tratar con diurticos tiazidicos o amilorida

Insuficiencia renal Causan: Litio y demeclociclina Nefritis intersticial crnica: Litio uso prolongado
Otros efectos Demeclociclina : no utilizar en personas con hepatopatas y en nios menores de 12 aos


Diuresis provocada por:
Bloqueo de resorcin de sodio en TAL y DCT Tazidas ocasionan natriuresis leve y diurticos con accin en asa de Henle bloquean resorcin de sodio lo que aumenta la natriuresis

Metolazona: frmaco similar a las tiazidas que se utiliza en individuos resistentes a los frmacos con accin en el asa de Henle

Diurticos ahorradores de K y diurticos del tbulo proximal, de asa o tiazida

Anhidrasa carbnica, diurticos de haza o tiazidas provocan hipopotasemia

Hipopotasemia se puede tratar: Restriccin diettica de NaCl Suplementos de KCl Diurtico ahorrador de potasio
Debe evitarse en pacientes con insuficiencia renal y en los que reciben antagonistas de la angiotensina como inhibidores de la ECA

Estados Edematosos
Insuficiencia Cardiaca
El cambio en la presin sangunea y el flujo sanguneo en los riones se percibe como hipovolemia y stos pueden retener sodio y agua Si la enfermedad primaria causa deterioro del gasto cardiaco, los riones retienen sodio y agua que luego se liberan a los vasos y se acumulan en el plano intersticial o pulmones en forma de edema

Insuficiencia Cardiaca

La disminucin de la congestin vascular pulmonar por medio de diurticos puede mejorar la oxigenacin y el funcionamiento del miocardio. El edema puede ceder con diurticos con accin en el asa de Henle Cuando hay retencin intensa de sodio y agua se puede utilizar tiazidas en combinacin con diurticos con accin en el asa de Henle

Insuficiencia Cardiaca

El uso excesivo de diurticos puede provocar disminucin

del retorno venoso y gasto cardaco (congestin a nivel sistmico) La disminucin del gasto cardiaco que es consecuencia de la disfuncin de los ventrculos izquierdo o derecho culmina en disfuncin renal Diurticos pueden provocar alcalosis metablica que daa la funcin cardiaca (se trata con reposicin de potasio, restauracin de volumen intravascular y acetazolamida)

Insuficiencia Cardiaca

Diurticos pueden provocar hipopotasemia Hipopotasemia puede exacerbar arritmias cardiacas subyacentes y contribuir a efectos txicos de los digitlicos. Se puede tratar:
Reduccin de ingesta de sodio Suplementos de KCl Diurtico ahorrador de K

Nefropatas e insuficiencia renal

Si la insuficiencia renal es grave (filtracin glomerular menor de 5 ml/min) son poco beneficiosos los diurticos Pueden administrarse diurticos a pacientes que tengan grados menores de insuficiencia (filtracin glomerular de 5 a 15 ml/min) Cuando aparece edema o hipertensin la administracin de diurticos puede ser eficaz

Nefropatas e insuficiencia renal

La nefropata diabtica suele acompaarse de hiperpotasemia, en estos casos la administracin de una tiazida o un diurtico con accin en el asa de Henle incrementa la excrecin de potasio

Los individuos con afeccin renal que culminan en sndrome nefrtico muestra retencin de lquido en forma de ascitis o edema . El uso de diurticos hace que se reduzca el volumen plasmtico lo que puede deteriorar la funcin glomerular y provocar hipotensin ortosttica.

Nefropatas e insuficiencia renal

Otras causas del sndrome nefrtico se acompaan de retencin primaria de sal y agua por parte de los riones con lo cual hay expansin del volumen plasmtico e hipertensin. En tales casos la administracin de diurticos puede ser beneficiosa.

No indicar acetazolamida porque causa excrecin de NaHCO3 y puede exacerbar la acidosis.

Diurticos ahorradores de potasio pueden ocasionar hiperpotasemia

Nefropatas e insuficiencia renal

Las tiazidas son ineficaces si la filtracin glomerular disminuye a menos de 30 ml/min Los diurticos con accin en el asa de Henle, en altas dosis (hasta 500 mg de furosemida/da), o una combinacin de metolazona (5 a 10 mg/da) y dosis mucho menores de furosemida (40 a 80 mg/da), pueden ser tiles para combatir sobrecarga volumtrica en sujetos sometidos a dilisis o en fase de predilisis

Cirrosis heptica

Suele acompaarse de edema, ascitis, incremento de la presiones hidrostticas porta y menores presiones oncticas plasmticas tiles los diurticos cuando la ascitis y el edema son intensos Los cirrticos son casi siempre resistentes a la accin de los diurticos con accin en el asa de Henle

Cirrosis heptica

El edema de origen cirrtico reacciona a la espironolactona y la eplerenona En algunos pacientes es til la combinacin de diurticos con accin en el asa de Henle y un antagonista del receptor de aldosterona.

Cirrosis heptica

El tratamiento diurtico intenso puede ocasionar reduccin grave del volumen intravascular, hipopotasemia y alcalosis metablica El sndrome hepatorrenal y la encefalopata heptica son consecuencia de la administracin excesiva de diurticos en el paciente cirrtico

Estados no edematosos
Hipertensin
Tiazidas tiles en tratamiento de todos lo pacientes con hipertensin esencial Hidroclorotiazida es el diurtico ms usado Clortalidona ms efectiva por su semivida prolongada

Hipertensin

Diurticos de asa se reservan para pacientes con insuficiencia renal leve (GFR < 30 a 40 ml/min) o insuficiencia cardiaca La restriccin moderada de la ingesta de Na en la dieta potencia los efectos de los diurticos en la hipertensin esencial y reduce la prdida renal de potasio Puede agregarse un diurtico ahorrador de K para reducir su prdida

Hipertensin

Los diurticos intensifican la eficacia de muchos frmacos, en especial los inhibidores de la ECA

Los sujetos tratados con vasodilatadores potentes como la hidralazina o el minoxidilo, casi siempre requieren diurticos simultneos porque los vasodilatadores producen retencin considerable de sal y agua

Nefrolitiasis

Hiperparatiroidismo, hipervitaminosis D, sarcoidosis, neoplasias malignas causan hipercalciuria

Por defecto en la resorcin tubular proximal de Ca.

Puede corregirse con diurticos tiazdicos que intensifican la resorcin de Ca en el DCT y reducen la concentracin urinaria de Ca

Nefrolitiasis

Debe aumentarse la ingestin de lquido y disminuirse la de sal

Los clculos de calcio tambin pueden ser consecuencia de la absorcin intestinal aumentada de Ca, o de origen idioptico

Hiperalcemia

Diurticos de asa tiles porque producen un descenso significativo de la resorcin de Ca Si existe reduccin de volumen por accin de los diurticos de asa se intensificara la resorcin de Ca en el tbulo proximal Debe administrarse solucin salina al mismo tiempo que los diurticos de asa para mantener diuresis efectiva de Ca

Administrar solucin salina y furosemida (80 a 120 mg) por va intravenosa

Diabetes inspida

Se debe a la produccin deficiente de ADH (diabetes inspida neurgena) o a la capacidad alterada de respuesta a la ADH (diabetes inspida nefrgena) Los diurticos tiazdicos pueden reducir la poliuria y la polidipsia en ambos tipos La concentracin srica de litio debe vigilarse ya que los diurticos pueden reducir la eliminacin renal de litio y elevar su concentracin plasmtica hasta el intervalo txico