ANAMNESIS

1. Antecedentes Generales:
Nombre estudiante: Rut:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Establecimiento: Curso:
Nombre apoderado/a: Fono:

2. Antecedentes familiares:

Personas que viven con el niño o niña y/o que son que son responsables de su cuidado.

Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación actual

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Antecedentes de Salud de la Familia

(Señale aquellos antecedentes que son relevantes en función de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):
3. Antecedentes escolares y apoyo a la familia

Trayectoria Escolar
Edad de Asistió a jardín infantil:
Ingreso al Sist.
Escolar:
Nº de colegios Modalidad de enseñanza
en que ha Regular  Especial  Técnica :
estudiado
Motivo de los cambios:
Ha repetido de Curso repetido:
curso:
Motivo de
repitencia:
Situación actual:
Nivel o curso S Dificultad SI NO Dificultad SI NO Conducta SI NO
actual: de participación: disruptiva:
Aprendizaje:
Asiste SI NO Asiste con SI NO Apoyo SI NO Tiene amigos o SI NO
regularmente: agrado: familiar en amigas:
tareas:

Fecha:____________________________________

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Nombre, RUT y firma de la persona Nombre, RUT y firma de la persona
que aplica la entrevista que entrega la información