Enfermedades del Aparato Lagrimal

El aparato lagrimal está constituido por dos sistemas: el secretor o productor de

lágrima y el excretor o de drenaje.

El sistema secretor está compuesto por la glándula lagrimal principal y las

glándulas accesorias. Existen dos tipos de lágrima: la que se produce todo el
tiempo, que es la película lagrimal basal (secreción basal) y aquella que se
expresa ante el dolor, estímulos externos o de origen psíquico (como el llanto) y
que se conoce como secreción refleja.

La película lagrimal basal está constituida por tres capas: la externa es una capa
lipídica producida por las glándulas de Meibomio y cuya función es proteger a la
capa acuosa de la lágrima de la evaporación. La capa acuosa, producida por las
glándulas accesorias de Krause y Wolfring, es la más importante de la lágrima, y
su función es mantener la lubricación de la superficie ocular y oxigenar la córnea.
Por último, la capa interna de la lágrima, que está en contacto con la córnea y la
conjuntiva, es una capa de mucina, producida por las células caliciformes
conjuntivales. Esta capa es la que permite que la capa acuosa de la lágrima se
adhiera bien al ojo.

Las glándulas accesorias son múltiples y se localizan en la conjuntiva,

principalmente en la zona del limbo y en los fondos de saco conjuntivales;
proporcionan la mayor parte de la película lagrimal basal, que mantiene al ojo
húmedo de manera constante.

La secreción de las glándulas lagrimales, tanto principal como accesorias, está

compuesta en su mayor parte por agua, solutos y proteínas. Por su importante
componente acuoso tiende a evaporarse al estar en contacto con el ambiente de
tal forma que la capa acuosa tiende, al estar con los ojos abiertos, a adelgazarse
como consecuencia de la evaporación y de su eliminación constante por el
sistema de drenaje a través de los puntos lagrimales. Cada vez que se parpadea
se redistribuye la lágrima y se renueva la película lagrimal basal.

Cuando un estímulo externo (un cuerpo extraño) llega a la superficie lagrimal, la

gran sensibilidad de la superficie (inervada por el trigémino) detecta su presencia
y, a fin de eliminar las partículas extrañas, estimula a la glándula principal para
producir más lágrima y así evitar roces y daños adicionales. Ésta es la secreción
refleja, producto de la glándula lagrimal principal. Ésta es sólo una lágrima de
emergencia, una respuesta a estímulos (irritación corneal, presencia de cuerpos
extraños, por estímulos nasales o conflictos emocionales).

La glándula lagrimal principal se sitúa en la porción superior y externa de la órbita,

por detrás del borde orbitario, y drena su contenido por cinco a siete conductillos
localizados en el tercio externo del fórnix (o fondo de saco conjuntival) superior.
El sistema de drenaje está compuesto por los puntos lagrimales superior e inferior,
que se continúan con los canalículos lagrimales. Estos canalículos se juntan para
formar el canalículo común, que desemboca en el saco lagrimal, situado en la fosa
lagrimal en el lado interno de la órbita. El saco lagrimal en su porción inferior se
continúa con el conducto lagrimonasal, labrado en la región ósea, para drenar en
el meato inferior nasal.

De esta manera, la lágrima constantemente producida por acción de las glándulas

lagrimales accesorias o por secreción refleja se distribuye sobre la superficie del
ojo con cada parpadeo, y con él es arrastrada hacia los puntos lagrimales donde,
mediante un sistema de succión por presión negativa, la lágrima penetra en el
saco lagrimal; de allí es evacuada al contraerse las paredes del saco lagrimal a
través del conducto lagrimonasal hacia el meato inferior de la nariz.

Enfermedades de aparato secretor

Las enfermedades de la glándula lagrimal principal y de las accesorias se pueden
dividir en procesos inflamatorios, tumorales y en aquellos en los que se altera la
producción de lágrima, que ocasionan el síndrome de ojo seco.

 Dacrioadenitis
La inflamación de la glándula lagrimal principal o dacrioadenitis es un proceso
poco frecuente que se caracteriza por malestar general, fiebre y dolor a la
palpación de la región superotemporal de la órbita. La glándula, que en
condiciones normales no es palpable, se siente como una nodulación dolorosa a la
presión.

Paciente con dacrioadenitis izquierda. La región supraorbitaria izquierda se

observa edematosa, dolorosa a la palpación y se puede asociar con ojo rojo
y dolor al movimiento de los ojos.
El cuadro puede ser unilateral o bilateral y asociarse con inflamación de las
glándulas parótidas. Cuando esto sucede se le conoce como síndrome de
Mikulicz, cuya causa se desconoce y se ha relacionado con reacciones
autoinmunes. La reacción inflamatoria que sólo implica a la glándula lagrimal, o
dacrioadenitis, se asocia de manera muy habitual con viremias sistémicas o
enfermedades exantemáticas.
La terapéutica médica de las dacrioadenitis debe efectuarse con antiinflamatorios
no esteroideos y el control del problema sistémico desencadenante. Si el proceso
inflamatorio es agudo y prolongado puede dar como consecuencia fibrosis
glandular y manifestaciones de ojo seco.

 Tumores de la glándula lagrimal

Los tumores de la glándula lagrimal pueden ser benignos o malignos. Estos
últimos son muy agresivos y pueden generar gran destrucción ósea y tienen una
incidencia muy elevada de metástasis. El tumor benigno más frecuente es el
adenoma, y el maligno, el linfoma, seguido del adenocarcinoma. En cualquier
caso, el signo clínico de sospecha es una nodulación rígida no depresible a la
palpación, en ocasiones con edema de la región y tendencia a producir exoftalmos
con desviación del ojo hacia abajo y adentro.

Enfermedades del sistema de drenaje

Obstrucción de la vía lagrimal

La obstrucción de la vía lagrimal puede suceder en cualquier parte de su trayecto.
Los puntos lagrimales pueden aparecer estenóticos o epitelizados. Los
conductillos pueden estrecharse y hacerse impenetrables al paso de la lágrima
(ESTENOSIS CANALICULAR o CANALICULITIS). La unión del saco lagrimal con
el conducto nasolagrimal es el sitio más frecuente de obstrucción, en especial en
los adultos (DACRIOCISTITIS). Por último, cuando la obstrucción se genera en la
porción inferior del conducto nasolagrimal en su desembocadura en el meato
inferior, como ocurre en los niños al nacimiento, se denomina
DACRIOESTENOSIS.

 Dacrioestenosis congénita
Es la patología observada con mayor frecuencia en los niños al nacimiento. Se
debe a una falta de desarrollo de la vía lagrimal, donde existe una obstrucción en
la desembocadura del conducto nasolagrimal hacia el meato inferior. El conducto
en esta región está formado por mucosa que recubre el estrecho canal óseo en su
trayecto hacia la nariz. En condiciones normales esta mucosa tiene pliegues que
en el adulto forma verdaderas válvulas de retención. En algunas ocasiones la
obstrucción puede ser por una malformación en los huesos nasales.

Aunque este cuadro se presenta desde el nacimiento, los síntomas inician tiempo
después, ya que la lágrima se empieza a producir hasta la segunda o tercera
semana del nacimiento. El signo cardinal de esta patología es la EPÍFORA, que
sucede porque al no poder drenar la lágrima hacia la nariz, se acumula en el saco
lagrimal y regurgita hacia el ojo. La lágrima contenida en el saco acumula
secreciones y es un buen caldo de cultivo para microorganismos patógenos que,
siempre presentes en la conjuntiva y desalojados de ella hacia el saco, pueden
proliferar en él y producir una infección en éste o dacriocistitis. Cuando esas
infecciones ocurren, la inflamación y cicatrización generan más pliegues y fibrosis
que acentúan la obstrucción.

La estenosis de la vía lagrimal es una anormalidad frecuente del desarrollo y en la

mayoría de las ocasiones (90%) es de resolución espontánea. El tratamiento debe
ser conservador y encaminarse a mantener el ojo libre de secreciones, para lo
cual es conveniente drenar con presión digital el saco lagrimal varias veces al día,
con el fin de evitar la infección de su contenido por retención del material e intentar
forzar mediante presión el contenido del saco a través del conducto, rompiendo las
membranas existentes en él. Es importante mencionar que a menos que exista un
cuadro infeccioso real no es necesario utilizar antibióticos o medicamentos
tópicos.
El cuadro clínico característico es el de un lactante menor que se presenta con
lagrimeo espontáneo en uno o ambos ojos y presencia de secreción en grado
variable. Los ojos se ven siempre brillosos. Al principio la secreción suele ser
escasa, de aspecto mucoso o verde amarillento. Conforme pasa el tiempo y la
cantidad de patógenos aumenta, la secreción puede tener aspecto purulento. El
diagnóstico se logra por medio de la historia clínica y al observar que la presión
con el dedo índice en la región del saco lagrimal hace que refluya hacia la
superficie ocular gran cantidad de lágrima y secreción mucosa o mucopurulenta.
La compresión de la región del saco es diagnóstica y de hecho constituye un
tratamiento conservador. Esta maniobra consiste en presionar con el dedo índice
la región del saco lagrimal; ésta se siente como una pequeña depresión en la
parte inferior del canto interno. La presión debe ser sostenida y firme, aplicándola
hacia la nariz y hacia abajo durante alrededor de 15 s.

Maniobra de presión sobre el saco lagrimal. Por dentro y por debajo de la unión de
los párpados se palpa una depresión ósea; ésta es la región del saco lagrimal. La
presión debe ejercerse hacia abajo y adentro.

Cuando se efectúa la presión puede brotar por los puntos lagrimales lágrima o
secreción que ha de limpiarse con cuidado. Es necesario repetir este
procedimiento al menos tres veces al día por el tiempo que persista la obstrucción.
En estos casos es conveniente la administración de antibióticos locales en forma
profiláctica para evitar o disminuir las sobreinfecciones agregadas. Un esquema
adecuado puede ser la administración de ciprofloxacina tópica, una gota diaria o
hasta tres a cuatro veces al día si la secreción tiene aspecto mucopurulento.
Cuando han pasado seis meses y el cuadro persiste, debe intentarse el sondeo de
las vías lagrimales. Para ello, bajo anestesia general, se introduce delicadamente
la sonda de vía lagrimal, que consiste en una varilla metálica delgada que rompe
las membranas persistentes. En 90% de las ocasiones este procedimiento es
suficiente para la resolución de la enfermedad. En aquellos casos en los que no
mejora el cuadro es necesario realizar una dacriointubación (colocar un tubo de
silicón dentro de la vía, que funciona como una férula para evitar que se vuelva a
obstruir).

Sondeo de la vía lagrimal. Paso de una sonda de Bowman por el punto lagrimal
superior para romper las membranas que obstruyen el drenaje de la lágrima en
una dacrioestenosis congénita.

En los adultos también es habitual la obstrucción de los puntos lagrimales y de los

conductillos a consecuencia de epidermización de los puntos o hipertrofia mucosa.
En estos casos, al estar la obstrucción en la porción superior de la vía lagrimal, el
saco no acumula lágrima o secreciones y el único signo notable es la epífora. El
tratamiento se limita a la dilatación de los puntos y conductillos, y en la mayoría de
las ocasiones se realiza una dacriointubación.

 Dacriocistocele
Una patología mucho menos frecuente en los recién nacidos es el dacriocistocele
o dacrioamniocele. Corresponde al acúmulo de líquido amniótico en el saco
lagrimal durante la etapa fetal. Se ocasiona por una obstrucción tanto en la porción
superior como en la inferior de la vía. El único tratamiento es el sondeo, que se
realiza tan pronto se hace el diagnóstico.
Dacriocistocele. Cúmulo de líquido amniótico en el saco lagrimal durante la etapa
fetal. Es necesario realizar un sondeo tan pronto se hace el diagnóstico.
  Dacriocistitis
Se refiere al proceso crónico de retención de lágrima y secreción mucosa dentro
del saco lagrimal que produce una distensión del saco y es consecutiva a una
obstrucción por debajo del mismo. Las obstrucciones de la vía lagrimal son más
frecuentes en mujeres (4:1), en especial después de la menopausia. También
puede relacionarse con traumatismos orbitonasales, enfermedades de la mucosa
nasal y en ocasiones con defectos en las rutinas de higiene. Puede ser también
consecutiva a traumatismo o fractura del conducto lagrimonasal y con
enfermedades de la mucosa nasal.

Aunque el proceso es crónico puede tener periodos de agudización que se

caracterizan por enrojecimiento de la piel cercana al canto interno, aumento de
volumen de la zona y dolor intenso, con aspecto de absceso, que puede incluso
drenar hacia la piel. En estos casos debe tratarse con antibióticos sistémicos (los
medicamentos locales no penetran en el saco lagrimal) y de ser necesario
puncionar para drenar el absceso con el fin de hacer ceder el cuadro agudo.
Dacriocistitis crónica agudizada. La región del saco lagrimal se observa tumefacta
e inflamada.

En general, cuando el proceso es crónico y ha llegado a presentar agudizaciones

es porque la obstrucción es importante; en estos casos la conducta es quirúrgica
una vez que el cuadro no muestre datos de infección aguda. El tratamiento
consiste en realizar una fístula a través de una osteotomía en los huesos de la
nariz para conectar el saco lagrimal con la mucosa nasal y reinstalar el paso de la
lágrima por el saco y el conducto nasolagrimal (dacriocistorrinostomía).