Valoracion nutricional en la UCI.

Hugo Enrique Cárdenas Castañeda.

Bibliografia.

Savino P, Patiño JF. Metabolismo y nutrición del paciente
en estado crítico. Rev Colomb Cir. 2016;31:108-127.

Reintam Blaser A, Deane AM, Starkopf J. Translating the
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
2019 guidelines into practice.Curr Opin Crit Care. 2019
Aug;25(4):314-321.
Introduccion.
La significancia de la nutricion en el
hospital, especialmente en UCI, no puede
llegar a ser exagerada.
La enfermedad critica es un estado
catabolico asociado con:
 Riesgo aumentado de infecciones.
 Riesgo de falla organica multiple.
 Hospitalizacion prolongada.
 Mortalidad desproporcionada.
Introduccion.
Tradicionalmente se tenia el concepto de
nutricion de soporte con el unico fin de
preservar la masa muscular y proveer
combustible exogeno.

Recientemente esto ha evolucionado
hasta convertirse en terapia nutricional,
encaminada a atenuar la respuesta
metabolica al estres, prevenir la lesion
oxidativa de las celulas y modulara la
respuesta inmune.
Fisiopatologia del paciente
criticamente enfermo.
En el estado de estres agudo ocurren serias
alteraciones en el metabolismo de los
carbohidratos:
 Condicion catabolica con elevacion de gasto
energetico.
 Reservas de glucogeno se agotan en las primeras
24 horas
 Proteina y grasa se convierten en fuentes primaras
de energia.
 No se induce el ahorro de proteinas ( Balances
negativos de nitrogeno mayores de 15g/dia,
perdida diaria de musculo de 375 g).
Fisiopatologia del paciente
criticamente enfermo.
Las alteraciones comunmente asociadas a
la respuesta metabolica incluyen:
 Hiperglucemia del estres.
 Incremento en la captacion y utilizacion
periferica de glucosa
 Hiperlactatemia.
 Aumento en la produccion de glucosa via
glucogenolisis y gluconeogenesis
 Resistencia a la insulina ( Hiperglucemia e
hiperinsulinemia).
Fisiopatologia del paciente
criticamente enfermo.
Los pacientes en estado de estres serio
exhiben un acelerado catabolismo de las
proteinas corporales:
 Incremento en la degradacion y la
transaminacion de los aminoacidos
 Notoria elevacion de glucosa en el higado.
 Gran parte de los aminoacidos, se utiliza
ademas para la sintesis de proteinas
necesarias para la funcion inmune,
cicatrizacion y mantenimiento estructural.
¿Quien debe ser considerado para
terapia nutricional en UCI?

Se recomienda que todos los pacientes
admitidos en UCI y particularmente aquellos
que tendran una estancia mayor a 48 horas,
deben ser considerados para la terapia de
nutricion.

La terapia nutricional incluye adminstracion
de suplementos nutricionales orales,
nutricion enteral y nutricion parenteral.

Es importante entender que muchos de
estos pacientes , el periodo de nutricion
inadecuada o incluso completa inanicion, ha
iniciado varios dias antes de su admision.

La nutricion temprana es aquella que se
realiza antes de las 48 horas desde su
ingreso.

Incluso en bajas dosis, puede ayudar a
reducir el balance negativo de energia y
el disbalance proteico.

Se puede ademas reducir el riesgo de
sindrome de realimentacion.
Estatus nutricional y riesgo de
desnutricion.

Una evaluacion clinica general esta
recomendada para valorar el estado
nutricional.

Anamnesis, exploracion fisica, composicion
general, masa y fuerza muscular estan
sugeridos al ingreso a UCI.

Contrario al ASPEN, el grupo de ESPEN esta
en contra de cualquier metodologia
especifica para cuantificar el riesgo de
desnutricion, ya que consideran que
cualquier paciente con mas de 48 horas de
estancia en UCI debe ser considerado en
riesgo de malnutricion.
Estatus nutricional y riesgo de
desnutricion.

Todos los pacientes severamente
enfermos inevitablemente van a tener
balances energeticos negativos al
principio de su admision a la UCI.

Las tazas de alimentacion de acuerdo a la
ESPEN es gradualmente aumentarla
durante la fase aguda en todos los
pacientes, sin diferenciar entre los
cronicamente malnutridos y los bien
nutridos.
Estatus nutricional y riesgo de
desnutricion.

La ASPEN basado en un consenso de
expertos recomienda la determinacion del
riesgo nutricional en todos los pacientes
ingresados a UCI en los cuales la ingesta
voluntaria es insuficiente.

Los identificados como de alto riesgo, son
aquellos que se beneficiarian mas de la
terapia nutricional.

Asi mismo recomiendan definir como de
alto riesgo aquellos con un puntaje
mayor 3 en la escala NRS 2002 y mayor
o igual a 5 en NUTRIC Score.
Nutritional Risk Screening ( NRS).
NUTRIC
Score.
Gasto energetico y prescripcion.

Las guias ESPEN recomiendan que para
pacientes mecanicamente ventilados, el
gasto energetico debe ser valorado por
calorimetria indirecta ( Solo valorable
bajo condiciones de estabilidad y con una
fraccion inspirada de 02 menor a 60%.

Si la calorimetria indirecta no esta
disponible, son metodos aceptables usar
el consumo de oxigeno de un cateter de
la arteria pulmonar o la produccion de
dioxido de carbono derivado del
ventilador.

Gasto energetico: VC02 x 8.19
Gasto energetico y prescripcion.

Las guias hacen recomendaciones contra el
uso de formulas complejas para determinar
el gasto energetico, ya que estas han
mostrado por correlacion con el gasto
energetico medido.

Tienden a sobreestimar el gasto energetico
y por lo tanto predisponen a la
sobrealimentacion ( overfeeding).

En la ausencia de calorimetria indirecta, las
ecuaciones predictivas basadas en el peso
estan recomendadadas por el grupo ESPEN.

La meta es 20 a 25 kcal/kg/dia.
Gasto energetico y prescripcion.
Se deben asi mismo considerar las fases de
la respuesta corporal a la enfermedad
critica, aunque estas varian
considerablemente entre los pacientes.
 Fase temprana de la fase aguda ( 1-3 dias
despues de la lesion): Es un periodo relacionado
con inestabilidad hemodinamica.
 Fase posterior de la fase aguda ( 3-7 dias
despues de la lesion): Ocurre la estabilizacion de
las alteraciones metabolicas pero inicia el
desgaste muscular.
 Fase post aguda ( despues de los 7 dias): Es una
fase anabolica, mejoria y rehabilitacion de la
funcion organica y el metabolismo.
Gasto energetico y prescripcion.
 Fase posterior de la fase

Fase temprana de
aguda.
la fase aguda.
 Se hipotetiza que  Se aumenta la capacidad
una de usar calorias exogenas
suplementacion y el soporte nutricional
energetica en esta toma relevancia.
fase no puede
inhibir de manera
completa la
 Fase post aguda.
produccion de  El soporte nutricional, el
glucosa endogena gasto energetico ajustado
lo que lleva a y la administracion de
sobrealimentacion.
micro y macronutrientes
es crucial para la
recuperacion.
 Gasto energetico y prescripcion.
Con lo anterior, las siguientes recomendaciones
son hechas por parte del grupo ESPEN:
 Si la via oral no es posible, la nutricion enteral
temprana debe ser iniciada por sobre la nutricion
enteral postergada o la nutricion parenteral
temprana.
 Se prefiere la infusion continua sobre los bolos y
el acceso gastrico es una opcion inicial adecuada.
Gasto energetico y prescripcion.

Para evitar la sobrealimentación temprana
( primeras 48 horas) la nutricion parenteral
y enteral completa no deben ser usadas en
pacientes criticamente enfermos.

Nutricion hipocalorica ( sin exceder el 70%
del gasto cardiaco) debe ser administrada
en la fase aguda de la enfermedad.

Despues de la fase aguda, usualmente 3
dias, la entrega calorica puede ser
incrementada a 80 a 100% del gaso
energetico calculado.
Gasto energetico y prescripcion.

Si se utiliza la calorimetria indirecta, una
nutricion isocalorica por sobre una
hipocalorica puede ser progresivamente
implementada despues de la fase
temprana de la enfermedad aguda.

Si las ecuaciones predictivas son
utilizadas para determinar la necesidad
energetica, la nutricion hipocalorica ( por
debjo de 70%) debe ser preferida por
sobre la nutricion isocalorica durante la
primera semana de su estancia en UCI.
Peso corporal para los calculos
nutricionales.

Para los calculos nutricionales, esta indicado
el peso seco antes de la admision.

Si el peso preciso se desconoce, el calculo
del peso ideal o normal es util pero no debe
ser utilizado en pacientes con bajo peso.

Peso corporal ideal: 0.9 x ( talla en cm-100
o 106)

Peso corporal ajustado: Peso corporal ideal
+ 20 a 25% de la diferencia entre el peso
actual y el peso ideal.
Comenzando la nutricion enteral.

Los resultados de diversos metanalisis
fueron que la terapia enteral temprana
estaba asociada a una reducción de
complicaciones infecciosas pero no
impactaba significativamente en la
mortalidad, a menos de que se incluyera a
pacientes fuera de la UCI.

El consenso es pues, iniciar tempranamente
la nutricion enteral una velocidad baja y
aumentarla gradualmente, monitorizando la
tolerancia, biomarcadores de sindrome de
realimentacion y si es apropiado, presion
intrabdominal.
Razones para retrasar la nutricion
enteral.