NSS: 4507-88-68333 A. MED.

: 1F1985OR
NOMBRE DEL PACIENTE
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL PERLA SUSANA ESPINOZA GONZALEZ
CURP: EIGP881204MMNSNR01
SEXO: FEMENINO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACIÓN: NAUCALPAN – MEXICO ORIENTE
UNIDAD: UMF NO. 070 CVE. PTAL. 130901252110
CONSULTORIO: 7 TURNO: MATUTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD NUMERO DE IDENTIFICACION: 20731033694644
EL TRABAJO

SERIE Y FOLIO ZR554001

MEDICA
EXPEDIDORA NIVEL DE ATENCION DELEGACION CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
UMF No 70 1 NAUCALPAN ZR554001

TIPO DE INCAPACIDAD DIAS AUTORIZADOS NUMERO A PARTIR DEL

SUBSECUENTE DOS 2 16/06/2023

RAMO DE SEGURO MATERNIDAD EXPEDIDO EL

ENFERMEDAD GENERAL NO 17/06/2023

PROBABLE RIESGO DE TRABAJO DIAS ACUMULADOS

NO 2

El asegurado a quien se le entrego copia de este documento, se encuentra incapacitado para

trabajar a partir de la fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.

Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a prestaciones económicas del
Instituto, para que éste efectué los ajustes que procedan en el pago del subsidio.

Nombre y firma del Médico Cédula Profesional FIRMA DEL MEDICO QUE AUTORIZA Matrícula
VICTORINA GOMEZ ALVARADO 3016662 NO APLICA NO APLICA