Incapacidad

NSS:6516-004-4486 AGREGADO MEDICO: 1F1991OR

NOMBRE COMPLETO:
JAYLAN PRIETO GARCIA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL &853:PIGJ000829HVZRRYA3 SEXO: MASCULINO
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DELEGACION: VERACRUZ
UNIDAD: 80) NO. 1 CVE PTAL. 156709252110
CONSULTORIO: 2 TURNO: VESPERTINO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA DE
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD SALUD Y CITAS MÉDICAS
TEMPORAL PARA EL TRABAJO NUMERO DE IDENTIFICACION: 9610912700

FOLIOY SERIE WY1023493

Unidad Médica Nivel Atención Delegacion Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora
1 VERACRUZ WY1023493
UMF No: 1 ZZ191414
Pa
artron((es))
UMF Adscripc
dscripción
ión Delegación Adscrpcion
ión Puesto de Trabajo
DPORTENIS
VERACRUZ
Noo: 11
UMF N PLAYER

Tipo de Incapacidad í ías Auttori izzados (Letra)

D A partir del
Numeero
INICIAL DOS 29/04/2023
2
Ramo de seguro control de maternidad Expedido el

Enfermedad general NO 294

Probable riesgo Días Acumulados

Trabajo
0
No

x Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
x Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
x Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
x En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nomb bre y fiirrma del Médico CEDULA PROFECIONAL Nom mbre y f irm
ma de
el mé
édico q ue Matrícula
LILIANA ALEJANDRA GONZALEZ 10144324 a
uuttoriza 99716195
PEREZ LILIANA ALEJANDRA GONZALEZ
PEREZ

COPIA PATRÓN

http://11.101.31.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 29/04/2023