Incapacidad

NSS: 02238471581 AGREGADO MEDICO: 1M1983OR

NOMBRE DEL ASUGURADO:
LILIANA ELIZABETH BECERRA FALCON
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: BEFL841125MMCCLL08
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

SEXO: FEMENINO
DELEGACION: MEXICO ORIENTE-NAUCALPAN

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD: UMF NO. 91 CVE PTAL. 155802252110
CONSULTORIO: 8 TURNO: MATUTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 0558029472563

SERIE Y FOLIO VX6420148

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora
México oriente- Naucalpan VX6420148
UFM No: 91 1

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo

México oriente- Naucalpan Sincronía Logística Empleado en general
UMF No: 91 AGGUAR
Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero DGUAGU
A partir del

INICIAL TRES 32 3/1 G

05/07/2023

Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el

Enfermedad general No 03/07/2023

Probable riesgo Días Acumulados

Trabajo
No 0

 Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
 Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
 Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
 En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
JOSE LUIS DIAZ VELEZ 221410 NO APLICA NO APLICA
PACIENTE

COPIA PATRÓN